EntrevistaDr. Javier Vidal Fuentes“Tiene más valor lo que el paciente cuenta del dolor que lo que podemos objetivar”

Documento SERFibromialgiaDecálogo de la Sociedad Españolade Reumatologíacontra la fibromialgia

1EDITORIAL LOS REUMATISMOS / JUL-AGO 2005

LOS REUMATISMOS es una publicación oficial de la Sociedad Española de Reumatologíadestinada a los profesionales sanitarios, buscando la actualizaciónde los conocimientos sobre las patologías reumáticas.Los Reumatismos no se identifica necesariamente con todas las opinionesexpuestas por sus colaboradores.

Entidades que han colaborado con Los Reumatismos en este número:

■Abbott ■Gebro ■Ibáñez&Plaza■Lacer ■Pfizer ■Schering Plough■Wyeth ■Zambón

Editor: Dr. Fco. Javier Ballina García

Consejo Asesor: Dr. Jordi Carbonell Abelló, Dr. EliseoPascual Gómez, Dr. Fco. Javier PaulinoTevar, Dr. Pere Benito Ruiz, Dr. JesúsTornero Molina.

Secretario de Redacción: Dr. José C. Rosas Gómez de Salazar

Colaboradores: Dr. José Ivorra Cortés, Dr. José Luis Fernández Sueiro

Coordinación Editorial, Diseño y Maquetación: Ibáñez&Plaza Asociados

C/ Bravo Murillo, 81 (4º C)28003 MadridTeléf.: 91 553 74 62Fax: 91 553 27 62ediciones@ibanezyplaza.comreumatismos@ibanezyplaza.com

Redacción: Gabriel Plaza Molina, Carmen Sal-vador López, Pilar López García-Franco

Dirección de Arte: GPG

Publicidad: Ernesto Plaza Gajardo

Administración:Concepción García García

Impresión:Neografis S.L.

DEPÓSITO LEGAL M-42377-2003

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Sociedad Española de Reumatología

Lo que el paciente cuenta del dolor tiene más valor que lo que po-demos objetivar. Esta reflexión del Dr. Vidal Fuentes, en la entre-vista que nos concedió para este número, viene aencerrar una declaración de principios digna de

acento y comentario.

En primer lugar, sitúa en plano prioritario el protago-nismo del enfermo y sale al paso de esa tentación quecon frecuencia acosa al médico y que consiste en consi-derar a la hipocondría como un mal generalizado. Ciertoque el abuso de la automedicación y de las urgenciashospitalarias están a la orden del día, pero no menos cier-to que el paciente ha sido acostumbrado históricamentea soportar el dolor con resignación ascética muy porencima de niveles razonables. Ello suponiendo que debaexistir algún nivel razonable para soportar el dolor, máxi-me cuando se trata de dolor crónico que ha dejado decumplir la función de alerta que acompaña al agudo.

Dejar que el enfermo describa y valore cualitati-va y cuantitativamente sus síntomas de disconfortes principio básico en la relación médico-paciente,en concordancia con el axioma de que cada perso-na es un mundo. El hombro doloroso, tema queocupa el primer plano de nuestra portada es claroejemplo de patología donde un buen diagnósticodepende básicamente de la fluidez en la relaciónmédico-paciente y del grado de atención que elespecialista sepa prestar a la descripción del afecta-do. Del mismo modo es paradigma de la necesidadde este diálogo sereno y sincero la fibromialgia, unconcepto patológico de enorme complejidad ymúltiples incógnitas,que requiere además una aten-ción multidisciplinar, donde la neurología y la reu-matología deben actuar en perfecta concordancia.

Al igual que en otros terrenos, la SER viene ya dedicando esfuerzosmuy concretos para la constitución de unidades del dolor reumático, encolaboración con la Sociedad Española del Dolor. La celebración del ISimposio de Dolor en Reumatología, que tendrá lugar el 22 de octubre enGuadalajara ha de ofrecer sin duda interesantes conclusiones, como elconsenso ya en elaboración acerca del uso de opioides en reumatología yla guía de actuación en fibromialgia. Interesante anticipo es, al respecto,el decálogo de la SER contra la fibromialgia, redactado por el Dr. BallinaGarcía, y que puede ser una herramienta de gran utilidad para ese millónde personas, en su mayoría mujeres, que en nuestro país se ven afectadospor esta enfermedad.

La SER vienededicando

esfuerzos muyconcretos para el

estudio,diagnóstico y

control del dolorreumático

Que el enfermodescriba yvalore sus

síntomas esprincipio básicoen la relación

médico-paciente

Lo que el paciente cuenta del dolor

2 Sumario / Los Reumatismos / JULIO - AGOSTO 2005 / Nº 12 / AÑO 3

19Documento SER Decálogo de la SERcontra la Fibromialgia Por el Dr. FranciscoJavier Ballina García

23Bibliografía ComentadaTerapia combinada en AR · Prednisolona frentea pérdida de masa ósea en la mano · Cáncer ...

34Los pacientes preguntanQué significa la velocidad de la sangre · ¿Elfrío extremo causa dolores articulares?...

37Noticias El metotrexato, eficaz en la terapiade uveítis crónica asociada a AIJ · Problemasen el hombro: repercusión en salud...

40Humanidades Clorosis: mal de amor,mal virginal, fiebre amatoria...Una Enfermedad “Literaria”

44Humanidades Athanasius Kircher:Un ejemplo de sabio universal.

45Rincón del Ocio Turismo de Interior:La Casa del Gallo Un remanso entrebalnearios en Almeida (Zamora)

46Recursos de reumatología en InternetReum@tismos: ÁreasTemáticas.com ·ElMédico.net · Johns Hopkins Arthritis ·

Fundación Esclerosis Múltiple...

1Editorial Lo que el paciente cuentadel dolor Lo que el paciente cuenta tienemás valor que lo que podemos objetivar...

3Entrevista Dr. Javiel Vidal FuentesResponsable de la Unidad de DolorReumático del H. U. de Guadalajara

9Reportaje ¡Me duele el Hombro!Por Jenaro Graña Gil Servicio deReumatología, Complejo H. U. Juan Canalejo, A Coruña

Nuestra PortadaUna patología que supone el 7% delas causas de consulta en atenciónprimaria, como es el caso del hom-bro doloroso, bien merece ocuparlugar de honor en nuestra portada.La documentada descripción deeste problema, su complejo diag-nóstico y las no menos diversasopciones de tratamiento, corren acargo del Dr. Jenaro Graña. Nuestra sección de entrevista abor-da este mismo problema del dolorcon el Dr. Vidal Fuentes, que desta-ca el protagonismo del paciente ala hora del diagnóstico.Por último, hacemos referencia aotra compleja patología dolorosacomo es la fibromialgia, en relacióncon el decálogo elaborado por laSER para su automanejo.

3Entrevista / Dr. Javier Vidal FuentesLOS REUMATISMOS / JUL-AGO 2005

EL DR. Javier Vidal Fuentes encontró en un curso de formación en Unidades del Dolor de la SER la oportunidad de construirseuna visión del dolor mucho más amplia y completa de la que tienen los reumatólogoshabitualmente, tanto de los mecanismos que intervienen como de los tratamientos. Realizó laespecialidad en la Fundación Jiménez Díaz de Madrid, y desde 1988 su actividad profesional seha desarrollado en el Hospital Universitario de Guadalajara. En la actualidad dirige en el serviciode Reumatología de ese centro una de las pocas Unidades de Dolor Reumatológico que existen ennuestro país.

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DR. JAVIER VIDAL FUENTESRESPONSABLE DE LA UNIDAD DE DOLOR REUMÁTICO DEL H. U. DE GUADALAJARA

“Tiene más valor lo que el paciente cuenta del dolor que lo que podemos objetivar”

4Entrevista / Dr. Javier Vidal Fuentes

LOS REUMATISMOS / JUL-AGO 2005

“A veces no hay demasiada relación entre el grado de la lesión, laseveridad de la enfermedad y lo que manifiestan sentir los pacientes”

El dolor -señala el doctorJavier Vidal- es unamanifestación subjetivade los pacientes y unode los motivos primor-diales de consulta con el

médico. En muchas ocasiones nohay demasiada relación entre elgrado de la lesión, la severidad dela enfermedad y lo que ellos mani-fiestan sentir. Para nosotros tienemás valor lo que el paciente cuen-ta acerca de ese dolor que lo quenosotros podamos objetivar.Como decía Marañón, no hayenfermedades, sino pacientes, yen el caso del dolor esto es aúnmás evidente.”

En la mayoría de las enferme-dades reumáticas, el dolor estápresente con un nivel de intensi-dad bastante similar, “excepto enalgunas situaciones en las que esmás severo, como es la fibromial-gia, en los aplastamientos verte-brales secundarios a la osteoporo-sis, y en aquellas situaciones dedolor oncológico por metástasisóseas.”

El dolor reumático más genera-lizado o frecuente es el dolorinflamatorio por lesión de loscomponentes del aparato locomo-tor, como el hueso, el cartílago,los ligamentos, tendones, múscu-los. “Pero también puede habercomponentes de dolor neuropáti-co por afectación primaria osecundaria al sistema nervioso,como los nervios periféricos o lasraíces nerviosas, como es el casode la hernia discal con ciática.”

En cuanto al dolor agudo -seconsidera así si dura menos de 6meses-: “Es una respuesta fisioló-gica que nos protege y que nosavisa de que se ha producido undaño físico o que se puede produ-cir; es, por tanto, un síntoma dealarma que nos hace consultar almédico y cumple una funciónvital para preservar nuestra inte-

gridad. Sin embargo, el dolor cró-nico produce sufrimiento, nocumple una función vital, escausa de limitación funcional eincapacidad y de pérdida de cali-dad de vida. Además suponeimportantes costes sociolaboralesy asistenciales.”

EVALUAR EL DOLOR

Señala el doctor Javier Vidal queen el enfoque del dolor hay quetener en cuenta tres elementosfundamentales: la causa que loorigina, los mecanismos que inter-vienen en la transmisión del dolory la vivencia personal y psicológi-ca sobre el paciente.

“En el enfoque del dolor hay que tener encuenta la causa que lo origina, losmecanismos que intervienen en la

transmisión del dolor y la vivencia personaly psicológica del paciente”

“

5Entrevista / Dr. Javier Vidal FuentesLOS REUMATISMOS / JUL-AGO 2005

-¿Cómo se puede evaluar?-Es fundamental la historia clí-

nica y la exploración para poderllegar a un diagnóstico de la enfer-medad que causa el dolor, y asípoder establecer un tratamiento lomás específico posible. Es necesa-rio realizar un interrogatorio oestudio clínico que evalúe todoslos componentes del dolor, comoel inicio, si es brusco o progresivo,las causas, la topografía (si es undolor local, general, referido), losfactores que lo modifican (movi-miento, estrés...), la calidad eintensidad, síntomas acompañan-tes, interferencia con las activida-des diarias, respuesta a los trata-mientos, etc. Es importante sobretodo evaluar la intensidad, ya quenos da una idea de la severidad.Para ello se utilizan escalas quegradúan el dolor de 0, ausencia dedolor, a 10, el dolor máximo posi-ble; y es el paciente el que deter-mina la intensidad del mismo.

-En el proceso del dolor ¿haymuchos factores implicados?

-En todo el proceso de transmi-sión de la señal dolorosa intervie-nen múltiples sustancias y molé-culas, llamadas neurotransmiso-res, así como diferentes receptorespara las mismas que contribuyen amodular, modificar, ampliar, eincluso a cronificar el dolor. Tam-bién hay sustancias propias delorganismo capaces de disminuir oinhibir la sensación dolorosa.Entre estas sustancias se encuen-tran las llamadas endorfinas queson sustancias muy parecidas alos opioides (como la morfina) loque explica su utilidad comoanalgésicos potentes.

-¿Es difícil para el reumatólogoel abordaje del dolor?

-Puede resultar difícil precisa-mente porque en sus mecanismosde producción intervienen múlti-ples elementos y sustancias, loque dificulta poder actuar sobre

todos ellos. Los pacientes condolor crónico necesitan una dedi-cación especial, con revisiones,valoraciones y evaluacionesperiódicas, facilitarles el acceso ala rehabilitación y mantener unacomunicación con el médico deatención primaria.

OPCIONES TERAPÉUTICAS

Las opciones terapéuticas deldolor incluyen medidas farmaco-lógicas y no farmacológicas, comola rehabilitación, meditación/rela-jación, terapia conductual, anal-gésicos periféricos y centrales, fár-macos coadyuvantes y técnicasllamadas invasivas o intervencio-nistas.

“La estrategia farmacológica seinicia con unas opciones lógicasescalonadas, dependiendo de lacausa y los mecanismos de laenfermedad, generalmente conanalgésicos. La escala continúacon los bloqueos nerviosos perifé-ricos o a nivel de la médula espi-nal, con técnicas invasivas de esti-

mulación medular mediante laimplantación de electrodos en lamédula espinal conectados a unestimulador, también implantable.Cuando han fracasado todas lasmedidas, es posible recurrir encasos seleccionados, a la adminis-tración de opioides por vía espinaldonde la potencia de éstos se mul-tiplica.”

En el caso del dolor crónico -señala el doctor Javier Vidal- serecomienda que el tratamiento seacontinuado, evitando las fluctua-ciones del dolor, que hacen másdifícil su control.

EL ÁNIMO Y OTROS FACTORES

-¿Influye el estado de ánimo enel dolor?

-Diferentes estudios demues-tran que el estado de ánimo depre-sivo y la ansiedad aumentan lasensación de dolor, independien-temente de la causa. Por estarazón, las técnicas de relajación yla psicoterapia pueden ayudar a sucontrol.

-¿Es cierto que el sobrepesopuede ser un factor negativo?

-La carga mecánica sobre lasarticulaciones que supone elsobrepeso aumenta el dolor porestímulo de los receptores de pre-sión que están sensibilizados porla inflamación. Por ello se reco-mienda una dieta adecuada yequilibrada y un programa de ejer-cicio físico adaptado al procesoreumático y la persona. El dolor yla falta de ejercicio físico puedenproducir atrofia muscular y contri-buir a una menor actividad física,favorecer el sobrepeso y crear asíun círculo vicioso muy negativo.

