linfadenectomía lumboaórtica mediante laparotomía

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Linfadenectomía lumboaórticamediante laparotomía

C. Uzan, S. Gouy, P. Morice

La linfadenectomía lumboaórtica (LLA) o vaciado ganglionar lumboaórtico es una téc-nica dirigida a extirpar el tejido ganglionar a nivel laterocavo, precavo, interaorticocavo,preaórtico, lateroaórtico supra- y inframesentérico y del promontorio. En muchos casos,si las condiciones específicas de la paciente lo permiten, esta intervención se puede rea-lizar mediante laparoscopia (reestadificación del cáncer de ovario en estadio precoz,estadificación preterapéutica en el cáncer de cuello de útero). Sin embargo, en caso decarcinomatosis, si la intervención está indicada, el estándar sigue siendo la laparotomía.En ginecología, en ausencia de contraindicaciones debidas a características propias delas pacientes, esta intervención está indicada en el cáncer de ovario en estadio precoz(excepto en los tumores mucinosos) y avanzado, en la estadificación del cáncer de cuellode útero (por laparoscopia) y en algunos cánceres de endometrio con riesgo de exten-sión lumboaórtica. Este tipo de cirugía requiere determinados conocimientos técnicos,especialmente en caso de adenopatías voluminosas o fijas, con un equipo asistencial yde anestesia entrenado para gestionar posibles complicaciones vasculares.© 2012 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Linfadenectomía lumboaórtica; Laparotomía; Vena renal izquierda;Cáncer de ovario; Arteria mesentérica inferior

Plan

■ Introducción 1■ Indicaciones de la linfadenectomía lumboaórtica en

ginecología 2Cáncer de ovario 2Cáncer de cuello uterino 2Cáncer de endometrio 3

■ Anatomía 3■ Técnica quirúrgica 5

Primer tiempo: desprendimiento del colon derecho 5Segundo tiempo: incisión del mesenterio 5Tercer tiempo: descubrimiento de la vena renal izquierday ligadura de la vena gonádica derecha 6Cuarto tiempo: extracción ganglionar laterocava derecha,precava e interaorticocava 6Quinto tiempo: exéresis de las láminasganglionares preaórtica y lateroaórtica izquierda 7Sexto tiempo: exéresis de los ganglios del promontorio 7Séptimo tiempo: linfadenectomía ilíaca común bilateral 7

■ Complicaciones y tratamiento de las complicaciones 8Peroperatorio 8En el postoperatorio 8

■ Conclusión 8

� IntroducciónLa linfadenectomía lumboaórtica (LLA) es una técnica

de disección indispensable en el tratamiento de los cán-ceres de ovario y de útero avanzados o con afectación delos ganglios pélvicos. Requiere un conocimiento detalladode la anatomía vascular, teniendo en cuenta que existenvariaciones anatómicas en muchos casos. Es por tantonecesario dominar intervenciones sencillas de cirugía vas-cular para controlar las (frecuentes) lesiones mínimas dela aorta o la vena cava. Por ello, resulta indispensableuna adecuada exposición previa para poder acceder biena los vasos. La LLA se puede realizar mediante laparoto-mía media o mediante laparoscopia, a través de un accesoextra- o transperitoneal (técnica que no se trata en esteartículo). La vía de acceso transversal resulta, en cambio,inadecuada. La disección debe respetar determinadas nor-mas y extenderse por una zona delimitada por los dosuréteres lateralmente, la vena renal izquierda proximal-mente y la bifurcación aórtica distalmente.

Debe sopesarse su indicación en función de los riesgos ybeneficios, ya que, si bien la LLA es una intervención rela-tivamente fácil cuando la realiza de modo rutinario uncirujano experimentado, puede resultar difícil en caso deobesidad. Además, puede ser cuestionable tras una inter-vención larga y hemorrágica y no debe practicarse si laresección de las lesiones no es completa.

EMC - Ginecología-Obstetricia 1Volume 48 > n◦2 > junio 2012http://dx.doi.org/10.1016/S1283-081X(12)61946-8

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� Indicacionesde la linfadenectomíalumboaórtica en ginecologíaCáncer de ovario

Ante un tumor epitelial de ovario en estadio precozdiagnosticado peroperatoriamente, la linfadenectomíapélvica y lumboaórtica con resección de los pedículoslumboováricos resulta obligada como tiempo comple-mentario, ya que la proporción de invasión ganglionarllega al 12-25% en el estadio I y al 20-50% en el esta-dio II [1]. Sólo las pacientes con tumores de tipo mucinosoen estadio I pueden prescindir de linfadenectomía, yaque la invasión ganglionar es muy infrecuente. En el12% de los casos, esta afectación ganglionar es aisladasin afectación citológica ni histológica del peritoneo [1].Además, las exploraciones radiológicas (tomografía com-putarizada, resonancia magnética [RM] o tomografía poremisión de positrones [PET]) o la palpación peroperatoriano permiten definir con fiabilidad el estado ganglionar.

