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Organizaciónde las Naciones Unidas
para la Educación,la Ciencia y la Cultura
Instituto Internacional dePlaneamiento de la Educación
Sede Regional Buenos Aires
Organización de Estados Iberoamericanos
Para la Educación,la Ciencia y la Cultura
DIÁLOGOS DEL SIPI Conversación con Adrián Díaz
Consultor en familia, género y curso de vida OPS OMS en Perú
Los derechos en tensión: intereses económicos y el derecho a la salud durante la primera infancia
Junio 2015
DIÁLOGOS DEL SIPI
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Adrián Díaz Consultor en familia, género y curso de vida OPS OMS en Perú
«Una de las mayores deudas de los Estados latinoamericanos respecto a garantizar el derecho a la salud de los niños pequeños es atender el cumplimiento del Código Internacional de Comercialización de Sucedáneos de la Leche Materna por parte del sector privado»1
Adrián Díaz es Médico (Universidad de Buenos Aires) y Pediatra (Sociedad Argentina de Pediatría). Cursó estudios de post-grado en medicina tropical (Instituto “Príncipe Leopoldo” de Amberes, Bélgica), en Salud Pública y Comunitaria (Universidad de Nancy II Francia) y en Salud Internacional (OPS/OMS, Washington DC).
Fue docente en las Universidades de Belgrano, de Buenos Aires y en la Nacional de Rosario, de Argentina.
Desempeñó distintos cargos y funciones en la administración pública, principalmente en el Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires, en la Jefatura de Ministros y en el Ministerio de Desarrollo Social. Ha sido consultor en diversos organismos internacionales y ONGs y es autor de numerosos artículos y publicaciones científicas en el campo de la salud materno-infantil, con énfasis en nutrición y desarrollo integral de la niñez.
Desde el 2007 se desempeña como Asesor en Salud Familiar y Comunitaria de la Representación de la OPS/OMS en el Perú.
1 Este texto fue elaborado por Carolina Duer. La edición final fue realizada por Vanesa D’Alessandre.
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¿En qué consiste el enfoque de curso de vida saludable que promueve la Organización Panamericana de la Salud?
Es un enfoque que pone de manifiesto el impacto de ciertos factores del entorno físico y social, presentes en etapas tempranas de la vida -incluso en la etapa gestacional- y en otros períodos críticos, sobre la salud del adulto.
En los últimos quince años, un movimiento de investigación cuyo nombre se abrevia con
las siglas DOHaD (Developmental Origins of Health and Disease)2 ha producido un gran
volumen de resultados y publicaciones científicas que muestran cómo eventos ocurridos
en la etapa prenatal y en otros momentos críticos en el curso de la vida generan cambios
en el epigenoma individual que repercuten en la forma en que posteriormente los sujetos
reaccionan a distintos factores de riesgo. Situaciones de estrés o de privación nutricional
en la embarazada pueden producir alteraciones estructurales y funcionales (por ejemplo,
en la fibra muscular de las arterias del bebé), que desde la adolescencia y en la adultez lo
hacen más vulnerable a factores de riesgo como el sedentarismo, los malos hábitos
alimentarios o el tabaquismo- con el consiguiente incremento de la probabilidad de
padecer enfermedades cardiovasculares, cáncer y otras enfermedades crónicas.
A inicios de los ‘90, el epidemiólogo e investigador inglés David Barker constató la
superposición geográfica de zonas del Reino Unido con altas prevalencias de enfermedad
cardiovascular, con zonas del mismo país que 50 o 60 años antes habían mostrado altas
incidencias de bajo peso al nacer y altas tasas de mortalidad infantil. Investigaciones
posteriores de Barker y sus colaboradores y de otros investigadores, permitieron
confirmar que -contrariamente a lo que podía asumirse hasta entonces- los niños que
nacen con bajo peso tienen un mayor riesgo de desarrollar obesidad en la adultez que los
que nacen con peso normal.
En nuestros días, debemos afrontar con firmeza el desafío de que el enfoque de curso de vida se traduzca en políticas públicas.