-¿Está muy extendida la auto-medicación?

-Se calcula que un 20% de lospacientes toma medicamentos tra-dicionales para el control del dolorsin prescripción. Lo importanteestá en dar a la población forma-

“La depresión, la ansiedad y el sobrepeso influyen negativamente en la sensación dolorosa”

“Los pacientes condolor cróniconecesitan una

dedicación especial,con revisiones,valoraciones yevaluaciones

periódicas, facilitarlesel acceso a larehabilitación ymantener una

comunicación con elmédico de atención

primaria”

6Entrevista / Dr. Javier Vidal Fuentes

ción suficiente para ese autocuidado, una formaciónen la que tienen que colaborar todos los estamentos,sanitarios, farmacéuticos, familiares...

-¿En qué ámbito de los relacionados con el dolorha habido más progresos?

-En los conocimientos de su fisiopatología. Estamosdescubriendo muchas moléculas que intervienen en losprocesos del dolor y estamos empezando a valorar losresultados de la modificación de esas moléculas o debloquear los receptores sobre los que actúan. En lospróximos 5-10 años habrá más fármacos que actúen endiferentes niveles del dolor, más selectivos y probable-mente más eficaces y con menos efectos secundarios.

LAS UNIDADES DEL DOLOR

La Sociedad Española de Reumatología lleva añosdedicando esfuerzos a la formación de Unidades delDolor Reumático, de las que ya existen tres en nuestropaís. “El objetivo de estas Unidades es la atención apacientes con procesos crónicos de más difícil control.En ellas son atendidos de manera más específica, encuanto a fármacos y en cuanto a técnicas.”

La SER mantiene una colaboración estrecha con laSociedad Española del Dolor para que puedan formar-se reumatólogos en esta disciplina. Prueba de este inte-rés de la SER es la celebración del I Simposio de Doloren Reumatología, que se celebrará el 22 de octubre enGuadalajara.

Dentro de este Simposio la SER elaborará un con-senso sobre la utilización de opioides en reumatologíay una guía de actuación en fibromialgia.

La Sociedad Española de Reumatologíalleva años dedicando esfuerzos a la

formación de Unidades del DolorReumático, de las que ya existen tres

en nuestro país

EEl dolor en el hombropuede suponer el 7% delas causas de consulta enatención primaria. Sudiagnóstico es funda-mentalmente clínico y la

exploración clínica insustituible. Sinos ceñimos exclusivamente a lasestructuras del hombro como causadel dolor y descartamos los doloresirradiados del raquis y de la paredtorácica, la causa más frecuente esla tendinopatía del manguito rota-dor que puede alcanzar el 70% delos casos, bien por tendinitis o bur-sitis suacromial relacionada consobrecarga en pacientes jóvenes(40-50 años), inestabilidad articular

por laxitud de las estructuras capsu-lares en menores de 35 años o porel complejo síndrome subacromialcon degeneración tendinosa, roturaparcial o completa, hipertrofiaacromioclavicular inferior, etc, enmayores de 55 años.

UNA ASOMBROSA ESTRUCTURA

El hombro es una maravillosa estruc-tura anatómica colgante que se sitúacomo encrucijada entre nuestrocerebro y nuestra principal herra-mienta, la mano, que actúa no sólopara cumplir las órdenes del primerosino como principal responsable desu progresivo desarrollo.

En esa encrucijada nos encon-

tramos estructuras dependientes dela columna cervical, de la paredtorácica, de la extremidad superiory de lo que podemos considerarestrictamente el hombro. Antes deenfrentarnos al diagnóstico de unhombro doloroso, debemos fami-liarizarnos con su anatomía. Aun-que no es el objetivo de este artícu-lo, sí podemos recordar que la uni-dad funcional del hombro constarealmente de cuatro articulaciones:glenohumeral, esternoclavicular,acromioclavicular y escápulotorá-cica; que el húmero tiene un apoyoóseo realmente escaso ya que lacarilla glenoidea escapular espequeña a pesar de estar aumenta-

9Reportaje / Hombro dolorosoLOS REUMATISMOS / JUL-AGO 2005

JENARO GRAÑA GILSERVICIO DE REUMATOLOGÍA, COMPLEJO H. U. JUAN CANALEJO, A CORUÑA

¡Me duele elHombro!

Tenemos quedelimitar lo que elpaciente entiende

realmente porhombro; por eso

es crucial, antes deenfrascarnos en el

diagnósticodiferencial, saber

de qué se quejaexactamente

10Reportaje / Hombro doloroso

LOS REUMATISMOS / JUL-AGO 2005

da su superficie por el cartilaginosolabrum gleoideo; que realmente elhúmero está suspendido por tejidosblandos, tendones, músculos, liga-mentos y cápsula articular; y que lacombinación de movimientos deestas estructuras otorga al hombrouna gran capacidad funcional. Y unagran resistencia, ya que un solo hom-bro es capaz de resistir el peso delresto del cuerpo incluso en situacio-nes de aceleración como las de losgimnastas en las barras de ejercicios.

Cuando un paciente nos dice quele duele el hombro tenemos quedelimitar lo que realmente entiendepor hombro. Al igual que en la otracintura, la pélvica, el nombre de“cadera” sirve para denominar laregión lumbar, la cresta ilíaca, laregión trocantérea, la nalga o laingle, según quién la utilice, el “dolorde hombro” puede reflejar una quejacervical, de la musculatura periesca-pular, de la cara anterior, lateral oposterior del deltoides, del tercioproximal del brazo, etc. Por eso escrucial antes de enfrascarnos en eldiagnóstico diferencial saber de quése queja realmente el paciente.

HISTORIA CLÍNICA

Como en toda anamnesis, despuésde reflejar los antecedentes de inte-rés tanto generales, traumáticoscomo de enfermedad reumática,investigaremos los factores desen-cadenantes del dolor y los que loalivian, especialmente la actividadlaboral y las actividades de ocio delpaciente. La cronología del dolor esimportante, un inicio agudo comoel de la bursitis microcristalina osubagudo incluso insidioso comoen las tendinopatías degenerativas.La localización, la evolución, elcarácter mecánico o inflamatorio,la irradiación, su respuesta a lasposturas de reposo o a las manio-bras de Valsalva como la tos, elgrado de impotencia funcional,antecedente febril, su respuesta alos tratamientos ensayados inclusoen episodios previos.

SEÑALE EXACTAMENTE

DÓNDE LE DUELE

La exploración comienza realmen-te con la primera cuestión: “¡Señá-leme exactamente dónde le duele!”El paciente puede llevarse la mano

al cuello, al trapecio, al deltoides,al tercio proximal del brazo. Aquípodemos aplicar la regla del signode la punta del dedo, que señalaexactamente el sitio del dolor y quesuele ser la articulación acromioclavicular o la corredera bicipitalen los casos en que el origen está enesas estructuras; o bien el signo dela superficie de la mano en dondeel paciente señala o recorre un áreaanatómica más amplia general-mente el tercio proximal del hom-bro en el caso de la afectación delas estructuras subacromiales (bol-sas y manguito rotador). En generalpodemos considerar que hasta laarticulación acromioclavicular elorigen del dolor es cervical operiescapular y desde la articula-ción acromioclavicular hacia fuerala causa puede estar en las estructu-ras del hombro propiamente dicho.Hasta la mitad del brazo, si elpaciente recorre desde el lateral delcuello hasta el codo o más allá, vol-veremos a pensar en un origen radi-cular cervical del dolor.

Si continuamos con la inspec-ción, nos fijaremos si el paciente

Las pruebas complementarias (ecografía,radiografía, resonancia magnética) son a menudoinnecesarias en la consulta de atención primaria,

si hay una buena exploración

11Reportaje / Hombro dolorosoLOS REUMATISMOS / JUL-AGO 2005

adopta una postura antiálgicacaracterística con rotación internay aducción del brazo, y antebrazosobre el abdomen generalmentesujeto por la otra mano o por uncabestrillo. Si hay irregularidadesque sugieran luxación, atrofiasmusculares, signos inflamatorioslocales, asimetrías, etc.

UNA COMPLEJA EXPLORACIÓN

HACIA EL DIAGNÓSTICO

Mediante la palpación podemosencontrar puntos dolorosos, espe-cialmente la articulación acromio-clavicular, la interlínea glenohume-ral anterior, en donde podemosencontrar fluctuación sugestiva dederrame articular, la interlíneasubacromial con dolor en la tube-rosidad mayor humeral o troquíter,en la cara anterior del hombro endonde debemos identificar la corre-dera bicipital y el estado del tendón

largo del bíceps que por ella discu-rre, contracturas musculares, pun-tos gatillo, etc.

La movilidad del complejo arti-cular del hombro se explora deforma activa con o sin resistencia, yde forma pasiva. Los rangos norma-les de movilidad son: Aducción 45º.Abducción 180º; a partir de 120º elcuello quirúrgico del húmero con-tacta con el acromion y el pacienteha de hacer una rotación externapara completar la abducción. Fle-xión 180º. Extensión 60º. Rotaciónexterna 65º. Rotación interna 160º.Las rotaciones se exploran con elcodo flexionado 90º.

La movilidad activa se explorapidiendo al paciente que alcanceestos grados de movilidad. La difi-cultad para hacer algunos movi-mientos nos puede sugerir el diag-nóstico, pero no debemos inte-rrumpir aquí la exploración asu-

miendo que el paciente no levantael brazo, por ejemplo, por una cap-sulitis retráctil. No explorar lamovilidad pasiva o activa contrarre-sistencia nos puede llevar a errores.Es clásica la anécdota en la que unpaciente es diagnosticado de hom-bro congelado y tratado medianteinfiltración intraarticular. Al díasiguiente al ser reevaluado seobserva que aunque el paciente nopodía elevar el brazo en absoluto yse quejaba de dolor, la elevaciónpasiva del brazo permitía un reco-rrido completo y sin empeoramien-to del dolor, con lo cual la sospechacambió a lesión neurológica que seconfirmó como síndrome de Parso-nage-Turner con aparición muyposterior de las atrofias muscularescaracterísticas.

Podemos pedirle al pacienteque haga movimientos combina-dos, muy útiles para establecer elestado de la articulación, como lasmaniobras de “rascado” del omó-plato por arriba o por debajo tam-bién conocidas como maniobras deApley superior (abducción y rota-ción externa) e inferior (aducción yrotación interna).

EL “ARCO DOLOROSO”

También debemos estar familiariza-dos con el significado del “arcodoloroso”. Si le pedimos al pacien-te que realice la abducción y éste larealiza pero se queja de dolor entre,aproximadamente, los 60º y los100º, podemos decir que presenta“arco doloroso” y que éste se debemuy probablemente a que hay ten-dinitis del supraespinoso o bursitissubacromial y que el dolor del arcodoloroso se debe al deslizamientoque se produce, entre esos grados,de la estructura inflamada bajo elestrechamiento subacromial. En latendinitis hay dolor en la abduc-ción activa, y en la pasiva disminu-ye o desaparece. En la bursitis haydolor activo y pasivo pero menosdolor o ninguno en la abduccióncontrarresistencia.

Si el dolor aparece en los últi-mos 20-30º de abducción habla-

Tabla 1. Causas frecuentes de dolor en el hombro

CAUSAS INTRÍNSECAS

■ Trastornos periarticulares■ Tendinitis del manguito de losrotadores■ Tendinitis calcificante■ Desgarro del manguito de losrotadores■ Tendinitis bicipital■ Patología acromio-clavicular■ Trastornos glenohumerales■ Artritis inflamatoria■ Artritis séptica■ Artrosis■ Osteonecrosis■ Artropatía del manguito■ Desgarro del labrum glenoideo■ Capsulitis adhesiva, retráctil uhombro congelado■ Inestabilidad glenohumeral

CAUSAS EXTRÍNSECAS

■ Problemas regionales■ Radiculopatías cervicales■ Neuritis braquial■ Síndromes de atropamiento ner-vioso (n. supraescapular)■ Artritis esternoclavicular■ Distrofia simpático-refleja■ Fibrositis, síndromes miotensi-vos-miofasciales■ Neoplasias■ Miscelánea■ Enfermedades de la vesículabiliar■ Traumatismos esplénicos■ Absceso subfrénico■ Infarto de miocardio■ Aneurisma disecante■ Enfermedades tiroideas■ Diabetes mellitas■ Osteodistrofia renal

La causa más frecuente de hombro dolorosoes la tendinopatía del manguito rotador, que puede afectar al 70% de los casos

12Reportaje / Hombro doloroso

LOS REUMATISMOS / JUL-AGO 2005

mos de “arco doloroso acromiocla-vicular”.

Si hay limitación de la movilidadactiva y pasiva probablemente haypatología articular, generalmentecon patrón capsular, es decir que lapresión del explorador no aumentael rango de movilidad. Si hay limita-ción activa pero la pasiva está con-servada, hay que hacer maniobrascontrarresistencia individualizadaspara cada músculo o grupo muscu-lar. En el paciente anterior la muscu-latura del hombro no aguantaba elpeso de la extremidad y el brazo secaía en cuanto el explorador lo solta-ba. Hay diversas maniobras que pue-den ayudar a reconocer el tendón oel músculo dañado. Las pruebas de“pinzamiento o impingement suba-cromial” (prueba de Neer, o de Haw-kins y Kennedy) aumentan la presióna este nivel y sugieren lesión delmanguito rotador que duele al pre-sionarlo o rozarlo con el acromion.La prueba de Jobe explora el supraes-pinoso mediante abducción/rota-ción interna resistida, la de Patte elinfraespinoso mediante rotaciónexterna resistida, prueba del subes-capular o rotación interna resistida,también subescapular con abduc-ción/rotación externa resistida, signo

de Ludington para rotura del supraes-pinoso.

