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Esta lista de medicamentos se actualizó en octubre de 2019. Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, comuníquese con Servicio al Cliente de Cigna al 1-800-668-3813 o, para los usuarios de TTY, al 711, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, o visite www.CignaMedicare.com. El Formulario, la red de farmacias y/o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Recibirá una notificación cuando sea necesario. Cigna-HealthSpring tiene contrato con Medicare para planes PDP, planes HMO y PPO en ciertos estados, y con ciertos programas estatales de Medicaid. La inscripción en Cigna-HealthSpring depende de la renovación de contrato. HPMS Approved Formulary File Submission ID 20085, Version Number 8 INT_20_76977_C_Final_4aS Alternate Format Planes de cobertura Cigna-HealthSpring Preferred (HMO) Cigna-HealthSpring Primary (HMO) Cigna-HealthSpring TotalCare (HMO D-SNP) Cigna-HealthSpring TotalCare Plus (HMO D-SNP) Cigna-HealthSpring Traditions (HMO I-SNP) Atención: Este documento contiene información sobre todos los medicamentos que cubrimos en este plan. LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) DE CIGNA PARA 2020

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Page 1: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) …...formulario. Por lo general, debe usar farmacias de la red para usar su beneficio de medicamentos con receta. Los beneficios, el formulario,

Esta lista de medicamentos se actualizó en octubre de 2019. Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, comuníquese con Servicio al Cliente de Cigna al 1-800-668-3813 o, para los usuarios de TTY, al 711, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, o visite www.CignaMedicare.com. El Formulario, la red de farmacias y/o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Recibirá una notificación cuando sea necesario. Cigna-HealthSpring tiene contrato con Medicare para planes PDP, planes HMO y PPO en ciertos estados, y con ciertos programas estatales de Medicaid. La inscripción en Cigna-HealthSpring depende de la renovación de contrato. HPMS Approved Formulary File Submission ID 20085, Version Number 8 INT_20_76977_C_Final_4aS Alternate Format

Planes de coberturaCigna-HealthSpring Preferred (HMO)Cigna-HealthSpring Primary (HMO)Cigna-HealthSpring TotalCare (HMO D-SNP)Cigna-HealthSpring TotalCare Plus (HMO D-SNP)Cigna-HealthSpring Traditions (HMO I-SNP)

Atención: Este documento contiene información sobre todos los medicamentos que cubrimos en este plan.

LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) DE CIGNA PARA 2020

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¿Qué es la Lista de medicamentos completa de Cigna?Una lista de medicamentos es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por Cigna en consulta con un equipo de proveedores de cuidado de la salud, que representa las farmacoterapias que se consideran necesarias como parte de un programa de tratamiento de calidad. Por lo general, Cigna cubrirá los medicamentos incluidos en nuestra lista de medicamentos siempre que el medicamento sea médicamente necesario, que la receta se despache en una farmacia de la red de Cigna y que se cumpla con las otras reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo despachar sus medicamentos con receta, consulte su Evidencia de cobertura.

¿La Lista de medicamentos (el formulario) puede cambiar?La mayoría de los cambios en la cobertura de un medicamento se producen el 1 de enero, pero es posible que agreguemos o eliminemos medicamentos en la lista de medicamentos durante el año, que los pasemos a un nivel de costo compartido diferente o que agreguemos nuevas restricciones. Debemos seguir las reglas de Medicare para hacer estos cambios.Cambios que pueden afectarle este año. En los casos que se indican abajo, usted se verá afectado por cambios en la cobertura durante el año:• Medicamentos genéricos nuevos. Podemos eliminar

inmediatamente un medicamento de marca de nuestra lista de medicamentos si lo reemplazamos por un medicamento genérico nuevo que aparecerá en el mismo nivel de costo compartido o en un nivel inferior, con las mismas o menos restricciones. Además, al agregar un medicamento genérico nuevo, podemos decidir conservar el medicamento de marca en nuestra lista de medicamentos, pero pasarlo inmediatamente a un nivel de costo compartido diferente o agregar nuevas restricciones. Si usted en este momento está tomando ese medicamento de marca, tal vez no le digamos con anticipación que haremos ese cambio, pero más adelante le proporcionaremos información sobre el (los) cambio(s) específico(s) que hayamos hecho.

– Si hacemos un cambio de este tipo, usted o su proveedor pueden pedirnos que hagamos una excepción y que sigamos cubriendo el medicamento de marca. La notificación que le proporcionemos también incluirá información sobre cómo solicitar una excepción, y también puede encontrar información en la sección titulada “¿Cómo solicito una excepción a la Lista de medicamentos de Cigna?”.

• Medicamentos retirados del mercado. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) considera que un medicamento incluido en nuestra lista de medicamentos es inseguro o si el fabricante del medicamento retira el medicamento del mercado, eliminaremos inmediatamente el medicamento de nuestra lista de medicamentos y notificaremos a los clientes que estén tomando el medicamento.

• Otros cambios. Podemos hacer otros cambios que afecten a los clientes que están tomando el medicamento en la actualidad. Por ejemplo, podemos agregar un medicamento genérico que no sea nuevo en el mercado para reemplazar un medicamento de marca que está actualmente en la lista de medicamentos, o agregar nuevas restricciones al medicamento de marca o pasarlo a un nivel de costo compartido diferente. También podemos hacer cambios basados en nuevas pautas clínicas y/o estudios. Si eliminamos medicamentos de nuestra lista de medicamentos, agregamos el requisito de autorización previa, límites a la cantidad y/o restricciones de tratamiento escalonado con respecto a un medicamento o pasamos un medicamento a un nivel de costo compartido mayor, debemos notificar a los clientes afectados sobre el cambio al menos 30 días antes de que el cambio entre en vigor o en el momento que el cliente solicite una renovación del medicamento, momento en el cual el cliente recibirá un suministro para 30 días del medicamento. – Si hacemos estos otros cambios, usted o su proveedor pueden pedirnos que hagamos una excepción y que sigamos cubriendo el medicamento de marca. La notificación que le proporcionemos también incluirá información sobre cómo solicitar una excepción, y también

Nota para los clientes existentes: Esta lista de medicamentos ha cambiado desde el año pasado. Revise este documento para asegurarse de que todavía contenga los medicamentos que usted toma. Cuando esta lista de medicamentos (formulario) hace referencia a “nosotros”, “nos” o “nuestro”, significa Cigna. Cuando hace referencia al “plan” o a “nuestro plan”, significa Cigna-HealthSpring Preferred (HMO), Cigna-HealthSpring Primary (HMO), Cigna-HealthSpring TotalCare (HMO D-SNP), Cigna-HealthSpring TotalCare AL (HMO D-SNP), Cigna-HealthSpring TotalCare Plus (HMO D-SNP) y Cigna-HealthSpring Traditions (HMO I-SNP). Este documento incluye una lista de medicamentos (formulario) para nuestros planes, que está actualizada a octubre de 2019. Para obtener una lista de medicamentos actualizada, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en la portada y la contraportada, junto con la fecha de la última actualización del formulario. Por lo general, debe usar farmacias de la red para usar su beneficio de medicamentos con receta. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de 2021, y de vez en cuando durante el año.

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puede encontrar información en la sección que sigue titulada “¿Cómo solicito una excepción a la Lista de medicamentos de Cigna?”.

Cambios que no le afectarán si en este momento está tomando el medicamento. Por lo general, si está tomando un medicamento incluido en nuestra lista de medicamentos de 2020 que estaba cubierto al comienzo del año, no interrumpiremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 2020, salvo según se describe arriba. Esto significa que estos medicamentos seguirán disponibles al mismo costo compartido y sin nuevas restricciones para los clientes que los tomen durante el resto del año de cobertura. La lista de medicamentos adjunta está actualizada a octubre de 2019. Para obtener información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por Cigna, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en la portada y la contraportada. Si se realizan cambios significativos en la lista de medicamentos impresa dentro del año cubierto, es posible que se le notifique por correo, identificando los cambios. Las listas de medicamentos publicadas en nuestro sitio web se revisan y actualizan en forma mensual.

¿Cómo uso la Lista de medicamentos? Hay dos maneras de encontrar su medicamento dentro de la lista de medicamentos:Afección médicaLa lista de medicamentos comienza en la página 11. Los medicamentos incluidos en esta lista de medicamentos están agrupados en categorías, según el tipo de afecciones médicas para las que se usen. Por ejemplo, los medicamentos utilizados para tratar una afección cardíaca se enumeran en la categoría “CARDIOVASCULARES, HIPERTENSIÓN/LÍPIDOS”. Si sabe para qué se usa su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 11. Luego, busque su medicamento bajo el nombre de la categoría. Índice de medicamentos cubiertosSi no sabe con certeza en qué categoría buscar, debe buscar su medicamento en el Índice de medicamentos cubiertos que comienza en la página 59. El Índice de medicamentos cubiertos proporciona una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en este documento. En el Índice se incluyen los medicamentos de marca y los medicamentos genéricos. Busque en el Índice y encuentre su medicamento. Junto a su medicamento, verá el número de página en la que puede encontrar información sobre la cobertura. Vaya a la página indicada en el Índice de medicamentos cubiertos y busque el nombre de su medicamento en la columna “Nombre del medicamento” de la lista.

¿Qué son los medicamentos genéricos?Cigna cubre tanto medicamentos de marca como medicamentos genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la FDA como un medicamento que tiene el

mismo principio activo que el medicamento de marca. Por lo general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca.

¿Existen restricciones con respecto a mi cobertura?Es posible que algunos medicamentos cubiertos tengan requisitos o límites de cobertura adicionales. Estos requisitos y límites pueden incluir: • Autorización previa: Cigna les exige a usted o a

su médico que obtengan autorización previa para determinados medicamentos. Esto significa que deberá obtener la aprobación de Cigna antes de despachar estos medicamentos con receta. Si usted no consigue la aprobación, es posible que Cigna no cubra el medicamento.

• Límites a la cantidad: Para determinados medicamentos, Cigna limita la cantidad del medicamento que Cigna cubrirá. Por ejemplo, Cigna permite 1 comprimido por día de candesartán 32 mg. Esto se aplica a un suministro estándar para un mes (para una cantidad total de 30 cada 30 días) o a un suministro para tres meses (para una cantidad total de 90 cada 90 días).

• Tratamiento escalonado: En algunos casos, Cigna le exige que pruebe en primer lugar determinados medicamentos para tratar su afección médica, antes de que cubramos otro medicamento para esa afección. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B tratan su afección médica, es posible que Cigna no cubra el medicamento B a menos que usted pruebe primero el Medicamento A. Si el Medicamento A no resulta efectivo para usted, Cigna cubrirá entonces el Medicamento B.

• Sin suministro extendido: Para determinados medicamentos, Cigna limita la cantidad del medicamento que cubrirá a un suministro para únicamente 30 días o menos, cada vez. Por ejemplo, los clientes que no hayan despachado recientemente ningún analgésico opioide dentro de los últimos 120 días (conocidos como “pacientes sin tratamiento previo con opioides”) tienen un límite de un suministro máximo de 7 días de analgésicos opioides. Los clientes que han despachado recientemente un analgésico opioide (pacientes con tratamiento previo con opioides) tienen un límite de un suministro máximo de un mes de ese medicamento cada vez. Otros medicamentos de alto costo pueden estar sujetos, además, a una restricción que indica “sin suministro extendido”.

Para averiguar si su medicamento tiene requisitos o límites adicionales, consulte la lista de medicamentos que comienza en la página 11. También puede obtener más información sobre las restricciones que se aplican a medicamentos cubiertos específicos visitando nuestro sitio web. Hemos publicado en línea documentos que explican nuestras restricciones de autorización previa y tratamiento escalonado. También puede solicitarnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto aparece en la portada y la contraportada, junto con la fecha de la última actualización de la lista de medicamentos.

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Puede pedirle a Cigna que haga una excepción a estas restricciones o límites, o que le proporcione una lista de otros medicamentos similares para tratar su afección médica. Consulte la sección “¿Cómo solicito una excepción a la lista de medicamentos de Cigna?” en la página 3 para obtener información sobre cómo solicitar una excepción.

Opciones para los medicamentos de mantenimientoTomar los medicamentos recetados por su médico (u otro proveedor) es importante para su salud. Estamos comprometidos a ayudarle a controlar sus afecciones crónicas haciendo que le resulte fácil recibir sus medicamentos de mantenimiento. Podemos trabajar juntos de varias formas para alcanzar esta meta:• Pregúntele a su médico si un suministro para 90 días de sus

medicamentos permanentes estables puede ser apropiado. Tomar estos medicamentos todos los días como le hayan indicado es importante para su salud en general, y obtener recetas para 90 días de estos medicamentos puede ayudar a garantizar que no deje de tomar ninguna dosis.

• Usted puede recibir un suministro para 90 días en la mayoría de las farmacias minoristas o a través de una de nuestras farmacias de pedidos por correo.

• Hable con su farmacéutico si está experimentando alguna nueva dificultad con sus medicamentos de mantenimiento.

¿Cómo puedo usar mi cobertura de medicamentos con receta para ahorrar dinero en mis medicamentos?Puede tener oportunidades de ahorrar dinero en sus medicamentos si usa su cobertura de Cigna.• Pregúntele a su médico (u otro proveedor) si hay

alternativas genéricas de menor costo disponibles para alguno de sus medicamentos actuales.

• Averigüe si el programa de ‘Ayuda Adicional de los CMS’ puede ofrecer apoyo financiero adicional para sus medicamentos.

• Si su medicamento no está cubierto en la lista de medicamentos de Cigna, hable con su médico sobre medicamentos alternativos que estén cubiertos en la lista de medicamentos.

¿Qué sucede si mi medicamento no está incluido en la Lista de medicamentos?Si su medicamento no está incluido en esta lista de medicamentos, primero debe comunicarse con Servicio al Cliente y preguntar si su medicamento está cubierto. Si se entera de que Cigna no cubre su medicamento, tiene dos opciones:• Puede pedirle a Servicio al Cliente una lista de medicamentos

similares que estén cubiertos por Cigna. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por Cigna.

• Puede solicitarle a Cigna que haga una excepción y cubra su medicamento. Vea la próxima sección para encontrar información sobre cómo solicitar una excepción.

¿Cómo solicito una excepción a la Lista de medicamentos de Cigna?Puede solicitarle a Cigna que haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede pedirnos que hagamos.• Puede pedirnos que cubramos un medicamento aunque

no esté incluido en nuestra lista de medicamentos. Si se aprueba, este medicamento estará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado, y usted no podrá pedirnos que proporcionemos el medicamento a un nivel de costo compartido menor.

• Puede pedirnos que no apliquemos restricciones o límites de cobertura con respecto a su medicamento. Por ejemplo, para determinados medicamentos, Cigna limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite a la cantidad, puede solicitarnos que no apliquemos el límite y que cubramos una cantidad mayor.

Por lo general, Cigna solo aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en nuestra lista de medicamentos o las restricciones a la utilización adicionales no serían tan efectivos para tratar su afección y/o le provocarían efectos médicos adversos. Debe comunicarse con nosotros para pedirnos una decisión de cobertura inicial para una excepción vinculada con la lista de medicamentos o las restricciones a la utilización. Cuando usted solicite una excepción vinculada con la lista de medicamentos o las restricciones a la utilización, debe presentar una declaración del profesional que le recete el medicamento o de su médico que respalde su solicitud. Por lo general, debemos tomar una decisión dentro de las 72 horas siguientes a recibir la declaración respaldatoria de su proveedor. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico consideran que esperar hasta 72 horas para conocer la decisión podría causarle un grave perjuicio a su salud. Si se aprueba su solicitud de acelerar el proceso, debemos comunicarle una decisión, a más tardar, 24 horas después de recibir una declaración respaldatoria de su médico u otro proveedor.

¿Qué debo hacer antes de hablar con mi médico sobre la posibilidad de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción?Como cliente nuevo o existente de nuestro plan, es posible que esté tomando medicamentos que no estén incluidos en nuestra lista de medicamentos. O bien, es posible que esté tomando un medicamento que esté incluido en nuestra lista de medicamentos, pero que su posibilidad de conseguirlo sea limitada. Por ejemplo, es posible que necesite nuestra autorización previa para poder despachar su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar por un medicamento apropiado que cubramos o solicitar una excepción a la lista de medicamentos para que cubramos el medicamento que toma. Mientras usted habla con su médico para determinar qué es lo más adecuado para usted, es posible que cubramos su medicamento con un suministro para

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un máximo de 30 días, en determinados casos, durante los primeros 90 días que usted sea cliente de nuestro plan.Para cada uno de sus medicamentos que no esté incluido en nuestra lista de medicamentos o si su posibilidad de obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal para 30 días. Si la receta indica menos días, permitiremos reposiciones para brindar un suministro de medicamento para un máximo de 30 días. Después de su primer suministro para 30 días, no pagaremos por estos medicamentos sin una excepción a la lista de medicamentos, aunque haga menos de 90 días que es cliente del plan. Si usted vive en un centro de cuidados a largo plazo y necesita un medicamento que no está incluido en nuestra lista de medicamentos o si su posibilidad de obtener sus medicamentos es limitada, pero es miembro de nuestro plan desde hace más de 90 días, cubriremos un suministro de emergencia para 31 días de ese medicamento mientras trata de obtener una excepción a la lista de medicamentos. A fin de contemplar las transiciones imprevistas de nuestros clientes que no dejan un margen de tiempo para planificar por anticipado, como los cambios en el nivel de cuidados debido al alta de un hospital para ser trasladado a un centro para convalecientes o a un hogar, Cigna cubrirá un suministro único para 31 días (a menos que la receta indique menos días). Lista de medicamentos de CignaLa lista de medicamentos completa que comienza en la página 11 brinda información de cobertura sobre todos los medicamentos cubiertos por Cigna. Si tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, consulte el Índice de medicamentos cubiertos que comienza en la página 59. La primera columna de la tabla contiene el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están escritos con mayúsculas (por ejemplo, TRELEGY ELLIPTA), y los medicamentos genéricos aparecen en cursiva minúscula (por ejemplo, candesartán).La información de la columna Requisitos/Límites le indica si Cigna tiene algún requisito especial para la cobertura de su medicamento.

Establecemos límites a la cantidad para determinados medicamentos, que están indicados con la sigla QL en la Lista de medicamentos cubiertos por categoría de la página 11, junto con la cantidad despachada según los días de suministro. (Por ejemplo: candesartán 32 mg QL 30/30; esto significa que el medicamento candesartán 32 mg tiene un límite de 30 comprimidos cada 30 días. Para los suministros para 90 días, este límite a la cantidad se ampliaría a 90 comprimidos cada 90 días).

¿Qué es una farmacia de la red preferida?Si su plan tiene farmacias de la red preferidas, usted seguramente ahorre dinero si usa estas farmacias. Los costos de sus medicamentos con receta (como el copago o el coseguro) generalmente serán más bajos en una farmacia de la red preferida porque tiene un acuerdo preferido con su plan. Si necesita ayuda para encontrar una farmacia de la red, llame a Servicio al Cliente al 1-800-668-3813 (TTY 711), o también puede visitar www.CignaMedicare.com para ver el Directorio de farmacias más actualizado.

Tabla de niveles de medicamentos y costos compartidosLa siguiente tabla representa el nombre del plan, el área de servicio del plan, el número de nivel del medicamento como aparece en la lista de medicamentos y la cantidad del costo compartido para ese número de nivel. Su plan tiene un nivel llamado “Medicamentos cubiertos”. Consulte la siguiente tabla. También puede consultar su documento de Evidencia de cobertura para conocer más detalles.Para los clientes que reciben Ayuda Adicional: Su nivel de copago en el programa de Subsidio por Bajos Ingresos (LIS, por sus siglas en inglés) se basará en el modo en que la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) clasifique determinados medicamentos. Por este motivo, es posible que un medicamento genérico reciba un copago de medicamento de marca preferida, o un medicamento de marca preferida reciba un copago de medicamento genérico. Consulte su Cláusula adicional LIS para obtener información adicional sobre estos niveles de copago. O llame a Servicio al Cliente si necesita alguna otra aclaración con respecto a un medicamento específico.

Para obtener más información

Para obtener información más detallada sobre su cobertura de medicamentos con receta de Cigna, consulte su Evidencia de cobertura y otros materiales del plan.Si tiene preguntas sobre Cigna, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en la portada y la contraportada, junto con la fecha de la última actualización de la lista de medicamentos.Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos con receta de Medicare, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O visite http://www.medicare.gov.

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Para encontrar el costo de su medicamento, consulte la(s) siguiente(s) tabla(s) para encontrar su área de servicio y el plan Medicare Advantage en el que está inscrito actualmente o desea inscribirse. Cigna usa farmacias de la red preferidas. Consulte su Directorio de farmacias o visite www.CignaMedicare.com para buscar una farmacia minorista o de pedido por correo preferida que le quede cerca.

Área de servicio: AlabamaH4513-055 – Cigna-HealthSpring TotalCare (HMO D-SNP): Blount, Cherokee, Colbert, DeKalb, Etowah, Jackson, Lauderdale, Lawrence, Limestone, Madison, Marshall, Morgan, St. Clair y Tuscaloosa, AlabamaH4513-056-001, 002 – Cigna-HealthSpring TotalCare AL (HMO D-SNP): Autauga, Baldwin, Bibb, Blount, Cherokee, Chilton, Colbert, Cullman, Dallas, DeKalb, Elmore, Etowah, Jackson, Jefferson, Lauderdale, Lawrence, Limestone, Lowndes, Madison, Marshall, Mobile, Montgomery, Morgan, Shelby, St. Clair, Talladega, Tuscaloosa y Walker, Alabama

Nivel del Medicamentos

Opción estándar de costo compartido minorista*

Opción estándar de costo compartido de pedido por correo*

30, 60, 90 días 30, 60, 90 díasNivel 1: Medicamentos cubiertos 25% o 25% o

$0 / $1.30 / $3.60 / 15% (genéricos) $0 / $1.30 / $3.60 / 15% (genéricos)$0 / $3.90 / $8.95 / 15%

(todos los demás medicamentos)$0 / $3.90 / $8.95 / 15%

(todos los demás medicamentos)

Área de servicio: Arkansas H4513-039 – Cigna-HealthSpring TotalCare (HMO D-SNP): Craighead, Crittenden, Greene, Lawrence, Mississippi y Poinsett, Arkansas

Nivel del Medicamentos

Opción estándar de costo compartido minorista*

Opción estándar de costo compartido de pedido por correo*

30, 60, 90 días 30, 60, 90 díasNivel 1: Medicamentos cubiertos 25% o 25% o

$0 / $1.30 / $3.60 / 15% (genéricos) $0 / $1.30 / $3.60 / 15% (genéricos)$0 / $3.90 / $8.95 / 15%

(todos los demás medicamentos)$0 / $3.90 / $8.95 / 15%

(todos los demás medicamentos)

Área de servicio: Florida H5410-013 – Cigna-HealthSpring TotalCare (HMO D-SNP): Bay, Escambia, Okaloosa, Santa Rosa y Walton, Florida

Nivel del Medicamentos

Opción estándar de costo compartido minorista*

Opción estándar de costo compartido de pedido por correo*

30, 60, 90 días 30, 60, 90 díasNivel 1: Medicamentos cubiertos 25% o 25% o

$0 / $1.30 / $3.60 / 15% (genéricos) $0 / $1.30 / $3.60 / 15% (genéricos)$0 / $3.90 / $8.95 / 15% (todos los demás

medicamentos)$0 / $3.90 / $8.95 / 15% (todos los demás

medicamentos)

* El costo compartido se basa en su nivel de “Ayuda adicional”

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Área de servicio: Florida H5410-025 – Cigna-HealthSpring TotalCare (HMO D-SNP): Lake, Orange, Osceola, Polk y Seminole, FloridaH5410-033 – Cigna-HealthSpring Primary (HMO): Lake, Orange, Osceola, Polk y Seminole, Florida

Nivel del Medicamentos

Opción estándar de costo compartido minorista*

Opción estándar de costo compartido de pedido por correo*

30, 60, 90 días 30, 60, 90 díasNivel 1: Medicamentos cubiertos 25% o 25% o

$0 / $1.30 / $3.60 / 15% (genéricos) $0 / $1.30 / $3.60 / 15% (genéricos)$0 / $3.90 / $8.95 / 15%

(todos los demás medicamentos)$0 / $3.90 / $8.95 / 15%

(todos los demás medicamentos)

Área de servicio: Florida H5410-031 – Cigna-HealthSpring TotalCare (HMO D-SNP): Brevard y Volusia, FloridaH5410-034 – Cigna-HealthSpring Primary (HMO): Brevard y Volusia, Florida

Nivel del Medicamentos

Opción estándar de costo compartido minorista*

Opción estándar de costo compartido de pedido por correo*

30, 60, 90 días 30, 60, 90 díasNivel 1: Medicamentos cubiertos 25% o 25% o

$0 / $1.30 / $3.60 / 15% (genéricos) $0 / $1.30 / $3.60 / 15% (genéricos)$0 / $3.90 / $8.95 / 15%

(todos los demás medicamentos)$0 / $3.90 / $8.95 / 15%

(todos los demás medicamentos)

Área de servicio: Florida H5410-032 – Cigna-HealthSpring TotalCare (HMO D-SNP): Hernando, Hillsborough, Pasco y Pinellas, FloridaH5410-035 – Cigna-HealthSpring Primary (HMO): Hernando, Hillsborough, Pasco y Pinellas, Florida

Nivel del Medicamentos

Opción estándar de costo compartido minorista*

Opción estándar de costo compartido de pedido por correo*

30, 60, 90 días 30, 60, 90 díasNivel 1: Medicamentos cubiertos 25% o 25% o

$0 / $1.30 / $3.60 / 15% (genéricos) $0 / $1.30 / $3.60 / 15% (genéricos)$0 / $3.90 / $8.95 / 15%

(todos los demás medicamentos)$0 / $3.90 / $8.95 / 15%

(todos los demás medicamentos)

* El costo compartido se basa en su nivel de “Ayuda adicional”

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Área de servicio: Georgia H0439-002 – Cigna-HealthSpring TotalCare (HMO D-SNP): Banks, Barrow, Bartow, Butts, Chattooga, Cherokee, Clarke, Clayton, Cobb, Coweta, Dawson, DeKalb, Douglas, Fayette, Floyd, Forsyth, Franklin, Fulton, Gordon, Greene, Gwinnett, Habersham, Hall, Henry, Jackson, Lumpkin, Madison, Morgan, Newton, Oconee, Oglethorpe, Paulding, Pickens, Polk, Rockdale, Spalding, Stephens, Walton, y White Georgia

Nivel del Medicamentos

Opción estándar de costo compartido minorista*

Opción estándar de costo compartido de pedido por correo*

30, 60, 90 días 30, 60, 90 díasNivel 1: Medicamentos cubiertos 25% o 25% o

$0 / $1.30 / $3.60 / 15% (genéricos) $0 / $1.30 / $3.60 / 15% (genéricos)$0 / $3.90 / $8.95 / 15%

(todos los demás medicamentos)$0 / $3.90 / $8.95 / 15%

(todos los demás medicamentos)Área de servicio: Atlántico central H2108-001 – Cigna-HealthSpring TotalCare (HMO D-SNP): District of Columbia; Anne Arundel, Baltimore, Baltimore City y Harford, Maryland; Kent, New Castle y Sussex, Delaware

Nivel del Medicamentos

Opción estándar de costo compartido minorista*

Opción estándar de costo compartido de pedido por correo*

30, 60, 90 días 30, 60, 90 díasNivel 1: Medicamentos cubiertos 25% o 25% o

$0 / $1.30 / $3.60 / 15% (genéricos) $0 / $1.30 / $3.60 / 15% (genéricos)$0 / $3.90 / $8.95 / 15%

(todos los demás medicamentos)$0 / $3.90 / $8.95 / 15%

(todos los demás medicamentos)Área de servicio: Atlántico central H2108-020 – Cigna-HealthSpring Traditions (HMO I-SNP): District of Columbia; Anne Arundel, Baltimore, Baltimore City, Harford y Montgomery, Maryland; Kent, New Castle y Sussex, Delaware

Nivel del Medicamentos

Opción estándar de costo compartido minorista*

Opción estándar de costo compartido de pedido por correo*

30, 60, 90 días 30, 60, 90 díasNivel 1: Medicamentos cubiertos 25% o Sin cobertura

$0 / $1.30 / $3.60 / 15% (genéricos)$0 / $3.90 / $8.95 / 15%

(todos los demás medicamentos)Área de servicio: Atlántico central H2108-034 – Cigna-HealthSpring Preferred (HMO): Mongtomery y Prince George’s, Maryland

Nivel del Medicamentos

Opción estándar de costo compartido minorista*

Opción estándar de costo compartido de pedido por correo*

30, 60, 90 días 30, 60, 90 díasNivel 1: Medicamentos cubiertos 25% o 25% o

$0 / $1.30 / $3.60 / 15% (genéricos) $0 / $1.30 / $3.60 / 15% (genéricos)$0 / $3.90 / $8.95 / 15%

(todos los demás medicamentos)$0 / $3.90 / $8.95 / 15%

(todos los demás medicamentos)

* El costo compartido se basa en su nivel de “Ayuda adicional”

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Área de servicio: Atlántico central H2108-035 – Cigna-HealthSpring TotalCare Plus (HMO D-SNP): District of Columbia; Kent, New Castle y Sussex, Delaware

Nivel del Medicamentos

Opción estándar de costo compartido minorista*

Opción estándar de costo compartido de pedido por correo*

30, 60, 90 días 30, 60, 90 díasNivel 1: Medicamentos cubiertos 25% o 25% o

$0 / $1.30 / $3.60 / 15% (genéricos) $0 / $1.30 / $3.60 / 15% (genéricos)$0 / $3.90 / $8.95 / 15%

(todos los demás medicamentos)$0 / $3.90 / $8.95 / 15%

(todos los demás medicamentos)

Área de servicio: Mississippi H4407-004 – Cigna-HealthSpring TotalCare (HMO D-SNP): Covington, Forrest, George, Hancock, Harrison, Hinds, Jackson, Jones, Lamar, Madison, Marion, Pearl River, Perry, Rankin y Stone, Mississippi

Nivel del Medicamentos

Opción estándar de costo compartido minorista*

Opción estándar de costo compartido de pedido por correo*

30, 60, 90 días 30, 60, 90 díasNivel 1: Medicamentos cubiertos 25% o 25% o

$0 / $1.30 / $3.60 / 15% (genéricos) $0 / $1.30 / $3.60 / 15% (genéricos)$0 / $3.90 / $8.95 / 15%

(todos los demás medicamentos)$0 / $3.90 / $8.95 / 15%

(todos los demás medicamentos)

Área de servicio: North Carolina H9725-003 – Cigna-HealthSpring TotalCare (HMO D-SNP): Alexander, Cabarrus, Catawba, Cleveland, Davidson, Davie, Forsyth, Gaston, Guilford, Iredell, Lincoln, Mecklenburg, Polk, Rowan, Stokes, Union y Yadkin, North Carolina

Nivel del Medicamentos

Opción estándar de costo compartido minorista*

Opción estándar de costo compartido de pedido por correo*

30, 60, 90 días 30, 60, 90 díasNivel 1: Medicamentos cubiertos 25% o 25% o

$0 / $1.30 / $3.60 / 15% (genéricos) $0 / $1.30 / $3.60 / 15% (genéricos)$0 / $3.90 / $8.95 / 15%

(todos los demás medicamentos)$0 / $3.90 / $8.95 / 15%

(todos los demás medicamentos)

Área de servicio: Pennsylvania H3949-009 – Cigna-HealthSpring TotalCare (HMO D-SNP): Bucks, Chester, Delaware, Lancaster, Montgomery y Philadelphia, Pennsylvania

Nivel del Medicamentos

Opción estándar de costo compartido minorista*

Opción estándar de costo compartido de pedido por correo*

30, 60, 90 días 30, 60, 90 díasNivel 1: Medicamentos cubiertos 25% o 25% o

$0 / $1.30 / $3.60 / 15% (genéricos) $0 / $1.30 / $3.60 / 15% (genéricos)$0 / $3.90 / $8.95 / 15%

(todos los demás medicamentos)$0 / $3.90 / $8.95 / 15%

(todos los demás medicamentos)

* El costo compartido se basa en su nivel de “Ayuda adicional”

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9

Área de servicio: Pennsylvania H3949-016 – Cigna-HealthSpring Traditions (HMO I-SNP): Bucks, Chester, Delaware, Montgomery y Philadelphia, Pennsylvania

Nivel del Medicamentos

Opción estándar de costo compartido minorista*

Opción estándar de costo compartido de pedido por correo*

30, 60, 90 días 30, 60, 90 díasNivel 1: Medicamentos cubiertos 25% o Sin cobertura

$0 / $1.30 / $3.60 / 15% (genéricos)$0 / $3.90 / $8.95 / 15%

(todos los demás medicamentos)

Área de servicio: Tennessee H4513-034 – Cigna-HealthSpring TotalCare (HMO D-SNP): Bedford, Benton, Cannon, Carroll, Cheatham, Chester, Clay, Coffee, Crockett, Cumberland, Davidson, Decatur, DeKalb, Dickson, Fayette, Fentress, Gibson, Giles, Hardeman, Hardin, Haywood, Henderson, Hickman, Houston, Humphreys, Jackson, Lauderdale, Lawrence, Lewis, Lincoln, Macon, Madison, Marshall, Maury, McNairy, Montgomery, Moore, Overton, Perry, Pickett, Putnam, Robertson, Rutherford, Shelby, Smith, Stewart, Sumner, Tipton, Trousdale, Van Buren, Warren, Wayne, White, Williamson y Wilson, TennesseeH4513-040 – Cigna-HealthSpring TotalCare (HMO D-SNP): Bledsoe, Bradley, Grundy, Hamilton, Marion, Polk y Sequatchie, TennesseeH4513-035 – Cigna-HealthSpring Primary (HMO): Anderson, Blount, Bradley, Cocke, Grainger, Grundy, Hamblen, Hamilton, Jefferson, Knox, Loudon, Marion, Morgan, Sequatchie, Sevier y Union, TennesseeH4513-053 – Cigna-HealthSpring Primary (HMO): Benton, Carroll, Chester, Crockett, Decatur, Fayette, Gibson, Hardeman, Hardin, Haywood, Henderson, Lauderdale, Madison, McNairy, Shelby y Tipton, Tennessee

Nivel del Medicamentos

Opción estándar de costo compartido minorista*

Opción estándar de costo compartido de pedido por correo*

30, 60, 90 días 30, 60, 90 díasNivel 1: Medicamentos cubiertos 25% o 25% o

$0 / $1.30 / $3.60 / 15% (genéricos) $0 / $1.30 / $3.60 / 15% (genéricos)$0 / $3.90 / $8.95 / 15%

(todos los demás medicamentos)$0 / $3.90 / $8.95 / 15%

(todos los demás medicamentos)

* El costo compartido se basa en su nivel de “Ayuda adicional”

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Área de servicio: Texas H4513-010 – Cigna-HealthSpring TotalCare (HMO D-SNP): Angelina, Bexar, Brazoria, Cameron, Chambers, El Paso, Fort Bend, Galveston (77510, 77511, 77517, 77518, 77539, 77546, 77549, 77563, 77565, 77568, 77573, 77574, 77590, 77591 y 77592), Hardin, Harris, Hidalgo, Jasper, Jefferson, Liberty, Montgomery, Nacogdoches, Newton, Orange, Polk, San Jacinto, Tyler, Walker, Waller, Webb y Willacy, Texas H4513-027 – Cigna-HealthSpring TotalCare (HMO D-SNP): Henderson, Rusk, Smith, Upshur y Van Zandt, TexasH4513-029 – Cigna-HealthSpring TotalCare (HMO D-SNP): Bexar, Collin, Dallas, Denton, Hood, Johnson, Parker, Tarrant y Wise, Texas

Nivel del Medicamentos

Opción estándar de costo compartido minorista*

Opción estándar de costo compartido de pedido por correo*

30, 60, 90 días 30, 60, 90 díasNivel 1: Medicamentos cubiertos 25% o 25% o

$0 / $1.30 / $3.60 / 15% (genéricos) $0 / $1.30 / $3.60 / 15% (genéricos)$0 / $3.90 / $8.95 / 15%

(todos los demás medicamentos)$0 / $3.90 / $8.95 / 15%

(todos los demás medicamentos)

* El costo compartido se basa en su nivel de “Ayuda adicional”

Mis medicamentosEn esta sección, puede escribir todos los medicamentos que está tomando actualmente. Luego puede buscar su medicamento en las siguientes páginas de la lista de medicamentos. Fíjese en qué nivel está su medicamento. Una vez que encuentre en qué nivel está su medicamento, puede mirar las tablas que aparecen antes de esta página y buscar su costo compartido para ese medicamento. Si necesita ayuda para encontrar sus medicamentos y costos compartidos, llame a Servicio al Cliente al 1-800-668-3813, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. Los usuarios de TTY pueden llamar al 711.

Mis medicamentosNúmero de página de la lista de

medicamentos

Costo compartido a través de

Cigna-HealthSpring

¿Hay un genérico

disponible?

Costo compartido del genérico

Guía de la Lista de medicamentos:B/D: Este medicamento con receta tiene un requisito administrativo de autorización previa de la Parte B o D. Este medicamento puede estar cubierto por la Parte B o la Parte D de Medicare, según las circunstancias.NDS: Medicamento sin suministro extendido. Este medicamento está disponible solamente con un suministro para 30 días o menos.PA: Este medicamento requiere de autorización previa.

QL : Este medicamento tiene límites con respecto a la cantidad.ST: Este medicamento tiene requisitos de tratamiento escalonado.Por lo general, todos los medicamentos incluidos en la lista de medicamentos están disponibles a través de pedido por correo, salvo cuando circunstancias o situaciones especiales prohíben enviar un medicamento específico a su hogar.

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Medicamentos cubiertos por categoría

MAYÚSCULA = MEDICAMENTO DE MARCA Cursiva minúscula = Medicamento genéricoQL = Límites a la cantidad indicados como (cant./días) ST = Se aplican las reglas de Tratamiento escalonadoPA = Es posible que se requiera Autorización previa B/D = Medicamentos cubiertos por la Parte B o la Parte D de MedicareNDS = Medicamento sin suministro extendido En la página 10 podrá encontrar más información sobre los símbolos.