Si bien es difícil pensar a largo plazo -asumiendo que acontecimientos que ocurren
tempranamente tienen una manifestación varias décadas después- los esfuerzos para
combatir la epidemia de obesidad u otras enfermedades crónicas obligan a tener un
enfoque de curso de vida. Es necesario adoptar una perspectiva que comience en la etapa
2 Un mal comienzo de la vida se asocia con un mayor riesgo de enfermedades no transmisibles en la edad adulta (tales como enfermedad cardiovascular, obesidad, diabetes tipo 2, osteoporosis, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, algunas formas de cáncer y enfermedades mentales). El concepto DOHaD describe cómo durante la vida temprana (concepción, embarazo, lactancia e infancia) la interacción entre la madre y factores ambientales puede inducir cambios fisiológicos en el crecimiento y el desarrollo fetal e infantil con consecuencias a largo plazo sobre la salud. Intervenciones oportunas pueden reducir dicho riesgo en los individuos y limitar su transmisión a la siguiente generación. En la actualidad, la investigación DOHaD tiene implicaciones sustanciales en la política sanitaria global. Más información puede consultarse en www.dohad2015.org/
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gestacional o incluso antes, y abarcar los períodos críticos de la niñez y la adolescencia de
manera de interrumpir la transmisión intergeneracional de vulnerabilidad.
La Organización Panamericana de la Salud (OPS) promueve este enfoque, que
formalmente comienza a hacerse presente en los últimos años en el discurso político y en
los programas de última generación que desarrollan los países. Sin embargo, su efectiva
aplicación llevará un tiempo. Estamos en el camino.
¿Qué lugar ocupan la familia y la comunidad en las estrategias orientadas a garantizar el derecho a la salud durante la primera infancia?
Desde la OPS hemos trabajado en diferentes países de la región con el componente
comunitario de la AIEPI, sigla que significa Atención Integral de Enfermedades
Permanentes de la Infancia3.
La AIEPI –que nació en la década de los ‘90 como estrategia orientada a la supervivencia
infantil principalmente en países del África- fijaba su foco de atención en prácticas
básicas de manejo de enfermedades diarreicas y respiratorias, control de crecimiento y
desarrollo, inmunización y promoción de la lactancia materna. Si bien, en aquella época,
el valor promedio de los indicadores de América Latina estaba bastante por encima de los
de África, la OPS acogió la iniciativa de OMS/UNICEF y le fue agregando nuevos
componentes que se adecuaran a la realidad de nuestra región.
En este sentido, mientras que la AIEPI tradicional ponía el foco en el manejo clínico, en
América Latina se fue enriqueciendo con un componente comunitario y posteriormente
uno neonatal. La AIEPI comunitaria promueve la participación de los niveles locales, y a
partir de una metodología de planificación local participativa, intenta colocar a la infancia
en el centro de los debates, para analizar cuáles son los problemas que más la afectan,
qué estrategias pueden aplicarse y quiénes son los responsables de su implementación y
financiamiento. A partir de las experiencias desarrolladas en la región, sabemos que
constituye una modalidad efectiva ante el desafío de colocar la temática de la infancia en
el centro de la gestión, sobre todo a nivel local.
Durante 2011 y 2012, llevamos a cabo -junto a UNICEF y UNFPA- talleres en dos
regiones del sur de Perú, Apurímac y Ayacucho, que involucraron al alcalde, los docentes,
los trabajadores de la salud, y las ONGs locales, con el propósito de impulsar un proceso
de planificación local participativa. Se identificaban problemas y se acordaban iniciativas
a implementar. En estos espacios se ha desarrollado un intenso trabajo en relación con la
desnutrición crónica que es un tema de gran visibilidad en esas zonas. A partir de una
problemática específica como la desnutrición crónica, que genera sensibilidad y
preocupación, se proponía un abordaje basado en la participación de las familias y de la
comunidad. También hubo experiencias interesantes en la localidad hondureña de San
Luis y en muchas otras localidades latinoamericanas.4
3 La OMS y UNICEF elaboraron la estrategia de Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI). Se trata de un enfoque integrado de la salud infantil que se centra en el bienestar general del niño. Su finalidad es reducir la mortalidad, la morbilidad y la discapacidad en los niños menores de cinco años, así como promover su mejor crecimiento y desarrollo. La estrategia abarca componentes preventivos y curativos para su aplicación tanto por las familias y las comunidades como por los servicios sanitarios. Más información en www.who.int/maternal_child_adolescent/topics/child/imci/es/ 4 Para más información se sugiere ver: •Proyecto regional AIEPI comunitario. Reporte y análisis de la evaluación del efecto del proyecto en los actores sociales y las prácticas clave de salud familiar de áreas
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¿Cuál es el panorama regional respecto a la salud de los niños más pequeños?