La prueba de aducción forzadacon el brazo colgando valora la arti-culación acromioclavicular, quetambién duele en la prueba de aduc-ción cruzada o signo de Dugas. Eltendón largo del bíceps se exploramediante la prueba del chasquidoque sugiere subluxación del tendónen la corredera al pasar de rotaciónexterna a interna; la prueba de lapalma de la mano o prueba de“speed”, en que se hace resistenciacontra el brazo extendido con lapalma hacia arriba; la prueba de Yer-gason o flexión resistida del codo y elsigno de Hueter, donde la flexiónresistida del codo nos muestra unabultamiento inferior del bícepsconocido como “signo de la bolacaída” o “brazo de Popeye” debido ala rotura del tendón largo del bíceps.

Para la inestabilidad del hombrohay varias maniobras “de cajón”anterior y posterior, e inferior osigno del surco; así como manio-bras de “aprehensión” con movi-mientos combinados que eviden-cian la hiperlaxitud o subluxaciónde la cabeza humeral.

No debemos olvidar la explora-ción de fuerza, sensibilidad y reflejos.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Son a menudo innecesarias en laconsulta de atención primaria sihay una buena exploración. Enmanos de exploradores experimen-tados la ecografía es un métodocomplementario de gran versatili-dad y utilidad. Debemos solicitarlasi sospechamos rotura tendinosa.

La radiografía simple podemosindicarla si hay historia de trauma-tismo o ausencia de mejoría tras untratamiento sintomático inicial.

La resonancia magnética puedeayudarnos en procesos de difícildiagnóstico o como documenta-ción en pacientes con indicaciónquirúrgica.

TRATAMIENTO DE ALGUNOS

PROCESOS FRECUENTES

■ Lesiones del manguito rotador� Si la integridad del manguito estáconservada, se debe recomendarevitar la actividad relacionada, AINEsi se toleran, ejercicios para recupe-rar o mantener el rango de movilidadpasiva y ejercicios para fortalecer elmanguito rotador una vez que lossíntomas agudos han disminuido(grado de recomendación B).� Si hay mínima o escasa respuestaa las recomendaciones anteriorestras varias semanas o el cuadro ini-cial es muy intenso, se practicará tra-tamiento local con anestésico máscorticoide (recomendación B) y secontinuará con el mismo régimen.� La mayoría de los pacientes mejoran.Si no es así, se recomienda deriva-ción para completar estudios.� Si el paciente no puede cumplirlas recomendaciones por intoleran-cia o debilidad, puede beneficiarsede ayuda fisioterapéutica.

■ Hombro congelado� El objetivo inicial de los pacientescon capsulitis retráctil es aliviar eldolor. Se recomendarán analgési-cos o AINE.� Su uso puede permitir el paso si-guiente que es realizar ejercicios ofisioterapia para recuperar la movi-lidad (recomendación B).� El tratamiento físico se orientará

Tabla 2. Hallazgos clave en la anamnesis y la exploración

HALLAZGO DIAGNÓSTICO PROBABLE

Escápula alada, traumatismo, viriasisreciente

Disfunción del serrato anterioro trapecio

Convulsión y incapacidad para la rota-ción externa pasiva o activa

Dislocación posterior delhombro

Dolor irradiado por debajo del codo;disminución de la movilidad cervical

Discopatía + radiculopatía cer-vical

Hombro doloroso en lanzadores; dolorglenohumeral anterior y pruebas positi-vas de impingement

Inestabilidad glenohumeral

Dolor o ruido “sordo” (clunk) con losmovimientos por encima de la cabeza

Lesión labral

Dolor nocturno Impingement

Hiperlaxitud generalizada Inestabilidad multidireccional

13Reportaje / Hombro dolorosoLOS REUMATISMOS / JUL-AGO 2005

inicialmente al estiramiento y a me-dida que se vaya recuperando elrango de movilidad, se irá trabajan-do la potenciación para recuperarla fuerza (recomendación B).� Se derivarán aquellos pacientesque no respondan en 8 semanas.� El tratamiento intraarticular deanestésicos y corticoides no sueleacortar el período de recuperaciónpero sí facilitar el control del dolor yel cumplimiento del programa fisio-terapéutico.� Los pacientes con diabetes o hi-potiroidismo pueden necesitar unprograma terapéutico más prolon-gado.

■ Inestabilidad glenohumeral� Se puede clasificar en anterior,posterior, multidireccional y volun-taria o habitual.� El último grupo se valora de formadiferente ya que suelen ser pacien-tes con trastornos psicológicos o re-clamantes de ayuda social.� El tratamiento de los otros gruposse orienta a la potenciación de lamusculatura correspondiente quesustituya la laxitud ligamentosa enel control de los desplazamientosde la cabeza humeral.� Algunos pacientes pueden desa-rrollar cambios artrósicos que pre-cisarán tratamiento analgésico.� Si la inestabilidad no se controlacon el programa de ejercicios, se re-comienda valoración especializada.

■ Lesión de la articulación gle-nohumeral� Dentro de este grupo se incluyenprocesos como:� Artropatía del manguito rota-dor (síndrome subacromial dege-nerativo).� Artropatía postluxación.� Necrosis avascular.� Artritis inflamatorias (artritisreumatoide, espondilitis anquilo-sante…).� Artrosis.

� El tratamiento inicial incluirá modi-ficación de la actividad habitual, AINEy fisioterapia para mantener la movili-dad y la fuerza pero que no agrave el

problema (recomendación B).�No se recomiendan infiltraciones.� No hay evidencia suficiente parala indicación de sulfato de glucosa-lina o condroitina.� No hay evidencia suficiente paraindicar viscosuplementación (Ac.hialurónico).� Se derivará si no hay respuestaadecuada.� Puede ser preciso recomendar ci-rugía, bien artroscópica para desbri-damiento o liberación subacromial obien para instalación de una prótesis.

■ Lesión de la articulación acro-mioclavicular� Artrosis aislada acromio-clavicu-lar: se recomienda el uso de AINE ymedidas de protección articularque eviten la sobrecarga.Si no hayrespuesta se recomienda la deriva-

ción para tratamiento mediante in-filtraciones o cirugía.� Osteolisis de la clavícula: es unproceso muy relacionado con acti-vidades de carga que mejora al sus-pender éstas y utilizar AINE (reco-mendación B).� No suele mejorar con infiltra-ciones.� Si no mejora en tres meses serecomienda la derivación.� En algunos casos se recomien-da la intervención quirúrgica pre-coz mediante desbridamiento ar-ticular y osteotomía de la claví-cula distal, pero la evidencia noes definitiva.

Lectura recomendadaArnalich Jiménez MB, Sánchez PareraR. Hombro doloroso. Fisterra.com,Guías Clínicas 003;3(10)

Tabla 3. Pruebas y significado PRUEBA MANIOBRA POSIBLE DIAGNÓSTICO

Prueba de Rascado deApley

El paciente toca la parte superiore inferior de la escápula opuesta

Disminución de la movili-dad: lesión del manguitorotador

Signo de Neer Brazo en flexión completa Pinzamiento subacromial

Prueba de Hawkins Flexión del hombro a 90º y rota-ción interna

Pinzamiento del tendóndel supraespinoso

Prueba del brazo quecae

El brazo desciende al soltarlo Desgarro del manguitorotador

Prueba del brazo cru-zado

Elevación a 90º y aducción activa

Lesión acromioclavicular

Prueba de Spurling Raquis cervical extendido concabeza rotada hacia el hombroafecto y presión axial

Radiculopatía cervical

Prueba de aprehen-sión

Presión anterior sobre el húmerocon rotación externa

Inestabilidad glenohume-ral anterior

Prueba de recoloca-ción

Presión posterior sobre el húme-ro mientras se rota externamenteel brazo

Inestabilidad glenohume-ral anterior

Signo del surco Tracción inferior del húmero Inestabilidad glenohume-ral inferior

Prueba de Yergason Flexión del codo a 90º con ante-brazo pronado

Inestabilidad o tendinitisdel tendón largo del bíceps

Prueba de Speed Codo flexionado 30-30º y ante-brazo supinazo

Inestabilidad o tendinitisdel tendón largo del bíceps

Signo del “ruidosordo” (clunk)

Rotación del hombro presionadodesde extensión hacia flexión

Lesión labral

19Decálogo SER / FibromialgiaLOS REUMATISMOS / JUL-AGO 2005

LLa fibromialgia es un tras-torno muy común queafecta, según el estudioEPISER de la SociedadEspañola de Reumatolo-gía, a una cifra entre el

2% y el 4% de la población espa-ñola. Esto supone, en nuestro país,más de un millón de personasenfermas mayores de 18 años de loscuales, la mayoría de los afectadosson mujeres (90%). La fibromialgiase caracteriza por la presencia deun intenso dolor generalizado cró-nico, una fatiga que no mejora conel reposo, insomnio y otros sínto-mas, como hormigueo en las extre-midades, trastornos abdominales,necesidad de orinar con frecuen-cia, ansiedad y depresión entreotras. Un aspecto muy frustrantepara los pacientes es que, a pesarde tanta síntomatología, ni los aná-lisis ni las radiografías muestrandatos de que exista algo que funcio-ne mal en el organismo. El trata-miento actual del que se dispone,tampoco es completamente satis-factorio. Al ignorarse cuál es lacausa de la enfermedad, se desco-noce cuál es exactamente el trastor-no al que las terapéuticas debendirigirse. Con todo, la fibromialgiaes una enfermedad que puede con-trolarse,

La Sociedad Española de Reu-matología, constituida por losmédicos españoles expertos en lasenfermedades del aparato locomo-tor, emite este decálogo de conse-jos, en la esperanza de que sean úti-les a aquellas personas que pade-cen esta enfermedad.

1) Aprenda a convivircon su dolor

Las personas con fibromialgia ydolor crónico pretenden muchasveces encontrar un tratamiento queelimine rápidamente los síntomasque padecen. Desgraciadamente,esto casi nunca es posible. No hayrecetas ni píldoras mágicas para lafibromialgia y el dolor crónico. Porello, el primer paso para controlarloes asumir que el dolor puede persis-tir para siempre y que, por tanto, enadelante, va a formar parte de nues-tra vida. Desde luego, no es agrada-ble pensar que el dolor nunca nosva a abandonar y muchas personaspueden incluso sentir miedo de nosaber cómo manejar esta situación.

Sin embargo, reconocer la realidades el primer paso para conseguircambiar nuestra vida hacia unasituación en la que el dolor, aúnestando presente, no sea el centrode la misma. Cuando se asume eldolor, se aprende a reconocerlo y asaber lo que lo mejora o empeora, yestamos entonces en situación debuscar soluciones y de volver a dis-frutar de la vida.

2) Controle sus emociones

La fibromialgia, y el dolor crónicoque produce, cambia con frecuen-cia nuestras emociones y nuestraforma de comportamiento. Muchaspersonas con esta enfermedaddesarrollan sentimientos negativosque antes no presentaban y que leshacen convertirse en una personadiferente. Los sentimientos negati-vos más frecuentes en las personascon fibromialgia son enfado e ira,depresión, frustración, sensaciónde fracaso, culpa y vergüenza. Esnormal que una persona con dolor

Decálogo de la SER contra laFibromialgia

El presente decálogo de consejos, que la SociedadEspañola de Reumatología ofrece a los afectados porfibromialgia, ha sido diseñado y elaborado por el Dr.Francisco Javier Ballina García, vicepresidente de laSociedad Española de Reumatología.

20Decálogo SER / Fibromialgia

LOS REUMATISMOS / JUL-AGO 2005

crónico tenga estas emociones ysentimientos negativos, pero debeaprender a controlarlos para que nose cronifiquen y se conviertan enun problema añadido.

En primer lugar, reconozca todolo positivo que le sucede en la vida:a pesar del dolor no es un incapaci-tado y puede hacer muchas máscosas de las que piensa, tiene ami-gos y familiares que le aprecian ycon los que puede disfrutar, todavíapuede ilusionarse por cumplir susobjetivos personales; su enferme-dad no puede curarse pero puedetratarse y controlarse. No intenteser un perfeccionista; nadie puedehacerlo todo bien, y una personacon una enfermedad menos aún.Sea realista y plantéese objetivosalcanzables. Con frecuencia, parano fallarles a los demás, se hacencosas que perjudican la enferme-dad y el dolor; exprese de forma

abierta y sincera cuáles son susnecesidades y evitará sentimientosde culpa.

3) Controle su estrés

El estrés es, básicamente, la res-puesta del organismo cuandoafrontamos un peligro y nos prepa-ramos para luchar o para huir. Elcuerpo y los músculos se tensan, elcorazón y la respiración se acele-ran, y la presión arterial aumenta.Sin embargo, muchos pequeñosacontecimientos de la vida diariaprovocan estrés que hace que laspersonas se sientan bajo presión ycon pérdida del control de la situa-ción. Este estrés puede venir de cir-

cunstancias familiares o laborales,de problemas económicos o deproblemas de salud. También lasactitudes perfeccionistas puedengenerar estrés. La mejor manera decombatir este estrés perjudicial es,en primer lugar, reconociendo cuáles la causa del nuestro, y evitandolas situaciones que lo favorezcan.También es útil organizar y planifi-car nuestras actividades diarias, ydedicar diariamente tiempo a larelajación. Esta se practica siguien-do determinadas técnicas –como larespiración profunda o la relajaciònmuscular- que pueden aprendersecon un corto entrenamiento.

4) Evite la fatiga

Tan negativo es permanecer eninactividad, como realizar unnúmero excesivo de tareas. Si gas-tamos nuestras energías intentando

cumplir demasiados objetivos, lafatiga y el dolor aparecerán sinremedio. Examine cuales son susobligaciones y tareas diarias, yvalore realmente si no hay un exce-so de trabajo en su vida. No intenteser un perfeccionista; planee susobligaciones, y elimine o delegueaquellas que no sean estrictamentenecesarias. Intercale periodos dedescanso entre los de actividad, yhaga sus tareas a un ritmo que ustedpueda controlar.

