los grupos de ayuda en el control de la diabetes …
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UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SAN LUIS POTOSÍ
FACULTAD DE ENFERMERÍA MAESTRÍA EN SALUD PÚBLICA
LOS GRUPOS DE AYUDA EN EL CONTROL DE LA
DIABETES MELLITUS TIPO 2. UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA
TE SI S
Para obtener el grado de Maestro en Salud Pública
PRESENTA:
Med. Cir. Ricardo Roberto García Lara
DIRECTORA:
Dra. Luz María Tejada Tayabas
San Luís Potosí, S.L.P., México Septiembre de 2010
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Abstract
In Mexico, Help Groups have been used as a primary strategy in the prevention
and control of Type 2 Diabetes Mellitus. However, in the last 20 years they have
been implemented in the National Health System, there was no evidence favorable
quality of life of diabetic patients, possibly associated with this lack of information,
uniformity and specificity in their methodology, operation and recognition of their
effects on disease. The aim of this paper is to analyze the findings that provides
scientific evidence on aid groups in the control of type 2 diabetes mellitus. Method:
Systematic review of original papers publ ished in three languages of the period of
1980-2010. Research was conducted in 6 databases: MEDLlNE, PsycINFO,
CINHAL, OVID, Lilacs, SciELO and the search engine Google Scholar. The
methodological rigor of the review was based on the criteria Patnership Austral ian
National Public Health and CONSORT. Results: Only 26 articles were included , of
which 15 are quantitative, qualitative four, three are case studies, two by
triangulation of methods and two theoretical papers. 73% of the work talked about
support groups. The internal validity of the work was regular. The results show the
effectiveness of groups to improve the quality of life of patients , increase
knowledge about diabetes and about changes in their behavior, achieving lower
HbA 1 c levels and psychosocial symptoms. Also in the patients favor the acquisition
of skills required to improv:e treatment adherence and reduce the demand for careo
Conclusion: The findings of the scientific evidence on the implementation and
effectiveness ot GA in T2DM are scarce, however, shows conclusively that it is a
smart strategy tor maintaining control of the disease and prevent complications.
Keyword: Diabetes Mellitus type 2, Support groups, Systematic reviews .
II
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índice
Resumen.
Abstract
índice
Introducción
1.
2.
3. 4.
Justificación
1 .1 Preguntas de investigación
Marco Teórico
2.1 Conceptos básicos de la Diabetes Mellitus tipo 2
2.2 Los Grupos de Ayuda : una referencia a su origen y trayectoria 2.3 Algunas referencias sobre la implementación de los Grupos de
Ayuda en México 2.4 Bases conceptuales de los Grupos de Ayuda
Objetivos
Material y Método
4.1 Tipo de estudio 4.2 Diseño metodológico
4.3 Limites de espacio y tiempo
4.4 Criterios de selección de los artículos 4.5 Obtención de la información
4.6 Análisis de la información
4.7 Procedimientos
5. Resultados 5.1 Resultados del análisis bibliométrico 5.2 Resultados de la revisión sistemática
6. Discusión
7. Conclusiones
8. Comentarios y recomendaciones
9. Bibliografía
Anexos
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I
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58
67
111
• Tabla
- Pág.
5.1.1 Distribución de las publicaciones por base de datos y año de 24 publicación.
5.1.2 Distribución de la publicación según el origen y año de 25 publicación.
5.1.3 Distribución de la publicación por idioma de publicación. 26
5.1.4.1 Distribución de la publicación por origen y número de autores 27 participantes.
5.1.4.2 Distribución de la publicación según la institución participante. 29
5.1.5 Distribución de la publicación según la revista y su indexación a 32 bases de datos.
5.2.1.1.2 Características de los participantes según los estudios 36 cuantitativos.
5.2.4.1 Beneficios de los GA en la DMT2 según los estudios 44 cuantitativos
Cuadro Pág.
5.2.1.1.1 Objetivos de los estudios cuantitativos 35
• 5.2.1.2 Características de los estudios cualitativos 39
5.2 .1.2.1 Objetivos de los estudios cualitativos 40
Fíguras
Pág.
5.2 Artículos analizados en la revisión sistemática 33
5.2.4.2 Logros que adquiere el enfermo en los Grupos de Ayuda 45
G~ca Pág.
5.2.1 Distribución de los trabajos originales según el tipo de estudio 34
IV
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Introducción
A partir de la década de los 90, la Diabetes Mellitus (DM) y otras enfermedades
crónico-degenerativas se han incrementado de forma notoria en los países
desarrollados como en vías de desarrollo , incluyendo a México y representan uno
de los retos a los cuales tienen que hacer frente los Sistemas de Salud (1).
Tan solo en el 2005, la DM provocó la muerte a 35 millones de individuos a nivel
mundial , lo cual significó el doble de las defunciones causadas por enfermedades
infecto-contagiosas (2). Esta enfermedad se incrementará en los próximos años
por factores que afectan de forma directa a la población , tales como el
envejecimiento y los nuevos estilos de vida (3) .
Es innegable la manera en que la DM afecta la calidad de vida del individuo,
debido a las múltiples complicaciones que genera y a la paulatina invalidez, lo que
obliga al individuo a abandonar sus actividades laborales y alejarse de su entorno
social (4). Aunado a ello, el continuo ascenso en la demanda y consumo de los
servicios ambulatorios y hospitalarios, genera altos costos a los servicios de salud
(5) . Por lo tanto , es considerada como uno de los problemas de salud pública en
México. Ello obliga al Sistema de Salud , a buscar estrategias de prevención y
promoción de la salud para mejorar la calidad en la atención a la DM.
Dada la relevancia e impacto de la enfermedad, se propuso en la 1 ero Conferencia
Internacional de Promoción de la Salud celebrada en la ciudad de Ottawa, Canadá
en 1986, implementar estrategias de promoción de la salud con énfasis en
educación a la salud con el fin de adoptar formas de vida saludables y hacer frente
a las enfermedades crónicas-degenerativas , tales como la DM (6) . Por ello, en
1995, el Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades
de México, apoyado por el programa de Salud del Adulto y Adulto Mayor, formuló
el programa Grupos de Ayuda Mutua , (tal es la denominación del programa, sin
embargo en este trabajo se hará referencia a los Grupos de Ayuda (GA) como
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estrategia para la prevención y control de la DM, defin ida como "la organ ización de
los propios pacientes bajo supervisión médica y con el apoyo de los Servicios de
Salud , para la capacitación necesaria a los enfermos y familiares en el control de
las enfermedades crónicas-degenerativas" (7).
No obstante, en los últimos 20 años que llevan en operación los GA en la
Secretaria de Salud de México (SS), no existe un marco referencial sobre la
estructura grupal de los enfermos y cómo influye en su calidad de vida . Además ,
no se tiene evidencia documental sobre el alcance e impacto de los objetivos
planteados en tal programa y poco se sabe sobre su metodologia , operación ,
funcionamiento y resultados.
El propósito de este trabajo fue analizar los hallazgos de la evidencia cientifica
sobre los GA en la prevención y control de la Diabetes Mellitus tipo 2 (DMT2) Y
obtener algunos elementos para promover la operación eficíente de los GA en las
unidades médicas de 1er. Nivel de atención.
El presente informe contiene los argumentos que justifican la indagación sobre la
evidencia cientifica de los GA en la DMT2, el marco y los antecedentes de
estudios simi lares en México y en el mundo, asi como la definición operativa de
los GA. Asimismo, se reporta el material y métodos utilizados en la investigación y
los principales resultados obtenidos. Por último, se presenta la discusión de los
hallazgos relevantes y algunas sugerencias que se derivaron .
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1. Justificación
La DM es una de las enfermedades crónicas-degenerativas de mayor
transcendencia en la población mundial y un serio problema de Salud que desafia
a los Sistemas de Salud .
En el 2005, la Organización Mundial de la Salud (OMS) y varias Agencias No
Gubernamentales (ONG), reportaron que la DM afecto a 171 millones de
individuos en todo el mundo, la mayoria de los casos se concentró en diez paises
(8). Además, el 1.7% de la población mundial falleció por complicaciones de la
enfermedad (9). Tales organizaciones estimaron que para el año 2025, la DM
afectará el 42% de la población de los paises desarrollados y 228 millones de
personas en paises en vias de desarrollo (10 ,11). Sin olvidar, que la mayoria de
los enfermos cursan con patologias concomitantes que los hace más vulnerables
a sufrir complicaciones severas (12) .
Además, se suman los altos costos que genera en la atención médica y
hospitalaria en todo el mundo, por ello es considerada un problema de Salud
mundial (5) .
México no escapa de tal situación. Según los reportes de la SS y del Instituto
Mexicano del Seguro Social (IMSS), hay 10.5 millones de sujetos afectados por la
DM, donde el 95% son diabéticos tipo 2 (13). En el 2006, se reportaron 394,360
casos nuevos y el 14.6% de la población mexicana falleció por esta causa ,
ocupando el1er. Lugar de la mortalidad general (14) .
El costo de la atención de la DMT2 en el sector Salud de México, es alto. Según,
registros de la SS , se gastaron en el 2008 cerca de 5,700 millones de pesos en la
atención médica ambulatoria y hospitalaria, lo que correspondió al 25% del
presupuesto aprobado para el IMSS en el 2006 (15). Al no implementar las
estrategias oportunas para la prevención y control de la enfermedad, se estima en
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los próximos años un gasto de 2.6% del Producto Interno Bruto (PIB) solo en la
atención hospitalaria (16). Por lo cual , el Programa Nacional de Salud 2001 -2006 y
2007-2012, han catalogado a la DMT2 como un serio problema de Salud Pública
(17,18).
Ante esto, el Sistema de Salud de México y varias ONG han implementado
programas de prevención y promoción de la salud de carácter educativo con la
finalidad de disminuir los casos nuevos en la población de riesgo y a su vez, evitar
las compl icaciones de la DMT2. Estos programas, han demostrado mejorar la
cal idad de vida del enfermo al favorecer en este y sus familiares el apego al
tratamiento y la adquisición de estilos de vida saludables (4,19,20).
Sin embargo, los programas educativos dirigidos hacia la DMT2 , no han
propiciado las habilidades oportunas y apropiadas para la integración del diabético
a su entorno social y familiar. Por tal razón , en 1995, la SS estableció el programa
Grupos de Ayuda para hacer frente al aumento de la incidencia y prevalencia de la
enfermedad y sus complicaciones (7,21 ).
Tal programa tiene como propósito, facil itar las habilidades necesarias para el
aprend izaje del auto-cuidado y control de la enfermedad. Además, que el enfermo
mejore sus hábitos y ayudarlo a integrarse a su ambiente social (21 ). Por lo que, el
PRO NASA 2007-2012, lo catalogo como la estrategia principal en la prevención y
control de la DMT2 (18) .
No obstante , los GA no han alcanzado los objetivos establecidos en el PRONASA
2001 -2006, debido al escaso interés del diabético en participar en los GA y el
número de grupos limitados que hay en las unidades médicas . Tan solo , en el
2006, se contabilizo 11 ,040 grupos activos que agrupo al 5% de la población con
DMT2 (15), cantidad mínima en comparación a los 500,000 grupos registrados en
el Estado de Texas, Estados Unidos de América (EUA) en el año de 1995 (22). Tal
situación , trae consigo un mayor costo a las instituciones de salud por el
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incremento de hospitalización por complicaciones de la enfermedad, sin olvidar,
los altos costos de bolsillo del enfermo y su familia (23,24) .
