lo del dengue

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ÍNDICE

Índice 1

Introducción 2

Objetivos

Objetivos generales 3

Objetivos específicos 3

Marco teórico

Marco microbiológico 3

Marco entomológico 6

Marco epidemiológico 9

Marco económico 18

Marco fisiopatológico 19

Marco clínico 23

Marco diagnóstico 33

Marco terapéutico 39

Marco educacional 40

Conclusiones 41

Referencias bibliográficas 42

Dr. Ronny Ramos Ramos

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INTRODUCCIÓN

El dengue es una enfermedad viral, de carácter endémico-epidémico que

constituye hoy la arbovirosis más importante a nivel mundial en términos de

morbilidad, mortalidad y afectación económica. Este es transmitida por mosquitos

del género Aedes, principalmente por Aedes aegypti, el cual requiere ciertas

condiciones para proliferar con mayor facilidad en climas tropicales lluviosos, con

temperaturas entre los 22 a 25 °C para su desarrollo. A pesar que la ciudad de Ica

presenta estas condiciones climáticas, topográficas y ambientales, no se ha

hallado la presencia de este vector.

La transmisión del dengue está constituida por el ciclo mosquito-hombre-

mosquito, el que necesita la presencia de forma simultánea del virus, el vector y el

huésped susceptible. Luego que una persona es picada por un mosquito infectado,

el virus lleva un período de incubación de 3 a 14 días (promedio 4 a 7 días),

después de los cuales la persona puede experimentar fiebre de inicio agudo

acompañada de una variedad de signos y síntomas inespecíficos.

Tiene diversas formas de expresión clínica: desde fiebre indiferenciada (frecuente

en niños) y fiebre con cefalea, gran malestar general, dolores osteomioarticulares,

con o sin exantema, leucopenia y algún tipo de sangrado hasta formas graves

pudiendo presentar choque hipovolémico.

Sabemos que no existe terapia específica para el dengue y que las iniciativas

encaminadas hacia el control del vector y a la prevención de la picadura del

mosquito Aedes Aegypti proporcionan los mayores beneficios. También sabemos

que la participación social es fundamental para prevenir y combatir el dengue dado

que el mosquito transmisor de la enfermedad crece, se reproduce y se alimenta en

nuestros propios hogares.


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El motivo de este trabajo es conocer principalmente la fisiopatología y

microbiología de esta enfermedad viral, para saber así los síntomas y su

tratamiento.

Objetivos de la Monografía

1.1.1 Objetivo General

Determinar si la microbiología y la fisiopatología influyen en el cuadro

clínico del dengue.

1.1.2 Objetivos Específicos

Determinar el cuadro clínico del dengue

Determinar si el tratamiento contra el dengue es el más adecuado

Determinar si los conocimientos de la población pueden ser un factor

protector contra el dengue.

MARCO TEÓRICO

MARCO MICROBIOLÓGICO

Existen cuatro serotipos del virus del dengue, miembros del genero Flavivirus

(familia Flaviviridae), los cuales se caracterizan por tener una cápside icosaédrica

rodeada por una membrana lipídica o envoltura, con un diámetro aproximado de

50 nm. En su interior contiene como genoma una molécula de RNA de cadena

sencilla y polaridad positiva de 10.7 kb.

El genoma viral presenta la estructura “cap” en el extremo 5´ y carece de poli(A)

en el extremo 3´ terminal. El único marco de lectura abierto está flanqueado por

dos regiones no traducidas (RNT), y codifica a las tres proteínas estructurales: la

proteina de la envoltura E, la proteina asociada a la membrana M, y la proteina de

la cápside C, y a las siete proteínas no estructurales (NS1, NS2A, NS2B, NS3,

NS4A, NS4B y NS5)


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Como ocurre con otros virus, el primer paso en la infección por dengue requiere la

interacción entre la partícula viral y el complejo receptor presente en la superficie

de la célula huésped. La glicoproteína E es la proteina viral más expuesta y ella

interacciona con el complejo receptor a través de su dominio III localizado hacia el

extremo carboxiterminal de la proteina Respecto al receptor celular, diversos

grupos han dirigido sus esfuerzos para su identificación y han descrito moléculas

como el glicosaminoglicano heparan sulfato (HS), al cual se une el virus a través

de la interacción con la proteina E. Dado que el HS está presente en una gran

diversidad de células, su interacción con el virus permite la adsorción viral a la

superficie de distintos tipos celulares. En el caso especifico de células dendríticas,

que están presentes en la piel del huésped humano y que son de las primeras que

se infectan con dengue, la unión ocurre entre la lectina de unión a ICAM3, DC-

SIGN o CD209, y los residuos de manosa de la Asn 67 de la proteina E. DC-SIGN

también permite la unión de las células dendríticas con otros virus como HIV,

hepatitis C, ébola y citomegalovirus.

Por otro lado, se han identificado al receptor de alta afinidad de laminina de 37/67

kDa y a la proteina GRP78 como moléculas receptoras para dengue 1 y 2

respectivamente en células hepáticas Hep G. GRP78 o Bip es una molécula muy

importante en la respuesta a estrés celular, sobre todo el relacionado con el

retículo endoplásmico.


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Un estudio realizado en México, se interesó en el estudio de las moléculas que

pudieran participar en la entrada de dengue a monocitos/macrófagos, una de las

células blanco clave en la infección por dengue y en la respuesta inmune que el

virus induce, se decidió clonar, expresar y acoplar la proteina E de dengue 4 a una

resina de níquel. Mediante cromatografía de afinidad se logró aislar algunas

proteínas de monocitos humanos y de las líneas celulares SH-SY-5Y (de

neuroblastoma de humano) y U937 (promonocitica que se diferencia de

macrófagos) que tenían afinidad por la proteina E. Dos de las cinco proteínas de

superficie aisladas por este método fueron identificadas como las proteínas de

choque térmico (Hsp) de 70 y 90 kDa (Hsp70 y Hsp90). Este hecho llevó a

determinar la participación de ambas Hsps como parte del complejo receptor para

el virus del dengue.


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MARCO ENTOMOLÓGICO

Existen dos especies del género Aedes que transmiten el virus del dengue, el A.

aegypti y A. albopictus; ambas especies existen en las Américas, siendo el

primero el principal transmisor en esta región.

El Aedes aegypti pertenece a la familia Culicidae, orden Díptera, clase Insecta y

phylum Arthropoda, de costumbres típicamente domiciliarias y peri-domiciliarias,

que habita en zonas urbanas por debajo de 1800 msnm en áreas geográficas

tropicales y subtropicales, tolerando temperaturas por encima de los 10°C. Se

desarrollan en lugares donde se conserve el agua por más de una semana sin ser

renovada, si bien suele decirse que el Aedes aegypti tiene preferencia por agua

limpia, se cría en recipientes que contienen desde agua muy limpia hasta agua

estancada durante varias semanas. Tiene una longevidad de cuatro meses en

laboratorio y una capacidad de vuelo de 100 metros; estas características son

mayores en las hembras.

Los hábitos alimenticios varían de acuerdo al sexo, siendo las hembras

hematófagas, de tendencia antropofílica, que pican a cualquier hora del día,

preferentemente en horas de la mañana y tarde, sobre todo en las piernas y

tobillos (incluso a través de la ropa); y los machos succionan la savia de algunas

plantas. La condición alimentaria de la hembra tiene como finalidad la oviposición,

que se produce luego de digerir la sangre en un período de dos días, pudiendo

realizar este ciclo hasta cinco veces.

El ciclo vital comprende cuatro etapas de crecimiento y desarrollo: huevo, larva,

pupa y adulto o imago (metamorfosis completa). Las tres primeras etapas se

suscitan en el agua, y la fase adulta adquiere la capacidad de volar.

