Universidad de Alcalá

Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud

TRABAJO DE FIN DE GRADO

LOS EFECTOS DEL

MASAJE SOBRE LA

DEPRESIÓN PREPARTO

Y POSTPARTO:

REVISIÓN SISTEMÁTICA

Diego Grupeli Ortega

Alcalá de Henares, Madrid, Enero de 2019

Tutora: Dra. Susana Núñez Nagy. Profesora Titular de la Unidad de Fisioterapia

de la Universidad de Alcalá.

Universidad de Alcalá

Facultad de Medicina y Ciencias de las Salud

TRABAJO DE FIN DE GRADO

LOS EFECTOS DEL MASAJE

SOBRE LA DEPRESIÓN

PREPARTO Y POSTPARTO:

REVISIÓN SISTEMÁTICA

Diego Grupeli Ortega

Alcalá de Henares, Enero de 2019

Tutora: Dra. Susana Núñez Nagy. Profesora Titular de la Unidad de Fisioterapia

de la Universidad de Alcalá

Firma del autor: Vº Bº de la Tutora:

AGRADECIMIENTOS

En primer lugar, a mi tutora Susana por tener fe en este proyecto desde el minuto

cero y hasta el final, por darme ánimos siempre, aclarar todas mis dudas y resaltar

mis cualidades positivas. Ha sido un camino muy largo y pedregoso pero al final lo

hemos conseguido.

A todos los buenos docentes que he tenido durante esta etapa, aquellos que

enseñan con pasión y se preocupan de hacer a sus alumnos mejores fisioterapeutas

y mejores personas. ¡Muchas gracias!

A mi familia. Tengo que dar gracias infinitas porque sea tan grande y esté tan unida.

Durante todo este tiempo me han mostrado lo verdaderamente incondicional que es

su apoyo.

A Adri, por ser como un hermano para mí y cuidarme tantísimo. No tengo palabras.

Por supuesto, a mis chavales. Gracias a Miki, Toñín, Luis, Jurado y Alex. Por su

paciencia, sus buenos consejos, sus enseñanzas vitales y todos los momentos

buenos y malos que hemos compartido juntos. Porque contar con ellos me ha hecho

más fuerte para afrontar los retos y una persona mejor.

A todas aquellas personas que han puesto su granito y me han apoyado. A ellos

también gracias.

Y por último, pero no menos importante me gustaría darme las gracias a mí mismo.

Por persistir en la adversidad hasta llegar a la meta. Por demostrar una vez más que

la victoria siempre es de los que no se rinden.

Me gustaría terminar recordando aquella famosa anécdota del inventor

estadounidense Thomas Alva Edison. Cuando le preguntaron cómo se sintió ante

cada fracaso en el proceso de invención de la bombilla, Él contesto simplemente:

“No fracasé. Solo encontré muchas formas de cómo no se hace una bombilla”.

i

RESUMEN

Antecedentes: La depresión es una entidad compleja y heterogénea. Se trata de un

trastorno psiquiátrico caracterizado por una fuerte disminución del estado de ánimo.

En muchas ocasiones viene acompañada de ansiedad pues ambas patologías tienen

una comorbilidad muy alta. Los factores de riesgo para el desarrollo de la depresión

se relacionan estrechamente con las características del colectivo en riesgo de

exclusión social. Las mujeres que sufren depresión preparto y/o postparto se

muestran reacias a consumir fármacos antidepresivos debido a los efectos negativos

que estos podrían tener sobre sus hijos. Esta es una realidad que los profesionales

sanitarios deben ser capaces de afrontar con garantías. La masoterapia, se postula

como un tratamiento no farmacológico adecuado para el abordaje de la depresión

preparto y/o postparto.

Objetivos: Los objetivos principales de la revisión sistemática fueron sintetizar la

evidencia disponible sobre los efectos del masaje en mujeres con diagnóstico de

depresión preparto y/o depresión postparto y/o ansiedad y su entorno; y evaluar la

calidad metodológica de los estudios incluidos.

Material y métodos: Se realizaron búsquedas bibliográficas en las principales bases

de datos de las Ciencias de la Salud: PubMed, Scopus, Web of Science, PEDro y

Cochrane entre septiembre y noviembre de 2017. Los criterios de inclusión fueron:

ensayos clínicos aleatorizados (ECAs), revisiones sistemáticas, metanálisis y guías

de práctica clínica, relacionados con los efectos del masaje en mujeres con depresión

preparto y/o depresión postparto, a partir de 2007 en inglés o en español. Se

excluyeron los estudios en el que a la depresión preparto y/o postparto se añadían

otras patologías diferentes a la ansiedad. La calidad metodológica fue analizada

mediante las Escala PEDro y la Escala de Jadad.

Resultados: Se obtuvieron 7 estudios, todos ellos ECAs. En la Escala PEDro 2

estudios mostraron una calidad metodológica buena, 4 una calidad metodológica

moderada y 1 una calidad metodológica pobre. En la Escala de Jadad 1 estudio mostró

ii

una calidad metodológica buena, 2 una calidad metodológica moderada y 4 una

calidad metodológica pobre.

Conclusiones: Los estudios encontrados sobre masaje en mujeres con depresión

preparto y/o postparto fueron escasos, heterogéneos y tuvieron una calidad

metodológica moderada o pobre. El masaje podría ser un tratamiento adecuado para

mujeres con depresión preparto y/o postparto pues disminuyó los niveles de síntomas

depresivos y ansiedad, y es uno de los tratamientos que más adherencia terapeútica

genera. Se observaron efectos psicológicos positivos en madres con depresión

postparto al aplicar masaje sobre sus bebés.

Palabras clave: Depresión, Depresión Postparto, Masaje, Marginación Social.

iii

ABSTRACT

Background: Depression is a complex and heterogeneous issue. It’s a psychiatric

disorder characterised by a deeply sad mood. It often comes with anxiety because both

disorders are strongly comorbid. The risk factors for the development of depression

are closely linked to the characteristics of people in danger of being socially excluded.

Women suffering perinatal depression usually feel reluctant about taking anti

depressive drugs due to the negative effects they might have on their children. This is

an issue sanitary professionals must keep in mind. Massage therapy seems an

adequate non-pharmacological treatment for perinatal depression.

Objectives: The main objectives of this systematic review were to summarize the

evidence concerning the effects of massage therapy in women diagnosed with

perinatal depression or anxiety and evaluate que methodological quality of the existing

studies.

Material and methods: A research was carried out in the main data bases of Health

Sciences: PubMed, Scopus, Web of Science, PEDro and Cochrane between

September and November 2017. The inclusion criteria were: randomized controlled

trials, systematic reviews, meta-analysis and practice guidelines concerning the effects

of massage therapy in women with prepartum or postpartum depression, from 2007,

in both English and Spanish. Articles and studies that showed other disorders apart

from anxiety were excluded. Its methodological quality was analysed using PEDro

Scale and Jadad Scale.

Results: 7 randomized controlled trials were obtained. In the PEDro Scale, 2 of them

showed good methodological quality, 4 showed moderate and 1 showed poor. In the

Jadad Scale 1 study showed good methodological quality, 2 showed moderate and 1

showed poor.

Conclusions: The studies that were found concerning massage therapy in women

with prepartum and postpartum depression were scarce, heterogeneous and with a

moderate or poor methodological quality. Massage therapy could be an adecuate

iv

treatment for women with prepartum and postpartum depression because it diminished

depressive symptoms and anxiety and because it’s one of the treatments that

generates more therapeutic adherence. Positive psychological effects were observed

in mothers with postpartum depression when they applied massage to their babies.

Key words: Depression, Postpartum Depression, Massage, Social marginalization.

v

ÍNDICE DE CONTENIDOS

AGRADECIMIENTOS

RESUMEN…………………………..…………………………………………………….…..i

ABSTRACT………………………………………….……………………………………….iii

ÍNDICE DE CONTENIDOS………………………………………………………………….v

ÍNDICE DE ABREVIATURAS Y ACRÓNIMOS…………………………….…………...viii

ÍNDICE DE FIGURAS Y TABLAS……………..……………………….…………………..x

1. INTRODUCCIÓN.…………………………………………………………………………1

1.1 Depresión…………………………………………….………………………………1

1.1.1 Características generales de la depresión…….…………..……………2

1.1.1.1 Epidemiología……………………………………………………..…2

1.1.1.2 Sintomatología…………………………………………………….…3

1.1.1.3 Factores de riesgo………………….……………………………..…3

1.1.2 Depresión preparto y postparto…………………….……………………4

1.1.2.1 Factores demográficos de riesgo en el desarrollo de la depresión

preparto y postparto…………………………...…………………………..…6

1.2 Ansiedad……………………………………………………………………………7

1.3 Exclusión social……………………………………………………………………8

1.3.1 La exclusión social y las mujeres………………..…………………….…9

1.3.2 La insersción laboral y las mujeres…………….………………………10

1.4 Tratamientos para la depresión y la ansiedad…………..…………………..…14

1.4.1 Tratamiento farmacológico para la depresión y la ansiedad….......…16

1.4.2 Tratamiento psicológico para la depresión y la ansiedad…..…..……18

vi

1.4.3 Otros tratamientos para la depresión y la ansiedad……..……………18

1.4.4 Fisioterapia en Salud Mental…………………….……………………..19

1.4.5 El masaje como tratamiento para la depresión…….…………………21

1.5 Justificación del estudio..…………………….………………………………….23

2. OBJETIVOS…………………………………………………………………………...…24

2.1 Pregunta de investigación……………….………………………………………24

2.2 Objetivos principales……………………………………….………………….…24

2.3 Objetivos secundarios…………………….…………………………………..…24

3. MATERIAL Y MÉTODOS…………………………….…………………………………25

3.1 Criteros de selección………………………………………………………….…25

3.1.1 Criterios de inclusión……………….……………………………………25

3.1.2 Criterios de exclusión………………………………………………...…25

3.2 Tipos de participantes………………………………………………………...…26

3.3 Tipos de intervenciones…………………….……………………………………26

3.4 Estrategia de búsqueda………………….………………………………………26

3.5 Evaluación de los estudios…………………….……………………………..…29

3.5.1 Escala de PEDro……………………………………………………...…29

3.5.2 Escala de Jadad…………………………………………………………29

4. RESULTADOS…………………………………………………………………………..31

4.1 Calidad metodológica……………………………………………………………33

4.2 Descripción de los estudios…………….…………………………………….…35

4.3 Características de la muestra………………….……………………………..…36

4.4 Variables e instrumentos de medida………….……………………………..…38

4.5 Intervenciones……………………………………………………………………41

4.5.1 Quién aplica el masaje, quién lo recibe y protocolo de masaje…...…42

4.5.2 Aspectos técnicos de las maniobras de masaje………….………..…43

vii

4.5.3 Duración de las intervenciones…………………….………………..…44

4.5.4 Intervenciones sobre los grupos control…………….………………...45

4.6 Efectos del masaje sobre la depresión y la ansiedad……………...……….…45

4.7 Otros efectos del masaje……………………………….……………………..…51

5. DISCUSIÓN………………………………………………………………………………54

5.1 Calidad metodológica……………………………………………………………54

5.2 Variables de resultado………………………………………………………...…56

5.3 Futuras líneas de investigación………………….……………………………...59

6. AUTOEVALUACIÓN……………………………………………………………………63

6.1 Fortalezas y debilidades de la presente revision sistemática……..…………63

7. CONCLUSIONES…………………………….……………………………………….…64

8. BIBLIOGRAFÍA……………………………………………………………………….…65

9. ANEXOS……………………………………………………………………………….…69

9.1 Anexo 1: Escala de PEDro………………..…………………………………..…69

9.2 Anexo 2: Escala de Jadad………………………….…………………………...70

9.3 Anexo 3: Puntuaciones en las escalas……………..………………………..…71

9.4 Anexo 4: Descripción de los estudios……………..……………………………73

9.5 Anexo 5: Resultados de la Escala Prisma……………….…………………….80

viii

ÍNDICE DE ABREVIATURAS Y

ACRÓNIMOS

AEF-SM: Asociación Española de Fisioterapeutas en Salud Mental

BDI: Beck Depression Inventory

BNBAS: Brazelton Neonatal Behavior Assessment

CES-D: Epidemiological Studies-Depression Scale

CIS: Centro de Investigaciones Sociológicas

DSM-V: Manual de diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Quinta

edición

ECAs: Ensayos Clínicos controlados y Aleatorizados

EPDS: Edinburgh Postnatal Depression Scale

Fig.: Figura

FSM: Fisioterapia en Salud Mental

h: Horas

ICQ: Infant Characteristics Questionnaire

MAI: Maternal Attachment Inventory

Min.: minutos

OMII: Observation Checklist on Mother-Infant Interaction

OMS: Organización Mundial de la Salud

pág.: página

PEDro: Physiotherapy Evidence Database

ix

PIB: Producto interior bruto

PSI: Parenting Stress Index -Short Form

RSE: Rosenberg Self-Esteem Scale

SCID: Structured Clinical Interview for DM-IV Diagnoses

STAI: State Anxiety Inventory

STAXI: State Anger Inventory

VIH: Virus de la inmunodeficiencia humana

VITAS: escalas visuales analógicas

x

ÍNDICE DE FIGURAS Y TABLAS

Figura 4.1 Diagrama de flujo de búsqueda y selección de artículos…………..…….…32

Tabla 4.1.3 Resumen de las puntuaciones en la Escala PEDro y la Escala de

Jadad……………………………………………………………………………………..… 34

Tabla 4.6.1 Síntomas depresivos medidos con BDI en el estudio de Porter et al.

2015………………………………………………………………………………………….46

Tabla 4.6.2 Síntomas depresivos medidos con CES-D en el estudio de Field et al.

2012………………………………………………………………………………………….47

Tabla 4.6.3 Ansiedad medida con STAI en el estudio de Field et al. 2012………...... 47

Tabla 4.6.4 Síntomas depresivos medidos con Hamilton Rating Scale for Depression

en el estudio de Manber et al. 2010………………………………………….……………48

Figura 4.6.1 Cambios en los síntomas depresivos. Estraído de Manber et al.

2010………………………………………………………………………………………….48

Tabla 4.6.5 Síntomas depresivos medidos con CES-D en el estudio de Field et al.

2009 (a)……………………………………………………………………………………...48

Tabla 4.6.6 Ansiedad medida con STAI en el estudio de Field et al. 2009 (a)…………49

Tabla 4.6.7 Síntomas depresivos medidos con CES-D en el estudio de Field et al.

2009 (b)……………………………………………………………………………………...49

Tabla 4.6.8 Ansiedad medida con STAI en el estudio de Field et al. 2009 (b)…………49

Tabla 4.6.9 Síntomas depresivos medidos con CES-D en el estudio de Field et al.

2007………………………………………………………………………………………….49

Tabla 4.6.10 Ansiedad medidos con STAI en el estudio de Field et al. 2007………….50

Tabla 4.6.11 Síntomas depresivos medidos con EPDS en el estudio de O´Higgings et

al. 2007….…………………………………………………………………………………...50

xi

Tabla 4.6.12 Ansiedad medida con SSAI en el estudio de O´Higgings et al.

2007………………………………………………………………………………………….51

Figura 4.6.2 Cambios en los síntomas depresivos. Extraído de O’Higgings et al.

2007………………………………………………………………………………………….51

Tabla 4.1.1 Puntuaciones en la Escala PEDro de los estudios incluidos……………...70

Tabla 4.1.2 Puntuaciones en la Escala de JADAD de los estudios

incluidos……………………………………………………………………………………..71

Tabla 4.2.1 Descripción del estudio de Porter et al. 2015…………………………….…72

Tabla 4.2.2 Descripción del estudio de Field et al.2012…………………………...…….73

Tabla 4.2.3 Descripción del estudio de Manber et al 2010………………………..…….74

Tabla 4.2.4 Descripción del estudio de Field et al. 2009 (a)………………...…………..75

Tabla 4.2.5 Descripción del estudio de Field et al. 2009 (b)………….…………..……..76

Tabla 4.2.6 Descripción del estudio de Field et al. 2007……………………..………....77

Tabla 4.2.7 Descripción del estudio de O’Higgings et al. 2007……..……………….….78

Tabla 6.1.1 Resultados de la Escala Prisma……………………………………………..79

1

1. INTRODUCCIÓN

1.1 Depresión

La palabra depresión en el uso coloquial equivale a tristeza o fuerte disminución del

estado de ánimo (1), pero desde el punto de vista sanitario es una de las

enfermedades más importantes de la psiquiatría (2).

La depresión es una enfermedad compleja, que compromete múltiples áreas del ser

humano (2). Se trata de un trastorno del estado de ánimo (1) que conlleva una

repercusión en el funcionamiento normalizado del individuo (3) afectando

enormemente su vida cotidiana y a sus relaciones familiares, sociales y laborales (1,

2). La persona pierde la capacidad y el deseo de enfrentarse a cualquier situación de

la vida diaria y no es capaz de asumir y plantar cara a la enfermedad (4). Por

desgracia, esto no depende de la fuerza de voluntad del individuo ni de su capacidad

para enfrentarse a los problemas (1).

Se trata de una entidad compleja y heterogénea, con grandes variaciones en cuanto

a la duración, la presentación temporal o la posible etiología (3).

Es más frecuente que el primer episodio de depresión en la vida de una persona se

dé tras una situación traumática o un factor psicosocial estresante, sin embargo, se

ha descrito que después de tres episodios es muy probable que los siguientes se den

de forma espontánea sin intervención de un suceso externo (5).

2

1.1.1 Características generales de la depresión

1.1.1.1 Epidemiología

La depresión supone un problema sanitario de primera magnitud, por su alta

prevalencia y su impacto sobre la funcionalidad y calidad de vida de los pacientes (3).

Se trata del trastorno mental más frecuente en España y Europa y, sin embargo, aún

cuenta con elevadas tasas de infradiagnóstico. Afecta a personas de todas las

edades, clases sociales y grupos étnicos, aunque es más frecuente su inicio entre los

15 y los 45 años (6).

La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que en el mundo más de 350

millones de personas padecen depresión. La prevalencia de esta enfermedad se sitúa

entre el 5 y el 10% de la población, aunque algunos expertos estiman que podría ser

mayor, afirmando que una gran proporción de casos no están diagnosticados (3). En

lo que a España se refiere los casos oscilan entre 1,3 y 1,5 millones entre la población

adulta (6).

La depresión va asociada a un importante sufrimiento en el sujeto que la padece (3).

Sus manifestaciones alteran la conducta de la persona y generan una discapacidad

total o parcial. La depresión supone por tanto un elevado coste para la sociedad

relacionado con pérdidas en la productividad y percepción de pensiones por

discapacidad (2). En Europa, el coste total de la depresión se ha estimado en 118

billones de euros y en España el coste supone en torno a 5000 millones de euros

anuales, debiéndose el 61% de esta cifra a costes indirectos (6). Asimismo, no hay

que olvidar la enorme sobrecarga que esta enfermedad supone para los cuidadores y

familiares de las personas afectadas (3). La depresión puede llevar al suicidio hasta

en el 15% de los casos (3).