Las tasas de mortalidad infantil, la mortalidad de los niños menores de 5 años, y los
niveles de desnutrición crónica5, que es el retardo en el crecimiento de los niños, exhiben
grandes brechas entre los países de la región, como se aprecia en la Tabla 1. De igual
manera, al mirar al interior de cada país, a niveles más finos de desagregación se observa
el mismo fenómeno entre ámbitos geográficos o niveles de ingreso familiar, lo cual
ratifica el principio de que los promedios ocultan las inequidades.
Tabla 1: Tasa de mortalidad infantil, tasa de mortalidad en la niñez y porcentaje de niños de 5 años con retardo en el crecimiento, último año disponible. América Latina, 19 países
PAIS Tasa de mortalidad
infantil Tasa de
mortalidad en la niñez (2011)
% de niños con retardo en el crecimiento
VALOR AÑO VALOR AÑO Argentina 11,1 2012 14,5 8,2 2005
Bolivia (EP) 50,0 2008 55,5 27,2 2008 Brasil 14,6 2012 24,7 7,1 2007
Colombia 17,8 2011 23,4 12,7 2005 Costa Rica 8,7 2013 10,7 5,6 2009
Cuba 4,2 2013 6,6 7,0 2007 Chile 7,4 2012 8,4 2,0 2008
R. Dominicana 24,8 2013 28,8 10,1 2007 Ecuador 10,1 2012 23,6 s/d
El Salvador 21,5 2007 23,5 20,6 2008 Guatemala 18,3 2012 35,3 48,0 2009 Honduras 24,0 2012 34,4 29,9 2006
México 13,3 2012 17,8 15,5 2006 Nicaragua 20,0 2011 22,7 23,0 2007 Panamá 14,3 2012 21,7 s/d
Paraguay 14,7 2012 34,0 17,5 2005 Perú 17,0 2013 29,0 28,2 2008
Uruguay 8,8 2013 15,0 s/d Venezuela (RB) 15,0 2011 20,0 15,6 2007
Fuente: SIPI con base en Organización Panamericana de la Salud. Proyecto de información sobre salud y análisis
Nuestra región es las más inequitativa del planeta y dentro de cada uno de los países hay
grandes diferencias. Hay un poco de Haití en todos los países. Cuando se analizan grupos
específicos de población, las brechas se profundizan.
Actualmente estamos trabajando en la zona de selva del Perú, donde realizamos un
estudio que compara la situación de salud y nutrición de la población indígena y no
indígena.
rurales y urbano-marginales de Honduras, El Salvador, Nicaragua, Perú y Bolivia. www.bvsde.paho.org/texcom/sct/045696.pdf
•Prácticas familiares y comunitarias que promueven la supervivencia, el crecimiento y el desarrollo del niño. Evidencia de las intervenciones www.paho.org/spanish/ad/fch/ca/si-evidencias.pdf 5 La prevalencia de la desnutrición en los niños de la región es baja, con una tasa de 4,5%. Sin embargo, la desnutrición crónica es todavía uno de los problemas del crecimiento más frecuentes en América Latina y el Caribe, con casi 9 millones de niños menores de 5 años que sufren este trastorno. Las tasas de las prácticas de lactancia materna y alimentación complementaria, esenciales para el crecimiento y el desarrollo saludables, distan mucho de ser óptimas. Más información disponible en www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_view&gid=21382&Itemid=
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La proporción de desnutridos crónicos es tres veces mayor entre los niños indígenas6.
En los países de la región la proporción de niños desnutridos forma una escalera
descendente a medida que aumenta el nivel de instrucción de la madre.
Si queremos mejorar las condiciones de vida de los niños, su potencial de crecimiento y
desarrollo a través de intervenciones que trasciendan al sector salud es imprescindible
que las madres completen, al menos, la educación secundaria.
¿Cuáles han sido los logros para los países de la región en relación con la meta 4 de los Objetivos de Desarrollo del Milenio: “Reducir en dos terceras partes la mortalidad de los niños menores de 5 años para el 2015”?7
Todos los países de la región habrán logrado reducir en dos terceras partes la mortalidad de los niños menores de 5 años (Meta 4 de los ODM) en 2015.