Las hembras son capaces de poner medio centenar de huevos, de forma aislada,

sobre las paredes de los recipientes de agua o en la superficie de ésta. Son de

forma elongada y tienen un tamaño aproximado de 0,7 mm. Recién puestos son

blanquecinos y se van oscureciendo en el transcurso de algunas horas, tomando

el aspecto de limadura de mina de lápiz al observarlos agrupados.


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Los huevos evolucionan en embriones recubiertos por una carcasa protectora, que

les permite sobrevivir fuera del agua durante mucho tiempo, a temperaturas bajas

y no muy elevadas. Si el recipiente quedara sin agua durante el invierno, una parte

de los huevos es capaz de sobrevivir si existiesen condiciones de humedad

(sombra, hojas, etc), los que serán los fundadores de la próxima población en la

siguiente temporada estacional.

Huevo del Aedes aegypti

Fuente: ORTIZ, 2009

Las larvas tienen aspecto vermiforme y un tamaño aproximado de 8 mm, cuyo

cuerpo tiene tres partes: cabeza, tórax y abdomen. Su exoesqueleto necesita

cambiarse para permitirle crecer, por ello toman agua para aumentar su volumen y

romper la carcasa, haciéndolo cuatro veces en un periodo de seis a diez días.

Para alimentarse y respirar suben a la superficie adquiriendo una forma

característica (cuelgan con la cabeza hacia abajo) que facilita su diferenciación.

Toman aire de la superficie a través de su sifón respiratorio, que es de forma

cónica y más corto en comparación con los mosquitos del género Cúlex.

Temperaturas elevadas, mayores a 40°C son letales para este estadío. Las larvas

de Aedes aegypti se caracterizan por ser sensibles a las vibraciones o cambios

bruscos de luz, cuando esto sucede huyen al fondo del recipiente.


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Estadio larval

Fuente: ORTIZ, 2009

Luego del cuarto estadío larval, se desprende la cutícula externa surgiendo la

pupa, que sigue viviendo en el agua pero sin alimentarse. Ésta se diferencia,

anatómicamente, de las larvas por presentar la fusión de cabeza y tórax;

inicialmente son blanquecinas y al madurar oscurecen; cuando se les observa muy

oscuras y en posición horizontal debajo de la superficie, esto indica el momento en

que emergerá la forma adulta, todo este proceso dura de dos días a varias

semanas. Si la temperatura es menor de 10°C se detiene su desarrollo.

Estadio Pupa del A. aegypti

Fuente: ORTIZ, 2009


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Los adultos emergen de las pupas y salen del agua. Apenas emergido quedan un

tiempo sobre la superficie del agua hasta que endurecen su esqueleto externo.

Recién mudados son negros con escamas blancas, y en el dorso éstas se pueden

observar en forma de lira, así mismo las patas muestran en sus tarsos anillos

blancos. Al posarse sobre una superficie lo hacen paralelamente a ella,

característica que también permite diferenciarlos.

Estadio imago del Aedes aegypi

Fuente: ORTIZ, 2009

MARCO EPIDEMIOLÓGICO

El dengue, también conocido popularmente como “Fiebre quebrantahuesos” es la

más importante enfermedad viral humana transmitida por vectores artrópodos del

género Aedes, principalmente el mosquito antropofílico Aedes aegypti.

El dengue es una enfermedad viral, de carácter endémico-epidémico que se ha

ido extendiendo a varios países alrededor del mundo, en especial a los de las

regiones tropicales y subtropicales, por lo que en la actualidad se le considera

como una de las principales enfermedades virales reemergentes y emergentes a

escala mundial.

El término “dengue” se originó en América entre 1827 y 1828, a raíz de una

epidemia en el Caribe que cursaba con fiebre, artralgias y exantema. Los esclavos

provenientes de África identificaron a esta entidad patológica como dinga o

dyenga, homónimo del swahili “Ki denga pepo” que significa ataque repentino

(calambre o estremecimiento) provocado por un “espíritu malo”. Sin embargo el

reporte más antiguo de esta enfermedad, data de la Enciclopedia China de


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Síntomas de las Enfermedades y Remedios, publicada por primera vez durante la

Dinastía Chin (265-420 D.C). Esta enfermedad fue llamada por los chinos como

“agua venenosa” y ellos pensaban que de algún modo estaba conectada con

insectos voladores asociados al agua.

Las primeras epidemias compatibles con el dengue clásico en Latinoamérica y el

Caribe ocurrieron en las Antillas Francesas en 1635 y en Panamá en 1699, mucho

antes de los primeros reportes clínicos en la literatura médica, atribuidos a esta

enfermedad entre 1779 y 1780.

Se han reportado casos en más de 100 países de África, Asia y América, y es en

este último continente, donde la prevalencia y el riesgo ante la presencia del

vector son notablemente altos. El número de casos ha aumentado paulatinamente

durante los últimos 25 años, y se han incrementado peligrosamente durante el

último decenio. A pesar de las acciones impulsadas, tanto por la OMS como por la

OPS, la posible introducción o reintroducción de nuevos serotipos, así como la

circulación de cepas de mayor virulencia, indican la posible ocurrencia de nuevas

epidemias durante el siglo XXI.

La prevalencia mundial del dengue se ha incrementado dramáticamente en los

últimos años. Se calculan 50 millones de infecciones por año, medio millón de

hospitalizados y más de 25 000 muertes. Alrededor de 100 países han reportado,

casos de dengue y/o dengue hemorrágico y más de 60 lo hacen regularmente

todos los años, por lo cual la Organización Mundial de la Salud (OMS) lo considera

uno de principales problemas de salud de la humanidad, además de que produce

gran afectación social y económica.

En 1995 se presentó el primer reporte de dengue tipo 2 en el Perú en un brote

ocurrido en Iquitos y Pucallpa y en 3 ciudades de la costa norte (Tumbes, Máncora

y Los Órganos). Los resultados del análisis filogenético de la secuencia de DNA

mostraron que las cepas tenían genotipos americanos nativos.

Desde la reinfestación del país con Aedes aegypti (L.), en 1984, en las Regiones

Loreto y Ucayali; el mosquito se ha dispersado a nuevas zonas, y a la fecha se


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han presentado casos de dengue en más de trece departamentos,

incluyendo Lima.

Para que en una ciudad, región o país se produzca transmisión de la enfermedad

tienen que estar presente de forma simultánea: el virus, el vector y el huésped

susceptible. El huésped cuando está infectado y se encuentra en fase de viremia

(de cinco a siete días) constituye el reservorio de la enfermedad. Todos los

vectores conocidos que puedan transmitir los cuatro serotipos del virus del dengue

pertenecen al género Aedes, de los cuales el Aedes aegypti es el más importante.

Esta especie acompaña al ser humano dentro de la vivienda y en sus alrededores,

pues la hembra prefiere la sangre humana y pica principalmente durante el día a

una o varias personas para procurar cada puesta de huevecillos, lo cual realiza en

depósitos naturales o artificiales de agua, hasta que se convierten en larvas,

pupas y mosquitos adultos. La otra especie de importancia epidemiológica es el

Aedes albopictus, importado desde Asia en neumáticos traídos a Estados Unidos

y actualmente presente en la mayoría de los países de la Región de las Américas.

Los virus del dengue solamente son capaces de infectar al hombre y primates

superiores si son introducidos por la picada del mosquito-vector. Esta es la única

vía de importancia clínico-epidemiológica, pues el dengue no se transmite por vía

oral, respiratoria ni sexual, como otros virus. No obstante, existe la infrecuente y

aun poco documentada transmisión vertical y la recientemente notificada vía

transfusional, muy rara, al parecer.