3

1.1.1.2 Sintomatología

Los síntomas de la depresión se pueden clasificar en (2, 3):

Emocionales: gran sentimiento de tristeza, ansiedad e irritabilidad, desinterés y

anhedonia: incapacidad para disfrutar con las actividades de la vida cotidiana, falta de

ilusión, pérdida de autoestima, sentimiento de culpa, angustia y desesperación y

dificultad para dar y recibir afecto, entre otros (1-3).

Cognitivos y conductuales: cambios marcados en pensamientos y opiniones,

dificultades de atención, concentración mental y memoria, problemas para la toma de

decisiones y la planificación, falta de esperanza en la recuperación, pensamientos

negativos como ideas hipocondriacas, ideas de ruina, sentimientos de culpa e

inutilidad, ideas de muerte e incluso conductas suicidas (1-3).

Físicos: falta de energía, fatiga, apatía, trastornos del sueño (insomnio de

conciliación, sueño interrumpido o poco reparador, despertar precoz e hipersomnia

diurna), trastornos del apetito que normalmente conllevan pérdida de peso, problemas

estomacales, cefaleas, mialgias y dolores osteomusculares (1-3).

1.1.1.3 Factores de riesgo

Existe consenso en que hay dos factores de riesgo indiscutibles para el desarrollo de

la depresión: sexo femenino y nivel socioeconómico bajo (2).

La mayor parte de los estudios muestran que la depresión es casi el doble de frecuente

entre las mujeres que entre los hombres. Esto se atribuye a una mayor vulnerabilidad

de la mujer para sufrir la patología (2) durante diferentes etapas vitales como la

menstruación, el embarazo, el postparto y la menopausia; y también a factores

hormonales y factores de género, psicosociales y socio-culturales (2, 3).

Se han observado otras complicaciones adicionales del parto asociadas a la depresión

como la subida de peso en la madre o la incorrecta utilización de los cuidados

prenatales (los utilizan menos de lo que deberían) por parte de las madres que

proceden de un entorno socioeconómico bajo (7).

4

El otro factor de riesgo importante es el nivel socioeconómico bajo. Existen una serie

de factores sociodemográficos que se relacionan directamente con esta patología (2).

1.1. 2 Depresión preparto y postparto

La mayoría de los estudios (8-12) sitúan la prevalencia de la depresión preparto y

postparto entre un 10% y un 20%, aunque las cifras podrían ser más altas dado que,

en general, se considera que la depresión durante el embarazo está

infradiagnosticada e infratratada (9). Esta patología se desarrolla más frecuentemente

en personas entre los 20 y los 30 años lo que se corresponde con el periodo de mayor

fertilidad (8). Por tanto es más probable que su desarrollo coincida con el periodo de

embarazo y postparto.

Se ha demostrado que la depresión durante el embarazo constituye un factor de riesgo

principal en el desarrollo de la depresión postparto (13).

La depresión preparto supone un riesgo para la madre y el niño incluyendo

complicaciones obstétricas y neonatales (9-11, 13). Puede tener un efecto negativo

sobre el crecimiento fetal y aumenta el riesgo de nacimiento prematuro y el bajo peso

al nacer (7, 10). Muchos estudios apuntan a niveles elevados de cortisol como

responsable de dichos efectos (7, 10). Esta hormona se relaciona de forma directa

con la depresión y la ansiedad y niveles altos de ella han sido detectados en mujeres

con depresión preparto. Los niveles elevados de cortisol en la madre resultan también

en niveles altos de cortisol en el feto. Los niños “imitan” en cierto modo los niveles

hormonales y el perfil bioquímico de sus madres durante el periodo perinatal (7, 10,

11).

La relación entre los niveles de cortisol prenatales y el nacimiento de niños prematuros

y con bajo peso parece clara (7, 10). De hecho, algunos estudios muestran que el 24%

de fetos de madres deprimidas nacen prematuros frente al 7% en madres no

deprimidas (7). Los bebés que nacen prematuros frecuentemente requieren cuidados

intensivos debido a complicaciones postnatales (10, 11) y el bajo peso es una de las

principales causas de enfermedad y muerte en neonatos (10).

5

Los niveles elevados de cortisol provocan retraso en el crecimiento y un desarrollo

cerebral alterado en el feto (7, 10). La depresión preparto contribuye también a

desregulaciones en el comportamiento del bebé que se muestran sobre todo en un

aumento de actividad: los bebés están más excitados (11). Estos niños continúan

experimentando retrasos en el crecimiento durante el primer año de su vida y estos

problemas de desarrollo continúan a lo largo de su infancia y adolescencia (10).

Durante la infancia son más propensos a mostrar retrasos en el desarrollo motor y

emocional y durante su crecimiento mostrarán también más problemas emocionales

(11).

Algo similar ocurre cuando la madre percibe el embarazo como una situación vital

estresante, puesto que los niveles de cortisol elevados debido a esta circunstancia

tienen efectos negativos en el bebé. Estos efectos negativos pueden ocasionarse de

forma directa: durante el periodo prenatal el cortisol atraviesa la placenta y llega al

feto; o de forma indirecta en el periodo postnatal por el comportamiento de los padres.

(8).

La presencia de depresión y ansiedad, y por tanto de elevados niveles de cortisol, se

relaciona también con dolor en la zona lumbar y los miembros inferiores y con

alteraciones del sueño. Estas alteraciones del sueño, que están estrechamente

relacionadas con los niveles elevados de cortisol, están presentes no solo en la madre

sino también en el niño (7). Ocurren en aproximadamente un 20%-30% de los niños y

constituyen una de las principales preocupaciones de los padres (14). Por lo general

este tipo de bebés tienen menor tiempo de sueño profundo, están más agitados y

activos durante la noche y lloran más (7).

1.1.2.1 Factores demográficos de riesgo en desarrollo de la depresión

preparto y postparto

Como se indicó anteriormente, los estudios muestran que la depresión tiene una

incidencia más alta en personas con bajo estatus socieconómico (10). Los estudios

muestran también que existen una serie de factores demográficos que influyen sobre

el desarrollo de la depresión preparto. Dichos factores son los siguientes: edad más

6

baja, menor nivel educativo, menor poder adquisitivo y ausencia de pareja, o una

pareja descontenta con el embarazo o deprimida. En muchas ocasiones las mujeres

embarazadas que sufren esta patología reúnen estas características (7). Para la

mayoría de las mujeres en esta situación y también para sus parejas (si es que la

tienen) el embarazo no es un motivo de alegría y viven este periodo como una

situación vital estresante (7). Muchas de ellas confunden algunos síntomas de la

depresión, como las alteraciones del sueño y la falta de energía y de apetito con las

alteraciones propias del embarazo haciendo que tengan una concepción negativa de

lo que supone estar embarazada (7).

También se describe el consumo de ciertas sustancias como un factor de riesgo. Las

mujeres embarazadas con depresión refieren un mayor consumo de sustancias como

tabaco, cafeína y medicación como por ejemplo antibióticos (7). Son varios los

estudios que relacionan el consumo de tabaco, alcohol y drogas durante el embarazo

con unos resultados neonatales negativos: prematuridad y nacimientos con bajo peso

independientemente de la presencia o no de depresión preparto (7, 8, 10). La cocaína

y otras drogas ilegales provocan resultados neonatales significativamente negativos

(7). El consumo de tabaco y/o alcohol por parte de la madre durante el embarazo

conlleva también comportamientos antisociales a largo plazo en el recién nacido (7).

Por su parte la cafeína también tiene efectos negativos. Los niños de madres que

tomaban cafeína durante el embarazo tuvieron un peso más bajo al nacer y se

mostraron más estresados (7).

Al consumo de sustancias en las madres, normalmente vienen unidas otras

circunstancias negativas como la violencia doméstica o las enfermedades de

transmisión sexual. Aun estando en periodo de recuperación estás madres son muy

vulnerables a sufrir enfermedades mentales como estrés, depresión, baja autoestima

y alteraciones en el apego materno (8).

El hecho de que todas estas circunstancias constituyan factores de riesgo para el

desarrollo de la depresión, y más concretamente de la depresión preparto y postparto

nos lleva a detenernos en el concepto de exclusión social. En vista de que se podría

establecer una relación entre los factores de riesgo mencionados y las características

de los colectivos que sufren la exclusión social o tienen riesgo de sufrirla,

especialmente mujeres y más concretamente mujeres embarazadas, el concepto de

7

exclusión social tiene una importancia crítica por lo que se desarrollará en el punto III

de la introducción.

1.2 Ansiedad

En el manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5) (15) la

ansiedad se define como una respuesta de anticipación involuntaria que se da ante

estímulos que el individuo percibe como amenazantes o peligrosos. Por una parte, la

ansiedad es una emoción normal y constituye una adaptación desde el punto de vista

evolutivo, pues promueve la supervivencia alejando a los individuos de estímulos

potencialmente peligrosos. Por otra parte, estímulos internos como pensamientos o

ideas, que son construcciones del propio sujeto pueden generar la misma reacción de

ansiedad que un estímulo externo, lo que se traduce en una conducta maladaptativa.

Es por esto que, a partir de principios del siglo XX, la ansiedad se considera también

un trastorno psiquiátrico (16).

Ansiedad y depresión son dos patologías que tienen una alta comorbilidad, lo que

quiere decir que en muchos casos se dan de forma simultánea (5). Se estima que un

25% de los pacientes en atención primaria muestran ambas patologías. En torno al

85% de los pacientes con depresión tienen niveles de ansiedad significativos y el 90%

de los pacientes con ansiedad tienen también depresión (5). La comorbilidad entre

ansiedad y depresión se explica porque los sujetos tienen vulnerabilidad genética a

ambos trastornos (5). Ambas patologías parecen tener una vía genética común (7).

Tal es la similitud entre ambas patologías que se ha propuesto considerar los síntomas

de la ansiedad y la depresión de forma conjunta en lo que se vendría a denominar

“trastorno ansioso-depresivo”, pero otras teorías sostienen que es más efectivo

establecer un diagnóstico y un tratamiento para cada trastorno por separado (5).

Cuando se combinan ansiedad y depresión los trastornos se vuelven más severos y

se vuelven más resistentes al tratamiento por lo que las patologías se prolongan más

en el tiempo. También aumenta el riesgo de suicidio. El resultado es una mayor

incapacidad, psicológica, física, social y laboral que si se dieran por sí solas (5). Las

personas que sufren estas patologías tienen una mayor tendencia a no seguir el

8

tratamiento (hasta un tercio de ellos no lo hace), son más propensos a contraer otras

enfermedades y requieren una mayor atención sanitaria: se les deben destinar más

recursos (5).

A pesar de la comorbilidad de estas dos enfermedades solo en el 25% de los casos

se reconoce la presencia de ambas patologías dado que en muchas ocasiones una

de las ellas o ambas están infradiagnosticadas y/o infratratadas. Esto se debe a que

en gran parte de los casos los pacientes con ansiedad, depresión, o ambas, en un

principio, presentan quejas a nivel físico antes que síntomas a nivel a nivel mental y

la sintomatología inicial puede parecer vaga e inespecífica (5).

Las mujeres deprimidas sufren a menudo niveles altos de ansiedad, y esto constituye

uno de los factores de riesgo principales para que el bebé nazca prematuro. Sin

embargo, en otras variables como el peso del niño al nacer la presencia de ambas

patologías no tiene un efecto peor que el de la depresión por sí sola (7).

1.3 Exclusión social

Aunque no se ha encontrado apenas bibliografía sobre el tema, como ya se ha ido

exponiendo, ansiedad, depresión y riesgo de exclusión social son factores que se

relacionan estrechamente. El hecho de que pertenecer a un estatus socioeconómico

bajo sea un riesgo para sufrir depresión, que esta íntimamente relacionada con la

ansiedad y que sean mucho más prevalentes en este colectivo nos lleva sin duda a

hablar del concepto de exclusión social.

La exclusión social es un fenómeno dinámico, estructural, multifactorial y

multidimensional que limita la capacidad integradora y que como concepto pretende

definir y explicar las nuevas situaciones de desarraigo social que se producen en las

sociedades más desarrolladas (17).

Se trata de una situación provocada por un conjunto de factores de vulnerabilidad

multidimensionales que se acumulan y combinan afectando a personas o grupos.

Dichos factores de vulnerabilidad son: económicos, laborales, formativos,

sociosanitarios, residenciales y relacionales; y todos a su vez se ven influenciados por

9

las diferencias de género, edad y procedencia o lugar de nacimiento. Esta situación

provoca una gran dificultad o incluso la imposibilidad de alcanzar el desarrollo

personal, la inserción social y el acceso a los sistemas de protección públicos. En

definitiva, la exclusión social dificulta el mantenimiento de los lazos de estos individuos

con el resto de la sociedad (18).

Algunos ejemplos de colectivos en riesgo de exclusión social son los siguientes:

personas sin hogar, parados de larga duración, inmigrantes, minorías étnicas,

personas con discapacidad etc. (17, 19).

1.3.1 La exclusión social y las mujeres

El presente trabajo se centra, aunque no de forma exclusiva, en madres – o mujeres

que van a serlo próximamente- solteras o con parejas disfuncionales. El riesgo de

pobreza y la exclusión social afectan de manera especial a este colectivo, por el hecho

de ser mujeres y más si tienen al menos un menor a su cargo (18).

Las características descritas en la bibliografía como típicas de las madres en exclusión

social son: familias monoparentales, extranjeras (por lo que en muchas ocasiones no

dominan la lengua del país al que llegan), jóvenes, sin trabajo (lo que implica muchas

dificultades económicas), con poco nivel formativo, con redes familiares y sociales

muy débiles o inexistentes, sin hogar y que han sufrido algún tipo de maltrato o que

tienen alguna enfermedad o adicción convirtiéndolas en un colectivo especialmente

vulnerable. Suelen tener un estado de ánimo bajo y estar sometidas a mucho estrés

(18). Se observa, por tanto, que muchas de las características de este colectivo

coinciden con los factores de riesgo demográficos para el desarrollo de la depresión.

Además, las personas en riesgo de exclusión social tienen mayores problemas para

acceder a los sistemas sanitarios provocando que muchas de sus necesidades no

sean cubiertas, especialmente las relacionadas con problemas físicos y mentales (18).

La situación se ve agravada si tenemos en cuenta que el embarazo y el parto son

periodos vitales durante los cuales las mujeres requieren una mayor asistencia

sanitaria (7).

10

Las características que las mujeres tienen como grupo en combinación con las

estructuras o dinámicas sociales hacen que este colectivo sea más vulnerable a la

exclusión social (20).

1.3.2 La inserción laboral y las mujeres

Las mujeres tienen dificultades para la inserción laboral y esta es una de las

principales causas de que sean un colectivo más vulnerable a la exclusión social.

Estas dificultades de inserción sociolaboral constituyen una problemática muy amplia

en sí misma (21).

Conviene tener presente que acceder a un empleo, requiere, en la mayor parte de los

casos una búsqueda activa. La búsqueda de empleo viene determinada

esencialmente por dos factores (21):

- Motivaciones externas: principalmente de tipo económico como ganarse la vida,

lograr independencia, tener un mayor poder adquisitivo, hacer frente a los gastos del

hogar etc.

- Motivaciones internas: deseo de expresarse y desarrollarse, mejorar su autoestima

y autoconcepto y ampliación de la red social.

Los beneficios derivados del trabajo hacen que nos sintamos partícipes de la

sociedad, facilita las relaciones personales y ayuda a tener amistades fuera de la

familia y el matrimonio. Esto es especialmente importante para personas extranjeras

dado que facilita enormemente la integración en el nuevo país y ayuda a superar el

desarraigo social y familiar (21).

El trabajo es también una herramienta para el aumento de la autoestima, las personas

se sienten útiles y valiosas lo cual es de gran importancia para su bienestar y su salud

mental (21).

En el proceso de la búsqueda de empleo las mujeres encuentran gran cantidad de

dificultades que acaban por comprometer su inserción sociolaboral (20).

11

Se parte de la base de que las mujeres tienen que buscar una ocupación típicamente

femenina para poder tener posibilidades de prosperar, sobre todo cuando su nivel

formativo es básico (21). Este fenómeno se conoce con el nombre de segregación

horizontal por el cual mujeres y hombres se concentran en determinados sectores de

producción y empleos específicos (20). Esto tiene como consecuencia que las mujeres

no planifiquen su proyecto vital en torno a sus expectativas e intereses sino en base

a lo que socialmente está destinado para ellas, produciendo sentimientos de

frustración y desánimo (21). Los estereotipos tienen una influencia directa en la

elección de las trayectorias educativas y por tanto en las carreras profesionales que

desarrollan ambos sexos (20).

La incorporación de las mujeres al mercado laboral ha sido progresiva constituyendo

uno de los cambios más importantes en la estructura de nuestra sociedad (20). Pero

aun así, las mujeres han encontrado trabajo en actividades que reproducen los roles

que tradicionalmente se les han atribuido como son la educación, sanidad y servicios

sociales, hostelería y servicio doméstico. El 88,84% de las mujeres han encontrado

empleo en el sector servicios, es decir, por cuenta ajena (20).

Las ocupaciones más desarrolladas por las mujeres son aquellas relacionadas con el

sector servicios y el cuidado de otros: servicios personales y domésticos. Esto coincide

con los sectores donde hay más precariedad laboral (21).

Aunque todos los trabajos son imprescindibles, el trabajo productivo ha sido

adjudicado a los hombres, mientras que las mujeres suelen asumir la parte del trabajo

reproductivo y doméstico. Este tipo de trabajo se considera “invisible” puesto que las

personas que lo llevan a cabo, normalmente mujeres, no reciben por él ninguna

prestación económica lo cual tiene como consecuencia la falta de reconocimiento y

valor social de dicho trabajo (20). De hecho el trabajo reproductivo y doméstico no

está recogido dentro del PIB. Es decir, no se considera que este trabajo contribuya al

crecimiento y desarrollo del país (20). Consecuencia de esto es la denominada brecha

salarial por la cual existe una diferencia en la remuneración que reciben hombres y

mujeres por el desempeño de un trabajo de igual valor. Según datos del Instituto

12

Nacional de Estadística en el año 2017 el salario medio anual femenino representó el

77,1% del masculino (20).

