Sepsis Nosocomial en el RNEpidemiología en España

Bilbao. 26 Noviembre 2010

J. López SastreHUCA. Oviedo

2

H. Vall d’HebronH. Clinic- MaternitatH. S. Joan de DeuInt. Dexeus

H. La Fé

H. Clin-Univ MálagaH. Clin- Univ GranadaH. Virgen de las NievesH. Reina SofíaH. Virgen del RocíoH. de JerezH. Juan Ramón JiménezH. Punta Europa

H. Miguel ServetH. Clin- Univ Zaragoza

H.LeónH.General YagüeH. Rio HortegaH Clin-Univ Salam.H.Clin-Univ ValladH.SegoviaH.del BierzoH. de Zamora

H. Clin-Univer SantiagoH. Juan Canalejo

H. Central Asturias

H. De CrucesH. De DonostiH. Txagorritxu

H. Clin-Univ Canarias

H. La PazH. 12 OctubreH. Gregorio MarañónH. San Carlos

Grupo de Hospitales Castrillo: 1995-2010

H. San Pedro de Alcántara

35 hospitales

3REUNION 2009REUNION 2009REUNION 2009REUNION 2009REUNION 2009REUNION 2009REUNION 2009REUNION 2009

4

Líneas de Investigación

� Sepsis verticales� J. Perinat. Med. 2000; 28:309-315

� Act. Paediatr 2005; 94: 451-457.

� Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed

2008;93:F85–F89.

� Corioamnionitis� J. Perinat. Med. 38 (2010) 269–273

� Sepsis Nosocomiales� J. Perinat. Med. 2002; 30:149-157

� Candidiasis Neonatal

� Am. J. Perinat. 2003; 20 (3): 153-163.

� Catéteres� An. Esp. Pediatr. 2000; 53 (5): 470-478.

� An. Esp. Pediatr. 2000; 53 (2): 138-147.

� Diagnóstico sepsis: PCT� BMC Pediatr. 2006 May 18;6:16.

� BMC Pediatr. 2007 Feb 26;7:9.

� Meningitis� An. Esp. Pediatr. 2002; 56 (6): 556-563.

� Infecciones Urinarias� Pediatr Nephrol 2007; 22:1735-41

� Infecciones Congénitas

5

Sepsis en el RN

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El SRIS y nuevos conceptos de sepsis.

Problemática en el Periodo Neonatal

J. López SastreHUCA. Oviedo

1º .Establecer el criterio de sepsis

77

Conferencia de Consenso de Northbrook.1991

SRIS•Número de leucocitos < 4.000/ml - > 12.000 /ml

•Temperatura < 36 - > 38º C

• Frecuencia cardiaca > 90/min

• Frecuencia respiratoria >20/min

- Pa CO2 <32 mm Hg

SEPSIS : SRIS + Evidencia de infección (hemocultivo positivo)

Sepsis grave : sepsis + disfunción orgánica

Shock séptico : sepsis + hipotensión arterial

* Crit Care Med 1992; 20: 864-874

88

Conferencia de Consenso. Washington. 2001*

• Número de leucocitos <4.000/ml – 12.000/ml•Temperatura < 36 - > 38,3*• Frecuencia cardiaca > 2 DS*• Frecuencia respiratoria >30 b.p.m.*

* Levy M M. Intensive Care Med 2003; 29:530-538

SRIS

Origen Infeccioso•Trombopenia < 2 DS•>10% inmaduros•PCR > 2 DS•Procalcitonina > 2 DS•Coagulación alterada