Además , el programa no describe los beneficios, logros y limitaciones que hay en
la evidencia cientifica sobre los GA en la DMT2. Este se ha limitado en puntualizar
los propósitos , metas y lineamientos básicos para su ejecución (7) .
Aunado a ello, no se ha identificado en la literatura nacional e internacional algún
estudio de revisión que sustente los beneficios , logros y limitaciones que tienen los
GA en la DMT2 y para los Sistemas de Salud. Además, son escasas las
publicaciones sobre la importancia de los GA en la calidad de vida del paciente
diabético tipo 2, la contribución para lograr su integración a su entorno social y
familiar, así como los efectos que tiene en el control metabólico. Ello amerita un
análisis sistemático de los estudios efectuados a fin de obtener evidencia solida
para la toma de decisiones al respecto .
El estudio tuvo el propósito de recopilar los hallazgos de la evidencia científica
sobre los beneficios, logros y limitaciones de GA en el cuidado de la DMT2 y de
los efectos que tienen los grupos sobre la calidad de vida del enfermo con DMT2 .
Asimismo, se estableció un panorama general de los elementos claves para el
éxito de los GA en las unidades médicas y las posibles disertaciones para futuras
investigaciones.
Las preguntas de investigación que orientaron el estudio, fueron :
1. ¿Cuáles son los hallazgos que aporta la evidencia científica sobre los grupos de
ayuda en la prevención y control de la Diabetes Mellitus tipo 2?
2. ¿Cuáles son los logros, beneficios y limitaciones que muestra la evidencia
científica sobre los grupos de ayuda en la diabetes mellitus tipo 2?
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2. Marco Teórico
2.1 Conceptos básicos de la Diabetes Mellitus tipo 2.
La DMT2, es una enfermedad crónica y degenerativa con mayor presencia en la
sociedad mexicana, que afecta a la población vulnerable de altos y bajos recursos,
y genera elevados costos en su atención (25).
Se caracteriza por la producción insuficiente de insulina en las células beta del
páncreas y la resistencia a la acción de esta en las células receptoras , originando
hiperglucemias de manera constante y alterando la homeostasis del individuo (26) .
Se debe, a factores genéticos, endocrinopatías, infecciones, sustancias y
traumatismos directos al páncreas sin olvidar, el envejecimiento celular, la
obesidad, el estrés y los estilos de vida no saludables que adopta el enfermo (27) .
La sintomatología de la DMT2 es insidiosa, debido a las manifestaciones clínicas
inespecíficas que se presentan durante su evolución , en donde la pérdida de peso,
la fatiga y las infecciones oportunistas del tracto genitourinario son las más
frecuentes. Sin embargo, a medida que avanza la enfermedad, el enfermo
presenta los síntomas clásicos de hiperglucemia (poliuria , polidipsia y polifagia)
(28). Al no recibir el tratamiento oportuno, se presenta el coma hiperosmolar
agudo comprometiendo la estabilidad hemodinámica del individuo, sin olvidar las
complicaciones micro vasculares y macro vasculares que se generan a largo plazo
(29) .
Por lo tanto, el diagnostico debe ser oportuno. Consiste en la historia clínica en
busca de factores de riesgo y la detección de los niveles glucémicos (27 ,28) .
El tratamiento de la DMT2, reside en la dieta hipocalórica, actividad física diaria y
uso de fármacos hipoglucemiantes, con el fin de mejorar la calidad de vida del
enfermo y evitar las complicaciones de la enfermedad. Además, de disminuir los
costos de atención al Sistema de Salud (30,31) .
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Pero, la adherencia al tratamiento de la DMT2 no ha sido exitosa. Esto, se debe a
los factores psicosociales que envuelven al enfermo, ocasionando el rechazo a la
medicación y a los hábitos saludables (32).
Varias investigaciones han demostrado que al intervenir en los aspectos
psicosociales a través de sesiones educativas de grupo, el diabético mejora la
comprensión de su enfermedad, adquiere habilidades para el auto-cuidado,
monitorea sus niveles de glucemia en el hogar y utiliza apropiadamente los
Servicios de Salud al mejorar la relación médico-paciente (4,19,33) .
Además , diversos autores han descrito que la adherencia al tratamiento no
depende en su totalidad de las sesiones educativas , sino que también de la
participación en el entorno social y cultural donde se desenvuelve el enfermo
(34 ,35) . Según tales autores , al pertenecer a una red social , el enfermo se integra
con facilidad a la sociedad y su vez mejora el apego al tratamiento , exhortan a las
autoridades incluir el apoyo social en los programas de prevención y control de la
DMT2 con la intención de reforzar el aprendizaje que se logra.
Ante la situación de mejorar el control metabólico y la estabilidad social del
diabético, la SS uso a los GA como un programa de educación para la salud , para
que el enfermo mejore su calidad de vida al estimular su participación activa en la
adopción de formas de vida saludables (21 ).
6.2 Los Grupos de Ayuda, una referencia a su origen y trayectoria
El origen de los GA, se dio en la declaración de Alma-ata de 1978, donde se
busco la participación de la sociedad en los Sistemas de Salud , con el objetivo de
establecer estrategias y a su vez formular programas de prevención y promoción
de la salud en la atención primaria (36) .
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En 1986, son ratificados en la 1er. Conferencia Internacional de Promoción de la
Salud, celebrada en Ottawa, Canadá. Ahí , se discutió que el uso de los GA en
prevención y control de las enfermedades de los últimos años, ha mejorado la
calidad de vida del individuo, al ser una fuente de aprendizaje entre los
participantes, permitiendo no solo el bienestar físico , sino que reducía los
síntomas psicosociales y mejoraba la competencia personal. Por lo que se
consideraron como el eje básico de la prevención y promoción de la salud (6).
La participación de los GA en el proceso Salud-Enfermedad no ha sido reciente .
Para Krospotkin , los GA han estado presentes desde que el hombre aprendió a
socializarse. Según este autor, el individuo tiende a formar grupos de manera
ínnata para conservar su existencia y satisfacer sus necesidades físicas y/o
psicosociales (37) .
En 1975, Alfred Katz describió que los GA mejoran el auto-estima del enfermo y
facilitan la integración a su ambiente social, al decir, que los individuos que asisten
a los GA no solamente reciben información adecuada sobre el problema que los
une, sino que les permite socializar para mitigar la soledad que los alberga (38) .
Además, en 1975, Garther y Riessman, contribuyeron al tema, al decir que el
individuo se integra al grupo no solo para resolver el problema físico , sino fortalece
su bienestar psicosocial al sentirse útil en ayudar a identificar y resolver el
problema de su compañero de grupo (39) . En 1977, agregaron , que los GA son
autónomos e independientes y adquieren las herramientas adecuadas para
solucionar sus problemas sin la intervención del profesional (40) .
Por otro lado, en 1982, Gottlieb, exploro a tres GA con la finalidad de identificar la
participación del profesional en la dinámica grupal. Concluye, que el profesional es
un intermediario para identificar el objetivo que une al grupo y facilitar la
autonomía de los participantes (41) .
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Por su parte, Alfred Katz determino que los GA son espacios donde el individuo se
identifica y obtiene las habilidades adecuadas para enfrentar el problema que lo
acecha a través de la ayuda de otro, por lo que cita lo siguiente: " ... los grupos de
ayuda proporcionan algo beneficioso, recompensable y útil a sus fundadores y
miembros, de otra forma , estos grupos no durarían .. . " (38) .
En la actualidad , los GA tienen una contribución importante en la salud mental. Se
ha demostrado, que los grupos logran la integración del individuo al entorno social
y mejora la calidad de vida del enfermo (42). Asimismo, el enfermo obtíene la
información necesaria para comprender su enfermedad y adquiere hábitos
saludables para enfrentar la enfermedad, al disminuir su ansiedad y depresión
(43) .
Los GA se han empleado en los padecimientos crónicos, tales como trastornos
cardiovasculares y en la DM. Por ejemplo , Kelleher, analizo la percepción de los
líderes de los GA pertenecientes al a Asociación Británica de Diabetes (ADB) , el
cual declaro, que al estar en el grupo el diabético adquiere las habilidades
adecuadas para su integración a la sociedad con actitud positiva a través de la
ayuda mutua de sus semejantes (44). Además, Maxwell corroboro estos hallazgos
y agrego a la evidencia , que el . diabético tipo 2 acepta con facilidad el uso de la
insulina y aprende a identificar los signos y síntomas de descompensación
metabólica al intercambiar información durante la sesión del grupo (45) .
Pero, Gilden y Hendryx evidenciaron, que entre más temprano se integre el
diabético al grupo, mayor será la aceptación al uso de la insulina y adquisición de
los estilos de vida saludables y mejoran la comprensión de la enfermedad, al
identificar las cuestiones básicas de la DMT2, al compartir sus propios saberes y
experiencias al resto del grupo (46).
Para Perles-Nova y Gómez-Jacinto, los GA mejoran la calidad de vida al paciente
diabético tipo 1 y 2, al adquirir mayor conocimiento sobre el auto-cuidado y
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mejoras en la relación interpersonal para la aceptación a su entorno social,
después de hacer la intervención a estos sujetos (47) .
2.3 Algunas referencias sobre la implementación de los GA en México
Con el propósito de cumplir los compromisos de la Carta de Ottawa y de la OMS,
en 1995, la SS implemento en las unidades médicas a los GA para mejorar el
control metabólico y cardiovascular de los pacientes diabéticos, a través de
sesiones educativas y acondicionamiento fisico (7) .
En forma previa , se denomino club del diabético, donde los integrantes del grupo
fueron exclusivamente diabéticos tipo 2 y en el 2001 , el programa cambia de
nombre a GAM al ser incorporados enfermos con padecimientos concomitantes y
la participación de los familiares en las actividades del grupo. El objetivo, fue
mejorar la calidad de vida del individuo y su familia a través de la adopción de
estilos de vida saludables (7,21).
Desde que se implemento los GA en el Sistema de Salud de México, ha sido
objeto de evaluación por diferentes actores e instituciones. Por ejemplo , Díaz
Nieto y Galán-Cuevas, intervinieron en un GA previamente formado con mujeres
diabéticas pertenecientes a una delegación del Distrito Federal (48). El cual , se
impartió sesiones educativas con énfasis al auto-cuidado y control de la
enfermedad temas previamente seleccionados por los integrantes, logrando la
mejora en el control metabólico. Por lo tanto, consideraron , que al pertenecer a un
grupo social, el enfermo adquiere los conocimientos necesarios para mejorar el
auto-cuidado y comprende la información sobre la enfermedad, al corregir sus
hábitos de vida .
Sin embargo, autoridades del Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica y
Control de Enfermedades (CENEVACE) evaluaron el programa, al emplear las
metas del mes de junio del 2001 de 19 Estados de la republica mexicana. Se
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demostró, que las mujeres de 45 a 65 años con más 10 años de padecer DMT2,
acuden con mayor frecuencia a los GA que el resto de la población afecta , y
mostraron niveles de glucosa en ayunas, menores de 120 mg/dl (49). Lo que fue
corroborado por el trabajo de Lara Esqueda y colaboradores, al concluir , que los
GA mejoran el control metabólico de los participantes al adquirir las habilidades y
destrezas necesarias (21). Aunque , Peralta y colaboradores recomendaron
intensificar las actividades del GA en las unidades médicas de primer nivel (50) .
