lupus eritematoso sistémico

Lupus Eritematoso Sistémico

Introducción Enfermedad autoinmunitaria multisistémica

Producción de autoanticuerpos

Depósito de complejos inmunes

Amplio espectro de manifestaciones clínicas

Epidemiología E.E.U.U.

◦ Incidencia de 5.5/100,000 habitantes/año

México◦ Incidencia de 1.8 – 7.6/100,000 habitantes/año

Mujeres jóvenes

20-40 años de edad

Relación mujer : hombre 9:1

Curso más agresivo: niños, sexo masculino, hispánicos y raza negra

Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica. (2013). Vigilancia Epidemiológica Semana 30, 2013. Boletín Epidemiológico, 30(30).Elizondo, P. M. (2011). Introducción a la reumatología. Intersistemas.

Epidemiología La mayoría de los pacientes cursan enfermedad leve a moderada

Supervivencia a 5 años: 98%

Peor pronóstico: daño grave renal, SNC, cardiovascular

Principales causas de morbimortalidad◦ Infección secundaria a inmunosupresores◦ Neoplasias◦ Cardiopatía isquémica

Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica. (2013). Vigilancia Epidemiológica Semana 30, 2013. Boletín Epidemiológico, 30(30).Elizondo, P. M. (2011). Introducción a la reumatología. Intersistemas.

Patogenia

Elizondo, P. M. (2011). Introducción a la reumatología. Intersistemas.

Hallazgos patológicos:◦ Inflamación◦ Vasculitis◦ Depósito de inmunocomplejos◦ Vasculopatía

Concordancia en gemelos homocigotos es del 25%

Influencia del sexo femenino◦ Niveles bajos de estrógenos protegen contra el avance de la enfermedad◦ Fluctuaciones durante el ciclo menstrual, embarazo, parto, menopausia

Patogenia Características histopatológicas:

◦ Inflamación◦ Anomalías vasculares:

◦ Vasculopatía oclusiva◦ Vasculitis◦ Depósito de inmunocomplejos

◦ Anomalías renales◦ Proliferación del mesangio◦ Depósito de inmunocomplejos

◦ Microinfartos◦ Ateroesclerosis


Patogenia Autoanticuerpos

◦ Presentes en 95% de los pacientes◦ DNA, citoplasma, componentes nucleares, superficie celular, IgG, factores de coagulación◦ Anti-dsDNA asociados con glomerulonefritis lúpica

Hiperactividad de linfocitos B◦ Aumento de número de células plasmáticas productoras de anticuerpos◦ Propensidad a la policlonalidad◦ Incremento de IL-6, IL-10

Alteraciones en linfocitos T◦ Aumento de células activadas◦ Activación anormal (menor producción de IL-2)◦ Anomalías de precursores T y de selección clonal◦ Disminución de actividad supresora


Patogenia Fagocitos

◦ Menor capacidad de unión a inmunocomplejos◦ Defecto en remoción de células apoptósicas → mayor exposición de antígenos nucleares◦ Alteración en receptores para factores del complemento → menor remoción → acumulación


PatogeniaPatrón Especificidad antigénica Asociación clínica

Homogéneo Cromatina, histonas, desoxirribonucleoproteínas

LES, AR

Periférico DNA, laminina, cromatina LES renal

Moteado grueso URNP, SM, Ro, La, Ku LES, Sjögren, esclerodermia, esclerosis sistémica

Moteado fino Proteína ribosomal LES con afección hepática, SNC

Nucleolar RNApol I, fibrilarina, PM-Scl Esclerosis sistémica

Centrómero Centrómero CREST


Patrón homogéneo

Patrón nucleolar

Patrón periférico

Patrón moteado

Bartels, C. M. (2011). Systemic lupus erythematosus (SLE). New York, NY (US): Medscape Reference.

Criterios de clasificación 1971 – American Rheumatological Association

1982, 1997 – Revisión por el American College of Rheumatology

Criterion DefinitionMalar rash Fixed erythema, flat or raised, over the malar eminences, tending to spare the nasolabial folds

Discoid rash Erythematosus raised patches with adherent keratotic scaling and follicular plugging; atrophic scarring may occur in older lesions

Photosensitivity Skin rash as a result of unusual reaction to sunlight, by patient history or physician observationOral ulcers Oral or nasopharyngeal ulceration, usually painless, observed by a physician

Arthritis Nonerosive arthritis involving two or more peripheral joints, characterized by tenderness, swelling, or effusion

SerositisPleuritis - convincing history of pleuritic pain or rub heard by a physician or evidence of pleural effusion ORPericarditis - documented by EKG, rub or evidence of pericardial effusion

Renal disorderPersistent proteinuria greater than 0.5 grams per day or greater than 3+ if quantitation not performed ORCellular casts - may be red cell, hemoglobin, granular, tubular, or mixed

Hahn, B. H., & Curtis, M. R. (2015). Epidemiology and pathogenesis of systemic lupus erythematosus. UpToDate, 8, 1–22.