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

ANTIINFECCIOSOS

AGENTES ANTIMICÓTICOSABELCET 1 PA NDSAMBISOME 1 PA NDSanfotericina b 1 PAacetato de caspofungina 1 PA NDSclotrimazol, pastillas 1fluconazol 1fluconazol en nacl 1flucitosina 1 NDSgriseofulvina micronizada 1griseofulvina ultramicronizada 1itraconazol, cápsulas 1 PA QL (120/30)itraconazol, solución oral 1 PA NDSketoconazol, comprimidos 1MYCAMINE 1 NDSNOXAFIL, SUSPENSIÓN 1 PA NDS QL

(600/30)NOXAFIL, COMPRIMIDOS CON RECUBRIMIENTO ENTÉRICO

1 PA NDS QL (96/30)

nistatina, suspensión 1nistatina, comprimidos 1clorhidrato de terbinafina, comprimidos

1

voriconazol inyectable 1 PA NDSvoriconazol, liberación sostenida

1 PA NDS QL (300/30)

voriconazol, comprimidos 1 PAANTIVÍRICOSabacavir, solución oral 1 QL (960/30)sulfato de abacavir/lamivudina 1 QL (30/30)sulfato de abacavir/lamivudina/zidovudina

1 NDS QL (60/30)

abacavir, comprimidos 1 QL (60/30)

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

aciclovir, cápsulas 1aciclovir sódico 1 B/D PAaciclovir, suspensión 1aciclovir, comprimidos 1adefovir dipivoxil 1 NDS QL (30/30)clorhidrato de amantadina 1APTIVUS, CÁPSULAS 1 NDS QL (120/30)APTIVUS, SOLUCIÓN ORAL 1 NDS QL (285/28)atazanavir, cápsulas, 200 mg 1 NDS QL (60/30)atazanavir, cápsulas, 150 mg 1 QL (30/30)sulfato de atazanavir, cápsulas, 150 mg

1 QL (30/30)

sulfato de atazanavir, cápsulas, 300 mg

1 NDS QL (30/30)

sulfato de atazanavir, cápsulas, 200 mg

1 NDS QL (60/30)

ATRIPLA 1 NDS QL (30/30)BARACLUDE, SOLUCIÓN ORAL

1 QL (630/30)

BIKTARVY 1 NDS QL (30/30)CIMDUO 1 NDS QL (30/30)COMPLERA 1 NDS QL (30/30)CRIXIVAN, CÁPSULAS, 400 MG

1 QL (180/30)

CRIXIVAN, CÁPSULAS, 200 MG

1 QL (270/30)

DELSTRIGO 1 NDS QL (30/30)DESCOVY 1 NDS QL (30/30)didanosina 1 QL (30/30)DOVATO 1 NDS QL (30/30)EDURANT 1 NDS QL (30/30)efavirenz, cápsulas, 200 mg 1 QL (120/30)efavirenz, cápsulas, 50 mg 1 QL (180/30)efavirenz, comprimidos 1 NDS QL (30/30)EMTRIVA, CÁPSULAS 1 QL (30/30)EMTRIVA, SOLUCIÓN ORAL 1 QL (680/28)

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/LÍMITES

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/LÍMITES

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Medicamentos cubiertos por categoría

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

nevirapina, suspensión 1 QL (1200/30)nevirapina, comprimidos 1 QL (60/30)NORVIR, SOLUCIÓN ORAL 1 QL (480/30)NORVIR, PAQUETE 1 QL (360/30)NORVIR, COMPRIMIDOS 1 QL (360/30)ODEFSEY 1 NDS QL (30/30)fosfato de oseltamivir 1PIFELTRO 1 NDS QL (30/30)PREZCOBIX 1 NDS QL (30/30)PREZISTA, SUSPENSIÓN 1 NDS QL (400/30)PREZISTA, COMPRIMIDOS, 800 MG

1 NDS QL (30/30)

PREZISTA, COMPRIMIDOS, 600 MG

1 NDS QL (60/30)

PREZISTA, COMPRIMIDOS, 150 MG

1 QL (180/30)

PREZISTA, COMPRIMIDOS, 75 MG

1 QL (210/30)

RESCRIPTOR 1 QL (180/30)RETROVIR, INFUSIÓN IV 1REYATAZ, PAQUETE 1 NDS QL (180/30)ribavirina, cápsulas 1 QL (168/28)ribavirina, comprimidos 1clorhidrato de rimantadina 1ritonavir 1 QL (360/30)SELZENTRY, SOLUCIÓN ORAL

1 NDS QL (1610/26)

SELZENTRY, COMPRIMIDOS, 150 MG, 75 MG

1 NDS QL (60/30)

SELZENTRY, COMPRIMIDOS, 300 MG

1 NDS QL (120/30)

SELZENTRY, COMPRIMIDOS, 25 MG

1 QL (240/30)

estavudina 1 QL (60/30)STRIBILD 1 NDS QL (30/30)SYMFI 1 NDS QL (30/30)SYMFI LO 1 NDS QL (30/30)SYMTUZA 1 NDS QL (30/30)fumarato de disoproxilo de tenofovir

1 QL (30/30)

TIVICAY, COMPRIMIDOS, 10 MG

1 QL (60/30)

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

entecavir 1 QL (30/30)EPCLUSA 1 PA NDS QL (28/28)EPIVIR HBV, SOLUCIÓN ORAL

1

EVOTAZ 1 NDS QL (30/30)famciclovir 1 QL (60/30)fosamprenavir cálcico 1 NDS QL (120/30)FUZEON 1 NDS QL (60/30)GENVOYA 1 NDS QL (30/30)HARVONI 1 PA NDS QL (28/28)INTALENCE, COMPRIMIDOS, 100 MG, 200 MG

1 NDS QL (60/30)

INTELENCE, COMPRIMIDOS, 25 MG

1 QL (120/30)

INVIRASE 1 NDS QL (120/30)ISENTRESS, COMP. MASTICABLES, 100 MG

1 NDS QL (180/30)

ISENTRESS, COMP. MASTICABLES, 25 MG

1 QL (180/30)

ISENTRESS, DE DOSIS ALTA 1 NDS QL (60/30)ISENTRESS, PAQUETE 1 QL (60/30)ISENTRESS, COMPRIMIDOS 1 NDS QL (120/30)JULUCA 1 NDSKALETRA, COMPRIMIDOS, 200 MG; 50 MG

1 NDS QL (120/30)

KALETRA, COMPRIMIDOS, 100 MG; 25 MG

1 QL (300/30)

lamivudina, solución oral 1 QL (900/30)lamivudina, comprimidos, 100 mg, 300 mg

1 QL (30/30)

lamivudina, comprimidos, 150 mg

1 QL (60/30)

lamivudina/zidovudina 1 QL (60/30)LEXIVA, SUSPENSIÓN 1 QL (1575/28)lopinavir/ritonavir 1 QL (480/30)MAVYRET 1 PA NDS QL (84/28)nevirapina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 400 mg

1 QL (30/30)

nevirapina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 100 mg

1 QL (90/30)

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/LÍMITES

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/LÍMITES

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13

Medicamentos cubiertos por categoría

MAYÚSCULA = MEDICAMENTO DE MARCA Cursiva minúscula = Medicamento genéricoQL = Límites a la cantidad indicados como (cant./días) ST = Se aplican las reglas de Tratamiento escalonadoPA = Es posible que se requiera Autorización previa B/D = Medicamentos cubiertos por la Parte B o la Parte D de MedicareNDS = Medicamento sin suministro extendido En la página 10 podrá encontrar más información sobre los símbolos.

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

cefazolina sódica/dextrosa inyectable, 2 g; 3%

1

cefdinir, cápsulas 1cefdinir, liberación sostenida 1cefepima 1cefepima/dextrosa 1cefixima, cápsulas 1 QL (30/30)cefixima, liberación sostenida 1cefotaxima sódica inyectable, 1 g, 500 mg

1

cefotetan 1cefoxitina sódica inyectable, 10 g, 1 g, 2 g

1

cefpodoxima proxetil 1cefprozil 1ceftazidima 1ceftazidima/dextrosa 1ceftriaxona en dextrosa isoosmótica

1

ceftriaxona sódica inyectable, 10 g, 1 g, 250 mg, 2 g, 500 mg

1

cefuroxima axetil 1cefuroxima sódica 1cefalexina, cápsulas, 250 mg, 500 mg

1

cefalexina, liberación sostenida 1SUPRAX SUSR, 500 MG/5 ML 1tazicef inyectable, 1 g, 2 g, 6 g 1TEFLARO 1 NDSERITROMICINAS/OTROS MACRÓLIDOSazitromicina inyectable 1azitromicina, paquete 1azitromicina, liberación sostenida

1

azitromicina, comprimidos, 250 mg, 500 mg

1

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

TIVICAY, COMPRIMIDOS, 25 MG, 50 MG

1 NDS QL (60/30)

TRIUMEQ 1 NDS QL (30/30)TROGARZO 1 B/D PA NDSTRUVADA 1 NDS QL (30/30)TYBOST 1 QL (30/30)clorhidrato de valaciclovir, 1 g 1 QL (120/30)clorhidrato de valaciclovir, 500 mg

1 QL (60/30)

valganciclovir 1 NDSclorhidrato de valganciclovir 1 NDSVIDEX, CÁPSULAS DE LIBERACIÓN RETARDADA CON RECUBRIMIENTO ENTÉRICO, 125 MG

1

VIDEX PEDIÁTRICO 1 QL (1200/30)VIRACEPT, COMPRIMIDOS, 625 MG

1 NDS QL (120/30)

VIRACEPT, COMPRIMIDOS, 250 MG

1 NDS QL (270/30)

VIREAD, POLVO 1 NDS QL (240/30)VIREAD, COMPRIMIDOS, 150 MG, 200 MG, 250 MG

1 NDS QL (30/30)

VOSEVI 1 PA NDS QL (30/30)XOFLUZA 1zidovudina, cápsulas 1 QL (180/30)zidovudina, jarabe 1 QL (1680/28)zidovudina, comprimidos 1 QL (60/30)CEFALOSPORINAScefaclor, cápsulas 1cefaclor, liberación prolongada 1cefaclor, liberación sostenida 1cefadroxil 1CEFAZOLIN 1cefazolina sódica inyectable, 10 g, 1 g, 1 g/50 ml; 4%, 500 mg

1

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/LÍMITES

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/LÍMITES

Page 16: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) …...formulario. Por lo general, debe usar farmacias de la red para usar su beneficio de medicamentos con receta. Los beneficios, el formulario,

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Medicamentos cubiertos por categoría

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

CAYSTON 1 PA NDS QL (84/56)succinato sódico de cloranfenicol

1

fosfato de cloroquina 1clorhidrato de clindamicina, cápsulas, 300 mg, 75 mg

1

clorhidrato de clindamicina, cápsulas, 150 mg

1

fosfato de clindamicina en d5w 1fosfato de clindamicina inyectable, 300 mg/2 ml, 600 mg/4 ml, 900 mg/6 ml, 9 g/60 ml

1

clindamicina/cloruro de sodio 1COARTEM 1 QL (24/30)colistimetato sódico 1cicloserina 1dapsona, comprimidos 1DAPTOMICINA, INYECTABLE, 350 MG

1 B/D PA NDS

daptomicina inyectable, 500 mg 1 B/D PA NDSDARAPRIM 1 NDS QL (90/30)ertapenem 1ertapenem sódico 1clorhidrato de etambutol 1clorhidrato de etambutol 1FIRVANQ 1sulfato de gentamicina inyectable

1

sulfato de gentamicina pediátrico

1

sulfato de gentamicina/cloruro de sodio al 0.9%

1

sulfato de hidroxicloroquina 1imipenem/cilastatina 1isoniazida, jarabe 1isoniazida, comprimidos 1gentamicina isotónica 1ivermectina 1clorhidrato de lincomicina 1linezolid inyectable 1

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

azitromicina, comprimidos, 600 mg

1 QL (60/30)

claritromicina, liberación prolongada

1

claritromicina, liberación sostenida

1

claritromicina, comprimidos 1DIFICID 1 PA NDS QL (20/10)e.e.s. 400 1ERY-TAB, COMPRIMIDOS CON RECUBRIMIENTO ENTÉRICO, 333 MG, 500 MG

1

ery-tab, comprimidos con recubrimiento entérico, 250 mg

1

ERYPED 400 1 NDSERYTHROCIN LACTOBIONATE

1

estearato de eritrocina 1base de eritromicina 1eritromicina, liberación retardada

1

etilsuccinato de eritromicina, liberación sostenida, 200 mg/5 ml

1

etilsuccinato de eritromicina, liberación sostenida, 400 mg/5 ml

1 NDS

etilsuccinato de eritromicina, comprimidos

1

ANTIINFECCIOSOS VARIOSalbendazol 1 NDSALINIA, LIBERACIÓN SOSTENIDA

1 NDS QL (180/30)

ALINIA, COMPRIMIDOS 1 NDS QL (20/10)sulfato de amikacina 1atovaquona 1atovaquona/clorhidrato de proguanil

1

aztreonam inyectable, 1 g 1AZTREONAM INYECTABLE, 2 G

1 NDS

bacitracina inyectable 1CAPASTAT SULFATE 1

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/LÍMITES

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/LÍMITES

Page 17: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) …...formulario. Por lo general, debe usar farmacias de la red para usar su beneficio de medicamentos con receta. Los beneficios, el formulario,

15

Medicamentos cubiertos por categoría

MAYÚSCULA = MEDICAMENTO DE MARCA Cursiva minúscula = Medicamento genéricoQL = Límites a la cantidad indicados como (cant./días) ST = Se aplican las reglas de Tratamiento escalonadoPA = Es posible que se requiera Autorización previa B/D = Medicamentos cubiertos por la Parte B o la Parte D de MedicareNDS = Medicamento sin suministro extendido En la página 10 podrá encontrar más información sobre los símbolos.

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

sulfato de tobramicina inyectable, 1.2 g, 10 mg/ml, 80 mg/2 ml

1

TRECATOR 1clorhidrato de vancomicina en dextrosa

1

clorhidrato de vancomicina inyectable al 0.9%; 1 g/200 ml, 10 g, 1 g, 500 mg, 5 g, 750 mg

1

clorhidrato de vancomicina, cápsulas, 125 mg

1 QL (40/10)

clorhidrato de vancomicina, cápsulas, 250 mg

1 QL (80/10)

VANCOMYCIN HYDROCHLORIDE, INYECTABLE, 1.25 G

1

clorhidrato de vancomicina inyectable, 250 mg, 750 mg

1

vancomicina inyectable al 0.9%; 500 mg/100 ml, 0.9%; 750 mg/150 ml

1

XIFAXAN, COMPRIMIDOS, 550 MG

1 PA NDS QL (90/30)

PENICILINASamoxicilina, cápsulas 1amoxicilina, masticable 1amoxicilina, liberación sostenida

1

amoxicilina, comprimidos 1amoxicilina/clavulanato de potasio

1

amoxicilina/clavulanato de potasio, liberación prolongada

1

ampicilina 1ampicilina sódica 1ampicilina-sulbactam 1AUGMENTIN SUSR, 125 MG/5 ML; 31.25 MG/5 ML

1

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

linezolid, liberación sostenida 1 NDS QL (1800/30)linezolid, comprimidos 1 QL (60/30)clorhidrato de mefloquina 1meropenem 1meropenem/cloruro de sodio 1metronidazol en nacl al 0.79% 1metronidazol, inyectable, 500 mg/100 ml; 0.79%, 5 mg/ml

1

metronidazol, comprimidos 1NEBUPENT 1 B/D PA QL (1/28)sulfato de neomicina 1sulfato de paromomicina 1PASER 1PENTAM 300 1isetionato de pentamidina 1sulfato de polimixina b 1praziquantel 1PRIFTIN 1PRIMAQUINE PHOSPHATE 1pirazinamida 1sulfato de quinina 1 PA QL (42/7)rifabutina 1rifampina, cápsulas 1rifampina inyectable 1RIFATER 1SIRTURO 1 PA QL (188/365)SIVEXTRO, INYECTABLE 1 B/D PA NDS QL

(6/28)SIVEXTRO, COMPRIMIDOS 1 NDS QL (6/28)sulfato de estreptomicina 1SYNERCID 1 NDStigeciclina 1 NDSTOBI PODHALER 1 NDS QL (1568/365)tobramicina, solución para nebulizar

1 B/D PA NDS QL (280/28)

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/LÍMITES

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/LÍMITES

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Medicamentos cubiertos por categoría

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

sulfametoxazol/trimetoprima, doble concentración

1

sulfametoxazol/trimetoprima inyectable

1

sulfametoxazol/trimetoprima, suspensión

1

sulfametoxazol/trimetoprima, comprimidos

1

sulfatrim pediátrico 1TETRACICLINASclorhidrato de demeclociclina 1doxy 100 1doxiciclina, cápsulas de liberación retardada

1

hiclato de doxiciclina, cápsulas 1hiclato de doxiciclina inyectable 1hiclato de doxiciclina, comprimidos, 100 mg

1

hiclato de doxiciclina, comprimidos, 20 mg

1

monohidrato de doxiciclina, cápsulas, 100 mg, 50 mg

1

monohidrato de doxiciclina, comprimidos

1

doxiciclina, liberación sostenida 1clorhidrato de minociclina 1clorhidrato de minociclina, cápsulas, 100 mg, 50 mg

1

mondoxyne nl 1morgidox 1x100 mg, cápsulas 1morgidox 1x50 mg 1morgidox 2x100 mg, cápsulas 1NUZYRA, INYECTABLE 1 QL (15/14)NUZYRA, COMPRIMIDOS 1 QL (30/14)clorhidrato de tetraciclina 1AGENTES DE LAS VÍAS URINARIAShipurato de metenamina 1MONUROL 1nitrofurantoína 1nitrofurantoína, macrocristales 1monohidrato de nitrofurantoína 1

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

BICILLIN L-A 1dicloxacilina sódica 1nafcilina sódica 1oxacilina sódica 1penicilina g potásica 1penicilina v potásica, solución oral

1

penicilina v potásica, comprimidos, 250 mg

1

penicilina v potásica, comprimidos, 500 mg

1

pfizerpen inyectable, 20000000 unidades, 5000000 unidades

1

piperacillina sódica/tazobactam sódico inyectable, 2 g; 0.25 g, 3 g; 0.375 g

1

piperacilina/tazobactam 1ZOSYN, INYECTABLE 5%; 2 G/50 ML; 0.25 G/50 ML, 5%; 3 G/50 ML; 0.375 G/50 ML, 5%; 4 G/100 ML; 0.5 G/100 ML

1

QUINOLONASBAXDELA 1 QL (28/14)clorhidrato de ciprofloxacina, comprimidos, 750 mg

1

clorhidrato de ciprofloxacina, comprimidos, 100 mg

1

clorhidrato de ciprofloxacina 1ciprofloxacina intravenosa en d5w

1

ciprofloxacina, liberación sostenida

1

levofloxacina en d5w 1levofloxacina inyectable 1levofloxacina, solución oral 1levofloxacina, comprimidos 1clorhidrato de moxifloxacina/clorhidrato de sodio

1

clorhidrato de moxifloxacina 1clorhidrato de moxifloxacina, comprimidos

1

SULFAMIDAS/AGENTES RELACIONADOSsulfadiazina 1

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/LÍMITES

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/LÍMITES

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Medicamentos cubiertos por categoría

MAYÚSCULA = MEDICAMENTO DE MARCA Cursiva minúscula = Medicamento genéricoQL = Límites a la cantidad indicados como (cant./días) ST = Se aplican las reglas de Tratamiento escalonadoPA = Es posible que se requiera Autorización previa B/D = Medicamentos cubiertos por la Parte B o la Parte D de MedicareNDS = Medicamento sin suministro extendido En la página 10 podrá encontrar más información sobre los símbolos.

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

AZASAN 1 PAazatioprina inyectable 1 PAazatioprina, comprimidos 1 PABALVERSA, COMPRIMIDOS, 5 MG

1 PA NDS QL (30/30)

BALVERSA, COMPRIMIDOS, 4 MG

1 PA NDS QL (60/30)

BALVERSA, COMPRIMIDOS, 3 MG

1 PA NDS QL (90/30)

BAVENCIO 1 PA NDSBENDEKA 1 B/D PA NDS QL

(8/21)BESPONSA 1 PA NDSbexaroteno 1 PA NDSbicalutamida 1BORTEZOMIB 1 PA NDS QL (14/21)BOSULIF 1 PA NDSBRAFTOVI 1 PA NDS QL

(180/30)busulfán 1 B/D PA NDSBUSULFEX 1 B/D PA NDSCABOMETYX, COMPRIMIDOS, 20 MG, 60 MG

1 PA NDS QL (30/30)

CABOMETYX, COMPRIMIDOS, 40 MG

1 PA NDS QL (60/30)

CALQUENCE 1 PA NDS QL (60/30)CAPRELSA, COMPRIMIDOS, 300 MG

1 PA NDS QL (30/30)

CAPRELSA, COMPRIMIDOS, 100 MG

1 PA NDS QL (60/30)

COMETRIQ, KIT DE DOSIS DIARIA DE 100 MG

1 PA NDS QL (56/28)

COMETRIQ, KIT DE DOSIS DIARIA DE 60 MG

1 PA NDS QL (84/28)

COMETRIQ, KIT DE DOSIS DIARIA DE 140 MG

1 PA NDS QL (112/28)

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

monohidrato de nitrofurantoína/macrocristales

1

PRIMSOL 1trimetoprima 1

MEDICAMENTOS ANTINEOPLÁSICOS/INMUNODEPRESORES

AGENTES COADYUVANTESleucovorina cálcica inyectable, 100 mg, 350 mg, 500 mg, 500 mg/50 ml, 50 mg

1

leucovorina cálcica, comprimidos

1

mesna 1 B/D PAMESNEX, COMPRIMIDOS 1 NDSXGEVA 1 PA NDS QL (1.7/28)MEDICAMENTOS ANTINEOPLÁSICOS/INMUNODEPRESORESacetato de abiraterona 1 PA NDS QL

(120/30)ABRAXANE 1 PA NDSAFINITOR 1 PA NDS QL (28/28)AFINITOR DISPERZ 1 PA NDS QL (56/28)ALECENSA 1 PA NDS QL

(240/30)ALIMTA 1 PA NDSALIQOPA 1 PA NDS QL (3/28)ALUNBRIG, COMPRIMIDOS, 180 MG, 90 MG

1 PA NDS QL (30/30)

ALUNBRIG, COMPRIMIDOS, 30 MG

1 PA NDS QL (180/30)

ALUNBRIG, COMPRIMIDOS EN PAQUETE

1 PA NDS QL (60/365)

anastrozol 1trióxido de arsénico inyectable, 10 mg/10 ml

1 B/D PA

ASTAGRAF XL 1 PAAVASTIN 1 PA NDS

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/LÍMITES

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/LÍMITES

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Medicamentos cubiertos por categoría

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

EVOMELA 1 PA NDSexemestano 1 QL (60/30)FARYDAK 1 PA NDS QL (6/21)FASLODEX 1 B/D PA NDS QL

(30/30)FIRMAGON, INYECTABLE, 120 MG

1 B/D PA NDS QL (4/365)

FIRMAGON, INYECTABLE, 80 MG

1 B/D PA QL (1/28)

fosfato de fludarabina 1 B/D PAflutamida 1FOLOTYN 1 B/D PA NDSfulvestrant 1 B/D PA NDS QL

(30/30)GAZYVA 1 PA NDSgemcitabina 1 B/D PAclorhidrato de gemcitabina 1 B/D PAclorhidrato de gemcitabina inyectable, 1 g, 1 g/26.3 ml, 200 mg/5.26 ml, 2 g/52.6 ml

1 B/D PA

GEMCITABINE HYDROCHLORIDE, INYECTABLE, 200 MG/2 ML, 2 G/20 ML

1 B/D PA NDS

gengraf 1 PAGILOTRIF 1 PA NDS QL (30/30)GLEOSTINE, CÁPSULAS, 100 MG

1

GLEOSTINE, CÁPSULAS, 10 MG, 40 MG

1

HALAVEN 1 PA NDSHERCEPTIN 1 PA NDSHERCEPTIN HYLECTA 1 PA NDShidroxiurea 1IBRANCE 1 PA NDS QL (21/28)ICLUSIG, COMPRIMIDOS, 45 MG

1 PA NDS QL (30/30)

ICLUSIG, COMPRIMIDOS, 15 MG

1 PA NDS QL (60/30)

IDHIFA 1 PA NDS QL (30/30)mesilato de imatinib, comprimidos, 400 mg

1 PA NDS QL (60/30)

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

COPIKTRA 1 PA NDS QL (60/30)COSMEGEN 1 B/D PA NDSCOTELLIC 1 PA NDS QL (63/28)ciclofosfamida, cápsulas 1 B/D PAciclofosfamida inyectable 1 B/D PA NDSciclosporina 1 PAciclosporina modificada 1 PACYRAMZA 1 PA NDSDARZALEX 1 PA NDSclorhidrato de daunorrubicina 1 B/D PADAUNORUBICIN HYDROCHLORIDE, INYECTABLE, 50 MG/10 ML

1 B/D PA

clorhidrato de daunorrubicina inyectable, 20 mg/4 ml

1 B/D PA

DAURISMO, COMPRIMIDOS, 100 MG

1 PA NDS QL (30/30)

DAURISMO, COMPRIMIDOS, 25 MG

1 PA NDS QL (60/30)

DROXIA 1ELIGARD INYECTABLE, 30 MG

1 PA QL (1/120)

ELIGARD INYECTABLE, 45 MG

1 PA QL (1/180)

ELIGARD INYECTABLE, 7.5 MG

1 PA QL (1/30)

ELIGARD INYECTABLE, 22.5 MG

1 PA QL (1/90)

EMCYT 1ENVARSUS, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA X 24 H, 0.75 MG, 1 MG

1 PA

ENVARSUS, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA X 24 H, 4 MG

1 PA NDS

ERIVEDGE 1 PA NDS QL (28/28)ERLEADA 1 PA NDSclorhidrato de erlotinib, comprimidos, 100 mg, 150 mg

1 PA NDS QL (30/30)

clorhidrato de erlotinib, comprimidos, 25 mg

1 PA NDS QL (60/30)

etopósido inyectable 1 B/D PA

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/LÍMITES

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/LÍMITES

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Medicamentos cubiertos por categoría

MAYÚSCULA = MEDICAMENTO DE MARCA Cursiva minúscula = Medicamento genéricoQL = Límites a la cantidad indicados como (cant./días) ST = Se aplican las reglas de Tratamiento escalonadoPA = Es posible que se requiera Autorización previa B/D = Medicamentos cubiertos por la Parte B o la Parte D de MedicareNDS = Medicamento sin suministro extendido En la página 10 podrá encontrar más información sobre los símbolos.

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

LENVIMA, DOSIS DIARIA DE 12 MG

1 PA NDS QL (90/30)

LENVIMA, DOSIS DIARIA DE 14 MG

1 PA NDS QL (60/30)

LENVIMA, DOSIS DIARIA DE 18 MG

1 PA NDS QL (90/30)

LENVIMA, DOSIS DIARIA DE 20 MG

1 PA NDS QL (60/30)

LENVIMA, DOSIS DIARIA DE 24 MG

1 PA NDS QL (90/30)

LENVIMA, DOSIS DIARIA DE 4 MG

1 PA NDS QL (30/30)

LENVIMA, DOSIS DIARIA DE 8 MG

1 PA NDS QL (60/30)

letrozol 1LEUKERAN 1acetato de leuprolida 1 PALIBTAYO 1 PA NDS QL (7/21)LONSURF, COMPRIMIDOS, 8.19 MG; 20 MG

1 PA NDS QL (80/28)

LONSURF, COMPRIMIDOS, 6.14 MG; 15 MG

1 PA NDS QL (100/28)

LORBRENA, COMPRIMIDOS, 100 MG

1 PA NDS QL (30/30)

LORBRENA, COMPRIMIDOS, 25 MG

1 PA NDS QL (90/30)

LUMOXITI 1 PA NDSLUPRON DEPOT (1 MES) 1 PA NDS QL (1/30)LUPRON DEPOT (3 MES) 1 PA QL (1/84)LUPRON DEPOT (4 MES) 1 PA QL (1/112)LUPRON DEPOT (6 MES) 1 PA QL (1/168)LUPRON DEPOT-PED (1 MES)

1 PA NDS QL (1/30)

LUPRON DEPOT-PED (3 MES)

1 PA QL (1/84)

LYNPARZA 1 PA NDS QL (120/30)

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

mesilato de imatinib, comprimidos, 100 mg

1 PA NDS QL (180/30)

IMBRUVICA, CÁPSULAS, 70 MG

1 PA NDS QL (30/30)

IMBRUVICA, CÁPSULAS, 140 MG

1 PA NDS QL (120/30)

IMBRUVICA, COMPRIMIDOS 1 PA NDS QL (30/30)IMFINZI 1 PA NDSINFUGEM 1 B/D PA NDSINLYTA, COMPRIMIDOS, 5 MG

1 PA NDS QL (120/30)

INLYTA, COMPRIMIDOS, 1 MG

1 PA NDS QL (180/30)

INREBIC 1 PA NDS QL (120/30)

IRESSA 1 PA NDS QL (30/30)irinotecán 1 B/D PAclorhidrato de irinotecán 1 B/D PAclorhidrato de irinotecán 1 B/D PAISTODAX (CON SURTIDO ADICIONAL)

1 PA NDS

JAKAFI 1 PA NDS QL (60/30)KADCYLA 1 PA NDSKANJINTI 1 PA NDSKEYTRUDA 1 PA NDSKISQALI 1 PA NDS QL (63/28)KISQALI FEMARA, DOSIS DE 200

1 PA NDS QL (49/28)

KISQALI FEMARA, DOSIS DE 400

1 PA NDS QL (70/28)

KISQALI FEMARA, DOSIS DE 600

1 PA NDS QL (91/28)

KYPROLIS 1 B/D PA NDSLARTRUVO 1 PA NDSLENVIMA, DOSIS DIARIA DE 10 MG

1 PA NDS QL (30/30)

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/LÍMITES

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/LÍMITES

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Medicamentos cubiertos por categoría

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

OPDIVO 1 PA NDS QL (80/28)paclitaxel 1 B/D PAPERJETA 1 PA NDSPIQRAY, DOSIS DIARIA DE 200 MG

1 PA NDS QL (28/28)

PIQRAY, DOSIS DIARIA DE 250 MG

1 PA NDS QL (56/28)

PIQRAY, DOSIS DIARIA DE 300 MG

1 PA NDS QL (56/28)

POMALYST 1 PA NDS QL (21/28)POTELIGEO 1 PA NDSPROGRAF INYECTABLE 1 PAPROGRAF, PAQUETE 1 PAPURIXAN 1 PA NDS QL

(300/30)RAPAMUNE, SOLUCIÓN ORAL

1 PA NDS

REVLIMID, CÁPSULAS, 15 MG, 20 MG, 25 MG

1 PA NDS QL (21/28)

REVLIMID, CÁPSULAS, 10 MG, 2.5 MG, 5 MG

1 PA NDS QL (28/28)

RITUXAN 1 PA NDSRITUXAN HYCELA 1 PA NDSromidepsina 1 PA NDSROZLYTREK, CÁPSULAS, 200 MG

1 PA NDS QL (90/30)

ROZLYTREK, CÁPSULAS, 100 MG

1 PA NDS QL (150/30)

RUBRACA 1 PA NDS QL (120/30)

RYDAPT 1 PA NDS QL (224/28)

SANDIMMUNE, SOLUCIÓN ORAL

1 PA

SANDOSTATIN LAR DEPOT 1 PA NDSSIGNIFOR 1 PA NDS QL (60/30)SIMULECT 1 B/D PA NDSsirolimus, solución oral 1 PA NDSsirolimus, comprimidos 1 PASOLTAMOX 1 NDSSOMATULINE DEPOT INYECTABLE, 60 MG/0.2 ML

1 PA NDS QL (0.2/28)

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

LYSODREN 1 NDSMATULANE 1 NDSacetato de megestrol, suspensión, 40 mg/ml

1 PA

acetato de megestrol, comprimidos

1 PA

MEKINIST, COMPRIMIDOS, 2 MG

1 PA NDS QL (30/30)

MEKINIST, COMPRIMIDOS, 0.5 MG

1 PA NDS QL (90/30)

MEKTOVI 1 PA NDS QL (180/30)

clorhidrato de melfalan 1 B/D PA NDSmercaptopurina 1metotrexato inyectable 1metotrexato sódico 1metotrexato, comprimidos 1MVASI 1 PA NDSmofetil micofenolato, cápsulas 1 PAmofetil micofenolato, inyectable 1 PAmofetil micofenolato, liberación sostenida

1 PA NDS

mofetil micofenolato, comprimidos

1 PA

ácido micofenólico, liberación retardada

1 PA

MYLOTARG 1 PA NDSNERLYNX 1 PA NDS QL

(180/30)NEXAVAR 1 PA NDS QL

(120/30)nilutamida 1 NDS QL (60/30)NINLARO 1 PA NDS QL (3/28)NUBEQA 1 PA NDS QL

(120/30)NULOJIX 1 PA NDS QL (26/28)acetato de octreotida inyectable, 1000 mcg/ml, 100 mcg/ml, 200 mcg/ml, 500 mcg/ml

1 PA

acetato de octreotida inyectable, 50 mcg/ml

1 PA

ODOMZO 1 PA NDS QL (30/30)

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/LÍMITES

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/LÍMITES

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Medicamentos cubiertos por categoría

MAYÚSCULA = MEDICAMENTO DE MARCA Cursiva minúscula = Medicamento genéricoQL = Límites a la cantidad indicados como (cant./días) ST = Se aplican las reglas de Tratamiento escalonadoPA = Es posible que se requiera Autorización previa B/D = Medicamentos cubiertos por la Parte B o la Parte D de MedicareNDS = Medicamento sin suministro extendido En la página 10 podrá encontrar más información sobre los símbolos.

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

TREANDA INYECTABLE, 100 MG

1 B/D PA NDS

TREANDA INYECTABLE, 25 MG

1 B/D PA NDS QL (8/21)

TRELSTAR MIXJECT INYECTABLE, 22.5 MG

1 PA QL (1/168)

TRELSTAR MIXJECT INYECTABLE, 3.75 MG

1 PA NDS QL (1/28)

TRELSTAR MIXJECT INYECTABLE, 11.25 MG

1 PA QL (1/84)

tretinoína, cápsulas 1 NDSTRIPTODUR 1 PA NDS QL (1/168)TRISENOX 1 B/D PATYKERB 1 PA NDS QL

(180/30)UNITUXIN 1 PA NDSVECTIBIX 1 PA NDSVELCADE 1 PA NDS QL (14/21)VENCLEXTA, PAQUETE INICIAL

1 PA NDS QL (84/365)

VENCLEXTA, COMPRIMIDOS, 50 MG

1 PA QL (30/30)

VENCLEXTA, COMPRIMIDOS, 10 MG

1 PA QL (60/30)

VENCLEXTA, COMPRIMIDOS, 100 MG

1 PA NDS QL (120/30)

VERZENIO 1 PA NDS QL (60/30)sulfato de vincristina 1 B/D PAtartrato de vinorelbina 1 B/D PAVITRAKVI, CÁPSULAS, 100 MG

1 PA NDS QL (60/30)

VITRAKVI, CÁPSULAS, 25 MG 1 PA NDS QL (180/30)

VITRAKVI, SOLUCIÓN ORAL 1 PA NDS QL (300/30)

VIZIMPRO 1 PA NDS QL (30/30)VOTRIENT 1 PA NDS QL

(120/30)

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

SOMATULINE DEPOT INYECTABLE, 90 MG/0.3 ML

1 PA NDS QL (0.3/28)

SOMATULINE DEPOT INYECTABLE, 120 MG/0.5 ML

1 PA NDS QL (0.5/28)

SPRYCEL 1 PA NDS QL (30/30)STIVARGA 1 PA NDS QL

(120/28)SUTENT 1 PA NDS QL (28/28)SYNRIBO 1 PA NDS QL (28/28)TABLOID 1tacrolimus, cápsulas 1 PATAFINLAR 1 PA NDS QL

(120/30)TAGRISSO 1 PA NDS QL (30/30)TALZENNA 1 PA NDS QL (90/30)citrato de tamoxifeno 1TARGRETIN GEL 1 PA NDS QL (60/30)TASIGNA, CÁPSULAS, 150 MG, 200 MG

1 PA NDS QL (112/28)

TASIGNA, CÁPSULAS, 50 MG 1 PA NDS QL (420/30)

TECENTRIQ INYECTABLE, 1200 MG/20 ML

1 PA NDS QL (20/21)

TECENTRIQ INYECTABLE, 840 MG/14 ML

1 PA NDS QL (28/28)

THALOMID, CÁPSULAS, 100 MG, 150 MG, 50 MG

1 PA NDS QL (28/28)

THALOMID, CÁPSULAS, 200 MG

1 PA NDS QL (56/28)

tiotepa 1 PATIBSOVO 1 PA NDS QL (60/30)toposar 1 B/D PAclorhidrato de topotecán inyectable, 4 mg

1 NDS

citrato de toremifeno 1 NDS QL (30/30)TORISEL 1 B/D PA NDS QL

(4/28)

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/LÍMITES

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/LÍMITES

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Medicamentos cubiertos por categoría

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

APTIOM, COMPRIMIDOS, 200 MG

1 NDS QL (180/30)

BANZEL, SUSPENSIÓN 1 PA NDS QL (2400/30)

BANZEL, COMPRIMIDOS 1 PA NDSBRIVIACT, SOLUCIÓN ORAL 1 QL (600/30)BRIVIACT, COMPRIMIDOS 1 QL (60/30)carbamazepina 1carbamazepina, liberación prolongada

1

CELONTIN 1clobazam, suspensión 1 NDS QL (480/30)clobazam, comprimidos, 20 mg 1 NDS QL (60/30)clobazam, comprimidos, 10 mg 1 QL (60/30)clonazepam, comprimidos orodispersables, 0.125 mg, 0.25 mg, 0.5 mg

1 QL (90/30)

clonazepam, comprimidos orodispersables, 1 mg

1 QL (120/30)

clonazepam, comprimidos orodispersables, 2 mg

1 QL (300/30)

clonazepam, comprimidos, 0.5 mg, 1 mg

1 QL (120/30)

clonazepam, comprimidos, 2 mg

1 QL (300/30)

DIASTAT ACUDIAL, GEL, 10 MG

1 QL (20/30)

DIASTAT ACUDIAL, GEL, 20 MG

1 QL (40/30)

DIASTAT PEDIÁTRICO 1 QL (5/30)diazepam, gel rectal, gel, 2.5 mg

1 QL (5/30)

diazepam, gel rectal, gel, 10 mg

1 QL (20/30)

diazepam, gel rectal, gel, 20 mg

1 QL (40/30)

DILANTIN, CÁPSULAS, 30 MG 1divalproex sódico 1divalproex sódico, liberación retardada

1

divalproex sódico, liberación prolongada

1

EPIDIOLEX 1 PA NDS

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

VYXEOS 1 B/D PA NDSXALKORI 1 PA NDS QL (60/30)XATMEP 1 PAXOSPATA 1 PA NDS QL (90/30)XPOVIO 100 MG, UNA VEZ POR SEMANA

1 PA NDS QL (20/28)

XPOVIO 60 MG, UNA VEZ POR SEMANA

1 PA NDS QL (12/28)

XPOVIO 80 MG, UNA VEZ POR SEMANA

1 PA NDS QL (16/28)

XPOVIO 80 MG, DOS VECES POR SEMANA

1 PA NDS QL (32/28)

XTANDI 1 PA NDS QL (120/30)

YERVOY INYECTABLE, 50 MG/10 ML

1 PA NDS

YERVOY INYECTABLE, 200 MG/40 ML

1 PA NDS QL (80/21)

YONDELIS 1 PA NDSYONSA 1 PA NDS QL

(120/30)ZEJULA 1 PA NDS QL (90/30)ZELBORAF 1 PA NDS QL

(240/30)ZOLINZA 1 NDS QL (120/30)ZORTRESS, COMPRIMIDOS, 0.75 MG, 1 MG

1 PA NDS QL (60/30)

ZORTRESS, COMPRIMIDOS, 0.5 MG

1 PA NDS QL (120/30)

ZORTRESS, COMPRIMIDOS, 0.25 MG

1 PA QL (60/30)

ZYDELIG 1 PA NDS QL (60/30)ZYKADIA 1 PA NDS QL

(140/28)ZYTIGA, COMPRIMIDOS, 500 MG

1 PA NDS QL (60/30)

MEDICAMENTOS PARA EL SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO/CENTRAL, NEUROLOGÍA/PSIC.

ANTICONVULSIVANTESAPTIOM, COMPRIMIDOS, 600 MG, 800 MG

1 NDS QL (60/30)

APTIOM, COMPRIMIDOS, 400 MG

1 NDS QL (90/30)

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/LÍMITES

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/LÍMITES

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23

Medicamentos cubiertos por categoría

MAYÚSCULA = MEDICAMENTO DE MARCA Cursiva minúscula = Medicamento genéricoQL = Límites a la cantidad indicados como (cant./días) ST = Se aplican las reglas de Tratamiento escalonadoPA = Es posible que se requiera Autorización previa B/D = Medicamentos cubiertos por la Parte B o la Parte D de MedicareNDS = Medicamento sin suministro extendido En la página 10 podrá encontrar más información sobre los símbolos.

