lineamiento técnico médico para el uso de la metodología anticonceptiva

LINEAMIENTO TCNICO MDICO PARA EL USO DE LA METODOLOGA ANTICONCEPTIVA.

Lineamiento Tcnico Mdico para el Uso de la Metodologa Anticonceptiva

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INDICE

Pgina I. Introduccin 5 II. Objetivos 5 III. Polticas 6 IV. Comunicacin educativa para el otorgamiento de los mtodos anticonceptivos 6 V. Criterios de elegibilidad mdica para el uso de mtodos anticonceptivos 8 VI. Mtodos anticonceptivos temporales 10

1.1 Hormonales orales 10

1.2 Hormonales inyectables 15

1.3 Parche transdrmico 24

1.4 Implante hormonal subdrmico 30

1.5 Dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel 34

2.1 Dispositivos intrauterinos con cobre 39

2.2 Preservativo 47 VII. Mtodos anticonceptivos permanentes 49

1. Oclusin tubaria bilateral 49

2. Vasectoma 54 VIII. Anticoncepcin hormonal post coito 56 IX. Anticoncepcin en los extremos de la vida reproductiva 60

1. Anticoncepcin en la adolescencia 60


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2. Anticoncepcin en la cuarta y quinta dcadas de la vida 61

X. Anexos 63

1. Condiciones que exponen a la mujer a un riesgo reproductivo 64 2. Determinantes de la calidad en la entrega de mtodos anticonceptivos 65 3. Norma de cantidades de anticonceptivos a entregar segn ocasin de servicio 66 4. Procedimiento en la consulta preconcepcional 67 5. Interacciones medicamentosas de los anticonceptivos hormonales 68


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I. INTRODUCCIN.

La salud sexual y reproductiva de las parejas, que se incluye en los servicios de planificacin familiar, es reconocida por el Instituto Mexicano del Seguro Social no slo como una intervencin clave para mejorar la salud integral de la poblacin, sino como parte de los derechos humanos. Todos los individuos tienen el derecho de acceder, elegir libremente y beneficiarse del progreso cientfico en la metodologa anticonceptiva.

En consecuencia, la provisin de mtodos anticonceptivos ofertados por el Instituto asume el enfoque holstico de los usuarios, mediante la valoracin de sus necesidades reproductivas, asegurando la toma de decisin libre e informada sobre la adopcin de un mtodo anticonceptivo a travs de la aplicacin del proceso para la obtencin del consentimiento informado en planificacin familiar, cuyo objetivo es salvaguardar el derecho de la autodeterminacin del individuo. Por otra parte, los avances en el conocimiento cientfico, la investigacin y desarrollo de nuevas alternativas anticonceptivas a nivel mundial, han permitido ampliar la gama de mtodos ofertados por el Instituto. Debido a ello resulta imprescindible actualizar el documento normativo que permita al prestador de servicios brindar al usuario la informacin necesaria para asegurar la calidad en la libre eleccin de los mtodos anticonceptivos garantizando el adecuado conocimiento de su efectividad, uso correcto, mecanismo de accin, efectos secundarios, riesgos para la salud, beneficios no contraceptivos y cuando acudir a la clnica para control y seguimiento adecuados de los mtodos disponibles en la actualidad. En este Lineamiento se resume la informacin actualizada y congruente con la resolucin que modifica la Norma Oficial Mexicana De los Servicios de Planificacin Familiar NOM-005-SSA2-1993, publicada en el Diario Oficial de la Federacin del 21 de enero del 2004, considerando los mtodos anticonceptivos acordes a las necesidades de la poblacin. II. OBJETIVOS.

Actualizar al personal de salud que participa en la comunicacin educativa y la prestacin de los servicios en planificacin familiar, sobre la metodologa anticonceptiva que se otorga en el Instituto.

Aplicar los criterios de elegibilidad durante el otorgamiento de mtodos

anticonceptivos, con base en los elementos tcnico mdicos de este Lineamiento.

Desarrollar actividades de comunicacin educativa con el propsito de asegurar la calidad de la informacin en la aceptacin de un mtodo anticonceptivo, bajo el


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principio del respeto a los derechos reproductivos de la poblacin. Integrar actividades de deteccin de cncer crvico uterino y de mama, de acuerdo a

la normatividad vigente para ello, durante el proceso de otorgamiento y seguimiento de los usuarios de mtodos anticonceptivos.

III. POLTICAS.

Proporcionar la gama de mtodos anticonceptivos que responda a las expectativas reproductivas y condiciones de salud de la poblacin.

Aplicar el enfoque de proteccin de la salud y de prevencin del riesgo reproductivo en

la promocin y prescripcin de los mtodos anticonceptivos; integrando actividades de deteccin de patologas que incrementan dicho riesgo.

Otorgar los mtodos anticonceptivos con base en el proceso del consentimiento

informado en planificacin familiar.

Sustentar el proceso de comunicacin educativa para asegurar el consentimiento informado en planificacin familiar, y garantizar el principio del respeto a la autodeterminacin.

Proporcionar los servicios de proteccin anticonceptiva en forma gratuita a toda

persona que lo solicite, sea o no asegurada (Acuerdo del H. Consejo Tcnico del IMSS N 7802/80 del 8 de octubre de 1980 y la Circular del Director General del IMSS N 10431/80 del 22 de octubre de 1980).

IV. COMUNICACIN EDUCATIVA PARA EL OTORGAMIENTO DE LOS MTODOS ANTICONCEPTIVOS.

Generalidades. Existen evidencias de que la calidad en los servicios de planificacin familiar, desde la perspectiva de los usuarios, est relacionada con la precisin y veracidad de la informacin que se recibe, es decir, que la poblacin comprenda y reconozca los beneficios de dicha informacin, permitindole aclarar sus dudas. Por lo tanto, la comunicacin interpersonal juega un papel determinante al favorecer que el personal de salud y la poblacin, interacten en un mismo plano al reconocer que: La informacin que proporcione el personal de salud debe responder a las

necesidades especficas de cada individuo, sea clara, veraz, oportuna y comprensible


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desde la perspectiva de quien la recibe. Hombres y mujeres tienen necesidades diferentes y as la funcin principal del

personal de salud en la comunicacin, es escuchar y favorecer la identificacin de metas de vida, proporcionar informacin sobre las alternativas y consecuencias de la decisin.

Es necesario que al decidir, la poblacin cuente con informacin especfica sobre las

caractersticas del mtodo que va a utilizar. Con base en lo anterior, el objetivo de la comunicacin educativa en el otorgamiento de los mtodos anticonceptivos, es confirmar la aceptacin del mtodo, asegurando la comprensin de sus caractersticas y del procedimiento para la entrega del mismo. Lo cual se cumplir al realizar en la entrega de todos los mtodos, las siguientes actividades: Identificar si la o el usuario(a) del servicio solicita inicialmente un mtodo temporal o

definitivo. Identificar si el mtodo solicitado es acorde con las expectativas personales y

reproductivas del hombre y la mujer, as como su condicin de salud. Informar sobre las caractersticas del mtodo seleccionado con nfasis en la

efectividad, temporalidad, efectos secundarios y seguimiento. Informar sobre el procedimiento a utilizar para la entrega del mtodo, as como las

instrucciones pre y post operatorias en caso de los definitivos. En las aceptantes de mtodos temporales, enfatizar sobre la reversibilidad del mtodo

cuando ste se abandona, as como la no reversibilidad en los definitivos. Verificar la comprensin de la informacin proporcionada desde la perspectiva de la o

el aceptante solicitando que explique o repita lo ms importante de lo informado. Propiciar que la o el aceptante manifieste sus dudas o inquietudes, respecto al mtodo

a utilizar y aclararlas. Verificar la comprensin de la informacin relacionada con la razn por la que se firma

el formato de consentimiento informado en planificacin familiar. Registrar en el formato de consentimiento informado en planificacin familiar, el

mtodo aceptado, recabar la firma de la o el aceptante, de los testigos y la firma del personal que otorg el mtodo.


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Por tanto en el otorgamiento de mtodos anticonceptivos, el personal de salud debe escuchar con inters las dudas e inquietudes, contestar todas las preguntas y brindar informacin prctica y clara sobre las caractersticas de los mtodos. Esto ayudar a que la o el usuario se sienta satisfecho con el servicio que recibe y promueva su continuidad en el uso del mtodo. Es importante enfatizar, que toda mujer en edad frtil que asista a consulta (llmese preconcepcional), se evaluarn sus factores de riesgo reproductivo; si la calificacin resultar elevada para un embarazo prximo, se deber proteger con un mtodo anticonceptivo, mientras se controlan dichos factores, una vez resueltos stos, se permitir el embarazo siempre y cuando lo desee, con lo cual se disminuir la morbilidad y mortalidad materna y perinatal (ver Anexo 4). V. CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD MDICA PARA EL USO DE MTODOS ANTICONCEPTIVOS. Los criterios para la prescripcin de los mtodos anticonceptivos que se describen en este Lineamiento tienen como meta mejorar la calidad de los servicios de planificacin familiar y el objetivo principal es garantizar mrgenes adecuados de seguridad para el usuario, con una proteccin anticonceptiva seleccionada. Los mtodos anticonceptivos se usan para regular la capacidad reproductiva de un individuo o de una pareja, con el fin de prevenir embarazos no deseados o no planeados. Dependiendo de la posibilidad de recobrar la fertilidad, se clasifican en temporales y permanentes. 1. Mtodos anticonceptivos temporales. Las condiciones que afectan la elegibilidad para su uso estn clasificadas en las siguientes cuatro categoras:

Categora 1. No hay restriccin para el uso del mtodo anticonceptivo.

Categora 2. Las ventajas de usar el mtodo anticonceptivo generalmente sobrepasan los riesgos tericos o demostrados.

Categora 3. Los riesgos tericos o demostrados generalmente sobrepasan las ventajas del uso del mtodo.

Categora 4. Representa un riesgo inaceptable para la salud si se usa el mtodo anticonceptivo.