Criterion DefinitionNeurologic disorder

Seizures OR psychosis - in the absence of offending drugs or known metabolic derangements (uremia, ketoacidosis, or electrolyte imbalance)

Hematologic disorder

Hemolytic anemia - with reticulocytosis ORLeukopenia - less than 4000/mm3 total on two or more occasions ORLymphopenia - less than 1500/mm3 on two or more occasions ORThrombocytopenia - less than 100,000/mm3 in the absence of offending drugs

Immunologic disorders

Positive antiphospholipid antibody ORAnti-DNA - antibody to native DNA in abnormal titer ORAnti-Sm - presence of antibody to Sm nuclear antigen ORFalse-positive serologic test for syphilis known to be positive for at least six months and confirmed by Treponema pallidum immobilization or fluorescent treponemal antibody absorption test

Antinuclear antibody

An abnormal titer of antinuclear antibody by immunofluorescence or an equivalent assay at any point in time and in the absence of drugs known to be associated with "drug-induced lupus"

Hahn, B. H., & Curtis, M. R. (2015). Epidemiology and pathogenesis of systemic lupus erythematosus. UpToDate, 8, 1–22.

Manifestaciones clínicas

◦ Fatiga◦ Malestar general◦ Úlceras orales◦ Artralgia◦ Artritis◦ Dermatosis fotosensible◦ Fiebre◦ Linfadenopatía

◦ Pérdida de peso◦ Derrame pleural por serositis◦ Cefalea◦ Parestesia◦ Resequedad conjuntival◦ Fenómeno de Raynaud◦ Caída de cabello

Inicio con síntomas inespecíficos:


Manifestaciones generalesFiebre

• Puede presentarse en cualquier momento de la enfermedad.

• 50-80% en ausencia de infección.

• Poco elevada, sin calosfríos y en ausencia de leucocitosis, neutrofilia proteína C reactiva normal o en títulos bajos de positividad.

Pérdida de peso

• 50-70%• Usualmente no es mayor

del 10% del peso total.

Fatiga

• Asociado a depresión, dolor musculoesquelético generalizado, trastornos del sueño y actividad de la enfermedad.


Gladman D. Overview of the clinical manifestations of systemic lupus erythematosus in adults. UpToDate [Internet]. 2016

Frequency of signs and symptoms of systemic lupus erythematosusSigns and symptoms Percent at onset Percent at any time

Fatigue 50 74 to 100Fever 36 40 to 80+Weight loss 21 44 to 60+Arthritis or arthralgia 62 to 67 83 to 95Skin 73 80 to 91Butterfly rash 28 to 38 48 to 54Photosensitivity 29 41 to 60Mucuous membrane lesion 10 to 21 27 to 52Alopecia 32 18 to 71Raynaud's phenomenon 17 to 33 22 to 71Purpura 10 15 to 34Urticaria 1 4 to 8Renal 16 to 38 34 to 73Nephrosis 5 11 to 18Gastrointestinal 18 38 to 44Pulmonary 2 to 12 24 to 98Pleurisy 17 30 to 45Effusion 24Pneumonia 29Cardiac 15 20 to 46Pericarditis 8 8 to 48Murmurs 23ECG changes 34 to 70Lymphadenopathy 7 to 16 21 to 50Splenomegaly 5 9 to 20Hepatomegaly 2 7 to 25Central nervous system 12 to 21 25 to 75Functional MostPsychosis 1 5 to 52Convulsions 0.5 2 to 20

Manifestaciones musculoesqueléticas

Artritis & artralgias◦ Manifestaciones iniciales más comunes.◦ 76-91%◦ Rigidez matutina.◦ Articulaciones pequeñas de manos y rodillas.◦ Usualmente no deformante ni erosiva.◦ Sinovitis menos frecuente.◦ Simétrica y erosiva AR◦ Artropatía de Jaccoud

◦ 10% casos.◦ Afectación periarticular Ligamentos y tendones◦ Flexión y subluxación metacarpofalángicas. ◦ Desviación cubital de los dedos 2 a 5 de la mano.◦ Dedos en “cuello de cisne”.◦ Pulgar en “Z”◦ Hallux valgus ◦ Subluxaciones metatarsofalángicas.

Elizondo, P. M. (2011). Introducción a la reumatología. Intersistemas; López Longo FJ. Artropatía de Jaccoud: algo más que lupus. Semin la Fund Española Reumatol [Internet]. Elsevier; 2011 Apr 1 [cited 2015 Dec 15];12(2):36–41.

Manifestaciones musculoesqueléticas

Miopatía

• Mialgias aisladas 50-80% casos.

• Dolor difuso.• 5% presentación con miositis:

• Debilidad muscular proximal.

• Elevación de enzimas musculares.

• Cambios electromiográficos.• Alteraciones

histopatológicas con inflamación y necrosis.

Osteonecrosis

• Niños: 20%• Adultos: 7%• Epífisis de fémur y húmero,

los huesos del carpo y los cóndilos femorales.

• Factor de riesgo: Glucocorticoides.

• Manejo: Descompresión quirúrgica o reemplazo protésico.

Osteoporosis

• Prevalencia en premenopáusicas: 12-25%.

• Profilaxis con bifosfonatos, calcio y vitamina D.

• Manejo manifestaciones musculoesqueléticas:• AINE en etapas agudas. • Antipalúdicos en casos de

persistencia.• Metotrexato (refractariedad

& persistencia).