Cuando el diagnóstico de tumor maligno de ovario seestablece en el momento del examen histológico defini-tivo, tras una intervención (a menudo laparoscópica) porun tumor de ovario poco o nada sospechoso en el estu-dio pre- y peroperatorio, la cirugía inicial frecuentementees incompleta desde el punto de vista carcinológico (sóloooforectomía o anexectomía). Es obligatorio practicaruna intervención quirúrgica complementaria, denomi-nada «de reestadificación», con el fin de llevar a cabolas exéresis necesarias para disponer de una estadificaciónfiable.

Esta intervención es indispensable, ya que, tras estacirugía de reestadificación, se modifica al alza el estadio enel 25-35% de los casos [2–4]. Este cambio de estadio puededeberse al descubrimiento de una afectación extraováricahistológica no detectable en la exploración macroscópica:afectación ganglionar o, en la mayoría de los casos, afec-tación peritoneal y/o epiploica; esto resulta fundamental,ya que puede modificar el tratamiento posquirúrgico ycomportar una quimioterapia adyuvante que no se habríaadministrado sin la estadificación correcta (25% en la seriede Leblanc) [4, 5].

En la reintervención quirúrgica de reestadificación,deben practicarse: una citología peritoneal, una omen-tectomía, una apendicectomía, biopsias peritoneales, unalinfadenectomía pélvica y lumboaórtica y, eventual-mente, una histerectomía con anexectomía contralateral.Estas intervenciones se pueden realizar por vía laparos-cópica, si el tumor parece limitarse a priori al ovario, omediante laparotomía. La laparotomía resulta preferiblesi existe ascitis y/o un tumor en estadio inicial igual osuperior a IC.

En los tumores ováricos en estadio avanzado, la pro-porción de invasión ganglionar varía entre el 25% yel 50% [6–8] en los estadios II y alcanza el 50-70% enlos estadios III. La LLA, considerada como parte inte-grante de la cirugía de reducción tumoral, debe realizarseen las pacientes sometidas a resección completa de suenfermedad peritoneal [9, 10]. Así, en caso de residuo tumo-ral peritoneal macroscópico, la realización de este tipode cirugía ganglionar resulta obsoleta, ya que el pro-ceso carcinológico predominante es la recidiva peritoneal.Aunque, en vista de los porcentajes de invasión gan-glionar y del impacto importante en el pronóstico dela resección completa de las lesiones en el cáncer deovario, la linfadenectomía parece lógica en los estadiosavanzados, no se dispone de estudios aleatorizados quedemuestren el impacto sobre la supervivencia global dela linfadenectomía en el cáncer de ovario en estadioavanzado. Panici et al. [11] han encontrado que, con la lin-fadenectomía, mejora la supervivencia sin recidiva perono la supervivencia global. Dubois et al., combinando

diversos ensayos aleatorizados, confirman el probableimpacto positivo de la linfadenectomía [12]. Están en cursootros estudios aleatorizados para confirmar el impactosobre la supervivencia [13].

En las recidivas ganglionares aisladas del cáncer deovario, la paciente puede someterse a linfadenectomíaseguida de quimioterapia. En caso de carcinomatosis, elpronóstico está asociado a la posibilidad de extirpar todaslas lesiones peritoneales y sólo se practica una interven-ción ganglionar si existe lesión palpable o si no se habíanpracticado inicialmente las linfadenectomías.

Cáncer de cuello uterinoLos principales factores pronósticos del cáncer de cuello

uterino son: el estadio según la clasificación de la Federa-ción Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO),el tamano del tumor, el estado ganglionar y los émboloslinfáticos y/o vasculares. La proporción de afectación gan-glionar se relaciona con el volumen del tumor y el estadioFIGO [14]. La afectación ganglionar pélvica varía del 15%en el estadio IB1 al 60% en el estadio IV; la de localiza-ción lumboaórtica, del 5% en el estadio IB1 al 66% en elestadio IV.

