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Los sistemas de pagode la sanidad pública en Cataluña, 1981-2009

Evolución histórica y perspectivas de futuro

Los sistemas de pago de la sanidad pública en Cataluña, 1981-2009

© Generalitat de Catalunya Departamento de Salud

Edición: Servicio Catalán de la Salud (CatSalut) 1ª. Edición: Barcelona, diciembre de 2009

Diseño gráfico: Ortega i Palau

Dirección:

Francesc Brosa Área de Servicios y Calidad. CatSalut

Enric Agustí GINSA. Grupo SAGESSA

Coordinación del libro:

Xavier Salvador. Área de Servicios y Calidad. CatSalut

Presentación de la consejera 5

Presentación del Servicio Catalán de la Salud 7

Introducción 9

Capítulo 1Modelo sanitario catalán. Características 13

Capítulo 2Sistemas de pago, bases teóricas 29

Capítulo 3El modelo UBA (unidad básica asistencial) 45

Capítulo 4El modelo de compra de actividad Modelo de pago de los hospitales de la XHUP desde 1997 57

Capítulo 5El plan piloto de compra en base capitativa 81

Capítulo 6Evaluación de la prueba capitativa 95

Capítulo 7Bases para la definición de un modelo de pago en base territorial 111

Capítulo 8Sistema de pago de las restantes líneas de atención 119

Capítulo 9Evolución de los sistemas de información como herramienta de apoyo a los sistemas de pago 129

Autores 143

Bibliografía 145

Índice

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Presentación de la consejera

La conmemoración del 18º aniversario de la creación del Servicio Catalán de la Salud, a finales de 2009, ha proporcionado un marco propicio para la reflexión y ha sido un pretexto excelente para dejar constancia escrita de la

historia más reciente, sin duda la más innovadora, de la provisión de la prestación de servicios de salud en Cataluña.

Nuestro modelo sanitario se caracteriza por la existencia de un importante sector concertado, que reúne tanto a administraciones como entidades mercantiles o entidades históricamente dedicadas a la atención de la salud. Esta especificidad del sistema, tantas veces comentada y cuestionada, se basa en la consolidación de un pacto entre los principales actores que intervienen en la provisión de los servicios de salud, basado en la calidad, la equidad y la eficiencia.

Al mismo tiempo, la larga trayectoria de un modelo basado en la separación de funciones de financiación, compra y provisión, y la mejora de los sistemas de información y comunicación, nos ha permitido acumular una amplia experiencia y un profundo conocimiento en el ámbito de la contratación de servicios y diseño de sistemas de pago, persiguiendo siempre la optimización del gasto y la satisfacción de las necesidades de salud de territorios y ciudadanía.

Parte de este valioso aprendizaje se concreta en el proceso de reflexión que constitu-ye el libro que ahora presento.

No obstante, los cambios sociales, tecnológicos y asistenciales a los que nos enfren-tamos al inicio del siglo xxi obligan a nuestro sistema de salud a una transformación necesaria para superar los retos de una sociedad más numerosa, diversa, global y exigente. Es en este momento cuando el sistema de salud debe mostrarse más activo, tanto en la función de cohesión social y territorial, como en el apoyo esencial que supone para el bienestar de cada persona, de cada familia. Pero también en cuanto al dinamismo económico, que aporta un gran valor añadido y de conocimiento.

Es necesario, por consiguiente, continuar gestionando con rigor y ambición un sistema sanitario que genere oportunidades y las redistribuya, y que siga siendo efectivo y afectivo. Es en este marco de referencia donde se implanta nuestro actual modelo de pago con base capitativa, como forma de financiación que incentiva la racionalización del gasto y genera mejoras de equidad en la asignación de recursos.

Quiero terminar agradeciendo a todos los autores la enorme capacidad de síntesis que han mostrado y el esfuerzo que han realizado como profesionales del Servicio Catalán de la Salud para contribuir a la documentación de la historia de la política de salud en Cataluña.

Marina Geli Consejera de Salud

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Presentación del Servicio Catalán de la Salud

Durante 18 años, desde la creación del Servicio Catalán de la Salud hasta ahora, todos sus directores y todo el conjunto de profesionales que traba-jan o han trabajado en él han contribuido con su dedicación, y desde todas

las vertientes de la organización, a definir, operativizar y consolidar los proyectos es-tratégicos derivados de las acciones de Gobierno relacionadas con la protección de la salud, hasta que ha llegado el momento de reconsiderarlos de nuevo para mejorarlos y adaptarlos a la sociedad, cada vez más cambiante. La evolución es esto, cambiar para adaptarse mejor, y eso es lo que ha ido haciendo el Servicio Catalán de la Salud en todo este periodo.

Naturalmente, esto ha sido así en distintos proyectos e instrumentos, y tiene especial relevancia en aquellos que se consideran clave en la definición del modelo sanitario porque están intrínsecamente relacionados con su viabilidad global. No es necesario señalar que el modelo de pago es fundamental para la sostenibilidad de cualquier sistema sanitario y creo que en el nuestro hemos ido perfeccionando cada vez más un instrumento que permite mejorar la eficiencia de las redes de provee-dores, incorporar el Plan de salud como un elemento de evaluación en el contrato, consolidar el modelo de separación de las funciones de financiación y provisión, mejorar los sistemas de información y efectuar una compra de servicios prospectiva que incentive el desarrollo de nuevas líneas de productos.

Hemos ido pasando del pago por presupuesto al pago por acto asistencial, después hemos tenido en cuenta la complejidad del acto y, por último, hemos llegado al pago en base poblacional.

Con el pago en base poblacional se ha querido llegar a un modelo de asignación territorial que garantice el abordaje integral de las necesidades asistenciales de la población basándose en la complementariedad de los recursos del territorio, garanti-zando la equidad y la eficiencia a través de la coordinación entre los niveles asisten-ciales y favoreciendo las sinergias entre los proveedores.

Con el actual modelo de pago apostamos por hacer más equitativo y más eficiente el sistema sanitario, dado que los recursos se orientan hacia las necesidades y se promueve la interacción entre los proveedores, lo que resulta en una mejora de la calidad, efectividad, adecuación, seguridad y accesibilidad de los servicios prestados.

No lo hemos hecho todo a la vez, las transiciones son largas, hay que empezar con pruebas piloto y ningún sistema puede considerarse nunca perfecto; deberemos es-tar siempre atentos a las imperfecciones conceptuales, a las perversiones que puedan aparecer en el desarrollo de los instrumentos y en ponerles remedio.

Así, después de todo este tiempo, podemos mostrar con justa satisfacción los hitos que vamos alcanzando, sin olvidar, naturalmente, todo lo que aún hay que mejorar, tanto en el sistema de pago que utiliza el Servicio Catalán de la Salud como en los demás instrumentos que posibilitan el cumplimiento de su misión, que no es otra

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que garantizar la prestación de servicios sanitarios y sociosanitarios a la ciudadanía de Cataluña.

Este es, por consiguiente, el objetivo del libro que ahora se presenta, mostrar a la sociedad el camino seguido y la evolución del Servicio Catalán de la Salud desde su creación.

Es una obviedad, pero aun así quiero decir que la evolución y la mejora son siempre una labor de equipo. Por eso también deseo dejar constancia desde estas páginas, como director del Servicio Catalán de la Salud, del agradecimiento que la institu-ción debe a todas las personas que, con su profesionalidad, hacen posible la adapta-ción continua del modelo sanitario a las necesidades constantemente cambiantes de nuestra sociedad.

Josep M. Sabaté Director del Servicio Catalán de la Salud

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Introducción

IntroducciónEl objetivo de este libro es dar una visión integral de los diferentes sistemas de pago de la asistencia sanitaria pública que se han utilizado y se utilizan en Cataluña desde las transferencias del año 1981 y, al mismo tiempo, establecer las bases de los siste-mas que se utilizarán en un futuro próximo.

Estos sistemas vinculan a las instituciones que trabajan en las diferentes redes de atención sanitaria de Cataluña con la Administración sanitaria. Una de las carac-terísticas diferenciales del sistema sanitario catalán es precisamente la amplitud y diversidad de las redes sobre las que se basa. La otra es el modelo de separación de funciones entre la financiación y la provisión de los servicios desde la aprobación de la Ley de ordenación sanitaria de Cataluña (LOSC) de 1990, que crea el Servicio Catalán de la Salud (SCS) como el ente a través del cual se regulan las relaciones de la Administración sanitaria con las redes de proveedores.

En este entorno se consolida un modelo que ha potenciado el desarrollo de los procesos de compra, planificación, contratación y evaluación de servicios, y que ha contribuido de forma muy destacada a configurar un modelo propio y diferenciado del existente en el conjunto de comunidades autónomas del Estado español. Es clave, por lo tanto, el proceso de contratación de servicios sanitarios que se establece entre el SCS y los diferentes proveedores de servicios.

A lo largo de los diferentes capítulos efectuaremos un repaso de los distintos sistemas de pago que han existido a lo largo de los últimos veinticinco años y la transición hasta llegar a los modelos actuales cuyo objetivo final es la integración de proveedores en base territorial. Pero antes, en el capítulo 1, detallamos las caracte-rísticas del modelo catalán y en el capítulo 2 desarrollamos las bases teóricas de los sistemas de pago. También hay que poner de manifiesto la estrecha relación que ha existido entre la definición de los diferentes sistemas de pago desarrollados a lo largo de estos años y la evolución y mejora de los sistemas de información. Conocer más y mejor qué se hace y cómo se hace ha sido de gran ayuda al comprador para definir cada vez mejor el producto que se quiere comprar, sus características, precio y, posteriormente, evaluar cómo se ha provisto el servicio.

Aunque los diferentes capítulos de este libro describen los distintos sistemas de pago de forma exhaustiva, acto seguido efectuamos un breve repaso de las características y condicionantes que presentan.

El modelo heredado de las transferencias del Estado, en el año 1981, era eminen-temente presupuestario, con limitaciones tanto para el contratador como para el proveedor. Podemos afirmar que la historia de los sistemas de pago en Cataluña em-pieza con la definición y operativización de un sistema de pago innovador por aquel entonces. En el año 1986 se define un nuevo modelo de pago basado en la estancia:

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el modelo UBA (unidad básica asistencial). Se trata de un modelo prospectivo de pago de actos asistenciales que se regulan a partir de un conjunto de parámetros como la estancia media. La introducción de la UBA supuso un salto cualitativo muy importante puesto que definió por primera vez el concepto de financiación de la red a partir de un parámetro claro, la UBA, que equivalía a una estancia hospitala-ria y refería los restantes productos del centro a esa unidad de medida asignándole un peso específico a cada uno. El modelo tenía en cuenta los diferentes niveles de complejidad estructural de los hospitales y, por último, introducía elementos de eficiencia (estancia media) en la gestión de servicios. Puede verse una ampliación de este sistema de pago en el capítulo 3.

El conocimiento cada vez más exhaustivo de la tipología y complejidad de la acti-vidad que se realiza en la red, así como la rigidez del modelo, empieza a poner en crisis las UBA. Contribuye a este proceso de forma significativa el incremento cada vez más importante de los costes hospitalarios debido, fundamentalmente, a una combinación de diferentes factores:

• El envejecimiento de la población, con la aparición de un volumen significativo de pacientes afectados de patologías crónicas.

• El progreso del conocimiento biomédico y la aparición de nuevas tecnologías que se incorporan muy rápidamente al arsenal diagnóstico y terapéutico de los hospitales.

• El acceso a las prestaciones sanitarias y el crecimiento de las expectativas de los ciudadanos.

• El cambio de expectativas de los profesionales sanitarios, tanto debido a las de-mandas de los pacientes como a los avances tecnológicos.

Es en este periodo cuando se crea, en el año 1990, el conjunto mínimo básico de datos del alta hospitalaria (CMBD-AH), que permitirá conocer de forma veraz el volumen y contenido de la actividad que se efectúa en el conjunto de la red. Y a partir de este conocimiento cada vez más exhaustivo de la tipología y complejidad de la actividad se empieza a poner en crisis el modelo.

Desde el punto de vista del sistema de pago, esta situación se traduce en la impo-sibilidad de trasladar la complejidad a los parámetros de contratación. Para poder contrarrestar estos efectos, el sistema se dotó de una serie de programas sanitarios cuya proliferación intentaba recoger todas estas nuevas situaciones.

En este contexto, en el año 1997 se favoreció el cambio a un modelo prospectivo de compra de casos teniendo en cuenta la complejidad asistencial. Este nuevo sistema de pago tuvo la virtud de generar incentivos para promover la productividad y efi-ciencia de la red de forma muy significativa. La aparición, implantación y desarro-llo de la cirugía mayor ambulatoria (CMA) es un ejemplo del impacto del nuevo modelo de pago. También se incorporaron al proceso de contratación los objetivos prioritarios del Plan de salud.

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Introducción

El periodo que va de 1997 a 2001 supone un salto cuantitativo y cualitativo muy importante por lo que respecta a la mejora de los instrumentos de compra de ser-vicios: contribuye de forma clara a la mejora de la eficiencia del sistema; impulsa y consolida nuevos sistemas de información; impulsa y consolida la separación de funciones entre provisor y financiador, y permite una compra de servicios pros-pectiva, que incentiva el desarrollo de nuevas líneas de servicios. El modelo de pago por actividad se detalla en el capítulo 4 y actualmente es el sistema que se aplica a aquellos hospitales que no se encuentran dentro de las zonas de asigna-ción capitativa.

De todos modos, estos sistemas de pago por actividad también tienen elementos negativos dado que son modelos basados fundamentalmente en la oferta existente y miden preferentemente resultados intermedios del proceso asistencial (altas, número de visitas, etc.). Además, al hacerse una compra diferenciada para cada línea de servicio, no se estimula la coordinación ni la colaboración entre proveedores. Por úl-timo, la evaluación también se plantea para cada línea de servicio con falta de visión global por lo que respecta a los objetivos de salud de la población.

Esta diversidad de sistemas de pago hace que en ocasiones se produzcan conflictos de intereses entre los diferentes proveedores en el momento de plantearse actuacio-nes coordinadas entre distintas líneas de servicio. En este entorno, desde el SCS se impulsa, a partir del año 2002, una experiencia piloto de compra de servicios en base poblacional con el objetivo de corregir este conjunto de ineficiencias y pro-mover un modelo que favorezca la coordinación y colaboración entre los diferentes proveedores de un territorio, tal como puede verse en el capítulo 5.

Este modelo se ha pilotado desde 2002 y actualmente se han puesto las bases para consolidarlo y extenderlo al conjunto del territorio. Para alcanzar este objetivo, durante los últimos dos años la Administración y los representantes de los provee-dores han trabajado conjuntamente para consolidar el modelo de la fase piloto. La evaluación de esta experiencia ocupa el capítulo 6.

El capítulo 7 recoge las bases que deben configurar un nuevo modelo de pago en base territorial, que se encuentra en fase de discusión y consenso. De hecho, los ele-mentos que se describen en ese capítulo recogen aquellos aspectos que los diferentes interlocutores han considerado fundamentales en el proceso de evaluación de la ex-periencia capitativa. Teniendo siempre en cuenta que este sistema de pago es todavía un proceso abierto y susceptible de incorporar nuevos elementos.

Para finalizar, hemos incorporado dos capítulos más, sin los cuales este trabajo sería incompleto: en el capítulo 8 se sintetizan los diferentes sistemas de pago que rigen actualmente el resto de líneas de atención, como atención primaria, sociosanitaria y salud mental, entre otros. Por último, hay que hacer referencia a los sistemas de información sanitarios, verdadera piedra angular de los sistemas de pago, que deta-llamos en el capítulo 9.

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Terminaremos el volumen con una serie de referencias bibliográficas, que nos han servido de apoyo al elaborar los artículos y que pueden ser de utilidad a cualquier lector que desee profundizar en el conocimiento de los sistemas de pago. Con obje-to de evitar repeticiones en cada capítulo de determinadas referencias bibliográficas que son comunes al conjunto de artículos de este trabajo, se ha optado por concen-trarlas todas dentro de una misma lista al final del libro.

Es deseo de todos los autores que esta obra sea de utilidad para cualquier lector inte-resado tanto en el conocimiento de la historia de las políticas sanitarias de Cataluña como en la teoría y la práctica de los sistemas de información en general.

Francesc Brosa y Enric Agustí

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Modelo sanitario catalán. C

aracterísticasCapítulo 1

Modelo sanitario catalán. CaracterísticasMontse Bustins y Xavier Salvador

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aracterísticas

1.1 El modelo catalán en síntesis El modelo sanitario catalán se caracteriza inicialmente por la creación de redes asistenciales de proveedores donde la sociedad civil desempeña un papel muy activo y donde la titularidad de los centros no es exclusiva de la Administración sanitaria. La creación de las redes es fruto de una decisión política que se basa en el aprove-chamiento de los recursos existentes en el momento en que la Generalitat asume competencias en salud. Los condicionantes históricos y legales se detallan en el apartado siguiente.

La creación de redes, en especial la hospitalaria (Red hospitalaria de utilización pú-blica, XHUP), implica la necesidad de establecer relaciones formales entre el finan-ciador y el proveedor de servicios asistenciales, lo que lleva al modelo catalán a una incorporación precoz, respecto al resto del Estado, de instrumentos de medida de la actividad para dar apoyo a modelos de pago progresivamente más evolucionados.

El modelo sanitario catalán ha evolucionando en el tiempo para dar respuesta a los nuevos retos asistenciales en un entorno de crecimiento del gasto sanitario. Los cambios en los papeles de cada nivel asistencial y las nuevas inversiones para actualizar las redes tienen repercusiones tanto asistenciales como por lo que respecta a la titularidad de los centros que las conforman. En este sentido, el papel de las empresas públicas y los consorcios ha ido creciendo por la voluntad de potenciar la autonomía de acción, lo que se traduce en la cesión a dichas entidades de edificios de la Generalitat que en otro caso gestionaría el Instituto Catalán de la Salud (ICS). Paralelamente, han crecido la capacidad y la necesidad de dotarse de medios de gestión más precisos.

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16 1.2 Marco legal generalEl marco legal del modelo sanitario catalán tiene los elementos de referencia si-guientes, en orden cronológico:

• La Constitución Española de 1978, que garantiza a todos los ciudadanos el derecho a la protección de la salud (artículo 43) como uno de los principios rectores de la po-lítica social. También otorga a los poderes públicos las competencias de organización de la educación sanitaria, las medidas preventivas y la prestación de servicios.

• El Estatuto de Autonomía de Cataluña de 1979, que reconoce las competencias de la Generalitat en materia de legislación básica de sanidad interior (artículo 13) y la posibi-lidad de organizar los servicios sanitarios, reservando para el Estado la alta inspección.

• El Decreto de transferencias de 1981 pone en marcha el traspaso de servicios e instituciones a la Generalitat de Catalunya, lo que da pie al despliegue del Mapa sanitario (1983), a la creación del Instituto Catalán de la Salud (ICS) y la Red hospitalaria de utilización pública (XHUP), y a la puesta en marcha de la reforma de la atención primaria (RAP). El Plan de reforma hospitalaria es el motor de la reconversión de una gran cantidad de instituciones sanitarias.

• La Ley general de sanidad del Estado (LGS) de 1986, que integra en el Siste-ma Nacional de Salud todos las servicios públicos y prevé la constitución de los servicios de salud de cada comunidad autónoma y la coordinación de los mismos mediante el Consejo Interterritorial.

• La Ley de ordenación sanitaria de Cataluña (LOSC) de 1990, que establece la se-paración de las funciones de planificación, compra y provisión de servicios sanita-rios. Con relación a la compra de servicios, prevé la creación del Servicio Catalán de la Salud (CatSalut), desconcentrado en regiones sanitarias. Por lo que respecta a la provisión, reconoce e impulsa la diversificación de proveedores y fórmulas de gestión, en un marco de competencia planificada.

• La Ley de cohesión y calidad del Estado de 2003, que actualiza la LGS una vez culminado el proceso, iniciado en 1981 en Cataluña, de transferencia de las competencias a todas las comunidades autónomas. En la práctica, condiciona las posibilidades de desarrollos adicionales autónomos, en especial en el ámbito de los sistemas de información.

• El nuevo Estatuto de 2006 profundiza, en materia de salud, en ámbitos como la gratuidad, la libre elección y los derechos a la información, el consentimiento y la confidencialidad (artículo 23). En particular, los últimos puntos también condi-cionan el desarrollo de los sistemas de información.

• El Decreto de creación de los gobiernos territoriales de salud (GTS), también de 2006, que potencia el proceso de descentralización, prevé la posibilidad de com-partir la gestión de las competencias con las administraciones locales e impulsa la coordinación de los diferentes proveedores de servicios públicos con el objetivo de mejorar la atención prestada a la ciudadanía.

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aracterísticas

1.3 Sistema hospitalarioEn la elaboración del Mapa sanitario (1983) se constata que las estructuras hospi-talarias cedidas por el Instituto Nacional de la Salud (INSALUD), que formarán el ICS, son insuficientes y además tienen una distribución territorial excesivamente concentrada en las capitales provinciales. Por otra parte, se pone de manifiesto la existencia de un conjunto de hospitales más repartidos por el territorio y que están asociados a entidades de diferente titularidad y mayoritariamente sin ánimo de lucro, como ayuntamientos, la Cruz Roja, la Iglesia católica o entidades mutualistas, que si se aprovechasen para la prestación de servicios de financiación pública supon-drían triplicar el volumen de camas preexistente.

La aceptación de la inclusión de centros privados en la red pública es una decisión políticamente aceptada que se traduce en la creación la XHUP, que integra tanto a los centros del ICS como a los concertados (que representan inicialmente el 72% de las camas de la XHUP). Pero una vez configurada la red con los hospitales existen-tes, la Generalitat aún tiene que abordar tres puntos adicionales: la inexistencia de dispositivos en determinadas partes del territorio (Altebrat, Vall d’Aran...), la exis-tencia de estructuras obsoletas que hay que sustituir urgentemente (Vilafranca del Penedès, Tremp, Blanes...) y la presencia de edificios que no están en funcionamien-to en zonas densamente pobladas (Vic, Sabadell y Terrassa), creados en las últimas etapas del Instituto Nacional de Previsión (INP).

En el momento de tener que poner en funcionamiento estos tres últimos disposi-tivos (Hospital General de Vic en septiembre de 1986, Hospital del Parc Taulí de Sabadell en octubre de 1986 y Hospital de Terrassa en marzo de 1988), la Adminis-tración sanitaria toma una nueva decisión: en lugar de efectuar su gestión a través del Instituto Catalán de la Salud, busca una fórmula que permita alcanzar dos puntos esenciales que configuran el modelo sanitario que está naciendo:

a) La participación activa de las administraciones locales en la gestión de estos nue-vos dispositivos para conseguir un mayor nivel de vinculación al territorio.

b) Una gestión ágil y autónoma, con una práctica más empresarial que administrati-va. Así nacen los consorcios, extendiéndose a los nuevos hospitales que sustituyen a instituciones que ya estaban prestando servicios.

Esta dinámica de agilizar la gestión también se aplica a las empresas públicas, que en un principio aparecieron con el traspaso, con cierto número de personal funcio-nario, de los dispositivos de las diputaciones de Lleida, Girona y Tarragona. En este caso, la mejor solución era la creación de empresas públicas con el cien por cien de titularidad de la Generalitat.

La creación de la XHUP permite la concertación de actividad, pero requiere la articulación previa de estándares estructurales que se concretan en los requisitos de

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18 acreditación. La experiencia de acreditación catalana es la primera del Estado espa-ñol. Con los centros acreditados se ponen en marcha los mecanismos de contrata-ción para la prestación de servicios.

El desarrollo de los sistemas de pago impulsa, y a su vez es impulsado, por el desa-rrollo de los sistemas de información. En este proceso son particularmente impor-tantes las órdenes de Obligatoriedad del informe de alta (1986) y de Regulación del conjunto mínimo básico de datos (CMBD) (1990).

El concepto de hospital ha cambiado en los últimos años, pasando de un modelo tradicional de centro más cerrado que prestaba atención de hospitalización conven-cional, urgencias y consulta externa, a un modelo de centro más ambulatorio, con un importante papel para la cirugía (mayor y menor) ambulatoria, hospital de día y hospitalización domiciliaria.