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

LYRICA, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN CONTROLADA X 24 H, 165 MG, 82.5 MG

1 QL (90/30)

LYRICA, SOLUCIÓN ORAL 1 QL (900/30)oxcarbazepina 1PEGANONE 1fenobarbital, elixir 1 QL (1500/30)fenobarbital, comprimidos 1 QL (120/30)fenitoína 1fenitoína, infatabs 1fenitoína sódica liberación prolongada

1

pregabalina, cápsulas, 225 mg, 300 mg

1 QL (60/30)

pregabalina cápsulas, 100 mg, 150 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg

1 QL (90/30)

pregabalina, solución oral 1 QL (900/30)primidona 1roweepra 1roweepra, liberación prolongada

1

SPRITAM TB3D 1000 MG, 250 MG, 500 MG

1 QL (60/30)

SPRITAM TB3D 750 MG 1 QL (120/30)SYMPAZAN 1 PA NDS QL (60/30)clorhidrato de tiagabina 1topiramato 1TROKENDI, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA X 24 H, 200 MG

1 NDS QL (60/30)

TROKENDI, CÁPSULAS DE LIBERACIÓN PROLONGADA X 24 H, 100 MG, 25 MG, 50 MG

1 QL (30/30)

ácido valproico 1

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

epitol 1etosuximida 1felbamato, suspensión 1 NDSfelbamato, comprimidos 1FYCOMPA, SUSPENSIÓN 1 QL (720/30)FYCOMPA, COMPRIMIDOS, 10 MG, 12 MG, 8 MG

1 QL (30/30)

FYCOMPA, COMPRIMIDOS, 2 MG, 4 MG, 6 MG

1 QL (60/30)

gabapentina, cápsulas, 100 mg, 400 mg

1 QL (270/30)

gabapentina, cápsulas, 300 mg 1 QL (360/30)gabapentina, solución oral 1 QL (2160/30)gabapentina, comprimidos, 800 mg

1

gabapentina, comprimidos, 600 mg

1 QL (180/30)

lamotrigina 1lamotrigina, liberación prolongada

1

lamotrigina, comprimidos orodispersables

1

levetiracetam, liberación prolongada

1

levetiracetam inyectable 1levetiracetam, solución oral 1levetiracetam, comprimidos 1LYRICA, CÁPSULAS, 225 MG, 300 MG

1 QL (60/30)

LYRICA, CÁPSULAS, 100 MG, 150 MG, 200 MG, 25 MG, 50 MG

1 QL (90/30)

LYRICA, CÁPSULAS, 75 MG 1 QL (120/30)LYRICA, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN CONTROLADA X 24 H, 330 MG

1 QL (60/30)

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/LÍMITES

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/LÍMITES

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Medicamentos cubiertos por categoría

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

tolcapona 1 NDSclorhidrato de trihexifenidilo 1 PAclorhidrato de trihexifenidilo 1 PATRATAMIENTO DE LA MIGRAÑA/CEFALEA EN RACIMOSmesilato de dihidroergotamina, solución nasal

1 PA QL (8/30)

tartrato de ergotamina/cafeína 1 QL (40/28)migergot 1 NDS QL (20/28)clorhidrato de naratriptán 1 QL (18/28)benzoato de rizatriptán 1 QL (36/28)benzoato de rizatriptán, comprimidos orodispersables

1 QL (36/28)

sumatriptán 1 QL (18/28)succinato de sumatriptán inyectable

1 QL (8/28)

succinato de sumatriptán, resurtido

1 QL (8/28)

succinato de sumatriptán, comprimidos

1 QL (18/28)

TRATAMIENTOS NEUROLÓGICOS VARIOSAUSTEDO, COMPRIMIDOS, 6 MG

1 PA NDS QL (60/30)

AUSTEDO, COMPRIMIDOS, 12 MG, 9 MG

1 PA NDS QL (120/30)

COPAXONE INYECTABLE, 40 MG/ML

1 PA NDS QL (12/28)

COPAXONE INYECTABLE, 20 MG/ML

1 PA NDS QL (30/30)

dalfampridina de liberación prolongada

1 PA QL (60/30)

clorhidrato de donepezilo, comprimidos, 10 mg

1 QL (60/30)

clorhidrato de donepezilo, comprimidos, 23 mg

1 QL (30/30)

clorhidrato de donepezilo, comprimidos dispersables, 5 mg

1 QL (30/30)

clorhidrato de donepezilo, comprimidos dispersables, 10 mg

1 QL (60/30)

clorhidrato de donepezilo, comprimidos, 5 mg

1 QL (30/30)

clorhidrato de donepezilo, comprimidos, 10 mg

1 QL (60/30)

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

vigabatrina 1 PA NDS QL (180/30)

vigadrone 1 PA NDS QL (180/30)

VIMPAT, INYECTABLE 1 QL (1200/30)VIMPAT, SOLUCIÓN ORAL 1 QL (1200/30)VIMPAT, COMPRIMIDOS, 100 MG, 150 MG, 200 MG

1 QL (60/30)

VIMPAT, COMPRIMIDOS, 50 MG

1 QL (120/30)

zonisamida 1AGENTES ANTIPARKINSONIANOSAPOKYN 1 PA NDS QL (60/30)mesilato de benzotropina inyectable

1

mesilato de benzotropina, comprimidos

1 PA

mesilato de bromocriptina 1carbidopa 1carbidopa/levodopa 1carbidopa/levodopa, liberación prolongada

1

carbidopa/levodopa, comprimidos orodispersables

1

carbidopa/levodopa/entacapona

1

entacapona 1 QL (240/30)NEUPRO 1diclorhidrato de pramipexol 1diclorhidrato de pramipexol, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 2.25 mg, 3.75 mg, 3 mg, 4.5 mg

1 QL (30/30)

diclorhidrato de pramipexol, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 0.375 mg, 0.75 mg, 1.5 mg

1 QL (90/30)

mesilato de rasagilina 1clorhidrato de ropinirol 1clorhidrato de ropinirol, comprimidos, 0.25 mg, 3 mg

1

RYTARY 1 STclorhidrato de selegilina 1

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/LÍMITES

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/LÍMITES

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Medicamentos cubiertos por categoría

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DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

RELAJANTES MUSCULARES/TERAPIA ANTIESPASMÓDICAbaclofen, comprimidos, 10 mg, 5 mg

1

baclofen, comprimidos, 20 mg 1clorhidrato de ciclobenzaprina, comprimidos, 10 mg, 5 mg

1 PA

dantroleno sódico 1metocarbamol, comprimidos 1 PAbromuro de piridostigmina, liberación prolongada

1

bromuro de piridostigmina, comprimidos, 60 mg

1

REGONOL 1clorhidrato de tizanidina, cápsulas

1

clorhidrato de tizanidina, comprimidos

1

clorhidrato de tizanidina, comprimidos, 4 mg

1

ANALGÉSICOS NARCÓTICOSacetaminofeno/codeína, solución oral

1 NDS QL (2700/30)

acetaminofeno/codeína, comprimidos, 300 mg; 60 mg

1 NDS QL (180/30)

acetaminofeno/codeína, comprimidos, 300 mg; 15 mg, 300 mg; 30 mg

1 NDS QL (360/30)

ascomp/codeína 1 PA NDS QL (180/30)

clorhidrato de buprenorfina inyectable

1 NDS QL (150/30)

clorhidrato de buprenorfina sublingual

1 PA QL (90/30)

BUPRENORPHINE, PARCHE TRANSDÉRMICO UNA VEZ POR SEMANA, 10 MCG/H, 15 MCG/H, 20 MCG/H, 5 MCG/H

1 NDS QL (4/28)

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

FIRDAPSE 1 PA NDShidrobromuro de galantamina, liberación prolongada

1 QL (30/30)

hidrobromuro de galantamina, solución oral

1 QL (200/30)

hidrobromuro de galantamina, comprimidos

1 QL (60/30)

GILENYA, CÁPSULAS, 0.5 MG 1 PA NDS QL (30/30)clorhidrato de memantina, comprimidos, 10 mg

1 PA QL (60/30)

clorhidrato de memantina, comprimidos, 5 mg

1 PA QL (90/30)

clorhidrato de memantina, paquete de ajuste de dosis

1 PA QL (98/365)

clorhidrato de memantina, liberación prolongada

1 PA QL (30/30)

clorhidrato de memantina, solución oral

1 PA QL (300/30)

NAMZARIC C4PK 1 PA QL (56/365)NAMZARIC CP24 1 PANUEDEXTA 1 PA QL (60/30)tartrato de rivastigmina 1 QL (60/30)rivastigmina, sistema transdérmico

1 QL (30/30)

TECFIDERA, CÁPSULAS DE LIBERACIÓN RETARDADA, 120 MG

1 PA NDS QL (14/30)

TECFIDERA, CÁPSULAS DE LIBERACIÓN RETARDADA, 240 MG

1 PA NDS QL (60/30)

TECFIDERA, PAQUETE INICIAL

1 PA NDS QL (120/365)

tetrabenazina, comprimidos, 12.5 mg

1 PA NDS QL (90/30)

tetrabenazina, comprimidos, 25 mg

1 PA NDS QL (120/30)

TYSABRI 1 PA NDS QL (15/28)

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/LÍMITES

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/LÍMITES

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Medicamentos cubiertos por categoría

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

clorhidrato de hidromorfona líquido

1 NDS QL (1200/30)

clorhidrato de hidromorfona, comprimidos, 8 mg

1 NDS QL (120/30)

clorhidrato de hidromorfona, comprimidos, 2 mg, 4 mg

1 NDS QL (180/30)

INFUMORPH 200 1 NDS QL (200/30)INFUMORPH 500 1 NDS QL (200/30)lorcet 1 NDS QL (360/30)lorcet hd 1 NDS QL (180/30)lorcet plus, comprimidos, 325 mg; 7.5 mg

1 NDS QL (180/30)

clorhidrato de metadona concentrado

1 NDS QL (500/30)

clorhidrato de metadona inyectable

1 NDS QL (150/30)

clorhidrato de metadona, intensol

1 NDS QL (500/30)

clorhidrato de metadona, solución oral, 10 mg/5 ml

1 NDS QL (450/30)

clorhidrato de metadona, solución oral, 5 mg/5 ml

1 NDS QL (600/30)

clorhidrato de metadona, comprimidos, 10 mg

1 NDS QL (120/30)

clorhidrato de metadona, comprimidos, 5 mg

1 NDS QL (180/30)

mitigo 1 NDS QL (200/30)sulfato de morfina, comprimidos de liberación controlada y prolongada

1 NDS QL (90/30)

sulfato de morfina inyectable, 150 mg/30 ml, 1 mg/ml

1 B/D PA NDS

sulfato de morfina inyectable, 0.5 mg/ml, 1 mg/ml

1 B/D PA NDS QL (180/30)

MORPHINE SULFATE, INYECTABLE, 10 MG/ML

1 B/D PA NDS QL (240/30)

sulfato de morfina inyectable, 10 mg/ml

1 B/D PA NDS QL (240/30)

MORPHINE SULFATE, INYECTABLE, 8 MG/ML

1 B/D PA NDS QL (250/30)

MORPHINE SULFATE, INYECTABLE, 4 MG/ML

1 B/D PA NDS QL (480/30)

MORPHINE SULFATE, INYECTABLE, 5 MG/ML

1 B/D PA NDS QL (700/30)

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

buprenorfina, parche transdérmico una vez por semana, 7.5 mcg/h

1 NDS QL (4/28)

butalbital/acetaminofeno/cafeína, cápsulas

1 PA QL (180/30)

butalbital/acetaminofeno/cafeína, comprimidos, 325 mg; 50 mg; 40 mg

1 PA QL (180/30)

butalbital/acetaminofeno/cafeína/codeína

1 PA NDS QL (180/30)

butalbital/aspirina/cafeína, cápsulas

1 PA QL (180/30)

butalbital/aspirina/cafeína/codeína

1 PA NDS QL (180/30)

DURAMORPH 1 B/D PA NDS QL (180/30)

endocet, comprimidos, 325 mg; 10 mg

1 NDS QL (180/30)

endocet, comprimidos, 325 mg; 7.5 mg

1 NDS QL (240/30)

endocet, comprimidos, 325 mg; 2.5 mg, 325 mg; 5 mg

1 NDS QL (360/30)

esgic, cápsulas 1 PA QL (180/30)fentanil 1 NDS QL (10/30)citrato de fentanilo inyectable, 1000 mcg/20 ml, 100 mcg/2 ml, 2500 mcg/50 ml, 250 mcg/5 ml

1 B/D PA NDS

citrato de fentanilo, paleta transmucosa oral, 200 mcg, 400 mcg, 600 mcg

1 PA NDS QL (120/30)

citrato de fentanilo, paleta transmucosa oral, 1200 mcg, 1600 mcg, 800 mcg

1 PA NDS QL (120/30)

bitartrato de hidrocodona/acetaminofeno, solución oral, 325 mg/15 ml; 7.5 mg/15 ml

1 NDS QL (2700/30)

hidrocodona/acetaminofeno, comprimidos, 325 mg; 10 mg, 325 mg; 7.5 mg

1 NDS QL (180/30)

hidrocodona/acetaminofeno, comprimidos, 325 mg; 5 mg

1 NDS QL (360/30)

hidrocodona/ibuprofeno 1 NDS QL (150/30)clorhidrato de hidromorfona inyectable

1 NDS

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/LÍMITES

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/LÍMITES

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DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

ANALGÉSICOS NO NARCÓTICOSclorhidrato de buprenorfina/clorhidrato de naloxona

1 QL (90/30)

clorhidrato de buprenorfina/clorhidrato de naloxona, película, 12 mg; 3 mg

1 QL (60/30)

clorhidrato de buprenorfina/clorhidrato de naloxona, película, 2 mg; 0.5 mg, 4 mg; 1 mg, 8 mg; 2 mg

1 QL (90/30)

tartrato de butorfanol inyectable, 2 mg/ml

1 NDS QL (240/30)

tartrato de butorfanol inyectable, 1mg/ml

1 NDS QL (480/30)

tartrato de butorfanol, solución nasal

1 NDS QL (5/30)

celecoxib, cápsulas, 400 mg 1 QL (30/30)celecoxib, cápsulas, 100 mg, 200 mg, 50 mg

1 QL (60/30)

diclofenac potásico 1diclofenac sódico, liberación retardada

1

diclofenac sódico, liberación prolongada

1

diclofenac sódico, gel al 1% 1 QL (1000/30)diclofenac sódico, solución transdérmica

1 QL (450/28)

diflunisal 1etodolac 1etodolac, liberación prolongada 1flurbiprofeno 1ibuprofeno, comprimidos, 600 mg, 800 mg

1

ibuprofeno, suspensión 1ibuprofeno, comprimidos, 400 mg, 600 mg, 800 mg

1

meloxicam 1nabumetona 1

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

MORPHINE SULFATE, INYECTABLE, 2 MG/ML

1 B/D PA NDS QL (1200/30)

sulfato de morfina, solución oral, 100 mg/5 ml

1 NDS QL (240/30)

sulfato de morfina, solución oral, 10 mg/5 ml

1 NDS QL (700/30)

sulfato de morfina, solución oral, 20 mg/5 ml

1 NDS QL (900/30)

MORPHINE SULFATE, COMPRIMIDOS

1 NDS QL (120/30)

clorhidrato de nalbufina inyectable, 20 mg/ml

1 NDS QL (90/30)

clorhidrato de nalbufina inyectable, 10 mg/ml

1 NDS QL (180/30)

clorhidrato de oxicodona concentrado

1 NDS QL (120/30)

clorhidrato de oxicodona, comprimidos

1 NDS QL (180/30)

clorhidrato de oxicodona, solución oral

1 NDS QL (1200/30)

clorhidrato de oxicodona, comprimidos

1 NDS QL (180/30)

oxicodona/acetaminofeno, comprimidos, 325 mg; 10 mg

1 NDS QL (180/30)

oxicodona/acetaminofeno, comprimidos, 325 mg; 7.5 mg

1 NDS QL (240/30)

oxicodona/acetaminofeno, comprimidos, 325 mg; 2.5 mg, 325 mg; 5 mg

1 NDS QL (360/30)

oxicodona/aspirina 1 NDS QL (180/30)oxicodona/ibuprofeno 1 NDS QL (28/30)vicodin es, comprimidos, 300 mg; 7.5 mg

1 NDS QL (180/30)

vicodin hp, comprimidos, 300 mg; 10 mg

1 NDS QL (180/30)

XTAMPZA LIBERACIÓN PROLONGADA

1 NDS QL (60/30)

zebutal, cápsulas, 325 mg, 50 mg, 40 mg

1 PA QL (180/30)

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/LÍMITES

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/LÍMITES

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Medicamentos cubiertos por categoría

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

anfetamina/dextroanfetamina, comprimidos, 1.875 mg; 1.875 mg; 1.875 mg; 1.875 mg, 3.125 mg; 3.125 mg; 3.125 mg; 3.125 mg, 7.5 mg; 7.5 mg; 7.5 mg; 7.5 mg

1 QL (60/30)

anfetamina/dextroanfetamina, comprimidos, 5 mg; 5 mg; 5 mg; 5 mg

1 QL (90/30)

anfetamina/dextroanfetamina, comprimidos, 3.75 mg; 3.75 mg; 3.75 mg; 3.75 mg

1 QL (120/30)

anfetamina/dextroanfetamina, comprimidos, 2.5 mg; 2.5 mg; 2.5 mg; 2.5 mg

1 QL (180/30)

anfetamina/dextroanfetamina, comprimidos, 1.25 mg; 1.25 mg; 1.25 mg; 1.25 mg

1 QL (360/30)

aripiprazol, comprimidos orodispersables

1 NDS QL (60/30)

aripiprazol, solución oral 1 QL (900/30)aripiprazol, comprimidos 1 QL (30/30)ARISTADA INITIO 1 NDS QL (4.8/365)ARISTADA, INYECTABLE, 441 MG/1.6 ML

1 NDS QL (1.6/28)

ARISTADA INYECTABLE, 662 MG/2.4 ML

1 NDS QL (2.4/28)

ARISTADA, INYECTABLE, 882 MG/3.2 ML

1 NDS QL (3.2/28)

ARISTADA, INYECTABLE, 1064 MG/3.9 ML

1 QL (3.9/56)

armodafinil 1 PA QL (30/30)atomoxetina, cápsulas, 100 mg, 60 mg, 80 mg

1 QL (30/30)

atomoxetina, cápsulas, 10 mg, 18 mg, 25 mg, 40 mg

1 QL (60/30)

BELSOMRA, COMPRIMIDOS, 10 MG, 15 MG, 20 MG

1 QL (30/30)

BELSOMRA, COMPRIMIDOS, 5 MG

1 QL (60/30)

clorhidrato de bupropión, comprimidos, 100 mg

1 QL (120/30)

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

clorhidrato de naloxona 1clorhidrato de naltrexona 1naproxeno, liberación retardada 1naproxeno sódico, comprimidos, 275 mg, 550 mg

1

naproxeno, suspensión 1naproxeno, comprimidos 1NARCAN 1 QL (4/30)oxaprozina 1salsalato 1SUBOXONE, PELÍCULA, 12 MG; 3 MG

1 QL (60/30)

SUBOXONE, PELÍCULA, 2 MG; 0.5 MG, 4 MG; 1 MG, 8 MG; 2 MG

1 QL (90/30)

sulindac 1clorhidrato de tramadol 1 NDS QL (240/30)clorhidrato de tramadol/acetamonifeno

1 NDS QL (240/30)

VIVITROL 1 PA NDSZUBSOLV SUBLINGUAL, 0.7 MG; 0.18 MG, 11.4 MG; 2.9 MG

1 QL (30/30)

ZUBSOLV SUBLINGUAL, 1.4 MG; 0.36 MG, 2.9 MG; 0.71 MG, 5.7 MG; 1.4 MG, 8.6 MG; 2.1 MG

1 QL (90/30)

MEDICAMENTOS PSICOTERAPÉUTICOSABILIFY MAINTENA 1 NDS QL (1/28)alprazolam, comprimidos orodispersables, 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg

1 QL (90/30)

alprazolam, comprimidos orodispersables, 2 mg

1 QL (150/30)

alprazolam, comprimidos, 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg

1 QL (120/30)

alprazolam, comprimidos, 2 mg 1 QL (150/30)clorhidrato de amitriptilina 1 PAclorhidrato de amitriptilina, comprimidos, 10 mg, 50 mg

1 PA

amoxapina 1anfetamina/dextroanfetamina, cápsulas x 24 h

1 QL (60/30)

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/LÍMITES

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/LÍMITES

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DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

clozapina 1clozapina, comprimidos orodispersables, 12.5 mg, 25 mg

1

clozapina, comprimidos orodispersables, 150 mg

1 QL (180/30)

clozapina, comprimidos orodispersables, 100 mg

1 QL (270/30)

clozapina, comprimidos orodispersables, 200 mg

1 NDS QL (120/30)

clorhidrato de desipramina 1desvenlafaxina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 25 mg, 50 mg

1 QL (30/30)

desvenlafaxina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 100 mg

1 QL (120/30)

clorhidrato de dexmetilfenidato, comprimidos, 10 mg, 2.5 mg

1 QL (60/30)

clorhidrato de dexmetilfenidato, comprimidos, 5 mg

1 QL (120/30)

sulfato de dextroanfetamina, cápsulas de liberación prolongada x 24 h, 5 mg

1 QL (60/30)

sulfato de dextroanfetamina, cápsulas de liberación prolongada x 24 h, 15 mg

1 QL (120/30)

sulfato de dextroanfetamina, cápsulas de liberación prolongada x 24 h, 10 mg

1 QL (180/30)

sulfato de dextroanfetamina, solución oral

1 QL (1800/30)

sulfato de dextroanfetamina, comprimidos

1 QL (180/30)

diazepam inyectable, 5 mg/ml 1diazepam, solución oral 1 QL (1200/30)diazepam, comprimidos 1 QL (120/30)clorhidrato de doxepina 1 PA

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

clorhidrato de bupropión, comprimidos de liberación prolongada (liberación sostenida) x 12 h, 100 mg, 200 mg

1 QL (60/30)

clorhidrato de bupropión, comprimidos de liberación prolongada (liberación sostenida) x 12 h, 150 mg

1 QL (90/30)

clorhidrato de bupropión, comprimidos de liberación prolongada (xl) x 24 h, 300 mg

1 QL (30/30)

clorhidrato de bupropión, comprimidos de liberación prolongada (xl) x 24 h, 150 mg

1 QL (90/30)

clorhidrato de bupropión, comprimidos, 75 mg

1 QL (180/30)

clorhidrato de buspirona 1clorhidrato de buspirona, comprimidos, 10 mg, 5 mg, 7.5 mg

1

clorhidrato de clorpromazina inyectable

1

clorhidrato de clorpromazina, comprimidos

1

hidrobromuro de citalopram, solución oral

1 QL (600/30)

hidrobromuro de citalopram, comprimidos, 20 mg

1 QL (60/30)

hidrobromuro de citalopram, comprimidos, 40 mg

1 QL (90/30)

hidrobromuro de citalopram, comprimidos, 10 mg

1 QL (120/30)

clorhidrato de clomipramina 1 PAclorhidrato de clonidina, liberación prolongada

1 QL (120/30)

clorazepato dipotásico, comprimidos, 15 mg, 3.75 mg

1 QL (180/30)

clorazepato dipotásico, comprimidos, 7.5 mg

1 QL (360/30)

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/LÍMITES

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/LÍMITES

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30

Medicamentos cubiertos por categoría

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

GEODON, INYECTABLE 1 QL (6/30)GUANIDINE HCL 1haloperidol concentrado 1decanoato de haloperidol 1lactato de haloperidol 1haloperidol, comprimidos, 10 mg, 20 mg

1

haloperidol, comprimidos, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 5 mg

1

HETLIOZ 1 PA NDS QL (30/30)clorhidrato de imipramina, comprimidos, 25 mg, 50 mg

1 PA

clorhidrato de imipramina 1 PAINVEGA SUSTENNA, INYECTABLE, 39 MG/0.25 ML

1 QL (0.25/28)

INVEGA SUSTENNA, INYECTABLE, 78 MG/0.5 ML

1 NDS QL (0.5/28)

INVEGA SUSTENNA, INYECTABLE, 117 MG/0.75 ML

1 NDS QL (0.75/28)

INVEGA SUSTENNA, INYECTABLE, 156 MG/ML

1 NDS QL (1/28)

INVEGA SUSTENNA, INYECTABLE, 234 MG/1.5 ML

1 NDS QL (1.5/28)

INVEGA TRINZA, INYECTABLE, 273 MG/0.875 ML

1 QL (0.88/90)

INVEGA TRINZA, INYECTABLE, 410 MG/1.315 ML

1 QL (1.32/90)

INVEGA TRINZA, INYECTABLE, 546 MG/1.75 ML

1 QL (1.75/90)

INVEGA TRINZA, INYECTABLE, 819 MG/2.625 ML

1 QL (2.63/90)

LATUDA, COMPRIMIDOS, 120 MG, 20 MG, 40 MG, 60 MG

1 NDS QL (30/30)

LATUDA, COMPRIMIDOS, 80 MG

1 NDS QL (60/30)

carbonato de litio 1carbonato de litio, liberación prolongada

1

lorazepam concentrado 1 QL (150/30)lorazepam inyectable 1

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

clorhidrato de doxepina, cápsulas, 25 mg

1 PA

clorhidrato de duloxetina, cápsulas con recubrimiento entérico, 20 mg

1 QL (180/30)

clorhidrato de duloxetina, cápsulas con recubrimiento entérico, 60 mg

1 QL (60/30)

clorhidrato de duloxetina, cápsulas con recubrimiento entérico, 30 mg

1 QL (90/30)

EMSAM 1 NDS QL (30/30)oxalato de escitalopram, solución oral

1 QL (600/30)

oxalato de escitalopram, comprimidos

1

FANAPT, COMPRIMIDOS, 1 MG, 2 MG, 4 MG

1 QL (60/30) ST

FANAPT, COMPRIMIDOS, 10 MG, 12 MG, 6 MG, 8 MG

1 NDS QL (60/30) ST

FANAPT, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS

1 QL (16/365) ST

FETZIMA 1 QL (30/30) STFETZIMA, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS

1 QL (56/365) ST

fluoxetina 1fluoxetina, liberación retardada 1 QL (4/28)clorhidrato de fluoxetina, cápsulas

1

clorhidrato de fluoxetina, cápsulas, 10 mg

1

clorhidrato de fluoxetina, solución oral

1 QL (600/30)

clorhidrato de fluoxetina, comprimidos, 10 mg, 20 mg

1

decanoato de flufenazina 1clorhidrato de flufenazina concentrado

1

clorhidrato de flufenazina inyectable

1

clorhidrato de flufenazina, comprimidos

1

clorhidrato de flufenazina 1maleato de fluvoxamina 1

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/LÍMITES

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/LÍMITES

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Medicamentos cubiertos por categoría

MAYÚSCULA = MEDICAMENTO DE MARCA Cursiva minúscula = Medicamento genéricoQL = Límites a la cantidad indicados como (cant./días) ST = Se aplican las reglas de Tratamiento escalonadoPA = Es posible que se requiera Autorización previa B/D = Medicamentos cubiertos por la Parte B o la Parte D de MedicareNDS = Medicamento sin suministro extendido En la página 10 podrá encontrar más información sobre los símbolos.

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

clorhidrato de molindona 1clorhidrato de nefazodona 1clorhidrato de nefazodona 1clorhidrato de nortriptilina 1clorhidrato de nortriptilina 1NUPLAZID 1 PA NDS QL (30/30)olanzapina inyectable 1 QL (30/30)olanzapina, comprimidos orodispersables

1 QL (30/30)

olanzapina, comprimidos, 7.5 mg

1 QL (30/30)

olanzapina, comprimidos, 15 mg, 20 mg

1 QL (60/30)

olanzapina, comprimidos, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg

1 QL (120/30)

olanzapina/fluoxetina 1 QL (30/30)oxazepam 1 QL (120/30)paliperidona, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 1.5 mg, 3 mg, 9 mg

1 QL (30/30) ST

paliperidona, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 6 mg

1 QL (60/30) ST

clorhidrato de paroxetina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 12.5 mg

1 QL (30/30)

clorhidrato de paroxetina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 25 mg, 37.5 mg

1 QL (60/30)

clorhidrato de paroxetina, comprimidos, 30 mg, 40 mg

1 QL (60/30)

clorhidrato de paroxetina, comprimidos, 10 mg

1 QL (60/30)

clorhidrato de paroxetina, comprimidos, 20 mg

1 QL (90/30)

PAXIL, SUSPENSIÓN 1 QL (900/30) STperfenazina 1

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

lorazepam, intensol 1 QL (150/30)lorazepam, comprimidos, 0.5 mg, 1 mg

1 QL (120/30)

lorazepam, comprimidos, 2 mg 1 QL (150/30)loxapina 1succinato de loxapina 1clorhidrato de maprotilina 1MARPLAN 1 QL (180/30)metadato, liberación prolongada

1 QL (90/30)

clorhidrato de metilfenidato, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 27 mg, 54 mg

1 QL (30/30)

clorhidrato de metilfenidato, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 36 mg

1 QL (60/30)

clorhidrato de metilfenidato, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 18 mg

1 QL (120/30)

clorhidrato de metilfenidato, comprimidos de liberación controlada y prolongada, 27 mg, 54 mg

1 QL (30/30)

clorhidrato de metilfenidato, comprimidos de liberación controlada y prolongada, 36 mg

1 QL (60/30)

clorhidrato de metilfenidato, comprimidos de liberación controlada y prolongada, 10 mg, 20 mg

1 QL (90/30)

clorhidrato de metilfenidato, comprimidos de liberación controlada y prolongada, 18 mg

1 QL (120/30)

clorhidrato de metilfenidato, comprimidos

1 QL (90/30)

mirtazapina 1mirtazapina, comprimidos orodispersables

1 QL (30/30)

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/LÍMITES

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/LÍMITES

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Medicamentos cubiertos por categoría

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

temazepam, cápsulas, 15 mg, 30 mg

1 QL (60/365)

clorhidrato de tioridazina 1tiotixeno 1sulfato de tranilcipromina 1clorhidrato de trazodona 1clorhidrato de trifluoperazina 1maleato de trimipramina 1 PATRINTELLIX 1 QL (30/30) STclorhidrato de venlafaxina 1clorhidrato de vanlafaxina, cápsulas de liberación prolongada x 24 h, 150 mg, 37.5 mg

1 QL (60/30)

clorhidrato de venlafaxina, cápsulas de liberación prolongada x 24 h, 75 mg

1 QL (90/30)

VERSACLOZ 1 QL (540/30)VIIBRYD 1 QL (30/30) STVIIBRYD, PAQUETE INICIAL 1 QL (60/365) STVRAYLAR, CÁPSULAS 1 NDS QL (30/30) STVRAYLAR CPPK 1 QL (14/365) STXYREM 1 PA NDS QL

(540/30)zaleplon, cápsulas, 5 mg 1 QL (30/30)zaleplon, cápsulas, 10 mg 1 QL (60/30)clorhidrato de ziprasidona 1 QL (60/30)tartrato de zolpidem, comprimidos

1 QL (30/30)

ZYPREXA RELPREVV INYECTABLE, 405 MG

1 NDS QL (1/28)

ZYPREXA RELPREVV INYECTABLE, 300 MG

1 NDS QL (2/28)

ZYPREXA RELPREVV INYECTABLE, 210 MG

1 QL (2/28)

CARDIOVASCULARES, HIPERTENSIÓN/LÍPIDOS

AGENTES ANTIARRÍTMICOSclorhidrato de amiodarona inyectable, 50 mg/ml, 900 mg/18 ml

1

clorhidrato de amiodarona, comprimidos, 200 mg, 400 mg

1

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

perfenazina/amitriptilina 1 PAPERSERIS 1 NDS QL (1/30)sulfato de fenelzina 1pimozida 1clorhidrato de protriptilina 1fumarato de quetiapina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 150 mg, 200 mg

1 QL (30/30)

fumarato de quetiapina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 300 mg, 400 mg, 50 mg

1 QL (60/30)

fumarato de quetiapina, comprimidos, 300 mg, 400 mg

1 QL (60/30)

fumarato de quetiapina, comprimidos, 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg

1 QL (90/30)

REXULTI 1 NDS QL (30/30)RISPERDAL CONSTA, INYECTABLE, 50 MG

1 NDS QL (2/28)

RISPERDAL CONSTA INYECTABLE, 12.5 MG, 25 MG, 37.5 MG

1 QL (2/28)

risperidona, comprimidos orodispersables, 0.25 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg

1 QL (60/30)

risperidona, comprimidos orodispersables, 0.5 mg, 4 mg

1 QL (120/30)

risperidona, solución oral 1 QL (240/30)risperidona, comprimidos 1SAPHRIS 1 QL (60/30)clorhidrato de sertralina concentrado

1 QL (300/30)

clorhidrato de sertralina, comprimidos, 25 mg

1 QL (60/30)

clorhidrato de sertralina, comprimidos, 50 mg

1 QL (120/30)

clorhidrato de sertralina, comprimidos, 100 mg

1 QL (60/30)

SILENOR 1 QL (30/30)temazepam, cápsulas, 22.5 mg, 7.5 mg

1 QL (60/365)

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/LÍMITES

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/LÍMITES

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Medicamentos cubiertos por categoría

MAYÚSCULA = MEDICAMENTO DE MARCA Cursiva minúscula = Medicamento genéricoQL = Límites a la cantidad indicados como (cant./días) ST = Se aplican las reglas de Tratamiento escalonadoPA = Es posible que se requiera Autorización previa B/D = Medicamentos cubiertos por la Parte B o la Parte D de MedicareNDS = Medicamento sin suministro extendido En la página 10 podrá encontrar más información sobre los símbolos.

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

besilato de amlodipina/valsartán

1

amlodipina/valsartán/hctz 1amlodipina/valsartán/ hidroclorotiazida, comprimidos, 5 mg; 12.5 mg; 160 mg

1

atenolol 1atenolol/clortalidona 1clorhidrato de benazepril 1clorhidrato de benazepril/hidroclorotiazida

1

clorhidrato de benazepril 1clorhidrato de betaxolol, comprimidos

1

BIDIL 1 QL (180/30)fumarato de bisoprolol 1fumarato de bisoprolol/hidroclorotiazida

1

bumetanida inyectable 1bumetanida, comprimidos 1BYSTOLIC 1candesartán cilexetilo, comprimidos, 32 mg

1 QL (30/30)

candesartán cilexetilo, comprimidos, 16 mg, 4 mg, 8 mg

1 QL (60/30)

candesartán cilexetilo/hidroclorotiazida

1

cartia xt 1carvedilol 1fosfato de carvedilol 1clorotiazida 1clorotiazida sódica 1clortalidona 1clorhidrato de clonidina, parche semanal, 0.1 mg/24 h, 0.2 mg/24 h

1 QL (4/28)

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

clorhidrato de amiodarona inyectable

1

clorhidrato de amiodarona, comprimidos, 100 mg

1

dofetilide 1acetato de flecainida 1clorhidrato de lidocaína inyectable, 100 mg/5 ml, 50 mg/5 ml

1

clorhidrato de mexiletina 1MULTAQ 1 QL (60/30)pacerona 1clorhidrato de propafenona 1clorhidrato de propafenona, liberación prolongada

1

sulfato de quinidina 1sorina 1clorhidrato de sotalol 1clorhidrato de sotalol (af) 1clorhidrato de sotalol af 1clorhidrato de sotalol (af), comprimidos, 80 mg

1

clorhidrato de sotalol, af 1clorhidrato de sotalol, comprimidos, 120 mg, 80 mg

1

TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVOclorhidrato de acebutolol 1aliskirén 1 QL (30/30)clorhidrato de amilorida 1amilorida/hidroclorotiazida 1besilato de amlodipina 1besilato de amlodipina/clorhidrato de benazepril, cápsulas, 5 mg; 40 mg

1

besilato de amlodipina/clorhidrato de benazepril

1

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/LÍMITES

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/LÍMITES

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Medicamentos cubiertos por categoría

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

furosemida, solución oral 1furosemida, comprimidos 1clorhidrato de hidralazina inyectable

1

clorhidrato de hidralazina, comprimidos

1

clorhidrato de hidralazina 1hidroclorotiazida 1indapamida 1irbesartán, comprimidos, 300 mg, 75 mg

1 QL (30/30)

irbesartán, comprimidos, 150 mg

1 QL (60/30)

irbesartán/hidroclorotiazida 1 QL (30/30)isradipina 1clorhidrato de labetalol, comprimidos

1

lisinopril 1lisinopril/hidroclorotiazida 1losartán potásico 1 QL (60/30)losartán potásico/hidroclorotiazida, comprimidos, 12.5 mg; 100 mg, 25 mg; 100 mg

1 QL (30/30)

losartán potásico/hidroclorotiazida, comprimidos, 12.5 mg; 50 mg

1 QL (60/30)

matzim la 1METILCLOTIAZIDA 1metolazona 1succinato de metoprolol, liberación prolongada

1

tartrato de metoprolol, comprimidos

1

metoprolol/hidroclorotiazida 1minoxidil 1clorhidrato de moexipril 1nadolol 1nadolol/bendroflumetiazida 1clorhidrato de nicardipina, cápsulas

1

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

clorhidrato de clonidina, parche semanal, 0.3 mg/24 h

1 QL (8/28)

clorhidrato de clonidina, comprimidos, 0.3 mg

1

clorhidrato de clonidina, comprimidos, 0.1 mg

1

clorhidrato de clonidina, comprimidos

1

DEMSER 1 PA NDSdilt-xr 1diltiazem, cápsulas de administración controlada x 24 h, 180 mg

1

clorhidrato de diltiazem, cápsulas de liberación prolongada x 12 h

1

clorhidrato de diltiazem, cápsulas de liberación prolongada x 24 h, 120 mg, 180 mg, 240 mg, 420 mg

1

clorhidrato de diltiazem, comprimidos de liberación prolongada x 24 h

1

clorhidrato de diltiazem inyectable

1

clorhidrato de diltiazem, comprimidos

1

clorhidrato de diltiazem, cápsulas de liberación prolongada x 24 h, 120 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg

1

mesilato de doxazosina 1EDARBI 1 QL (30/30) STEDARBYCLOR 1 STmaleato de enalapril 1maleato de enalapril/hidroclorotiazida

1

etacrinato sódico 1felodipina, liberación prolongada

1

fosinopril sódico 1 QL (60/30)fosinopril sódico/hidroclorotiazida

1 QL (120/30)

furosemida inyectable 1

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/LÍMITES

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/LÍMITES

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Medicamentos cubiertos por categoría

MAYÚSCULA = MEDICAMENTO DE MARCA Cursiva minúscula = Medicamento genéricoQL = Límites a la cantidad indicados como (cant./días) ST = Se aplican las reglas de Tratamiento escalonadoPA = Es posible que se requiera Autorización previa B/D = Medicamentos cubiertos por la Parte B o la Parte D de MedicareNDS = Medicamento sin suministro extendido En la página 10 podrá encontrar más información sobre los símbolos.

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

taztia, cápsulas de liberación prolongada x 24 h, 120 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg

1

TEKTURNA HCT 1 QL (30/30)telmisartán, comprimidos, 20 mg, 40 mg

1 QL (30/30)

telmisartán, comprimidos, 80 mg

1 QL (60/30)

telmisartán/amlodipina 1 QL (30/30)telmisartán/hidroclorotiazida, comprimidos, 12.5 mg; 40 mg, 25 mg; 80 mg

1 QL (30/30)

telmisartán/hidroclorotiazida, comprimidos, 12.5 mg; 80 mg

1 QL (60/30)

clorhidrato de terazosina 1clorhidrato de terazosina 1maleato de timolol, comprimidos

1

torsemida 1trandolapril 1triamtereno/hidroclorotiazida 1valsartán, comprimidos, 320 mg

1 QL (30/30)

valsartán, comprimidos, 160 mg, 40 mg, 80 mg

1 QL (60/30)

valsartán/hidroclorotiazida 1 QL (30/30)clorhidrato de verapamilo 1clorhidrato de verapamilo, liberación prolongada

1

clorhidrato de verapamilo, cápsulas de liberación sostenida x 24 h, 120 mg, 180 mg, 240 mg

1

VERAPAMIL HCL, CÁPSULAS DE LIBERACIÓN SOSTENIDA X 24 H, 360 MG

1

clorhidrato de verapamil inyectable

1

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

clorhidrato de nicardipina inyectable

1

nifedipina, liberación prolongada

1 QL (60/30)

nimodipina 1nisoldipina, liberación prolongada

1

olmesartán medoxomilo 1olmesartán medoxomilo/hidroclorotiazida

1

perindopril erbumina 1clorhidrato de fenoxibenzamina 1 NDSpindolol 1clorhidrato de prazosina 1clorhidrato de prazosina, cápsulas, 2 mg

1

clorhidrato de propranol, liberación prolongada

1

clorhidrato de propranolol, solución oral

1

clorhidrato de propranolol, comprimidos, 40 mg, 80 mg

1

clorhidrato de propranolol, liberación prolongada

1

clorhidrato de propranolol, comprimidos, 10 mg, 20 mg, 60 mg

1

propranolol/hidroclorotiazida 1clorhidrato de quinapril 1clorhidrato de quinapril, comprimidos, 10 mg

1

quinapril/hidroclorotiazida 1ramipril 1REMODULIN 1 B/D PA NDSespironolactona 1espironolactona/hidroclorotiazida

1

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/LÍMITES

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/LÍMITES

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Medicamentos cubiertos por categoría

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

pentoxifilina, liberación prolongada

1

PRADAXA 1 QL (60/30)prasugrel 1 QL (30/30)PROMACTA, PAQUETE 1 PA NDS QL

(360/30)PROMACTA, COMPRIMIDOS 1 PA NDS QL (30/30)warfarina sódica 1XARELTO, PAQUETE INICIAL 1XARELTO, COMPRIMIDOS, 10 MG, 20 MG

1

XARELTO, COMPRIMIDOS, 15 MG, 2.5 MG

1

AGENTES PARA REDUCIR LOS LÍPIDOS/EL COLESTEROLatorvastatina cálcica, comprimidos, 10 mg, 20 mg, 80 mg

1 QL (30/30)

atorvastatina cálcica, comprimidos, 40 mg

1 QL (60/30)

colestiramina 1colestiramina suave 1clorhidrato de colesevelam 1clorhidrato de colestipol 1ezetimiba 1 QL (30/30)ezetimiba/simvastatina 1 QL (30/30)fenofibrato, cápsulas, 130 mg, 150 mg, 43 mg, 50 mg

1

fenofibrato, cápsulas, 134 mg, 200 mg, 67 mg

1

fenofibrato micronizado 1fenofibrato, comprimidos, 145 mg, 48 mg

1

fenofibrato, comprimidos, 160 mg, 54 mg

1

ácido fenofíbrico, cápsulas de liberación retardada, 135 mg

1 QL (30/30)

ácido fenofíbrico, cápsulas de liberación retardada, 45 mg

1 QL (60/30)

gemfibrozil 1LIVALO 1 QL (30/30)lovastatin 1 QL (60/30)

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

clorhidrato de verapamil, comprimidos

1

TRATAMIENTO DE COAGULACIÓNaspirina/dipiridamol 1 QL (60/30)BRILINTA 1 QL (60/30)cilostazol 1clopidogrel, comprimidos, 75 mg

1

clopidogrel, comprimidos, 300 mg

1 QL (2/365)

COUMADIN 1dipiridamol, comprimidos 1 PAELIQUIS 1ELIQUIS, PAQUETE INICIAL 1enoxaparin sodium 1fondaparinux sódico inyectable, 2.5 mg/0.5 ml

1

fondaparinux sódico inyectable, 10 mg/0.8 ml, 5 mg/0.4 ml, 7.5 mg/0.6 ml

1 NDS

heparina sódica inyectable, 5000 unidades/0.5 ml

1

heparina sódica inyectable, 10000 unidades/ml, 1000 unidades/ml, 20000 unidades/ml, 5000 unidades/ml

1

heparina sódica/d5w 1heparina sódica/dextrosa 1heparina sódica/cloruro de sodio al 0.45% inyectable, 25000 unidades/500 ml; 0.45%

1

heparina sódica/nacl al 0.9% 1heparina sódica/cloruro de sodio al 0.9%

1

heparina sódica/cloruro de sodio, premezcla al 0.9% inyectable, 1000 unidades/500 ml; 0.9%

1

heparina sódica/cloruro de sodio inyectable 25000 unidades/250 ml; 0.45%, 25000 unidades/500 ml; 0.45%

1

jantoven 1

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/LÍMITES

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/LÍMITES

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Medicamentos cubiertos por categoría

MAYÚSCULA = MEDICAMENTO DE MARCA Cursiva minúscula = Medicamento genéricoQL = Límites a la cantidad indicados como (cant./días) ST = Se aplican las reglas de Tratamiento escalonadoPA = Es posible que se requiera Autorización previa B/D = Medicamentos cubiertos por la Parte B o la Parte D de MedicareNDS = Medicamento sin suministro extendido En la página 10 podrá encontrar más información sobre los símbolos.