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Estas categoras pueden ser simplificadas en aquellas situaciones o lugares donde los recursos para hacer una adecuada evaluacin son limitados. Las categoras 1 y 2 responden afirmativamente para la aplicacin del mtodo anticonceptivo, y las categoras 3 y 4 quedan restringidas; como puede apreciarse en el siguiente cuadro:

Categora Con elementos de diagnstico clnicos suficientes Con diagnstico clnico

limitado 1 Puede usarse el mtodo en cualquier

circunstancia 2 Se puede usar el mtodo. Las ventajas

generalmente exceden los riesgos comprobados o tericos.

Si se puede usar el mtodo.

3 Generalmente no se recomienda el uso del mtodo. Mtodo de ltima eleccin para el cual podra necesitarse la decisin clnica de un mdico para usarlo en forma segura ya que es necesaria una vigilancia y seguimiento regular.

4 No se debe usar el mtodo, es un riesgo inaceptable para la salud si se usa el mtodo.

No se debe usar el mtodo.

2. Mtodos anticonceptivos permanentes o quirrgicos. Es importante enfatizar que los procedimientos de anticoncepcin definitivos debern ser realizados por personal mdico capacitado en unidades hospitalarias que cuenten con el equipamiento e insumos necesarios, incluidos los procesos para la prevencin de infecciones que garanticen en su conjunto el bienestar y la salud de los y las usuarias. La clasificacin de las condiciones para los mtodos anticonceptivos quirrgicos o permanentes, se dividen en cuatro categoras, basadas en evidencias epidemiolgicas, clnicas y clnicas de elegibilidad mdica:

Categora A = Aceptar. No hay razones mdicas para negar la esterilizacin a una persona en esta condicin.

Categora C = Cuidado, precaucin. El procedimiento normalmente se realiza en un cuadro de rutina, pero con preparacin y precauciones extras.

Categora R = Retrasar o diferir.

El procedimiento debe retrasarse hasta que la condicin sea evaluada y/o


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corregida. Deben proveerse mtodos temporales alternos de anticoncepcin.

Categora E = Supervisin solo casos especiales, muy alto riesgo. El procedimiento debe llevarse a cabo en un marco que involucre un cirujano y personal experimentados, y el equipo necesario para proveer anestesia general y otro apoyo mdico de respaldo. Para estas condiciones, tambin se necesita la capacidad de decidir sobre el procedimiento ms apropiado y el tipo de anestesia. Se deben ofrecer mtodos temporales alternos de anticoncepcin, si es necesario referir al paciente o si hay cualquier otro retraso.

VI. MTODOS ANTICONCEPTIVOS TEMPORALES. Se consideran hormonales y no hormonales. HORMONALES.

Tipos: Hormonales orales. Hormonales Inyectables. Parche transdrmico. Implante hormonal subdrmico. Dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel.

1.1. Hormonales orales.

Se divide en dos grupos: Hormonales orales combinados que contienen estrgeno y progestina. Hormonales orales continuos que slo contienen progestina (en el IMSS no

est disponible este anticonceptivo). 1.1.1. Hormonales orales combinados.

En el IMSS estn disponibles dos claves:

a) Formula: Desogestrel 0.15 mg. y etinilestradiol 0.03 mg. (clave 3505). Levonorgestrel 0.15 mg. y etinilestradiol 0.03 mg. (clave 3504).

b) Presentacin:

Envase con 21 tabletas o grageas.

c) Efectividad: La efectividad terica es del 99%; sin embargo, en la prctica la efectividad


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depende de la disciplina en su uso, pudiendo disminuir a 92%.

d) Mecanismo de accin: Inhibe la ovulacin mediante la supresin en la produccin de hormona folculo

estimulante y luteinizante. Produce modificaciones estructurales en el endometrio. Aumenta la densidad del moco cervical, lo que dificulta la penetracin de los

espermatozoides. Modifica la motilidad tubaria.

e) Duracin de la proteccin anticonceptiva:

Est limitada a cada uno de los ciclos durante los cuales se ingieren las grageas en forma correcta.

f) Criterios mdicos de elegibilidad:

I. Categoras 1 y 2: Mujeres en edad frtil con actividad sexual, independientemente del nmero

de embarazos que tenga. En postaborto inmediato del primero y segundo trimestre, incluye el sptico. En posparto o poscesrea cuando la mujer no est lactando, despus de la

tercer semana. Trastornos depresivos (no existen datos en trastorno bipolar o depresin

posparto). Enfermedad benigna de la mama. Antecedente de embarazo ectpico. Antecedente de enfermedad plvica inflamatoria, o actual. Ciruga menor y mayor sin inmovilizacin. Venas varicosas. Tromboflebitis superficial. Valvulopata cardiaca sin complicaciones. Cefalea no migraosa. Epilepsia. Patrn menstrual regular e irregular con y sin sangrado abundante. Endometriosis. Tumores ovricos benignos, incluye quistes. Dismenorrea severa. Enfermedad trofoblstica gestacional benigna y maligna. Ectropin cervical. Neoplasia intraepitelial cervical. Cervicitis purulenta o infeccin actual por clamidia o gonorrea. Pacientes con alto riesgo de contraer infecciones de transmisin sexual,

incluye VIH. Infeccin por VIH/SIDA.


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Miomatosis con o sin distorsin de la cavidad uterina. Tuberculosis plvica y no plvica. Antecedente de Diabetes gestacional. Diabetes Mellitus insulinodependiente y no insulinodependiente sin

complicaciones vasculares. Bocio simple, hipertiroidismo e hipotiroidismo. Antecedente de colecistectoma y colecistopata asintomtica. Historia de colestasis relacionada con el embarazo. Anemia ferropnica. Portadora del virus de la hepatitis. Uso de antibiticos excepto rifampicina. Uso de griseofulvina. Terapia antirretroviral.

II. Categora 3: Lactancia en los primeros 6 meses posparto. Sin lactancia en posparto menos de 21 das. Mujeres > 30 aos con infeccin cervical persistente por el virus del papiloma

humano (uso por cinco aos o ms del anticonceptivo oral combinado). Antecedente de cncer de mama y sin evidencia de actividad durante 5 aos. Mujeres > 35 aos fumadoras de 35 aos, sin aura. Antecedente de hipertensin arterial incluida la hipertensin en el embarazo. Hipertensin arterial de 35 aos fumadoras de >15 cigarros al da. Cncer de mama actual. Sospecha o diagnstico de neoplasia maligna de mama.


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Antecedente o enfermedad actual de trombosis venosa profunda / embolismo pulmonar.

Ciruga mayor con inmovilizacin prolongada. Diabetes Mellitus (DMID y DMNID > 20 aos de evolucin y con

complicaciones vasculares, retinopata y/o neuropatas). Hipertensin >160/100 mm. de Hg. Hipertensin arterial con enfermedad vascular. Hepatitis viral activa. Cirrosis grave descompensada. Tumores hepticos benignos y malignos. Migraa con sntomas neurolgicos focales. Historia de accidente vascular cerebral. Historia o enfermedad actual de cardiopata isqumica y reumtica. Valvulopatas cardacas complicadas.

g) Prescripcin:

Historia clnica completa, que incluya la identificacin y calificacin de las condiciones que exponen a la mujer a un riesgo reproductivo elevado (ver Anexo 1), adems del examen ginecolgico con nfasis en la exploracin mamaria y toma de citologa crvico vaginal en caso necesario.

Debe iniciarse el primer da del ciclo menstrual; ingerir una tableta diaria de preferencia por la noche a la misma hora, por 21 das consecutivos; al terminar el paquete descansar por 7 das e iniciar el ciclo siguiente.

En caso de olvido de una gragea, se recomienda tomarla inmediatamente, an cuando esta toma coincida o no con la que corresponde a ese da y diera como resultado tomarse dos juntas o separadas (cada 12 horas para emparejarse con el resto de las tabletas).

En caso de olvido de 2 grageas, tomar 2 juntas por 2 das consecutivos, continuar con una diaria hasta terminar el paquete, usando condn a partir de la fecha del olvido, hasta terminar el ciclo.

En caso de olvido de 3 grageas, el mtodo ya no es efectivo. Debe suspenderse y usar condn durante el resto del ciclo, (puede administrarse anticoncepcin hormonal post coito, slo una ocasin en el mes) y reiniciar las grageas en la siguiente menstruacin.

En caso que la usuaria presente diarrea y/o vmito durante la toma, debe indicarse usar condn de esta fecha hasta el trmino del paquete, y pueden emplearse antidiarreicos o antiemticos.

En caso de ausencia de menstruacin, debe realizarse: - Examen clnico y de laboratorio para descartar embarazo. - Indicar continen con el uso del hormonal mientras reportan resultado de

examen de embarazo. - Si no utiliza el anticonceptivo hormonal, recomendar el uso del condn

mientras se descarta el embarazo.


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h) Efectos secundarios:

Hipersensibilidad mamaria. Nusea. Vmito. Mareo. Sangrado o goteo intermenstrual. Cefalea. Cloasma.

i) Interacciones medicamentosas:

La eficacia anticonceptiva se ve modificada con el uso simultneo de algunos medicamentos (ver Anexo 5).

j) Conducta a seguir en caso de presentarse efectos secundarios:

Recuerde, las molestias frecuentemente se presentan slo en los tres primeros meses de uso. Si stas son leves, la primera instruccin para la usuaria deber ser que contine con el mtodo agregando medicacin especfica si lo amerita, para nusea, vmito y cefalea.

El sangrado o manchado intermenstrual se asocia a la dosis baja de los anticonceptivos por lo que puede intentarse controlarlo aumentando la dosis (dos tabletas) diarias durante un ciclo.

En caso de que el manchado o sangrado intermenstrual persista despus de los tres meses de uso, se valorar el cambio de anticonceptivo para el siguiente ciclo.

En caso que presente alguno de los siguientes sntomas, suspender los anticonceptivos o cambiar a otro mtodo:

- Embarazo. - Dolor y edema en miembros inferiores. - Cefalea intensa. - Alteraciones visuales. - Dolor torcico intenso. - Disnea. - Ictericia. - Persistencia por ms de tres meses de efectos secundarios.

k) Seguimiento:

Se entregarn 2 ciclos para la aceptante de primera vez y 4 ciclos a la usuaria activa o subsecuente.

La primera cita se dar al mes y las subsecuentes cada 3 meses o antes, si lo requiere la usuaria.

Se realizar exploracin mamaria y si requiere toma de citologa crvico vaginal.