Por su parte, García-Carrera y colaboradores usaron la misma metodología
empleada por Díaz-Nieto y Galán-Cuevas con mayor tamaño de muestra (51) . De
los cuales , el 50% de los sujetos que participaron en los GA mejoraron sus niveles
de glucosa en ayunas. Por lo que, recomendaron dar un seguimiento a largo plazo
para verificar el uso de los GA en la prevención y control de la DMT2.
Pero, el trabajo de Muñoz-Reyna y colaboradores demostraron lo contrario, al
decir, que los enfermos que acuden a los GA de una institución de seguridad
social , no mejoran el control metabólico, al no contar con fundamentos de su
operación y concluyeron en establecer al programa un marco de referencia para la
organización y funcionamiento con el fin de impactar en la calidad de vida de los
enfermos (52).
2.4 Bases conceptuales de los Gru pos de Ayuda
Los GA son organizaciones dinámicas que rehabilitan las relaciones
interpersonales de individuo con su entorno social a través del apoyo mutuo entre
los participantes y logran un beneficio emocional (53) .
A pesar de ello, la definición de los GA esta en relación a la dinámica grupal del
grupo y centrada en la necesidad del grupo por ayudar a su integrante. Pero, es
necesario en precisar los siguientes conceptos:
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• Ayuda: Es la acción de colaborar y/o prestar un servicio de un individuo a
otro que tiene una adversidad y busca por medio de él la solución a su
problema sin obtener una ganancia a cambio. Además , el individuo identifica
su problema (54).
• Ayuda mutua: Se define bajo el concepto de la teoría de la reciprocidad
(Dar-Recibir-Devolver) , es decir, la ayuda de manera informal e interminable
sin recibir nada a cambio. Implica una situación de horizontalidad de los
involucrados con obligaciones morales donde se alcanza el sentimiento de
aprecio y de unidad sin la necesidad de censura a través del íntercambio de
creatividad y vinculación social (55) .
• Grupo: Conjunto de individuos relacionado entre sí por una causa y que se
reúnen para establecer mecanismo de solución al problema que los unió.
Tienen objetivos afines y expectativas de mejora. Su membrecía es ilimitada,
puede agrupar a otros siempre y cuando cumplan con la misma causa y el
objetivo (37).
Por lo tanto, los grupos de Ayuda constituyen un conjunto de personas con
un propósito en común, que se reúnen para ayudarse mutuamente y
enfrentar en colectivo la adversidad que los une, logrando un beneficio
emocional y social (37,54 ,55). Ofrecen la oportunidad de intercambiar
conocimiento y experiencia para afrontar el problema sin la necesidad del
profesional (56) .
Los GA no cuentan con una jerarquía porque se rigen implícitamente por la teoría
de la reciprocidad , y las decisiones son en consenso de grupo. Eso logra, la
autonomía del grupo porque los participantes son los tomadores de decisiones sin
alejarse de las necesidades del grupo y permite al individuo empoderarse frente a
su problema y sus circunstancias (56 ,57) .
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• Por otro lado, durante las reuniones, los integrantes interactúan entre sí para
fortalecer el lazo interpersonal del individuo y del grupo. También , proporciona la
seguridad de ser escuchado de forma oportuna y respetuosa , sin ninguna censura
y/o tabú permitiendo liberar el sentimiento de culpa , alcanzando con ello , el
control de si mismos, incrementando su autoestima y desarrollo personal. De esa
manera, reconocen los errores que comete en relación con su problema y buscan
las estrategias de solución más convenientes (40,57) .
El hecho de acudir a las sesiones del grupo, hace al individuo expresar su val iosa
participación y gran entusiasmo por aportar ideas innovadoras y logra disminuir el
sentimiento de soledad (58) .
Los GA representan un recurso valioso a los Sistemas de Salud, al ser
asociaciones de gran compromiso y responsabilidad a la socíedad, no genera
altos costos para su formación y manutención. Además, evita el conflicto de rol
entre el facilitador y los participantes (59) . Por último, ofrece la posibilidad de una
atención complementaria a los legos y contribuye al mejor desempeño del sistema
(54) .
Por lo tanto, Alfred Katz, los define a los GA de la siguiente manera: " ... Los
grupos de Ayuda son organizaciones basadas en el respeto mutuo, con un grado
de legitimidad y autonomía sin perder sus ideales por los cuales fueron
fundados ... " (38) .
Con respecto a la clasificación de los GA, estos se han catalogado según la
función que desempeñan y los objetivos que desean alcanzar (37 ,58) . Autores
como Montaño y Munn-Giddings, sugIeren clasificarlos por su diseño
organizacional (54,55) . Sin embargo, para esta investigación, se clasifica de la
siguiente manera:
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• Grupos de Acogida: El grupo promueve la contención y acogida puntual en
un momento de crisis del integrante, donde la responsabilidad del grupo
recae en el profesional. Cuenta con un lugar específico y tiene un periodo
determinado. No cuenta con autonomia y legitimidad ante la sociedad (55).
• Grupos de Apoyo : La característica fundamental de este rubro, es la escasa
participación del profesional. Es decir, en la sesión, el profesional funge
como modulador y/o facilitador del mecanismo de la ayuda entre los
integrantes, sin oponerse a los objetivos que los une. Interactúa en el
intercambio de experiencia e información de los participantes sin omitir
juicos de valor, para consolidar estrategias de solución . Por otro lado, la
cohesión del grupo se alcanza por la universalidad y consenso de grupo. La
membrecía es ilimitada , pero la autonomía de este, depende directamente
del profesional (37,54 ,56).
• Grupos de Ayuda Mutua: es la cúspide de la teoría de la reciprocidad . Tiene
identidad, legitimidad y autonomía propia ante la sociedad. Establecen
normas y expectativas , donde enfrentar los miedos y evita la soledad.
Forman eslabones de hermanad sin ser juzgados. Alcanzan el bienestar
psicosocial al expresar su catarsis al grupo. Por lo tanto, los grupos de
ayuda mutua, es la vinculación del enfermo con su entorno social
(37,41 ,55) .
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3. Objetivos
3.1 Objetivo general
Analizar los hallazgos que aporta la evidencia cientifica sobre los grupos de ayuda
en la prevención y control de la Diabetes Mellitus tipo 2.
3.2 Objetivos específicos.
1. Describir las características bibliométricas de las publicaciones referentes a los
Grupos de Ayuda en la Diabetes Mellitus tipo 2.
2. Detallar las características metodológicas empleadas en la evidencia científica
sobre el uso de los Grupos de Ayuda en la Diabetes Mellitus tipo 2.
3. Identificar los beneficios, logros y limitaciones en las publicaciones sobre el uso
de los Grupos de Ayuda en la Diabetes Mellitus tipo 2 .
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4. Material y Métodos.
En este apartado, se describen los aspectos metodológicos usados en la
investigación , se señalan el tipo de estudio, los criterios de inclusión y exclusión
para el análisis bibliométrico y la revisión sistemática . Asimismo, se detalla el
proceso de recolección y análisis de la información obtenida .
4.1 Tipo de estudio
Este trabajo fue cuanti-cualitativo y exploratorio. Se empleo el enfoque cualitativo
para el análisis de los rasgos cualitativos de los trabajos, asi como para identificar
temas no previstos en el modelo básico de la revisión , y que enriquecieran la
descripción de los resultados .
4.1 Diseño metodológico
Se eligió la revisión sistemática, con el fin de recopilar los artículos disponibles
sobre los GA en la DMT2 hasta el momento de la revisión . Además , porque
permitió hacer la evaluación crítica de los trabajos publicados y obtener una
evidencia solida de los beneficios, logros y limitaciones de los GA en la DMT2
(60,61).
La revisión sistemática es la búsqueda exhaustiva de fuentes primarias usando
criterios de selección concretos y bien delimitados para ser evaluados de forma
crítica a fin de contestar una pregunta de investigación y obtener una evidencia
solída sobre el tema explorado (62,63) .
También se empleó el análisis bibliométrico como estrategía para examinar la
cantidad de la producción científica sobre el tema, valorar los aspectos de autoría ,
lugar y origen de la publicación , la institución participante, el tipo de revista y la
base de datos (64 ,65) .
- 16 -
•
"
El rigor metodológico de la revisión se sustento en los criterios de CONSORT (66) ,
MOOSE (67) y STROBE (68) para los estudios cuantitativos y los criterios de
Australian National Public Health Patnership (ANPHP) en los estudios cualitativos
(69) .
4.3 Limites de espacio y tiempo
La recolección de la información para la revisión fue con alcance internacional
considerando las publicaciones correspondientes al periodo de 1980 a 2010.
La obtención y el análisis de la información se realizo de septiembre del 2009 a
junio del 2010.
4.4 Criterios de selección de los articulos
4.4.1 Criterios de inclusión:
1) Articulas cuyo tema central fueron los GA en la DMT2 publicados en el periodo
de enero de 1980 a febrero del 2010.
2) Artículos correspondientes a investigaciones originales y/o teóricas
(monografías, ensayos, etc.).
3) Artículos divulgados en tres idiomas (inglés, español y portugués).
4) Artículos publicados en revistas indexadas a las bases de datos de PubMed,
PsycINFO, Ovid , CIHNAL, SciELO, LiLACS.
5) Artículos con textos completos.
6) Artículos originales publicados una sola vez.
4.4.2 Criterios de exclusión :
1) Artículos que no fue posible obtener en texto completo.
- 17 -
•
.1(
2) Artículos que trataron los Grupos de Ayuda en la DMT1 , cuídadores y
famíliares de los pacientes diabéticos, y sobre educación a los enfermos vía
internet.
3) Artículos u otros documentos difundídos en sitios de internet que no fueran de
carácter científico.
4) Artículos publicados en idiomas diferentes a lo establecido.
4.4.3 Críterio de eliminación:
1) Artículos publícados en dos revistas diferentes.
4.5 Obtención de la información.
La información se obtuvo en seis bases de datos: PubMed, PsyclNFO, Ovid ,
CIHNAL, SciELO, LiLACS y un motor de búsqueda (Google Scholar) , usando
palabras claves en tres idiomas.
Las palabras claves se determinaron por los descriptores de MesH de PubMed y
DeCAS de LiLACS (70) . Estas son:
a) Ingles: Self-help groups, Support groups, Clubs, Therapeutic social y
Diabetes Mellitus type 2.
b) Español : Grupos de ayuda, grupos de ayuda mutua y club del diabético.
c) Portugues: grupos de ajuda, grupos de convivencia .
4.6 Análisis de la información
En el análisis, se empleo tanto el análisís bibliométrico para examinar las
frecuencias y características de la producción científica (65) , como la técnica del
análisis de contenido , porque permitíó categorizar los textos para su análisis,
comparación y consenso de la información (71) .
- 18 -
•
•
Se utilizaron como herramientas los programas de cómputo de Atlas-ti 5.0 para
organizar y sistematizar la información cualitativa y Excel, 2007 para elaboración
de matrices y análisis cuantitativo .
4.7 Procedimiento
Este apartado, describe el procesamiento de la información recabada para su
anál isis. Además, se especifica el criterio de selección de las bases de datos,
elaboración y uso de matrices, características metodológicas, beneficios , logros y
limitaciones a través de códigos apoyados por el programa Atlas-ti 5.0.
4.7.1 Selección de las bases de datos
La selección de las bases de datos fue bajo los siguientes criterios :
1. Accesibilidad sin costo a los artículos completos;
2. La congruencia y disponibilidad de la información que contiene y la extensión de
cobertura de revistas indexadas a la base de datos.