•Acido láctico elevado•Hipoxemia•K •Disminución de llenado capilar

Parámetros biológicos

P. Hemodinámicos-Hipoper.

Hemocultivo positivo

99

Conferencia de Consenso. San Antonio. 2002*

• Alteraciones hematólógicas

• Alteración de la temperatura < 36- > 38,5

* Goldstein B. Pediatr Crit Care Med 2005; 6:2-8

SRIS

•Frecuencia respiratoria

•Frecuencia cardiaca

RN (0—7 días) - > 34.000 L. mm3

>10% de inmaduros

Neonato (7- 30 días) - > 19.500 L. mm3

> 10% inmaduros

< 5.000 L. mm3

0 – 7 días > 7 días

>50 bpm >40 bpm

< 100 -> 180 < 100 -> 180

Excluían RN prematuros

UCIs Pediátricas que

atendían neonatos

Impresión subjetiva de Sepsis

*Fischer: Pediatr Crit Care Med 2005; 6:5121-125

G. Escobar: Pediatr Crit Care Med 2005; 6:5138-5145

1010

Conferencia de Consenso. San Antonio. 2002*

* Goldstein B. Pediatr Crit Care Med 2005; 6:2-8

Presencia de parámetros biológicos alterados

• Trombopenia < 2DS

• > 10% Inmaduros

• PCR > 2 DS

• Procalcitonina > 2 DS

• Interleukina 6 > 2DS

• Coagulación alterada

Concepto de SEPSIS: SRIS + Evidencia de Infección

Excluían RN prematuros

UCIs Pediátricas que

atendían neonatos

Sepsis verticales

Sepsis Nosocomiales

1111

Grupo de Hospitales CastrilloConferencia de Consenso

Nº de leucocitos alterado

I/M > 0,2

I/T >0,16

PCR > 1,2mg/dL

Hemocultivo

<5.000 mm3

↑ P90

Sepsis

Sepsis Clínica

No infección

Síntomas de Infección

Impresión de infección por experto

1212

2º Concepto y tipificación de Sepsis nosocomial

3 5

Días de vida

Sepsis Tardía = Sepsis Nosocomial

5

673/11 (1,6%) → 662 RN con sepsis

1-3 días → 662/6 (0,9%)

1-7 días → 662/132 (19%)

•Clínica•Marcadores +•Hemocultivo +

1313

3º Población neonatal que debe ser incluida

� RN ≤ 1500 gr� RN ingresados en UCINs� Solo las sepsis en el 1º mes de vida

Sepsis en RN < 1500 gr (hasta el alta)¿Sepsis en RN > 1500 gr ingresados en UCINs?

Intermedios?

14

Resultados 2009: Incidencia

� Participaron 28/ 35 hospitales: 80%� Incidencia:

� Por ingresos� 467niños infectados /1970 ingresos: 23,7%� 586 episodios /1970 ingresos: 29,7%

� Densidad de incidencia: � Por estancias totales:

365/68.510: 5,3 sepsis x 1.000 días ingreso� Por estancias en UCIN:

423/32.726: 12,9 sepsis x 1.000 días UCIN

Castrillo 2006: 29,6%Castrillo 2007: 32,0%Castrillo 2008: 32,1%

15

Etiologia evolutiva 2006-2009

PATOGENO AÑO 2006 (N=513)

AÑO 2007 (N=580)

AÑO 2008 (N=597)

AÑO 2009 (595)

2006-2009 (2285)*

Casos % Casos % Casos % Casos % Casos %

GRAM (+) 329 64,1 356 61,4 350 58,6 390 65,5 1425 62,4

S. epidermidis 276 53,8 265 45,7 264 44,2 286 48,1 1092 47,8

Enterococo 17 3,3 37 6,4 27 4,5 39 6,6 120 5,3

S. aureus 13 2,5 18 3,1 16 2,7 26 4,4 73 3,2

Otros EC (-) 10 1,9 26 4,5 32 5,4 34 5,7 102 4,5

Otros G (+) 12 2,6 10 1,7 11 1,9 5 0,8 38 1,7

GRAM (-) 129 25,1 173 29,8 197 33,0 167 28,1 666 29,1

Klebsiella 54 10,5 54 9,3 86 14,4 67 11,3 261 11,4

Enterobacter 28 5,5 39 6,7 44 7,4 27 4,5 138 6,0

E. coli 18 3,5 21 3,6 29 4,9 24 4,0 92 4,0

Serratia 12 2,3 23 4,0 22 3,7 26 3,9 80 3,5

Pseudomonas 9 1,8 24 4,1 8 1,3 13 2,2 54 2,4

Otros G (-) 8 1,6 12 2,1 8 1,3 13 2,2 41 1,8

Candida spp. 55 10,7 51 8,8 50 8,4 36** 6,1 192 8,4

*En 27 casos se aislaron 2 microorganismos** Hubo 2 casos de Malasezia furfur

16

Candidiasis invasiva 05-09Etiología evolutiva

12

18 18

32

10

16

30

21

8

14

0

56

1

5

02

5

8

0

3 3 3 21

3 21 11

0

5

10

15

20

25

30

35

2005 2006 2007 2008 2009

C. parapsilosis12 C. albicans16 C. tropicalis C. spp. C. glagrata Otras

17

Problemática con la antibioterapia empírica: ¿Cuándo?