También son muchas las ocasiones en las que la mujer prescinde de su proyecto vital

para criar a sus hijos y dedicarse a las tareas de domesticas porque tradicionalmente

se considera que ese es su rol, sin tener en cuenta sus deseos. En entornos de

vulnerabilidad, las normas sociales aprendidas les impiden plantearse un modelo de

vida distinto al socialmente aceptado (21). El 58% de las mujeres que son madres

afirman que tomaron alguna decisión que implicaba la renuncia a su carrera

profesional cuando llegaron sus hijos (20). Además según el informe del Instituto de

Política Familiar realizado en el año 2015 el 18% de trabajadoras embarazadas sufre

presiones por parte de su empresa debido a su maternidad y en torno al 25% de

embarazadas de entre 18 y 25 años acaban siendo despedidas (20).

Por otro lado, el hecho de que las mujeres deban encargarse de las tareas domésticas

hace que estén más cansadas desde el punto de vista físico y psicológico pues no

disfrutan de tanto tiempo de ocio como desearían, lo que es fundamental para un buen

estado de salud (21). Ellas dedican de media cuatro veces más tiempo al trabajo

doméstico y a la crianza de los hijos que los hombres (20).

La participación creciente de las mujeres en el trabajo asalariado no ha supuesto una

mayor implicación del hombre en el trabajo doméstico ni un reparto más equitativo de

las tareas del hogar por lo que las mujeres se ven sometidas a una excesiva carga de

trabajo que tiene efectos sobre su salud y su calidad de vida (20).

Ante esta realidad las mujeres se ven obligadas a desarrollar estrategias para poder

afrontar esta carga de trabajo. Dichas estrategias pasan por contratar otras mujeres,

en la actualidad la mayoría inmigrantes, para la realización de las tareas domésticas

(aunque esta opción está sujeta al estatus socioeconómico familiar) o la ayuda de los

abuelos (principalmente abuelas) en la atención de los nietos (20). También se ve

afectada de forma directa su búsqueda de empleo, pues las mujeres se ven limitadas

a trabajos con jornadas que puedan conciliar con sus tareas domésticas, como por

ejemplo empleos a tiempo parcial. Este tipo de empleo está peor pagado y es más

precario (21). Otra opción es solicitar la reducción de la jornada laboral o incluso

rechazar puestos de trabajo incompatibles con las responsabilidades familiares (20).

13

En los empleos en los que la conciliación es complicada la tasa de abandono femenino

se dispara (21).

Otro factor que obstaculiza la inserción de las mujeres en el mundo laboral puede ser

la falta de formación. En las empresas priman la juventud, la experiencia demostrable

y las titulaciones frente a la experiencia vital y las ganas de trabajar y de esforzarse

(21). Así pues, la tasa de paro ha sido tradicionalmente el doble para las mujeres que

para los hombres. En décadas anteriores esto se podría atribuir a un menor nivel

formativo, aunque actualmente la tasa de paro femenina supera a la masculina en

todos los niveles formativos (20).

Ante estas situaciones las mujeres asumen que sus posibilidades de encontrar empleo

son muy escasas por lo que no buscan de forma activa. Cuanto más desanimadas

están menos esfuerzo invierten en la búsqueda y menor es la probabilidad de éxito

(21). Las dificultades para encontrar trabajo unidas a las barreras propias del género

femenino producen sentimientos de frustración en la mujer dado que no saben cómo

afrontar una búsqueda activa de empleo (21).

La crisis económica ha empeorado la situación puesto que muchas familias pierden el

principal empleo que las sustentaba y no tienen garantizados unos ingresos mínimos.

Ante esta circunstancia la mujer se ve obligada a trabajar con carácter de urgencia

por lo que tiene que aceptar trabajos temporales en condiciones precarias e injustas.

(21). Además ante esta situación de crisis económica muchos gobiernos de la UE han

optado por recortar en políticas sociales y de igualdad, y la mayoría de la población

considera que, dada la coyuntura, estas son menos importantes (20).

Un trabajo precario fruto de la necesidad de conseguir un empleo de forma urgente,

que no motive a la trabajadora, mal pagado y en malas condiciones creará

sentimientos de frustración y angustia tumbando las motivaciones internas de estas

mujeres (21).

Podemos concluir que la falta de empleo es un factor clave de vulnerabilidad y de

riesgo de exclusión social. Por el contrario, la predisposición a trabajar por parte de

las mujeres es una oportunidad para conseguir con ellas la creación de red social y

cohesión social. Además, facilitar su acceso al mercado laboral servirá como factor de

14

protección ante otros problemas sociales como la enfermedad y la violencia de género

(21).

1.4 Tratamientos para la depresión y la ansiedad

A pesar de que la depresión y la ansiedad son patologías relativamente frecuentes

aún cuentan con elevadas tasas de infradiagnóstico lo que imposibilita un correcto

abordaje de las mismas (5). Una historia clínica y una exploración detalladas por parte

del profesional competente deben utilizarse para emitir el diagnóstico y puede que sea

necesario incluso valorar al paciente en más de una ocasión (5).

Es importante hacer un buen diagnóstico diferencial de la ansiedad para no

confundirla con patologías como pueden ser el trastorno obsesivo compulsivo, el

estrés postraumático o la fobia social entre otras, y así poder darle un tratamiento

específico y efectivo (22). Una vez se ha emitido el diagnóstico, las escalas de

valoración ayudan a identificar el grado de severidad del trastorno y realizar un

seguimiento del paciente durante su proceso de tratamiento (5).

Ciertas teorías defienden que debe haber un tratamiento específico para la ansiedad

y otro específico para la depresión cuando ambas patologías se presenten al mismo

tiempo. De esta manera el tratamiento será más efectivo y se conseguirán mejores

resultados (5).

Los antidepresivos y las herramientas dentro de la psicoterapia, como es la terapia

cognitivo-conductual se han probado beneficiosos para el tratamiento de depresión y

ansiedad (5).

Los tratamientos tanto para la ansiedad como para la depresión tienen muchos puntos

en común sobre todo en los estadíos iniciales de los mismos. Se empieza por explicar

el diagnóstico y la sintomatología al paciente y tratar de darle esperanza (5). En casos

de depresión leve se utiliza fundamentalmente la psicoeducación y las intervenciones

psicológicas (3).

Para aquellos con una patología moderada o con síntomas leves persistentes se

recurre a la farmacoterapia (3). Cuando la depresión es muy severa o resistente, y/o

15

conlleva riesgo vital se recurre a estrategias combinadas o a otros tratamientos como

la terapia electro-convulsiva (3).

En los casos en los que ambas patologías se den de forma simultánea, se suele

comenzar por tratar primero la depresión. Pues los tratamientos que son más efectivos

para la depresión también tienen efectos contra la ansiedad. Aquellos síntomas

residuales específicos de la ansiedad pueden ser tratados con intervenciones de tipo

psicológico en vez de administrar más fármacos al paciente (5).

A pesar de la disponibilidad de tratamientos el 40% de los pacientes con depresión o

ansiedad no lo buscan; y entre aquellos que lo hacen solo a la mitad se les ofrece un

tratamiento verdaderamente efectivo (5). El índice medio de cumplimiento del

tratamiento por los pacientes afectados por trastornos de ansiedad y depresión es del

42 y 46% respectivamente (22). Es de vital importancia conocer las causas de este

fenómeno y encontrar herramientas que mejoren la adherencia terapéutica (22). Entre

los factores relacionados con el incumplimiento se encuentran los relacionados con el

paciente (bajo nivel de estudios, tendencias suicidas, descuido del autocuidado), con

el entorno (falta de apoyo familiar, rechazo social) y con el tratamiento (desacuerdo

con el diagnóstico clínico, miedo a la aparición de efectos adversos, aversión al

consumo de medicamentos, demora al inicio de la acción terapéutica y sensación de

mejora antes de acabar el tratamiento prescrito) (22).

Los pacientes en general muestran una gran desinformación a cerca del fin con el que

se les prescriben los fármacos y cómo y cuánto tiempo que deben seguir tomándolos

(22).

Las herramientas que el profesional sanitario debe poner en marcha para prevenir que

esto ocurra son las siguientes: establecer una comunicación con el paciente destinada

a asegurar que este conoce la medicación prescrita para su problema de salud y la

utiliza correctamente para obtener el máximo beneficio, informar al paciente de la

importancia del correcto cumplimiento terapéutico y las consecuencias del mismo,

concienciar a los pacientes de que deben comunicar cualquier efecto adverso que

esté relacionado con el medicamento y llevar a cabo un seguimiento exhaustivo del

tratamiento, registrando todas aquellas incidencias que se produzcan (22).

16

1.4.1 Tratamiento farmacológico para la depresión y la ansiedad

Por su parte, los antidepresivos siguen siendo el pilar fundamental del tratamiento

farmacoterápico para el tratamiento de la depresión (5). Aunque ciertos profesionales

no apoyan su uso debido a sus potenciales efectos secundarios, en los últimos años

ha aumentado el número de prescripciones de los fármacos antidepresivos (5). El

fisioterapeuta debe conocer las posibilidades del tratamiento farmacológico a fin de

proporcionar una valoración y tratamiento de fisioterapia adecuado a cada persona.

Al prescribirlos deben explorarse las dudas que pueda tener el paciente y proporcionar

información que incluya: inicio gradual de acción, importancia de tomar el tratamiento

incluso después de la remisión clínica, posibles efectos adversos, posible interacción

con otros tratamientos, riesgo de síntomas de discontinuación y que son fármacos que

no tiene potencial adictivo (3).

La farmacoterapia que es efectiva para el tratamiento de la depresión casi con toda

seguridad reducirá también los síntomas del trastorno ansioso. Si la ansiedad persiste

a pesar de los fármacos se deben añadir intervenciones psicológicas específicas para

tratar los problemas de ansiedad del paciente, lo que se denominan las terapias de

estabilización del estado de ánimo (5).

Ciertos fármacos ya no se usan debido a sus efectos secundarios, puesto que son

sedantes y miorrelajantes y generan tolerancia y dependencia si se aumenta la dosis

(5).

En torno a un 60% de los pacientes en tratamiento con antidepresivos sufren efectos

adversos leves durante el tratamiento (3). Sin embargo la aparición de efectos

adversos severos es mucho menos probable si son tenidas en cuenta sus

interferencias con otros fármacos y las patologías previas del paciente (3). No está

respaldado por la evidencia que este tipo de fármacos aumenten las tentativas

autolíticas o el riesgo de suicidio en pacientes adultos (3).

17

En caso de pacientes con marcados síntomas ansiosos se recomienda que la dosis

de inicio de los antidepresivos sean menores a las habituales (3). Los antipsicóticos

pueden ayudar con la ansiedad pero puede aparecer discinesia asociada a problemas

metabólicos si su uso se prolonga en el tiempo (5), y otros fármacos pueden producir

enlentecimiento motor y cognitivo (3). Así que finalmente los antidepresivos acaban

por ser la principal opción para tratar la ansiedad durante un largo periodo de tiempo.

El uso de un antidepresivo u otro depende del conocimiento del fármaco que tenga el

médico, la respuesta previa que el paciente haya tenido a dicho fármaco, y las

propiedades específicas de dicho medicamento (5). Se debe tener muy en cuenta el

balance riesgo – beneficio (3).

Respecto al uso de antidepresivos durante el periodo de gestación hay tres riesgos

principales que se deben considerar. Estos son la teratogenicidad, los síndromes

perinatales y las secuelas postnatales: efectos adversos en el recién nacido como

síndrome de abstinencia (3). Aunque el uso de antidepresivos se ha demostrado

efectivo en el tratamiento de la depresión, son muchas las mujeres que sufriendo

depresión preparto y depresión postparto se muestran reacias a la farmacoterapia

(23). Las investigaciones no son concluyentes pero se cree que los antidepresivos

pueden tener efectos negativos sobre el feto. Hay estudios que plantean dudas sobre

la teroteginicidad y el riesgo de malformaciones fetales y muerte intrauterina

asociados de ciertos fármacos (3). Aún existe un debate abierto sobre en qué medida

estos fármacos atraviesan la barrera placentaria.

Los antidepresivos en mujeres embarazadas deberían considerarse para cuadros

severos y cuando hay un riesgo alto de recaída (3).

En cuanto al consumo de estos fármacos por parte de la madre durante el periodo de

lactancia, los antidepresivos suelen ser excretados en muy baja cantidad en la leche

materna, por lo que suponen un riesgo bajo para el niño (3).

18

1.4.2 Tratamiento psicológico para la depresión y la ansiedad

El tratamiento psicológico sobre el cual hay más evidencia científica con resultados

positivos en el tratamiento de la depresión es la terapia cognitivo conductual. Es un

tratamiento fácil de aplicar en la práctica clínica que se basa en los siguientes

principios: educar al paciente, enseñarle técnicas de relajación, desarrollar la habilidad

del paciente para identificar, afrontar y cambiar aquellos pensamientos, sentimientos,

percepciones o conductas que son maladaptativos. Esta terapia se ha demostrado

efectiva incluso cuando no se combina con el tratamiento farmacológico (5).

1.4.3 Otros tratamientos para la depresión y la ansiedad

Debido a las preferencias de tratamiento de las madres y las consecuencias negativas

que la farmacoterapia podría tener sobre la salud del feto y el niño, se necesitan otras

opciones de tratamiento no farmacológicas (23). Esta es una realidad que los

profesionales sanitarios deben ser capaces de afrontar con garantías (13).

Las mujeres tienen más tendencia a utilizar diferentes terapias como alternativa a la

farmacoterapia que los hombres y son también más propensas a sufrir depresión o

trastornos de ansiedad para los cuales buscan este tipo de terapias no farmacológicas

(13). Los datos de la encuesta del Centro de Investigaciones Sociológicas (CIS) de

febrero de 2018 muestran que el perfil más habitual de consumidora de este tipo de

terapias son mujeres con un alto nivel socioeconómico (24).

La psicoterapia y la farmacoterapia estándar son tratamientos efectivos basados en la

evidencia científica y la utilización de otros tratamientos cuyas terapias no han sido

estudiadas a fondo y probadas conlleva el riesgo de prolongar la enfermedad en el

tiempo (13).

Cuando los riesgos y beneficios de las terapias no farmacológicas se hayan estudiado

detenidamente, estas podrían pasar a formar parte de la lista de tratamientos

disponibles para el paciente (13).

19

En algunos estudios piloto la acupuntura para el tratamiento de la depresión en

mujeres embarazadas han dado respuestas positivas, similares a las del tratamiento

convencional (farmacoterapia) en personas no deprimidas. La acupuntura parece

tener efectos secundarios leves y transitorios, y es por eso que se plantea como una

alternativa a la medicación antidepresiva para el tratamiento de la depresión durante

el embarazo (9).

También se ha estudiado acerca de los efectos beneficiosos del yoga sobre pacientes

con este tipo trastornos. Entre las terapias alternativas al abordaje convencional

también parecen tener un efecto beneficioso el yoga y el ejercicio físico (13).

Se necesita más investigación sobre el uso de terapias no farmacológicas en el

tratamiento para reducir la depresión preparto, los elevados niveles de cortisol en

mujeres y los nacimientos prematuros y con bajo peso de sus niños (7).

1.4.4 Fisioterapia en Salud Mental

Llegados a este punto debemos hablar sin duda del papel que desempeña la

Fisioterapia en Salud Mental. Según lo que recoge la Asociación Española de

Fisioterapeutas en Salud Mental (AEF-SM) en su página web, la Fisioterapia en Salud

Mental (FSM) es una especialidad de la Fisioterapia que recoge las intervenciones

dirigidas a mejorar los trastornos mentales y psicosomáticos entre otros para así

ofrecer una atención completa a estos pacientes y conseguir en ellos un mayor

bienestar y una mejor calidad de vida (25).

Cada vez hay más evidencia científica que demuestra que la FSM mejora el estado

físico, mental y social en personas con trastornos psicológicos (26).

En la actualidad el 80% de las consultas médicas son por dolor y estos pacientes son

frecuentemente derivados a las unidades de fisioterapia para su tratamiento (27). Se

cuenta con evidencia suficiente que expican la influencia de los factores psicosociales

y emocionales sobre la percepción del dolor y sobre la perpetuación del dolor crónico

y de este modo, estos factores se deben tener presentes en los abordajes

terapéuticos. El dolor tiene una dimensión sensorial, una dimensión afectiva y una

20

dimensión cognitiva, es por esto que el dolor crónico va con frecuencia ligado a

trastornos emocionales como la ansiedad y la depresión. El dolor y las emociones

tienen la capacidad de influirse mutua y recíprocamente y esto conlleva que las

personas con ansiedad y depresión sean más propensas a experimentar mayores

niveles de dolor (27). Ante esta realidad el modelo biopsicosocial propone un

tratamiento integral del sujeto, lo que conlleva atención fisioterápica de mejor calidad,

tratamientos más eficaces y mejores resultados clínicos (27).

Como ya se ha mencionado antes, muchos trastornos mentales vienen acompañados

de una gran cantidad de síntomas físicos aparte del dolor, como son: tensión muscular

en trastornos de ansiedad, fatiga, aumento de la frecuencia respiratoria etc. El

trastorno mental afecta directamente al estado físico de la persona y es aquí donde

se encuentra el fundamento de la FSM pues la terapia física ayuda a mejorar de forma

directa el estado mental del paciente. La FSM se ha mostrado efectiva en una gran

variedad de alteraciones mentales como la depresión y la ansiedad. En cuanto a la

intervención fisioterapéutica esta puede ser muy variada pues depende de la

sintomatología del paciente. Por ejemplo, se ha demostrado que el ejercicio

terapéutico, la relajación muscular progresiva y el yoga reducen los síntomas

cognitivos de la depresión, la ansiedad y los trastornos psicológicos mientras mejora

la salud del individuo (26). Uno de los abordajes más frecuentemente utilizados en

esta área es la masoterapia (25).

La implementación de la FSM en el cuidado de las personas con problemas de salud

mental disminuye en gran medida la carga física, social y mental de la persona,

facilitando así su recuperación, su normal funcionamiento y reduciendo su

discapacidad. De esta forma se reducen enormemente los costes a nivel económico,

social y humano de estas patologías (26).

21

1.4.5 El masaje como tratamiento para la depresión

La masoterapia es uno de los tratamientos fisioterapéuticos más efectivos y utilizados

(28). Consiste en la manipulación de los tejidos blandos del cuerpo mediante la presión

y el movimiento (11). Es uno de los tratamientos que más adherencia terapéutica

genera. Así lo demuestran los datos del CIS que exponen que el 74,2% de los

españoles afirma haber oído hablar del masaje terapéutico como una práctica

relacionada con la salud y el 20,4% ha recibido este tipo de tratamiento de un

profesional en los últimos 12 meses. El 74% puntuaba su nivel de satisfacción con un

8/10 o más y solo el 1,8% puntuaba por debajo de 5/10. Los usuarios encuestados

referían una media de satisfacción de 8,28/10 (24).

