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Dr. Alexander TarevDr. Alexander TarevDirector EjecutivoDirector Ejecutivo

Dirección de Gestión Sanitaria - DGSPDirección de Gestión Sanitaria - DGSP

CONTENIDOCONTENIDO

PROPUESTA ENFERMEDADES ALTO COSTO

DEFINICIONES

MARCO NORMATIVO

D.S. N° 008-2010-SA, Reglamento de la Ley 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud. Art. 3.- DEFINICIONES Y ACRÓNIMOS

• Enfermedad de Alto Costo de Atención: Aquella patología que por su naturaleza, manifestación y evolución, requiere de tratamientos o prestaciones de salud que no forman parte del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud - PEAS. La Enfermedad de Alto Costo de Atención es determinada por un listado aprobado por el MINSA.

MARCO NORMATIVOMARCO NORMATIVO

D.S. N° 008-2010-SA, Reglamento de la Ley 29344 Art. 129°

El LAC a cargo de FISSAL será aprobado por el MINSA mediante RM. El numero de patologías de la lista de enfermedades y prestaciones financiables y el monto de su cobertura se sustentará en estudios de siniestralidad, incidencia y prevalencia, así como los costos que implican las prestaciones respectivas y las probabilidades de recuperabilidad de las enfermedades

Ley 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud.

Art. 21°. Del financiamiento de la lista de enfermedades de alto costo de atención.

Las enfermedades de alto costo de atención que no están incluidas en el PEAS pueden ser financiadas para la población bajo régimen subsidiado y semicontributivo con el Fondo Intangible Solidario de Salud (FISSAL). El listado de las enfermedades que serán aseguradas deberá ser definido previamente por el Ministerio de Salud.

Donaciones y Donaciones y contribuciones contribuciones

exterioresexteriores

Aportes de Aportes de institucionesinstitucionesPub. y priv. Pub. y priv.

Aportes Aportes personas personas naturalesnaturales

Ingresos Ingresos propios propios recursosrecursos

Otros por Otros por norma norma

respectivarespectiva

Listado de Listado de enfermedades enfermedades de alto costode alto costo

Listado de Listado de enfermedades enfermedades de alto costode alto costo

IPRESSIPRESSIPRESSIPRESS

Asegurado Asegurado SubsidiadoSubsidiadoAsegurado Asegurado SubsidiadoSubsidiado

Asegurado Semi Asegurado Semi contributivocontributivo

Asegurado Semi Asegurado Semi contributivocontributivo

Recursos Recursos mesa de mesa de donantesdonantes

SubsidiadoSemi contributivo FISSALFISSALFISSALFISSAL

Aporte financiero

Aporte financiero

D.S. N° 008-2010-SA, Reglamento de la Ley 29344 Art. 132°

DE LA COMPLEMENTARIEDAD ENTRE LISTADO DE ENFERMEDADES DE ALTO COSTO DE ATENCIÓN Y EL PEAS

El Listado de Enfermedades con Alto Costo está orientado a complementar el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), de modo prioritario para las poblaciones más vulnerables y de menores recursos económicos. Así, el FISSAL de modo coordinado, complementa el rol de los regímenes semicontributivo y subsidiado…

65%65%

35%35%

PEASPEAS

Planes Complementarios

Listado de Enfermedades Alto Costo

Patologías Patologías

PrestacionesPrestaciones

MedicamentosMedicamentos

IAFA (SIS)

FISSAL

SUBSIDIADOSUBSIDIADO

•Cubren más patologías.•Cubren más procedimientos•Agregan otros medicamentos

SEMI-SEMI-CONTRIBUTIVOCONTRIBUTIVO

Art. 132°Art. 132°

DEFINICIONESDEFINICIONES

Enfermedad Catastrófica.

Cuando el hogar reduce su gasto básico en un periodo de tiempo para cubrir con las cuentas médicas de uno o más de sus miembros.

Relacionado al gasto del hogar que excede un tope (40%)1-2 del ingreso familiar, luego de haber deducido los gastos esenciales de subsistencia.

1 Xu K, Evans DB, Kawabata K, Zeramdini R, Klavus J, Murray CJ. Household catastrophic health expenditure: a multicountry analysis. Lancet. 2003 Jul 12;362(9378):111‐7. 2 Gotsadze G., Zoidze A., Rukhadze N.; Household catastrophic health expenditure: evidence from Georgia and its policy implications

Enfermedad de alto costo. Afecta al financiador de la atención, es así que

en algunos casos una enfermedad de alto costo no necesariamente se comporta como catastrófica1.