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l) Lineamientos especficos para la informacin en la entrega de hormonales orales

(ver Anexo 2): Mostrar a la usuaria el envase de los anticonceptivos hormonales. Seale con cul gragea debe iniciar y explique cmo seguir las flechas

impresas para continuar su uso, el cual debe ser una gragea diaria a la misma hora.

Explique qu hacer en caso de olvido (ver prescripcin), enfatizando que el uso correcto del mtodo es lo que le da su alta efectividad al evitar que la mujer ovule.

Informe que el uso correcto del anticonceptivo hace que slo ocasionalmente una de cada 100 mujeres que lo toman, pueda quedar embarazada.

Informe que algunas mujeres pueden presentar molestias, como cefalea, mareo, nuseas y manchado intermenstrual, que no impedirn realizar su actividad normal y que son consideradas normales por el uso del anticonceptivo en los tres primeros meses y no ameritan suspender el mtodo.

Aclare que cuando estas molestias aumenten en intensidad o duracin, deber acudir inmediatamente a consulta.

En las pacientes de primera vez y subsecuentes explique que se les entregar dos ciclos, uno para que inicie y otro que ser el repuesto. En caso de prdida, utilizar el paquete de repuesto y ste se iniciar con la gragea siguiente del da y nmero en la que se qued (ver Anexo 3).

Informe que el embarazo puede presentarse en el primer mes que se suspende el anticonceptivo.

Informe que la toma del anticonceptivo no interfiere con otro medicamento que sea indicado, pero que otros medicamentos pueden alterar la eficacia de los hormonales orales (ver Anexo 5).

Para asegurar la comprensin de las instrucciones, solicite que la usuaria le explique la forma de uso.

Informe acerca de los procedimientos de deteccin de patologa mamaria y cncer crvico uterino; en su caso ensee la autoexploracin mamaria.

1.2. Hormonales inyectables.

Se divide en dos grupos: Hormonales combinados inyectables que contienen estrgeno y progestina. Hormonales inyectables que contienen slo progestina.

1.2.1. Hormonales combinados inyectables.

En el IMSS estn disponibles dos claves:


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a) Formula: Acetato de medroxiprogesterona 25 mg. y cipionato de estradiol 5 mg. (clave

3509). Enantato de noretisterona 50 mg. y valerianato de estradiol 5 mg. (clave 3515).

b) Presentacin:

Caja con una ampolleta con 0.5 ml. en suspensin acuosa (clave 3509). Caja con una ampolleta con 1 ml. en suspensin oleosa (clave 3515).

c) Efectividad:

Con un uso adecuado es mayor de 99%.

d) Mecanismo de accin: Inhibe la ovulacin mediante la supresin en la produccin de las hormonas

folculo estimulante y luteinizante. Produce cambios estructurales en el endometrio. Aumenta la densidad del moco cervical, lo que dificulta la penetracin de los

espermatozoides.

e) Duracin de la proteccin anticonceptiva: Tienen un efecto anticonceptivo hasta por 33 das posteriores a su administracin.


I. Categoras 1 y 2: En postaborto inmediato y en el sptico, del primero y segundo trimestre. IMC > 30 kg./m2. Mujeres de cualquier edad con un consumo de >15 cigarros al da. En posparto o poscesrea cuando la mujer no est lactando, despus de la

tercer semana. Patrn menstrual regular o irregular con o sin sangrado abundante. Antecedente o enfermedad plvica inflamatoria actual. Ciruga mayor y menor sin inmovilizacin prolongada. Venas varicosas y tromboflebitis superficial. Valvulopata cardiaca sin complicaciones. Cefalea no migraosa leve o intensa. Epilepsia. Trastornos depresivos. Endometriosis. Tumores ovricos benignos. Antecedente de embarazo ectpico. Dismenorrea severa. Enfermedad trofoblstica gestacional benigna y maligna. Ectropin cervical.


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Neoplasia intraepitelial cervical. Enfermedad benigna de la mama. Miomatosis con o sin distorsin de la cavidad uterina. Cervicitis purulenta o infeccin actual por clamidia o gonorrea. Pacientes con alto riesgo de contraer infecciones de transmisin sexual, incluye

VIH. Infeccin por VIH/SIDA. Historia de Diabetes gestacional. Diabetes Mellitus no insulinodependiente e insulinodependiente sin compromiso

vascular, retinopata y/o neuropata. Bocio simple, hipertiroidismo e hipotiroidismo. Antecedente de colecistectoma, en pacientes con tratamiento medico, con

enfermedad actual y asintomtica. Historia de colestasis relacionada con el embarazo y con el uso previo de

anticonceptivos hormonales combinados. Portadora del virus de la hepatitis. Cirrosis leve compensada. Anemia ferropnica. Uso de antibiticos, excepto rifampicina. Uso de anticonvulsivantes (fenitona, carbamazepina, barbitricos, primidona,

topiramato, oxcarbamazepina). Uso de griseofulvina. Terapia antirretroviral.

II. Categora 3: Lactancia de 6 semanas a 6 meses posparto. En el posparto sin lactancia menor a 3 semanas. Tabaquismo en mujeres >35 aos, y ms de 15 cigarros al da. Diabetes Mellitus insulinodependiente o no insulinodependiente con nefropata,

retinopata y/o neuropata. Hipertensin arterial de < 140-159 / 90-99 mm. de Hg. Hipertensin arterial sin enfermedad vascular. Hipertensin arterial controlada adecuadamente. Hiperlipidemia diagnosticada. Migraa sin sntomas neurolgicos focales (aura) en > de 35 aos. Preoperatorio de ciruga mayor electiva. Tumores benignos de hgado. Cirrosis grave descompensada. Antecedente de cncer mamario, sin evidencia de enfermedad activa durante

cinco aos.


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III. Categora 4: Lactancia materna de menos de 6 semanas de posparto. Embarazo o sospecha del mismo. Diabetes Mellitus insulinodependiente o no insulinodependiente de ms de 20

aos de evolucin, con complicaciones vasculares. Hipertensin arterial >160/100 mm. de Hg. Hipertensin arterial con enfermedad vascular. Antecedente o padecimiento actual de trombosis venosa profunda o embolia

pulmonar. Ciruga mayor con inmovilizacin prolongada. Cefalea severa, recurrente, migraa con sntomas neurolgicos focales. Cncer de mama actual. Cncer heptico. Hepatitis viral activa. Antecedente de cardiopata isqumica o reumtica. Valvulopatas cardacas complicadas. Antecedente de accidente vascular cerebral.

g) Prescripcin:

Historia clnica completa, que incluya la identificacin y calificacin de las condiciones que exponen a la mujer a un riesgo reproductivo elevado (ver Anexo 1), adems del examen ginecolgico con nfasis en la exploracin mamaria y toma de citologa crvico vaginal en caso necesario.

Son para administracin intramuscular mensual. La primera aplicacin deber efectuarse dentro de los primeros 5 das del inicio

del ciclo menstrual o en el postaborto inmediato. Las subsecuentes inyecciones se aplicarn cada treinta das, ms o menos 3

das, independientemente de cuando se presente el sangrado menstrual. En caso de olvido, utilizar un anticonceptivo de barrera y reiniciar la

administracin en el siguiente ciclo. En caso de amenorrea indicar continuar aplicndose el anticonceptivo en la

fecha que corresponde, siempre y cuando la usuaria mencione que la aplicacin ha sido regular.

En caso que no se haya aplicado el anticonceptivo el mes anterior a la amenorrea, deber descartarse la existencia de embarazo y proporcionar a la usuaria un mtodo de apoyo como el condn, hasta decidir conducta.

En mujeres que usen otro tipo de anticonceptivo inyectable y cambien a acetato de medroxiprogesterona y cipionato de estradiol o noretisterona y valerianato de estradiol, debe aplicarse en la fecha correspondiente a la aplicacin del anticonceptivo que va a dejar de usar.


Cefalea.


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Molestias gstricas. Nusea, vmito o mareo. Mastalgia. Irregularidades menstruales (amenorrea, hemorragia por disrupcin). Incremento de peso corporal.


La eficacia anticonceptiva se ve modificada con el uso simultneo de algunos medicamentos (ver Anexo 5).


Los efectos secundarios relacionados con trastornos menstruales o manchados ntermenstrales, suelen presentarse durante los 2 3 primeros ciclos y se consideran normales dentro de la etapa de adaptacin.

En caso que se presente alguna de las siguientes situaciones, suspender los anticonceptivos o cambiar a otro mtodo:

- Embarazo o sospecha del mismo. - Hemorragias persistentes y recurrentes. - Inmovilizacin prolongada. - Seis semanas antes de una ciruga electiva. - Presencia de Ictericia. - Cefalea intensa o alteraciones visuales. - Dolor torcico intenso. - Disnea. - Dolor de miembros inferiores. - Trombosis venosa.

k) Seguimiento:

Se entregarn 2 ampolletas para la aceptante de primera vez y 4 ampolletas a la usuaria activa o subsecuente.

La primera cita se dar al mes y las subsecuentes cada 3 meses para redotacin y valoracin, o antes si lo requiere la usuaria.

Exploracin mamaria y toma de citologa crvico vaginal cuando se requiera.

l) Lineamientos especficos para la informacin en la entrega de hormonales combinados inyectables (ver Anexo 2): Informe que la efectividad del anticonceptivo inyectable, se debe a que impide la

ovulacin; sin embargo, puede llegar a fallar en una de cada 100 mujeres. Enfatice que la primera aplicacin se efectuar dentro de los primeros 5 das del

ciclo menstrual, y las siguientes se pueden inyectar cada 30 das, con un rango de 3 das antes o 3 das despus de la fecha, y que no necesariamente la aplicacin coincide con la presencia de la menstruacin (ver Anexo 3).

Explique que uno de los efectos secundarios puede ser la ausencia de


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menstruacin, y en estos casos debe continuar aplicndose el anticonceptivo y asistir a la consulta de manera inmediata.

Informe que algunas mujeres pueden presentar molestias como cefalea, nusea leve, vmito o manchado intermenstrual. Enfatice que estas son consideradas como normales por el uso del anticonceptivo y no ameritan la suspensin, excepto si stas se presentan por ms de 3 meses, en estos casos recomiende acudir a consulta para valorar cambio de mtodo o suspensin del mismo.