Este cambio está impulsado por dos mecanismos. Por una parte, un proceso progre-sivo de mejoras técnicas, que también permite reducir drásticamente la estancia de los pacientes ingresados, del que no puede verse aún el final. Por otra, siempre que se garanticen elementos cualitativos básicos, la ambulatorización consigue beneficiar a todos los agentes implicados: da comodidad al paciente y a su entorno familiar, supone un reto para el profesional, y facilita mejoras de eficiencia al gestor y al financiador que les permitirán destinar dinero a otras prioridades.

A continuación se presenta el mapa con la distribución territorial por GTS y nivel asistencial de los hospitales, con indicación de la titularidad de los mismos.

Como puede comprobarse, a diferencia de los hospitales del ICS, los centros del conjunto de la XHUP están distribuidos por el territorio, alcanzando la priorización de la política sanitaria de que ningún territorio puede quedar a más de 30 kilóme-tros de un centro. En este sentido, el papel de los hospitales generales básicos es fundamental.

Hay que poner de manifiesto que por razones históricas, pero también de gestión, la alta tecnología está concertada en centros situados alrededor de la ciudad de Barce-lona. Esto no supone una vulneración de la equidad de condiciones de acceso a los servicios sanitarios, pilar básico de los modelos catalán y español, sino que responde a razones técnicas. Para concertar la alta tecnología hay que atender a la eficiencia (dado el elevado coste de las tecnologías implicadas), pero también, especialmente, a la exigencia de máxima pericia de los profesionales (consolidable siempre que se alcance una masa crítica vinculada a los volúmenes de población y a los volúmenes mínimos de actividad que esta genera). En ámbitos como los trasplantes sólo pue-den alcanzarse niveles de calidad asistencial óptimos si se gestiona un volumen de actividad suficiente para llegar a tener masa crítica.

Todo ello impulsa cambios en los sistemas de información y presiona para cambiar los sistemas de pago, tal como trataremos en los capítulos correspondientes.

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aracterísticas

Distribución de los hospitales de la XHUP por GTS, nivel y titularidad

Abreviaciones de GTS

B. L. N. Baix Llobregat NordB. M. Baix MontsenyB. V. Baix VallèsV. Oc. E. Vallès Occidental EstV. Oc. O. Vallès Occidental OestV. Or. Vallès Oriental

Vall d’Aran

Alt Urgell

Tarragonès

Alt Camp -Conca de Barberà

Alta Ribagorça

Cerdanya

Baix Camp

Pallars Jussà -Pallars Sobirà Berguedà

RipollèsAlt Empordà

Baix Empordà

Lleida

Bages-Solsonès

OsonaGironès -Pla de l’Estany -Selva Interior

Alt Maresme -Selva Marítima

Barcelonès Nord -Baix Maresme

BarcelonaBaix Llobregat-Centre-Fontsanta

Baix Llobregat-Delta-LitoralGarraf

B. M.

B. L. N.

Baix Penedès

V. Or.

B. V.

Alt Penedès

V. Oc. E.

V. Oc. O.

Altebrat

Baix Ebre

Montsià

Anoia

Garrotxa

Maresme

Tipo de hospital

ICS Otros

de alta tecnología

de referencia

general básico

(ídem aislado)

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20 1.4 Atención primariaEl modelo catalán ha funcionado por líneas asistenciales en las que se han creado redes de proveedores. La red de atención primaria de salud presenta cuatro elemen-tos destacados:

• Proceso de reforma de la atención primaria de salud

El proceso de reforma se inicia en 1985 (Decreto 84/1985, de 21 de marzo) y culmina en 2003. Nace con el propósito de superar el modelo asistencial enton-ces existente, caracterizado esencialmente por el predominio casi absoluto de la atención curativa a demanda de la población usuaria, el trabajo individual de los profesionales asistenciales y la falta de orientación de la oferta asistencial hacia la atención al cliente.

La reforma supuso la implantación progresiva de un nuevo modelo más favorable para que la atención primaria de salud pudiese desarrollar su papel como primer escalón de acceso de la población a la asistencia sanitaria y transformarse en un nivel asistencial cualitativamente diferente, integrando de forma equilibrada la atención preventiva, la atención curativa, la atención rehabilitadora y la promo-ción de la salud de la comunidad.

Sus instrumentos estructurales básicos fueron la delimitación de un marco terri-torial que permitiese la sectorización operativa de la red asistencial, mediante la creación de las áreas básicas de salud (ABS) y la progresiva implantación de los equipos de atención primaria (EAP). Las mejoras organizativas que perseguía la implantación de los EAP se centraban en el establecimiento de condiciones de trabajo que facilitasen el trabajo en equipo sobre la base de una dedicación horaria más amplia por parte de los profesionales. Estos requerimientos son los que expli-can en buena medida la dilatación de todo el proceso en el tiempo.

• Diversificación de la provisión de servicios de atención primaria

El elemento más característico de la distribución de funciones posibilitada en el año 1990 por la LOSC fue la separación entre la provisión de servicios, por una parte, y la financiación, planificación y compra de estos servicios, por otra. Este hecho dio lugar al inicio del proceso de diversificación de la provisión de los servicios de atención primaria, con la consiguiente permeabilidad a nuevas fórmulas de gestión, como la posibilidad de gestión por parte de entidades proveedoras de atención especializada o la gestión directa por parte de los profesionales (entidades de base asociativa: EBA). Actualmente, un 20% de los EAP no son gestionados por el ICS.

• Introducción del contrato como elemento de relación

La figura del contrato de servicios de atención primaria daba respuesta a la nece-sidad de disponer de un instrumento que articulase la relación entre el CatSalut

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aracterísticas

como comprador de los servicios sanitarios y las entidades proveedoras de dichos servicios. La contratación de los servicios de atención primaria de EAP se inició en el año 1992 con el convenio firmado con la entidad proveedora SAGESSA, vinculada a varios ayuntamientos y consejos comarcales de las regiones sanitarias de Tarragona y Terres de l’Ebre, en relación con los servicios de atención primaria del área básica de salud de Vandellòs y L’Hospitalet de l’Infant. A partir de este primer convenio, el proceso de contratación se extendió progresivamente con la firma de nuevos contratos y convenios a lo largo de los años siguientes y con la firma, en el año 1993, del protocolo de colaboración mutua entre el CatSalut y el ICS, renovado recientemente con la aprobación por el Consejo de Dirección del CatSalut, el 23 de marzo de 2009, del contrato programa CatSalut-ICS.

El contrato es la correa de transmisión de las prioridades de la planificación sani-taria porque su clausulado fija objetivos asistenciales para permitir, por ejemplo, definir la manera como deben prestarse los servicios, operativizar los objetivos del Plan de salud o explicitar tácitamente a través del mismo el reconocimiento de la cartera de servicios de atención primaria y garantizar su cumplimiento. También pone en marcha instrumentos de corresponsabilización sobre el gasto farmacéutico y establece un gasto máximo asumible (DMA) al que se puede hacer frente en la medida en que se potencia el uso racional del medicamento, se adecua la medica-ción a las necesidades reales de los pacientes y se efectúa una selección eficiente de los medicamentos (por ejemplo, medicamentos genéricos).

• Plan de innovación de la atención primaria y la salud comunitaria

A lo largo de los últimos años se han ido planteando nuevos objetivos para la aten-ción primaria. La asunción de las nuevas orientaciones globalizadoras del concepto de salud y el proceso continuado de cambios culturales, sociales, tecnológicos y científicos en nuestra sociedad han hecho que los diferentes colectivos que, de una u otra forma, están implicados en la atención a la salud de la población le hayan dedicado continuamente nuevos esfuerzos de progresión y mejora.

En un contexto en el que las bases conceptuales y organizativas del modelo catalán de atención primaria siguen siendo apropiadas para hacer frente a estos cambios y para atender a las nuevas demandas de la población, la operativización, en los próximos años, del Plan de innovación de la atención primaria y la salud comuni-taria (acaba de ser aprobado por el Consejo de Dirección del CatSalut en noviem-bre de 2009) deberá dar respuestas satisfactorias a las necesidades de adaptación y mejora de nuestros servicios de atención primaria.

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22 1.5 Atención sociosanitariaEn el ámbito sociosanitario se aprovechan las consecuencias del plan de reforma hospitalaria para adaptar hospitales que no formaban parte de la XHUP y aprove-charlos para crear una red sociosanitaria. El Departamento de Salud creó el progra-ma Vida als Anys (PVAA), de atención a personas de edad enfermas y a enfermos crónicos, mediante Orden de 29 de mayo del año 1986. Posteriormente, este programa pasó a ser interdepartamental cuando, en el año 1988, se creó el Departa-mento de Bienestar Social.

Con el PVAA se dio un paso importante para adaptar los servicios a las necesidades asistenciales de una población con un elevado índice de envejecimiento, pero tam-bién incluyó la promoción de un modelo de atención biopsicosocial con enfoque pluridisciplinar. El modelo de atención sociosanitario defiende la concepción global de la persona y la necesidad de un enfoque integral, tanto en la valoración de sus necesidades como en la implementación de los programas de intervención. Este modelo es útil para la atención a las personas mayores enfermas, a los enfermos cró-nicos con dependencia y a las personas afectadas por una enfermedad en situación terminal que requieren cuidados paliativos.

La atención sociosanitaria se regula mediante el Decreto de creación de la red de centros, servicios y establecimientos sociosanitarios (Decreto 92/2002), por el que se establecen la tipología y las condiciones funcionales de los centros y servicios sociosanitarios y se fijan las normas de autorización, y por la Orden que regula los estándares de calidad que deben cumplir. En 1999 se inició la recogida sistemáti-ca de información a partir del denominado CMBDSS, que ha permitido obtener información longitudinal sobre los servicios sociosanitarios.

En el ámbito de la atención sociosanitaria, Cataluña cuenta con tres niveles de intervención que integran los dispositivos siguientes:

Servicios de hospitalizaciónLarga estancia

Media estancia (convalecencia y cuidados paliativos)

Servicios de atención diurna ambulatoria

Hospitales de día

Equipos de evaluación integral ambulatoria

Equipos de valoración y apoyoUFISS

PADES

• En los servicios de hospitalización de larga estancia podemos diferenciar unida-des específicas geriátricas (el contingente más importante), psicogeriátricas para personas con enfermedad de Alzheimer y otras demencias, y para personas con

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aracterísticas

enfermedad psiquiátrica crónica; larga estancia para grandes discapacitados, para personas con tuberculosis y sida.

• Los servicios de hospitalización de media estancia se componen de diferentes líneas asistenciales, como convalecencia y atención subaguda, cuidados paliativos o media estancia para enfermos de Alzheimer.

• En la atención diurna ambulatoria en régimen de hospital de día distinguimos vertientes terapéuticas y rehabilitadoras, paliativas y para personas enfermas de Alzheimer y otras demencias o con enfermedades neurodegenerativas y daño cerebral.

• La atención diurna ambulatoria por equipos de evaluación integral ambulatoria (EAIA) se dirige a colectivos geriátricos, con trastornos cognitivos o cuidados paliativos.

• Los equipos de apoyo en el domicilio del Programa de atención domiciliaria equi-pos de apoyo (PADES) cuentan con especialistas en neurorrehabilitación (para enfermos neurológicos con dependencia, lesiones medulares o daño cerebral), sida y tuberculosis.

• Los equipos de apoyo en el hospital de las unidades funcionales interdisciplina-res sociosanitarias (UFISS) son equipos interdisciplinares especializados que dan apoyo a los diferentes servicios del hospital de agudos en la valoración y control de los grupos de pacientes diana, que mayoritariamente son la población geriátrica y las personas con enfermedad terminal.

Los problemas de salud sociosanitarios han sido objeto de uno de los planes directo-res priorizados por el Departamento de Salud1 para hacer operativas las políticas del Plan de salud, herramienta fundamental de la que se dota el Gobierno para marcar las prioridades en materia de salud. El Plan director sociosanitario (PDSS) es el instrumento que determina y concreta las líneas directrices de las actuaciones que deben desarrollarse en los ámbitos de la atención de salud descritos anteriormente.

1 El Departamento de Sanidad y Seguridad Social pasó a denominarse Departamento de Salud en mayo de 2004. En todo el libro se hace referencia a la denominación actual de Departamento de Salud.

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24 1.6 Atención a la salud mental y las adicciones

En este ámbito debemos tratar en primer lugar la atención psiquiátrica y de salud mental, detallando las diferencias entre la atención a adultos y la atención a niños y jóvenes, y a continuación la atención a las drogodependencias.

El desarrollo de la atención psiquiátrica en Cataluña ha seguido un proceso similar al producido en la mayor parte de países desarrollados. Tradicionalmente, no estaba integrada dentro del régimen de la Seguridad Social y dependía, en nuestro caso, de las diputaciones provinciales. Estaba considerada más bien como asistencia de beneficencia que como asistencia sanitaria. Los hospitales psiquiátricos, además de la función estrictamente sanitaria, cumplían otras como la de dar asilo y la de guardia y custodia. En ellos se ingresaban, por orden judicial, individuos declarados “peligrosos sociales”. Esta vinculación con la Administración de justicia añade un grado más de complejidad a la gestión de las instituciones psiquiátricas.

A mediados de la década de los setenta se inicia en Europa el movimiento de refor-ma psiquiátrica, que conlleva la apertura de los hospitales psiquiátricos, el régimen abierto de los enfermos que están ingresados en ellos y la reinserción y el tratamien-to en la comunidad. Este movimiento llega a España con la aprobación de la Ley general de sanidad 14/1986, de 25 de abril, cuando se establece la integración de la asistencia psiquiátrica dentro del sistema sanitario general (Sistema Nacional de Salud). El sistema sanitario catalán presenta, también en el ámbito de la atención psiquiátrica, la característica de un sector público más reducido con relación al conjunto del Estado. Sólo dos de los hospitales psiquiátricos existentes en Cataluña en 1990 eran de titularidad de la Administración sanitaria.

Este mismo año se formalizó un convenio entre la Diputación de Barcelona y la Generalitat de Catalunya, mediante el cual la Generalitat asumía la gestión de los contratos que la Diputación tenía establecidos con diferentes entidades para atender a los enfermos mentales de la provincia de Barcelona. En 1992 llegan los traspasos de competencias en materia de salud mental de las otras diputaciones catalanas (Ta-rragona, Lleida y Girona). Paralelamente, se pone en marcha, en el año 1989, una red de atención específica a los niños y adolescentes con problemas de salud mental que quedaban excluidos de la misma, puesto que los recursos anteriores estaban dedicados, exclusivamente, a la atención de la población adulta.

En el año 1999, el Decreto 213/1999, de 3 de agosto, crea la Red de salud men-tal, que se conforma mayoritariamente con un conjunto de instituciones benéficas privadas sin afán de lucro, organizaciones religiosas, asociaciones de profesionales y cooperativas de trabajadores. El Decreto tipifica los diferentes dispositivos que forman la red de salud mental, un verdadero subsistema muy complejo dentro del

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aracterísticas

sistema sanitario catalán, y diferencia los recursos en función de la población que deben atender (infantil y juvenil o población adulta), organizados en torno a tres niveles asistenciales básicos.

Atención especializada ambulatoria de apoyo a la atención primaria de salud

Centros de salud mental

Atención hospitalaria

Servicios de urgencias psiquiátricas

Servicios de hospitalización de agudos

Servicios de hospitalización de subagudos

Servicios de hospitalización de media estancia psiquiátrica

Servicios de hospitalización de larga estancia psiquiátrica

Servicios de hospitalización parcial

Servicios de internamiento en la comunidad

Servicios de atención en unidades polivalentes en la comunidad

Comunidades terapéuticas

Rehabilitación psiquiátrica comunitaria

Centros de día de rehabilitación comunitaria

Centros de inserción laboral

Por lo que respecta a la organización de la atención a las drogodependencias, la evo-lución y la conceptualización del fenómeno determinan su cambios. Las conductas adictivas ya son aceptadas actualmente por la comunidad científica como un trastor-no mental, pero habían sido consideradas hasta hace poco como un defecto moral, una falta de voluntad, una patología sociofamiliar o una automarginación. Por este motivo, los primeros servicios salen de la propia red social, a partir de las iniciativas de diferentes entidades municipales y privadas sin afán de lucro, más próximas al ámbito social y de la beneficencia que al sanitario.

La Red de atención a las drogodependencias de Cataluña (XAD) se constituyó de forma específica y profesionalizada para dar atención integral a las personas con tras-tornos relacionados con el consumo de sustancias psicoactivas. Está integrada por centros dependientes de varios organismos (administraciones locales, organizaciones no gubernamentales, Instituto Catalán de la Salud). Sus actividades están coordina-das por el Órgano Técnico de Drogodependencias (OTD), creado en 1986 como uno de los elementos clave de despliegue de la pionera Ley 20/1985, de prevención y asistencia en materia de sustancias que pueden generar dependencia. El OTD

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26 trabaja en colaboración con el Departamento de Bienestar y Familia por lo que res-pecta a las comunidades terapéuticas y los programas de reinserción. Desde el punto de vista funcional, la XAD ha quedado estructurada en cuatro niveles asistenciales:

• 1º nivel. Atención primaria sanitaria y social. Diagnóstico de la detección precoz y de consumidores de riesgo.

• 2º nivel. Centros de atención y seguimiento (CAS) a las drogodependencias. Tra-tamiento especializado en régimen ambulatorio con equipos multidisciplinares.

• 3º nivel. Unidades hospitalarias de desintoxicación (tratamiento del síndrome de abstinencia), comunidades terapéuticas (tratamiento de larga estancia en régimen residencial orientado a la inserción social del paciente).

• 4º nivel. Centros y programas de reinserción.

La atención a las drogodependencias va más allá de la asistencia y engloba otros ámbitos de actuación de importancia relevante como prevención, reducción de daños, reinserción, docencia e investigación y, por último, planificación, ordenación y coordinación con otros departamentos y organismos.

Las actuaciones priorizadas por el Departamento de Salud respecto a la salud mental se recogen en el Plan director de salud mental y adicciones, que reconoce la elevada prevalencia de los trastornos mentales (a lo largo de la vida es del 20% en hombres y del 27% en mujeres) y la gran carga personal, familiar y social que generan. Pone énfasis en la promoción y prevención de la salud mental, con la implementación de modelos de atención de base comunitaria y multidisciplinar, y en la garantía de una atención adecuada tanto a las personas con trastornos mentales graves como a sus familias.

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aracterísticas

1.7 Otras asistenciasAparte de las líneas asistenciales anteriores, hay un grupo de otras prestaciones sani-tarias adicionales, como:

• Rehabilitación

• Transporte sanitario

• Oxigenoterapia

• Tratamiento de la insuficiencia renal.

Sus respectivas características básicas se tratan en el apartado 8.5, con especial refe-rencia al sistema de pago.

Nota. Los autores agradecen la colaboración, en diferentes apartados, de Carmen Caja, David Ma-gem, Cristina Molina, Ivan Planas y Toni Ponsà.

Capítulo 2

Sistemas de pago, bases teóricas Enric Agustí y Xavier Salvador

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Sistemas de pago, bases teóricas

2.1 Marco general de los sistemas de pagoUn sistema de pago es una serie de instrumentos que emplea un financiador para compensar a un proveedor por la prestación de unos servicios.

El caso que nos ocupa es la actividad sanitaria de financiación pública. Se trata de un entorno de cierta complejidad, tanto por la multiplicidad de agentes implicados, con intereses no siempre coincidentes, como por la diversidad de actividades que son objeto de compensación. Pero esta complejidad no excluye la posibilidad de de-tallar las bases teóricas de forma sencilla, dando respuesta a las siete preguntas clave:

Pregunta Concepto

¿Por qué? Cuáles son los objetivos que se buscan con los sistemas de pago.

¿Quién?Descripción de quien paga en un sistema de pago, función que corresponde al financiador.

¿Dónde?Descripción de quien recibe el pago, y si lo recibe cada proveedor de servi-cios individualmente o lo recibe a través de una integración de proveedores.

¿Qué?Unidades de medida de los servicios prestados que reembolsa el financiador (presupuestos, actos asistenciales, casos atendidos o pago per cápita).

¿Cuándo?Momento en el tiempo en el que se fija el pago (prospectiva o retrospectiva-mente).

¿Cuánto? Importes que se pagan por la asistencia sanitaria (fijos o variables).

¿Cómo? Detalle de todos los elementos de calidad vinculados a la asistencia sanitaria.

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32 2.2 ¿Por qué? Los objetivos de los sistemas de pago

Los sistemas de pago son un instrumento fundamental para la consecución de las políticas sanitarias, aunque no son la única herramienta disponible de un arsenal que incluye legislar, organizar y proporcionar incentivos financieros. Para ilustrar su importancia con un ejemplo, las reformas del sistema de salud que se plantean en Estados Unidos tienen como primera recomendación la reforma del sistema de pago.

Los objetivos de las políticas sanitarias van dirigidos a alcanzar una asistencia sani-taria que cumpla requisitos exigibles a cualquier bien o servicio, que en el ámbito sanitario se pueden traducir en:

1. Calidad: tiene muchas traducciones concretas en la asistencia sanitaria. Por ejemplo, velar por la promoción de la salud y la prevención de enfermedades, ahorrar reingresos, complicaciones o mortalidad evitables o garantizar la equidad de acceso de la población.

2. Accesibilidad: generar incentivos para dar respuesta a las necesidades de la población, en especial donde las prioridades de la población no coincidan con las prioridades estrictamente sanitarias. Nos referimos al confort vinculado a re-ducir listas o proporcionar elementos de hostelería competitivos con la asisten-cia privada.

3. Eficiencia: el crecimiento del dinero público tiene limitaciones estructurales y, además, nos encontramos en un entorno de progreso técnico en el que aparecen constantemente alternativas asistenciales, a menudo de precio elevado. Todo lo que incentiva la eficiencia y contribuye a limitar el crecimiento del gasto permite garantizar la sostenibilidad del sistema.

Estos tres elementos son las medidas que aplicaremos a los diferentes sistemas teóricos. Como en el caso de cualquier otro bien o servicio, lograr un producto que reúna al mismo tiempo todos los requisitos es extraordinariamente difícil, pero es el objetivo último de cualquier sistema.

Algunos de los objetivos técnicos más concretos que hay que evaluar para acercarse al objetivo son:

• La relación entre los niveles de calidad prestados y el gasto sanitario, por una par-te, y la relación entre la calidad y los costes de los proveedores, por otra, para saber si son óptimas o no. La última comparación requiere sistemas de información sobre los costes de los proveedores y la metodología de cálculo asociada para poder evaluarla con precisión.

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• Otros factores que impidan al proveedor alcanzar niveles óptimos (como, por ejemplo, la medicina defensiva o la captura de pacientes en niveles asistenciales inadecuados), teniendo en cuenta su autonomía, la capacidad negociadora y el nivel de competencia entre proveedores.

• Las regulaciones establecidas por la normativa vigente, en particular el funciona-miento de los mecanismos de pago y las características del financiador, para garan-tizar que no impidan alcanzar niveles óptimos de calidad y eficiencia. Los cambios normativos de las estructuras de los sistemas de pago pueden tener el potencial de incrementar la calidad y/o reducir (o por lo menos controlar) los costes de los sistemas de salud.

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34 2.3 ¿Quién? El financiador del sistemaDiferentes sistemas institucionales tienen diferentes definiciones de quién es quien paga y cuáles son sus límites de responsabilidad. Un sistema sanitario de acceso universal financiado por impuestos es diferente de un sistema de derechos basados en cotizaciones laborales. Por otra parte, un sistema universal se puede vehicular a través de un solo financiador o de múltiples aseguradores en competencia.

En el modelo catalán existe un financiador único, con funciones separadas tanto de provisión de servicios como de planificación sanitaria. En el modelo catalán el financiador no está limitado por la titularidad de las entidades que prestan la asistencia sanitaria pública, siempre que se cumplan las definiciones normativas que garantizan estándares de calidad en la atención prestada.

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2.4 ¿Dónde y qué? Dónde se cobra y en qué unidades se paga

Los proveedores de servicios son quienes cobran por prestar asistencia sanitaria. Los proveedores tienden necesariamente a maximizar sus beneficios, pero no hay ningu-na razón para que estos sean exclusivamente monetarios. En función de la estructu-ra de proveedores, condicionada por el sistema de pago vigente, también se pueden incorporar elementos sociales a la maximización.

