lic. en terapia fÍsica. memoria de estadias 10
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LIC. EN TERAPIA FÍSICA.
MEMORIA DE ESTADIAS
10° CUATRIMESTRE
ZÁRATE TAPIA MAIRANY SARAHY.
MAZATLÁN, SINALOA, DICIEMBRE 2016.
UNIVERSIDAD POLITÉCNICA DE SINALOA
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1.PRESENTACIÓN DEL SITIO DE PRÁCTICAS.
El sitio de prácticas fue el Hospital Naval de Mazatlán, Sinaloa ubicado en la calle Armada de
México S/N, col. Adolfo López Mateos. El 5 de septiembre del 2015 se desempeñaron actividades
como fisioterapeuta bajo la supervisión del 1er MTRE. SSN. TEC.REHAB. Karen Pilar Tirado
Aramburo y de DRA. Blanca Soledad Equihua Torres con especialidad en rehabilitación, con un
horario de lunes a viernes de 8:00 am a 2:00 pm.
Algunas de las actividades que se desempeñaron como fisioterapeuta fue la aplicación de
medios físicos y aparatos como ultrasonidos terapéuticos, LASER, TENS y movilizadores, se
realizaron programas de ejercicios para fortalecimiento, estiramiento entre otros, para brindar una
atención de excelente calidad a los pacientes, los cuales tenían un numero de 10 sesiones, algunos
acudiendo tres veces a la semana y otros acudiendo dos veces a la semana.
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1.1-ANTEDECENTES DE LA CREACIÓN E HISTORIA DE LA INSTITUCIÓN.
El Hospital Naval de Mazatlán fue inaugurado oficialmente el 20 de noviembre de 1982. El
Hospital Naval de Mazatlán forma parte del Sistema de Sanidad Naval de la Secretaría de Marina
Armada de México. Es un Hospital de segundo nivel de atención de acuerdo a la norma de la SSA
y de tercer escalón para la SEMAR, sus mecanismos para el ejercicio de sus actividades están
regulados en coordinación con las normas expedidas por la Secretaria de Salud. Fue planeado para
proporcionar atención médica integral y de especialidad, eficiente, oportuna, con calidad y calidez,
a los miembros de la SEMAR, a sus derechohabientes y ciudadanos no derechohabientes que lo
soliciten. Cuenta con diferentes servicios y especialidades tales como: pediatría, neonatología,
medicina interna, terapia intensiva, neurología, hematología, cardiología, medicina preventiva,
psicología, alergología, medicina hiperbárica, radiología, medicina general y medicina física.
Áreas quirúrgicas como: urología, cirugía general, gineco-obstetricia, oftalmología,
otorrinolaringología, cirugía reconstructiva, oncología, traumatología y ortopedia.
MISIÓN
Ofrecer servicios médicos de calidad certificada, con la finalidad de satisfacer la demanda de
atención a los militares y derechohabientes que permitan preservar y mantener un estado de salud
optimo en el marco de la política institucional de la armada de México.
VISIÓN
Ser líderes en la administración de servicios institucionales de salud, con tecnología de punta,
personal altamente capacitado, continuamente comprometidos con los valores de la organización.
Que garanticen nuestra permanencia en un nivel de excelencia obteniendo la total satisfacción del
usuario, contribuyendo colateralmente a mantener una elevada moral de los elementos operativos.
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VALORES
Honor: Es la cualidad moral que lleva a la persona al estricto cumplimiento de los
compromisos establecidos con su nación, la institución, sus conciudadanos y con ella misma,
conduciéndose con dignidad, integridad y espíritu de justicia en todo momento dentro y fuera del
servicio.
Lealtad: Es la convicción de fidelidad hacia la nación, la institución, la superioridad y
subalternos.
Deber: Es la vocación que muestra el personal naval para cumplir cabalmente con las
obligaciones que la sociedad y el servicio exigen.
Patriotismo: Es el amor, devoción y compromiso que se tiene por México y sus símbolos,
anteponiéndola siempre a cualquier interés personal y de grupo.