Informe que el embarazo puede suceder entre el primero y segundo mes despus de abandonar el mtodo.

Informe acerca de los procedimientos de deteccin de patologa mamaria y cncer crvico uterino, en su caso ensee la autoexploracin mamaria.

Informe que las consultas de revisin son para vigilar su condicin de salud durante el uso del mtodo.

1.2.2. Hormonales inyectables que contienen slo progestina. En el IMSS est disponible una clave:

a) Formula: Acetato de medroxiprogesterona 150 mg. (clave 3045).

b) Presentacin:

Envase con una ampolleta de 3 ml. en suspensin acuosa.

c) Efectividad: Mayor al 99%, en uso adecuado.

d) Mecanismo de accin:

Inhibe la ovulacin mediante la supresin en la produccin de hormonas luteinizante y folculo-estimulante.

Produce modificaciones estructurales en el endometrio que consisten en decidualizacin y supresin de la proliferacin endometrial.

Aumenta la densidad del moco cervical, lo que dificulta la penetracin de los espermatozoides.

Modifica la motilidad tubaria.

e) Duracin de la proteccin anticonceptiva: Cada ampolleta brinda una proteccin anticonceptiva hasta por tres meses.

f) Criterios mdicos de elegibilidad: Se recomienda no usar el mtodo por ms de dos

aos en forma continua.


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I. Categoras 1 y 2: Mujeres mayores de 18 aos. En postaborto inmediato del primer y segundo trimestre y sptico. En posparto o poscesrea cuando la mujer no est lactando, despus de la

tercer semana. Si se encuentra lactando puede aplicarse a las 6 semanas del post evento obsttrico.

Mujeres de cualquier edad, sin importar el nmero de cigarros al da. IMC > 30 kg./m2. Antecedente de trombosis venosa profunda / embolismo pulmonar. Patrn menstrual regular e irregular con o sin sangrado abundante. Endometriosis. Dismenorrea severa. Ciruga mayor o menor con o sin inmovilizacin prolongada. Tromboflebitis superficial. Venas varicosas. Hiperlipidemia. Hipertensin arterial controlada adecuadamente. Hipertensin arterial con y sin enfermedad vascular. Antecedente de Diabetes gestacional. Diabetes Mellitus insulinodependiente y no insulinodependiente, con o sin

enfermedad vascular. Valvulopata cardiaca con o sin complicacin. Cefalea no migraosa y migraosa sin aura. Epilepsia. Trastornos depresivos. Tumores ovricos benignos. Enfermedad trofoblstica gestacional benigna y maligna. Ectropin cervical. Neoplasia intraepitelial cervical. Enfermedad benigna de la mama. Miomatosis con y sin distorsin de la cavidad uterina. Antecedente de enfermedad plvica inflamatoria o actual. Cervicitis purulenta o infeccin actual por clamidia o gonorrea. Infecciones de transmisin sexual, incluye infeccin por VIH/SIDA. Alto riesgo de infecciones de transmisin sexual. SIDA. Bocio simple, hipertiroidismo e hipotiroidismo. Colecistopatas sintomticas y asintomticas. Historia de colestasis relacionada con el embarazo y con el uso previo de

anticonceptivos hormonales combinados. Portadora del virus de hepatitis. Cirrosis leve compensada.


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Anemia ferropnica. Uso de antibiticos, excepto rifampicina. Uso de griseofulvina. Terapia antirretroviral.

II. Categora 3: Lactancia materna de menos de 6 semanas posparto. Mujeres menores de 18 aos. Hemorragia uterina anormal de etiologa no determinada. Diabetes Mellitus no insulinodependiente o insulinodependiente con

complicaciones vasculares y/o neuropatas. Trombosis venosa profunda o embolismo pulmonar actual o recurrente. Historia de cardiopata isqumica o enfermedad actual. Antecedente de accidente vascular cerebral. Cefalea severa o migraa, con sntomas neurolgicos focales. Hepatitis viral activa. Cirrosis severa descompensada. Tumores benignos o malignos de hgado. Antecedente de cncer mamario, sin evidencia de enfermedad activa durante

los ltimos cinco aos. Osteopenia diagnosticada. Uso de rifampicina y anticonvulsivantes (fenitona, carbamazepina, barbitricos,

primidona, topiramato, oxcarbamazepina).

III. Categora 4: Embarazo. Cncer de mama actual. Osteoporosis confirmada.

g) Prescripcin: Historia clnica completa, que incluya la identificacin y calificacin de las

condiciones que exponen a la mujer a un riesgo reproductivo elevado (ver Anexo 1), adems del examen ginecolgico con nfasis en la exploracin mamaria y toma de citologa crvico vaginal en caso necesario.

La va de administracin es intramuscular, la primera aplicacin debe realizarse dentro de los primeros siete das despus del inicio de la menstruacin. Las siguientes inyecciones deben aplicarse cada tres meses, independientemente si se presenta o no el sangrado. Es comn observar amenorrea en las usuarias de este inyectable, por lo que se considera un anticonceptivo hormonal de accin prolongada.

La aplicacin puede efectuarse hasta cuatro semanas despus de la fecha programada, recomendando el uso del condn hasta la aplicacin de la inyeccin.


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Debe aplicarse por periodos no mayores de dos aos. No debe administrarse a menores de 18 aos.


Amenorrea. Irregularidades menstruales (manchado). Aumento de peso. Mastalgia. Cefalea. Cambios de humor. Distensin abdominal. Disminucin de la densidad mineral sea.

i) Interacciones medicamentosas: Por tratarse de un hormonal de depsito, su empleo asociado al uso de

medicamentos que aumentan la sntesis de enzimas hepticas (anticonvulsivantes, antiinflamatorios no esteroideos) o antibiticos, no afecta la efectividad anticonceptiva.

El uso concomitante de corticoesteroides puede potenciar el efecto desmineralizante de la medroxiprogesterona.


En caso de sintomatologa, reforzar la consejera y recomendar que contine el uso del mtodo.

Casi todas las mujeres que utilizan este hormonal inyectable presentan cambios menstruales (pequeos sangrados intermitentes) y raras veces el sangrado es similar o mayor a una menstruacin normal. La aparicin de amenorrea es frecuente y junto con las alteraciones menstruales constituyen la principal causa de abandono del mtodo. Debe sealarse este efecto secundario durante la consejera con el fin de aclarar dudas al respecto.

Debe suspenderse el uso cuando ha sido aplicada en un periodo mayor de dos aos, debido a la disminucin de la densidad mineral sea que ocasiona la medroxiprogesterona en las usuarias, ya que es directamente proporcional a la duracin de su empleo.

k) Seguimiento:

En la primera visita se entregarn 2 ampolletas la igual que en las subsecuentes que pueden realizarse cada seis meses.

En cada visita se reforzar la consejera, se vigilar el uso correcto del mtodo, la satisfaccin con el mismo, la posible aparicin de efectos colaterales y, cuando proceda se aplicar la siguiente inyeccin.

Realizar exploracin mamaria y toma de citologa crvico vaginal si se requiere.


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l) Lineamientos especficos para la informacin en la entrega del hormonal inyectable con slo progestina (ver Anexo 2): Informe que la efectividad del anticonceptivo inyectable, se debe a que impide la

ovulacin y que puede llegar a fallar en una de cada 100 mujeres. Enfatice que la primera aplicacin se efectuar dentro de los primeros 7 das de la menstruacin, debiendo continuar cada 90 das, que se puede inyectar hasta 4 semanas despus de la fecha de la siguiente inyeccin, y que no necesariamente la aplicacin coincide con la presencia de la menstruacin.

En las pacientes de primera vez se le entregarn dos ampolletas de hormonal inyectable, uno para que inicie y el otro para repuesto. Y cuatro ampolletas para las subsecuentes (ver Anexo 3).

Explique que uno de los efectos secundarios y esperado es la ausencia de menstruacin, sin que exista repercusin para su salud, en estos casos debe continuar aplicndose el inyectable.

Informe que algunas mujeres pueden presentar molestias como cefalea, nusea leve, vmito o manchado intermenstrual. Enfatice que estas son consideradas como normales por el uso del anticonceptivo y no ameritan la suspensin, excepto si stas se presentan por ms de 3 meses, en estos casos recomiende acudir a consulta para valorar cambio de mtodo o suspensin del mismo.

Informe que el embarazo puede suceder hasta el sexto mes de abandonar el mtodo.

Informe que el ejercicio, la ingesta de alimentos ricos en calcio, evitar el tabaquismo y el consumo excesivo de caf, contribuyen a mantener un contenido normal de mineral seo.

Informe que este mtodo puede emplearse para espaciar o retrasar los embarazos solo por 2 aos.

Informe que las consultas de revisin son para vigilar su condicin de salud durante el uso del mtodo.


1.3. Parche transdrmico.

a) Formula: Norelgestromina 6 mg. y etinilestradiol 0.60 mg. (clave 3511).

b) Presentacin:

Caja con tres parches estriles.

c) Efectividad: Con uso adecuado es mayor al 99%.


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d) Mecanismo de accin: Inhibe la ovulacin mediante la supresin en la produccin de las hormonas

folculo estimulante y luteinizante. Produce modificaciones estructurales en el endometrio. Aumenta la densidad del moco cervical, lo que dificulta la penetracin de los

espermatozoides. Modifica la motilidad tubaria.


El sistema consta de tres parches con siete das de duracin cada uno, que al igual que los hormonales orales se descansa 7 das entre aplicacin de un sistema o ciclo y otro, lapso durante el cual se presenta un sangrado por de privacin. El parche debe permanecer bien adherido para poder liberar las sustancias activas.

f) Criterios mdicos de elegibilidad: I. Categoras 1 y 2: En postaborto inmediato del primero y segundo trimestre y sptico. En posparto o poscesrea cuando la mujer no est lactando, despus de la

sexta semana. Antecedente de embarazo ectpico. Patrn menstrual regular e irregular con o sin sangrado abundante. Mujeres de < 35 aos fumadoras. Antecedente de enfermedad plvica inflamatoria o actual. Cervicitis purulenta por clamidia o gonorrea. Mayor riesgo de infecciones de transmisin sexual. Alto riesgo de infeccin por VIH/SIDA. Diabetes Mellitas insulina dependiente y no insulinodependiente sin

complicacin vascular. Antecedente de Diabetes gestacional. Endometriosis. Trastornos depresivos. Enfermedad trofoblstica gestacional benigna y maligna. Ectropin cervical. Neoplasia intracervical. Enfermedad benigna de la mama. IMC > 30 kg./m2. Ciruga menor o mayor sin inmovilizacin prolongada. Venas varicosas. Tromboflebitis superficial. Valvulopata cardiaca sin complicaciones. Cefaleas no migraosas. Epilepsia.