Interesa saber especialmente si los proveedores de cada línea asistencial reciben el pago individualmente o si lo recibe un organismo que integra los diferentes niveles asistenciales. Es un elemento clave para saber hasta qué punto pueden internalizar los beneficios sociales en su funcionamiento y conocer cuáles son los conceptos que se pueden reembolsar.

Cuando se paga individualmente a cada proveedor, se pueden dar ineficiencias vin-culadas a una competición por captar actividad que se encuentra en la intersección de espacios donde el producto o servicio que debe prestar cada proveedor resulta difícil de definir. Por este motivo, actualmente los sistemas sanitarios tienden a modelos donde se financia la integración de servicios a partir de la prestación de los diferentes proveedores que confluyen en torno de un proyecto o un territorio. Esto conduce a algunos sistemas a orientar la contratación hacia la mejora del nivel de salud de la comunidad.

A continuación se detallan diferentes conceptos reembolsables en función del nivel de integración y, en el caso de los proveedores individuales, se ejemplifican los con-ceptos en los casos concretos de la atención primaria y la atención hospitalaria:

Concepto reembolsado

Proveedores individualesProveedores integrados

Ambulatorios Internamiento

Presupuestos Presupuesto Presupuesto Presupuesto

Actos asistenciales Visitas/contactos Días de estancia

—Casos atendidos ponderados

Episodios Altas

Pago per cápita Cápita — Cápita

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36 Hay que tener presente que el financiador puede contratar diferentes líneas de servicios con diferentes sistemas de pago, lo que puede generar un conflicto de in-tereses entre proveedores cuando estos intentan maximizar beneficios. Por ejemplo, el pago per cápita en la atención primaria choca frontalmente con el pago por caso de la atención hospitalaria. Estos conflictos los tiene que solucionar el financiador. También pueden darse conflictos dentro de los proveedores: el pago por caso en un hospital choca con el pago por salario fijo a los profesionales del mismo hospital, ya que este no incentiva al profesional a producir más.

A continuación detallamos los modelos individualmente:

• Pago por presupuesto

Los proveedores reciben una cantidad pactada durante un periodo determinado. La cantidad es independiente del número de pacientes atendidos o del número de servicios efectuados.

• Pago por acto

En este sistema el proveedor es remunerado por cada acto, sea una visita o una estancia. En este sistema se pacta una cartera de servicios entre proveedor y finan-ciador, que puede ser más o menos exhaustiva según el nivel de información y los beneficios previstos. Las actividades no incluidas en la cartera no se remuneran.

• Pago por caso

En este sistema se paga a los centros por el número de casos atendidos en función de la complejidad que presentan. La complejidad se evalúa según herramientas de agrupación de casuística, que detallamos en el capítulo 9.

• Pago por capitación

En este sistema los proveedores reciben una cantidad pactada por cada persona que queda a su cargo, con diferentes ponderaciones en función de la propensión a consumir recursos de la respectiva población de referencia.

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2.5 ¿Cuándo y cuánto?La cantidad y el momento en el que esta se determina se detallan a continuación:

Momento del pago Importes fijos Importes variables

Prospectivo Modelo prospectivo puro ... con ajustes retrospectivos

Retrospectivo —

Existen dos modelos puros:

• Los modelos donde las cantidades que deben percibirse se fijan antes (prospecti-vos). En principio van asociados a importes fijos.

• Los modelos donde las cantidades que deben percibirse se fijan después (retrospec-tivos). Siempre van asociados a importes variables.

Pero mientras el pago retrospectivo siempre es variable (¡no tiene ninguna lógi-ca efectuar un pago retrospectivo de importes fijos!), es muy difícil que un pago prospectivo sea puramente fijo. Hay diferentes elementos que, en la práctica, hacen que los modelos prospectivos deban recibir ajustes retrospectivos. Por ejemplo, para responder al incremento de costes vinculados a las condiciones catastróficas que aparezcan aleatoriamente. O, por ejemplo, para dar una respuesta ágil a la aparición de nuevas terapias que incrementan los costes pero son profesional y socialmente reclamadas.

En un sistema prospectivo, los parámetros y los presupuestos se determinan ex-ante. En estos sistemas es importante que exista una estrecha relación entre proveedores y financiadores, sobre todo por lo que respecta a la relación entre costes y pago, tanto en la contratación ordinaria como en los reembolsos marginales, que deberían con-cordar con los costes marginales esperados. Estos sistemas tienen mayores incentivos para estimular la eficiencia y muchos atractivos para el financiador gracias a su alto potencial de contención de costes. El riesgo que presentan es que, persiguiendo la eficiencia, el proveedor ahorre a costa de la cantidad y/o la calidad de la atención prestada. Por ejemplo, forzando altas, con el consiguiente peligro de complicaciones y reingresos.

Los sistemas fijos tienen una resonancia con el pago prospectivo. Desde el punto de vista de los proveedores implican recibir una cantidad fija ex-ante y, por lo tanto, hay incentivos para reducir los costes marginales ya que los beneficios mar-ginales son nulos. Se tenderá a reducir el número e intensidad de las actividades,

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38 con un potencial deterioro de la calidad. Desde el punto de vista del financiador son muy útiles en momentos de contención de costes, puesto que el gasto se determina ex-ante.

Por lo tanto, en principio, el pago prospectivo es un pago fijo. Pero en determina-das ocasiones pueden acabar excediéndose los presupuestos asignados lo que obliga al financiador a establecer medidas correctoras para neutralizar el exceso de gasto (puede ser en el mismo ejercicio contable o en el posterior). Esto dependerá de la capacidad financiera y de los sistemas de información (si permiten o no conocer las desviaciones con agilidad). Por esta razón, a menudo los modelos prospectivos acaban asociados a algún elemento variable retrospectivo o a pactos de incrementos de actividad para los años siguientes.

En un sistema retrospectivo, los gastos de los proveedores se reembolsan ex-post de forma total (o parcial en algunos sistemas). Como el reembolso se basa en costes reales, los proveedores no tienen ningún incentivo para contener costes. Incluso pueden tener incentivos para incrementarlos haciendo crecer así sus ingresos. Es un sistema que, evidentemente, en principio no incentiva la eficiencia técnica.

Los sistemas variables implican que los proveedores producirán hasta que los ingre-sos marginales igualen los costes marginales. La producción, por lo tanto, depende de los ingresos marginales (precios) con relación al coste marginal de producción. Si los precios son elevados pueden conllevar un incremento de producción no siempre deseado. Para el financiador, este sistema supone un presupuesto inicial práctica-mente ilimitado y, por lo tanto, con pocas posibilidades de contener costes. Por esto los sistemas existentes que financian un número determinado de actividades (con riesgo de sobreproducción) tienden a incorporar “techos” presupuestarios máximos a la actividad y transfieren riesgo del financiador al proveedor. El objetivo es evitar la infra/sobreproducción manteniendo el presupuesto asignado.

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2.6 ¿Qué, cuándo y cuánto?La relación entre los modelos y las unidades de pago se presenta seguidamente:

Concepto reembolsado

Modelo prospectivo con ajustes

Modelo retrospectivo puro

PresupuestosPresupuesto (con ajustes retrospectivos)

—

Actos asistenciales Pago por actos (con regulaciones)

Pago por actos

Casos atendidos ponderados

Pago vinculado a la evalua-ción (ponderada) de los casos atendidos

Pago vinculado a la evaluación (ponderada) de los casos atendidos

Pago per cápita Pago per cápita (con ajustes retrospectivos)

—

Siguiendo el razonamiento del apartado anterior, cuando evaluamos los diferentes conceptos que se pueden reembolsar nos encontramos que, por regla general, canti-dad y costes van en direcciones opuestas:

• Unidades reembolsables que ayudan a controlar costes, pero que en el intento tienden a limitar los volúmenes de actividad:

Los pagos por presupuesto, en principio, controlan muy bien el gasto pero pue-den caer en recortes de actividad que generen automáticamente un beneficio. El riesgo de realizar menos actividad puede corregirse si se acompaña de incentivos a la producción de ajuste retrospectivo. Hay margen de mejora de la eficiencia si se mejoran los procesos internos, pero depende de la voluntad de colaboración.

Los pagos per cápita generan incentivos para reducir costes maximizando los beneficios. A diferencia del pago por caso, no existe ningún incentivo para incrementar la actividad: el proveedor tiene asegurados unos recursos y todos los recortes de costes que consigue se transforman en beneficio. Por consiguiente, hay que controlar que el recorte de costes no se extienda a recortar actividad realizada y esto dé lugar a una precarización de la calidad de la asistencia sanitaria prestada. El sistema no funciona si no se complementa con la evaluación a partir de indica-dores cualitativos.

• Unidades que no limitan la actividad y, por lo tanto, en principio no ayudan a controlar costes:

Los pagos por acto son claramente inflacionistas, puesto que a más servicios más remuneración. Por lo tanto, excepto que se delimite un presupuesto final global,

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40 pueden producirse procesos de demanda inducida, ya que los proveedores tende-rán a maximizar beneficios con el mismo coste. Por consiguiente, con este modelo es muy difícil alcanzar un control del gasto si no se acompaña de medidas limita-doras (techos reembolsados, marginalidad).

El pago por caso también conlleva el mismo riesgo que el pago por acto. In-crementa la actividad, pero al mismo tiempo también mejora la productividad, quedando la duda de si finalmente genera o no demanda inducida. Pero cuando el pago por caso se efectúa ponderado en virtud de la asignación de cada caso a un grupo de isocoste, se consigue introducir cierto freno. De todas maneras, excepto que se pacte una cantidad monetaria total, este sistema puede incrementar mucho los costes esperados por el financiador.

Después de considerar los diferentes ajustes, así como las regulaciones y ponderacio-nes pertinentes, encontramos los siguientes modelos:

• Pago prospectivo por presupuesto (con ajustes retrospectivos)

Los pagos por presupuesto siempre son fijos y conocidos de antemano por el financiador y el proveedor. El problema de este tipo de pagos, desde el punto de vista financiero, es ajustar correctamente el presupuesto al gasto, ya que las even-tuales desviaciones deberán ser corregidas por el financiador. Así, aunque el gasto se conoce ex-ante, no sorprende que se necesiten ajustes ex-post que hagan que el sistema acabe teniendo elementos retrospectivos.

• Pago por actos (con regulaciones)

Es un sistema de pago variable que puede tener base prospectiva o retrospectiva. Normalmente, los sistemas basados en estancias son ineficientes ya que tienden a incrementar los actos facturables y facturados o, en el caso de los hospitales, la estancia media. Por esta razón hay que incluir regulaciones como, por ejemplo, un máximo de estancia media compensable.

• Pago por caso ponderado

Es un sistema generalmente prospectivo donde el pago por caso no tiene necesariamente en cuenta los costes reales de los pacientes, si no hay un buen sistema de información de costes detrás, con metodologías de imputación consensuadas.

El riesgo del sistema es la tendencia a tratar pacientes relativamente más sanos (se-lección adversa) para intentar maximizar beneficios. En casos extremos, la maxi-mización de beneficios llevaría a economizar pruebas complementarias o forzar altas prematuras. También crea el riesgo de codificación de pacientes incorrectos con el objetivo de incrementar el coste relativo aparente. Por lo tanto, estos siste-mas deben ir siempre acompañados de auditorías de la codificación.

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• Pago por capitación

Es un sistema prospectivo que da la posibilidad de estimular la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad. En teoría es más rentable y evita ingresos innecesarios. En este sentido, tiende a una disminución de los costes ya que tiene que eliminar los tratamientos innecesarios.

Por consiguiente, desde el punto de vista del financiador permite instaurar mejo-ras en los elementos de salud poblacional y desde el punto de vista financiero per-mite conocer ex-ante el gasto esperado en el periodo. Pero tiene riesgos evidentes, como las condiciones catastróficas que ocasionan que los gastos de determinados pacientes superen con creces la compensación esperada (y obliguen al financia-dor a responder a los mismos subsidiariamente). O la selección de las personas en función del riesgo esperado, intentando que sólo las personas sanas (y que no gastarán) se queden en su cápita.

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42 2.7 ¿Cómo? La calidad asistencialEl elemento cualitativo de la asistencia aflora en cualquiera de las alternativas de modelo. Los puntos más destacados para evaluar el nivel son:

• Disponibilidad de sistemas de información de la actividad de calidad, que permi-tan calcular indicadores con relación a la asistencia prestada.

• Disponibilidad de sistemas de información de costes de calidad, que permitan conocer la eficiencia del gasto.

• Inclusión explícita de los indicadores en los contratos de contraprestación por asistencia (y del nivel de impacto que tiene el incluirlos en las decisiones de los proveedores).

Con relación a los indicadores cualitativos, existen muchas definiciones, pero la mayoría entran en los siguientes ámbitos:

• Prevención de la enfermedad: los formatos de estos indicadores son tasas de hos-pitalización por patologías sensibles a un mejor control por parte de la atención primaria, como la hipertensión, la diabetes o la EPOC, por ejemplo. Todo ello con los ajustes estadísticos pertinentes, en particular para la estructura de edad de la población.

• Asistencia prestada (en el ámbito hospitalario): tasas de mortalidad ajustadas para determinadas patologías con variabilidad empíricamente observada y no explicable por los ajustes estadísticos convencionales (hemorragia gastrointestinal, craneoto-mía...); evaluación de la consecución de la masa crítica en determinados procedi-mientos con un gradiente significativo de supervivencia en función del volumen de intervenciones practicadas (resección de páncreas o ACTP).

• Seguridad del paciente: se relaciona básicamente con complicaciones de la asisten-cia y aparición de patologías yatrógenas.

• Idoneidad de la asistencia: tasas de actividad ajustadas de patologías con discre-cionalidad elevada entre territorios (no explicada por prevención) que pueden poner de manifiesto prácticas ineficientes; tasas de reingresos por complicaciones (principalmente en sistemas de pago por caso, pero no en pagos por acto, presu-puesto o cápita).

• Accesibilidad a los servicios: tasas de actividad y tiempo previo en lista de espera para patologías básicas en las que no deberían existir diferencias significativas, después de ajustarlas para las variables explicativas que sean necesarias.

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2.8 SíntesisAlcanzar un modelo perfecto es utópico. Cualquier modelo que se acerque a la perfección irá consolidando “perversiones” con el paso del tiempo, tanto interesadas por parte de los agentes implicados como incidentales en los cambios producidos en la asistencia sanitaria. Por eso, en la práctica, los sistemas tienen ajustes finos. Suelen utilizarse simultáneamente varios sistemas de pago, ya que combinarlos permite maximizar potencialmente las virtudes y minimizar los efectos perversos.

De una forma u otra, las políticas sanitarias, sea cual sea el sistema de pago, deben procurar que en todo momento se mantengan los niveles de calidad al tiempo que se faciliten los mecanismos necesarios para una correcta integración de servicios en el marco del sistema sanitario en su conjunto. Esto puede hacerse mediante la coor-dinación de proveedores o poniendo al paciente como eje del sistema.

También es esencial el desarrollo de sistemas de información de calidad, tanto de la asistencia prestada (capítulo 9, Evolución de los sistemas de información como herramienta de apoyo a los sistemas de pago) como de los costes generados en la prestación de la asistencia.

Capítulo 3

El modelo UBA (unidad básica asistencial)Carme Casas y Montse Llavayol

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El modelo U

BA (unidad básica asistencial)

3.1 La XHUP y el conciertoTal como se ha detallado en el capítulo 1, desde las transferencias en materia sanita-ria a la Generalitat de Catalunya, en el año 1981, se configura un escenario para la provisión de atención especializada a enfermos agudos constituido por los centros de titularidad pública transferidos y por un conjunto de centros de diferentes titula-ridades que complementan la provisión de servicios hospitalarios necesarios para la atención pública.

Esta peculiaridad del sistema catalán de coexistencia de centros con distintas titularidades hace necesaria la creación de la Red hospitalaria de utilización pública (XHUP). El 15 de julio de 1985 se aprueba el Decreto 202/1985, de creación de la XHUP, con el objetivo fundamental de alcanzar una ordenación hospitalaria que permita la adecuada homogeneización de las prestaciones asistenciales, así como la utilización óptima de los recursos humanos y materiales.

La XHUP fue el instrumento que contribuyó en gran medida a mejorar la equidad geográfica y asistencial de los enfermos de Cataluña. Su creación supuso integrar en una misma red asistencial a todos los centros hospitalarios con independencia de la titularidad jurídica de los mismos. Inicialmente estaba formada por 64 centros y sumaba un total de 15.500 camas.

Debido a la heterogeneidad de titularidades de los centros integrantes de la XHUP, su diversidad estructural y el carácter diferencial de los servicios asistenciales que prestaban, hubo que establecer un sistema de concertación que identificase los servicios objeto de compra y estableciese un sistema de contraprestacion económica. Con este nuevo sistema de concertación se pretendía cambiar la relación existente entre el proveedor y el financiador de servicios sanitarios.

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)

48 3.2 La base del sistema de pagoEn un primer momento se cuantificó la actividad de los centros hospitalarios y se hizo patente la necesidad de adoptar nuevas medidas de regulación de los concier-tos para la prestación de servicios sanitarios, que hasta entonces estaba regulada por la Orden de 20 de noviembre de 1981. Por este motivo se aprobó la Orden de 25 de abril de 1986, sobre asistencia sanitaria concertada, cuyo principal objetivo era el establecimiento de conciertos para la prestación de servicios sanitarios con entidades públicas o privadas titulares de hospitales, centros o servicios que se considerasen necesarios para complementar las atenciones sanitarias y asistencia-les no cubiertas a través de los centros y servicios de los que es titular el Instituto Catalán de la Salud (ICS).

El sistema de pago de los conciertos hospitalarios tenía el objetivo de mejorar la eficiencia de los hospitales manteniendo la calidad asistencial. La unidad de pago de los conciertos mencionados estaba determinada por cada paciente atendido en las modalidades de hospitalización y ambulatoria.

Con la finalidad señalada anteriormente, en el año 1986 se definió un sistema de pago prospectivo cuyos pilares fundamentales eran:

- Establecer una unidad de equivalencia, la unidad básica asistencial (UBA).

- Definir los niveles estructurales de los hospitales.

Debido al gran peso que tenía el concepto de internamiento en el modelo del mo-mento, se partió de la estancia hospitalaria efectuando la equivalencia en la UBA.

La UBA era el indicador que recogía la actividad global de los hospitales y tenía por objeto traducir las diferentes medidas de la actividad hospitalaria a una sola unidad de medida. Estas medidas hacían referencia a:

- estancia media

- porcentaje de empleo

- índice de rotación

- número de consultas

- ratio de primeras visitas y visitas sucesivas

- visitas urgentes

- número de intervenciones

- duración media de la intervención

Las estancias se modularon por un factor indirecto de eficiencia, la estancia media, sin tener en cuenta la casuística de pacientes tratados.

49

El modelo U


3.3 Detalles del sistema de facturaciónLa hospitalización se facturaba en función del número de estancias que el paciente efectuaba en el hospital, entendiéndose por estancia el conjunto de la pernoctación y el tiempo correspondiente al suministro de una comida principal (comida o cena). En el momento en que se crea esta unidad, el hospital era básicamente un dispositi-vo de internamiento. Por lo tanto, la UBA equivalía a una estancia y los demás actos asistenciales tomaban la UBA como unidad de referencia.

La actividad ambulatoria se cuantificaba según los siguientes criterios:

• Primera visita: 40% de la tarifa por estancia. Se consideraba primera visita el primer contacto, indicación y realización de exploraciones y la visita de comproba-ción de estas exploraciones.

• Visita sucesiva: 20% de la tarifa por estancia. Se consideraba visita sucesiva aquella en que el paciente era objeto de seguimiento a partir de los resultados de la prime-ra visita.

• Urgencia: 50% de la tarifa por estancia. Se consideraba urgencia únicamente la asistencia urgente ambulatoria. La asistencia de urgencias prolongada durante 12 o más horas se podía acreditar como estancia en sustitución de la urgencia ambula-toria. No podían acreditarse simultáneamente estancia y urgencia ambulatoria.

• Intervención ambulatoria: 75% de la tarifa por estancia. Se consideraba interven-ción ambulatoria aquella que requería como mínimo anestesia local y no generaba estancia hospitalaria.

• Hospitalización de día: 75% de la tarifa por estancia. La hospitalización de día se entendía aplicable únicamente a enfermos incluidos en programas de suero y quimioterapia u otros que pudiesen aprobarse con una estancia mínima de cuatro horas y máxima de 12 horas.

1 UBA = 1 ESTANCIA

El m

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cial

)

50

El valor de las unidades de pago de las prestaciones de los centros se establecía con una tarifa para cada nivel, por lo que era necesario clasificar a los centros por nive-les. Se asignó a cada nivel hospitalario un precio por estancia.

La Orden de 23 de abril de 1986 establecía los siguientes niveles de los centros incluidos en la XHUP:

• Nivel A: hospitales generales básicos. La dotación de los hospitales de este nivel te-nía que ser la adecuada para atender aproximadamente a las cuatro quintas partes de la demanda hospitalaria de una población de referencia.

• Nivel B: hospitales de referencia. Tenía que haber un hospital de este nivel por cada área con una población de referencia de 400.000 habitantes. Por razones de acceso o capacidad del centro, podía haber un hospital de este nivel en un área con una población mayor o menor.

• Nivel C: hospitales de referencia con servicios y equipamientos de alta tecnología.Estos centros eran siempre hospitales generales con especialidades y equipamientos que, por tener un coste o una complejidad altos o una frecuencia de utilización baja, se clasificaban como de alta tecnología. En el conjunto de la XHUP había un hospital de nivel C por cada millón y medio de habitantes.

Excepcionalmente, una especialidad o equipamiento de alta tecnología podía ubi-carse en un hospital de nivel B cuando, por criterios de demanda, quedase suficien-temente justificado.

La normativa perseguía una distribución más racional de las camas, que estaban excesivamente concentradas en el nivel C. Así, se fijaba que el número máximo de

Estancia hospitalaria

Hospitalización de día

Intervención ambulatoria

Urgencia

Primera visita

Visita sucesiva

1

1

0,75

0,75

0,5

0,4

0,2

0 1

Gráfico 1. Equivalencias de los actos asistenciales

51

El modelo U


camas de los hospitales de nivel C sería un 25% del total de camas de los centros que integraban la XHUP, en lugar del 34,7% preexistente. Por lo que respecta al nivel B, se fijaba un valor máximo del 35%, ligeramente superior al 32,0% previo. Este cambio debía permitir que el nivel A pasase del 33,3% preexistente a un míni-mo del 40%.

Una vez definida la unidad básica y los niveles hospitalarios, se determinaban los factores moduladores o reguladores de la actividad contratada:

• En el caso de la hospitalización, la actividad se modulaba por la estancia media.

• En el caso de la actividad ambulatoria, se establecía un porcentaje de esta actividad sobre el total de la actividad.

Al mismo tiempo, se establecía una distribución del pago en una parte fija, que daba estabilidad económica a los centros, y una parte variable, en función de la actividad desarrollada, que se regularizaba al final del ejercicio.

Generales básicos

Referencia

Alta tecnología

Gráfico 2. Porcentaje de distribución de las camas de la XHUP por nivel hospitalario

Previo

Objetivo

El m

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)

52 3.4 Impacto de los cambios asistenciales sobre el modelo

El cambio de modelo en la atención hospitalaria, caracterizado por la importancia creciente de la actividad ambulatoria, el desarrollo de alternativas a la hospitaliza-ción convencional y la aparición de nuevas técnicas y tecnologías de alta comple-jidad, hizo necesaria una readaptación del sistema UBA que permitiese reconocer mejor las actividades y estructuras diferenciales. Por esta razón posteriormente, y debido a la insuficiencia financiera de las entidades, se definieron cinco niveles de tarifas (nivel A, nivel A/B, nivel B, nivel B/C y nivel C) y se incorporaron una serie de programas especiales (en el año 1992 existían alrededor de setenta programas que pasaron a ser cerca de 140 al cabo de cuatro años) valorados en términos de activi-dad o presupuesto. Con el tiempo estos dos factores, mayoritariamente, acabaron provocando una distorsión del sistema UBA.

UB

A

Gráfico 3. Evolución de las UBA 1988-1996

6.000.000

5.000.000

4.000.000

3.000.000

2.000.000

1.000.000

0

Años

1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996

UBA hospitalarias UBA ambulatorias UBA programas

53

El modelo U


La mejora de los sistemas de información, con la recogida sistemática del conjun-to mínimo básico de datos del alta hospitalaria (CMBD-AH) en los hospitales de agudos, fue un factor más que aceleró la implantación de un nuevo modelo de pago.