El progreso ha sido significativo, gracias a la aplicación de diversas estrategias de
probada eficacia para alcanzar la supervivencia infantil. En comparación con otras partes
del mundo, como África o el sudeste Asiático, América Latina ha tenido un desempeño
destacado, y ha alcanzado significativos logros en materia de salud durante la infancia: es
una de las primeras regiones que ha erradicado la polio, y que se encuentra abocada a
eliminar el sarampión. Incluso en relación con el Objetivo de Desarrollo del Milenio N°5
(de reducción de la mortalidad materna), América Latina ha tenido un desempeño
destacado, aunque muchos países no alcancen la meta.
¿Reconoce algún país de la región por sus logros en la incorporación del enfoque étnico en sus políticas de salud?
6 El entrevistado alude al Informe técnico: Estado de salud y nutrición de los niños menores de 5 años pertenecientes a las poblaciones indígenas y no indígenas de Bagua y Condorcanqui en la Región Amazonas, 2012 que puede descargarse ingresando a http://tinyurl.com/qat83y9
7 Entre 1990 y 2010, la tasa media de mortalidad de menores de 5 años en América Latina y el Caribe se redujo de 54 a 23 defunciones cada 1.000 nacidos vivos. Esto representó una disminución media anual de 4,3% de la mortalidad de menores de 5 años en la región. En el 2010, América Latina y el Caribe contribuyeron sólo con 3,3% al total mundial de defunciones de menores de 5 años, porcentaje muy inferior a los aportados por África subsahariana (48,7%) y Asia Meridional (33,2%). Este ritmo de reducción indica que la región en su totalidad ha tenido éxito en la disminución de la mortalidad en la niñez. Si continúa esta tendencia, alcanzaremos la meta 4.A de los Objetivos de Desarrollo del Milenio: reducir en dos terceras partes la mortalidad de los menores de 5 años para el 2015. Sin embargo, los promedios regionales de la mortalidad de menores de 5 años ocultan las principales disparidades entre los países y dentro de un mismo país. Por ejemplo, en el 2011 se calculó que Haití y Bolivia tenían tasas de mortalidad de menores de 5 años de 87 y 51 defunciones cada 1.000 nacidos vivos respectivamente, en comparación con las tasas notificadas de mortalidad de menores de 5 años de 19 en Colombia, 8 en Chile y 6 en Cuba. Estas diferencias muestran la importancia de abordar los determinantes sociales y ambientales de la salud y las desigualdades persistentes en el acceso a los servicios básicos de salud y en su utilización. Más información puede consultarse en www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_view&gid=21382&Itemid=
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Los países con mayor diversidad étnica –como Guatemala o México- han venido
realizando esfuerzos para ajustar las políticas y sobre todo los sistemas de información a
su realidad. Aunque queda mucho por transitar, han comenzado a informar de acuerdo a
indicadores que tienen en cuenta la etnicidad.
La OPS Perú trabaja junto a UNICEF en la zona amazónica. Allí la deuda es enorme,
debido a la dispersión poblacional y a la cosmovisión propia de las etnias de esa región,
entre otras razones. Ese es el primer problema: la inaccesibilidad complica la entrega de
cualquier bien o servicio.
Desde la perspectiva del enfoque étnico, el desafío político y social es repensar la modalidad de entrega de los servicios.
Llegar a la capital de la provincia donde trabajamos toma un día y medio. Si para nuestro
equipo, especialmente preparado, es complicado llegar, para el Estado, que debe hacerlo
de manera regular, se hace extremadamente difícil.
El otro problema se relaciona con las diferencias en las cosmovisiones. Un líder
amazónico ya fallecido decía: “donde el mestizo ve un negocio, el indígena ve un
hermano”. Cuando en la montaña hay un lugar donde se supone que hay oro o plata, el
mestizo arrasa. Sin embargo, para la cosmovisión amazónica, el monte, la montaña o el
bosque es un Apu, un dios, un hermano. No se lo puede agredir, porque de él depende la
subsistencia de un pueblo. Allí hay una tensión, porque se trata de zonas ricas, reservas
biológicas de todo tipo, de minerales y petróleo.
La presión de los intereses económicos empuja a los indígenas al medio del monte, restringiéndoles más y más el terreno.
El territorio es, para ellos, la garantía de supervivencia. Si les reducen su territorio,
pierden bosque, animales y diversidad.
Además, hay que reconocer que los pueblos indígenas tienen un sistema de salud
tradicional. En la medicina oficial, si te duele el oído vas al otorrino y si tienes presión
alta vas al cardiólogo. En la medicina tradicional también hay especialidades, algunos son
hierberos, otros son ahumadores, otros hueseros, o los que curan el “cutipado” (daño o
contagio), y la población recurre a uno o a otro según el mal que la aqueja.