1 Wyszewianski L.; Families whit Catastrophic Health Care Expenditures; HSR: Health Services Research 21:5; 1996.

Enfermedades de alto Costo

Enfermedades Catastróficas

Afecta a la FamiliaAfecta al

financiador

Enfermedad Catastrófica: Se relaciona al gasto del hogar. Vincula al gasto de bolsillo en salud y el gasto en salud.

Enfermedad de Alto Costo: Afectan a las instituciones que financian la atención. Involucra los mecanismos de financiamiento nacional.

PobrezaAcceso y uso de

Servicios de SaludFalla en el

mecanismo de protección de riesgo

financiero

Falla en el mecanismo de

protección de riesgo financiero

Enfermedades Catastróficas

Existe metodología aceptada para su definición y evaluación.

Validación social es menos compleja, buena aceptabilidad social.

Enfermedades de Alto Costo

No existe consenso sobre la metodología para poder estudiarlas, herramientas técnicas limitadas.

Validación social compleja, limitada aceptabilidad social.

Resolución Ministerial N° 401-2007/MINSA, Aprueba las normas complementarias para implementación del D.S. N° 004-2007-SA. Enfermedades de alto costo son aquellas que generen

un gasto mayor de 2.5 UIT hasta un tope de 5.0 UIT por caso.

El D.S. N° 016-2009-SA que aprueba el PEAS en su art. 4° deroga el Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias en los ámbitos pilotos, prestándose como mínimo el PEAS salvo prestaciones que a título personal se han otorgado excepcionalmente.

El concepto de enfermedad de alto costo se vincula a intervenciones.

FIEBRE AMARILLA

FIEBRE AMARILLA

+ días•Atención en UCI

•Hospitalización

•Procedimientos médicos

•Exámenes imagenológicos

5 días

9 días

Enfermedad de Alto Costo

Intervención de alto costoIntervención de alto costo

Intervención de Alto Costo

La intervención que puede ser evaluada en términos de resultados sanitarios y económicos y que involucran el uso de tecnologías individuales y/o drogas de alta especialización.

Listado de Enfermedades de Alto CostoListado de Enfermedades de Alto Costo

Plan de Beneficios del SISPlan de Beneficios del SISPlan de Beneficios del SISPlan de Beneficios del SIS

PEASPEASPEASPEAS

CondicionesCondicionesPrestacionesPrestaciones

Condiciones de Condiciones de Alto CostoAlto Costo

IntervencionesIntervenciones

NeoplasiasNeoplasias

Hepatitis ViralHepatitis Viral•Diagnóstico•Tratamiento•Seguimiento

•Diagnóstico

•Consulta Medica•Exámenes laboratoriales•Exámenes imagenológicos•Procedimientos médicos•Hospitalización •Internamiento en UCI

•Tratamiento•Seguimiento

Condiciones de Alto Condiciones de Alto Costo No PEASCosto No PEAS

Insuficiencia Renal Insuficiencia Renal CrónicaCrónica PrestacionesPrestacionesIntervencionesIntervenciones

SISSIS

FISSALFISSAL

Plan de Beneficios de SIS – PEAS + Plan complem. + Atenciones por emergencia + Prestaciones admin.

ENFERMEDADES DE ALTO COSTOENFERMEDADES DE ALTO COSTOMEXICOMEXICO COLOMBIACOLOMBIA ECUADORECUADOR

Seguro popular: Fondo Protección contra gastos

Catastróficos

Plan Obligatorio de Salud Subsidiado

Red de Protección Social

• Cataratas •Cirugía del corazón y aorta•Malformaciones congénitas de corazón, valvulopatías

• VIH/SIDA •Manejo del paciente con VIH-SIDA

•Cáncer de mama •Atención de pacientes con cáncer •Todo tipo de cáncer

•Cáncer de niños.SNC, renales, leucemias, hepáticos, óseos, oftalmológicos, linfomas, carcinomas, histiocitosis.

•Tratamiento para el paciente con insuficiencia renal

•Insuficiencia renal crónica, diálisis

•Trasplante de médula ósea•Cirugía de cráneo, cerebro y médula espinal

•Trasplantes: Hígado, riñón y médula ósea

•Cáncer Cérvico-Uterino•Tratamiento para las grandes quemaduras en el cuerpo

•Secuelas de quemaduras graves

•Cuidados intensivos neonatales.

