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LINEAMIENTOS DE PREVENCION Y TRATAMIENTO DE LA ANEMIA

EN LA POBLACIÓN MATERNO INFANTIL

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INDICE

1. INTRODUCCIÓN 2. FUNDAMENTACION 2.1 ¿Qué es la anemia? 2.2 Diagnóstico precoz de la deficiencia de hierro y la anemia 2.3 Población vulnerable 2.4 Causas de la deficiencia de hierro y anemia 2.5 Situación de anemia en nuestra población materno infantil 2.6 Justificación de la intervención. 3. ¿CUÁNDO Y PORQUÉ SOSPECHAR ANEMIA? 3.1 ¿Cuándo y porqué sospechar anemia en el niño menor de dos años? 3.2 ¿Cuáles son los factores que aumentan el riesgo de anemia en la embarazada? 4. ESTRATEGIAS DE PREVENCION Y TRATAMIENTO 4.1 Corto plazo

4.1.1 Programa de suplementación 4.1.2 Ligadura oportuna del cordón umbilical 4.1.3 Lactancia materna

4.2 Mediano plazo

4.2.1 Fortificación de alimentos

4.3 Largo plazo 4.3.1 Educación alimentaria y nutricional 4.3.2 Desparasitación y saneamiento ambiental 4.3.3 Comunicación, educación y participación comunitaria

ANEXOS:

1. Hierro: metabolismo y funciones 2. Alimentación y hierro

3. Diez pasos para una lactancia exitosa 4. 10 Principios de orientación sobre alimentación complementaria (OPS)

5. Utilización de la leche fortificada con hierro y zinc.

6. Recetas

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1. INTRODUCCIÓN La carencia de hierro es la deficiencia nutricional de mayor prevalencia en todo el mundo1. La Argentina se encuentra en proceso de transición nutricional, en el cual predomina el retraso del crecimiento, el sobrepeso y las carencias de micronutrientes. Entre estas últimas, el déficit de hierro representa una problemática prioritaria, debido a la gran cantidad de personas que se encuentran afectadas, como también por las consecuencias funcionales que produce. Los grupos de población más vulnerables son los niños (1) entre 6 y 24 meses de edad y las mujeres embarazadas, a causa del aumento de requerimiento de hierro relacionado con la mayor velocidad de crecimiento durante estas etapas de la vida. La anemia por deficiencia de hierro tiene consecuencias funcionales adversas que comprometen el desarrollo intelectual de los niños, el sistema inmunitario, la capacidad de trabajo muscular, y representan riesgos durante el embarazo y el parto2. En nuestro país se han implementado durante años estrategias de prevención, persistiendo la elevada prevalencia de deficiencia de hierro y anemia por esta causa en nuestra población. Si bien las prevalencias de anemia en la población materno infantil de la Provincia de Buenos Aires han descendido levemente en los últimos 15 años, éstas continúan siendo un problema en el ámbito de la salud pública. Por ello es que tanto la prevención, como el tratamiento oportuno son acciones prioritarias a incorporarse en la práctica diaria de los equipos de salud en los diferentes niveles de atención. Debido a lo detallado anteriormente, es preciso visualizar esta carencia como un problema de salud pública con el objetivo de fortalecer las estrategias preventivas a través de un abordaje integral. Este documento pre tende brindar información a los equipos de salud con el propósito de incorporar la prevención de anemia por deficiencia de hierro en la práctica cotidiana, a través de estrategias integradas, supervisión adecuada y monitoreo constante ajustado a la realidad local.

2. FUNDAMENTACIÓN La Organización Mundial de la Salud estima que en el mundo se encuentran anémicas dos billones de personas (OMS, 2004)3. Si bien esta estimación hace referencia a la anemia sin contemplar los estadíos previos de deficiencia de hierro, es importante tener en cuenta que mucho hay para hacer desde la prevención por parte de los equipos de salud. En este sentido, el gráfico a continuación resume prevalencias proyectadas de deficiencia de hierro en base a diferentes prevalencias de anemia presentes en una población dada.

(Iron Deficiency Anaemia,

Assessment, Prevention, and Control. A guide for programme managers. OMS, 2001)

1 Utilizaremos el término “niño” de modo genérico, para referirnos tanto a niños como a niñas.

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En la provincia de Buenos Aires, según los últimos datos provenientes del proyecto “Uniéndonos por la salud de nuestros pibes” (2005), la prevalencia de anemia en niños entre 6 y 24 meses de edad es de 37,1% (Hb < 11g/dl). Según el gráfico de la OMS, esta prevalencia de anemia nos estaría sugiriendo que alrededor del restante 60% de esa misma población presenta déficit de hierro, interpretando así la importancia de la prevención oportuna y adecuada que requiere esta situación. 2.1 ¿Qué es la anemia? Se denomina anemia al descenso de la concentración de hemoglobina (Hb) en sangre por debajo del límite normal para la edad y estado fisiológico. Tabla N° 1 Límites de hemoglobina y hematocrito para definir anemia en personas que viven al nivel del mar.

Grupo de edad y sexo Hemoglobina por debajo de

g/dl Hematocrito por debajo de

% Niños 6 m a 5 años 11.0 33 Niños 5-11 años 11.5 34 Niños 12-13 años 12.0 36 Mujeres no embarazadas 12.0 36 Embarazadas 11.0 33 Hombres 13.0 39

Fuente: WHO/UNICEF/UNU, 1997.

Las embarazadas y niños de 6 a 24 meses de edad con valores de Hb inferiores a 11g/dl son anémicos ( 2 ).

La expresión clínica más importante de la carencia de hierro es la anemia nutricional (3).

Si los depósitos de hierro del organismo están bajos, pero la hemoglobina se encuentra en valores normales, se trata de “deficiencia de hierro sin anemia”.

La deficiencia de hierro es una enfermedad sistémica que involucra múltiples órganos, lo que hace que su sintomatología sea variada. Los signos clínicos son de aparición tardía y la presencia de ellos está directamente relacionada con el tiempo de evolución de la anemia, ya que procesos crónicos de larga evolución presentan signos atenuados con anemias severas. Puede presentarse astenia, anorexia, irritabilidad, mareos, cefaleas, palpitaciones, palidez de piel y mucosas, como signos inespecíficos.

La deficiencia de hierro prolongada también puede llevar a alteraciones de crecimiento, trastornos de desarrollo psicomotor y alteraciones de conducta y de rendimiento escolar.

(2) En algunos trabajos internacionales se propone como punto de corte 10,5 g/dl. Iron Deficiency Anaemia. Assessment, Prevention and Control A guide for programme managers, WHO-nhd-01.3 (3) Si bien otros nutrientes como el ácido fólico y la vitamina B12 son responsables de la síntesis de hemoglobina, la mayor prevalencia de la deficiencia de hierro ha hecho que ésta se constituya en sinónimo de anemia nutricional.

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2.2 Diagnóstico precoz de la deficiencia de hierro y la anemia Existe una gran variedad de métodos de diagnóstico que permiten establecer, con distinto

grado de precisión, el nivel de hierro en el organismo. Se incluyen métodos tan simples y económicos como la medición del hematocrito, hasta aquellos más complejos y costosos como la determinación de las reservas orgánicas de hierro. La elección de estos métodos estará determinada por las características del estudio (individual o de población), la disponibilidad de recursos humanos y materiales, como también el grado de sensibilidad y especificidad requerido.

Tabla Nº 7 Etapas de la Deficiencia de Hierro y Métodos de Diagnósticos

Etapa

Característica

Método

Punto de corte

para niños

Punto de corte para adultos

Carencia

Prevalente

Depleción de las reservas de hierro, sin alteración de la hematopoyesis

Ferritina sérica

12 µg/l

12 µg/l

Carencia Latente

Insuficiente aporte de hierro al tejido hematopoyético, sin reducción de la hemoglobina total circulante

Protoporfirina eritrocitaria

80 µg / 80 ml de células rojas 4

100 µg / 100 ml de

células rojas

Carencia

Manifiesta

Disminución de la hemoglobina total

circulante y aparición de

anemia nutricional

· Hemoglobina · Hematocrito · VCM

11 g/dl

33%

70 fl

11 g/dl (embarazo)

12 g/dl 13 g/dl

36% 42%

80 fl Modificado de: Calvo, E.: Deficiencia nutricional de hierro. En: O’ Donnell, A.: Nutrición Infantil. Editorial Celcius.

En la practica clínica simple se recomienda considerar para el diagnóstico de anemia los antecedentes personales, factores de riesgo,

la realización de hemoglobina y prueba terapéutica.

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Esquema resumen: Etapas de la deficiencia de hierro y métodos diagnósticos

Carencia prevalente Carencia latente Carencia manifiesta

2.3 Población vulnerable ¿Por qué niños pequeños y embarazadas? Los grupos poblacionales que presentan mayor riesgo de sufrir carencia de hierro son los niños entre 6 y 24 meses de edad y las mujeres embarazadas. La causa que tienen en común es el aumento del requerimiento de hierro relacionado a la mayor velocidad de crecimiento. Según sus requerimientos de hierro los grupos vulnerables en orden de importancia son:

- Niños menores de 2 años - Embarazadas

- Mujeres en edad fértil - Adolescentes

- Niños mayores de 2 años 2.4 Causas de deficiencia de hierro y anemia Los factores que intervienen en el estado nutricional de hierro en el organismo, están principalmente relacionados con el contenido de hierro de la dieta, la biodisponibilidad de éste, los requerimientos para crecimiento y sus pérdidas. De la interrelación de estos factores y su balance, depende el estado de carencia de este mineral en el organismo La principal causa de anemia es la deficiencia de hierro. El niño de término nace con una concentración corporal de hierro de alrededor 75 mg/kg de peso corporal. Estos depósitos son suficientes para sostener la duplicación de peso que se produce alrededor del 4to. mes. A su vez, al finalizar el primer año de vida, el niño ha triplicado su peso corporal y duplicado su volumen sanguíneo. Esta incrementada velocidad de crecimiento durante la primera etapa de la vida, coincidente con el período de mayor vulnerabilidad a las noxas nutricionales, hace que los requerimientos de hierro de un lactante sean similares a los de un adulto, siendo la cantidad total de alimentos consumidos por los niños alrededor de 1/3 de los que consume un adulto5. Esto explicaría la situación de vulnerabilidad de