Elizondo, P. M. (2011). Introducción a la reumatología. Intersistemas; Gladman D. Overview of the clinical manifestations of systemic lupus erythematosus in adults. UpToDate [Internet]. 2016

Manifestaciones mucocutáneas

Dermatológicas◦ 65-85%◦ 15% pacientes con lesiones discoides evolucionan a

enfermedad sistémica.◦ Lesionas más diseminadas:

◦ Predominan zonas expuestas luz.◦ Cara, escote en V del cuello, caras externas de brazos y antebrazos,

codos, rodillas, dorso, palmas y plantas.◦ Cara: Edema, eritema difuso, pigmentación, escama no adherente,

raras veces atrofia.


Manifestaciones mucocutáneas Cuello y tronco:

◦ Aspecto poiquilodérmico Eritema, pigmentación moteada, telangiectasias y atrofia.

Palmas y plantas: ◦ Lesiones eritematosas, púrpuricas, necróticas, dolorosas, puntiformes, atróficas, predominan en punta

dedos, alrededor de las uñas.

Lesiones en mucosas y anexos de la piel:◦ Mucosa bucal:

◦ Placas blanquecinas en cara interna mejillas, ulceración, dificultan alimentación.◦ Pueden ser lesiones iniciales.

◦ Pelo descolorido, sin alopecia permanente.◦ Desprendimiento de uñas.


Manifestaciones mucocutáneas Manejo

◦ Filtro solar, evitar exposición prolongada al sol.◦ Cloroquina◦ Hidroxicloroquina.◦ Glucocorticoides tópicos y sistémicos a dosis bajas.


Manifestaciones hematológicasAnemia

• Causa inmunológica• Hemolítica autoinmune,

inducida por drogas, anemia aplástica, aplasia pura células rojas, anemia perniciosa.

• No inmunológica• Enfermedad crónica,

deficiencia de hierro, daño renal crónica, drogas.

• Enfermedad crónica:• Más común.• Normocítica normocrómica.• Multifactorial.

Anemia hemolítica autoinmune (AHAI)

• 7-15%• Manifestación inicial: 2-6%• 15-40% presentan prueba

Coombs directa positiva sin hemólisis.

• Disminución de hemoglobina, ictericia, hiperbilirrubinemia, aumento DHL.

• Predominio IgG1.

Trombocitopenia

• <100,000/mL• Predominio IgG3.• Inmunocomplejos de tipo

DNA-antiDNA en la superficie plaquetaria.

• Puede ser la manifestación inicial del padecimiento.

• Prevalencia: 15-30%.• <10,000/mL• Petequias, equimosis,

hemorragias espontáneas.

Leucopenia

• 50% pacientes.• <4,000/mm3

• 95% presenta linfocitopenia en algún momento de la enfermedad.• <1,500 linfocitos absolutos.

• Neutropenia poco frecuente.


Manifestaciones hematológicas Tratamiento

◦ Anemia hemolítica autoinmune y trombocitopenia.◦ Glucocorticoides a dosis altas.◦ Pulsos de metilprednisolona en etapa aguda.◦ Azatioprina + glucocorticoides dosis bajas.◦ Pacientes refractarios:

◦ Esplenectomía◦ Inmunoglobulina IV◦ Plasmaféresis◦ Rituximab

◦ Neutropenia◦ Retiro de fármacos mielotóxicos.◦ Glucocorticoides◦ Factores estimuladores de colonias.


Nefropatía Órgano más comúnmente afectado.

Manifestación inicial: 5-25%

Se desarrolla en 40-75% en los primeros años del padecimiento.

25% de las biopsias presentan depósitos de complejos inmunes a nivel glomerular y tubular.


Nefropatía Análisis del sedimento urinario:

◦ Hematuria◦ Cilindros granulosos, leucocitarios o eritrocitarios.◦ Piuria

Creatinina sérica

Proteinuria de 24 h

Complemento sérico

Hipertensión arterial

• Manejo• Glucocorticoides• Azatioprina• Ciclosporina A• Micofenolato de mofetilo

• Casos refractarios• Rituximab• Inmunoglobulina IV• Plasmaféresis


Afección gastrointestinal 50% px Anorexia, dolor abdominal, nausea y vómito sin evidencia clara de compromiso del tracto gastrointestinal

Pueden ser: Expresión de la actividad de la enfermedad, de complicaciones infecciosas o de toxicidad por medicamentos

Elizondo, P. M. (2011). Introducción a la reumatología. Intersistemas.Rheumatology (Fifth Edition, 2011) Author(s): Marc C. Hochberg, Alan J. Silman, Josef S. Smolen, Michael E. Weinblatt and Michael H. Weisman

Afección gastrointestinalCavidad oral

• Úlceras orales se presentan hasta en 50% de los casos

• Con frecuencia se exacerban durante los periodos de actividad de la enfermedad

• Es frecuente la xerostomía (por Sx de Sjögren secundario)

Esófago

• Disfagia u odinofagia• Influye: Sx de Sjögren

secundario, infecciones, disminución del peristaltismo esofágico, reflujo secundario a disfunción del esfínter, espasmo y efectos secundarios de medicamentos

• Estudios recomendados: Endoscopia, manometría y radiología contrastada

• Tx sintomático

Estómago

• Tanto 2ª a la enfermedad como al tratamiento (las más frecuentes)

