Linfoma

Dra. Gabriela Granados Brenes

Hematología

Linfoma

• Enfermedad maligna que afecta a las células del sistema linfático.

• Como grupo los linfomas se incluyen en la categoría de trastornos linfoproliferativos, que también abarca las leucemias linfocíticas agudas y crónicas y la macroglobulinemia de Waldeström

Sistema linfático

Clasificación

• Primer reporte Thomas Hodgkin 1832

• Samuel Wilkis, describió enfermedad de Hodgkin

• Inicio del siglo 20 Identificación de la célula de Reed-Stemberg

Descripción de linfoma de Hodgkin por Wilkes

• “Un aumento gradual y progresivo de los ganglios linfáticos que suele comenzar en la región cervical y se extiende por todos los tejidos linfoides del cuerpo, formando crecimientos nodulares en los órganos internos que derivan en anemia y una caquexia generalmente letal”

Clasificación

• 1930-1940 Primera clasificación– Morfología y comportamiento clínico

• 1956 Clasificación de Rappaport– Incorporó pronóstico

• 1960-1970 Descripción de los linfocitos T,B y NK

• 1994 REAL – Incluyó características inmunológicas y

genéticas

Clasificación

• OMS 2008 – Combinación de

características morfológicas y un panel de marcadores celulares

Identificación de las células

OMS 2008 Subtipos de linfoma B en adultos

Epidemiología

• 14% Linfoma de Hodgkin– Segunda y cuarta década de la vida– Mayores de 50 años

• 80% Linfoma No Hodgkin– Linfomas de bajo grado: quinta o sexta

década de la vida– Linfomas agresivos: Menores de 30 años

Epidemiología Linfoma No Hodgkin

• Estados Unidos 2005– Afecta 20/100000 personas – 4% de todos los cánceres diagnosticados– 56390 casos nuevos/año– 19200 muertes/año

Epidemiología Linfoma No Hodgkin

• Globalmente mayor incidencia en hombres

• Geografía: Más común en países desarrollados

• Mayor tasa: Estados Unidos• Menor tasa: China y Tailandia

– Burkitt endémico :Africa

Sobrevida a los 5 añosLinfoma No Hodgkin

• 28% 1950-1954

• 55% 1992-1998

• 66,8% 2002-2004

Factores implicados en el desarrollo de linfoma

• Agentes físicos y químicos– Radiación, pesticidas, quimioterapia.

• Agentes infecciosos – EBV, HIV

• Enfermedades autoinmunes

• Anomalías cromosómicas

Translocaciones frecuentes en los Linfomas

No Hodgkin Tipo de linfoma Translocación Protooncogen Linfoplasmacitoide t(9;14) PAX -5

Linfoma folicular t(14;18) t(2;18) t (18;22)

bcl-2

Manto t(11;14) bcl-1/ciclina D

LLC/SLL t(14;19) bcl-3

Difuso de células grandes

t(3;varios) bcl-6

Burkitt t(8;14) t(2;8) t(8;22) c-MYCAnaplásico células grandes T

t(2;5) NPM/ALK

Presentación clínica

• 2/3 de los pacientes Adenopatías– Consistencia firme– Duros o ligeramente

elásticos– Adheridos a planos

profundos – Múltiples – No duelen al palparlos– Miden más de 2cm de

diámetro

Presentación clínica

• Síntomas sistémicos

(Síntomas B)

– Fiebre inexplicada– Sudoración nocturna– Pérdida de peso (más de 10% en seis meses)

Presentación clínica

• Síntomas locales por obstrucción ganglionar a nivel de tórax o abdomen.

• p.ej– Tos, disnea, dolor

torácico, síndrome de vena cava superior.

Presentaciones extraganglionares

• Sitios más frecuentes • Piel

– Linfoma cutáneo T

Tracto gastrointestinal

Médula ósea

• Médula ósea• Linfoma linfocítico

con infiltración a M.O.