Método diagnóstico

Ferritina sérica

Depleción de depósitos

Alteración de la eritropoyesis

Método diagnóstico

Protoporfirina eritrocitaria

Anemia

Método diagnóstico

Hemoglobina Hematocrito

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los lactantes y la importancia de la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de edad, como también la oportuna y adecuada incorporación de los primeros alimentos. También se encuentra en una situación de riesgo la mujer embarazada, debido a una máxima expansión de la masa de glóbulos rojos entre las semanas 20 y 25, habiendo una mayor captación de hierro por parte del feto durante el tercer trimestre de embarazo. La suma de los requerimientos para el feto y la placenta, la necesidad de expansión del volumen sanguíneo materno y la previsión de las pérdidas de sangre durante el parto hacen que la necesidad de hierro sea máxima en un breve período de tiempo. Ninguna dieta aporta la suficiente cantidad de hierro como para satisfacer los elevados requerimientos de una embarazada. Por tal motivo y en caso de no haber tenido reservas suficientes previas a su embarazo, la consecuencia natural será que al finalizarlo se encuentre anémica. Requerimientos de hierro durante el embarazo: ? Total de hierro requerido en un embarazo: 840mg ? Feto y placenta: 350mg ? Pérdida durante el parto: 250mg ? Pérdidas basales: 240mg ? Expansión masa eritrocitaria circulante: 450mg ? Costo neto: 600mg (requerimientos del feto y placenta + pérdida durante el parto) La mujer adulta no embarazada tiene un requerimiento promedio de hierro de 1.36 mg/día. En comparación, las embarazadas deben recibir durante el segundo y tercer trimestre una cantidad de hierro que garantice la absorción de 5-6 mg de hierro por día, lo que implica un consumo de 50-60mg/día (considerando una absorción promedio del 10%). Esta cifra sólo puede lograrse con suplementación farmacológica. 2.5 ¿Cuál es la situación de anemia en nuestra población materno infantil? Se presenta en forma resumida los resultados de prevalencia de anemia de diferentes estudios realizados en la población materno infantil, tanto en la Argentina, como en la Provincia de Buenos Aires. Si bien se registra una leve disminución en los últimos años, esta carencia nutricional continúa siendo un problema prioritario que repercute en la calidad de vida de los niños y niñas menores de dos años y embarazadas. Tabla Nº2: Prevalencia de anemia en niños menores de dos años en la Argentina

Provincia Año e institución Edad en meses % de anémicos (Hb < 11g/dl) Salta6 (*) 6 – 24 35.0 Región Centro7 (*) 6 – 18 22.4 Gran Buenos Aires 8 (*) 8 - 24 46.7 Misiones 9 (*) 8 – 24 55.0 Tierra del Fuego10 (*) 9 - 24 24.8 Gran Buenos Aires 11 (*) 6 – 24 48.3 Chaco12 (*) 6 – 24 66.4 Ciudad de Córdoba13 (*) 6 - 24 39.40

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Gran Buenos Aires (??)

2005 - ENNyS 6 – 24 34.9

Argentina (**) 2005 - ENNyS 6 - 24 33.2 Gran Buenos Aires (???)

2005 UNICEF - Ministerio de Salud Prov. Bs.As.

6 - 24 37.1

Tabla Nº3: Prevalencia de anemia en embarazadas en la Argentina

Provincia Año e institución % de anémicas (Hb < 11g/dl)

Tierra del Fuego14 (*) 1995 - CESNI 38.6 (3º trimestre) Chaco15 (*) 1998 UNICEF – Pcia del Chaco 35.8 (3º trimestre) Argentina (**) 2005 - ENNyS 32 Gran Buenos Aires (***) 2005 UNICEF - Ministerio de Salud Prov. Bs.As. 24.0

Tabla Nº4 Prevalencia de anemia en embarazadas y niños en los municipios participantes del proyecto “Uniéndonos por la salud de nuestros pibes”, 2005.

% de población anémica (Hb < 11g/dl) Municipios Año Embarazadas

(promedio) Niños 6 a 24 meses

Municipio de Avellaneda 39.5 Municipio de Berisso 30.8 Municipio de Junín 38.3 Municipio de Luj án 43 Municipio de Moreno 35.8 Promedio

2005 24

37.1 UNICEF y Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires – Programa Materno Infantil , 2005.

En la Provincia de Buenos Aires se han realizado varios estudios nutricionales: ? 1995 Encuesta antropométrica en servicios de salud ? 1999 NUTRIABA ? 2002 Encuesta antropométrica en servicios de salud ? 2003 Más Vida ? 2005 Uniéndonos por la salud de nuestros pibes Los datos sobre anemia obtenidos del NUTRIABA en la población menor de 6 años se presentan en la tabla No. 5. De la misma se desprende que la prevalencia de anemia por edades muestra que, tal como se reporta habitualmente, el grupo más vulnerable es el de los menores de 2 años, entre quienes

(*) Fuente: Uicich R. y O’Donnell A. Estudios poblacionales sobre la prevalencia de anemia en la Argentina. CESNI 2005. http://www.cesni.org.ar/pdfs_profesionales/anemia_para_la_web_mayo_05.pdf

(??) Fuente: Datos preliminares – Encuesta Nacional de Nutrición y Salud . http://www.msal.gov.ar/htm/Site/ennys/site/documento-de-presentacion.asp

(???) Línea de base proyecto “Uniéndonos por la salud de nuestros pibes”, UNICEF y Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires, 2005.

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esta enfermedad afecta a casi la mitad de los niños. En el resto de las edades la prevalencia es igualmente alta, oscilando entre 15 y 30% de los niños (5). Tabla Nº5: Prevalencia de deficiencia de hierro, por edad

Edad Ferritina Hemoglobina VCM Protoporfirina

En Años Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje

de 0 a 1 19 44,2% 27 48,2% 46 82,1% 19 34,5%

entre 1 y 2 52 55,3% 57 48,3% 107 90,7% 44 37,6%

entre 2 y 3 40 38,5% 31 27,2% 74 64,9% 25 21,9%

entre 3 y 4 28 23,0% 20 14,7% 62 45,6% 13 9,6%

entre 4 y 5 22 17,7% 27 19,1% 38 27,0% 13 9,2%

entre 5 y 6 8 6,2% 21 15,3% 41 29,9% 2 1,5%

Total 169 27,4% 183 26,1% 368 52,4% 116 16,6%

Fuente: Informe NUTRIABA, Provincia de Buenos Aires, 2000. El análisis de los principales indicadores nutricionales de hierro de los estudios mencionados de representatividad poblacional, muestra una elevada prevalencia de anemia en todos los grupos. En cuanto a los resultados de mediciones antropométricas, el acortamiento de la talla es el problema nutricional de mayor importancia referida a nivel provincial y nacional. (6) A su vez, las investigaciones internacionales muestran que las carencias de micronutrientes, en especial del zinc como factor asociado, son unas de las causas del desarrollo de baja talla. En este sentido toda acción preventiva y/o terapéutica dirigida a atenuar, y en el mejor de los casos revertir esta carencia nutricional, repercutirá beneficiosamente en la calidad de vida de los niños pequeños. En el caso de la mujer emb arazada es posible observar que la prevalencia aumenta a medida que su embarazo progresa. Las conclusiones de diferentes estudios demostraron, que el origen carencial se debe a la baja ingesta de hierro en comparación a los elevados requerimientos que demanda este momento biológico en particular. Se han realizado estudios sobre la efectividad de la suplementación semanal con sulfato ferroso en mujeres en edad fértil, lo que mejoraría las condiciones de hierro al inicio del embarazo. Por todo ello, es necesario el abordaje de este problema de una manera integral incluyendo diferentes estrategias en distintos momentos de la vida. Estas estrategias incluyen programas de suplementación con hierro a grupos vulnerables, la ligadura oportuna del cordón umbilical (LOCU), la promoción de la lactancia natural, la promoción de la alimentación complementaria adecuada y oportuna, la fortificación de alimentos, la promoción de la lactancia natural, educación alimentaria y nutricional, entre otras posibles acciones.

(5) En el caso de contar sólo con el dato de anemia, si se considera la prevalencia de depósitos de hierro agotados, la cifra aumenta en un 30-40 %. (6) Es importante destacar el preocupante aumento de malnutrición por exceso que se registra en la población materno infantil, tanto a nivel provincial como nacional.

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2.6 Justificación de la intervención. Tanto la deficiencia como la anemia por carencia de hierro, tienen repercusiones serias en términos de salud y desarrollo de las poblaciones. A continuación se detallan las principales consecuencias, las cuales, entre otras causas, motivaron la actualización del presente documento: En niños y niñas pequeños

? Deficiencia de hierro y desarrollo cerebral: el hierro es un cofactor enzimático que interviene en dos niveles: en la mielinización del sistema nervioso central y en la regulación de neurotransmisores tales como la serotonina, dopamina y GABA (Pollitt, E, 2002). La anemia severa durante la infancia temprana puede llevar a efectos adversos irreversibles en el desarrollo (Grantham – Mc Gregor 2001-2003)16 17.

? Deficiencia de hierro y desarrollo motor y actividad física: la anemia disminuye la disponibilidad de oxígeno en las fibras motoras y disminuye el desarrollo motor y la actividad física en el niño (Pollitt, E; 2001).

? Deficiencia de hierro y educabilidad: la anemia ferropénica en los dos primeros años de la vida puede dejar una secuela funcional caracterizada principalmente por un menor rendimiento escolar en comparación a niños que no han sido anémicos. En la edad escolar la anemia aumenta la repitencia. El cociente intelectual y el rendimiento escolar de los niños es menor (Palti, Meiji y Adler, 1985). Otros estudios han relacionado el consumo de hierro con logros educacionales (Ivanovic et al, 1991). También hay estudios que relacionan el nivel de hierro con el desarrollo del lenguaje.

? Deficiencia de hierro e inmunidad: se relaciona la deficiencia de hierro con patologías como IRA y EDA. (Chandler, 1987)

? Deficiencia de hierro y baja talla: existe una clara asociación entre baja talla y deficiencia de micronutrientes. Está comprobada la relación de baja talla y educabilidad.

? Deficiencia de hierro, prematurez y bajo peso de nacimiento, ambos relacionados con el aumento de la morbimortalidad neonatal y con secuelas neurológicas.

? En casos de anemias severas aumenta la mortalidad infantil. En embarazadas Durante el embarazo, la deficiencia de hierro puede tener efectos nocivos tanto en la madre como en el niño. En la madre se ha observado:

? Aumento del riesgo de mortalidad materna postparto (en anemias severas) ? Prolongació n del período expulsivo (debido a la disminución de la fuerza muscular) ? Aumento del riesgo de prematurez. ? Retardo del crecimiento fetal ? Cansancio, apatía (que dificulta el cuidado de sí misma y del recién nacido).

Además, la deficiencia de hierro aumenta el riesgo de intoxicación con plomo en áreas en donde existen elevados niveles de contaminación de este elemento, posiblemente explicado por el aumento en la eficiencia de absorción de hierro y de otros metales como el plomo (Yip, 1994). Según la clasificación propuesta por la OMS18, la actual prevalencia de anemia registrada en la población materno infantil en la Provincia de Buenos Aires representa para la salud pública un problema de magnitud moderada, que inclusive alcanza a ser severa en algunas localidades del ámbito provincial.

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Debido a lo detallado anteriormente y enmarcado en un objetivo general, se consideró prioritario actualizar las recomendaciones orientadas a mejorar la pesquisa, prevención y tratamiento de anemia

por deficiencia de hierro, basadas en estrategias simultáneas y unificadas las cuales se evaluarán periódicamente para permitir su revisión y eventuales ajustes.

3. ¿CUÁNDO Y PORQUÉ SOSPECHAR ANEMIA?