Gráfico 4. Evolución porcentual de las UBA 1986-1996

UBA ambulatoriasUBA hospitalarias UBA programas

100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%198819871986 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996

Nota: los datos de los años 1986-87 no incluyen información de los hospitales del ICS.

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54 3.5 Necesidad de cambiosLa evolución del sistema UBA fue provocada por varios factores:

Primero, el cambio de modelo que se produjo en asistencia hospitalaria hizo que la equivalencia UBA quedase superada en ámbitos como los siguientes:

• la disminución de las estancias basada en un concepto de eficiencia mediante la disminución de la estancia media,

• el desarrollo de nuevas técnicas ambulatorias como un hospital de día mejor defi-nido o la cirugía mayor ambulatoria,

• la integración de la actividad especializada de la atención primaria de salud, que supuso un incremento del volumen de actividad ambulatoria de consulta externa,

• la consolidación de la atención de urgencias como una línea con personalidad propia y actividad bien definida,

• el incremento de complejidad de determinados procedimientos (que se pagaban a un precio que no reconocía dicha complejidad), entre otros.

En segundo lugar, la limitación progresiva del sistema de tarifa por niveles desencadenó:

• que se incrementasen de forma desproporcionada las situaciones que requerían un pago diferenciado que no podía ser asumido por la lógica cartesiana de la UBA, dado que resultaba muy difícil integrar los nuevos avances médicos y tecnológicos que aparecían en procesos de internamiento no puros, y

• que se produjeran cambios de niveles estructurales más por necesidad de financia-ción que por criterios de planificación.

El tercer factor fue que la mejora de los sistemas de información abrió nuevas posibilidades. La recogida sistemática del conjunto mínimo básico de datos del alta hospitalaria (CMBD-AH) en los hospitales de agudos posibilitaba la implantación de un sistema de información cualitativo de la actividad realizada. Se disponía de una unidad de información definida por el CMBD-AH de cada paciente dado de alta que permitió conocer el tipo de pacientes atendidos en las unidades de hospi-talización y agrupar y comparar, mediante los instrumentos adecuados, parámetros de eficacia tanto intrahospitalaria como de todos los centros del sector. Esto se trata con detalle en el capítulo 9.

El cuarto y último factor fue que el sector pedía un cambio de modelo para poder aplicar nuevos métodos probados de diagnóstico y tratamiento no relacionados di-rectamente con la hospitalización convencional y que suponían un incremento de la eficacia de las organizaciones. El desarrollo de nuevas técnicas sanitarias, el concepto de internamiento de corta duración y el reconocimiento de actividades de investiga-ción y formación, tanto de pregrado como de posgrado, ayudaron a configurar un nuevo modelo de hospital, más basado en líneas de servicios homogéneos por lo que respecta a los productos.

55

El modelo U


3.6 Puntos fuertes del sistema UBA que había que mantener

Pero el sistema de UBA tenía un conjunto de puntos fuertes que no había que olvi-dar y que cualquier modificación posterior debería preservar.

1. La contratación prospectiva de la actividad supuso dos ventajas principales: en primer término, la posibilidad de adecuar la actividad realizada en cada uno de los centros a las necesidades detectadas en la población, con la posibilidad de modular los crecimientos o las disminuciones según los cambios del entorno. En segundo lugar, permitió un control del gasto destinado a la atención hospitalaria.

2. El sistema se basaba en la actividad que debía realizar cada uno de los centros proveedores. Se trataba de parámetros que, si bien no eran propiamente clínicos, podían ser entendidos por el sector y no eran extraños al mismo. Así, el alta, la primera visita o el acto urgente formaban parte del vocabulario intrínseco del hospital.

3. La creación de una unidad de conversión, la UBA, fue un elemento facilitador del diálogo entre los diferentes agentes del sistema, con independencia de su origen, y dio lugar a una cultura de relación.

4. El concepto de nivel asistencial permitió el reconocimiento de las diferentes tipologías de hospital en función de la estructura o del papel que ejercían en el sistema público. Además, la variación de la tarifa por niveles permitía modular parámetros de compra selectivos de determinados centros y/o líneas asistenciales dentro de la XHUP.

5. El sistema permitió la comparabilidad, aunque de forma poco precisa, entre diferentes centros. La utilización de la estancia media como indicador era un caso claro.

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)

56 3.7 Objetivos para el modelo siguientePese a los puntos fuertes del sistema UBA, los factores mencionados anteriormente hacían necesaria la modificación del sistema de pago con el objetivo de:

• Incorporar la información obtenida en los periodos anteriores para que la contra-tación y el sistema de pago reconociesen de manera más ajustada la realidad de cada uno de los centros.

• Diseñar un sistema que reconociese la importancia intrínseca de cada uno de los productos del hospital.

• Crear un sistema que permitiese introducir elementos incentivadores y desincen-tivadores de cada una de las actividades de los centros para soportar la compra prospectiva.

• Contar con un sistema capaz de incorporar directamente la prestación de servicios con garantías de calidad, equidad y eficiencia.

Capítulo 4

El modelo de compra de actividadModelo de pago de los hospitales de la XHUP desde 1997Enric Agustí

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El modelo de com

pra de actividad

4.1 Principios generales de un nuevo modelo de pago

A principios de la década de 1990 estaba claro que el sistema de pago por unidad básica asistencial (UBA) requería una reforma en profundidad, puesto que una serie de circunstancias habían hecho que cada vez fuera más necesario incorporar elemen-tos anteriormente marginales para llegar a conseguir un contrato lo más moderno posible.

Una vez se asumió la necesidad de modificar sustancialmente el modelo de pago, se fijaron los principios generales. En el año 1994, una de las conclusiones de las II Jornadas de la XHUP fue la necesidad de cambiar el modelo de pago, por lo que, a propuesta del director del Servicio Catalán de la Salud, se constituyó la comisión asesora que debería elaborar una propuesta de futuro consensuada para un modelo de pago.

Esta comisión estaba formada por los representantes del CatSalut, la Unión Catala-na de Hospitales, el Consorcio Hospitalario de Cataluña, el Instituto Catalán de la Salud y los grandes hospitales de Barcelona ciudad no pertenecientes al ICS, asesorados por profesionales expertos de las universidades de Cataluña. Tras dos años de discusiones se diseñó un nuevo modelo de pago que fue aprobado por el Comité de Dirección del CatSalut y se publicó en el Diario Oficial de la Generalitat de Cata lu nya el 20 de julio de 1997, aplicable a partir de 1997.

El modelo de pago que presenta el CatSalut se define por una serie de líneas básicas:

• El presupuesto global

Básicamente, el presupuesto destinado a la asistencia hospitalaria se trataría como un todo. La distribución se efectuaría a partir de la compra de servicios. El contrato de compra es el instrumento que sirve para garantizar los servicios sanitarios de la población.

Mediante el presupuesto global se da prioridad a ciertas actuaciones sanitarias en detrimento de otras, todo ello bajo parámetros de política sanitaria previamente establecidos.

• La compra de servicios prospectiva

La asistencia debe cumplir objetivos de salud y dar respuesta a las necesidades de-tectadas; es totalmente imprescindible mantener la compra de servicios prospectiva como principal instrumento de contratación.

Para realizar esta compra con éxito, de acuerdo con las líneas de política sanitaria, el Departamento de Salud ya contaba con diferentes instrumentos destinados a

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60 conocer cuál era el estado de salud de la población y determinar las actuaciones que considerase más adecuadas y prioritarias para mejorarlo. Las herramientas más útiles para conocer las necesidades de la población eran el Plan de salud de Cataluña y los correspondientes planes de salud de las regiones sanitarias.

Por lo que respecta a los indicadores cuantitativos y cualitativos, se disponía de suficiente información histórica sobre índices de frecuentación hospitalaria, tanto de internamiento como de consultas externas, urgencias, tipologías de los pacientes que habían sido internados en los hospitales, índices de mortalidad, reingresos, etc.

61

El modelo de com

pra de actividad

4.2 Esquema general del modelo de pagoDe manera genérica, el modelo de pago reconoce dos grandes bloques totalmente diferenciados entre sí que denominamos actividad y programas.

En el bloque de actividad se valoran, de forma diferenciada, las actividades realiza-das en los centros hospitalarios en cuatro líneas de producto que tienen una clara significación clínica: hospitalización, consulta externa, urgencias y técnicas, y trata-mientos y procedimientos específicos.

El bloque de programas incluye los programas de especial interés del Departamento de Salud, la docencia y la investigación.

La prótesis fijas y el material de osteosíntesis, las pruebas de apoyo diagnóstico y te-rapéutico practicadas a los pacientes enviados desde la atención primaria y los medi-camentos de uso hospitalario de dispensación ambulatoria, así como los destinados a colectivos específicos, se contratan como el modelo de pago anterior (tabla 1).

Anualmente, el Departamento de Salud determina los programas que, de acuerdo con la política sanitaria y el Plan de salud, tienen especial interés sanitario y, por este motivo, requieren un tratamiento diferenciado. La línea de docencia e investigación incluye la formación de posgrado y la investigación básica, como puede observarse en el siguiente esquema:

Tabla 1. Esquema del modelo de pago de los hospitales de la XHUP

En los apartados siguientes se detallan:

Prótesis fijas

Pruebas de ayuda diagnósticas

Medicación especial

Modelo de pago

Actividad Programas

Líneas de producto

Hospitalización Técnicas, tratamientos y procedimientos

específicos

Departamento de Salud

Docencia e investigación

Consultas externas

Urgencias

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62 • La definición, los parámetros de contratación y el modelo de pago para hospita-lización, consulta externa, urgencias y técnicas, y tratamientos y procedimientos específicos.

• Los programas que, de acuerdo con la política sanitaria y el Plan de salud, tienen un interés sanitario especial y que, por este motivo, requieren un tratamiento diferente de la compra ordinaria de actividad.

• Por último, se describen los parámetros que permiten identificar los centros que hay que reconocer tanto en la línea de investigación básica como en la de docencia de pregrado y posgrado.

63

El modelo de com

pra de actividad

4.3 Contratación de la línea de hospitalización

• Parámetro de compraCon la finalidad de fijar el volumen de acuerdo con las necesidades detectadas, el CatSalut contrata un número determinado de altas que incluyen las definiciones siguientes.

Conceptos que incluye la línea de pago de hospitalización

a) Alta convencional: conjunto de actividades y procedimientos que se efectúan a un paciente ingresado durante un periodo continuado superior o igual al de una estancia, siempre que este conjunto de actividades y procedimientos no se incluya en otras líneas de actividad debido a la complejidad o especificidad que presentan (como los comprendidos en la línea de técnicas, tratamientos y procedimientos específicos), o bien porque sea una actividad reconocida como programa con interés sanitario especial por parte del Departamento de Salud. Definimos la estancia como el conjunto de la pernoctación y el tiempo que corresponde al suministro de una comida principal (comida o cena).

Con carácter general, a efectos de contratación, en este grupo tienen la misma consideración y el mismo tratamiento los episodios que después del periodo de hospitalización convencional y del alta administrativa correspondiente tienen un periodo de asistencia a domicilio hasta el alta médica definitiva, no considerándo-se, por lo tanto, procesos independientes.

b) Cirugía mayor ambulatoria: procedimiento quirúrgico de complejidad media o alta practicado con anestesia, que aun cuando no requiere hospitalización convencional necesita un periodo de observación y control poco intensivo y de corta duración y que, en algunos casos, puede requerir seguimiento y control domiciliarios.

El concepto de alta hospitalaria comprende todos los actos médicos, pruebas diagnósticas, exploraciones complementarias, procedimientos terapéuticos y me-dicación necesarios para una asistencia adecuada siempre que correspondan a su nivel asistencial, con independencia de que sean prestados en el mismo centro o por otros proveedores. También incluye todo tipo de material utilizado y las pró-tesis para las intervenciones de cataratas. Únicamente quedan excluidas el resto de prótesis fijas no recuperables y el material de osteosíntesis.

• Modelo de pago El proceso asistencial está determinado sobre todo por estos dos factores:

- la organización y estructura de que dispone el hospital, y

- las características intrínsecas del paciente y de la patología que le obliga a pedir asistencia hospitalaria.

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64 Teniendo esto en cuenta, se considera necesario seguir utilizando sistemas de pago mixtos, por lo que el sistema reconoce los dos factores en el momento de plantearse un pago por proceso. Los analizamos por separado y a continuación mostramos cómo se interrelacionan en el pago por alta.

1. Estructura del hospital

La estructura hospitalaria influye directamente en los costes de los centros y, por consiguiente, en el diseño de los modelos de pago que se apliquen. Los distintos centros de la XHUP no presentan estructuras uniformes, sobre todo debido a la ubicación geográfica, el área de influencia, la capacidad resolutiva, la posibilidad de impartir docencia y la complejidad de los estudios de investigación que en ellos se desarrollan.

Tradicionalmente, los modelos de pago han reconocido las diferentes estructuras mediante la aplicación de escalas discretas de niveles hospitalarios, de manera que cada nivel correspondía a una tarifa de pago diferente. La escala de clasificación discreta utilizada era excesivamente excluyente, tanto en el momento en que em-pezábamos a comparar varios centros como cuando, a veces, los diferentes niveles estructurales no tenían una explicación puramente técnica.

Se aprovecharon estudios precedentes efectuados en otros países y alguna experien-cia propia teniendo como fundamento la aplicación de conjuntos difusos (fuzzy sets) a la sanidad y las ciencias sociales. Se aplicó un modelo de clasificación de acuerdo con la escala continua. La teoría se basa en la aplicación estadística de una forma de análisis multivariante, los denominados grados de pertenencia (grade of membership). Brevemente, los principios del análisis son los siguientes: se estudia el conjunto de los hospitales de la XHUP de acuerdo con varios parámetros estructu-rales y organizativos. La aplicación del análisis de grados de pertenencia configura una serie de grupos (“tipos puros”) que estadísticamente presentan unas característi-cas similares. Cada hospital se compara con estos “tipos puros” y se calcula cuál es el grado de pertenencia a cada uno de los “tipos puros”.

Las características estructurales de un hospital se pueden asimilar total o parcial-mente a uno o más hospitales de “tipo puro”. Por ejemplo, podemos encontrar que una clasificación de hospitales presenta cinco “tipos puros”:

- El hospital X es asimilable al hospital tipo 1.- El hospital Y es asimilable en un 30% a un hospital tipo 1 y en un 70% a un

hospital tipo 2.- El hospital Z es asimilable en un 25% a cada uno de los tipos 2, 3, 4 y 5.

Esta clasificación continua presenta unas propiedades que hay que conocer: los tipos puros, aunque vayan numerados de 1 a n no expresan gradación. Un hospital puro tipo 2 no es más que uno de tipo puro 1. Sólo sabemos que es diferente. La asig-

65

El modelo de com

pra de actividad

nación es únicamente estadística: un hospital que presenta una estructura física y organizativa determinada se asimila en una proporción variable a un grupo puro.

¿Cómo se ha determinado la estructura instalada?

En el momento inicial, se remitió una encuesta a todos los centros proveedores para que cuantificasen los parámetros más relevantes de su estructura. Los ítems utiliza-dos para definir los grupos de hospitales se basan tanto en elementos estructurales físicos (camas totales, camas por servicios, número de consultas externas...) como en la presencia de determinada tecnología, organización y equipamiento (ver anexo 1).

La información estadística se contrasta con aportaciones paralelas por parte del CatSa-lut a fin de corroborar la fiabilidad práctica del método y la eficiente aplicación de los niveles. Se valora que la compra de servicios a los centros se ha adecuado a la capaci-dad estructural utilizada realmente para la asistencia financiada por el CatSalut.

Los hospitales monográficos merecen un tratamiento aparte. Dado que la mayor parte de los hospitales de la XHUP eran y son del tipo general, la introducción en el sistema de clasificación de una serie de centros que presentan unas características muy diferenciadas con relación al resto obligó a adecuar pragmáticamente la estruc-tura a niveles que se considerarían equivalentes.

Aplicación práctica de la compra por estructura. El índice relativo de estructura (IRE)

Cuando los centros se situaron dentro de la clasificación continua de hospitales, había que relacionar dicha clasificación con la compra de actividad hospitalaria. La determinación del precio por alta por centros es la resultante de aplicar la regresión entre la compra hospitalaria y los niveles hospitalarios para obtener un precio de alta por proceso.2 Conociendo cuáles son los precios teóricos por alta media de toda la XHUP, se conocen los precios de alta de cada centro.

Con la finalidad de unificar los parámetros de compra se diseñó un indicador que se denominaría índice relativo de estructura (IRE), que sería único para cada hospital y permitiría reconocer la relación entre el precio del alta por estructura y el precio medio del alta en la XHUP. Por ejemplo, si el precio medio del alta de los pacientes atendidos en centros de la XHUP fuera de 2.000 euros, y a un centro le correspon-diese cobrar 2.350 euros por alta, dicho centro tendría un IRE de 2.350/2.000 = 1.175 respecto al precio de alta medio de la XHUP.

Lógicamente, se produjeron desajustes en el momento de aplicar el sistema de clasifi-cación continua de hospitales puesto que antes el pago se basaba en una clasificación discreta. Se necesitó un parámetro de ajuste que permitiese modular la asignación de compra a los centros. La adecuación del IRE permitió implantar el modelo de pago.

2 Puesto que no disponemos de los costes por proceso en nuestro entorno, hemos optado, en una primera etapa, por utilizar para toda la XHUP los costes relativos que tienen como parámetros los correspondientes al sistema de pago Medicare en EEUU.

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66 La adecuación de la complejidad mediante nuevas encuestas para conocer los cam-bios producidos en los centros de la XHUP se ha efectuado cada cinco años a fin de dejar pasar un tiempo prudencial entre una encuesta y otra, sobre todo debido al riesgo de crear un sistema inflacionista con relación a las variables con clara signifi-cación en la estructura.

La casuística del centro

La recogida sistemática del conjunto mínimo básico de datos del alta hospitalaria (CMBD-AH) en los hospitales de agudos posibilitó la implantación de un sistema de información cualitativo sobre la actividad desarrollada. Gracias a la recogida sistemática de esta información se pueden clasificar los episodios de internamiento de los pacientes en grupos homogéneos, lo que permite conocer aspectos de la acti-vidad hospitalaria que favorecen el estudio de los pacientes atendidos, tanto desde el punto de vista de un solo hospital como de las comparaciones entre los centros.

Adopción del sistema de clasificación de pacientes

Una vez codificada el alta según la clasificación internacional de enfermedades (CIE-9-MC), se opta por los grupos relacionados con el diagnóstico (GRD) como agrupador. En el momento de conocer la casuística de pacientes de un hospital podemos saber cuál es el peso relativo de la complejidad del centro y, por extensión, los pesos relativos de los hospitales de la XHUP.

Se asigna cada alta a un GRD, y cada GRD tiene un peso relativo. Como resultante de la composición de las altas atendidas se obtiene el peso relativo medio del hospital, que es la medida de los pesos relativos de las altas efectuadas durante un periodo determina-do. El peso relativo medio del conjunto de la XHUP se obtiene de forma análoga.

El peso relativo global obtenido de cada hospital se refiere al peso relativo medio del conjunto de la XHUP. Así se obtiene un indicador centrado que denominamos intensidad relativa de recursos (IRR) de aquel hospital. El factor IRR representa la posición que cada centro ocupa respecto al global de la XHUP con relación a la patología atendida. Por ejemplo, el hospital x representa un peso relativo medio de 1,072, y en el conjunto de la XHUP en el mismo periodo es de 0,887; por lo tanto, la intensidad relativa de recursos del hospital x es de 1,072/0,887 = 1,208.

El peso relativo medio de referencia para cada año, para cada hospital y para el con-junto de la XHUP es el resultante de las altas atendidas durante el primer periodo anual anterior.

• Establecimiento de los precios unitarios para las altas de la XHUP

El parámetro de compra de la línea de hospitalización establece un mecanismo doble de modulación: el reconocimiento de la estructura y la complejidad de la patología atendida por cada hospital.

67

El modelo de com

pra de actividad

El total de las altas hospitalarias de cada centro moduladas por los factores de los centros respectivos constituyen las altas hospitalarias moduladas por complejidad.

El total de las altas hospitalarias de cada centro moduladas por los factores de los centros respectivos constituyen las altas hospitalarias moduladas por estructura.

Para determinar el precio unitario del alta hospitalaria modulada por estructura y del alta hospitalaria modulada por complejidad de cada uno de los centros de la XHUP se procede de la forma siguiente:

(AltasH1 x IRRH1) + (AltasH2 x IRRH2) + ... + (AltasHn x IRRHn) =

= Sumatorio altas moduladas por complejidadXHUP

(AltasH1 x IRRH1) + (AltasH2 x IRRH2) + ... + (AltasHn x IRRHn) =

= Sumatorio altas moduladas por estructuraXHUP

Presupuesto global por hospitalización=

Precio alta complejidadXSumatorio altas moduladas por complejidadXHUP

Presupuesto global por hospitalización=

Precio alta estructuraXSumatorio altas moduladas por estructuraXHUP

Después de conocer los precios de alta por estructura y por complejidad de toda la XHUP se determinan los porcentajes que hay que aplicar a las altas hospitalarias moduladas por estructura y a las altas hospitalarias moduladas por complejidad. Todos estos factores son los que permiten establecer el precio unitario del alta hos-pitalaria.

Establecimiento del precio del alta para cada centro de la XHUP

El cálculo del importe correspondiente al precio del alta contratada en cada hospital es el siguiente:

[(% complejidad x IRRH1 x Precio alta complejidadXHUP)+

(% estructura x IREH1 x Precio alta estructuraXHUP)] = Precio altaH1

Actualmente, el porcentaje de estructura es el 65% y el porcentaje de complejidad el 35%, justificados por cierta relación con los costes fijos y variables, respectiva-mente.

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68 Y, por consiguiente, el importe total de pago por hospitalización es:

Total de altasH1 x Precio altaX1 = Importe total hospitalizaciónH1

Cada centro tiene un precio de alta resultante de las operaciones indicadas, que es el que permite contratar la línea de hospitalización.

• Marginalidades

Uno de los factores que se tuvieron en cuenta en el momento de implantar el siste-ma de pago fue introducir el concepto de marginalidad.

Se considera que si un centro atiende a un paciente más por encima de la cantidad pactada, esa alta se le debe pagar a un porcentaje del precio del alta contratada. Con esto el sistema de pago no se convertía en un sistema cerrado de compra por activi-dad sino que permitía que, por una parte, la Administración pudiese dar cobertura a más pacientes en aquellos lugares donde fuera necesario y, por otra, desde el punto de vista de los proveedores, el poder cobrar altas marginales les permitía optimizar costes a fin de introducir beneficios marginales respecto al coste marginal.

Las altas marginales se pagaron inicialmente al 35% del precio de alta contratado y se han ido ajustando hasta ahora, en que el pago del ingreso marginal depende esencialmente de la frecuentación esperada en el territorio de influencia del hospital. Así se evita la posible demanda inducida que se podría generar.

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El modelo de com

pra de actividad

4.4 Contratación de la actividad ambulatoria en consulta externa

Actualmente aún no es posible el pago por proceso en esta línea de producto, sobre todo debido a la falta de información. Se definió qué se consideraba primera visita y qué se consideraba tasa de reiteración.

• Parámetro de compra

La compra de servicios en actividad ambulatoria de consultas externas se basa en la contratación de primeras visitas moduladas de acuerdo con las necesidades del área de influencia del hospital.

Definición de los parámetros de compra

Las definiciones de los parámetros de compra de consulta externa tienden a un con-cepto más bien clínico teniendo en cuenta los siguientes conceptos:

- Como regla general, todos los procesos de consulta externa (contactos entre el paciente y el hospital) generan como mínimo una primera visita.

- El alta clínica, y no una normativa burocrática, es el parámetro que determina el final del proceso ambulatorio. Cualquier atención ambulatoria posterior se tiene que considerar primera visita.

- El modelo de pago introduce, además, dos conceptos importantes: la interconsul-ta, que permite fijar el cambio de responsabilidades, y la primera visita preoperato-ria anestésica.

Primera visita

Una primera visita es el acto realizado en consultas externas que cumple uno de los siguientes criterios:

- Primer contacto entre el usuario y el hospital que se efectúa de manera ambulato-ria y programada. El usuario procede de:

· Otro hospital.· Un equipo de atención primaria (EAP) y/o especialistas de atención primaria de salud (APS).