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

mononitrato de isosorbida 1mononitrato de isosorbida, liberación prolongada

1

minitran 1nitroglicerina inyectable 1nitroglicerina lingual 1nitroglicerina sublingual 1nitroglicerina transdérmica 1

PRODUCTOS DERMATOLÓGICOS/TRATAMIENTO TÓPICO

ANTIPSORIÁSICOS/ANTISEBORREICOSacitretina 1 PAcalcipotrieno, crema 1 QL (120/30)calcipotrieno, solución externa 1calcipotrieno, pomada 1 QL (120/30)calcitreno 1 QL (120/30)calcitriol, pomada 1sulfuro de selenio, loción 1SKYRIZI 1 PA NDS QL (2/28)STELARA INYECTABLE, 45 MG/0.5 ML

1 PA NDS QL (0.5/28)

STELARA INYECTABLE, 90 MG/ML

1 PA NDS QL (1/28)

PRODUCTOS DERMATOLÓGICOS VARIOSaciclovir, crema 1 NDS QL (5/30)aciclovir, pomada 1 QL (30/30)lactato de amonio 1DENAVIR 1 NDS QL (5/30)fluorouracilo, crema al 0.5% 1 NDSfluorouracilo, crema al 5% 1fluorouracilo, solución externa 1glydo 1 QL (60/30)imiquimod 1imiquimod, bomba 1 NDS

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

niacina, comprimidos de liberación controlada y prolongada

1

niacina, comprimidos, 500 mg 1niacor 1ésteres etílicos de los ácidos omega 3

1 QL (120/30)

pravastatina sódica, comprimidos, 10 mg, 20 mg, 80 mg

1 QL (30/30)

pravastatina sódica, comprimidos, 40 mg

1 QL (60/30)

prevalite 1REPATHA 1 PA QL (3/28)REPATHA PUSHTRONEX SYSTEM

1 PA QL (3.5/28)

REPATHA SURECLICK 1 PA QL (3/28)rosuvastatina cálcica 1 QL (30/30)simvastatina 1 QL (30/30)VASCEPA, CÁPSULAS, 1 GM 1 QL (120/30)VASCEPA, CÁPSULAS, 0.5 G 1 QL (240/30)AGENTES CARDIOVASCULARES VARIOSCORLANOR, COMPRIMIDOS 1 PA QL (60/30)digitek 1digox 1digoxina inyectable 1digoxina, solución oral 1 QL (150/30)digoxina, comprimidos 1ENTRESTO 1 QL (60/30)LANOXIN PEDIÁTRICO 1ranolazina, liberación prolongada

1 QL (60/30)

NITRATOSdinitrato de isosorbida, liberación prolongada

1

dinitrato de isosorbida, comprimidos

1

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/LÍMITES

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/LÍMITES

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Medicamentos cubiertos por categoría

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

eritromicina, paños 1eritromicina/peróxido de benzoilo

1

isotretinoína 1metronidazol, crema 1metronidazol, gel 1metronidazol, loción 1myorisan 1rosadan 1tazaroteno 1TAZORAC, CREMA 1TAZORAC, GEL 1 QL (100/30)tretinoína, crema 1 PAtretinoína, gel al 0.025%, 0.05%

1 PA

tretinoína, gel al 0.01% 1 PAtretinoína, microesferas 1 PAtretinoína, microesferas, dosificador

1 PA

zenatano 1ANTIBACTERIANOS TÓPICOSsulfato de gentamicina, crema 1sulfato de gentamicina, pomada

1

mupirocina, crema 1mupirocina, pomada 1sulfacetamida sódica, loción 1ANTIMICÓTICOS TÓPICOSciclodan 1ciclopirox, laca para las uñas 1ciclopirox, olamina 1 QL (90/28)ciclopirox, champú 1 QL (120/28)ciclopirox, suspensión 1clotrimazol, crema externa 1clotrimazol, solución externa 1 QL (30/28)clotrimazol/dipropionato de betametasona, crema

1 QL (45/28)

clotrimazol/dipropionato de betametasona, loción

1 QL (60/28)

nitrato de econazol 1 QL (85/28)ketoconazol, crema 1 QL (60/28)

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

clorhidrato de lidocaína, solución externa

1

clorhidrato de lidocaína inyectable al 0.5%, 1%, 1.5%, 2%, 4%

1

clorhidrato de lidocaína, gelatina, gel

1 QL (60/30)

clorhidrato de lidocaína, aerosol

1 QL (60/30)

clorhidrato de lidocaína viscoso 1lidocaína, pomada 1 QL (50/30)lidocaína, parche 1 PA QL (90/30)lidocaína viscosa 1lidocaína/prilocaína, crema 1 QL (30/30)methoxsalen 1PANRETIN 1 NDSPICATO, GEL AL 0.05% 1 QL (2/56)PICATO, GEL AL 0.015% 1 QL (3/56)pimecrolimus 1 QL (100/90)podofilox 1REGRANEX 1 PA NDSSANTYL 1sulfadiazina de plata 1ssd 1tacrolimus, pomada 1 QL (100/90)TOLAK 1VALCHLOR 1 PA NDS QL (60/30)TRATAMIENTO DEL ACNÉamnesteem 1avita 1 PAclaravis 1clindacin etz, compresas 1clindacin-p 1fosfato de clindamicina, solución externa

1

fosfato de clindamicina, gel 1fosfato de clindamicina, loción 1fosfato de clindamicina, paño 1ery 1eritromicina, solución externa 1eritromicina, gel 1

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/LÍMITES

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/LÍMITES

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Medicamentos cubiertos por categoría

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DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

propionato de clobetasol, champú

1 QL (236/28)

clodan 1 QL (236/28)desonida 1desoximetasona, crema 1desoximetasona, gel 1desoximetasona, pomada 1fluocinolona acetonida, cuerpo 1fluocinolona acetonida, crema 1fluocinolona acetonida, solución externa

1

fluocinolona acetonida, pomada 1fluocinolona acetonida, cuero cabelludo

1

fluocinonida, crema al 0.05% 1fluocinonida, crema al 0.1% 1fluocinonida, solución externa 1 QL (120/30)fluocinonida, gel 1 QL (120/30)fluocinonida, pomada 1 QL (120/30)propionato de fluticasona, crema

1

propionato de fluticasona, pomada

1

propionato de halobetasol, crema

1

propionato de halobetasol, pomada

1

butirato de hidrocortisona, crema

1

butirato de hidrocortisona, solución externa

1

butirato de hidrocortisona, pomada

1

hidrocortisona, crema externa 1hidrocortisona, loción al 2.5% 1hidrocortisona, pomada al 1%, 2.5%

1

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

ketoconazol, champú 1 QL (120/28)clorhidrato de naftifina 1 QL (60/28)clorhidrato de naftifina 1 QL (60/28)NAFTIN, GEL 1nyamyc 1nistatina, crema 1 QL (30/28)nistatina, pomada 1 QL (30/28)nistatina, polvo 1nistatina/triamcinolona 1 QL (60/28)nystop 1CORTICOESTEROIDES TÓPICOSala-cort, crema al 1% 1dipropionato de alclometasona 1dipropionato de betametasona aumentado

1

dipropionato de betametasona 1valerato de betametasona, crema

1

valerato de betametasona, espuma

1

valerato de betametasona, loción

1

valerato de betametasona, pomada

1

propionato de clobetasol, crema

1 QL (120/28)

propionato de clobetasol, crema emoliente

1 QL (120/28)

propionato de clobetasol, espuma emoliente

1

propionato de clobetasol, solución externa

1 QL (100/28)

propionato de clobetasol, espuma, 0.05%

1 QL (100/28)

propionato de clobetasol, gel 1 QL (120/28)propionato de clobetasol, pomada

1 QL (120/28)

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/LÍMITES

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/LÍMITES

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Medicamentos cubiertos por categoría

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

DEXTROSE AL 30% 1 B/D PADEXTROSE AL 40% 1 B/D PADEXTROSE AL 5% 1dextrosa al 5%/nacl al 0.2% 1dextrosa al 5%/nacl al 0.225% 1DEXTROSE AL 5%/NACL AL 0.3%

1

dextrosa al 5%/nacl al 0.33% 1dextrosa al 5%/nacl al 0.45% 1dextrosa al 5%/nacl al 0.9% 1DEXTROSE AL 50% 1 B/D PADEXTROSE AL 70% 1disulfiram 1etidronato disódico, comprimidos, 400 mg

1

FERRIPROX, SOLUCIÓN ORAL

1 PA NDS

FERRIPROX, COMPRIMIDOS, 500 MG

1 PA NDS

INCRELEX 1 PAJADENU 1 NDSJADENU, CON GRÁNULOS 1 NDSkionex 1LACTATED RINGERS IRRIGATION

1

levocarnitina 1LOKELMA 1clorhidrato de midodrina 1NORTHERA, CÁPSULAS, 100 MG

1 PA NDS QL (90/30)

NORTHERA, CÁPSULAS, 200 MG, 300 MG

1 PA NDS QL (180/30)

ORFADIN 1 NDSPHYSIOLYTE 1physiosol irrigation 1clorhidrato de pilocarpina 1clorhidrato de pilocarpina, comprimidos, 5 mg

1

PROLASTIN-C 1 B/D PA NDSRENVELA, PAQUETE 1 QL (180/30)RENVELA, COMPRIMIDOS 1 QL (540/30)

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

valerato de hidrocortisona 1furoato de mometasona, crema 1furoato de mometasona, solución externa

1

furoato de mometasona, pomada

1

prednicarbato, pomada 1triamcinolona acetonida, crema al 0.025%, 0.5%

1

triamcinolona acetonida, crema al 0.1%

1

triamcinolona acetonida, loción 1triamcinolona acetonida, pomada

1

triderm, crema al 0.1% 1ESCABICIDAS/PEDICULICIDAS TÓPICOSlindano 1malatión 1permetrina 1

PRODUCTOS DE DIAGNÓSTICO/AGENTES VARIOS

AGENTES VARIOSacamprosato cálcico, liberación retardada

1

alendronato sódico, comprimidos, 40 mg

1 QL (30/30)

clorhidrato de anagrelida 1ARALAST NP 1 B/D PA NDSAURYXIA 1 PA QL (360/30)CARBAGLU 1 PA NDSCARNITOR, INYECTABLE 1 B/D PACHEMET 1 NDSCLINIMIX AL 4.25%/DEXTROSE AL 5%

1 B/D PA

dextrosa 1 B/D PAdextrosa al 10%/nacl 0.45% 1 B/D PADEXTROSE AL 10% 1 B/D PAdextrosa al 10%/nacl al 0.2% 1 B/D PAdextrosa al 2.5%/nacl al 0.45% 1 B/D PADEXTROSE AL 20% 1 B/D PADEXTROSE AL 25% 1 B/D PA

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/LÍMITES

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/LÍMITES

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Medicamentos cubiertos por categoría

MAYÚSCULA = MEDICAMENTO DE MARCA Cursiva minúscula = Medicamento genéricoQL = Límites a la cantidad indicados como (cant./días) ST = Se aplican las reglas de Tratamiento escalonadoPA = Es posible que se requiera Autorización previa B/D = Medicamentos cubiertos por la Parte B o la Parte D de MedicareNDS = Medicamento sin suministro extendido En la página 10 podrá encontrar más información sobre los símbolos.

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

CHANTIX, PAQUETE MENSUAL DE CONTINUACIÓN

1

CHANTIX, PAQUETE MENSUAL INICIAL

1

NICOTROL, INHALADOR 1NICOTROL NS 1 QL (30/30)

MEDICAMENTOS PARA NARIZ, GARGANTA Y OÍDO

AGENTES VARIOSclorhidrato de azelastina, solución nasal

1 QL (30/25)

clorhidrato de azelastina, solución nasal

1 QL (30/25)

gluconato de clorhexidina, solución para boca/garganta

1

bromuro de ipratropio, solución nasal al 0.03%

1 QL (30/30)

bromuro de ipratropio, solución nasal al 0.06%

1 QL (45/30)

oralone, pasta dental 1paroex 1triamcinolona acetonida, pasta dental

1

PREPARACIONES ÓTICAS VARIASácido acético 1flac 1fluocinolona acetonida, gotas para el oído

1

fluocinolona acetonida, aceite 1hidrocortisona/ácido acético 1ESTEROIDES/ANTIBIÓTICOS ÓTICOSCIPRO HC 1CIPRODEX 1COLY-MYCIN S 1neomicina/polimixina/hc 1

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

riluzol 1LACTATED RINGERS IRRIGATION

1

SEVELAMER CARBONATE, PAQUETE

1 QL (180/30)

SEVELAMER CARBONATE, COMPRIMIDOS

1 QL (540/30)

cloruro de sodio para irrigación al 0.9%

1

cloruro de sodio intravenoso al 0.9%

1

cloruro de sodio inyectable al 0.9%

1

fenilbutirato sódico 1 PA NDSsulfonato de poliestireno sódico, polvo

1

sulfonato de poliestireno sódico, suspensión, 15 g/60 ml, 30 g/120 ml

1

sps 1agua estéril para irrigación 1agua estéril para irrigación, botella de plástico

1

agua estéril para irrigación con gancho

1

TIS-U-SOL 1clorhidrato de trientina 1 NDS QL (240/30)VELPHORO 1 QL (180/30)VELTASSA 1ZEMAIRA 1 B/D PA NDSácido zoledrónico inyectable, 5 mg/100 ml

1 B/D PA QL (100/365)

AGENTES PARA DEJAR DE FUMARclorhidrato de bupropión, comprimidos de liberación prolongada (liberación sostenida) x 12 h, 150 mg

1 QL (60/30)

CHANTIX 1

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/LÍMITES

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/LÍMITES

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Medicamentos cubiertos por categoría

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

prednisona, tbpk 1SOLU-CORTEF 1triamcinolona acetonida, inyectable, 40 mg/ml

1

AGENTES ANTITIROIDEOSmetimazol 1propiltiouracilo 1TRATAMIENTO DE LA DIABETESacarbosa, comprimidos, 100 mg, 25 mg

1 QL (90/30)

acarbosa, comprimidos, 50 mg 1 QL (180/30)ALCOHOL, PAÑOS PREPARADOS

1

BAQSIMI, PAQUETE DE DOS 1JERINGA DE INSULINA BD ULTRAFINA/0.3 ML/31 G X 8 MM

1 QL (200/30)

JERINGA DE INSULINA BD SAFETYGLIDE/1 ML/29 G X 1/2”

1 QL (200/30)

JERINGA DE INSULINA BD ULTRAFINA/0.5 ML/30 G X 12.7 MM

1 QL (200/30)

JERINGA DE INSULINA BD ULTRAFINA/1 ML/31 G X 8 MM

1 QL (200/30)

AGUJA PARA LAPICERA BD/MINI/ULTRAFINA/31 G X 5 MM

1 QL (200/30)

AGUJA PARA LAPICERA BD/NANO/ULTRAFINA/32 G X 4 MM

1 QL (200/30)

AGUJA PARA LAPICERA BD/ORIGINAL/ULTRAFINA/29 G X 12.7 MM

1 QL (200/30)

BYDUREON BCISE 1 QL (4/28)BYDUREON, LAPICERA 1 QL (4/28)CURITY, GASAS 2” X 2” 1CYCLOSET 1 QL (180/30)FARXIGA, COMPRIMIDOS, 10 MG

1 QL (30/30)

FARXIGA, COMPRIMIDOS, 5 MG

1 QL (60/30)

glimepirida, comprimidos, 4 mg 1 QL (60/30)

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

neomicina/polimixina/hidrocortisona, solución ótica

1

neomicina/polimixina/hidrocortisona, suspensión ótica

1

SISTEMA ENDOCRINO/DIABETES

HORMONAS SUPRARRENALESacetato de cortisona 1DEPO-MEDROL INYECTABLE, 20 MG/ML

1

dexametasona, elixir 1dexametasona, intensol 1dexametasona, solución oral 1fosfato sódico de dexametasona inyectable, 100 mg/10 ml, 10 mg/ml, 120 mg/30 ml, 20 mg/5 ml, 4 mg/ml

1

dexametasona, comprimidos, 1.5 mg, 1 mg, 2 mg, 6 mg

1

dexametasona, comprimidos, 0.5 mg, 0.75 mg, 4 mg

1

acetato de fludrocortisona 1hidrocortisona, comprimidos 1MEDROL, COMPRIMIDOS, 2 MG

1

metilprednisolona 1acetato de metilprednisolona inyectable, 80 mg/ml

1

metilprednisolona, paquete dosificado

1

succinato sódico de metilprednisolona inyectable, 125 mg, 40 mg

1

prednisolone 1fosfato sódico de prednisolona, solución oral, 15 mg/5 ml, 25 mg/5 ml, 5 mg/5 ml

1

prednisona, intensol 1prednisona, solución oral 1prednisona, comprimidos, 50 mg

1 B/D PA

prednisona, comprimidos, 10 mg, 1 mg, 2.5 mg, 20 mg, 5 mg

1 B/D PA

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/LÍMITES

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/LÍMITES

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Medicamentos cubiertos por categoría

MAYÚSCULA = MEDICAMENTO DE MARCA Cursiva minúscula = Medicamento genéricoQL = Límites a la cantidad indicados como (cant./días) ST = Se aplican las reglas de Tratamiento escalonadoPA = Es posible que se requiera Autorización previa B/D = Medicamentos cubiertos por la Parte B o la Parte D de MedicareNDS = Medicamento sin suministro extendido En la página 10 podrá encontrar más información sobre los símbolos.

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

HUMALOG MIX 75/25 1HUMALOG MIX 75/25 KWIKPEN

1

HUMULIN 70/30 1HUMULIN 70/30 KWIKPEN 1HUMULIN N 1HUMULIN N KWIKPEN 1HUMULIN R 1HUMULIN R U-500 (CONCENTRADO)

1 B/D PA

HUMULIN R U-500 KWIKPEN 1INVOKAMET 1 QL (60/30)INVOKAMET, LIBERACIÓN PROLONGADA

1 QL (60/30)

INVOKANA 1 QL (30/30)JANUMET 1 QL (60/30)JANUMET, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA X 24 H, 1000 MG, 100 MG

1 QL (30/30)

JANUMET, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA X 24 H, 1000 MG; 50 MG, 500 MG; 50 MG

1 QL (60/30)

JANUVIA 1 QL (30/30)JARDIANCE 1 QL (30/30)JENTADUETO 1 QL (60/30)JENTADUETO, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA X 24 H, 5 MG, 1000 MG

1 QL (30/30)

JENTADUETO, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA X 24 H, 2.5 MG, 1000 MG

1 QL (60/30)

LANTUS 1LANTUS SOLOSTAR 1LEVEMIR 1

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

glimepirida, comprimidos, 2 mg 1 QL (120/30)glimepirida, comprimidos, 1 mg 1 QL (240/30)glipizida, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 10 mg

1 QL (60/30)

glipizida, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 5 mg

1 QL (120/30)

glipizida, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 2.5 mg

1 QL (240/30)

glipizida, comprimidos, 10 mg 1 QL (120/30)glipizida, comprimidos, 5 mg 1 QL (240/30)glipizida, comprimidos de liberación prolongada (xl) x 24 h, 10 mg

1 QL (60/30)

glipizida, comprimidos de liberación prolongada (xl) x 24 h, 5 mg

1 QL (120/30)

glipizida, comprimidos de liberación prolongada (xl) x 24 h, 2.5 mg

1 QL (240/30)

glipizida/clorhidrato de metformina, comprimidos, 2.5 mg; 500 mg, 5 mg; 500 mg

1 QL (120/30)

glipizida/clorhidrato de metformina, comprimidos, 2.5 mg; 250 mg

1 QL (240/30)

GLUCAGEN HYPOKIT 1GLUCAGON, KIT DE EMERGENCIA

1

GLYXAMBI 1 QL (30/30)HUMALOG 1HUMALOG JUNIOR KWIKPEN 1HUMALOG KWIKPEN 1HUMALOG MIX 50/50 1HUMALOG MIX 50/50 KWIKPEN

1

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/LÍMITES

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/LÍMITES

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Medicamentos cubiertos por categoría

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

RIOMET 1 QL (750/30)SOLIQUA 100/33 1 QL (18/30) STSYMLINPEN 120 1 PA NDS QL

(10.8/28)SYMLINPEN 60 1 PA NDS QL (6/30)SYNJARDY 1 QL (60/30)SYNJARDY, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA X 24 H, 25 MG; 1000 MG

1 QL (30/30)

SYNJARDY, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA X 24 H, 10 MG; 1000 MG, 12.5 MG; 1000 MG, 5 MG; 1000 MG

1 QL (60/30)

TECHLITE, AGUJAS PARA LAPICERA/31 G X 6 MM

1 QL (200/30)

TECHLITE, AGUJAS PARA LAPICERA/31 G X 8 MM

1 QL (200/30)

TECHLITE, AGUJAS PARA LAPICERA/32 G X 4 MM

1 QL (200/30)

TECHLITE, AGUJAS PARA LAPICERA/32 G X 6 MM

1 QL (200/30)

TECHLITE, AGUJAS PARA LAPICERA/32 G X 8 MM

1 QL (200/30)

TOUJEO MAX SOLOSTAR 1TOUJEO SOLOSTAR 1TRADJENTA 1 QL (30/30)TRESIBA 1TRESIBA FLEXTOUCH 1TRULICITY 1 QL (2/28)V-GO 20 1V-GO 30 1V-GO 40 1VICTOZA 1 QL (9/30)XIGDUO, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA X 24 H, 10 MG; 1000 MG, 10 MG; 500 MG

1 QL (30/30)

XIGDUO, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA X 24 H, 2.5 MG; 1000 MG, 5 MG; 1000 MG, 5 MG; 500 MG

1 QL (60/30)

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

LEVEMIR FLEXTOUCH 1clorhidrato de metformina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 750 mg (genérico de Glucophage XR)

1 QL (60/30)

clorhidrato de metformina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 500 mg (genérico de Glucophage XR)

1 QL (120/30)

clorhidrato de metformina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 1000 mg, 500 mg (genérico de Fortamet)

1 QL (60/30)

clorhidrato de metformina, comprimidos, 1000 mg

1 QL (75/30)

clorhidrato de metformina, comprimidos, 850 mg

1 QL (90/30)

clorhidrato de metformina, comprimidos, 500 mg

1 QL (150/30)

miglitol 1 QL (90/30)nateglinida, comprimidos, 120 mg

1 QL (90/30)

nateglinida, comprimidos, 60 mg

1 QL (180/30)

NOVOFINE, 32 G X 6 MM 1 QL (200/30)NOVOFINE AUTOCOVER, 30 G X 8 MM

1 QL (200/30)

NOVOTWIST, 32 G X 5 MM 1 QL (200/30)OMNIPOD, PAQUETE DE 5 1 QL (30/30)OMNIPOD DASH, PAQUETE DE 5

1 QL (30/30)

OMNIPOD, PAQUETE INICIAL 1 QL (1/365)OZEMPIC 1 QL (3/28)clorhidrato de pioglitazona 1 QL (30/30)clorhidrato de pioglitazona/clorhidrato de metformina

1 QL (90/30)

clorhidrato de pioglitazona, comprimidos, 30 mg

1 QL (30/30)

clorhidrato de pioglitazona, comprimidos, 15 mg

1 QL (90/30)

PROGLYCEM 1repaglinida, comprimidos, 0.5 mg, 1 mg

1 QL (120/30)

repaglinida, comprimidos, 2 mg 1 QL (240/30)

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/LÍMITES

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/LÍMITES

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Medicamentos cubiertos por categoría

MAYÚSCULA = MEDICAMENTO DE MARCA Cursiva minúscula = Medicamento genéricoQL = Límites a la cantidad indicados como (cant./días) ST = Se aplican las reglas de Tratamiento escalonadoPA = Es posible que se requiera Autorización previa B/D = Medicamentos cubiertos por la Parte B o la Parte D de MedicareNDS = Medicamento sin suministro extendido En la página 10 podrá encontrar más información sobre los símbolos.

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

oxandrolona, comprimidos, 2.5 mg

1 PA QL (120/30)

oxandrolona, comprimidos, 10 mg

1 PA QL (60/30)

pamidronato disódico 1 B/D PAparicalcitol, cápsulas, 4 mcg 1paricalcitol, cápsulas, 1 mcg, 2 mcg

1

SAMSCA, COMPRIMIDOS, 15 MG

1 PA NDS QL (30/30)

SAMSCA, COMPRIMIDOS, 30 MG

1 PA NDS QL (60/30)

SENSIPAR, COMPRIMIDOS, 30 MG, 60 MG

1 QL (60/30)

SENSIPAR, COMPRIMIDOS, 90 MG

1 QL (120/30)

SOMAVERT 1 PA NDS QL (30/30)STIMATE 1 NDSSYNAREL 1 PA NDScipionato de testosterona inyectable, 100 mg/ml, 200 mg/ml

1

enantato de testosterona 1testosterona, gel, 25 mg/2.5 g, 50 mg/5 g

1 PA QL (300/30)

testosterona, dosificador en gel al 1%

1 PA QL (300/30)

HORMONAS TIROIDEASlevotiroxina sódica, comprimidos

1

LEVOXYL, COMPRIMIDOS, 125 MCG, 137 MCG, 150 MCG, 200 MCG, 25 MCG, 50 MCG, 75 MCG, 88 MCG

1

levoxyl, comprimidos, 100 mcg, 112 mcg, 175 mcg

1

liotironina sódica, comprimidos 1SYNTHROID 1

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

XULTOPHY 100/3.6 1 QL (15/30) STHORMONAS VARIASALDURAZYME 1 PA NDSANADROL-50 1 PA NDScabergolina 1calcitonina-salmón 1calcitriol, cápsulas 1calcitriol inyectable 1calcitriol, solución oral 1CEREZYME 1 B/D PA NDSgonadotropina coriónica 1 PAdanazol 1acetato de desmopresina inyectable

1

acetato de desmopresina, solución nasal

1

acetato de desmopresina, comprimidos

1

doxercalciferol, cápsulas, 0.5 mcg

1 QL (90/30)

doxercalciferol, cápsulas, 2.5 mcg

1 QL (120/30)

doxercalciferol, cápsulas, 1 mcg

1 QL (240/30)

doxercalciferol inyectable 1ELAPRASE 1 PA NDSFABRAZYME 1 B/D PA NDSKORLYM 1 PA NDS QL

(120/30)KUVAN 1 PA NDSLUMIZYME 1 PA NDSMIACALCIN 1 NDSmiglustato 1 NDS QL (90/30)NAGLAZYME 1 PA NDSNATPARA 1 PA NDS QL (2/28)

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/LÍMITES

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/LÍMITES

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Medicamentos cubiertos por categoría

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

AGENTES GASTROINTESTINALES VARIOSclorhidrato de alosetrón, comprimidos, 0.5 mg

1 PA QL (60/30)

clorhidrato de alosetrón, comprimidos, 1 mg

1 PA NDS QL (60/30)

AMITIZA 1 QL (60/30)aprepitant 1 B/D PAAPRISO 1 QL (120/30)balsalazida disódica 1budesonida, cápsulas con recubrimiento entérico

1

colocort 1compro 1constulosa 1CREON 1cromolina sódica concentrada 1CYSTADANE 1 NDSdronabinol 1 PA QL (60/30)EMEND, LIBERACIÓN SOSTENIDA

1 B/D PA

enulosa 1GATTEX 1 PA NDSgavilyte-c 1gavilyte-g 1gavilyte-n/paquete con sabor 1generlac 1clorhidrato de granisetrón inyectable, 1 mg/ml

1 B/D PA

clorhidrato de granisetrón, comprimidos

1 B/D PA QL (30/30)

clorhidrato de granisetrón 1 B/D PAhidrocortisona, enema 1hidrocortisona, crema rectal 1lactulosa, solución oral 1LINZESS 1 QL (30/30)clorhidrato de meclizina, comprimidos

1

mesalamina, comprimidos con recubrimiento entérico de liberación retardada, 1.2 g

1 QL (120/30)

mesalamina, enema 1

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

THYROLAR-1 1THYROLAR-1/2 1THYROLAR-1/4 1THYROLAR-2 1THYROLAR-3 1UNITHROID 1

GASTROENTEROLOGÍA

ANTIDIARREICOS/ANTIESPASMÓDICOSanaspaz 1sulfato de atropina inyectable, 0.25 mg/5 ml, 8 mg/20 ml

1

clorhidrato de diciclomina, solución oral

1

clorhidrato de diciclomina, cápsulas

1

clorhidrato de diciclomina, comprimidos

1

difenoxilato/atropina, líquido 1difenoxilato atropina, comprimidos

1

ed-spaz 1glicopirrolato inyectable, 0.2 mg/ml, 0.4 mg/2ml, 1 mg/5 ml, 4 mg/20 ml

1

glicopirrolato, comprimidos, 1 mg, 2 mg

1

sulfato de hiosciamina, elixir 1sulfato de hiosciamina, sublingual

1

sulfato de hiosciamina, comprimidos

1

sulfato de hiosciamina, comprimidos dispersables

1

hyosyne, elixir 1clorhidrato de loperamida, cápsulas

1

nulev 1oscimin 1bromuro de propantelina 1symax-sl 1

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/LÍMITES

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/LÍMITES

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Medicamentos cubiertos por categoría

MAYÚSCULA = MEDICAMENTO DE MARCA Cursiva minúscula = Medicamento genéricoQL = Límites a la cantidad indicados como (cant./días) ST = Se aplican las reglas de Tratamiento escalonadoPA = Es posible que se requiera Autorización previa B/D = Medicamentos cubiertos por la Parte B o la Parte D de MedicareNDS = Medicamento sin suministro extendido En la página 10 podrá encontrar más información sobre los símbolos.

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

RENFLEXIS 1 PA NDSSANCUSO 1 NDS QL (4/28)escopolamina 1 QL (10/30)sulfasalazina 1PREPARACIÓN INTESTINAL SUPREP, KIT

1

trilyte 1TRULANCE 1ursodiol 1VIBERZI 1 PA QL (60/30)ZENPEP 1TRATAMIENTO DE ÚLCERASCARAFATE, SUSPENSIÓN 1esomeprazol magnésico 1 QL (60/30)famotidina, comprimidos, 20 mg, 40 mg

1

lansoprazol, cápsulas de liberación retardada

1 QL (60/30)

misoprostol 1nizatidina, cápsulas 1omeprazol, cápsulas de liberación retardada

1 QL (60/30)

pantoprazol sódico, comprimidos con recubrimiento entérico

1 QL (60/30)

clorhidrato de ranitidina, jarabe 1clorhidrato de ranitidina, comprimidos, 150 mg, 300 mg

1

sucralfato 1

IMMUNOLOGÍA, VACUNAS/BIOTECNOLOGÍA

MEDICAMENTOS BIOTECNOLÓGICOSACTIMMUNE 1 PA NDSARANESP SIN ALBÚMINA INYECTABLE, 500 MCG/ML

1 PA NDS QL (1/21)

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

mesalamina, kit 1clorhidrato de metoclopramida inyectable

1

clorhidrato de metoclopramida, solución oral

1

clorhidrato de metoclopramida, comprimidos

1

clorhidrato de metoclopramida 1clorhidrato de ondansetrón, solución oral

1 B/D PA QL (450/30)

clorhidrato de ondansetrón, comprimidos

1 B/D PA

clorhidrato de ondansetrón inyectable

1

clorhidrato de ondansetrón, comprimidos

1 B/D PA

ondansetrón, comprimidos orodispersables

1 B/D PA

OSMOPREP 1clorhidrato de palonosetrón inyectable, 0.25 mg/5 ml

1 B/D PA NDS

peg 3350/electrolitos 1peg-3350/electrolitos 1peg-3350/nacl/bicarbonato de na/kcl

1

PENTASA 1PLENVU 1proclorperazina 1edisilato de proclorperazina inyectable, 10 mg/2 ml

1

maleato de proclorperazina 1procto-med hc 1procto-pak 1proctosol hc 1proctozona-hc 1RECTIV 1 QL (30/30)RELISTOR INYECTABLE 1 PA NDS

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/LÍMITES

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/LÍMITES

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Medicamentos cubiertos por categoría

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

MOZOBIL 1 NDS QL (9.6/30)REBIF 1 PA NDS QL (6/28)REBIF REBIDOSE 1 PA NDS QL (6/28)REBIF REBIDOSE, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS

1 PA NDS QL (8.4/365)

REBIF, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS

1 PA NDS QL (8.4/365)

RETACRIT INYECTABLE, 40000 UNIDADES/ML

1 PA NDS QL (6/28)

RETACRIT INYECTABLE, 10000 UNIDADES/ML, 2000 UNIDADES/ML, 3000 UNIDADES/ML, 4000 UNIDADES/ML

1 PA QL (12/28)

SYLATRON 1 PA NDS QL (4/28)SYNAGIS 1 PA NDSZARXIO 1 PA NDSVACUNAS/AGENTES INMUNOLÓGICOS VARIOSACTHIB 1ADACEL 1 QL (0.5/365)ATGAM 1 PABCG VACCINE 1BEXSERO 1BOOSTRIX 1 QL (0.5/365)DAPTACEL 1DIFTERIA/TÉTANOS/TOXOIDES ABSORBIDOS (PEDIÁTRICA)

1

ENGERIX-B INYECTABLE, 10 MCG/0.5 ML

1 B/D PA QL (3/365)

ENGERIX-B INYECTABLE, 20 MCG/ML

1 B/D PA QL (8/365)

fomepizol 1 NDSGAMMAKED 1 B/D PA NDSGAMUNEX-C 1 B/D PA NDSGARDASIL 9 1 QL (1.5/365)HAVRIX 1HIBERIX 1IMOVAX RABIA (H.D.C.V.) 1 B/D PAINFANRIX 1IPOL INACTIVADA IPV 1

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

ARANESP SIN ALBÚMINA INYECTABLE, 150 MCG/0.3 ML

1 PA NDS QL (1.2/28)

ARANESP SIN ALBÚMINA INYECTABLE, 200 MCG/0.4 ML

1 PA NDS QL (1.6/28)

ARANESP SIN ALBÚMINA INYECTABLE, 100 MCG/0.5 ML

1 PA NDS QL (2/28)

ARANESP SIN ALBÚMINA INYECTABLE, 300 MCG/0.6 ML

1 PA NDS QL (2.4/28)

ARANESP SIN ALBÚMINA INYECTABLE, 100 MCG/ML, 200 MCG/ML, 300 MCG/ML, 60 MCG/ML

1 PA NDS QL (4/28)

ARANESP SIN ALBÚMINA INYECTABLE, 600 MCG/0.3 ML

1 PA QL (1.2/28)

ARANESP SIN ALBÚMINA INYECTABLE, 10 MCG/0.4 ML, 40 MCG/0.4 ML

1 PA QL (1.6/28)

ARANESP SIN ALBÚMINA INYECTABLE, 25 MCG/0.42 ML

1 PA QL (1.68/28)

ARANESP SIN ALBÚMINA INYECTABLE, 25 MCG/ML, 40 MCG/ML

1 PA QL (4/28)

ARCALYST 1 PA NDSAVONEX 1 PA NDS QL (1/28)AVONEX PEN 1 PA NDS QL (1/28)BETASERON 1 PA NDS QL (14/28)GENOTROPIN 1 PA NDSGENOTROPIN MINIQUICK INYECTABLE, 0.4 MG, 0.6 MG, 0.8 MG, 1.2 MG, 1.4 MG, 1.6 MG, 1.8 MG, 1 MG, 2 MG

1 PA NDS

GENOTROPIN MINIQUICK INYECTABLE, 0.2 MG

1 PA

INTRON A INYECTABLE, 6000000 UNIDADES/ML

1

INTRON A INYECTABLE, 10 MU, 10 MU/ML, 18 MU, 50 MU

1 NDS

LEUKINE INYECTABLE 250 MCG

1 PA NDS

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/LÍMITES

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/LÍMITES

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Medicamentos cubiertos por categoría

MAYÚSCULA = MEDICAMENTO DE MARCA Cursiva minúscula = Medicamento genéricoQL = Límites a la cantidad indicados como (cant./días) ST = Se aplican las reglas de Tratamiento escalonadoPA = Es posible que se requiera Autorización previa B/D = Medicamentos cubiertos por la Parte B o la Parte D de MedicareNDS = Medicamento sin suministro extendido En la página 10 podrá encontrar más información sobre los símbolos.