En los estadios precoces, si no existe afectación pélvica,el riesgo de afectación lumboaórtica es muy bajo. En cam-bio, en caso de metástasis pélvica, el riesgo de afectaciónlumboaórtica es del 25%, lo que justifica la realizaciónde la LLA, posible por vía laparoscópica [15]. Por tanto, elreto de este tipo de cirugía ganglionar pélvica consiste enno pasar por alto a las pacientes con metástasis ganglio-nar. Uno de los elementos esenciales de esta estrategia esel examen extemporáneo, cuya pertinencia está directa-mente relacionada con el patólogo; según Fanfani, tieneuna sensibilidad del 83% con un patólogo especializado,frente al 52% con un patólogo no especializado [16].

En los tumores de cuello uterino de más de 4 cm(superior a IB2 según la clasificación de la FIGO), elestándar consiste en un tratamiento con radioquimiotera-pia concomitante seguida de braquiterapia uterovaginal;muchos estudios han demostrado la superioridad deeste tratamiento en comparación con la radioterapiasola [17]. La localización preferida de la afectación ganglio-nar lumboaórtica se sitúa a nivel lateroaórtico (72% delas afectaciones); la afectación laterocava es infrecuente(5%) [18]. En caso de metástasis a nivel lumboaórtico, elpronóstico es muy malo: la supervivencia global es del28% a los tres anos y la supervivencia sin recidiva, del15% en el estadio IB2-II. En el mismo estadio, sin afecta-ción lumboaórtica, estas supervivencias suben al 88% y el74%, respectivamente [19].

Cuando existe afectación lumboaórtica, el campo deirradiación se expande a nivel lumboaórtico [20]. Sinembargo, esta irradiación lumboaórtica no puede ser siste-mática en todos los cánceres de cuello uterino localmenteavanzados, ya que no está exenta de morbilidad, espe-cialmente si existen antecedentes de laparotomía. Laproporción de toxicidad radioinducida de grado 4 o 5 seduplica en caso de irradiación lumboaórtica (8% frentea 4% en caso de irradiación pélvica sola) y se eleva al11% en caso de cirugía abdominal previa [20]. Estas com-plicaciones son difíciles de manejar y comportan unamortalidad no despreciable. Como una gran parte de lospacientes no presenta metástasis fuera del campo de irra-diación pélvica, el riesgo de sobretratar a estas pacientesprima sobre los beneficios de ampliar sistemáticamentela irradiación a nivel lumboaórtico para cubrir a unaminoría de pacientes que sí presentan metástasis a esenivel.

Lo ideal sería contar con un medio menos invasivo paradeterminar el estado ganglionar a nivel lumboaórtico enlas lesiones mayores de 4 cm. La tomografía computari-zada y la RM tienen una sensibilidad insuficiente para

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detectar la afectación ganglionar, especialmente si soninfracentimétricas. Muchas metástasis ganglionares soninferiores a 1 cm y pasan por tanto desapercibidas en elestudio preterapéutico de diagnóstico por imagen de loscánceres cervicales. La PET es más eficaz que la RM paradetectar estas lesiones [21]. Sin embargo, al no tener unasensibilidad perfecta, no puede sustituir por sí sola alestudio anatomopatológico. En un estudio retrospectivorealizado en el Instituto Gustave Roussy, la proporciónde falsos negativos de la PET a nivel lumboaórtico enlesiones IB2-II fue del 8% (metástasis histológicamenteprobadas) [22]. Puesto que no se dispone de una modalidadde diagnóstico por imagen lo suficientemente eficaz parapredecir la afectación ganglionar lumboaórtica infracen-timétrica, muchos equipos proponen una estadificaciónpreterapéutica lumboaórtica en las lesiones de más de4 cm mediante laparoscopia, con el fin de adaptar elcampo de irradiación. Este modo de proceder permiteevitar el sobretratamiento de las pacientes libres de lesio-nes fuera de la pelvis y no infratratar a las pacientes conmetástasis lumboaórticas de pequeno tamano. Según losequipos, la laparoscopia se realiza por vía transperitonealo retroperitoneal.