Aunque es un tratamiento útil en una gran variedad de pacientes, la mayoría de las

sesiones de masoterapia están encaminadas al tratamiento del dolor y concretamente

de dolores del área osteomuscular (28). El mecanismo más frecuentemente utilizado

para explicar el efecto beneficioso de la masoterapia sobre el dolor

musculoesquelético se denomina teoría de la compuerta. Esta teoría postula que,

dado que los estímulos nociceptivos se transmiten a través de fibras con menos

mielina, este tipo de estímulos tardan más en llegar al cerebro que los estímulos

táctiles que se transmiten a través de fibras con más mielina. Parece por tanto que el

estímulo táctil llega primero a la interneurona y “cierra la compuerta”, es decir, impide

que el estímulo nociceptivo progrese hacia los centros superiores donde sería

integrado causando la sensación de dolor (28).

Algunas teorías postulan que el masaje estimula la liberación de serotonina que a su

vez actúa como un analgésico endógeno. El hecho de que se eleven los niveles e

serotonina se relaciona de forma directa con el descenso del cortisol y los síntomas

depresivos (28).

Por otra parte, podría considerase que los efectos positivos del masaje son debidos a

un aumento de la actividad vagal, pues esta aumenta con el masaje a presión

moderada. La estimulación de los receptores de presión de los tejidos parece

aumentar la actividad vagal, lo que podría reducir los niveles de cortisol (7).

22

La actividad vagal se ha observado notablemente más baja en mujeres embarazadas

con depresión y sus niños. Esto se relaciona con distintos problemas del desarrollo y

problemas de comportamiento durante la infancia (7).

Se debe exponer que a día de hoy estas siguen siendo teorías que no han podido ser

demostradas y generan cierta controversia (28).

Los dolores del área osteomuscular son precisamente una de las formas en las que

se somatiza la depresión (1-3). El estrés mantenido provoca contracción muscular

sostenida en el tiempo en condiciones de reposo y esto acaba por provocar dolor. Los

factores psicosociales asociados a la depresión pueden ser aún más estresantes que

los físicos (27). Esto nos lleva a pensar que la masoterapia podría ser un tratamiento

efectivo en estas personas. La masoterapia es una de las terapias más ampliamente

estudiadas en el tratamiento de la depresión (13).

Se ha visto que la masoterapia tiene efectos positivos en mujeres con depresión

preparto y postparto. Su utilización, se asocia con una disminución significativa de los

síntomas depresivos y ansiosos tanto en depresión preparto como postparto y

disminuye los niveles de cortisol. Por tanto, el masaje durante el embarazo también

se relaciona con un menor riesgo de que el bebé nazca prematuro o con bajo peso y

reduce el riesgo complicaciones obstétricas y postnatales (7, 10, 13). Además, las

mujeres que reciben masaje durante el embarazo duermen mejor y refieren menor

dolor de espalda (11).

23

1.5 Justificación del estudio

Debido a los efectos negativos que los fármacos pudieran tener sobre sus hijos, cada

vez más mujeres con depresión preparto y/o postparto demandan terapias no

farmacológicas para abordar sus síntomas. A esto se suma que los pacientes con

depresión muestran una adherencia terapéutica baja (menos del 50% siguen el

tratamiento que se les ha pautado). Si además estas circunstancias se dan en

personas ya de por sí en riesgo de exclusión social, la situación parace que podría

agravarse. Esta es una realidad que los profesionales sanitarios se ven obligados a

afrontar y deben hacerlo con las máximas garantías.

El masaje, por sus características, se postula como un tratamiento no farmacológico

adecuado para la depresión preparto y/o postparto en el que se encuentra una elevada

adherencia. Parece pertinente, por tanto, llevar a cabo una revisión sistemática sobre

los efectos del masaje en mujeres con depresión preparto y/o postparto y su entorno,

a lo que actualmente, en muchos casos, se suman los efectos de la exclusión social.

24

2. OBJETIVOS

2.1 Pregunta de investigación

El presente trabajo pretende contestar a la pregunta de qué efectos tiene el masaje

sobre la depresión preparto y la depresión postparto en mujeres en exclusion social o

en riesgo de exclusión social y su entorno.

2.2 Objetivos principales

Los objetivos principales de este trabajo fueron:

- Sintetizar la evidencia disponible de los efectos del masaje en la depresión en

mujeres con diagnóstico de depresión preparto y/o depresión postparto y

ansiedad y sobre su entorno.

- Evaluar la calidad metodológica de los estudios disponibles.

2.3 Objetivos secundarios

Los objetivos secundarios de este trabajo fueron:

- Sintetizar la evidencia disponible de los efectos del masaje en mujeres con

diagnóstico de depresión preparto y/o depresión postparto y ansiedad que se

encuentran en situación de exclusión social o con riesgo de exclusión social y

su entorno.

25

3. MATERIAL Y MÉTODOS

Se llevó a cabo una búsqueda en diferentes bases de datos para la realización de la

presente revisión sistemática por parte del estudiante de fisioterapia. Las bases de

datos utilizadas fueron PubMED, PEDro, Web of Science, Cochrane Library y Scopus.

El acceso a estas bases de datos se realizó a través de la Universidad de Alcalá entre

septiembre y noviembre de 2017. La obtención de los artículos se realizó conforme a

los siguientes criterios de selección:

3.1 Criterios de selección

3.1.1 Criterios de inclusion

- Artículos en inglés o español.

- Estudios publicados a partir del 2007.

- Ensayos clínicos controlados y aleatorizados (ECAs), revisiones sistemáticas,

metanálisis y guías de práctica clínica relacionados con efecto del masaje en

mujeres con depresión preparto y/o depresión postparto.

3.1.2 Criterios de exclusion

- Estudios en los cuales a la depresión preparto y/o postparto se sumen otras

patologías como VIH, cáncer de mama o fibromialgia.

26

3.2 Tipos de participantes

Mujeres mayores de 18 años, con diagnóstico de depresión y/o ansiedad pre-parto y/o

postparto en situación o no de exclusión social o en riesgo de exclusión social.

3.3 Tipos de intervenciones

Se incluirán para su revisión los estudios que incluyan cualquier intervención

fisioterapéutica relacionada con el masaje sobre mujeres embarazadas o en el

postparto, parejas o hijos.

3.4 Estrategia de búsqueda

Se expone a continuación la sintaxis de búsqueda en cada una de las bases de datos.

Se llevó a cabo una primera búsqueda bibliográfica con las siguientes palabras

clave:

PubMED

Se utilizó la siguiente estrategia de búsqueda:

“Depression” AND “massage” AND “social marginalization”.

Scopus

Se utilizó la siguiente estrategia de búsqueda:

“Depression” AND “massage” AND “social marginalization”.

Con el filtro: “article title, abstract, keywords”.

27

Web of Science

Se utilizó la siguiente estrategia de búsqueda:

“Depression” AND “massage” AND “social marginalization”.

Con el filtro: “title”.

PEDro

Se utilizó la siguiente estrategia de búsqueda:

“Depression” AND “massage” AND “social marginalization”.

Con el filtro: “title/abstract”.

Cochrane

Se utilizó la siguiente estrategia de búsqueda:

“Depression” AND “massage” AND “social marginalization”.

Con el filtro: “title, abstract, keywords”.

Se realizó una segunda búsqueda en las bases de datos, pero sin incluir “social

marginalization” entre las palabras clave:

PubMED

Se utilizó la siguiente estrategia de búsqueda: “Depression” AND “massage”.

Con los filtros: “randomized controlled trial”, “publicado en los últimos 10 años” y

“title/abstract”.

28

Scopus

Se utilizó la siguiente estrategia de búsqueda: “Depression” AND “massage”.

Con los filtros “article title, abstract, keywords”, “research articles” y “publicados desde

2007”.

Web of Science

Se utilizó la siguiente estrategia de búsqueda: “Depression” AND “massage”.

Con los filtros: “title” y “publicados desde 2007”.

PEDro

Se utilizó la siguiente estrategia de búsqueda: “Depression” AND “massage”.

Con los filtros “publicados desde 2007” y “title/abstract”.

Cochrane

Se utilizó la siguiente estrategia de búsqueda: “Depression” AND “massage”.

Con los filtros “title, abstract, keywords”, “trials” y “publicaciones entre 2007 y 2017”.

Se realizó también una búsqueda manual de las publicaciones de los autores

dedicados al tema y en la bibliografía de los artículos.

29

3.5 Evaluación de los estudios

Para evaluar la calidad metodológica de los ECAs seleccionados para esta revisión

sistemática se eligieron la Escala PEDro y la Escala de Jadad. Todos los estudios

incluidos fueron evaluados por el estudiante de fisioterapia y en los ítems donde hubo

dudas, se consultó y se consensuó el resultado con la tutora del trabajo.

3.5.1 Escala PEDro

La Escala PEDro (Anexo 1) fue desarrollada para identificar rápidamente los ensayos

que tienden a ser validos internamente y tener suficiente información estadística para

guiar en la toma de decisiones clínicas, según lo publicado en la propia base de datos

(29).

La escala, ha demostrado poseer una fiabilidad aceptable para ser empleada en

revisiones sistemáticas de estudios controlados aleatorizados sobre intervenciones

fisioterapéuticas. Se trata de una escala de 11 ítems, en la que cada uno de ellos

puede contribuir a la puntuación total con 1 punto, excepto el primer ítem que no

puntúa. Por tanto, un estudio puede alcanzar una puntuación total de 0 a 10 puntos.

Los estudios con puntuaciones de 8 a 10 son considerados de excelente calidad

metodológica, aquellos con puntuaciones de 6 o 7 se consideran de buena calidad,

entre 4 y 5 puntos la calidad metodológica es moderada y con 3 puntos o por debajo

la calidad metodológica se considera pobre (30).

Se siguieron, para el análisis mediante esta escala las recomendaciones de la base

de datos PEDro (29).

3.5.2 Escala de Jadad

La Escala de Jadad (Anexo 2) es la evaluación más ampliamente utilizada en el

mundo. Desde 2008, el artículo original se ha citado en más de 3000 trabajos

científicos.

30

Este cuestionario da una puntuación en una escala que va de 0 a 5 puntos, de manera

que a mayor puntuación mejor calidad metodológica tiene el ensayo clínico evaluado

(31, 32).

Se considera como de calidad excelente un ECA de 5 puntos, la calidad es buena si

el estudio obtiene 4 puntos, aceptable si obtiene 3 puntos y de pobre calidad si su

puntuación es 2 puntos o inferior (31, 32).

Con la Escala de Jadad puede evaluarse la validez de un ensayo clínico mediante

siete preguntas. Considera solo aquellos aspectos relacionados con

los sesgos referidos a: la aleatorización, el doble ciego u otro tipo de

enmascaramiento, y la descripción de las pérdidas de seguimiento. Es un cuestionario

sencillo, rápido de aplicar y ha sido validado (31, 32).

Se decidió utilizar estas dos escalas para la evaluación de la calidad metodológica de

los estudios dado que ambas son complementarias y completan la información, lo que

permite llevar a cabo una evaluación más exhaustiva.

31

4. RESULTADOS

Las búsquedad realizadas con relación a los términos “depression” AND “massage”

AND “social marginalization” no arrojaron ningún resultado.

En cuanto a las búsquedas realizadas sin la especificación de “social marginalization”

los resultados fueron los siguientes:

PubMED: se obtuvieron 37 resultados de los cuales se seleccionaron 4.

Scopus: se obtuvieron 38 resultados de los cuales se seleccionaron 6 (3

repetidos de la búsqueda de PubMED).

Web of Science: se obtuvieron 17 resultados de los cuales se seleccionaron 3

(1 repetido de la búsqueda en PubMED y otro repetido de la búsqueda de

Scopus).

PEDro: se obtuvieron 37 resultados de los cuales se seleccionaron 4 (2

repetidos con pubMED, 1 repetido de Scopus y 1 repetido de Web of Science).

Cochrane: se obtuvieron 126 resultados de los cuales se seleccionaron 7 (4

repetidos de la búsqueda de pubMED, 2 repetidos de la búsqueda de Scopus

y 1 repetido de la búsqueda de Web of Science.

La búsqueda manual de las publicaciones no arrojó ningún nuevo resultado.

Una vez realizada la búsqueda en las diferentes bases de datos, teniendo en cuenta

los criterios de inclusión y exclusión y la eliminación de los artículos repetidos, se

seleccionaron finalmente un total de 7 estudios para realizar la revisión (Fig. 4.1).

32

Figura 4.1 Diagrama de flujo de búsqueda y selección de artículos.

Es pertinente comenzar recalcando que no se ha encontrado ningún estudio en el que

se llevase a cabo una intervención de masoterapia sobre mujeres con depresión

preparto y/o postparto y que además estuviese en situación de exclusión social o en

riesgo de exclusión social. Así pues, solo se han podido analizar y discutir los estudios

que versan sobre masaje en mujeres con depresión preparto y/o postparto y su

entorno.

33

4.1 Calidad metodológica

La calidad metodológica de los estudios fue evaluada mediante las escalas PEDro

(Anexo1) y Jadad (Anexo 2) se presentan en las siguientes tablas (Anexo 3).

En la Escala PEDro (Tabla 4.1.1) ninguno de los estudios obtuvo la puntuación de

calidad metodológica excelente. Ninguno de ellos cumplió los ítems relacionados con

asignación oculta, sujetos cegados y terapeutas cegados (ítems 3, 5 y 6). Todos los

estudios cumplieron los ítems en relación a la distribución aleatoria de los sujetos en

los grupos, la comparación estadística entre grupos y las medidas puntuales y de

variabilidad para al menos un resultado clave (ítems 2, 10 y 11). Todos los estudios

menos el de O’Higgings et al. 2007 especificaron los criterios de elección (ítem 1) y

en todos los estudios menos el de Field et al. 2012 los grupos fueron similares en

cuanto a los indicadores de pronóstico más importantes (ítem 4). Por el contrario, el

de Manber et al. 2010 fue el único estudio en el que las medidas de algún resultado

clave fueron obtenidas en al menos el 85% de los sujetos inicialmente asignados a los

grupos (ítem 8). En cuanto a la “intención de tratar” (ítem 9) lo cumplieron los estudios

de Porter et al. 2015 y Manber et al. 2010. Además de cumplir los dos ítems

mencionados anteriormente, en el estudio de O’Higgings et al. 2007 los evaluadores

fueron cegados (ítem 7).

Cuatro de los estudios (Field et al. 2009 (a), Field et al 2009 (b), Field et al. 2007 y

O’Higgings et al. 2010) mostraron una calidad metodológica moderada. El estudio de

Field et al. 2012 mostró una calidad metodológica pobre mientras que los estudios de

Porter et al. 2015, Manber et al. 2010 mostraron una buena calidad metodológica.

Ninguno de los estudios encontrados tuvo una calidad metodológica excelente.

En la Escala de Jadad (Tabla 4.1.2) la mayoría de los estudios (Field et al. 2012, Field

et al. 2009 (b), Field et al. 2007, O’Higgings et al. 2007) mostraron una calidad

metodológica pobre con una puntuación de 1/5 puesto que únicamente cumplieron

que el estudio se describía como aleatorizado (ítem 1). Los estudios de Porter et al.

2015 y Field et al. 2009 (a) mostraron una calidad metodológica aceptable de 3/5. Por

último, el estudio de Manber et al. 2010 mostró una calidad metodológica buena con

una puntuación de 4/5, dado que no tiene un método de enmascaramiento adecuado

(ítem 6).

34

Tabla 4.1.3 Resumen de las puntuaciones en la Escala PEDro y la Escala de Jadad

Estudio Puntuación en la Escala

PEDro

Puntuación en la Escala de

Jadad

Porter et al. 2015 6/10 3/5

Field et et al. 2012 3/10 1/5

Manber et al. 2010 7/10 4/5

Field et al. 2009 4/10 3/5

Field et al. 2009 4/10 1/5

Field et al. 2007 4/10 1/5

O’Higgins et al. 2007 5/10 1/5

__ calidad metodológica excelente/ __ calidad metodológica buena/

__ calidad metodológica moderada/ __ calidad metodológica pobre

35

4.2 Descripción de los estudios

Los estudios que fueron incluidos mostraron una gran disparidad de protocolos de

intervención. Si bien los protocolos de masaje (las maniobras utilizadas, las regiones

anatómicas abordadas y el tiempo invertido en cada una de ellas) son muy parecidos

en la mayoría de los estudios, existen diferencias entre en qué momento del periodo

perinatal se produce el efecto del masaje (pre y/o postparto), quién recibe el masaje

(madre o hijo), quién realiza el masaje (padre, madre, terapeuta) o si está o no

combinado el masaje con alguna otra técnica o método. Así mismo, hay diferencias

con respecto al sujeto sobre el que se evalúan los cambios, si sobre la madre con

depresión, sobre su hijo o incluso también en la pareja de la madre. Es por ello por lo

que se realiza y expone un análisis detallado de cada uno de estos elementos para

comprender la intervención realizada.

En cuanto al periodo de la intervención (periodo preparto o postparto), Field et al.

2012, Manber et al. 2010, Field et al. 2009 (a), Field et al. 2009 (b) y Field et al. 2007,

la intervención se llevó a cabo durante el periodo preparto. Los siguientes estudios de

Porter et al. 2015 y O’Higgins et al. 2007 la intervención se llevó a cabo en el periodo

postparto.

También es de suma importancia conocer quién realizó el masaje y quién lo recibió.

En el estudio de Porter et al. 2015 y en el de O’Higgins et al. 2007 fueron las madres

las que aplicaron la masoterapia sobre sus bebés. En el estudio de Field et al. 2012,

en el de Manber et al. 2010 y en el de Field et al. 2009 (a) fueron terapeutas licenciados

los que aplicaron el masaje sobre las futuras madres. En estudio de Field et al. 2009

(b) y en el de Field et al. 2007 fueron las parejas o los padres los que aplicaron el

masaje sobre las mujeres embarazadas.

La descripción de los diferentes estudios utilizados en la presente revisión sistemática

en cuanto a objetivo, sujetos, intervención y duración de la misma, variables de

estudio, escalas y resultados se encuentra recogida en las tablas de la 4.2.1 a la 4.2.7

del Anexo 4.

36

4.3 Características de la muestra

Los datos demográficos de los participantes se obtuvieron mediante entrevistas en

todos los estudios menos en el de Field et al. 2012 y el de Field et al. 2009 (a) que

utilizaron el Sociodemographic/Social Support Questionnaire, y el de Field et al. 2009

(b) que utilizó el Sociodemographic Questionnaire.

Los tamaños de las muestras oscilaron entre n=47 (Field et al. 2007) y 200 mujeres

(Field et al. 2009 (b)). El tamaño de los grupos de tratamiento estuvo en torno a n=50

en la mayoría de los estudios (Porter et al. 2015, Field et al. 2012, Manber et al. 2010,

Field et al. 2009 (a)), siendo el que más personas incluyen el estudio de Field et al.

2009 (a) (n=56) y el que menos el de Field et al. 2012 (n=28).