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Tumores ovricos benignos. Dismenorrea severa. Bocio simple, hipertiroidismo e Hipotiroidismo. Miomatosis uterina. Antecedente de colecistectoma. Colecistopatas asintomticas. Historia de colestasis relacionada con el embarazo. Portadora del virus de la hepatitis. Anemia ferropnica. Uso de antibiticos, excepto rifampicina. Terapia antirretoviral.

II: Categora 3: Lactancia materna de 6 semanas a 6 meses. Mujeres > 30 aos con infeccin cervical por el virus del papiloma humano. Mujeres > 35 aos fumadoras de 35 aos fumadoras de >15 cigarros al da. Cncer de mama actual. Sospecha o diagnstico de neoplasia maligna de mama. Venas varicosas. Tromboflebitis superficial o desordenes tromboemblicos. Antecedente o enfermedad actual de trombosis venosa profunda / embolismo


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pulmonar. Ciruga mayor con inmovilizacin prolongada. Diabetes Mellitus insulinodependiente o no insulinodependiente > 20 aos de

evolucin, con complicaciones vasculares. Hipertensin arterial (sistlica mayor de160 y diastlica mayor de 100 mm. de

Hg). Hipertensin arterial con o sin enfermedad vascular. Hepatitis viral activa. Cirrosis severa descompensada. Tumores hepticos benignos y malignos. Cefalea severa, recurrente, migraa con sntomas neurolgicos focales, en

cualquier edad. Historia de accidente vascular cerebral. Antecedente de cardiopata isqumica o enfermedad actual. Valvulopatas cardacas complicadas.

g) Prescripcin: Historia clnica completa, que incluya identificacin y calificacin de las

condiciones que exponen a la mujer a un riesgo reproductivo elevado (ver Anexo 1), adems de examen ginecolgico con nfasis en la exploracin mamaria y toma de citologa crvico vaginal en caso necesario.

Debe iniciarse el primer da del ciclo menstrual; aplicar el parche en la piel sana, limpia, seca y libre de cremas en cualquiera de las siguientes regiones abdomen, parte superior del glteo, espalda o la cara externa del brazo. El da de la semana con el que se inicie ser el da de cambio del parche para el primer ciclo y subsecuentes.

Una vez aplicado la usuaria deber presionar firmemente el parche por lo menos durante 10 segundos y verificar que todos sus bordes queden perfectamente adheridos.

La usuaria en forma habitual, corroborar diariamente despus del bao que no existan despegamientos, si esto sucede no deber intentarse volver a pegar, deber reemplazarlo por uno nuevo.

Si un parche se despega parcial o totalmente por ms de 24 horas, la usuaria no estar protegida por lo que deber empezar un nuevo ciclo de inmediato con un parche nuevo; sin embargo, deber de utilizar un mtodo anticonceptivo deber durante la primera semana de uso.

Ocasionalmente, la usuaria puede olvidarse de cambiar el parche en el momento preciso; sin embargo, el parche brinda suficiente proteccin anticonceptiva hasta por 48 horas ms, si se rebasa ese tiempo, deber iniciar un nuevo ciclo de forma inmediata, siendo necesario el uso de un mtodo anticonceptivo de barrera durante la primera semana de uso.

Es necesario insistir que no deber excederse el periodo de siete das libre del parche, con el fin de reducir al mnimo la probabilidad de falla.


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Los siguientes parches se aplican el da de la semana que se estableci como da de cambio, para asegurar un ciclo de 21 das.

Durante la cuarta semana no debe aplicarse el parche, ya que se presenta la menstruacin. Iniciar un nuevo ciclo al trmino de dicha semana, el da de cambio de parche.

En caso de que la usuaria presente diarrea y/o vmito durante el uso del parche, su eficacia no se ve comprometida.

En caso de ausencia de menstruacin, debe realizarse: - Examen clnico y de laboratorio para descartar embarazo. - Indicar contine con el uso del parche mientras reportan el resultado de examen de embarazo. - Si suspendi el parche, recomendar el uso del preservativo mientras se descarta el embarazo.


Reacciones cutneas en el sitio de aplicacin. Hipersensibilidad mamaria, aumento de volumen. Nusea o vmito. Mareo. Sangrado o goteo intermenstrual. Cefalea leve. Dolor o distensin abdominal.

i) Interacciones medicamentosas: La eficacia anticonceptiva se ve modificada con el uso simultneo de algunos medicamentos (ver Anexo 5).


Recuerde, las molestias frecuentemente se presentan con mayor intensidad en los 3 primeros meses de uso. Si stas son leves, la primera instruccin para la usuaria deber ser que contine con el mtodo agregando medicacin especfica para nusea, vmito y cefalea, si lo amerita.

El sangrado o manchado intermenstrual se asocia a la baja dosis hormonal, y si persiste despus de 3 meses de uso, se valorar el cambio de anticonceptivo para el siguiente ciclo.

.Suspender el uso del parche en caso de que se presente alguna de las siguientes situaciones:

- Embarazo. - Dolor y edema de miembros inferiores. - Cefalea intensa. - Alteraciones visuales. - Dolor torcico intenso. - Disnea.


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- Ictericia. - Persistencia por ms de tres meses de efectos secundarios.

k) Seguimiento:

Se entregarn 2 ciclos para la aceptante de primera vez y 2 para la usuaria activa o subsecuente.

La primera cita se dar al mes y las subsecuentes cada 3 meses o antes, si lo requiere la usuaria.

Exploracin mamaria y si requiere toma de citologa crvico vaginal.

l) Lineamientos especficos para la informacin en la entrega de los parches (ver Anexo 2): Mostrar a la usuaria la caja conteniendo los parches transdrmicos. Indique como usar el parche, no sacar los parches de sus empaques

individuales. Informe que con el uso correcto el parche ocasionalmente una de cada 100

mujeres puede quedar embarazada. Informe que algunas mujeres pueden presentar molestias, como cefalea,

mareo, nuseas, manchado intermenstrual o irritacin de la piel que no impedirn realizar su actividad habitual, y que son consideradas normales por el uso del anticonceptivo en los 3 primeros meses y no ameritan suspender el mtodo.

Aclare que cuando estas molestias aumenten en intensidad o duracin, deber acudir inmediatamente a consulta.

Enfatice que el parche deber ser aplicado en la zona elegida con la piel sana, limpia, seca y libre de cremas; que presiones los bordes del parche por diez segundos para confirmar una adhesin adecuada.

La usuaria puede baarse, nadar, hacer deporte, utilizar el sauna, sin problemas de despegamiento.

En caso de despegamiento, indicar lo procedente. En la paciente de primera vez explique que se le entregar dos cajas, una para

que inicie y otra como repuesto, que utilizar en caso de prdida o despegamiento del parche (ver Anexo 3).

Informe que el embarazo puede suceder a partir del primer mes que se suspende el anticonceptivo.

Informe que el parche anticonceptivo no interfiere con otros medicamentos que est indicado; sin embargo, algunos pueden modificar la eficacia de ste (ver Anexo 5).




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1.4. Implante hormonal subdrmico.

a) Formula:

Etonogestrel (3Ketodesogestrel) 68 mg. (clave 3510).

b) Presentacin: Envase estril con un aplicador desechable precargado con la varilla anticonceptiva.

c) Efectividad:

Altamente eficaz a partir de las 24 horas de su aplicacin. No se han reportado embarazos hasta el momento con el uso de este anticonceptivo.

d) Mecanismo de accin:

Inhibicin de la ovulacin. Alteraciones estructurales y funcionales del endometrio. Aumento de la densidad del moco cervical, lo cual dificulta la penetracin de los

espermatozoides.

e) Duracin de la proteccin anticonceptiva: A partir del momento de su aplicacin es de 3 aos.


I. Categoras 1 y 2: Cualquier edad y sin importar el nmero de gestaciones. En postaborto inmediato, en el primero y segundo trimestre, incluyendo el

aborto sptico. En posparto y poscesrea cuando la mujer no est lactando despus de la

tercer semana, y cuando est lactando a partir de la sexta semana. Antecedente de enfermedad plvica inflamatoria o actual. Antecedente de embarazo ectpico. Patrn de sangrado regular e irregular y sin sangrado abundante. Tabaquismo, sin importar edad y cantidad de cigarros al da. IMC > de 30 kg./m2. Hipertensin arterial controlada correctamente. Hipertensin con o sin enfermedad vascular. Ciruga mayor y menor con o sin inmovilizacin prolongada. Venas varicosas y tromboflebitis superficial. Antecedente de tromboflebitis superficial / trombosis venosa profunda /

embolismo pulmonar. Hiperlipidemia. Valvulopata cardaca con o sin complicaciones.


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Cefaleas no migraosas. Migraa sin sintomatologa focal. Epilepsia. Trastornos depresivos. Endometriosis. Tumores ovricos benignos. Dismenorrea severa. Enfermedad trofoblstica gestacional benigna y maligna. Ectropin cervical. Neoplasia intracervical. Enfermedad mamaria benigna. Miomatosis uterina. Cervicitis purulenta por infeccin actual por clamidia o gonorrea. Mayor riesgo de infecciones de transmisin sexual. Infeccin por VIH / SIDA. Antecedente de Diabetes gestacional. Diabetes Mellitus insulinodependiente y no insulinodependiente con o sin

complicacin vascular. Bocio simple, hipotiroidismo e hipertiroidismo. Colecistopatas. Antecedente de colestasis relacionada con el embarazo o con el uso de

anticonceptivos hormonales combinados. Portadora del virus de la hepatitis. Cirrosis leve compensada. Anemia ferropnica. Uso de antibiticos, excepto rifampicina. Uso de griseofulvina. Terapia antirretroviral.