· Atención sociosanitaria.· Atención en salud mental.

Si no es el primer contacto entre el paciente y el hospital, la visita tiene que presen-tar una de las características siguientes:

- Aunque existan episodios anteriores en el hospital relacionados con el proceso por el que se visita de forma ambulatoria, se considera primera visita cuando hace un año como mínimo que no se visita por el mismo proceso.

El m

odel

o de

com

pra

de a

ctiv

idad

70 - Si el paciente ha acudido a urgencias y el seguimiento posterior se realiza en con-sultas externas, el primer acto se considera como una primera visita.

- Si el paciente, a consecuencia de haber acudido a urgencias, ha producido un ingreso hospitalario y el seguimiento posterior tiene lugar en consultas externas, la primera visita sería el primer contacto después del alta. Hay que diferenciar, por lo tanto, el proceso que, iniciado en la consulta externa, provoca un ingreso y posteriormente un seguimiento ambulatorio. En este caso el segundo periodo ambulatorio no es una primera visita, sino una visita sucesiva.

- En caso de que un paciente atendido en consultas externas requiera la interven-ción, el traspaso de responsabilidades de un servicio a otro se considera primera visita si el segundo servicio se hace responsable de la atención al paciente; si la responsabilidad se sigue manteniendo en el primer servicio, se considera una visita sucesiva.

- Se considera primera visita la preoperatoria anestésica. Esta primera visita preope-ratoria se paga como visita única.

Visita sucesiva

Es el acto ambulatorio programado generado por una primera visita. Distinguimos las siguientes modalidades:

- Visita sucesiva: la generada después de una primera visita. La visita sucesiva se realiza en el mismo servicio. Es la visita sucesiva habitual.

- Interconsulta: visita sucesiva eventual y por necesidades diagnósticas por un ser-vicio diferente del que ha efectuado la primera visita. La responsabilidad final del paciente recae en el primer servicio, aunque los actos producidos y derivados de esta interconsulta son responsabilidad del segundo.

- Visita sucesiva después del ingreso: la que se produce después del alta hospitalaria siempre que previamente haya una visita ambulatoria por el mismo proceso previo al internamiento.

• Modelo de pago

Tiene en cuenta dos factores importantes: por una parte, los criterios para la retribu-ción de la actividad y, por otra, el volumen de visitas a contratar:

Determinación de los niveles asistenciales

Cada centro presenta unas características peculiares; determinados procesos (en una proporción muy variable según las patologías y dispositivos asistenciales) no se tienen que resolver íntegramente en todos los hospitales, produciéndose un flujo de pacientes entre unos centros y otros. No obstante, determinadas visitas ambulatorias necesitan apoyo tecnológico diferenciado según el grado de asistencia requerido, lo que nos lleva a una diferenciación de costes.

71

El modelo de com

pra de actividad

Como no tenemos un nivel de información más detallado, se determinan cuatro niveles de hospitales según una clasificación discontinua. Los cuatro niveles corres-ponden a:

- Nivel 1: hospital aislado desde el punto de vista geográfico o que pertenece a la red complementaria.

- Nivel 2: hospital general básico.

- Nivel 3: hospital de referencia.

- Nivel 4: hospital de alta tecnología.

El precio por visita es diferente en cada nivel asistencial.

Mecanismo de contratación

Los pasos que se siguen en la contratación de las visitas de consultas externas en los hospitales son los siguientes:

- Se contrata el número de visitas de acuerdo con las necesidades del área de influen-cia del hospital.

- Se aplica la tasa de reiteración en el centro, según la composición de las primeras visitas por especialidades, obteniéndose el número de visitas sucesivas que hay que contratar al hospital.

- Se suma el total de visitas a contratar al hospital.

- Se ponderan las visitas por el precio por visita del hospital.

Total visitas a contratar = Número de primeras visitas ++ (Tasa de reiteración x Número de primeras visitas)

Esta cifra incluye todas las visitas, sea cual sea su origen histórico (actividad proce-dente de la integración de especialidades, de la atención primaria de salud, es decir centro de atención primaria (CAP II), o de la consulta externa del hospital).

En consecuencia, el presupuesto de compra de la actividad de consultas externas para un hospital dado es:

(Número de primeras visitas del centro + Visitas sucesivas del centro)x Precio de visita del nivel del hospital = Presupuesto de consultas externas del centro

El m

odel

o de

com

pra

de a

ctiv

idad

72 4.5 Contratación de la actividad de urgencias

En esta línea de producto se establecen dos modalidades de pago claramente dife-renciadas y mutuamente excluyentes:

a) Por una parte, se determina un precio unitario por urgencia.3 Al igual que en el caso del pago de la actividad por consulta externa, se determinan cuatro grupos de hospitales según la estructura asistencial que tengan, excluyendo de la clasifica-ción a los hospitales generales básicos aislados.

b) Se considera que, por razón de políticas de equidad de acceso, ciertos hospitales situados en zonas geográficas aisladas y/o poco pobladas deben tener un trata-miento diferenciado en el modelo de pago. Estos centros (en total son seis) tienen como características comunes un volumen asistencial pequeño y costes similares para mantener la infraestructura de urgencias con unos parámetros de calidad óptimos. En estos casos, en este tipo de hospitales se decide un pago equivalente al coste de servicios de urgencias con independencia del número de urgencias atendidas.

• Modelo de pago

El importe global objeto de contrato en cada centro para esta línea se calcula:

a) Para todos los centros de la XHUP, excepto los hospitales generales básicos aislados, se aplica el precio de urgencia correspondiente al grupo de complejidad estructural del centro al total de urgencias contratadas.

Total urgenciasCENTRO

x Precio urgenciaGRUPO

= Importe total urgenciasCENTRO

b) Para los hospitales generales básicos aislados se destina directamente el importe correspondiente a la asignación única para el funcionamiento de los dispositivos mínimos de atención de urgencias y no se contabiliza el volumen de urgencias atendidas.

Asignación única mantenimiento dispositivo mínimo urgencias == Importe total urgencias

CENTRO

3 Se entiende por urgencia el acto asistencial efectuado en la zona de urgencias o emergencias del hospital; quedan incluidas en el pago todas las urgencias atendidas, tanto las ingresadas como las ambulatorias. El precio de la urgencia incluye los costes de todos los actos asistenciales necesarios para una correcta atención sanitaria.

73

El modelo de com

pra de actividad

4.6 Contratación de la línea de técnicas, tratamientos y procedimientos específicos

Se definen como técnicas, tratamientos y procedimientos específicos un conjunto de actividades individualizadas no incluidas en otras líneas de producto cuya prestación está vinculada a dispositivos asistenciales específicos con independencia de la com-plejidad del procedimiento y la necesidad de internamiento del paciente.

Incluimos los siguientes conceptos:

- Cirugía menor ambulatoria. Pequeña cirugía sin anestesia o con anestesia local.

- Hospital de día. Aplicación de determinados procedimientos terapéuticos reitera-tivos, sin internamiento. Son ejemplos paradigmáticos los tratamientos ambulato-rios oncológicos, los tratamientos ambulatorios a pacientes con sida, etc.

- Tratamientos y pruebas diagnósticas de alta complejidad. Todos necesitan unida-des o dispositivos especiales, que en su mayor parte se localizan en los hospitales de alta tecnología. Actualmente son:- Tratamientos de radioterapia.- Tratamientos de radiocirugía estereotáxica y neurorradiología.- Tratamientos de alta complejidad:· Cateterismos cardíacos.· Cateterismos hepáticos.· Alta tecnología urológica.

• Modelo de pago

El parámetro de compra en esta línea de pago es el caso atendido, sean cuáles sean los procesos mencionados anteriormente.

En pacientes atendidos por procesos de cirugía menor ambulatoria y hospital de día se establece un precio por intervención o estancia ponderado por el nivel hospita-lario. Se conviene que los niveles hospitalarios sean los mismos que los que se han establecido en la línea de compra de consulta externa.

Para el resto de procedimientos se establecen tarifas estipuladas por caso.

El m

odel

o de

com

pra

de a

ctiv

idad

74 4.7 Contratación específica de determinados servicios

El modelo de pago se reserva la posibilidad de financiar específicamente determina-dos servicios o dispositivos que reúnan unas características prefijadas:

- Proyectos que permitan la viabilidad de dispositivos especiales de necesidad reco-nocida, que de otra manera serían totalmente inviables o representarían un coste insostenible para la entidad proveedora a la que se exige la prestación.

- Actividades selectivas que hay que incentivar o regular, de acuerdo con criterios de política sanitaria.

- Inicio de diferentes dispositivos hasta alcanzar la dimensión productiva necesaria (hospitales nuevos).

Reconocimiento de la función docente universitaria de pregrado y posgrado: el modelo de pago incorpora en una línea específica el reconocimiento de los costes directos e indirectos que se generan en los hospitales con programas de docencia de posgrado (MIR, FIR, etc.).

75

El modelo de com

pra de actividad

4.8 Consecuencias de la aplicación del modelo de compra por actividad hospitalaria

La introducción del mecanismo de pago por actividad dio a lugar a una serie de consecuencias, sobre todo por lo que respecta a la actividad hospitalaria. Merece la pena resaltar las consecuencias cuantitativas y cualitativas que se produjeron puesto que son un ejemplo de la adaptación del financiador y los proveedores ante la apli-cación del sistema de pago.

La introducción del IRR implicó una mejora en la codificación de las altas:

• Las altas con diagnósticos principales en blanco implican un peso relativo de 0, lo que disminuye el peso relativo del hospital. En el gráfico 5 puede observarse la disminución de diagnósticos principales en blanco desde el 5,2% de 1993 hasta casi el 0% de 1999.

Gráfico 5. Porcentaje de diagnósticos principales en blanco

• El número de diagnósticos por alta de los hospitales, factor muy importante en el momento de conocer el peso relativo del centro, creció desde 1,7 hasta casi 2,5 durante el mismo periodo de tiempo (gráfico 6).

0,060

0,045

0,030

0,015

01993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

El m

odel

o de

com

pra

de a

ctiv

idad

76 Gráfico 6. Número de diagnósticos por alta

• Un indicador indirecto de calidad de la codificación hospitalaria era el porcentaje de GRD con complicaciones y/o comorbilidad tal como se aprecia en el gráfico 7.

Gráfico 7. Porcentaje de GRD con o sin complicación y/o comorbilidad

• Como consecuencia de los factores mencionados anteriormente, el peso medio de complejidad de la totalidad de los hospitales de la XHUP pasó de 0,8 a 1,01, como puede observarse en el gráfico 8.

2,500

2,313

2,125

1,938

1,750

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

100 %

75 %

50 %

25 %

0 %

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

con c/csin c/c

77

El modelo de com

pra de actividad

Gráfico 8. Evolución del peso medio de la XHUP

El pago por alta posibilitó la introducción de una serie de medidas de eficiencia como, por ejemplo, reducir la estancia media. Se aplicaron nuevas técnicas de trata-miento como la cirugía mayor ambulatoria y reingenierías de procesos intrahospita-larios.

La evolución de las altas de la XHUP fue la siguiente: el total de altas entre los años 1993 y 1999 creció desde 504.783 a 662.963, pero a costa de un factor determi-nante como el crecimiento de las altas de estancia comprendidas entre 0 y 2 días. Tal como se aprecia en el gráfico número 9.

Gráfico 9. Evolución de las altas de pacientes atendidos en la XHUP

1,100

0,917

0,733

0,550

0,367

0,183

0

1992 1993 1994 19941995

19951996

1995 1996 19961997

1997 19971998

1998 19981999

19992000

1999

700.000

525.000

350.000

175.000

01993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

El m

odel

o de

com

pra

de a

ctiv

idad

78 Pero más importante aún fue la introducción de la cirugía mayor ambulatoria, pa-sándose de un hospital con CMA (Hospital de Viladecans) a 49 hospitales de la red pública en 1999. Ver gráfico 10.

Gráfico 10. Hospitales con CMA

Por consiguiente, los pacientes tratados mediante CMA se incrementaron de 3.741 hasta 60.033 entre 1993 y 1999, tal como se muestra en el gráfico 11.

Gráfico 11. Pacientes tratados mediante CMA

50.000

37,5

25,0

12,5

0

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1998

70.000

52.500

35.000

17.500

0

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

79

El modelo de com

pra de actividad

4.9 Consecuencias de la compra por actividad

Como en todo sistema de pago con años de evolución, existen una serie de asigna-turas pendientes que merecen ser reconsideradas. Así, la línea de producto ‘altas’ debería revisarse en tres aspectos:

• La estructura hospitalaria: el concepto de niveles de estructura según una clasifi-cación continua de hospitales es correcto, pero puede plantear problemas meto-dológicos de adecuación de estructuras teóricas a la realidad, lo que merece una reflexión en profundidad.

• La casuística. Actualmente se considera el peso relativo del coste de las altas hos-pitalarias sin tener en cuenta que muchos procedimientos se efectúan de forma ambulatoria e implican unos costes más reducidos. Habría que dividir la casuística en pago por alta ambulatoria y pago por ingreso, lo que nos permitiría ajustar mejor la relación entre coste (peso relativo) y precio.

• Los sistemas de clasificación de pacientes ingresados. Sería de utilidad poder estu-diar la aplicación de agrupadores isocoste que se está utilizando en países con un sistema sanitario similar al nuestro, es decir la agrupación de pacientes que se está empleando en Australia, el Reino Unido o Alemania, por ejemplo.

• Nuevas modalidades de pago. En 2006 se inició una modalidad de pago por procesos en países anglosajones, el P4P (pay for performance), que valdría la pena estudiar, puesto que en nuestro medio hay una serie de experiencias relacionadas con la continuidad asistencial.

En relación con la línea de consultas externas, no se ha avanzando mucho respecto a las datos iniciales, pero actualmente la informatización de la historia clínica ya es un hecho en la mayoría de hospitales de nuestro país. Debe estudiarse la posibilidad de un sistema de pago ambulatorio basado en Ambulatory care groups (ACG), Ambu-latory patient groups (APG) o similar y verificar la aplicabilidad de estos sistemas de pago en nuestro medio.

Por lo que respecta a las urgencias, ya se están aplicando planes piloto similares a los de las consultas externas.

Nuevas líneas de actualización

• Subagudos: actualmente debería tenerse en cuenta que, de hecho, ya se han creado unidades de subagudos cuando nos referimos a unidades de cuidados paliativos, pero el sistema de pago tendría que ampliarse a las altas precoces de agudos, que requerirían atenciones más intensivas en los cuidados. Hay que estudiar la aplica-ción de los mecanismos de pago basados en la complejidad de los cuidados y su aplicación en nuestro medio.

El m

odel

o de

com

pra

de a

ctiv

idad

80 • Hospitales de día: por lo que respecta a esta línea de actuación, hay que definir los tipos de patologías atendidas y la relación con la atención domiciliaria de otras líneas de atención.

Por último, la gran asignatura pendiente del sistema de pago fue, en su día, estudiar los costes hospitalarios, puesto que es bien sabida la estrecha relación entre costes y precios.

Actualmente, conocida la existencia de una evidente mejoría de los sistemas infor-máticos en cuanto a costes de los hospitales, sería importante volver a empezar los estudios sobre costes, especialmente sobre los costes analíticos de ingreso, ambu-latorios, de urgencias y otras líneas hasta llegar a costes por producto final (altas, consultas, urgencias) con una metodología uniforme y extrapolable.

Anexo. Parámetros estructurales de los diferentes hospitales utilizados para definir el grado de pertenencia

Número total de camas disponibles de utilización pública para ingresar a pacientes agudos.

- Camas utilizadas habitualmente para patologías médicas.

- Camas utilizadas habitualmente para patologías quirúrgicas.

- Camas utilizadas habitualmente para ginecología y obstetricia.

- Camas utilizadas habitualmente para pediatría.

- Camas utilizadas para medicina intensiva o unidades coronarias.

- Camas utilizadas para el tratamiento de grandes quemados.

- Plazas para asistencia neonatológica.

- Otras camas utilizadas para atención de enfermos agudos.

- Consultorios para actividad ambulatoria. Utilización horaria.

- Salas de exploración. Utilización horaria.

- Plazas de hospital de día médico-quirúrgico.

- Boxes de diagnóstico y tratamiento para la atención de urgencias.

- Plazas para observación de urgencias.

- Salas de radiodiagnóstico general y específicas. Utilización horaria.

- Quirófanos y plazas de reanimación. Utilización horaria.

- Salas de partos y plazas de dilatación.

- Médicos en formación posgraduada por sistema MIR.

- Actividad de trasplantes y tipos.

- Docencia de pregrado.

- Equipamiento para radioterapia. Utilización horaria.

- Actividad en cardiología terciaria. Cirugía extracorpórea.

- Otros equipamientos de alta tecnología. Utilización horaria.

Capítulo 5

El plan piloto de compra en base capitativaFrancesc Brosa

83

El plan piloto de compra en base capitativa

5.1 AntecedentesA finales de la década de los noventa se alcanza un gran despliegue de los modelos de compra basados en el contrato por línea de servicio y proveedor.

Este tipo de contratación maximiza los objetivos y productos específicos de cada línea dificultando en muchas ocasiones el establecimiento de políticas de colabo-ración entre los diferentes proveedores, ya sean de la misma línea de servicio o de niveles asistenciales diferentes (tabla 1).

Tabla 1. Sistemas de pago de las diferentes líneas de servicio

Agudos Sociosanitario

Salud mental

Atención primaria Otros

Act

ivid

ad

EstanciasRessource use groups (RUG)

Interna-miento

Altas

Moduladas por com-plejidad y estructura

Otras líneas

CE, urgen-cias, sesiones hosp. de día

PresupuestoPADESUFISS

Programas

Cápita

Según edad y sexo

ruralidad

Plan piloto

Por este motivo, en el año 2002 el CatSalut promovió una experiencia piloto de compra de servicios en base poblacional, con el objetivo de establecer una actuación coordinada de la totalidad de entidades proveedoras para conseguir una prestación integral de los servicios que situase al ciudadano como eje principal del sistema y que integrase la promoción de la salud, la prevención y la curación de la enfermedad.

Teniendo en cuenta la peculiaridad y particularidad del modelo sanitario catalán, que separa las funciones de financiación de las de provisión de servicios, se optó por definir una asignación capitativa a unas zonas piloto, con los objetivos siguientes:

El p

lan

pilo

to d

e co

mpr

a en

bas

e ca

pita

tiva

84 - Favorecer la equidad de acceso a los servicios sanitarios.

- Mejorar la eficiencia del sistema incentivando la gestión coordinada de los servi-cios sanitarios y la continuidad asistencial.

- Mejorar la calidad de los servicios de salud de manera que el paciente reciba la atención sanitaria adecuada a sus necesidades en el nivel asistencial más idóneo.

- Estimular la integración entre proveedores.

- Corresponsabilizar a todos los agentes del sistema, compartiendo una parte del riesgo de gestión con los proveedores.

85


5.2 MetodologíaPara hacer efectiva la prueba piloto se aprobó una normativa específica basada fun-damentalmente en la determinación de la asignación capitativa a un territorio.

El primer paso consistió en el cálculo de la cápita de Cataluña y la asignación media del gasto corriente sanitario neto por habitante. Este se constituyó como el parámetro básico de referencia para el cálculo de la cápita que debía aplicarse a cada territorio de la prueba piloto. La cápita de Cataluña es el resultado de la división del presupuesto asignado anualmente a salud entre la población residente oficialmente reconocida.

Para definir el presupuesto asignado se detrajeron una serie de partidas del presupues-to global del Departamento de Salud, como las destinadas a servicios centrales del Departamento. Para efectuar un reparto equitativo también se retiraron las partidas destinadas a garantizar la equidad territorial entre territorios, así como las destinadas a la atención de patología terciaria (estas partidas se asignaron posteriormente a los territorios que lo necesitaban). Por último, se eliminaron las partidas relacionadas con determinados programas centralizados del Departamento de Salud (tabla 2).

Tabla 2. Método de cálculo del gasto neto por habitante de Cataluña

Numerador: presupuesto del SCS/ICS, excepto:• Gasto de los servicios centrales: gastos de personal, gastos corrientes y gastos de bienes

y servicios• Gasto de docencia e investigación• Fondo de desequilibrios territoriales intracomunitarios e inmigrantes• Política sanitaria de equilibrio:

- Terciarismo- Programas de interés especial del Departamento- Aislamiento

Denominador: población de referenciaHasta el año 2003, la referencia para el cálculo de este parámetro era el padrón de habitantes. A partir de 2004 la referencia pasó a ser el Registro central de personas aseguradas (RCA)

Para determinar la población de referencia, a lo largo de la prueba piloto se emplea-ron dos indicadores. Hasta el año 2003 se utilizó la información del registro censal y a partir del año 2004 se utilizó como base de datos de referencia la población resi-dente en el territorio de acuerdo con los datos que anualmente oficializa el Servicio Catalán de la Salud para cada año.

El p

lan

pilo

to d

e co

mpr

a en

bas

e ca

pita

tiva

86 En la tabla 3 se observa la evolución del gasto neto por habitante en Cataluña desde el año 2002 hasta ahora, publicada anualmente por resolución del consejero o con-sejera de Salud y Seguridad Social.

Tabla 3. Evolución del gasto sanitario neto por habitante

Año Cápita media de Cataluña Incremento anual (%)

2002 984,08

2003 724,45 5,90

2004 855,54 18,10

2005 913,11 6,73

2006 987,54 8,15

2007 1061,51 7,49

2008 1094,06 3,07

87


5.3 Asignación de las zonas pilotoInicialmente se establecieron cinco ámbitos geográficos como zonas de asignación capitativa en el transcurso de la prueba piloto. Las cinco zonas se eligieron con es-tructuras de oferta bien diferenciadas para poder evaluar posteriormente el modelo en distintas zonas. Las características de la oferta existente en cada zona se describen en la tabla 4.

Tabla 4. Zonas, población y servicios sanitarios de las zonas de la prueba piloto

Zona ABS Hospitales de agudos

Centros sociosani

tarios

Centros de salud mental

Número de entidades

proveedoras

Población

Osona 10 1 2 2 8 128.927

Altebrat 4 1 2 2 2 41.199

Alt Maresme-Selva Marítima

8 2 4 2 2 160.462

Cerdanya 1 1 1 2 1 13.350

Baix Empordà

5 1 1 3 2 100.567

Total 28 6 10 11 15 444.505

La población del proyecto representa el 7% de la población de Cataluña

Para formular el modelo hay que conocer el gasto sanitario en las zonas menciona-das, para lo que se efectuó un análisis exhaustivo del coste de las diferentes líneas asistenciales, así como del gasto farmacéutico, del transporte sanitario (urgente y programado) y de las prestaciones ortoprotésicas. Se restaron de la asignación los gastos de todos los pacientes residentes en la zona capitativa que habían sido aten-didos en hospitales de agudos de fuera de la zona piloto. Se asumió que el resto de líneas asistenciales eran atendidas dentro de la zona cápita.

El p

lan

pilo

to d

e co

mpr

a en

bas

e ca

pita

tiva

88 5.4 Ajustes de riesgoUna vez conocida la asignación histórica, se efectuó la asignación final de las zonas capitativas mediante un ajuste de riesgo. El ajuste de riesgo es el proceso según el cual se intenta adecuar la asignación a las características sanitarias de cada persona. Se trata de estimar cuál sería el gasto sanitario de un individuo durante un periodo determinado, si este individuo se comportase como la media de las personas que tienen las mismas necesidades sanitarias que él. En la experiencia piloto, el ajuste de riesgo se basó en dos factores: el gasto farmacéutico y los costes de hospitalización de los pacientes agudos según complejidad, ponderados ambos por la estructura de edad y sexo, tal como se muestra en el gráfico 12.

Gráfico 12. Riesgo por tramos de edad

Inicialmente no se tuvo en cuenta ningún otro factor de ajuste del riesgo debido a la falta de información exhaustiva y extrapolable, aunque se preveía la integración de otros elementos que podían ajustar el riesgo, principalmente datos de morbilidad en atención primaria y variables socioeconómicas.

