LINEAMIENTOS GENERALES DE MANEJO

SERVICIO DE OBSTETRICIA

DR. HÉCTOR G. TRIANA SALDAÑA

LINEAMIENTOS GENERALES DE MANEJO

INDICE

A) Historia clínica en obstetricia

B) Atención del parto

C) Evaluación clínica del estado fetal: Monitorización electrónica de la frecuencia cardiaca fetal

D) Trabajo de parto pretérmino

E) Ruptura prematura de membrana

F) Embarazo prolongado

G) Retraso en el crecimiento intrauterino

H) Diabetes y embarazo

I) Hipertensión arterial inducida por embarazo

J) Amniocentesis

K) Inducto-conducción del trabajo de parto

L) Inhibición

M) Embarazo múltiple

HISTORIA CLINICA EN OBSTETRICIA

La historia clínica es un procedimiento médico que tiene como objetivo reunir la mayor cantidad de datos útiles para el manejo del paciente y consignarlos en la forma más clara posible en el expediente de acuerdo a la metodología ya establecida. Su correcta elaboración tiene implicaciones médicas, legales y de investigación. Debido a la gran cantidad de factores que influyen simultáneamente en cualquier padecimiento, es importante que exista un juicio clínico adecuado para lograr resultados científicamente satisfactorios. A continuación mencionaremos los datos clínicos que siempre deben quedar bien establecidos en una historia clínica de obstetricia independientemente del diagnóstico final, y señalamos el orden en que deberán de consignarse los datos de importancia clínica.

FICHA DE IDENTIFICACION: Los datos que invariablemente deben reportarse son: Nombre, # de Registro, Edad y hora de ingreso al Hospital; el resto de la ficha de identificación se reportará solo si es necesario.

MOTIVO DE CONSULTA: Debe quedar claramente especificado el motivo por el cual acude a el hospital.

ANTECEDENTES FAMILIARES: Se consignan solo los datos positivos, extendiéndose ampliamente en los que tengan relación con el padecimiento.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS: Se consignan solo los datos positivos, extendiéndose ampliamente en los que tengan relación con el padecimiento.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS: Se consignan los positivos, extendiéndose ampliamente en los que tengan relación con el padecimiento.

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS: Menarquia, ritmo, IVSA, gesta, para cesárea, abortos. Si existe antecedente de patología perinatal se especificara cada uno de los datos clínicos de ese embarazo en particular; si no existe se continúa con peso máximo y mínimo de los productos, # de hijos vivos, FUP, FUC, FUA, Planificación Familiar, FUM, FPP, Control prenatal y sus características. Fecha de PIE. Antecedentes patológicos del embarazo actual y su evolución. Resultados de exámenes paraclínicos o de gabinete de importancia para la evolución.Antecedentes ginecológicos positivos no relacionados con el cuadro clínico actual.

PEEA:El inicio se establece de acuerdo al diagnóstico clínico que se obtenga al final de la historia, siempre se consignarán los síntomas en orden cronológico, la aparición de estos se establece en minutos, horas, días o meses en relación del momento de ingreso, cada uno de los síntomas se deberá describir propedéuticamente y se agotará en su totalidad, si existen exámenes paraclínicos o tratamientos fuera del hospital se consignarán en su orden cronológico, siempre se termina con el motivo por el cual ingresa a este hospital.

INTERROGATORIO POR APARATOS: Se consignan los datos clínicos que no corresponden al sistema que se interrogó durante el PEEA y que pueden complementar el diagnóstico clínico, los datos clínicos que son positivos pero que no corresponden con el diagnóstico clínico; además de datos clínicos negativos que pudieran tener alguna importancia para el diagnóstico, pronóstico o evolución del padecimiento de acuerdo al diagnóstico clínico.

EXPLORACION FISICA:

HABITUS EXTERIOR: Se consigna siempre completo.

SIGNOS VITALES: Se reportan completos.

EXPLORACION GENERAL: Se reportan datos positivos y negativos de importancia para el padecimiento.

EXPLORACION OBSTETRICA: Se reporta siempre completa tanto en exploración abdominal como vaginal.

IMPRESION DIAGNOSTICA: Al establecer diagnóstico clínico siempre se iniciará con el Dx de Embarazo y las semanas de gestación; en caso de ser puérpera el primer Dx será puerperio y los días post-parto que manifieste. Posteriormente se continuará con los diagnósticos en orden de mayor a menor de importancia; deberá vigilarse que lo consignado corresponda a verdaderos diagnósticos; es posible que exista la necesidad de utilizar los términos “probable” “descartar” o “VS” etc.

LABORATORIO Y GABINETE: Se consignan los exámenes de laboratorio y gabinete solicitados.

PLAN DE INTERNAMIENTO: Se hace una breve descripción del motivo del internamiento y el plan general de manejo.

INDICACIONES:DietaPlan de SuerosMedicamentosExámenes de Laboratorio y GabineteCuidados de enfermería (en orden de importancia)Solicitud de interconsultas

EVOLUCION: La evolución debe ser consignada en estricto orden cronológico; en padecimientos agudos se reportará cualquier cambio clínico o paraclínico que tenga trascendencia para el padecimiento se precisará su aparición en minutos u horas transcurridas en relación al momento del ingreso, se reportarán los resultados de laboratorio y gabinete de acuerdo como se vayan obteniendo y se especificará si existe algún cambio en la impresión diagnóstica o en el tratamiento.NOTAS DE EVOLUCION: Se consigna siempre la fecha y hora en que se realiza, se inician con el # de día de internamiento (si es quirúrgica con el día de post-operatorio)

se consignan datos positivos y negativos de importancia para el padecimiento, se especifica si estos confirman o cambian la impresión diagnóstica y se explica la justificación de los nuevos exámenes paraclínicos o medidas terapeuticas que se indican.

NOTAS DE ACTUALIZACION: Se realizan semanalmente en pacientes con internamientos prolongados, se inicia con el diagnóstico de ingreso, se mencionan los resultados de los estudios más importantes y las medidas terapeuticas implementadas, así como los cambios obtenidos. Se determina el estado actual del paciente y el plan médico a corto plazo.

NOTAS DE EGRESO: Se describe sexo y edad del paciente, Diagnóstico de Ingreso, método mediante el que se confirmó o descartó el diagnóstico, cambios de diagnóstico y sus fundamentos, Tratamiento utilizado y resultados obtenidos; condiciones actuales y pronóstico del paciente; plan de tratamiento externo.

DR. HÉCTOR G. TRIANA SALDAÑA JEFE DEL SERVICIO DE OBSTETRICIA

ATENCION DEL PARTO

ADMISION

I.- INTERROGATORIO1.- Determinar motivo de consulta2.- Si el motivo de consulta es trabajo de parto, se debe interrogar sobre:

A) Contracciones uterinas- Tiempo de evolución- Intensidad, frecuencia y duración- Regularidad y progresión- Dolor y sus características en caso de presentarlo- Otros síntomas acompañantes

B) Perdidas vaginales- Tapón mucoso- Liquido amniótico- Sangrado- Meconio

3.- Si existen datos patológicos asociados se practicará Historia Clínica de acuerdo al padecimiento encontrado.

II.- EXPLORACION OBSTETRICAA) Signos vitalesB) Fondo uterinoC) Determinar # de productos. Situación. Posición. Presentación. Y Altura de la

Presentación. D) Estimar peso del producto y volumen de líquido amniótico.E) Localizar el foco fetal y determinar la frecuencia cardíaca fetal que presente en

el periodo de relajación uterina, así como durante e inmediatamente después de las contracciones.

F) Confirmar frecuencia, intensidad y duración de las contracciones.

Examen VaginalA) El examen vaginal deberá practicarse con cuidado de no provocar

contaminación externa.B) Determinar posición y consistencia del cérvix C) Dilatación y borramientoD) Estado de membranasE) Confirmar presentación y variedad de presentaciónF) Establecer posición y variedad de posición de la presentaciónG) Identificar si existe asinclitismo, moldeamiento de los parietales o presencia de

caput succedaneum H) Precisar la altura de la presentación

I) Observar si existe salida de liquido amniótico o sangrado y sus característicasJ) Valoración obstétrica de la pelvis

1.- Estrecho Superior - Diámetro conjugado diagonal, se dirige del borde inferior de la sinfisis del puvis al

promontorio sacro (11.5 cms. o más)2.- Estrecho Medio

- Diámetro transverso o Interespinoso, es la distancia entre ambas espinas ciáticas o isquiáticas (10 cms o más)

- Diámetro antero-posterior, mide la distancia del borde inferior del pubis a la articulación entre 3ª y 4ª vértebras sacras (11.5 cms. o más).

- Diámetro sagital-posterior, constituye el segmento que se encuentra entre la unión de 3ª con 4ª vértebras sacras con el punto de intersección con el diámetro interespinoso (4.5 cms o más).

3.- Estrecho Inferior- Diámetro transverso o Bi-isquiático , es la distancia que existe entre las dos

tuberosidades isquiáticas (10 cms. o más).- Diámetro antero-posterior, se mide del borde inferior de la sinfisis del pubis a la

punta del sacro (11.5 cms. o más).- Diámetro sagital posterior, es el segmento comprendido por una línea trazada de

la punta del sacro al punto de intersección con el diámetro bi-isquiático (7.5 cms. o más).

4.- Características generales- Concavidad del sacro - Dirección de las paredes laterales- Espinas ciáticas- Ligamento y escotadura sacro-ciática- Altura e inclinación de la sinfisis del pubis - Angulo sub-púbico (mayor 90º).

III.- Con la valoración de urgencias deberá establecerse:1.- Diagnóstico de embarazo y su edad de gestación por clínica.2.- Diagnósticos clínicos asociados en orden de importancia.3.- Si existe trabajo de parto y en que fase se encuentra.4.- Descartar embarazo de alto riesgo.5.- Motivo de ingreso a la sala plan de internamiento.6.- En caso de darse de alta se consigna hora y diagnóstico de egreso.

IV.- Toda paciente en que se decida su internamiento:a.- Se solicitan los exámenes paraclínicos de acuerdo a los diagnósticos clínicos

(en embarazos normales sin control prenatal se solicitará Biometría Hemática, Química y Sanguínea, Examen General de Orina, VDRL, Anticuerpos HIV, Gpo. y Rh sanguíneo).

b.- Se valora la aplicación de enema evacuante- Multipara con 4 cms o menos- Primigesta con 6 cms o menos

V.- Se pasará a la sala de labor toda paciente que:- Se encuentre en la fase activa del trabajo de parto.- Tenga diagnóstico de embarazo de Alto Riesgo.

VI.- En la sala de labor se vigilará:1.- Evolución de la actividad uterina (frecuencia, intensidad y duración)2.- Foco fetal (cada 15’ durante 30”)3.- Signos vitales cada hora4.- Evolución de la dilatación y borramiento cervicales

VII.- Se pasará a sala de expulsión para bloqueo epidural:-Multípara con 6 cms.- Primigesta con 8 cms.- El momento y el tipo de anestesia que se aplicará puede variar ampliamente de

acuerdo a las condiciones clínicas de cada paciente.- Previo al bloqueo epidural se colocará venoclisis con 500 cc de suero Hartnman

con una velocidad de infusión de 50cc x minuto (si no existe contraindicación).- Se continúa con 500 cc de Suero Glucosado al 5% para mantener vena

permeable.

VIII.- En la sala de expulsión se vigilará:1.- Evolución de la actividad uterina2.- Foco fetal cada 5’ durante 30”3.- Signos vitales cada 15”4.- Evolución de la dilatación y borramiento.

IX.- Indicaciones de amniorrexis artificial:1.- Sospecha o diagnóstico de D.P.P.N.I.2.- Sospecha de Sufrimiento fetal3.- Distocia de Contracción4.- Dilatación de 8 cms o mayor

X.- ASISTENCIA DEL SEGUNDO PERIODO1.- Posición Ginecológica (manteniendo lateralización izquierda para evitar la

hipotensión supina hasta el momento de iniciar maniobras de extracción).2.- Asepsia de la región3.- Practicar episotomía cuando el producto inicie el coronamiento (al ser visibles 4-5

cms. del occipucio en el introito)4.-Inmediatamente después practicar maniobra de Ritgen modificada, regulando la

salida de la cabeza con la mano derecha para presentaciones izquierdas y con la izquierda para presentaciones derechas.

5.- Limpieza de secreciones de la naso-faringe6.- Liberación de circulares de cordón en caso de que existan7.- Movimiento de flexión lateral hacia abajo del polo cefálico, después de que este

efectúe el movimiento de rotación externa, para el nacimiento del hombro anterior.8.- Movimiento de flexión lateral del polo cefálico, hacia arriba, para el nacimiento del

hombro posterior.9.- Se completa el nacimiento tomando al producto por la nuca (con la mano izquierda

para presentaciones izquierdas y viceversa) y con la otra mano se sujeta de los tobillos, presentadose el pediatra para su aspiración.

ASISTENCIA DEL TERCER PERIODO

1.- Se mantiene el producto a nivel de la pelvis materna y se pinza y se corta el cordón aproximadamente 8-10 cms del extremo fetal.

2.- Se toma muestra de sangre de cordón del extremo materno en caso de existir indicación.