II. Categora 3: Lactancia materna menos de 6 semanas de posparto y poscesrea. Hepatitis viral activa. Cirrosis grave descompensada. Tumores benignos y malignos de hgado. Historia de cardiopata isqumica o enfermedad actual. Antecedentes de accidente vascular cerebral. Cefalea migraosa con sntomas neurolgicos focales. Antecedente de cncer de mama, sin evidencia de enfermedad activa durante

los ltimos 5 aos. Trombosis venosa profunda / embolismo pulmonar actual. Uso de rifampicina y anticonvulsivos (fenitona, carbamazepina, barbitricos,

primidona, topiramato, oxcarbamazepina).


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III. Criterios de elegibilidad, categora 4: Embarazo o sospecha de embarazo. Cncer de mama actual.

g) Prescripcin:

Historia clnica completa, que incluya identificacin y calificacin de las condiciones que exponen a la mujer a un riesgo reproductivo elevado (ver Anexo 1), adems del examen ginecolgico con nfasis en la exploracin mamaria y toma de citologa crvico vaginal en caso necesario.

Va de administracin subdrmica, en los primeros siete das del sangrado menstrual o en cualquier da si se tiene la seguridad de que no hay embarazo. Inmediatamente despus de un aborto, a la tercera semana del posparto o poscesrea si no hay lactancia materna y a la sexta semana si se practica.

El implante hormonal subdrmico se debe aplicar y extraer por personal de salud capacitado en la tcnica.

Tcnica de aplicacin: En una zona de piel sana de la cara interna del brazo no dominante (izquierdo si la mujer es diestra o derecho si es zurda); previa anestesia local se introduce la varilla con el aplicador en direccin opuesta al codo, a 5 6 cm. del pliegue del mismo. No requiere sutura, slo un vendaje compresivo en el sitio de la aplicacin por 24 horas.

Tcnica de extraccin: A los 3 aos, o antes si la usuaria lo solicita; con un botn anestsico y a travs de una pequea incisin (l a 2 mm.) en el sitio de la aplicacin se extrae con ayuda de una pinza de mosquito, posteriormente se coloca un vendolete en la incisin. Si se desea continuar usando el mtodo, en el momento de la extraccin puede aplicarse un nuevo implante en el mismo sitio (si no hay fibrosis).


Mastalgia. Irregularidades menstruales (hemorragia, manchado por tiempo prolongado o

amenorrea). Cefalea leve. Acn. Aumento de peso. Ocasionalmente hematoma, infeccin o dermatosis en el sitio de aplicacin del

implante. Expulsin del implante.


La eficacia anticonceptiva se ve modificada con el uso simultneo de algunos


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medicamentos (ver Anexo 5).

j) Conducta a seguir en caso de presentarse efectos secundarios: Cuando hay irregularidades menstruales persistentes, prescribir un ciclo de

anticonceptivo hormonal oral combinado a base de desogestrel y etinilestradiol (clave 3505).

Debe efectuarse la extraccin inmediata bajo las siguientes situaciones: - Signos y sntomas de tromboflebitis o tromboembolia. - Signos y sntomas de hepatopata. - Cefalea persistente pese a tratamiento o de acuerdo a severidad. - Embarazo. - Infeccin local persistente en el sitio de la aplicacin. - Cuando hay datos locales de rechazo del implante.

k) Seguimiento:

La primera visita posterior a la aplicacin es a los siete das, luego al mes y las siguientes, cada ao, o cuando lo solicite la usuaria.

Al trmino de su vida til y de acuerdo a las necesidades anticonceptivas de la usuaria, puede colocarse un nuevo implante subdrmico al mismo tiempo de la extraccin.

Exploracin mamaria y si requiere toma de citologa crvico vaginal.

l) Lineamientos especficos para la informacin en la entrega del implante hormonal subdrmico (ver Anexo2): Muestre el implante y explique la tcnica que va a utilizar para su aplicacin. Informe que es altamente eficaz a partir de las 24 horas siguientes a su

aplicacin. Informe que algunas mujeres en los primeros meses llegan a presentar

irregularidades del sangrado menstrual, pero que este efecto secundario disminuye gradualmente.

Informe que pueden realizar sus actividades habituales. Explique que si nota en el lugar del implante hay dolor, cambio de color en la

piel o aumento de temperatura, debe acudir lo ms pronto posible con el personal que se lo aplic.

Enfatice sobre los cuidados que debe tener en el rea de aplicacin del implante, como son:

- Mantener el vendaje por las horas indicadas (mnimo 12 horas). - Realizar el aseo de la zona de aplicacin. - Recurdele que se puede extraer en el momento que lo solicite,

pudiendo quedar embarazada en el primer mes de abandono del mtodo.

- Cuando se aplique en el posparto (despus de 6 semanas), informe que no interfiere en la calidad y cantidad de leche y no tiene efecto alguno en el lactante.


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- Informe que el beneficio de las consultas, es asegurar que no existan complicaciones para su salud.



1.5. Dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel (DIU LNG).

a) Formula: Dispositivo intrauterino en forma de T con sistema de liberacin prolongada que contiene levonorgestrel a la dosis total de 52 mg. (clave 2208).

b) Presentacin:

Empaque de plstico estril, conteniendo el insertor especial (endoceptor) precargado con el DIU LNG.

c) Efectividad:

Es superior al 99 % durante los 5 aos de uso.

d) Mecanismo de accin: El principal mecanismo de accin es a nivel local impidiendo la unin del vulo

con el espermatozoide, al modificar la sntesis de glicodelina A en el endometrio.

Aumento de la densidad del moco cervical, impidiendo el paso de espermatozoides.

Alteraciones estructurales y funcionales del endometrio (decidualizacin e inhibicin de la proliferacin endometrial).

Disfuncin ovulatoria.

e) Duracin de la proteccin anticonceptiva: Es de 5 aos a partir del momento de su insercin.


I. Categoras 1 y 2: Cualquier edad, sin importar el nmero de gestaciones y que requieran un

mtodo anticonceptivo temporal de larga duracin. En postaborto del primero y segundo trimestre. Posparto y poscesrea cuando la mujer no est lactando a partir de la cuarta

semana, o con lactancia a partir de la sexta semana. Antecedente de embarazo ectpico. Patrn menstrual regular e irregular con o sin sangrado abundante.


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Antecedente de enfermedad plvica inflamatoria. Dismenorrea severa. Hipermenorrea. Endometriosis Adenomiosis. Tabaquismo sin importar edad ni consumo. IMC > 30 kg./m2. Hipertensin controlada adecuadamente. Hipertensin arterial con o sin complicaciones vasculares. Antecedente de trombosis venosa profunda / embolismo pulmonar. Ciruga mayor con o sin inmovilizacin prolongada. Venas varicosas. Tromboflebitis superficial. Antecedente de accidente cerebrovascular. Hiperlipidemia. Valvulopata cardaca, con o sin complicacin. Cefalea no migraosas y migraosas sin aura. Epilepsia. Trastornos depresivos. Tumores ovricos benignos. Ectropin cervical. Neoplasia intracervical. Enfermedad benigna de la mama. Miomatosis que no deforma la cavidad uterina. Anomalas anatmicas que no distorsionan la cavidad uterina. Infeccin por VIH / SIDA. Historia de Diabetes gestacional. Diabetes Mellitus insulinodependiente y no insulinodependiente con y sin

enfermedad vascular. Bocio simple, hipertiroidismo e hipotiroidismo. Colecistopatas sintomticas y asintomticas. Antecedente de colestasis, relacionado con el embarazo o con el uso previo de

anticonceptivos hormonales combinados. Portadora del virus de la hepatitis. Cirrosis leve compensada. Anemia ferropnica. Uso de antibiticos y anticonvulsivantes. Uso de griseofulvina.

II. Categora 3: En posparto o poscesrea con lactancia materna o no, las primeras 4 semanas. Trombosis venosa profunda / embolismo pulmonar actual o recurrente.


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Hepatitis viral activa. Migraa con sntomas neurolgicos focales. Enfermedad trofoblstica gestacional benigna. Cirrosis severa descompensada. Tumores benignos y malignos de hgado. Alto riesgo de contraer infecciones de transmisin sexual. Historia de cardiopata isqumica previa o actual. Antecedente de cncer de mama sin evidencia de enfermedad activa en los

ltimos 5 aos. Terapia anrtirretroviral.

III. Categora 4: Postaborto sptico. Embarazo o sospecha del mismo. Histerometra < 6 cm. Miomatosis que distorsiona la cavidad uterina. Anomalas anatmicas que deforman la cavidad uterina. Sepsis puerperal. Cervicitis purulenta. Vaginitis y vaginosis. Enfermedad plvica inflamatoria actual. Cncer de mama, endomtrio, crvico uterino o de ovario. Antecedente de enfermedad trofoblstica gestacional maligna. Hemorragia uterina anormal de etiologa no determinada.

g) Prescripcin: Historia clnica completa, que incluya la identificacin y calificacin de las

condiciones que exponen a la mujer a un riesgo reproductivo elevado (ver Anexo 1), adems del examen ginecolgico.

Va de administracin intrauterina, dentro de los primeros siete das del sangrado menstrual o en cualquier da si se tiene la seguridad de que no hay embarazo.

Inmediatamente en el postaborto; cuando no hay lactancia materna en la cuarta semana del posparto o poscesrea, y si la mujer se encuentra lactando, despus de la sexta semana.

El DIU LNG se debe insertar por gente capacitada en la tcnica. Tcnica de insercin:

- Se practica exploracin bimanual, para precisar las caractersticas de los genitales internos (forma, tamao y posicin del tero).

- Se introduce el espejo vaginal para visualizar el crvix y se efecta limpieza con solucin antisptica.

- Con la pinza de Pozzi se toma el labio anterior del crvix, si el tero se encuentra en retroversin se toma el labio posterior.


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- Se tracciona suavemente el crvix para corregir la posicin del tero, se efecta histerometra, si sta es menor de 6 cm. se contraindica la aplicacin del DIU LNG, o puede seleccionarse DIU para nulpara.

- En este momento se procede a extraer con tcnica estril el insertor precargado con el DIU LNG, sobre una superficie de apoyo.