La transmisión del dengue está constituida por el ciclo mosquito-hombre-

mosquito, el que necesita la presencia de forma simultánea del virus, el vector y el

huésped susceptible. Se han evidenciado tres ciclos de transmisión, el enzoótico

primitivo que se desarrolla en los bosques lluviosos de Asia y África, y en el cual

participan mosquitos Aedes de las copas de los árboles y primates inferiores; este

ciclo mantiene el virus dentro del área geográfica. Otro ciclo de transmisión es el

denominado rural- epidémico puede ocurrir en comunidades rurales o islas, donde

la población humana es pequeña y el virus introducido rápidamente infecta la


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mayoría de individuos susceptibles en estas áreas, incrementa la inmunidad del

grupo ocasionando que el virus desaparezca de la población.

El ciclo de transmisión más importante desde el punto de vista de salud pública es

el ciclo endémico-epidémico en grandes centros urbanos de los trópicos. Los virus

son mantenidos en un ciclo A.aegypti–humano–A.aegypti con períodos

epidémicos y frecuentemente co-circulan varios serotipos virales en la misma

ciudad (hiperendemicidad).

Ciclos de transmisión

Fuente: CASAPIA 2000


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Su ciclo evolutivo se caracteriza por su desarrollo en pequeñas colecciones de

agua que se forman en relación de la actividad del hombre y de su entorno como

lo son estanques de agua, barriles, floreros, parte interna de neumáticos en

desuso, En las ciudades los platos bajo maceta y los frascos con plantas

enraizando en agua, son criaderos muy frecuentes en miles de viviendas,

instituciones educativas, de salud, oficinas, etc.

Existen solamente tres huéspedes naturales para el virus del dengue: El hombre,

algunos primates y los mosquitos Aedes. Sin embargo, los seres humanos son los

únicos capaces de expresar clínicamente la infección por virus dengue. La

enfermedad se transmite por la picadura del mosquito hembra infectado con el

virus del dengue en las zonas urbanas. Luego que una persona es picada por un

mosquito infectado, el virus lleva un período de incubación de 3 a 14 días

(promedio 4 a 7 días), después de los cuales la persona puede experimentar


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fiebre de inicio agudo acompañada de una variedad de signos y síntomas

inespecíficos. Durante este período febril agudo el virus circula en sangre

periférica. Si otro mosquito A aegypti pica a la persona enferma durante el estadío

virémico febril, estos mosquitos pueden infectarse y subsecuentemente transmitir

el virus a otras personas no infectadas.

Mecanismo de transmisión

Fuente: ORTIZ, 2009

La sangre infectada recién ingerida se dirige al tubo digestivo del insecto y deben

ocurrir una serie de procesos antes de que el mosquito sea capaz de contagiar. El

virus debe atravesar las paredes del tubo digestivo y multiplicarse vía sistema

circulatorio en distintas partes del cuerpo del insecto como, por ejemplo, en las

glándulas salivares.


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Infección del Aedes aegypti

Fuente: Ortiz, 2009

Ese intervalo de tiempo, que comprende desde que el mosquito incorpora el virus

hasta que es capaz de infectar, o se transforma en infectivo, se conoce como

periodo extrínseco de incubación, que tiene una duración de 8 a 12 días. Recién

en esta etapa, la saliva estará contaminada con el virus de dengue y será posible

que la hembra, al picar, infecte a través de la saliva inyectada con las sustancias

anticoagulantes directamente en los capilares de las personas.

El periodo extrínseco depende sensiblemente de la temperatura ambiente y la

supervivencia de los mosquitos depende, entre otros factores, de la humedad del

aire. En situaciones de temperaturas no muy elevadas, puede ocurrir que el

tiempo que dura el período extrínseco de incubación sea mayor al que vive el

mosquito desde su infección. Por lo tanto, los mosquitos infectados morirían sin

posibilidad de infectar personas.

En el organismo humano luego de una infección por cualquiera de los serotipos

del dengue aparece una inmunidad que dura toda la vida.

Kouri y colaboradores emitieron la siguiente “Hipótesis Integral” para explicar la

interrelación entre el huésped y el parásito. Esta hipótesis tiene una relación

directa con los FACTORES DE RIESGO para la presentación de las formas más

graves de la enfermedad (dengue hemorrágico/síndrome de shock). Para la


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aparición del dengue es necesario que coexistan factores de tres tipos:

epidemiológicos; virales; individuales.

Entre los factores de riesgo epidemiológicos necesarios para la aparición de una

epidemia de DH/SSD están: la presencia de una masa crítica de población

susceptible, que posea anticuerpos heterólogos. En nuestro país se han

encontrado serotipo 1, y 2. Por lo tanto, existe una gran masa de la población que

posee anticuerpos para estos; la presencia de alta densidad del vector, que se

puede calcular a través del llamado Índice aédico, que es una cantidad expresada

en porcentaje. Convencionalmente índices aédicos por debajo de 2% no significan

riesgo de transmisión, pero por encima de 5% el riesgo de transmisión es

inminente; intervalo de tiempo entre dos infecciones, por la existencia de la

inmunidad relativa de los anticuerpos heterólogos, es necesario que el intervalo

tenga como mínimo 9 meses, y como máximo aún no existe aún consenso; alta

circulación del virus, esta alta circulación resulta en una alta tasa de ataque y en

consecuencia alto número de personas enfermas.

Dentro de los factores virales, tenemos: El serotipo en circulación y la virulencia de

la cepa circulante. Por último dentro de los factores individuales se encuentran: La

edad, la preexistencia de anticuerpos al virus del dengue, la presencia de una

enfermedad crónica y el estado nutricional los que facilitarían la presentación de

formas graves de la enfermedad.

El dengue en el Perú es considerado una enfermedad emergente que se vigila

desde 1990. Desde entonces, y hasta la actualidad, se ha dispersado en forma

sostenida a todas las regiones del país con una elevada incidencia en las grandes

ciudades de la selva y de la costa norte.

La vigilancia permite conocer el comportamiento del agente etiológico, la

distribución de los casos, el vector y los factores de riesgo asociados a la

infección, a fin de realizar una efectiva toma de decisiones para la prevención y

control. Entre los objetivos principales de la vigilancia tenemos, conocer la

magnitud, distribución y evolución de las tendencias, para disminuir la morbilidad


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del dengue y prevenir la mortalidad; detectar oportunamente los brotes y cortar la

cadena de transmisión; identificar la circulación del serotipo del virus dengue;

monitorear los indicadores entomológicos (índice aédico, índice de Breteau e

índice de recipientes), para conocer el comportamiento y la distribución del vector

según escenarios epidemiológicos a fin de orientar las actividades de control; e

Incorporar la vigilancia comunal a través de la participación de la población

organizada, para contribuir a la prevención y el control del vector.

Para dicho fin debemos tener en cuenta la definición de caso probable de dengue

clásico y hemorrágico, que para el primero es todo caso con antecedente reciente

de fiebre de 2 a 7 días de duración y dos o más de los siguientes síntomas:

Cefalea, dolor retroocular, mialgias, artralgias, rash, Pueden haber

manifestaciones hemorrágicas; y el caso confirmado es todo caso probable de

dengue clásico con cualquiera de lo siguiente: Aislamiento del virus del dengue del

suero, Demostración de un cambio en el título de anticuerpos IgG o IgM en cuatro

veces o más en muestras de suero pareadas, Detección del secuenciamiento

genético viral por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en muestras de

suero u otro, Demostración del antígeno de virus dengue en tejidos de necropsia

por inmunohistoquímica o inmunofluorescencia, o en suero por la prueba ELISA,

Nexo epidemiológico: Caso que cumpla con la definición de caso probable que

resida o provenga de una localidad con transmisión confirmada (presencia de

casos de dengue confirmados) por laboratorio en los últimos 15 días y con

presencia del vector.