5) Haga ejercicio

Posiblemente es el aspecto terapéu-tico más importante para el trata-miento de la fibromialgia. El ejerci-cio no sólo mantiene en forma los

músculos y pone a punto el sistemacardiovascular, sino que disminuyeel dolor, favorece el sueño, mejorala sensación de fatiga y disminuyela ansiedad y la depresión. Todosestos cambios positivos sobre lossíntomas de la fibromialgia sedeben a que durante el ejercicio seliberan unas hormonas, denomina-das endorfinas, que producen losefectos beneficiosos referidos. Lomejor para esta enfermedad es elejercicio aeróbico que es aquel queincrementa la frecuencia cardiaca yel consumo de oxígeno. Caminar,correr, andar en bicicleta o bailar,son ejercicios aeróbicos que favo-recen el control de la enfermedad.Comienze a realizar el ejercicio deuna forma suave y vaya progresiva-mente incrementando su intensi-dad y duración, hasta realizarlo de

20 a 40 minu-

tos,como míni-mo 3 días a lasemana. Al principioes posible que su dolorse incremente, pero pro-gresivamente irá disminu-yendo.

6) Relaciónese con los demás

Con frecuencia es frustrantepara las personas con fibro-mialgia, la falta comprensiónde los familiares y amigos. Eldolor no es percibible facil-mente para los que convivencon nosotros, y eso puedegenerar sentimientos de duda,sobre la realidad de la enfer-medad del paciente. Este, al

En primer lugar, reconozca todo lo positivo que le sucede en la vida:

a pesar del dolor no es un incapacitadoy puede hacer muchas más cosas

de las que piensa

21Decálogo SER / FibromialgiaLOS REUMATISMOS / JUL-AGO 2005

sentirse incomprendido, tiende aaislarse y esto perjudica, de unaforma importante, el control deldolor. Por ello, la comunicacióncon las personas que nos rodean sevuelve especialmente importante.Todos sabemos lo que alivia denuestras preocupaciones, la con-versación con los amigos y compa-ñeros. Dígales a los demás lo que lepasa, y como no puede hacer siem-pre las cosas que hacía antes, peroevite que la comunicación se cen-tre continuamente en su dolor. Pidaayuda, si la necesita, y no rechacela compañía de otros. El apoyo denuestros vecinos, familiares y ami-gos, nos hará mejorar con más rapi-dez y afrontar mejor nuestra enfer-medad.

7) Proteja su salud

La depresión que el dolor crónicopuede acarrear hace que se aban-donen los buenos hábitos de

salud, que sirven para todas laspersonas, incluidas aquellas

que tienen fibromialgia. Eltabaco, que es noci-

vo para cual-quier

aspecto dela salud, es tam-bién un excitante del sis-tema nervioso que hará másdifícil que pueda controlar el dolor.Lo mismo sucede con la cafeína yel exceso de alcohol, el cual puedeademás interferir con su medica-ción. Vigile su peso, y haga ejerci-cio para mantenerse en forma.

8) Use con precaución los

medicamentosMuchos de los síntomas de la fibro-mialgia mejoran con medicación.Los analgésicos y antinflamatorios,que tan eficaces resultan en el doloragudo, no funcionan tan bien en eldolor crónico de la fibromialgia,aunque son útiles en muchospacientes.

Existen analgésicos más poten-tes, denominados opiáceos, quepueden ser empleados en la fibro-mialgia, siempre que los recomien-de un médico experto en suempleo. Otros fármacos, como losanticonvulsivantes y los anti-depresivos

también pueden disminuir el dolor. Existen medicamentos que pue-den mejorar el sueño, los trastor-nos psicológicos, las molestiasintestinales, etc…pero, lo másimportante es que la persona quepadece esta enfermedad evite elautomedicarse, y se ponga enmanos de un médico experto en eltratamiento del dolor crónico y enel uso de las medicaciones ante-riormente mencionadas.

9)Use con precaución las

medicinas alternativasComo con frecuencia los medica-mentos tienen un resultado solamen-te parcial, es habitual que muchosenfermos busquen soluciones en lasterapias alternativas. Algunas de estasterapias mejoran el dolor y puedenfavorecer el control de estrés, como elyoga, la acupuntura, quiropraxis,masaje, Tai-Chi, homeopatía… Lamedicina alternativa puede ser cara,y no está regulada por las guías médi-cas. Por ello, se debe recomendar alpaciente que consulte siempre con sumédico antes de comenzar cualquierterapia de medicina alternativa, yaque algunas pueden interferir con eltratamiento estándar o habitual. Des-

confie si le prometen curación, si lerecomiendan que abandone la tera-pia con medicinas, o si le dicen queel tratamiento es un secreto y solopuede ser administrado por ciertosproveedores.

10) Sea constante

La paciencia es una virtud importante;conseguir resultados puede tardaralgún tiempo. No lo eche todo a per-der porque tenga un “día malo”. Aun-que haya conseguido estabilizar suenfermedad, los “días malos” inevita-blemente aparecerán y debe estar pre-parado para afrontarlos. En esos días,salga de casa y relaciónese con losdemás, mantenga sus compromisoshabituales y procure dedicar mástiempo a relajarse. Mantener conregularidad los consejos que le hemosdado anteriormente es la mejor formade seguir controlando su enfermedad.

La depresión que el dolor crónico puedeacarrear hace que se abandonen los

buenos hábitos de salud, que sirven paratodas las personas, incluidas aquellas que

tienen fibromialgia

No lo eche todo a perder porque tenga un “día malo”. Aunque haya conseguido

estabilizar su enfermedad, los “días malos” inevitablemente

aparecerán y debe estar preparado para afrontarlos

23Bibliografía Comentada LOS REUMATISMOS / JUL-AGO 2005

DR. JOSÉ CARLOS ROSAS GÓMEZ DE SALAZAR Secc. Reumatología. H. Marina Baixa. Villajoyosa de Alicante

DR. JOSÉ IVORRA CORTÉS Y NAGORE FERNÁNDEZ LLANIO Sección Reumatología. H. U. Dr. Peset de Valencia

DR JOSÉ LUIS FERNÁNDEZ SUEIRO Servicio de Reumatología. H. U. Juan Canalejo de A coruña

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BibliografíaComentada

■ ARTRITIS REUMATOIDE■ CÁNCER■ ESPONDILITIS ANQUILOSANTE■ FIBROMIALGIA■ HIPERMOVILIDAD EN NIÑOS

ARTRITIS REUMATOIDE

Terapia combinada en ARSEGURIDAD Y EFICACIA DE LA COMBINA-CIÓN DE LEFLUNOMIDA E INFLIXIMAB EN

PACIENTES CON ARTRITIS REUMATOIDE. Hansen KE, Cush J, Singhal A, et al.Artritis Rheum 2004;52 (2):228-232.

El uso simultáneo o combinado devarios fármacos inductores de remi-sión es una estrategia frecuente en elmanejo de la artritis reumatoide(AR). Esto incluye a los fármacosanti-TNF.

Los autores de este estudio evalú-an la seguridad y eficacia del trata-miento combinado con leflunomida(LFN) e infliximab (INF) en 88pacientes con AR refractaria,mediante un estudio multicéntrico,abierto y retrospectivo. El tratamien-to combinado de LFN e INF se llevóa o largo de un promedio de 6.6meses. Los pacientes estaban en tra-tamiento con LFN una media de 18.5meses, con un promedio de 4.8 infu-siones de INF por paciente. Exceptoen 3 pacientes, el resto estaba en tra-tamiento con LFN y se añadió INF.

El 34% de los pacientes presenta-

ron efectos secundarios. Diez de lospacientes sufrieron infecciones, 5 deetiología bacteriana. Uno de ellosfalleció a consecuencia de neumo-nía. En un paciente fumador, sedetectó cáncer de pulmón y en otropaciente un cáncer de colon.

Como conclusiones, los autoresremarcan que los efectos secunda-rios del tratamiento combinado conleflunomida e infliximab son simila-res a los que acontecen en cada fár-maco por separado. Aunque losdatos de eficacia en este estudio sonlimitados, en el estudio se consiguemejoría global de los parámetros clí-nicos y analíticos.

La mayoría de los pacientes conAR en tratamiento combinado utili-zan metotrexato tanto para su usoconjunto con otros fármacos induc-tores de remisión clásicos como laleflunomida, como para su asocia-ción con fármacos anti-TNF, ya seacon infliximab, como etanercept oadalimumab.

¿Qué ocurre con el tratamientocon fármacos anti-TNF en los que seplantea asociarlo a otro fármaco clá-sico y no se puede utilizar metotrexa-to?. Pueden utilizarse en monotera-

pia o se puede plantear su asociacióncon otro fármaco.

Respecto a la combinación deinfliximab con leflunomida, existenescasos estudios. La mayoría inclu-yen pocos pacientes (Kiely PD.Rheumatology 2002. Flendrie M.Rheumatology 2005); algunos evalú-an exclusivamente la seguridad dedicha asociación (Godinho F. ClinExp Rheumatol 2004); en otros comoel que hemos comentado, se trata deestudios retrospectivos y sin grupocontrol por lo que sus resultados sedeben tomar con cautela.

En este estudio los propios auto-res son conscientes de estas dificulta-des o debilidades. No obstante,comunican que en sus pacientes seobtiene mejoría de los parámetrosclínicos habituales entre el 39% y67%.

Por tanto, en espera de nuevosestudios más amplios, se podría con-cluir que en pacientes en tratamientocon fármacos anti-TNF, en los que nose puede utilizar metotrexato, la aso-ciación con leflunomida podría seruna alternativa a tener en cuenta.

Dr. José Rosas

24Bibliografía Comentada

LOS REUMATISMOS / JUL-AGO 2005

Prednisolona frente a pérdida de masa ósea en la mano

REDUCCIÓN EN LA PÉRDIDA DE DENSIDAD MINERAL ÓSEA EN

LA MANO, EN ARTRITIS REUMATOIDE DE INICIO, TRATADOS

CON PREDNISOLONA. RESULTADOS DE UN ENSAYO RANDOMI-ZADO CONTROLADO FRENTE A PLACEBO. Haugeberg G, Strand A, Kvien T, Kirwan J. Arch InternMed 2005;165:1293-1297.

En los últimos años se ha demostrado que los esteroidespueden disminuir los signos y los síntomas inflamatoriosen la artritis reumatoide (AR). Sin embargo uno de susefectos secundarios es la pérdida de masa ósea. Cuandose plantea su utilización en la AR, es importante poneren una balanza sus beneficios y sus perjuicios.

En este estudio se evalúa el efecto de los corticoidesen la pérdida de masa ósea en las manos de pacientescon AR y la asociación existente entre la pérdida demasa ósea, inflamación y daño estructural.

En un diseño randomizado, doble ciego, controladofrente a placebo de una duración de dos años, se evaluóel tratamiento con prednisolona (7,5 mg) frente a place-bo en pacientes con AR de inicio. Los pacientes se trata-ron con fármacos inductores de remisión convenciona-les y se siguieron durante 2 años. Además se realizaronradiografías de las manos que se evaluaron con el índicede Larsen. La densidad mineral ósea en las manos semidió mediante un programa digital que utiliza las radio-grafías como punto de partida.

Entre los 95 pacientes estudiados, solo se observarondiferencias significativas en el HAQ en el grupo tratadocon prednisolona durante el primer año. Sin embargo, si

bien existieron diferencias significativas con respecto ala densidad mineral ósea en las manos y la progresióndel daño radiológico en los dos grupos, estas diferenciasfueron a favor del grupo tratado con prednisolona.

En un análisis global del los dos grupos se observóque la pérdida de masa ósea fue mayor en las mujeresque en los hombres; y menor en el primer año en elgrupo tratado con prednisolona. En el segundo año nohubo diferencias en los dos grupos. En el primer añohubo una correlación inversa entre la pérdida de masa

ósea y la PCR en el grupo tratado con place-bo.

Los autores concluyen que la prednisolo-na disminuye la pérdida de masa ósea asocia-da al proceso inflamatorio en los pacientescon AR de inicio. Además es posible queretarde las erosiones asociadas a este proce-so. El hecho de que durante el primer añoexista una correlación inversa en el grupoplacebo entre la pérdida de masa ósea y laPCR y que esto se observe en el segundo añode seguimiento en el grupo tratado con pred-nisolona, sugiere que tan sólo al inicio de laenfermedad, la prednisolona puede tener unefecto beneficioso sobre el hueso.

La medición de masa ósea utilizada eneste estudio no está lo suficientemente valida-da, siendo este el principal problema que pre-senta este trabajo. En función de estos resulta-dos es posible que los corticoides a dosisbajas tengan un papel importante en el mane-jo de la AR de inicio. Es probable que lasmedidas de masa ósea, con instrumentos vali-dados, puedan servir como medidas de

desenlace en la AR. En todo caso mientras no se estanda-ricen creemos que los corticoides deben de ser utiliza-dos con precaución en la artritis reumatoide.

Dr. José Luis Fernández Sueiro

CANCER

Cáncer de mama y riesgo de fractura

RIESGO DE FRACTURA ENTRE PACIENTES QUE HAN SOBREVIVI-DO A UN CÁNCER DE MAMA. RESULTADOS DEL WOMEN'SHEALTH INITIATIVE OBSERVATIONAL STUDY.Chen Z, Michel M, Bassford TL et al. Arch Intern Med2005 ;165 : 552-558.

En el presente estudio los autores comparan medianteun análisis prospectivo de cohortes la incidencia defracturas en un grupo de mujeres norteamericanasdiagnosticadas de cáncer de mama (5.298) y un grupo

28Bibliografía Comentada

LOS REUMATISMOS / JUL-AGO 2005

control con mujeres sin cáncer de mama al inicio delestudio (80.848). La incidencia de fracturas se evalúamediante cuestionarios. En el caso de las fracturas decadera se revisaron las historias clínicas. Se realizó unseguimiento durante 5,1 años.