3.- Se esperan los signos de desprendimiento placentario (útero redondeado, sangrado abundante, alargamiento del cordón y elevación del útero) SIN TRACCIONAR ELCORDON, al aparecer estos se podrá mantener una ligera tensión sobre el cordón fetal, efectuando siempre con la otra mano presión inmediatamente por arriba del borde superior del pubis para rechazar el fondo uterino y mantenerlo en su posición (maniobra de Brant)

4.- Las maniobras para extracción manual de la placenta se efectuaran solo si existe hemorragia del producto.

5.- Al expulsarse la placenta se agregaran 10 und. De oxitocina a los 500 cc de suero Glucosado al 5% y se pasan a una velocidad de 10 cc x minuto hasta alcanzar una contracción uterina satisfactoria: disminuyendo 1 goteo posteriormente a un cc x por minuto.

INDICACIONES POST-PARTO1.- Dieta normal pasado efecto de anestesia (P.E.A.)2.- Retirar venoclisis P.E.A.3.- Valorar antibióticos de acuerdo a los factores de riesgo para infección4.- Ergonovina 0.2 mg cada 8 hrs. V.O. si existen factores de riesgo para atonía uterina 5.- Analgésico vía oral6.- Deambulación P.E.A.7.- Vigilar micciones y sangrado transvaginal8.- Signos vitales

EVALUACION CLINICA DEL ESTADO FETAL

Durante la década de los 60’s se observó una disminución significativa en la incidencia de la mortalidad materna debido fundamentalmente al perfeccionamiento de las técnicas quirúrgicas, anestésicas y de transfusión de sangre, así como a una mayor disponibilidad de antibióticos; por tal motivo, se hizo más evidente que existían complicaciones obstétricas que producían una alta incidencia de mortalidad perinatal y eran el origen de lesiones que frecuentemente dejaban secuelas permanentes. Durante la década de los 70’s el desarrollo de la ingeniería biomédica produjo una serie de equipos electrónicos que aplicados en la mujer embarazada eran capaces de detectar cambios biofísicos y morfológicos del producto “in útero” que son característicos de la patología perinatal, logrando así una mayor capacidad diagnóstica para indicar tratamientos más tempranamente y mejorar de esta forma el pronóstico perinatal. Estos estudios comprenden exámenes paraclínicos que están indicados en todo embarazo que se encuentre asociado a factores que provocan una mayor probabilidad de presentar complicaciones obstétricas. A estos embarazos se les clasifica como Embarazos de Alto Riesgo; los primeros autores en publicar una clasificación para embarazos de alto riesgo fueron Nesbitt y Aubry los cuales asignaban calificaciones por puntos 0,5,10,15,20, etc., a diversos factores de acuerdo a la posibilidad de provocar complicaciones que aumentaran la morbi-mortalidad perinatal, considerando como de alto riesgo todo aquel embarazo que presentara una calificación menor de 70. En nuestro hospital utilizaremos los siguientes factores para determinar el embarazo de alto riesgo

EMBARAZO DE ALTO RIESGO

ANTECEDENTES OBSTETRICOS

Muerte perinatal Asfixia perinatal2 o > partos pretérminos 2 o > preclampsias3 o > abortos Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos

COMPLICACIONES MEDICAS ASOCIADAS

Anemia de 8 gr. o < Diabetes MellitusNefropatía crónica Hipertensión arterial crónicaHiper e Hipotiroidismo Colagenopatías Cardiopatías Enfermedad materna graveCa y Embarazo

COMPLICACIONES PROPIAS DEL EMBARAZO

RCIU DPPNI/Placenta previaAlteraciones de F.C.F. Plastía uterina PREVIAOligo o Polihidramnios Embarazo múltipleEmbarazo prolongado Incompetencia ítsmico/cervicalPreclampsia/eclampsia IsoinmunizaciónAmenorrea dudosa 2 o > cesáreas previasTrabajo de parto pretérmino RPMAnomalías uterinas Distocias (contracción, producto, pelvis)Presencia de meconio Disminución de movimientos fetales

INFECCIONES INTRAUTERINAS

Sífilis HerpesToxoplasmosis SidaRubéola Hepatitis B y CCitomegalovirus Otros virus

OTROS FACTORES

Drogadicción Exposición a radiación o teratógenosDesnutrición severa Enfermedades hereditarias

En todo embarazo de alto riesgo de acuerdo a sus características particulares deben de utilizarse pruebas para determinar bienestar y madurez fetal de acuerdo a las indicaciones especificas de cada una de ellas.

EXAMENES PARACLINICOS PARA VALORAR EL ESTADO FETAL

I. Monitorización de la frecuencia cardíaca fetalPruebas anteparto

a) No stressb) Prueba de stress

Monitorización intrapartoa) Internab) Externa

II. Ecografía

1er. TrimestreDiagnóstico del embarazoLocalización VitalidadEdad de gestaciónNúmero de productosAnatomía pélvica

2do. Trimestre, lo encontrado en 1er trimestre y:Localización de placentaSituación y posición de productoAnatomía fetalCantidad de líquido amnióticoVigilancia de crecimiento fetal

3er. Trimestre, lo encontrado en 1º y 2º trimestre y:Calculo de pesoMadurez placentariaPerfil Biofísico

III. Amniocentesisa) Determinación de fosfolípidosb) Determinación de bilirrubina (curva de Lilly)c) Determinaciones bioquímicasd) Cariotipo

IV. Amnioscopiaa) Aspecto de líquido amnióticob) Toma de gases arteriales

V. Cordocentésis a) Determinación de hemoglobinab) Determinación de anticuerposc) Cariotipo

VI. Biopsia de vellosidades corialesa) Cariotipo

VII. Determinaciones en suero maternoa) Alfafetoproteínab) Estriolc) Fracción beta de gonadotropina coriónica

VIII. Determinaciones en secreciones vaginales

a) Cristalografíab) Frotis c) Fibronectina

MONITORIZACION ELECTRONICA DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL

Definición: Es el registro de las variables biofísicas de la Frecuencia Cardíaca Fetal en respuesta a diversos cambios fisiológicos y patológicos como lo son: contracciones uterinas, actividad fetal, medicamentos, estado metabólico, hipoxia y otros estímulos externos.

Los elementos básicos para la interpretación de un registro cardiotocográfico son: Línea basal, Variabilidad de corto plazo, Oscilaciones (Variabilidad de largo plazo), Aceleraciones y Desaceleraciones (Dips).

LINEA BASAL: La línea basal es el promedio de la FCF, al cuál regresa la frecuencia después de los ascensos o descensos que se presenten. Se determina en un periodo de cuando menos 10 minutos y se expresa en latidos por minuto.

VARIABILIDAD: Fisiológicamente el intervalo de tiempo entre un latido cardiaco y el siguiente esta sujeto a pequeños cambios que suceden en forma continua. Este intervalo es llamado variabilidad de corto plazo (latido-latido). Debido a cierta periodicidad en la dirección y la amplitud de estos cambios, dan como resultado la apariencia de oscilaciones al derredor de una frecuencia cardiaca fetal promedio. Estas oscilaciones son llamadas variabilidad de largo plazo.

En los registros de FCF la variabilidad de corto plazo se encuentra superpuesta a la variabilidad de largo plazo en forma de deflexiones mínimas; motivo por el cual no es posible determinar la variabilidad de corto plazo a simple vista con el equipo convencional. La variabilidad de largo plazo está caracterizada por el número de oscilaciones por minuto que presenta un trazo, sin embargo también es difícil apreciarlo con precisión con los equipos comunes; por lo tanto para propósitos clínicos la variabilidad se cuantifica solo determinando la amplitud de las oscilaciones al derredor de la línea de base de la frecuencia cardíaca fetal.

ACELERACIONES: Son los ascensos transitorios de la frecuencia cardiaca fetal sobre su línea basal de cuando menos 15 lpm y con una duración mínima de 15 segundos.

DESACELERACIONES (DIP): Son descensos transitorios de la FCF con una profundidad mínima de 15 lpm y con una duración de cuando menos de 10 segundos. Cuando la variabilidad se encuentra muy disminuida se considera como dip, cuando la caída de la frecuencia cardiaca fetal alcanza una profundidad del doble de la variabilidad de corto plazo.

DESACELERACION TEMPRANA (DIP I) : Habitualmente secundario a compresión cefálica.

1.- Presenta forma de U o V, con un principio y final regulares

2.- Tiene inicio y fin sincrónico con la contracción uterina, formando imagen en espejo con ésta.

3.- No se asocia a aceleraciones4.- El grado de descenso es proporcional a la intensidad de la contracción

DESACELERACION TARDIA (DIP II): Secundario A hipoxia1.- Se presenta 20 segundos o más después del acmé de la contracción (decalaje) 2.- El máximo descenso aparece bastante después del acmé de la contracción.3.- El regreso a la línea basal es posterior al momento en que termino la contracción.4.- El descenso y el retorno a la línea basal son lentos y graduales.5.- Habitualmente no se asocia a aceleraciones 6.- Tienden a ser repetitivas7.- El descenso generalmente es de 10 a 20 lpm y en raras ocasiones de 30 a 40

1pm8.- La duración y la profundidad se relacionan directamente con la intensidad de la

contracción.9.- Frecuentemente se asocia a taquícardia y disminución de la variabilidad de corto

plazo.10.- Puede asociarse a aumento de variabilidad de corto plazo.

DESACELERACION VARIABLE (DIP VARIABLE)1.- Se presentan en cualquier momento de la contracción uterina2.- Son inconstantes en su presentación e irregulares en su forma 3.- Tienen principio y retorno bruscos.4.- Pueden asociarse a aceleraciones5.- Puede presentar aumento de la variabilidad de corto plazo6.- En ocasiones presenta “hombreras”

DIPS VARIABLES CON COMPONENTE HIPOXICO cuando se asocia a:1.- Recuperación lenta2.- Disminución de la variabilidad de corto plazo3.- Puede asociarse a taquicardia fetal4.- Regreso a una línea basal mayor que la inicial5.- Puede asociarse a Bradicardia6.- Imagen en W7.- Presencia de aceleración brusca posterior a la caída

PRUEBA NO STRESS (ANTEPARTO)La prueba no stress consiste en tomar un trazo de 20 minutos en condiciones basales (sin trabajo de parto) y observar los cambios de la frecuencia cardiaca fetal en respuesta a los movimientos fetales, estímulos externos y actividad uterina espontánea.

INDICACIONESToda paciente en la que clínicamente se identifique un riesgo de presentar insuficiencia placentaria, constituye una identificación de practicar prueba de No Stress; las cuales se inician a partir de la semana en que el producto es estable y repiten semanalmente mientras no existan cambios clínicos, con excepción del embarazo prolongado, el retraso en el crecimiento intrauterino y las pacientes diabéticas inestables en las que habitualmente se realizan 2 veces por semana

1.- Antecedente de Sufrimiento Fetal2.- Antecedente de Obito3.- Amenaza de Parto Pretermino4.- Retraso en el crecimiento Intrauterino5.- Oligohidramnios o Polihidramnios6.- Embarazo Múltiple7.- Embarazo Prolongado8.- Preclampsia9.- Disminución de Movimientos Fetales10.- Alteraciones de la Frecuencia Cardiaca Fetal11.- Anemia de 8gr Hb o menor12.- Diabetes Mellitus13.- Hipertensión Arterial14.- Enfermedades de la Colágena15.- Hipertiroidismo16.- Exposición a Drogas17.- Amenorrea Dudosa

TECNICA DE PRUEBA NO STRESS1.- Se coloca a la paciente en posición de semi-fowler con ligera rotación hacia la

izquierda.2.- Se toma la tensión arterial al iniciar la prueba y durante ella en caso de que se

presenten datos clínicos de hipotensión arterial.3.- Se registra la F.C.F. y actividad uterina durante 20 minutos 4.- Si no se reúnen los requisitos para considerar el trazo reactivo, se continua el

registro durante otro periodo de 20 minutos y se estimula al producto mediante movimientos externos, cambios maternos de posición o con ondas vibro-acústicas.

INTERPRETACIONSiempre que se interpreta un trazo de monitorización electrónica fetal, debe considerarse correctamente las variantes normales que existen por edad de gestación, posición materna, uso de medicamentos en la madre y estado de vigilia o sueño fetal.

Trazo Normal:- Línea basal 110-155 lpm- Variabilidad de 5-25 lpm- 2 o más aceleraciones transitorias sobre la línea basal de 15 o > lpm con una

duración mínima de 15 segundos en un periodo de 10 minutos.- Ausencia de desaceleraciones

Trazo Sospechoso:- Línea basal entre 100 y 110 1pm entre 160 y 170 lpm- Variabilidad de 5 y 10 1pm durante 40 minutos o más.- Variabilidad superior a 25 lpm- Ausencia de aceleraciones en un periodo mayor de 40 minutos.- Presencia de desaceleraciones esporádicas leves o moderadas.

Trazo Patológico:

- Línea basal de 100 o < de 170 lpm- Variabilidad < de 5 lpm durante mas de 40 minutos- Presencia de desaceleraciones persistentes y recurrentes; independientemente de

sus características.- Presencia de desaceleraciones frecuentes o esporádicas, de tipo variables severas,

variables prolongadas, o tardías.- Patrón sinusoide que se caracteriza por tener una frecuencia de menos de 6

ciclos/min., con una amplitud de cuando menos 10 latidos/min., durante cuando menos 20 minutos.