7,00

6,00

5,00

4,00

3,00

2,00

1,00

0

1-4 10-14 20-24 30-34 40-44 50-54 60-64 70-74 80-84 90-94<1 5-9 15-19 25-29 35-39 45-49 55-59 65-69 75-79 85-89 95 i +

MujeresHombres

Factores

< 1 año 14 59 1014 1519 2024 2529 3034 3539 4044

Hombres 3,89 0,60 0,37 0,30 0,31 0,36 0,38 0,43 0,49 0,59

Mujeres 3,41 0,45 0,30 0,26 0,30 0,39 0,58 0,66 0,58 0,58

4549 5054 5559 6064 6569 7074 7579 8084 8589 9094 95 i +

Hombres 0,70 0,97 1,26 1,40 2,83 3,37 4,38 3,89 4,32 4,26 6,43

Mujeres 0,63 0,80 0,92 0,91 2,08 2,42 2,96 3,03 3,46 3,63 4,10

89


El resultado final es el reparto, a cada zona piloto capitativa, de una cantidad que será el resultado de multiplicar el número de habitantes de la zona por el gasto me-dio por habitante por un factor corrector que tiene en cuenta los diferentes factores relacionados, según se refleja en la siguiente fórmula:

Asignación basada en la población de un territorio =Cápita por habitante en Cataluña x Factor corrector x Población del territorio

Una vez definidos los recursos per cápita asignados, se incorporaron a cada zona los importes que se habían restado inicialmente de la asignación presupuestaria de toda Cataluña referente, por ejemplo, al incremento de asignación por incremento de demanda en periodos de verano, programas de aislamiento, etc.

En el caso de algunas partidas de gasto, como el gasto farmacéutico o las prestacio-nes ortoprotésicas, se pacta con las entidades proveedoras del territorio un techo máximo de gasto para un periodo de tiempo determinado (en general un año). En caso de no llegar, o bien superar, este gasto máximo, las desviaciones se reparten entre el SCS y las entidades proveedoras en función del porcentaje de riesgo que se haya asumido y pactado a principios del periodo.

El p

lan

pilo

to d

e co

mpr

a en

bas

e ca

pita

tiva

90 5.5 Operativa de la prueba pilotoLa puesta en marcha de la prueba piloto se reguló mediante una orden (Orden SSS/172/2002, de 17 de mayo), en la que se fijaron los siguientes aspectos:

- Ámbito geográfico

- Población asistida

- Establecimiento anual de un convenio de coordinación entre el SCS y las entida-des proveedoras en el que se fijan los objetivos asistenciales, así como la asignación capitativa calculada y el porcentaje de riesgo para las partidas a las que se asigna un gasto máximo.

- Regularizaciones posteriores en el momento de finalizar el ejercicio.

- Constitución de una comisión de seguimiento compuesta por ocho miembros: uno del Departamento de Economía y Finanzas, tres representantes de las asocia-ciones de proveedores (Consorcio Hospitalario de Cataluña, Instituto Catalán de la Salud y Unión Catalana de Hospitales) y cuatro del SCS. Además se constituyó una comisión de seguimiento del proyecto en cada zona, formada por miembros del SCS y de los proveedores de la zona.

91


5.6 Evolución de la prueba pilotoLa prueba piloto iniciada en el año 2002 se ha ido prorrogando hasta el año 2008, ampliándose en el transcurso de estos años su ámbito de influencia hasta llegar a un total de 25 zonas, con una población de 3.437.567 habitantes que representan el 45,82% de la población de Cataluña. En la tabla 5 pueden verse los territorios donde actualmente se ha implantado la experiencia.

Tabla 5. Zonas que actualmente forman parte del proyecto

Año de incorporación

Población (año 2008)

Territorio

2002 522.081 Altebrat


Baix Empordà

Osona

Cerdanya

2005 991.358 Alt Penedès

Garraf

Maresme

Barcelonès Nord

Montsià

2006 1.924.128 Alt Urgell

Pallars Jussà-Pallars Sobirà

Alt Camp-Conca de Barberà

Baix Camp

Baix Ebre

Gironès-Pla de l’Estany-Selva Interior

Alt Empordà

Garrotxa

Ripollès

Bages-Solsonès

Berguedà

Baix Montseny

Granollers

Baix Vallès

Vallès Occidental Oest

Total 3.437.567 Total

El p

lan

pilo

to d

e co

mpr

a en

bas

e ca

pita

tiva

92 En la tabla 7 se observa la evolución de la cápita de cada zona desde el momento de entrada en la experiencia piloto hasta el año 2008.

Tabla 6. Evolución de la cápita territorial

Territorio Año 2002

Año 2003

Año 2004

Año 2005

Año 2006

Año 2007

Año 2008

Altebrat 864,34 951,70 988,26 1077,70 1169,68 1224,36


610,27 623,46 665,77 675,79 712,61 752,82 807,31

Baix Empordà 626,96 645,77 698,81 697,43 724,76 767,37 777,77

Osona 681,34 723,29 733,28 744,92 801,09 872,88 924,37

Cerdanya 749,82 748,94 928,43 954,84 1001,34 1104,71 1238,88

Alt Penedès 782,17 845,73 896,02 925,36

Garraf 692,14 765,74 802,82 824,81

Maresme 756,15 768,58 855,05 841,00

Barcelonès Nord 1002,96 1056,37 1133,59 1179,94

Montsià 812,67

Alt Urgell 981,02 1131,15 1288,69

Pallars Jussà-Pallars Sobirà 1166,28 1283,37 1487,05

Alt Camp-Conca de Barberà

864,00 921,39 939,58

93


Territorio Año 2002

Año 2003

Año 2004

Año 2005

Año 2006

Año 2007

Año 2008

Baix Camp 980,23 1033,80 1077,65

Baix Ebre 1060,22 1193,14 1281,36

Gironès-Pla de l’Estany-Selva Interior

960,68 1017,03 1059,82

Alt Empordà 704,21 705,69 716,06

Garrotxa 784,60 799,10 818,69

Ripollès 1012,82 1054,93 1094,28

Bages- Solsonès 995,84 1048,88 1079,95

Berguedà 1129,35 1161,19 1190,77

Baix Montseny 622,55 703,57 720,55

Granollers 709,35 780,85 816,83

Baix Vallès 679,53 737,75 774,92

Vallès Occidental Oest

784,11 837,11 882,03

Capítulo 6

Evaluación de la prueba capitativaJosep Maria Argimon

97

Evaluación de la prueba capitativa

6.1 PresentaciónTal como se ha comentado en el capítulo anterior, en el año 2002 se puso en marcha un nuevo sistema de pago en base poblacional con el objetivo de mejorar la atención integrada a las personas fomentando la coordinación entre los proveedores y favoreciendo, entre otras cosas, la equidad de acceso a los servicios de salud de la población.

La implantación de un nuevo modelo de compra en base poblacional pretende su-perar los problemas que genera la compra fraccionada por líneas de servicio y evolu-cionar hacia una compra integrada de servicios de salud, mediante la asignación de un presupuesto per cápita a los proveedores que operan en un territorio. Este nuevo modelo de compra también requiere una nueva forma de evaluar, más centrada en valorar la obtención de resultados globales del proceso asistencial que en la actividad desarrollada por cada proveedor (figura 1).

Figura 1. Evolución de la compra de servicios y los objetivos de la evaluación

En el año 2006 se efectuó una evaluación de la prueba piloto desde diferentes ver-tientes:

• Evaluación de indicadores de salud. Con la finalidad de monitorizar la experien-cia, se realizó anualmente la evaluación de un conjunto de indicadores de salud agrupados por dimensiones: accesibilidad, resolución, eficiencia y satisfacción.

• Evaluación cualitativa. En el año 2005 se efectuó un estudio cualitativo para identificar los factores que habían favorecido y obstaculizado la implantación del sistema de compra en base poblacional. Para obtener esta información, se reali-zaron entrevistas a personas clave implicadas en el proceso, tanto de las entida-des proveedoras como del Servicio Catalán de la Salud, analizándose diferentes documentos.

Estructura

Actividad

Resultados

¿Qué tenemos?

¿Qué hacemos?

¿Cómo lo hacemos? ¿Qué conseguimos?

Eval

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capi

tati

va

98 6.2 Análisis de los indicadores de salud Se seleccionaron y definieron un conjunto de indicadores que, en la medida de lo posible, cumplían las características ideales de un indicador. Se decidió que debían reflejar aspectos relevantes del proceso asistencial lo más próximos posible a resulta-dos finales de salud. Esta decisión estaba basada en que las medidas de proceso son más sensibles para detectar diferencias en la calidad de la atención, más fáciles de interpretar y pueden atribuirse directamente a la actuación de los servicios sanita-rios, a diferencia de lo que sucede con las medidas finales de resultados en salud, que dependen de muchos factores.

Algunos de los indicadores analizados se presentan en la tabla 7. Los indicadores se encuadran en las dimensiones de accesibilidad, resolución/efectividad (incluida la seguridad), eficiencia y satisfacción del ciudadano, siguiendo un marco conceptual similar al de otros países. Además, también se monitorizó la frecuentación de los diferentes servicios sanitarios.

Las preguntas específicas de evaluación que se formularon durante el proceso de evaluación fueron las siguientes: ¿las zonas geográficas que participaban en la prueba piloto presentaban resultados diferentes de los de zonas similares que mantenían el sistema de contratación actual? ¿Las zonas piloto mejoraban les resultados respecto al año anterior? ¿Las zonas piloto obtenían resultados satisfactorios respecto a un valor estándar?

Siguiendo este esquema, para poder efectuar las comparaciones necesarias se se-leccionaron unas zonas control mediante un análisis multivariante de clústeres en función del envejecimiento de la población, la densidad geográfica, la renta familiar disponible y la capacidad de resolución de la zona. Además, los resultados de la zona piloto se compararon con les obtenidos el año anterior y con los del conjunto de Cataluña.

En la tabla 8 se muestra un ejemplo de como se presentaron los resultados. A fin de establecer un sistema que permitiese evaluar el nivel de calidad medio de la prestación farmacéutica de cada zona piloto respecto al nivel medio de Cataluña, se utilizó un indicador sintético donde Cataluña tenía el valor 1. Valores superiores a 1 implicaban una calidad superior a la media de Cataluña, y valores inferiores a 1 una calidad inferior. Este indicador era una síntesis de los indicadores de prescripción siguientes: valor intrínseco elevado, indicadores de selección, novedades terapéuticas y fármacos genéricos. En general, se puede observar que casi todas las zonas piloto tenían valores superiores a los de las zonas control y a la media de Cataluña. Como puede comprobarse, la evolución del indicador es prácticamente estable respecto al periodo anterior. A fin de que la interpretación de los resultados fuera ágil, rápida y directa, se aplicó una escala siguiendo los criterios expuestos en la tabla 8.

99


Tabla 7. Principales indicadores de salud analizados en la prueba piloto

Accesibilidad

• Porcentaje de población de 75 años o más asignada al EAP atendida por el programa de atención domiciliaria (ATDOM).

• Pacientes en lista de espera quirúrgica hospitalaria: tasa de pacientes x 1.000 habitantes.

• Pacientes en lista de espera quirúrgica hospitalaria y tiempo de resolución en meses.

• Participación en el programa de detección precoz de cáncer de mama.

• Cobertura del Programa de detección precoz de cáncer de mama.

Resolución/efectividad

• Cobertura vacunal antigripal en la población de 60 años o más asignada.

• Cobertura vacunal antitetánica en la población adulta atendida asignada.

• Altas evitables con ingreso hospitalario adecuado.

• Porcentaje de cesáreas.

• Cirugía radical de mama sobre la total de cirugía por cáncer de mama.

• Discrecionalidad (excluyendo altas evitables con ingreso hospitalario adecuado y com-pra adicional).

• Altas evitables con ingreso hospitalario inadecuado.

• Valor intrínseco elevado de la prescripción farmacéutica.

Eficiencia

• Porcentaje de cirugía mayor ambulatoria (CMA) financiado por el CatSalut sobre la actividad programada quirúrgica.

• Prescripción farmacéutica de indicadores de selección (IS).

• Prescripción farmacéutica de novedades terapéuticas (NT).

• Prescripción de fármacos genéricos.

• Índice sintético global de la prescripción farmacológica.

Satisfacción

• Atención primaria: grado de satisfacción del usuario con carácter general (de 0 a 10).

• Atención primaria: porcentaje de pacientes que volverían a este centro de primaria.

• Atención hospitalaria: grado de satisfacción del usuario con carácter general (de 0 a 10).

• Atención hospitalaria: porcentaje de pacientes que volverían a este hospital.

Eval

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100 Tabla 8. Índice sintético global de la prescripción farmacológica

Zona piloto Valor

Comparación con:

valor control Cataluña(1,00)

periodo anterior

Altebrat 1,10 0,86 1,12 34

Baix Empordà 1,28 0,83 1,27 34

Alt Maresme- Selva Marítima 1,10 83 1,12 34

Osona 1,13 1,03 1,08 4

Cerdanya 0,63 — — 666 0,59 4

101


6.3 Evaluación de indicadores de salud por dimensiones

En la dimensión de accesibilidad, en líneas generales se observó una tendencia favo-rable al comparar las zonas capitativas piloto con las zonas control. Con relación al indicador de población de 75 años o más asignada al EAP atendida en el programa ATDOM, el porcentaje era más elevado en las zonas capitativas que en las zonas control.

Por lo que respecta a las listas de espera, los resultados también eran mejores en todas las zonas capitativas con relación a la media de Cataluña. En cuanto a la cobertura poblacional y la participación en el cribado de cáncer de mama, todas las zonas capitativas piloto estaban por encima de las zonas control con diferencias muy significativas. Con respecto a la media de Cataluña, todas las zonas capitativas estaban por encima, excepto la Cerdanya, que estaba ligeramente por debajo.

Con carácter general, en las zonas capitativas los resultados de los indicadores de la dimensión de eficiencia destacaron de forma favorable al compararlos con los de las zonas control y el conjunto de Cataluña. Hay que recordar que se estaba midiendo la relación favorable entre el coste económico de los recursos humanos y materiales que utilizaban los servicios sanitarios y los resultados obtenidos en el proceso asis-tencial. En este sentido, debe destacarse el esfuerzo que realizaron los diferentes hos-pitales que hay en las zonas capitativas al dedicar mayor esfuerzo en cirugía mayor ambulatoria con relación al total de la actividad quirúrgica programada. También destacaba de forma positiva el bajo porcentaje de prescripción farmacéutica de nove-dades terapéuticas de las zonas capitativas con relación a las zonas control y la media de Cataluña. También puede destacarse el elevado porcentaje de prescripción de fármacos genéricos que se dispensaban en las zonas capitativas en comparación con sus zonas control y la media de Cataluña.

En la dimensión de resolución/efectividad no se observó una tendencia definida, ya que existía una gran heterogeneidad de resultados, entre los que destacaban de forma positiva las zonas capitativas en aspectos como las coberturas de vacunación antigripal, con porcentajes entre el 65,6 % y el 75,5 % en las zonas capitativas pilo-to, y antitetánica, con porcentajes superiores a los de Cataluña y las zonas control. También destacaban favorablemente, en general, las zonas capitativas piloto en el indicador del valor intrínseco de la prescripción farmacéutica.

En cambio, las zonas capitativas no presentaban valores tan favorables en aspectos relacionados con procedimientos inadecuados, como el número de altas evitables (ingresos hospitalarios que se podrían prevenir mediante algunas de las interven-ciones propias del primer nivel asistencial, como la prevención de la aparición del problema de salud, el diagnóstico precoz y el tratamiento de los episodios agudos de

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102 la enfermedad, y/o el control y seguimiento de las patologías de evolución crónica), el porcentaje de cesáreas o el número de mastectomías radicales.

Con relación a la dimensión de satisfacción, los resultados del plan de encuestas de satisfacción de los asegurados del CatSalut, respecto a la atención primaria y hospi-talaria, eran más favorables en las zonas capitativas que en las zonas control.

103


6.4 Evaluación cualitativaComo ya se ha señalado, la principal finalidad de la evaluación cualitativa era iden-tificar los factores que podían favorecer y obstaculizar la implantación de un sistema de compra en base poblacional en Cataluña.

Para el estudio, se realizó un muestreo teórico de documentos e informantes, reco-giéndose los documentos que podían proporcionar información sobre los cambios estratégicos y organizativos para mejorar la coordinación asistencial que se habían elaborado a partir de la introducción de la prueba (tabla 9).

Tabla 9. Muestra de documentos analizados según las zonas de evaluación capitativa

Documentos Altebrat Osona Baix Empordà

Alt Maresme Selva M.

Cerdanya

Convenio de colabora-ción CatSalut y proveedores, anexos I y II 2001-2005

4 4 4 3 4

Evaluación anexo II 2 2 3 3 1

Memorias de la región sanitaria 2000-2005

5 5 5 5 5

Memorias de proveedores, 2001-2005

3 3 3 3 3

Convenio de colabora-ción entre proveedores

1 1 1 1 a

Convenio de formalización de alianzas

a 0 a a a

Documentos con acuerdos de colaboración

a 6 2 a a

Planes estratégicos u otros documentos estratégicos 2001-2005

a 1 2 a a

Actas de reuniones de capitativo

1 165 1 1 a

Asignaciones anuales per cápita

0 0 3 3 0

Otros documentos entregados

7 10 20 0 0

a = no se ha desarrollado en el territorio.

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104 Para la selección de informantes se definieron perfiles con discursos diferentes (tabla 4):

a) Directivos de los proveedores (territoriales y multiterritorio de nivel central, regional y local).

b) Profesionales de la salud.

c) Directivos del comprador (servicios centrales y regionales).

La muestra se limitó a personas que habían tenido contacto con la prueba debido al desconocimiento de la misma por parte de los informantes que no habían tenido contacto con ella. Se buscó un enlace en cada región para identificar a los informan-tes según los perfiles definidos.

Tabla 10. Composición de la muestra de informantes según las zonas de evaluación capitativa

Tipo de informante Altebrat Baix

Empordà CerdanyaAlt

Maresme Selva M.

Osona Nivel central Total

Directivos proveedores territorial

— 2 2 1 6 — 11

Directivos proveedores multiterrito-rio* central

— — — — — 4 4

Directivos proveedores multiterrito-rio* regional

1 1 1 1 1 — 5

Directivos proveedores multiterrito-rio* territorio

3 -— — 1 2 — 6

Directivos compradores central

— — — — — 4 4

Directivos compradores regiones sanitarias

1 2** 1*** 3** 1*** — 5

Profesionales 3 4 3 3 3 — 16

* Entidad multiterritorio: gestiona servicios de salud en varios territorios de Cataluña.** Dos informantes cubren las dos áreas.*** El informante es el mismo en las dos áreas.

105


Para la recogida de información se utilizó, en primer lugar, el análisis de documen-tos para buscar información sobre los procesos desarrollados en los territorios piloto a fin de mejorar la coordinación asistencial y, en segundo lugar, se efectuaron entre-vistas individuales semiestructuradas para obtener las perspectivas y opiniones de los entrevistados sobre los cambios en la coordinación asistencial en sus territorios. Se elaboró una guía de la entrevista, con una parte común y otra específica según el grupo de informantes. Las entrevistas, de 60-90 minutos de duración cada una, fueron grabadas y transcritas textualmente.

Se realizó un análisis narrativo del contenido de la información con ayuda del pro-grama informático Atles-ti, segmentándose los datos procedentes de las entrevistas por grupo de informantes y temas, y la información documental por áreas y temas. Se generaron las categorías de análisis de forma mixta, a partir de las guías de entre-vista y las emergentes de los datos (tabla 11). Para asegurar la calidad de los datos se trianguló la información comparando varias fuentes de información, técnicas y gru-pos de informantes. Participaron en el análisis tres analistas con formación diferente y un buen conocimiento del contexto.

Tabla 11. Categorías de análisis

Categorías de análisis Subcategorías de análisis

Alianzas introducidas en las zonas de evaluación capitativas

Alianzas entre los proveedores del territorio

Opiniones sobre la implementación de alianzas

Instrumento de la prueba: convenio conjunto entre proveedores y comprador

Cambios introducidos en los proveedores del territorio

Dimensión estratégica

Estructura organizativa

Mecanismos de coordinación entre proveedores - Seguimiento de la prueba - Gestión mancomunada del riesgo - Coordinación asistencial

Conocimiento y difusión de la prueba

Objetivos de la prueba

Fórmula de asignación

Estrategias globales de la prueba

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106

Categorías de análisis Subcategorías de análisis

Opiniones de los actores clave

Prueba piloto en general - Contribuciones de la prueba - Dificultades en el desarrollo metodológico - Objetivos de la prueba piloto - Facilitadores de la evolución de la prueba piloto - Dificultadores de la evolución de la prueba

Elementos de la prueba - Criterios de elección de los territorios - Fórmula de cálculo de la cápita - Gestión del riesgo - Objetivos marcados por el comprador - Sistema de facturación

Colaboración en el territorio - Facilitadores y obstaculizadores de la colaboración en general - Con proveedores con presencia en diferentes territorios

Papel del comprador - Factores que facilitan y dificultan la eficacia de la

implantación

Cambios propuestos Alianzas en los territorios

Objetivos marcados por el comprador

Fórmula de cálculo de la cápita

Gestión del riesgo

Papel del comprador

107


6.5 Resultados de la evaluación cualitativaA continuación se detallan los principales resultados del estudio cualitativo, así como las estrategias que se emplearon para obtener los resultados.

Tan sólo en un territorio, los proveedores implicados habían establecido una alianza formal. Los entrevistados identificaban como posibles factores dificultadores el temor a perder la identidad propia de cada entidad, las personalidades jurídicas y el nivel de interés de los directivos en participar. Otros factores que parecían influir en el establecimiento de alianzas eran el número de proveedores, el tamaño de los mismos en el territorio y las experiencias previas.

En cuanto a los cambios en los proveedores con relación a la dimensión estratégica, la estructura organizativa y los mecanismos de coordinación, habían sido limitados. De hecho, en la mayoría de territorios no se había desarrollado una dimensión estratégica común ni se habían introducido cambios organizativos. Sin embargo, en todos los territorios se habían introducido algunos mecanismos para la coordinación entre proveedores, principalmente para el seguimiento de la prueba (comisiones permanentes) y respecto a la gestión mancomunada del riesgo, para el control del gasto farmacéutico (guías farmacológicas, objetivos para los profesionales, forma-ción en el uso de fármacos). En cambio, el desarrollo e implementación conjuntos de mecanismos para la mejora de la coordinación asistencial habían sido variables. Según los informantes, si bien se había mejorado la comunicación, la percepción de temporalidad de la prueba había limitado un desarrollo más extenso de la misma.

El conocimiento de los aspectos teóricos de la prueba y las acciones conjuntas desarrolladas sólo se encontraban en el discurso de los directivos, mientras que la difusión a los profesionales de las instituciones había sido, en general, deficiente.

Los entrevistados coincidían en considerar el sistema de pago en base capitati-va como una buena alternativa al actual y opinaban que la prueba, en términos generales, había iniciado un cambio de paradigma, había supuesto un estímulo para el diálogo y había logrado que los proveedores se orientasen hacia el territorio y la colaboración. También había mejorado la confianza y la transparencia entre los proveedores. No obstante, identificaban numerosas debilidades.

Los entrevistados coincidían en considerar que la prueba piloto se había implemen-tado con unas bases metodológicas débiles que habían dificultado su desarrollo. La voluntad de colaborar y la buena relación entre las personas que representaban a las entidades proveedoras fue el principal elemento facilitador. Se identificaron factores dificultadores relativos al contexto (la reforma incompleta de la atención prima-ria, las características del sistema de salud con multiplicidad de proveedores y un modelo de atención segmentado, la concomitancia de otros programas y el cambio de gobierno), a los proveedores (difusión limitada a los profesionales, territorios

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108 capitativos no coincidentes con las demarcaciones territoriales de algún proveedor, culturas institucionales diferentes, imposibilidad de traspasar recursos y profesiona-les...) y al comprador (cambios en las regiones sanitarias, territorios pertenecientes a dos regiones...).

El comprador y los proveedores coincidían en destacar la voluntad de participar como criterio para la selección del territorio, pero mientras que el comprador añadía las características de los proveedores del territorio, estos mencionaban las buenas relaciones con el comprador.

En cuanto a la fórmula de cálculo de la cápita, el comprador y los proveedores coincidían en considerarla una fórmula posibilista, basada en el presupuesto histórico, que penalizaba a los territorios más eficientes. Los proveedores conside-raban, además, que no era suficientemente transparente ni sensible a los cambios poblacionales.