No todos los estudios describieron sus muestras con el mismo nivel de detalle. Los de

Porter et al. 2015 y Manber et al. 2010 incluyeron tablas con gran cantidad de

información descriptiva como la edad, la procedencia étnica, el estado civil, la renta

anual, el nivel de estudios, la presencia de uno o más hijos y la satisfacción o no al

conocer que estaban embarazadas entre otros datos. Mientras que los de Field et al.

2012, Field et al. 2009 (a), Field et al. 2009 (b), Field et al. 2007 y O’Higgings et al.

2007 se limitaron a hacer una breve descripción de la muestra o incluyeron una breve

tabla sin profundizar tanto en los distintos datos.

Hay algunos estudios que detallaron el porcentaje de ellas que consumían sustancias

tóxicas (Porter et al. 2015), mientras otros especificaron esta circunstancia como un

criterio de exclusión (Field et al. 2012, Manber et al. 2010 y Field et al. 2009 (b)).

En general se podrían clasificar los estudios en dos grandes grupos en base a la

descripción que hicieron de sus muestras:

Por una parte, los de Porter et al. 2015, Field et al. 2012, Field et al. 2009 (a), Field et

al. 2009 (b) y Field et al. 2007 que describieron a las mujeres de sus muestras con las

siguientes características:

- Nivel socioeconómico bajo: en el estudio de Porter et al. el 89,5% de las madres

tenían unos ingresos inferiores a 10.000$ anuales. En los estudios de Field et

al. 2012, Field et al. 2009 (a), Field et al. 2009 (b) y Field et al. 2007 se utilizó

37

el Hoolingshead SES Index para determinar el estatus socioeconómico de la

muestra y los resultados son de 4’5, 4’0, 3’9 y 3’7 respectaviamente, lo cual

indica un estatus socioeconómico bajo.

- Alto porcentaje de inmigrantes y de minorías étnicas: se observó una amplia

mayoría de mujeres hispanas y afroamericanas en todos los estudios llegando

a constituir estas el 75% de la muestra. El estudio de Field et al. 2009 (a) reflejó

un 31% de inmigrantes en su muestra.

- Bajo nivel de estudios: Porter et al. 2015 afirmó que solo el 1,6% de las mujeres

tenían estudios universitarios mientras que el 82,2% había acabado

únicamente la educación secundaria o ni siquiera.

- Madres solteras, con más de un hijo a su cargo y escaso apoyo social: el

estudio de Porter et al.2015 reflejó que el 82,3% de las mujeres eran madres

solteras, el 59% vivían solas con su bebé y el 73,8% tenían más de un hijo a

su cargo. Esto contrasta con lo mostrado en los estudios de Field et al. 2012,

Field et al. 2009 (a) y Field et al. 2007 en lo cuales más del 70% de ellas tenían

pareja. En el estudio de Field et al. 2009 (b) el hecho de que la mujer no viviese

con su pareja fue especificado como un criterio de exclusión.

- Consumo de alcohol, tabaco y drogas: un 88,5% de ellas había consumido

drogas en el estudio de Porter et al. 2015.

- Insatisfacción y estrés: el estudio de Field et al. 2007 revela que el 43% de las

madres no se sintieron felices al enterarse que estaban embarazadas y el 51%

vivió el embarazo como una situación vital estresante. Esto ultimo también lo

reflejó el estudio de Field et al. 2009 (b) en el 60% de las mujeres.

Por otra parte los de Manber et al. 2010 y O’Higgings et al. 2007 que, en oposición a

los estudios anterior describieron las siguientes circustancias:

- Nivel socioeconómico alto: En el estudio de Manber et al. 2010 el 63,2% de las

madres tenía una renta anual superior a 60,000$.

- Bajo porcentaje de minorías étnicas: en las muestras la mayoría de las mujeres

fueron de raza blanca (64-70 %).

- Nivel de estudios medio-alto: en el estudio Manber et al. 2010 el 42,9% de las

mujeres habían finalizado sus estudios universitarios y el 57,1% tenían trabajo.

38

En el de O´Higgings et al. 2007 el 88% de ellas había recibido formación al

menos hasta los 18 años.

- Grado acceptable de apoyo social: casi en su totalidad las mujeres tenían

pareja (87%) en el estudio de O’Higgings et al. 2007.

En general los estudios aportan escasos datos sobre cuanto tiempo llevaban

diagnosticadas de depresión las mujeres y del tratamiento que seguían antes de

comenzar el estudio. El estudio de Porter et al. 2015 mencionó que las madres del

grupo control tuvieron a su disposición la atención sanitaria habitual que incluía

servicios sociales y educación parental. Field et al. 2012 mencionó que las mujeres

debían haber estado deprimidas al menos desde el comienzo del embarazo y que los

tres grupos del estudio habían recibido los mismos cuidados prenatales estándar

hasta el comienzo del mismo. El estudio de Manber et al. 2010 especificó como criterio

de exclusión el estar asistiendo a psicoterapia y el consumo de medicación

psicotrópica, pero también la ausencia de cuidados prenatales. Así mismo reflejo en

sus tablas de resultados la media de edad a la que sus mujeres sufrieron el primer

episodio depresivo y el porcentaje de ellas con una historia de depresión crónica. Field

et al. 2009 (a) refleja que el 2% de las mujeres tomaron antidepresivos durante el

embarazo. Field et al. 2009 (b) mencionó que las mujeres debían haber sufrido

depresión al menos desde el comienzo del embarazo para poder ser incluídas en el

estudio.

4.4 Variables e instrumentos de medida

En este apartado se exponen las variables relacionadas con los objetivos de la

presente Revisión Sistemática.

La totalidad de los estudios incluidos en esta revisión sistemática consideraron los

síntomas depresivos como un resultado principal. La mitad de ellos (Field et al. 2012,

Field et al. 2009 (a), Field et al. 2009 (b) y Field et al. 2007) utilizaron la Center of

Epidemiological Studies-Depression Scale (CES-D) para evaluar la gravedad de

dichos síntomas. El de Porter et al. 2015 utilizó la Beck Depression Inventory (BDI); el

39

de Manber et al. 2010 la Hamilton Rating Scale for Depression; y el de O’Higgings et

al. 2007 la Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) que es específica para la

depresión en el periodo preparto y postparto.

Muchos de ellos (Field et al. 2012, Manber et al. 2010, Field et al. 2009 (a), Field et al.

2009 (b), Field et al. 2007) en la evaluación basal pasaron la Structured Clinical

Interview for DM-IV Diagnoses (SCID), en diferentes versiones, para confirmar los

diagnósticos de depresión y ansiedad y descartar la presencia de otras patologías

como el trastorno bipolar, la esquizofrenia u otros trastornos psicóticos.

Dado que existe una alta comorbilidad entre depresión y ansiedad, casi la totalidad de

los estudios (Field et al. 2012, Field et al. 2009 (a), Field et al. 2009 (b), Field et al.

2007 y O’Higgings et al. 2007) la evaluaron también. Todos ellos utilizaron la escala

State Anxiety Inventory (STAI).

También se evaluaron los sentimientos de enfado (Field et al. 2012, Field et al. 2009

(a), Field et al 2009 (b), Field et al. 2007) mediante la State Anger Inventory (STAXI).

Algunos estudios evaluaron otras variables asociadas como el estrés en los padres

(Porter et al. 2015) mediante la Parenting Stress Index -Short Form (PSI). La relación

entre los padres también fue evaluada (Field et al. 2012, Field et al. 2009 (a), Field et

al. 2007) mediante el Relationship Questionnaire.

En algunos casos se tomaron otro tipo de datos como por ejemplo Field et al. 2009 (b)

los que evaluaron las molestias que experimentaban las mujeres embarazadas por

parte de las personas a su alrededor mediante la Escala Daily Hassles Scale. Porter

et al. 2015 evaluó la autoestima mediante la Rosenberg Self-Esteem Scale (RSE).

Field et al. 2009 (a) tomó muestras de saliva de la mujer para ver los niveles de cortisol

y tratar así de cuantificar el nivel de estrés.

Algunos estudios utilizaron escalas visuales analógicas (VITAS) para cuantificar el

dolor de las pacientes en la espalda (Field et al. 2009 (b)) y en la espalda y los

miembros inferiores (Field et al. 2012 y Field et al. 2007).

40

Algunos de los estudios evaluaron no solo variables en la madre sino también en el

bebé u observaron la interacción entre ambos. Porter et al. 2015 utilizó la Maternal

Attachment Inventory (MAI) para cuantificar el apego materno.

O’Higgings et al. 2007 filmaron a las madres interactuando con sus hijos durante 5

minutos (min.) y después estas interacciones fueron puntuadas según el Global

Ratinngs for Mother-Infant Interactions. Porter et al 2015 utilizó el mismo método (5

min. filmados de interacción) y las interacciones fueron evaluadas mediante la

Observation Checklist on Mother-Infant Interaction (OMII).

Un par de estudios (Field et al. 2012, Field et al. 2009 (a) y Field et al. 2009 (b)) en los

cuales la intervención tuvo lugar durante el periodo preparto decidieron evaluar

también las características del neonato, dado que la depresión prenatal parece tener

una influencia directa sobre ellas. Las variables evaluadas fueron principalmente la

edad gestacional, el peso al nacer en ambos estudios. Y el cortisol en la saliva y la

Brazelton Neonatal Behavior Assessment (BNBAS) que evalúa la calidad de la

respuesta del niño ante diferentes estímulos, solamente se utilizaron en el estudio de

Field et al. 2009 (b).

O’Higgings et al. 2007 utilizó la Infant Characteristics Questionnaire (ICQ) que se usa

para conocer la percepción que tienen los padres del temperamento de su hijo.

Field et al. 2009 (b) evaluó también las perturbaciones del sueño mediante The Sleep

Disturbance Scale.

Todos los estudios realizaron una medición basal y una medición una vez hubo

finalizado la intervención. Los estudios de Porter et al. 2015, Manber et al. 2010

realizaron además mediciones en la mitad de la intervención (en la semana 6 de 12

en el primer caso y en la semana 4 de 8 en el segundo caso). En los de Field et al.

2009 (a) y Field et al. 2009 (b) las intervenciones fueron realizadas en el periodo

preparto y se evaluaron las características de los neonatos dos días después del parto.

Por último, O’Higgings et al. 2007, cuya intervención se llevó a cabo en el periodo

postparto, repitió las mediciones al año para evaluar los efectos a largo plazo de la

intervención realizada.

41

4.5 Intervenciones

Las intervenciones llevadas a cabo en los diferentes los estudios difierieron

sustancialmente:

- En algunos de ellos se combinó el masaje con otro tratamiento (Porter et al.

2015, Field et al. 2009 (a)). En el estudio de Porter et al. 2015 se incluyó el

masaje dentro de un programa de educación para padres y se comparó su

efectividad con la del programa para padres sin masaje. En el estudio de Field

et al. 2009 (a) el masaje se combinó con la psicoterapia interpersonal y se

comparó su efectividad con la de esta por sí sola.

- En algunos se comparó la efectividad del masaje con la de otro tratamiento. En

el estudio de Field et al. 2012 se comparó la efectividad del masaje con la del

yoga, y en el de Manber et al. 2010 con la de la acupuntura específica para la

depresión y la acupuntura no específica para la depresión. En el estudio de

O’Higgings et al. 2007 el masaje fue comparado con la terapia grupal de apoyo.

- En otros como en el de Field et al. 2009 (b) y el de Field et al. 2007 solo hubo

un grupo de masaje y grupo control en el que las mujeres recibieron el

tratamiento estándar, aunque no se desciribió en que consistía este.

En resumen, cinco estudios aplicaron masaje por sí solo (Field et al. 2012, Manber et

al. 2010, Field et al 2009 (b), Field et al. 2007, O’Higgings 2007) y el resto lo aplicaron

como complemento a otras terapias (Porter et al. 2015, Field et al. 2009 (a)). En el

caso del estudio de Manber et al. 2010 el masaje es descrito como tratamiento control.

En los diferentes estudios varió la duración del masaje, la forma de aplicarlo, las zonas

anatómicas abordadas, las maniobras utilizadas, la duración y algunos elementos

complementarios. Todas estas diferencias se desgranan en los siguientes epígrafes.

42

4.5.1 Quién aplica el masaje, quién lo recibe y protocolo de masaje

Los estudios pueden clasificarse en tres grandes grupos según quién aplica el masaje

y quién lo recibe. En primer lugar se encuentran los estudios en los que las madres

aplicaron masaje sobre sus bebés (Porter et al. 2015 y O´Higgings et al. 2007), en

segundo lugar los estudios en los que fueron terapeutas licenciados los que aplicaron

el masaje sobre las madres (Field et al. 2012, Manber et al. 2010 y Field et al 2009.

(a)) y por último estudios en los que fueron las parejas o los padres los que aplicaron

el masaje sobre las futuras madres (Field et al. 2009 (b) y Field et al. 2007).

A continuación, se exponen las principales características de dichos estudios:

- Estudios en los que fueron las madres las que aplicaron el masaje sobre sus bebés

(Porter et al. 2015 y O’Higgings et al. 2007). Estos estudios coincidieron en abordar

muslos y piernas, pies, espalda, abdomen, manos, antebrazos y brazos. Porter et al.

2015 añade además la cara como zona a tratar. En el estudio de Porter et al. 2015 se

hizo hincapié en que las maniobras debían ser lentas y suaves. Se utilizaron además

canciones o “nanas” mientras se daba el masaje y se añadieron juegos para estimular

el desarrollo sensorial del bebé. O’Higgings et al. 2007 apenas aportó detalles sobre

la forma de aplicar el masaje.

- Estudios en los que fueron terapeutas licenciados los que aplicaron el masaje sobre

las madres en el periodo preparto (Field et al. 2012, Manber et al. 2010 y Field et al

2009. (a)). Ellas adoptaron siempre la posición de decúbito lateral. Los dos estudios,

que son de la misma autora, proponían un protocolo casi idéntico donde se abordaban

cabeza, espalda, brazos y piernas, (a lo que Field et al. 2009 (a) añadió también cuello,

manos y pies) durante 10 min. Después la mujer se colocaba en decúbito lateral del

lado contrario y se repetían las maniobras hasta completar 20 min. de tratamiento en

total. Field et al. 2009 (a) mencionó que las maniobras debían llevarse a cabo con una

presión moderada por ser la que más beneficios producía sobre la futura madre, de

acuerdo con la autora. Además colocaba almohadas detrás de la espalda y entre las

piernas de la paciente. Por su parte, Manber et al. 2010 abordó las mismas regiones

anatómicas que Field et al. 2009 (a) añadiendo la cara y los hombros. Describió el

abordaje como “masaje sueco”, aunque no especificó en qué maniobras consistió y

43

dedica 5 min. a cada región anatómica hasta completar unos 25 min. aproximados de

tratamiento en total. En el estudio de Manber et al. 2010 se tuvo especial cuidado en

controlar todos los elementos complementarios al masaje. Los terapeutas debían

hablar con los pacientes lo mínimo posible y no darles ningún consejo clínico.

Tampoco podían utilizar música o aromas durante el masaje.

- Estudios en los que fueron las parejas o los padres los que aplicaron el masaje sobre

las futuras madres (Field et al. 2009 (6) y Field et al. 2007). La posición de la paciente

con las almohadas y el protocolo de masaje con las zonas a abordar son idénticas a

las descritas por Field et al. 2009 (a). Field et al. 2009 (b) mencionó también que las

maniobras deben llevarse a cabo con una presión moderada. Además, en ambos

estudios a las parejas se les entregó un DVD a modo de material didáctico para

reforzar el aprendizaje de las maniobras.

4.5.2 Aspectos técnicos de las maniobras de masaje

Respecto a las maniobras utilizadas en el masaje, en los estudios de Porter et al. 2015

y O’Higgings et al. 2007 no aparecían descritas. El estudio de Manber et al. 2010

describió su intervención como masaje sueco y sus maniobras estándar, incluyendo

movimientos circulares con la palma de la mano (effleurage) y maniobras de

amasamiento (petrissage). Por su parte los estudios de Field et al. 2012, Field et al.

2009 (a), Field et al. 2009 (b) y Field et al. 2007 describieron con todo detalle las

maniobras realizadas sobre cada región anatómica. Las maniobras descritas en estos

estudios fueron idénticas a excepción del estudio Field et al. 2009 (a) que no

contempla el abordaje sobre manos y pies. Por lo demás las maniobras fueron las

siguientes: se utilizó el amasamiento circular con los dedos para zonas pequeñas,

como la frente, la palma y el dorso de la mano o la planta de los pies, y el amasamiento

circular con el talón de la mano para regiones anatómicas más amplias como la

espalda tanto en la zona dorsal como lumbar. Maniobras de amasamiento

digitopalmar sobre el cuello, la musculatura del brazo, del antebrazo, del muslo y la

pantorrilla. Maniobras de presión y deslizamiento ya fuese con los dedos sobre los

paravertebrales o con el talón de la mano por la musculatura de brazo, antebrazo,

44

muslo y la pantorrilla. Sobre los dedos de las manos y de los pies se realizó un

deslizamiento de proximal a distal imprimiendo ligeras rotaciones.

4.5.3 Duración de las intervenciones

En cuanto a la duración de las intervenciones, entre las que se hicieron en el periodo

preparto, los estudios de Field et al. 2012, Field et al 2009 (b) y Field et al. 2007

coincidieron en aplicar dos sesiones semanales de 20 min de masaje durante 12

semanas. Concretamente entre la semana 20 y la semana 32 de gestación. Mientras

que Field et al. 2009 (a) aplicó 20 min de masaje una vez a la semana durante 6

semanas (entre la semana 22 y la semana 27 de gestación aproximadamente) y

Manber et al. 2010 realizó dos sesiones semanales durante las 4 primeras semanas

y una sesión semanal durante las cuatro siguientes, para un total de 8 semanas de

intervención. Las sesiones de masaje tuvieron una duración aproximada de 25 min.

En cuanto a la duración de las intervenciones realizadas en el periodo postparto, en

el estudio de Porter et al. 2015 se llevaron a cabo 4 sesiones semanales de 2h de

duración durante 4 semanas. Se debe considerar que dentro de las 2 horas hubo

demostración del masaje, práctica supervisada, un tiempo de descanso y un tiempo

para dudas y preguntas. Se recomendó a las madres que practicaran en casa lo

aprendido en las clases durante 10 min por la mañana y 10 min por la tarde.

Por su parte, en el estudio de O’Higgings et al. 2007 se impartieron clases semanales

de 1h donde se mostraba a las madres las técnicas de masaje que debían realizar a

sus futuros hijos usando un muñeco como modelo. La intervención se prolongó 6

semanas.