PRUEBA DE STRESSLa prueba de stress o de estimulación con oxitocina tiene como objetivo el observar los cambios de frecuencia cardiaca fetal que se producen al someter al producto a una actividad uterina similar a la del trabajo de parto.

INDICACIONESPrueba No Stress Sospechosa

TECNICALos pasos 1,2 y 3, son los mismos que para la prueba de no stress4.- Infusión de 2 mund/min de oxitocina, I.V.; duplicando la dosis cada 15 minutos

hasta lograr una actividad uterina con una frecuencia de 3 contracciones en 10 minutos de 40 segundos de duración y con una intensidad de ++ a ++.

5.- Al alcanzar la actividad antes mencionada se suspende la infusión y se registra hasta comprobar que regresa a la actividad basal.

INTERPRETACIONIgual a Prueba No Stress

MONITORIZACION FETAL INTRAPARTOINDICACIONES

1.- Ruptura Prematura de Membranas2.- Presencia de Meconio en Líquido Amniótico3.- Distocia de contracción4.- Trabajo de Parto Prematuro5.- Todas las Indicaciones Anteparto

INTERPRETACIONTrazo Normal:

- Línea basal entre 110 y 150- Variabilidad entre 5 y 25 1pm- Presencia de ascensos transitorio- Ausencia de desaceleraciones

Trazo Sospechoso:- Línea basal entre 155 y 170 lpm, entre 100 y 110 1pm- Variabilidad entre 5 y 10 lpm durante 40 minutos- Variabilidad > de 25 lpm

- Presencia de dips variables leves y esporádicosTrazo Patológico:

- Línea basal <de 100 o > de 170- Variabilidad menor de 5 lpm durante mas de 40 minutos- Presencia de desaceleraciones variables o tempranas severas y repetitivas- Desaceleraciones prolongadas- Desaceleraciones Tardías: El trazo mas ominoso es la presencia de trazo

silencioso (ausencia de variabilidad ) asociado a pequeños dips II en cada contracción.

- Trazo Sinusoide

Durante el 2do. Periodo del parto la interpretación del trazo se vuelve mas difícil, ya que cada contracción puede provocar un descenso mas o menos prolongado de la frecuencia cardiaca fetal; sin embargo, la presencia de bradicardia persistente de 80 lpm o menor acompañada de disminución de la variabilidad debe ser considerada indicativo de sufrimiento fetal.

La presencia de un Trazo Patológico no necesariamente significa una interrupción inmediata del embarazo, sino que deben siempre valorarse las condiciones clínicas que completan el caso (descartar malformaciones, alteraciones metabólicas, etc.) para tomar la indicación correcta. La mejor forma de confirmar el diagnóstico continúa siendo la determinación de gases arteriales en cuero cabelludo (prueba de Saling).

Ph7.35-7.25 Inicio de trabajo de parto7.20-7.24 Intermedio< de 7.20 Sufrimiento fetal

BIBLIOGRAFIA

Nesbitt, Aubry RH: High risk obstetrics. Am J Obstet Gynecol vol. 103: pag. 972, 1969.Danforth: Tratado de Obstetricia y Ginecología, 6ª edición, pag. 327, 1994.FIGO: Guidelines for the use of fetal monitoring, Int. J. Gynaecol. Obstet, vol. 25: pag. 159, 1987.

TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO

El nacimiento prematuro de los productos constituye la principal causa de morbilidad y mortalidad perinatal. Se define como Parto Pretérmino todo aquel que sucede entre la semana 21 y la 37 de gestación. La naturaleza multifactorial de su etiología a provocado que aún en la actualidad no exista un tratamiento específico que reduzca significativamente su incidencia y nos obliga a hacer uso de múltiples medidas médicas para tener la posibilidad de obtener los mejores resultados.

1.- Consulta Pregestacionala) Valorar estado de salud general de la mujerb) Descartar cervicitisc) Toma de papanicolaoud) Detección de infecciones de transmisión transplacentariae) Detección de antecedentes de enfermedades hereditariasf) Mejorar hábitos y costumbresg) Recomendar evitar embarazo durante la adolescenciah) Recomendar evitar embarazo después de 35 años i) Administración profiláctica de 0.4 mg. diarios de Ac. Fólico durante 8 semanas (un

mes previo y otro al inicio de la gestación)

2.- Consulta Prenatala) Confirmar edad de gestación durante 1er trimestreb) Descartar embarazo múltiple durante 1er trimestrec) Evitar largas jornadas de trabajo físico y/o intelectuald) Evitar uso de tabaco, alcohol y drogase) Educar a la paciente sobre actividad uterina normal ( irregulares, leves, de corta

duración y no dolorosas o con dolor referido hipogastrio) y anormal (regulares progresivas en intensidad, frecuencia y duración; habitualmente con dolor hipogastrio referido a región lumbar)

f) Educar a la paciente sobre pérdida de líquido amniótico, tapón mucoso o sangrado.

g) Confirmar bienestar materno (descartar infecciones urinarias, anemia, diabetes, etc.)

h) Confirmar bienestar fetal

En la actualidad la etiología precisa de la mayor parte de los casos de trabajo de parto pretérmino continúa siendo desconocida; sin embargo se acepta que la patogenia de esta entidad clínica esta fuertemente relacionada a una serie de alteraciones metabólicas que provocan la liberación de substancias como oxitocina,

prostaglandinas, y enzimas proteolíticas (proteasas, elastasas factor de necrosis tumoral e interleucinas), que actuando independientemente o en forma combinada provocan cambios en la maduración cervical, actividad uterina y/o lesión de membranas corioamnióticas.

1.- Inflamación 3.- Hemorragia retroplacentariaa) Ruptura Prematura de Membranas a) DPPNI b) Corioamnionitis b) Placenta previa c) Infección intra uterina c) Traumatismos d) Infección sistémica

4.- Isquemia úteroplacentaria 2.- Desencadenantes fisiológicos a) Preclampsia y Eclampsia

a) Embarazo múltiple b) Sufrimiento fetalb) Polihidramnios c) Obitoc) Malformaciones uterinasd) Miomas uterinos 5.- Stresse) Insuficiencia istmíco cervical a) Enfermedad materna gravef) Malformaciones congénitas b) Actividad Física maternag) Idiopático c) Stress Psicológico severod) Hipovolémia

Debido a que existen condiciones clínicas en las que el impedir el nacimiento de un producto pretérmino significa mayor riesgo que el permitir su evolución espontánea y considerando además, que las medidas terapéuticas para lograr la útero-inhibición llevan consigo la posibilidad de efectos secundarios que pueden ser graves tanto para la madre como para el producto; se han establecido las siguientes contraindicaciones de útero-inhibición.

Contraindicaciones Generales1.- Corioamnionitis2.- Preeclampsia Severa y Eclampsia3.- Obito4.- Malformaciones Incompatibles con la vida5.- Sufrimiento Fetal Agudo (excepto resucitación intrauterina)6.- Enfermedad Materna Grave7.- Madurez Fetal8.- Dilatación Cervical de 4 cms. o mayor

Contraindicaciones de Agentes Tocolíticos Específicos1.- Betamiméticos

a) Cardiopatíasb) Diabetes descompensadac) Tirotoxicosis

d) Hipertensión Arterial refractaria tratamiento2.- Sulfato de Magnesio

a) Hipocalcemíab) Miastenia Gravec) Insuficiencia Renal

3.- Indometacina a) Enfermedad coronariab) Historia de sangrado Gastro-Intestinalc) Asmad) Isuficiencia Renale) Oligohidramniosf) Sospecha de Malformación Fetal Cardíaca o Renal

4.- Nifedipinaa) Hepatopatías

Hasta la fecha no existe un criterio bien establecido que nos indique el momento ideal para iniciar el tratamiento tocolítico, debido a que no existen datos clínicos que nos permitan identificar con certeza que paciente se encuentra en verdadero riesgo de nacimiento de un producto pretérmino. Con el propósito de lograr este objetivo durante muchos años se han estudiado diversos métodos de selección de pacientes mediante la valoración de datos clínicos como los cambios cervicales, actividad uterina, pérdidas vaginales, sistemas de puntuación de riesgo y cambios de actividad fetal; que han ayudado al diagnóstico de trabajo de parto pretérmino pero que presentan un amplio margen de fallas en el pronóstico a corto plazo. Durante los ultimos años la identificación de marcadores bioquímicos como la fibronectinca fetal, interleucinas y CRH han obtenido mejores resultados que los métodos antes mencionados, por lo que parece conveniente incorporar estos estudios como auxiliares como datos clínicos para establecer los protocolos del manejo del trabajo de parto pretérmino

MANEJO:Toda paciente deberá ser educada durante el control prenatal para que solicite atención médica si presenta antes de la semana 37 de gestación, actividad uterina con una frecuencia de una o más contracciones en 10 minutos, de una duración mínima de 30 segundos, con una intensidad de 30o más mm/hg (pared uterina resistente a la presión digital), y que persistan cuando menos durante 60 minutos.

A su ingreso se procederá de la siguiente manera:1.- Confirmar actividad uterina2.- Valorar dilatación cervical3.- Descartar ruptura de membranas amnióticas4.- Descartar patología médica o quirúrgica agregada 5.- Confirmar edad de gestación (ecografía)6.- Tomar muestra para Fibronectina Fetal si:

a) La edad de gestación es > de 24 semanas y < de 35 semanas

b) Tiene membranas integras c) Dilatación es < de 3 cms.

7.- Si la paciente se encuentra entre las 21 y 23 semanas de gestación o se encuentra en la semana 35 se iniciará útero-inhibición si no existe contraindicación.

FIBRONECTINA FETAL NEGATIVA1.- Reposo absoluto en decúbito lateral (preferentemente izquierdo)2.- Monitorización electrónica de la frecuencia cardiaca fetal durante 30 minutos3.- Vigilar actividad uterina4.- Revaloración clínica en caso de que la actividad uterina sea progresiva5.- Alta de acuerdo a evolución dentro de las siguientes12:00 hrs. 6.- Reposo en casa 7.- Cita a consulta en una semana

FIBRONECTINA FETAL POSITIVA1.- Traslado a 3er Nivel si la dilatación cervical lo permite2.- Reposo absoluto en decúbito lateral (preferentemente izquierdo)3.- Monitorización electrónica de la frecuencia cardiaca fetal4.- Tomar ecografía5.- Tomar biometría hemática, examen general de orina, química sanguínea y resto

de exámenes de acuerdo a condiciones clínicas6.- Canalizar vena y pasar carga de 250-500 ml de solución de Hartnman 7.- Iniciar Uteroinhibicion farmacológica de Trabajo de Parto seleccionando el

medicamento ideal de acuerdo a las condiciones clínicas de la paciente

Estimulantes de los receptores beta adrenérgicosRitodrine.- Iniciar con 0.05 mg/mi por vía intravenosa aumentando dosis en 0.05

mg/mi cada 15 minutos hasta una dosis máxima de 0.35mg/mi

Terbutalina.- Iniciar con 0.1 mg/mi por vía intravenosa incrementando dosis cada 15 minutos hasta un máximo de 0.08 mg/mi

Isoxuprina.- Diluir 5 ampolletas de 10 mg en 500 ml de solución glucosado al 5% pasar 10 gotas por minuto por vía intravenosa, (50 microgr./min.), aumentando dosis cada 15 minutos hasta obtener respuesta o llegar a la dosis máxima de 40 gotas por minuto ( 200 microgr./min).

Orciprenalina.- Diluir 10 ampolletas de 0.5 mg/ en 240 ml de solución glucosado administrando 10 gotas por minuto de dosis inicial, aumentando dosis cada 15 minutos hasta inhibir la actividad uterina o llegar a una dosis máxima de

La administración de estimulantes de los receptores beta adrenérgicos deben de realizarse utilizando bombas de infusión continua vigilando el pulso y la tensión arterial cada 10 minutos al iniciarse o aumentarse la dosis y posteriormente cada hora al estabilizar la dosis. La dosis de cualquiera de los medicamentos deber ser reducida a la inmediata inferior si el pulso es de 120 lpm o > y o existen signos clínicos de efectos secundarios, como hipotensión, cefalea intensa, vómitos, datos edema pulmonar o de isquemia de miocardio. Durante su administración también deberá de vigilarse los niveles sanguíneos de glucosa y potasio.