Sobre la gestión mancomunada de riesgo, había divergencia de opiniones. Mien-tras que el comprador consideraba que iban a riesgo en todo lo gestionable, los proveedores opinaban que una parte de las partidas a riesgo no lo eran realmente (medicación hospitalaria de dispensación ambulatoria, riesgos catastróficos). Ambos grupos de informantes coincidían en las limitaciones para la gestión de las partidas relativas al transporte y los desplazados, así como a las dificultades para implementar medidas correctoras por no disponer a tiempo de la información necesaria. Entre los límites a la gestión mancomunada del riesgo identificaban las interferencias de los políticos locales, la escasa capacidad para repercutir los resultados en algunas de las instituciones participantes y las dificultades en la asignación de los usuarios a las organizaciones.

Los entrevistados coincidían en considerar como buena la colaboración entre los proveedores de los territorios, facilitada por las características específicas de las personas. Atribuían algunas de las dificultades aparecidas a la escasa capacidad de gestión y corresponsabilización de las unidades operativas territoriales de proveedo-res multiterritorio, las relaciones con los niveles centrales, las interferencias políticas en los órganos directivos y el limitado conocimiento de la prueba de los profesiona-les implicados en la actividad asistencial.

Les entrevistados hacían algunas recomendaciones respecto a los principales problemas detectados: mayor promoción de las alianzas; mejora de los objetivos con orientación a resultados, negociados y ligados a la parte variable del contrato; mejora de la fórmula de cálculo con inclusión de variables de necesidad y sensible a los cambios de población; eliminación de la gestión mancomunada del riesgo de las partidas no gestionables; adaptación de los sistemas de información para dispo-ner con tiempo de la información adecuada; más apoyo del comprador y mayor participación de los proveedores en el desarrollo metodológico, y adaptación de los territorios.

109


En conclusión, la evaluación cualitativa desde el punto de vista de los actores implicados mostraba que la implantación de la prueba piloto había obtenido resultados limitados, geográfica y temporalmente, con relación a los procesos de integración asistencial en los territorios, e indicaba que el CatSalut debería desarrollar, además de la compra, políticas efectivas para mejorar la coordinación y ejercer su función reguladora a fin de eliminar las barreras estructurales que dificultaban la colaboración.

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110 6.6 Elementos de futuroEn general, el resultado de la evaluación de la prueba piloto pone de manifiesto que el instrumento de la financiación en base poblacional se ha demostrado útil para generar cambios en la organización de los proveedores y orienta a un modelo más integrado que sitúa al ciudadano como eje del sistema.

Del resultado de la experiencia puede concluirse que hay que perfeccionar el meca-nismo de asignación introduciendo nuevos factores que permitan ajustar mejor el riesgo. También se puede concluir que hay que generar incentivos que potencien las actuaciones transversales con el objetivo de promover la prevención, la atención, el tratamiento y la rehabilitación en donde sea más eficiente.

Al llegar la prueba piloto al entorno metropolitano, se pone de manifiesto la necesidad de abordar la gestión de los flujos de pacientes entre territorios. Se da la circunstancia de que los cinco territorios de la prueba piloto se encuentran fuera del área metropolitana y que su nivel de interrelación es cuantitativamente mucho más pequeño.

El pago per cápita conlleva como corolario el establecimiento de mecanismos de interfacturación entre las diferentes zonas capitadas. Ahora bien, este sistema genera la necesidad de crear una estructura organizativa muy potente y consumidora de recursos de personal (especialmente inoportuna en un entorno presupuestario limi-tado). Aparte de esto, la interfacturación pondría en marcha formalmente mecanis-mos de competición entre territorios.

Hay que dar, por consiguiente, unos pasos adicionales que trataremos en el capítulo siguiente.

Capítulo 7

Bases para la definición de un modelo de pago en base territorialFrancesc Brosa y Josep Jiménez

113

Bases para la definición de un modelo de pago en base territorial

7.1 IntroducciónEn este capítulo definiremos las bases que deben inspirar la definición de un modelo de pago en base territorial a partir de la experiencia acumulada a lo largo de los casi ocho años de la experiencia piloto de compra de servicios en base poblacional.

En los países desarrollados, factores como el envejecimiento de la población, los cambios en los patrones epidemiológicos de los problemas de salud, la aparición de nuevas tecnologías diagnósticas y terapéuticas y el aumento de las expectativas con relación a los servicios sanitarios, tanto de los ciudadanos como de los profesionales sanitarios, determinan que se esté produciendo un desajuste entre el incremento de la demanda de atención sanitaria que suponen y las limitaciones de los recursos disponibles.

Ante esta situación, los servicios sanitarios tienen que reaccionar y adaptarse a este nuevo contexto, sin poner en peligro la sostenibilidad del sistema. Así, el informe Crossing the Quality Chasm (Institute of Medicine, 2001) propone cambios en cua-tro niveles del sistema sanitario de Estados Unidos, cambios que podrían extenderse a Europa:

1. Cambios a gran escala relacionados con la política sanitaria del país, que incluyen reformas en los sistemas de pago, de acreditación, de formación de profesionales, etc.

2. Cambios en las organizaciones e instituciones proveedoras de servicios sanitarios, de forma que se desarrollen sistemas de información que faciliten una atención médica más segura y eficiente; que se favorezca el desarrollo profesional mediante la formación continuada, y que se incrementen el trabajo en equipo y la coopera-ción con otras organizaciones.

3. Cambios a escala de microgestión (equipos de atención primaria, servicios hospi-talarios, etc.) orientados a conseguir que los médicos, que son los que asignan la mayor parte de recursos de los sistemas, tengan los conocimientos, habilidades y actitudes necesarios para tomar decisiones con una buena relación entre el coste y la efectividad.

4. Introducción de una cultura de transparencia y rendición de cuentas en todos los niveles del sistema sanitario.

El objetivo final de esta adaptación es disponer de un sistema sanitario centrado en el paciente que garantice la equidad, efectividad y eficiencia de los servicios presta-dos. Con esta perspectiva, el modelo sanitario catalán está planteando un cambio desde un sistema organizado sobre la base de niveles asistenciales (atención prima-ria, atención especializada, atención sociosanitaria, atención a la salud mental...) a un modelo basado en la integración de servicios.

Base

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114 Dado que los cambios organizativos deben ir acompañados de cambios y/o adap-taciones de los instrumentos de contraprestacion para alinear los incentivos con los objetivos, el CatSalut impulsó en el año 2002 un proyecto para testar un modelo de compra de servicios en base poblacional para la contratación integral de servicios en varias zonas de Cataluña. Paralelamente, la Administración optó por un modelo basado en la descentralización, con participación de la Administración local, que se ha concretado en la creación de los gobiernos territoriales de salud (GTS). Es nece-sario que estos GTS cuenten con una asignación de recursos que garantice el acceso equitativo a una cartera de servicios homogénea en todo el territorio, la continuidad asistencial y la eficiencia del sistema, y que esté basada en unos criterios transparen-tes que estimulen el objetivo de integración de servicios.

Tal como se ha referido en el capítulo anterior, la prueba piloto demostró que el modelo testado podía ser un instrumento útil en este proceso, pero también puso de manifiesto la necesidad de adaptar la metodología de elaboración para poder hacerlo extensivo al conjunto del territorio.

Para hacerlo posible, el Servicio Catalán de la Salud ha trabajado desde princi-pios de 2008 con las asociaciones de proveedores (Unión Catalana de Hospitales, Consorcio Hospitalario de Cataluña, Instituto Catalán de la Salud y Agrupación de Centros Sanitarios, ACES) a fin de analizar los resultados de la prueba piloto de compra de servicios en base poblacional y adaptar la metodología de cálculo a los requerimientos actuales, de acuerdo con la evaluación de la experiencia.

Este capítulo presenta las bases metodológicas y los criterios utilizados para la elabo-ración del nuevo modelo de asignación territorial en base poblacional de Cataluña, cuya implementación está actualmente en fase de trabajo y consenso.

115


7.2 Objetivos del modeloSe quiere definir un modelo de asignación de recursos al territorio que estimule el trabajo en red de los proveedores con relación a las necesidades de los pacientes y que garantice la equidad, la efectividad y la eficiencia.

Objetivos específicos:

• Favorecer la creación de sistemas integrados de salud para atender las necesidades asistenciales de la población:

- Situando al ciudadano como eje del sistema.

- Facilitando la cooperación y no la competencia entre los diferentes proveedores y niveles asistenciales.

• Mejorar la eficiencia mediante una gestión más coordinada del sistema sanitario:

- Definiendo sistemas de compra que favorezcan la gestión coordinada de los recur-sos, la continuidad asistencial y la colaboración entre proveedores.

- Buscando efectos sustitutorios entre líneas.

- Eliminando duplicidades.

- Orientando la organización al producto final: la salud de los ciudadanos.

• Eliminar la competencia entre territorios incorporando la compensación entre territorios por desplazamientos de la población a la base de cálculo del modelo.

• Estimular la mejora de la calidad de los servicios de salud situando la asistencia en el nivel más adecuado.

• Incorporar la prevención, promoción y protección de la salud.

• Corresponsabilizar a los diferentes niveles de atención transfiriendo una parte del riesgo a los proveedores.

Las bases con las que se ha trabajado para formular el modelo han tenido en cuenta los principios básicos siguientes:

• La asignación de recursos se efectúa a un ámbito territorial.

• El modelo tiene que estar basado en las necesidades de la población.

• El modelo tiene que ser comprensible, objetivo, transparente, estable en el tiempo, creíble y basado en datos fiables.

• A partir del valor monetario de la cápita que supone la financiación actual, el modelo tiene que permitir establecer cuál es el horizonte al que debe llegar cada territorio.

Base

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116 • Se tiene que definir el plazo para que la situación actual y el calendario de este cambio evolucionen hacia la situación teórica definida por el modelo con criterios de viabilidad.

• La contratación seguirá efectuándose mediante la compra de servicios a los dife-rentes proveedores individualmente.

• La contratación tiene que incorporar la capacidad de incentivos de acuerdo con la consecución de unos objetivos definidos explícitamente.

• Los objetivos de accesibilidad y resolución definidos tienen que promover la integración y coordinación de servicios entre los diferentes proveedores y líneas asistenciales, debiendo quedar reflejados en el convenio de coordinación del siste-ma de compra de servicios en base poblacional y en los contratos establecidos con las diferentes entidades del territorio.

• La evaluación del modelo debe tener en cuenta, además, los resultados en térmi-nos de salud y satisfacción de los usuarios.

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7.3 Bases metodológicasEl modelo que se plantea prevé que los recursos que llegan a un territorio se definan a partir de la suma de tres conceptos:

1. Cápita básica: importe correspondiente a la cartera básica común a todos los territorios. Este importe se asigna territorialmente a partir de tres parámetros:- Población del territorio- Cápita media de Cataluña- Factor corrector territorial

La fórmula de cálculo de la asignación al territorio es un elemento clave para dar consistencia y credibilidad al modelo. Para lograrlo es importante que la fórmula incorpore, además del criterio estrictamente poblacional, otras variables como la demografía, la dispersión de la población, el nivel de renta, la cobertura, etc. que permitan incluir características propias de cada territorio así como las necesidades de atención de su población, para que la asignación de recursos sea lo más justa y adecuada posible.

La evolución que se está produciendo en cuanto a la implantación de sistemas de información, especialmente la implantación progresiva del CMBD de atención primaria y otros, permitirá afinar el análisis de la morbilidad atendida y probable-mente impulsará un salto cualitativo para el sistema de asignación territorial.

2. Procedimientos terciarios y de alta complejidad: importe correspondiente a la contraprestacion de actividades de referencia que tienen como objetivo atender a una población más amplia que la que reside en el territorio donde esas activida-des están ubicadas, por lo que dichas actividades no están distribuidas de forma homogénea en el territorio. El importe se asignaría con un pago por caso. La evaluación de la alta complejidad parte de un análisis detallado de los flujos asistenciales entre GTS, a partir de los datos del CMBD.

La lista se revisa críticamente con aportaciones de expertos del sector y tiene voca-ción de renovarse periódicamente para incorporar las novedades asistenciales de alta complejidad y retirar de la lista aquellas actividades que se han incorporado al conjunto de la red.

3. Programas de especial interés del Departamento de Salud (PEIDS): importe correspondiente a la financiación de estos programas.De esta manera, el modelo permite determinar la asignación teórica a cada terri-torio sobre la base de:

Asignación (euros) = Cápita básica + Alta complejidad + PEIDS

Eventualmente podrían tenerse en cuenta otros factores relacionados con la acti-vidad y que evitasen el riesgo de hipoactividad.

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118 7.4 ImplantaciónTal como hemos señalado al principio, en este capítulo no se pretende describir de forma exhaustiva el modelo de pago, sino dar a conocer los conceptos y bases teóri-cas en los que actualmente se está trabajando para poder formularlo.

Como se ha manifestado en los objetivos del modelo, hay que desarrollar un sistema de pago que sitúe al paciente como eje central del sistema, garantizando la equidad, la efectividad y la eficiencia:

• La equidad se garantizará en la medida en que la asignación territorial incorpore elementos que permitan identificar las necesidades reales de la población de cada territorio, pieza clave para aproximar los recursos a quien los necesita.

• La efectividad se garantizará porque exigirá adoptar la visión integral de los pro-blemas de salud de la población y esta perspectiva potenciará las acciones pro-motoras de la salud y preventivas de la enfermedad, así como la asignación de la atención al nivel asistencial más adecuado.

• La eficiencia se garantizará porque se trata de un modelo que elimina los incenti-vos para estimular la demanda.

En definitiva, se trata de favorecer el trabajo de los proveedores en el territorio desde la vertiente de la complementariedad y de la coordinación de sus dispositivos, a fin de alcanzar el objetivo común.

La implantación de este modelo supondrá un salto respecto del modelo actual y posibilitará, por una parte, la incorporación de las propuestas y recomendacio-nes planteadas por los diferentes expertos consultados a lo largo de las pruebas de evaluación de la prueba piloto al modelo de asignación de recursos. Y, por otra, la incorporación de los objetivos que se derivan de los diferentes planes estratégicos, planes directores, Plan de innovación de la atención primaria, etc., que ha desarro-llado en los últimos años el Departamento de Salud.

Capítulo 8

Sistema de pago de las restantes líneas de atenciónCarme Casas y Montse Llavayol

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Sistema de pago de las restantes líneas de atención

8.1 Condicionantes relativosEl sistema de pago de las restantes líneas de atención no ha evolucionado al mismo ritmo que el de la atención hospitalaria, básicamente por la dificultad de desarrollar un sistema de información solvente y sólido. Este proceso se detalla en el capítu-lo siguiente. Las demás líneas de atención tienen peculiaridades que dificultan su cuantificación o parametrización.

A título de ejemplo, en el ámbito de la atención a la salud mental, aparte de la actividad de internamiento, consulta externa y urgencias, por interés del Departa-mento de Salud se impulsaron un gran número de proyectos destinados a colectivos específicos o a distintos tramos de la población que han generado una innumerable cantidad de programas bien diferenciados.

En el ámbito de la atención sociosanitaria, la parametrización resulta más difícil porque la intensidad de los cuidados es variable durante la estancia del paciente, ya que hay perfiles de pacientes difícilmente comparables (pacientes paliativos y pacientes en régimen de convalecencia, por ejemplo).

Y en el ámbito de la atención primaria de salud, la ratio entre el tiempo necesario para generar la información asistencial y el tiempo empleado en la atención propia-mente dicha es desproporcionadamente elevado. A medida que se incorporan o am-plían las funciones de los profesionales, esta diferencia resulta todavía más patente.

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122 8.2 Atención primariaEl sistema de pago de la atención primaria se determina en función de:

a) La población asignada a cada equipo de atención primaria según el Registro central de personas aseguradas (RCA), ponderada por variables demográficas, de dispersión y de atención continuada, a partir de las cuales se definen los recursos teóricos necesarios para cada equipo, tanto recursos humanos como de funciona-miento.

El coste estándar del equipo se modifica a partir de la tipificación de cada área básica de salud (ABS) determinándose a partir de unas características específicas de cada territorio:• Características de la población (población asignada y porcentaje de mayores de

65 años).• Dispersión de la población (distancia entre núcleos de población existentes en

el ámbito del ABS, grado de aislamiento, densidad de población, número de consultorios locales).

• Características socioeconómicas de la población.• Docencia.• Coordinación (en función de las labores de coordinación propias de cada EAP).

b) Producto intermedio: según la población asignada a cada equipo de atención pri-maria ponderada por tramos de edad (de menos de 64 años y de más de 64 años) y la población flotante que atiende cada equipo.

c) Tiras reactivas: según la población asignada a cada equipo de atención primaria de más de 14 años.

d) Servicios, dispositivos y programas específicos de necesidades y/o actividades reconocidas –derivadas del Plan de salud de Cataluña y del resto de criterios de política sanitaria– que sea necesario implementar.

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8.3 Atención sociosanitariaEl sistema de pago de la atención sociosanitaria incorpora, con carácter general, las siguientes vertientes:

a) Hospitalización: comprende el conjunto de actividades y procedimientos a personas pacientes atendidas en régimen de internamiento, ya sea total o parcial, incluida la hospitalización de larga y media estancia y el hospital de día.

b) Actividades de los equipos de apoyo a la atención primaria y a los centros hospi-talarios (PADES y UFISS), que se desarrollan a través de dispositivos específicos, con independencia de la complejidad y la necesidad de internamiento de la persona paciente.

c) Actividades de evaluación integral ambulatoria en geriatría, cuidados paliativos y trastornos cognitivos, que comprenden la consulta de evaluación y seguimiento de la persona paciente y la evaluación multidisciplinar efectuada por equipos especializados para dar apoyo tanto a la persona paciente como a su entorno.

d) Servicios, dispositivos y programas específicos de reconocida necesidad y/o acti-vidades que sea necesario implementar derivados del Plan de salud de Cataluña y del resto de criterios de política sanitaria.

Los parámetros para cada una de las vertientes definidas son:

a) Hospitalización. El parámetro está constituido por la estancia, en cada una de las diferentes modalidades de hospitalización.

La actividad de larga estancia y hospital de día es financiada por el Departamento de Salud y el Departamento de Bienestar y Familia. Este último se hace cargo del denominado módulo de apoyo social.

En el ámbito sanitario se establecerá un precio unitario para cada subtipo de acti-vidad, que se podrá modular, en su caso, en función de las patologías atendidas.

En el caso de la actividad de larga estancia, en función del grado de dependencia, de las patologías y de la complejidad terapéutica, se establecen tres factores modulado-res de complejidad que, por resolución de la persona titular del Departamento de Salud, se asignarán anualmente a los diferentes centros. El módulo de apoyo social será el mismo, con independencia del factor modulador de complejidad asignado.

b) Actividad de los equipos de apoyo a la atención primaria y a los centros hospi-talarios: el pago es estructural y en esta modalidad se incluyen los programas de atención domiciliaria (PADES) y las unidades funcionales interdisciplinares sociosanitarias (UFISS).

PADES: se establece una contraprestacion máxima anual en función del número de profesionales, el grado de implantación de la reforma de la atención primaria y la zona geográfica de influencia y actuación del equipo.

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124 UFISS: se establece una contraprestacion mínima y máxima para cada tipo de UFISS (geriátrica, de cuidados paliativos, mixta y de valoración del deterioro cognitivo y trastornos de la conducta) en función del número de profesionales, el centro donde está ubicada, la actividad desarrollada y el tiempo de funciona-miento.

c) Actividad de evaluación integral ambulatoria en geriatría, cuidados paliativos y trastornos cognitivos: en la consulta de evaluación y seguimiento, el parámetro está constituido por la visita, mientras que en la evaluación multidisciplinar el parámetro es el proceso.

Se establece un precio unitario para la consulta de evaluación y seguimiento y para cada tipo de evaluación multidisciplinar (geriátrica, de cuidados paliativos o de trastornos cognitivos).

El sistema de pago de los servicios de internamiento (larga estancia y media estancia) tiene que incluir un pago variable, de un importe máximo del 3% de la contraprestación económica, en función del cumplimiento de las actuaciones con relación al Plan de salud, los sistemas de información y los programas específicos.

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8.4 Atención psiquiátrica y de salud mentalEl sistema de pago de la asistencia psiquiátrica y de salud mental incorpora, con carácter general, las siguientes vertientes:

a) Hospitalización: comprende el conjunto de actividades y procedimientos que se practican a los pacientes atendidos en régimen de internamiento.

b) Consulta externa y servicios de atención primaria especializada: comprende la atención a los pacientes en régimen ambulatorio, constituida por la primera visita, las visitas sucesivas y las pruebas diagnósticas y terapéuticas que se efectúan durante este proceso asistencial.

c) Urgencias: comprenden la atención a los pacientes que acceden al centro por iniciativa propia o desde otras instancias, utilizando el circuito alternativo a la programación, como consecuencia de la necesidad objetiva o subjetiva de aten-ción inmediata y con independencia de que el destino final del paciente conlleve o no el ingreso en el propio centro.

El sistema de pago de la asistencia psiquiátrica y de salud mental, cuando sea nece-saria y aparte de los vertientes a las que se refiere el apartado anterior, incorporará las prestaciones específicas siguientes:

a) Servicios, dispositivos y programas específicos de necesidad reconocida.

b) Actividades que haya que implementar derivadas del Plan de salud de Cataluña y del resto de criterios de política sanitaria.

c) La función docente e investigadora.

Para cada una de las vertientes definidas, con relación a la asistencia psiquiátrica y la salud mental, se establecen los parámetros de contraprestacion específicos siguientes:

a) Hospitalización (que incluye las subtipologías de hospitalización de agudos, hos-pitalización de subagudos, hospitalización de media y larga estancia y hospital de día): el parámetro está constituido por las estancias, moduladas por una estancia media. Se establece un precio unitario para cada subtipología de hospitalización.

b) Servicios de atención primaria especializada en salud mental, tanto destinados a la población adulta como a la población infantil y juvenil: el parámetro está constituido por las visitas totales, fijándose una asignación única global destinada a afrontar los costes derivados del mantenimiento de esta estructura para que funcione correctamente.

c) Servicios de rehabilitación (incluyen las subtipologías de adultos e infantil y juvenil): para la subtipología de adultos el parámetro está constituido por el caso atendido y, para la subtipología de servicios de rehabilitación infantil y juvenil, por la plaza contratada.

El precio unitario se determina para cada una de las subtipologías.

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126 8.5 Pago de otras prestaciones sanitariasDentro de este grupo de ‘otras prestaciones sanitarias’ se incluyen los siguientes servicios:

• Rehabilitación. Actualmente la prestación sanitaria de rehabilitación se da tanto en el ámbito hospitalario como en el extrahospitalario. Los servicios existentes son la rehabilitación ambulatoria, la rehabilitación domiciliaria y la logopedia.

Según la complejidad, intensidad de uso de recursos necesarios y requerimientos de atención individualizada para alcanzar los objetivos terapéuticos establecidos, los procesos se agrupan en cuatro niveles de complejidad diferentes en atención ambulatoria, cinco niveles de complejidad en atención domiciliaria y cuatro nive-les de complejidad en logopedia.

En la atención domiciliaria, para diferenciar la dificultad en el acceso al domicilio, se distinguen además cuatro modalidades de tarifa (A, B, C, D), en función del ámbito donde se desarrolla la actividad según los siguientes parámetros:

- Características geográficas y demográficas del ámbito de prestación del servicio.

- Dispersión de la población, distancia entre los núcleos, número de habitantes y estructura por edades.

- Disposición de la red viaria, facilidades de desplazamiento entre diferentes nú-cleos y dotación y características de los transportes públicos.

La contratación es por procesos y el sistema de pago es 100% variable. En caso de superar la actividad contratada, la actividad adicional se abona al 50% de la tarifa.

• Transporte. La organización del transporte sanitario en Cataluña incluye la vertiente del transporte urgente y la del transporte programado. Se entiende por servicio el trayecto entre el punto de recogida y el punto de destino del enfermo. En el caso del transporte sanitario programado, este puede ser individual o co-lectivo. El pago es por servicio realizado y tiene que justificarse de acuerdo con lo que se determina en el procedimiento específico de facturación de transporte sanitario.