45

4.5.4 Intervenciones sobre los grupos control

En cuanto a los grupos control: en el estudio de Porter et al. 2015 las madres eran

atendidas mediante la asistencia sanitaria y los servicios sociales convencionales y la

educación parental disponible para todas las madres. En el de Field et al. 2012 el

grupo control recibió los cuidados prenatales estándar, aunque no se describió en qué

consistía el mismo.

En el de Manber et al. 2010 el masaje se propuso como tratamiento control puesto

que defendían que la evidencia es insuficiente para para probar su eficacia como

tratamiento de la depresión. También se considera la acupuntura no específica para

la depresión como un tratamiento control. En el de Field et al. 2009 (a) no hubo grupo

control como tal. En el de Field et al. 2009 (b) se mencionó únicamente que el grupo

control recibió tratamiento estándar, aunque no se describió en que consistía el

mismo. En el de Field et al. 2007 no se describió la intervención que se llevó a cabo

sobre el grupo control. Por último, en el de O’Higgings et al. 2007 el grupo control

estaba formado por madres que no tenían depresión. No se describió la intervención

sobre este grupo.

4.6 Efectos del masaje sobre la depresión y la ansiedad

Como se indicó al inicio de este capítulo, dado que no se encontró ningún estudio que

hiciese referencia al grupo de mujeres con depresión preparto y/o postparto que se

encuentran en una situación de exclusión social o en riesgo de exclusión social se

describen a continuación los principales resultados en relación con la depresión y la

ansiedad en mujeres con depresión preparto y/o postparto. Así mismo conviene

recordar que la gran heterogenicidad de los estudios a la hora de mostrar sus

resultados dificulta o imposibilida en otros casos la comparación de los mismos entre

estudios.

46

En el estudio de Porter et al. 2015 tanto el grupo que recibió masaje dentro del

programa de educación para padres como el que recibió únicamente el programa de

educación para padres sin masaje, mostraron puntuaciones significativamente

menores en síntomas depresivos entre la medición basal y la medición llevada a cabo

en la semana 12 que el grupo control (p<0,001 y p=0,002 respectivamente). Las

puntuaciones también disminuyeron en el grupo control aunque no de forma

significativa. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre grupos en la

medición basal, pero en la medición llevaba a cabo en la semana 12 el grupo de

educación para padres con masaje mostró un nivel significativamente más bajo de

síntomas depresivos que el grupo que recibió el programa para padres sin masaje

(p=0.010). Esta disminución significativa de las puntuaciones de síntomas depresivos

entre ambos grupos también se observó desde la medición basal a la medición en la

semana 6 (p<0,001) y entre la medición en la semana 6 y la medición en la semana

12 (p=0,037) (Tabla 4.6.1).

Los resultados del estudio de Porter et al. 2015 mostraron que el masaje infantil tuvo

unos beneficios añadidos cuando se incluyó en un programa de educación para

padres, en lo que a reducir los síntomas depresivos en la madre se refiere. El potencial

de impacto del masaje junto con el programa de educación para padres fue una

herramienta en la promoción de la salud de la madre y el niño en poblaciones de riesgo

(Tabla 4.6.1).

Tabla 4.6.1 Síntomas depresivos medidos con BDI en el estudio de Porter et al.

2015.

Medición

Basal

Medición

semana 6

Medición

semana 12

Grupo de programa y

masaje

10,84 ± 8,63 6,14 ± 8,20 3,16 ± 5,31

Grupo de programa

9,92 ± 9,08 6,63 ± 6,17 4,91 ± 5,07

Grupo control 7,85 ± 7,33 8,50 ± 7,89 9,74 ± 9,71

47

En el estudio de Field et al. 2012, ambos grupos (yoga y masaje) tuvieron

puntuaciones significativamente menores en las escalas de depresion (p<0,001) y

ansiedad (p<0,001) que el grupo control. Los efectos del yoga y del masaje sobre las

mujeres con depresión preparto fueron similares. Ambos tratamientos redujeron la

ansiedad y la depresión de forma estadísticamente significativa (p<0,001 en ambos

grupos) (Tabla 4.6.2 y 4.6.3).

Los datos subrayaron los beneficios de estas terapias para las mujeres con depresión

preparto y su descendencia. Dado que las mujeres embarazadas con depresión son

habitualmente reacias al uso de antidepresivos debido a sus potenciales efectos

secundarios, el yoga y el masaje se revelaron en dicho estudio como unas alternativas

rentables para el tratamiento de la depresión preparto.

Tabla 4.6.2 Síntomas depresivos medidos con CES-D en el estudio de Field et al.

2012.

Medición primer día Medición último día

Grupo yoga 28,35 ± 8,86 20,12 ± 10,51

Grupo masaje 24,08 ± 6,22 12,31 ± 4,89

Grupo control 22,65 ± 6,99 19,27 ± 10,12

Tabla 4.6.3 Ansiedad medida con STAI en el estudio de Field et al. 2012.

Medición primer día Medición último día

Grupo yoga 50,00 ± 10,32 42,60 ± 8,85

Grupo masaje 44,19 ± 9,83 36,58 ± 6,88

Grupo control 42,38 ± 10,31 38,96 ± 9,11

En el estudio de Manber et al. 2010, las mujeres que recibieron acupuntura específica

mostraron una disminución significativa de los síntomas depresivos medidos con la

Hamilton Rating Scale for Depression respecto a los grupos de acupuntura

inespecífica y masaje (p<0,05). No hubo diferencias significativas entre los resultados

de los grupos de acupuntura inespecífica y masaje entre sí (p=0,43). Sin embargo, se

reflejó también que el masaje prenatal también consiguió niveles intermedios de

reducción de los síntomas depresivos, aunque estos fueron similares a los resultados

de la acupuntura inespecífica (Tabla 4.6.4) (Fig. 4.6.1).

48

Tabla 4.6.4 Síntomas depresivos medidos con Hamilton Rating Scale for Depression

en el estudio de Manber et al. 2010.

Medición basal

Grupo acupuntura específica 21,5 ± 3,8

Grupo acupuntura inespecífica 20,3 ± 3,6

Grupo masaje 20,4 ± 3,6

Figura 4.6.1 Cambios en los síntomas depresivos. Extraído de Manber et al. 2010 (9)

En el estudio de Field et al. 2009 (a), el grupo que recibió el masaje y la terapia

interpersonal mostró un mayor descenso de sus puntuaciones en las escalas de

depresión (p=0,004) y ansiedad (p=0,008) que en el grupo tratado con psicoterapia

únicamente. La psicoterapia se demostró efectiva en ambos grupos para reducir la

depresión prenatal, pero fue más efectiva cuando se combinó con masaje. Los datos

sugirieron que el masaje combinado con la psicoterapia interpersonal en grupo puede

logar disminuciones mayores en ansiedad y depresión en mujeres con depresión

preparto que la psicoterapia por sí sola (Tabla 4.6.5 y 4.6.6).

Tabla 4.6.5 Síntomas depresivos medidos con CES-D en el estudio de Field et al.

2009 (a).

Primera medición Última medición

Grupo psicoterapia 20,33 ± 10,10 18,00 ± 10,66

Grupo psicoterapia y masaje 23,81 ± 9,33 16,55 ± 11,06

49

Tabla 4.6.6 Ansiedad medida con STAI en el estudio de Field et al. 2009 (a).

Primera medición Última medición

Grupo psicoterapia 42,00 ± 9,98 39,52 ± 10,88

Grupo psicoterapia y masaje 44,05 ± 11,00 36,76 ± 12,31

En el estudio de Field et al. 2009 (b), las madres del grupo de masaje tuvieron

puntuaciones significativamente menores en depresión durante el periodo de la

intervención (p=0.007) y el periodo postparto (p=0,01) que el grupo control. Estos

resultados no fueron observados en lo que se refiere a ansiedad (Tabla 4.6.7 y 4.6.8).

Los datos subrayaron la eficacia terapéutica del masaje en el tratamiento de mujeres

con depresión preparto y su descendencia. Además, fue una terapia rentable. La

intervención no solo mejoró el curso del embarazo y el postparto para las mujeres,

sino también para sus parejas. El masaje aplicado por las parejas ayudó a que estas

disminuyeran sus niveles de ansiedad.

Tabla 4.6.7 Síntomas depresivos medidos con CES-D en el estudio de Field et al.

2009 (b).

Primera medición Última medición

Grupo control 23,7 ± 7,7 21,5 ± 10,0

Grupo masaje 20,3 ± 9,1 14,8 ± 8,5

Tabla 4.6.8 Ansiedad medida con STAI en el estudio de Field et al. 2009 (b).

Primera medición Última medición

Grupo control 41,8 ± 10,0 41,0 ± 9,4

Grupo masaje 41,3 ± 9,1 39,2 ± 10,6

En el estudio de Field et al. 2007, el masaje disminuyó significativamente los niveles

de depresión y ansiedad en las mujeres embarazadas atendidas por sus parejas

respecto a las del grupo control (p<0,001 en ambos casos) (Tabla 4.6.9 y 4.6.10).

Tabla 4.6.9 Síntomas depresivos medidos con CES-D en el estudio de Field et al.

2007.

Primera medición Última medición

Grupo control 23,63 ± 8,22 21,37 ± 10,04

Grupo masaje 21,29 ± 9,12 16,51 ± 8,85

50

Tabla 4.6.10 Ansiedad medidos con STAI en el estudio de Field et al. 2007.

Primera medición Última medición

Grupo control 43,10 ± 10,42 39,39 ± 11,79

Grupo masaje 40,42 ± 9,03 29,26 ± 8,75

En el estudio de O’Higgings et al. 2007, tanto las mujeres que atendieron a las clases

de masaje para el bebé como las que acudieron a terapia de apoyo mostraron mejoras

significativas en las puntuaciones de depresión y ansiedad al acabar la intervención

(p<0,01 en ambos grupos para depresión y ansiedad), pero sus niveles continuaron

más altos que los del grupo control tras la intervención y tras un año. No hubo

diferencias significativas a favor del grupo de masaje (p=0,13 en depresión y p=0,9 en

ansiedad) al terminar la intervención, sin embargo, un porcentaje significativamente

mayor de madres en el grupo de masaje (87%) consiguió una reducción

estadísticamente significativa de sus síntomas depresivos durante la intervención,

frente al grupo que recibió terapia de apoyo (63%) (p<0,05). Tampoco hubo

diferencias significativas en depresión y ansiedad entre los dos grupos tras un año

(p=0,65 en depresión y p=0,39 en ansiedad), aunque la media de puntuación para el

grupo de masaje estuvo por debajo del punto de corte para considerarlas deprimidas

lo cual no ocurrió en el grupo que recibió terapia de apoyo (Tabla 4.6.11 y 4.6.12) (Fig.

4.6.2).

En resumen, tanto las madres que recibieron masaje como las que asistieron a la

terapia de apoyo mejoraron significativamente pero sin llegar a los niveles del grupo

control y no hubo diferencias significativas entre los dos grupos de tratamiento.

Tabla 4.6.11 Síntomas depresivos medidos con EPDS en el estudio de O´Higgings

et al. 2007.

Medición basal

Medición al acabar el estudio

Medición tras un año

Grupo masaje 13,19 ± 3,84 9,29 ± 3,47 9,15 ± 5,43

Grupo de apoyo 13,81 ± 4,98 11,00 ± 6,43 9,82 ± 6,25

Grupo control 3,24 ± 2,19 3,82 ± 2,66 3,39 ± 3,22

51

Tabla 4.6.12 Ansiedad medida con SSAI en el estudio de O´Higgings et al. 2007.

Medición basal

Medición al acabar el estudio

Medición tras un año

Grupo masaje 44,70 ± 11,25 37,6 ± 11,15 36,08 ± 14,06

Grupo de apoyo 45,49 ± 12,84 37,97 ± 14,25 39,58 ± 16,76

Grupo control 24,69 ± 5,74 24,61 ± 4,21 25,54 ± 6,96

Figura 4.6.2 Cambios en los síntomas depresivos. Extraído de O’Higgings et al. 2007

(33).

4.7 Otros efectos del masaje

En el estudio de Porter et al. 2015 tanto el grupo que recibió masaje dentro del

programa de educación para padres como el que recibió únicamente el programa de

educación para padres sin masaje, mostraron puntuaciones significativamente

menores en las escalas de estrés parental en comparación con el grupo control en la

medición realizada al final de la intervención (p=0,002). No se pudo demostrar un

impacto similar en el resto de variables medidas.

En el estudio de Field et al. 2012, ambos grupos (yoga y masaje) tuvieron

puntuaciones significativamente menores en las escalas enfado, dolor de espalda y

52

de piernas; y puntuaciones más altas en la escala de relaciones que el grupo control.

También observaron mejores resultados en sus neonatos (edad gestacional y peso al

nacer) que en los del grupo control (p<0,001 para todas las variables).

Aunque los mecanismos de acción de las terapias como el yoga y el masaje no han

sido estudiados a fondo, la disminución de los síntomas depresivos podría haber

contribuído a una disminución de los niveles de cortisol y por tanto a un descenso de

la prematuridad. El masaje y el yoga podrían ser alternativas rentables para el

tratamiento de la depresión preparto, especialmente si gracias a estos tratamientos

disminuyen las tasas de prematuridad y nacimientos con bajo peso como se mostró

en este estudio.

En el estudio de Manber et al. 2010 la única variable estudiada fue la de síntomas

depresivos, aunque también se recogen los efectos secundarios que produjo cada uno

de los tratamientos. El número de participantes que refirieron algún efecto secundario

fue significativamente menor en el grupo de masaje que en los dos grupos que

recibieron acupuntura.

En el estudio de Field et al. 2009 (a), el grupo que recibió el masaje y la terapia

interpersonal mostró unos niveles de cortisol menores que el grupo tratado con

psicoterapia únicamente (p=0,05). No se registraron cambios significativos en las

demás escalas. Sí se registraron cambios significativos (p=0,05) de comportamiento

en las sesiones grabadas durante el estudio en ambos grupos, lo que implica una

mejor relación entre los miembros de la pareja. Los dos grupos no mostraron

diferencias significativas entre sí en cuanto a los resultados neonatales.

En el estudio de Field et al. 2009 (b) las mujeres del grupo de masaje mostraron un

descenso de su dolor de espalda (p=0,03) mientras que el grupo control mostró un

aumento del mismo durante el periodo preparto. Además, los bebés de las madres del

grupo de masaje tuvieron unos mejores resultados neonatales (menos índice de

prematuridad (p=0,004) y menor número de nacimientos con bajo peso (p=0,02)) que

los del grupo control. Por ultimo los neonatos cuyas madres habían recibido masaje

tuvieron puntuaciones más altas en la Brazelton Neonatal Behavior Assessment

Scales y niveles más bajos de cortisol durante la intervención (p=0,02). Las madres

del grupo de masaje también tuvieron niveles de cortisol significativamente más bajos

durante el periodo postparto que las madres del grupo control (p=0,05). Además el

53

masaje aplicado por las parejas ayudó a que estas disminuyeran sus niveles de

cortisol. No se observaron cambios significativos en otras variables.

En el estudio de Field et al. 2007 las madres que fueron masajeadas mostraron una

disminución significativa en dolor de piernas (p=0,001), dolor de espalda (p=0,001) y

enfado (p=0,01) y mejoró significativamente la relación con sus parejas(p=0,005)

respecto del grupo control. Así mismo, los padres que aplicaron el masaje mostraron

una disminución significativa en las escalas depresión (p=0,01) y de ansiedad (p=0,01)

y mejoró significativamente la relación con sus parejas (p=0,05), respecto a los del

grupo control.

En el estudio de O´Higgings et al. 2007 las puntuaciones de la Infant Characteristics

Questionnaire sí que se igualaron con las de las madres no deprimidas y las

interacciones madre-hijo permanecieron similares en todos los grupos al final de la

interveción. Al año las madres del grupo de masaje y del grupo de terapia de apoyo

interactuaban con sus bebés como si no estuvieran deprimidas.

El estudio también mostró que no había ninguna evidencia de que las clases de

masaje supusiesen riesgo o fuesen dañinas y dado que son una intervención no

farmacológica que incluye al niño son una opción práctica y agradable para las

madres.

54

5. DISCUSIÓN

Es, cuanto menos, sorprendente que no existan estudios centrados en el colectivo de

personas vulnerables dada la relación que se establece entre exclusión social y

depresión. Como se ha expuesto anteriormente hay gran evidencia de que las

personas en riesgo de exclusión social son un colectivo que por sus circunstancias

vitales son más propensos al desarrollo de patologías y tienen menos acceso a los

servicios sanitarios. Es por tanto necesario que desde las Ciencias de la Salud se

realicen estudios donde se tenga en cuenta a este colectivo para poder reclamar

políticas sociales que cubran las necesidades evidenciadas en base a los resultados

aquí explicitados.

5.1 Calidad metodológica

Los resultados de la presente revisión sistemática solo son válidos para mujeres con

depresión preparto o depresión postparto y no pueden generalizarse a otros colectivos

con depresión. Además, se debe ser precavido a la hora de tener en cuenta estos

resultados puesto que las puntuaciones de los ECAs de los cuales se han obtenido

dichos resultados ha sido moderada en la mayoría de los casos, cuando estos eran

evaluados con la Escala PEDro, y pobre cuando los estudios eran evaluados con la

Escala de Jadad.

Es pertinente puntualizar que no en todos los casos una puntuación baja en las

escalas PEDro y de Jadad implica necesariamente una calidad metodológica pobre

de los ECAs. Hay ocasiones en las que, por las características de la intervención que

se quiere evaluar, algunos ítems son muy difíciles de cumplir o prácticamente

imposibles.

Por ejemplo, cumplir los ítems 5 y 6 de la escala PEDro – sujetos cegados y terapeutas

cegados – suele ser complicado en el caso de una intervención como el masaje. Lo

mismo ocurre con los ítems 4, 5 y 6 de la escala de Jadad que se refieren al doble

55

ciego y al método de cegamiento. Se ha encontrado bibliografía donde se afirma que

el doble ciego no es posible en los ECAs cuando el tratamiento es el masaje (28).

Prueba de esto es que ninguno de los 7 estudios incluidos en esta revisión sistemática

cumplen estos ítems, ni siquiera los que tienen una puntuación alta y podrían

considerarse de calidad metodológica buena. Por ejemplo, en el estudio de Manber et

al. 2010 que evalúa la acupuntura y la masoterapia, los terapeutas que aplicaron

acupuntura sí estaban cegados mientras que los que aplicaron masoterapia no lo

estaban.

Si bien es cierto que algunos estudios (Field et al. 2009 (a) y Field et al. 2009 (b))

describen la presión moderada como la forma de aplicar el masaje con la cual se

consiguen resultados óptimos, frente a la presión suave que tiene poco resultado, y

que esto podría ser una forma de cegar a los sujetos, no es menos cierto que las

maniobras de roce o effleurage utilizadas en el estudio de Manber et al. 2010 están

descritas dentro de las maniobras de masaje y tienen su efecto (34).