OBJETIVO
Crear una nueva cultura, a través de la ejecución integrada de las funciones de promoción de
la salud, que modifique los determinantes, para contribuir a la disminución de los padecimientos
prioritarios de salud pública, mediante acciones focalizadas en estrategias en promoción a la salud,
diferenciadas que fortalezcan y amplíen la prevención de enfermedades y favorezcan la cultura de
la salud.
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1.2-DESCRIPCIÓN DEL ÁREA DE TRABAJO DONDE REALIZA SUS PRÁCTICAS.
El área de trabajo de terapia física y rehabilitación es un espacio un poco reducido, pero no
impide realizar la terapia de manera correcta, se encuentra equipado con los aparatos básicos. El
lugar está dividido en dos segmentos; el primero es un cuarto acondicionado, en este segmento se
encuentran las camas y los aparatos electrónicos para brindar la terapia.
El segundo segmento es un pequeño patio en el cual se encuentran unas barras donde se trabaja
la reeducación de la marcha, polainas, timón que facilita la rehabilitación de hombros, brazos,
codos y muñecas que puede adaptarse al tamaño y necesidad de cada paciente y por ultimo una
bicicleta estática.
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Inventario del material de trabajo:
MOBILIARIO Y
EQUIPO
CANTIDAD
IMAGEN
Combos. 5
Ultrasonido. 1
Tina. 1
Camas. 3
7
Bancos. 2
Sillas. 4
Bicicleta. 1
Compreseros. 2
Congelador. 1
8
Compresas para
crioterapia
4
Compresa para
termoterapia
húmeda.
6
Compresa para
termoterapia
eléctrica.
1
Toallas. 30
Almohadas 6
9
Escritorio 1
Liga 1
Barras 1
Timón 1
Pesas 8
10
Balancines 6
Pelotas 3
Bastones 2
LASER 1
Pelotas con peso 6
11
Movilizador de
rodilla
1
Guantes de
textura
4
Espejo 1
Parafina 1
Escalerilla para
dedos
1
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1.3-INSPECCIÓN DE LAS CONDICIONES ERGONÓMICAS DEL ÁREA LABORAL.
Al realizar un análisis ergonómico en el área de terapia física y rehabilitación del Hospital
Naval de Mazatlán, se pudieron observar tanto puntos favorables como desfavorables, hay algunos
puntos que a simple vista se pueden considerar favorables pero a la hora de realizar un análisis
detenidamente de acuerdo a las características de los pacientes y de los terapeutas, se llega a la
conclusión de que existen errores que pueden ocasionar problemas posturales, por esta razón es de
gran importancia tomar en cuenta la ergonomía a la hora de realizar el espacio donde se va a
realizar la terapia y que los materiales terapéuticos sean adecuados para evitar problemas
ergonómicos.
Puerta de entrada 75 cm de ancho y 2.9 m de altura.
La puerta de entrada no tiene unas medidas adecuadas ya que es demasiado angosta, la cual
limita la entrada a pacientes con silla de ruedas muy grandes o muy anchas, algunas veces los
pacientes que van al área de rehabilitación batallan mucho para poder entrar. En cuanto a la altura
la puerta tiene buena medida.
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Espacio de desplazamiento 3 m de ancho y 8.6 m de longitud.
El espacio del área laboral es muy estrecho y se encuentra más limitada por el espacio que
ocupan las camas. El piso cuenta con antiderrapante y no hay cables en el piso que puedan provocar
un accidente o dificulten el desplazamiento en el área laboral.
Cama #1 42 cm de altura, largo 1.90 cm y ancho 77 cm
Ergonómicamente esta cama no es muy favorable para que el fisioterapeuta imparta la terapia
ya que la altura es muy baja e implica que el fisioterapeuta tome posturas inadecuadas. A la hora
de aplicar el equipo terapéutico puede haber complicaciones debido a que la cama es muy baja. El
terapeuta debe de mantener el tronco flexionado por periodos prolongados lo cual puede provocar
dolores de espalda. Esta cama se usa con frecuencia en adultos mayores o pacientes que se
encuentran en sillas de ruedas.