• Por tx Enfermedad acidopéptica 2ª a AINEs y otros medicamentos; ciclofosfamida y metotrexato: Mucositis

• Por enfermedad Atrofia gástrica asociada a la presencia de anticuerpos contra células parietales y/o factor intrínseco, vasculitis, paresia gástrica 2ª a neuropatía visceral y ectasia vascular antral (estómago en sandía)

• Tx Sintomático, descartarse H. pylori y emplear glucocorticoides

Intestinos delgado y grueso

• Vasculitis, absorción intestinal deficiente y alteraciones en la motilidad

• Seudoobstrucción intestinal crónica 2ª a compromiso de músculo liso o plexopatía visceral (es rara)

• Oclusión venosa o arterial asociada a anticuerpos anticardiolipinas

• Enteropatía perdedora de proteínas (poco frecuente) Hay aplanamiento de las vellosidades intestinales con infiltrado inflamatorio

• EII( también rara)• El hallazgo más común en TAC es

enfermedad isquémica intestinal


Afección gastrointestinalHígado y hepatitis lupoide

• Alteración de PFH es común• Causas más frecuentes: Toxicidad por

medicamentos, infecciones y alteraciones autoinmunes

• Infección por hepatitis B y C

• Hepatopatía crónica autoinmune

• Puede acompañarse de expresión extrahepática Púrpura hipergammaglobulinémica, afección articular y anticuerpos antinucleares

• Es de tipo lobular y se asocia con autoanticuerpos (anti-DNA nativo y anti P-ribosomal)

Cirrosis biliar primaria

• Alteración hepática frecuentemente asociada a enfermedades autoinmunes (10% en LES)

• Predomina la afectación del epitelio biliar manifestada por ictericia, prurito, hiperbilirrubinemia y elevación de fosfatasa alcalina y gammaglutailtranspeptidasa

• Se asocia a menudo con la presencia de anticuerpos antimitocondriales

Afección vascular hepática

• No es frecuente

• Oclusión de venas suprahepáticas (Síndrome de Budd Chiari) asociado al SAF; menos común es la oclusión de la vena porta y los microtrombos intrahepáticos

• Vasculitis de la vasculatura intrahepática es rara, y suele vincularse a vasculitis de mediano calibre. Se afecta con mayor frecuencia en la vesícula biliar


Afección gastrointestinalCompromiso de vasos mesentéricos

• Vasculitis mesentérica: Manifestación de mayor significado

• Presentación: Dolor abdominal bajo, insidioso e intermitente por semanas o meses

• Dx: Arteriografía. Puede haber sangrado rectal y ulceraciones de colon e intestino delgado en la colonoscopia.

• Si se sospecha debe realizarse exploración y tx para prevenir perforación.

• Px pueden desarrollar trombosis de vasos mesentéricos que puede llevar a infarto intestinal.

Páncreas

• Puede deberse a actividad de la enfermedad o a reacción adversa a medicamentos

• Asociada a LES: 1-23%

• Puede ser la 1ª manifestación de la enfermad y los síntomas son los característicos de una pancreatitis por otras causas

• Puede asociarse a actividad de la enfermedad, aunque puede ocurrir de forma no relacionada y presentarse incluso en px inactivos

• Sintomatología y elevación de enzimas pancreáticas son mas prolongadas

Bazo

• Esplenomegalia asintomática 60% de los px

• Causas: Trombosis de la arteria esplénica y “secuestro esplénico” con hipoesplenismo funcional secundario

• Histopatología: Infiltrados inflamatorios, engrosamiento arteriolar en “capas de cebollar” e infartos esplénicos


Afección gastrointestinal: Abdomen agudo

8-40% de los px pueden presentarlo, requiriendo diagnóstico oportuno y tratamiento urgente

Px con SLEDAI <5 pueden tener como causa de abdomen agudo: apendicitis o pancreatitis aguda, colecistitis litiásica y úlcera gástrica perforada

Px con SLEDAI >8 y dolor abdominal pueden tener como causa de abdomen agudo una vasculitis

Lupus neurológico: Manifestaciones clínicas

Prevalencia: 25-75%. La mayoría ocurren meses-años después del dx, >morbimortalidad (2°-3°) y con >repercusión y secuelas de daño orgánico

Determinar si son debido a inflamación o a trombosis (manifestaciones del SAF)

Dx dif depende de estudios de imagen

La trombosis es más prevalente que la vasculitis cerebral

Principales mecanismos etiopatogénicos:

1ºs: Mediados por anticuerpos antineuronales, oclusión vascular, efectos de citocinas o alteraciones en el metabolismo de carbohidratos en el cerebro

2ºs: Medicamentos, hipoxia, uremia, depresión reactiva y alteraciones electrolíticas


Lupus neurológico: Manifestaciones neuropsiquiátricas

Las manifestaciones más frecuentes:

Cefalea

Desordenes psiquiátricos

Disfunción congnitiva

Los únicos criterios de LES del ACR son epilepsia y síndrome orgánico cerebral.


Lupus neurológico: Características neurológicas del compromiso de SNC


Cefalea• Cefalea intratable, resistente a tratamiento. • Tipo tensional o migraña, esta última asociada con mayores índices de actividad,

empeoramiento de fenómeno de Raynaud y presencia de anticuerpos antifosfolípidos.