En cuanto a la definición de caso probable de dengue hemorrágico es todo caso

que presente cuatro de los siguientes criterios: Fiebre, Presencia de

manifestaciones hemorrágicas, con uno o más de lo siguientes: Prueba de lazo

positiva, Petequias Equimosis o púrpura, Hemorragias espontáneas a nivel de

mucosas, zonas de punción, genitourinario o gastrointestinal, Trombocitopenia:

plaquetas < 100 000 mm3, Extravasación del plasma por aumento de la

permeabilidad capilar, manifestado por al menos uno de los siguientes:

hematocrito > 20% del basal; según edad, y procedencia, o descenso del 20 % o


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más del hematocrito postratamiento. Signos asociados a la extravasación del

plasma: derrame pleural, ascitis, hipoproteinemia. Los casos probables de dengue

clásico deben notificarse obligatoriamente en forma semanal e individual en los

formatos de notificación. En situación de brote debe notificarse en forma diaria al

nivel inmediato superior. En todos los escenarios se determinará el lugar probable

de la infección y deben ser clasificados como casos autóctonos o importados.

También debemos tener presente la definición de caso síndrome de choque del

dengue Que es todo caso con los cuatro criterios anteriores, más evidencia de

colapso circulatorio caracterizado por pulso rápido y débil, presión arterial

diferencial disminuida (20 mmHg o menos) o hipotensión, piel fría y húmeda, y

alteración del estado mental; y el caso confirmado de dengue hemorrágico es todo

caso probable de dengue hemorrágico con resultados de laboratorios positivos

(similares al dengue clásico). Los casos probables de dengue hemorrágico deben

ser notificados obligatoriamente en forma inmediata. La investigación de los casos

debe hacerse en la ficha clínico-epidemiológica, la cual debe ser enviada de

cualquier unidad notificante hasta la DISA correspondiente, para ser analizada.

MARCO ECONÓMICO

Según Kouri y otros, en Cuba los factores sociales y económicos, relacionados en

gran medida con estilos de vida, las malas condiciones en las viviendas y las

inequidades, los principales factores de riesgo para el mantenimiento de la

enfermedad. Otros factores como el desempleo, la pobreza, la falta de voluntad

política y la corrupción agravan considerablemente la situación. En el Informe

sobre el Desarrollo Humano Mundial 2001-2002, a partir de crisis de América

Latina y África, las dimensiones de la pobreza están expresadas por la falta de

ingresos y activos para satisfacer necesidades básicas, sensación de impotencia y

falta de representación en las instituciones del estado y la vulnerabilidad ante las

crisis debido a la incapacidad para hacerles frente.

La dinámica de transmisión del dengue es muy compleja porque en ella se

involucran factores sociales, ambientales, conductuales, vectoriales y virales


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(macrofactores determinantes). Entre los principales factores socioeconómicos de

emergencia se pueden citar los siguientes:

1. Incremento poblacional, migraciones, urbanización descontrolada.

2. Suministro insuficiente de agua potable, inadecuada eliminación de

residuales.

3. Pobreza e inequidades, desempleo, incultura, bajo nivel educacional.

4. Política neoliberal y privatización de los servicios de salud.

5. Falta de una vacuna eficiente y accesible.

Según Jamanca y otros, refiere que el resurgimiento del dengue se relaciona con

la falta de control del mosquito, el crecimiento de las ciudades, la provisión

inadecuada de agua potable y eliminación inadecuada de desechos. Lima

Metropolitana reúne los factores de riesgo necesarios para la aparición de una

epidemia de dengue tales como la presencia del mosquito, casos de dengue

importado de otras regiones, almacenamiento de agua intradomiciliaria y en la

comunidad. También sostiene que el fracaso de los programas de control del

dengue entre las décadas de 1970 y 1980, se debió a la falta de sostenibilidad de

las costosas estrategias centralizadas que se habían implementado.

MARCO FISIOPATOLÓGICO

Los pasos iniciales en la entrada del virus del dengue han sido divididos en la

adsorción y penetración.

En la primera fase, el virus del dengue requiere la interacción entre su partícula

viral y el complejo receptor presente en la superficie de la célula hospedera para el

inicio de la infección pudiendo esta primera fase ser influenciada por la

temperatura, como en el caso de la penetración viral que sólo procede a 37ºC,

mientras que la adsorción es un proceso independiente de la temperatura que

puede darse tanto a 40ºC o 37ºC, mientras que la penetración viral sólo procede a

37ºC. Otro de los factores condicionantes es la composición del medio, sea este

un medio alcalino que inhibe el proceso mientras que un pH alrededor de 6,5 lo

facilita. La glicoproteína E es la proteína viral más expuesta y esta interacciona


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con el complejo receptor denominado glicosaminoglicano heparan sulfato a través

de su dominio III localizado hacia el extremo carboxiterminal de la proteína, dado

que se encuentra en la superficie de una gran variedad de células que permite la

adsorción del virus, dentro de las cuales, una de las principales células blanco es

la célula dendríticas de la piel, produciéndose la integración entre la lectina de

unión a ICAM3, DC-SIGN o CD209, y los residuos de manosa de la Asn 67 de la

proteína E. Asimismo en células hepáticas se han identificado al receptor de alta

afinidad de laminina de 37/67 kDa y a la proteína GRP78 como moléculas

receptoras para dengue 1 y 2. . Además se han encontrado moléculas de heparán

sulfato, lo que sugiere que este órgano puede ser uno de los primeros sitios para

la infección del dengue, por ello, la suramina, un fármaco eficaz que se utiliza

contra el dengue, imita la estructura de heparán sulfato e inhibe la infección

mediante la prevención de la unión del virus del dengue. Otra de las funciones de

la proteína E, relacionada en el proceso de fusión a la célula hospedera, están

regulados por interacción con una segunda proteína viral, PMR (proteína

precursora de la Proteína M), ya que la asociación de estas con dicha proteína E

estabiliza determinados epítopos sensibles a un pH acido, controlando la aparición

de cambios conformacionales, mejorando así el proceso de adsorción del virus.

En estudios realizados en cultivos de células de cerebro de ratón por

inmunoinfluorescencia revelaron que el virus del dengue tiene afinidad por las

neuronas, siendo esto avalado por las manifestaciones neurológicas resultantes

por la infección e Incluso en los artrópodos vectores, los ganglios de la cadena

nerviosa son los principales sitios para la replicación viral.

Para reconocer el receptor presente en monocitos y macrófagos, que constituyen

células clave en la infección, se utilizó la cromatografía donde se identificaron

cinco proteínas de Choque Térmico, de las cuales dos de ellas una de 70 y 90 kDa

tenían alta afinidad por la glicoproteína E viral, a pesar que estas proteínas

carecen de dominios transmembranales, permiten el anclaje del virus a la

membrana citoplasmáticas, asociándose a estos a través de regiones conocidas

como microdominios membranales o “rafts” siendo de naturaleza lipídica.


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Es por ello que la presencia de estos rafts lipídicos son indispensables para la

entrada del virus, ya que el tratamiento de las células con metil-b-ciclodextrina

(MCD), droga que secuestra el colesterol, destruye los rafts, antes de la

interacción con dengue inhibe la infección de manera dependiente de dosis.