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Cama #2 72 cm de altura, largo 1.90 cm y ancho 72 cm.
Esta cama no es muy baja pero no es buena ergonómicamente, el terapeuta no requiere hacer
posturas inadecuadas a la hora de realizar la terapia del paciente; además de que los aparatos
terapéuticos se encuentran cerca sin necesidad de realizar un esfuerzo y sin alterar los rangos de
movimientos. Se cuenta con un banquito para facilitarle al paciente cuando tenga que subir a la
cama o por si es necesario ayudar al paciente para acostarlo de forma correcta el terapeuta pueda
apoyar los pies ahí; sin embargo, el espacio es muy pequeño ya que se encuentra limitado por el
banco y el equipo terapéutico.
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Cama #3 94 cm de altura, largo 1.82 cm y ancho 64 cm.
Esta cama no es muy adecuada ya que es muy alta; pacientes como el adulto mayor o personas
en sillas de ruedas no pueden acceder a ella debido a su altura, la cama cuenta con unas escaleras
pequeñas el terapeuta al realizar ejercicios tiene que mantenerse apoyado en ellas y en algunas
ocasiones es muy complicado, el terapeuta puede perder la estabilidad y no realizarle los ejercicios
al paciente cómodamente, tomando una postura forzada la cual conlleva a dolores posturales.
Compresero 75.5 cm de altura.
El compresero para compresas húmedo calientes es muy utilizada en el área de rehabilitación,
por lo tanto es un equipo que debe de estar a una altura adecuada la cual se le facilite al terapeuta
tomar una compresa sin necesidad de realizar sobreesfuerzos posturales; el Hospital Naval de
Mazatlán cuenta con dos compreseros uno de 75.5 cm de alto y el otro con 52 cm de alto, el que
se utilizó con más frecuencia fue el de 75.5 cm el cual a la hora de tomar una compresa no se tiene
que realizar mucho esfuerzo y no tomas una mala postura ya que no necesitas agacharte. El
compresero de 52 cm no es muy adecuado debido a que el terapeuta se tiene que inclinar para
tomar la compresa.
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Compresero de crioterapia 84 cm de altura.
Al igual que el compresero para compresas húmedo calientes, el compresero de crioterapia es
muy utilizado en el área de rehabilitación y debe de tener una altura adecuada para evitar las malas
posturas en el terapeuta; sin embargo, para tomar una compresa fría tienes que inclinarte realizando
una mala postura, como este procedimiento se realiza varias veces, puede llegar a provocar dolor
con prevalencia en lumbares.
Puerta para salir al jardín 1.1 m de ancho y 2.12 m de alto.
Esta puerta tiene buenas medidas, es amplia y alta para que pueda pasar cualquier tipo de
persona con o sin silla de ruedas y la manija para abrirla es fácil de usar. Es difícil desplazarse con
facilidad ya que el espacio se encuentra obstruido por los compreseros.
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Patio.
Para poder acceder al patio se tiene que bajar un escalón, el cual limita a personas con silla de
ruedas debido a que si bajan por el escalón se puede ocasionar un accidente. El piso que presenta
el patio es un terreno irregular.
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Sillas.
Altura 88 cm, ancho del asiento 48 cm, respaldo 39 cm, asiento al suelo 49 cm. Las sillas deben
de tener un respaldo adecuado a la altura de la persona que evite la inclinación de la espalda, el
ancho depende de la cadera de la persona para que sea adecuada y debe de contar con un apoya
brazos que se pueda ajustar a la medida para la comodidad de la persona.