Otros ítems sí son más sencillos de cumplir por parte de los estudios. Tal es el caso

del ítem 7 de la escala de Jadad que se refiere a la descripción de las pérdidas de

seguimiento y los abandonos. Sería muy interesante y relativamente sencillo que lo

estudios reflejaran esto, pues considerando el colectivo con el que se trabaja, la tasa

de deserción puede ser alta y constituir incluso una limitación del propio estudio como

así lo describe de hecho Porter et al. 2015, o una fortaleza si esta consigue

mantenerse baja como es el caso de Manber et al. 2010.

El ítem 2 de la escala de Jadad se refiere al método utilizado para generar la

aleatorización también parece a priori un ítem relativamente fácil de cumplir pero que

solo completan o refieren 3 de los 8 estudios (Manber et al. 2010, Field et al. 2009 (4)

y O’Higgins et al. 2007).

El ítem 2 de la escala PEDro y el ítem 1 de la escala de Jadad también los cumplen

todos los estudios puesto que se definen como aleatorizados.

El ítem 3 de la escala PEDro que habla de asignación oculta no se cumple en ninguno

de los artículos y también parece a priori un ítem relativamente fácil de cumplir.

56

El ítem 4 de la escala PEDro hace referencia a la similitud entre grupos en cuanto a

los indicadores de pronóstico más importantes se refiere. Lo cumplen todos los

artículos menos el de Field et al. 2012.

El ítem 9 de la escala PEDro que se refiere a “intención de tratar” solo se cumple en

dos estudios (Porter et al. 2015 y Manber et al. 2010) que son los dos que tienen una

puntuación más alta.

El ítem 10 y 11 de la escala PEDro lo cumplen todos los estudios dado que estos se

refieren al apartado de resultados.

Es interesante comentar que los resultados en cuanto a metodología, variables e

instrumentos de medida e intervenciones utilizadas (sobre todo protocolos de masaje)

se ven condicionados por el hecho de que la mitad de los estudios (4 estudios de 8)

comparten la misma autora, la Dra. Tiffany Field.

5.2 Variables de resultado

1) En primer lugar, aunque el término “exclusión social” no aparece de forma explícita

en los estudios, se ha observado que en la descripción de las muestras que llevan a

cabo los estudios de Porter et al. 2015, Field et al. 2012, Field et al. 2009 (a), Field et

al. 2009 (b) las mujeres son descritas como pertenecientes a un nivel socioeconómico

bajo, con todas las circunstancias asociadas a esto: alto porcentaje de inmigrantes,

de minorías étnicas, bajo nivel de estudios, más de un hijo en la familia, madres

solteras con poco apoyo social y en algunos casos incluso consumo de alcohol, tabaco

y drogas (epígrafe 4.3). Esto se relaciona directamente con el riesgo de exclusión

social y la exclusión social aunque estos términos no se mencionan en ninguno de los

estudios.

2) Se ha observado que ninguno de los estudios aporta datos concretos sobre cuánto

tiempo llevaban diagnosticadas de depresión las mujeres, ni sobre qué tratamiento

habían recibido antes del comienzo del mismo. Es posible que estos datos fuesen

difíciles de obtener debido a las elevadas tasas de infradiagnóstico en esta patología

o a un incorrecto seguimiento de la evolución de las pacientes. La obtención y análisis

57

de este tipo de datos es considerado de gran importancia a la hora de tomar

decisiones clínicas.

Así mismo algunos de los estudios (Field et el. 2012, Field et al. 2009 (b) y Field et al.

2007) mencionaron que sus grupos control recibieron cuidados prenatales estándar o

tratamiento estándar sin describir en qué consistía el mismo. Esto dificulta la

comparación entre estudios pues no es posible saber a qué se refirieron con el término

“tratamiento estándar” o si unos y otros se refirieron a los mismos cuidados.

3) Es llamativo que en los estudios donde el masaje es aplicado sobre las madres por

un profesional (Field et al. 2012, Manber et al. 2010 y Field et al. 2009(a)) siempre se

utilizada la palabra terapeuta licenciado o en inglés “licensed massage therapies” pero

nunca la palabra fisioterapeuta como tal. Esto podría deberse a que dichos estudios

se han llevado a cabo en Estados Unidos donde la figura del fisioterapeuta difiere en

ciertos aspectos respecto a la del fisioterapeuta en España.

4) Al observar la tasa de deserción en los diferentes estudios los valores se sitúan

entre un 12,5% (Porter et al. 2015) y un 30% (Field et al. 2009 (b)). Esto constituye sin

duda una dificultad que los investigadores deben afrontar a la hora de llevar a cabo

sus estudios. A grandes rasgos se ofrecen tres motivos principales para estos

abandonos: complicaciones en el parto, problemas personales y desinterés por parte

de las madres. Esto no es sorprendente si se considera el colectivo con el que se está

trabajando. No debemos olvidar que más del 50% de los pacientes con depresión no

siguen el tratamiento que se les ha pautado y que si a esta circustancia se suma

además la de estar en exclusión social o riesgo de exclusión social esto deriva en un

marcado abandono del autocuidado. Frente a esto el masaje es una de las técnicas

que mayor adherencia terapeuta genera y por tanto se postula como un tratamiento

adecuado para este tipo de colectivos. De hecho el estudio de Field et al. 2009 (a)

afirmó que la tasa de deserción fue mucho más baja en el grupo que recibió

psicoterapia interpersonal y masaje que en aquel donde las mujeres recibieron

psicoterapia interpersonal únicamente.

5) Se antoja complicado extraer conclusiones sólidas acerca del abordaje terapeútico

que un fisiotrapeuta debería emplear sobre una mujer con depresión preparto y/o

postparto. Esto es debido a la escasez de estudios disponible sobre el tema, la calidad

58

metodológica moderada que estos muestran, la heterogenicidad entre ellos y la

disparidad de conclusiones obtenidas. Si bien el estudio Manber et al. 2010 pareció

denostar el masaje, todo el resto de estudios lo apoyaron como una alternativa no

farmacológica efectiva, rentable y con unos efectos secundarios y riesgos muy bajos,

en el tratamiento de la depresión preparto y/o postparto. Se destaca el hecho de que

el masaje sobre las mujeres con depresión preparto podría mejorar los resultados

neonatales y reducir la tasa de nacimientos prematuros lo cuales tienen un alto coste

en recursos sanitarios (7). Es necesaria más investigación para esclarecer estos

resultados. Dicho esto, sesiones semanales de 20 min. de masaje podría ser una

propuesta razonable de tratamiento para mujeres en periodo preparto y/o postparto

con una sintomatología depresiva moderada (12).

6) Cabe destacar también los efectos positivos del masaje, no solamente en la mujer,

si no también en su entorno. En aquellos estudios donde las madres aplicaron masaje

sobre sus bebés (Porter et al. 2015 y O’Higgings et al. 2007) y en aquellos en los que

fueron las parejas los que masajearon a las madres (Field et al. 2009 (b) y Field et al.

2007) se mencionan los efectos positivos del masaje no solamente sobre la persona

que lo recibe si no también en la persona que lo da. Las madres al masajear a sus

bebés se sintieron mejor consigo mismas pues fueron conscientes de que poseían

más recursos de afrontamiento para cubrir las necesidades de los recién nacidos (8).

Esto es tremendamente interesante y puede ser muy útil de cara a mejorar aspectos

que no pueden abordarse desde un punto de vista únicamente clínico como son por

ejemplo el apego materno o la relación entre los padres, pero que sin embargo afectan

de manera directa a la salud mental, el bienestar y la calidad de vida de las mujeres

con depresión preparto y/o postparto.

7) Si se lleva a cabo una lectura detallada del CIS de febrero de 2018 se observa que

dicho informe engloba bajo el término “practicas relacionadas con la salud”

tratamientos de muy diversa índole sin hacer distinción alguna entre aquellos sobre

los que hay cierta evidencia científica y aquellos sobre los cuales la evidencia científica

es escasa, poco sólida o inconcluyente. En general las respuestas mostraron un

preocupante desconocimiento de la población española en cuanto a estas terapias ya

que un elevado porcentaje las utiliza por recomendación de amigos y conocidos.

59

Es labor de los fisioterapeutas, así como del resto de profesionales sanitarios, mostrar

a la población las diferentes terapias que los profesionales pueden poner a su

disposición y aportar una información fidedigna sobre los beneficios y los riesgos de

cada una de ellas. Se debe reivindicar y se deben realizar investigaciones para que el

masaje, así como otras técnicas o métodos que producen efectos positivos en la

práctica clínica, no sean considerados como “pseudoterapias”.

8) Debe tenerse en cuenta que la Fisioterapia no trata la depresión y la ansiedad sino

sus síntomas. Es por ello que el masaje se considera un tratamiento de tipo preventivo

y paliativo en este tipo de patologías. El masaje es una de las herramientas utilizadas

dentro del ámbito de la FSM la cual favorece un tratamiento preventivo puesto que el

fisioterapeuta facilita que la persona desarrolle diversas estrategias para que se sienta

más capaz y con más recursos de afrontamiento para lidiar con su problema o

situación de vulnerabilidad aunque no tenga síntomas de depresión y/o ansiedad,

mejorando así su autopercepción, autoestima, autoconcepto y empoderamiento. El

fisioterapeuta en el ámbito de la Salud Mental acompaña a la persona en este

aprendizaje mientras se va consolidando. Sería interesante investigar sobre los

efectos que el masaje pueda ejercer sobre estos aspectos.

Por otra parte la labor del fisioterapeuta en el área de la Salud Mental es considerada

como un tratamiento paliativo muy valioso ya que puede abordar desde otro punto de

vista los síntomas de una persona con depresión y/o ansiedad. En un proceso clínico

cuya resolución puede prolongarse mucho en el tiempo, el masaje ayuda a aumentar

el bienestar y mejorar la calidad de vida de la persona mientras las causas de la

patología son abordadas y, si es posible, resueltas por otros profesionales sanitarios

como el psicólogo y el médico.

5.3 Futuras líneas de investigación

En vista de la escasez de estudios disponibles sobre el masaje en mujeres con

depresión preparto y/o postparto, la calidad metodológica moderada que estos

60

muestran, la heterogenicidad entre ellos y la disparidad de conclusiones obtenidas, es

necesaria más investigación para esclarecer estos resultados.

Si bien es necesario que los estudios cuenten con un grupo control, se debe cuestionar

hasta qué punto es útil introducir un grupo control que reciba únicamente tratamiento

estándar, pues los estudios muestran una mejoría muy escasa, o ninguna mejoría de

los síntomas depresivos y la ansiedad en estos grupos. O’Higgings et al. 2007 afirma

que una recuperación espontánea sin que haya habido tratamiento es altamente

improbable. Los mismos datos pueden obtenerse en la medición basal que se realiza

en los grupos de tratamiento. De hecho, Manber et al. 2010 describe como una

fortaleza de su estudio el hecho de utilizar dos grupos controles que reciben un

tratamiento (acupuntura no específica para la depresión y masoterapia) que ya ha

mostrado cierta eficacia para reducir la ansiedad y la depresión. Se debería considerar

la posibilidad de que los grupos controles reciban un tratamiento que se haya

demostrado efectivo previamente.

Una vez que se ha aportado cierta evidencia acerca de que el masaje podría ser un

tratamiento efectivo para mujeres con depresión preparto y/o postparto, el siguiente

paso a dar podría ser comparar la efectividad del masaje con la de otros tratamientos

no farmacológicos. Como de hecho hacen Field et al. 2012 que lo compara con el

yoga o Manber et al. 2010 que lo compara con la acupuntura. Son necesarios más

estudios para clarificar la efectividad del masaje en comparación con otros

tratamientos no farmacológicos en el abordaje de la depresión preparto y/o postparto.

Otra posible vía podría ser el comprobar si el masaje es más efectivo en combinación

con otras terapias. Esto ya lo muestran algunos estudios como el de Porter et al. 2015

que combina el masaje con un programa de educación para padres o Field et al. 2009

(a) que lo combina con psicoterapia interpersonal en grupo. Es necesaria por tanto

más investigación de cara a clarificar si los efectos positivos del masaje sobre mujeres

con depresión preparto y/o postparto se potencian en combinación con otras terapias.

También podría ser muy útil el comparar diferentes protocolos de masaje entre sí a fin

de determinar cuál es más efectivo y por tanto cual debe utilizarse en la práctica

clínica. Aunque deben tenerse en cuenta otros factores aparte de la efectividad, como

por ejemplo el tiempo de tratamiento. No se observa comparación entre la efectividad

61

de diferentes protocolos de masaje en la presente revisión sistemática puesto que al

ser la mitad de los ECAs de la misma autora (Dra. Tiffany Field) los protocolos de

masaje propuestos son prácticamente idénticos en todos los casos. El hecho de

comparar diferentes protocolos entre sí permitiría mejorar los mismos y encontrar

aquellos más adecuados a la hora de tratar a mujeres con depresión preparto y/o

postparto.

Otro punto de especial interés sería variar la duración de la intervención llevando a

cabo intervenciones más largas, puesto que como dice Field et al. 2009 (a) una

intervención de solo 6 semanas, como la que lleva a cabo ese mismo estudio y el de

O’Higgings et al. 2007 podría ser demasiado corta. De hecho, varios de los estudios

(Porter et al. 2015, Field et al. 2012, Field et al. 2009 (b) y Field et al. 2007) llevan a

cabo una intervención de 12 semanas, pero ninguno lleva a cabo una intervención

más larga. Si bien esto es complicado en las intervenciones realizadas en el periodo

preparto, sería plausible en las intervenciones llevadas a cabo en el periodo postnatal,

comprobando los efectos sobre la madre, la pareja y el bebé.

Field et al. 2007 propone en su discusión llevar a cabo estudios con muestras más

grandes y realizando un análisis estadístico más exhaustivo.

Las mediciones a mitad de la intervención, como las llevadas a cabo en los estudios

de Porter et al. 2015 y Manber et al. 2010 se consideran de gran utilidad, pues aportan

datos sobre qué terapias tienen un efecto más rápido. De hecho, estos dos estudios

que introducen mediciones en la mitad de su intervención son los que obtuvieron las

puntuaciones más altas en la Escala PEDro y la Escala de Jadad.

Así mismo son de interés las mediciones un tiempo después de haber finalizado la

intervención. Algunos estudios como el de O’Higgings et al. 2007 llevaron a cabo

mediciones un año después de haber finalizado la intervención. Field et al. 2009 (b)

reconoció que un seguimiento sería necesario para conocer si la intervención llevada

a cabo durante el periodo preparto mantiene también sus efectos durante el periodo

de postparto. Implementar mediciones un tiempo después, más a largo plazo, tras la

finalización del estudio permitiría conocer qué intervenciones tienen un efecto más

duradero en el tiempo.

62

En vista de la relación existente entre depresión y exclusión social o riesgo de

exclusión social parece pertinente proponer la realización de estudios para comprobar

la efectividad del masaje en el tratamiento de la depresión y/o ansiedad y su calidad

de vida, entre otros aspectos afectados en las personas que pertenecen a otros

colectivos en exclusión social o en riesgo de exclusión social.

63

6. AUTOEVALUACIÓN

6.1 Fortalezas y limitaciones de la revisión

sistemática

Dado que cualquier estudio debe incluir un apartado de limitaciones, en el presente

trabajo se ha decidido dar un paso más y realizar este apartado de forma cuantitativa

y más exhaustiva, evaluando la calidad metodológica del propio trabajo mediante una

escala. La Escala Prisma (Anexo 5) es la elegida puesto que está diseñada para

mejorar la integridad de revisiones sistemáticas (35). Desde su publicación en 2009 la

escala Prisma ha sido utilizada por autores e investigadores de todo el mundo para

planificar, preparar y publicar sus revisiones sistemáticas. La difusión e implantación

de la declaración Prisma parece indicar mejoras en la calidad de la publicación de los

métodos y resultados de las revisiones sistemáticas (35). Esta escala también puede

ser útil para la valoración crítica de revisiones sistemáticas publicadas, aunque no se

trata de una herramienta para evaluar la calidad de las mismas (35).

Una limitación fue detectada antes de la evaluación mediante la Escala Prisma: en la

presente revision sistemática todos los estudios incluidos fueron evaluados por el

estudiante de fisioterapia y en los ítems donde hubo dudas, se consultó y se

consensuó el resultado con la tutora del trabajo. Esto constituye una limitación pues

lo metodológicamente sería ideal que lo revisasen tres personas.

En resumen podría decirse que se han cumplido todos los ítems salvo aquellos que

no procedían por ser este estudio una revision sistemática cualitativa y no un

metanálisis (ítems 13, 14, 15, 16, 21, 22 y 23) y por ser un trabajo académico (ítems

5 y 27).

Los resultados de la evaluación con la Escala Prisma se pueden encontrar

puntualizados en la Tabla 6.1.1 del Anexo 5.

64

7. CONCLUSIONES

Tras la realización de la presente revisión sistemática las conclusiones obtenidas son

las siguientes:

- No se encontraron estudios en los que se realizase un análisis acerca de los

efectos del masaje sobre mujeres en el periodo preparto y/o postparto y que se

encontrasen en exclusión social o en riesgo de exclusión social.

- La calidad metodológica de los ECAs disponibles a cerca del masaje en

mujeres con depresión preparto y/o postparto fue moderada. Los estudios

encontrados fueron escasos y heterogéneos.

- El masaje es uno de los tratamientos que más adherencia terapéutica genera.

- El masaje podría ser un tratamiento adecuado para mujeres con depresión

preparto y/o postparto al tener efectos positivos en ellas mediante la

disminución de síntomas depresivos y ansiedad.

- La aplicación del masaje sobre la futura madre durante el periodo preparto

mejoró los resultados neonatales: menos nacimientos prematuros y menos

nacimientos con bajo peso.

- La aplicación de masaje por parte de las mujeres con depresión postparto sobre

sus bebés tuvo efectos psicológicos positivos sobre ellas.

65

8. BIBLIOGRAFÍA

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revisiones sistemáticas que incorporan metaanálisis en red: PRISMA-NMA. Revista

digital 2016.