3.1 ¿Cuándo y por qué sospechar anemia en el niño menor de dos años?19 No es frecuente realizar hemogramas en niños pequeños (7), salvo que existan signos de alguna patología o que esté realmente enfermo. Las manifestaciones clínicas de la anemia se hacen presentes en forma tardía, cuando la enfermedad es grave. Por ello , siempre que el servicio tenga contacto con un paciente menor de dos años, se sugiere indagar sobre los antecedentes que se detallan a continuación: Antecedentes personales en niños menores de 2 años de edad:

? Niño nacido con peso inferior a 2500g que no ha recibido hierro en las dosis y momento adecuados.

? Niño con baja talla para la edad. ? Niño que no recibió lactancia materna exclusiva durante los seis primeros meses de vida y que

no fue oportunamente suplementado. ? Niño en etapa de rápida ganancia de peso (en percentilos: curva de peso ascendente)

Reiterados episodios infecciosos, tanto virales como bacterianos y/o parasitarios (IRA, diarreas, TBC, etc).

? Antecedentes de diarreas prolongadas y/o síndrome malabsortivo. ? Pobre actividad motora, desgano, desarrollo psicomotor con retraso en alguna de las pautas.

RECORDAR: EL SIGNO DE PALIDEZ DE PIEL Y MUCOSAS EN GENERAL SE EVIDENCIA CON VALORES DE HEMOGLOBINA INFERIORES A 10 g/dl;

? POR LO TANTO SE TRATA DE SIGNOS TARDÍOS DE DETECCIÓN DE ANEMIA. Los siguientes elementos refuerzan la sospecha de anemia, si bien no tienen valor predictivo en forma aislada. Antecedentes alimentarios en niños menores de dos años de edad:

? Interrupción precoz de la lactancia materna exclusiva (antes de los seis meses de edad) ? Incorporación inoportuna y/o precoz de alimentos complementarios a la lactancia materna. (Ej.

introducción tardía de hígado y carne) ? Ingesta habitual de alimentos inhibidores de la absorción de hierro:

- té y mate (taninos) - gaseosas y yema de huevo (fosfatos) - salvado de cereales (fitatos) - exceso de calcio

(7) En la actualidad, esta práctica no se encuentra normatizada en la Provincia de Buenos Aires.

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? Incorporación escasa o nula de alimentos facilitadores de la absorción del hierro (Ejemplo: factor carneo: hígado, carne vacuna, de ave, de pescado y vitamina C: frutas cítricas y tomates)

Factor cárneo: El factor cárneo está presente en los músculos de los animales, son aminoácidos aún no identificados, que ejercen la más potente acción facilitadora de la absorción del hierro no hemínico

cuando se ingieren conjuntamente. (Ej. la carne presente en un guiso facilitará la absorción del hierro no hemínico contenido en las verduras y legumbres de

esta preparación.

Antecedentes en relación al embarazo:

? Madre con anemia durante el embarazo de ese niño

CUANDO EL NIÑO O NIÑA REÚNA ALGUNOS DE ESTOS ANTECEDENTES, SE SUGIERE SOLICITAR LA REALIZACIÓN DE UNA HEMOGLOBINA.

3.2 ¿Cuáles son los factores que aumentan el riesgo de anemia en la embarazada?20 Los factores que aumentan el riesgo de anemia en embarazadas son: ? Multíparas ? Intervalos intergenésicos cortos (menores de 2 años) ? Antecedentes de menstruaciones abundantes (usuarias de DIU) ? Dietas de baja biodisponibilidad de hierro ? Adolescencia. ? Parasitosis anemizantes 4. ESTRATEGIAS DE PREVENCION Y TRATAMIENTO: La deficiencia de hierro y la anemia ferropénica son problemas que atraviesan todas las edades, sexos, momentos biológicos y niveles socio-económicos. Se trata de problemas multicausales, que requieren de una variedad de estrategias planificadas y ajustadas a nivel local. Si bien la implementación y el grado de impacto de las mismas operan en diferentes momentos, éstas deberían implementarse en forma simultánea y con una adecuada supervisión para garantizar su continuidad. Las propuestas que se detallan a continuación están orientadas a lograr la disminución de la prevalencia de deficiencia de hierro y de anemia por esta causa en la población vulnerable descripta. El objetivo, a través de la integración de las estrategias y medidas coadyuvantes - tales como el tratamiento de parasitosis y saneamiento ambiental, es lograr un mayor impacto global a través de cambios de hábitos y prácticas cotidianas en la población en general. Según el tiempo de impacto demostrado en diversas experiencias, es posible agrupar las estrategias en corto, mediano y largo plazo. Debido a que nos encontramos en un momento de transición nutricional, las estrategias sugeridas también tendrán un carácter transitorio. Esto significa que las estrategias consensuadas y detalladas en el presente documento se basan en los últimos datos de los que dispone el Programa Materno Infantil de la Provincia de Buenos Aires, las cuales posiblemente sean reformuladas en base a evaluaciones futuras con el fin de adecuar- y ajustarlas a las próximas realidades.

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De esta manera, se pretende abordar problemáticas que hacen a la salud pública en forma dinámica y flexible, optimizando los recursos disponibles a la mejora de la calidad de vida de la población materno

infantil. CUADRO RESUMEN DE LAS ESTRATEGIAS Corto Plazo • Ligadura oportuna del cordón umbilical (LOCU) • Lactancia materna - Alimentación complementaria adecuada y oportuna. • Suplementación con Fe Mediano plazo • Fortificación de alimentos. Largo plazo • Educación alimentaria y nutricional • Desparasitación y saneamiento ambiental • Comunicación, educación y participación comunitaria 4.1 CORTO PLAZO 4.1.1 Ligadura oportuna del cordón umbilical (LOCU)

El cordón umbilical puede ser pinzado inmediatamente después del nacimiento o más tarde. La práctica de la ligadura temprana del cordón es una práctica obstétrica habitual.

Definiciones 21: Ligadura inmediata: Se efectúa entre los primeros 5 a 10 segundos después del nacimiento. Cada

vez que se lo practique deberá existir una justificación. Ligadura precoz: Se efectúa entre los 10 y los 30 segundos posteriores al nacimiento. Al igual que

el anterior, priva al recién nacido de un importante volumen de sangre placentario y su práctica debe ser justificada.

Tiempo mínimo para la ligadura: A partir de 1 minuto después del nacimiento. Este período

asegura que el recién nacido reciba un 80% del total de la sangre que pasaría si se esperara a que el cordón dejara de latir y le garantiza el beneficio de una proporción importante de sangre placentaria.

Ligadura natural, oportuna o tardía: Es la que se realiza cuando han cesado las pulsaciones del

cordón, tiempo aproximado tres minutos. La ligadura oportuna del cordón permite una transfusión de sangre desde la placenta al niño. El

volumen transfundido varía entre el 20 y el 50% del volumen sanguíneo neonatal, dependiendo de cuándo sea pinzado el cordón y a qué nivel es sostenido el niño antes del pinzado. Las investigaciones en las cuales los recién nacidos fueron colocados sobre el abdomen de su madre o en la cama donde

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ella se encontraba y el cordón fue pinzado cuando dejó de pulsar concluyeron, que el volumen sanguíneo de éstos fue 32% mayor que en aquellos niños cuyos cordones umbilicales fueron pinzados inmediatamente después del nacimiento. La transfusión placentaria fue de alrededor del 80% al 1º minuto y fue prácticamente completa a los tres. Esta práctica obstétrica provee al niño de 50 mg de hierro, que junto con la lactancia exclusiva durante los primeros seis meses de vida son una importante fuente de hierro.22

Ha habido preocupación de que el aumento del volumen sanguíneo del recién nacido asociado con

la ligadura oportuna, podría resultar en una sobrecarga cardíaca y por lo tanto que pudieran aparecer dificultad respiratoria. A pesar de ello, estos efectos nunca han sido demostrados. Pero los estudios de Gunther23 sí demuestran que durante la transfusión placentaria, la sangre puede fluir dentro y fuera del niño hasta que se logra la cantidad correcta de sangre después de que el niño empiece a respirar. Además existe evidencia de que el sistema circulatorio del recién nacido es capaz de rápidos ajustes frente a un incremento del volumen sanguíneo y de la viscosidad, a través del aumento de la extravasación de fluidos y la dilatación de los vasos sanguíneos.

La transfusión placentaria asociada con la oportuna ligadura del cordón provee hierro adicional para las reservas del niño y reduciría la frecuencia de deficiencia de hierro y anemia en la infancia. Esto es de particular importancia en los países en desarrollo donde la deficiencia de hierro es frecuente. Realizar la ligadura oportuna del cordón también favorece el contacto temprano madre -niño.

La ligadura inmediata o precoz reduce la extensión de la transfusión placentaria al bebé y resulta

en niveles de hematocrito y hemoglobina significativamente meno res en los recién nacidos. Demorar la ligadura del cordón hasta que las pulsaciones cesen es la forma fisiológica de manejo

y no está asociada con efectos adversos, al menos en partos eutócicos.

Se define ligadura natural oportuna o tardía la que se realiza cuando han cesado las pulsaciones del cordón, tiempo aproximado de 3 minutos.

ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE LOS BENEFICIOS DE LA LIGADURA OPORTUNA DEL CORDON UMBILICAL En el recién nacido: - el volumen sanguíneo aumenta más del 30% (Aladangady, Pediatrics 2006 y otros estudios) - el 80% del volumen transfundido - 70 ml - pasa en el 1er. min. (Usher, Acta Peditr.1963; Yao, Lancet 1969) - el aumento de la volemia no tiene repercusión clínica cardio-respiratoria (Yao, Pediatrics1971, Kripke, Cochrane 2004 y otros estudios). - aumenta el hematocrito venoso dentro del límite fisiológico (6 h.) (Ceriani, Pediatrics 2006 y otros est.) - aumenta el nivel de Hb a los 2 a 3 meses de vida (van Rheenen, Ann Trop Paediatr. 2004 y otros estudios) - puede ganar hasta 50mg. de hierro demorando la ligadura a 3 min. (Yao, Lancet 1969 y otros estudios) - aumenta el volumen corpuscular medio - medido a los 6 meses - . (Chaparro, Lancet 2006) - aumentan los niveles de ferritina - medida a los 6 meses - (Chaparro, Lancet 2006 y otros estudios) - en el 12% aumenta el riesgo de hiperbilirrubinemia pero sin necesidad de fototerapia o cambio de sangre (van Rheenen, Ann Trop Paediatr. 2004 y otros estudios).

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- protege a los MBPN < 1.500 g. ( < 32 sem.) de sepsis tardías, y de hemorragia intra ventricular y se asocia con una signficativa reducción del número de transfusiones por anemia (Vohr, et al. Pediatrics 2006). - se asocia a una mejora de la tasa de lactancia materna (Oxford Midwives Research G., Midwifery 1991). - el efecto beneficioso de la ligadura tardía del cordón vs. la precoz sobre los prámetros hemáticos es aún significativamente mayor en los niños nacidos de madres con niveles bajos de ferritina en el parto En la madre: No altera el volumen del sangrado post-alumbramiento (Nelson, N. Engl. J. Of Med.1980 y otros estudios) Contraindicaciones para la ligadura oportuna del cordón umbilical ? Retardo del crecimiento intrauterino En estos niños debido a Hto. más alto para compensar la hipoxia, la transfusión placentaria podría producir hiperviscosidad.