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSISalendronato sódico, comprimidos, 35 mg, 70 mg

1 QL (4/28)

alendronato sódico, comprimidos, 10 mg, 5 mg

1 QL (30/30)

BINOSTO 1FORTEO 1 PA NDS QL (2.4/28)ibandronato sódico, comprimidos

1 QL (1/28)

PROLIA 1 QL (1/180)clorhidrato de raloxifeno 1 QL (30/30)risedronato sódico, comprimidos, 150 mg

1 QL (1/30)

risedronato sódico, comprimidos, 35 mg

1 QL (4/28)

risedronato sódico, comprimidos, 30 mg, 5 mg

1 QL (30/30)

TYMLOS 1 PA NDS QL (1.56/30)

OTROS AGENTES REUMATOLÓGICOSBENLYSTA INYECTABLE, 400 MG

1 PA NDS QL (9/28)

BENLYSTA INYECTABLE, 120 MG

1 PA NDS QL (30/28)

DEPEN TITRATABS 1 NDSENBREL INYECTABLE, 25 MG/0.5 ML

1 PA NDS QL (4.08/28)

ENBREL INYECTABLE, 25 MG, 50 MG/ML

1 PA NDS QL (8/28)

ENBREL MINI 1 PA NDS QL (8/28)ENBREL SURECLICK 1 PA NDS QL (8/28)HUMIRA INYECTABLE, 10 MG/0.1 ML,10 MG/0.2 ML, 20 MG/0.2 ML, 20 MG/0.4 ML

1 PA NDS QL (2/28)

HUMIRA INYECTABLE, 40 MG/0.4 ML, 40 MG/0.8 ML

1 PA NDS QL (4/28)

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

IXIARO 1KINRIX 1M-M-R II 1 QL (2/365)MENACTRA 1MENVEO 1PEDIARIX 1PEDVAX HIB 1PROQUAD 1 QL (2/365)QUADRACEL 1RABAVERT 1 B/D PARECOMBIVAX HB 1 B/D PA QL (3/365)ROTARIX 1ROTATEQ 1SHINGRIX 1 QL (2/999)STAMARIL 1 QL (1/999)TDVAX 1TENIVAC 1 QL (0.5/28)TRUMENBA 1TWINRIX 1TYPHIM VI 1VAQTA 1VARIVAX 1 QL (1/365)VARIZIG 1 QL (12/30)YF-VAX 1ZOSTAVAX 1 QL (1/999)

SISTEMA LOCOMOTOR/REUMATOLOGÍA

TRATAMIENTO DE LA GOTAalopurinol 1colchicina, cápsulas 1 QL (60/30)colchicina, comprimidos 1 QL (120/30)MITIGARE 1 QL (60/30)probenecid 1probenecid/colchicina 1

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/LÍMITES

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/LÍMITES

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Medicamentos cubiertos por categoría

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

DEPO-PROVERA 1 QL (10/28)dotti 1 PA QL (8/28)DUAVEE 1 PA QL (30/30)errin 1estradiol, crema 1estradiol, parche, dos veces por semana

1 PA QL (8/28)

estradiol, parche semanal 1 PA QL (4/28)estradiol, comprimidos, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg

1 PA

estradiol, comprimidos, 10 mcg 1 QL (18/28)valerato de estradiol 1ESTRING 1 QL (1/90)fyavolv 1 PAheather 1caproato de hidroxiprogesterona inyectable, 1.25 gm/5 ml

1 PA NDS

incassia 1jencycla 1lyza 1acetato de medroxiprogesterona inyectable, 150 mg/ml

1

acetato de medroxiprogesterona inyectable, 150 mg/ml

1

acetato de medroxiprogesterona, comprimidos

1

MENEST 1 PAMENOSTAR 1 PA QL (4/28)nora-be 1noretindrona 1acetato de noretindrona 1acetato de noretindrona/etinilestradiol, comprimidos, 2.5 mcg; 0.5 mg

1 PA

norlyroc 1PREMARIN, CREMA 1PREMARIN, INYECTABLE 1PREMARIN, COMPRIMIDOS 1 PA

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

HUMIRA PEDIÁTRICO, ENFERMEDAD DE CROHN, PAQUETE INICIAL INYECTABLE, 40 MG/0.8 ML Y 80 MG/0.8 ML (1 LAPICERA DE CADA UNA)

1 PA NDS QL (4/365)

HUMIRA PEDIÁTRICO, ENFERMEDAD DE CROHN, PAQUETE INICIAL INYECTABLE, 40 MG/0.8 ML (PAQUETE DE 3 Y 6), 80 MG/0.8 ML (PAQUETE DE 3)

1 PA NDS QL (6/365)

HUMIRA PEN 1 PA NDS QL (4/28)HUMIRA PEN, CD/UC/HS, PAQUETE INICIAL INYECTABLE, 80 MG/0.8 ML

1 PA NDS QL (6/365)

HUMIRA PEN, CD/UC/HS, PAQUETE INICIAL INYECTABLE, 40 MG/0.8 ML

1 PA NDS QL (12/365)

HUMIRA PEN, PS/UV, PAQUETE INICIAL INYECTABLE

1 PA NDS QL (6/365)

HUMIRA PEN, PS/UV, PAQUETE INICIAL INYECTABLE, 40 MG/0.8 ML

1 PA NDS QL (8/365)

leflunomida 1ORENCIA CLICKJECT 1 PA NDS QL (4/28)ORENCIA INYECTABLE, 125 MG/ML, 50 MG/0.4 ML, 87.5 MG/0.7 ML

1 PA NDS QL (4/28)

penicilamina 1 NDSRIDAURA 1RINVOQ 1 PA NDS QL (30/30)XELJANZ 1 PA NDS QL (60/30)XELJANZ XR 1 PA NDS QL (30/30)

OBSTETRICIA/GINECOLOGÍA

ESTRÓGENOS/PROGESTINASALORA 1 PA QL (8/28)camila 1deblitane 1DELESTROGEN INYECTABLE, 10 MG/ML

1

DEPO-ESTRADIOL 1

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/LÍMITES

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/LÍMITES

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Medicamentos cubiertos por categoría

MAYÚSCULA = MEDICAMENTO DE MARCA Cursiva minúscula = Medicamento genéricoQL = Límites a la cantidad indicados como (cant./días) ST = Se aplican las reglas de Tratamiento escalonadoPA = Es posible que se requiera Autorización previa B/D = Medicamentos cubiertos por la Parte B o la Parte D de MedicareNDS = Medicamento sin suministro extendido En la página 10 podrá encontrar más información sobre los símbolos.

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

dasetta 1/35 1dasetta 7/7/7 1daysee 1delyla 1desogestrel/etinilestradiol 1elinest 1ELLA 1emoquette 1enpresse-28 1enskyce 1estarylla 1diacetato de etinodiol/etinilestradiol, comprimidos, 50 mcg; 1 mg

1

falmina 1fayosim 1feminor 1hailey 24 fe 1introvale 1isibloom 1jolessa 1juleber 1junel 1.5/30 1junel 1/20 1junel fe 1.5/30 1junel fe 1/20 1kariva 1kelnor 1/35 1kelnor 1/50 1kurvelo 1larin 1.5/30 1larin 1/20 1larin fe 1.5/30 1larin fe 1/20 1larissia 1

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

progesterona, cápsulas 1sharobel 1yuvafem 1 QL (18/28)PRODUCTOS OBSTÉTRICOS/GINECOLÓGICOS VARIOSfosfato de clindamicina, crema 1metronidazol vaginal 1terconazol 1ácido tranexámico, comprimidos

1

vandazole 1ANTICONCEPTIVOS ORALES/AGENTES RELACIONADOSaltavera 1alyacen 1/35 1alyacen 7/7/7 1amethia 1amethia lo 1apri 1aranelle 1ashlyna 1aubra 1aviane 1azurette 1balziva 1blisovi fe 1.5/30 1briellyn 1camrese 1camrese lo 1caziant 1chateal 1cryselle-28 1cyclafem 1/35 1cyclafem 7/7/7 1cyred 1cyred eq 1

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/LÍMITES

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/LÍMITES

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Medicamentos cubiertos por categoría

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

sprintec 28 1sronyx 1tarina fe 1/20 1tilia fe 1tri-estarylla 1tri-legest fe 1tri-linyah 1tri-mili 1tri-previfem 1tri-sprintec 1tri-vylibra 1trivora-28 1tydemy 1velivet 1vienva 1viorele 1vyfemla 1vylibra 1wera 1zovia 1/35e 1

OFTALMOLOGÍA

ANTIBIÓTICOSAZASITE 1bacitracina, pomada oftálmica 1bacitracina/polimixina b 1BESIVANCE 1CILOXAN, POMADA 1clorhidrato de ciprofloxacina 1eritromicina, pomada 1gentak 1sulfato de gentamicina, solución oftálmica

1

clorhidrato de moxifloxacina, solución oftálmica

1

NATACYN 1neo-polycin 1neomicina/bacitracina/polimixina

1

neomicina/polimixina/gramicidina

1

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

lessina 1levonest 1levonorgestrel y etinilestradiol, comprimidos, 0; 0

1

levonorgestrel/etinilestradiol 1levora 0.15/30-28 1low-ogestrel 1lutera 1marlissa 1melodetta 24 fe 1mibelas 24 fe 1microgestina 1.5/30 1microgestina 1/20 1microgestina fe 1microgestina fe 1.5/30 1mili 1mono-linyah 1necon 0.5/35-28 1acetato de noretindrona/etinilestradiol, comprimidos, 20 mcg; 1 mg

1

acetato de noretindrona/etinilestradiol/fumarato ferroso, comprimidos

1

norgestimato/etinilestradiol 1nortrel 0.5/35 (28) 1nortrel 1/35 1nortrel 7/7/7 1ogestrel 1orsythia 1philith 1pimtrea 1pirmella 1/35 1pirmella 7/7/7 1portia-28 1previfem 1reclipsen 1rivelsa 1setlakin 1simpesse 1

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/LÍMITES

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/LÍMITES

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Medicamentos cubiertos por categoría

MAYÚSCULA = MEDICAMENTO DE MARCA Cursiva minúscula = Medicamento genéricoQL = Límites a la cantidad indicados como (cant./días) ST = Se aplican las reglas de Tratamiento escalonadoPA = Es posible que se requiera Autorización previa B/D = Medicamentos cubiertos por la Parte B o la Parte D de MedicareNDS = Medicamento sin suministro extendido En la página 10 podrá encontrar más información sobre los símbolos.

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

clorhidrato de olopatadina, solución oftálmica

1

clorhidrato de olopatadina, solución oftálmica al 0.2%

1

PAZEO 1PHOSPHOLINE IODIDE 1clorhidrato de pilocarpina 1sulfacetamida de sodio, solución oftálmica

1

sulfacetamida sódica, solución oftálmica

1

sulfacetamida sódica/fosfato sódico de prednisolona

1

tropicamida 1XIIDRA 1 QL (60/30)AGENTES ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOSbromfenac 1diclofenac sódico, solución oftálmica

1

flurbiprofeno sódico 1ketorolaco trometamina, solución oftálmica

1

PROLENSA 1MEDICAMENTOS ORALES PARA EL GLAUCOMAacetazolamida 1acetazolamida, liberación prolongada

1

metazolamida 1OTROS MEDICAMENTOS PARA EL GLAUCOMAacetazolamida sódica 1AZOPT 1bimatoprost, solución oftálmica 1 QL (5/30)COMBIGAN 1clorhidrato de dorzolamida 1clorhidrato de dorzolamida/maleato de timolol

1

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

ofloxacina, solución oftálmica 1ofloxacina, solución ótica 1polycin 1sulfato de polimixina b/sulfato de trimetoprima

1

tobramicina, solución oftálmica 1sulfato de tobramicina, solución oftálmica

1

TOBREX, POMADA 1sulfato de trimetoprima/sulfato de polimixina b

1

ANTIVÍRICOStrifluridina 1ZIRGAN 1BETABLOQUEANTESclorhidrato de betaxolol, solución oftálmica

1

clorhidrato de carteolol 1clorhidrato de levobunolol 1TIMOLOL MALEATE, GEL OFTÁLMICO QUE FORMA SOLUCIÓN

1

maleato de timolol, solución oftálmica

1

PRODUCTOS OFTALMOLÓGICOS VARIOSsulfato de atropina, solución oftálmica

1

clorhidrato de azelastina, solución oftálmica

1

BLEPHAMIDE 1BLEPHAMIDE S.O.P. 1cromolina sódica, solución oftálmica

1

CYSTARAN 1 PA NDS QL (60/28)clorhidrato de epinastina 1LACRISERT 1

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/LÍMITES

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/LÍMITES

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Medicamentos cubiertos por categoría

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

SISTEMA RESPIRATORIO Y ALERGIA

AGENTES ANTIHISTAMÍNICOS/ANTIALÉRGICOSdesloratadina 1clorhidrato de difenhidramina inyectable

1

clorhidrato de difenhidramina inyectable

1

epinefrina inyectable, 0.15 mg/0.15 ml, 0.15 mg/0.3 ml, 0.3 mg/0.3 ml

1 QL (2/30)

EPIPEN 2-PAK 1 QL (2/30)EPIPEN-JR 2-PAK 1 QL (2/30)diclorhidrato de levocetirizina, solución oral

1 QL (300/30)

diclorhidrato de levocetirizina, comprimidos

1 QL (120/30)

phenadoz 1clorhidrato de prometazina, sin sabor

1 PA

clorhidrato de prometazina, supositorios

1

clorhidrato de prometazina, jarabe

1 PA

clorhidrato de prometazina, comprimidos, 12.5 mg

1 PA

clorhidrato de prometazina, comprimidos, 25 mg, 50 mg

1 PA

promethegan 1AGENTES PULMONARESacetilcisteína, solución para inhalación

1 B/D PA

ADEMPAS 1 PA NDS QL (90/30)ADVAIR DISKUS 1 QL (60/30)ADVAIR HFA 1 QL (12/30)sulfato de albuterol, liberación prolongada

1

sulfato de albuterol hfa, aerosol, 108 mcg/act (genérico de ProAir)

1 QL (17/30)

sulfato de albuterol hfa, aerosol, 108 mcg/act (genérico de Ventolin)

1 QL (36/30)

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

latanoprost 1LUMIGAN 1RHOPRESSA 1 STROCKLATAN 1 STSIMBRINZA 1TRAVATAN Z 1ZIOPTAN 1 QL (30/30)COMBINACIONES DE ESTEROIDES-ANTIBIÓTICOSneo-polycin hc 1neomicina/polimixina/bacitracina/hidrocortisona

1

neomicina/polimixina/dexametasona

1

neomicina/polimixina/hidrocortisona, suspensión oftálmica

1

PRED-G 1PRED-G S.O.P. 1TOBRADEX, POMADA 1tobramicina/dexametasona 1ZYLET 1ESTEROIDESfosfato sódico de dexametasona, solución oftálmica

1

fluorometolona 1INVELTYS 1LOTEMAX 1LOTEMAX SM 1PRED MILD 1acetato de prednisolona 1fosfato sódico de prednisolona, solución oftálmica

1

AGENTES SIMPATICOMIMÉTICOSALPHAGAN P, SOLUCIÓN OFTÁLMICA AL 0.1%

1

apraclonidina 1tartrato de brimonidina, solución oftálmica al 0.15%

1

tartrato de brimonidina, solución oftálmica al 0.2%

1

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/LÍMITES

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/LÍMITES

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Medicamentos cubiertos por categoría

MAYÚSCULA = MEDICAMENTO DE MARCA Cursiva minúscula = Medicamento genéricoQL = Límites a la cantidad indicados como (cant./días) ST = Se aplican las reglas de Tratamiento escalonadoPA = Es posible que se requiera Autorización previa B/D = Medicamentos cubiertos por la Parte B o la Parte D de MedicareNDS = Medicamento sin suministro extendido En la página 10 podrá encontrar más información sobre los símbolos.

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

INCRUSE ELLIPTA 1 QL (30/30)bromuro de ipratropio, solución para inhalación

1 B/D PA

bromuro de ipratropio/sulfato de albuterol

1 B/D PA

KALYDECO 1 PA NDS QL (60/30)tartrato de levalbuterol hfa 1 QL (30/30)sulfato de metaproterenol 1furoato de mometasona, suspensión

1 QL (34/30)

montelukast sódico, masticable 1 QL (30/30)montelukast sódico, paquete 1 QL (30/30)montelukast sódico, comprimidos

1 QL (30/30)

OFEV 1 PA NDS QL (60/30)OPSUMIT 1 PA NDS QL (30/30)ORKAMBI, PAQUETE 1 PA NDS QL (56/28)ORKAMBI, COMPRIMIDOS 1 PA NDS QL

(120/30)PERFOROMIST 1 B/D PA QL (120/30)PROAIR HFA 1 QL (17/30)PROAIR RESPICLICK 1 QL (2/30)PROLASTIN-C 1 B/D PA NDSPULMOZYME 1 B/D PA NDS QL

(150/30)RUCONEST 1 PA NDS QL (8/30)SEREVENT DISKUS 1 QL (60/30)citrato de sildenafil, comprimidos, 20 mg

1 PA QL (90/30)

sulfato de terbutalina 1THEO-24 1teofilina, comprimidos de liberación prolongada x 12 h, 300 mg

1

teofilina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h

1

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

sulfato de albuterol para nebulizar

1 B/D PA

sulfato de albuterol, jarabe 1sulfato de albuterol, comprimidos

1

ambrisentán 1 PA NDS QL (30/30)ANORO ELLIPTA 1 QL (60/30)ARNUITY ELLIPTA 1 QL (30/30)ATROVENT HFA 1 QL (25.8/30)bosentán 1 PA NDS QL (60/30)BREO ELLIPTA 1 QL (60/30)budesonida, suspensión 1 B/D PACINRYZE 1 PA NDS QL (20/30)COMBIVENT RESPIMAT 1 QL (8/30)cromolina sódica para nebulizar 1 B/D PA QL (240/30)DALIRESP 1 PA QL (30/30)ESBRIET, CÁPSULAS 1 PA NDS QL

(270/30)ESBRIET, COMPRIMIDOS, 801 MG

1 PA NDS QL (90/30)

ESBRIET, COMPRIMIDOS, 267 MG

1 PA NDS QL (270/30)

FLOVENT DISKUS AEPB, 100 MCG/BLÍSTER, 50 MCG/BLÍSTER

1 QL (60/30)

FLOVENT DISKUS AEPB, 250 MCG/BLÍSTER

1 QL (240/30)

FLOVENT HFA AEROSOL, 44 MCG/ACT

1 QL (10.6/30)

FLOVENT HFA AEROSOL, 110 MCG/ACT

1 QL (12/30)

FLOVENT HFA AEROSOL, 220 MCG/ACT

1 QL (24/30)

flunisolida 1 QL (50/30)propionato de fluticasona, suspensión

1 QL (16/30)

acetato de icatibant 1 PA NDS QL (18/30)

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/LÍMITES

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/LÍMITES

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Medicamentos cubiertos por categoría

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

CYSTAGON 1ELMIRON 1clorhidrato de fenazopiridina 1clorhidrato de fenazopiridina 1clorhidrato de fenazopiridina 1citrato de potasio, liberación prolongada

1

VITAMINAS, HEMATÍNICOS/ELECTROLITOS

ELECTROLITOSacetato de calcio, cápsulas 1acetato de calcio, comprimidos, 667 mg

1

dextrosa al 5%/electrolito n.o 48, viaflex

1 B/D PA

dextrosa al 5%/solución de lactato sódico compuesta

1 B/D PA

KCL AL 0.075%/D5W/NACL AL 0.45%

1 B/D PA

KCL AL 0.15%/D5W/NACL AL 0.2%

1 B/D PA

KCL AL 0.15%/D5W/NACL AL 0.225%

1 B/D PA

KCL AL 0.15%/D5W/NACL AL 0.45%

1 B/D PA

KCL AL 0.15%/D5W/NACL AL 0.9%

1 B/D PA

KCL AL 0.3%/D5W/NACL AL 0.45%

1 B/D PA

KCL AL 0.3%/D5W/NACL AL 0.9%

1 B/D PA

klor-con 1KLOR-CON 10 1KLOR-CON 8 1klor-con m10 1klor-con m20 1klor-con sprinkle 1LACTATED RINGERS, INYECTABLE, 3 MEQ/L; 109 MEQ/L; 28 MEQ/L; 4 MEQ/L; 130 MEQ/L

1 B/D PA

LACTATED RINGERS VIAFLEX

1 B/D PA

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

TRACLEER, COMPRIMIDOS SOLUBLES

1 PA NDS

TRELEGY ELLIPTA 1 QL (60/30)VENTAVIS 1 PA NDS QL

(270/30)VENTOLIN HFA 1 QL (36/30)XHANCE 1 QL (16/30) STXOLAIR INYECTABLE, 150 MG/ML, 75 MG/0.5 ML

1 PA NDS QL (5/28)

XOLAIR VIAL, INYECTABLE, 150 MG

1 PA NDS QL (6/28)

zafirlukast 1 QL (60/30)

UROLÓGICOS

ANTICOLINÉRGICOS/ANTIESPASMÓDICOShidrobromuro de darifenacina, liberación prolongada

1

clorhidrato de flavoxato 1MYRBETRIQ, COMPRIMIDOS X 24 H, 50 MG

1 QL (30/30)

MYRBETRIQ, COMPRIMIDOS X 24 H, 25 MG

1 QL (60/30)

cloruro de oxibutinina, liberación prolongada

1 QL (60/30)

cloruro de oxibutinina, jarabe 1 QL (600/30)cloruro de oxibutinina, comprimidos

1

succinato de solifenacina 1 QL (30/30)tartrato de tolterodina 1tartrato de tolterodina, liberación prolongada

1 QL (30/30)

TOVIAZ 1 QL (30/30)TRATAMIENTO DE LA HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA (BPH)clorhidrato de alfuzosina, liberación prolongada

1 QL (30/30)

dutasterida 1 QL (30/30)dutasterida/clorhidrato de tamsulosina

1 QL (30/30)

finasterida, comprimidos, 5 mg 1 QL (30/30)clorhidrato de tamsulosina 1 QL (60/30)AGENTES UROLÓGICOS VARIOScloruro de betanecol 1

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/LÍMITES

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/LÍMITES

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Medicamentos cubiertos por categoría

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REQUIREMENTS/LIMITS

cloruro de potasio/dextrosa/cloruro de sodio

1 B/D PA

cloruro de potasio/cloruro de sodio inyectable, 20 meq/l; 0.45%, 20 meq/l; 0.9%, 40 meq/l; 0.9%

1 B/D PA

solución de cloruro sódico compuesta inyectable, 4.5 meq/l; 156 meq/l; 4 meq/l; 147 meq/l

1 B/D PA

bicarbonato de sodio inyectable al 7.5%, 8.4%

1

cloruro de sodio al 0.45% 1cloruro de sodio inyectable al 0.45%, 2.5 meq/ml, 3%, 5%

1

LACTATO SÓDICO INYECTABLE 5 MEQ/ML

1 B/D PA

TPN ELECTROLITOS 1 B/D PAPRODUCTOS NUTRICIONALES VARIOSAMINOSYN II 1 B/D PAAMINOSYN-PF 1 B/D PAAMINOSYN-PF AL 7% 1 B/D PACLINIMIX AL 4.25%/DEXTROSE AL 10%

1 B/D PA

CLINIMIX AL 4.25%/DEXTROSE AL 25%

1 B/D PA

CLINIMIX AL 5%/DEXTROSE AL 15%

1 B/D PA

CLINIMIX AL 5%/DEXTROSE AL 20%

1 B/D PA

CLINIMIX AL 5%/DEXTROSE AL 25%

1 B/D PA

CLINIMIX E AL 4.25%/DEXTROSE AL 10%

1 B/D PA

CLINIMIX N9G15E 1 B/D PACLINISOL SF 15% 1 B/D PAFREAMINE HBC 6.9% 1 B/D PA

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

sulfato de magnesio en d5w 1 B/D PAMAGNESIUM SULFATE, INYECTABLE, 20 G/500 ML, 2 G/50 ML, 40 G/1000 ML, 4 G/100 ML, 4 G/50 ML

1 B/D PA

sulfato de magnesio inyectable, 20 g/500 ml, 2 g/50 ml, 40 g/1000 ml, 4 g/100 ml, 4 g/50 ml, 50%

1 B/D PA

NORMOSOL -R 1 B/D PANORMOSOL-R EN D5W 1 B/D PAPHOSLYRA 1cloruro de potasio, liberación controlada

1

cloruro de potasio, cápsulas de liberación prolongada y controlada

1

cloruro de potasio, comprimidos de liberación prolongada y controlada

1

cloruro de potasio inyectable, 10 meq/100 ml, 20 meq/100 ml, 2 meq/ml, 40 meq/100 ml

1 B/D PA

cloruro de potasio, solución oral 1cloruro de potasio, paquete 1cloruro de potasio, liberación sostenida

1

cloruro de potasio/dextrosa inyectable al 5%; 20 meq/l, 5%; 40 meq/l

1 B/D PA

POTASSIUM CHLORIDE/DEXTROSE/LACTATED RINGERS, INYECTABLE, 3 MEQ/L; 149 MEQ/L; 5%; 28 MEQ/L; 44 MEQ/L; 130 MEQ/L

1 B/D PA

cloruro de potasio/dextrosa/solución de lactato sódico compuesta inyectable, 3 meq/l; 149 meq/l; 5%; 28 meq/l; 24 meq/l; 130 meq/l

1 B/D PA

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/LÍMITES

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/LÍMITES

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Medicamentos cubiertos por categoría

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

PROCALAMINE 1 B/D PAPROSOL 1 B/D PATRAVASOL 1 B/D PATROPHAMINE 1 B/D PAVITAMINAS/HEMATÍNICOSflúor, comp. masticables, 1 mg 1fluoritab, comp. masticables, 1 mg

1

ludent, comp. masticables, 1 mg

1

fluoruro de sodio, comp. masticables, 1 mg

1

VP-PNV-DHA 1

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

FREAMINE III, INYECTABLE, 89 MEQ/L; 710 MG/100 ML; 950 MG/100 ML; 3 MEQ/L; 24 MG/100 ML; 1400 MG/100 ML; 280 MG/100 ML; 690 MG/100 ML; 910 MG/100 ML; 730 MG/100 ML; 530 MG/100 ML; 560 MG/100 ML; 10 MMOLE/L; 120 MG/100 ML; 1120 MG/100 ML; 590 MG/100 ML; 10 MEQ/L; 400 MG/100 ML; 150 MG/100 ML; 660 MG/100 ML

1 B/D PA

HEPATAMINE 1 B/D PAINTRALIPID 1 B/D PAKABIVEN 1 B/D PANEPHRAMINE 1 B/D PANORMOSOL-M EN D5W 1 B/D PANORMOSOL-R 1 B/D PANUTRILIPID 1 B/D PAPERIKABIVEN 1 B/D PAPLENAMINE 1 B/D PAPREMASOL, INYECTABLE, 52 MEQ/L; 1760 MG/100 ML; 880 MG/100 ML; 34 MEQ/L; 1760 MG/100 ML; 372 MG/100 ML; 406 MG/100 ML; 526 MG/100 ML; 492 MG/100 ML; 492 MG/100 ML; 526 MG/100 ML; 356 MG/100 ML; 356 MG/100 ML; 390 MG/100 ML; 34 MG/100 ML; 152 MG/100 ML

1 B/D PA

premasol inyectable, 56 meq/l; 320 mg/100 ml; 730 mg/100 ml; 190 mg/100 ml; 3 meq/l; 20 mg/100 ml; 300 mg/100 ml; 220 mg/100 ml; 290 mg/100 ml; 490 mg/100 ml; 840 mg/100 ml; 490 mg/100 ml; 200 mg/100 ml; 290 mg/100 ml; 410 mg/100 ml; 230 mg/100 ml; 5 meq/l; 15 mg/100 ml; 250 mg/100 ml; 120 mg/100 ml; 140 mg/100 ml; 470 mg/100 ml

1 B/D PA

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/LÍMITES

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NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/LÍMITES

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MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA

Índice de medicamentos cubiertos

Aabacavir, comprimidos . . . . . . . . . . . . 11abacavir, solución oral . . . . . . . . . . . . . 11ABELCET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11ABILIFY MAINTENA . . . . . . . . . . . . . . . 28ABRAXANE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17acamprosato cálcico, liberación retardada . . . . . . . . . . . . . . . 40acarbosa, comprimidos, 50 mg . . . . . 42acarbosa, comprimidos, 100 mg, 25 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42acetaminofeno/codeína, comprimidos, 300 mg; 15 mg, 300 mg; 30 mg . . . . . 25acetaminofeno/codeína, comprimidos, 300 mg; 60 mg . . . . . . . 25acetaminofeno/codeína, solución oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25acetato de abiraterona . . . . . . . . . . . . . 17acetato de calcio, cápsulas . . . . . . . . 56acetato de calcio, comprimidos, 667 mg . . . . . . . . . . . . . . 56acetato de caspofungina . . . . . . . . . . . 11acetato de cortisona . . . . . . . . . . . . . . . 42acetato de desmopresina, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45acetato de desmopresina inyectable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45acetato de desmopresina, solución nasal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45acetato de flecainida . . . . . . . . . . . . . . . 33acetato de fludrocortisona . . . . . . . . . . 42acetato de icatibant . . . . . . . . . . . . . . . . 55acetato de leuprolida . . . . . . . . . . . . . . 19acetato de medroxiprogesterona, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50acetato de medroxiprogesterona inyectable, 150 mg/ml . . . . . . . . . . . . . . 50acetato de medroxiprogesterona inyectable, 150 mg/ml . . . . . . . . . . . . . . 50acetato de megestrol, comprimidos . 20acetato de megestrol, suspensión, 40 mg/ml . . . . . . . . . . . . . . 20

acetato de metilprednisolona inyectable, 80 mg/ml . . . . . . . . . . . . . . . 42acetato de noretindrona . . . . . . . . . . . . 50acetato de noretindrona/etinilestradiol, comprimidos, 2.5 mcg; 0.5 mg . . . . . . 50acetato de noretindrona/etinilestradiol, comprimidos, 20 mcg; 1 mg . . . . . . . . 52acetato de noretindrona/etinilestradiol/fumarato ferroso, comprimidos . . . . . 52acetato de octreotida inyectable, 50 mcg/ml . . . . . . . . . . . . . . 20acetato de octreotida inyectable, 1000 mcg/ml, 100 mcg/ml, 200 mcg/ml, 500 mcg/ml . . . . . . . . . . . 20acetato de prednisolona . . . . . . . . . . . 54acetazolamida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53acetazolamida, liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53acetazolamida sódica . . . . . . . . . . . . . . 53acetilcisteína, solución para inhalación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54aciclovir, cápsulas . . . . . . . . . . . . . . . . . 11aciclovir, comprimidos . . . . . . . . . . . . . 11aciclovir, crema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37aciclovir, pomada . . . . . . . . . . . . . . . . . 37aciclovir sódico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11aciclovir, suspensión . . . . . . . . . . . . . . 11ácido acético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41ácido fenofíbrico, cápsulas de liberación retardada, 45 mg . . . . . . . . 36ácido fenofíbrico, cápsulas de liberación retardada, 135 mg . . . . . . . 36ácido micofenólico, liberación retardada . . . . . . . . . . . . . . . 20ácido tranexámico, comprimidos . . . 51ácido valproico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23ácido zoledrónico inyectable, 5 mg/100 ml . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41acitretina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37ACTHIB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48ACTIMMUNE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47ADACEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

adefovir dipivoxil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11ADEMPAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54ADVAIR DISKUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54ADVAIR HFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54AFINITOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17AFINITOR DISPERZ . . . . . . . . . . . . . . . 17agua estéril para irrigación . . . . . . . . . 41agua estéril para irrigación, botella de plástico . . . . . . . . . . . . . . . . . 41agua estéril para irrigación con gancho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41AGUJA PARA LAPICERA BD/ MINI/ULTRAFINA/31 G X 5 MM . . . . 42AGUJA PARA LAPICERA BD/ NANO/ULTRAFINA/32 G X 4 MM . . . 42AGUJA PARA LAPICERA BD/ ORIGINAL/ULTRAFINA/ 29 G X 12.7 MM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42ala-cort, crema al 1% . . . . . . . . . . . . . . 39albendazol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14ALCOHOL, PAÑOS PREPARADOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42ALDURAZYME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45ALECENSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17alendronato sódico, comprimidos, 10 mg, 5 mg . . . . . . . . . 49alendronato sódico, comprimidos, 35 mg, 70 mg . . . . . . . . 49alendronato sódico, comprimidos, 40 mg . . . . . . . . . . . . . . . 40ALIMTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17ALINIA, COMPRIMIDOS . . . . . . . . . . 14ALINIA, LIBERACIÓN SOSTENIDA . 14ALIQOPA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17aliskirén . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33alopurinol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49ALORA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50ALPHAGAN P, SOLUCIÓN OFTÁLMICA AL 0.1% . . . . . . . . . . . . . . 54alprazolam, comprimidos, 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg . . . . . . . . . . . . . 28alprazolam, comprimidos, 2 mg . . . . . 28

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MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA

Índice de medicamentos cubiertos

ARANESP SIN ALBÚMINA INYECTABLE, 100 MCG/ML, 200 MCG/ML, 300 MCG/ML, 60 MCG/ML . 48ARANESP SIN ALBÚMINA INYECTABLE, 150 MCG/0.3 ML . . . . 48ARANESP SIN ALBÚMINA INYECTABLE, 200 MCG/0.4 ML . . . . 48ARANESP SIN ALBÚMINA INYECTABLE, 300 MCG/0.6 ML . . . . 48ARANESP SIN ALBÚMINA INYECTABLE, 500 MCG/ML . . . . . . . 47ARANESP SIN ALBÚMINA INYECTABLE, 600 MCG/0.3 ML . . . . 48ARCALYST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48aripiprazol, comprimidos . . . . . . . . . . . 28aripiprazol, comprimidos orodispersables . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28aripiprazol, solución oral . . . . . . . . . . . 28ARISTADA INITIO . . . . . . . . . . . . . . . . . 28ARISTADA, INYECTABLE, 441 MG/1.6 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28ARISTADA INYECTABLE, 662 MG/2.4 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28ARISTADA, INYECTABLE, 882 MG/3.2 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28ARISTADA, INYECTABLE, 1064 MG/3.9 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28armodafinil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28ARNUITY ELLIPTA . . . . . . . . . . . . . . . . 55ascomp/codeína . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25ashlyna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51aspirina/dipiridamol . . . . . . . . . . . . . . . . 36ASTAGRAF XL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17atazanavir, cápsulas, 150 mg . . . . . . . 11atazanavir, cápsulas, 200 mg . . . . . . . 11atenolol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33atenolol/clortalidona . . . . . . . . . . . . . . . 33ATGAM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48atomoxetina, cápsulas, 10 mg, 18 mg, 25 mg, 40 mg . . . . . . . 28atomoxetina, cápsulas, 100 mg, 60 mg, 80 mg . . . . . . . . . . . . . 28

anfetamina/dextroanfetamina, cápsulas x 24 h . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28anfetamina/dextroanfetamina, comprimidos, 1.25 mg; 1.25 mg; 1.25 mg; 1.25 mg . . . . . . . . . 28anfetamina/dextroanfetamina, comprimidos, 1.875 mg; 1.875 mg; 1.875 mg; 1.875 mg, 3.125 mg; 3.125 mg; 3.125 mg; 3.125 mg, 7.5 mg; 7.5 mg; 7.5 mg; 7.5 mg . . . . . 28anfetamina/dextroanfetamina, comprimidos, 2.5 mg; 2.5 mg; 2.5 mg; 2.5 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28anfetamina/dextroanfetamina, comprimidos, 3.75 mg; 3.75 mg; 3.75 mg; 3.75 mg . . . . . . . . . 28anfetamina/dextroanfetamina, comprimidos, 5 mg; 5 mg; 5 mg; 5 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28anfotericina b . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11ANORO ELLIPTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55APOKYN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24apraclonidina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54aprepitant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46apri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51APRISO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46APTIOM, COMPRIMIDOS, 200 MG 22APTIOM, COMPRIMIDOS, 400 MG 22APTIOM, COMPRIMIDOS, 600 MG, 800 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22APTIVUS, CÁPSULAS . . . . . . . . . . . . 11APTIVUS, SOLUCIÓN ORAL . . . . . . 11ARALAST NP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40aranelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51ARANESP SIN ALBÚMINA INYECTABLE, 10 MCG/0.4 ML, 40 MCG/0.4 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48ARANESP SIN ALBÚMINA INYECTABLE, 25 MCG/0.42 ML . . . . 48ARANESP SIN ALBÚMINA INYECTABLE, 25 MCG/ML, 40 MCG/ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48ARANESP SIN ALBÚMINA INYECTABLE, 100 MCG/0.5 ML . . . . 48

alprazolam, comprimidos orodispersables, 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28alprazolam, comprimidos orodispersables, 2 mg . . . . . . . . . . . . . 28altavera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51ALUNBRIG, COMPRIMIDOS, 30 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17ALUNBRIG, COMPRIMIDOS, 180 MG, 90 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17ALUNBRIG, COMPRIMIDOS EN PAQUETE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17alyacen 1/35 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51alyacen 7/7/7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51AMBISOME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11ambrisentán . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55amethia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51amethia lo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51amilorida/hidroclorotiazida . . . . . . . . . 33AMINOSYN II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57AMINOSYN-PF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57AMINOSYN-PF AL 7% . . . . . . . . . . . . . 57AMITIZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46amlodipina/valsartán/hctz . . . . . . . . . . 33amlodipina/valsartán/ hidroclorotiazida, comprimidos, 5 mg; 12.5 mg; 160 mg . . . . . . . . . . . . 33amnesteem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38amoxapina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28amoxicilina, cápsulas . . . . . . . . . . . . . . 15amoxicilina/clavulanato de potasio . . 15amoxicilina/clavulanato de potasio, liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . 15amoxicilina, comprimidos . . . . . . . . . . 15amoxicilina, liberación sostenida . . . 15amoxicilina, masticable . . . . . . . . . . . . 15ampicilina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15ampicilina sódica . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15ampicilina-sulbactam . . . . . . . . . . . . . . 15ANADROL-50 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45anaspaz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46anastrozol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

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MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA

Índice de medicamentos cubiertos

BINOSTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49bitartrato de hidrocodona/ acetaminofeno, solución oral, 325 mg/15 ml; 7.5 mg/15 ml . . . . . . . . 26BLEPHAMIDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53BLEPHAMIDE S.O.P. . . . . . . . . . . . . . . 53blisovi fe 1.5/30 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51BOOSTRIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48BORTEZOMIB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17bosentán . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55BOSULIF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17BRAFTOVI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17BREO ELLIPTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55briellyn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51BRILINTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36BRIVIACT, COMPRIMIDOS . . . . . . . 22BRIVIACT, SOLUCIÓN ORAL . . . . . 22bromfenac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53bromuro de ipratropio, solución nasal al 0.03% . . . . . . . . . . . . 41bromuro de ipratropio, solución nasal al 0.06% . . . . . . . . . . . . 41bromuro de ipratropio, solución para inhalación . . . . . . . . . . . 55bromuro de ipratropio/ sulfato de albuterol . . . . . . . . . . . . . . . . 55bromuro de piridostigmina, comprimidos, 60 mg . . . . . . . . . . . . . . . 25bromuro de piridostigmina, liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . 25bromuro de propantelina . . . . . . . . . . . 46budesonida, cápsulas con recubrimiento entérico . . . . . . . . 46budesonida, suspensión . . . . . . . . . . . 55bumetanida, comprimidos . . . . . . . . . 33bumetanida inyectable . . . . . . . . . . . . 33buprenorfina, parche transdérmico una vez por semana, 7.5 mcg/h . . . . 26BUPRENORPHINE, PARCHE TRANSDÉRMICO UNA VEZ POR SEMANA, 10 MCG/H, 15 MCG/H, 20 MCG/H, 5 MCG/H . . . . . . . . . . . . . . 25

baclofen, comprimidos, 20 mg . . . . . . 25balsalazida disódica . . . . . . . . . . . . . . . 46BALVERSA, COMPRIMIDOS, 3 MG . . 17BALVERSA, COMPRIMIDOS, 4 MG . . 17BALVERSA, COMPRIMIDOS, 5 MG . . 17balziva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51BANZEL, COMPRIMIDOS . . . . . . . . . 22BANZEL, SUSPENSIÓN . . . . . . . . . . 22BAQSIMI, PAQUETE DE DOS . . . . . 42BARACLUDE, SOLUCIÓN ORAL . . 11base de eritromicina . . . . . . . . . . . . . . . 14BAVENCIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17BAXDELA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16BCG VACCINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48BELSOMRA, COMPRIMIDOS, 5 MG . 28BELSOMRA, COMPRIMIDOS, 10 MG, 15 MG, 20 MG . . . . . . . . . . . . . 28BENDEKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17BENLYSTA INYECTABLE, 120 MG . 49BENLYSTA INYECTABLE, 400 MG . 49benzoato de rizatriptán . . . . . . . . . . . . . 24benzoato de rizatriptán, comprimidos orodispersables . . . . . . 24besilato de amlodipina . . . . . . . . . . . . . 33besilato de amlodipina/ clorhidrato de benazepril . . . . . . . . . . . 33besilato de amlodipina/clorhidrato de benazepril, cápsulas, 5 mg; 40 mg . . 33besilato de amlodipina/valsartán . . . . 33BESIVANCE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52BESPONSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17BETASERON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48bexaroteno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17BEXSERO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48bicalutamida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17bicarbonato de sodio inyectable al 7.5%, 8.4% . . . . . . . . . . . 57BICILLIN L-A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16BIDIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33BIKTARVY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11bimatoprost, solución oftálmica . . . . 53

atorvastatina cálcica, comprimidos, 10 mg, 20 mg, 80 mg . . . . . . . . . . . . . . 36atorvastatina cálcica, comprimidos, 40 mg . . . . . . . . . . . . . . . 36atovaquona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14atovaquona/clorhidrato de proguanil 14ATRIPLA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11ATROVENT HFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55aubra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51AUGMENTIN SUSR, 125 MG/5 ML; 31.25 MG/5 ML . . . . . 15AURYXIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40AUSTEDO, COMPRIMIDOS, 6 MG . 24AUSTEDO, COMPRIMIDOS, 12 MG, 9 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24AVASTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17aviane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51avita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38AVONEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48AVONEX PEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48AZASAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17AZASITE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52azatioprina, comprimidos . . . . . . . . . . 17azatioprina inyectable . . . . . . . . . . . . . 17azitromicina, comprimidos, 250 mg, 500 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13azitromicina, comprimidos, 600 mg . 14azitromicina inyectable . . . . . . . . . . . . 13azitromicina, liberación sostenida . . 13azitromicina, paquete . . . . . . . . . . . . . 13AZOPT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53aztreonam inyectable, 1 g . . . . . . . . . . 14AZTREONAM INYECTABLE, 2 G . . 14azurette . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