Manejo y traslado de pacientes
El manejo y traslado de pacientes se lleva a cabo cuidando la salud de estos, tomando medidas
preventivas para evitar lesiones musculo esqueléticas. Una de las técnicas que se utiliza para el
traslado de pacientes es la asistida manual en la cual el terapeuta hace uso de su cuerpo, se coloca
enfrente del paciente, lo toma del tórax por debajo de las axilas, el terapeuta estabiliza su base de
sustentación y semiflexiona las rodillas realizando la fuerza suficiente para levantar al paciente y
se realiza un giro hacia el sitio donde el paciente será colocado.
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2-PRESENTACIÓN DE LA CASUÍSTICA
A continuación, se muestra una tabla con los tipos de patologías con las que se tuvieron más
contacto en el periodo de septiembre-diciembre en el Hospital Naval de Mazatlán.
Patología CIE-10 Frecuencia
Fractura de muñeca S62 1
P.O Artroscopia de
rodilla
M23.8 11
Dislocación de rotula M22.0 1
Hombro congelado M75.5 14
Lesión de nervio radial S44.2 1
Tendinitis
supraespinoso
M66 4
Gonartrosis de rodilla M17 9
Dedo en gatillo M65.3 2
Túnel del carpo G56.0 1
Artritis reumatoide M05 1
Fractura de
metacarpiano
S62.3 3
20
Cervicalgia por hernia
de disco
M54.2 8
Tendinitis de pata de
ganso
M76.9 3
Lumbalgia por
radiculopatia
M54.1 16
Amputación falange
distal
S68.1 1
0
2
4
6
8
10
12
14
16
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1)RADICULOPATÍA LUMBAR.
CIE 10: M54.1
Una radiculopatía es causada por compresión, inflamación y/o lesión de una raíz de nervio espinal en la
zona baja de la espalda. La radiculopatía lumbar es una enfermedad dolorosa que sucede cuando un
nervio de su espina lumbar (parte baja de la espalda) se pincha o irrita.
Etiología.
Las causas de este tipo de dolor, en orden de prevalencia, incluyen: hernia de disco con compresión de
nervio la cual es la causa más común de radiculopatía, la estenosis foraminal que es el estrechamiento del
agujero a través del cual sale el nervio espinal, es más común en los adultos mayores, diabetes, lesiones de
la raíz nerviosa, tejido cicatricial de una cirugía previa de la columna vertebral que está afectando la raíz del
nervio, Obesidad, Postura, Descargas de peso, Osteoporosis, Traumatismo y la edad pueden
aumentar el pinchamiento de un disco, que como consecuencia irritan o lastiman el nervio ciático.
Patogénesis.
El mecanismo fisiopatológico de la producción del dolor radicular no ha sido completamente
establecido, probablemente factores mecánicos, isquémicos e inflamatorios (radiculitis química)
actuarían conjuntamente. Existe un gran número de procesos que pueden dar origen a un dolor
radicular: hernias de disco, tumores, infecciones, traumatismos, etc. Una vez establecida la
patología el nervio sufre pinchamientos que lo dañan o irritan provocando dolores neuropaticos
hasta el grado de incapacitar la marcha.
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Cambios Morfológicos.
El dolor y demás síntomas generados por la radiculopatía empeoren cuando la persona
mueve la espalda, incluso cuando tose, estornuda, ríe o intenta realizar esfuerzos. La
localización de las molestias depende del lugar de la lesión. Este tipo de radiculopatía, que es
la más frecuente, suele afectar sólo a una pierna, la cual puede experimentar debilidad y
dificultad para ser levantada.
Los cambios degenerativos de la columna lumbar se establecen por factores múltiples de
carácter patológico, por condiciones aisladas durante la vida del ser humano, condicionadas por
malformaciones congénitas, o por factores fisiológicos como desgaste.
Manifestaciones clínicas.
El compromiso nervioso en el dolor lumbar se puede reconocer por la presencia de ciática
y/o síntomas de pseudoclaudicación, caracterizado por parestesias, adormecimiento,
alteraciones en la fuerza muscular o de reflejos tendinosos. El dolor en la parte baja de la
espalda, antecede comúnmente por unos días o unas semanas al comienzo del dolor en las
piernas. En la mayoría de los casos, los niveles más comúnmente afectados son el L5-S1 y el
L4-L5 y hay presencia de dolor, adormecimiento, hormigueo en la espalda o piernas y debilidad.