Médula ósea

Linfoma No Hodgkin

Del manto

Sistema Nervioso Central

• Frotis líquido articular en linfoma óseo

Diagnóstico

• Método estándar para diagnóstico es la biopsia excisional de tejido comprometido

• NO SIRVE BAAF

BAAF

• Baja sensibilidad y diagnóstico equivocado

• Correlacionado con biopsia excisional en un estudio de Arizona

– 12% de 67coincidió con inmunofenotipo– 2% de 43 coincidió con morfología

• Hehn ST, Grogan TM,Miller T: J Clin Oncol 22:3046-3052,2004.

Confirmación diagnóstica

• Inmunohistoqímica

• Correlaciona la morfología de la célula del linfoma con anticuerpos reactivos en tejidos parafinados.

InmunohistoquímicaGanglio linfático CD20+

Citometría de flujo

• Utiliza anticuerpos monoclonales marcados con fluorocromos

• Mide las propiedades físicas y fluorescentes de grandes cantidades de células

• Util en sangre periférica, aspirado de médula ósea, fluidos de serosas, líquido cefalorraquídeo y suspensiones celulares de tejidos de biopsia

Citometría de flujoLinfoma de Burkitt

Inmunofenotipo

Subtipo de linfoma Inmunofenotipo

Difuso de células grandes

CD20+

Folicular CD20+ CD10+CD5

Linfocítico de células pequeñas

CD20+ CD5+CD23+

Manto CD20+ CD5+CD23-

Burkitt CD20+ CD10+CD5+

Abordaje para establecer estadio clínico

• Examen Físico

• Laboratorio– Hemograma, pruebas de función hepática y

renal. – HIV

• TAC tórax, abdomen y pelvis

• Biopsia de médula ósea

Estadios ClínicosAnn Arbor

Indice Pronóstico Internacional

Factor Adverso

• Edad >60 years

• Estado funcional > 3 limitado

• DHL > límite normal

• Sitios extranodales > 2 sitios

• Estadio (Ann Arbor) III or IV

Tratamiento

Individualizado para cada tipo de tumor y paciente

Tratamiento

• Quimioterapia convencional

• Radioterapia

• Inmunoterapia – “Terapia blanco”

• Trasplante de médula– Autólogo– Alogénico

Tratamiento

Intención

• Curativa – LNH DCG-B– LNH Burkitt

• Alcanzar sobrevida prolongada libre de enfermedad– LNH Folicular– LNH Manto

Tratamiento

• Quimioterapia • Vinca rosea• CHOP

– Ciclofosfamida – Vincristina – Prednisona– Epirrubicina

Tratamiento

• Radioterapia

Tratamiento

• Inmunoterapia• Anticuerpos

monoclonales • Rituximab

Importancia de los anticuerpos monoclonales

• Terapia dirigida a la célula blanco

• Menor toxicidad

• Combinado con quimioterapia Aumento en la respuesta al tratamiento y

sobrevida global sin importar – Edad – Estadio clínico– Indice pronóstico internacional

Toxicidad de la quimioterapiaAguda

• Alopecia• Anemia• Leuopenia• Mucositis• Nausea/vomito• Neuropatía• Neumonitis• Trombocitopenia

Toxicidad de la quimioterapiay radioterapia

Largo plazo• Segundas neoplasias

– Leucemia aguda

• Toxicidad cardiovascular– Cardiomiopatía no isquémica– Fibrosis pericárdica

• Toxicidad Endocrinológica– Hipotiridismo – Azospermia– Falla ovárica

Caso clínico

• Femenina 40 años

• Conocida sana

• Ingresó por síndrome de vena cava superior

• Historia de varios meses de evolución de tos, disnea, pérdida de peso y fiebre de predominio nocturno.

Caso clínicoRadiografía de tórax

Caso clínico

• Se le documentó por biopsia – Linfoma No Hodgkin Difuso de Células

Grandes B

• Primario de Mediastino

• Estadio IB Bulky

• Recibió 8 ciclos de R-CHOP

• Radioterapia a Mediastino con acelerador lineal

LNH MediastinoTratamiento R-CHOP

Muchas Gracias

Preguntas ??