Todos estos procesos inducen el inicio de la señalización intracelular necesaria

para alertar a la célula de la presencia de un microorganismo dentro de ella. Es

posible que en los microdominios membranales que se forman por la infección por

dengue se concentren moléculas que se encargarán de generar los rearreglos del

citoesqueleto y la señalización celular.

Por otro lado, se observa que la penetración del virus a la célula hospedera origina

alteraciones características de una respuesta a estrés, como el aumento y

relocalización de las proteínas de choque térmico de la familia Hsp60, Hsp70 y

Hsp90, constituyendo esto un evento muy relevante, ya que estas proteínas

participan en distintas fases del ciclo replicativo de distintos virus.

El ciclo reproductivo del virus del dengue se puede resumir en los siguientes

pasos:

1) El virus se une a la célula hospedera

2) Interacciona con su complejo receptor

3) Entra a través de las vesículas

4) Fusión del RNA viral

5) Liberación del RNA viral,

6) El RNA es traducido en el citoplasma

7) La poliproteína es procesada por proteasas virales y celulares,

8) Posteriormente el RNA es replicado

9) Las cadenas de polaridad positiva son encapsidadas


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10) Las membranas se cubren se liberan por la vía exocítica después del

procesamiento de la proteína viral prM a M.

El virus del dengue se replica en tejido linfoide y principalmente en células

fagocíticas. Luego de la replicación se produce lisis, mediante la cual se liberan

mediadores químicos, los cuales van a provocar un hipersensibilidad retardada de

tipo IV (aquella mediada por las células mediadoras del sistema inmune). Esta

hipersensibilidad ocurre cuando los linfocitos CD4 de memoria son activados por

el antígeno del dengue. Este clon CD4 activado prolifera y mediante diversas

linfoquinas activa al resto de células inmunes, inclusive macrófagos, en los cuales

estimula la aparición de más receptores que pueden ligar más complejos inmunes

y anticuerpos facilitadores del dengue, aumentando la infección por el mecanismo

antes expuesto. Los CD4 y los CD8 citotóxicos por medio del reconocimiento de

anticuerpos y de antígenos asociados al complejo mayor de histocompatibilidad,

producen lisis de las células infectadas.

Conforme el virus se replica, el número de monocitos infectados también y con

ello, la activación de células T, lo que refleja el incremento de la presentación del

antígeno y la activación más rápida y la proliferación de linfocitos T de memoria.

Estas células T producen citocinas como el IFN-a, IL-2, y TNF ocasionando lisis de

los monocitos y células infectadas por el virus. El TNF es también producido por

monocitos activados. Se activa la cascada del complemento por un complejo virus-

anticuerpo así como también por varias citoquinas para liberar C3a y C5a que

tienen efectos directos sobre la permeabilidad vascular. Los efectos sinérgicos de

IFN-a, TNF y el complemento activado producen la extravasación del plasma de

las células endoteliales.

Anteriormente se pensaba que la extravasación de plasma ocurría por la

alteración de la permeabilidad vascular, y no por destrucción de las células

endoteliales. El virus del dengue in vitro puede infectar las células endoteliales lo

que lleva a la producción de citocinas y quimiocinas como la IL-6, IL-8, y RANTES.

La expresión de ICAM-1, junto con la producción de quimiocinas IL-8 y RANTES


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aumenta la adhesión de las células polimorfonucleares y células mononucleares,

respectivamente, resultando en un aumento de permeabilidad vascular y la

liberación de trombomodulina, un marcador de daño de las células endoteliales.

Debido a que el endotelio desempeña un papel crucial mantener en la hemostasia,

el daño de las células endoteliales por la infección del virus del dengue pueden

generar desequilibrios entre los factores procoagulantes y anticoagulantes y

aumentar el riesgo a sangrado. El secuestro de las plaquetas por endoteliales

activadas células también podría contribuir al desarrollo de trombocitopenia.

MARCO CLÍNICO

Las bases clínicas del tema de investigación, se sustenta en el conocimiento de

las manifestaciones clínicas de la enfermedad, que a continuación detallaremos,

así como de estudios realizados donde se exponen conocimientos ya establecidos

por autores.

El dengue es una enfermedad de amplio espectro clínico incluyendo desde

cuadros inaparentes hasta cuadros graves, que pueden evolucionar a muerte, por

lo tanto debe ser vista como una sola enfermedad que puede evolucionar de

múltiples formas.

El espectro clínico del dengue tan variado explica la diversidad de cuadros clínicos

que podemos encontrar en una población durante una epidemia, pues algunos

pacientes (la mayoría) estarán con sintomatología leve y erróneamente ni siquiera

buscarán atención médica; otros tendrán síntomas inespecíficos

(oligosintomáticos) y otros estarán muy afectados, con gran postración y quizás

con una evolución desfavorable, deterioro clínico y muerte; a veces en pocas

horas.

El dengue es una enfermedad muy dinámica, a pesar de ser de corta duración (no

más de una semana en casi el 90% de los casos). Su expresión puede

modificarse con el paso de los días y puede también agravarse de manera súbita;


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por lo cual el enfermo necesita que el médico realice seguimiento,

preferentemente en forma diaria.

El curso de la enfermedad del dengue tiene tres etapas clínicas:

Etapa febril; la única para la inmensa mayoría de los enfermos.

Etapa crítica.

Etapa de recuperación

La etapa febril, que es de duración variable (entre 3 a 6 días en niños y 4 a 7 días

en adultos), se asocia a la viremia, durante la cual existe una alta posibilidad de

transmisión de la enfermedad si la persona es picada por un mosquito vector. En

esta etapa el paciente puede tener además de la fiebre, dolor muscular y articular,

cefalea, astenia, exantema, prurito, y síntomas digestivos tales como: discreto

dolor abdominal y, a veces, diarrea. Es frecuente la presencia de leucopenia con

linfocitosis relativa, trombocitopenia e incremento de las transaminasas.

Algunos pacientes pueden desarrollar manifestaciones hemorrágicas leves tales

como epistaxis, gingivorragias, petequias, púrpuras o equimosis, sin que

correspondan a un cuadro de dengue grave. Los sangrados ginecológicos, tanto la

menorragia como la metrorragia, pueden ser de intensidad variable. Las pacientes

pueden requerir internación para una mejor observación o para un tratamiento de

reposición de líquidos o de sangre. Estas pacientes serán consideradas como

casos de dengue grave.


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El período durante el cual se produce la caída de la fiebre y hasta 48 horas

después, es el momento en el que, con mayor frecuencia, los enfermos pueden

presentar complicaciones; ya que la extravasación de plasma se hace más intensa

y es capaz de conducir al shock por dengue.

Durante o después del shock es el momento cuando se producen con mayor

frecuencia las grandes hemorragias (hematemesis, melena y otras). Prevenir el

shock es prevenir las grandes hemorragias.

A la caída de la fiebre, el enfermo puede mejorar o empeorar. El empeoramiento

es precedido por uno o más signos clínicos conocidos como signos de alarma, ya

que anuncian la inminencia del shock.

Los signos de alarma son:

1. Dolor abdominal intenso y sostenido.

2. Vómitos persistentes.

3. Derrame seroso (en peritoneo, pleura o pericardio) detectado por clínica, por

laboratorio (hipoalbuminemia) o por imágenes (ecografía de abdomen o Rx. de

tórax).


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4. Sangrado de mucosas.

5. Cambio en el estado mental del paciente: somnolencia o irritabilidad.

6. Hepatomegalia (> 2 cm).

7. Si está disponible: incremento brusco del hematocrito concomitante con rápida

disminución del recuento de plaquetas.

La etapa crítica coincide con la extravasación de plasma y su manifestación más

grave es el choque, que se evidencia con frialdad de la piel, pulso filiforme,

taquicardia e hipotensión. A veces, con grandes hemorragias digestivas

asociadas, así como alteraciones hepáticas y quizás de otros órganos.

