Líquido Cefalorraquídeo

Jared Martínez CoronadoFacultad de Medicina de la UAdeC unidad Saltillo

1. Introducción2. Obtención de la muestra y presión de

apertura3. Indicaciones y pruebas recomendadas4. Examen macroscópico 5. Examen microscópico6. Análisis químico7. Examen microbiológico

70% en plexos coroideos 30% membrana ependimaria

Vellosidades aracnoideas

90 – 150 ml (adultos) 10 – 60 ml (neonatos)

Barrera hematoencefálica (BHE)

500 ml/díaProducción:

Control de sustancias:

Volumen:

Resorción:

1. Introducción

2. Obtención de la muestra y presión de apertura

3. Indicaciones y pruebas recomendadas4. Examen macroscópico 5. Examen microscópico6. Análisis químico7. Examen microbiológico

lumbarde cisternascervical lateral

90 – 180 mm H2O (> de 8 años)

10 – 100 mm H2O (< de 8 años)

< de 20 ml

tubo 1 estudios químicos e inmunológicos

tubo 2 examen microbiológico

tubo 3 recuento celular y diferencial

tubo 4 citología neoplásica

Punción Método:

Estudio del LCR:

Volumen:

Presión de apertura:

Evitar tubos de vidrio (ocasiona adherencia celular)Procesarla rápido (la degradación celular inicia en 1 hr)

Refrigerar la muestra (excepto en cultivos)

1. Introducción2. Obtención de la muestra y presión de

apertura

3. Indicaciones y pruebas recomendadas

4. Examen macroscópico 5. Examen microscópico6. Análisis químico7. Examen microbiológico

Categorías Alta sensibilidad, alta especificidad Meningitis bacteriana, tuberculosa y fúngica

Alta sensibilidad, moderada especificidad Meningitis viral Hemorragia subaracnoidea Esclerosis múltiple Sífilis del SNC Polineuritis infecciosa Absceso paraespinal

Moderada sensibilidad, alta especificidad Neoplasia meníngea

Moderada sensibilidad, moderada especificidad Hemorragia intracraneal Encefalitis viral Hematoma subdural

Enfermedades detectadas mediante el examen de laboratorio del LCR

1. Infección meníngea2. Hemorragia

subaracnidea3. Neoplasia del SNC4. Enfermedades

desmielinizantes

Habituales Presión de apertura del LCR Recuento celular total Recuento celular diferencial (tinción del frotis) Glucosa (relacion LCR/plasma) Proteínas

Útiles en ciertas circunstancias Cultivos (bacterias, hongos, virus) Tinción (Gram, rápida de ácidos) Antígenos antifúngicos y bacterianos PCR Citología Electroforesis Protéica VDRL para sífilis D-dimeros derivados de la fibrinna

Pruebas recomendadas de LCR

1. Introducción2. Obtención de la muestra y presión de

apertura3. Indicaciones y pruebas recomendadas

4. Examen macroscópico 5. Examen microscópico6. Análisis químico7. Examen microbiológico

Semejante al agua Aumentada: adenoca productores de mucina, meningitis criptocócica,,

punción del núcleo pulposo

Punciones traumáticas, bloqueos espinales completos, meningitis tuberculosa (no en hemorragia subaracnoidea)

Infarto Hemorragia subaracnoidea o intracraneal Punción traumática

Claro, transparente Color:

Sangre: color rosa-rojo, RBC > 6,000/µl

Coágulos:

Viscosidad:

AnormalTurbio u oscuro:

Leucocitos > 200 cels/µl RBC > 400 cel/µl

Microorganismos, contrastes, proteinoraquia

Interfieren con el recuento celular

Diferencias entre HSA y punción traumática

Centrifugar el LCR y el sobrenadante se compara con agua destilada.

Diferente color por la lisis de RBC y destrucción de la Hb

rosa pálido a anaranjadoOxihemoglobina de hemorragia subaracnoidea

inicia intensidad máxima Desaparece

2 a 12 hrs 24 – 48 hrs 4 a 8 días

amarillo Bilirrubina de hemorragia subaracnoidea

inicia intensidad máxima Desaparece

12 hrs 48 - 72 hrs 2 a 4 sem

Xantocromía:

Espectrofotometría: Diferencia los pigmentos xantocrómicos de la Hb de otros pigmentos xantocrómicos

1. Introducción2. Obtención de la muestra y presión de

apertura3. Indicaciones y pruebas recomendadas4. Examen macroscópico

5. Examen microscópico6. Análisis químico7. Examen microbiológico

Realizarlo sin diluir en cámara de recuento manual Manual o con máquina automatizada

Leucocitos0 – 5 cels/µl (adultos)

0 – 30 cels/µl (neonatos)

Eritrocitos Presentes en punciones traumáticas

Su utilidad es para corregir el recuento de: leucocitos: 1 WBC por cada 700 RBC proteínas: 8 mg/dl por cada 10,000 RBC

Recuento celular total:

Las tinciones de Wright, preparaciones centrifugadas secas al aire, se recomiendan para el recuento diferencial.

Las cels ependimales y los eosinófilos es raro encontrarlos.