• Edad media de inicio de estas cefaleas es más alta comparada con grupos sanos. • La cefalea puede ser 2ª a incremento de presión intracraneal o trombosis de

venas cerebrales.

Epilepsia

• Epilepsia generalizada tónico clónica es más frecuente. • Se asocia con enfermedad activa• 50% de los ataques Infecciones, desajuste metabólico o

complicación iatrogénica• Riesgo de epilepsia incrementa en pacientes con: >

actividad de la enfermedad, enfermedad neuropsiquiátrica previa y anticuerpos aCL y anti Smith.

• Pronóstico general es muy bueno en ausencia de infección y comorbilidades.


EVC puede deberse a oclusión o episodios embólicos

Causas de oclusión: Trombosis, disección, displasia fibromuscular o vasculitis

90% de los EVC son isquémicos y 10% hemorrágicos

> periodo de riesgo es dentro de los primeros 5 años de dx

Pacientes con historia de TIA o lesión valvular cardiaca (57% y 87%)= Alto riesgo de un ictus.

Riesgo de recurrencia se incrementa en pacientes con EVC previo. Los pacientes mas jóvenes están en riesgo mayor.



Mielitis transversa: Como manifestación de presentación o durante el curso de la enfermedad.

Nivel de compromiso: De pequeños segmentos hasta compromiso total, incluyendo cono medular . Existe asociación con neuritis óptica y SAF.

Recuperación completa en <50%, recuperación parcial en 29% y empeoramiento/no mejora en 21%.

Anormalidades vesicales persisten incluso después de recuperación motora.

Otros síndromes reportados son meningitis aséptica , demencia con leucoencefalopatía y SIADH


Lupus neurológico: Características neurológicas del compromiso de SNP

10% de los pacientes

Más frecuentes: Síntomas sensoriales y motores del ojo y el trigémino

Px pueden presentarse con defectos visuales, ceguera, papiledema, nistagmo, ptosis, tinnitus, perdida de audición, vértigo o parálisis facial

Compromiso post-quiasma Alucinaciones visuales y ceguera cortical

Neuropatía periférica: Polineuropatía motora, sensorial, mixta o mononeuritis

Se ha reportado parálisis motora aguda ascendente (dx dif: Guillain-Barré)´, y miastenia gravis, especialmente en mujeres <40.

Disfunción autónoma es común y no se relaciona con la actividad de la enfermedad, duración o daño


Lupus neurológico: Manifestaciones psiquiátricas


Estado de disfunción cerebral difusa asociada con perturbación en la conciencia, aprendizaje, humor, afectividad y conducta en ausencia de fármacos, infecciones o causa metabólica.

Sx cerebral orgánico60% px manifestación inicial

Tiende a ocurrir en el inicio de la enfermedad con pronóstico favorable después de la terapia inmunosupresora.

70% de px tienen resolución completa

30% tienen síntomas psicóticos leves

PsicosisPx con desórdenes psiquiátricos tienden a presentar anormalidades neurológicas y mayor falla cognitiva Px con delirio, demencia, alucinaciones orgánicas y episodios depresivos mayores Mayor anormalidad neurocognitiva, anormalidades oftalmológicas y mas calcificaciones en la TAC

Disfunción cognitiva: Anormalidades en atención, memoria y razonamiento

Síndrome antifosfolípido Asociación entre trombosis arteriales o venosas, pérdidas fetales recurrentes y la determinación sérica de anticuerpos anticardiolipinas, anti-beta2 GPI o anticoagulante lúpico

Más común px con LES y SAF, que un px con SAF desarrolle LES

Incrementa la morbimortalidad

1/3 de los px con LES presentan anticuerpos antifosfolípidos circulantes y 1/3 de estos desarrollaran el Sx


Manifestaciones cardiovasculares

El LES puede afectar cualquier estructura del corazón (pericardio, miocardio, endocardio, válvulas, arterias coronarias y sistema de conducción)

Prevalencia: >50%

Zapata-Cárdenas A, Pinto Peñaranda LF, Saldarriaga Giraldo C, Velásquez Franco CJ, Márquez Hernández JD. El corazón en lupus eritematoso sistémico: revisión estructurada de la literatura. Rev Colomb Reumatol [Internet]. Elsevier; 2013 Sep 1Elizondo, P. M. (2011). Introducción a la reumatología. Intersistemas.Rheumatology (Fifth Edition, 2011) Author(s): Marc C. Hochberg, Alan J. Silman, Josef S. Smolen, Michael E. Weinblatt and Michael H. Weisman

Miocarditis

• Frecuencia: 10%• Clínica: Taquicardia, disnea, palpitaciones,

arritmias, soplos, insuficiencia cardiaca, cardiomegalia y diversas alteraciones del ECG

• Factores a considerar: Anemia, HTA, desequilibrio hidroelectrolítico, afección valvular y fármacos (glucocorticoides o cloroquina)

• Mecanismos de lesión: Mediada por depósito de complejos inmunes, anticuerpos antimiocardio

• Se observa con mayor frecuencia una disfunción diastólica

• Tx Tx manifestaciones cardiacas predominantes, ¿es grave?Prednisona a altas dosis + citotóxicos (azatioprina o ciclofosfamida)