Los resultados muestran que después del ajuste poredad, peso, raza y zona geográfica de procedencia delas mujeres incluidas en el estudio el riesgo de fractu-ras del grupo de mujeres con historia de cáncer demama respecto al grupo sin cáncer era de 0,93 (IC:intervalo de confianza al 95% entre 0,64 y 1,33) parafracturas de cadera, 1,36 (IC: 1,16-1,59) para fracturasde antebrazo o muñeca, 1,31 (IC:1,31-1,43) para cual-quier fractura a excepción de las de cadera, antebrazo,muñeca o vertebral. Las mujeres con cáncer de mamacuyo diagnóstico se realizó antes de los 55 años mos-traban un riesgo de 1,78 (IC: 1,28-2,46). Cuando eldiagnóstico era más tardío el riesgo no era mayor.

Los autores concluyen que las mujeres con cáncerde mama tienen un mayor riesgo de fracturas sintomá-ticas. Por ello deben instaurarse medidas de preven-ción y tratamiento dirigidas a este cada vez más nume-roso grupo de pacientes.

Este estudio presenta las limitaciones de los estu-dios epidemiológicos. La falta de aleatorización, lainformación se recoge mediante cuestionarios querellenan los propios pacientes sobre incidencia defracturas. Además puede suponerse que las pacientescon cáncer de mama tienen mayor contacto con elmedio sanitario y en el caso de las fracturas vertebralespueden ser más buscadas y por consiguiente detecta-das en este grupo de pacientes, al intentar descartarmetástasis.

Sin embargo, el amplio número de participantes, lamayor incidencia de fracturas de antebrazo o muñeca,que son todas sintomáticas y la diferencia en el riesgo

de fracturas vertebrales dependiendo de la edad danverosimilitud a los resultados. Por otra parte tienen unabase teórica, el efecto de los tratamientos utilizados enel cáncer de mama favorecen la osteoporosis. De cual-quier forma, es importante considerar a este grupo deriesgo para desarrollar osteoporosis y tomar las medi-das terapéuticas necesarias para evitar fracturas.

Dr. José Ivorra

ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

¿Cuándo sospechar que un pacientetiene espondilitis anquilosante?

RECOMENDACIONES PARA REMITIR DE FORMA RÁPIDA A LOS

PACIENTES CON SOSPECHA DE ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

(TANTO LAS FORMAS PRERRADIOGRÁFICAS COMO LAS RADIO-GRÁFICAS) DESDE ATENCIÓN PRIMARIA.Sieper J and Rudwaleit M. Ann Rheum Dis 2005; 64: 659-663.

Los autores parten de un hecho: los pacientes con espon-dilitis anquilosante tardan mucho tiempo en diagnosti-carse, unos siete años desde el inicio de los síntomas.Además, en estos momentos, ya disponemos de eviden-cias de que tanto los antiinflamatorios utilizados deforma continua, como los nuevos anti-TNF retardan laprogresión radiológica de la enfermedad además demejorar la calidad de vida de los pacientes. Por todo ellose considera una prioridad que desde atención primariase sospeche la enfermedad y se remita al reumatólogopara la confirmación diagnóstica y se inicie de forma

29Bibliografía Comentada LOS REUMATISMOS / JUL-AGO 2005

precoz el tratamiento, de forma semejante a lo que suce-de en los pacientes con artritis reumatoide.

El objetivo de los autores es establecer unos criteriosde cribado, revisando datos de la literatura, que seansencillos, sensibles y con la suficiente especificidadpara que los médicos de primaria remitan los pacientescon sospecha de espondilitis, incluso antes de que apa-rezcan signos radiográficos. En primer lugar establecenque los pacientes sobre los que habría que aplicar loscriterios serían aquellos menores de 45 años con lum-balgia de más de 3 meses de evolución. Revisan la sen-sibilidad, especificad y probabilidad postest de crite-rios clínicos como la presencia de dolor lumbar infla-matorio, respuesta a los antiinflamatorios no esteroi-des, uveítis o presencia de artritis periférica. Criteriosradiográficos de presencia de signos de sacroilitis en laradiografía o en la resonancia magnética. Por últimorevisan test de laboratorio como la proteína C reactiva yla velocidad de sedimentación globular, así como ladetección del HLA B-27.

Los resultados muestran que la presencia de dolorinflamatorio definido y la positividad del HLA B27 sonlos mejores parámetros de cribado. El dolor inflamatoriose define como rigidez matutina superior a 30 minutos,dolor nocturno o de madrugada y que mejora con elmovimiento. Tiene una sensibilidad y especifidad del 70% y un valor predictivo positivo del 14 % por lo que unespecialista tendría que valorar a 7 pacientes para diag-nosticar a uno con espondilitis.

Los autores consideran que el HLA-B27 tiene unasensibilidad y especificidad del 90 % con una probabili-dad postest del 32%, por lo que 1 cada 3 pacientes remi-tidos al reumatólogo con las características anteriormen-te mencionadas tendrían una espondilitis.

Los autores concluyen que el dolor lumbar inflamato-rio y el HLA-B27 son los mejores parámetros de cribado

en atención primaria para remitir a los pacientes por sos-pecha de espondilitis anquilosante.

La propuesta del HLA B27 como método de cribadoes en apariencia sorprendente, choca con el argumentoestablecido de que el HLA B27 no sirve para el diagnós-tico, porque este gen está presente en el 10%-20% de lapoblación general y sólo alrededor del 20% de éstos vana desarrollar una espondiloartropatía. Sin embargo, nose propone como instrumento de diagnóstico, sino comométodo de cribado en una población cuyo riesgo estima-do de padecer una espondilitis anquilosante es del 5%.Se aplicaría por lo tanto en pacientes jóvenes (menoresde 45 años) con lumbalgia crónica (más de tres meses deevolución). En principio uno de cada tres pacientesremitidos al reumatólogo bajo estas circunstancias sediagnosticaría de espondilitis. Además es un parámetroque no ofrece lugar a dudas, es positivo o negativo y tam-poco es excesivamente caro, unos 30 en Alemania.Con el mejor parámetro clínico, es decir la lumbalgia decaracterísticas inflamatorias, 1 de cada 7 pacientes ten-dría una espondilitis. Este parámetro es más barato yaccesible para los métodos de primaria de entrada, sinembargo genera más visitas para el especialista y es mássusceptible de interpretación subjetiva.

Otros métodos de diagnóstico como los cambiosradiográficos son tardíos, la resonancia magnética escara y poco accesible en el ámbito de primaria, y el restode parámetros clínicos o de laboratorio son poco especí-ficos o poco sensibles.

Este artículo tiene el valor de orientar sobre la proba-bilidad de diagnosticar una espondilitis en determinadassituaciones clínicas o con determinados marcadoresgenéticos y es un primer intento de establecer unos crite-rios de remisión de pacientes con sospecha de espondili-tis anquilosante

Dr. José Ivorra

FIBROMIALGIA

Tratamiento de dolor neuropático yfibromialgia: principio de un camino deesperanzaPREGABALINA PARA EL TRATAMIENTO DE LA FIBROMIALGIA.RESULTADOS DE UN ESTUDIO RANDOMIZADO, DOBLE CIEGO Y

CONTROLADO CON PLACEBO. Crofford LJ, Rowbotham MC, Mease PJ, et al. ArthritisRheum 2005;52:164-1273.

La fibromialgia (FBM) es una enfermedad de curso cró-nico, que se caracteriza por dolor músculo-esqueléti-co difuso con un umbral al dolor disminuido. Con fre-

30Bibliografía Comentada

LOS REUMATISMOS / JUL-AGO 2005

cuencia se acompaña de cansancio no explicado porotras causas y alteración del sueño. La prevalencia dela FBM en la población general es del 2%, con unclaro predominio en mujeres. En las consultas de reu-matología puede alcanzar hasta el 20% de las prime-ras visitas.

Si bien en la actualidad se desconoce la etiopatoge-nia de la FBM, se apunta como mecanismo principal laalteración en la función reguladora de algunos neuro-transmisores cerebrales en la sensibilidad al dolor.

El tratamiento principal de esta enfermedad, hastael momento se basa en fármacos que alivien el dolor(analgésicos), mejoren el sueño (relajantes muscula-res, antidepresivos) y ejercicio físico. Los resultadosson dispares y con frecuencia escasos para numerosospacientes.

En los últimos años han aparecido datos de la utili-dad de fármacos antiepilépticos utilizados en el mane-jo del dolor neuropático, como la gabapentina. Losautores de este ensayo clínico bien diseñado evalúanla eficacia de un fármaco de este grupo, la pregabali-na, en el alivio del dolor en la FBM. El estudio se reali-za en 529 pacientes durante 8 semanas, utilizandopregabalina 150, 300 o 450 mg diarias frente a place-bo.

En general la dosis de 450 mg diarios de pregabali-na fue más eficaz que la de 150 o 300 mg diarios,obteniéndose mejoría significativa del índice mediodel dolor (- 0.93 en una escala de 0-10. p < 0.001),aunque se demostró sólo durante las primeras 7 sema-nas; mayor número de pacientes con 450 mg alcanza-ron una respuesta al dolor significativa mayor del 30%(48% vs 27% en grupo placebo. P = 0.003) y del 50%(30% vs 13% en grupo placebo. P = 0.003); y final-mente con 450 mg diarios, se obtuvo mejoría significa-tiva en diversos aspectos de calidad de vida relaciona-dos con la salud.

Las dosis de 300 y 450 mg se asociaron de forma

significativa con índices de mejoría del sueño, cansan-cio y en el indice global de medición del cambio. Losefectos secundarios más frecuentes fueron la apariciónde mareo y somnolencia, en relación con la dosis depregabalina administrada y con una duración mediade 15 a 20 días.

Algunas características de la población estudiadason de interés. Excepto el paracetamol a dosis < de 4 grdiarios, toda la medicación analgésica y neurológicafue prohibida durante el estudio, incluyendo antide-

presivos, ansiolíticos, tramadol, etc. La mayoría de laspacientes tenían una evolución de la enfermedad pro-longada de unos 9 años.

La pregabalina ha demostrado que tiene efectosanalgésicos, ansiolíticos y actividad anticonvulsivante.Su acción se relaciona con su potente fijación a losligandos alfa2-delta, que provoca a nivel de las termi-nales nerviosas una reducción de la liberación de neu-rotransmisores como el glutamato, noradrenalina ysustancia P.

Este ensayo clínico es el primero que analiza a lapregabalina como monoterapia en el manejo de laFBM. Refuerza la idea de que, al menos en parte, laFBM tiene que ver con problemas en los mecanismosque influyen en los neurotransmisores. Probablementeestá marcando un camino para el tratamiento de estaenfermedad. Sólo un fármaco de estas característicasha demostrado que tiene capacidad de influir en lostres niveles principales de la FBM: dolor, sueño y can-sancio.

Por el momento parece que conocemos una dosiseficaz (150 mg cada 8 horas), no sin algunos efectossecundarios a tener en cuenta, que habrán de sercomentados a nuestros pacientes, especialmentecuando no existan alternativas.

Este estudio está realizado durante 8 semanas y portanto, no tiene la respuesta completa para todos lospacientes y queda mucho por investigar; desde combina-

31Bibliografía ComentadaLOS REUMATISMOS / JUL-AGO 2005

ción de fármacos, hasta el probable uso precoz en la evo-lución de la enfermedad. Sin duda abre una esperanzapara los numerosos pacientes que no responden de formaadecuada a los tratamientos hasta ahora disponibles.

Dr. Gregorio SantosHospital Marina Baixa

HIPERMOVILIDAD EN LA INFANCIA

Un síndrome que puede pasarinadvertido

¿UN TRASTORNO MULTISISTÉMICO NO TAN BENIGNO?. Adib N, Davies K, Grahame P, Woo P, Murray K. Rheu-matology 2005;44:744-750.

En general los niños presentan un rango de movimien-to articular mayor que los adultos, reduciéndose éste amedida que se incrementa la edad. La prevalencia dehipermovilidad en los niños es alta y generalmente nose traduce en un problema de salud que requiere aten-ción médica.

Sin embargo, en ocasiones, el síndrome de hiper-movilidad articular ocasiona problemas de salud cró-nicos ya en adultos. En estos casos las artralgias o los

síndromes de dolor crónico regional son los síntomaspredominantes. Además se asocian a diversas manifes-taciones extraarticulares como: la disautonomía, neu-ropatía periférica, hernias, cuadros de prolapso rectalo uterino, depresión o ansiedad son también frecuen-tes.

En este estudio, sobre el cual aparece un editorialen la revista Rheumatology, se evalúa una cohorte deniños sintomáticos que presentan el síndrome dehipermovilidad articular.

El estudio fue llevado a cabo en una unidad depediatría reumatológica de un hospital de referencia.Los pacientes se reclutaron de dos formas distintas; a)derivados de pediatras generales, médicos de cabece-ra, reumatólogos, fisioterapeutas o de cirujanos orto-pédicos, b) del departamento pediátrico del propiohospital. El criterio de inclusión fue: edad <18 años,presencia del síndrome de hipermovilidad articular ysíntomas relacionados con la enfermedad. Los pacien-tes con conectivopatías u otras enfermedades asocia-das fueron excluidos.

De los 125 pacientes estudiados (61 varones y 64mujeres) se observaron los siguientes datos; retraso deldiagnóstico en 2 años desde el inicio de la clínica; sín-tomas más frecuentes: artralgia, problemas con la pos-tura, caídas y trastorno en la coordinación, disminu-ción en el rango del movimiento articular y lumbalgia;Entre los síntomas clínicos destacaron: tumefacciónarticular, gonalgia, lumbalgia y esguinces de repeti-ción; de forma asociada se asociaron los siguientesproblemas; dolor exacerbado por el ejercicio, proble-mas para la escritura, problemas en la escuela y absen-tismo escolar.

En la mayoría de las ocasiones los estudios previosrealizados en estos pacientes fueron negativos (radio-grafías, reactantes de fase aguda, autoanticuerpos,gammagrafías). El examen clínico de estos pacientesfue caracterizado por dolor articular (más frecuente enlas rodillas, tobillos y caderas), disminución en elrango de movilidad articular y tumefacción articular.En el estudio no se muestran datos del manejo clínicode estos pacientes. La identificación de la hipermovili-dad articular como causa de la sintomatología presen-tada por los pacientes, fue fácilmente identificada porlos especialistas.