69

9. ANEXOS

9.1 Anexo 1: Escala de PEDro

1. Los criterios de elección fueron especificados: SÍ/NO

2. Los sujetos fueron asignados al azar a los grupos (en un estudio cruzado, los

sujetos fueron distribuidos aleatoriamente a medida que recibían los tratamientos):

SÍ/NO

3. La asignación fue oculta: SÍ/NO

4. Los grupos fueron similares al inicio en relación a los indicadores de pronóstico

más importantes: SÍ/NO

5. Todos los sujetos fueron cegados: SÍ/NO

6. Todos los terapeutas que administraron la terapia fueron cegados: SÍ/NO

7. Todos los evaluadores que midieron al menos un resultado clave fueron cegados:

SÍ/NO

8. Las medidas de al menos uno de los resultados clave fueron obtenidas de más

del 85% de los sujetos inicialmente asignados a los grupos: SÍ/NO

9. Se presentaron resultados de todos los sujetos que recibieron tratamiento o

fueron asignados al grupo control, o cuando esto no pudo ser, los datos para al

menos un resultado clave fueron analizados por “intención de tratar”: SÍ/NO

10. Los resultados de comparaciones estadísticas entre grupos fueron informados

para al menos un resultado: SÍ/NO

11. El estudio proporciona medidas puntuales y de variabilidad para al menos un

resultado clave: SÍ/NO

70

9.2 Anexo 2: Escala de Jadad

1. ¿El estudio se describe como aleatorizado (o randomizado)? SÍ: 1 punto; NO: 0

puntos

2. ¿Se describe el método utilizado para generar la secuencia de aleatorización y

este método es adecuado? SÍ: 1 punto; NO: 0 puntos

3. ¿Es adecuado el método utilizado para generar la secuencia de aleatorización?

SÍ: 0 puntos; NO: -1 punto

4. ¿El estudio se describe como doble ciego? SÍ: 1 punto; NO: 0 puntos

5. ¿Se describe el método de enmascaramiento (o cegamiento) y este método es

adecuado? SÍ: 1 punto; NO: 0 puntos

6. ¿Es adecuado el método de enmascaramiento (o cegamiento)? SÍ: 0 puntos; NO:

-1 punto

7. ¿Hay una descripción de las pérdidas de seguimiento y los abandonos? SÍ: 1

punto; NO: 0 puntos

71

9.3 Anexo 3: Puntuaciones en las escalas

Tabla 4.1.1 Puntuaciones en la escala PEDro

Porter et al. 2015

Field et al. 2012

Manber et al. 2010

Field et al. 2009

Field et al. 2009

Field et al. 2007

O’Higgings et al. 2007

1) Criterios de elección Sí Sí Sí Sí Sí Sí No

2) Sujetos asignados al azar Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí

3) Asignación oculta No No No No No No No

4) Grupos similares al inicio Sí No Sí Sí Sí Sí Sí

5) Sujetos cegados No No No No No No No

6) Terapeutas cegados No No No No No No No

7) Evaluadores cegados Sí No Sí No No No Sí

8)Resultados clave >85% No No Sí No No No No

9)“Intención de tratar” Sí No Sí No No No No

10)Comparaciones estadísticas Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí

11) Medidas puntuales Sí Si Sí Sí Sí Sí Sí

TOTAL 6/10 3/10 7/10 4/10 4/10 4/10 5/10

__ calidad metodológica excelente/ __ calidad metodológica buena/ __ calidad metodológica moderada/ __ calidad metodológica

pobre

72

Tabla 4.1.2 Puntuaciones en la escala de Jadad

*No todos los terapeutas estaban cegados, estaban cegados los que aplicaron acupuntura, pero no los que aplicaron el masaje.

__ calidad metodológica excelente/ __ calidad metodológica buena/ __ calidad metodológica moderada/ __ calidad metodológica

pobre

Porter et al. 2015

Field et al. 2012

Manber et al. 2010*

Field et al. 2009

Field et al. 2009

Field et al. 2007

O’Higgings et al. 2007

1) Estudio aleatorizado Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí

2) Método aleatorización No No Sí Sí No No Sí

3) ¿Aleatorización adecuada? - - Sí Sí - - No

4) Doble Ciego No No Sí No No No No

5) Método de cegamiento Sí No Sí No No No No

6) ¿Cegamiento adecuado? Sí - No* - - - -

7) Pérdidas de seguimiento Sí No Sí Sí No No No

TOTAL 3/5 1/5 4/5 3/5 1/5 1/5 1/5

73

9.4 Anexo 4: Descripción de los estudios

Tabla 4.2.1 Descripción del estudio de Porter et al. 2015.

Título, Autor y año

Tipo de estudio

Objetivo del estudio

Sujetos Intervención y duración

Variables de estudio

Escalas y test utilizados

Resultados

Blended infant massage – Parenting enhancement program on recovering substance-abusing mothers’ parenting stress, self-esteem, depression, maternal attachment, and mother-infant interaction Porter et al. 2015

Ensayo clínico controlado aleatorizado

Determinar si la combinación de masaje infantil y un programa de educación para padres mejora la salud psicosocial de la madre y la interacción madre-hijo.

121 madres con adicción a sustancias en periodo de rehabilitación.

Los individuos se dividieron en 3 grupos: Masaje y programa (n=51), solo programa (n=35), y grupo control solo con los cuidados estándar (n=35). Una intervención semanal entre la semana 2 y la 5. La madre aplicó 20 min diarios de masaje a su bebé. Mediciones en la semana 1, 6 y 12.

Síntomas depresivos Estrés Autoestima Apego materno Interacción madre-hijo

BDI PSI RSE MAI OMII

Ambas intervenciones redujeron significativamente el estrés y la depresión en comparación con el grupo control a las 12 semanas. No hubo diferencias clínicamente relevantes en las demás variables.

74

Tabla 4.2.2 Descripción del estudio de Field et al. 2012.

Título, Autor y año

Tipo de estudio

Objetivo del estudio

Sujetos Intervención y duración

Variables de estudio

Escalas y test utilizados

Resultados

Yoga and massage therapy reduce prenatal depression and prematurity Field et al. 2012

Ensayo clínico controlado aleatorizado

Determinar el efecto del yoga comparado con el masaje en la depresión preparto

84 mujeres con depresión preparto

3 grupos: yoga (n=28), masaje (n=28) o grupo control con cuidados estándar (n=28). Intervenciones de 20 minutos dos veces a la semana durante 12 semanas. Terapeutas licenciados masajearon a las madres.

Síntomas depresivos Ansiedad Enfado Relación entre los padres Dolor de piernas y espalda Edad gestacional Peso al nacer

SCID y CES-D STAI STAXI Relationship Questionnaire VITAS

Ambos tratamientos se mostraron igual de efectivos para reducir la depresión (y el resto de variables) y aumentar la edad gestacional y el peso del niño al nacer; y más efectivos que el tratamiento recibido por el grupo control

75

Tabla 4.2.3 Descripción del estudio de Manber et al. 2010.

Título, Autor y año

Tipo de estudio

Objetivo del estudio

Sujetos Intervención y duración

Variables de estudio

Escalas y test utilizados

Resultados

Acupuncture for depression during pregnancy Manber et al. 2010

Ensayo clínico controlado aleatorizado

Estimar la eficacia de la acupuntura en la depresión durante el embarazo

150 mujeres embarazadas que cumplían los criterios diagnósticos de depresión mayor

3 grupos: Acupuntura específica para la depresión (n=52), y dos grupos controles: acupuntura inespecífica (n=49) y masaje (n=49) Terapeutas licenciados masajearon a las madres. 12 sesiones durante 8 semanas Mediciones: basal, en la semana 4 y en la semana 8

Síntomas depresivos

Hamilton Rating Scale for Depression

Las mujeres que recibieron acupuntura específica experimentaron un mayor descenso de los síntomas depresivos que los otros dos grupos. No hubo diferencias significativas entre ambos grupos control.

76

Tabla 4.2.4 Descripción del estudio de Field et al. 2009 (a) .

Título, Autor y año

Tipo de estudio

Objetivo del estudio

Sujetos Intervención y duración

Variables de estudio

Escalas y test utilizados

Resultados

Benefits of combining massage therapy with group interpersonal psychotherapy in prenatally depressed women Field et al. 2009 (a)

Ensayo clínico controlado aleatorizado

Determinar los efectos de la psicoterapia interpersonal sobre la depresión preparto y los resultados del recién nacido y los efectos cuando además se añade masaje.

112 mujeres embarazadas con diagnóstico de depresión

2 grupos: Psicoterapia interpersonal (n=56) y psicoterapia interpersonal y masaje (n=56). 1 hora de psicoterapia interpersonal y 30 min. de masaje una vez a la semana durante 6 semanas. Terapeutas licenciados masajearon a las madres. Mediciones del neonato 2 días tras el parto.

Síntomas depresivos Ansiedad Enfado Relación entre los padres Niveles de cortisol Edad gestacional Peso al nacer

SCID y CES-D STAI STAXI Relationship Questionnaire

Hubo un mayor descenso de los síntomas depresivos, ansiedad y niveles de cortisol en el grupo que incluía masaje. También hubo más adherencia al tratamiento en el grupo que incluía masaje. Ambos tratamientos se demostraron efectivos pero fue más efectivo el que incluyó masaje.

77

Tabla 4.2.5 Descripción del estudio de Field et al. 2009 (b).

Título, Autor y año

Tipo de estudio

Objetivo del estudio

Sujetos Intervención y duración

Variables de estudio

Escalas y test utilizados

Resultados

Pregnancy massage reduces prematurity, low birthweight and postpartum depression Field et al. 2009 (b)

Ensayo clínico controlado aleatorizado

Evaluar los efectos del masaje sobre la depresión preparto y los resultados neonatales cuando es aplicado por las parejas de las mujeres

200 mujeres embarazadas con depresión mayor.

2 grupos: Masaje y grupo control (tratamiento estándar) Las parejas masajearon a la madre. 2 sesiones semanales de 20 min de masaje durante 12 semanas Mediciones del neonato 2 días tras el parto

Síntomas depresivos Ansiedad Enfado Molestias diarias Alteraciones del sueño en el adulto Dolor de espalda Edad gestacional Peso al nacer Cortisol en la saliva del bebé Respuesta del bebé a estímulos

SCID y CES-D STAI STAXI Daily Hassles Scale Sleep Disturbance Scale VITAS BNBAS

Las mujeres en el grupo que recibió masaje mostraron niveles menores de depresión al final del periodo de tratamiento con respecto a las del grupo control. También la depresión y los niveles de cortisol durante el periodo de postparto fueron menores en las mujeres del grupo de masaje. Los niños de las madres del grupo de masaje fueron menos propensos a nacer prematuros y con bajo peso.

78

Tabla 4.2.6 Descripción del estudio de Field et al. 2007.

Título, Autor y año

Tipo de estudio

Objetivo del estudio

Sujetos Intervención y duración

Variables de estudio

Escalas y test utilizados

Resultados

Massage therapy reduces pain in pregnant women, alleviates prenatal depression in both parents and improves their relationships Field et al. 2007

Ensayo clínico controlado aleatorizado.

Determinar si el masaje durante el embarazo, cuando es aplicado por los padres, puede mejorar no solo el dolor en las futuras madres sino los niveles de estrés en los futuros padres y la relación entre ambos.

47 mujeres con depresión prenatal.

Dos grupos: Uno recibió masaje de su pareja desde las 20 semanas de gestación hasta el parto y el otro fue grupo control. Las parejas masajearon a la madre durante 20 min.

Síntomas depresivos Ansiedad Enfado Relación entre los padres Dolor de espalda y de piernas en las mujeres

SCID y CES-D STAI STAXI Relationship Questionnaire VITAS

La depresión disminuyó y todas las variables mejoraron más en el grupo de masaje respecto al grupo control. Además las parejas que dieron el masaje refirieron menos síntomas depresivos, ansiedad y enfado. El estado de ánimo y la relación mejoró cuando las mujeres con depresión prenatal recibieron masajes de sus parejas.

79

Tabla 4.2.7 Descripción del artículo de O´Higgings et al. 2007.

Título, Autor y año

Tipo de estudio

Objetivo del estudio

Sujetos Intervención y duración

Variables de estudio

Escalas y test utilizados

Resultados

Postnatal depression and mother and infant outcomes after infant massage O’Higgins et al. 2007

Ensayo clínico controlado aleatorizado.

Estudiar los beneficios del masaje en madres con depresión postnatal y sus hijos.

62 madres con una puntuación de 13 en la EPDS cuatro semanas después del parto y 34 mujeres sin depresión.

2 grupos: 31 mujeres acudieron a clases de masaje para el bebé y 31 mujeres a un grupo de apoyo. La madre da masaje al niño. Sesiones semanales de 1h durante 6 semanas. Mediciones antes y después de la intervención y tras un año.

Síntomas depresivos Ansiedad Características del niño Interacción madre-hijo

EPDS SSAI ICQ Global Ratings for Mother-Infant Interactions.

Las madres del grupo de masaje mostraron mayor reducción de la puntuación en la EPDS. Esta mejora se mantuvo tras un año. El otro grupo obtuvo resultados positivos pero en menor medida. En ninguno de los dos grupos la depresión remitió totalmente al cabo del año.

80

9.5 Anexo 5: Resultados de la Escala Prisma

Tabla 6.1.1: Resultados de la Escala Prisma.

SECCIÓN / TEMA # ÍTEM PRESENTE EN PÁGINA #

TÍTULO

Título 1 Identificar la publicación como revisión sistemática, metaanálisis o ambos. Sí: Portada

RESUMEN

Resumen estructurado 2 Facilitar un resumen estructurado que incluya, según corresponda: antecedentes; objetivos; fuente de los datos; criterios de elegibilidad de los estudios, participantes e intervenciones; evaluación de los estudios y métodos de síntesis; resultados; limitaciones; conclusiones e

implicaciones de los hallazgos principales; número de registro de la revisión sistemática.

Sí: Resumen (ii)

INTRODUCCIÓN

Justificación 3 Describir la justificación de la revisión en el contexto de lo que ya se conoce sobre el tema. Sí: pág. 23

Objetivos 4 Plantear de forma explícita las preguntas que se desea contestar en relación con los participantes, las intervenciones, las comparaciones, los resultados y el diseño de los estudios (PICOS).

Sí: pág. 24

MÉTODOS

Protocolo y registro 5 Indicar si existe un protocolo de revisión al se pueda acceder (por ejemplo, dirección web) y, si está disponible, la información sobre el registro, incluyendo su número de registro.

No

Criterios de elegibilidad 6 Especificar las características de los estudios (por ejemplo, PICOS, duración del seguimiento) y de las características (por ejemplo, años abarcados, idiomas o estatus de publicación)

utilizadas como criterios de elegibilidad y su justificación.

Sí: pág. 25

Fuentes de información 7 Describir todas las fuentes de información en la búsqueda y la fecha de la última búsqueda realizada.

Sí: pág. 25

81

Búsqueda 8 Presentar la estrategia completa de búsqueda electrónica en, al menos, una base de datos, incluyendo los límites utilizados de tal forma que pueda ser reproducible.

Sí:

pág. 26-28

Selección de los estudios

9 Especificar el proceso de selección de los estudios (por ejemplo, el cribado y la elegibilidad incluidos en la revisión sistemática y, cuando sea pertinente, incluidos en el metaanálisis).

Sí: pág. 25-28

Proceso de recopilación de datos

10 Describir los métodos para la extracción de datos de las publicaciones (por ejemplo, formularios dirigidos, por duplicado y de forma independiente) y cualquier proceso para obtener y confirmar datos por parte de los investigadores.

Sí: pág. 28

Lista de datos 11 Listar y definir todas las variables para las que se buscaron datos (por ejemplo, PICOS fuente de financiación) y cualquier asunción y simplificación que se hayan hecho.

Sí: pág. 1-22

Riesgo de sesgo en los estudios individuales

12 Describir los métodos utilizados para evaluar el riesgo de sesgo en los estudios individuales (especificar si se realizó al nivel de los estudios o de los resultados) y cómo esta información

se ha utilizado en la síntesis de datos.

Sí:

pág. 29-30

Medidas de resumen 13 Especificar las principales medidas de resumen (por ejemplo, razón de riesgos o diferencia de medias).

No procede

Síntesis de resultados 14 Describir los métodos para manejar los datos y combinar resultados de los estudios, si se hiciera, incluyendo medidas de consistencia (por ejemplo, I2) para cada metaanálisis.

No procede

Riesgo de sesgo entre los estudios

15 Especificar cualquier evaluación del riesgo de sesgo que pueda afectar la evidencia acumulativa (por ejemplo, sesgo de publicación o comunicación selectiva).

No procede

Análisis adicionales 16 Describir los métodos adicionales de análisis (por ejemplo, análisis de sensibilidad o de subgrupos, metarregresión), si se hiciera, indicar cuáles fueron preespecificados.

No procede

RESULTADOS

Selección de estudios 17 Facilitar el número de estudios cribados, evaluados para su elegibilidad e incluidos en la revisión, y detallar las razones para su exclusión en cada etapa, idealmente mediante un

diagrama de flujo.

Sí: pág. 32

Características de los estudios

18 Para cada estudio presentar las características para las que se extrajeron los datos (por ejemplo, tamaño, PICOS y duración del seguimiento) y proporcionar las citas bibliográficas.

Sí: pág 35

82

Riesgo de sesgo en los estudios

19 Presentar datos sobre el riesgo de sesgo en cada estudio y, si está disponible, cualquier evaluación del sesgo en los resultados (ver ítem 12).

Sí:

pág. 33-34

Resultados de los estudios individuales

20 Para cada resultado considerado para cada estudio (beneficios o daños), presentar: a) el dato resumen para cada grupo de intervención y b) la estimación del efecto con su intervalo de

confianza, idealmente de forma gráfica mediante un diagrama de bosque (forest plot).

Sí:

pág. 45-53

Síntesis de los resultados

21 Presentar resultados de todos los metaanálisis realizados, incluyendo los intervalos de confianza y las medidas de consistencia.

No procede

Riesgo de sesgo entre los estudios

22 Presentar los resultados de cualquier evaluación del riesgo de sesgo entre los estudios (ver ítem 15).

No procede

Análisis adicionales 23 Facilitar los resultados de cualquier análisis adicional, en el caso de que se hayan realizado (por ejemplo, análisis de sensibilidad o de subgrupos, metarregresión [ver ítem 16])

No procede

DISCUSIÓN

Resumen de la evidencia

24 Resumir los hallazgos principales, incluyendo la fortaleza de las evidencias para cada resultado principal; considerar su relevancia para grupos clave (por ejemplo, proveedores de cuidados, usuarios y decisores en salud).

Sí: pág. 56-59

Limitaciones 25 Discutir las limitaciones de los estudios y de los resultados (por ejemplo, riesgo de sesgo) y de la revisión (por ejemplo, obtención incompleta de los estudios identificados o comunicación

selectiva).

Sí:

pág. 59-63

Conclusiones 26 Proporcionar una interpretación general de los resultados en el contexto de otras evidencias así como las implicaciones para la futura investigación.

Sí: pág. 64

FINANCIACIÓN

Financiación 27 Describir las fuentes de financiación de la revisión sistemática y otro tipo de apoyos (por ejemplo, aporte de los datos), así como el rol de los financiadores en la revisión sistemática.

No procede

Fuente: Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG, The PRISMA Group (2009). Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses: The PRISMA Statement. PLoS Med 6(6): e1000097. doi:10.1371/journal.pmed1000097