? Hijos de madre s diabéticas También se encuentran por igual mecanismo predispuestos a la hiperviscosidad. ? Niños con patología cardiaca o pulmonar Pueden producir una sobrecarga de volumen. ? Asfixia Produce una transfusión placentaria previa al parto. ? Gemelares monocoriales Riesgo de policitemia por transfusión feto – fetal. ? Hijos de madre s Rh negativas Para minimizar el pasaje de glóbulos rojos fetales a la circulación materna y reducir la posibilidad de generar anticuerpos, se practica la ligadura solo del lado del niño, dejando escurrir la sangre contenida en la placenta por el extremo placentario del cordón. ? Recién nacidos pretérmino Se requieren más investigaciones del tema sobre la población de recién nacidos,

pretérmino.24 Debemos recordar que ninguna práctica debería interferir con el inicio de la reanimación cardiopulmonar. Para aquellos que se encuentren interesados, recomendamos la siguientes publicaciones científicas.8

8 Mercer, J.; Vohr, B. et al: Delayed Cord Clamping in Very Preterm Infants Reduces the Incidence of Intraventricular Hemorrhage and Late-Onset Sepsis: A Randomized, Controlled Trial. Pediatrics 2006; 117: 1235-1242. Ibrahim, H M. Et al: Placental transfusion: umbilical cord clamping and preterm infants. J. Perinatology, sept 2000;20: 351-354.

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RESUMEN La ligadura oportuna del cordón umbilical incrementa los depósitos de hierro del recién nacido. En poblaciones de riesgo por anemia esta medida ayuda a prevenirla en los primeros 6 meses de vida, etapa en que se recomienda iniciar la alimentación complementaria a la lactancia materna con introducción precoz de carnes y alimentos fortificados adecuados.

4.1.2 Programas de promoción de la lactancia materna y alimentación complementaria adecuada y oportuna.

Lactancia materna Menos del 35% de los lactantes de todo el mundo son alimentados exclusivamente con leche materna al menos durante los primeros 4 meses de vida y con frecuencia, las prácticas de alimentación complementaria son inoportunas, inapropiadas e insalubres25.

La lactancia materna exclusiva asegura la cantidad de hierro que el niño necesita durante los primeros 6 meses de vida.26 27

Se recomienda la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de edad y continuar el

amamantamiento hasta los dos años o más de vida28. A continuación se grafica la evolución de la lactancia materna al 4º mes y el destete desde el año 1996 hasta el 2006(9), según la encuesta anual llevada a cabo en los vacunatorios de la Provincia de Buenos Aires.

Evolución de la LME al 4° mes y el Destete años 1996 - 2006

R2 = 0,9626

0 , 0 %

5 , 0 %

10,0%

15,0%

2 0 , 0 %

2 5 , 0 %

3 0 , 0 %

3 5 , 0 %

4 0 , 0 %

4 5 , 0 %

Meses de edad

LM Excl al 4° mes

Destete

Lineal (LM Excl al 4° mes)

LM Excl al 4° mes 12,1% 17,0% 16,5% 20,6% 24,5% 28,8% 27,3% 35,6% 37,4% 37,6% 39,0%

Destete 29,5% 30,7% 27,3% 25,4% 22,4% 20,6% 19,3% 18,0% 17,0% 17,5% 18,6%

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Encuesta de Lactancia. Informe Programa Materno Infantil – Provinc ia de Buenos Aires, 2005. (9) Los resultados de la encuesta 2006 son provisorios, debido a que los datos se encontraban en la última etapa de carga al momento de redactar el presente documento.

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Es posible concluir que los indicadores de lactancia materna exclusiva al 4º mes señalan una mejoría sostenida en los últimos 10 años. A pesar de esta evolución alentadora, se visualiza una leve y reciente desmejora de la situación del destete. De esta manera se considera prioritaria la necesidad de continuar trabajando en la promoción de esta práctica a fin de alcanzar niveles tales que se traduzcan en una verdadera protección contra las carencias de hierro del lactante, como de los otros tan estudiados beneficios de la lactancia materna para el binomio madre – hijo/a. El origen de la malnutrición a menudo radica en una práctica inadecuada de la lactancia natural o en su interrupción y abandono; por tal motivo tanto la promoción y apoyo a la lactancia materna continua y frecuente, como retomar el amamantamiento en aquellas situaciones en las que fue interrumpido, son medidas de prevención de gran importancia e impacto tanto en la madre como en el niño pequeño. Si bien se trata de un acto natural, la lactancia materna también es un comportamiento aprendido. Toda información exacta, sencilla y clara aumentará la confianza de las madres que se encuentran amamantando, mejorará las técnicas de alimentación y acompañará este momento especial brindando soluciones o previniendo posibles obstáculos. Prácticamente todas las madres pueden amamantar, siempre y cuando sean contenidas en su ámbito familiar, en la comunidad y en los espacios correspondientes al sistema sanitario. Por este motivo, es de fundamental importancia ofrecer a las madres asistencia práctica especializada (agentes de salud cualificados, asesores especializados y no especializados, consultores en lactancia acreditados, etc), y promover el desarrollo de redes de apoyo de base comunitaria, por ejemplo mediante grupos de apoyo entre madres y de asesores especializados y no especializados, con los que la madre pueda tomar contacto por fuera del hospital. Alimentación complementaria adecuada y oportuna. La “Estrategia mundial para la alimentación del lactante y del niño pequeño” (OMS – UNICEF, 2003) declara como recomendación de salud pública mundial, que todos los lactantes deberían ser alimentados exclusivamente con leche materna durante los primeros seis meses de vida, con el fin de lograr un crecimiento, un desarrollo y una salud óptimos. Es a partir de los seis meses de edad, y con el fin de satisfacer requerimientos nutricionales en evolución, que los lactantes deberían recibir alimentos complementarios adecuados e inocuos desde el punto de vista nutricional, complementando la lactancia natural hasta los dos años de edad o más. Dentro del estudio NUTRIABA de la Provincia de Buenos Aires, se estudió la ingesta calculada a partir de los alimentos ingeridos el día anterior por los niños. Se observó que en relación con la distribución de la ingesta de hierro el 66% de los niños no cubren la recomendación nutricional de este micronutriente. Este porcentaje es aún mayor en los menores de 2 años, llegando al 75%, mientras que en el grupo de 2 a 6 años es de 63%. El 52% de los menores de un año no ingiere carne, siendo ésta el principal facilitador de absorción del hierro no hemínico, además de poseer el heme de absorción prácticamente estable. Al referirnos a la vitamina C se observa que aproximadamente la mitad de la población tiene ingesta de vitamina C inferior al 90% de adecuación y 30% ingestas inferiores a la mitad de la recomendación. Dada la importancia de la vitamina C como coadyuvante en la absorción del hierro no hemínico este hallazgo es coherente con la alta prevalencia de anemia ferropénica encontrada. A su vez, el 60% de los casos tienen una ingesta de zinc inferior a la recomendada. Del total de casos con ingesta baja de hierro, el 77% tiene también deficiencia de zinc.(10) (10) Es importante tener en cuenta la relación existente entre disminución del crecimiento lineal y la deficiencia de zinc.

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La encuesta de edad de introducción de alimentos complementarios realizados en el marco del proyecto “Uniéndonos por la salud de nuestros pibes” (2005) coincide con los datos de ingesta para la carne relevado años atrás por el NUTRIABA, alrededor del 50% de los niños y niñas evaluados no había ingerido carne vacuna y/o de ave durante su primer año de vida. A los seis meses de edad, momento considerado oportuno para incorporar la carne a la alimentación complementaria, tan solo uno de cada tres niños y niñas la había consumido. A su vez, el consumo de frutas cítricas al año de edad es comparativamente menor al de otras frutas tales como la manzana y la banana. Por encuesta alimentaria del NUTRIABA la insuficiente ingesta de alimentos fuente de vitamina C también había sido ampliamente demostrada.

Los primeros alimentos complementarios a la lactancia materna presentan una baja densidad en relación al aporte del hierro y de los facilitadores de su absorción.

En cuanto a las bebidas y los factores que inhiben la absorción del hierro, es posible concluir que las infusiones son introducidas con mayor frecuencia en forma precoz en comparación a los jugos sintéticos y/o gaseosas (esto ya ocurre a los tres meses de edad). Esto no sólo representa un hábito alimentario desfavorable en cuanto a la prevención de la deficiencia de hierro y anemia por esta causa, sino también promueve el exceso de peso a edades tempranas a través del aporte de alimentos ricos en calorías y de nula o baja densidad nutricional. Los resultados recabados a través de las encuestas de frecuencia de consumo tanto en niños menores de dos años como en mujeres embarazadas (Proyecto “Uniéndonos por la salud de nuestros pibes”) reúnen en términos generales un bajo consumo de carnes, frutas cítricas y elevado consumo de infusiones, jugos sintéticos y gaseosas. Consejos útiles para los equipos de salud: ? Resulta imprescindible trabajar con las mamás en la promoción de la lactancia materna exclusiva

hasta los 6 meses y continuada hasta los 2 años o más. ? En caso de introducir leche de vaca en la alimentación del niño pequeño, que ésta sea fortificada

con hierro. ? Al prescribir suplementación con hierro a las madres y niños pequeños, explicar la importancia de

cumplir esta indicación y realizar un seguimiento del grado de cumplimiento de esta toma por parte del equipo sanitario.

? Cuando se comienza a ofrecer los primeros alimentos complementarios, se recomienda agregar pequeñas cantidades muy cocidas de carne rallada o molida, partes blandas de morcilla, hígado, enriquecer las papillas con leche materna o en su defecto con leche fortificada.

? En la medida de sus posibilidades, recomendar el consumo de alimentos fortificados con hierro. ? Recomendar combinar las comidas con alimentos ricos en vitamina C. ? Desalentar el consumo de infusiones o al menos espaciarlas de las comidas principales.

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4.1.3 Programa de suplementación

SUPLEMENTACIÓN Consiste en aportar hierro medicinal, con fines preventivos a los grupos de riesgo - lactantes y embarazadas - en forma de sulfato o fumarato ferroso (11). Se destaca que, si bien la suplementación permite obtener resultados inmediatos en la población beneficiaria, debe ser complementada con acciones como la lactancia materna, la alimentación complementaria adecuada y oportuna, la fortificación de alimentos, la educación nutricional y la seguridad alimentaria, entre otras.

Muchos países dependen de programas de suplementación con sulfato ferroso para el control de la deficiencia de hierro y de la anemia severa. Lamentablemente la mayoría de los programas de suplementación adolecen de múltiples fallas desde su programación hasta su funcionamiento y aceptación por la población. Sin embargo, cuando se incorpora el componente de supervisión ajustado y sistemático a nivel local los resultados obtenidos en las experiencias realizadas en Tierra del Fuego (1991) y la más reciente en la provincia del Chaco, demostraron ser positivos.