- El insertor posee una gua de deslizamiento que permite la liberacin del DIU LNG dentro de la cavidad uterina.

- Asegrese que la gua de deslizamiento se encuentre al final del eje de la misma (en el extremo superior del mango).

- Tome el mango y verifique que los brazos del DIU LNG se encuentren horizontales, si no lo estn, alinear sobre la superficie estril del mismo empaque.

- Traccione los hilos del extremo inferior del insertor para colocar el DIU LNG dentro del tubo de insercin.

- Observe que los botones de los extremos del DIU LNG estn cerrando el extremo abierto del tubo de insercin.

- Para asegurarse que los brazos del DIU LNG se desplegarn adecuadamente, bralos una vez ms haciendo retroceder la gua de deslizamiento hasta su marca.

- Alinear una vez ms los brazos abiertos del DIU LNG sobre el envase estril, para corroborar que estn en posicin horizontal.

- Avanzar la gua de deslizamiento hasta el extremo superior del mango y sujetarla firmemente con el pulgar o el ndice. Volver a traccionar los hilos hasta colocar el DIU LNG nuevamente dentro del tubo insertor, observando que los botones cierren su extremo abierto.

- Fijar los hilos de modo que ajusten perfectamente en la hendidura distal del mango del insertor.

- Ajuste el anillo de marcacin integrado al tubo insertor de acuerdo a la medida obtenida por histerometra.

- Tome el insertor por el mango y proceda a insertar el DIU LNG. Introdzcalo cuidadosamente a travs del crvix en la cavidad uterina hasta que el anillo de marcacin se site a una distancia de 1.5 a 2 cm. del orificio externo del crvix con el fin de tener un espacio suficiente para que se abran los brazos horizontales dentro de la cavidad uterina.

- Retroceda la gua de deslizamiento hasta su marca, esto libera los brazos horizontales del DIU LNG hacia el fondo uterino.

- Empuje suavemente el insertor hasta que el anillo de marcacin contacte con el orificio externo del crvix con lo que se logra que el DIU LNG se site en el fondo de la cavidad uterina.

- Sujetando firmemente el insertor, libere el DIU LNG haciendo retroceder la gua de deslizamiento todo el trayecto de su eje. Los hilos se liberarn de la hendidura automticamente.

- Extraiga suave y completamente el sistema insertor del tero. Corte los hilos a 2 cm. del crvix.


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Irregularidades menstruales. Amenorrea. Acn. Mastodinia. Quistes funcionales del ovario. (remiten espontneamente).


La eficacia anticonceptiva no se ve modificada con el uso simultneo de algunos medicamentos.


Un efecto esperado por el uso del DIU LNG son las irregularidades menstruales consistentes en disminucin de la cantidad y das de sangrado, que son deseables en algunas condiciones tales como mujeres con hipermenorrea. No es necesario tratamiento complementario, salvo consejera y orientacin especfica.

La aparicin de amenorrea no representa complicacin del uso del mtodo y es explicable por la actividad hormonal a nivel local. Las concentraciones en suero de estradiol no se ven afectadas por lo que no es necesario terapia sustitutiva.

El acn y la mastodinia son resultado de la absorcin sistmica de levonorgestrel que alcanza concentraciones en suero sumamente bajas, estas molestias suelen disminuir y desaparecer a lo largo del tiempo de uso.

Debido a la absorcin sistmica del levonorgestrel, pueden llegar a presentarse diversos grados de disfuncin ovulatoria, cuya manifestacin clnica es la aparicin de quistes funcionales de los ovarios no mayores de 5 cm. de dimetro, visualizndose con el ultrasonido con cpsula delgada, lisa y sin ecos en su interior. No requieren tratamiento alguno, simplemente observacin hasta su desaparicin espontnea.

Debe efectuarse la extraccin inmediata bajo las siguientes situaciones: - Embarazo. - Enfermedad plvica Inflamatoria.

En caso de no poder extraerse el DIU LNG durante el embarazo, no se han reportado efectos teratognicos en el producto hasta el momento, el embarazo puede complicarse con ruptura de membranas o trabajo de parto pretrmino por lo que deber ser vigilado de manera estrecha.

En caso de expulsin del DIU LNG no deber reemplazarlo ya que la posibilidad de una nueva expulsin es muy alta. Para disminuir la probabilidad de expulsin espontnea se debe efectuar una insercin adecuada siguiendo la tcnica previamente descrita.


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k) Seguimiento: La primera visita al mes de la insercin y las subsecuentes cada 6 meses

durante el primer ao, y en forma anual hasta el trmino de su vida til, cuando puede colocarse un nuevo DIU LNG en el momento de la extraccin.

Exploracin mamaria y si se requiere toma de citologa crvico vaginal.

l) Lineamientos especficos para la informacin en la entrega del DIU LNG: Muestre el DIU LNG y explique la tcnica que va a utilizar para su insercin. Informe que es altamente eficaz a partir del momento de la insercin. Informe que algunas mujeres en los primeros tres a cuatro meses llegan a

presentar irregularidades del sangrado menstrual, pero que este efecto disminuye gradualmente. Habitualmente las menstruaciones son ms escasas, menos dolorosas, e incluso puede presentarse amenorrea, sin que esto represente dao a la salud.

Informe que pueden realizar sus actividades habituales. Explique que si percibe la expulsin total o parcial del DIU LNG, si tiene dolor

plvico o flujo vaginal anormal debe acudir lo ms pronto posible con el personal que se lo insert.


NO HORMONALES.

Tipos: Dispositivos intrauterinos con cobre. Preservativo o condn masculino.

2.1 Dispositivos intrauterinos con cobre (DIU). En el Instituto estn disponibles cuatro claves:

DIU T de cobre 380 A (clave 0029). DIU T de cobre 380 nulpara (clave 0193). DIU brazos curvos Cu 375 standard (clave 0169). DIU brazos curvos Cu 375 nulpara (clave 0151).

a) Descripcin:

Son artefactos diseados para colocarse en la cavidad uterina con fines anticonceptivos de carcter temporal. En su fabricacin se emplean actualmente polmeros plsticos flexibles; en su extremo caudal llevan un monofilamento de plstico o nylon para detectar su presencia y facilitar su extraccin.


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b) Presentacin y caractersticas: DIU TCu 380 A (clave 0029) en empaque individual estril, conteniendo un DIU

con 2 camisas de cobre en la rama horizontal que mide 31.6 mm. de longitud, y una rama vertical que mide 36.2 mm. rodeada de un alambre de cobre con una superficie total de este metal de 380 mm2. La porcin vertical o vstago lleva montados 2 monofilamentos (guas) de 20 cm. Acompaan al DIU un tubo insertor de 20.7 cm. de largo y 4.4 mm. de dimetro, as como un aplicador montable de 19.2 cm. de largo.

DIU TCu 380 nulpara, (clave 0193) en empaque individual estril, conteniendo

un DIU con 2 camisas de cobre en la rama horizontal que mide 22.5 mm. de longitud, y una rama vertical de 29.5 mm. rodeada de un alambre de cobre con una superficie total de este metal de 380 mm2. La porcin vertical o vstago lleva montados 2 monofilamentos (guas) de 20 cm. Acompaan al DIU un tubo insertor de 20.7 cm. de largo y 4.4 mm. de dimetro, as como un aplicador montable de 19.2 cm. de largo.

DIU de brazos curvos Cu 375 standard (clave 0169) en empaque individual

estril, conteniendo un DIU con dos brazos laterales curvos, con 5 ndulos de retencin en cada brazo que le dan un ancho de 16 a 20.5 mm., una rama vertical de 35 mm. de longitud rodeada de un alambre de cobre con una superficie total de este metal de 375 mm2. La rama vertical lleva montado un monofilamento de 28 cm. Acompaa al DIU un tubo insertor de 20.3 cm. con un dimetro de 3.85 mm.

DIU de brazos curvos Cu 375 nulpara (clave 0151), en empaque individual

estril, conteniendo un DIU con dos brazos laterales curvos, con 5 ndulos de retencin en cada brazo que le dan un ancho de 16 a 20.5 mm., una rama vertical de 28.9 mm. de longitud rodeada de un alambre de cobre con una superficie de este metal de 375 mm2. La rama vertical lleva montado un monofilamento de 28 cm. Acompaa al DIU un tubo insertor de 20.3 cm. de longitud con un dimetro de 3.85 mm.

c) Efectividad:

Es del 95 al 99%.

d) Mecanismo de accin: Cambios bioqumicos en el endometrio con aumento en la concentracin de

enzimas lisosomales que actan como espermicidas. Infiltracin leucocitaria (reaccin inflamatoria estril). Bloqueo de la respiracin celular del espermatozoide por interferencia del cobre

en el ciclo de Krebs. Cambios de la motilidad tubaria.


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A partir del momento de su insercin: - Para el DIU TCu 380 A y DIU TCu 380 nulpara es de 10 aos. - Para el DIU de brazos curvos Cu 375 standard y DIU de brazos curvos Cu

375 nulpara es de 5 aos.

f) Criterios mdicos de elegibilidad: I. Categoras 1 y 2:

El DIU T Cu 380 A y el DIU de brazos curvos Cu 375 standard estn indicados en mujeres en edad frtil con vida sexual activa con antecedentes de gestacin, principalmente en las siguientes circunstancias: Etapa ntergensica (entre embarazos). En el postaborto inmediato. Posparto y transcesrea. El DIU TCu 380 nulpara y el DIU de brazos curvos Cu 375 nulpara estn indicados en mujeres en edad frtil con vida sexual activa, nuligesta, nulpara o con cavidad uterina pequea (< 6 cm.).

Historia de embarazo ectpico. En el postaborto inmediato del primero y segundo trimestre. Mujeres fumadoras sin importar edad y consumo de cigarros. IMC > 30kg./m2. Antecedente de trombosis venosa profunda / embolismo pulmonar, o

enfermedad actual. Ciruga mayor y menor con o sin movilizacin prolongada. Venas varicosas. Tromboflebitis superficial. Antecedente de cardiopata isqumica o enfermedad actual. Hipertensin en todas sus modalidades. Antecedente de accidentes cerebrovascular. Hiperlipidemia. Valvulopata cardiaca sin complicaciones. Cefalea no migraosa y migraosa con o sin aura. Epilepsia. Trastornos depresivos. Patrn menstrual regular y sin sangrado abundante. Endometriosis. Tumores ovricos benignos. Dismenorera leve. Ectropin cervical. Neoplasia intracervical.