Se adquirió la clave de acceso a PsyclNFO para profundizar en la búsqueda de
información y se incluyo Google Scholar ® como el motor de búsqueda de la
literatura gris de la web, por su accesibilidad y libre restricción para la exploración.
El periodo para la obtención de los artículos fue de enero de 1980 a febrero del
2010, porque concentro el mayor número de publicaciones que hay del tema.
4.7.2 Búsqueda y obtención de la información.
Inicialmente se valoró la factibilidad del estudio, al obtener en PubMed y Google
Scholar ® 117 artículos potenciales para la revisión .
- 19 -
•
Después de verificar la factibilidad del tema, se procedió a realizar la búsqueda de
información con mayor precisión . Se usaron los prefijos AND y OR en las palabras
claves en PubMed , PsyclNFO y Ovid .
Por otra parte, en Google Scholar ® se utilizo "grupos de ayuda" como palabra
clave en tres idiomas para la búsqueda intencional de la literatura gris, logrando si
80 links relacionados al tema, de los cuales se logro acceder a 56 de ellos.
El resultado, fue de 256 artículos cuyos títulos estaban relacionados al tema,
mediante la lectura de los resúmenes, tal número se redujo a 89 artículos
asociados a la especificad de la indagación, los cuales fueron revisados a texto
completo en una primera fase.
Posteriormente, se hizo una lectura crítica de los 89 artículos usando la
nemotecnia PICOS (Paciente, Intervención, Comparación y Resultado) para
seleccionar los trabajos que cumplieran los criterios de selección (61) .
El siguiente paso, fue hacer las traducciones y resúmenes de los trabajos en otros
idiomas al castellano (72 artículos) con el fin de precisar la selección . Se
consulto a dos intérpretes (ing lés y portugués) ajenos a la investigación para
verificar las traducciones de los textos para evitar sesgos de interpretación y
obtener mejor confiabilidad de la información.
Finalmente, se consideraron 43 artículos para el análisis bibliométrico y
potenciales para la revisión , a fin de tener un panorama general de la producción
científica de los GA en la DMT2. Tales artículos se obtuvieron los datos respecto
al año y país de origen de la publicación , el número, nombre y la institución de
procedencia del autor del artículo, el idioma de publicación, titulo de la revista y
base de datos donde se localizo el articulo. Dicha información se capturo en una
matriz principal en el programa Excel, 2007 (Anexo 1). Para la presentación de los
resultados , se empleo el formato de tablas y cuadros de los trabajos de Macías
Chapula (64-65) .
- 20 -
•
Posterior a la captura, se proced ió a elaborar los resúmenes estructurados de los
43 articulas , bajo los criterios de Canadian Medical Association Journal (72) .
Después de hacer el análisis bibliométrico, se excluyeron 17 de los 43 articulas
potenciales para la revisión , dado que indagaban sobre:
• GA en DMT1 (11 articulas).
• Cuidadores de enfermos con DM (4 articulas).
• Programas educativos, mediante el uso de la internet (2 articulas).
Finalmente, 26 publicaciones se incluyeron en la revisión sistemática. Para
ello, se creó una segunda matriz, donde se contemplaron categorias de formato
de publicación , tipo de estudio , metodologia empleada y tipo de grupo donde fue
se llevo a cabo la intervención (anexo 2).
Una tercera matriz, donde se incluyeron: criterios de selección y tamaño de
muestra del estudio, descripción de la intervención , resultados sobresalientes y los
elementos que discute. Esta matriz se elaboro en Excel, 2007 (anexo 3) .
4.7.3 Procesamiento de la información.
Al categorizar los articulas según el tipo y diseño de estudio, se evalúo la validez
de los trabajos cuantitativos utilizando los criterios de CONSORT, MOOSE y
STROBE y en los cualitativos por los criterios de ANPHP. Los resultados se
promed iaron y se almacenaron en una cuarta matriz en Excel , 2007 (Anexo 4 y 5).
Con el propósito de identificar las caracteristicas metodológicas tanto de la
investigación como del proceso grupal en los GA y de los beneficios, logros, y
limitaciones, los resúmenes se analizaron con apoyo del programa Atlas-ti 5.0,
estableciéndose algunos de los sigu ientes códigos : accesibilidad, experiencia
previa del individuo, identificación de las necesidades del grupo, entrevista previa
- 21 -
•
•
por el facilitador, propuestas de implementación, estrategias de solución ,
vinculación del medio, flexibilidad , direccionalidad de las acciones aprendidas,
adaptabilidad al cambio , universalidad, responsabilidad , pertenencia . Intercambio
de experiencia y de información, adquisición de habilidades, autonomía, capacidad
creativa , catarsis, fluenc ia, sinergia , modulación del comportamiento, interacción
social y obtención de recursos los cuales se agruparon en 9 familias y 4 súper
familias (anexo 6) .
Finalmente, los resultados de este análisis se presentaron en cuadros y
esquemas .
- 22 -
•
•
..
5. Resultados
Esta sección , presenta los resultados del análisis bibliométrico y revisión
sistemática a través de tablas y cuadros , donde describen las características
metodológicas más relevantes de los artículos analizados. Asimismo, se muestra
el flujograma de la revisión. Por último, se exponen los beneficios , logros y
limitaciones de los estudios de la revisión sistemática .
5.1 Resultados del Análisis Bibliométrico
5.1.1. Producción
La producción científica a nivel mundial sobre el tema de los GA en la DMT2, es
mínima. De los 89 artículos potenciales para su revisión , 43 de ellos hablaron del
tema, los cuales, el 95% (41 artículos) de las referencias se hallaron en las bases
de datos seleccionadas y solo el 5% (2 artículos) en Google Scholar®.
Con relación a los 43 artículos incluidos en el análisis bibliométrico, 67% (29
artículos) correspondió a PubMed , 11 % (5 artículos) a LiLACS, 7% (3 artículos) a
PsyclNFO, 5% (2 artículos) a SciELO, 5% a Google Scholar y el 5% (2 articulas)
de las publicaciones son de CINHAL y Ovid .
El 65% (28 artículos) de las publicaciones perteneció al periodo del 2000 al 2009,
con un promedio de 2.8 artículos por año. Con relación al periodo de 1980 al 1999
hubo el 35% (1 5 articulas) de artículos del tema, con el 1.6 de artículo por años.
Tales datos reflejan , que en la última década hay un interés de los investigadores
por estudiar a los GA en la DMT2 (ver tabla 5.1.1) .
- 23 -
•
•
Tabla 5.11 Distribución de las publicaciones por base de datos y
publicación.
Ano Total PubMed\ LlLACS2 PsyclNF0 3 SC¡ElO~ CINHAL
5 OVIO
ó
1981
1984
1987 2 2
1991
1992 4 3
1993 2
1995 2
1998
1999
2000 3 2
2001 2 2
2002 5 2 2
2003
2004 5 4
2005 2
2006
2007 6 3
2008 2 2
2009
Total 43 29 5 3 2
1. PubMed. National Library Medicine , 2.Literatura Latinoamericana en Ciencias de la Salud. 3. American Psychotog icat Association. 4. Scientific electron ic Library on line. 5. The Cumulative Jndex ta Nursing & AJlied Health, ed itor EBSCO. 6. Wolters Kluwer.
Fuente: anexo 1 .
año de
Google Scholal
2
- 24-
5.1.2 Origen de la publicación
De los 43 articulos incluidos en el análisis bibliométrico. 50% (25 articulos) se
originaron en el continente Americano, 33% (14 articulos) en Europa Occidental,
7% (3 articulos) en Asia y el 2% (1 articulo) de las referencias se desconoce su
origen, dado que el articulo no lo especifica (ver tabla 5.1.2)
Tabla 5.1.2 Distribución de la publicación según el origen y año de
publicación.
Total de América articu los
Europa ASia Desconoce
",o Norte ,
C"~"lll Sur" Centrltl OCCloeru31J ,." Central • Qoenl4l1 ASJal1GO
,
1981 1984 1987 2
1991 1 1
1992 4 2 2
1993 2
1995 2 1998 1
1999 1
2000 2 2001 2 1
2002 5 3 2
2003 2004 5 3 1
2005 3 2
2006 1
2007 6 2 2 2
2008 2 2009 lotal 43 19 6 14 2
1 EUA Mé.:cico. 2 Brasil, Chile 3 Inglaterra , Irlanda. Escocia Suecia . Noruega. Dinamarca . España. Italia. 4 Chma, Japon 5 Tallandl3.
Fuente: anexo'
Además , de los 25 articulos procedentes de América , 52% (13 articulos) de ellos
son provenientes de los EUA, particularmente de California , lllinois y Oregón , el
24% (6 artículos) son de México y el 24% (6 articulos) restante provienen de
América del Sur, en particular de Brasil (5 articulos) y Chile (1 articulo) . Aún así ,
- 25 -
•
•
Suecia, Noruega , Holanda, Italia, España y los paises asiáticos aportaron el 21 %
de sus hallazgos en inglés.
Estos, resultados fueron coherentes con el contexto de la base de datos. Aún así ,
hubo pocos artículos en español y portugués en bases de datos de origen
anglosajón (ver tabla 5.1.3) .
5.1.4 Distribución por autor
La mayor parte de la producción cientifica , son coautorias. Es decir, el 34 .8% (15
artículos) son coautorias de dos autores , aunque hubo semejanza en los
porcentajes de las coautorías de tres autores y cinco a mas autores (ver tabla
5.1 A)
Tabla 5.1 A Distribución de la publicación por origen y número de autores participantes.
Lugar Total de ler. Autor 2do. Autor 3er. Autor 4to. Autor 5 o mas Art ículos Autores
Estados Unidos 13 4 5 2 2
México 6 3 3
Brasil 5 3
Desconoce
Inglaterra 4 3
Suecia 2
Chile
China
Irlanda
Escocia
Holanda
Italia
Japón
Noruega
España 3 2
Tailandia
Tolal 43 a 15 9 2 9
100°/. 19.6°.4 34.8"1. 20.9% 4.6°/. 20.9°"
Fuente: Anexo 1
- 27 -
..
La part icipación de los autores angloparlantes es mayor que el resto de los demás
autores . Los investigadores estadounidenses colaboran de forma intra-institucional
en la mayor parte de las investigaciones, aun siendo minimos la participación de
las asociaciones civiles dedicadas al cuidado de la DM (tabla 5.1.4).
Estos resultados , se relacionan con la cantidad de articulas producidos en los
paises mencionados.