La aceptación y valoración de la otredad es central para establecer un diálogo intercultural en salud, como en cualquier otra disciplina. Sin el reconocimiento de que hay un saber y una práctica del otro que pueden tener aciertos y errores–como tiene también la medicina oficial– no será posible el encuentro.
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Recientemente indagamos las razones por las cuales –si bien las gestantes indígenas
tienen casi el mismo número de controles prenatales que las no indígenas- al momento
del parto, el 60% de las no indígenas tiene un parto institucional y solamente el 13% de
las indígenas acude a una enfermera u obstetra. Eso se vincula con las prácticas que
tienen lugar en un caso y en otro: la forma del parto (vertical u horizontal); la entrega de
la placenta a la madre; la posibilidad de que el padrino del bebé corte el cordón umbilical,
y gran cantidad de aspectos que la medicina oficial debería revisar para lograr una
atención del parto tan calificado como se plantea en las metas nacionales. Hace falta un
gran esfuerzo de adecuación de las modalidades de entrega de los servicios, tanto en
salud como en cualquier otra área social y aplicar consecuentemente el concepto de
tecnologías socialmente aceptables.
¿Cuáles son los ejes centrales de la Estrategia y del Plan de Acción para la Salud Integral de la Niñez de la OPM 2012-2017?
El Plan de Acción reafirmó una línea de trabajo que ya se venía desarrollando en muchos
países de la región.
Hoy día, la mayoría de los Estados Latinoamericanos han formado un comité nacional para la salud y el desarrollo de la niñez. El Plan de acción ratifica este curso y pone el acento en la intersectorialidad8.
Donde más se observa la articulación intersectorial es en relación con la desnutrición
crónica, problemática que ha pisado con fuerza en la agenda internacional y regional
desde 2010, a partir de informes que mostraron la cantidad de desnutridos crónicos que
había en el planeta.
Según un documento de la OMS, en 2010, 36 países concentraban el 95% de los
desnutridos crónicos del planeta. De estos, 2 correspondían a América Latina: Guatemala
y Perú. El primero por la alta prevalencia, más del 50% de los chicos con desnutrición
crónica, y el segundo por una combinación de una prevalencia alta -superior al 30%- con
un tamaño poblacional mucho mayor9.
8 Para profundizar en torno a este punto se sugiere ver el Cuaderno Nº9 del SIPI: Políticas integrales para la Atención y Educación de la Primera Infancia. Aportes a un debate en proceso disponible en http://www.sipi.siteal.org/sites/default/files/sipi_publicacion/sipi_cuaderno_integralidad.pdf 9 El entrevistado alude al N°37 de la Revista del SCN (Standing Committee on Nutrition). El dato de los 36 países que concentran el 95% de los desnutridos crónicos se encuentra en el articulo de la página 4. Asimismo, en la página 38 está el estudio hecho en Guatemala y en la 49 el caso de Perú. La publicación está disponible en www.unscn.org/layout/modules/resources/files/scnnews37.pdf Para más información ver: •Aproximaciones técnicas a la desnutrición infantil en América Latina y el Caribe www.bvsde.paho.org/texcom/nutricion/LOW/LOW-3.pdf. •Serie de la revista The Lancet sobre nutrición materno infantil www.paho.org/pan/index.php?option=com_content&view=article&id=729:the-lancet-e-incap-realizan-lanzamiento-de-la-serie-2013-sobre-nutricion-materno-infantil&Itemid=0
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A partir de esa realidad, el tema adquirió mayor visibilidad y se tornó clara la importancia
de ocuparse de la desnutrición crónica, asumiendo que el problema nutricional no está
exclusivamente asociado a la falta de comida.
Estudios realizados en los ‘90, mostraron que el nivel educativo de la madre explicaba más del 50% de la varianza en términos de desnutrición crónica.
Consecuentemente, por más programas alimentarios que se pusieran en marcha, no se
resolvería el problema. Frente a este panorama, tuvo buen impacto el modelo causal de
UNICEF ideado por Urban Johnson que reconoce causas inmediatas, mediatas y
estructurales de la desnutrición, que incluyen la inseguridad alimentaria, infecciones a
repetición, deficientes condiciones de agua y saneamiento y bajo nivel de instrucción de
la madre, escaso presupuesto, debilidad institucional, entre otros10. Este esquema mostró
que la desnutrición crónica es la resultante de distintos factores y que es preciso
atenderlos a todos. Como los diversos factores se vinculan con distintos sectores del
Estado -Salud, Educación, Medioambiente, Vivienda, Agricultura, Economía-, se constató
la necesidad de constituir una comisión intersectorial en cada país.