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Enfermedad benigna de la mama. Cncer de mama actual o sin evidencia de enfermedad activa durante 5 aos. Anomalas anatmicas sin distorsin de la cavidad uterina. Antecedente de enfermedad plvica inflamatoria. Alto riesgo de VIH / SIDA. Infeccin por VIH. Historia de Diabetes gestacional. Diabetes Mellitus insulino y no insulinodependiente con o sin complicaciones

vasculares, menor o mayor a 20 aos de evolucin. Bocio simple, hipertiroidismo e hipotiroidismo. Historia de colestasis relacionada con el embarazo o con uso previo de

anticonceptivos hormonales combinados. Colecistopatas sintomticas o asintomticas. Hepatitis viral activa o portadora. Cirrosis leve o grave. Tumores benignos o malignos del hgado. Anemia ferropnica. Uso de antibiticos y de anticonvulsivantes. Uso de griseofulvina.

II. Categora 3: En etapa protogensica o intergensica: Dismenorrea severa. Ms de una pareja sexual activa, o riesgo aumentado de contraer infecciones

de transmisin sexual. SIDA. Cncer de ovario. En etapa postaborto, posparto y transcesrea: ms de 48 horas y hasta 4 semanas del evento obsttrico. Enfermedad trofoblstica gestacional benigna.

III. Categora 4:

En etapa protogensica o intergensica: Embarazo o sospecha del mismo. Hemorragia uterina de etiologa no determinada. Dismenorrea incapacitante. Patologa congnita o adquirida que deforma la cavidad uterina. Histerometra < 6 cm. (en estos casos usar DIU para nulpara). Enfermedad inflamatoria plvica actual. Tuberculosis plvica conocida. Infeccin genital activa o reciente < 3 meses de evolucin (gonorrea, sfilis,


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clamidia, etc.). Mayor riesgo de infecciones de transmisin sexual. Frotis crvico vaginal con sospecha de malignidad. Cncer de crvix o de endometrio. En etapa de posparto y transcesrea: Sepsis puerperal. Patologa congnita o adquirida que deforme la cavidad uterina. Ruptura prematura de membranas de ms de 24 horas. En etapa postaborto: Aborto sptico. Enfermedad trofoblstica gestacional maligna.

g) Prescripcin:

La insercin del DIU se debe realizar por personal capacitado, previa historia clnica completa, que incluya la identificacin y calificacin de las condiciones que exponen a un riesgo reproductivo elevado (ver Anexo 1), adems de examen ginecolgico y citologa crvico vaginal, en caso necesario. Puede ser insertado en cualquier da del ciclo, siempre que se tenga la certeza de que no existe embarazo; de no ser as, la insercin deber ser en el perodo menstrual. La insercin posparto, inmediatamente despus de la expulsin de la placenta (diez minutos) puede disminuir la posibilidad de expulsin espontnea (7-15% de los casos), la cual se presenta en los primeros 6 meses, estas tasas de expulsin son menores (posparto o transcesrea) cuando se realiza una tcnica de colocacin adecuada en el fondo del tero. Si al trmino del perodo de efectividad del DIU la usuaria solicita continuar con el mtodo y no existe contraindicacin mdica, se aplicar otro DIU inmediatamente despus de su extraccin.


Aumento en la cantidad y duracin del sangrado menstrual durante los primeros tres meses posteriores a la insercin, generalmente desaparecen o disminuyen en forma gradual.

Manchado o sangrado intermenstrual. Inflamacin y/o dolor plvico durante el periodo menstrual.

i) Tcnicas de instrumentacin: Tcnicas para la insercin del DIU TCu 380 y DIU de brazos curvos Cu 375:


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Transcesrea: Tcnica manual:

El DIU se toma entre los dedos ndice y medio con los hilos colocados en el dorso de la mano y a travs de la histerotoma se deposita en el fondo uterino procurando no jalar los filamentos del DIU al retirar la mano, dirigiendo stos hacia el orificio cervical; no es necesario pasarlos a la vagina a travs el crvix.

Tcnica con pinza:

Esta tcnica se lleva a cabo con la ayuda de 2 pinzas de anillos (Foerster), posterior al alumbramiento, se pinza el borde superior de la histerotoma, el cual se eleva y con la otra pinza de anillos se deposita el DIU en el fondo uterino, retirndola con cuidado para no jalar los hilos gua, cuyo extremo distal se dejar a nivel del segmento uterino; no es necesario pasarlos a la vagina.

En ambas tcnicas se debe tener cuidado de no incluir los hilos gua del DIU al realizar la histerorrafia.

Posparto:

Tcnica manual: El DIU se coloca entre los dedos ndice y medio, con los hilos colocados en el dorso de la mano y se introduce a travs del crvix depositndolo en el fondo uterino; al retirar la mano se tiene cuidado de no jalar los hilos gua del DIU, cortando sus extremos si fuera necesario.

Tcnica con pinza:

Se utilizan 2 pinzas de anillos (Foerster), una curva y una recta, as como 2 valvas vaginales; procediendo de la siguiente manera: Se expone el crvix con la ayuda de las valvas vaginales. Se toma el crvix con pinza de anillos recta. Se introduce el DIU con la pinza de anillos curva hasta el fondo uterino, se retira teniendo cuidado de no jalar los hilos gua, los cuales se recortan cuando sea necesario. Se retiran la pinza de anillos recta y las valvas vaginales.

Puerperio mediato (en prealta hospitalaria): Se realizar la insercin en aquellas pacientes que presentaron alguna

contraindicacin en la unidad toco quirrgica y ya controlada, se procede mediante la tcnica con pinza, tal como se describi para la insercin post placenta, y en el postaborto recordar que despus de 48 horas del evento obsttrico puede aumentar el riesgo de perforacin uterina, y se realiza como se describe a continuacin.

Intervalo intergensico:

Se practica exploracin bimanual para precisar las caractersticas de los genitales internos (forma, tamao y posicin del tero). Se introduce el espejo


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vaginal para visualizar el crvix uterino y se efecta limpieza con solucin antisptica. Con la pinza de Pozzi se toma el labio anterior del crvix, si el tero se encuentra en retroversin se toma el labio posterior. Se tracciona suavemente el crvix (corrigiendo la posicin del tero), se efecta histerometra, si sta es igual o menor de 6 cm. se contraindica la aplicacin, o se selecciona un DIU para nulpara. Se ajusta el tope cervical del tubo insertor de acuerdo a la histerometra y se procede a introducir el DIU.

En los casos de los DIU TCu 380A y TCu 380 nulpara, se pliegan los brazos de la rama horizontal y se colocan dentro del tubo insertor (con guantes estriles) y se introduce el tubo insertor hasta que el tope cervical tenga contacto con el crvix. Con ayuda del aplicador montable se detiene el DIU en su sitio y se desliza el tubo insertor sobre ste aproximadamente 3 cm. con lo que se liberan los brazos horizontales plegados del DIU, retirando por completo el aplicador y el insertor cuidando de no traccionar los hilos gua del DIU.

En los casos de los DIU de brazos curvos Cu 375 standard y de nulpara, no es necesario colocar los brazos curvos en el tubo insertor, ya que su flexibilidad permite su introduccin en forma directa a la cavidad uterina, fijndolo al tubo insertor, solo por ligera traccin de sus hilos gua.

Se cortan los hilos gua a 2 cm. del orificio cervical y se retira la pinza de Pozzi, verificando que no exista sangrado y se retira el espejo vaginal.

Postaborto:

En los casos de ms de 12 semanas de gestacin, se insertar el DIU mediante la tcnica con pinza.

En los casos de aborto de menos de 12 semanas se aplica el DIU con el aplicador o insertor tal como se explic en la tcnica de insercin en intervalo intergensico.

Tcnica de revisin del DIU:

Practicar exploracin bimanual para identificar las caractersticas de los genitales internos y descartar la presencia del DIU en canal cervical.

Introducir un espejo vaginal para visualizar las caractersticas del crvix y los hilos gua del DIU (cuidando de no traccionarlos).

Tcnicas para la extraccin del DIU:

Se efecta en cualquier momento del ciclo menstrual, traccionando suave y firmemente los filamentos con una pinza uterina o de Foerster.

Si no se visualizan los hilos gua del DIU, y descartado el embarazo, se realiza lo siguiente:

1 Con un citobrush se explora el canal cervical, rotndolo suavemente varias veces con el fin de enrollar los hilos del DIU, que en ocasiones se encuentran en esta posicin.


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2.Intentar extraerlo con cnula de Novak o similar. 3.En caso de no poder hacerlo, se efectuar radiografas simples de

abdomen (AP y lateral) o ultrasonido plvico para ubicar el DIU. 4.Si se encuentra en cavidad abdominal (DIU traslocado), valorar su

extraccin por laparoscopia o laparotoma.

j) Conducta a seguir en caso de presentarse efectos secundarios o alguna otra situacin: Reforzar consejera especfica. Indicar ibuprofeno o naproxeno por 5 das. En caso de perforacin uterina durante la insercin, indicar metilergonovina y

canalizar a segundo nivel para su valoracin. En caso de falla de mtodo, el DIU deber extraerse durante el primer trimestre

del embarazo, siempre y cuando las guas sean visibles y la extraccin fcil, sin resistencia. La probabilidad de aborto posterior al retiro es del 15 al 35%, en caso de no extraerlo la posibilidad aumenta 50%.

En caso de no poder extraerse el DIU durante el embarazo, no se han reportado efectos teratognicos sobre el producto; sin embargo, el embarazo puede complicarse con ruptura de membranas o trabajo de parto pretrmino por lo que deber ser vigilado de manera adecuada.

En caso de expulsin del DIU no deber reemplazarlo ya que la posibilidad de una nueva expulsin es muy alta. Para disminuir la probabilidad de expulsin espontnea se debe efectuar una insercin adecuada siguiendo los lineamientos previamente descritos.

k) Seguimiento:

La primer cita para revisin de

lineamiento técnico médico para el uso de la metodología anticonceptiva

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