La estrategia de la suplementación farmacológica ha sido sugerida desde 1983. Sin embargo, en las encuestas realizadas se comprobó que esta indicación se cumple sólo en un porcentaje mínimo de sujetos, con el agravante de que la duración de la suplementación es mucho menor a la requerida para tener un efecto preventivo real. Solamente 7.5 % de los niños de la muestra del Gran Buenos Aires y 2.9 % en Misiones habían recibido una suplementación efectiva de por lo menos 6 meses. Este hallazgo confirma el hecho conocido que la suplementación no supervisada no es eficiente por falta de cumplimiento de la indicació n29. Otra línea de pensamiento tiene que ver con una adecuada nutrición de hierro en todo el ciclo vital de la mujer, asegurando adecuados depósitos de hierro previo al embarazo, para ello se ha demostrado efectividad de la suplementación en la mujer en edad fértil. A su vez, existe extensa bibliografía que respalda la dación semanal o bisemanal de hierro, debido a que presenta menos inconvenientes e igual efectividad comparado con la dosis diaria. Se han realizado estudios comparativos de adherencia a diferentes esquemas de suplementación, los cuales concluyeron ser mayores para el caso de la semanal, que a su vez no solía acompañarse de intolerancia al sulfato ferroso (Thibault 2001). Estudios controlados por Viteri demostraron que la repuesta hematológica de las poblaciones tratadas una a dos veces por semana es semejante a la que recibieron el micronutriente diariamente. Estas conclusiones se basan en estudios de absorción de hierro a nivel intestinal, ausentándose en estos pacientes el estrés oxidativo causado por las prácticas de toma diaria de hierro30. Diversos factores influyen en la inadecuada cobertura de la población para lograr la eficacia esperada, algunos de ellos son la dificultad en la provisión de insumos, la falta de cumplimie nto en la indicación, la falta de adhesión por parte de los beneficiarios - muchas veces relacionados con los efectos secundarios y el sabor desagradable del sulfato ferroso– entre otros. Es por ello, que tanto la supervisión de la suplementación, como la implementación de acciones de promoción en la comunidad sobre la importancia de la anemia y sus consecuencias son estrategias de crucial importancia a ser implementadas y evaluadas a nivel local.

(11) Algunos autores aconsejan la suplementación preventiva con hierro en dosis única semanal, asegurando que los resultados son similares a los encontrados con la suplementación diaria (HUSEIN et al, 1997; THIBAULT et al, 1999

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RECOMENDACIONES PARA LA EMBARAZADA La suplementación con hierro durante el embarazo es una estrategia de elección, cuya eficacia se ve aumentada cuando ésta es combinada con otras medidas. Se recomienda: Con hemoglobina de 11 g/dl o mayor ? Administración diaria de 60mg de hierro elemental + 0.4 mg de acido fólico durante todo el

embarazo y 3 meses post parto31. La suplementación con hierro durante el embarazo previene el bajo nivel de hemoglobina en el nacimiento en un 81% y a las 6 semanas postparto en un 93%.( Mahomed K 1997)

? Diversificación de la alimentación, consumo de alimentos con alta biodisponibilidad de hierro

(hígado, morcilla, carnes), alimentos fortificados (leche y harina de trigo ) y en vitamina C (frutas cítricas y tomate).

Con hemoglobina menor de 11 g/dl ? Se incrementa la dosis de hierro elemental a 120 mg/ día durante todo el embarazo hasta 3

meses postparto. (CDC. MMWR. April 03, 1998 / 47(RR-3);1-36)

En todos los casos se recomienda, la aplicación simultanea de otras estrategias preventivas: ? Alimentación adecuada ? Consumo de alimentos fortificados (leche y harina de trigo) ? Consumo de otros alimentos con alta biodisponibilidad de hierro (hígado, carnes y

morcilla. ? Desparasitación en poblaciones con alta prevalencia.

RECOMENDACIONES PARA EL LACTANTE A) SUMPLEMENTACIÓN CON FINES PREVENTIVOS: PROFILAXIS Se recomienda: ? En el RN de término sin lactancia materna exclusiva: 1 mg/kg/día (dosis práctica 1

gota/kg/día) de sulfato ferroso al 12.5% comenzando al 4to mes hasta los 12 meses. ? En el RN de término con lactancia materna exclusiva: 1 mg/kg/día (dosis práctica 1

gota/kg/día) de sulfato ferroso al 12.5% comenzando al 6to mes hasta los 12 meses. ? En el RN de pretérmino 2mg/kg/día (dosis práctica 2 gotas/kg/día) de sulfato ferroso al

12.5% a partir del 2 do. mes hasta los 24 meses ? En el RN de pretérmino de muy bajo peso (?1500g) cuando alcanza todo el volumen por vía

digestiva. Se considera la dosis de 3-4 mg/kg/día (dosis práctica 3-4 gotas/kg/día)

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Es recomendable realizar en aquellos lactantes con factores de riesgo el dosaje de hemoglobina para evaluar la presencia de anemia y administrar tratamiento precozmente. En todos los casos se recomienda la aplicación simultánea de otras estrategias preventivas:

? Lactancia materna exclusiva hasta el 6to.mes ? Ligadura oportuna del cordón umbilical (ver “Contraindicaciones para la LOCU”) ? Alimentación complementaria adecuada y oportuna, con incorporación de alimentos

de alta biodisponibilidad de hierro (hígado, morcilla, carnes) y alimentos fortificados. ? Uso de leche fortificada ? Desparasitación en poblaciones con alta prevalencia

B) TRATAMIENTO El tratamiento de la deficiencia de hierro tiene tres objetivos:

a) Eliminar la causa primaria Es posible corregir la causa primaria mediante la recomendación de una alimentación adecuada y oportuna, el adecuado tratamiento de parasitosis, el mejoramiento de defectos de la absorción, la detección de las causas de pérdidas ocultas de sangre y su tratamiento oportuno, entre otras acciones.

b) Corregir la anemia El tratamiento de elección se realiza con sulfato ferroso por vía oral a dosis de 3-6 mg/kg/día de hierro elemental (25mg de hierro elemental /día). Se recomienda el control de hemoglobina al mes para evaluar la efectividad del tratamiento. Se corrobora el diagnóstico de anemia carencial con el incremento de la hemoglobina en 1g/dl, caso contrario evaluar el cumplimiento del tratamiento o ampliar con estudios complementarios. Al inicio del tratamiento la absorción es alrededor del 13,5% disminuyendo gradualmente al 5% a los 20 a 30 días dependiendo de la severidad de la anemia precedente.

c) Almacenar hierro en los depósitos

Una vez normalizados los valores de hemoglobina y hematocrito, se recomienda continuar con el tratamiento a igual dosis durante el mismo tiempo que demandó corregir los parámetros mencionados. El objetivo de esta segunda etapa de tratamiento es reponer los depósitos de hierro. 4.2 MEDIANO PLAZO

4.2.1 Fortificación de alimentos: El enriquecimiento o fortificación de los alimentos constituye una estrategia eficaz para la

prevención de la deficiencia de hierro y de otros micronutrientes. La fortificación de alimentos es capaz de prevenir la deficiencia de hierro a nivel de la población en un plazo de 1 a 3 años.

Para establecer un programa de prevención adecuado es necesario tener en cuenta la

densidad de hierro de la dieta (mg de hierro/1000 kcal) en una población dada. En general, la densidad de hierro de la dieta de los niños pequeños es deficiente para satisfacer sus requerimientos de

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energía. Por tal motivo, el enriquecimiento presenta ventajas considerables, dado que permite incrementar el consumo de hierro diario de la manera más económica, más efectiva y con la menor interferencia en los hábitos alimentarios de una población.

Los alimentos fortificados tienen valor preventivo, pero no son suficientes para el tratamiento de la anemia.

En la actualidad la leche entregada por el Programa Materno Infantil se encuentra fortificada con sulfato ferroso, Zinc y vitamina C (ver Anexo 3: “Utilización de la leche fortificada con hierro y zinc”). Los datos de ingesta señalan a la leche de vaca como el vehículo más factible en niños mayores de 6 meses que no son amamantados, por la regularidad de su consumo, su escasa variación según nivel socioeconómico y por representar una porción sustancial de la ingesta calórica total. A partir de noviembre de 2003 la harina de trigo destinada al consumo que se comercializa en la Argentina se encuentra adicionada con hierro, ácido fólico, tiamina, riboflavina y niacina (Ley 25.630: Prevención de anemias y malformaciones del tubo neural). En el envase se detallan las proporciones de los nutrientes a que se refiere dicha ley, al igual que en todo otro envase cuyo producto haya sido elaborado con harina de trigo adicionada.

4.3 LARGO PLAZO 4.3.1 Educación alimentaria y nutricional (Promoción del consumo de una dieta con adecuado contenido de hierro altamente biodisponible) “El propósito de la educación alimentaria-nutricional es alentar a la población para que modifique algunas de sus actitudes y prácticas concernientes con la producción de alimentos, su preparación, su distribución y consumo, de manera que tanto ellos como sus niños, estén mejor alimentados”. Es importante tener en cuenta que la gente no cambia sus hábitos y conductas por el simple hecho de decirle que lo haga. Desde ese punto de vista y observando los elevados niveles de anemia, es vital que los equipos de salud den mensajes sólidos, frecuentes y que sean apreciados como un verdadero beneficio respecto de pautas alimentarias saludables en la prevención de anemias por déficit de hierro.

Con el fin de guiar los contenidos de acciones relacionadas a la educación alimentaria y nutricional específica en relación a la prevención de deficiencia de hierro y anemia debido a esta causa, se enumeran las siguientes recomendaciones: Recomendaciones generales: ? Fomentar el consumo de frutas cítricas disponibles en la zona y tomate crudo durante las

comidas debido a su contenido en ácido ascórbico, que es un potente facilitador de la absorción de hierro no hem.

? Desalentar el consumo de té, mate y café durante o inmediatamente después de las comidas principales por su efecto inhibitorio de la absorción; la fibra también afecta la absorción. La yema de huevo es rica en hierro pero de pobre absorción.

? Desalentar el consumo de gaseosas, tanto por efecto inhibitorio de la absorción del hierro como por su bajo aporte nutricional en general.

Recomendaciones para niños y niñas menores de dos años:

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? Promocionar prácticas óptimas de alimentación consistentes en lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de edad, iniciando entonces la alimentación complementaria y continuando con lactancia materna hasta los 2 años o más.

? Estimular el consumo de hierro hemínico en casi todas las comidas, aunque sea en pequeñas cantidades, pues es de excelente absorción y facilita la absorción de otras fuentes de menor biodisponibilidad (cereales, hortalizas y legumbres). Por lo tanto en el caso de la alimentación complementaria se indicará la incorporación temprana de la carne, bien cocida y en una cantidad suficiente, es decir alrededor de 30g por comida equivalente a 2 cucharadas soperas por día32.

? La cantidad de hierro que un niño absorbe de los alimentos depende de:

- La cantidad de hierro en la comida. - El tipo de hierro (el hierro de las carnes es mejor absorbido que el hierro de los

vegetales, la leche y los huevos). - El tipo de alimentos que están presentes en la misma comida (algunos promueven la

absorción y otros la interfieren). - Cuando el niño es anémico, mayor cantidad de hierro es absorbido.

Recomendaciones para embarazadas: ? Proporcionar apoyo y acompañamiento durante el momento del amamantamiento, enfatizando

los beneficios tanto para ella como para su bebé.