Por lo que respecta al transporte sanitario urgente, el sistema de pago por estruc-tura prevé un pago fijo y un pago variable en función de la actividad realizada. Los parámetros que incluye esta prestación son:

- servicios primarios- traslado interhospitalario de adultos- traslado interhospitalario pediátrico- centro de coordinación- dispositivos de transporte sanitario

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- coordinación y derivaciones extraordinarias (enfermos coronarios y no coronarios)

- Sanitat Respon - atención continuada domiciliaria- repatriaciones

Por lo que respecta a los cuatro primeros parámetros, el sistema de pago se basa en el número de servicios o actos realizados y, en el caso de los últimos cinco paráme-tros, el pago se basa en un presupuesto finalista.

• Oxigenoterapia. Las técnicas de terapia respiratoria a domicilio tienen como fina-lidad mantener un correcto estado ventilatorio, mejorar la calidad y la esperanza de vida, favorecer la integración social y disminuir las estancias hospitalarias de los pacientes con patología respiratoria crónica. Su objetivo es practicar las técnicas de terapia respiratoria en el domicilio de los enfermos afectados por enfermeda-des del aparato respiratorio, así como adecuar los tratamientos específicos según cada patología, ofrecer la posibilidad de prescribir la totalidad de los tratamien-tos existentes, con equipos de última generación, paliar al máximo las secuelas y aportar a los enfermos una mejor calidad de vida. Esta prestación sanitaria se basa en el parámetro de día de tratamiento realizado. El sistema de pago se basa en el número de sesiones y los requisitos del concurso que lo rige.

• Tratamiento de la insuficiencia renal. Por lo que respecta a la asistencia nefroló-gica de cobertura pública con cargo al Servicio Catalán de la Salud, se definen tres niveles asistenciales:

Unidades de nefrología de nivel I (el equivalente a los anteriormente denominados servicios de nefrología). Son unidades que prestan asistencia nefrológica altamen-te autosuficiente de acuerdo con su nivel asistencial (hospital de referencia o de alta tecnología). Son responsables de la atención nefrológica de la población de referencia de su ámbito geográfico con respecto a la prevención, diagnóstico y tra-tamiento de las enfermedades renales y la prescripción del tratamiento sustitutivo.

Unidades de nefrología de nivel II. Son unidades que prestan asistencia nefro-lógica no autosuficiente de acuerdo con su nivel asistencial; pueden efectuar la prescripción del tratamiento sustitutivo en coordinación con la unidad de nefro-logía de nivel I de su ámbito poblacional. Al mismo tiempo, prestan tratamiento sustitutivo renal mediante diálisis.

Centros y unidades de diálisis. Prestan tratamiento sustitutivo renal mediante hemodiálisis.

El sistema de pago se basa en el concepto de sesión de diálisis.

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128 8.6 Visión de futuroLas mejoras en los sistemas de información de estas líneas asistenciales, que se abordan en el capítulo siguiente, permitirán profundizar gradualmente en el análisis integral de la morbilidad atendida. La posibilidad de integrar toda la información sanitaria correspondiente a una misma persona (preservando la confidencialidad) y de agregar esta información a escala territorial debe permitir avances significativos en la evaluación de la prestación asistencial. También tiene uso potencial con rela-ción al modelo de pago en base territorial que se trata en el capítulo anterior.

Capítulo 9

Evolución de los sistemas de información como herramienta de apoyo a los sistemas de pagoMontse Bustins y Xavier Salvador

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ienta de apoyo a los sistemas de pago

9.1 Los sistemas de información sanitaria y los sistemas de pago

No podemos terminar este libro sin detallar cuáles son los sistemas de información que han permitido la evolución de los sistemas de pago descritos en los capítulos anteriores.

Después de una breve síntesis de la teoría referente a los sistemas de información y de su aplicación práctica al ámbito sanitario, se detalla el proceso que permite pasar de: 1) la documentación asistencial básica (informes de alta) a 2) la recogida sistemática mediante los conjuntos mínimos básicos de datos (CMBD) y, de esta, a 3) la clasificación de los datos disponibles en grupos clínicamente homogéneos que presentan una distribución de costes similar (agrupadores de casuística) y, por último, a 4) la evaluación de la complejidad/coste de la atención prestada.

En el proceso de identificar homogeneidad clínica e isocostes, los agrupadores de casuística tienen atributos diferenciados según el entorno al que deben aplicarse. Por ejemplo, en el ámbito de la atención hospitalaria, el paso por quirófano es un elemento esencial que hay que considerar, al igual que la intensidad de la rehabili-tación en el entorno sociosanitario, que pone especial énfasis en las necesidades de apoyo a las actividades de la vida diaria. Pero en el entorno de la atención primaria, y también en el entorno capitativo, lo más importante es identificar los patrones de combinaciones pluripatológicas crónicas.

Los últimos apartados del capítulo se dedican a detallar los agrupadores de hospita-lización, los agrupadores de las demás líneas y los agrupadores que hay que aplicar en base capitativa.

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132 9.2 Teoría sobre los usos y limitaciones de los sistemas de información

Un sistema de información es un mecanismo mediante el cual se garantiza la recogi-da sistemática de datos referidos a un ámbito de interés, de manera que pueda ofre-cer información útil para la toma de decisiones. Por consiguiente, en el desarrollo de un sistema de información existen dos elementos básicos que hay que considerar:

• El motivo para crearlo. Dicho de otra manera: qué preguntas se espera responder con los datos que se obtengan. Es evidente que ningún sistema de información se desarrolla correctamente si no existe la expectativa de obtener provecho del mismo.

• La evaluación de la calidad de los datos recogidos. El gran riesgo de los siste-mas de información es que se usen datos de calidad no contrastada para tomar decisiones. El proceso de obtención de datos de calidad nunca es tan rápido como quisieran los futuros usuarios y la tentación de usar los primeros datos disponibles es grande. Pero antes hay que seguir un proceso que garantice tanto la exhaustivi-dad de la información recogida como la coherencia interna de los datos (validez interna) y la fidelidad al fenómeno que quiere ilustrar (validez externa).

Si aplicamos estos elementos al ámbito sanitario, encontramos que el desarrollo de los sistemas de información sanitaria siempre va a remolque de la expectativa de utilizarlos, en un primer momento, en la planificación de servicios. Las exigencias de calidad con relación a la planificación son, en general, más fáciles de alcanzar porque no requieren un nivel de detalle extremo. Una vez alcanzados estos mínimos de validez, puede plantearse su uso como apoyo de los sistemas de pago. Ahora bien, las exigencias para la compra de servicios son superiores y pueden pasar años hasta que el sistema de información llegue al punto de madurez. Esto explica los lapsos de tiempo entre la creación de un sistema de información y el uso efectivo del mismo para el objetivo previsto.

Las primeras referencias a la actividad prestada se centran en el entorno hospitalario, que siempre será la punta de lanza de los sistemas de información sanitaria por la importancia proporcional que alcanza en los presupuestos y por contar con elemen-tos estructurales que facilitan la recogida de información y que no tienen las otras líneas asistenciales:

• A los hospitales los resulta más fácil organizar los circuitos de recogida y envío de información por una mera cuestión de volumen de recursos humanos disponibles en los servicios de admisiones y archivo.

• El alta como unidad de análisis tiene un volumen de casos más manejable que, por ejemplo, los contactos en atención primaria, en atención ambulatoria de salud mental o en urgencias no ingresadas.

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• El alta hospitalaria tiene una definición más sencilla en términos de variables que hay que recoger y de cronograma de notificación que, por ejemplo, las valoracio-nes de los enfermos ingresados en los centros sociosanitarios.

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134 9.3 Los informes de asistenciaComo hemos comentado, la base de cualquier sistema de información sanitaria es el informe de asistencia que redactan los profesionales, sin el cual no se puede conocer el detalle clínico de la asistencia prestada.

Los datos de actividad hospitalaria se empiezan a recoger sistemáticamente de forma limitada a partir de 1951, cuando se define la encuesta de morbilidad, que es modificada en 1977. La información recogida se amplía con el establecimiento, por orden ministerial de 1973, de la Estadística de establecimientos sanitarios en régimen de internamiento (EESRI). La obligatoriedad de llevar un libro de registro llega con un decreto de 1976 y la obligatoriedad del informe de alta hospitalaria con una orden ministerial de 1984.

En Cataluña, la regulación implícita figura en la normativa de acreditación de 1983 y se regula explícitamente con la Orden de 7 de noviembre de 1986, de obligatorie-dad del informe de alta médica. Aquí se regulan los mínimos de información que debe contener con relación al centro sanitario, el enfermo y el proceso asistencial.

La regulación de los informes de asistencia tiene tres finalidades:

• cumplir el derecho a la información y permitir que el paciente conozca su proceso clínico,

• permitir que el médico de cabecera también conozca el proceso del enfermo y se mantenga así la continuidad asistencial,

• nutrir el sistema de actividad de la Administración, paso previo imprescindible para poder desarrollar un sistema de información como el CMBD, que tratamos a continuación.

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9.4 Los conjuntos mínimos básicos de datos

Los datos del informe de alta son la base de la creación de lo que se ha denominado conjunto mínimo básico de datos (CMBD) del alta hospitalaria, que en Cataluña se pone en marcha con la Orden de 23 de noviembre de 1990, que regula el envío del conjunto mínimo básico de datos en Cataluña, aunque en 1989 ya existe una primera prueba piloto con 29 centros.

Pero el proceso hasta llegar a este punto empieza en 1973, en Estados Unidos, cuando el Comité de Estadísticas Vitales y Sanitarias propone el Uniform hospi-tal discharge data set. Este proceso llega a Europa en 1982, cuando el Comité de Información y Documentación en Ciencia y Tecnología define el European mini-mum basic data set (MBDS), y a España en 1987, cuando el Plenario del Consejo Interterritorial aprueba el CMBD al alta hospitalaria.

Las diferentes comunidades autónomas desarrollan sobre esta base sus respectivos CMBD, con algunas variaciones con relación a los contenidos y al ritmo de desarro-llo. El CMBD catalán se modifica en dos ocasiones para dar respuesta a cambios y oportunidades:

- El año 1996 se amplía para dar respuesta a los cambios organizativos vinculados a la eclosión de la actividad ambulatoria que previamente requería un ingreso convencional. Se adaptan las definiciones del CMBD permitiendo la inclusión de la cirugía mayor ambulatoria (CMA) y también del hospital de día.

- En 2003 se modifica estructuralmente para integrar el CMBD en el plan de siste-mas del CatSalut. Esta integración da respuesta a las exigencias de la normativa de preservación de la confidencialidad de los datos, cuestión especialmente necesaria por la vinculación del CMBD, a través del Plan de sistemas, con el Registro cen-tral de personas aseguradas (RCA). Esta vinculación aporta al CMBD información sociodemográfica más precisa. La integración también cambia el entorno de envío de la información, que adquiere mayor seguridad y agilidad. La modificación sirve asimismo por ampliar las variables clínicas recogidas.

Las otras líneas asistenciales se han ido dotando también de CMBD, con dificulta-des específicas para cada una:

• La red de salud mental cuenta con dos CMBD diferenciados: uno para la hospita-lización en hospitales monográficos psiquiátricos (que tiene una estructura similar a la de los demás hospitales de agudos) y uno para la atención a la salud mental en régimen ambulatorio (que recoge recuentos trimestrales de actividad por paciente).

• La red sociosanitaria también dispone de un CMBD. En este caso recoge las dife-rentes valoraciones de dependencia practicadas a los pacientes con la periodicidad que requiere cada tipo de dispositivo por separado.

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136 • Por lo que respecta a la atención primaria, en 2008 se inició una prueba piloto de recogida de información de todos los contactos, lo que supone un volumen de registros considerable.

En estos momentos, únicamente las consultas externas de hospitalización carecen de CMBD, es decir de recogida exhaustiva de todas las actividades asistenciales, puesto que en 2009 se ha puesto en marcha una prueba piloto de CMBD de urgencias hospitalarias.

El desarrollo de todos estos CMBD permite plantear evaluaciones integrales de la asistencia prestada a los ciudadanos, con independencia del dispositivo, y abre la puerta a la utilización de agrupadores de casuística con orientación capitativa.

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9.5 La Clasificación internacional de enfermedades

Un elemento esencial de los CMBD es la traducción de la información clínica literal de los informes de asistencia a un lenguaje que permita efectuar un aprovechamien-to estadístico de los mismos, puesto que sin una herramienta estándar codificada, la gran riqueza de la información literal no puede analizarse de forma agregada.

Este lenguaje es fundamentalmente la Clasificación internacional de enfermedades (CIE). La CIE es una herramienta que mantiene su utilidad sobre la base de un pro-ceso de revisión permanente para recoger los cambios observados en el ámbito de la salud, siendo uno de los elementos de actualización de la misma la revisión progre-siva desde su creación a principios del siglo xx. En concreto, la novena revisión de la CIE (CIE·9) fue la que coincidió en el tiempo con el proceso de desarrollo de los sistemas de información.

Ahora bien, originalmente la CIE sólo estaba dirigida a clasificar causas de muerte, por lo que había que practicar una modificación clínica que permitiese utilizarla en un entorno de análisis de la morbilidad. Es lo que conocemos con el nombre de CIE·9·MC, que presenta una doble clasificación: de diagnósticos, por una parte, y de procedimientos, por otra.

Existe un segundo elemento de actualización vinculado a la necesidad de ampliar el detalle de la información con el progreso de la medicina, en especial de los proce-dimientos. Por esta razón, la CIE·9·MC tiene ediciones anuales en Estados Unidos, que en España se consolidan cada dos años. En este sentido, los datos del CMBD de Cataluña de 2009 se codifican con la sexta edición de la CIE·9·MC.

Pero todo este proceso de revisión no se ha detenido con la CIE·9 y cada vez hay más elementos que impulsan a un cambio hacia la CIE·10, que a buen seguro será de aplicación en un futuro próximo y permitirá, después de los costes de transición inevitables, continuar mejorando el conocimiento de la asistencia sanitaria.

Respecto al proceso de codificación, la CIE·9·MC no es sólo una relación de códi-gos, sino también el proceso de asignación de códigos. En especial, el criterio para determinar cuál es el motivo de ingreso que se codifica como diagnóstico principal (indexación) y qué comorbilidades y complicaciones son suficientemente relevantes para codificarlas como diagnósticos secundarios. Si se quiere utilizar la información del CMBD para efectuar comparaciones, es fundamental garantizar que todo el mundo usa la herramienta de forma homogénea. Con este objetivo se desarrollan las normativas de codificación.

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138 9.6 Los agrupadores de casuística de hospitalización

El CMBD es la base de la información para conocer la atención prestada. Pero con el CMBD no basta para poder evaluarla, porque cuando se trabaja con la codifi-cación original en términos de CIE·9·MC existen más de 14.000 alternativas de motivo de ingreso, que pueden combinarse eventualmente con más de 4.000 alter-nativas de procedimiento (suponiendo que no exista más de uno) y las eventuales comorbilidades y complicaciones recogidas (a razón de 14.000 alternativas por cada diagnóstico secundario pertinente).

Los agrupadores de casuística intentan establecer, a partir de toda la información clínica del episodio, un conjunto limitado de categorías que sean homogéneas desde el punto de vista clínico y de costes. El objetivo de limitar el número de grupos es hacer manejable un detalle clínico potencialmente infinito.

Los agrupadores de casuística de hospitalización se empiezan a desarrollar aproxima-damente en el mismo momento en que se define el CMBD, entre finales de los años sesenta y principios de los setenta del siglo pasado. Las primeras aplicaciones surgen en Estados Unidos, más concretamente en el estado de Nueva Jersey, que en 1982 pone en marcha un pago prospectivo que se amplía en 1983 a todo el programa Medicare y cuyos objetivos son la creación de un marco de referencia que permita evaluar la calidad asistencial y efectuar un seguimiento de los servicios hospitalarios.

En el curso de los años han aparecido varios algoritmos de agrupación, impulsados por diferentes entidades. Como se trata de una herramienta de uso práctico evidente y aplicable a gran cantidad de clientes potenciales, no es extraño que en el mercado de agrupadores hospitalarios siempre haya existido competencia comercial. Es más, gran parte de los países han intentado adaptarlos a su realidad. En el caso catalán, y también en el español, no se ha seguido esta línea, en parte por la falta sistemática de datos de contabilidad analítica que permitan evaluar cuáles son las adaptaciones más relevantes (pero recientemente los centros catalanes se han incorporado con datos de calidad al proyecto EuroDRG).

Mientras tanto, en Cataluña seguimos trabajando con algoritmos originales, en este caso los Grupos relacionados con el diagnóstico (GRD, o en la versión original americana, Diagnosis related groups: DRG).

• Para el sistema de pago por actividad (capítulo 4) usamos la misma versión que el programa Medicare americano (GRD de los Centers for Medicare&Medicaid Services: GRD-CMS).

• Hay otras versiones de GRD, como la que emplea el Ministerio de Sanidad para efectuar una aproximación a los pesos españoles y aplicarles la compensación para

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desplazados entre comunidades autónomas (GRD-All patients: GRD-AP). En Cataluña usamos los GRD-AP en los informes de actividad de los centros porque permiten afinar mejor los cálculos de la razón de funcionamiento estándar (RFE), indicador clave para analizar la eficiencia de los centros.

• También existe una versión refinada de este agrupador (GRD-AP Refinados: GRDAPR), que detalla los niveles de severidad y riesgo de muerte con mayor precisión y resulta especialmente útil para realizar evaluaciones cualitativas de indicadores.

• Por último, existe una versión robusta de los agrupadores refinados que permite comparaciones internacionales (GRD international refined: GRD-IR), que tiene la ventaja de integrar estructuralmente la actividad ambulatoria conjuntamente con la ingresada, a diferencia de los anteriores GRD, definidos en origen sólo para los ingresos (a pesar de que en Cataluña también se asume su aplicación, con sesgos, a la CMA).

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140 9.7 Los agrupadores de casuística de otras líneas asistenciales

Los datos de asistencia primaria disponen de agrupadores de casuística, siendo los más conocidos los Ambulatory care groups (ACG), que permiten identificar la complejidad del paciente y, por consiguiente, la necesidad de dedicación de tiempo por parte de los profesionales, en función de la combinación de visitas de un mismo paciente y la consideración de cronicidad del mismo. Hay que tener presente que la atención primaria, aparte de poder usar la CIE·9·MC (sobre todo en equipos de atención primaria vinculados a hospitales), también usa la CIE·10 o herramientas específicas (Clasificación internacional para la atención primaria, CIAP-2). Por otra parte, la atención primaria no utiliza los criterios de indexación de la actividad hospitalaria.

La red sociosanitaria tiene agrupadores específicos que sintetizan la carga asistencial asociada al enfermo. Estos agrupadores se denominan Ressource use groups (RUG) y prestan especial atención a los dos elementos de coste más destacados y variables en función de las condiciones del enfermo: la intensidad de la rehabilitación y el tiempo necesario para dar apoyo a las actividades básicas de la vida diaria, como vestirse, lavarse, caminar o comer. Los RUG se alimentan de un CMBD con más de cien variables asociadas al consumo de recursos.

Los datos de atención a la salud mental no tienen agrupadores específicos, como las otras líneas. En este ámbito, destaca la necesidad de emplear la décima revisión de la CIE como elemento estructurador de la información. Como se ha visto, la CIE·9 se pensó inicialmente para clasificar causas de muerte y en el ámbito psiquiátrico su modificación clínica no resulta de gran utilidad.

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9.8 Los agrupadores de casuística en base capitativa

Los datos de un mismo enfermo se pueden tratar de forma agregada en el sentido expresado cuando hablábamos de la atención primaria de salud. En este caso también hay competencia comercial entre entidades para desarrollar algoritmos. Aparte de usar los ACG en entorno integral, existe la posibilidad de usar los Clinical risk groups (CRG), como ya hacen algunas organizaciones de servicios integrales de salud en Cataluña.

Los agrupadores de casuística capitativa prestan especial atención a la identificación de grupos clínicamente homogéneos, como siempre, pero que en este caso tengan una homogeneidad de costes no concurrente en el tiempo, sino futura. Se plantean explícitamente como herramienta para medir la expectativa de coste prospectivo, más que para explicar retrospectivamente el gasto.

Por lo tanto, estos agrupadores se fijan en aquellas patologías que es más probable que se mantengan en el tiempo y que generan un gasto previsible elevado. Por este motivo se centran en las patologías crónicas y miden especialmente las combinaciones pluri-patológicas crónicas, mientras dejan en un segundo plano las patologías agudas.

En el caso catalán, es cierto que la identificación perfecta de pacientes clínicamente homogéneos presenta alguna dificultad por lo que respecta a la actividad privada. Aunque esta no es objeto prioritario de la Administración sanitaria, sí conviene tener conocimiento de ella para evaluar la evolución de la frontera entre la atención de financiación pública y privada.

Incluso en caso de que esta actividad privada se recoja de forma prácticamente exhaustiva (el CMBD-AH ya recoge información de la práctica totalidad de centros que no pertenecen a la XHUP), la identificación de los pacientes según la tarjeta sa-nitaria individual (TSI) no se recoge sistemáticamente. Y menos aún en la atención primaria de salud de carácter privado, cuya recogida detallada e individual no está en el calendario de ninguna administración sanitaria del mundo.

A pesar de esta limitación, la posibilidad de aprovechar toda la actividad pública debe permitir efectuar un perfil razonable de la morbilidad poblacional. El análisis longitudinal de los patrones asistenciales de pacientes homogéneos ha de permitir comparar los indicadores de los resultados de la asistencia prestada en función de la participación o no de los diferentes niveles asistenciales y de la secuencia de partici-pación de los diferentes dispositivos.

Podrá ayudar, por lo tanto, a identificar ámbitos de mejora en calidad y eficiencia en redes asistenciales integrales. En un entorno futuro como el que se plantea en Cataluña con relación a la asignación territorial en base poblacional, es un elemento que eventualmente podrá incorporarse al modelo.

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Autores

AutoresEnric Agustí. Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad Autónoma de Barcelona 1977. Máster en Economía de la Salud por la Universidad de Barcelona 1991. Ha ocupado varios cargos en el Servicio Catalán de la Salud. Actualmente es director general de GINSA (Grupo SAGESSA. Reus).

Josep M. Argimon. Doctor en Medicina y Cirugía por la Universidad Autónoma de Barcelona. Máster en Atención Sanitaria Basada en la Evidencia por la Univer-sidad de Oxford y Máster en Epidemiología y Planificación Sanitaria por la Uni-versidad del País de Gales. Actualmente es gerente de Compra y Evaluación de los Servicios Asistenciales del Servicio Catalán de la Salud.

Francesc Brosa. Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad Autónoma de Barcelona, Máster en Economía de la Salud por las universidades de Barcelona y Pompeu Fabra. Diplomado en Gestión Hospitalaria por la Escuela de Adminis-tración y Dirección de Empresas (ESADE). Actualmente es director del Área de Servicios y Calidad del Servicio Catalán de la Salud.

Montse Bustins. Licenciada en Medicina y Cirugía por la Universidad de Barce-lona en el año 1981. Máster en Documentación Médica por el Instituto para el Desarrollo Informático para Directivos, SA. En la actualidad es jefa de la División de Gestión de Registros de Actividad del Servicio Catalán de la Salud.

Carme Casas. Licenciada en Medicina y Cirugía por la Universidad Autónoma de Barcelona (1987). Máster en Economía y Dirección de Empresas (MBA) por el Ins-tituto de Estudios Superiores de la Empresa (IESE)-Universidad de Navarra (1991). Diplomada en Gestión Hospitalaria (1993) por la Escuela Superior de Adminis-tración de Empresas (ESADE). Actualmente es jefa de la División de Compra de Servicios Asistenciales de la Dirección del Área de Servicios y Calidad del Servicio Catalán de la Salud.

Josep Jiménez Villa. Doctor en Medicina y Cirugía por la Universidad de Barcelo-na. Máster en Metodología en Ciencias de la Salud por la Universidad Autónoma de Barcelona. En la actualidad es jefe de la División de Evaluación de Servicios del CatSalut.

Montse Llavayol. Licenciada en Economía por la Universidad Autónoma de Bar-celona en 1984. Coordinadora de la División de Compra de Servicios del Área de Servicios y Calidad del CatSalut.

Xavier Salvador. Licenciado en Economía por la Universidad Autónoma de Bar-celona en 1987. Posgrado en Métodos y Técnicas para el Estudio de la Población por el Centro de Estudios Demográficos de la UAB. Coordinador del análisis de la información sanitaria para la compra de servicios del Área de Servicios y Calidad del CatSalut.

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