Desde la OPS impulsamos la Alianza Panamericana por la Nutrición y el Desarrollo11 para
promover el abordaje intersectorial de la desnutrición crónica, que es el aspecto más
sensible y visible de un problema social más complejo.
Muchas veces los grupos nacionales son intersectoriales pero los conduce el Ministerio de
Salud. Eso tiene una debilidad grande, porque –en la práctica- cada Ministro tiene su
propia agenda y su responsabilidad y no necesariamente tiene la disposición para aceptar
la coordinación de otro.
Las comisiones de trabajo intersectorial para el abordaje de la salud integral de los niños deberían ser lideradas por un grupo de Ministros, no sólo el de salud. Las instancias de coordinación suprasectorial generan mayor impacto en las políticas públicas.
La iniciativa de formar en cada país un Grupo Nacional Intersectorial de Trabajo sobre
Salud Integral de la Niñez tuvo muy buenos resultados en los aspectos relacionados con
la problemática de la desnutrición crónica.
Brasil y Perú son algunos de los países que han hecho avances significativos. En Perú, la
desnutrición crónica tuvo un descenso notable de 32% a 14,6%, desde 2007 a la fecha.
10 Para comprender mejor el marco conceptual de UNICEF sobre la desnutrición infantil elaborado por Urban Johnson, se puede ver el documento Lineamientos Estratégicos para la Erradicación de la Desnutrición Crónica Infantil en América Latina y el Caribe, UNICEF, 2008, págs. 32 a 36 disponible en http://www.unicef.org/lac/final_estrategia_nutricion%282%29.pdf 11 Más información puede consultarse en www.paho.org/Hq/index.php?option=com_content&view=article&id=1483%3Ala-alianza-panamericana-nutricion-desarrollo&catid=1373%3Afgl-hl-pan-american-alliance-on-nutrition-de&Itemid=1308&lang=es
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Estos resultados son el producto del trabajo intersectorial asociado al enfoque de curso de
vida.
Si bien la gran mayoría de las comisiones nacionales están centradas en la salud, se asume gradualmente que para garantizar derechos a lo largo de la vida es necesario enfocar en sus etapas clave: el embarazo, el período neonatal y la primera infancia.
Con relación a la desnutrición crónica en Perú se han implementado intervenciones
intersectoriales en distintos niveles de gobierno. No solamente se trabaja en la
coordinación de ministerios a nivel nacional, sino también en los niveles provincial y
municipal. Esto implica una articulación de la política en el sentido horizontal y vertical.
Por otra parte, ha sido central la visibilidad que ha adquirido la problemática: cada año,
en su discurso de apertura de sesiones en el Congreso de la Republica, el Presidente
peruano hace públicos los avances en relación con la reducción de la desnutrición
crónica.
Estas acciones van de la mano de una sociedad civil organizada, comprometida y
vigilante. En este sentido, se ha formado un colectivo de 18 instituciones denominado
“Iniciativa contra la desnutrición infantil”12 que reúne agencias de Naciones Unidas y
ONGs, se dedica a monitorear la situación en las distintas regiones y emite anualmente
un balance que se publica en un diario de gran difusión13, dos semanas antes del discurso
del Presidente. Este colectivo trabajan cerca del Estado, señalando las cosas que van mal
y reconociendo los avances.
Para hacer frente a la desnutrición crónica se requiere una estrategia integral capaz de traducir las evidencias científicas en políticas públicas eficaces, una estructura programática robusta basada en la articulación de acciones suprasectoriales para implementarlas y una sociedad civil atenta y organizada, que coopere, acompañe y alerte cuando estas intervenciones no funcionan.
12 “La Iniciativa es un esfuerzo colectivo de 18 instituciones que trabajan para el desarrollo del país y que han hecho causa común la reducción de la desnutrición crónica infantil en el Perú. Está conformada por ONGs nacionales e internacionales, organizaciones de las Naciones Unidas, fuentes cooperantes, y por la Mesa de Concertación de Lucha contra la Pobreza. Como parte de su trabajo, hacen el seguimiento y análisis de las acciones realizadas por el gobierno para cumplir con su compromiso de reducir la desnutrición infantil y presentan anualmente un balance y recomendaciones.” Más información puede consultarse en www.iniciativacontradesnutricion.org.pe/ 13 Los últimos balances de seguimiento pueden descargarse en http://www.iniciativacontradesnutricion.org.pe/24marzo2015/
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¿Qué iniciativas han resultado eficaces para extender la lactancia materna exclusiva14 durante los seis primeros meses de vida?