Tabla N° 9 - Aprovechamiento del hierro Tipo de hierro Alimentos fuente Absorción Facilitadores Inhibidores Carne de vaca se absorbe en una Aves proporción relativamente Hierro hemínico Pescados y mariscos fija e independiente de Vísceras (hígado, riñón, etc.) los alimentos con que Morcilla se lo combine en la comida Factor Cárneo: Todas las carnes Té lentejas Vitamina C: Mate Hierro no garbanzos Frutas Cítricas Yema de huevo hemínico espinaca Kiwi, ananá Calcio porotos Tomate, repollo, Salvado cereales fortificados brócoli, coliflor Fuente: Lineamientos para la alimentación del menor de 2 años. PMI, Ministerio de salud de la Provincia de Buenos Aires.

4.3.2 Desparasitación y saneamiento ambiental: Dentro de las estrategias de prevención debemos considerar los efectos de las parasitosis respecto de la deficiencia de hierro. La infestación por uncinariasis - especies ancylostoma duodenale y necator americanus - produce deficiencia de hierro a través de la pérdida intestinal crónica de sangre (Roche and Layrise ,1966). Los

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parásitos adultos se adhieren a la mucosa del intestino delgado, ingiriendo tejido y sangre. Numerosos estudios han demostrado que la carga de parásitos y el recuento fecal de huevos, se correlacionan fuertemente con la cantidad de sangre perdida. Se sabe además , que estos parásitos no son los únicos que influyen; los helmintos - frecuentemente A. lumbricoides y T trichiuria - son más prevalentes y pueden agregar al déficit de hierro otros efectos nocivos tales como el retardo en el crecimiento, déficit de vitamina A y déficit cognitivos. La transmisión de la uncinariasis ocurre por el contacto de la piel con el suelo contaminado con heces humanas (Cairncross 1990), por lo tanto la adecuada eliminación de heces es esencial para la prevención. Medidas de saneamiento ambiental como el adecuado uso de sanitarios, tratamiento de excretas y acciones de prevención en la comunidad sobre la higiene personal y cuidado del medio ambiente favorecerían el control de las parasitosis. Se propone además en áreas endémicas (prevalencia de 20 –30 %) tratamiento medicamentoso con antihelmínticos como medida coadyuvante en la prevención de anemia RECOMENDACIONES DEL USO DE LOS SIGUIENTES ANTIHELMINTICOS EN EMBARAZADAS – 2º Y 3º TRIMESTRE -, ADULOS Y NIÑOS:

- Albendazol 400 mg.dosis única - Mebendazol 500 mg o 100mg dia 3 días - Levamisol 2.5 mg / k dosis única.( repetir dentro de los 2 días) - Pyrantel 10 mg / k dosis única ( repetir dentro de los 2 dias)

4.3.3. Comunicación, educación y participación comunitaria: ANAHI y TERE

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ANEXOS ANEXO 1 Hierro: Metabolismo y Funciones El cuerpo del adulto contiene alrededor de 4 g de hierro, 2/3 del mismo forma parte de la hemoglobina, cuya función primordial es el transporte de oxígeno. El hierro también forma parte de la mioglobina y citocromos, que están involucrados en el almacenamiento y utilización celular de oxígeno, respectivamente, así como de diversos sistemas enzimáticos. Normalmente el 20-30% del mineral se encuentra almacenado en el hígado, bazo y médula ósea, en forma de ferritina o hemosiderina, y una pequeña fracció n está asociada con la proteína de transporte transferrina. La deficiencia de hierro es la causa principal de anemia nutricional. Produce una anemia microcítica, hipocrómica, muy común en niños y adultos. Los recién nacidos de madres con deficiencia de hierro tienen pocas reservas del mineral y están más propensos a desarrollar anemia que los niños nacidos de madres con buen estado nutricional de hierro. Requerimientos Gracias al mecanismo de recuperación del hierro liberado durante la destrucción de los glóbulos rojos, los requerimientos de este micronutriente son relativamente bajos y están determinados por las pérdidas por orina y materia fecal (aproximadamente entre 0.5 y 1 mg/día) sumadas -en las mujeres en edad fértil- a aquellas ocasionadas por el sangrado menstrual (0.8 a 1 mg/día). Sin embargo, existen momentos en que los requerimientos aumentan debido a que, a las pérdidas basales, se agrega una mayor demanda generada por un importante crecimiento, la expansión de la masa eritrocitaria o pérdidas adicionales. Es decir, en períodos críticos como la primera infancia, la adolescencia, el embarazo y el período de lactancia se deberá asegurar que todos los individuos puedan cubrir los requerimiento nutricionales correspondientes a fin de prevenir la aparición de enfermedades por carencia de este micronutriente En el caso del lactante, una de las características del metabolismo del hierro es la mayor dependencia de las reservas y de las fuentes externas de hierro para el recambio diario de la hemoglobina. El requerimiento de hierro del niño de 1 año es igual al del hombre adulto, a pesar de que la ingesta energética es de alrededor de un tercio (12). La cantidad de hierro al nacer en niños de término es de 75 mg/kg de peso, las 2/3 partes se encuentran en la hemoglobina, lo que implica que cualquier pérdida de sangre perinatal, tiene gran incidencia en el estado de las reservas posteriores. El período más crítico es el segundo semestre de la vida. En los dos primeros meses de vida hay una marcada reducción fisiológica de la concentración de hemoglobina sanguínea y un aumento proporcional de las reservas corporales, las cuales se movilizan posteriormente. Durante este tiempo se absorbe muy poco hierro dietético, y la absorción aumenta y se torna muy importante cuando las reservas corporales de hierro se han reducido marcadamente. Esto sucede entre los cuatro y seis meses de edad en niños normales y nacidos a término, y antes de eso en los prematuros y niños con bajo peso al nacer. (12) En los niños de alrededor de 1 año sería aconsejable hacer una determinación de hemoglobina dada la elevada incidencia de anemia. Esta práctica no está normatizada.

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Según Viteri comparando los resultados de la suplementación diaria e intermitente de hierro se presentan estudios de absorción, estudios clínicos y de campo y se concluye que la suplementación intermitente es eficaz y que en el largo plazo mejora las reservas de hierro sin producir el estrés oxidativo causado por la práctica de la suplementación diaria. Los programas poblacionales de suplementación intermitente son efectivos y sustentables en el tiempo 33. Durante el embarazo ocurren tres etapas sucesivas que modifican el balance de hierro. En una primera etapa el balance es positivo porque cesan las menstruaciones, luego comienza la expansión de la masa de glóbulos rojos (que es máxima entre las semanas 20-25) y en el tercer trimestre hay una mayor captación de hierro por parte del feto, fundamentalmente después de la semana 30. La suma de los requerimientos para el feto y la placenta, más la expansión del volumen sanguíneo materno y la previsión de las pérdidas de sangre que se producen durante el parto, hacen que la necesidad de hierro alcance cifras máximas en un período muy corto de tiempo. Ninguna dieta es suficiente para proveer la cantidad de hierro que se requiere; si la mujer no tiene reservas previas la consecuencia natural es que al final del embarazo esté anémica34. El estado nutricional materno y su relación con la leche humana Es sumamente importante que la situación nutricional de la mujer sea buena antes de embarazarse, durante todo el embarazo y puerperio. En el caso de las adolescentes, los requerimientos nutricionales son aún más elevados debido a que aún no han completado su propio crecimiento, demandando por ello especial atención y cuidado por el equipo de salud, sus familias y comunidad. La desnutrición materna y la dieta vegetariana pueden afectar la concentración de ciertos nutrientes en la leche materna. Existe una variación en el aporte de hidratos de carbonos y de proteínas en la leche humana cuando se trata de un niño nacido a término o pretérmino, funcionando ésto como un mecanismo de adaptación fisiológica para cada situación en particular. Existen en la leche humana vitaminas tanto hidrosolubles como liposolubles y, al parecer, se transfieren directamente de la dieta y las reservas de la madre. La vitamina A – retinol (hígado, queso, huevo, leches comerciales), vitamina D – ergocalciferol (huevo, leches comerciales y exposición solar), vitamina B6 – piridoxina (carnes, hígado y huevos) y vitamina B12 –hidroxicobalamina (carnes, leche y huevo) tienen una especial dependencia de la alimentación materna. Su ausencia en la dieta o reserva materna pone en riesgo al lactante de presentar deficiencia. En cuanto al calcio, fósforo y magnesio, no se espera que a mayor ingesta de estos minerales se traduzca en mayores concentraciones en la leche. Su transferencia es estrictamente regulada de la sangre a la leche. En cambio, algunos electrólitos como el sodio, potasio y cloro no presentan esta regulación estricta sino que son secretados en la glándula mamaria y alcanzan una concentración en la leche de 7, 15 y 12 mEq/L, respectivamente. La concentración de hierro en la leche (0.5 mg/L) es bastante constante y se comporta en forma independiente de la reserva materna. 11 De la cantidad descrita se absorbe aproximadamente 50% vs 4-7% del hierro procedente de la leche de vaca. El zinc y el cobre tienen concentraciones altas en el calostro y declinan sin relación con las reservas maternas.

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Mejorar la dieta de la madre es la primera opción, pero cuando esto no es suficiente, el consumo materno de productos fortificados o suplementos de vitaminas y minerales durante la lactancia puede ayudar a asegurar que el lactante tenga una ingesta adecuada de nutrientes y puede mejorar el estado nutricional de la madre 35. ANEXO 2 ALIMENTACION Y HIERRO El hierro se encuentra presente en la gran mayoría de los alimentos que conforman la dieta habitual de cualquier individuo; sin embargo, la cantidad real del mineral que puede ser absorbida y utilizada por el organismo depende de diversos factores vinculados al alimento y al propio individuo. Entre ellos se destacan: ? Nivel de las reservas orgánicas.

Existiría un mecanismo de regulación de la absorción del hierro por el cual ésta se estimularía en caso de depleción de las reservas y viceversa. ? La biodisponibilidad del hierro del alimento.

La forma en que se encuentra el hierro en el alimento (forma hemínica o no hemínica) es el elemento determinante del aprovechamiento que pueda hacer el organismo. En este sentido, el coeficiente de absorción del hierro hemínico (contenido exclusivamente en las carnes) es del orden del 20%, mientras que para el hierro no hemínico (presente tanto en lo productos de origen animal como vegetal) dicho coeficiente es inferior al 5%. Es necesario tener en cuenta que cuando se aconseja el consumo de carnes, se incluye no sólo a la vacuna, sino también a todas las de ave, cordero, cerdo, pescados y mariscos, vísceras como hígado y corazón; embutidos como morcilla y fiambres como jamón, paleta, etc. ? La concentración de hierro del alimento.

Los alimentos con mayor tenor de hierro son, las vísceras (hígado), seguidos por las carnes rojas y blancas, y el huevo. Mientras que los cereales, los tubérculos, las legumbres, los vegetales de hojas verdes y las frutas se encuentran en el grupo de alimentos con menor concentración de este mineral. ? Factores facilitadores e inhibidores de la absorción.

Las carnes son la principal fuente de hierro hemínico. Otros componentes de la dieta casi no influyen en la absorción de este hierro y el estado nutricional de hierro de la persona influye poco, asumiéndose una absorción entre el 20 al 25%.