Las principal conclusión que podemos extraer deeste estudio es la divulgación de un síndrome y/o desus consecuencias, que puede pasar inadvertido porlos reumatólogos acostumbrados a tratar adultos.Debido a la prevalencia de la hipermovilidad articular,se la debe tener presente a la hora de evaluar determi-nados síntomas en los pacientes, y recordar que enestos casos, las pruebas diagnósticas utilizados habi-tualmente no tienen prácticamente utilidad.

Dr. José Luis Fernández Sueiro

34Los pacientes preguntan / Consultorio

LOS REUMATISMOS / JUL-AGO 2005

Qué significa lavelocidad de lasangre

Soy un paciente que tieneuna artritis reumatoide. Megustaría saber cuando serealiza un diagnóstico deuna enfermedad reumática,pongamos por ejemplo lamía: ¿cuáles son los análisisde sangre habituales que serealizan para saber si sepadecen esas enfermeda-des?. En muchas ocasionesme han dicho que tengo lavelocidad de la sangre muyalta, ¿cuál es su significado?

Daniel (A Coruña)

En la actualidad existenmás de 200 enfermedadesreumáticas conocidas. Engeneral, una vez identifica-do el problema de acuerdo alos síntomas y a la explora-ción, el segundo paso con-siste en realizar un diagnós-tico apropiado de la enfer-medad, es decir, ponerle un“apellido” a esta enferme-dad; no es lo mismo unaartritis reumatoide que unaartritis psoriásica. Cadaenfermedad tiene unascaracterísticas clínicas pro-pias, a partir de las mismasse solicitan una serie depruebas, de análisis o deotro tipo, que nos podránayudar a completar el diag-nóstico clínico.

En respuesta a su pre-gunta: la reumatología es

una especialidad eminente-mente clínica y en elmomento actual no existeninguna prueba de labora-torio que por si misma per-mita hacer el diagnóstico deningún tipo de enfermedadreumática. En ocasiones,para ayudar al diagnósticode ciertas enfermedades, sehan desarrollado criteriosconsensuados por especia-listas, de gran utilidad enciertas circunstancias. Aveces algunos de los crite-rios incluyen ciertas prue-bas analíticas, que son deayuda para realizar el diag-nóstico, pero nunca por sísolas permiten decir que undeterminado paciente tieneuna concreta enfermedadreumática.

En cuanto a la segundaparte de la pregunta: la velo-cidad de sedimentación glo-bular (VSG) es un pruebade laboratorio que traducehabitualmente la presenciade un proceso inflamatorio,que podrá ser de causa reu-mática o no. Enfermedadesinfecciosas o tumorales,también pueden elevar laVSG. Cuando estos proce-sos se producen, en la san-gre aparecen diversas sus-tancias que provocan quelos glóbulos rojos o hematí-es sedimenten a una veloci-dad determinada (cuantomas sustancias “inflamato-rias” mayor VSG). Portanto un incremento de laVSG es un parámetro quede forma indirecta está

midiendo el grado de infla-mación. La VSG es unaprueba que se realiza deforma rutinaria en el segui-miento de determinadasenfermedades reumáticas yen mayor o menor medidacomplementa la evaluaciónclínica de los pacientes. Sinolvidar que la VSG sepuede elevar con la edad deforma fisiológica y que unaVSG normal no traduce laausencia de una determina-da enfermedad.

En su caso, que padeceuna enfermedad inflamato-ria, una VSG elevada puedesignificar, entre otras cir-cunstancias, que su enfer-medad permanece activa,por lo que le aconsejamosuna reevaluación con sureumatólogo.

Dr. J. L. Fernández Sueiro

¿El frío extremo escausa de doloresarticulares?Tengo 35 años. Desde hace 2años trabajo en una cámarafrigorífica a temperaturaspor debajo de -10º C y,desde la fecha, tengo doloresen las articulaciones de lasmanos. Otros compañerostambién se quejan de moles-tias, pero a mí me durantodo el día y me noto lasmanos agarrotadas por lasmañanas. La verdad es queestoy preocupado, porque

antes no me pasaba. Me hanaconsejado que deje el traba-jo. ¿Puedo tener una enfer-medad reumática y deberíadejar el trabajo, tal como mehan recomendado?

V. A. Chulià (Valencia)

Es difícil responder a tu pre-gunta sin una exploracióncompleta y un estudio ade-cuado de tu caso. En reali-dad, y a priori, ambas posi-bilidades podrían darse.. Laexposición al frío extremo,con temperaturas por deba-jo de -13º C, se ha relaciona-do con aparición de cuadrosde dolor y deformidad endedos de las manos, sin queexista necesariamente unaenfermedad reumática.Esto parece ser debido aque el frío no permite llegaradecuadamente la circula-ción al hueso y se producenen él pequeñas lesiones queproducen dolor y, a la larga,incluso pueden ser irrever-sibles y producir deformida-des. En estos casos, existenunas articulaciones quesufren más que otras y sueleafectarse menos el primerdedo. No sé si es éste tucaso, ya que no me aclarasmás datos en tu carta. Lógi-camente, si el problemafuera éste, el único remediosería cambiar de trabajo.Por otro lado, puede tam-bién que tus problemassean debidos a una enfer-medad reumática crónica, yque notes que aumentan

DR. JOSÉ CARLOS ROSAS GÓMEZ DE SALAZAR SECC. REUMATOLOGÍA. H. MARINA BAIXA. VILLAJOYOSA. ALICANTE

DRES. JOSÉ IVORRA Y ROSA HORTAL SECCIÓN REUMATOLOGÍA. HOSPITAL UNIVERSITARIO DR. PESET DE VALENCIA

DR. JOSÉ LUIS FERNÁNDEZ SUEIRO Servicio de Reumatología. Hospital Universitario Juan Canalejo

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35Los pacientes preguntan / ConsultorioLOS REUMATISMOS / JUL-AGO 2005

por la baja temperatura a laque trabajas. Por lo tanto,mi recomendación es quesolicites la valoración porun reumatólogo tan prontocomo sea posible antes detomar una decisión queafecte a tu futuro laboral.

Dr. J.J. Alegre

Anticuerposantinucleares(ANA) y lupussistémico (LES)

Soy una paciente de 26años diagnosticada de LESdesde hace 4 años. Meinteresa todo sobre mienfermedad y leo todo loque pillo sobre ella, espe-cialmente por Internet. Mireumatólogo me realizaanálisis generales de san-gre regularmente, perodesde hace ya tiempo nome pide los anticuerposANA. Me dice que ya nohace falta. Si estos anti-cuerpos parece que sonimportantes en mi enfer-medad; ¿es que no tieneinterés saber si disminuyeno aumentan?, o en todocaso ¿qué significado tienesu aumento o descenso?.

MC. Luengo (Altea)

En primer lugar, es buenoque se interese por suenfermedad. Sin embargo,especialmente por Internethay un aluvión de informa-ción de su enfermedad. Austed como paciente no leinteresa todo. Para estarbien informada y evitarperder el tiempo hay quesaber elegir las fuentes de

información. Para ello lomejor es que lo comentecon su reumatólogo, que ledirigirá a los sitios adecua-dos. Si le gusta por internet, leaconsejo visitar la páginade la Liga ReumatológicaEspañola (www.lire.es) ola sección de pacientes dela Sociedad Española deReumatología(www.ser.es), dondeencontrará informacióngeneral de su enfermedad.

Respecto a los ANA,estamos de acuerdo con sureumatólogo: los nivelesde ANA en sangre no sonútiles para el seguimientode los pacientes con LES,una vez que sabemos queeran positivos a un títuloadecuado. Son de granayuda cuando se investigaa los pacientes con sospe-cha de enfermedades infla-matorias como el LES. Sinembargo, realmente lascosas no son tan simples.Estos anticuerpos (ANA)pueden estar presentestambién en otras enferme-dades e incluso en perso-nas sanas, habitualmente aniveles bajos de positivi-dad. Debe usted saber quepara diagnosticar a unpaciente de LES, ademásde que la mayoría tienenANA en sangre, deben

presentar otros datoscaracterísticos.

Para el seguimiento uti-lizamos, entre otros ele-mentos, los niveles en san-gre los anticuerpos anti-DNA y los niveles de com-plemento, que está demos-trado son de mayor valorque la variación de los nive-les de ANA.

Dr. José Rosas

Significado de lapresencia de ANAen familiares depacientes con LES

A mi hermana de 19 años lehan diagnostica de lupushace 1 año. Ella lo ha pasa-do mal y la familia, porsupuesto, también. Ahoraparece que ya está controla-da y hace una vida normal,aunque le han aconsejadono ponerse al sol en laplaya. La enfermedad sesospechó porque su médicole hizo unos análisis de san-gre, detectando los anti-cuerpos llamados ANA.Nos ha dicho su reumatólo-go que aunque no es fre-cuente, podría apareceresta enfermedad tambiénen sus hermanas. Aunque

yo me encuentro bien;¿debería hacerme esos aná-lisis de ANA? Si fueranpositivos, ¿significaría quetambién voy a tener lupus?

I. Tato (Murcia)

En general no se aconsejarealizar pruebas, incluyen-do los ANA, en los familia-res de los pacientes conLES. Esto es especialmen-te prudente cuando losfamiliares no tienen sínto-mas.

Algunos datos estadís-ticos nos reafirman en estarespuesta: hoy en día sabe-mos que estos anticuer-pos/ANA se puedenencontrar en la sangre del2% de la población gene-ral asintomática, que notiene enfermedades comoel LES. Este dato aumentasi lo utilizamos en pobla-ción mayor. Es muy proba-ble que esto se deba a quecontamos con pruebas oanálisis muy sensibles.

¿Y en los familiarescon LES? Es cierto quehay familias con más de unmiembro que padece LES,sin embargo esto no es lofrecuente. Conocemos queesta enfermedad tiene untrasfondo genético, peroprecisa además de otrosfactores externos (hormo-nales, infecciosos oambientales) para que sepresente o padezca.

No obstante en el 20%de los familiares de primergrado sabemos que sepuede detectar los ANA.La detección de ANA enestos casos no implica deninguna manera que sevaya a sufrir esta enferme-dad, siendo realmente elriesgo muy bajo.

36Los pacientes preguntan / Consultorio

LOS REUMATISMOS / JUL-AGO 2005

Sin embargo, es muyimportante recalcar quepara el diagnóstico deLES, además de los ANA,se necesita la presencia demás datos característicos,tanto en los análisis comoen la presencia de sínto-mas y signos clínicos.

Respecto a su segundapregunta, en el caso deque usted se los hayahecho y sean los ANApositivos, aunque como yahemos comentado ustedsabe que no indican por sísolos que vaya a tener laenfermedad, por pruden-cia y por su tranquilidad leaconsejamos una evalua-ción inicial por un reuma-tólogo.

Dr. José Rosas

Con el frío se meponen las manosblancasTengo treinta años y desdeque tenía dieciocho paso losinviernos fatal. Cuandotoco el agua fría o al salir ala calle las manos se meponen primero blancas yluego moradas. Para mi trabajo utilizo lasmanos, en la fábrica no haycalefacción y en ocasionesademás del cambio de colorme llegan a doler. Durante años me han dichoque era de la circulación, yme han recetado pastillaspara mejorarla, pero nomejoro. Ahora me hanmandado al reumatólogo. ¿Tengo alguna enfermedadreumática?. ¿Existe algúntratamiento que me mejore.

T. Belda. (Bocairent,Valencia)

Usted cuenta los sínto-mas típicos del fenómeno deRaynaud. Son síntomas muyfrecuentes que aparecen enel 2%-3% de la población.Cuando hace frío, las peque-ñas arterias de la piel sehacen más estrechas, circulamenos sangre y se evita quese pierda calor. Cuando esteestrechamiento es excesivose producen los síntomasque usted cuenta y se deno-mina fenómeno de Ray-naud. Se observa fundamen-talmente en las partes dísta-les (dedos de las manos,pies, nariz) de nuestro cuer-po. Los síntomas son rever-sibles al aumentar la tempe-ratura. En la mayoría de lospacientes los síntomas desa-parecen en verano. Conmedidas sencillas en invier-no, como la utilización deguantes, evitar el contactocon agua fría, no fumar, y lautilización de algunas cre-mas que ensanchan losvasos (vasodilatadoras) sepuede hacer que esta excesi-va reacción al frío disminuyay produzca pocas molestias.Sólo en alguna ocasión senecesita utilizar medicamen-tos vasodilatadores que tie-nen como inconvenienteprincipal que bajan la ten-sión arterial.

En general el fenómenode Raynaud no tiene másimportancia y sólo en algu-nos casos su intensidad pro-voca problemas serios decirculación sanguínea .

Suele ser una manifesta-ción aislada; sin embargo aveces va unida a alguna otraenfermedad reumática, porlo que sería conveniente lavisita a un reumatólogo.Este con unas pruebas sen-cillas puede descartar talesenfermedades.

Dr. José Ivorra

37LOS REUMATISMOS / JUL-AGO 2005

Noticias

L Abbott Laboratories recibióel pasado 15 de agosto de2005 la aprobación de la

Comisión Europea para comercia-lizar Humira (adalimumab) enEuropa como tratamiento de laartritis psoriásica (AP) y la artritisreumatoide (AR) de recientecomienzo.

La aprobación de Humira parala artritis psoriásica supone lasegunda indicación, mientras quela aprobación como tratamiento deprimera línea de la AR activa, seve-ra y progresiva en adultos que nohan recibido metotrexato previa-mente, lo consolidan como trata-miento de primera línea en la AR.

HUMIRA EN LA ARTRITIS

PSORIÁSICA

Los datos del ensayo clínicoADEPT (Adalimumab Effective-ness in Psoriatic Arthritis Trial: efi-cacia de adalimumab en la artritispsoriásica) han demostrado queHumira es eficaz y seguro para eltratamiento de los síntomas tantoarticulares como cutáneos asocia-dos a la artritis psoriásica.