Las universidades y los institutos de investigación de ciencias de la salud de
América del Norte, incluyendo a Brasil y los paises Europeos, son los sitios que
mayor producción científica aportaron al tema. Sin embargo, las instituciones del
sector Salud de México, en especial, la SS fue la que mayor contribución dio al
tema, por debajo de las instituciones educativas (ver tabla 5.1.4.1)
- 28-
1I
1I
•
5.1.4.1 Distribución de la publicación según la institución participante.
Tipo de InstituCIón
País
Centros Universitarios
Estados Unidos
MéxICO
Brasil
España
Suecia
Holanda
Noruega
Inglaterra
Irlanda
Italia
Tailandia
Centros de Investigación
Estados Unidos
Inglaterra
MéxICO
Institución
Oregon State University
California 5late Unlverslty
Montana 5tate Unlvel"Slty
School of SOCIal Work, Unlverstty of Arkansas
Texas Tech unlversl!:y, Health Scrences (enter
ueLA, (enter for the Health Sciences
untver5lty Anzona 5tate
unlver51ty of Californta
Unlverslty of Health Sclences, california
Untverslty Rhode lsland
Universidad Autonóma de México
Instituto Naoonal de Salud Pubhca
Universidad AutonÓma de Tabasco
Universidad Autonóma del Estado de México
Universidad de GuanaJuato
Universidad de Tamaulipas
Universidade Federal de Sta catalina
Unlversidade Federal de Mina Gerais
Universldade Federañ Rio Grande do Sul
Escola De Enfermagem de Rlbeurao Preto
Universidad de Navarro
Universidad de Ma laga
Faculty of Health 5C1ences
unlverslty of uppsala
Maastrlcht Universlty
Unlversity of Mame
Unlversity af Bergen
City of l andan Polytechntc
Trlnlty ColI~e, Dublln
Unlverslty of Turin
Faculty of Public Health, Manldol UnlVer51ty
Oregon Research Institute
Shelkh Rastud Diabetes UnIt, Radcliffe Infirmary
Research Fellow and Lecture at King' s College London
Instituto de rnvestlgaoones Médicas, Guanajuato
NO. de artículos
2
3
2
2
- 29 -
•
•
•
Servicios de Salud
MéxIco
Estados Unidos
Chile
Inglaterra
China
Japón
Asociaciones Civiles
Estados Unidos
Irlanda
Inglaterra
Fuentes: anexo 1
Secretaria de Salud de México
Instituto Mexicano del Seguro SoCIal
Chlcago Nedlcal $chaol and the Veterans Affalr'S Mechcal
Center
Backus Hospital
Hospital de san Juan de DIos
East Blrminghan Hospital
Pnnce of Wales Hospital
Kyoto Natlonal Hospital
Joslin Diabetes Center
Universal Health Associates, Inc.
Royal Informary, Edinburg
The Southwark PCT
5.1.5 Revistas de publicación.
3
En 30 revistas de diversas disciplinas del área de la salud , se hallaron los 43
articulos, donde el 48% (21 articulos) estuvieron en 7 revistas. De los cuales, el
16% (6 articulos) de ellas se concentro en 4 revistas afines a la DM (ver tabla
5.1.5).
The Diabetes Educator, fue la revista que mayor difundió los hallazgos sobre los
GA en la DMT2, al albergar el 19% (8 articulos) de las publicaciones, seguido de
patient Education and Counseling con el 7% (3 articulos) . Lo que muestra el
interés de los editores por divulgar un tema novedoso para prevenir y controlar la
DM .
Es de señalar, que los autores estadounidenses tienden a publicar sus resultados
en revistas locales, como lo es The Diabetes Educator, Diabetes Self
Management, The Diabetes Care, Journal of Diabetes and its complications, The
American Journal Public Health y American Journal of Community Pyschology,
- 30 -
• que son ed itadas en Estados Unidos y de reconocimiento mundial. Además ,
publicaron en revistas inglesas (Diabetic Medicine) e Irlandesa (Patient Education
and Counseling) .
- 31 -
5.1.5 Distribución de la publicación según la revista y su indexación a bases de datos.
Revista No. de PubMed PsyclNFO SciELO LlLACS CNOHAL Ovid
articulos
Ciencias Biomédicas Diabetes Research and Clinical Practice 2 , , Diabetic Medicine 2 , , Diabetes Self-Managemenl , , The DIabetes Care , , Journal of DIabetes and lIs Compllcations x , Journal of the American Genatrrcs SOclety x x
Educational Gerontology , Journal of The Royal Society of Medicine x x
• Archivos de Cardiologia de MéxIco x
Arch ivos en Medicina Fami liar
Boletín del Hospital de San Juan de Dios x
Educación de la Salud
The diabetes Educator 6 x , Palient Education and Counseling 3 , x
Ciencias de la Salud Pública
Salud en Tabasco 2
Salud Publica de México , , , BMC Health Services Research x
Cadernos de Saude Pública 2 , The American Journal Public Health x x x , Southeast Asian Journal of Tropical MedIcine and Public x , .. Health The Austra lian Journal of Rural Health ,
Enfermería
Nursing Forum x , x Revista de Escola de Enfermagem a USP x , RevIsta Gaúcha de enfermagem x , Texto Contexto Enferm x x The Nursing Times x
Bntish Journal Communnlty Nurslng
Ciencias de Salud Mental
Amencan Journal of Communlty Psychology 2 X , PSlcologia em estud iol Universidade Estadual de Mannga , ,
Ciencias Sociales SocIal Work Health Care , , Revista de antropologia Experimental
Fuente: Anexo 1
- 32 -
•
5.2 Resultados de la Revisión Sistemática
De los 43 artículos que abordan los GA en la DMT2 y potenciales a la revisión, 26
de ellos se incluyeron en la revisión sistemática (Figura 5.2)
Por otro lado, de los 26 articulos incluidos en la revisión , 24 de ellos son
investigaciones originales (45,46,48,50-52,73-90) Y dos teóricos (91,92). El 73%
de los estudios intervino en los grupos de apoyo.
Fi9ura 5.2 Artículos analizados en la revisión sistemática
Estud iOS recuperados en PubMed. psyclNFO, Ovid, SciELO. LiLACS,
Google Scholar potencia les a la revis ión (n=256)
Excluidos por falta de especificIdad
I (n:: 67)
Excluidos po, tratar GA en olras patologías crónicas (n=100)
Estudios recuperados para una evaluación critica detallada ("=89)
Excluidos que inc luyeron : - SUjetos con DMT1 V 2(n==31).
-En CUidadores de enfermos con OM (OM=4). - Diabéticos con otras patologias concomitantes (n=1 0).
Estudios recuperados para una segunda eva luación crit ica (n=45)
ExclUidos por corresponder a memorias de congreso y encuestas de opinión
(n:4)
E stud ios recuperados potencia les a la
rev isión (n=41) Excluidos: - Programas educatiVOS para DM2 (n=8).
- Correspondentes a slllOS de Internet (n=4).
Trabajos eliminados . - Textos Incompletos (n=2). - articulas repetidos (n=1 ).
EstudiOS recuperados para la
evaluaCión deta llada (n=26)
I .. .. TrabajOS TrabajOS teónco
empincos (n= 24) (n= 2)
- 33 -
•
•
•
5.2.1 Investigaciones originales
De los 24 artículos de estud ios originales, 15 de ellos son cuantitativos
(45,46,48,50-52,73-81) , cuatro son cualitat ivos (82-85), tres son estud ios de caso
(86-88) y dos son por triangulación de métodos (89,90) (ver grafíca 5.2.1).
30
25
lO
15
10
s
o
Grafica 5.2.1 Distribución de los trabajos originales según el tipo de estudio
• - -Total Cu,)" tJI IVOS Cu.ll!t.ltlvoS dcscnpClon tri .lngulolClon (("oncos de (,)50S ddc metodos
5.2.1.1 Estudios cuantitatívos
De los 15 artículos con metodología cuantitativa , 10 de ellos son estudios
observacionales (48,50-52,73-77,79), tres experimentales (46,78,81) y dos cuasí
experimentales (45,80).
De los 10 artículos con diseños epidemiológicos observacionales , seis de ellos son
descriptivos (48 ,50-52,75,77) y cuatro analíticos (74 ,76,77,79) . Por último, de los
seis artículos con diseños observacionales de tipo descriptivo, dos de ellos son
transversales y el resto longitud inales (4 artículos).
- 34 -
•
..
't
5.2.1.1.1 Alcance de los objetivos de los estudios cuantitativos
De los 15 artículos con metodológica cuantitativa , once articulas tienen objetivos
de alcance exploratorio y tres de alcance analítico (ver 5.2.1.1.1) . Sin embargo, no
hay corresponsabilidad del objetivo con los hallazgos del estudio .
Cuadro 5.2.1.1.1 Objetivos de los estudios cuantitativos
Auto r
Gitden, Hendryll , CIar, Casia, Singh (46).
Garay·Sevilla et al (77).
Trento, Passera . Bajardi. Pomera, Alllone, Vacearl, el al
(78).
Maxwell , Hunt, Bush (45)
Dlaz-Nieto, Galán-Cuevas, Fernández-Pardo
(48).
Garcia-Carrera . GutierrezFuentes , Barroel-Salinas,
Orasmas-Beauregard , Vida ll opéz .
(51)
Peralta , Velarde, Guzmán (50)
Munoz-Reyna, Ocampo-Barrio, Quiroz-Pérez
(52) Jennings, Morgan, Sarnett
(74)
Simmons (75)
Rokne, Albrektsen (76)
Katoni , Sakane (79)
DeCoster, george (80)
Chaveepojnkamjorn, Picharnarong, Schelp,
Mahaweerawat (81 )
Fuente: Anexo 3
ObJetivo del estudio
Objetivos AnaUticos
Evaluar los efectos a largo plazo de un programa educativo sobre el cUIdado de la salud y SI al acudir a un grupo de ayuda par diabetes Incrementa los resultados obtenidos en el programa educatiVO en los pacientes diabéticos.
Avenguar SI la adherencia a la dieta y la medicaCión de los pacientes diabéticos está aSOCiada con el apoyo social, el control metabólico. a las complicaciones , en los conOCimientos sobre la diabetes y en la estructura famtliar.
Comprobar si las visitas IndIViduales pueden ser sustltutdos por las visitas de un grupo Interactivo como el pnnClpal forma de atención ambulatona para la diabetes.
Objetivos Exploratorios
Evaluar los grupos de apoyo social adjunto a un intenso programa de entrenamiento para el control de los pacientes diabéticos tratados con y Sin Insulina.
Explicar la experiencia de un grupo de diabéticos de una poblaCión rural posterior a una mtervenclón educativa.
Determinar el Impacto de los clubes de diabéticos sobre los niveles glucémico de los paCientes diabéticos tipO 2. a través del segutmlento de un plan de alimentación, control y régimen de ejercIcIo.
Identificar la InfluenCia del grupo de autoayuda en el control de la diabetes mellltus del CAAPs no. 1
Comparar el nivel de glucosa y IMC entre personas diabéticas tipo 2 que aSisten o no aSisten a grupo de ayuda mutua.
Valuar SI las mejoras en el conOCimiento y en el conlrol glucemlco pueden ocurrir al acudir a un grupo de ayuda establecido por las noches durante 6 meses.
Exponer un poco de histOria sobre la implementación de los grupos de ayuda y demostrar en como mejora el conoCimiento sobre el CUidado al acudir a dicho programa.
ExamlOar los efectos que tienen en la calidad de Vida de los pacientes diabétiCOS como resultado de la partiCipación en un grupo de apoyo.
Documentar los benefiCIOS de los grupos de ayuda en personas mayores con Diabetes mellitus tipo 2 en las comUnidades rurales
Fue diseñar y realizar una prueba piloto de IntervenCión para aumentar las conductas de auto CUidado en el control glucémlco en los ancianos que viven con diabetes
Determmar los efectos de los grupos de auloayuda en la calidad de Vida de los pacientes al comparar los rndlcadores de normas estableCidas en el pnmer OIvel de atencIón
- 35 -
•
5.2.1.1.2 Características demográficas de los participantes de los estudios
cuantitativos
El total de individuos que participaron en los trabajos cuantitativos son 1,050
diabéticos tipo 2, de los cuales 41 % (431) son hombres y 59% (619) mujeres,
aunque solo 8 de los estudios que consideran esta variable, no mostraron
significancia en la participación en los GA por alguno de los géneros en particular
(51,74-81) . El rango de edad de la población estudiada en las investigaciones
revisadas es de 38 - 73 años y el promedio de edad de los enfermos fue 56.57
años.