2)GONARTROSIS
CIE 10: M17.
Es una enfermedad degenerativa caracterizada principalmente por la alteración mecánica del
cartílago. La rodilla está compuesta por tres articulaciones que están relacionadas entre sí: la
articulación femoropatelar (fémur con la rótula), la articulación femorotibial interna y la
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articulación femorotibial externa (fémur y tibia). Estas tres articulaciones pueden verse
afectadas por la gonartrosis de rodilla en mayor o menor medida implicando el desgaste que
deteriora la calidad de vida de las personas.
Etiología.
Las causas de la gonartrosis de rodilla pueden ser muy diversas, según sea gonartrosis de rodilla
primaria o secundaria. Cuando la gonartrosis de rodilla es primaria, aunque no hay causas
concretas por las que se desarrolle la gonartrosis, podemos encontrar algunos factores de riesgo
que pueden propiciar su aparición, como: envejecimiento es la principal causa de la gonartrosis de
rodilla, Obesidad: La rodilla es la articulación que más sufre a lo largo de la vida debido a su uso
y a la presión que sufre al aguantar casi todo el peso del cuerpo. Por ello, las personas que sufren
problemas de obesidad suelen sufrir más dolor y una progresión más rápida de la gonartrosis de
rodilla, práctica continuada de un deporte concreto: La práctica de deportes como el fútbol, el
atletismo u otros deportes en los que se requiera de un uso reiterativo de la rodilla puede propiciar
el desgaste prematuro del cartílago provocando la gonartrosis y factores hereditarios: Las personas
en cuya familia existan antecedentes de artrosis tienen muchas posibilidades de sufrirla a lo largo
de su vida.
Se dice que la gonartrosis de rodilla es secundaria cuando es consecuencia directa de una causa
concreta, como pueden ser: trastornos del desarrollo fetal en el útero materno durante el embarazo,
fracturas o roturas articulares anteriores que no han quedado en buena posición: si los huesos se
encuentran desplazados o no encajan correctamente unos con otros puede darse la posibilidad de
un desgaste de cartílago que causa la gonartrosis de rodilla y la formación incorrecta de las rodillas:
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pueden ser causantes de la gonartrosis de rodilla las desviaciones en varo y las desviaciones en
valgo.
Patogénesis.
El desarrollo de esta enfermedad empieza con pequeñas pulsadas de dolor, que con el paso
de tiempo se va volviendo más intensos, provoca entumecimiento y calambre, el cartílago se va
degenerando, la movilidad se va limitando hasta que la articulación se fibrosa y provoca mala
circulación, trombosis e incapacidad de caminar.
Cambios Morfológicos.
Deformidad y mala alineación, deformidad articular de consistencia firme, las personas que
padecen gonartrosis de rodilla experimentan dolor en la articulación, hinchazón en la rodilla o
incluso un leve crujido al mover la articulación pueden acompañar al dolor, hipotrofia muscular
periarticular y cierto grado de tumefacción articular.
Manifestaciones clínicas.
Los síntomas característicos de la gonartrosis de rodilla son el dolor mecánico y crónico que se
caracteriza por comienzo lento e intensidad leve o moderada, aparece al iniciar los movimientos;
después mejora y reaparece con el ejercicio intenso o prolongado, a medida que la enfermedad
avanza, el dolor aparece cada vez más precozmente y con ejercicios más livianos, para acabar en
un estadio en que cualquier movimiento, por pequeño que sea, lo desencadena, cede o mejora con
el reposo.
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Cuando la enfermedad está avanzada y, por lo tanto, el cartílago está desgastado, se produce un
choque entre los huesos que puede producir dolor o inflamación incluso estando en reposo. El
normal funcionamiento de la articulación también puede verse afectado, impidiendo realizar
actividades cotidianas con normalidad, la rigidez articular es muy frecuente suele aparecer cuando
la persona este mucho tiempo sin mover la articulación.