Casi el 60 % de los pacientesalcanzó un ACR 20 en la semana12, uno de los objetivos primariosdel estudio, manteniéndose la res-puesta en la semana 24. El segun-do objetivo primario del estudioexaminó el cambio en el IndiceTotal Sharp modificado (mTSS),una medida que analiza el cambioen la erosión ósea y el estrecha-miento articular. Los pacientes tra-tados con Humira presentaronuna variación significativamentemenor en la mTSS que los tratadoscon placebo en la semana 24. Los

datos de la extensión abiertapusieron de manifiesto que lainhibición de la progresión de laenfermedad observada en lasemana 24 en los pacientes trata-dos con Humira se mantuvo hastala semana 48.

Además, de los 69 pacientesque participaron en el estudio conmás de un 3 % de la superficiecorporal afectada y que fueron tra-tados con Humira, un 42% alcan-zó una respuesta PASI 90 a las 24semanas.

PRIMERA LÍNEA EN AR DE

RECIENTE COMIENZO

El ensayo clínico PREMIER, en elque se basó la aprobación, tam-bién demostró que el tratamientocombinado de Humira y metotre-xato inhibía con éxito la progre-sión radiográfica (daño articular)en los pacientes con AR severa dediagnóstico reciente (menos detres años de evolución).

A las 52 semanas, aproximada-mente el 62 % de los pacientes querecibían Humira más metotrexato

alcanzaron la ACR 50, en compara-ción con el 46 % del grupo tratadocon metotrexato en monoterapia.PREMIER es el primer estudio en ARen el que se determinó la ACR 50como objetivo primario.

El segundo objetivo primario del

estudio PREMIER, la inhibición dela progresión radiográfica, se deter-minó mediante el cambio en elmTSS. El porcentaje de pacientesque no mostró progresión radiográ-fica de la enfermedad fue casi dosveces mayor en el grupo de Humiramás metotrexato que en el de meto-trexato solo (61 % frente al 34 %),al final del segundo año. Los datosdel estudio PREMIER tambiénmuestran que casi uno de cada dos(49 %) pacientes con AR de recien-

te comienzo tratados con Humiramás metotrexato alcanzaron unaremisión clínica a los dos años,definida por un valor DAS28 <2,6,en comparación con el 25 % delos pacientes tratados con metotre-xato solo.

Artritis psoriásica y tratamiento de primera línea en AR de reciente comienzo

Dos nuevas indicaciones para Humira (adalimumab)

ACTUALID

ADR

EUMATO

LÓG

ICA

Según el estudioADEPT, Humira es

eficaz y seguro parael tratamiento delos síntomas tantoarticulares como

cutáneos asociadosa la artritispsoriásica

El ensayo clínico PREMIER tambiéndemostró que el tratamiento combinado deHumira y metotrexato inhibía con éxito la

progresión radiográfica

38Noticias

LOS REUMATISMOS / JUL-AGO 2005

■ LR.- Dr. José Rosas.

L a meniscectomía, desde unpunto de vista biomecánico, esun factor de riesgo para el desa-

rrollo de artrosis de rodilla. La menis-cectomía total incrementa el riesgode artrosis radiológica 6 veces res-pecto a los que no la sufren. La con-tribución de diversos factores de ries-go en este aspecto es con frecuenciadifícil de evaluar y en algunos estu-dios ha sido incluso contradictoria.

Recientemente el Dr. Englund yel Dr. Lohmander, de la Universidadde Lund, han publicado los datos deun estudio realizado en 317 pacien-tes, a los que se realizó meniscecto-mía entre 15 a 22 años antes, eva-luándose diversos factores de riesgopara la artrosis de rodilla.

La aparición de artrosis radioló-gica sintomática (grados de Kellgren> 2) estaba presente en el 37% delas rodillas operadas, respecto al10% del grupo control (riesgo relati-vo: 2.6, IC: 1.3-6.1). Los pacientesobesos (IMC > 30) y los que habíansufrido una meniscectomía totaltenían mayor probabilidad de pre-sentar radiografías con artrosistibio-femoral que los que habíansufrido meniscectomía parcial otenían un IMC < 25.

La presencia de síntomas porartrosis, tanto tibio-femoral comofémoro-rotuliana, se asoció con lapresencia de obesidad, sexo feme-nino y rotura o desgarro meniscaldegenerativo.

Por tanto, además de controlarfactores de riesgo biomecánicos,especialmente el sobrepeso, mien-tras sea posible en los pacientes queprecisen la extirpación del meniscode la rodilla, debe valorarse la reali-zación de la meniscectomía parcialfrente a la total, para intentar prote-ger a lo largo del tiempo a la propiaarticulación, puesto que el riesgo deartrosis aunque existe, parece sermenor.

Artículo origen: Factores de riesgopara la artrosis de rodilla sintomáti-ca 15 a 20 años después de lameniscectomía. Englund M, Loh-mander LS. Arthritis Rheum2004;50:2811-2819.

ACTUALID

ADR

EUMATO

LÓG

ICA

La extirpación del menisco aumenta el riesgo de artrosis de rodilla

■ LR.- JJ. Alegre (H.U. Dr. Peset)

L os paciente ancianos presentan un riesgo incre-mentado de fractura osteoporótica, y este riesgo seincrementa en caso de haber presentado una frac-

tura por fragilidad previa. Desde la publicación en 1992del trabajo de Chapuy et al, es una práctica habitual eluso profiláctico de suplementos de calcio y vitamina Den estos pacientes independientemente de su masa óseay, en la mayoría de las ocasiones, sin evaluar previamen-te un posible déficit de vitamina D.

Sin embargo, el uso de calcio y/o vitamina D no se hademostrado útil en la prevención secundaria de fracturasen paciente ancianos en el estudio RECORD, publicadorecientemente (Lancet 2005; 365: 1621-1628). Se tratade un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado conplacebo, en que se incluyeron 5292 pacientes no institu-cionalizados, mayores de 70 años, y con antecedente defractura por fragilidad en los 10 años previos (el antebra-zo distal fue la localización más frecuente), que se siguie-ron entre 2 y 5 años. 13 % de los pacientes presentaron

una nueva fractura, sin diferencias entre los que tomabanplacebo, calcio, vit.D, o ambos. Tampoco se observarondiferencias en el número de caídas o calidad de vidaentre los diferentes grupos. Es de destacar la escasa cum-plimentación (63% a los 2 años), que fue hasta un 9%peor en pacientes que tomaban calcio. Esta escasa cum-plimentación y la falta de estudio del estatus basal de vita-mina D son las principales limitaciones del estudio.

Por lo tanto, el tratamiento con calcio y vit.D no pro-tege de la aparición de nuevas fracturas en pacientesancianos mayores de 70 años que ya hayan sufrido unafractura por fragilidad previa, incluyendo la fractura deColles. Deberíamos, pues, no conformarnos con lasuplementación y añadir tratamiento específico, antirre-sortivo u osteoformador, a estos pacientes. Por otro lado,se pone de manifiesto la mala tolerancia digestiva a lossuplementos de calcio oral y la escasa adherencia al tra-tamiento para la osteoporosis, lo que hace cuestionar elposible beneficio de cualquier opción terapéutica.

Calcio y vitamina D: insuficientes para prevenir fracturas en ancianos

39NoticiasLOS REUMATISMOS / JUL-AGO 2005

E l Congreso 2005 de la LigaEuropea contra las Enferme-dades Reumáticas (EULAR),

celebrado recientemente enViena, ha sido el marco en el quese han presentado resultados muyrelevantes sobre EnbrelË (Etaner-cept) en cuatro enfermedades reu-máticas inflamatorias autoinmu-nes: artritis reumatoide (AR),espondilitis anquilosante (EA),artritis psoriásica (AP) y artritisidiopática juvenil (AIJ).

“Los resultados presentados eneste congreso sobre Enbrel, en lascuatro patologías reumáticas,subrayan el beneficio que tantopacientes como médicos ya vie-nen comprobando sobre este fár-maco biológico inhibidor delTNF” destacó la Dra. Désirée vander Heijde, Profesora de Reumato-logía en la Universidad de Maas-trich (Holanda).

RESULTADOS EN

MÁS DE 2.000 PACIENTES

En este congreso se han presenta-do los resultados de eficacia yseguridad de Enbrel en 2.054pacientes con AR, tras un segui-miento de hasta siete años. Losdatos proceden de la extensión detres estudios (dos americanos yuno europeo) en distintas situa-ciones clínicas y utilizandoEnbrel tanto en monoterapiacomo combinado con metotrexa-to. Este análisis, que presenta lamás amplia experiencia recogida

con este fármaco biológico inhi-bidor del TNF, permite concluirque el perfil de eficacia y seguri-dad de Enbrel se mantiene duran-te los siete años de tratamientoestudiado. Además, estos resulta-dos con Enbrel abarcan un abani-co muy amplio de lo que es elámbito asistencial de la artritisreumatoide.

La importancia de los sieteaños de extensión de estos estu-dios con Enbrel es que práctica-mente podemos eliminar nuestromiedo inicial a que las terapiasbiológicas, al ser construcciones

de ingeniería genética, pudierandesarrollar taquifilaxia, es decir,que se volvieran inmunogénicaspara el propio organismo y queéste desarrollara sistemas de blo-queo de la acción del fármaco”,indicó el doctor Jesús Tornero,presidente de la Sociedad Españo-la de Reumatología (SER). “Eta-nercept es una molécula muypoco o nada inmunogénica queno desarrolla anticuerpos neutra-lizantes y, por eso, mantiene sueficacia tras siete años de exposi-ción al fármaco. Por todo ello,Enbrel ha demostrado tener unperfil de tolerancia y seguridadque lo hace muy útil y óptimopara la práctia diaria” concluyó eldoctor Tornero.

EFICACIA DE ENBREL DURANTE

DOS AÑOS EN EA Y AP.

Según los resultados presentados enel congreso EULAR-2005, Enbrelha demostrado mantener la eficaciapara mejorar los signos y síntomasen la espondilitis anquilosante y enla artritis psoriásica durante dosaños de tratamiento. Enbrel fuebien tolerado y presentó un cons-tante perfil de seguridad durante losestudios.

Por otra parte, Enbrel está apro-bado para el tratamiento de la AIJde tipo poliarticular y ha demos-trado una elevada eficacia y cons-tante perfil de seguridad durantelos cuatro años de tratamientoestudiados.

Congreso 2005 de la Eular

Enbrel confirma su eficacia sostenida yconstante perfil de seguridad en cuatroenfermedades reumáticas autoinmunes

Enbrel es unamolécula muy poco o nada inmunógenaque no desarrolla

anticuerposneutralizantes y,

además, mantiene sueficacia tras siete

años de seguimiento

Este análisis presenta la más

amplia experienciarecogida con estefármaco biológico

40Humanidades / Clorosis

LOS REUMATISMOS / JUL-AGO 2005

PROF. DR. ANTONIO CASTILLO-OJUGASPRESIDENTE DE HONOR DE LA SER, ANTIGUO JEFE DE SERVICIO DE REUMATOLOGÍA DEL

HOSPITAL 12 DE OCTUBRE DE MADRID Y PROFESOR EMÉRITO DE REUMATOLOGÍA DE LA

UNIVERSIDAD COMPLUTENSE

Hum

anid

ades

El tema de la visita médica esmuy frecuente en la obra delos llamados “PequeñosMaestros Holandeses” del

siglo XVII, pequeños por el tamañode sus cuadros, pero grandísimospintores por la calidad de sus traba-jos.

Este cuadro que vamos acomentar tiene varios motivos deinterés y es un conjunto muy com-pleto al reunir al médico, la enfer-mera y la madre de la paciente, lacual presenta una expresión demoderado optimismo. En efecto, elpronóstico no es grave, la curaciónes posible y la muchacha, lángui-damente echada en un sillón peromuy atenta a lo que se está desarro-llando en la habitación, tiene unacara muy pálida pero no está delga-da ni malnutrida.

La escena se desarrolla en unahabitación lujosa, con una cortinaque se enrolla sobre una bien labra-da columna. El galeno, hombremayor y experimentado, estámirando al trasluz una redoma deorina. La uroscopia era una técnicaimportante en los estudios de Medi-cina y su conocimiento se remontaa la antigüedad, siendo básica parael diagnóstico de las enfermedadesen todas las Escuelas Médicas:hipocrática, galénica, salernitana,arábiga o judaica. Un incunableespañol, “Compendio de la saludhumana”, de Johan Kathan, editadoen 1494 por Pablo Hurus, de Zara-goza, con diversas ilustraciones,muestra una página con dieciochomatraces con distintos tipos deorina. Una leyenda dice, por ejem-plo: “La urina en el hidrópico si esroja o medio roja, señal es de muer-

te”; y otra: “La urina de color yesoclaro significa muchedumbre dehumores corruptos como acaece enel reumático, hidrópico y gotoso.”(Nosotros pensaríamos en sedi-mentos uráticos).

Gabriel Metsu nació en Leydenen 1629 y murió en Ámsterdam en1667, coetáneo de otros grandesartistas como Ter Borch, Pieter deHooch y Jan Steen y del más grandede los pintores intimistas: Vermeer.Además de la “La visita médica” deMetsu, que se encuentra en elMuseo Ermitage de Leningrado,conocemos tres versiones de Steen,una en el Mauritshuis, otra en laPinacoteca de Munich y la terceraen el Metropolitan de Nueva York.Asimismo hay cuadritos de GerardDou, Ter Broch o Van Hoogstraga-ten.

¿EXISTIÓ REALMENTE?

Pero ¿qué enfermedad tenían estaspacientes? Pues un padecimientoque a modo de casi una epidemiaaparecía en mujeres jóvenes, debuena posición social, habitantesen países brumosos y húmedos,como el norte de Francia, Flandes yHolanda entre los siglos XV y XIX.

Esta enfermedad fue llamadapor el clínico Varandal en 1620“clorosis”, en honor de Cloris, hija

de Niobé, pero ya era conocidadesde tiempos hipocráticos y secaracterizaba principalmente poruna palidez cérea de la piel. Tam-bién se la ha conocido como “malde amor”, “mal virginal” y “fiebreamatoria” cuando iba acompañadade febrícula.