Bbacitracina inyectable . . . . . . . . . . . . . 14bacitracina/polimixina b . . . . . . . . . . . . 52bacitracina, pomada oftálmica . . . . . 52baclofen, comprimidos, 10 mg, 5 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

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MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA

Índice de medicamentos cubiertos

cefdinir, liberación sostenida . . . . . . . 13cefepima . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13cefepima/dextrosa . . . . . . . . . . . . . . . . . 13cefixima, cápsulas . . . . . . . . . . . . . . . . 13cefixima, liberación sostenida . . . . . . 13cefotaxima sódica inyectable, 1 g, 500 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13cefotetan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13cefoxitina sódica inyectable, 10 g, 1 g, 2 g . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13cefpodoxima proxetil . . . . . . . . . . . . . . . 13cefprozil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13ceftazidima . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13ceftazidima/dextrosa . . . . . . . . . . . . . . . 13ceftriaxona en dextrosa isoosmótica . . 13ceftriaxona sódica inyectable, 10 g, 1 g, 250 mg, 2 g, 500 mg . . . . . 13cefuroxima axetil . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13cefuroxima sódica . . . . . . . . . . . . . . . . . 13celecoxib, cápsulas, 100 mg, 200 mg, 50 mg . . . . . . . . . . . . 27celecoxib, cápsulas, 400 mg . . . . . . . 27CELONTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22CEREZYME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45CHANTIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41CHANTIX, PAQUETE MENSUAL DE CONTINUACIÓN . . . 41CHANTIX, PAQUETE MENSUAL INICIAL . . . . . . . . . . . . . . . . 41chateal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51CHEMET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40ciclodan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38ciclofosfamida, cápsulas . . . . . . . . . . . 18ciclofosfamida inyectable . . . . . . . . . . 18ciclopirox, champú . . . . . . . . . . . . . . . . 38ciclopirox, laca para las uñas . . . . . . . 38ciclopirox, olamina . . . . . . . . . . . . . . . . . 38ciclopirox, suspensión . . . . . . . . . . . . . 38cicloserina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14ciclosporina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18ciclosporina modificada . . . . . . . . . . . . 18

candesartán cilexetilo/ hidroclorotiazida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33CAPASTAT SULFATE . . . . . . . . . . . . . . 14CAPRELSA, COMPRIMIDOS, 100 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17CAPRELSA, COMPRIMIDOS, 300 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17caproato de hidroxiprogesterona inyectable, 1.25 gm/5 ml . . . . . . . . . . . 50CARAFATE, SUSPENSIÓN . . . . . . . 47CARBAGLU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40carbamazepina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22carbamazepina, liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22carbidopa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24carbidopa/levodopa . . . . . . . . . . . . . . . . 24carbidopa/levodopa, comprimidos orodispersables . . . . . . 24carbidopa/levodopa/entacapona . . . . 24carbidopa/levodopa, liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . 24carbonato de litio . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30carbonato de litio, liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . 30CARNITOR, INYECTABLE . . . . . . . . 40cartia xt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33carvedilol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33CAYSTON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14caziant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51cefaclor, cápsulas . . . . . . . . . . . . . . . . . 13cefaclor, liberación prolongada . . . . . 13cefaclor, liberación sostenida . . . . . . 13cefadroxil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13cefalexina, cápsulas, 250 mg, 500 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13cefalexina, liberación sostenida . . . . 13CEFAZOLIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13cefazolina sódica/dextrosa inyectable, 2 g; 3% . . . . . . . . . . . . . . . . 13cefazolina sódica inyectable, 10 g, 1 g, 1 g/50 ml; 4%, 500 mg . . . 13cefdinir, cápsulas . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

busulfán . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17BUSULFEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17butalbital/acetaminofeno/ cafeína, cápsulas . . . . . . . . . . . . . . . . . 26butalbital/acetaminofeno/ cafeína/codeína . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26butalbital/acetaminofeno/cafeína, comprimidos, 325 mg; 50 mg; 40 mg . 26butalbital/aspirina/cafeína, cápsulas . 26butalbital/aspirina/cafeína/codeína . . 26butirato de hidrocortisona, crema . . 39butirato de hidrocortisona, pomada . 39butirato de hidrocortisona, solución externa . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39BYDUREON BCISE . . . . . . . . . . . . . . . 42BYDUREON, LAPICERA . . . . . . . . . . 42BYSTOLIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

Ccabergolina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45CABOMETYX, COMPRIMIDOS, 20 MG, 60 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17CABOMETYX, COMPRIMIDOS, 40 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17calcipotrieno, crema . . . . . . . . . . . . . . . 37calcipotrieno, pomada . . . . . . . . . . . . . 37calcipotrieno, solución externa . . . . . 37calcitonina-salmón . . . . . . . . . . . . . . . . . 45calcitreno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37calcitriol, cápsulas . . . . . . . . . . . . . . . . 45calcitriol inyectable . . . . . . . . . . . . . . . . 45calcitriol, pomada . . . . . . . . . . . . . . . . . 37calcitriol, solución oral . . . . . . . . . . . . . 45CALQUENCE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17camila . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50camrese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51camrese lo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51candesartán cilexetilo, comprimidos, 16 mg, 4 mg, 8 mg . . . 33candesartán cilexetilo, comprimidos, 32 mg . . . . . . . . . . . . . . . 33

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MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA

Índice de medicamentos cubiertos

clorhidrato de amitriptilina, comprimidos, 10 mg, 50 mg . . . . . . . . 28clorhidrato de anagrelida . . . . . . . . . . . 40clorhidrato de azelastina, solución nasal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41clorhidrato de azelastina, solución nasal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41clorhidrato de azelastina, solución oftálmica . . . . . . . . . . . . . . . . . 53clorhidrato de benazepril . . . . . . . . . . . 33clorhidrato de benazepril . . . . . . . . . . . 33clorhidrato de benazepril/hidroclorotiazida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33clorhidrato de betaxolol, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33clorhidrato de betaxolol, solución oftálmica . . . . . . . . . . . . . . . . . 53clorhidrato de buprenorfina/ clorhidrato de naloxona . . . . . . . . . . . . 27clorhidrato de buprenorfina/ clorhidrato de naloxona, película, 2 mg; 0.5 mg, 4 mg; 1 mg, 8 mg; 2 mg 27clorhidrato de buprenorfina/ clorhidrato de naloxona, película, 12 mg; 3 mg . . . . . . . . . . . . . . 27clorhidrato de buprenorfina inyectable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25clorhidrato de buprenorfina sublingual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25clorhidrato de bupropión, comprimidos, 75 mg . . . . . . . . . . . . . . . 29clorhidrato de bupropión, comprimidos, 100 mg . . . . . . . . . . . . . . 28clorhidrato de bupropión, comprimidos de liberación prolongada (liberación sostenida) x 12 h, 100 mg, 200 mg . 29clorhidrato de bupropión, comprimidos de liberación prolongada (liberación sostenida) x 12 h, 150 mg . . . . . . . . . . 29clorhidrato de bupropión, comprimidos de liberación prolongada (liberación sostenida) x 12 h, 150 mg . . . . . . . . . . 41clorhidrato de bupropión, comprimidos de liberación prolongada (xl) x 24 h, 150 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

CLINIMIX E AL 4.25%/ DEXTROSE AL 10% . . . . . . . . . . . . . . . 57CLINIMIX N9G15E . . . . . . . . . . . . . . . . 57CLINISOL SF 15% . . . . . . . . . . . . . . . . 57clobazam, comprimidos, 10 mg . . . . . 22clobazam, comprimidos, 20 mg . . . . . 22clobazam, suspensión . . . . . . . . . . . . . 22clodan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39clonazepam, comprimidos, 0.5 mg, 1 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22clonazepam, comprimidos, 2 mg . . . 22clonazepam, comprimidos orodispersables, 0.125 mg, 0.25 mg, 0.5 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22clonazepam, comprimidos orodispersables, 1 mg . . . . . . . . . . . . . 22clonazepam, comprimidos orodispersables, 2 mg . . . . . . . . . . . . . 22clopidogrel, comprimidos, 75 mg . . . 36clopidogrel, comprimidos, 300 mg . . 36clorazepato dipotásico, comprimidos, 7.5 mg . . . . . . . . . . . . . . 29clorazepato dipotásico, comprimidos, 15 mg, 3.75 mg . . . . . . 29clorhidrato de acebutolol . . . . . . . . . . . 33clorhidrato de alfuzosina, liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . 56clorhidrato de alosetrón, comprimidos, 0.5 mg . . . . . . . . . . . . . . 46clorhidrato de alosetrón, comprimidos, 1 mg . . . . . . . . . . . . . . . . 46clorhidrato de amantadina . . . . . . . . . . 11clorhidrato de amilorida . . . . . . . . . . . . 33clorhidrato de amiodarona, comprimidos, 100 mg . . . . . . . . . . . . . . 33clorhidrato de amiodarona, comprimidos, 200 mg, 400 mg . . . . . 32clorhidrato de amiodarona inyectable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33clorhidrato de amiodarona inyectable, 50 mg/ml, 900 mg/18 ml . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32clorhidrato de amitriptilina . . . . . . . . . . 28

cilostazol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36CILOXAN, POMADA . . . . . . . . . . . . . . 52CIMDUO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11CINRYZE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55cipionato de testosterona inyectable, 100 mg/ml, 200 mg/ml . . 45CIPRODEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41ciprofloxacina intravenosa en d5w . . 16ciprofloxacina, liberación sostenida 16CIPRO HC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41citrato de fentanilo inyectable, 1000 mcg/20 ml, 100 mcg/2 ml, 2500 mcg/50 ml, 250 mcg/5 ml . . . . . 26citrato de fentanilo, paleta transmucosa oral, 200 mcg, 400 mcg, 600 mcg . . . . . . . . . . . . . . . . . 26citrato de fentanilo, paleta transmucosa oral, 1200 mcg, 1600 mcg, 800 mcg . . . . . . . . . . . . . . . . 26citrato de potasio, liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . 56citrato de sildenafil, comprimidos, 20 mg . . . . . . . . . . . . . . . 55citrato de tamoxifeno . . . . . . . . . . . . . . 21citrato de toremifeno . . . . . . . . . . . . . . . 21claravis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38claritromicina, comprimidos . . . . . . . . 14claritromicina, liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14claritromicina, liberación sostenida . 14clindacin etz, compresas . . . . . . . . . . . 38clindacin-p . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38clindamicina/cloruro de sodio . . . . . . . 14CLINIMIX AL 4.25%/ DEXTROSE AL 5% . . . . . . . . . . . . . . . . 40CLINIMIX AL 4.25%/ DEXTROSE AL 10% . . . . . . . . . . . . . . . 57CLINIMIX AL 4.25%/ DEXTROSE AL 25% . . . . . . . . . . . . . . . 57CLINIMIX AL 5%/DEXTROSE AL 15% 57CLINIMIX AL 5%/DEXTROSE AL 20% 57CLINIMIX AL 5%/DEXTROSE AL 25% 57

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MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA

Índice de medicamentos cubiertos

clorhidrato de duloxetina, cápsulas con recubrimiento entérico, 20 mg . . 30clorhidrato de duloxetina, cápsulas con recubrimiento entérico, 30 mg . . 30clorhidrato de duloxetina, cápsulas con recubrimiento entérico, 60 mg . . 30clorhidrato de epinastina . . . . . . . . . . . 53clorhidrato de erlotinib, comprimidos, 25 mg . . . . . . . . . . . . . . . 18clorhidrato de erlotinib, comprimidos, 100 mg, 150 mg . . . . . 18clorhidrato de etambutol . . . . . . . . . . . 14clorhidrato de etambutol . . . . . . . . . . . 14clorhidrato de fenazopiridina . . . . . . . 56clorhidrato de fenazopiridina . . . . . . . 56clorhidrato de fenazopiridina . . . . . . . 56clorhidrato de fenoxibenzamina . . . . . 35clorhidrato de flavoxato . . . . . . . . . . . . 56clorhidrato de flufenazina . . . . . . . . . . 30clorhidrato de flufenazina, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30clorhidrato de flufenazina concentrado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30clorhidrato de flufenazina inyectable . 30clorhidrato de fluoxetina, cápsulas . 30clorhidrato de fluoxetina, cápsulas, 10 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30clorhidrato de fluoxetina, comprimidos, 10 mg, 20 mg . . . . . . . . 30clorhidrato de fluoxetina, solución oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30clorhidrato de gemcitabina . . . . . . . . . 18clorhidrato de gemcitabina inyectable, 1 g, 1 g/26.3 ml, 200 mg/5.26 ml, 2 g/52.6 ml . . . . . . . . 18clorhidrato de granisetrón . . . . . . . . . . 46clorhidrato de granisetrón, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46clorhidrato de granisetrón inyectable, 1 mg/ml . . . . . . . . . . . . . . . . 46clorhidrato de hidralazina . . . . . . . . . . 34clorhidrato de hidralazina, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

clorhidrato de dexmetilfenidato, comprimidos, 5 mg . . . . . . . . . . . . . . . . 29clorhidrato de dexmetilfenidato, comprimidos, 10 mg, 2.5 mg . . . . . . . 29clorhidrato de diciclomina, cápsulas . 46clorhidrato de diciclomina, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46clorhidrato de diciclomina, solución oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46clorhidrato de difenhidramina inyectable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54clorhidrato de difenhidramina inyectable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54clorhidrato de diltiazem, cápsulas de liberación prolongada x 12 h . . . . 34clorhidrato de diltiazem, cápsulas de liberación prolongada x 24 h, 120 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg . . 34clorhidrato de diltiazem, cápsulas de liberación prolongada x 24 h, 120 mg, 180 mg, 240 mg, 420 mg . . 34clorhidrato de diltiazem, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34clorhidrato de diltiazem, comprimidos de liberación prolongada x 24 h . . . . 34clorhidrato de diltiazem inyectable . 34clorhidrato de donepezilo, comprimidos, 5 mg . . . . . . . . . . . . . . . . 24clorhidrato de donepezilo, comprimidos, 10 mg . . . . . . . . . . . . . . . 24clorhidrato de donepezilo, comprimidos, 10 mg . . . . . . . . . . . . . . . 24clorhidrato de donepezilo, comprimidos, 23 mg . . . . . . . . . . . . . . . 24clorhidrato de donepezilo, comprimidos dispersables, 5 mg . . . . 24clorhidrato de donepezilo, comprimidos dispersables, 10 mg . . 24clorhidrato de dorzolamida . . . . . . . . . 53clorhidrato de dorzolamida/ maleato de timolol . . . . . . . . . . . . . . . . . 53clorhidrato de doxepina . . . . . . . . . . . . 29clorhidrato de doxepina, cápsulas, 25 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

clorhidrato de bupropión, comprimidos de liberación prolongada (xl) x 24 h, 300 mg . . . . . 29clorhidrato de buspirona . . . . . . . . . . . 29clorhidrato de buspirona, comprimidos, 10 mg, 5 mg, 7.5 mg . 29clorhidrato de carteolol . . . . . . . . . . . . . 53clorhidrato de ciclobenzaprina, comprimidos, 10 mg, 5 mg . . . . . . . . . 25clorhidrato de ciprofloxacina . . . . . . . . 16clorhidrato de ciprofloxacina . . . . . . . . 52clorhidrato de ciprofloxacina, comprimidos, 100 mg . . . . . . . . . . . . . . 16clorhidrato de ciprofloxacina, comprimidos, 750 mg . . . . . . . . . . . . . . 16clorhidrato de clindamicina, cápsulas, 150 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14clorhidrato de clindamicina, cápsulas, 300 mg, 75 mg . . . . . . . . . . 14clorhidrato de clomipramina . . . . . . . . 29clorhidrato de clonidina, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34clorhidrato de clonidina, comprimidos, 0.1 mg . . . . . . . . . . . . . . 34clorhidrato de clonidina, comprimidos, 0.3 mg . . . . . . . . . . . . . . 34clorhidrato de clonidina, liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . 29clorhidrato de clonidina, parche semanal, 0.1 mg/24 h, 0.2 mg/24 h . 33clorhidrato de clonidina, parche semanal, 0.3 mg/24 h . . . . . . . . . . . . . . 34clorhidrato de clorpromazina, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29clorhidrato de clorpromazina inyectable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29clorhidrato de colesevelam . . . . . . . . . 36clorhidrato de colestipol . . . . . . . . . . . . 36clorhidrato de daunorrubicina . . . . . . . 18clorhidrato de daunorrubicina inyectable, 20 mg/4 ml . . . . . . . . . . . . . 18clorhidrato de demeclociclina . . . . . . . 16clorhidrato de desipramina . . . . . . . . . 29

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MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA

Índice de medicamentos cubiertos

clorhidrato de metilfenidato, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 18 mg . . . . . . . . . . 31clorhidrato de metilfenidato, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 27 mg, 54 mg . . . 31clorhidrato de metilfenidato, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 36 mg . . . . . . . . . . 31clorhidrato de metoclopramida . . . . . 47clorhidrato de metoclopramida, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47clorhidrato de metoclopramida inyectable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47clorhidrato de metoclopramida, solución oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47clorhidrato de mexiletina . . . . . . . . . . . 33clorhidrato de midodrina . . . . . . . . . . . 40clorhidrato de minociclina . . . . . . . . . . 16clorhidrato de minociclina, cápsulas, 100 mg, 50 mg . . . . . . . . . . 16clorhidrato de moexipril . . . . . . . . . . . . 34clorhidrato de molindona . . . . . . . . . . . 31clorhidrato de moxifloxacina . . . . . . . . 16clorhidrato de moxifloxacina/ clorhidrato de sodio . . . . . . . . . . . . . . . . 16clorhidrato de moxifloxacina, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16clorhidrato de moxifloxacina, solución oftálmica . . . . . . . . . . . . . . . . . 52clorhidrato de naftifina . . . . . . . . . . . . . 39clorhidrato de naftifina . . . . . . . . . . . . . 39clorhidrato de nalbufina inyectable, 10 mg/ml . . . . . . . . . . . . . . . 27clorhidrato de nalbufina inyectable, 20 mg/ml . . . . . . . . . . . . . . . 27clorhidrato de naloxona . . . . . . . . . . . . 28clorhidrato de naltrexona . . . . . . . . . . . 28clorhidrato de naratriptán . . . . . . . . . . . 24clorhidrato de nefazodona . . . . . . . . . . 31clorhidrato de nefazodona . . . . . . . . . . 31clorhidrato de nicardipina, cápsulas . 34clorhidrato de nicardipina inyectable 35

clorhidrato de metadona, comprimidos, 5 mg . . . . . . . . . . . . . . . . 26clorhidrato de metadona, comprimidos, 10 mg . . . . . . . . . . . . . . . 26clorhidrato de metadona concentrado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26clorhidrato de metadona, intensol . . . 26clorhidrato de metadona inyectable 26clorhidrato de metadona, solución oral, 5 mg/5 ml . . . . . . . . . . . . 26clorhidrato de metadona, solución oral, 10 mg/5 ml . . . . . . . . . . . 26clorhidrato de metformina, comprimidos, 500 mg . . . . . . . . . . . . . . 44clorhidrato de metformina, comprimidos, 850 mg . . . . . . . . . . . . . . 44clorhidrato de metformina, comprimidos, 1000 mg . . . . . . . . . . . . . 44clorhidrato de metformina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 500 mg (genérico de Glucophage XR) . . . . . . 44clorhidrato de metformina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 750 mg (genérico de Glucophage XR) . . . . . . 44clorhidrato de metformina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 1000 mg, 500 mg (genérico de Fortamet) . . . . . 44clorhidrato de metilfenidato, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31clorhidrato de metilfenidato, comprimidos de liberación controlada y prolongada, 10 mg, 20 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31clorhidrato de metilfenidato, comprimidos de liberación controlada y prolongada, 18 mg . . . . 31clorhidrato de metilfenidato, comprimidos de liberación controlada y prolongada, 27 mg, 54 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31clorhidrato de metilfenidato, comprimidos de liberación controlada y prolongada, 36 mg . . . . 31

clorhidrato de hidralazina inyectable . 34clorhidrato de hidromorfona, comprimidos, 2 mg, 4 mg . . . . . . . . . . 26clorhidrato de hidromorfona, comprimidos, 8 mg . . . . . . . . . . . . . . . . 26clorhidrato de hidromorfona inyectable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26clorhidrato de hidromorfona líquido . 26clorhidrato de imipramina . . . . . . . . . . 30clorhidrato de imipramina, comprimidos, 25 mg, 50 mg . . . . . . . . 30clorhidrato de irinotecán . . . . . . . . . . . 19clorhidrato de irinotecán . . . . . . . . . . . 19clorhidrato de labetalol, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34clorhidrato de levobunolol . . . . . . . . . . 53clorhidrato de lidocaína, aerosol . . . 38clorhidrato de lidocaína, gelatina, gel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38clorhidrato de lidocaína inyectable, 100 mg/5 ml, 50 mg/5 ml . . . . . . . . . . . 33clorhidrato de lidocaína inyectable al 0.5%, 1%, 1.5%, 2%, 4% . . . . . . . . 38clorhidrato de lidocaína, solución externa . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38clorhidrato de lidocaína viscoso . . . . 38clorhidrato de lincomicina . . . . . . . . . . 14clorhidrato de loperamida, cápsulas . 46clorhidrato de maprotilina . . . . . . . . . . 31clorhidrato de meclizina, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46clorhidrato de mefloquina . . . . . . . . . . 15clorhidrato de melfalan . . . . . . . . . . . . . 20clorhidrato de memantina, comprimidos, 5 mg . . . . . . . . . . . . . . . . 25clorhidrato de memantina, comprimidos, 10 mg . . . . . . . . . . . . . . . 25clorhidrato de memantina, liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . 25clorhidrato de memantina, paquete de ajuste de dosis . . . . . . . . . 25clorhidrato de memantina, solución oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

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MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA

Índice de medicamentos cubiertos

clorhidrato de sertralina, comprimidos, 50 mg . . . . . . . . . . . . . . . 32clorhidrato de sertralina, comprimidos, 100 mg . . . . . . . . . . . . . . 32clorhidrato de sertralina concentrado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32clorhidrato de sotalol . . . . . . . . . . . . . . . 33clorhidrato de sotalol (af) . . . . . . . . . . . 33clorhidrato de sotalol af . . . . . . . . . . . . 33clorhidrato de sotalol, af . . . . . . . . . . . . 33clorhidrato de sotalol (af), comprimidos, 80 mg . . . . . . . . . . . . . . . 33clorhidrato de sotalol, comprimidos, 120 mg, 80 mg . . . . . . . 33clorhidrato de tamsulosina . . . . . . . . . 56clorhidrato de terazosina . . . . . . . . . . . 35clorhidrato de terazosina . . . . . . . . . . . 35clorhidrato de terbinafina, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11clorhidrato de tetraciclina . . . . . . . . . . . 16clorhidrato de tiagabina . . . . . . . . . . . . 23clorhidrato de tioridazina . . . . . . . . . . . 32clorhidrato de tizanidina, cápsulas . 25clorhidrato de tizanidina, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25clorhidrato de tizanidina, comprimidos, 4 mg . . . . . . . . . . . . . . . . 25clorhidrato de topotecán inyectable, 4 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21clorhidrato de tramadol . . . . . . . . . . . . 28clorhidrato de tramadol/ acetamonifeno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28clorhidrato de trazodona . . . . . . . . . . . 32clorhidrato de trientina . . . . . . . . . . . . . 41clorhidrato de trifluoperazina . . . . . . . 32clorhidrato de trihexifenidilo . . . . . . . . 24clorhidrato de trihexifenidilo . . . . . . . . 24clorhidrato de valaciclovir, 1 g . . . . . . 13clorhidrato de valaciclovir, 500 mg . . 13clorhidrato de valganciclovir . . . . . . . . 13clorhidrato de vancomicina, cápsulas, 125 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

clorhidrato de pioglitazona, comprimidos, 15 mg . . . . . . . . . . . . . . . 44clorhidrato de pioglitazona, comprimidos, 30 mg . . . . . . . . . . . . . . . 44clorhidrato de prazosina . . . . . . . . . . . 35clorhidrato de prazosina, cápsulas, 2 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35clorhidrato de prometazina, comprimidos, 12.5 mg . . . . . . . . . . . . . 54clorhidrato de prometazina, comprimidos, 25 mg, 50 mg . . . . . . . . 54clorhidrato de prometazina, jarabe . 54clorhidrato de prometazina, sin sabor . 54clorhidrato de prometazina, supositorios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54clorhidrato de propafenona . . . . . . . . . 33clorhidrato de propafenona, liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . 33clorhidrato de propranol, liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . 35clorhidrato de propranolol, comprimidos, 10 mg, 20 mg, 60 mg . . 35clorhidrato de propranolol, comprimidos, 40 mg, 80 mg . . . . . . . . 35clorhidrato de propranolol, liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . 35clorhidrato de propranolol, solución oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35clorhidrato de protriptilina . . . . . . . . . . 32clorhidrato de quinapril . . . . . . . . . . . . . 35clorhidrato de quinapril, comprimidos, 10 mg . . . . . . . . . . . . . . . 35clorhidrato de raloxifeno . . . . . . . . . . . 49clorhidrato de ranitidina, comprimidos, 150 mg, 300 mg . . . . . 47clorhidrato de ranitidina, jarabe . . . . 47clorhidrato de rimantadina . . . . . . . . . . 12clorhidrato de ropinirol . . . . . . . . . . . . . 24clorhidrato de ropinirol, comprimidos, 0.25 mg, 3 mg . . . . . . . 24clorhidrato de selegilina . . . . . . . . . . . . 24clorhidrato de sertralina, comprimidos, 25 mg . . . . . . . . . . . . . . . 32

clorhidrato de nortriptilina . . . . . . . . . . 31clorhidrato de nortriptilina . . . . . . . . . . 31clorhidrato de olopatadina, solución oftálmica . . . . . . . . . . . . . . . . . 53clorhidrato de olopatadina, solución oftálmica al 0.2% . . . . . . . . . . 53clorhidrato de ondansetrón, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47clorhidrato de ondansetrón, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47clorhidrato de ondansetrón inyectable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47clorhidrato de ondansetrón, solución oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47clorhidrato de oxicodona, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27clorhidrato de oxicodona, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27clorhidrato de oxicodona concentrado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27clorhidrato de oxicodona, solución oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27clorhidrato de palonosetrón inyectable, 0.25 mg/5 ml . . . . . . . . . . . 47clorhidrato de paroxetina, comprimidos, 10 mg . . . . . . . . . . . . . . . 31clorhidrato de paroxetina, comprimidos, 20 mg . . . . . . . . . . . . . . . 31clorhidrato de paroxetina, comprimidos, 30 mg, 40 mg . . . . . . . . 31clorhidrato de paroxetina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 12.5 mg . . . . . . . . 31clorhidrato de paroxetina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 25 mg, 37.5 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31clorhidrato de pilocarpina . . . . . . . . . . 40clorhidrato de pilocarpina . . . . . . . . . . 53clorhidrato de pilocarpina, comprimidos, 5 mg . . . . . . . . . . . . . . . . 40clorhidrato de pioglitazona . . . . . . . . . 44clorhidrato de pioglitazona/ clorhidrato de metformina . . . . . . . . . . 44

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MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA

Índice de medicamentos cubiertos

colistimetato sódico . . . . . . . . . . . . . . . . 14colocort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46COLY-MYCIN S . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41COMBIGAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53COMBIVENT RESPIMAT . . . . . . . . . . 55COMETRIQ, KIT DE DOSIS DIARIA DE 60 MG . . . . . . . . . 17COMETRIQ, KIT DE DOSIS DIARIA DE 100 MG . . . . . . . . 17COMETRIQ, KIT DE DOSIS DIARIA DE 140 MG . . . . . . . . 17COMPLERA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11compro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46constulosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46COPAXONE INYECTABLE, 20 MG/ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24COPAXONE INYECTABLE, 40 MG/ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24COPIKTRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18CORLANOR, COMPRIMIDOS . . . . . 37COSMEGEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18COTELLIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18COUMADIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36CREON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46CRIXIVAN, CÁPSULAS, 200 MG . . . 11CRIXIVAN, CÁPSULAS, 400 MG . . . 11cromolina sódica concentrada . . . . . 46cromolina sódica para nebulizar . . . 55cromolina sódica, solución oftálmica . . . . . . . . . . . . . . . . . 53cryselle-28 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51CURITY, GASAS 2” X 2” . . . . . . . . . . . 42cyclafem 1/35 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51cyclafem 7/7/7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51CYCLOSET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42CYRAMZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18cyred . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51cyred eq . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51CYSTADANE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46CYSTAGON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56CYSTARAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

cloruro de potasio/dextrosa inyectable al 5%; 20 meq/l, 5%; 40 meq/l . . . . . . 57cloruro de potasio/dextrosa/ solución de lactato sódico compuesta inyectable, 3 meq/l; 149 meq/l; 5%; 28 meq/l; 24 meq/l; 130 meq/l . . 57cloruro de potasio inyectable, 10 meq/100 ml, 20 meq/100 ml, 2 meq/ml, 40 meq/100 ml . . . . . . . . . . 57cloruro de potasio, liberación controlada . . . . . . . . . . . . . . . 57cloruro de potasio, liberación sostenida . . . . . . . . . . . . . . . 57cloruro de potasio, paquete . . . . . . . . 57cloruro de potasio, solución oral . . . 57cloruro de sodio al 0.45% . . . . . . . . . . 57cloruro de sodio intravenoso al 0.9%. . 41cloruro de sodio inyectable al 0.9% . 41cloruro de sodio inyectable al 0.45%, 2.5 meq/ml, 3%, 5% . . . . . . . . 57cloruro de sodio para irrigación al 0.9% . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41clotrimazol, crema externa . . . . . . . . . 38clotrimazol/dipropionato de betametasona, crema . . . . . . . . . . 38clotrimazol/dipropionato de betametasona, loción . . . . . . . . . . 38clotrimazol, pastillas . . . . . . . . . . . . . . . 11clotrimazol, solución externa . . . . . . . 38clozapina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29clozapina, comprimidos orodispersables, 12.5 mg, 25 mg . . . 29clozapina, comprimidos orodispersables, 100 mg . . . . . . . . . . . 29clozapina, comprimidos orodispersables, 150 mg . . . . . . . . . . . 29clozapina, comprimidos orodispersables, 200 mg . . . . . . . . . . . 29COARTEM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14colchicina, cápsulas . . . . . . . . . . . . . . . 49colchicina, comprimidos . . . . . . . . . . . 49colestiramina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36colestiramina suave . . . . . . . . . . . . . . . 36

clorhidrato de vancomicina, cápsulas, 250 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15clorhidrato de vancomicina en dextrosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15clorhidrato de vancomicina inyectable, 250 mg, 750 mg . . . . . . . . 15clorhidrato de vancomicina inyectable al 0.9%; 1 g/200 ml, 10 g, 1 g, 500 mg, 5 g, 750 mg . . . . . 15clorhidrato de vanlafaxina, cápsulas de liberación prolongada x 24 h, 150 mg, 37.5 mg . . . . . . . . . . . 32clorhidrato de venlafaxina . . . . . . . . . . 32clorhidrato de venlafaxina, cápsulas de liberación prolongada x 24 h, 75 mg . . . . . . . . . . 32clorhidrato de verapamil, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36clorhidrato de verapamil inyectable . 35clorhidrato de verapamilo . . . . . . . . . . 35clorhidrato de verapamilo, cápsulas de liberación sostenida x 24 h, 120 mg, 180 mg, 240 mg . . . 35clorhidrato de verapamilo, liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . 35clorhidrato de ziprasidona . . . . . . . . . . 32clorotiazida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33clorotiazida sódica . . . . . . . . . . . . . . . . . 33clortalidona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33cloruro de betanecol . . . . . . . . . . . . . . . 56cloruro de oxibutinina, comprimidos . 56cloruro de oxibutinina, jarabe . . . . . . 56cloruro de oxibutinina, liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . 56cloruro de potasio, cápsulas de liberación prolongada y controlada . 57cloruro de potasio/cloruro de sodio inyectable, 20 meq/l; 0.45%, 20 meq/l; 0.9%, 40 meq/l; 0.9% . . . . . 57cloruro de potasio, comprimidos de liberación prolongada y controlada . 57cloruro de potasio/dextrosa/ cloruro de sodio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

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MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA

Índice de medicamentos cubiertos

DIASTAT PEDIÁTRICO . . . . . . . . . . . . 22diazepam, comprimidos . . . . . . . . . . . 29diazepam, gel rectal, gel, 2.5 mg . . . 22diazepam, gel rectal, gel, 10 mg . . . . 22diazepam, gel rectal, gel, 20 mg . . . . 22diazepam inyectable, 5 mg/ml . . . . . . 29diazepam, solución oral . . . . . . . . . . . 29diclofenac potásico . . . . . . . . . . . . . . . . 27diclofenac sódico, gel al 1% . . . . . . . . 27diclofenac sódico, liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . 27diclofenac sódico, liberación retardada . . . . . . . . . . . . . . . 27diclofenac sódico, solución oftálmica . . . . . . . . . . . . . . . . . 53diclofenac sódico, solución transdérmica . . . . . . . . . . . . . 27diclorhidrato de levocetirizina, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54diclorhidrato de levocetirizina, solución oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54diclorhidrato de pramipexol . . . . . . . . . 24diclorhidrato de pramipexol, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 0.375 mg, 0.75 mg, 1.5 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24diclorhidrato de pramipexol, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 2.25 mg, 3.75 mg, 3 mg, 4.5 mg . . . . . . . . . . . . . 24dicloxacilina sódica . . . . . . . . . . . . . . . . 16didanosina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11difenoxilato atropina, comprimidos . 46difenoxilato/atropina, líquido . . . . . . . 46DIFICID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14diflunisal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27DIFTERIA/TÉTANOS/TOXOIDES ABSORBIDOS (PEDIÁTRICA) . . . . . 48digitek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37digox . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37digoxina, comprimidos . . . . . . . . . . . . 37digoxina inyectable . . . . . . . . . . . . . . . . 37

desoximetasona, crema . . . . . . . . . . . 39desoximetasona, gel . . . . . . . . . . . . . . 39desoximetasona, pomada . . . . . . . . . 39desvenlafaxina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 25 mg, 50 mg . . . . . . . . . . . . . . 29desvenlafaxina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 100 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29dexametasona, comprimidos, 0.5 mg, 0.75 mg, 4 mg . . . . . . . . . . . . . 42dexametasona, comprimidos, 1.5 mg, 1 mg, 2 mg, 6 mg . . . . . . . . . . 42dexametasona, elixir . . . . . . . . . . . . . . 42dexametasona, intensol . . . . . . . . . . . . 42dexametasona, solución oral . . . . . . 42dextrosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40dextrosa al 2.5%/nacl al 0.45% . . . . . 40dextrosa al 5%/ electrolito n.o 48, viaflex . . . . . . . . . . . . 56dextrosa al 5%/nacl al 0.2% . . . . . . . . 40dextrosa al 5%/nacl al 0.9% . . . . . . . . 40dextrosa al 5%/nacl al 0.33% . . . . . . . 40dextrosa al 5%/nacl al 0.45% . . . . . . . 40dextrosa al 5%/nacl al 0.225% . . . . . 40dextrosa al 5%/solución de lactato sódico compuesta . . . . . . . . . . . . . . . . . 56dextrosa al 10%/nacl 0.45% . . . . . . . . 40dextrosa al 10%/nacl al 0.2% . . . . . . . 40DEXTROSE AL 5% . . . . . . . . . . . . . . . . 40DEXTROSE AL 5%/NACL AL 0.3% . 40DEXTROSE AL 10% . . . . . . . . . . . . . . . 40DEXTROSE AL 20% . . . . . . . . . . . . . . . 40DEXTROSE AL 25% . . . . . . . . . . . . . . . 40DEXTROSE AL 30% . . . . . . . . . . . . . . . 40DEXTROSE AL 40% . . . . . . . . . . . . . . . 40DEXTROSE AL 50% . . . . . . . . . . . . . . . 40DEXTROSE AL 70% . . . . . . . . . . . . . . . 40diacetato de etinodiol/etinilestradiol, comprimidos, 50 mcg; 1 mg . . . . . . . . 51DIASTAT ACUDIAL, GEL, 10 MG . . . 22DIASTAT ACUDIAL, GEL, 20 MG . . . 22

Ddalfampridina de liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . 24DALIRESP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55danazol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45dantroleno sódico . . . . . . . . . . . . . . . . . 25dapsona, comprimidos . . . . . . . . . . . . 14DAPTACEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48DAPTOMICINA, INYECTABLE, 350 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14daptomicina inyectable, 500 mg . . . . 14DARAPRIM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14DARZALEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18dasetta 1/35 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51dasetta 7/7/7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51DAUNORUBICIN HYDROCHLORIDE, INYECTABLE, 50 MG/10 ML . . . . . . . 18DAURISMO, COMPRIMIDOS, 25 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18DAURISMO, COMPRIMIDOS, 100 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18daysee . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51deblitane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50decanoato de flufenazina . . . . . . . . . . 30decanoato de haloperidol . . . . . . . . . . 30DELESTROGEN INYECTABLE, 10 MG/ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50DELSTRIGO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11delyla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51DEMSER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34DENAVIR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37DEPEN TITRATABS . . . . . . . . . . . . . . . 49DEPO-ESTRADIOL . . . . . . . . . . . . . . . 50DEPO-MEDROL INYECTABLE, 20 MG/ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42DEPO-PROVERA . . . . . . . . . . . . . . . . . 50DESCOVY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11desloratadina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54desogestrel/etinilestradiol . . . . . . . . . . 51desonida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

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MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA

Índice de medicamentos cubiertos

enoxaparin sodium . . . . . . . . . . . . . . . . 36enpresse-28 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51enskyce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51entacapona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24entecavir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12ENTRESTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37enulosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46ENVARSUS, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA X 24 H, 0.75 MG, 1 MG . . . . . . . . . . . . 18ENVARSUS, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA X 24 H, 4 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18EPCLUSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12EPIDIOLEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22epinefrina inyectable, 0.15 mg/0.15 ml, 0.15 mg/0.3 ml, 0.3 mg/0.3 ml . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54EPIPEN 2-PAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54EPIPEN-JR 2-PAK . . . . . . . . . . . . . . . . . 54epitol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23EPIVIR HBV, SOLUCIÓN ORAL . . . 12eritromicina, gel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38eritromicina, liberación retardada . . . 14eritromicina, paños . . . . . . . . . . . . . . . . 38eritromicina/peróxido de benzoilo . . . 38eritromicina, pomada . . . . . . . . . . . . . . 52eritromicina, solución externa . . . . . . 38ERIVEDGE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18ERLEADA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18errin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50ertapenem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14ertapenem sódico . . . . . . . . . . . . . . . . . 14ery . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38ERYPED 400 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14ery-tab, comprimidos con recubrimiento entérico, 250 mg . . . . . 14ERY-TAB, COMPRIMIDOS CON RECUBRIMIENTO ENTÉRICO, 333 MG, 500 MG . . . . . . 14ERYTHROCIN LACTOBIONATE . . . 14ESBRIET, CÁPSULAS . . . . . . . . . . . . 55

edisilato de proclorperazina inyectable, 10 mg/2 ml . . . . . . . . . . . . . 47ed-spaz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46EDURANT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11e.e.s. 400 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14efavirenz, cápsulas, 50 mg . . . . . . . . . 11efavirenz, cápsulas, 200 mg . . . . . . . . 11efavirenz, comprimidos . . . . . . . . . . . . 11ELAPRASE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45ELIGARD INYECTABLE, 7.5 MG . . . 18ELIGARD INYECTABLE, 22.5 MG . . 18ELIGARD INYECTABLE, 30 MG. . . . 18ELIGARD INYECTABLE, 45 MG. . . . 18elinest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51ELIQUIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36ELIQUIS, PAQUETE INICIAL. . . . . . . 36ELLA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51ELMIRON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56EMCYT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18EMEND, LIBERACIÓN SOSTENIDA . 46emoquette . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51EMSAM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30EMTRIVA, CÁPSULAS . . . . . . . . . . . . 11EMTRIVA, SOLUCIÓN ORAL . . . . . . 11enantato de testosterona . . . . . . . . . . . 45ENBREL INYECTABLE, 25 MG/0.5 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49ENBREL INYECTABLE, 25 MG, 50 MG/ML . . . . . . . . . . . . . . . . . 49ENBREL MINI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49ENBREL SURECLICK . . . . . . . . . . . . . 49endocet, comprimidos, 325 mg; 2.5 mg, 325 mg; 5 mg . . . . . 26endocet, comprimidos, 325 mg; 7.5 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26endocet, comprimidos, 325 mg; 10 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26ENGERIX-B INYECTABLE, 10 MCG/0.5 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48ENGERIX-B INYECTABLE, 20 MCG/ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

digoxina, solución oral . . . . . . . . . . . . . 37DILANTIN, CÁPSULAS, 30 MG . . . . 22diltiazem, cápsulas de administración controlada x 24 h, 180 mg . . . . . . . . . . 34dilt-xr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34dinitrato de isosorbida, comprimidos . 37dinitrato de isosorbida, liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . 37dipiridamol, comprimidos . . . . . . . . . . 36dipropionato de alclometasona . . . . . 39dipropionato de betametasona . . . . . 39dipropionato de betametasona aumentado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39disulfiram . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40divalproex sódico . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22divalproex sódico, liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . 22divalproex sódico, liberación retardada . . . . . . . . . . . . . . . 22dofetilide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33dotti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50DOVATO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11doxercalciferol, cápsulas, 0.5 mcg . . 45doxercalciferol, cápsulas, 1 mcg . . . . 45doxercalciferol, cápsulas, 2.5 mcg . . 45doxercalciferol inyectable . . . . . . . . . . 45doxiciclina, cápsulas de liberación retardada . . . . . . . . . . . . 16doxiciclina, liberación sostenida . . . . 16doxy 100 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16dronabinol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46DROXIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18DUAVEE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50DURAMORPH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26dutasterida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56dutasterida/clorhidrato de tamsulosina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