No existe un esquema preciso de tratamiento con estos medicamentos pero generalmente se utiliza por vía intravenosa durante las primeras 24 horas y posteriormente por vía oral durante los siguientes 5 días; el internamiento promedio cuando existe buena respuesta es de 3 días continuando con reposo en decúbito lateral en su hogar durante 2 a 3 semanas posteriormente

Efectos metabólicos secundarios Síntomas secundarios. de glicemia Palpitaciones de insulina Nauseas de lactatos Vómito de ácidos grasos Cefalea de vasopresina Nerviosismo de arginina Ansiedad< de potasio Temblor

DisneaDolor precordialEdema Pulmonar

Efectos cardiovasculares secundariosAumento de frecuencia cardiacaAumento de gasto cardiacoDisminuye presión arterial diastólicaDisminuye resistencia vascular periférica

Contraindicaciones Cardiopatía HipertiroidismoHipertensión arterial severa

Sulfato de MagnesioDosis:

- Impregnación 4-6gr en 20 minutos- Mantenimiento: 1-3gr x hr.- Intoxicación: solución de gluconato de calcio al 10% pasar 10ml en 3 min. (1gr

gluconato de calcio)Mecanismo de acción:

Bloquea el calcio a la membranaActiva adenilciclasa y aumenta AMPc disminuyendo el calcio intracelular

Efectos secundarios:Disminuye la resistencia vascular periférica Disminuye la T/A

Aumenta la frecuencia cardiacaRubor facialNauseasCefalea

Efectos secundarios:SudoraciónCalor y ruborNauseasVómitos PalpitacionesMareosSequedad de mucosasDisneaEdema pulmonarNistagmus

Efectos secundarios sobre el producto:Depresión respiratoriaAcidezHiper-reflexia

Contraindicaciones:Bloqueo CardiacoMiastenia GravisLesión cardiaca

Vigilar:Frecuencia cardiacaFrecuencia respiratoriaPresión arterialReflejos osteotendinosos

IndometacinaDosis.-

- impregnación 100 mg VR - mantenimiento 25 mg c/6 hrs. VO. X 48hrs. O 100 mg VR c/12 hrs x 48 hrs- Mecanismo de acción:- Disminuye la formación de puentes de unión- Disminuye el calcio intracelular

Efectos secundarios maternos:NauseasVómitosExantema

Efectos secundarios sobre el producto:Cierre prematuro del conducto arterioso

Aumenta la resistencia pulmonar fetalInsuficiencia cardiaca

Disminución de filtración glomerularDisminución de diuresis Oligohidramnios

Alteración de función de neutrófilos y plaquetasSepsisEnterocolitisHemorragia cerebral

ContraindicacionesAntecedente de ulcera gástrica o hemorrágicaNefropatíaAlteraciones hemorrágicas

NifedipinaDosis inicial 30mg VO

Mantenimiento 20mg c/8hrs x 72hrs.Efectos secundarios

Disminuye resistencia vascular periféricaDisminuye la tensión arterialAumenta la frecuencia cardiacaRubor facialNauseasCefalea

Atosiban Bloqueador de receptores uterinos de oxitocinaEfectos secundarios: nauseas, vómitos cefalea

INDUCTORES DE MADUREZ PULMONAR FETALEl tratamiento con corticoesteroides para inducir la madurez fetal con el propósito de

disminuir la morbilidad y mortalidad de enfermedad de membrana hialina se reportó por primera vez en 1972;

Sin embargo, hasta hace pocos años todavía persistían dudas sobre los resultados reales de riesgos contra beneficio debido a la gran cantidad de bibliografía con conclusiones contradictorias. Durante 1995 el Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos de América reunió a los principales centros de Perinatología para la discusión de estas publicaciones llegándose a la conclusión de que la terapia prenatal con corticoesteroides en pacientes con riesgo de parto prematuro disminuían la incidencia de enfermedad de membrana hialina, hemorragia cerebral, y mortalidad neonatal, superando ampliamente los beneficios a los riesgos de utilizarlos. Las recomendaciones para el uso de corticoesteroides como inductores de madurez son los siguientes:

1.- La administración de corticoesteroides están indicados en toda paciente que se encuentre entre las 24 y 34 semanas de gestación con riesgo de presentar

nacimiento pretérmino, a menos que exista contraindicación específica o que el nacimiento sea inminente.

2.- Toda paciente que tenga indicación de útero-inhibición debe de considerarse como indicación de administración de corticoesteroides prenatales.

3.- Los corticoesteroides deberán administrarse independientemente de la disponibilidad de terapia de remplazo del factor sufractante.

4.- Las dosis recomendadas son de 12mg de betametasona intramuscular en dos dosis administrada en 24 horas o 6 mg de dexametasona administrado intramuscular cada 12 horas durante 48 horas.

5.- La ruptura prematura de membranas no representa una contraindicación para uso de corticoesteroides a menos de que existan signos de corioamnionitis.

6.- Debido a que el máximo efecto de los corticoesteroides se alcanzan a las 24 horas de haberse administrado estos deberán ser aplicados inmediatamente después de haber sido indicados; sin embargo debe de considerarse que las aplicaciones de menos de 24 horas también mejoran el pronóstico neonatal.

Existen publicaciones que concluyen que el uso de hormona liberadora de tirotropina puede también acelerar el proceso de maduración pulmonar fetal

BIBLIOGRAFIA

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IAMS,J Clin. Obstet. Y Gine. Trabajo de parto pretérmino. Vol. 4, pag 645-761, Dic. 1995.

ACOG, Technical Bulletin: Preterm Labor. Num 206. Jun. 1995.

GOODWIN, M; Obstet&Ginecol. Dose ranging study of Oxytocin antagonist Atosiban in treatment of labor Vol. 88 No. 3, Sept. 1996.

LOCKWOOD, CH New Eng. J. Med: Fetal fibronectin in cervical and vaginal secretions as predictor of preterm delivery. Vol. 325, Num. 10, pag. 62-67, Sept. 5 1991.

LOCKWOOD, CH. Am J. Obstet and Gynecol: The presence of cervical and vaginal fetal fibronectin predicts preterm delivery in an inner-city, Vol. 159, NUM 4 Oct 1993.

ACOG. Inter.J. Gyn and Obstet: Fetal fibronectin preterm labor risk test. Vol. 164 Num. 187 Sept. 1997.

DR. HÉCTOR G. TRIANA SALDAÑAHOSPITAL UNIVERSITARIO U.A.N.L.

RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

DEFINICION:Ruptura del saco amniótico antes del inicio del trabajo de parto

DIAGNOSTICO:En más de 95% de los casos el diagnóstico es realizado fácilmente por datos clínicos; sin embargo en algunos casos en los que no es evidente la salida de líquido, puede confirmarse el diagnóstico tomando cuidadosamente con un isopo estéril muestras de las secreciones que se encuentren en el fondo de saco vaginal y/o endocérvix, con las que se pueden realizar las siguientes pruebas:

1.- Prueba de la NitracinaCon el aplicador impregnado del líquido obtenido del fondo de saco posterior se

impregna una tirilla de nitracina para valorar el grado de acidez de la muestra; el PH vaginal en condiciones normales se encuentra entre 4.5 y 5.5, mientras que el PH del líquido amniótico es de 7 a 7.5. Tiene una especificidad de 98.9% y sensibilidad de 96.2%; cifras que pierden validez cuando existe sangrado o infección cervical.

2.- Frotis de Secreción VaginalSe toma una muestra del fondo de saco posterior y se extiende sobre un

portaobjetos para observar al microscopio en busca de vérmix, lanugo o meconio. Si se tiñe con colorantes para grasas (Sudan III ) es posible observar células naranja.

3.- Prueba de CristalizaciónSe extiende la muestra tomada del fondo de saco posterior sobre un portaobjetos y

se deja secar; observando al microscopio una imagen de arborización en helecho en aproximadamente el 85% de los casos con bolsa rota en embarazos de término. Este porcentaje disminuye conforme disminuye le edad de gestación.

4.- Prueba de la Evaporación

Se aspira con una pipeta el contenido del canal cervical y se extiende sobre una laminilla que se calienta posteriormente durante 30 segundos. La prueba se considera positiva si el residuo cambia a un color blanco o gris, y negativa si queda negra o café; la sensibilidad reportada es de aproximadamente de 85% con una especificidad cercana al 100%.

TRATAMIENTO< DE 28 SEMANAS

1.- Ecografía para confirmar edad gestación y descartar malformaciones2.- Biometría Hemática y Examen General de Orina3.- Curva Térmica4.- Iniciar Antibióticos5.- INDUCTO-CONDUCCION

28-33 SEMANAS

Malformaciones congénitas INDUCTO-CONDUCCION

ECOGRAFIA Oligohidramnios INDUCTO-CONDUCCION CON REGISTRO DE F.C.F.

Trabajo de Normal Prueba . parto DEJAR EVOLUCIONAR

no Stress CON REGISTRO F.C.F.

Sufrimiento INTERRUPCION DE ACUERDOFetal A CONDICIONES OBST.

Normal Practicar Amniocentesis

fosfolípidos maduro INDUCTOCONDUCCION CON REG. F.C.F.

AMNIOCENTESISinmaduro

MANEJO CONSERVADOR

frotis y negativocultivo

positivo INDUCTOCONDUCCION CON REG.DE F.C.F.

MANEJO CONSERVADOR1.- NO PRACTICAR TACTO VAGINAL2.- Internamiento3.- Registro de frecuencia cardíaca fetal intermitente durante las primeras 24 hrs. y

cada 24 hrs. durante el internamiento.4.- Tomar Biometría Hemática, Examen General de Orina y urocultivo.5.- Iniciar antibióticos6.- Curva térmica7.- Posteriormente tomar prueba No Stress y Ecografía semanalmente8.- Vigilar signos vitales, características de flujo vaginal y actividad uterina9.- Administrar corticoesteroides si no existe contraindicación.

SE INTERRUMPIRA EL EMBARAZO SI EXISTE:1.- Signos clínicos de amnionitis (fiebre, dolor uterino, flujo fétido, taquicardia

fetal o materna, leucocitosis)2.- Trabajo de parto espontáneo 3.- 34 semanas

34 o > SEMANAS1.- Ecografía para confirmar edad de gestación y descartar mal formaciones2.- Biometría Hemática y Examen General de Orina3.- Curva Térmica4.- Iniciar Antibióticos 5.- Monitorización de Frecuencia Cardíaca Fetal6.- INDUCTO-CONDUCCION

DR. HÉCTOR G. TRIANA SALDAÑA

EMBARAZO PROLONGADO

Ballantayne en 1904 lo describió por primera ocasión. Clifford describió en 1950 un síndrome secundario a esta entidad Definición: embarazo de 42 semanas o más. Frecuencia: 3-12%

DURACIÓN DEL EMBARAZO: 280 días a partir de la fecha de última menstruación 10 meses lunares 9 meses calendario 40 semanas

PROBLEMAS POR EMBARAZO PROLONGADO MATERNOS Estrés emocional Incomodidades y costos Traumatismo obstétrico

PROBLEMAS POR EMBARAZO PROLONGADO FETALES Insuficiencia placentaria, hipoxia perinatal y muerte Oligohidramnios y accidentes del cordón umbilical Macrosomía y traumatismo obstétrico Expulsión y broncoaspiración de meconio

DISTOCIA DE HOMBROS La frecuencia de este problema aumenta en embarazo prolongado a

consecuencia de la macrosomía fetal Se considera macrosómico el producto que pesa 4 kg o más

BRONCOASPIRACIÓN DE MECONIO Es frecuente en embarazos prolongados con índice usual que excede al 25% Puede causar insuficiencia respiratoria

SUFRIMIENTO FETAL Riesgo doble de sufrimiento fetal durante el parto Oligohidramnios Compresión del cordón umbilical Insuficiencia placentaria Vigilancia

Monitorización electrónica de la FCF Cuantificación de pH en una muestra de sangre de la piel cabelluda fetal

ETIOLOGÍA La causa más frecuente es el cálculo impreciso de la fecha de la gestación Ovulación irregular Imprecisión para recordar FUM Interrupción de ACO en ciclos previos Anencefalia Deficiencia placentaria de sulfatasa Causa desconocida Deficiencia de producción de prostaglandinas

EDAD DE GESTACIÓN FUM confiable Movimientos fetales F.C.F. Mediciones hormonales (hCG y hPL) Fondo uterino Ultrasonografía

MOVIMIENTOS FETALES Primigestas 18-20 semanas Multiparas 14-16 semanas Promedio 17 semanas

FRECUENCIA CARDIACA FETAL Ecocardiograma 5 semanas Ecografía vaginal 6 semanas Ecografía abdominal 7 semanas Doppler 10-12 semanas Estetoscopio 17-18 semanas

FRACCIÓN BETA DE GONADOTROPINA CORIÓNICA Aparece de 6 a 9 días después de ovulación Se duplican cada 1.3 a 2 días Habitualmente > de 100 mUI/ml al primer día de amenorrea > exponencial del día 21 al 70 < lento del 71 al 120 y se mantiene en 5 a 20 mUI/ml hasta el final

FONDO UTERINO Final del 1er. trimestre palpable por arriba del borde superior del pubis 17 semanas a nivel de cicatriz umbilical 20 semanas 20 cms +- 2 cms De 20 a 30 semanas 1cm por semana 34 a 36 semanas 34 cms +- 2 40 semanas 32 cm +- 2

ECOGRAFIA Saco gestacional a las 5 semanas (rango de variación +- 6 días) LCC de 6-12 semanas (rango +- 3 días) DBP 12-20 semanas (rango +- 7 días)

DAb es el más variable de todos LF 17-20 semanas (rango +- 7 días) Líqudio amniótico Grado de madurez placentaria

Un feto se considera maduro si: Existe evidencia de haber escuchado el foco fetal con estetoscopio 20 semanas

antes del momento de la exploración o 30 semanas si se escucho con Doppler. Existen 36 semanas entre el momento de la exploración y la fecha en que se

encontró positiva la prueba de gonadotropina coriónica Cuando existe el antecedente de una ecografía con medición de la laongitud

craneocaudal entre las 6 y 11 semanas Cuando exite el antecedente de una ecografía toada entre las 12 y 20 semanas

de gestación

MANEJO DEL EMBARAZO PROLONGADO

41 SEMANASAMENORREA CONFIABLE

Otras complicaciones No complicaciones asociadas asociadas

Practicar ecografía Cerviz favorable Cerviz desfavorable

y Amnioscopia

Normales Oligohidramnios Practicar Ecografia

o Meconio y Amnioscopia

INTERRUPCION Normales DEL EMBARAZO

VALORAR VIA Inducción

de Madurez

cervical

INDUCTO CONDUCCIÓN MONITORIZADA

MANEJO DEL EMBARAZO PROLONGADO

DEFINICIÓN: Todo embarazo que llega a 42 semanas o más de gestación por amenorrea

41 semanasAMENORREA NO CONFIABLE

Otras complicaciones No complicaciones asociadas asociadas

Confirmar madurez Cerviz favorable Cerviz no favorable fetal

Ecografía

Practicar ecografía y amnioscopia Normal Oligohidramnios

Normal Oligohidramnios Prueba no stress o Meconio

Patológica Sospechoso Normal

Prueba no stress

Patológica Sospechosa Negativa

INTERRUPCIONDEL EMBARAZOVALORAR VIA

INTERRUPCION DEL EMBARAZO VALORAR VIA

Cesárea

Amnioscopia

Meconio No meconio

RETRASO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO

Se define como retraso en el crecimiento intrauterino cuando el poducto se encuntra en el 10% mas bajo del peso para la edad de gestación.