3)ARTRITIS REUMATOIDE.
CIE 10: M05.
La artritis reumatoide es una enfermedad crónica y degenerativa que se caracteriza por provocar
la inflamación de la membrana sinovial (membrana que alimenta, protege y cubre los
cartílagos) de las articulaciones y en los tejidos circundantes. En algunas ocasiones la artritis puede
tener un comportamiento extraarticular y dañar órganos y sistemas como el corazón, el riñón y el
pulmón.
Etiología.
La causa de la aparición de esta enfermedad es desconocida. Se han estudiado agentes
infecciosos como las bacterias o los virus y, aunque se han encontrado datos sugerentes en algunos
casos, aún no hay evidencias que confirmen su implicación.
Los especialistas creen que puede tener un origen genético puesto que el propio sistema inmune
ataca a las articulaciones porque no las reconoce como propias y por ello se inflaman. Lo que se
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conoce como enfermedad autoinmune. Asimismo, se cree que ciertas proteínas que se transmiten
de forma hereditaria podrían predisponer a la enfermedad.
Patogénesis.
Está relacionada con los genes clase II de los Antígenos Leucocitarios de histocompatibilidad
entre los que destacan los genes DR en el desarrollo, severidad y pronóstico de la enfermedad. Los
mecanismos fisiopatológicos descritos incluyen: infiltración celular de leucocitos, una intrincada
red de citoquinas pro inflamatorias, participación de quimioquinas y moléculas de adhesión
celular, elementos relacionados con las vías de señalización intracelular y factores de
transcripción, tanto acciones ejercidas por las metaloproteinasas y estrés oxidativo.
Cambios Morfológicos.
En el desarrollo de la inflamación de la artritis reumatoide se distinguen tres fases.
1. Fase de inflamación sinovial y perisinovial, que es caracterizada por: edema del estroma
sinovial, lo que produce eminencias o proyecciones vellosas hacia la cavidad, proliferación de
células sinoviales que se disponen en 6 a 9 capas, infiltración de células redondas: linfocitos, que
pueden disponerse a manera de folículos linfáticos, exudado fibrinoso en la superficie sinovial y,
en menor grado en el estroma, daño de pequeños vasos que consiste en tumefacción endotelial,
engrosamiento de la pared, infiltración de algunos leucocitos, trombosis y hemorragias
perivasculares.
2. Fase de proliferación o de desarrollo de pannus, si la inflamación persiste se desarrolla tejido
granulatorio exuberante llamado pannus, que se extiende sobre la superficie articular y se
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acompaña de vascularización del cartílago. El daño de cartílago, cápsula, tendones, ligamentos y
hueso se produce por dos mecanismos:
a) Desarrollo de tejido granulatorio junto a proliferación de células sinoviales con destrucción
directa del cartílago articular.
b) Liberación de enzimas lisosomales de sinoviocitos, polimorfonucleares y macrófagos; entre
aquellas, proteasas ácidas y neutras, colagenasas y enzimas proteolíticas capaces de fragmentar
proteoglicanos y fibras colágenas.
3. Fase de fibrosis y anquilosis, se produce deformación e inmovilidad articular. La desaparición
del cartílago articular y fibrosis del espacio articular conducen a la inmovilización articular. Son
características las deformaciones en ráfaga de los dedos de las manos en esta etapa.
Manifestaciones clínicas.
La enfermedad comienza de forma lenta e insidiosa con manifestaciones generales que
presentan otras enfermedades, como la fiebre. Inicialmente se produce una inflamación que resulta
apreciable a simple vista y causa dolor en el individuo que la padece. Junto con la inflamación,
pueden aparecer otras manifestaciones como son el aumento de volumen, rigidez tras el descanso
nocturno que va desapareciendo progresivamente a medida que el paciente ejerce su actividad
diaria, debilidad muscular y limitación de la movilidad. Si la enfermedad está en un estadio
avanzado, el paciente puede tener alguna deformidad debido al deterioro progresivo de las
articulaciones afectadas.