Se han identificado diversos elementos de la dieta que pueden incrementar o disminuir la absorción del hierro no hemínico contenido en los alimentos, es decir, modificar su biodisponibilidad. El hierro no hemínico es influenciado por la composición de la dieta y el estado férrico de la persona ya que su absorción es muy variable, desde menos de 1% hasta más del 30%, dependiendo de otros componentes de la comida que se ingieren juntos, así como del estado nutricional de hierro del individuo.

Entre los más importantes activadores o facilitadores de la absorción del hierro se encuentran: el factor carneo, se obtiene al combinar las proteínas de origen animal (carnes) con aquellos alimentos que contienen exclusivamente hierro no hemínico y el ácido ascórbico, estimándose que la ingesta de 100

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ml de jugo de naranja fresco junto con la comida, multiplica por tres la absorción del hierro no hemínico contenido en los alimentos que la componen (13).

Como contrapartida, el té constituye el principal inhibidor de la absorción del hierro no hemínico de la dieta, estimándose que una taza puede disminuirla hasta un 60%. Los taninos, responsables de este efecto inhibidor, también se encuentran presentes en el café, yerba mate o cualquier otra infusión, orégano, etc. ? Factores de higiene y manipulación de alimentos

Las parasitosis anemizantes, las enfermedades transmitidas por los alimentos (ETAs), como otras condiciones desfavorables relacionadas al hábitat son otros posibles factores causantes de la depleción de hierro en los depósitos y el desarrollo de la anemia ferropénica. En este sentido, la correcta higiene de las manos antes de preparar y comer los alimentos, asear los utensilios de cocina, disponer de agua segura, entre otras conductas y prácticas cotidianas tanto en el hogar como en el ámbito laboral favorecerán la disminución de estas elevadas prevalencias. Según la biodisponibilidad del hierro se podrían identificar en forma esquemática tres tipos de dietas36:

Alimentación de biodisponibilidad

baja (promedio de absorción

del hierro 5%)

Alimentación de biodisponibilidad

intermedia (promedio de absorción

del hierro 10%)

Alimentación de biodisponibilidad

alta (promedio de absorción

del hierro 15%) CEREALES CEREALES CARNES

(consumo alto) LEGUMBRES TUBERCULOS PESCADOS

(consumo alto) TUBERCULOS CARNES

(consumo bajo) AVES

(consumo alto) CARNES

(consumo insignificante) PESCADOS

(consumo bajo) VITAMINA C (consumo alto)

PESCADOS (consumo insignificante)

AVES (consumo bajo)

AVES (consumo insignificante)

VITAMINA C (consumo bajo)

VITAMINA C (consumo insignificante)

A continuación se detallan las ingestas recomendadas de hierro por grupo etáreo tomando como base el tipo de dieta y su biodisponibilidad de hierro37:

BIODISPONIBILIDAD EDAD BAJA

(5%) INTERMEDIA

(10%) ALTA (15%)

0 a 3 meses - - - 13 Se refiere a jugo recién exprimido, dado que el contacto con el oxígeno disminuye la concentración de vitamina C en los preparados.

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3 meses a 1 año 21 11 7 1 a 2 años 12 6 4 2 a 6 años 14 7 5 6 a 12 años 13 12 8

Anexo 3 INICIATIVA OMS-UNICEF( 14): "HOSPITALES AMIGOS DE LA MADRE Y EL NIÑO" La OMS y la UNICEF lanzaron una iniciativa en junio de 1991, dirigida a promover la lactancia materna a través de la creación de "Hospitales Amigos de la Madre y el Niño". La iniciativa se basa en la adopción de los "10 pasos hacia una lactancia exitosa" por parte de los hospitales y maternidades. Aquellas instituciones que adopten y apliquen estos "diez pasos” serán denominados y acreditados a través de una distinción como "Amigos de la Madre y el Niño”. En Argentina el Ministerio de Salud y Acción Social conjuntamente con la UNICEF/OMS lanzó la iniciativa en el año 1994. Los 10 pasos para una lactancia exitosa son: 1) Tener una política de lactancia materna escrita que sea periódicamente comunicada al personal. 2) Entrenar a todo el personal para implementar esa política. 3) Informar a toda mujer embarazada sobre los beneficios y manejo de la lactancia materna. 4) Ayudar a las madres a iniciar la lactancia durante la primer media hora después del parto. 5) Enseñar a las madres cómo amamantar y cómo mantener la lactancia aun si se separan de sus bebés. 6) No darle a los recién nacidos ningún alimento ni bebida que no sea leche materna. Hacerlo sólo por indicación médica. 7) Practicar el alojamiento conjunto, dejar que los bebés y sus madrés estén juntos las 24 hs. del día. 8) Fomentar la lactancia materna a libre demanda. 9) No dar tetinas, chupetes u otros objetos artificiales para succión a los bebés que están siendo amamantados. 10) Promover la creación de grupos de apoyo a la lactancia materna y referir a las madres a éstos.

(14) UNICEF/OMS. Práctica y Promoción de la Lactancia Natural en Hospitales Amigos del Niño. Ginebra, OMS, 1993.

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ANEXO 4 10 Principios de orientación sobre alimentación complementaria (15) PROPORCIONAR OTROS ALIMENTOS CONJUNTAMENTE CON LA LACTANCIA MATERNA CONTINUADA:

1. Comience a proporcionar otros alimentos a partir del sexto mes. Amamante en forma exclusiva desde el nacimiento hasta cumplidos los 6 meses, y a partir de ese momento comience a incorporar el sabor de otras comidas al tiempo que se continúa amamantando frecuentemente y a demanda.

2. Continúe amamantando durante 2 años o más. Siga con la lactancia materna con frecuencia y

por el tiempo que usted y su bebé lo deseen.

3. Practique la “Alimentación Según la Necesidad”. Responda a los signos de hambre que manifiesta el niño y la niña y a sus habilidades para comer. Ayúdele e incentívele al comer (sin forzar) alimente lentamente y con paciencia, experimentando las diferentes comidas, combinaciones y texturas, minimizando las distracciones, sonriéndole, haciendo contacto visual y alentándole verbalmente, de modo tal que la alimentación sea un momento de aprendizaje y de amor.

4. Prepare y almacene los alimentos de manera segura. Lave sus manos, las del niño y niña y los

utensilios, antes de preparar el alimento y de proporcionarlo. Lo ideal sería que se den los alimentos inmediatamente después de haber sido preparados. Si debe almacenarlos a temperatura ambiente, utilícelos en el transcurso de las siguientes 2 horas o guárdelos únicamente hasta la siguiente comida y vuélvalos a calentar. Almacene los ingredientes en recipientes cerrados y en un lugar fresco para que no se contaminen. Evite utilizar biberones que son muy difíciles de mantener limpios.

5. Incremente gradualmente la cantidad de alimento proporcionado. Comience con pequeñas

cantidades a los 6 meses e incremente la cantidad ofrecida a medida que el niño y la niña muestran interés, al tiempo que continúa con la lactancia materna frecuente. Las necesidades de energía provenientes de los alimentos complementarios son de aproximadamente 200 kcal /diarias a los 6-8 meses, 300 kcal/diarias a los 9-11 meses, 550 kcal/diarias a los 12-23 meses.

6. Varíe la consistencia y variedad de los alimentos proporcionados. Responda al interés del niño

y la niña y a su capacidad para manejar distintas texturas y consistencias. Al comienzo, los/as bebés necesitan alimentos blandos pero pronto aprenden a masticar. Hacia los 8 meses ya pueden comer “alimentos en forma de deditos” – alimentos que pueden sostener por si mismos. Hacia los 12 meses pueden comer la mayoría de los alimentos de la familia, cortados

(15) Adaptado de los Principios de Orientación sobre Alimentación Complementaria del Niño Amamantado. OPS / OMS 2002.

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en trozos pequeños o mojados si fuese necesario, pero aún precisan recibir “la mejor porción” y la más rica en nutrientes de los alimentos caseros.

7. Incremente el número de veces que le ofrece alimentos. Ofrezca alimentos 2 a 3 veces al día a los 6-8 meses y 3 a 4 veces al día a los 9-24 meses y refrigerios nutritivos una o dos veces al día, a deseo, además de la lactancia materna.

8. Proporcione alimentos ricos en nutrientes. Ofrezca carne, pollo, pescado y/o huevos

diariamente o con tanta frecuencia como sea posible. Ofrezca habas, arvejas, lentejas y/o productos lácteos, en especial si las comidas no contienen alimentos de origen animal. Dé frutas y vegetales de diverso color en forma diaria. Trate de no servir el “alimentos básico” sólo, es decir, no le de arroz blanco o avena de maíz, sino que agréguele un alimento rico en nutrientes como pescado, huevos ó legumbres. No le dé gaseosas, bebidas azucaradas, café o té. Estas bebidas llenan su estómago y desplazan a los alimentos más nutritivos. Si tiene sed, ofrézcale leche materna o agua hervida.

9. Proteja la salud con vitaminas y minerales. Proporcione una gran variedad de alimentos ya que

aumentará así la posibilidad de cubrir los requerimientos de vitaminas y minerales. Las niñas y niños pequeños con un régime n alimentario vegetariano o vegetariano a ultranza a menudo requieren suplementos vitamínicos y minerales adecuados o alimentos fortificados para cubrir los requerimientos de nutrientes. Otras madres y niños/as también podrían necesitar alimentos fortificados apropiados o suplementos de acuerdo con las condiciones a nivel local.

10. Amamante con mayor frecuencia cuando el niño o la niña están enfermos. Ofrézcale más

líquidos y sus alimentos favoritos cuando hay enfermedad. Durante al menos dos semanas después de la enfermedad, incentívele a comer más.

Bibliografía sugerida:

o Guías alimentarias para la Población Infantil. Orientaciones para padres y cuidadores. Dirección Nacional de Salud Materno Infantil, Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación.

o Guías alimentarias para la Población Infantil.Consideraciones para los equipos de salud. Dirección Nacional de Salud Materno Infantil, Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación.

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ANEXO 5 Utilización de la leche fortificada con hierro y zinc. (Utilizar agua previamente hervida y entibiada) La preparación de la leche en polvo fortificada no es distinta a la de otras leches, su dilución habitual es al 12,5% con agua previamente hervida y entibiada. Para preparar

? 1 litro de leche fortificada se necesitan 125 g de polvo (aproximadamente 10 cucharadas soperas colmadas o 20 cucharadas soperas al ras)

? 1 taza de 200 cc de leche fortificada, se necesitan 25 gramos de polvo (8 cucharaditas tamaño té colmadas o 4 cucharas soperas al ras).

Para preservar las características específicas de su fortificación es muy importante advertir que la leche no debe mezclarse con infusiones, fundamentalmente con té o yerba mate, ya que esto produce una precipitación del hierro, un cambio de color de la preparación y una disminución de la absorción del hierro.