Los 3 principales substratos para crecimiento fetal son:1. Glucosa (difusión facilitada)2. Aminoácidos (transporte activo)3. Oxígeno (difusión libre)

La insulina y somatomedina son hormonas que intervienen en la regulación del crecimiento fetal.

Causas:1. Matenas (disminución de la disponibilida de sustratos)A) DesnutriciónB) NeumopatíasC) Cardiopatía cianóticaD) Síndromes de mala absorciónE) DrogadicciónF) Alcoholismo

2. Placentarias (defecto en la transferencia de substratos)A) PreeclampsiaB) Hipertensión arterial crónicaC) Lupus eritematoso sistémico (vasculititsD) Microangiopatía diabéticaEE) Insuficiencia placentaria ideopáticaF) Anomalías de cordón y placentaG) Anastomosis arteriovenosas en placentas de gemelos monocoriónicos

3. Fetales (no utilización de los substratos existentes)A) Anomalías congénitas y síndromes de cromosómicosB) Infección intrauterina (storch)

Cesárea

INDUCTO-CONDUCCION MONITORIZADA

MANEJO CONSERVADORNo stess 2/semanaEcografía c/semanaAmnioscopia c/semana

Diagnóstico:1. Factores de riesgo para retraso del crecimiento intrauterinoA) Antecedente de producto hipotróficoB) Antecedente de óbitoC) Fondo uterino que amenorreaD) Embarazo múltipleE) Hipertensión arterial crónicaF) PreeclampsiaG) Diabetes mellitusH) Lupus eritematoso sistémicoI) CardiopatíasJ) HipertiroidismoN) NeumopatíasO) Alcoholismo

2. Fondo uterinoFinal del 1er trimestre palpable por arriba del borde superior del pubis 17 semanas a nivel de cicatriz umbilical20 semanas 20 cms + - 2 cmsDe 20 a 30 semanas 1 cm por semana34 a 36 semanas 34 cms.40 semanas 32 cms.

Ecografía pélvicaSaco gestacional a las 5 semanas (rango de variación + - 6 días)Longitud cráneo cudal de las 6 a las 12 semanas (rango + - 3 días)Diámetro biparietal de las 12 a las 20 semanas (rango de + - 1 semana)Diámetro abdominal es el diámetro más variableLongitud femoral a partir de las 17 semanas (rango + - 1 semana)Líquido amnióticoAspecto de placenta

RCIU asimétricoSe detiene crecimiento de los órganos abdominales y existe consumo de tejido adiposo con disminución importante del diámetro abdominal conservándose sin embargo, el crecimiento del sistema nervioso central motivo por el cual se presenta una alteración en la relación entre el diámetro biparietal yel diámetro abdominal debido a la disminución de este ultimo. Habitualmente se presenta en forma tardía e en la gestación (3er trimestre o finales del 2do) y es secundario a insuficiencia de la función placentaria para transportar los nutientes y oxígeno al feto. Frecuentemente se acompaña de oligohidramnios en las etapas tardías. Una vez que se resuelve el embarazo el producto puede recuperarse totalmente si no existieron lesiones permanentes por la hipoxia. Los productos pueden presentar en el período neonatal además de las complicaciones por hipoxia, policitmeia, hipoglicemia, hiperbilirrubinemia, trombosis e insuficiencia cardíaca.

RCIU simétrico

Cuando la lesión que afecta al producto se presenta desde etapas tempranas de la gestación, el crecimiento del sistema nervioso central se encuentra en forma simultánea con el resto del organismo dando por resultado un retraso en el crecimiento en el que observan los diámetro alterados en forma simétrica. Habitualmente el pronóstico de estas alteraciones es más serio y suelen ser secundarios a enfermedades genéticas o infecciosas. El resto de las lesiones que presentan estos productos depende del factor etiológico que las produce.

ASIMÉTRICO SIMÉTRICODBP y LF DAb Diámetros similaresTardío TempranoGral. por insuficiencia placentaria Frec. Lesiones genéticas e infecciosasBuen pronóstico Mal pronósticoOligohidramnios No oligohidramniosNeonato: Policitemia Lesiones dependen de etiología< glucosa > bilirrubinaTrombosis, insuficiencia cardíaca

Principios terapéuticos1. Diagnóstico temprano2. Eliminación de factores contribuyentes3. Aumento de riesgo sanguíneo4. Vigilancia seriada5. Elección del momento y la vía de nacimiento

Tratamiento1. Identificar factores de riesgo para insuficiencia placentaria2. Establecer nutrición adecuada (de 1.3 a 1.5 grs/kg/día de proteínas)3. Valorar ácido acetilsalicilico 1 mg por kilogramo de peso4. Eliminar dorgas, tabquismo y alcohol5. Reposo en decúbito lateral6. Prueba no stress 2 veces por semana7. Prueba de stess en trazos sospechosos8. Ecografía cada 2 semanas- Valoración de: crecimiento fetal, líquido amniótico y flujos con Doppler9. Valorar amniocentésis en RCIU simétrico

DIABETES Y EMBARAZO

Definición: Es un grupo heterogéneo de trastorno del metabolismo intermedio que tienen en común intolerancia a la glucosa.

Clasificación:A) Diabetes mellitus:

Tipo I: Dependiente de insulina Tipo II: No dependiente de insulina Diabetes secundaria B) Diabetes gestacional

C) Intolerancia a los carbohidratos

Diagnóstico: La presencia de dos o más glicemias en ayunas de 105 mg/dl. o mayor, en pacientes embarazadas es diagnóstico de diabetes mellitus.Se considera diabetes gestacional cuando la glicemia desaparece durante el puerperio y se mantiene en cifras normales fuera del embarazo.La prueba de carga rápida con glucosa es una prueba de tamizaje para seleccionar a las pacientes a las que se les indicará curva de tolerancia a la glucosa. Se realiza administrando una carga de 50 gr. de glucosa posterior a una toma en ayunas y se determina la glicemia una hora después; se considera positiva si el resultado es de 140 mg/dl. o mayor y en ese caso deberá practicarse una prueba de tolerancia a la glucosa para definir diagnóstico. La mayor incidencia de carga rápida positiva es en pacientes mayores de 27 años y obesas.Sé diagnóstica diabetes gestacional si dos o más valores son mayores que dos ds por encima de la media de la curva de tolerancia a la glucosa (valores normales, ayunas < de 105, una hora < de 190, dos horas < de 165 y tres horas < de 145).

Todas las mujeres embarazadas deberán ser sometidas a una prueba de carga rápida con 50 gr. de glucosa entre las 24 y 28 semanas de gestación, o antes si existen datos clínicos que lo justifiquen (fuerte historia familiar de diabetes, productos macrosómicos previos, glucosuria persistente, óbitos de causa no especificada).

Tratamiento:Control prenatal: A) Historia clínica completaB) Suspender hipoglucemiantes oralesC) Rutina de laboratorio prenatalD) Clasificar tipo de diabetesE) Dieta de 35 a 40 calorías /kgs.F) Internar si glicemia es de 180 mg. o >G) Solicitar hemoglobina glicosilada y repetir cada trimestre.H) En diabetes tipo II se pedirá glicemia tres veces por semana pre y

postprandial.I) En diabetes tipo I se pedirán glicemias de acuerdo a su estado clínico;

se solicitará determinación de proteínas en orina de 24 horas y depuración de creatinina, además de pedir interconsulta a oftalmología (para valorar retinopatía), endocrinología y nutrición.

J) Mantener glicemia menor de 100 mg/dl en ayunas y 140 mg/dl o menor postprandial.

K) Ecografía pélvica y se repetirá cada cuatro semanas mientras no existan cambios clínicos.

L) Se realizará prueba no estrés semanalmente a partir de las 32 semanas en todos los embarazos. Entre las 28 y 32 se valorará si se hace la prueba no estrés de acuerdo a los datos clínicos (movimientos fetales, cantidad de líquido, crecimiento fetal, tipo de diabetes, etc.)

M) La vida de nacimiento se determinará de acuerdo a las indicaciones obstétricas exclusivamente.

Trabajo de parto:1. Suspender dosis habituales de insulina.2. Avisar a residentes de Endocrinología3. Glicemia cada hora con glucómetro o destrostix.4. Plan de soluciones mixtas sobre 3000 cc. en 24 horas.5. Iniciar insulina de infusión continua si la glicemia es de 120 mg/dl o >6. Mantener glicemia entre 120 y 140 mg/dl.7. La dosis usual de insulina es de aprox. 1 unidad por hora en infusión

continua.8. Monitorización electrónica de la frecuencia cardíaca fetal.

Puerperio:1. Tomar glicemia cada 8 horas durante las primeras 48 horas.2. En caso de necesitar insulina reducir dosis a la mitad de la usada

durante el embarazo.

3. En caso de haberse detectado la hiperglicemia por primera vez durante el embarazo revalorar a las 6 semanas postparto niveles de glucosa para clasificar diabetes.

Cetoacidosis diabética: Diagnóstico:

1. Glicemia mayor de 250 mg/dl.2. Cuerpos cetónicos en orina y plasma.3. PH Arterial < 7.34. Bicarbonato sérico < 15 mEq/l.

Tratamiento:1. Infusión de 1000 ml. de solución fisiológica en 1 hora, 1000 ml. en la 2

hora, y 250 ml. por hora posteriormente.2. Cambiar solución a glucosado al 5% al lograr disminuir glicemia a

niveles de 250 ml/dl.3. Agregar de 20 a 40 meq. de potasio a cada solución al restablecerse la

diuresis normal.4. Administrar insulina simple en bomba de infusión a dosis de 0.1

unidades/kilogramo de peso por vía intravenosa.5. Iniciar infusión de una dosis de 5 a 10 unidades por hora.6. Doblar dosis si la glicemia no desciende en un 25% a las 2 horas.7. Reducir dosis de 1 a 2 unidades por hora al reducirse la glicemia de

150 mg/dl.8. Administrar 44 meq. de bicarbonato de sodio en 1000 ml de solución

fisiológica si Ph es menor de 7.109. Investigar factor etiológico.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y EMBARAZO

Dr. Héctor G. Triana Saldaña

La hipertensión arterial se presenta en un 6 a 8% de las pacientes embarazadas; en nuestro medio representa la primera causa de mortalidad materna y constituye una de las causas más frecuentes de morbi-mortalidad perinatal debido a los efectos propios de la enfermedad y nacimientos prematuros.

La terminología usada en la bibliografía mundial en la actualidad es confusa y frecuentemente utiliza diferentes términos aplicándolos a manifestaciones clínicas de un mismo proceso patológico. En la práctica clínica existen 2 entidades clínicas que deben ser identificadas por sus características fisiopatológicas que son: La hipertensión arterial crónica coincidente con embarazo y la hipertensión inducida por el embarazo; una tercera presentación clínica que observamos es la posibilidad de encontrar una hipertensión arterial inducida por el embarazo que se agregue a una hipertensión crónica preexistente.La hipertensión inducida por el embarazo es una enfermedad cuyas lesiones no dependen solamente de la hipertensión arterial, sino que constituye una patología compleja que ataca en forma simultánea múltiples sistemas, motivo por el cual tiene diversas presentaciones clínicas dependiendo del órgano blanco que afecte con mayor severidad. DEFINICIONES:Preclampsia: es una enfermedad exclusiva del embarazo que se presenta después de las 20 semanas y que se caracteriza por el síndrome de hipertensión arterial, edema y proteinuria; tiene un espectro clínico que va desde la hipertensión arterial mínima hasta la falla orgánica múltiple.Eclampsia: el mismo síndrome más crisis convulsivas.