El rango de tiempo de evolución de la enfermedad en las personas participantes
en estos estudios es de 7 - 14.3 años con un promedio de 10.45 años (Tabla
No.5.2.1.1.2).
Tabla 5.2.1 .1.2 cuantitativos
Características de los participantes según los estudios
Autor
Gilden,Hendryx, Ciar, Casia , Singh ( .. )
Trento , Pass era , Bajardi , Pomere, Allione, Vaccari, el al (78)
Chaveepojnkamjorn, p rc hainarong, Schelp, Mahaweerawat
. (80) Maxwel1, Hunt, Bush
(45) DeCaster, George
(80) Simmons
(75) Garay·Sevilla, et al .
(77) Jennings, Morgan, Barnett
(74) Rokne, Albrektsen
(76) Kalonl , Sakane
(79) Peralta, Velarde, Guzmfm
(50) Diaz-Nieto. Galán-Cuevas. Fernández·Pardo
(48) Garera-Carrera. Gutiérrez-Fuentes. Borroel-Salinas.
Orasmas-Seauregard , Vidal -López. (S')
Muñoz-Reyna, Ocampo-Barrio, Quiroz-Pérez (52)
Fuente Anexo:3
n
32
90
' 46
204
'6
21
200
51
60
9
36
6
69
110
Edad Duración de la diabetes
68 10
60 10.a
48.9 '0
60 '0
739 11.9
55 '0
58.a
38 7
373 143
682 '0
40
6367 '05
63,71
- 36-
•
..
5.2.1.1.3 Variables de los estudios cuantitativos
La variable más usada en los estudios cuantitativos fue la HbA 1 c y los niveles de
glucosa en ayunas, como la variable continua (45,46,51 ,74,75,77-81 ). También , se
midieron los conocimientos sobre la diabetes y los cambios de conducta como
variable nominal y ordinal (45,46,51 ,74,79,81 ).
Por último, hay otras variables de tipo ordinal que fueron consideradas. De las
cuales , la calidad de vida sobresale en cuatro trabajos y los aspectos
psicosociales, tales como, temor, miedo, la tristeza , abandono en tres trabajos.
Pero, en diez estudios cuantitativos, se usaron los niveles de glucosa en ayunas
(FBS) y de hemoglobina glucosilada (HbA1c) como una variable continua
(45,46,51 ,52 ,75-81) . Además, los conocimientos sobre la diabetes y los cambios
en la conducta son empleados como variables nominal (45,46 ,78-80) y ordinal
(50 ,74,77,78). Por último, siete estudios manejan la calidad de vida (76 ,78,80,81) y
los aspectos psicosociales (46,73,78) como variables ordinales agrupadas en la
escala de likert. (45,46 ,77,80,81) .
5.2.1.1.4 Validez de los trabajos cuantitativos
La validez de los estudios cuantitativos fue del 73.92% en promedio . La cual, se
obtuvo mediante los criterios de CONSORT y STROBRE (anexo 4) .
Asimismo, la validez interna de los estudios observacionales fue del 73%, donde
se vio comprometida la precisión y la validez externa a consecuencia de los
sesgos. Pues, seis estudios tuvieron sesgos de selección por tamaños de
muestras insuficientes y seis en sesgos de información por no constatar la validez
del instrumento de medición.
- 37 -
•
•
Doce estudios construyeron los instrumentos de medición con relación a
conocimientos sobre la diabetes (45,46,74,76,79), y aspectos psicosociales
(45,46,77,79,81) , cinco de ellos midieron la confiabilidad del instrumento,
obteniendo alfa de Cronbach de 0.78 al 0.95 (45,46,74,76,77) . Y en dos
emplearon instrumentos ya validados para la población de estudio (78 ,81) .
5.2.1.1.5 Recolección de información.
De los 15 articulas cuantitativos, 11 de ellos, recolectaron la información con
mediciones antes y después de la HbA 1 c, aunque ocho de ellos , lo extendieron a
los seis meses de la intervención (2 artículos), a 12 meses (tres artículos) y a 24
meses (tres articulas). Por último, tres articulas hicieron mediciones después de
los seis meses.
5.2.1.1.7 Caracteristicas de la intervención en los estudios cuantitativos.
Respecto a las características de la intervención de los GA se hará referencia a
las estrategias para la conformación de los GA, la organización de estos,
actividades incluidas y el periodo que duro la intervención .
En once trabajos, la intervención fue formar el grupo de apoyo después de ser
identificado a los participantes previamente, la invitación al grupo fue a cargo del
investigador, haciendo publicidad en los consultorios médicos ó a través de trabajo
social con la finalidad de identificar a los pacientes con mayor número de
hospitalizaciones que han tenido en los últimos 24 meses (74,76-79).
Después de formar al grupo, se impartieron sesiones educativas con énfasis en el
auto-cuidado, manejo de la DMT2, las complicaciones de la enfermedad y el auto
monitoreo. Incluso, las actividades sociales estuvieron presentes, con el fin de que
adquieran las habilidades interpersonales y la integración a la sociedad. Las
- 38 -
•
..
reuniones tuvieron una duración de 60 a 90 minutos, una vez por semana durante
seis meses (45,46,48,73-76,78-81 ).
5.2 .1.1 .7 Método Estadistico
La mayoría de los métodos estadístícos son bi-variados , donde, la Chi Cuadrada
(45 ,51 ,78,81 ) y t-Student (46 ,76,80 ,81 ) fueron los más empleados. Y dos trabajos
usaron el método de regresión y correlación lineal (77 ,78).
5.2.1.2 Estudios cualitativos
Los cuatro trabajos cualitativos usaron el diseño etnográfico para explorar la
perspectiva de los integrantes de los GA (82-85) (ver cuadro 5.2.1.2)
Cuadro 5.2.1.2 Características de los estudíos cualitativos.
Autor Método utilizado Participantes Recolección de los datos Lugar
Pereira y Silva Etnográfico Diabéticos 2 Observación participativa. Centro de salud. 410.
(82) . EntreVista semi·estructurada. Distrito. Brasil.
Thors , Smide, Gregeby, Etnográfico Diabéticos 2 Grupos focales Unidad Básica de salud, Fernstornm, Wikblad (83).
Vastmanland. Suecia.
Coelho y Guerreiro Etnográfico Diabéticos 2 No especifica No especifica (84) .
Ferreira y Guerreiro Etnográfico DiabétiCOS 2 EntreVistas semi·estructuradas Unidad básica de salud.
(85). Florianopilis, BraSil.
Fuente: anelO 3
- 39 -
•
•
5.2.1.2.1 Objetivos de los estudios cualitativos
El alcance que tuvieron los objetivos de los trabajos cualitativos fue de tipo
descriptivo como se observa en el cuadro 5.2.1.2.1
Cuadro 5.2. 1.2.1 Objetivos de los estudios cualitativos
Autor
Perei ra y Silva (82).
Thors, Smide, Gregeby, Fernstornm, Wikblad (83) .
Coelho y Guerreiro (84)
Ferreira y Guerreiro (85)
Fuente : Anexo 3
Objetivo del estud io
Objetivos Descriptivos
Describir las experiencias 'i reflexiones sobre la implementación de un club de diabéticos 'i de analizar la importancia de esta aplicación en el trabajo de enfermería,
Conocer la percepción de los médicos y enfermeras que participante en la educación de un grupo de empoderamiento hacia la diabetes para explorar las oportunidades y obstáculos que se enfrentan a su implementación.
Describir la experiencia educat iva al promover el aUlo-cuidado de las personas con diabetes desde el punto de vista del cuidado de los pies.
Describir cuales son los factores que influyen en el proceso de vivia en forma saludable en personas con d iabetes al acudir a un grupo de ayuda .
5.2.1.2.2 Validez de los trabajos cualitativos
La validez de los estudios cualitativos fue en promedio de 69.22% (anexo 5).
De los cuatro estudios cualitativos, tres de ellos cumplieron los criterios de
credibilidad y transferibil idad de los datos según Guba y Lincoln (82 ,83,85). Solo
uno de ellos cumplió con la confirmabilidad de los resultados al exponer el trabajo
a los sujetos entrevistados (83) .
- 40 -
•
5.2.1 .3 Otros estudios originales.
Por último, los cinco articulas restantes utilizaron diferentes tipos de estudios , de
los cuales , 3· son estudios de casos (86-88) y dos por triangulación de métodos
(89 ,90).
En los estudios por triangulación de métodos, la muestra fue no probabilistica sin
validar su instrumento de medición. Uno de ellos , uso la HbA 1 c como variable
dependiente (89). El tipo de diseño que emplearon los articulas en la sección
cualitativa fue el diseño etnográfico, con el objetivo de indagar en los aspectos del
GA.
5.2.2 Trabajos teóricos.
Los dos trabajos teóricos fueron ensayos sobre la organización y funcionamiento
de los GA en la DMT2, ambos escritos por la misma autora (91 ,92).
Tales trabajos, trataron de explicar que los grupos de ayuda pueden mejorar el
control metabólico de los pacientes diabéticos siempre y cuando el facilitador
permita el intercambio de experiencias e información entre los integrantes del
grupo y sin hacer juicios de valor.
Además , argumentaron que la cohesión grupal , se logra al identificar las
necesidades del grupo y conseguir la simpatia entre los participantes . Por último,
consideraron que el personal de salud debe involucrarse en la dinámica grupal, sin
afectar los intereses establecidos por el grupo.
5.2.3 Hallazgos de los trabajos originales y teóricos
Los hallazgos que se obtuvieron en el análisis de los trabajos estuvieron
relacionados con la dinámica del grupo, la participación del facilitador del grupo,
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•
•
•
las sesiones de discusión como estrategia de solución a las necesidades del
grupo, la importancia de la cohesión de grupo y el deterioro de los grupos de
ayuda en la diabetes mellitus tipo 2.
5.2 .3.1 Dinámica del grupo.
En 16 trabajos, consideraron que la dinámica del grupo es la clave del éxito de los
GA en el control de la DMT2 (45,46,73,76-83,87-89,92). Según los autores , la
dinámica grupal estuvo acorde a las necesidades de los participantes después de
las entrevistas previas a la reunión . Además, ejecución de técnicas adecuadas
sirvieron de apoyo en la dinámica grupal para resolver los problemas. Durante la
planeación de la dinámica grupal , se consideraron las capacidades y limitaciones
de los participantes.
5.2.3.2 Participación de los profesionales de la salud.
En nueve articulas aludieron a la participación de los profesionales de la salud
como facilitador del grupo, donde el personal de enfermeria y de trabajo social
fueron los más citados (45,46,78-80,88,89). La función del profesional , es mejorar
la cohesión del grupo al permitir el intercambio de información y experiencia de los
participantes sin hacer juicios de valor, además de haber ayudo en identificar las
necesidades del grupo.