EEDARBI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34EDARBYCLOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

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MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA

Índice de medicamentos cubiertos

finasterida, comprimidos, 5 mg . . . . . 56FIRDAPSE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25FIRMAGON, INYECTABLE, 80 MG . 18FIRMAGON, INYECTABLE, 120 MG . 18FIRVANQ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14flac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41FLOVENT DISKUS AEPB, 100 MCG/BLÍSTER, 50 MCG/BLÍSTER . 55FLOVENT DISKUS AEPB, 250 MCG/BLÍSTER . . . . . . . . . . . . . . . . 55FLOVENT HFA AEROSOL, 44 MCG/ACT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55FLOVENT HFA AEROSOL, 110 MCG/ACT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55FLOVENT HFA AEROSOL, 220 MCG/ACT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55flucitosina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11fluconazol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11fluconazol en nacl . . . . . . . . . . . . . . . . . 11flunisolida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55fluocinolona acetonida, aceite . . . . . 41fluocinolona acetonida, crema . . . . . 39fluocinolona acetonida, cuero cabelludo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39fluocinolona acetonida, cuerpo . . . . . 39fluocinolona acetonida, gotas para el oído . . . . . . . . . . . . . . . . . 41fluocinolona acetonida, pomada . . . 39fluocinolona acetonida, solución externa . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39fluocinonida, crema al 0.1% . . . . . . . . 39fluocinonida, crema al 0.05% . . . . . . . 39fluocinonida, gel . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39fluocinonida, pomada . . . . . . . . . . . . . 39fluocinonida, solución externa . . . . . 39flúor, comp. masticables, 1 mg . . . . . 58fluoritab, comp. masticables, 1 mg . . 58fluorometolona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54fluorouracilo, crema al 0.5% . . . . . . . . 37fluorouracilo, crema al 5% . . . . . . . . . . 37fluorouracilo, solución externa . . . . . 37

falmina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51famciclovir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12famotidina, comprimidos, 20 mg, 40 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47FANAPT, COMPRIMIDOS, 1 MG, 2 MG, 4 MG . . . . . . . . . . . . . . . . 30FANAPT, COMPRIMIDOS, 10 MG, 12 MG, 6 MG, 8 MG . . . . . . . 30FANAPT, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS . . . . . . . . . . . . 30FARXIGA, COMPRIMIDOS, 5 MG . . 42FARXIGA, COMPRIMIDOS, 10 MG . 42FARYDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18FASLODEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18fayosim . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51felbamato, comprimidos . . . . . . . . . . . 23felbamato, suspensión . . . . . . . . . . . . 23felodipina, liberación prolongada . . . 34feminor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51fenilbutirato sódico . . . . . . . . . . . . . . . . . 41fenitoína . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23fenitoína, infatabs . . . . . . . . . . . . . . . . . 23fenitoína sódica liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23fenobarbital, comprimidos . . . . . . . . . 23fenobarbital, elixir . . . . . . . . . . . . . . . . . 23fenofibrato, cápsulas, 130 mg, 150 mg, 43 mg, 50 mg . . . . . 36fenofibrato, cápsulas, 134 mg, 200 mg, 67 mg . . . . . . . . . . . . 36fenofibrato, comprimidos, 145 mg, 48 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36fenofibrato, comprimidos, 160 mg, 54 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36fenofibrato micronizado . . . . . . . . . . . . 36fentanil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26FERRIPROX, COMPRIMIDOS, 500 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40FERRIPROX, SOLUCIÓN ORAL . . 40FETZIMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30FETZIMA, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS . . . . . . . . . . . . 30

ESBRIET, COMPRIMIDOS, 267 MG . . 55ESBRIET, COMPRIMIDOS, 801 MG . . 55escopolamina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47esgic, cápsulas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26esomeprazol magnésico . . . . . . . . . . . 47espironolactona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35espironolactona/hidroclorotiazida . . . 35estarylla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51estavudina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12estearato de eritrocina . . . . . . . . . . . . . 14ésteres etílicos de los ácidos omega 3 . . . . . . . . . . . . . . . . 37estradiol, comprimidos, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg . . . . . . . . . . . . . . . . 50estradiol, comprimidos, 10 mcg . . . . . 50estradiol, crema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50estradiol, parche, dos veces por semana . . . . . . . . . . . . 50estradiol, parche semanal . . . . . . . . . 50ESTRING . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50etacrinato sódico . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34etidronato disódico, comprimidos, 400 mg . . . . . . . . . . . . . . 40etilsuccinato de eritromicina, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14etilsuccinato de eritromicina, liberación sostenida, 200 mg/5 ml . . 14etilsuccinato de eritromicina, liberación sostenida, 400 mg/5 ml . . 14etodolac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27etodolac, liberación prolongada . . . . . 27etopósido inyectable . . . . . . . . . . . . . . 18etosuximida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23EVOMELA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18EVOTAZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12exemestano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18ezetimiba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36ezetimiba/simvastatina . . . . . . . . . . . . . 36

FFABRAZYME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

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MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA

Índice de medicamentos cubiertos

Ggabapentina, cápsulas, 100 mg, 400 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23gabapentina, cápsulas, 300 mg . . . . . 23gabapentina, comprimidos, 600 mg . 23gabapentina, comprimidos, 800 mg . 23gabapentina, solución oral . . . . . . . . . 23GAMMAKED . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48GAMUNEX-C . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48GARDASIL 9 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48GATTEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46gavilyte-c . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46gavilyte-g . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46gavilyte-n/paquete con sabor . . . . . . . 46GAZYVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18gemcitabina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18GEMCITABINE HYDROCHLORIDE, INYECTABLE, 200 MG/2 ML, 2 G/20 ML . . . . . . . . . . 18gemfibrozil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36generlac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46gengraf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18GENOTROPIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48GENOTROPIN MINIQUICK INYECTABLE, 0.2 MG . . . . . . . . . . . . . 48GENOTROPIN MINIQUICK INYECTABLE, 0.4 MG, 0.6 MG, 0.8 MG, 1.2 MG, 1.4 MG, 1.6 MG, 1.8 MG, 1 MG, 2 MG . . . . . . 48gentak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52gentamicina isotónica . . . . . . . . . . . . . . 14GENVOYA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12GEODON, INYECTABLE . . . . . . . . . . 30GILENYA, CÁPSULAS, 0.5 MG . . . . 25GILOTRIF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18GLEOSTINE, CÁPSULAS, 10 MG, 40 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18GLEOSTINE, CÁPSULAS, 100 MG . 18glicopirrolato, comprimidos, 1 mg, 2 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

FREAMINE HBC 6.9% . . . . . . . . . . . . . 57FREAMINE III, INYECTABLE, 89 MEQ/L; 710 MG/100 ML; 950 MG/100 ML; 3 MEQ/L; 24 MG/100 ML; 1400 MG/100 ML; 280 MG/100 ML; 690 MG/100 ML; 910 MG/100 ML; 730 MG/100 ML; 530 MG/100 ML; 560 MG/100 ML; 10 MMOLE/L; 120 MG/100 ML; 1120 MG/100 ML; 590 MG/100 ML; 10 MEQ/L; 400 MG/100 ML; 150 MG/100 ML; 660 MG/100 ML . . 58fulvestrant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18fumarato de bisoprolol . . . . . . . . . . . . . 33fumarato de bisoprolol/ hidroclorotiazida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33fumarato de disoproxilo de tenofovir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12fumarato de quetiapina, comprimidos, 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg . . . . . 32fumarato de quetiapina, comprimidos, 300 mg, 400 mg . . . . . 32fumarato de quetiapina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 150 mg, 200 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32fumarato de quetiapina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 300 mg, 400 mg, 50 mg . . . . . . . . . . . . 32furoato de mometasona, crema . . . . 40furoato de mometasona, pomada . . 40furoato de mometasona, solución externa . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40furoato de mometasona, suspensión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55furosemida, comprimidos . . . . . . . . . . 34furosemida inyectable . . . . . . . . . . . . . 34furosemida, solución oral . . . . . . . . . . 34FUZEON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12fyavolv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50FYCOMPA, COMPRIMIDOS, 2 MG, 4 MG, 6 MG . . . . . . . . . . . . . . . . 23FYCOMPA, COMPRIMIDOS, 10 MG, 12 MG, 8 MG . . . . . . . . . . . . . . 23FYCOMPA, SUSPENSIÓN . . . . . . . . 23

fluoruro de sodio, comp. masticables, 1 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 58fluoxetina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30fluoxetina, liberación retardada . . . . . 30flurbiprofeno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27flurbiprofeno sódico . . . . . . . . . . . . . . . . 53flutamida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18FOLOTYN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18fomepizol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48fondaparinux sódico inyectable, 2.5 mg/0.5 ml . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36fondaparinux sódico inyectable, 10 mg/0.8 ml, 5 mg/0.4 ml, 7.5 mg/0.6 ml . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36FORTEO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49fosamprenavir cálcico . . . . . . . . . . . . . . 12fosfato de carvedilol . . . . . . . . . . . . . . . 33fosfato de clindamicina, crema . . . . . 51fosfato de clindamicina en d5w . . . . . 14fosfato de clindamicina, gel . . . . . . . . 38fosfato de clindamicina inyectable, 300 mg/2 ml, 600 mg/4 ml, 900 mg/6 ml, 9 g/60 ml . . . . . . . . . . . . . 14fosfato de clindamicina, loción . . . . . 38fosfato de clindamicina, paño . . . . . . 38fosfato de clindamicina, solución externa . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38fosfato de cloroquina . . . . . . . . . . . . . . 14fosfato de fludarabina . . . . . . . . . . . . . . 18fosfato de oseltamivir . . . . . . . . . . . . . . 12fosfato sódico de dexametasona inyectable, 100 mg/10 ml, 10 mg/ml, 120 mg/30 ml, 20 mg/5 ml, 4 mg/ml . 42fosfato sódico de dexametasona, solución oftálmica . . . . . . . . . . . . . . . . . 54fosfato sódico de prednisolona, solución oftálmica . . . . . . . . . . . . . . . . . 54fosfato sódico de prednisolona, solución oral, 15 mg/5 ml, 25 mg/5 ml, 5 mg/5 ml . . . . . . . . . . . . . 42fosinopril sódico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34fosinopril sódico/hidroclorotiazida . . . 34

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MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA

Índice de medicamentos cubiertos

hidrobromuro de citalopram, solución oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29hidrobromuro de darifenacina, liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . 56hidrobromuro de galantamina, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25hidrobromuro de galantamina, liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . 25hidrobromuro de galantamina, solución oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25hidroclorotiazida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34hidrocodona/acetaminofeno, comprimidos, 325 mg; 5 mg . . . . . . . . 26hidrocodona/acetaminofeno, comprimidos, 325 mg; 10 mg, 325 mg; 7.5 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26hidrocodona/ibuprofeno . . . . . . . . . . . . 26hidrocortisona/ácido acético . . . . . . . . 41hidrocortisona, comprimidos . . . . . . . 42hidrocortisona, crema externa . . . . . 39hidrocortisona, crema rectal . . . . . . . 46hidrocortisona, enema . . . . . . . . . . . . . 46hidrocortisona, loción al 2.5% . . . . . . 39hidrocortisona, pomada al 1%, 2.5% . . 39hidroxiurea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18hipurato de metenamina . . . . . . . . . . . 16HUMALOG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43HUMALOG JUNIOR KWIKPEN . . . . 43HUMALOG KWIKPEN . . . . . . . . . . . . . 43HUMALOG MIX 50/50 . . . . . . . . . . . . . 43HUMALOG MIX 50/50 KWIKPEN . . . 43HUMALOG MIX 75/25 . . . . . . . . . . . . . 43HUMALOG MIX 75/25 KWIKPEN . . . 43HUMIRA INYECTABLE, 10 MG/0.1 ML,10 MG/0.2 ML, 20 MG/0.2 ML, 20 MG/0.4 ML . . . . . . 49HUMIRA INYECTABLE, 40 MG/0.4 ML, 40 MG/0.8 ML . . . . . . 49HUMIRA PEDIÁTRICO, ENFERMEDAD DE CROHN, PAQUETE INICIAL INYECTABLE, 40 MG/0.8 ML (PAQUETE DE 3 Y 6), 80 MG/0.8 ML (PAQUETE DE 3) . . . 50

haloperidol concentrado . . . . . . . . . . . 30HARVONI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12HAVRIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48heather . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50heparina sódica/cloruro de sodio al 0.9% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36heparina sódica/cloruro de sodio al 0.45% inyectable, 25000 unidades/500 ml; 0.45% . . . . . 36heparina sódica/cloruro de sodio inyectable 25000 unidades/250 ml; 0.45%, 25000 unidades/500 ml; 0.45% . . . . . 36heparina sódica/cloruro de sodio, premezcla al 0.9% inyectable, 1000 unidades/500 ml; 0.9% . . . . . . . 36heparina sódica/d5w . . . . . . . . . . . . . . . 36heparina sódica/dextrosa . . . . . . . . . . 36heparina sódica inyectable, 5000 unidades/0.5 ml . . . . . . . . . . . . . . 36heparina sódica inyectable, 10000 unidades/ml, 1000 unidades/ml, 20000 unidades/ml, 5000 unidades/ml . . . . . . . . . . . . . . . . . 36heparina sódica/nacl al 0.9% . . . . . . . 36HEPATAMINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58HERCEPTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18HERCEPTIN HYLECTA . . . . . . . . . . . . 18HETLIOZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30HIBERIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48hiclato de doxiciclina, cápsulas . . . . 16hiclato de doxiciclina, comprimidos, 20 mg . . . . . . . . . . . . . . . 16hiclato de doxiciclina, comprimidos, 100 mg . . . . . . . . . . . . . . 16hiclato de doxiciclina inyectable . . . . 16hidrobromuro de citalopram, comprimidos, 10 mg . . . . . . . . . . . . . . . 29hidrobromuro de citalopram, comprimidos, 20 mg . . . . . . . . . . . . . . . 29hidrobromuro de citalopram, comprimidos, 40 mg . . . . . . . . . . . . . . . 29

glicopirrolato inyectable, 0.2 mg/ml, 0.4 mg/2ml, 1 mg/5 ml, 4 mg/20 ml . 46glimepirida, comprimidos, 1 mg . . . . . 43glimepirida, comprimidos, 2 mg . . . . . 43glimepirida, comprimidos, 4 mg . . . . . 42glipizida/clorhidrato de metformina, comprimidos, 2.5 mg; 250 mg . . . . . . 43glipizida/clorhidrato de metformina, comprimidos, 2.5 mg; 500 mg, 5 mg; 500 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43glipizida, comprimidos, 5 mg . . . . . . . 43glipizida, comprimidos, 10 mg . . . . . . 43glipizida, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 2.5 mg . . . . . . . . . 43glipizida, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 5 mg . . . . . . . . . . . 43glipizida, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 10 mg . . . . . . . . . . 43glipizida, comprimidos de liberación prolongada (xl) x 24 h, 2.5 mg . . . . . . 43glipizida, comprimidos de liberación prolongada (xl) x 24 h, 5 mg . . . . . . . . 43glipizida, comprimidos de liberación prolongada (xl) x 24 h, 10 mg . . . . . . 43GLUCAGEN HYPOKIT . . . . . . . . . . . . 43GLUCAGON, KIT DE EMERGENCIA . 43gluconato de clorhexidina, solución para boca/garganta . . . . . . . 41glydo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37GLYXAMBI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43gonadotropina coriónica . . . . . . . . . . . 45griseofulvina micronizada . . . . . . . . . . 11griseofulvina ultramicronizada . . . . . . 11GUANIDINE HCL . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

Hhailey 24 fe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51HALAVEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18haloperidol, comprimidos, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 5 mg . . . . . . . . . . 30haloperidol, comprimidos, 10 mg, 20 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

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MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA

Índice de medicamentos cubiertos

INVEGA TRINZA, INYECTABLE, 819 MG/2.625 ML . . . 30INVELTYS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54INVIRASE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12INVOKAMET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43INVOKAMET, LIBERACIÓN PROLONGADA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43INVOKANA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43IPOL INACTIVADA IPV . . . . . . . . . . . . 48irbesartán, comprimidos, 150 mg . . . 34irbesartán, comprimidos, 300 mg, 75 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34irbesartán/hidroclorotiazida . . . . . . . . . 34IRESSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19irinotecán . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19ISENTRESS, COMP. MASTICABLES, 25 MG . . . . . . . . . . . . 12ISENTRESS, COMP. MASTICABLES, 100 MG . . . . . . . . . . . 12ISENTRESS, COMPRIMIDOS . . . . . 12ISENTRESS, DE DOSIS ALTA . . . . . 12ISENTRESS, PAQUETE . . . . . . . . . . 12isetionato de pentamidina . . . . . . . . . . 15isibloom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51isoniazida, comprimidos . . . . . . . . . . . 14isoniazida, jarabe . . . . . . . . . . . . . . . . . 14isotretinoína . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38isradipina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34ISTODAX (CON SURTIDO ADICIONAL) . . . . . . 19itraconazol, cápsulas . . . . . . . . . . . . . . 11itraconazol, solución oral . . . . . . . . . . 11ivermectina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14IXIARO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

JJADENU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40JADENU, CON GRÁNULOS . . . . . . . 40JAKAFI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19jantoven . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36JANUMET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

imipenem/cilastatina . . . . . . . . . . . . . . . 14imiquimod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37imiquimod, bomba . . . . . . . . . . . . . . . . . 37IMOVAX RABIA (H.D.C.V.) . . . . . . . . . 48incassia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50INCRELEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40INCRUSE ELLIPTA . . . . . . . . . . . . . . . . 55indapamida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34INFANRIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48INFUGEM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19INFUMORPH 200 . . . . . . . . . . . . . . . . . 26INFUMORPH 500 . . . . . . . . . . . . . . . . . 26INLYTA, COMPRIMIDOS, 1 MG . . . . 19INLYTA, COMPRIMIDOS, 5 MG . . . . 19INREBIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19INTALENCE, COMPRIMIDOS, 100 MG, 200 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12INTELENCE, COMPRIMIDOS, 25 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12INTRALIPID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58INTRON A INYECTABLE, 10 MU, 10 MU/ML, 18 MU, 50 MU . . 48INTRON A INYECTABLE, 6000000 UNIDADES/ML . . . . . . . . . . . 48introvale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51INVEGA SUSTENNA, INYECTABLE, 39 MG/0.25 ML . . . . . 30INVEGA SUSTENNA, INYECTABLE, 78 MG/0.5 ML . . . . . . 30INVEGA SUSTENNA, INYECTABLE, 117 MG/0.75 ML . . . . 30INVEGA SUSTENNA, INYECTABLE, 156 MG/ML . . . . . . . . . 30INVEGA SUSTENNA, INYECTABLE, 234 MG/1.5 ML . . . . . 30INVEGA TRINZA, INYECTABLE, 273 MG/0.875 ML . . . 30INVEGA TRINZA, INYECTABLE, 410 MG/1.315 ML . . . 30INVEGA TRINZA, INYECTABLE, 546 MG/1.75 ML . . . . 30

HUMIRA PEDIÁTRICO, ENFERMEDAD DE CROHN, PAQUETE INICIAL INYECTABLE, 40 MG/0.8 ML Y 80 MG/0.8 ML (1 LAPICERA DE CADA UNA). . . . . . 50HUMIRA PEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50HUMIRA PEN, CD/UC/HS, PAQUETE INICIAL INYECTABLE, 40 MG/0.8 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50HUMIRA PEN, CD/UC/HS, PAQUETE INICIAL INYECTABLE, 80 MG/0.8 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50HUMIRA PEN, PS/UV, PAQUETE INICIAL INYECTABLE . . . . . . . . . . . . . 50HUMIRA PEN, PS/UV, PAQUETE INICIAL INYECTABLE, 40 MG/0.8 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50HUMULIN 70/30 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43HUMULIN 70/30 KWIKPEN . . . . . . . . 43HUMULIN N . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43HUMULIN N KWIKPEN . . . . . . . . . . . . 43HUMULIN R . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43HUMULIN R U-500 (CONCENTRADO) . . . . . . . . . . . . . . . . 43HUMULIN R U-500 KWIKPEN. . . . . . 43hyosyne, elixir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

Iibandronato sódico, comprimidos . . 49IBRANCE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18ibuprofeno, comprimidos, 400 mg, 600 mg, 800 mg . . . . . . . . . . . 27ibuprofeno, comprimidos, 600 mg, 800 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27ibuprofeno, suspensión . . . . . . . . . . . . 27ICLUSIG, COMPRIMIDOS, 15 MG . 18ICLUSIG, COMPRIMIDOS, 45 MG . 18IDHIFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18IMBRUVICA, CÁPSULAS, 70 MG . . 19IMBRUVICA, CÁPSULAS, 140 MG . 19IMBRUVICA, COMPRIMIDOS . . . . . 19IMFINZI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

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MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA

Índice de medicamentos cubiertos

lactato de amonio . . . . . . . . . . . . . . . . . 37lactato de haloperidol . . . . . . . . . . . . . . 30LACTATO SÓDICO INYECTABLE 5 MEQ/ML . . . . . . . . . . 57lactulosa, solución oral . . . . . . . . . . . . 46lamivudina, comprimidos, 100 mg, 300 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12lamivudina, comprimidos, 150 mg . . 12lamivudina, solución oral . . . . . . . . . . 12lamivudina/zidovudina . . . . . . . . . . . . . 12lamotrigina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23lamotrigina, comprimidos orodispersables . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23lamotrigina, liberación prolongada . . 23LANOXIN PEDIÁTRICO . . . . . . . . . . . 37lansoprazol, cápsulas de liberación retardada . . . . . . . . . . . . 47LANTUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43LANTUS SOLOSTAR . . . . . . . . . . . . . . 43larin 1.5/30 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51larin 1/20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51larin fe 1.5/30 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51larin fe 1/20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51larissia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51LARTRUVO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19latanoprost . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54LATUDA, COMPRIMIDOS, 80 MG . . 30LATUDA, COMPRIMIDOS, 120 MG, 20 MG, 40 MG, 60 MG . . . . 30leflunomida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50LENVIMA, DOSIS DIARIA DE 4 MG . . 19LENVIMA, DOSIS DIARIA DE 8 MG . . 19LENVIMA, DOSIS DIARIA DE 10 MG . 19LENVIMA, DOSIS DIARIA DE 12 MG . 19LENVIMA, DOSIS DIARIA DE 14 MG . 19LENVIMA, DOSIS DIARIA DE 18 MG . 19LENVIMA, DOSIS DIARIA DE 20 MG . 19LENVIMA, DOSIS DIARIA DE 24 MG . 19lessina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52letrozol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19leucovorina cálcica, comprimidos . . 17

KCL AL 0.3%/D5W/NACL AL 0.9% . . . . 56KCL AL 0.3%/D5W/NACL AL 0.45% . . 56KCL AL 0.15%/D5W/NACL AL 0.2% . . 56KCL AL 0.15%/D5W/NACL AL 0.9% . . 56KCL AL 0.15%/D5W/NACL AL 0.45% . 56KCL AL 0.15%/D5W/NACL AL 0.225% 56KCL AL 0.075%/D5W/NACL AL 0.45% 56kelnor 1/35 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51kelnor 1/50 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51ketoconazol, champú . . . . . . . . . . . . . . 39ketoconazol, comprimidos . . . . . . . . . 11ketoconazol, crema . . . . . . . . . . . . . . . 38ketorolaco trometamina, solución oftálmica . . . . . . . . . . . . . . . . . 53KEYTRUDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19KINRIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49kionex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40KISQALI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19KISQALI FEMARA, DOSIS DE 200 . 19KISQALI FEMARA, DOSIS DE 400 . 19KISQALI FEMARA, DOSIS DE 600 . 19klor-con . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56KLOR-CON 8 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56KLOR-CON 10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56klor-con m10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56klor-con m20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56klor-con sprinkle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56KORLYM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45kurvelo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51KUVAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45KYPROLIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

LLACRISERT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53LACTATED RINGERS, INYECTABLE, 3 MEQ/L; 109 MEQ/L; 28 MEQ/L; 4 MEQ/L; 130 MEQ/L . . . . . . . . . . . . . . 56LACTATED RINGERS IRRIGATION . 40LACTATED RINGERS IRRIGATION . 41LACTATED RINGERS VIAFLEX . . . . 56

JANUMET, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA X 24 H, 1000 MG; 50 MG, 500 MG; 50 MG . 43JANUMET, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA X 24 H, 1000 MG, 100 MG . . . . . . . . . 43JANUVIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43JARDIANCE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43jencycla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50JENTADUETO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43JENTADUETO, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA X 24 H, 2.5 MG, 1000 MG . . . . . . . . . . 43JENTADUETO, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA X 24 H, 5 MG, 1000 MG . . . . . . . . . . . 43JERINGA DE INSULINA BD SAFETYGLIDE/1 ML/29 G X 1/2” . . . 42JERINGA DE INSULINA BD ULTRAFINA/0.3 ML/31 G X 8 MM . . 42JERINGA DE INSULINA BD ULTRAFINA/0.5 ML/30 G X 12.7 MM . 42JERINGA DE INSULINA BD ULTRAFINA/1 ML/31 G X 8 MM . . . . 42jolessa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51juleber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51JULUCA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12junel 1.5/30 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51junel 1/20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51junel fe 1.5/30 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51junel fe 1/20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

KKABIVEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58KADCYLA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19KALETRA, COMPRIMIDOS, 100 MG; 25 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12KALETRA, COMPRIMIDOS, 200 MG; 50 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12KALYDECO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55KANJINTI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19kariva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

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MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA

Índice de medicamentos cubiertos

lutera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52LYNPARZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19LYRICA, CÁPSULAS, 75 MG. . . . . . . 23LYRICA, CÁPSULAS, 100 MG, 150 MG, 200 MG, 25 MG, 50 MG . . . 23LYRICA, CÁPSULAS, 225 MG, 300 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23LYRICA, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN CONTROLADA X 24 H, 165 MG, 82.5 MG . . . . . . . . . . 23LYRICA, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN CONTROLADA X 24 H, 330 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23LYRICA, SOLUCIÓN ORAL . . . . . . . 23LYSODREN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20lyza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

MMAGNESIUM SULFATE, INYECTABLE, 20 G/500 ML, 2 G/50 ML, 40 G/1000 ML, 4 G/100 ML, 4 G/50 ML . . . . . . . . . . . . . 57malatión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40maleato de enalapril . . . . . . . . . . . . . . . 34maleato de enalapril/ hidroclorotiazida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34maleato de fluvoxamina . . . . . . . . . . . . 30maleato de proclorperazina . . . . . . . . 47maleato de timolol, comprimidos . . . 35maleato de timolol, solución oftálmica . . . . . . . . . . . . . . . . . 53maleato de trimipramina . . . . . . . . . . . 32marlissa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52MARPLAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31MATULANE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20matzim la . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34MAVYRET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12MEDROL, COMPRIMIDOS, 2 MG . . 42MEKINIST, COMPRIMIDOS, 0.5 MG . 20MEKINIST, COMPRIMIDOS, 2 MG . 20MEKTOVI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20melodetta 24 fe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

LIVALO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36LOKELMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40LONSURF, COMPRIMIDOS, 6.14 MG; 15 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19LONSURF, COMPRIMIDOS, 8.19 MG; 20 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19lopinavir/ritonavir . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12lorazepam, comprimidos, 0.5 mg, 1 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31lorazepam, comprimidos, 2 mg . . . . . 31lorazepam concentrado . . . . . . . . . . . 30lorazepam, intensol . . . . . . . . . . . . . . . . 31lorazepam inyectable . . . . . . . . . . . . . . 30LORBRENA, COMPRIMIDOS, 25 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19LORBRENA, COMPRIMIDOS, 100 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19lorcet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26lorcet hd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26lorcet plus, comprimidos, 325 mg; 7.5 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26losartán potásico . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34losartán potásico/hidroclorotiazida, comprimidos, 12.5 mg; 50 mg . . . . . . 34losartán potásico/hidroclorotiazida, comprimidos, 12.5 mg; 100 mg, 25 mg; 100 mg . . . . . . . . . . . . 34LOTEMAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54LOTEMAX SM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54lovastatin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36low-ogestrel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52loxapina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31ludent, comp. masticables, 1 mg . . . . 58LUMIGAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54LUMIZYME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45LUMOXITI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19LUPRON DEPOT (1 MES) . . . . . . . . . 19LUPRON DEPOT (3 MES) . . . . . . . . . 19LUPRON DEPOT (4 MES) . . . . . . . . . 19LUPRON DEPOT (6 MES) . . . . . . . . . 19LUPRON DEPOT-PED (1 MES) . . . . 19LUPRON DEPOT-PED (3 MES) . . . . 19

leucovorina cálcica inyectable, 100 mg, 350 mg, 500 mg, 500 mg/50 ml, 50 mg . . . . . . . . . . . . . . 17LEUKERAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19LEUKINE INYECTABLE 250 MCG . . 48LEVEMIR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43LEVEMIR FLEXTOUCH . . . . . . . . . . . 44levetiracetam, comprimidos . . . . . . . . 23levetiracetam inyectable . . . . . . . . . . . 23levetiracetam, liberación prolongada . . 23levetiracetam, solución oral . . . . . . . . 23levocarnitina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40levofloxacina, comprimidos . . . . . . . . 16levofloxacina en d5w . . . . . . . . . . . . . . 16levofloxacina inyectable . . . . . . . . . . . 16levofloxacina, solución oral . . . . . . . . 16levonest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52levonorgestrel/etinilestradiol . . . . . . . . 52levonorgestrel y etinilestradiol, comprimidos, 0; 0 . . . . . . . . . . . . . . . . . 52levora 0.15/30-28 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52levotiroxina sódica, comprimidos . . . 45levoxyl, comprimidos, 100 mcg, 112 mcg, 175 mcg . . . . . . . 45LEVOXYL, COMPRIMIDOS, 125 MCG, 137 MCG, 150 MCG, 200 MCG, 25 MCG, 50 MCG, 75 MCG, 88 MCG . . . . . . . . . 45LEXIVA, SUSPENSIÓN . . . . . . . . . . . 12LIBTAYO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19lidocaína, parche . . . . . . . . . . . . . . . . . 38lidocaína, pomada . . . . . . . . . . . . . . . . 38lidocaína/prilocaína, crema . . . . . . . . 38lidocaína viscosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38lindano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40linezolid, comprimidos . . . . . . . . . . . . . 15linezolid inyectable . . . . . . . . . . . . . . . . 14linezolid, liberación sostenida . . . . . . 15LINZESS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46liotironina sódica, comprimidos . . . . 45lisinopril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34lisinopril/hidroclorotiazida . . . . . . . . . . 34

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MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA

Índice de medicamentos cubiertos

mononitrato de isosorbida . . . . . . . . . . 37mononitrato de isosorbida, liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . 37montelukast sódico, comprimidos . . 55montelukast sódico, masticable . . . . 55montelukast sódico, paquete . . . . . . 55MONUROL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16morgidox 1x50 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 16morgidox 1x100 mg, cápsulas . . . . . 16morgidox 2x100 mg, cápsulas . . . . . 16MORPHINE SULFATE, COMPRIMIDOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27MORPHINE SULFATE, INYECTABLE, 2 MG/ML . . . . . . . . . . . 27MORPHINE SULFATE, INYECTABLE, 4 MG/ML . . . . . . . . . . . 26MORPHINE SULFATE, INYECTABLE, 5 MG/ML . . . . . . . . . . . 26MORPHINE SULFATE, INYECTABLE, 8 MG/ML . . . . . . . . . . . 26MORPHINE SULFATE, INYECTABLE, 10 MG/ML . . . . . . . . . . 26MOZOBIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48MULTAQ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33mupirocina, crema . . . . . . . . . . . . . . . . 38mupirocina, pomada . . . . . . . . . . . . . . 38MVASI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20MYCAMINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11MYLOTARG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20myorisan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38MYRBETRIQ, COMPRIMIDOS X 24 H, 25 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56MYRBETRIQ, COMPRIMIDOS X 24 H, 50 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

Nnabumetona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27nadolol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34nadolol/bendroflumetiazida . . . . . . . . . 34nafcilina sódica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16NAFTIN, GEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

metronidazol, comprimidos . . . . . . . . 15metronidazol, crema . . . . . . . . . . . . . . 38metronidazol en nacl al 0.79% . . . . . . 15metronidazol, gel . . . . . . . . . . . . . . . . . 38metronidazol, inyectable, 500 mg/100 ml; 0.79%, 5 mg/ml . . . . 15metronidazol, loción . . . . . . . . . . . . . . . 38metronidazol vaginal . . . . . . . . . . . . . . . 51MIACALCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45mibelas 24 fe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52microgestina 1.5/30 . . . . . . . . . . . . . . . . 52microgestina 1/20 . . . . . . . . . . . . . . . . . 52microgestina fe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52microgestina fe 1.5/30 . . . . . . . . . . . . . 52migergot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24miglitol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44miglustato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45mili . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52minitran . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37minoxidil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34mirtazapina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31mirtazapina, comprimidos orodispersables . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31misoprostol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47MITIGARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49mitigo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26M-M-R II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49mofetil micofenolato, cápsulas . . . . . 20mofetil micofenolato, comprimidos . 20mofetil micofenolato, inyectable . . . . 20mofetil micofenolato, liberación sostenida . . . . . . . . . . . . . . . 20mondoxyne nl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16monohidrato de doxiciclina, cápsulas, 100 mg, 50 mg . . . . . . . . . . 16monohidrato de doxiciclina, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16monohidrato de nitrofurantoína . . . . . 16monohidrato de nitrofurantoína/macrocristales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17mono-linyah . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

meloxicam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27MENACTRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49MENEST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50MENOSTAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50MENVEO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49mercaptopurina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20meropenem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15meropenem/cloruro de sodio . . . . . . . 15mesalamina, comprimidos con recubrimiento entérico de liberación retardada, 1.2 g . . . . . . . . . 46mesalamina, enema . . . . . . . . . . . . . . 46mesalamina, kit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47mesilato de benzotropina, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24mesilato de benzotropina inyectable . 24mesilato de bromocriptina . . . . . . . . . . 24mesilato de dihidroergotamina, solución nasal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24mesilato de doxazosina . . . . . . . . . . . . 34mesilato de imatinib, comprimidos, 100 mg . . . . . . . . . . . . . . 19mesilato de imatinib, comprimidos, 400 mg . . . . . . . . . . . . . . 18mesilato de rasagilina . . . . . . . . . . . . . . 24mesna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17MESNEX, COMPRIMIDOS . . . . . . . . 17metadato, liberación prolongada . . . . 31metazolamida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53methoxsalen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38METILCLOTIAZIDA . . . . . . . . . . . . . . . 34metilprednisolona . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42metilprednisolona, paquete dosificado . . . . . . . . . . . . . . . . 42metimazol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42metocarbamol, comprimidos . . . . . . . 25metolazona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34metoprolol/hidroclorotiazida . . . . . . . . 34metotrexato, comprimidos . . . . . . . . . 20metotrexato inyectable . . . . . . . . . . . . 20metotrexato sódico . . . . . . . . . . . . . . . . 20

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MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA

Índice de medicamentos cubiertos

NORVIR, SOLUCIÓN ORAL . . . . . . . 12NOVOFINE, 32 G X 6 MM . . . . . . . . . 44NOVOFINE AUTOCOVER, 30 G X 8 MM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44NOVOTWIST, 32 G X 5 MM . . . . . . . . 44NOXAFIL, COMPRIMIDOS CON RECUBRIMIENTO ENTÉRICO . . . . 11NOXAFIL, SUSPENSIÓN . . . . . . . . . 11NUBEQA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20NUEDEXTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25nulev . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46NULOJIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20NUPLAZID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31NUTRILIPID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58NUZYRA, COMPRIMIDOS . . . . . . . . 16NUZYRA, INYECTABLE . . . . . . . . . . . 16nyamyc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39nystop . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

OODEFSEY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12ODOMZO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20OFEV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55ofloxacina, solución oftálmica . . . . . . 53ofloxacina, solución ótica . . . . . . . . . . 53ogestrel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52olanzapina, comprimidos, 7.5 mg . . . 31olanzapina, comprimidos, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg . . . . . . . . . . . . . . . 31olanzapina, comprimidos, 15 mg, 20 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31olanzapina, comprimidos orodispersables . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31olanzapina/fluoxetina . . . . . . . . . . . . . . 31olanzapina inyectable . . . . . . . . . . . . . 31olmesartán medoxomilo . . . . . . . . . . . . 35olmesartán medoxomilo/ hidroclorotiazida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35omeprazol, cápsulas de liberación retardada . . . . . . . . . . . . 47OMNIPOD DASH, PAQUETE DE 5 . 44

niacina, comprimidos de liberación controlada y prolongada . . . . . . . . . . . 37niacor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37NICOTROL, INHALADOR . . . . . . . . . . 41NICOTROL NS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41nifedipina, liberación prolongada . . . 35nilutamida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20nimodipina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35NINLARO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20nisoldipina, liberación prolongada . . 35nistatina, comprimidos . . . . . . . . . . . . 11nistatina, crema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39nistatina, polvo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39nistatina, pomada . . . . . . . . . . . . . . . . . 39nistatina, suspensión . . . . . . . . . . . . . . 11nistatina/triamcinolona . . . . . . . . . . . . . 39nitrato de econazol . . . . . . . . . . . . . . . . 38nitrofurantoína . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16nitrofurantoína, macrocristales . . . . . 16nitroglicerina inyectable . . . . . . . . . . . 37nitroglicerina lingual . . . . . . . . . . . . . . . 37nitroglicerina sublingual . . . . . . . . . . . 37nitroglicerina transdérmica . . . . . . . . . 37nizatidina, cápsulas . . . . . . . . . . . . . . . 47nora-be . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50noretindrona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50norgestimato/etinilestradiol . . . . . . . . . 52norlyroc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50NORMOSOL-M EN D5W . . . . . . . . . . 58NORMOSOL -R . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57NORMOSOL-R . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58NORMOSOL-R EN D5W . . . . . . . . . . . 57NORTHERA, CÁPSULAS, 100 MG . . 40NORTHERA, CÁPSULAS, 200 MG, 300 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40nortrel 0.5/35 (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . 52nortrel 1/35 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52nortrel 7/7/7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52NORVIR, COMPRIMIDOS . . . . . . . . . 12NORVIR, PAQUETE . . . . . . . . . . . . . . 12

NAGLAZYME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45NAMZARIC C4PK . . . . . . . . . . . . . . . . 25NAMZARIC CP24 . . . . . . . . . . . . . . . . . 25naproxeno, comprimidos . . . . . . . . . . 28naproxeno, liberación retardada . . . . 28naproxeno sódico, comprimidos, 275 mg, 550 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28naproxeno, suspensión . . . . . . . . . . . . 28NARCAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28NATACYN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52nateglinida, comprimidos, 60 mg . . . 44nateglinida, comprimidos, 120 mg . . 44NATPARA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45NEBUPENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15necon 0.5/35-28 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52neomicina/bacitracina/polimixina . . . 52neomicina/polimixina/ bacitracina/hidrocortisona . . . . . . . . . . 54neomicina/polimixina/ dexametasona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54neomicina/polimixina/gramicidina . . . 52neomicina/polimixina/hc . . . . . . . . . . . . 41neomicina/polimixina/ hidrocortisona, solución ótica . . . . . . 42neomicina/polimixina/ hidrocortisona, suspensión oftálmica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54neomicina/polimixina/ hidrocortisona, suspensión ótica . . . 42neo-polycin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52neo-polycin hc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54NEPHRAMINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58NERLYNX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20NEUPRO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24nevirapina, comprimidos . . . . . . . . . . . 12nevirapina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 100 mg . . . . . . . . . 12nevirapina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 400 mg . . . . . . . . . 12nevirapina, suspensión . . . . . . . . . . . . 12NEXAVAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20niacina, comprimidos, 500 mg . . . . . . 37