Cáncer de endometrioEn cuanto al cáncer de endometrio, el modo de pro-

ceder varía ampliamente a ambos lados del Atlántico:las recomendaciones americanas abogan por indicacionesampliadas de LLA, mientras que ésta rara vez se practicaen Francia, por ejemplo [23]. Aunque a menudo se alegael estado general de la paciente como argumento paralimitar la extensión de la cirugía, los avances anestési-cos y la introducción de la laparoscopia permiten ampliarlas posibilidades de llevar a cabo este tipo de cirugía. Enuna serie publicada por la Clínica Mayo, se practicó unaLLA por vía retroperitoneal en 35 de las 38 pacientesen las que se intentó; estas pacientes tenían un índicede masa corporal medio de 33 y el promedio de gan-glios era de 16 [24]. Aunque este tipo de cirugía parecepues factible a cargo de equipos entrenados, dos cues-tiones clave siguen siendo muy controvertidas: cuándoel riesgo de afectación lumboaórtica justifica la prácticade una LLA y, sobre todo, cuál es el impacto terapéuticode este tipo de cirugía. El objetivo consiste en identificarlo mejor posible a las pacientes que tienen mayor riesgode afectación lumboaórtica. Por consenso, determinadassituaciones se reconocen como de riesgo de afectaciónlumboaórtica (afectación ovárica asociada, tipos histoló-gicos no endometrioides, afectación pélvica macroscópicaevidente), pero sólo incluyen a un pequeno porcentaje depacientes. La afectación lumboaórtica varía con el gradoy la extensión miométrica, aunque estos dos elementossólo se evalúan de modo imperfecto en el preoperato-rio, mediante RM y biopsia de endometrio. Así, el equipode Mariani et al. ha recomendado la realización de lin-fadenectomías pélvica y lumboaórtica sistemáticas en laspacientes con tumores mayores de 2 cm, tipo no endo-metrioide, grado 3 o profundidad de la invasión superioral 50% [25]. Estos elementos se determinaban a partir delanálisis extemporáneo, lo que requiere un patólogo par-ticularmente entrenado. Este límite de reproducibilidadhace difícil aplicar estas recomendaciones.

Del 85% al 95% de los pacientes con estadificacióncompleta no presentan metástasis ganglionares y el tra-tamiento adyuvante no depende exclusivamente de laafectación ganglionar; el impacto terapéutico de la lin-fadenectomía, si existe, resulta, por tanto, limitado.

Actualmente, en la práctica, se recomienda la LLA encaso de afectación ovárica asociada, de tipos histológi-cos no endometrioides (adenocarcinoma de células claras,adenocarcinoma seropapilar) o de afectación ganglionarpélvica, si el estado general de la paciente lo permite. La

extensión de las indicaciones a las pacientes con un gradoIII o con invasión extensa del miometrio resulta contro-vertida.

� Anatomía (Fig. 1)

La LLA consiste en practicar la disección completade una zona delimitada por los uréteres lumbareslateralmente y por la bifurcación aórtica hacia abajo,ascendiendo hasta la vena renal izquierda. En profun-didad, la extirpación de los ganglios retrovasculares,retrocavos y retroaórticos es cuestionable, ya que nunca seha demostrado su utilidad y aumenta el riesgo de lesionarla cisterna de Pecquet, origen de linfocele importante.

A la altura media de la disección, nace la arteria mesen-térica inferior. Aunque algunos autores lo cuestionan, lamayoría de ellos recomiendan practicar una linfadenec-tomía supra- e inframesentérica, teniendo en cuenta losmodos de diseminación del cáncer ginecológico. Las dife-rentes áreas que deben tratarse vienen definidas por ladisposición vascular (Fig. 2): lateralmente a la aorta, elárea lateroaórtica; por delante de la aorta, el área preaór-tica; entre la aorta y la vena cava inferior (VCI), el áreainteraorticocava; lateralmente a la VCI, el área laterocava.Los ganglios interaorticocavos y lateroaórticos se distri-buyen en dos capas, una superficial y otra profunda (encontacto con los vasos lumbares y las cadenas simpáticas,que es conveniente preservar). El cayado de la ácigos lum-bar puede ser muy difícil de controlar en caso de lesión;desemboca generalmente en la vena renal izquierda juntoa la vena ovárica izquierda, pero también puede des-embocar directamente en esta última o no visualizarseen el campo de disección. La disección puede compli-carse debido a antecedentes quirúrgicos retroperitonealesinductores de fibrosis o a patología aórtica (aneurisma).Las variaciones anatómicas son numerosas en esta regióny pueden causar lesiones vasculares si no se tienen encuenta durante la disección. Las más frecuentes son: arte-rias polares inferiores renales (Fig. 3), rinones o arteriasrenales ectópicas (Fig. 4), vena cava doble (Fig. 5) y venarenal izquierda retroaórtica. La arteria renal derecha, porlo general más proximal que la vena renal izquierda,puede situarse más distalmente (Fig. 6); es preciso, por

Figura 1. Vías linfáticas principales. 1. Conducto torácico;2. vena subclavia; 3. conductos intercostales; 4. cisterna de Pec-quet.