5.2.3.3 Sesiones de discusión.
Los foros de discusión fueron las actividades de mayor recurrencia entre los
autores. En, ochos trabajos los consideraron como el escenario idóneo para la
modulación de la conducta del enfermo, permitiendo la catarsis del individuo y el
intercambio de experiencia e información (77-82,88,89)
- 42 -
•
•
5.2.3.4 Cohesión de grupo.
Uno de los hallazgos con mayor énfasis encontrado en los articulas analizados fue
la cohesión de grupo. En, once trabajos describieron las particularidades para
obtener la cohesión de grupo, de las cuales destaco la universalidad , equidad, el
respeto a la participación , la motivación y la consolidación de las reglas además
de incluir la socialización del grupo
5.2.3.5 Deterioro de los grupos de ayuda en la diabetes mellitus tipo 2.
Se menciona, en 11 artículos, la inaccesibilidad al lugar, la disponibilidad de
recursos limitantes y los conflictos de rol por parte del facilitador son las causas
que favorecieron al deterioro de los GA (45,73 ,75-77,82-84,87,90,92)
5.2.4 aportaciones de los trabajos originales y teóricos
5.2.4.1 Beneficios de los grupos de ayuda en el diabetes mellitus tipo 2
Los estudios cuantitativos, demuestran que el enfermo diabético mejora los
conocimientos sobre el auto-cuidado de la enfermedad al haber entendido los
temas discutidos. También , reportar cambios en la conducta del individuo al
adquirir las habilidades necesarias para su auto-cuidado.
En él caso de siete estudios cuantitativos, reportaron mejorías en el control
metabólico a mediano y largo plazo al disminuir hasta un 30% la hemoglobina
glucosilada. Además , de reducir el índice de masa corporal y los niveles de
triglicéridos (ver cuadro 5.2.4 .1) .
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..
•
•
•
Tabla 5.2.4 .1 Beneficios de los GA en la DMT2, según los estudios cuantitativos.
Autor Resultados
Aspectos Olros marcacores ConOCimiento Conducta PSlcosoclal bloqUlmlcos.
Gilden,Hendryx, Ciar, Casia, + ++ • Singh. HbAic
(46) Trento, Pass era, Bajardi, Pomera, + +
Allione , Vaccardi , et al. HbAl (78)
e haveepojn kam jom, Picha i narong, SChelp, Mahaweerawat. ++ ++
(8 1)
Mallwell ,Hunt. Bush. + + HbA1C' • (45)
DeCaste" George ++ HbA1C' • (80)
Simmons + HbAlc (7 5)
Garay-Sevilla et al. + + (77) HbAlc
Jennings, Morgan, Barnett. + HbAlc • (74)
Rokne, Albrektsen (76)
Katoni , sakane. + HbAl c • (79)
Garcla-carrera, Gutierrez-Fuentes, Borroel-Salinas, Orasrnas-Beauregard, Vidal-lopéz. HbAlc •
(51) Muñoz-Reyna, Ocampo.Barrio.
Quiroz-Pérez HbAlc (52)
~ Efecto poSItiVO ++ Efecto posrtlVO a largo plazo (>24 meses)
Sin efecto a cono plazo y a largo plazo
Fuente: anexo 3
Asimismo, los estudios cualitativos y los de triangulación de métodos encontraron
mejoria en la calidad de vida del individuo al disminuir los sintomas psicosociales
tales como la ansiedad, la depresión y la minusvalía al haber construido puentes
de amistad y apoyo mutuo entre los participantes .
- 44-
"
Por otro lado, tres trabajos señalan que al asistir a los grupos de ayuda
disminuyen la asistencia al sector salud, en especial a los servicios de urgencias
(78,80,90).
5.2.4.2 Logros que se obtienen en los grupos de ayuda
De los trabajos analizados, la adquisición de habilidades y el empoderamiento del
individuo al auto-cuidado fueron los logros que obtuvo el diabético al asistir a los
GA, los cuales se describen a continuación.
5.2.4.2.1. Adquisición de habilidades
En once trabajos detallaron las habilidades interpersonales y sociales que logra el
paciente diabético al estar en los GA, donde la asertividad , empatia, colaboración
y el autocontrol de los impulsos se reflejo al expresar su catarsis en las sesiones
del grupo. Sin olvidar, la capacidad de solucionar sus problemas, la capacidad
creativa, la autonomía y el respeto (figura 5.2.4.2.1).
r
r~, Intercambio de experiencia e informaCIón
.- ' / ,
r '\
r Habilidades Empoderamiento
..
Sociales II InterpersonaJes I , - -
H J W Asertividad J Empatia
'-- ,
..
H l Capacidad creativa
Colaboración
, L.I Autonomía L..t Apoyo mutuo I ,
-
Figura 5 2 4 2 1 Logros que adqUiere el enfermo en los grupos
de ayuda
J
1 ,
J
- 45-
..
•
•
•
5.2.4.2.2 Empoderamiento del individuo al auto-cuidado
Por otro lado, el empoderamiento del enfermo hacia el auto-cuidado se hallo en
ocho estudios (45,75,79-87) . Según los autores , el empoderamiento se logra al
establecer las directrices y retos que debian cumplir en las sesiones a través de
un ambiente de confianza , ánimo y apoyo entre los integrantes del grupo.
5.2.5. Limitaciones de los estudios analizados.
Las limitaciones de los trabajos analizados en esta revisión fueron de tipo
metodológico, donde el tamaño de muestra insuficiente y la pérdida de muestra en
la intervención fueron los más concurridos .
En dos articulas, detallaron sobre las limitaciones de la intervención, y enfatizaron
sobre los problemas socio-culturales y el idioma .
- 46-
•
"
•
9. Discusión
El objetivo de este trabajo, fue identificar los aspectos bibliométricos , y
metodológicos asi como los beneficios, logros y limitaciones en las publicaciones
sobre los GA en la DMT2. La escasa información y los problemas de validez de los
estudios observacionales influyeron en la veracidad sobre el uso de los GA. Aún
asi , el resto de la información, permitió evidenciar los efectos positivos de los GA
en la prevención y control de la DMT2. Por lo tanto, los siguientes párrafos
discuten de forma detallada los resultados del análisis bibliométrico y la revisión
sistemática .
A partir de los resultados de esta revisión , las investigaciones sobre los GA como
estrategia en la prevención y control de la DMT2, no muestran evidencias
suficientes sobre su dinámica, fundamentos metodológicos e impacto positivo y
negativo sobre tal enfermedad. Según, el análisis bibliométrico, en los últimos 30
años la comunidad científica a nivel nacional e internacional parece mostrar un
escaso interés en explorar y analizar el tema. Ello puede deberse a varias
razones:
a) Los problemas teóricos y metodológicos en la implementación de los GA,
principalmente de escases de fundamentos del campo de la psicologia y la
pedagogia .
b) Los problemas financieros por los elevados costos para la implementación de
intervenciones mediante los GA bajo condiciones de control de variables,
expresados en algunas de las publicaciones analizadas.
c) Autores como Van Dan , (93) y Matan (94) , argumentaron que existen diferentes
posturas sobre los fundamentos conceptuales de los GA y su aplicación en las
enfermedades crónicas, por la variedad de dinámicas y estrategias para la
operación de los grupos, generando en las investigaciones, resultados
- 47-
•
..
heterogéneos que impiden un análisis conjunto que pudiera dar evidencias
contundentes.
d) Por su parte Díaz-Nieto (47) , Perles-Novas (48) y Katoni (49), consideran que
los tamaños de muestra insuficientes, la incorrecta selección del sujeto de estudio
y el diseño epidemiológico son aspectos metodológicos que afectan el estudio y
limitan la producción científica dado que prevalece el reporte de hallazgos no
significativos. Razones por las que los trabajos son frecuentemente rechazados
por los editores de las revistas biomédicas (95). Alley y Brown (87), corroboran
este supuesto y agregan que el financiamiento limitado de la intervención
repercute en la exploración del tema.
No obstante , el interés de algunos autores por seguir explorando sobre el tema, es
evidente en el periodo del 2000 a 2009. Es posible, que dicho incremento sea por
el abordaje de la ayuda mutua y apoyo social como determinante social de la
salud y/o el ascenso en las cifras de mortalidad de la DMT2 a nivel mundial (96).
El uso del PubMed , como el sitio ideal en la búsqueda de información biomédica ,
en p articular sobre los GA en la DMT2, fue lo esperado, es decir, rastreo la mayor
parte de la evidencia científica del tema por la multiplicidad de revistas que incluye
incluso el porcentaje de búsqueda fue similar a lo obtenido por Golder y Loker en
el estudio de efectos adversos (97). Por lo que, el análisis bibliométrico corrobora
las aportaciones de Sood y Ghosh (98) sobre la utilidad de la base de datos del
PubMed .
Por otra parte, EUA sigue siendo el país de mayor producción científica sobre el
tema. Al mostrar en el análisis bibliométrico, el interés de los investigadores
estadounidenses por evidenciar los beneficios que aportan los grupos y contribuir
con estrategias de planeación para su aplicación en el control y prevención de la
DMT2. Aún así , la aportación sigue siendo restringida si se contrasta con la
abundante producción de investigación sobre la DMT2 (99) .
- 48-
•
La escasez de articulos disponibles sobre el tema en México , fue corroborado. Al
ser concebido como uno de los problemas que derivo esta investigación , los
resultados del análisis bibliométrico ratifico lo planteado. Incluso, la recopilación de
la información se dificultó particularmente por la inaccesibilidad de algunas
revistas. Ello puede deberse ya sea a un juicio erróneo de algunos autores sobre
la planeación, ejecución y operación del programa (52) que les predispone a no
interesarse por indagar sobre la temática (4) . A su vez el poco interés de los
académicos por evaluar sobre programas tan relevantes como el de los GA,
considerando que el asunto de la evaluación no le corresponde a los
investigadores sino a los administradores. El análisis bibliométrico evidencio el
escaso interés de las autoridades del sector salud y de la academia por la
evaluación, a pesar de saber que en México, los GA constituye un programa
prioritario.
Respecto al idioma de las publicaciones, el inglés sigue siendo el medio de
difusión predominante entre los autores del tema. La presencia del idioma, se
manifestó por la cantidad de articulos publicados en dicho idioma y el origen de la
publicación . Esto indica, que el uso del inglés es indispensable en la generación
del conocimiento no solo en paises angloparlantes , sino en el resto del mundo
(100).
Asimismo, el análisis mostro, que paises Iberoamericanos, particularmente Brasil y
México, eligieron publicar en su lengua materna. Esto, permite mayor
diversificación del conocimiento y a su vez, el conocimiento de las aportaciones de
los autores locales, teniendo asi , una mayor evidencia del tema. Además, estos
hallazgos confirman lo expresado por Ryder (101) , sobre las publicaciones en
español hechas en Venezuela .
Con relación a la autoria , el análisis bibliométrico identifico que las coautorias de
los trabajos analizados de países angloparlantes son de redes académicas. Para
- 49-
•
•
Jacobsen (102), esas redes se constituyen de manera intra-institucional y con una
direccionalidad norte a norte, asunto similar fue identificado en esta revisión .
Aunque , los coautores de los articulas examinados procedentes de América Latina
y del Caribe , en particular, de México, se originaron de manera inter-institucional ,
los resultados del análisis bibliométrico confirmaron los hallazgos de Macias
Chapula , (64,65) , quienes identificaron que los paises latinoamericanos, tales
como México, Cuba y Venezuela trabajan en equipo para identificar alguna
necesidad de salud y a su vez justificar su operación. Por lo tanto , se necesita
profundizar sobre este aspecto para identificar esta postura .
La predilección de publicar en The Diabetes Educator © y Patient Education and
Counseling© fue mayor que el resto de las revistas identificadas. Esa preferencia
puede ser por la especificidad de los lectores a quien va dirigido, principalmente
profesionales de la salud interesada en actual izarse y obtener información sobre la
estrategia para mejorar la calidad de vida del enfermo.
