lo mejor del acc 2014. arritmias y otros ensayos

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ACC 14 WashingtonTomás Ripoll

Almudena Castro

Antoni Martínez

Alfonso Varela

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PeriOperative ISchemic Evaluation-2 Trial (POISE 2)

Aspirin in Patients Undergoing Noncardiac Surgery(Universidad de Hamilton)

Base del estudio

•200 millones de personas/año reciben cirugía no cardiaca y 10 millones sufren complicaciones vasculares mayores (principalmente infarto de miocardio)

•La cirugía se asocia a activación plaquetaria. La trombosis podría ser el mecanismo del infarto pericirugía.

•Hay una gran variabilidad en el uso periquirúrgico de la aspirina

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•Randomizado, ciego, 135 centros en 23 paises •Pacientes de cirugía NO cardiaca, ≥45 años, con riesgo de complicaciones vasculares• Julio 2010 - Diciembre 2013 •2 aspirin estratos - Iniciando (n=5628), Continuando (n=4382)•Intervención - aspirin/placebo (200 mg) justo antes de cirugía; continuado 100 mg/d durante 30 d en iniciadores y 7 días en continuadores•Objetivo primario: compuesto de mortalidad y IM no fatal a los 30 d

•Randomizado, ciego, 135 centros en 23 paises •Pacientes de cirugía NO cardiaca, ≥45 años, con riesgo de complicaciones vasculares• Julio 2010 - Diciembre 2013 •2 aspirin estratos - Iniciando (n=5628), Continuando (n=4382)•Intervención - aspirin/placebo (200 mg) justo antes de cirugía; continuado 100 mg/d durante 30 d en iniciadores y 7 días en continuadores•Objetivo primario: compuesto de mortalidad y IM no fatal a los 30 d



Métodos

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RESULTADOS Aspirin(4998)

Placebo(5012)

HR (95% CI)

P

Objetivo primario:Muerte o IM 351 (7.0) 355 (7.1)

0.99 (0.86-1.15) 0.92

Objetivo secundario:Muerte, IM, o AVC

Muerte, IM, revasc, o TEV

362 (7.2)

402 (8.0)

370 (7.4)

407 (8.1)

0.98 (0.85-1.13)

0.99 (0.86-1.14)

0.80

0.90

Objetivo terciario:MI 309 (6.2) 315 (6.3) 0.98 (0.84-1.15) 0.85

Objetivo de seguridadSangrado mayor 229 (4.6) 187 (3.7) 1.23 (1.01-1.49) 0.04

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•Resultados de objetivo primario y secundario similar en ambos estratos.

La AAS no previene mortalidad o IM en cirugía no-cardiaca pero

incrementa el riesgo de sangrado

•65% de los pacientes recibieron anticoagulación profiláctica

•Por regresión multivariada el sangrado mayor fué predictor

independiente de IM pericirugía (HR, 1.82; (95% CI, 1.40-2.36); P<0.001)

CONCLUSIONES

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Clonidin in Patients Undergoing Noncardiac Surgery(Universidad de Hamilton)

Clonidina(5009)

Placebo(5001)

HR (95% CI)

P

Objetivo primarioMuerte o IM 367 (7.3) 339 (6.8)

1.08 (0.93-1.26) 0.29

Objetivo secundarioMuerte, IM o AVC 380 (7.6) 352 (7.0) 1.08 (0.93-1.25) 0.30

Objetivo terciarioIMParo cardiaco

329 (6.6)16 (0.3)

295 (5.9)5 (0.1)

1.11 (0.95-1.30)3.20 (1.17-8.73)

0.180.02

Objetivo seguridadHipotensión severa 2385 (48) 1854 (37) 1.32 (1.24-1.40) <0.01

Dosis de clonidina: 0,2 mg/d durante 72 h, iniciado justo antes de OP

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Clonidin in Patients Undergoing Noncardiac Surgery(Universidad de Hamilton)

• La clonidina no reduce el IM perioperatorio ni la mortalidad, pero si la hipotensión clinicamente significativa, e incrementa el paro cardiaco.

• La clonidina NO debe utilizarse como estrategia preventiva del IM en cirugía no cardiaca

CONCLUSIONES

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Steroids In caRdiac Surgery (SIRS) Trial

(Bavry AA, et al. / Hamilton University)

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Seguimiento 30-Días Corticoide Placebo RR (95% CI) P

1er Co-Primario - Muerte 155 (4.1) 176 (4.7) 0.88 (0.71-1.09) 0.23

2º Co-Primario – Compuesto de muerte, IM, AVC, nueva insuf renal, insuf. respiratoria

913 (24.3) 875 (23.3) 1.04 (0.96-1.13) 0.31

Componentes del Compuesto

IM 508 (13.5) 419 (11.2) 1.21 (1.07-1.37) 0.001

AVC 72 (1.9) 80 (2.1) 0.90 (0.66-1.23) 0.51

Nueva insuf renal 107 (2.8) 114 (3.0) 0.94 (0.72-1.22) 0.62

Insuf respiratoria 343 (9.1) 375 (10.0) 0.91 (0.79-1.05) 0.20



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• La metilprednisolona NO reduce la mortalidad ni la morbilidad mayor a los 30 días de la cirugía cardiaca en pacientes de alto riesgo sometidos a cirugía cardiaca con bypass-cardiopulmonar.

• La metilprednisolona incrementa el riesgo de sufrir un infarto de miocardio pericirugía (definido por incremento de CK-MB).