En la etapa de recuperación generalmente se hace evidente la mejoría del

paciente pero, en ocasiones, existe un estado de sobrecarga de volumen, así

como alguna infección bacteriana agregada. En esta etapa es importante vigilar

sobre todo a aquellos pacientes que tengan dificultades en el manejo de los

líquidos (insuficiencia renal crónica, insuficiencia cardíaca, pacientes ancianos).

También puede aparecer en esta etapa un exantema tardío entre el 6º y 9º día

que, con frecuencia, afecta las palmas de las manos y las plantas de los pies,

asociado a un intenso prurito.

El dengue presenta un amplio espectro de manifestaciones clínicas que van desde

los casos inaparentes hasta las formas aparentes de DC y las formas graves y a

veces fatales de DH/SCD.


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1. INFECCIÓN ASINTOMÁTICA

No hay ningún síntoma, o solo hay un estado oligosintomático, con febrículas o

algunas artralgias nada llamativas

2. DENGUE CLÁSICO

Suele ocurrir principalmente durante una infección primaria y menos

frecuentemente durante una infección secundaria y típicamente se comporta como

una enfermedad aguda febril asociada:

Cefalea severa

Dolor retro orbitario

Mialgias

Artralgias

Astenia

Anorexia

Disconfort abdominal


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Nauseas

Vómitos

Erupción cutánea de manera variable

Los síntomas respiratorios (tos, rinitis, faringitis) son frecuentes.

También asociado al dengue clásico se pueden presentar otros signos y síntomas

dentro de estos tenemos:

Un exantema caracterizado inicialmente por vesículas puntiformes en la

parte posterior del paladar blando que posteriormente produce una erupción

cutánea puede ser un enrojecimiento del cuerpo preferentemente en la

cara, cuello y tórax o un moteado eritematoso coincidentemente con el

período febril inicial.

Patrón eritematoso con áreas blanquecinas pálidas de piel normal,

denominado como "lagunas blancas en un mar rojizo".

Erupciones cutáneas de tipo máculo-papular generalmente entre el

segundo y sexto día de la enfermedad en el tronco, se extiende hacia todo

el cuerpo, puede ser pruriginosa y generalmente termina descamándose.

Una erupción cutánea petequial tardía, dispersa o confluente, generalmente

al final de la fase febril o después de esta y también ocurrir la combinación

de estos tipos de erupción.

Poliadenopatías cervicales posteriores, epitrocleares e inguinales no

dolorosas, granulocitopenia, linfocitosis relativa y trombopenia.

Algunos de los aspectos clínicos dependen fundamentalmente de la edad

del paciente. El dolor abdominal generalizado ha sido observado más

frecuentemente en niños.

Fiebre hemorrágica de dengue.

Lesiones de engrosamiento endotelial, edema e infiltración mononuclear en

torno a los pequeños vasos.


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3. DENGUE HEMORRAGICO

Usualmente se asocia a una infección secundaria por el virus del dengue, pero en

algunas ocasiones puede originarse a partir de una infección primaria,

especialmente en niños. Este se caracteriza por:

Presentarse alrededor del tercer al séptimo día de la enfermedad.

Un síndrome febril agudo continúo con fiebres altas de 38 a 40 °C que

duran de 2 a 7 días.

Manifestaciones hemorrágicas de magnitud variables que incluyen

petequias, equimosis, lesiones purpúricas, generalmente asociadas a los

sitios de venopunción, gingivorragia, epistaxis, sangrado digestivo alto y

bajo, menorragia, metrorragia, hematuria.

Plaquetopenia < 100 000 mm3 y hemoconcentración marcada por una

elevación del hematocrito > 20 % o un decrecimiento < 20 % luego de la

rehidratación tomando en cuenta el valor basal para la edad del paciente,

así como otros signos de fuga plasmática como por ejemplo: ascitis, efusión

pleural, disminución en la concentración de albúmina y otras proteínas

séricas.

Epigastralgia, dolor abdominal generalizado y vómitos

Erupciones cutáneas de tipo máculo-papular como en el dengue clásico.

La ecografía puede mostrar acumulación de fluido intraperitoneal,

colecistitis acalculosa y hepatomegalia.

Incrementos moderados a severos de la TGO y TGP, alteraciones en el

tiempo de protromboplastina parcial activada y tiempo de protrombina.

Examen de orina anormal con leucocituria y hematuria, elevación de la

creatinina y de la creatinfosfoquinasa (CPK), leucogramas normales con

predominio de linfocitos en la fórmula diferencial, leucocitosis moderada o

leucopenia con linfocitosis y linfocitos atípicos también son hallazgos

descritos.

Engrosamiento o edema de las paredes de la vesícula biliar,

hepatoesplenomegalia, ascitis, efusión pleural y pericárdica han sido


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descritos por estudios ecográficos entre el segundo a séptimo día de la

enfermedad.

Entre los factores de riesgo relevantes para desarrollar dengue hemorrágico

se han señalado enfermedades tales como el asma, diabetes, hipertensión

arterial y anemia de células falciformes.

La gravedad del dengue hemorrágico se clasifica en cuatro grados:

El Síndrome de choque por dengue es la complicación más temida en los cuadros

de dengue hemorrágico el riesgo que este se presente es significativamente más

elevado durante una infección secundaria, que durante una infección primaria por

uno de los serotipos del virus del dengue. Teniendo manifestaciones agregadas de

falla circulatoria tales como presión diferencial disminuida (20 mm de Hg o

menos), hipotensión en relación con la edad, pulso rápido y débil, llenado capilar

anómalo. El estado del enfermo se deteriora repentinamente con signos de

debilidad profunda, inquietud o letargia intensa, palidez de la cara y a menudo

diaforesis asociada a piel fría y húmeda, alteración del estado mental hasta llegar

finalmente al shock franco.

El síndrome de choque del dengue suele instaurarse entre el tercer a octavo día

de evolución de la enfermedad, por lo general al quinto día. La duración del shock

es usualmente corta y el paciente puede morir dentro de las 8 a 24 h.


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Sin embargo en los últimos años se han publicado artículos que cuestionan la

utilidad de esta clasificación, por considerarla rígida, demasiado dependiente de

los resultados de laboratorio, no inclusiva de enfermos con dengue con otras

formas de gravedad, tales como la encefalitis, miocarditis o hepatitis grave, e inútil

para el manejo clínico de los enfermos.

Por ésta razón, la OMS auspició un estudio internacional, llamado DENCO

(Dengue Control), cuyo objetivo principal fue encontrar una forma mejor de

clasificar la enfermedad e identificar los signos de alarma útiles para mejorar el

manejo de casos de dengue.

Como resultado de este estudio se arribó a la propuesta de una clasificación

binaria de la enfermedad: dengue y dengue grave.

En el caso del dengue, este se clasifica, según presente o no signos de alarma.

Dengue sin signos de Alarma:

Pueden ser tratados de manera ambulatoria, excepto en el caso de que presenten

condiciones coexistentes o de riesgo social que modifiquen el tratamiento. Las

condiciones coexistentes o de riesgo social que deben ser evaluadas para

determinar si el tratamiento del paciente con dengue sin signos de alarma es o no

ambulatorio, son las que se detallan en el siguiente cuadro:


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Según la presencia o no de condiciones coexistentes o de riesgo social, los

pacientes con dengue y sin signos de alarma pueden clasificarse en:

• Paciente con dengue sin signos de alarma y, sin condiciones co-existentes.

• Paciente con dengue sin signos de alarma y, con condiciones co-existentes.