Hipertensión arterial: cifras de tensión arterial iguales o mayores a 140 mmhg de presión sistólica o 90 mmhg de presión diastólica en 2 o más ocasiones con una diferencia mínima de 6 horas. Durante muchos años se consideró diagnóstico de hipertensión arterial el encontrar durante el control prenatal elevación de 30 mmhg o más en la presión sistólica y 15 mmhg o más en la presión diastólica en relación a las cifras de presión arterial previas; sin embargo, durante los últimos años se ha confirmado que la mayoría de las pacientes (75%) que presentan estos cambios no desarrollaron hipertensión inducida por el embarazo, por lo que actualmente estos cambios deben de ser valorados con reserva. Proteinuria: es la presencia de 300 mg o más de proteínas en una dosificación de 24 horas o de 1 gr. en una muestra única. Síndrome de Hellp: cuando al síndrome de preclampsia o eclampsia se le agrega hemolisis, elevación de enzimas hepáticas y trombocitopenia.

Los estados hipertensivos durante la gestación se clasifican en:I. Hipertensión arterial inducida por el embarazo.A) Preclampsia leve/severa.B) Eclampsia

II. Hipertensión crónica pregestacional por cualquier otra causa asociada con el embarazo.

III. Hipertensión arterial crónica pregestacional con hipertensión inducida por el embarazo agregada.A) Preclampsia agregada.B) Eclampsia agregada.

Fisiopatología: En la actualidad la etiología de la hipertensión inducida por el embarazo permanece aún sin ser identificada con precisión. Las teorías más aceptadas se relacionan con alteraciones en el metabolismo de algunas sustancias derivadas de prostaglandinas que se encuentran en la pared muscular de los vasos arteriales, dando como resultado alteraciones en la relación entre prostaciclinas (efecto vasodilatador y antiadherente plaquetario) y tromboxanos (efecto vasoconstrictor y adherente plaquetario) lo que explicaría algunos de los efectos fisiopatológicos; además de alteraciones en el metabolismo de sustancias como óxido nítrico, factor relajante del endotelio y endotelina que también produciría lesiones a nivel de la capa muscular de los vasos arteriales.

VASO ESPASMOLESION ENDOTELIAL

PLACENTARIA RENAL PULMONARAsfixia fetal Proteinuria > Aumento de gasto cardiacoRCIU < filtración < Presión coloidosmóticaOligohidramnios glomerular Lesión capilar

Prematurez iatrogénica > ácido úrico Sobrecarga iatogénica

> Morbi-mortalidad fetal Insuficiencia renal Edema pulmonar

CARDIOVASCULAR HEPÁTICO NEUROLÓGICO> del gasto cardiaco isquemia Edema cerebral > de enzimas

Hipertensión arterial Insuficiencia hepática Hiperreflexia y crisis convulsivas

HEMATOLOGICAS< volumen plasmático< plaquetas> hemolisis

Hemoconcentración, edema, trombocitopenia, hemolisis

Factores de riesgo para desarrollar hipertensión inducida por el embarazo

Factor RiesgoNefropatía crónica 20:1Homocigoto T235 20:1Hipertensión arterial crónica 10:1S. Anticuerpos antifosfolípidos 10:1Historia familiar 5:1Heterocigoto T235 4:1Embarazo múltiple 4:1Nuliparidad 3:1Edad > 40 años 3:1Afroamericano 1.5:1

Clasificación de la hipertensión inducida por el embarazo:

Preclampsia leve: Tensión arterial de 140 o 90 mm/hg o superior, pero menor de 160/110 mm/hg.Proteinuria mayor de 300 mg. en 24 horas pero menor de 3 gr., o su equivalencia en muestra única.Edema leve

Preclampsia severa:Tensión arterial de 160/110 mm/hg o mayor con la paciente en reposoProteinuria de 3 gr. o más en muestra de 24 horas o su equivalente en muestra única Edema generalizado.

Manifestaciones clínicas de enfermedad grave:1. Presión arterial sistólica de 160 o >, diastólica de 110 o >.2. Oliguria (500 ml/24 hr.)3. Proteinuria de 5 gr. o más en 24 horas4. Creatinina elevada5. Crisis convulsivas6. Edema pulmonar7. Hemolisis microantiopática.8. Tombositopenia9. Disfunción hepato celular10.Retraso en el crecimiento intrauterino y/o oligohidramnios11.Dolor en hepigastrio o cuadrante superior derecho; cefaléa, desorientación,

disturbios visuales.

Tratamiento:En el manejo de las pacientes con hipertensión arterial inducida por el embarazo es importante considerar los siguientes factores clínicos:1. El único tratamiento definitivo es la interrupción del embarazo2. Los procesos de maduración pulmonar fetal se encuentran acelerados en la mayoría de los casos de preclampsia severa.3. Es difícil establecer con precisión el pronóstico de la velocidad de progresión de las

manifestaciones clínicas.

Prevención:Aspirina 60 – 80 mg/24 hrs. En pacientes de riesgo:1. < Incidencia de RCIU2. Retrasa la aparición de síntomas graves3. Leve disminución de la incidencia?4. Solo un autor reportó aumento de incidencia de DPPNI

Indicaciones de ácido acetilsalicílico:1. Nefropatía crónica2. Hipertensión arterial crónica3. Síndrome anticuerpos antifosfolípidos4. Antecedente de preclampsia recurrente5. Hipertensión de causa desconocida que surge antes de la semana 20.

Existen algunos artículos que manifiestan que la ingesta de 2 gr. de gluconato de calcio oral reducen la incidencia de preclampsia sin embargo, estos datos están pendientes de confirmación.

Preclampsia leve

Tratamiento:Embarazo de término:1. Interrupción de embarazo (valorar inductores de madurez cervical)2. Ningún embarazo deberá pasar las 40 semanas.

Tratamiento expectante:1. Reposo absoluto en decúbito lateral2. T/A cada 12 hrs.3. Explicar a la paciente datos de alarma4. Cuantificación de diuresis y peso diariamente5. Determinación de proteínas en orina de 24 hrs. 2 semanas6. Prueba de no stress cada semana7. Ecografía cada semana8. Citas 2 veces por semana9. Solicitar anticuerpos antifosfolipidos si el embarazo es < 34 semanas.10.No utilizar antihipertensivos11.Dieta hiposódica

Ambulatorio:1. Cuando la presión sistólica no excede 140 mm/hg2. Cuando la presión diastólica no excede de 90 mm/hg3. Edema y proteinuria ausentes o mínimos.

Hospitalario:1. Cuando la T/A sistólica es de 160 mm/hg o mayor y la diastólica de 100 mm/hg o

mayor o proteinuria o edema importante.

Preclampsia severa:Tratamiento:1. Hospitalización2. Dieta absoluta3. Reposos absolutos en decúbito lateral4. Administrar carga de 500 cc de solución de Hartman5. Valorar la necesidad de colocación de catéter para medir PVC.6. Instalar sonda de Foley a permanencia7. T/A cada 5 min. Hasta estabilizar y posteriormente cada hora.8. Determinación de proteínas en orina de 24 hrs.9. Monitorización fetal (PSS)10.Si la T/A diastólica es de 110 mm/hg o > administrar en forma intermitente 5-20 mg.

de Hidralacina IV. Con incremento de 5 mg. cada 20 min. hasta tener una T/A diastólica entre 90 y 100 mm/hg. Como 2da. elección puede utilizarse Nifedipina 10 mg por vía sublingual, hasta 4 dósis o Labetalol 20 mg IV dósis respuesta, con dósis máxima de 300 mg.

11.Furosemida de 20-50 mg. IV. Si existe oliguria o signos de edema pulmonar12.Control estricto de líquidos13.Biometría Hemática (plaquetas)14.Química Sanguinea (N.U. creatinina y ácido único)15.PFH (transaminasas)

16.Pb. De coagulación (TP, TTP)17. Sulfato de magnesio:a) Dosis de impregnación 4 grs/IV diluidos en 250 cc de sol. De Hartman pasados en

20 minutos (la dosis de impregnación podrá duplicarse si persisten convulsiones)b) Dosis de mantenimiento 1-3 grs/IV por hora diluidos en solución mixta.c) Normo-magnesemia 2-4 meq/lto.d) Niveles terapéuticos 4-7 meq/lto.e) Desaparece reflejo rotuliano 8-10 meq/lto.f) Desaparece función respiratoria 12 meq/lto.g) La intoxicación responde rápidamente a la administración de 10 ml de una solución

al 10% de gluconato de calcio pasados en tres minutos (1 gr. de gluconato de calcio)

17.Valorar interrupción del embarazo de acuerdo a edad gestacional y respuesta al tratamiento.

a) Esta indicado la interrupción del embarazo cuando sean de 34 o > semanas de gestación y en embarazos de < de 28 semanas

b) En embarazos que se encuentren entre las 28 y 34 semanas y que tengan una excelente respuesta al tratamiento a su ingreso hospitalario, es posible seguir una conducta expectante con la finalidad de obtener tiempo para la estimulación de la madurez fetal y darle el mayor número de días de gestación posibles

El objetivo del tratamiento de la hipertensión arterial crónica y embarazo es mantener la tensión arterial diastólica en 100 mm/hg o <.El medicamento de 1ª elección es alfametildopa a dosis de 1 a 3 grs por vía oral; aunque también puedan utilizarse Labetalol o atenolol.Los inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (ECA) se han relacionado con malformaciones, oligohidramnios y muerte fetal por lo que están contraindicados.El uso de diuréticos debe de utilizarse solamente si no es posible controlar la presión arterial con otros medicamentos.

BIBLIOGRAFIAACOG Hypertension in Pregnancy. Technical Bulletin, No. 219, January 1996.

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AMNIOCENTESIS: Técnica QuirúrgicaDEFINICIÓNLa amniocéntesis es el procedimiento quirúrgico mediante el cual se funciona la cavidad amniótica a través de la pared abdominal para la extracción de líquido amniótico o introducción de diversas substancias.

INDICACIONES1.- Determinación de la madurez fetal2.- Diagnóstico Prenatal Temprano3.- Isoinmunización Fetal4.- Amniografía5.- Evacuación Descompresora de líquido amniótico6.- Necesidad de descartar Amnionitis (Amenaza de Parto Pretérmino y Ruptura Prematura de Membranas).

CONDICIONES1.- Deben explicarse siempre a la paciente los riesgos y beneficios el procedimientos.2.- Vejiga vacía3.- Ecografía para:

A) Confirmar situación y posición del productoB) Localización de la inserción placentariaC) Identificación de “bolsas” de líquido amniótico para definir dirección y profundidad

de la punción.D) Revisar el resto de características anatómicas del feto y del útero.

4.-Registro cardiotocográfico (No Stress)

MATERIAL1.- Equipo de ropa estérila2.- Dos pares de guantes estériles3.- Dos agujas de raquianestesia 204.- Dos jeringas de 20 ml.5.- Una jeringa de 5 ml6.- Un frasco estéril

TÉCNICA1.- Asepsia de la región abdominal2.- Colocación de campos estériles3.- Confirmación de situación, posición y actitud del feto para localizar partes fetales.4.- Elección del sitio de punción (suprapúbica, pequeñas partes, fondo uterino o nuca de producto)5.- En caso de elegirse la suprapúbica un ayudante rechazará la presentación con ambas manos en dirección del fondo uterino.6.- Posteriormente se procede a introducir la aguja calculando la dirección y profundidad con los datos obtenidos anteriormente, con un movimiento firme y continuo para percibir la perforación de la piel, aponeurosis y la pared uterina en donde cede bruscamente la resistencia al penetrar en la cavidad uterina.7.- Enseguida se retira el mandil de la aguja y se extraen los primeros cinco CC con la jeringa de 5 ml, para luego substituir ésta por una jeringa de 20 ml para la extracción de 15 ml más.8.- Para retirar la aguja es conveniente reinstalar el mandil nuevamente, y extraerla mediante un movimiento rápido mientras se sostiene la piel con la otra mano.9.- Por último debe realizarse prueba No Stress para confirmar el bienestar de producto y valorar la actividad uterina.

PRUEBAS DE MADUREZ FETALEn la actualidad los únicos estudios realizados en líquido amniótico, para diagnóstico de madurez fetal que tiene aplicación clínica, son la Prueba de TAP descrita por Socol. En 1984, y El Perfil de Fosfolípidos descrito por Gluck y Kullovich 1979.La prueba de TAP consiste en mezclar un mililitro de líquido amniótico con una gota de Ac. Clorhídrico, más 1.5 cc de éter anhidro, agitando con 3 a 4 ocasiones y dejándose reposar durante 5 minutos; si existen 5 o menos burbujas después del período de reposo el producto se considera maduro. El procedimiento tiene la ventaja de ser rápido y fácil de efectuar, pero tiene una especificidad solo del 90% y sensibilidad de 87%El perfil de fosfolípidos incluye la determinación de la relación Lecitina/Esfingomielina, fosfatidil inositol y fosfatidil glicerol. La especificidad es del 100% y su sensibilidad es mayor del 95%, pero es un procedimiento lento y costoso, que implica el trabajo de personal calificado.Se menciona una incidencia de 2% de desencadenar trabajo parto y de 3% de ruptura prematura de membranas, en éste tipo de amniocentesis; la amnionitis, hemorragia o lesión fetal son más raros.