Enfermedad coronaria (EAC)

• Prevalencia de 2-45%• Manifestaciones clínicas resultado de

múltiples mecanismos: Ateroesclerosis, arteritis, trombosis, vasoespasmo, trastornos de la coagulación y presencia de aCL o AAF

• Ateroesclerosis es la variedad más frecuente de EAC, es prematura y acelerada

• Arteritis de las coronarias es rara y suele asociarse a otras manifestaciones de actividad

Sistema de conducción

• 10% px tienen alguna alteración

• ECG detecta Bloqueos de rama, bloqueos AV, aumento del automatismo auricular y ventricular, y extrasístoles

• Hay degeneración y fibrosis del sistema, secundario a miocarditis, vasculitis e isquemia

Manifestaciones cardiovasculares: Endocarditis

Endocarditis de Libman-Sacks es la lesión cardiaca más característica del LES

Frecuencia: 13-74%

Morfología: Vegetaciones de 1-4 mm de diámetro, en ambas superficies y con menor frecuencia en cuerdas tendinosas, músculos papilares y endocardio auricular o ventricular

La válvula mitral es la más afectada

Dx es histopatológico, se puede visualizar por ecocardiografía


Manifestaciones cardiovasculares: Endocarditis

Complicaciones: Rotura de cuerdas tendinosas, estenosis aórtica y fenómenos tromboembólicos

Disfunción valvular: Prevalencia con traducción clínica 4% y cerca de 2% requieren prótesis

Frecuencia: Insuficiencia aortica, insuficiencia mitral, estenosis aórtica y mitral o afección multivalvular

Tx Prevenir complicaciones con antiagregantes plaquetarios, en algunos casos anticoagulación oral y en caso de disfunción valvular grave, tx qx


Manifestaciones pulmonares Desde pleuritis asintomática hasta complicaciones devastadoras como hemorragia pulmonar o tromboembolia pulmonar masiva

Manifestaciones agudas: Se asocian a actividad de la enfermedad

Manifestaciones crónicas: Pueden presentarse en forma independiente

Manifestaciones agudas mas importantes: Hipoxia reversible, neumonitis, tromboembolia y hemorragia pulmonar

Manifestaciones crónicas: Neumopatía intersticial, HAP y disfunción diafragmática (Sx del pulmón encogido)


Manifestaciones pulmonares


Neumonitis lúpica

• Se presenta en 1-4% de pacientes

• Se presenta con disnea, dolor pleurítico, hipoxemia y fiebre

• Rx de tórax: Infiltrado alveolar difuso bilateral de predominio en los lóbulos inferiores del pulmón

• Manifestaciones clínicas y de rx Inespecíficas• Debe hacerse dx dif: Neumonía, hemorragia

pulmonar, tromboembolia y uremia, entre otras

Hemorragia pulmonar

• Frecuencia de 2% • Mortalidad alta: 50-90% 20% manifestación

inicial • Caracterizada por una insuficiencia respiratoria y

descenso brusco de hemoglobina (>3g/día) con/sin hemoptisis

• Rx: Infiltrados nodulares u homogéneos de predominio basal

• Histología: Hemorragia y macrófagos con hemosiderina, rara vez datos de inflamación

• Tx De inmediato, antibióticos asociados con metilprednisolona en pulsos vía IV a dosis altas (1 g/día hasta 3-6 g en total) + ciclofosfamida IV si la respuesta no es satisfactoria

• Plasmaféresis en casos refractarios

Tromboembolia pulmonar

• Complicación aguda que puede evolucionar a la cronicidad

• Frecuente en px con LES y SAF o SAAF secundario

• Tiempo prolongado de protrombina, trombocitopenia, anticoagulante lúpico y aCL + = Riesgo de TEP

• < 50% casos es posible identificar TVP

• Casos crónicos se ha demostrado la formación de trombos in situ en los capilares pulmonares

• Tx Anticoagulación con heparina + anticoagulación oral por tiempo indefinido, intentando mantener INR en aprox. 3

Lupus eritematoso sistémico. A) Hemorragia pulmonar en un paciente con lupus eritematoso. TCAR, corte axial: áreas parcheadas, bilaterales, en vidrio deslustrado (flechas blancas). B) Enfermedad intersticial en paciente con lupus eritematoso y patrón espirométrico restrictivo. TCAR, corte axial: áreas en vidrio deslustrado (flechas), reticulación intralobulillar y líneas septales (círculo)

Manifestaciones pulmonares: Enfermedad pulmonar intersticial (fibrosis pulmonar)

Es consecuencia de neumonitis o manifestación independiente (3-13%)

Rx: 6-24% de px y puede presentarse como imagen de infiltrado reticular bilateral

Alteración en la difusión de gases y patrón restrictivo

Histología Infiltrado inflamatorio crónico, hiperplasia linfoide peribronquial, fibrosis intersticial e hiperplasia de neumocitos tipo II

Participan: IL-1, TNF, endotelina, factor de crecimiento transformante β, radicales libres, proliferación de fibroblastos y aumento en la producción de colágena