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Figura 2. Las diferentes áreas de la linfadenectomía lumboaór-tica. 1. Precava; 2. laterocava; 3. promontorio o presacra; 4 ilíacaexterna; 5. interaorticocava; 6. preaórtica; 7. lateroaórtica (supra-mesentérica, es decir, entre la vena renal izquierda y la arteriamesentérica superior, y submesentérica, es decir, bajo la arteriamesentérica inferior hasta la bifurcación aórtica); 8. ilíaca común.

Figura 3. Arteria renal polar inferior derecha (o podría tratarsede una arteria renal derecha situada muy distalmente).

tanto, procurar no lesionarla, liberando la porción infe-rior de la vena renal izquierda. Del mismo modo, la arteriarenal izquierda puede situarse más distalmente que lavena renal izquierda. A pesar de un estudio meticulosode tomografía computarizada preoperatoria, muchas deestas variaciones se descubren peroperatoriamente, por loque la disección debe realizarse con prudencia. Siemprehay que intentar preservar las arterias polares inferiores,ya que, si se lesionan, se puede producir una isquemiaparcial del rinón. Además, en algunos casos, no se puedesaber de entrada si se trata de una arteria polar inferior ode la arteria renal principal, cuya lesión puede llevar a laisquemia de todo el rinón.

Figura 4. Arteria renal ectópica (aquí, tres arterias renales).

Figura 5. Vena cava doble.

Figura 6. Arteria renal derecha situada más distalmente quela vena renal izquierda.



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Figura 7. Posición de la paciente. Incisión media supra- ysubumbilical. 1. Primer ayudante; 2. segundo ayudante; 3. ciru-jano.

Figura 8. Exposición en la linfadenectomía lumboaórtica:colocación de dos separadores de Olivier, superior e inferior, yun separador de Gosset, lateralmente.

� Técnica quirúrgicaLa vía de acceso de referencia es la laparotomía media

subumbilical, prolongada a demanda por encima delombligo (Fig. 7). La incisión debe extenderse hasta 2 o3 cm por debajo de la xifoides. Puede prolongarse hastaese punto, particularmente en las pacientes con un sobre-peso que pueda dificultar el acceso al eje lumboaórtico.La exposición del campo quirúrgico se obtiene mediantetres separadores autoestáticos (Fig. 8):• valva suprapúbica distalmente o separador de Olivier;• separador de Gosset lateralmente;• separador de Olivier proximalmente, que permite la

tracción hacia arriba combinada con una separaciónajustable.En este tipo de cirugía, pueden utilizarse nuevas dis-

positivos, como Ultracision, en función del cirujano; sin

Figura 9. Inicio del desprendimiento del colon derecho; inci-sión del peritoneo del canal parietocólico derecho, teniendo laprecaución de no desviarse por detrás del rinón.

Figura 10. Tras el desprendimiento del colon derecho y de latercera porción del duodeno, debe visualizarse el uréter derechoa lo largo de todo su recorrido; se practica a continuación laligadura y sección de la vena ovárica derecha a 1 cm de su origenen la vena cava inferior.

embargo, los datos son aún insuficientes para determinarsi el uso de estas técnicas permite disminuir el riesgo delinfocele.

Primer tiempo: desprendimiento delcolon derecho (Fig. 9)

• La incisión peritoneal se practica en el surco que limita,por una parte, el colon derecho y, por otra, la paredposterior del abdomen. Rodea el ciego y asciende a lolargo del colon ascendente hasta el transverso, mientrasel primer ayudante ejerce una ligera tracción hacia sí delcolon derecho.

• La separación de la fascia de Toldt debe efectuarse deabajo hacia arriba y de fuera hacia dentro, pasando pordelante del rinón derecho. La separación se prosiguehacia dentro hasta la liberación del genu inferius y de latercera porción del duodeno, que queda fijada al planoposterior (Fig. 10).

Segundo tiempo: incisión delmesenterio

A continuación, se prosigue mediante la incisiónde la hoja izquierda del mesenterio hasta la venamesentérica inferior y el borde inferior del páncreas(Fig. 11). Esta incisión permite la exposición ideal delretroperitoneo.