Sospecha diagnóstica Marcadores +

SEPSIS

NO SepsisPonemos antibióticos

SENSIBILIDAD

Sospecha diagnóstica Marcadores -

NO SEPSIS

SepsisNO ponemos antibióticos

ESPECIFICIDAD

1818

Sepsis

Sepsis Clínica

No infección

Datos clínicos

RN normales

RN con patología respiratoria

Hemograma

PCR

HUCATrabajos Publicados

1919

Sepsis

Sepsis Clinica

No infección

Datos clínicos

Control RN Sanos

RN con patología Respiratoria

Procalcitonina

Grupo Hospitales CastrilloTrabajos Publicados

20

6 2500

1

2

3

4

5

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26hours

ng/m

l

500

1000

1500

2000

pg/ml

PCT ng/ml

IL-6 pg/ml

Dandona: J Clin Endocrinology & Metabolism 79 (1994), 1605-8

Time Course of IL-6, CRP and Procalcitoninafter i.v. Endotoxin

Assicot M et al.: High serum procalcitonin concentrations in patients with sepsis and infection. Lancet 341 (1993), 515-518

CRP mg/dl

21

Sospecha diagnóstica Marcadores +

SEPSIS

NO SepsisPonemos antibióticos

Problemática con la antibioterapia empírica

¿Qué antibiótico?

22

Resistencia antibiótica 2006-2009

Patógeno AMPI

Nº/Test. (%)

CLOXA

Nº/test. (%)

VANCO

Nº/test. (%)

TEICO

Nº/test. (%)

CEFOTA

Nº/test. (%)

GENTA

Nº/test. (%)

AMIKA

Nº/test. (%)

IMIPENEN

Nº/test. (%)

MEROPENEN

Nº/test. (%)

S. epidermidis 301/305 (98) 499/527 (95) 0/950 (0) 0/540 (0) 92/94 (98) 428/523 (82) 97/181 (54) 61/74 (82) -

Enterococo 2/88 (2,3) 4/5 (80) 0/93 (0) 0/62 (0) 25/27 (93) 21/71 (30) 10/23 (43) 1/19 (5) -

S. aureus 21/24 (87) 14/53 (26) 0/52 (0) 0/33 (0) 3/7 (43) 5/41 (12) 3/18 (17) 1/7 (14) -

E. coli 50/66 (76) - - - 6/64 (9) 7/74 (9) 3/51 (6) 0/48 (0) 0/33 (0)

Klebsiella 106/110 (96) - - - 38/162 (24) 27/143 (19) 8/130 (6) 3/120 (2,5) 1/126 (0,8)

K. pn- BLEE 19/19 (100) 38/38 (100) 16/20 (80) 8/31 (26) 1/22 (4,5) 0/37 (0)

Enterobacter 75/75 (100) - - - 31/82 (38) 7/87 (8) 2/70 (3) 0/80 (0) 0/73 (0)

Serratia 42/50 (84) - - - 2/45 (4) 1/58 (1,7) 1/45 (2) 1/48 (2) 0/59 (0)

Pseudomonas 14/15 (93) 14/26 (54) 5/40 (12,5) 3/41 (7) 8/38 (21) 7/32 (22)

Problemática de elección de antibioterapia empírica. ¿Qué antibiótico?

23

Resistencia antibiótica 2009

Patógeno AMP. CLOXA VANCO TEICO CEFOTA GENTA AMIKA LINEZOLID IMIPENEN MEROPENEN

S. epidermidis 99 98 0 0 91 79 68 0 - -

Enterococo 0 - 0 0 - 29 54 - - -

S. aureus 78 17 0 0 - 8 - - - -

E. coli 69 - - - 7 0 9 - 0 0

Klebsiella 100 - - - 10 10 7 - 8 4

Enterobacter 100 - - - 64 14 0 - 0 0

Serratia 93 - - - 6 0 8 - 6 0

Pseudomonas - - - - 33 10 0 - 10 0

Problemática de elección de antibioterapia empírica. ¿Qué antibiótico?