El Código Internacional de Comercialización de Sucedáneos de la Leche Materna15 es una
de las formas mediante las que se busca proteger y promover la lactancia materna. Este
código fue adoptado por prácticamente todos los países latinoamericanos. En algunos
casos como norma ministerial, en el mejor de los casos como ley. Sin embargo, no
siempre se cumple.
En Perú, junto con UNICEF y el Ministerio de Salud, hemos realizado varios monitoreos
que han permitido constatar que la industria, cuando no hay controles ni sanciones, viola
sistemáticamente el Código Internacional de Comercialización de Sucedáneos de la Leche
Materna, a pesar de haber participado en su proceso de elaboración.
Entre diversas cuestiones, el Código establece que la publicidad no puede mostrar niños menores de dos años para promover el consumo de leche no materna, que no está permitido entregar muestras gratis ni difundir ningún tipo de publicidad en los establecimientos de salud y que no puede haber incentivos a los médicos.
Sin embargo, los laboratorios -en particular los vinculados a la industria de leche
artificial- conceden becas a los participantes de los grandes congresos de pediatría.
También es frecuente ver junto al programa de actividades o el letrero del horario de
atención en muchos establecimientos de salud, el logo de alguna marca de leche de
fórmula o madres que salen de los consultorios con latas de leche. Todo eso está
prohibido, pues desincentiva y obstaculiza la lactancia materna. Las estrategias agresivas
de venta que promueven algunas industrias de alimentos son un problema grave para la
salud pública.
Una de las mayores deudas de los Estados latinoamericanos respecto a garantizar el derecho a la salud de los niños pequeños es atender el cumplimiento del Código Internacional de Comercialización de Sucedáneos de la Leche Materna por parte del sector privado y promover espacios adecuados para que la madre pueda continuar amamantando una vez que regresa a su trabajo.
14 En América Latina y el Caribe, sólo el 58% de los recién nacidos son amamantados en la primera hora después del nacimiento y sólo el 44% de los lactantes menores de 6 meses se benefician con la lactancia materna exclusiva. Se calcula que la promoción de prácticas de lactancia materna exclusiva y alimentación complementaria adecuada puede prevenir el 19% de la mortalidad de menores de 5 años. Más información puede consultarse en www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_view&gid=21382&Itemid=
15 Más información puede consultarse en www.unicef.org/republicadominicana/Codigo_Intl_Comercializacion_Sucedaneos_Leche_Materna.pdf
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El reconocimiento de que la lactancia materna es un derecho, tanto de la madre como de
los niños y las niñas, implica la obligación de los Estados de generar las condiciones para
que la madre pueda seguir amamantando una vez que regresa al trabajo, en el caso de
que sea trabajadora fuera de la casa. El Estado debe implementar políticas activas para
promover los lactarios en los lugares de trabajo, donde haya más de veinte trabajadores.
Asimismo, se debe impulsar la creación de lugares acondicionados para que la madre
pueda extraerse leche y almacenarla adecuadamente para su conservación.
¿Qué lugar ocupa la obesidad infantil en las agendas de los gobiernos latinoamericanos16?
La obesidad infantil no tiene el lugar que merece dentro del debate público. Si bien se
trata de un asunto multifactorial, el sedentarismo y los hábitos de alimentación
inadecuados son dos de sus causas centrales.
Los niños atraídos por la televisión, los videojuegos o la computadora, cada vez se
mueven menos. Andan menos en bicicleta, salen menos a correr o a trepar árboles. En
relación con los hábitos de alimentación, hay una correlación evidente entre el
crecimiento del consumo de comida ultra procesada y el aumento de la obesidad infantil.
En primer lugar es necesario destacar que la promoción de la lactancia materna así como las prácticas nutricionales preventivas de la obesidad entran en tensión con los intereses económicos de la industria de alimentos.