Figura 11. Incisión del mesenterio hasta la vena mesentéricainferior.

Figura 12. Se apartan las asas y se mantienen fuera del campoquirúrgico mediante dos valvas de Leriche (las asas de intestinodelgado pueden rodearse con un gran campo azul humede-cido regularmente); disección de la vena renal izquierda y dela terminación de la vena ovárica izquierda que desemboca enella.

Tercer tiempo: descubrimiento de lavena renal izquierda (Fig. 12) y ligadurade la vena gonádica derecha

Tras haber apartado el colon ascendente y el ánguloderecho con una valva de Leriche, se accede a la segunday tercera porción del duodeno.

La separación del bloque duodenopancreático se iniciacon tijeras de abajo hacia arriba a lo largo de aproximada-mente 1 cm. Permite descubrir, en la cara izquierda de lavena cava inferior, la aorta y la vena renal izquierda, quecruzan la cara anterior de la aorta.

La liberación completa de la vena renal izquierdapermite su control. El borde inferior de la vena renalizquierda corresponde al límite superior de la linfadenec-tomía. Una vez completado el tiempo de separación, seexteriorizan el intestino delgado y el colon, protegidospor campos húmedos y mantenidos mediante valvas deLeriche.

Tras ello, se libera el pedículo lumboovárico de sus adhe-rencias y se sigue de abajo hacia arriba. Se separa deluréter, que se rechaza hacia fuera. Se llega así hasta ladesembocadura de la vena ovárica en la vena cava infe-rior; se practica la ligadura de la vena ovárica derecha y se

Figura 13. Linfadenectomía laterocava derecha y precava. Seextrae el tejido celuloganglionar situado en la cara anterior ylateral derecha de la vena renal izquierda tras haber abierto lavaina vascular.

Figura 14. Linfadenectomía interaorticocava, con atención alos pedículos lumbares.

secciona junto a la vena cava inferior. En este tiempo, hayque tener cuidado de no lesionar el cayado de la ácigoslumbar.

Cuarto tiempo: extracción ganglionarlaterocava derecha, precava einteraorticocava (Fig. 13)

Tras abrir la vaina de la vena cava, se extrae el tejidoceluloganglionar situado a lo largo del borde derecho de lavena cava y en su cara anterior. La exéresis de los gangliosinteraorticocavos se realiza de abajo hacia arriba. Es nece-sario a veces utilizar un separador de Papin para apartarlos grandes vasos. La parte superior de esta lámina con-tiene la cisterna de Pecquet y muchos linfáticos y gangliosvoluminosos. La utilización de clips metálicos permiteasegurar una linfostasia correcta. Otra alternativa para eltratamiento de estos conductos linfáticos consiste en uti-lizar las técnicas de coagulación o de termofusión conlos nuevos dispositivos, que se muestran perfectamenteadecuadas para este tiempo.

La lámina interaorticocava se separa a continuacióndel plano posterior, formado por la aponeurosis preverte-bral. Es preciso evitar lesionar los vasos lumbares situadostransversalmente en el plano posterior (Fig. 14).



Figura 15. Linfadenectomía preaórtica y lateroaórticaizquierda. Después de localizar y disecar el origen de la arteriamesentérica inferior, se extraen los ganglios lateroaórticossupramesentéricos después de haber ligado y seccionado laarteria ovárica izquierda y la vena lumbar izquierda a 1 cm de sudesembocadura en la vena renal izquierda (el uréter izquierdose aparta lateralmente mediante una valva).

Figura 16. Linfadenectomía lateroaórtica izquierda subme-sentérica tras haber apartado la arteria mesentérica inferiormediante una valva de Papin (el uréter izquierdo se apartamediante una valva).

Quinto tiempo: exéresis de las láminasganglionares preaórtica y lateroaórticaizquierda (Figs. 15 y 16)

Tras haber puesto al descubierto el origen de la arteriamesentérica inferior, que generalmente nace 3 o 4 cm porencima de la bifurcación de la aorta en el lado izquierdo deésta, y haber practicado la disección de sus tres primeroscentímetros, la linfadenectomía lateroaórtica izquierdainteresa sucesivamente los ganglios situados proximal-mente y distalmente a la arteria mesentérica inferior: sepractica tras haber liberado el borde izquierdo de la aorta,haber ligado y seccionado la arteria ovárica izquierda yhaber localizado y apartado hacia fuera el uréter izquierdo.El plano posterior es aquí muscular.