•Hospitalización en Unidad de Cuidados Intensivos.

•Prótesis externas miembros superiores e inferiores ( en amputaciones )

•Reemplazo de cadera y rodilla •Implantes cocleares•Sillas posturales

1 Art. 129° del D.S. N° 008-2010-SA Aprueba el Reglamento de la Ley 293442 Art. 136° del D.S. N° 008-2010-SA Aprueba el Reglamento de la Ley 29344

PROPUESTA LISTADO ENFERMEDADES PROPUESTA LISTADO ENFERMEDADES ALTO COSTOALTO COSTO

Homologación conceptual y planteamiento de la metodología de trabajo.

Determinar las patologías de alto costo (FISSAL, SIS, ESSALUD).

Análisis de costo por patología (según guías de practica y protocolos de atención). Costo de tratamiento unitario. Total de casos (para 10 millones de afiliados). Presupuesto de costo anual.

PROPUESTA LISTADO PROPUESTA LISTADO ENFERMEDADES ALTO COSTOENFERMEDADES ALTO COSTO

Condiciones cubiertas parcialmente por el PEAS. Condiciones cubiertas solo a nivel de diagnóstico en el

PEAS (condiciones neoplásicas). Condiciones no cubiertas por el PEAS.

Condiciones con intervenciones con alta eficacia y alta probabilidad de recuperación (malformaciones arteriovenosas cerebrales).

Condiciones que afectan a niños y personas jóvenes (cardiopatías congénitas, leucemia aguda).

Condiciones que afectan a todas las edades, pero cuyo diagnóstico implica muerte inminente y evitable (insuficiencia renal crónica).



Participación de representantes del Sector Salud. ESSALUD. Dirección General de Epidemiología. Oficina General de Planeamiento y Presupuesto. Fondo Intangible Solidario de Salud. Seguro Integral de Salud. Dirección General de Salud de las Personas.

Condiciones incluidas en el PEAS

CapítuloCIE10

Diagnóstico(intervención)

D Cáncer de cuello uterinoD Cáncer de mamaD Cáncer de colonD Cáncer gástricoD Cáncer de próstata


Condiciones no incluidas en el PEAS

CapítuloCIE10


I Hemorragia intracraneal / Malformaciones arteriovenosas (radiocirugía+cuidado médico posterior)

CLeucemia Mieloide Aguda / Linfoblástica Aguda(tratamiento médico, transplante de médula ósea, terapia inmunosupresión)

F Cardiopatía congénita

N Insuficiencia renal crónica (hemodiálisis por un año + eritropoyetina + apoyo al diagnóstico)

N Insuficiencia renal crónica ([trasplante renal + cuidados posteriores por un año)

H Retinopatía del prematuro


CapítuloCIE10


Observaciones

C Cáncer de cuello uterino El PEAS incluye diagnóstico y tratamiento de las formas intracelulares

C Cáncer de mama Asume tratamiento de todas las variantes, pero no incluye tratamiento con anticuerpos monoclonales.

C Cáncer de colonIncluye el tratamiento de todas las variantes, menos las metastásicas avanzadas y/o tratamiento con anticuerpos monoclonales.

C Cáncer gástrico La estructura considera 20% no metastásicos y 80% metastásicos

C Cáncer de próstata

IHemorragia intracraneal / Malformaciones arteriovenosas (radiocirugía+cuidado médico posterior)

Incluye tratamiento médico, cirugía estereotáxica y cuidados posteriores.

C

Leucemia Mieloide Aguda / Linfoblástica Aguda(tratamiento médico, transplante de médula ósea, terapia inmunosupresión)

Incluye tratamiento médico, transplante de médula ósea (según sea indicado y se disponga de donador compatible) y cuidados posteriores.

Q Cardiopatía congénita La estructura considera 80% acianóticas y 20% cianóticas

NInsuficiencia renal crónica (hemodiálisis por un año + eritropoyetina + apoyo al diagnóstico)

Incluye tratamiento médico, hemodiálisis, eritropoyetina, atención médica y apoyo diagnóstico para seguimiento por un año).

NInsuficiencia renal crónica ([trasplante renal + cuidados posteriores por un año)

Incluye tratamiento médico y seguimiento por un año.

H Retinopatía del prematuro Incluye tratamiento médico y quirúrgico

Intervenciones de alto costo. Internamiento en Cuidados Intensivos.


[email protected]ón Gestión Sanitaria

Dirección General de Salud de las Personas – MINSAPerú-2010

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