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MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA

Índice de medicamentos cubiertos

phenadoz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54philith . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52PHOSLYRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57PHOSPHOLINE IODIDE . . . . . . . . . . . 53PHYSIOLYTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40physiosol irrigation . . . . . . . . . . . . . . . . . 40PICATO, GEL AL 0.05% . . . . . . . . . . . 38PICATO, GEL AL 0.015% . . . . . . . . . . 38PIFELTRO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12pimecrolimus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38pimozida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32pimtrea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52pindolol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35piperacilina/tazobactam . . . . . . . . . . . . 16piperacillina sódica/ tazobactam sódico inyectable, 2 g; 0.25 g, 3 g; 0.375 g . . . . . . . . . . . . 16PIQRAY, DOSIS DIARIA DE 200 MG . 20PIQRAY, DOSIS DIARIA DE 250 MG . 20PIQRAY, DOSIS DIARIA DE 300 MG . 20pirazinamida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15pirmella 1/35 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52pirmella 7/7/7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52PLENAMINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58PLENVU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47podofilox . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38polycin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53POMALYST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20portia-28 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52POTASSIUM CHLORIDE/DEXTROSE/LACTATED RINGERS, INYECTABLE, 3 MEQ/L; 149 MEQ/L; 5%; 28 MEQ/L; 44 MEQ/L; 130 MEQ/L . . 57POTELIGEO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20PRADAXA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36prasugrel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36pravastatina sódica, comprimidos, 10 mg, 20 mg, 80 mg . . . . . . . . . . . . . . 37pravastatina sódica, comprimidos, 40 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37praziquantel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

paliperidona, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 1.5 mg, 3 mg, 9 mg . . . . . . . . . 31paliperidona, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 6 mg . 31pamidronato disódico . . . . . . . . . . . . . . 45PANRETIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38pantoprazol sódico, comprimidos con recubrimiento entérico . . . . . . . . 47paricalcitol, cápsulas, 1 mcg, 2 mcg . 45paricalcitol, cápsulas, 4 mcg . . . . . . . . 45paroex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41PASER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15PAXIL, SUSPENSIÓN . . . . . . . . . . . . . 31PAZEO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53PEDIARIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49PEDVAX HIB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49peg 3350/electrolitos . . . . . . . . . . . . . . . 47peg-3350/electrolitos . . . . . . . . . . . . . . 47peg-3350/nacl/bicarbonato de na/kcl . . 47PEGANONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23penicilamina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50penicilina g potásica . . . . . . . . . . . . . . . 16penicilina v potásica, comprimidos, 250 mg . . . . . . . . . . . . . . 16penicilina v potásica, comprimidos, 500 mg . . . . . . . . . . . . . . 16penicilina v potásica, solución oral . 16PENTAM 300 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15PENTASA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47pentoxifilina, liberación prolongada . 36perfenazina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31perfenazina/amitriptilina . . . . . . . . . . . . 32PERFOROMIST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55PERIKABIVEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58perindopril erbumina . . . . . . . . . . . . . . . 35PERJETA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20permetrina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40PERSERIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32pfizerpen inyectable, 20000000 unidades, 5000000 unidades . . . . . . . 16

OMNIPOD, PAQUETE DE 5 . . . . . . . 44OMNIPOD, PAQUETE INICIAL . . . . . 44ondansetrón, comprimidos orodispersables . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47OPDIVO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20OPSUMIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55oralone, pasta dental . . . . . . . . . . . . . . 41ORENCIA CLICKJECT . . . . . . . . . . . . 50ORENCIA INYECTABLE, 125 MG/ML, 50 MG/0.4 ML, 87.5 MG/0.7 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50ORFADIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40ORKAMBI, COMPRIMIDOS . . . . . . . 55ORKAMBI, PAQUETE . . . . . . . . . . . . . 55orsythia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52oscimin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46OSMOPREP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47oxacilina sódica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16oxalato de escitalopram, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30oxalato de escitalopram, solución oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30oxandrolona, comprimidos, 2.5 mg . 45oxandrolona, comprimidos, 10 mg . . 45oxaprozina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28oxazepam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31oxcarbazepina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23oxicodona/acetaminofeno, comprimidos, 325 mg; 2.5 mg, 325 mg; 5 mg . . . . . . . . . . . . . . 27oxicodona/acetaminofeno, comprimidos, 325 mg; 7.5 mg . . . . . . 27oxicodona/acetaminofeno, comprimidos, 325 mg; 10 mg . . . . . . . 27oxicodona/aspirina . . . . . . . . . . . . . . . . . 27oxicodona/ibuprofeno . . . . . . . . . . . . . . 27OZEMPIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

Ppacerona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33paclitaxel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

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MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA

Índice de medicamentos cubiertos

propionato de clobetasol, gel . . . . . . 39propionato de clobetasol, pomada . 39propionato de clobetasol, solución externa . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39propionato de fluticasona, crema . . . 39propionato de fluticasona, pomada . 39propionato de fluticasona, suspensión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55propionato de halobetasol, crema . . 39propionato de halobetasol, pomada 39propranolol/hidroclorotiazida . . . . . . . 35PROQUAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49PROSOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58PULMOZYME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55PURIXAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

QQUADRACEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49quinapril/hidroclorotiazida . . . . . . . . . . 35

RRABAVERT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49ramipril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35ranolazina, liberación prolongada . . . 37RAPAMUNE, SOLUCIÓN ORAL . . . 20REBIF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48REBIF, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS . . . . . . . . . . . . . . . 48REBIF REBIDOSE . . . . . . . . . . . . . . . . 48REBIF REBIDOSE, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS . . . . . . . . . . . . 48reclipsen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52RECOMBIVAX HB . . . . . . . . . . . . . . . . . 49RECTIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47REGONOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25REGRANEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38RELISTOR INYECTABLE . . . . . . . . . 47REMODULIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35RENFLEXIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47RENVELA, COMPRIMIDOS . . . . . . . 40

PREZCOBIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12PREZISTA, COMPRIMIDOS, 75 MG . 12PREZISTA, COMPRIMIDOS, 150 MG 12PREZISTA, COMPRIMIDOS, 600 MG 12PREZISTA, COMPRIMIDOS, 800 MG 12PREZISTA, SUSPENSIÓN . . . . . . . . 12PRIFTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15PRIMAQUINE PHOSPHATE . . . . . . . 15primidona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23PRIMSOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17PROAIR HFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55PROAIR RESPICLICK . . . . . . . . . . . . . 55probenecid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49probenecid/colchicina . . . . . . . . . . . . . . 49PROCALAMINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58proclorperazina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47procto-med hc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47procto-pak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47proctosol hc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47proctozona-hc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47progesterona, cápsulas . . . . . . . . . . . 51PROGLYCEM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44PROGRAF INYECTABLE . . . . . . . . . 20PROGRAF, PAQUETE . . . . . . . . . . . . 20PROLASTIN-C . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40PROLASTIN-C . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55PROLENSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53PROLIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49PROMACTA, COMPRIMIDOS . . . . . 36PROMACTA, PAQUETE . . . . . . . . . . . 36promethegan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54propiltiouracilo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42propionato de clobetasol, champú . . 39propionato de clobetasol, crema . . . 39propionato de clobetasol, crema emoliente . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39propionato de clobetasol, espuma, 0.05% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39propionato de clobetasol, espuma emoliente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

PRED-G . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54PRED-G S.O.P. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54PRED MILD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54prednicarbato, pomada . . . . . . . . . . . . 40prednisolone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42prednisona, comprimidos, 10 mg, 1 mg, 2.5 mg, 20 mg, 5 mg . . 42prednisona, comprimidos, 50 mg . . . 42prednisona, intensol . . . . . . . . . . . . . . . 42prednisona, solución oral . . . . . . . . . . 42prednisona, tbpk . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42pregabalina cápsulas, 100 mg, 150 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg . . . . . . . . . . . . . . 23pregabalina, cápsulas, 225 mg, 300 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23pregabalina, solución oral . . . . . . . . . 23PREMARIN, COMPRIMIDOS . . . . . . 50PREMARIN, CREMA . . . . . . . . . . . . . . 50PREMARIN, INYECTABLE . . . . . . . . 50PREMASOL, INYECTABLE, 52 MEQ/L; 1760 MG/100 ML; 880 MG/100 ML; 34 MEQ/L; 1760 MG/100 ML; 372 MG/100 ML; 406 MG/100 ML; 526 MG/100 ML; 492 MG/100 ML; 492 MG/100 ML; 526 MG/100 ML; 356 MG/100 ML; 356 MG/100 ML; 390 MG/100 ML; 34 MG/100 ML; 152 MG/100 ML . . . . 58premasol inyectable, 56 meq/l; 320 mg/100 ml; 730 mg/100 ml; 190 mg/100 ml; 3 meq/l; 20 mg/100 ml; 300 mg/100 ml; 220 mg/100 ml; 290 mg/100 ml; 490 mg/100 ml; 840 mg/100 ml; 490 mg/100 ml; 200 mg/100 ml; 290 mg/100 ml; 410 mg/100 ml; 230 mg/100 ml; 5 meq/l; 15 mg/100 ml; 250 mg/100 ml; 120 mg/100 ml; 140 mg/100 ml; 470 mg/100 ml . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58PREPARACIÓN INTESTINAL SUPREP, KIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47prevalite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37previfem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

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MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA

Índice de medicamentos cubiertos

SELZENTRY, COMPRIMIDOS, 150 MG, 75 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12SELZENTRY, COMPRIMIDOS, 300 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12SELZENTRY, SOLUCIÓN ORAL . . . 12SENSIPAR, COMPRIMIDOS, 30 MG, 60 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45SENSIPAR, COMPRIMIDOS, 90 MG . 45SEREVENT DISKUS . . . . . . . . . . . . . . 55setlakin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52SEVELAMER CARBONATE, COMPRIMIDOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41SEVELAMER CARBONATE, PAQUETE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41sharobel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51SHINGRIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49SIGNIFOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20SILENOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32SIMBRINZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54simpesse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52SIMULECT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20simvastatina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37sirolimus, comprimidos . . . . . . . . . . . . 20sirolimus, solución oral . . . . . . . . . . . . 20SIRTURO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15SIVEXTRO, COMPRIMIDOS . . . . . . 15SIVEXTRO, INYECTABLE . . . . . . . . . 15SKYRIZI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37SOLIQUA 100/33 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44SOLTAMOX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20solución de cloruro sódico compuesta inyectable, 4.5 meq/l; 156 meq/l; 4 meq/l; 147 meq/l . . . . . . 57SOLU-CORTEF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42SOMATULINE DEPOT INYECTABLE, 60 MG/0.2 ML . . . . . . 20SOMATULINE DEPOT INYECTABLE, 90 MG/0.3 ML . . . . . . 21SOMATULINE DEPOT INYECTABLE, 120 MG/0.5 ML . . . . . 21SOMAVERT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45sorina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

RISPERDAL CONSTA, INYECTABLE, 50 MG . . . . . . . . . . . . . . 32risperidona, comprimidos . . . . . . . . . . 32risperidona, comprimidos orodispersables, 0.5 mg, 4 mg . . . . . 32risperidona, comprimidos orodispersables, 0.25 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32risperidona, solución oral . . . . . . . . . . 32ritonavir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12RITUXAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20RITUXAN HYCELA . . . . . . . . . . . . . . . . 20rivastigmina, sistema transdérmico . 25rivelsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52ROCKLATAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54romidepsina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20rosadan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38rosuvastatina cálcica . . . . . . . . . . . . . . 37ROTARIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49ROTATEQ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49roweepra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23roweepra, liberación prolongada . . . . 23ROZLYTREK, CÁPSULAS, 100 MG .20ROZLYTREK, CÁPSULAS, 200 MG .20RUBRACA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20RUCONEST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55RYDAPT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20RYTARY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

Ssalsalato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28SAMSCA, COMPRIMIDOS, 15 MG . 45SAMSCA, COMPRIMIDOS, 30 MG . 45SANCUSO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47SANDIMMUNE, SOLUCIÓN ORAL 20SANDOSTATIN LAR DEPOT . . . . . . . 20SANTYL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38SAPHRIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32SELZENTRY, COMPRIMIDOS, 25 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

RENVELA, PAQUETE . . . . . . . . . . . . 40repaglinida, comprimidos, 0.5 mg, 1 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44repaglinida, comprimidos, 2 mg . . . . . 44REPATHA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37REPATHA PUSHTRONEX SYSTEM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37REPATHA SURECLICK . . . . . . . . . . . . 37RESCRIPTOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12RETACRIT INYECTABLE, 10000 UNIDADES/ML, 2000 UNIDADES/ML, 3000 UNIDADES/ML, 4000 UNIDADES/ML . . . . . . . . . . . . . . 48RETACRIT INYECTABLE, 40000 UNIDADES/ML . . . . . . . . . . . . . 48RETROVIR, INFUSIÓN IV . . . . . . . . . 12REVLIMID, CÁPSULAS, 10 MG, 2.5 MG, 5 MG . . . . . . . . . . . . . 20REVLIMID, CÁPSULAS, 15 MG, 20 MG, 25 MG . . . . . . . . . . . . . 20REXULTI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32REYATAZ, PAQUETE . . . . . . . . . . . . . 12RHOPRESSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54ribavirina, cápsulas . . . . . . . . . . . . . . . 12ribavirina, comprimidos . . . . . . . . . . . . 12RIDAURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50rifabutina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15rifampina, cápsulas . . . . . . . . . . . . . . . 15rifampina inyectable . . . . . . . . . . . . . . . 15RIFATER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15riluzol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41RINVOQ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50RIOMET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44risedronato sódico, comprimidos, 30 mg, 5 mg . . . . . . . . . 49risedronato sódico, comprimidos, 35 mg . . . . . . . . . . . . . . . 49risedronato sódico, comprimidos, 150 mg . . . . . . . . . . . . . . 49RISPERDAL CONSTA INYECTABLE, 12.5 MG, 25 MG, 37.5 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

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MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA

Índice de medicamentos cubiertos

sulfato de fenelzina . . . . . . . . . . . . . . . . 32sulfato de gentamicina/ cloruro de sodio al 0.9% . . . . . . . . . . . 14sulfato de gentamicina, crema . . . . . 38sulfato de gentamicina inyectable . . 14sulfato de gentamicina pediátrico . . . 14sulfato de gentamicina, pomada . . . 38sulfato de gentamicina, solución oftálmica . . . . . . . . . . . . . . . . . 52sulfato de hidroxicloroquina . . . . . . . . 14sulfato de hiosciamina, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46sulfato de hiosciamina, comprimidos dispersables . . . . . . . . . 46sulfato de hiosciamina, elixir . . . . . . . 46sulfato de hiosciamina, sublingual . . 46sulfato de magnesio en d5w . . . . . . . . 57sulfato de magnesio inyectable, 20 g/500 ml, 2 g/50 ml, 40 g/1000 ml, 4 g/100 ml, 4 g/50 ml, 50% . . . . . . . . . 57sulfato de metaproterenol . . . . . . . . . . 55sulfato de morfina, comprimidos de liberación controlada y prolongada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26sulfato de morfina inyectable, 0.5 mg/ml, 1 mg/ml . . . . . . . . . . . . . . . . 26sulfato de morfina inyectable, 10 mg/ml . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26sulfato de morfina inyectable, 150 mg/30 ml, 1 mg/ml . . . . . . . . . . . . . 26sulfato de morfina, solución oral, 10 mg/5 ml . . . . . . . . . . . 27sulfato de morfina, solución oral, 20 mg/5 ml . . . . . . . . . . . 27sulfato de morfina, solución oral, 100 mg/5 ml . . . . . . . . . 27sulfato de neomicina . . . . . . . . . . . . . . . 15sulfato de paromomicina . . . . . . . . . . . 15sulfato de polimixina b . . . . . . . . . . . . . 15sulfato de polimixina b/ sulfato de trimetoprima . . . . . . . . . . . . . 53sulfato de quinidina . . . . . . . . . . . . . . . . 33

sulfametoxazol/trimetoprima, doble concentración . . . . . . . . . . . . . . . 16sulfametoxazol/trimetoprima inyectable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16sulfametoxazol/trimetoprima, suspensión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16sulfasalazina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47sulfato de abacavir/lamivudina . . . . . 11sulfato de abacavir/ lamivudina/zidovudina . . . . . . . . . . . . . 11sulfato de albuterol, comprimidos . . 55sulfato de albuterol hfa, aerosol, 108 mcg/act (genérico de ProAir) . . . 54sulfato de albuterol hfa, aerosol, 108 mcg/act (genérico de Ventolin) . 54sulfato de albuterol, jarabe . . . . . . . . 55sulfato de albuterol, liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54sulfato de albuterol para nebulizar . 55sulfato de amikacina . . . . . . . . . . . . . . . 14sulfato de atazanavir, cápsulas, 150 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11sulfato de atazanavir, cápsulas, 200 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11sulfato de atazanavir, cápsulas, 300 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11sulfato de atropina inyectable, 0.25 mg/5 ml, 8 mg/20 ml . . . . . . . . . . 46sulfato de atropina, solución oftálmica . . . . . . . . . . . . . . . . . 53sulfato de dextroanfetamina, cápsulas de liberación prolongada x 24 h, 5 mg . . . . . . . . . . . 29sulfato de dextroanfetamina, cápsulas de liberación prolongada x 24 h, 10 mg . . . . . . . . . . 29sulfato de dextroanfetamina, cápsulas de liberación prolongada x 24 h, 15 mg . . . . . . . . . . 29sulfato de dextroanfetamina, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29sulfato de dextroanfetamina, solución oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29sulfato de estreptomicina . . . . . . . . . . . 15

sprintec 28 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52SPRITAM TB3D 750 MG . . . . . . . . . . . 23SPRITAM TB3D 1000 MG, 250 MG, 500 MG . . . . . . . . 23SPRYCEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21sps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41sronyx . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52ssd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38STAMARIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49STELARA INYECTABLE, 45 MG/0.5 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37STELARA INYECTABLE, 90 MG/ML. . 37STIMATE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45STIVARGA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21STRIBILD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12SUBOXONE, PELÍCULA, 2 MG; 0.5 MG, 4 MG; 1 MG, 8 MG; 2 MG . . 28SUBOXONE, PELÍCULA, 12 MG; 3 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28succinato de loxapina . . . . . . . . . . . . . . 31succinato de metoprolol, liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . 34succinato de solifenacina . . . . . . . . . . 56succinato de sumatriptán, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24succinato de sumatriptán inyectable 24succinato de sumatriptán, resurtido . 24succinato sódico de cloranfenicol . . . 14succinato sódico de metilprednisolona inyectable, 125 mg, 40 mg . . . . . . . . . 42sucralfato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47sulfacetamida de sodio, solución oftálmica . . . . . . . . . . . . . . . . . 53sulfacetamida sódica/ fosfato sódico de prednisolona . . . . . 53sulfacetamida sódica, loción . . . . . . . 38sulfacetamida sódica, solución oftálmica . . . . . . . . . . . . . . . . . 53sulfadiazina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16sulfadiazina de plata . . . . . . . . . . . . . . . 38sulfametoxazol/trimetoprima, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

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MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA

Índice de medicamentos cubiertos

TECENTRIQ INYECTABLE, 1200 MG/20 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21TECFIDERA, CÁPSULAS DE LIBERACIÓN RETARDADA, 120 MG . 25TECFIDERA, CÁPSULAS DE LIBERACIÓN RETARDADA, 240 MG . 25TECFIDERA, PAQUETE INICIAL . . . 25TECHLITE, AGUJAS PARA LAPICERA/31 G X 6 MM . . . . . . . . . . . 44TECHLITE, AGUJAS PARA LAPICERA/31 G X 8 MM . . . . . . . . . . . 44TECHLITE, AGUJAS PARA LAPICERA/32 G X 4 MM . . . . . . . . . . . 44TECHLITE, AGUJAS PARA LAPICERA/32 G X 6 MM . . . . . . . . . . . 44TECHLITE, AGUJAS PARA LAPICERA/32 G X 8 MM . . . . . . . . . . . 44TEFLARO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13TEKTURNA HCT . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35telmisartán/amlodipina . . . . . . . . . . . . . 35telmisartán, comprimidos, 20 mg, 40 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35telmisartán, comprimidos, 80 mg . . . 35telmisartán/hidroclorotiazida, comprimidos, 12.5 mg; 40 mg, 25 mg; 80 mg . . . . . . . . . . . . . . 35telmisartán/hidroclorotiazida, comprimidos, 12.5 mg; 80 mg . . . . . . 35temazepam, cápsulas, 15 mg, 30 mg . 32temazepam, cápsulas, 22.5 mg, 7.5 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32TENIVAC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49teofilina, comprimidos de liberación prolongada x 12 h, 300 mg . . . . . . . . . 55teofilina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h . . . . . . . 55terconazol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51testosterona, dosificador en gel al 1% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45testosterona, gel, 25 mg/2.5 g, 50 mg/5 g . . . . . . . . . . . . 45tetrabenazina, comprimidos, 12.5 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

TTABLOID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21tacrolimus, cápsulas . . . . . . . . . . . . . . 21tacrolimus, pomada . . . . . . . . . . . . . . . 38TAFINLAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21TAGRISSO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21TALZENNA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21TARGRETIN GEL . . . . . . . . . . . . . . . . . 21tarina fe 1/20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52tartrato de brimonidina, solución oftálmica al 0.2% . . . . . . . . . . 54tartrato de brimonidina, solución oftálmica al 0.15% . . . . . . . . 54tartrato de butorfanol inyectable, 1mg/ml . . . . . . . . . . . . . . . . . 27tartrato de butorfanol inyectable, 2 mg/ml . . . . . . . . . . . . . . . . 27tartrato de butorfanol, solución nasal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27tartrato de ergotamina/cafeína . . . . . . 24tartrato de levalbuterol hfa . . . . . . . . . 55tartrato de metoprolol, comprimidos 34tartrato de rivastigmina . . . . . . . . . . . . . 25tartrato de tolterodina . . . . . . . . . . . . . . 56tartrato de tolterodina, liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . 56tartrato de vinorelbina . . . . . . . . . . . . . . 21tartrato de zolpidem, comprimidos . 32TASIGNA, CÁPSULAS, 50 MG . . . . . 21TASIGNA, CÁPSULAS, 150 MG, 200 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21tazaroteno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38tazicef inyectable, 1 g, 2 g, 6 g . . . . . 13TAZORAC, CREMA . . . . . . . . . . . . . . . 38TAZORAC, GEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38taztia, cápsulas de liberación prolongada x 24 h, 120 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg . . . . . . . . . . . 35TDVAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49TECENTRIQ INYECTABLE, 840 MG/14 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

sulfato de quinina . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15sulfato de terbutalina . . . . . . . . . . . . . . 55sulfato de tobramicina inyectable, 1.2 g, 10 mg/ml, 80 mg/2 ml . . . . . . . . 15sulfato de tobramicina, solución oftálmica . . . . . . . . . . . . . . . . . 53sulfato de tranilcipromina . . . . . . . . . . . 32sulfato de trimetoprima/ sulfato de polimixina b . . . . . . . . . . . . . 53sulfato de vincristina . . . . . . . . . . . . . . . 21sulfatrim pediátrico . . . . . . . . . . . . . . . . 16sulfonato de poliestireno sódico, polvo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41sulfonato de poliestireno sódico, suspensión, 15 g/60 ml, 30 g/120 ml . . . . . . . . . . . . 41sulfuro de selenio, loción . . . . . . . . . . 37sulindac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28sumatriptán . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24SUPRAX SUSR, 500 MG/5 ML . . . . . 13SUTENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21SYLATRON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48symax-sl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46SYMFI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12SYMFI LO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12SYMLINPEN 60 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44SYMLINPEN 120 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44SYMPAZAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23SYMTUZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12SYNAGIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48SYNAREL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45SYNERCID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15SYNJARDY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44SYNJARDY, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA X 24 H, 10 MG; 1000 MG, 12.5 MG; 1000 MG, 5 MG; 1000 MG . . . . . . . . . 44SYNJARDY, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA X 24 H, 25 MG; 1000 MG . . . . . . . . . . 44SYNRIBO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21SYNTHROID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

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MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA

Índice de medicamentos cubiertos

tetrabenazina, comprimidos, 25 mg . . 25THALOMID, CÁPSULAS, 100 MG, 150 MG, 50 MG . . . . . . . . . . 21THALOMID, CÁPSULAS, 200 MG . . 21THEO-24 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55THYROLAR-1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46THYROLAR-1/2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46THYROLAR-1/4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46THYROLAR-2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46THYROLAR-3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46TIBSOVO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21tigeciclina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15tilia fe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52TIMOLOL MALEATE, GEL OFTÁLMICO QUE FORMA SOLUCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . 53tiotepa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21tiotixeno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32TIS-U-SOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41TIVICAY, COMPRIMIDOS, 10 MG . . 12TIVICAY, COMPRIMIDOS, 25 MG, 50 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13TOBI PODHALER . . . . . . . . . . . . . . . . . 15TOBRADEX, POMADA . . . . . . . . . . . . 54tobramicina/dexametasona . . . . . . . . . 54tobramicina, solución oftálmica . . . . 53tobramicina, solución para nebulizar . 15TOBREX, POMADA . . . . . . . . . . . . . . . 53TOLAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38tolcapona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24topiramato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23toposar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21TORISEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21torsemida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35TOUJEO MAX SOLOSTAR . . . . . . . . 44TOUJEO SOLOSTAR . . . . . . . . . . . . . . 44TOVIAZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56TPN ELECTROLITOS . . . . . . . . . . . . . 57TRACLEER, COMPRIMIDOS SOLUBLES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56TRADJENTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

trióxido de arsénico inyectable, 10 mg/10 ml . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17tri-previfem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52TRIPTODUR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21TRISENOX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21tri-sprintec . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52TRIUMEQ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13trivora-28 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52tri-vylibra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52TROGARZO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13TROKENDI, CÁPSULAS DE LIBERACIÓN PROLONGADA X 24 H, 100 MG, 25 MG, 50 MG . . . . 23TROKENDI, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA X 24 H, 200 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23TROPHAMINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58tropicamida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53TRULANCE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47TRULICITY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44TRUMENBA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49TRUVADA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13TWINRIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49TYBOST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13tydemy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52TYKERB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21TYMLOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49TYPHIM VI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49TYSABRI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

UUNITHROID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46UNITUXIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21ursodiol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

VVALCHLOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38valerato de betametasona, crema . . 39valerato de betametasona, espuma . . 39valerato de betametasona, loción . . 39

trandolapril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35TRAVASOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58TRAVATAN Z . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54TREANDA INYECTABLE, 25 MG . . . 21TREANDA INYECTABLE, 100 MG . . 21TRECATOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15TRELEGY ELLIPTA . . . . . . . . . . . . . . . 56TRELSTAR MIXJECT INYECTABLE, 3.75 MG . . . . . . . . . . . . 21TRELSTAR MIXJECT INYECTABLE, 11.25 MG . . . . . . . . . . . 21TRELSTAR MIXJECT INYECTABLE, 22.5 MG . . . . . . . . . . . . 21TRESIBA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44TRESIBA FLEXTOUCH . . . . . . . . . . . . 44tretinoína, cápsulas . . . . . . . . . . . . . . . 21tretinoína, crema . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38tretinoína, gel al 0.01% . . . . . . . . . . . . 38tretinoína, gel al 0.025%, 0.05% . . . . 38tretinoína, microesferas . . . . . . . . . . . . 38tretinoína, microesferas, dosificador . 38triamcinolona acetonida, crema al 0.1% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40triamcinolona acetonida, crema al 0.025%, 0.5% . . . . . . . . . . . . 40triamcinolona acetonida, inyectable, 40 mg/ml . . . . . . . . . . . . . . . 42triamcinolona acetonida, loción . . . . 40triamcinolona acetonida, pasta dental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41triamcinolona acetonida, pomada . . 40triamtereno/hidroclorotiazida . . . . . . . 35triderm, crema al 0.1% . . . . . . . . . . . . . 40tri-estarylla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52trifluridina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53tri-legest fe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52tri-linyah . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52trilyte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47trimetoprima . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17tri-mili . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52TRINTELLIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

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MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA

Índice de medicamentos cubiertos

vyfemla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52vylibra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52VYXEOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

Wwarfarina sódica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36wera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

XXALKORI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22XARELTO, COMPRIMIDOS, 10 MG, 20 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36XARELTO, COMPRIMIDOS, 15 MG, 2.5 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36XARELTO, PAQUETE INICIAL . . . . . 36XATMEP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22XELJANZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50XELJANZ XR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50XGEVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17XHANCE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56XIFAXAN, COMPRIMIDOS, 550 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15XIGDUO, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA X 24 H, 2.5 MG; 1000 MG, 5 MG; 1000 MG, 5 MG; 500 MG . . . . 44XIGDUO, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA X 24 H, 10 MG; 1000 MG, 10 MG; 500 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44XIIDRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53XOFLUZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13XOLAIR INYECTABLE, 150 MG/ML, 75 MG/0.5 ML . . . . . . . . 56XOLAIR VIAL, INYECTABLE, 150 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56XOSPATA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22XPOVIO 60 MG, UNA VEZ POR SEMANA . . . . . . . . . . 22XPOVIO 80 MG, DOS VECES POR SEMANA . . . . . . . 22

VIBERZI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47vicodin es, comprimidos, 300 mg; 7.5 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27vicodin hp, comprimidos, 300 mg; 10 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27VICTOZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44VIDEX, CÁPSULAS DE LIBERACIÓN RETARDADA CON RECUBRIMIENTO ENTÉRICO, 125 MG . . . . . . . . . . . . . . 13VIDEX PEDIÁTRICO . . . . . . . . . . . . . . 13vienva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52vigabatrina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24vigadrone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24VIIBRYD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32VIIBRYD, PAQUETE INICIAL . . . . . . 32VIMPAT, COMPRIMIDOS, 50 MG . . 24VIMPAT, COMPRIMIDOS, 100 MG, 150 MG, 200 MG . . . . . . . . . 24VIMPAT, INYECTABLE . . . . . . . . . . . . 24VIMPAT, SOLUCIÓN ORAL . . . . . . . . 24viorele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52VIRACEPT, COMPRIMIDOS, 250 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13VIRACEPT, COMPRIMIDOS, 625 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13VIREAD, COMPRIMIDOS, 150 MG, 200 MG, 250 MG . . . . . . . . . 13VIREAD, POLVO . . . . . . . . . . . . . . . . . 13VITRAKVI, CÁPSULAS, 25 MG . . . . 21VITRAKVI, CÁPSULAS, 100 MG . . . 21VITRAKVI, SOLUCIÓN ORAL . . . . . 21VIVITROL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28VIZIMPRO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21voriconazol, comprimidos . . . . . . . . . . 11voriconazol inyectable . . . . . . . . . . . . . 11voriconazol, liberación sostenida . . . 11VOSEVI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13VOTRIENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21VP-PNV-DHA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58VRAYLAR, CÁPSULAS . . . . . . . . . . . 32VRAYLAR CPPK . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

valerato de betametasona, pomada . . 39valerato de estradiol . . . . . . . . . . . . . . . 50valerato de hidrocortisona . . . . . . . . . . 40valganciclovir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13valsartán, comprimidos, 160 mg, 40 mg, 80 mg . . . . . . . . . . . . . 35valsartán, comprimidos, 320 mg . . . . 35valsartán/hidroclorotiazida . . . . . . . . . 35vancomicina inyectable al 0.9%; 500 mg/100 ml, 0.9%; 750 mg/150 ml . . . . . . . . . . . . . . 15VANCOMYCIN HYDROCHLORIDE, INYECTABLE, 1.25 G . . . . . . . . . . . . . . 15vandazole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51VAQTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49VARIVAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49VARIZIG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49VASCEPA, CÁPSULAS, 0.5 G . . . . . 37VASCEPA, CÁPSULAS, 1 GM . . . . . 37VECTIBIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21VELCADE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21velivet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52VELPHORO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41VELTASSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41VENCLEXTA, COMPRIMIDOS, 10 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21VENCLEXTA, COMPRIMIDOS, 50 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21VENCLEXTA, COMPRIMIDOS, 100 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21VENCLEXTA, PAQUETE INICIAL . . 21VENTAVIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56VENTOLIN HFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56VERAPAMIL HCL, CÁPSULAS DE LIBERACIÓN SOSTENIDA X 24 H, 360 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35VERSACLOZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32VERZENIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21V-GO 20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44V-GO 30 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44V-GO 40 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

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MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA

Índice de medicamentos cubiertos

XPOVIO 80 MG, UNA VEZ POR SEMANA . . . . . . . . . . 22XPOVIO 100 MG, UNA VEZ POR SEMANA . . . . . . . . . . 22XTAMPZA LIBERACIÓN PROLONGADA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27XTANDI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22XULTOPHY 100/3.6 . . . . . . . . . . . . . . . 45XYREM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

YYERVOY INYECTABLE, 50 MG/10 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22YERVOY INYECTABLE, 200 MG/40 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22YF-VAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49YONDELIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22YONSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22yuvafem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

Zzafirlukast . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56zaleplon, cápsulas, 5 mg . . . . . . . . . . . 32zaleplon, cápsulas, 10 mg . . . . . . . . . . 32ZARXIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48zebutal, cápsulas, 325 mg, 50 mg, 40 mg . . . . . . . . . . . . . 27ZEJULA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22ZELBORAF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22ZEMAIRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41zenatano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38ZENPEP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47zidovudina, cápsulas . . . . . . . . . . . . . . 13zidovudina, comprimidos . . . . . . . . . . 13zidovudina, jarabe . . . . . . . . . . . . . . . . 13ZIOPTAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54ZIRGAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53ZOLINZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22zonisamida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

ZORTRESS, COMPRIMIDOS, 0.5 MG . . . . . . . . . . . 22ZORTRESS, COMPRIMIDOS, 0.25 MG . . . . . . . . . 22ZORTRESS, COMPRIMIDOS, 0.75 MG, 1 MG . . . 22ZOSTAVAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49ZOSYN, INYECTABLE 5%; 2 G/50 ML; 0.25 G/50 ML, 5%; 3 G/50 ML; 0.375 G/50 ML, 5%; 4 G/100 ML; 0.5 G/100 ML . . . . . 16zovia 1/35e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52ZUBSOLV SUBLINGUAL, 0.7 MG; 0.18 MG, 11.4 MG; 2.9 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28ZUBSOLV SUBLINGUAL, 1.4 MG; 0.36 MG, 2.9 MG; 0.71 MG, 5.7 MG; 1.4 MG, 8.6 MG; 2.1 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28ZYDELIG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22ZYKADIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22ZYLET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54ZYPREXA RELPREVV INYECTABLE, 210 MG . . . . . . . . . . . . 32ZYPREXA RELPREVV INYECTABLE, 300 MG . . . . . . . . . . . . 32ZYPREXA RELPREVV INYECTABLE, 405 MG . . . . . . . . . . . . 32ZYTIGA, COMPRIMIDOS, 500 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

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Notificación Contra la Discriminación: La Discriminación es Contra la Ley

Cigna cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Cigna no excluye a las personas ni las trata de forma diferente debido a su origen étnico, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.

Cigna: • Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen de manera

eficaz con nosotros, como los siguientes:o Intérpretes de lenguaje de señas capacitados.o Información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles, otros formatos).

• Proporciona servicios lingüísticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es el inglés, como los siguientes:o Intérpretes capacitados.o Información escrita en otros idiomas.

Si necesita recibir estos servicios, comuníquese con Servicio al Cliente al 1-800-668-3813, 8 a.m. – 8 p.m., 7 días de la semana.

Si considera que Cigna no le proporcionó estos servicios o lo discriminó de otra manera por motivos de origen étnico, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar un reclamo a la siguiente persona:

Cigna Attn: Customer Grievances PO Box 2888 Houston, TX 77252-2888 Teléfono: 1-800-668-3813 (TTY 711) Fax: 1-888-586-9946.

Puede presentar el reclamo escrito por correo postal o fax. Si necesita ayuda para hacerlo, Servicio al Cliente está a su disposición para brindársela.

También puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE. UU. de manera electrónica a través de Office for Civil Rights Complaint Portal (Oficina de Derechos Civiles portal de quejas), disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o bien, por correo postal a la siguiente dirección o por teléfono a los números que figuran a continuación:

U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD)Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

Todos los productos y servicios de Cigna se brindan exclusivamente por o a través de subsidiarias operativas de Cigna Corporation. El nombre de Cigna, los logotipos, y otras marcas de Cigna son propiedad de Cigna Intellectual Property, Inc. ATTENTION: If you speak languages other than English, language assistance services, free of charge are available to you. Call 1-800-668-3813 (TTY 711), 8 a.m.–8 p.m., 7 days a week. ATENCIÓN: si usted habla un idioma que no sea inglés, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-800-668-3813 (TTY 711), 8 a.m.–8 p.m, 7 días de la semana. Cigna-HealthSpring tiene contrato con Medicare para planes PDP, planes HMO y PPO en ciertos estados, y con ciertos programas estatales de Medicaid. La inscripción en Cigna-HealthSpring depende de la renovación de contrato.

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English – ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge are available to you. Call 1-800-668-3813 (TTY 711).

Spanish – ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-800-668-3813 (TTY 711).

Chinese – 1-800-668-3813 (TTY 711)

Vietnamese – CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-800-668-3813 (TTY 711).

French Creole – ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele 1-800-668-3813 (TTY 711).

Korean – 1-800-668-3813 (TTY 711)

Polish – UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej. Zadzwoń pod numer 1-800-668-3813 (TTY 711).

French – ATTENTION : Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le 1-800-668-3813 (ATS 711).

Arabic – 1-800-668-3813 اتصل برقم. ، فإن خدمات المساعدة اللغویة تتوافر لك بالمجاناللغة العربیةإذا كنت تتحدث : ملحوظة )TTY 711.(

Russian – ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните 1-800-668-3813 (телетайп 711).

Tagalog – PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-800-668-3813 (TTY 711).

Farsi/Persian – . توجھ: اگر بھ زبان فارسی گفتگو می کنید، تسھیالت زبانی بصورت رایگان برای شما فراھم می باشد . تماس بگیرید (711 :TTY) 1-800-668-3813 با

German – ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: 1-800-668-3813 (TTY 711).

Portuguese – ATENÇÃO: Se fala português, encontram-se disponíveis serviços linguísticos, grátis. Ligue para 1-800-668-3813 (TTY 711).

Italian – ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero 1-800-668-3813 (TTY 711).

Japanese – 1-800-668-3813 (TTY 711)

Navajo – D77 baa ak0 n7n7zin: D77 saad bee y1n7[ti’go Diné Bizaad, saad bee 1k1’1n7da’1wo’d66’, t’11 jiik’eh, 47 n1 h0l=, koj8’ h0d77lnih 1-800-668-3813 (TTY 711).

Gujarati – �યાન આપો: જો તમે �જુરાતી બોલતા હો તો િન:��ુક ભાષા સહાય સેવાઓ તમારા માટ� �પલ�� છે. ફોન કરો 1-800-668-3813 (TTY 711).

Urdu توجہ دیں: اگرآپ اردو زبان بولتے ہیں تو آپ کےلئے زبان معاون خدمات مفت میں دستیاب ہیں۔ کال کریں 1-800-668-3813 (TTY 711)

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Esta lista de medicamentos se actualizó en octubre de 2019. Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, comuníquese con Servicio al Cliente de Cigna al 1-800-668-3813 o, para los usuarios de TTY, al 711, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, o visite www.CignaMedicare.com. Todos los productos y servicios de Cigna se brindan exclusivamente por o a través de subsidiarias operativas de Cigna Corporation, incluyendo Cigna Health and Life Insurance Company, Cigna HealthCare of South Carolina, Inc., Cigna HealthCare of North Carolina, Inc., Cigna HealthCare of Georgia, Inc., Cigna HealthCare of Arizona, Inc., Cigna HealthCare of St. Louis, Inc., HealthSpring Life & Health Insurance Company, Inc., HealthSpring of Florida, Inc., Bravo Health Mid-Atlantic, Inc. y Bravo Health Pennsylvania, Inc.© 2019 Cigna 929080SPa

1-800-668-3813 (TTY 711) Del 1 de octubre al 31 de marzo, de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana. Del 1 de abril al 30 de septiembre, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., hora local; los sábados, de 8 a.m. a 8 p.m., hora local. Se usa un servicio de mensajes los fines de semana, fuera del horario de atención y en los días festivos federales.

CignaMedicare.com