Se identificó una mayor tendencia a publicar en múltiples revistas del campo de la
salud públ ica y menor en revistas especializadas en DM. Según Macias-Chapula
(65), al tener el investigador acceso a una multiplicidad de revistas , dificulta, por
una parte, obtener y utilizar la información, aunque favorece al investigador y a su
grupo la posibilidad de publicación en revistas de diferentes áreas de la salud
pública con niveles de impacto diverso.
Por otra parte , la revisión evidenció la falta de estud ios cualitativos y varios
problemas en la validez de los estudios observacionales sobre los efectos de los
GA en el control metabólico. No obstante , los Ensayos Clínicos Aleatorizados
(ECA), afirmaron el uso de los GA en la prevención y control de la DMT2, al
disminuir la HbA 1 c a largo plazo y optimizar la rentabilidad al Sistema de Salud
(46,78,81 ) .
- 50-
•
Resulta inadmisible y preocupante el rezago de estudios cualitativos que hay
sobre el tema en los últimos 30 años, asumiendo el avance que ha tenido la
investigación cualitativa en el abordaje de la enfermedad . Sin embargo, el uso de
la metodología cuantitativa es necesarío, debido a la necesidad de evidenciar la
causalidad de los GA en el control metabólico y la estabil idad emocional. A pesar
de ello, autores como Gilden , DeCoster y Trento sugieren la utilización de métodos
cual itativos con el fin de identificar aspectos del grupo y del integrante (46,78,80) .
Los ECA, siguen siendo el diseño metodológico más idóneo para seguir
explorando los efectos de los GA en el control de DMT2. Según , la revisión mostro
puntajes aceptables a la evaluación del CONSORT, evidenciando aun con
tamaños de muestra limitados la disminución de la HbA1c y sintomas
psicosociales a largo plazo (46,78,81) . Esto, confirma los resultados de la Van
Dam y Colaboradores al realizar una revisión sistemática sobre el apoyo social en
la DM (93) . Aún asi , este diseño sigue siendo escaso en el tema, por los altos
costos que genera, por su implementación en el Sistema de Salud y por las
perdidas insensibles en el tamaño de muestra (103).
Pero, Chaveepojnkamjorn y Trento reconocen que al seguir usando los ECA en la
indagación sobre el tema, ayudara a evidenciar su eficiencia sobre el control de la
DMT2 (78,81).
Además, el uso de los estudios observacionales en futuras investigaciones, deben
ser prudentes debido a la heterogeneidad de los resultados que genero en el tema
y de la escasa aportación que tuvo. Según, la revisión , los estudios
observacionales tuvieron promedios menores a lo logrado por los ECA, derivado
de los problemas metodológicos que existieron en algunos estudios. Es decir, los
diseños de los estudios observacionales que hubo sobre el tema , son inadecuados
e incoherentes para los objetivos que plantearon. Los problemas de tamaño de
muestra, la selección de sujeto de estudio inadecuado y la inconsistencia del
instrumento de medición, influyeron sobre la validez del estudio, ocasionando
- 51 -
•
..
heterogeneidad de los resultados. Eso, favoreció a sobrestimar los efectos de los
GA, provocando incertidumbre sobre su uso en el control de la DMT2.
Aunque , Rokne y Albrektsen explicaron, que los problemas metodológicos de los
diseños observacionales, son en parte , a la negación del enfermo por participar en
las sesiones del GA, y por el temor de expresar sus vivencias de la enfermedad
(76). Pero , según Diaz-Neto la personalidad tipo C del diabético afecta la
integración al grupo y para Maxwell la inaccesibilidad al sitio de la intervención
influye en la selección de la muestra (45,48).
Por otro lado, la cal idad metodológica de los estudios cualitativos, fue lo esperado.
Al cumplir con los criterios de Guba y Lincoln sobre la validez de los trabajos,
accedió a identificar las experiencias de los diabéticos durante su estancia en los
grupos y a su vez de las necesidades de estos. Pero, es indispensable seguir
empleando esta metodologia para profundizar sobre los logros y beneficios que
atraen los GA. Por lo tanto, Calderón, refiere que el uso de métodos cualitativos no
busca la explicación , sino la comprensión de la experiencia del informante (104).
Hay que señalar, entre los factores demográficos, la mujer ha tenido mayor
participación en los programas de prevención y promoción de la salud en los
sistemas de salud , en comparación al sexo masculino (106). Sin embargo, esta
revisión demostró lo contrario , al no haber diferencia significativa en los estudios
analizados, los GA muestran universalidad y equidad de género, adquiriendo la
pertenencia en el grupo y la cohesión grupal.
Por otra parte, la revisión identifico que al estar en los GA el diabético no
solamente mejora la calidad de vida sino también, retroalimenta formas de vida
saludables a su entorno social y familiar, al reducir la ansiedad y disminuir los
niveles de HbA1c a largo plazo (46,77,78,81 ). Además, los ECA evidenciaron los
beneficios al Sistema de Salud, al mejorar la rentabilidad del sistema y trasmitir
acciones de prevención y promoción de salud a la sociedad que lo rodea (78,81 ) .
- 52-
•
•
Para ello, fue necesaria la universalidad, la cohesión y la autonomía del grupo.
Según Coelho, al establecer estos aspectos, establece un ambiente de confianza
entre los asistente, logrando expresar su catarsis (84) .
Al convivir en el grupo, establecieron el constructo del conocimiento a través del
intercambio de información y experiencias. Según los estudios cualitativos , este
intercambio permitió que el enfermo desarrollara competencias interpersonales y
sociales para independizarse de su familia y a su vez del sector salud (82,84,85).
DeCoster, considera que el empoderamiento del grupo se establece a través de
dichas competencias (80) . Pero, para Ferreira y Guerrero, la unificación del
conocimiento se logra a través de la universalidad del grupo. Afirman , que al
convivir con personas con las mismas características en un clima de respeto y
confianza , rompen sus barreras emocionales que genera el desconocimiento de la
enfermedad y motivan al enfermo unificar el conocimiento por puentes de
solidaridad y de apoyo mutuo (85) . Lo que fue corroborado por Ferreira de
Oliveira , en su trabajo de factores terapéuticos de un grupo de diabéticos (106).
Sín embargo, desde la visión cuantitativa el constructo del conocimiento se logra
por la planeación de la dinámica grupal y a su vez de la cohesión de grupo.
Según , Rokne y Albrektsen , el hecho de que los grupos estén compuestos por
personas de la misma edad, genero y años de padecer la enfermedad , no asegura
el constructo del conocimiento, debido a las diferencias de los niveles educativos y
formas de vida de los participantes que ocasiona discrepancia sobre la
enfermedad (76) . Ante esto, Trento, Chaveepojnkamjorn , Morris y Decoster
aseguran que la planeación estratégica de la dinámica grupal por parte del
modulador, facilita al enfermo socializarse sin prejuicios y sin discriminación,
logrando la unificación de criterios y la motivación suficiente para seguir mejorando
su control metabólico (73 ,80,81) .
- 53 -
1)
•
•
•
Además , Chaveepojnkamjorn y colaboradores evidenciaron que la cohesión de
grupo es el proceso de aprendizaje con una actitud positiva del grupo sobre los
temas de discusión en el cuidado de la DM y del aumento de competencias sobre
las relaciones sociales (81) , y fue corroborado en los resultados de Hoey y leropoli
(107).
Por otra parte, se identifico en los ensayos cJinicos aleatorizados, que al estar en
los grupos de ayuda, el diabético no solamente mejora su calidad de vida, sino
que redujo los costos de atención al evitar las complicaciones de la DM (46,78,81) .
Las ventajas que brindan los GA hacia el sistema de salud , son valiosos desde la
visión financiera y operacional. Es decir, DeCoster y Trento, afirmaron que el
ahorro al sector salud es por la reducción significativa de las visitas médicas
mensuales y la asistencia hospitalaria además de ofertar la eficiencia a las
unidades médicas al reducir la participación del personal médico y paramédico en
su operación debido a la reciprocidad a sus semejantes (78 ,80) .
La revisión evidenció las limitaciones que tuvieron algunos de los autores al
abordar sobre los GA en la DMT2, de los cuales las dificultades metodológicas
para su evaluación y el contexto sociocultural del participante fueron lo más
destacado. Según, Morris estas limitaciones se debe en parte, a la cohesión del
grupo, es decir, al no propiciar la interacción social entre los participantes durante
la sesión accede a la deserción del grupo (73). Asimismo, fue corroborado por
Rokne y Albresten (76).
Por último, la revisión expuso la actitud de algunos autores con el desempeño del
personal de salud en los GA Algunos de ellos, consideran que su función debe
ser de facilitador (46 ,78,79) y otros de modulador (80 ,91) .
Para , Gilden,Trento y Katoni , la autonomia y la cohesión grupal se alcanza al
participar el profesional de la salud como facilitador (46,78,79). Es decir, el
- 54-
...
•
facilitador provee las estrategias al grupo, para que ellos resuelvan de forma
espontanea sus problemas (87). Para poder afrontar esta situación , el profesional
debe recibir la capacitación oportuna y a su vez, enfrentar sus temores así mismo
y compartirlos con el resto del grupo (83,92) .
- 55-
.. 7. Conclusiones.
En este trabajo , se demostró la escasez de información que hay sobre los GA en
la DMT2 en los últimos 30 años que llevan operando en los Sistemas de Salud a
nivel nacional e internacional generando controversia sobre su uso en la
prevención y control de la DMT2.
Además, los articulas encontrados muestran problemas metodológicos referentes
a tamaños de muestra, sesgos de selección y información , comprometiendo su
utilidad en el control de la DMT2.
A pesar de la producción limitada sobre el tema, la revisión permitió mostrar de
manera contundente los beneficios que aporta los GA al Sistema de Salud por ser
rentables en su implementación y ejecución en las unidades médicas y sobre todo
la accesibilidad al constructo del conocimiento que oferta al individuo sin la
necesidad de usar otras técnicas educativas.
Asimismo, evidencio las habilidades interpersonales y sociales que logra el
diabético tipo 2 y su familiar para enfrentar la enfermedad y a su vez la
oportunidad de incorporarse a su vida cotidiana sin ser rechazado y aislarse de su
entorno social.
Por lo tanto , se confirma que los GA es la estrategia idónea para mantener el
control de la enfermedad y prevención de las complicaciones . Porque construye el
conocimiento a partir del intercambio de experiencias e información entre los
integrantes y el sistema de Salud logrando asi la adopción de formas de vida
saludables a través de puentes de amistad y apoyo mutuo sin la necesidad de
a Itas costos.
- 56-
8. Comentarios y recomendaciones.
En este trabajo, no solo se demostró los beneficios, logros y limitaciones de los
GA en la DMT2, sino proporciono una evidencia solida por las exigencias
metodológicas de las revisiones sistemáticas y sus bondades que ofrece a un
tema.
Por lo tanto, a partir de estos resultados, se recomienda seguir explorando sobre
el tema desde la visión cualitativa y cuantitativa. Además, de someter los
resultados de estas publicaciones a un análisis estadístico mediante un meta
análisis , para evidenciar su efectividad en el control de la enfermedad .
Se considera necesario desarrollar la metodología cualitativa para identificar las
perspectivas de los diferentes actores implicados en la implementación de los GA.
Es recomendable difundir los resultados de esta revisión entre los profesionales de
la salud y autoridades institucionales con el fin de que valoren las ventajas que
ofrecen los GA como estrategia para el control de la DMT2 y la prevención de sus
complicaciones afín de que centren su atención en ese programa, asignándole
mayores recursos y estableciendo estrategias más factibles de operar, todo ello en
beneficio de los enfermos y sus familias.
- 57 -
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