Recuento diferencial:

Situaciones inflamatorias

La eosinofilia frecuentemente es leve (1 -4%)

Meningitis eosinofílica: 10%

Causa mas común: parásitos

• Su incremento carece de especificidad• Los macrófagos con eritrocitos fagocitados (eritrófagos)

aparecen a las 24 -48 hrs tras una HSA o punción traumática• Los macrófagos con hemosiderina (siderófagos) aparecen a

las 48 hrs

Monocitos:

Especificidad En general del 98%

Sensibilidad • Leucemia >70%• Ca metastásico 20 - 60%• Primarios del SNC 30%

Células tumorales:

Leukemic cells in the CSF

1. Introducción2. Obtención de la muestra y presión de

apertura3. Indicaciones y pruebas recomendadas4. Examen macroscópico 5. Examen microscópico

6. Análisis químico7. Examen microbiológico

80% deriva del plasma 20% síntesis intratecal

Su aumento es un indicador no específico de enfermedad

Métodos:Turbidiméricos

Colorimétricos

La [ ] aumenta en sentido caudalventrículos 5 -15 mg/dl

cisternas 15 -25 mg/dl

saco lumbar 23 - 38 mg/dl

Neonatos: máximo 150 mg/dl

Prematuros: máximo 400 mg/dl

Proteínas totales:

La [ ] disminuye (<20 mg/dl)…

1. Retirada de grandes volumen de LCR

2. Derrame de LCR tras punción o trauma

3. Aumento de la presión intracraneal

4. Hipertiroidismo

• Normalmente en niños entre 6 meses y 2 años de edad• En situaciones asociadas a incremento de la renovación

Dx de derrame del LCR

El LCR mostrará 2 bandas isoformes

Otros líquidos corporales y secreciones carecen de la segunda isoforma

• La determinación de glucosa es poco específica• Hacer electroforesis de proteínas con inmunofijación con transferrina

• Complicación: Meningitis recurrentes

Útil para determinar la integridad de la BHE

Relación albúmina del LCR/ albúmina del suero en g/dl 1:230 o 0.004

Índice de albúmina LCR/suero =

< 9= BHE intacta9 -14 = ligero deterioro 14 – 30 = deterioro moderado30 – 100 = deterioro severo

Determinación de la albúmina:

Útil para determinar la integridad de la BHE o incremento en la síntesis intratecal

Relación IgG del LCR/ IgG del suero en g/dl = 1:390 o 0.003

Índice de IgG LCR/suero = 3 a 8 es normal

Velocidad de síntesis = -9.9 mg/día a +3.3 mg/día

Determinación de IgG:

90% de sensibilidad

en esclerosis múltiple

Útil para investigar bandas oligoclonales (ausentes o menos intensas en LCR normal)

Se prefiere la electroforesis por inmunofijacion

Bandas oligoclonales en:

Electroforesis:

83 -94% de las esclerosis múltiples comprobadas25 – 50 % de las infecciones virales del SNC, neurosífilis, neuroborreliosis, meningitis creiptocócica, Sx de Guillan Barré, mielitis transversa, carcinomatosis meníngea, glioblstoma multiforme…

Se eleva en hemorragia subdural o problemas de la BHE, como en meningitis bacteroiana

Es parte de la molécula de la HLA-I

>1.8 mg/l en LCR se asocia a leucemia leptomeningea y linfoma

No es muy específica ya que se eleva en infecciones virales, varias situaciones inflamatorias y otras neoplasias

Útil para diferenciar la meningitis viral de la bacteriana

α 2 macroglobulina:

β 2 microglobulina:

Proteina C reactiva:

Proviene de la glucosa sanguínea 60% el valor del plasma

[ ]: 50 – 80 mg/dl o 2.8 – 4.4 mmol/l (en ayunas)

Relación glucosa en LCR/plasma: 0.3 – 0.9

Hipoglucorraquea: meningitis bacteriana, tuberculosa y fúngica

Los niveles se normalizan antes que el de las proteínas y células, así que sirve como indicador temprano de respuesta al tratamiento en meningitis

La elevación de la glucosa no tiene significado clínico

Glucosa:

Causa: utilización aumentada de la glucólisis anaerobia de tejido cerebral y leucocitos

Los niveles en LCR son independientes de los de sangre

[ ]:

9.0 – 26.0 mg/dl o 1.0 – 2.9 mmol/l en niños mayores y adultos

10 – 60 mg/dl o 1.1 – 6.7 mmol/l en RN hasta el 3er día

10 – 40 mg/dl o 1.1 – 4.4 mmol/l en RN desde el 3er día al décimo

Niveles elevados reflejan metabolismo anaerobio en el SNC por hipoxia tisular

Meningitis

viral: <35 mg/dl o 3.9 mmol/l bacteriana: >35 mg/dl

La elevación persistente se asocian a peor pronóstico

Lactato:

Lactato deshidrogenasaMáximo 40 U/l en adultos y 70 en neonatos

La punción traumática no la elevan significativamente, la hemorragia si

Valores elevados 72 después de la resucitación = pobre desenlace por hipoxia

Creatina-cinasaMáximo 5 U/l predominantemente la fracción CK-BB

Valores elevados: enfermedades desmielinizantes, convulsiones, ictus, tumores malignos, meningitis y traumatismos craneales

Enzimas:

Niveles: un tercio el de la sangre

En SNC se combina con α cetoglutarato para formar glutamina, protegiendo al tejido cerebral de la intoxicacion

Los niveles de glutamina reflejan los de amoniaco

Límite máximo: 20 mg/dl

Glutamina > de 35 mg refleja encefalopatía hepática

Amoniaco:

1. Introducción2. Obtención de la muestra y presión de

apertura3. Indicaciones y pruebas recomendadas4. Examen macroscópico 5. Examen microscópico6. Análisis químico

7. Examen microbiológico

Gram stain of cerebrospinal fluid showing B. anthracis.

Trophozoite of N. fowleri in CSF, stained with hematoxylin and eosin (H&E).

T. cruzi trypomastigote in cerebrospinal fluid (CSF) stained with Giemsa

Neisseria meningitidis group C in spinal fluid

Acid-fast Mycobacterium tuberculosis