Tx No hay específico, ciclofosfamida es útil


Manifestaciones pulmonares: Disfunción diafragmática

Provoca un cuadro conocido como “pulmón encogido” caracterizado por disnea progresiva y disminución de la expansión torácica

Rx Elevación diafragmática y atelectasias lineales paradiafragmáticas

Pronostico es bueno y no existe tx específico


Serositis: Pleuritis Se observa en 17-60%, manifestación torácica más común del LES

Dolor pleurítico en 45-60% de los px con derrame pleural clínicamente evidente en 50%

Derrame pleural casi siempre bilateral; es un exudado caracterizado por elevación de proteínas y DHL, glucosa normal/baja y complemento bajo, leucocitos 230-15,000 con predominio de neutrófilos en etapa aguda y linfocitos en etapas crónicas

Pruebas sensibles para dx dif son AAN, anti-DNA, células LE e inmunocomplejos


Serositis: Pericarditis y peritonitis

Pericarditis Manifestación cardiaca más común (10-50%), asintomática hasta en 50% de los casos y asociada a derrame pleural en 75%

Peritonitis La menos frecuente (11% de los casos), puede cursar con ascitis, dolor abdominal y vómito

Indica actividad lúpica

Tx AINE, dosis bajas de corticoides y en casos graves se agrega un inmunosupresor, evacuación por punción para el derrame


Riesgo cardiovascular Mujeres con LES = > riesgo para ateroesclerosis prematura y acelerada

Factor de riesgo cv independiente

2 picos de mortalidad: uno por enfermedad cv 2ª a ateroesclerosis durante la evolución en los primeros años y otro en las etapas tardías de la enfermedad (10-15 años) debido a la ateroesclerosis como efecto adverso de fármacos


Valoración de la actividad y cronicidad del LES

Era difícil evaluar periodos agudos de actividad vs. secuelas

También atribuir síntomas a la enfermedad vs. procesos infecciosos secundarios

SLEDAI, SLICC

Embarazo 80% de las pacientes con LES presentan actividad.

Nefritis lúpica activa, hipertensión o afección sistémica aguda > complicaciones mas frecuentes

6-12 meses de inactividad antes del embarazo

Frecuentes: perdida fetal, muerte fetal, preeeclampsia, retraso en el crecimiento intrauterina, parto pretérmino, trombosis en el puerperio

Monitorización constante por equipo multidisciplinario

Anticoncepción y terapia hormonal de reemplazo

Pareciera que los estrógenos aumentan el riesgo de mayor actividad

Hay estudios que revelan que no hay diferencia significativa

Otros muestran que hay mas actividad, pero es leve a moderada

Aumenta el riesgo de trombosis, particularmente con anticuerpos anti fosfolípido

Diagnóstico Diferencial Debido a las múltiples manifestaciones, los posibles diagnósticos diferenciales son muchos

Artritis reumatoide: Difícil de diferenciar en etapas tempranas. Las deformidades en el LES son reducibles e infrecuentemente erosivas en radiografía.

Enfermedad de tejido conectivo no diferenciada: Presentan signos y síntomas de enfermedad autoinmune sistémica pero no llenan los criterios para clasificarse como LES o ETCM

Esclerosis Sistémica: Se observa fenómeno de Raynaud y reflujo gastrointestinal, pero la diferencia del LES la esclerodactilia, telangiectasias, calcinosis e hipertensión maligna. No se observan anticuerpos anti Smith ni anti-double strand DNA

Síndrome de Sjogren: presentan anormalidades neurológicas y pulmonares, pero la queratoconjuntivitis sicca y la xerostomia no son típicas del LES

Vasculitis: pueden presentar lesiones en la piel, neuropatías y disfunción renal, sin embargo son ANA negativos

Diagnóstico Diferencial Síndrome de Behçet: Se presentan aftas orales, inflamación ocular, neuropatías, vasculopatías, artritis. Sin embargo, suelen ser hombres y ANA negativos

Dermatomiositis: La debilidad muscular es mas pronunciada en la dermatomiositis que en el LES

Enfermedad de Still: Se observa fiebre, artritis, artralgias y linfadenopatía. Tienen leucocitosis, mientras que en el LES hay leucopenia y son ANA negativos

Enfermedad de Kikuchi: Linfadenopatía, fiebre, mialgias, artralgias, hepatoespleomegalia. Hay remisión espontanea en 4 meses y se diagnostica con una biopsia de nódulo linfático

Fibromialgia: No se presentan características de LES como el rash foto sensitivo, artritis e involucramiento multisistémico. Los pacientes con LES pueden tener fibromialgia concomitante

Infecciones: Citomegalovirus, Epstein-Barr (puede ser ANA positivo), Parvovirus, HIV, Hepatitis B, C,

Entre otros se encuentran la esclerosis múltiple, malignidades y purpura tromocitopénica trombótica

Tratamiento

Generalidades Hidrocloroquina tiene un rol central en el tratamiento a largo plazo

AINES, antipalúdicos de síntesis, inmunodepresores (metrotrexate) para el ahorro de glucocorticoides en manifestaciones mucocutaneas, esqueléticas y serositis

Corticoides prolongados en afección a órganos vitales

Glucocorticoides en las dosis menores posibles para controlar las manifestaciones inflamatorias

Calcio y vitamina D cuando se prescriban glucocorticoides

Vigilancia activa de la aparición de infecciones

Valoración de la utilización de las gammaglobulinas endovenosas como alternativa eficaz y menos iatrogénica a dosis altas de glucocorticoides.