24

Tto empírico. Análisis individualizado

196

286

337

422

99 100

200

277

17

178

687086

52 53

8

7362 67

2044

644646

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

Vancomicina Amikacina Meropenen Cefotaxima Ceftazidima Teicoplanina

25

Mortalidad evolutiva 2006-2009

PATOGENO AÑO 2006 (N=513)

AÑO 2007 (N=580)

AÑO 2008 (N=597)

AÑO 2009 (593)

2006-2009 (2283)*

Exitus/Nº % Exitus/Nº % Exitus/Nº % Exitus/Nº % Exitus/nº %

GRAM (+) 13/329 3,9 14/356 3,9 16/350 4,6 23/390 5,9 66/1425 4,6

S. epidermidis 8/276 2,9 6/265 2,3 12/264 4,5 16/286 2,7 42/1091 3,8

Enterococo 2/17 11,7 3/37 8,1 2/27 7,4 0/39 0,0 7/120 5,8

S. aureus 0/13 0,0 3/18 16,7 1/16 6,3 4/26 15,4 8/73 11,0

Otros EC (-) 0/10 0,0 1/26 3,8 1/32 3,1 3/34 8,8 5/102 4,9

Otros G (+) 3/13 23,1 1/10 10,0 0/11 0,0 0/5 0,0 4/39 10,3

GRAM (-) 27/129 20,9 45/173 26,0 40/197 20,3 37/167 22,2 149/666 22,4

Klebsiella 16/54 29,6 8/54 14,8 14/86 16,3 18/67 26,9 56/261 21,5

Enterobacter 3/28 10,7 7/39 17,9 14/44 31,8 6/27 22,2 30/138 21,7

E. coli 4/18 22,2 8/21 38,1 4/29 13,8 4/24 16,7 20/92 21,7

Serratia 2/12 18,2 9/23 39,1 2/22 9,1 4/23 17,4 17/80 21,2

Pseudomonas 1/9 11,1 11/24 45/8 4/8 50,0 4/13 30,8 20/54 37,0

Otros G (-) 1/8 12,5 2/12 16,7 2/8 25,0 1/13 7,7 6/41 14,6

Candida spp. 10/55 18,2 14/51 27,4 13/50 26,0 2/36** 5,6 39/192 20,3

* Se diagnosticaros otras 2 sepsis fúngicas a Malasezia furfur

Mortalidad total: 254/2283 → 11,12%

26

Especie de candida Nº Casos (%) Nº exitus (%)

C. parapsilosis 90 (39,0) 14 (15,6)

C.albicans 89 (38,5) 26 (29,2)

C. tropicalis 13 (5,6) 4 (30,8)

C. glabrata 11 (4,8) 1 (9,1)

C. lusitaniae 2 (0,9) 0 (0,0)

C. dublinensis 2 (0,9) 0 (0,0)

C. pulcherrima 2 (0,9) 0 (0,0)

C krusei 1 (0,4) 0 (0,0)

C. guilermondii 1 (0,4) 0 (0,0)

C. spp. 20 (8,7) 4 (20,0)

Total 231 49 (21,2)

Candidiasis invasiva 05-09

27

Total RN RN < 1500 gr > 1500 gr

Nº Admisiones 30.993 2.088 28.095

Nº RN con sepsis (%) 662 (2,1) 326 (15,6)* 336 (1,16)

Nº sepsis / 1000 días estancia 0,89 2,5* 0,55

Sepsis Nosocomial: Incidencia

RN > 1500 gr.: incidencia etiología y mortalidad

28

Datos Nº Ingresos* Neonatos con

sepsis

Sepsis por 1000

pacientes-día

< 1500 gr n = 362

≥ 1500 gr n = 96

Nº Neonatos 30.993 662 (2,1)† 0,89

Peso al nacimiento

< 1500 gr 2.088 326 (15,6)‡ 2,5

≥1500 gr 28.905 336 (1,16) 0,55

Tipo de hospital

Tercer Nivel 25.538 604 (2,36)‡

Segundo Nivel 5.455 58 (1,06)

Factores de riesgo

Catéter venosos epicutáneo 330 (91,2) 257 (69,8) ‡

Alimentación intravenosa 300 (82,9) 217 (59,0) ‡

Antibióticos previos 281 (77,6) 237 (64,4) ‡

Ventilación mecánica 276 (76,2) 187 (50,8) ‡

Lípidos intravenosos 211 (58,3) 130 (35,3) ‡

Cirugía previa 35 (9,7) 125 (34,4) ‡

Dos ó más factores de riesgo 348 (96,1) 290 (78,8) ‡

*Neonatos ingresados en los Servicios de Neonatología de los hospitales participantes incluyendo unidades de cuidados intensivos e intermedios.

†Hubo 730 episodios de sepsis (2,3%). ‡P < 0.001.

Tabla 3. Incidencia de sepsis nosocomial neonatal en relación con el peso al nacimiento, tipo de hospital y presencia de factores de

riesgo.