DIAGNOSTICO PRENATAL TEMPRANO

La amnicentesis genética se realiza durante el inicio del 2º trimestre y nos permite diagnosticar con exactitud:1.- Sexo del producto2.- Cariotipo del feto3.- Defectos enzimáticos fetales4.- Bioquímica del líquido amniótico5.- Características de DNA fetal

INDICACIONES DE AMNIOCENTESIS GENETICA1.- Edad materna avanzada (35 años o >)2.- Antecedente de cromosomopatía3.- Hijo previo afectado4.- Madre portadora de enfermedad ligada a X5.- Padre con gen recesivo para enfermedad metabólica o hemoglobinopatía6.- Riesgo de defecto de tubo neural (alfafetoproteína elevada en suero materno o antecedentes familiares positivos)

RESULTADOS DE ESTUDIO CITOGENÉTICO1.- Producto Normal2.- Positivo para la enfermedad buscada3.- Positivo para una enfermedad diferente a la que se buscaba 4.- Dudoso5.- Fracaso para obtener resultado

CAUSAS DE FALLAS DE ESTUDIO CITOGENÉTICO1.- Fallas en los cultivos2.- Seudomosaicismo3.- contaminación de células maternas4.- Escaso crecimiento celular

La alfafetoproteína es una proteína de bajo peso molecular que tiene un gradiente de concentración de 150/1 entre suero fetal y líquido amniótico, lo que el permite ser un excelente marcador de lesiones abiertas del tubo neural (Anencefalia, inencefalia, meniongocele, mielocele, espina bífida) o de pared abdominal (onfalocele, extrofia vesical, gatrosquistis). El encontrar alfafetoproteína elevada en más de dos desviaciones estándar de la cifra promedio, es diagnóstica para este tipo de malformaciones congénitas.La amniocentesis genética siempre se practica entre las 15 y 16 semanas de gestación, bajo control ecográfico continuo, para obtener 20 CC de líquido amniótico; la posibilidad de aborto va de .5 a 2%-

ISOINMUNIZACION RHDesde 1950 Lilly describió un método para valorar en forma indirecta el grado de anemia de los productos que padecían enfermedad hemolítica por sensibilización RH. El estudio consiste en obtener una muestra de líquido amniótico para practicar espectrofotometría en un rango de longitud de onda de 350 a 450 uM. La sangre produce aumento de la densidad óptica a 580, 540 y 415 uM lo que altera la validez de las lecturas de bilirrubina. El meconio tiene el mismo pico máximo de absorción que la bilirrubina, por lo que su presencia elimina la seguridad diagnóstica. La muestra debe protegerse de la luz para evitar la fotoxidación que destruye la bilirrubina.

Los resultados del estudio de espectropfotometría se reportan como:Zona I normalZona II afectado (leve, moderado y severo)Zona III gravemente afectado

La transfusión intrauterina esta indicada cuando:1.- El producto tiene 30 semanas o menos, y la espectrofotometría seriada muestra en 2 ocasiones lecturas en el 75% o > de la Zona II2.- El producto tiene 31-34 semanas y se encuentra en la Zona IIILa expectrofotometría esta indicada en toda paciente con incompatibilidad RH que presente prueba de coombs indirecta positiva de 1:16 o >; o cuando refieren antecedente de producto con enfermedad hemolítica neonatal.

AMNIOGRAFIALa amniografía es un procedimiento diagnóstico que se empezó a utilizar en 1930 para el diagnóstico de malformaciones congénitas. La técnica consiste en practicar una amniocentesis para extraer 20 CC de líquido amniótico y substituirlos por 20 CC de medio de contraste hidro y liposoluble, con el objeto de que se adhiera a la piel del producto y sea tragado por éste; 24 horas después se toma una radiografía de abdomen observándose el contorno del producto y su tubo digestivo. En la actualidad

probablemente su única indicación es cuando se quiere comprobar la permeabilidad y funiconamiento del tracto digestivo.

AMNIOCENTESIS DESCOMPRESIVAEn algunos casos de polihidramnios los síntomas de comprensión pueden ser tan importantes que obligen a practicar una punción para extracción de líquido amniótico. Habitualmente es fácil escoger el sitio de punción debido a la sobredistención uterina, pero es conveniente recordar que no debe de extraerse líquido con una velocidad mayor de 500 CC por hora para evitar un desprendimiento de placenta.

AMNIOCENTESIS EN RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Y AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINOEn toda paciente con ruptura prematura de membranas en que se decida llevar a cabo tratamiento conservador, es indispensable practicar amniocentesis para frotis y cultivo de líquido amniótico.Se a confirmado la amnionitis (aún con membranas integras) como causa trabajo de parto pretérmino; por lo que toda paciente con amenaza de parto pretérmino que no responda adecuadamente a la útero-inhibición deberá valorarse la posibilidad de amniocentesis para frotis y cultivo.

BIBLIOGRAFIA1.- IFFY, CH. Perinatología Operatoria, Ed. Panamericana, pag. 193-227, 1986.2.- George H. Early amniocentesis. J of Rep Med, Vol. 37, No 5 May 19923.- Jeffrey S. Taditional and Molecular cytogenetics. J of Rep. Med. Vol. 37 Num. 6 Jun 1992.4.- Bowman. The management of RH isoinmuniation. Obstet Gynecol Vol. 52, Num. 1, pag. 1, Jul 19785.- Kulovich M. The lung profile. Am J Obstet and Gynecol. Vol. 135 Num. 1, pag 57 19796.- Socol. M A. Rapid indicator of fetal pulmonary maturity. Am J. Obstet and Gynecol vol. 148, Num 4,1984.7.- Minkoff, H. Prematurity: Infection as an etiologic factor. Obstet and Gynecol, Vol 62, Num 2, pag 137, aug 1983.8.- Leight, B. Amniocentesis and the management of premature labor. Obstet Gynecol Vol. 67, Num. 4, pag. 500, apr. 1986.9.- Veille J. Tratamiento de la ruptura prematura de membranas. Clin Perinatología. 4, 1988

INDUCTO CONDUCCION DEL TRABAJO DE PARTO

Dr. Héctor G. Triana Saldaña

Entre 10 y 15% de los embarazos presentan complicaciones médicas u obstétricas que debido al riesgo de producir lesiones maternas o fetales severas, obligan la interrupción de la gestación antes de que se produzcan los cambios fisiológicos que culminarían con el desarrollo del trabajo de parto normal. En ausencia de condiciones clínicas que contra indique en el nacimiento por vía vaginal, la inducto-conducción del trabajo de parto es la indicación de primera elección en estos casos.

El despegamiento de las membranas es un procedimiento sencillo que prácticamente carece de complicaciones, y que al liberar prostaglandinas locales induce frecuentemente el inicio del trabajo de parto en productos de término que se presenten indicaciones relativas de interrupción del embarazo como lo son embarazos entre 40 y 41 semanas, hipertensión arterial leve o diabetes Mellitus.

La amniorrexis artificial es un antiguo procedimiento de inducción y conducción del trabajo de parto. En la actualidad solo esta indicado en la conducción de la actividad uterina, cuando existe la necesidad de ayudar la acción farmacológica de medicamentos inductores. La amniorrexis artificial indicada para conducción del trabajo de parto se practicará solo en presentación cefálica encajada y con una dilatación mayor de 3 centímetros. Las desventajas del procedimiento comprenden

mayor incidencia de infección puerperal si se prolonga el período de latencia, prolapso de cordón y la posibilidad de cese de la actividad uterina. Las otras indicaciones para amniorrexis artificial son: Dilatación cervical > de 8 cms, DPPNI y sospecha de sufrimiento fetal.

La Oxitocina es una hormona producida por la Neurohipofisis sintetizada en forma artificial desde 1953 que estimula directamente los receptores a la oxitocina localizados en el miometrio para producir una intensa contracción del miometrio. Estos receptores aparecen en forma significativa a partir de las 20 semanas de gestación, van aumentando en forma progresiva hasta la semana 34 y se mantienen estables hasta llegar a término en que aumenta su número en forma muy importante. Los resultados obtenidos con el uso de la oxitocina como inductor del trabajo de parto han sido satisfactorios, pero solo cuando existen condiciones de maduración cervical “favorables” (Bishop alto) y con productos de edad gestacional avanzada. La dosis de inicio de la inducción con oxitocina es de .5 a 2 mU/min.; con incremento aritmético de 1 a 2 mU/min. cada 40 a 50 minutos de acuerdo a la respuesta uterina. La dosis promedio necesaria para obtener el parto en productos de término, fluctúa entre 2 y 8 mU/min.; es raro que se necesiten dosis mayores de 20 mU/min. Entre mayor sea la dosis que se requiera, menor será la posibilidad de éxito. Las complicaciones incluyen la hiperestimulación uterina; con posibilidades de sufrimiento fetal, ruptura uterina y parto precipitado. El uso de bolos directos de 5 a 10 und. de oxitocina puede provocar hipotensión y bradicardia materna, que puede ser significativa en pacientes que se encuentren comprometidas previamente. A partir de las 20 mU/min. de oxitocina, la filtración glomelurar empieza a disminuir y con dosis de 40 mU/min. fácilmente la paciente puede caer en una intoxicación hídrica, sobre todo si se están utilizando otras soluciones simultáneamente. El tratamiento de la sobredósis comprende oxigenoterapia, colocar a la paciente en decúbito lateral y suspensión de la infusión.

El principal problema de la utilización de la Oxitocina y Amniorrexis en el manejo del trabajo de parto es su alta incidencia de fracasos cuando las condiciones cervicales de maduración son inadecuadas. Desde la década de los 70’s se iniciaron estudios de investigación de un grupo e sustancias llamadas Prostaglandinas derivadas del Ac. Araquidónico; que tenían varias características fisiológicas importantes relacionadas con el trabajo de parto, como lo son: encontrarse en grandes cantidades en el trabajo de parto, como los son: encontrarse en grandes cantidades en el amnios fetal, aumentar en forma muy importante inmediatamente previo al inicio del trabajo de parto y confirmarse acción especifica sobre el cérvix uterino provocando reblandecimiento, borramiento y dilatación del mismo; además de provocar actividad uterina por estimulación directa y por aumentar los receptores de oxitocina en las células miometriales; por otro lado estas sustancias eran capaces de provocar efectos secundarios como vómitos, diarrea e hipertermia que en ocasiones podían ser los suficiente severos para imposibilitar el uso clínico de estos medicamentos. Desde entonces fueron definidos dos grupos principales de Prostaglandinas: PGF y PGE. En la actualidad esta bien demostrado miometrios uterinos, además de ser la que menos efectos secundarios producen. Desde mediados del los 80’s se ha utilizado con mayor frecuencia una Prostaglandina del grupo PGE llamada Dinoprostone (PGE2), la cual logró disminuir la fase latente del trabajo de parto y el número de inducto-conducciones fallidas, sin afectar las valoraciones de apgar de los productos al nacer ni

complicaciones de importancia por hiperestimulación. El dinoprostone se usa clínicamente a una dósis de 0.5 mg, que se mezclan con 2.5 ml de triacetin y dióxido de silicón para formar 3 gr de gel coloidal que se introduce por vía intracervical cada 6 horas por 2 a 4 dosis hasta alcanzar 8 grados centígrados previo a su uso, es costoso y tiene un período de caducidad de solo 24 es una prostaglandina sintética utilizada en la profilaxis de la úlcera péptica y que tiene un potente efecto reblandeciendo el cérvix, y provocando actividad uterina. El Misoprostol (PGE1) se ha utilizado en dosis de 50 microgr. colocados en el fondo de saco vaginal posterior cada 4 horas con un máximo de 5 dósis, obteniéndose resultados similares a los obtenidos con el Dinoprostone pero con la ventaja de ser más barato y fácil de utilizar. Hace 7 meses se publicó u artículo que menciona el uso Misoprostol (PGE1) en pacientes con R.P.M. en dósis de 200 microgr. por vía oral con resultados satisfactorios.

Desde hace mucho tiempo se conoce la importancia de la Progesterona en la iniciación y mantenimiento del embarazo. Con el descubrimiento de los receptores de progesterona se abrió un amplio campo para tratar de resolver el complejo problema de la fisiología del inicio del trabajo de parto. Actualmente se encuentra en estudio una sustancia que es antagonista de la progesterona y de los glucocorticoides que se llama Mifepristone. El Mifepristonee es un bloqueador de los receptores de progesterona que dependiendo de la dósis puede producir inhibición de la ovulación, inducción del sangrado menstrual, aumento de hormona tirotropina y corticotropina. En la paciente embarazada actúa bloqueando la gran cantidad de receptores a progesterona que se encuentran en la decidua, lo que provoca una pérdida del soporte endometrial con ruptura placentaria y presencia de sangrado; además de reblandecimiento y dilatación del cervix uterino, con un aumento de la sensibilidad de respuesta las prostaglandinas por el miometrio. Hasta la fecha el Mifepristone ha sido como anticonceptivo, en abortos inducidos, en tratamiento de endoemtriosis y miomas, así como en la terapia de hipertensión intraocular por glaucoma, miopatía inducida por esteroides y enfermedad de Cushing secundaria a tejido adrenal ectópico o CA adrenal. Probablemente el más importante uso del Mefipristone en este momento, son los estudios que se realizan para poder entender por fin los mecanismos del inicio del trabajo de parto y obtener así no solo mejores métodos de inducción, sino también el tratamiento efectivo para el trabajo de parto pretérmino.

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INHIBICION

El análisis de las múltiples publicaciones sobre farmacoterapia del trabajo de parto pretérmino no han podido demostrar hasta el momento, un verdadero beneficio en función de morbilidad y mortalidad perinatales; sin embargo, no existe ninguna duda de las complicaciones que pueden producir algunos tocolíticos cuando se usan incorrectamente.