Dengue con signos de alarma:

Si uno o más de los signos de alarma que se mencionaron antes está presente, el

paciente con dengue se clasifica como dengue con signos de alarma y es

necesario referirlo a un Hospital.

Según la presencia o no de determinados signos, los pacientes con dengue con

signos de alarma pueden clasificarse en:

• Paciente con dengue con signos de alarma, y

• Paciente con dengue grave

Los criterios de dengue grave obtenidos fueron los siguientes:

• Extravasación grave de plasma, expresada por la presencia de shock

hipovolémico, y/o por dificultad respiratoria debida al exceso de líquidos

acumulados en el pulmón.

• Hemorragias severas.

• La afectación de órganos: hepatitis grave por dengue (transaminasas superiores

a 1000 unidades), encefalitis o afectación grave de otros órganos, como la

miocarditis.


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MARCO DIAGNÓSTICO

Según Purizaca para el diagnóstico debemos considerar lo relacionado a:

1. Muestras utilizadas con el diagnóstico

Una vez que una persona es picada por un mosquito infectado con cualquiera de

los 4 serotipos, se produce un periodo de incubación intrínseca de más o menos 7

a 10 días de duración, durante el cual ocurre la replicación viral, que es máxima 2

a 3 días antes del inicio de los síntomas y desaparece hacia el quinto o sexto día

de la enfermedad. Para la detección del agente, se recomienda la toma de

muestras de sangre durante el periodo febril y sobretodo antes del quinto día del

inicio de la enfermedad. El suero o plasma debe ser procesado inmediatamente o

caso contrario almacenado a -70ºC. En fallecidos, debe extraerse muestras de

tejido correspondiente a hígado, bazo, ganglios linfáticos y sangre del ventrículo,

lo antes posible, muestras que deben ser enviadas al laboratorio en condiciones

de esterilidad, para ser homogeneizadas y procesadas o almacenados a -70ºC

hasta su procesamiento. Las muestras de tejidos fijadas en formalina y embebidas

en parafina pueden ser utilizadas para la detección de antígenos, con la utilización

de métodos inmunohistoquímicos o la detección del genoma viral, mediante la

reacción en cadena de la polimerasa (RCP). Las muestras que sean enviadas

para aislamiento o detección del genoma viral deben ser transportadas a 4ºC.

Para el diagnóstico serológico, se recomienda la toma de una muestra de suero

después del quinto día del inicio de las molestias, para la determinación de

anticuerpos IgM. El estudio de muestras pareadas de sueros, tomados los

primeros 7 días de inicio de los síntomas y 14 a 21 días después, permite

determinar el incremento en el título o la seroconversión de anticuerpos IgG.


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Se ha recomendado la utilidad de muestras de sangre seca sobre papel de filtro,

tanto para la detección de anticuerpos IgM como IgG. Este método es

recomendable en estudios serológicos masivos, en la vigilancia serológica y en el

estudio de muestras en niños pequeños. Se ha demostrado la utilidad de la saliva

para la detección de anticuerpos IgM o IgG a dengue, observándose niveles

relativamente comprobables a los observados en el suero de los pacientes;

además, se ha demostrado la utilidad de la detección de anticuerpos IgA para el

diagnóstico de infección reciente.

2. Aislamiento viral

En ratones, los dos métodos tradicionales de aislamiento del virus del dengue son

la inoculación de ratones recién nacidos y cultivos celulares. Estos pueden infectar

a los ratones por diferentes vías, pero la más sensible es la intracerebral,

especialmente en animales de 1 a 2 días de nacidos, en los que la infección

produce parálisis y otros signos de afectación del sistema nervioso central.

3. Identificación viral

El desarrollo de hibridomas que producen anticuerpos monoclonales específicos

de serotipo ha posibilitado el desarrollo de un método rápido, simple y económico

para la identificación de los virus del dengue con la utilización de la técnica de

inmunofluorescencia indirecta (IFI), independientemente del sistema biológico

utilizado para el aislamiento viral.

En general, el principal problema para la identificación de los virus del dengue en

los cultivos celulares con la utilización de anticuerpos monoclonales es la pobre

replicación del virus, que resulta en una concentración viral baja. Por este motivo,

la identificación en la siembra primaria es en algunos casos imposible, por lo que

se necesita 1 ó 2 fases en el mismo sistema celular, con el objetivo de incrementar

la concentración viral.

Para el diagnóstico de rutina, se recomienda la inoculación de muestras de suero

diluido 1/30 en volúmenes de 0,1 ml en monocapas de células CG-36/HT (línea


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celular Aectes albopictus de aislamiento viral) sembradas en tubos. Después de

30 minutos de adsorción, se añade el medio celular de mantenimiento. Las células

son observadas diariamente y al día10 se realiza la cosecha y después se aplica

la IFI. La utilización de un anticuerpo policlonal permite realizar un despistaje

inicial para determinar muestras positivas. Una segunda inmunofluorescencia, con

la utilización de anticuerpos monoclonales a cada uno de los serotipos del virus,

permite la tipificación.

4. Diagnóstico serológico

En el dengue se presentan 2 tipos de respuesta serológicas: primaria y

secundaria. La primaria ocurre en aquellos individuos que no son inmunes a

Flavivirus. La respuesta secundaria se observa en aquellos individuos con una

infección aguda por dengue, los que han padecido previamente una infección por

flavivirus. La inmunidad a un serotipo se considera de larga duración y efectiva

frente a una segunda infección por el mismo serotipo. La existencia de los

serotipos virales hace probable que 4 se produzcan incluso infecciones terciarias y

cuaternarias.

En pacientes con primoinfección, los anticuerpos IgG antidengue comienzan a

incrementarse a partir del 5º o 6º día del inicio de los síntomas, siendo máximos

hacia los 15 o 21 días; después declinan y permanecen detectables durante toda

la vida. En el caso de una infección secundaria, los anticuerpos IgG se elevan casi

al mismo tiempo del inicio de los síntomas; permanecen altos durante varias

semanas y luego van declinando. Esta elevación significativa permite el

diagnóstico presuntivo en monosueros tomados durante la fase aguda de la

enfermedad.

Los anticuerpos IgM antidengue que se producen en respuesta a la infección se

desarrollan rápidamente y hacia el quinto día de la enfermedad la mayoría de

pacientes presenta cantidades detectables.

Estos anticuerpos declinan hacia niveles no detectables entre los 30 a 90 días del

comienzo de los síntomas.


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Se ha observado cierta reactividad cruzada con otros flavivirus, como fiebre

amarilla y encefalitis japonesa.

El diagnóstico de dengue es complicado, por causa de los determinantes

antigénicos de reactividad cruzada compartidos entre los 4 serotipos y los

flavivirus en general. De otro lado, considerando su presencia y los elevados

niveles de anticuerpos observados en los individuos que desarrollan una infección

de tipo secundaria, el estudio de monosueros tomados en la fase aguda o en la

convaleciente temprana puede ser de utilidad como criterio de caso probable o

presuntivo de dengue.

En los últimos años, se ha desarrollado diferentes sistemas inmuno-enzimáticos

(Elisa) para el diagnóstico del dengue, de elevada sensibilidad y especificidad

cruzada, lo que los convierte de gran utilidad como pruebas de tamizaje. La Elisa

de captura de IgM se ha convertido en uno de los sistemas más importantes y

útiles del diagnóstico y la vigilancia del dengue. Los anticuerpos IgM antidengue

se producen transitoriamente durante las infecciones primaria y secundaria y su

detección indica una infección activa o reciente por dengue. Los anticuerpos se

desarrollan con rapidez y al quinto día de la enfermedad se les detecta en la

mayoría de pacientes. Esta detección de anticuerpos IgM se ha convertido en una

herramienta de incalculable valor para la vigilancia del dengue clásico y

hemorrágico; es el método de elección en la mayoría de laboratorios.