Podríamos decir que la comida “chatarra” o alimentos ultra procesados se caracterizan
por la distancia que existe entre el dibujo o el nombre que acompaña el envase y el
producto real que contiene. Por ejemplo, el jugo que comercialmente se vende como
“néctar” de naranja, mango o durazno, lo que menos contiene es alguna de estas frutas,
otro tanto ocurre con las alitas de pollo, que lo que menos tienen son alitas de pollo. El
consumo masivo de alimentos ultra procesados y el sedentarismo, están en el origen de la
obesidad que se registra desde edades muy tempranas, y de las enfermedades crónicas
que predominan en la adultez. Si prestamos atención, vemos niños muy pequeños con
mamaderas de Coca-Cola u otras gaseosas o bolsitas de snacks; es probable que las
viandas que llevan los niños al colegio tengan un juguito que no es natural; lo que venden
en los kioscos escolares es -en su mayoría- comida chatarra.
El problema de la comida chatarra es su alto contenido de azúcar, sobre todo lo que se
llama jarabe de maíz de alta fructosa, el alto contenido en grasas –incluso grasas trans en
muchos casos– y la sal.
El azúcar, las grasas trans y la sal, son elementos nocivos que están generando enfermedades crónicas y epidémicas en todo el mundo. 16 La obesidad infantil ha sido reconocida por la OMS como uno de los problemas de salud pública más graves del siglo XXI. Más información puede consultarse en www.who.int/dietphysicalactivity/childhood/es/
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12
Los países que más han incrementado la obesidad y el sobrepeso son los de renta media,
media baja o baja. En los países de renta alta hay una mayor proporción de personas y
organizaciones de consumidores alertas e informadas, con acceso a otro tipo de
alimentación más sana.
Ya en 2000, un libro de Peña y Bacallao publicado por la OPS bajo el título “La obesidad en la pobreza”. Un nuevo reto para la salud pública”17, advertía que el problema de la
obesidad no se contrae a los países ricos ni a la condición de riqueza. En los barrios de
cualquier ciudad latinoamericana se encuentra una enorme proporción de personas con
problemas de sobrepeso. Es necesario regular la publicidad dirigida a ellos.
Hay un debate en América Latina entre quienes están del lado de la salud pública y
quienes defienden intereses privados. La industria quiere vender más gaseosa y más
snacks y los que estamos del lado de la salud pública pedimos que cada vez se venda
menos.
El lobby de esta industria es tan agresivo como el de la industria del tabaco. Tienen un
origen similar y prácticas idénticas: desde comprar voluntades hasta generar falsos
discursos señalando que lo que se declara desde la salud pública es mentira y que se está
yendo en contra del libre mercado. El poder económico despliega argumentos calcados en
un país y en otro. Esto es lo que sucede en los países que están tratando de avanzar en sus
legislaciones, como Chile, Perú, Ecuador, México, Brasil. En Chile y en Perú se llegó a
aprobar una ley, que ahora está en proceso de reglamentación. México acaba de poner un
impuesto a las gaseosas.
El impacto de la obesidad en los individuos es enorme y sus costos sociales incalculables
debido a sus implicaciones sobre la calidad de vida y los recursos asignados a la atención
de las enfermedades crónicas.
Los argumentos para reclamar la regulación de las industrias de alimentos son varios. El
azúcar de las gaseosas tiene efectos tóxicos y adictivos demostrados, y sin embargo
prevalece la idea de que “una lata de gaseosa no mata a nadie”. Las gaseosas que antes se
consumían algún fin de semana, en las fiestas de cumpleaños o algún domingo, ahora se
toman todos los días, a toda hora.
Los niños están siendo cautivos de la publicidad. La Observación General Nº 16 del
Comité Internacional sobre los Derechos del Niño18 señala el rol del sector privado
respecto a los derechos de los niños, y –entre varias cuestiones- apunta a proteger a los
niños de la publicidad agresiva.
Si no se toman decisiones drásticas para proteger a los adolescentes y a los niños del agresivo mercadeo de la industria de alimentos ultra procesados y de gaseosas, va a ser difícil controlar la epidemia de obesidad.
17 Disponible en http://www.bvsde.paho.org/texcom/nutricion/pc576/01indice.pdf 18 Comité de los Derechos del Niño. Observación general Nº 16 (2013) sobre las obligaciones del Estado en relación con el impacto del sector empresarial en los derechos del niño. Aprobada por el Comité en su 62º período de sesiones (14 de enero a 1 de febrero de 2013). El texto completo de la Observación General Nº 16 puede consultarse en www.injucam.org/asociaciones/2013/11/25/las-nuevas-observaciones-generales-del-comite-de-los-derechos-del-nino/