Las contraindicaciones de útero-inhibición comprenden: Preeclampsia severa, Hemorragia preparto, hipertiroidismo no controlado, corioamnionitis, sufrimiento fetal, óbito y malformaciones incompatibles con la vida.

Los agonistas Beta-adrenérgicos son eficaces para interrumpir el trabajo de parto pretérmino por períodos de 24 a 48 horas, lo que es de beneficio para la aplicación de inductores de la madurez pulmonar fetal. El consumo a largo plazo puede ocasionar resistencia al efecto tocolítico. Los efectos secundarios incluyen taquicardía, hipokalemia, hiperglicemia, nauseas, disnea, dolor retroesternal, cefalea, disritmias cardíacas, hipotensión y edema pulmonar. son contraindicaciones del uso de agonistas Beta-adrenérgicos Diabetes Mellitus mal controlada y Cardiopatías.

La confirmación del papel preponderante que cumplen las Postaglandinas en el desarrollo deel trabajo de parto a justificado eel uso de anti-inflamatorios no

esteroideos como tocolíticos con resultados más o menos satisfactorios. La Indometacina es la sustancia de este grupo, que se a usado con mayor frecuencia. La dosis de inicial es de 100 1 200 mg. por vía rectal por 24 horas continuando con 25 mg. cada 4 a 6 hrs durante 2 a 3 días. Los efectos en el adulto incluyen insuficiencia renal aguda por nefritis; úlcera péptica, trombocitopenia y prolongación del tiempo de sangrado. Los efectos en el producto pueden ser más frecuentes y comprenden alteraciones en los neutrofilos, plaquetas y hemodinamia de la circulación mesentércia, cerebral y renal; lo cual da como resultado sepsis, hemorragias cerebrales, disfunción renal y enterocolitis. Producen también una disminución significativa de la diurésis que puede producir oligohidramnios; además de la posibilidad de un cierre prematuro deel conducto arterioso al disminuir la producción de prostaciclina que es la que mantiene la vasodilatación ductal. La Indometacina debe utilizarse preferentemente antes de las 32 semanas y por períodos menores de 72 horas.

El sulfato de magnesio es el tolítico que se usa con mayor frecuencia en los Estados Unidos, debido a que el reporte de los resultados es similar a otros útero-inhibidores, pero con menos complicaciones. La dósis que se utiliza es similar a la que se utiliza en los esquemas de manejo para Preclampsia, iniciándose con una dósis de impregnación de 6 gr. en una solución al 10 o 20% en un lapso de 15 min., para continuar con una dosis de mantenimiento de 2 gr/h, que puede ser aumentada en 1 gr cada hora hasta llegar a una dosis máxima de 4 a 5 gr/h, o tener una actividad uterina con una frecuencia menor a 1 contracción cada 10 minutos. La dosis se mantendrá constante durante 24 hrs. y luego se disminye progresivamente en 1 gr/h cada 30 minutos hasta suspenderla al llegar a 2 gr/h. La cantidad de líquidos IV nunca deberá de ser mayor de 125 ml/hora. Debe mantenerse estrecha vigilancia de reflejos tendinosos profundos, signos vitales, control de líquidos y si se usa dosis altas niveles de magnesio en sangre. Las complicaciones maternas mas graves son el edema pulmonar mal manejo de líquidos y el paro respiratorios por dosis tóxicas del medicamento; las leves son hiperemia en diversas partes del cuerpo y facial, sensación dee calor en el cuerpo, cefalea, visión borrosa, nistagmus, letargia, hipoatremia e hipocalcemia. En el producto sol se presenta hipotonía y letargia. El sulfato de magnesio produce disminución de la variabilidad de corto plazo en el registro de frecuencia cardíaca fetal.

Los bloqueadores de las vías del calcio son un grupo de heterógeno de medicamentos que actúa fundamentalmente inhibiendo la penetración de los iones del calcio por la membrana celular. Estudios in vitro de la Nifedipina han reportado una potente acción inhibidora de las contracciones uterinas, dichos hallazgos fueron confirmados posteriormente con varios estudios clínicos con los mismos resultados. La Nifedipina puede ser utilizada como tocolítico a una dosis dee impregnación de 30 mg. por vía oral, seguidos de otros 20 mg. por la misma via a los 90 min. o 10 mg. sublinguales cada 20 minutos por cuatro dosis. La dosis dee mantenimiento varía entre 10 y 20 mg. cada 8 a 12 horas por vía oral. Los efectos indeseables más comúnes son cefalea, rubor facial, náuseas y vómitos. Ante el número cada vez mayor de pruebas de su eficacia clínica, su baja incidencia de complicaciones serias y su facilidad de administración, es probable que vaya utilizarse con mayor frecuencia como tocolítico en el trabajo de parto pretérmino.

Las mujeres en trabajo de parto pretérmino muestran una mayor sensibilidad a la oxitocina y concentraciones mayores de receptores a oxitocina, que las pacientes de la misma edad gestacional sin esta complicación. El Atosibán es un antagonista de la oxitocina que compite con esta bloqueando los receptores uterinos. Los efectos secundarios son leves, y se limitan a náuseas, vómitos, cefalea, dolor retroesternal y artralgias. En la actualidad se realizan estudios clínicos que probablemente indiquen un lugar favorable para el Atosibán en la terapia del trabajo de parto pretérmino.

La inducción de la madurez pulmonar fetal debe formar parte integral del tratamiento tocolítico, motivo por el que es conveniente señalar aquí las recomendaciones para el uso de corticoesteroides como inductor de madurez fetal establecidas por el Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos de América: 1) Los beneficios de la administración prenatal sobrepasan por mucho los riesgos potenciales. Estos beneficios se observan sobretodo en la disminución de la incidencia de Membrana Hialina y Hemorragia Intraventricular. 2) Todo embarazo entre las 24 y 34 semanas de gestación en riesgo de interrupción es candidato a tratamiento con esteroides 3)La indicación no debe alterarse por motivos de raza, descendencia o accesibilidad de terapia con factor sufractante neonatal 4) Todo paciente bajo tratamiento con tocolíticos es elegible para tratamiento con esteroides 5) La dosis usada debe ser de 12 mg. cada 12 hora de Betametasona por 24 hrs, o de 6 mg. cada 12 horas de Dexametasona por 48 hrs. 6)El tratamiento debe establecerse aunque el nacimiento suceda dentro de las siguientes 24 horas, a menos que el parto sea inminente 7) Las pacientes con R.P.M. deben recibir tratamiento con esteroides, a menos que no existan signos francos de corioamnionitis 8) Todo embarazo con complicaciones que puedan obligar su interrupción antes de la semana 34 de gestación, debe recibir corticoesteroides prenatales, a menos que exista un riesgo inminente para la madre o el producto por sus efectos secundarios.

Los métodos clínicos como la valoración de los cambios cervicales, contracciones uterinas, hemorragia vaginal, esquemas de clasificación de riesgos o actividad respiratoria fetal no han sido suficientemente precisos para distinguir en forma satisfactoria la amenaza de parto pretérmino del verdadero trabajo de parto pretérmino. En los últimos años se han reportado diferentes marcadores bioquímicos como la determinación de hormona liberadora de corticotropina (CRH) en sangre, estriol en saliva, colagenasa sérica, citocinas cervicovaginales, elastasa de granulocitos y fibronectina fetal que pueden pronosticar con alto grado de precisión el trabajo de parto pretérmino.

BIBLIOGRAFIA

1. NIH CONSENSUS STATEMENTE. Am J. Obstet. Gynecol: Effect of corticoesteroids for fetal maturation on perinatal outcomes. Vol. 173, num 1, pag. 246-53, Jul. 1995.

2. IAMS,J. Clin. Obstet y Gine. Trabajo de parto pretérmino. Vol. 4, pag. 645-761, Dic. 1995

3. LOCKWOOD, CH. New Eng. J. Med: Fetal fibronectin in cervical and vaginal secretions as predictor of preterm delivery. Vol. 325, Num 10, pag. 62-67, Sept. 5, 1991.

EMBARAZO MÚLTIPLE

Durante los últimos años la incidencia ha aumentado de 0.8 a 3% Si se consideran solo los embarazos de reproducción asistida la incidencia de

embarazo gemelar es de 25-30%, triples de 5% y 4 o > productos es de 0.5 al 1%

Es la causa del 10% de muertes perinatales

DICIGOTOS MONOCIGOTOS2/3 de los gemelos 1/3 de los gemelos

Producto de 2 óvulos y Producto de 1 ovulo y2 espermatozoides 1 espermatozoide que se duplican

durante el desarrollo embrionario

La misma similtud La misma carga genética

que 2 hermanos (Gemelos idénticos)(Gemelos Fraternos)

Superfecundación ySuperfetación

GEMELOS MONOCIGOTOS

Día Placentación2-3 Biamniotica-Bicoriónica (20-30%)4-7 Biamniótica-Monocoriónica (65-70%)8-12 Monoamniótica-Monocoriónica (2-3%)13-15 Gemelos siameses

PLACENTACIÓN

Mayor incidencia: Inserción marginal Inserción velamentosa Vasos previos Placenta circunmarginada Placenta circunvala

PLACENTACIÓN MONOCORIONICAComunicaciones Vasculares

Arterio-arteriales Veno-venosas Arterio-venosas

PLACENTACIÓN MONOCORIONICASíndrome de Transfusión Intergemelar

Desequilibrio en crecimiento fetal Gemelo receptor (pletorico e hipervolemico Gemelo donador (anémico e hipotrófico)

MONOCORIONICA-MONOAMNIOTICA

Síndrome de transfusión integemelar Acodadura, torsión y/o nudos de cordón Entrelazamiento de gemelos (pélvico-cefálico) Mortalidad de 60%

COMPLICACIONES

Prematurez Retraso en crecimiento intrauterino Malformaciones congénitas Polihidramnios Anomalías de cordón y placenta Traumatismo fetal y accidentes de cordón Preclampsia D.P.P.N.I. Placenta previa Distocias de contracción Atonía uterina

GEMELOS DICIGOTOS

Placentación Biamniótica-Bicoriónica 2 embriones 2 placentas (fusionadas o no) 2 amnios 2 corión

DIAGNOSTICO DE CIGOCIDAD

DX. Sexo diferente Dicigoto Monocoriónico Monocigoto

1 saco gestacionalMembrana divisoria delgada (3 capas

Signo de Lambda (1er. Trimestre)

EPIDEMIOLOGIADicigotos (ovulación múltiple)

Asia 0.6%E.U.A. 1-1.5%Africa 4.5%

MonocigotosUniversal 0.4%

DIAGNOSTICO CLINICO Fondo uterino mayor que amenorrea Presencia de dos focos fetales Palpación de 2 productos (multiples partes fetales, 2 polos cefálicos, 2 dorsos)30-50% de falla diagnostica

DIAGNOSTICO Pruebas de Laboratorio

> Fracción B de gonadotropinas coriónicas > H. Lactógeneplacentario (HLP) > Alfafetoproteína

ECOGRAFIABICORIONICO MONOCORIONICO

2 Sacos gestacionales con membrana 1 Saco gestacionaldivisoria de > 2 mm de espesor

Signo de Labda (antes de 2 Sacos gestacionales con3er trimestre) membrana divisoria > de 2 mm

Membrana divisoria perpendicular a

Placenta

MUERTE FETAL

1er. Trimestre 20% Gemelo evanecenteNo complicaciones

2º Trimestre 2-6% Gemelo papiráceoRaro SCID en la madre

3er. Trimestre 2-6% Encefalomalacia multiquísticaRaro SCID en la madre

CONTROL PRENATAL

Determinar # de productos Establecer tipo de placentación (corión) Vigilar crecimiento fetal Descartar anomalías de placenta y/o cordón Valorar cantidad de líquido amniótico Descartar malformaciones congénitas Decidir vía de nacimiento

MALFORMACIONES CONGENITAS

Siameses AnencefaliaExtrofia de cloaca Malformaciones cardíacasSirenomelia Situs inversusAtresia anal o esofágica Holprocencefalia

GEMELOS SIAMESES (1/50,000)

Torcópagos Onfalópagos Pigópagos Isquirópagos Craneópagos

CRECIMIENTO FETAL (Ecografía)

Es semejante a los embarazos únicos hasta las 30-32 semanas Puede presentarse desde las 20-24 semanas No debe existir diferencia > del 20% El diámetro abdominal es el más sensible para determinar peso del producto Valorar cantidad de líquido amniótico

CONSIDERACIONES GENERALES

Crecen más lentamente en las últimas semanas Madurez pulmonar más rápida Nacen frecuentemente antes de término Tienen mayor mortalidad

VIA DE NACIMIENTO

Vértice-vértice = Trabajo de parto (80% nace por vía vaginal) 1er producto No vértice = cesárea Vértice-no vértice=Datos controvertidos

Cesárea peso < de 1.500 kg.2do producto > peso que lo incapacidad de vigilancia

MANEJO

Dieta > de peso promedio de 18 kg, con un > 300 kcal/día, suplemento He y Ac. Fólico

Reposo en cama Ecografía seriada c/4 semanas al inicio y c/2 semanas en 3er trimestre

Prueba no stressUtero-inhibición y cerclaje profilácticos no se ha comprobado su beneficio