5. Detección molecular

La PCR es utilizada ampliamente en el diagnóstico de dengue, porque permite la

detección del agente de forma directa en muestras de suero, células infectadas,

sobrenadantes celulares y en larvas infectadas, así como en muestras de tejidos

frescos y embebidas en parafina en fallecidos por dengue hemorrágico (FHD). A

su vez, permite determinar la presencia de infecciones concurrentes por 2

serotipos.


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6. Detección antigénica

Es un método alternativo para el diagnóstico rápido del dengue, que permite la

detección directa del antígeno viral en el suero del paciente o en muestras de

tejidos de fallecidos, con la utilización de sistemas inmunoenzimáticos y técnicas

inmunohistoquímicas. El desarrollo de sistemas inmunohistoquímicos y de la PCR

ha determinado un incremento en la calidad del diagnóstico en los casos letales de

FHD/SSD.

En resumen, actualmente el diagnóstico de dengue puede ser a bordado mediante

el aislamiento viral, detección del antígeno y el genoma viral en muestras de

sueros, tejidos y mosquitos, así como por la detección de anticuerpos IgM, IgG,

permitiendo el diagnóstico de una infección reciente o pasada.

Una aplicación de las técnicas enumeradas en su conjunto permite que los

laboratorios que asumen el diagnóstico de rutina y la vigilancia puedan ofrecer un

diagnóstico rápido y temprano de la situación epidemiológica en el país.

Otras pruebas de laboratorio que deben ser realizadas en gestantes con dengue:

1. Generales

- Hemograma con recuento leucocitario

- Hematocrito y recuento de plaquetas

- Velocidad de sedimentación

- Urea y creatinina

- Ionograma y gasometría.

2. Pruebas que evalúan alteración hepática

- Tiempo de protrombina

- Tiempo parcial de tromboplastina

- Transaminasas


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- Bilirrubina sérica

- Proteínas totales fraccionadas.

3. Para diagnóstico diferencial

- Hematocrito

- Gota gruesa

- Estudio de líquido cefalorraquídeo (citoquímico y bacteriológico)

4. Pruebas de imágenes

5. Ultrasonografía abdominal (en busca de hepatomegalia, ascitis, engrosamiento

de la pared vesicular).

La bioquímica suele mostrar también aumento de la lactatodeshidrogenasa y

ocasionalmente ligera transaminitis.

A pesar de lo expuesto, es común observar que la vigilancia epidemiológica del

Dengue se sustenta en una sola prueba de IgM por paciente. La dificultad para

obtener una segunda muestra en la convalecencia hace deseable conocer la

utilidad diagnóstica de las pruebas realizadas en la fase aguda de la enfermedad.

La sensibilidad y el valor predictivo negativo (VPN) de la IgM para dengue, son

bajos entre las primeras 48 y 96 h de enfermedad, por lo que una prueba negativa

haría necesaria la toma de una segunda muestra en la convalecencia. Por otra

parte, el valor predictivo positivo (VPP) y la especificidad de la IgM en suero agudo

son muy altos, por lo que se considera que un resultado positivo, en los primeros

días de un síndrome febril compatible con la descripción clínica de Dengue, podría

ser considerado confirmatorio en áreas endémicas, debido a que en estas

condiciones la probabilidad de que estos anticuerpos reflejen una infección pasada

es baja (3,8%). Esta observación tendría implicaciones para la vigilancia

epidemiológica, al validar el diagnóstico del Dengue en escenarios donde sólo se

cuenta con una única prueba de IgM por paciente. Así mismo, abre la posibilidad


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de orientar el manejo clínico del SFA en áreas endémicas con el apoyo de

pruebas de diagnóstico rápido, en pacientes que consultan tempranamente.

Según la OGE el diagnóstico diferencial para dengue clásico debe diferenciarse,

principalmente, de la influenza, la bartonelosis, el tifus exantemático, la fiebre de

Oropouche, la fiebre tifoidea, la brucelosis, la rubéola y el sarampión; en tanto que

el dengue hemorrágico debe distinguirse de la leptospirosis, la fiebre amarilla, la

malaria por Plasmodium falciparum, la hepatitis viral y la influenza.

MARCO TERAPÉUTICO

No existe hasta el momento una vacuna que demuestre su eficacia contra los

cuatro serotipos del virus del Dengue ni un fármaco antiviral de acción efectiva

contra el mismo. Se ha demostrado que el interferón alfa, administrado durante el

comienzo de la enfermedad, es capaz de evitar la evolución hacia las

complicaciones, pero este producto biológico no es aplicable masivamente como

requeriría una epidemia, por razones de costo y disponibilidad. Tampoco

disponemos hasta el presente de un anticuerpo monoclonal, u otro recurso

moderno para bloquear los mediadores que determinan la permeabilidad vascular

que conduce al choque.

El manejo del paciente con Fiebre del Dengue, puede realizarse

ambulatoriamente, como descanso durante la fase aguda, asimismo está

recomendado la ingestión abundante de líquidos para bajar la fiebre, medios

físicos, analgésicos y antipiréticos.

Medicamentos utilizados para el tratamiento sintomático del dengue en dosis

mínimas.

Antipiréticos y analgésicos.

o Dipirona.

o Paracetamol

Antieméticos

o Metoclopramida.

o Bromoprida.


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o Alizaprida.

o Dimenidrinato.

Drogas de uso sistémico:

o Dexclorfeniramina.

o Cetirizina.

o Loratadina

o Hidroxizine.

MARCO EDUCATIVO

El crecimiento de la población global, asociado a la urbanización no planificada y

descontrolada, especialmente en lugares tropicales, que tienen como

característica en común: viviendas precarias, hacinamiento, deterioro en los

sistemas de suministro de agua y tratamiento de desperdicios, creando las

condiciones ideales para el incremento de enfermedades transmitidas por

mosquitos. Los medios de comunicación masiva informan sobre las medidas

preventivas para evitar crear las condiciones ambientales favorables para la

proliferación del mosquito trasmisor del virus del dengue.

Para asegurar que la población adquiera conocimientos, actitudes y practicas

sólidas sobre la salud, se debe empezar por inculcar desde la niñez; esto lo

demuestra los estudios de Shepherd, Cerqueira y Ortega, que mencionan a las

escuelas promotoras en salud, que tienen como fin formar futuras generaciones

que dispongan del conocimiento, habilidades y destrezas necesarias para

promover y cuidar su salud, la de su familia y comunidad; como también mantener

ambientes y comunidades saludables. Desde la etapa pre-escolar, hasta la

adolescencia los niños y niñas adquieren bases de sus creencias, actitudes,

conocimientos y comportamientos para lograr y mantener un óptimo nivel de

bienestar y una buena calidad, formando así un estilo de vida saludable.


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CONCLUSIONES

1. La microbiología y la fisiopatología explican perfectamente el cuadro clínico

de esta arbovirosis.

2. El cuadro clínico es muy florido, por lo que se deben conocer con exactitud

los tipos y síntomas para saber si estamos ante un dengue clásico o uno

hemorrágico.

3. El tratamiento es el adecuado, porque como cualquier virosis, esta

enfermedad tiene un tiempo de duración ya determinado.

4. Para saber si los conocimientos de la población actúan como factor

protector, debemos hacer un trabajo de investigación para determinar los

niveles de conocimiento de las personas sobre esta virosis.


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FUENTES DE INFORMACIÓN

1. APONTE GARZÓN LH (2006). Conocimientos, actitudes y prácticas

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