La vena ovárica izquierda se liga y se secciona a ras dela vena renal izquierda y se practica la resección completadel pedículo lumboovárico izquierdo.

Figura 17. Exéresis de los ganglios del promontorio, con cui-dado de no lesionar el nacimiento de la vena ilíaca comúnizquierda, que forma el plano posterior de esta disección.

Figura 18. Exéresis del ganglio ilíaco común derecho (el uréterizquierdo se aparta lateralmente mediante una valva de Papin).

Sexto tiempo: exéresis de los gangliosdel promontorio (Fig. 17)

Se practica la resección de la lámina celuloganglio-nar situada bajo la bifurcación aórtica, por delante delsacro y la bifurcación cava. Esta disección, bastante sen-cilla en teoría, debe ser prudente, ya que existe riesgode lesión vascular a ese nivel (lesión en la bifurcacióncava o en las venas presacras), cuyo control no siem-pre es fácil. Por tanto, es preciso iniciar este tiempomediante la disección de la bifurcación aórtica. La bifur-cación cava se sitúa un poco más distalmente, peroprácticamente en el mismo plano que la bifurcaciónaórtica. Así pues, no hay que buscar esta bifurcacióncava demasiado posteriormente, ya que existiría riesgode lesionarla. Una vez localizada la bifurcación cava, sudisección es fácil para extirpar el grupo ganglionar adya-cente.

Séptimo tiempo: linfadenectomía ilíacacomún bilateral (Fig. 18)

Esta lámina se encuentra en continuidad con losganglios ilíacos externos ya extraídos, anterior y externa-mente a la arteria ilíaca común.



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Figura 19. Visión al finalizar el vaciado. 1. Vena renalizquierda; 2. vena ovárica izquierda ligada bajo el nacimientode la ácigos lumbar; 3. cayado de la ácigos lumbar (que naceen este caso de la vena ovárica izquierda); 4. aorta; 5. venalumbar (peligro en la linfadenectomía interaorticocava); 6. venacava inferior; 7. arteria mesentérica inferior; 8. bifurcación aór-tica; 9. vena ilíaca común izquierda (peligro en el vaciado delpromontorio); 10. uréter izquierdo.

Las linfadenectomías pélvica y lumboaórtica así efec-tuadas permiten extirpar de 35 a 40 ganglios de media.La intervención finaliza sin peritonización, tras habercolocado un drenaje aspirativo pélvico y, eventualmente,interaorticocavo (Fig. 19).

Si se ha administrado analgesia epidural a la pacientepara prevenir el dolor postoperatorio, debe retirarse lasonda vesical tras la epidural con el fin de evitar el riesgode globo vesical. Sin epidural, la sonda vesical se retira elsegundo o tercer día del postoperatorio, en función de lasnecesidades de monitorización (sin consenso). Los tubosde drenaje (que deben ser poco aspirativos) se retiran entreel tercer y el séptimo día del postoperatorio (sin consenso;se decide de acuerdo con la costumbre del cirujano, perohay que evitar los drenajes aspirativos prolongados, quepueden mantener un linfocele).

� Complicaciones ytratamiento de lascomplicacionesPeroperatorio

Las complicaciones intraoperatorias son poco frecuen-tes y se trata generalmente de lesiones vasculares quepueden afectar a la vena renal izquierda o la vena cava;estas lesiones se pueden controlar (si la exposición del ejelumboaórtico se ha hecho bien) mediante suturas electi-vas con hilo adecuado (por ejemplo, polipropileno 4/0).Existe riesgo de lesión los uréteres, por lo que es precisoque éstos estén constantemente localizados. En caso delesión, hay que practicar una sutura con puntos separados(mediante algunos puntos con hilo adecuado; por ejem-plo, polidioxanona 4/0) con la precaución de colocar unasonda JJ.

En el postoperatorioEs posible que se produzcan hemorra-

gias postoperatorias. Se deben generalmente al fallode la ligadura de un pedículo lumboovárico, a unahemorragia secundaria de una vena lumbar o en el puntode histerectomía. No obstante, estas complicaciones sonmuy infrecuentes.