RN > 1500 gr.: incidencia y Factores Riesgo

29

Germen Total ( %) < 1500 gr. n = 362

≥ 1500 gr. n = 368

< 28 días n = 646

≥ 28 días n = 84

GRAM – POSITIVOS 432 (58,4) 205 (55,5) 227 (61,3) 386 (59,0) 46 (54,7)

S. epidermidis 310 (42,0) 156 (42,3) 154 (41,6) 277 (42,3) 33 (39,3)

Enterococcus 57 (7,7) 28 (7,6) 29 (7,8) 49 (7,5) 8 (9,5)

S. aureus 31 (4,2) 11 (3,0) 20 (5,4) 29 (4,4) 2 (2,4)

Otros CON 9 (1,2) 4 (1,1) 5 (1,3) 8 (1,2) 1 (1,2)

S. viridans 14 (1,9) 1 (0,3) 13 (3,5)* 14 (2,1)

Otros 11 (1,5) 5 (1,3) 6 (1,6) 9 (1,4) 2 (2,4)

GRAM– NEGATIVOS 218 (29,5) 105 (28,5) 113 (30,5) 192 (29,3) 26 (31,0)

E. coli 58 (7,8) 21 (5,7) 37 (10,0)† 53 (8,1) 5 (6,0)

Klebsiella 51 (7,0) 28 (7,6) 23 (6,2) 45 (6,9) 6 (7,1)

Pseudomona 36 (4,8) 21 (5,7) 15 (4,0) 30 (4,6) 6 (7,1)

Enterobacter 28 (3,8) 8 (2,2) 20 (5,4)† 24 (3,6) 4 (4,8)

Serratia 14 (1,9) 9 (2,4) 5 (1,3) 11 (1,7) 3 (3,5)

Otros 31 (4,2) 18 (4,9) 13 (3,5) 29 (4,4) 2 (2,4)

HONGOS

Candida spp 85 (11,5) 57 (15,4)‡ 28 (7,5) 74 (11,3) 11 (13,1)

Otros 4 (0,5) 2 (0,5) 2 (0,5) 3 (0,4) 1 (1,2)

CON: Stafilococo coagulasa negativo. *P<0,001; †P<0,05; ‡P<0,01 entre grupos de niños < 1500 gr. y ≥ 1500gr.

Se presenta como número absoluto con el porcentaje entre paréntesis. Hubo 9 casos de sepsis con dos gérmenes.

Tabla 4. Distribución de los gérmenes implicados en los 730 episodios de sepsis nosocomial.

RN > 1500 gr.: incidencia , Etiología

3030

Exitus Variable Nº Sepsis Número %

p

Total 662 78 11,8

Peso al nacimiento <0,001

< 1500 gr 324 56 17,3

≥1500 gr 338 22 6,5

Inicio de la clínica

< 28 días 609 70 11,5

< 1500 gr 302 51 16,9 <0,001

≥1500 gr 307 19 6,2

≥ 28 días 53 8 15,1

< 1500 gr 22 5 22,7 NS

≥1500 gr 31 3 9,6

Tipo de hospital NS

Tercer Nivel 604 73 12,1

Segundo Nivel 58 5 8,6

Patógeno causal*

Gram – positivos 432 22 5,1

S. epidermidis 310 17 5,5 <0,001

Gram– negativos 218 41 18,8

Pseudomona 36 12 33,3

Hongos 89 15 16,6

Candida spp 85 14 16,5

*Doble patógeno en 9 casos.

Tabla 5. Mortalidad por sepsis nosocomial según peso del recién nacido, edad al inicio de

la clínica, tipo de hospital y patógeno causal.

RN > 1500 gr. Mortalidad

Sepsis Nosocomial en el RNEpidemiología en España

Bilbao. 26 Noviembre 2010

J. López SastreHUCA. Oviedo

32

Analizar Profilaxis

� Profilaxis general� Profilaxis específica

3333

34

Profilaxis general

� Sobreutilización de antibióticos

� Contaminación de material de Dx y Tto contaminado

� Insuficiente ratio enfermera/niño

Aumento de bacterias en el Sº Neonatología

35

Profilaxis general

� Manos de personal sanitario

� Contaminación e infección cutánea

� Contaminación e infección digestiva

� Contaminación e infección respiratoria

Transporte de bacterias y contaminación

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� Lavado de manos de personal sanitario

� Contaminación e infección cutánea

� Contaminación e infección digestiva

� Contaminación e infección respiratoria

Profilaxis generalActuación sobre transporte de bacterias y contaminación