Marañón, que escribió un exten-so trabajo en 1936 sobre la supues-ta enfermedad, comentaba: “Laclorosis es un ejemplo único en lahistoria de la Medicina: el de unaenfermedad de inmensa extensión,no sólo entre los médicos, sino anteel vulgo, que desaparece casi enabsoluto.” Y más adelante se pre-gunta y responde: “Pero ¿ha existi-do realmente? La clorosis fue unaverdadera invención literaria, neta-mente romántica, un ente fantásti-co en patología.”

ENTRE LA MELANCOLÍA Y EL SEXO

La descripción clásica de la enfer-medad constaba de una serie desíntomas cardinales: inapetencia,dejadez, melancolía, tristeza,ganas de llorar, astenia y abuliacompleta. Por otra parte, trastornosmenstruales y, con frecuencia,amenorrea. A veces había tambiénfebrícula, taquicardia, mareos yvómitos.

¿Vómitos? He aquí la clave,

Clorosis: mal de amor, mal virginal, fiebre amatoria...

Una Enfermedad “Literaria”

41Humanidades / ClorosisLOS REUMATISMOS / JUL-AGO 2005

pues estas muchachas, de una lla-mativa palidez lechosa, nuncaestaban desnutridas ni delgadas,sino que más bien presentaban unamorbidez especial por un edemadifuso, tanto en la cara como enlos miembros. Esto me hace pensarque eran bulímicas, pues aunquevomitaran, siempre quedaba algoen el estómago.

En los cuadros de amenorreacon febrícula, sospechaba Marañónque padecían formas subclínicas detuberculosis genital o intestinal.Además la apatía, el desinterés y la“melancolía”, como se decía enton-ces, podríamos hoy calificarloscomo pequeños estados depresivos.La falta de sol, de ejercicio y la ali-mentación insuficiente completa-ban el cuadro clínico.

Según el saber popular, como losgrandes síntomas eran de índolesentimental y sexual, el remedio noera otro... que el matrimonio; y siéste no tenía lugar, los médicosprescribían tratamientos estimulan-tes, cambios de “aire”, distraccio-nes sanas, largos paseos y viajes.

LA VENGANZA DE LETO

Cloris, como queda dicho, era hijade Niobé, esposa de Anfión, rey deTebas. En una ocasión Niobé ridi-culizó a Leto, una de las esposasmás queridas de Zeus, por haberengendrado solo un hijo, Apolo, yuna hija, Artemisa, mientras queella había dado a luz siete varonesy siete hembras, todos bellísimos.La vengativa Leto mandó a sushijos que mataran con sus flechas a

los tebanos. Sólo se salvó Amicias,que le había hecho un sacrificio dedesagravio, y Melibea, pero ésta, acausa del terror sufrido, se puso tanblanca que cambió su nombre porel de Cloris, la “pálida verdosa”.

Un tiempo después Cloris secasó con Nebeo, fue lefiz y reco-bró la salud y las energías perdi-das, de manera que, llena de vida,compitió en los Juegos Hereos yresultó vencedora. Tales juegosfueron instituidos por Hipodamíaen honor de Hera por haber facili-tado su casamiento con Penélope.

En nuestro cuadro es posibleque el doctor hubiera explicado ala madre la historia de Cloris y estefinal gozoso le auguraba una pron-ta recuperación si encontraba elamor perdido.

Es un conjunto muy completo al reunir al médico, la enfermera y la madre de la paciente, la cual presenta una expresión

de moderado optimismo

42Humanidades / Kircher

LOS REUMATISMOS / JUL-AGO 2005

CARMEN SALVADORPERIODISTA ESPECIALIZADA EN SALUD

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anid

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Nacido en Alemania hacecuatrocientos años, Atha-nasius Kircher fue uno delos personajes más pecu-

liares y atractivos del Barroco, empe-ñado en la búsqueda de una cienciay una escritura universales. El libro deIgnacio Gómez de Liaño "AthanasiusKircher. Itinerario del Éxtasis o lasimágenes de un saber universal",publicado por ediciones Siruela,recoge el corpus casi completo de laiconografía de Kircher, junto con lasnotas explicativas y las introduccio-nes a la obra y a la vida de este sabiouniversal.

Athanasius Kircher era el últimode los nueve hijos de un doctor enTeología. De una gran precocidadintelectual, recibió muy pronto lec-ciones de hebreo, además de asistir ala escuela de los jesuitas en Fulda.

Durante su infancia escapó almenos cuatro veces de la muerte y alos 15 años ya se consideraba favore-cido por Dios. A esa edad consigueentrar en el colegio de los jesuitas deMainz. Tuvieron que pasar todavíavarios años antes de que fuera desti-nado al Colegio romano, centro detoda la Orden, con la misión de estu-diar jeroglíficos. Este sería su hogarhasta su muerte y donde tendríatodas las posibilidades para proseguirsus investigaciones científicas yhumanísticas.

A los ocho años de ejercer comoprofesor de matemáticas en el Cole-gio romano se le descargó de susobligaciones docentes. Empezóentonces a publicar sus obras másimportantes, centrándose en diferen-tes materias cada tres o cuatro años.

Con el tiempo, su estudioromano se convirtió en un cen-tro intelectual al que llegabaninvestigadores, cartas y especíme-nes de todo el mundo, y consiguióreunir un museo de artefactos, curio-sidades de historia natural y aparatoscientíficos.

Barroco como su tiempo, en susobras abarca temáticas tan diversascomo la egiptología, el magnetismo,la vulcanología, la óptica, la mecáni-ca, la acústica, la lógica combinato-ria, la música, las matemáticas… Ensu Arca de Noé y en su Torre deBabel, Kircher reconstruye arqueoló-gicamente y con gran minuciosidad,los primeros pasos de la humanidad.

Señala el autor de esta obra queKircher, "cuya misma figura intelec-

tual eraun monumentopropagandístico de los tesoros inte-lectuales de la Compañía de Jesús yde la libertad que disfrutaban susmiembros para explorar los confinesmás heterodoxos del saber, supo pro-pagar o difundir su obra también gra-cias a esos edificios en forma delibros -provistos de elegantes porta-das y frontispicios- que se desborda-ban en brillantes imágenes en suciencia".

Athanasius KircherUn ejemplo de sabio universal

Foto 1: Retrato de Athanasius Kircher Foto 2: El espejo de Arquímedes. Este fue el espejo que, según la tradición, ideo Arquímedes para defender a Siracusa del asedio de Marcelo en el 214a.d.C., quemando los barcos romanos. Kircher concluye que el espejo que utilizó Arquímedes debió ser elíptico, y no parabólico o esférico.

Jesuita alemán delsiglo XVII susobras abarcan la egiptología,vulcanología,óptica,magnetismo,lógica,matemáticas,música…

43Humanidades / KircherLOS REUMATISMOS / JUL-AGO 2005

TODA SU OBRA EN GRABADOS

Lo más atractivo de la obra de Kir-cher está, probablemente, en losfantásticos grabados que ilustran sumarcha por los vastos territorios delsaber. Toda su obra está representa-da mediante imágenes, una verda-dera delicia tanto para el ojo comopara la imaginación: la organiza-ción interna del Arca de Noé, laconstrucción de la Torre de Babel,el diseño urbanístico de Babilonia,la dispersión por el mundo de loshijos de Noé, las antiguas villas lati-nas (una erudita guía "turística" delos parajes y monumentos querodean a Roma), los hábitos, usos ydioses de China, los obeliscos yjeroglíficos egipcios o la astrologíay el magnetismo, la acústica o lacatóptrica, sin olvidar su Musurgiael tratado de música más completode su época y el que gozó de mayordifusión.

Poseía vastos conocimientos deCábala, como lo pone de manifiestoen su Aritmologia, estuvo acertado

en sus investigaciones sobreel copto y su presunción deque era la lengua de los anti-guos egipcios.

EL CENTRO DEL UNIVERSO

No estuvo acertado, sinembargo, en quién giraalrededor de quien; seadhirió a la teoría según lacual el Sol gira en torno ala Tierra y los demás plane-tas en torno al Sol, o tam-bién creía que los jeroglífi-cos egipcios sólo se podíancomprender con la asisten-cia del Espíritu Santo o unainspiración divina. Másacertado estuvo en su Scru-tinium pestis physicomedi-cum, que constituye proba-blelmente la primera obramédica en la que se estu-dian las causas de la pestedesde un punto de vistaque hoy llamaríamosmicrobiano.

Foto 3: La Torre de Babel. Está situada en un paisaje arquitectónico de tipo ecléctico. No faltan en él edificios de la arquitectura romana, pirámides egipcias e incluso, a la derecha, una versión del Templo de Salomón, según se la imaginó la época.

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45Rincón del Ocio / La Casa del GalloLOS REUMATISMOS / JUL-AGO 2005

AAl creciente listado de ca-sas rurales con encantoacaba de incorporarseLa Casa del Gallo, un

centro de turismo rural construidoen Almeida de Sayago (Zamora), aun tiro de piedra de los balneariosde Ledesma y del propio Almeida,éste último en periodo de remoza-miento y ampliación, y dotado deun manantial de aguas famosas porsu eficacia frente a enfermedadesreumáticas.Los promotores han convertido enpequeño hotel confortable y singu-

lar un conjunto rural de finales delsiglo XVIII, respetando el estiloarquitectónico en piedra de lacomarca sayagüesa. El centro consta de 7 habitacionescon sus respectivos cuartos debaño, dos salones, cocina y aseoauxiliar, además de un amplio des-ván, habitable en parte.El patio corral ha sido saneado, res-taurado y ornamentado con ele-mentos rústicos: mesas de piedra,pilas, aperos...Las cuadras han sido transformadasen un recinto de uso múltiple: sala

de estar, salón de TV, sala de expo-siciones, auditorio para proyeccio-nes, conciertos, conferencias y reu-niones.

Información Y Reservas:Telf: 980 61 21 13

627 70 93 31

La Casa del Gallo, remanso entre balnearios

Turis

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Rincón del Ocio

46INTERNET

LOS REUMATISMOS / JUL-AGO 2005

ERNESTO PLAZASOCIÓLOGO

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Reum@tismos

ELMÉDICO.NET - REUMATOLOGÍA EN INTERNET

http://elmedico.metropoliglobal.com/reuma.html#general

Sección de El Médico.net que dispone de numerosos recursos sobrereumatología. Los enlaces están clasificados en dos categorías:Sitios generales de reumatología (Sociedades, Instituciones y Orga-nismos sobre Reumatología, Revistas y Noticias sobre Reumatolo-gía, Guías de Práctica Clínica, Departamentos de Reumatología deUniversidades y Hospitales, Recursos Básicos en Reumatología) yPrincipales Enfermedades Reumatológicas.

EN DETALLE: RECURSOS SOBRE ENFERMEDADES REUMATOLÓGICAS

(Click en: “2- Sitios sobre las Principales Enfermedades Reumáticas”)

Cada una de las patologías (Artritis, Gota, Bursitis, Lupus...)puede contener links de información sobre su especialidad,guías, bases de datos interactivas, webs que a su vez contienenmás recursos.

ÁREASTEMÁTICAS.COM - LUMBALGIA

http://dl.areastematicas.com/

Página dedicada a la lumbalgia perteneciente a la web Areas Temá-ticas, una iniciativa de la Sociedad Española del Dolor (SED).Se hace una recapitulación de los conocimientos actuales sobre laenfermedad, por medio de definiciones, noticias de prensa, artícu-los originales y revisiones. Además, en la sección Revistas, puedendescargarse trabajos, comunicaciones, ponencias y otros textos decontenido cientifico de la revista de la SED.

EN DETALLE: SOBRE LA ENFERMEDAD

(Click en “Generalidades”)

En la sección Generalidades se repasan las principales cuestiones de laenfermedad: definición, tipologías, epidemiología, exploraciones y diag-nósticos, tratamiento, prevención y conclusiones.

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GLOBAL es la valoración global de la Web comentada, teniendo en cuenta los siguientes aspectos: CONTENIDO Utilidad de la información

47INTERNETLOS REUMATISMOS / JUL-AGO 2005

JOHNS HOPKINS ARTHRITIS

http://www.hopkins-arthritis.com/

Web sobre artritis (en inglés) creada por la división de reumatología de launiversidad norteamericana Johns Hopkins. Analiza cada enfermedad(artritis reumatoide, osteoartritis, osteoporosis, síndrome de Sjögren, gotay otros tipos de patologías reumáticas) y opina sobre las mejores vías detratamiento. Por otro lado destacan sus secciones de noticias, consulte alexperto, casos clínicos, educación (autotest de conocimiento, videoconfe-rencias...) y manejo de la enfermedad.

EN DETALLE: MANEJO DE LA ENFERMEDAD

(Click en “Disease management”)

Interesantes consejos para el paciente a la hora de sobrellevar su dolen-cia. Se detallan métodos de rehabilitación, dieta y nutrición, ejercicios,calidad de vida, terapias alternativas y manejo del dolor.

FUNDACIÓN ESCLEROSIS MÚLTIPLE

http://www.fem.es

La Fundación Esclerosis Múltiple (FEM), nacida a finales de 1989,tiene como objetivos mejorar la calidad de vida de los afectadospor la enfermedad, fomentar la integración laboral de los afectadosy potenciar la investigación.En su Web, aparte de hablar de las características de la enfermedad,se ofrecen servicios de información y asesoramiento, rehabilitaciónintegral especializada, formación, inserción laboral e investiga-ción. Se pueden consultar publicaciones o acceder al Foro median-te un registro gratuito.

EN DETALLE: SOBRE LA ENFERMEDAD

(En la zona izquierda,apartados coloreados en verde)

Se explica de forma resumida qué es la esclerosis múltiple,sus síntomas, diagnóstico, pronóstico, evolución, tratamien-tos, investigación y preguntas frecuentes.

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USABILIDAD Facilidad de manejo, estructura y compatibilidad con navegadores RAPIDEZ Velocidad de carga DISEÑO Atractivo visual, calidad y eficacia del diseño