La forma ideal de consumirla es como “leche blanca”. También pude ser utilizada para enriquecer diferentes preparaciones, tales como papillas, purés, polenta, purés, licuados de fruta, salsa blanca, postre de leche, etc. El sobrecalentamiento prolongado de la leche disminuye la presencia de la vitamina C, que a su vez provocará una menor absorción del hierro disponible. Por tal motivo, es importante transmitir no hervir la leche más de un minuto, ni calentarla durante más de cinco minutos. Así por ejemplo, para preparar arroz con leche se debe recomendar que se cocine primero el arroz, hirviéndolo con agua (y azúcar) y cuando esté a punto se agregue la cantidad necesaria de leche fortificada en polvo, mezclándose bien con el cereal. La leche fortificada sugerida por la Dirección Nacional de Salud Materno Infanto Junvenil, tiene la siguiente composición por 100g:

Hierro 12 mg. Zinc 6 mg. Vit. C 100 mg.

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ANEXO 6 RECETAS: para preparar una porción para un niño o niña de 1 año de edad ( 16) POLENTA Ingredientes:

? Harina de maíz de cocción rápida, 2 cucharadas soperas. ? Agua, 1 taza. ? Aceite, 1 cucharadita tamaño té. ? Leche fortificada, 1 cucharada sopera colmada.

Modo de preparación: a) Harina de maíz cocción rápida Hervir el agua y una vez entibiada diluir la leche en polvo. Agregar la harina de maíz y cocinarla directamente en la leche mezclando bien. b) Harina de maíz común Si no se dispone de harina de maíz de cocción rápida y en su reemplazo se cuenta con polenta común, se aconseja preparar la polenta en agua aparte y la leche con otro poquito de agua previamente hervida y entibiada. Luego, cuando se retira la polenta del fuego agregar la leche mezclando bien. De esta manera estaremos evitando el sobrecalentamiento de la leche, preservando así la presencia de la vitamina C y favoreciendo por lo tanto la absorción del hierro.

¡¡¡¡Sugerencia!!! A la receta anterior puede agregarse entre 20 y 30 gramos de hígado vacuno o carne (vacuna, pollo o pescado) previamente cocinado a la plancha y picado bien fino o rallado (en el caso del hígado). Aportes nutricionales: Calorías: 259 kcal Hierro (mg): 2.2 mg Zinc (mg): 1.6 mg.

ARROZ CON LECHE Ingredientes:

? Arroz, 2 cucharadas soperas. ? Azúcar, 3 cucharaditas tamaño té ? Agua, 1 taza.

16 Bibliografía consultada: “Prevención de anemia en niños y embarazadas en la Argentina. Actualización para Equipos de Salud. Ministerio de Salud de la Nación. 2° Edición – 2006”.

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? Leche fortificada, 1 cucharada sopera colmada ? Canela o cáscara de limón, a gusto.

Modo de preparación: Hervir el arroz en agua con la cáscara de limón Incorporar el azúcar antes de retirar del fuego. Una vez retirado del fuego, incorporar la leche fortificada y mezclar bien. Aportes nutricionales: Calorías: 222 kcal Hierro (mg): 2.2 mg Zinc (mg): 1.2 mg PAPILLA DE CEREALES Ingredientes:

? Cereales (sémola, fideos, semo lín, arroz, harina de maíz, maicena, avena) 2 cucharadas soperas.

? Agua o caldo casero, 1 taza. ? Manteca o margarina, 2 cucharaditas tamaño té. ? Leche fortificada, 2 cucharadas soperas colmadas.

Modo de preparación Hervir el agua, agregar la leche y mezclar. Agregar el cereal en forma de lluvia revolviendo constantemente hasta que la preparación haga globitos y se separe de los bordes. Retirar del fuego y dejar entibiar antes de servir.

¡¡¡¡Sugerencia!!! A la receta anterior puede agregarse entre 20 y 30 gramos de hígado vacuno o carne (vacuna, pollo o pescado) previamente cocinado a la plancha y picado bien fino o rallado (en el caso del hígado). Las papillas de sémola, semolín, harina de maíz y maicena se pueden servir dulces agregando dos cucharaditas de azúcar.

Aporte nutricional: (papilla sola) Calorías: 310 kcal Hierro (mg): 4 mg Zinc (mg): 3.4 mg

Aporte nutricional: (papilla con carne) Calorías: 340 kcal Hierro (mg): 4.7 mg Zinc (mg): 4,4 mg

Aporte nutricional: (papilla con hígado) Calorías: 340 kcal Hierro (mg): 5.6 Zinc (mg):4.3

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LICUADO DE FRUTAS Ingredientes:

? Banana, manzana o durazno, una unidad mediana. ? Azúcar, 2 cucharaditas tamaño té. ? Agua, ¾ taza. ? Leche fortificada, 3 cucharadas soperas al ras

Aporte nutricional: (papilla con hígado) Calorías: 200 kcal Hierro (mg): 2.5 Zinc (mg): 1.7

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BIBLIOGRAFIA 1 Iron Deficiency Anaemia. Assesment, prevention and control. A guide for programme managers. World Health Organization, 2001. p15 2 Calvo E, Longo E, Aguirre P, Britos S. Prevención de la anemia en niños y embarazadas en la Argentina. Actualización para equipos de salud. Dirección Nacional de Salud Materno Infanto-Juvenil. Junio de 2001 3 Assessing the IRON STATUS of populations. Report of a Joint WHO/ Centers for Disease Control and Prevention Technical Consultation on the Assessment of Iron Status at the Population Level. Geneva, Switzerland. 6–8 April 2004 4 Olivares M, Walter T. Indicadores de deficiencia de hierro en: III Taller Regional sobre deficiencia de vitamina A y otros micronutrientes en América Latina y el Caribe (Recife). Ed. International Science and Technology Institute. Washington D.C.: Agencia de los EE.UU. para el Desarrollo Internacional, 1993:9-10 5 Prevención de anemia en niños y embarazadas en la Argentina. Actualización para Equipos de Salud. Ministerio de Salud de la Nación. 2° Edición – 2006. 6 Viteri F, Gueri M, Calvo E. Informe del Taller Subregional sobre el Control de la Deficiencia de Hierro y las Anemias Nutricionales. Buenos Aires, 1992. Publicación INCAP, Guatemala, 1995. 7 Op. cit 2 8 Calvo E, Gnazzo N. Prevalence of Iron Deficiency in Children aged 9-24 mo. from a Large Urban Area of Argentina. Am J Clin Nutr 1990; 52:534-8. 9 Calvo E, Islam J, Gnazzo N. Encuesta nutricional en niños menores de 2 años de la Provincia de Misiones, II. Indicadores dietéticos y hematológicos. Arch. Arg. Pediatr. 1987; 85:260-9. 10 CESNI. Proyecto Tierra del Fuego. Diagnóstico Basal de Salud y Nutrición. Edición Fundación Jorge Macri. Buenos Aires, 1995. 11 Díaz A, Apezteguia M, Jaquenod M y col. Encuesta nutricional a niños/as menores de 6 años de la Provincia de Buenos Aires. Proyecto NUTRIABA. Abstract XIIº Congreso Latinoamericano de Nutrición (SLAN). Buenos Aires, 2000. 12 Morasso M, Molero J, Vinocur P y col. Deficiencia de hierro y vitamina A en niños y niñas de 6 a 24 meses en Chaco. Abstract XIIº Congreso Latinoamericano de Nutrición (SLAN). Buenos Aires, 2000. 13 CESNI-CLACYD. Encuesta de Salud, Nutrición y Desarrollo. Mamás y niños del 2000. Ciudad de Córdoba, 2000.

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14 CESNI. Proyecto Tierra del Fuego. Diagnóstico Basal de Salud y Nutrición. Edición Fundación Jorge Macri. Buenos Aires, 1995 15 Morasso MC, Molero J, Vinocur P y col. Deficiencia de hierro y anemia en mujeres embarazadas en Chaco. Abstract XII Congreso Latinoamericano de Nutrición (SLAN). Buenos Aires, 2000. 16 Grantham-McGregor S Does Iron-Deficiency Anemia Affect Child Development? PediatrVol. 112 No. 4 October 2003, pp. 978

17 Grantham-McGregor S, Ani A A Review of Studies on the Effect of Iron Deficiency on Cognitive Development in Children J Nutr 2001;131:649S-668S.)

18 Iron Deficiency Anaemia. Assessment, prevention, and control. A guide for programme managers. OMS, 2001. 19 Manual para prevención y tratamiento de anemias. UNICEF y Ministerio de Salud de la Pcia. del Chaco, 2000. 20 Schwarcz,R.; y otros: El cuidado Prenatal: Guía para la Práctica del Cuidado Preconcepcional y del Control Prental. Ministerio de Salud de la Nación. 2001 21 Actualización de temas neonatales. Programa Materno Infantil. Ministerio de Salud – Gobierno de la Provincia de Buenos Aires. 22 UNICEF. Ministerio de salud de las Nación. Ligadura oportuna del cordón umbilical. Una estrategia para prevenir la anemia en la infancia. 2001. 23 Gunther M. The transfier of blood between the baby and the placenta in the minutes after birth. Lancet 1957;I:1277-1280 24 División of Reproductive Health. Family and Reproductive Health. World Health Organization.. Geneva. Maternal and Newborn Health. Safe Motherhood. Care of the Umbilical Cord. A review of the evidence.WHO/RHT/MSM/98.4. 25 Resolución WHA55.25 Nutrición del lactante y del niño pequeño. Estrategia mundial de la alimentación del lactante y niño pequeño. UNICEF Y OMS, 2002. 26 Pisacane A, De Vicia B, Valiante A, Vaccaro F, Russo M, Grillo G, Giustardi A. Iron status in breastfed infants, Journal of Pediatrics, 127:4299-431, 1997 27 Programa Materno Infantil, PROMIN. Lineamientos para la alimentación del Niño menor de 2 años. Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires. 28 Estrategia mundial para la alimentación del lactante y del niño pequeño. Organización Mundial de la Salud y UNICEF, 2003. 29 Calvo E, Longo E, Aguirre P, Britos S. Prevención de anemia en niños y embarazadas. Dirección Nacional de salud Materno Infanto Junvenil. Enero 2001. 30 Viteri FE. Iron supplementations as a strategy for the control of iron deficiency and ferropenic anemia.Arch Latinoam Nutr. 1999 Sep; 49 (3Suppl 2) 15S22S.

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31 Iron Deficiency Anaemia. Assessment, prevention, and Control. A guide for programme managers. OMS, 2001. 32 Mads, et al Meat Intake and iron status in late infancy: an intervention study.1998. Requejo, et al. Trhe age al wich meat is first included in the diet affects the incidenci of iron deficiency and ferropenic anaemia ina group of preschool children from Madrid. 1998. 33 Viteri FE. Iron supplementation as a strategy for the control of iron deficiency and ferropenic anemia. Arch latinoam Nutr. 1999. Sep; 49(3¨Suppl 2)15s-22s. 34 Calvo, E y col. Prevención de anemia en niños y embarazadas en la Argentina. Actualización para equipos de salud. Ministerio de Salud de la Nación. 2001. 35 Principios de orientación para la alimentación complementaria del niño amamantado. OPS, 2003 36 Nutrition and health. Minerals. Food and Nutrition Bulletin. Vol 11, N1, March 1989. La cita de los requerimientos es anterior a las últimas, es la que sugiere Norma Piazza porque fue cuando la OMS la hizo pensando e Latinoamérica y contemplando dietas muy distintas 37 Op. cit 33