CONCLUSIONES



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Effect of Metformin on Left Ventricular Function After Acute Myocardial Infarction in Patients Without Diabetes The GIPS-III Randomized Clinical Trial

(Univ. of Groningen)

Estudiar (2 ciego / RMN 3.0 Tesla) el efecto de la metformina (500 mg/12h) en la FE en

pacientes NO diabéticos tratados con ACTP-1ª a los 4 meses de un STEMI

Objetivo y métodos del estudio

Lexis CPH, et al JAMA. doi:10.1001/jama.2014.3315

Criterios de inclusión: >18 años con STEMI ACTP 1ª con ≥ 1 stent de 3.0 mm TIMI post ACTP ≥ 2

Criterios de exclusión: Diabetes IAM previo Necesidad de cirugía cardiaca Contraindicación RMN Insuf.renal severa

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Resultado principal


n.s.

N=191 N=188

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RESULTADOS MetforminaN=191

Placebo N=188

P

Objetivo principal

LVEF ± SD – % 53.1 ± 9.0 54.8 ± 7.9 0.096

Objetivo secundario

NT-proBNP at 4 mo (IQR) – ng/L 167 (65 – 393) 167 (74 – 383) 0.66

Laboratorio a los 4 meses

Creatinina (IQR) – µmol/L 79 (70 – 87) 79 (72 – 89) 0.61

Glucosa (IQR) – mmol/L 5.7 (5.2 – 6.3) 5.6 (5.2 – 6.2) 0.96

HbA1c (IQR) – % 5.9 (5.6 – 6.1) 5.9 (5.7 – 6.1) 0.15

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Metformina (n=191)

Placebo (n=188) P-value

Mortalidad – no. 0 0

Muerte, reinfarto o revascularización– no. 6 2 0.16

Reinfarto – no. 5 2 0.26

STEMI – no. 1 1 0.99

No-STEMI – no. 4 1 0.18

Stent Trombosis – no. 2 1 0.57

Reintervención por isquemia – no. 8 7 0.82

Revascularización del vaso– no. 3 1 0.33

Hospitalización por IC – no. 2 0 0.16

Diabetes – no. 32 27 0.56

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• En pacientes NO diabéticos, la metformina 500 mg/12h,

iniciada directamente post-ACTP primaria y continuada 4 meses

no preserva la FE después del STEMI en comparación al

placebo.

• Su uso es seguro.

• Los resultados no apoyan su uso en este contexto.

CONCLUSIONES

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Inclusión de todos los pacientes >25 años con dolor torácico y medidas de hs-cTnT

y sin signos de isquémia en ECG

Undetectable High Sensitivity Cardiac Troponin T Level in the Emergency Department and Risk of

Myocardial InfarctionBandstein N et al. / Karolinska University and Institute

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Resultados Nivel de 1ª Troponina T cardiaca ultrasensible (ng/L)

<5N=8907 (61%)

5-14N=3150 (22%)

>14N=2579 (18%)

IM a 30 d

Nr eventos 15 97 676

VPN 99,8 (99,7-99,9) 96,9 (96,3-97,5) 73,8 (72,1-75,5)IM a 365 dNr eventos 54 134 753VPN 99,4 (99,2-99,5) 95,7 (95,0-96,5) 70,8 (69,0-72,6)

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Conclusiones

Un nivel de Troponina T cardiaca ultrasensible de <5 ng/ml, con ausencia de signos de isquémia en el ECG prácticamente excluye el IAM con una precisión del 100% independientemente de la historia previa del paciente



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Nuevas guias de FAACC/AHA/HRS

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1- Adoptan CHA2DS2-VASc score.

2- Igualan el rol de la AAS a la ESC.

3- Ablación transcatéter (RF) “puede ser opción primera” en

paciente muy sintomáticos con múltiples paroxísmos

NOVEDADES

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4- CHA2DS2-VASc score 0 - - - - - > no Tx (Clase 2 (evidencia B))

CHA2DS2-VASc score 1 - - - - - > ? - - - > AAS or ACO (clase 2B (evidencia C))

CHA2DS2-VASc score >2 - - - - > ACO (Clase I (evidencia A para warfarina)

(Clase I (evidencia B para dabigatran/rivaroxaban/apixaban)

NOVEDADES

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• Objetivo: comparar valor predictivo de CHADS2, CHA2DS2-VASc y APPLE score para recurrencias de FA post-ablación

• Apple score= 1 punto para:

- Age >65,

- Persistent AF,

- ImPared eGFR (<60 ml/min/1.73 m2),

- Left atrial diameter >43mm,

- Ejection fraction <50% e

Apple score para predecir resultados de la ablación de FA

Korney J, et al. / Univ. Of Leipzig & Vanderbilt Univ of Nashville

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• Seguimiento: ECG seriados, Holters de 7 dias a los 3 y 12 meses post-ablación

• Recurrencias (FA >30 segundos) documentadas en 472/1410 pacientes (34%)

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19

39

53%

Apple Score (% pacientes)

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• APPLE score es > CHADS2, CHA2DS2-VASc para predecir

recurrencias de FA post-ablación

• APPLE score permite predecir pacientes con bajo, intermedio

y alto riesgo de recurrencia de FA post-ablación


CONCLUSIONES

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Ivabradina: efectos en NAV en RS y durante FA

Verrier R, et al. /Univ. Harward y Sao Paulo

• Estudio experimental en cerdos (con dosis (0,1 mg/Kg e.v.)

equivalentes a las clinicamente utilizadas).

• Ivabradina incrementa AH (96+9 a 106+10 ms a 130 lpm y de 100+9

a 117+8 ms a 180 lpm).

• Ivabradina reduce RVM durante FA de 240+21 a 211+25 lpm, sin

modificar las frecuencias dominantes de la FA ni el dP/dt del

ventric. Izquierdo.

RESUMEN

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