Primera línea Hidroxicloroquina (400mg/día)

Cloroquina (250mg/día)

Respuesta de hasta 50-80%

Quinacrina (100mg x2/día) + hidroxicloroquina si no responden a monoterapia

Quinacrina = síntomas gastrointestinales, cefalea, mareo, anemia aplásica (200mg/día)

Toxicidad en retina por antimaláricos = >6.5mg/kg hidroxicloroquina, > 3mg/kg/dia cloroquina, >5 años de enfermedad hepática o renal, edad >60.

Dosis de Prednisona = baja 5-15mg/día, moderada 17.5-30mg/día, alta >30mg/día

1 a 2 mg/kg en manifestaciones graves

Metilprednisolona pulsos de 1g/día por 3 a 5 días consecutivos en casos graves

Segunda línea Metotrexato dosis 10 a 25 mg/semana

Acido fólico 7.5 a 25 mg/semana

Vía IV mejor tolerada que la oral

Isotretinoina (0.2 a 1mg/kg/día) teratógeno, sequedad, artralgia, mialgia dislipidemia

Dapsona 25-75mg/día con incrementos hasta de 200mg/día (subtipos inflamatorios) fiebre, estomatitis

Casos refractaros a animaláricos, o que no toleran hidroxicloroquina/coroquina

Tratamiento moderno Tres estrategias básicas:

A. Modular funcionalmente los linfocitos B y otros elementos del sistema inmune (inmunodepresores selectivos: micofenolato de mofetilo, tacrolimus, leflunomida, anticuerpos monoclonales u hormonas androgénicas)

B. Reconstruir el Sistema inmune a través de un trasplante autólogo o alogénico de precursores hematopoyéticos

C. Depleción el Sistema inmune de linfocitos B mediante la inmunoablación con dosis masivas de ciclofosfamida

Referencias1. Elizondo, P. M. (2011). Introducción a la reumatología. Intersistemas. Retrieved from https://

books.google.com.mx/books?id=Q9wJogEACAAJ

2. Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica. (2013). Vigilancia Epidemiológica Semana 30, 2013. Boletín Epidemiológico, 30(30). Retrieved from http://www.epidemiologia.salud.gob.mx/doctos/boletin/2013/semanas/sem30/pdf/edit3013.pdf

3. Hahn, B. H., & Curtis, M. R. (2015). Epidemiology and pathogenesis of systemic lupus erythematosus. UpToDate, 8, 1–22.

4. Gladman D. Overview of the clinical manifestations of systemic lupus erythematosus in adults. UpToDate [Internet]. 2016; Available from: http://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-clinical-manifestations-of-systemic-lupus-erythematosus-in-adults

5. López Longo FJ. Artropatía de Jaccoud: algo más que lupus. Semin la Fund Española Reumatol [Internet]. Elsevier; 2011 Apr 1 [cited 2015 Dec 15];12(2):36–41. Available from: http://www.elsevier.es/es-revista-seminarios-fundacion-espanola-reumatologia-274-articulo-artropatia-jaccoud-algo-mas-que-90010385

6. Rheumatology (Fifth Edition, 2011) Author(s): Marc C. Hochberg, Alan J. Silman, Josef S. Smolen, Michael E. Weinblatt and Michael H. Weisman

7. Zapata-Cárdenas A, Pinto Peñaranda LF, Saldarriaga Giraldo C, Velásquez Franco CJ, Márquez Hernández JD. El corazón en lupus eritematoso sistémico: revisión estructurada de la literatura. Rev Colomb Reumatol [Internet]. Elsevier; 2013 Sep 1 [cited 2016 Feb 15];20(03):148–54. Available from: http://www.elsevier.es/es-revista-revista-colombiana-reumatologia-374-articulo-el-corazon-lupus-eritematoso-sistemico-90252638

https://books.google.com.mx/books?id=Q9wJogEACAAJ

https://books.google.com.mx/books?id=Q9wJogEACAAJ

http://www.epidemiologia.salud.gob.mx/doctos/boletin/2013/semanas/sem30/pdf/edit3013.pdf

http://www.epidemiologia.salud.gob.mx/doctos/boletin/2013/semanas/sem30/pdf/edit3013.pdf

http://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-clinical-manifestations-of-systemic-lupus-erythematosus-in-adults

http://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-clinical-manifestations-of-systemic-lupus-erythematosus-in-adults

http://www.elsevier.es/es-revista-seminarios-fundacion-espanola-reumatologia-274-articulo-artropatia-jaccoud-algo-mas-que-90010385

http://www.elsevier.es/es-revista-seminarios-fundacion-espanola-reumatologia-274-articulo-artropatia-jaccoud-algo-mas-que-90010385

http://www.elsevier.es/es-revista-revista-colombiana-reumatologia-374-articulo-el-corazon-lupus-eritematoso-sistemico-90252638

http://www.elsevier.es/es-revista-revista-colombiana-reumatologia-374-articulo-el-corazon-lupus-eritematoso-sistemico-90252638

lupus eritematoso sistémico

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