El linfocele es la complicación postoperatoria más fre-cuente (del 5% al 10%). Hay que pensar en él en casode dolor abdominopélvico y/o fiebre y/o alteraciones deltránsito. El diagnóstico se confirma mediante exploracio-nes radiológicas (ecografía, tomografía computarizada).Puede tratarse mediante punción-drenaje radioguiado. Eldrenaje quirúrgico, que se practica en caso de fracasode las técnicas radioguiadas, es actualmente excepcio-nal. Se están estudiando técnicas de prevención de loslinfoceles (utilización de Ultracision peroperatoriamente,de compresas hemostáticas como Tachosil en zonas dederrame frecuente, de análogos de la somatostatina, etc.).Sin embargo, ningún estudio ha demostrado hasta elmomento la eficacia de estos métodos.

En los estadios avanzados, las complicaciones de la lin-fadenectomía son más frecuentes, ya que su realizaciónpuede ser más difícil debido a la frecuencia de afectaciónganglionar.

Las complicaciones están directamente relacionadascon la importancia de las exéresis realizadas. Dependen,por tanto, del contexto en el que se lleva a cabo laintervención. En el cáncer de ovario, caso en el que seasocian intervenciones complejas, la tasa global de com-plicaciones varía entre el 10% y el 20%, en función de laradicalidad de la intervención y el estado nutricional preo-peratorio de la paciente [26–28]. El riesgo de fístula digestivaresulta relativamente bajo e inferior al 5% [29]. En caso defístula digestiva, se requiere la realización de una ostomía(ileostomía o colostomía provisional).

Esta morbilidad puede minimizarse mediante prepara-ción y monitorización intensiva pre-, per- y postoperato-ria:• preoperatorio: corrección de las alteraciones metabóli-

cas y nutricionales y de una eventual anemia, punciónde la ascitis o pleural evacuadora, preparación cólicasistemática, tratamiento anticoagulante y antibióticosistemáticos;

• peroperatorio: necesidad de una monitorización hemo-dinámica estricta (determinación invasiva de la presiónarterial, capnografía y, si es necesario, monitorizaciónde la saturación venosa de oxígeno), evitar la hipoter-mia, compensar las pérdidas sanguíneas, mantener ladiuresis, corregir las alteraciones de la hemostasia (fibri-nólisis y trombocitopenia frecuentes);

• postoperatorio: compensación de las pérdidas y luchacontra la hipovolemia, ventilación mecánica hasta elcalentamiento completo, hiperalimentación parenterala partir de D1 y transfusión si es necesario. La duracióny las modalidades de la hiperalimentación parenteraldependen de los factores nutricionales biológicos preo-peratorios. La aspiración digestiva se retira en D2 enausencia de sutura digestiva, desde la reanudación deltránsito en caso de anastomosis digestiva, compensa-ción eventual de la ascitis hasta D2 o D3, tratamientoanticoagulante sistemático. Esta rehabilitación posto-peratoria precoz rápida, denominada fast tracking porlos autores anglosajones, disminuye de forma muysignificativa la morbilidad perioperatoria de estas inter-venciones.

� ConclusiónLa LLA es un tipo de cirugía que requiere un cirujano

entrenado, una buena exposición y la capacidad de con-trolar intervenciones vasculares básicas. Si se cumplen



“ Puntos importantes

• La linfadenectomía lumboaórtica es un tipo decirugía que requiere un equipo quirúrgico, asisten-cial y anestésico entrenado para manejar riesgosvasculares potenciales.• Está indicada en el cáncer de ovario en estadioinicial y avanzado, en la estadificación del cáncerde cuello uterino y en algunos cánceres de endo-metrio con riesgo alto de extensión lumboaórtica.• La vía de acceso mediante laparotomía es laúnica que se debe considerar en el cáncer deovario en estadio avanzado; en los demás casos,puede valorarse la laparoscopia.

estas condiciones, este tipo de cirugía se puede realizarcon una tasa limitada de complicaciones. Sus indicacio-nes, que siempre han de sopesarse y valorarse en funciónde la morbilidad que presente la paciente, no deberíanestar limitadas por la falta de experiencia del cirujano.

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C. Uzan ([email protected]).Département de chirurgie, Institut Gustave Roussy, 114, rue Edouard-Vaillant, 94805 Villejuif, France.

S. Gouy.P. Morice.Service de chirurgie gynécologique, Institut Gustave Roussy, 35, rue Camille-Desmoulins, 94805 Villejuif, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Uzan C, Gouy S, Morice P. Linfadenectomía lumboaórtica mediantelaparotomía. EMC - Ginecología-Obstetricia 2012;48(2):1-10 [Artículo E – 41-734-D].

Disponibles en www.em-consulte.com/es

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linfadenectomía lumboaórtica mediante laparotomía

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