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4)HOMBRO DOLOROSO.
CIE 10: M75.5
El hombro es una afección que aparece cuando el tejido conectivo que rodea la articulación del
hombro se inflama de manera crónica y/o inespecífica, provocando el engrosamiento y
endurecimiento de la cápsula articular. Un término general que incluye todas las causas de pérdida
de los movimientos del hombro, debido a una contractura de las partes blandas por el resultado
de un bloqueo mecánico. El hombro doloroso es un conjunto de signos y síntomas relacionados
con alteraciones de músculos, tendones, nervios, síndromes de atrapamiento nervioso,
alteraciones articulares entre otros.
Etiología.
Las condiciones más comunes asociados con hombro doloroso son la diabetes, el
hipertiroidismo, la hipertrigliceridemia, EVC con paresia de las extremidades superiores, lesión
del plexo braquial, lesión cervical de la médula espinal, y la enfermedad de Parkinson.
La causa más frecuente de hombro doloroso es la patología del manguito rotador, el cual está
formado por los tendones de los músculos Subescapular, Supra espinoso, Infra espinoso y
Redondo menor. Factores que influyen para que se desencadene el hombro congelado son:
movimientos repetitivos y vibraciones, diabetes, problema de tiroides, enfermedades de cervicales
y enfermedades articulares. El dolor de hombro no es un diagnostico especifico por cual se
considera síndrome, ya que su etiología es diversa y esta se clasifica de acuerdo a la localización
de la lesión: Lesiones peri articulares que son las más frecuentes y articulares que son menos
frecuentes. Es más común que ocurra en pacientes con actividades deportistas, un ejemplo seria
el boxeo, los movimientos repetitivos, levantamiento de cargas etc.
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Patogénesis.
Se desarrolla normalmente en 3 etapas:
a) Etapa dolorosa: el dolor se desarrolla lenta y progresivamente y comienza,
predominantemente, por la noche (dolor inflamatorio) o en los últimos grados de
movimiento. El paciente podrá observar el dolor o restricción de movilidad en
movimientos de la vida diaria tales como peinarse o ponerse el cinturón de seguridad en
el coche (rotación externa y ABD); o abrocharse el sujetador o sacar la cartera del bolsillo
trasero del pantalón (rotación interna y ADD). El dolor se mantiene en reposo o a la
actividad (con los movimientos del hombro), puede empeorar en función del estado
psicológico del paciente e incluso con los cambios de tiempo (el frío afecta más). Ésta
etapa puede durar de 2 a 9 meses.
b) Etapa adhesiva: el dolor va disminuyendo pero la disminución de movimiento continúa
hasta generar un patrón específico de movimiento, perdiendo más movilidad en las
rotaciones y siendo mayor la rigidez en los últimos grados de movimiento. Disminuye
notablemente el dolor nocturno y en reposo. En aproximadamente el 90% de los pacientes
el dolor puede durar 1 o 2 años antes de remitir. Debido a esto, los pacientes generan
importantes compensaciones músculo-esqueléticas viéndose alterado el patrón de
movimiento del hombro.
c) Etapa de recuperación: la recuperación es espontánea pero, normalmente incompleta.
Los factores predisponentes son: la capsula articular del hombro tiene ligamentos que fijan los
huesos entre sí cuando se presenta inflamación de la capsula dichos huesos son incapaces de
moverse libremente es decir inmovilización prolongada, provoca trastornos en el manguito de los
rotados y en ocasiones se ve afectado por compresión el nervio radial.
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Cambios Morfológicos.
Se ha observado una serie de cambios morfológicos e histológicos en los casos de hombro
congelado que podrían contribuir al establecimiento y al mantenimiento de esta patología. La
cápsula articular se contrae y el intervalo rotador se engrosa, causando una reducción del volumen
articular; se incrementa la neo vascularización, concentración de citokinas y sustancia P,
proliferando fibroblastos y miofibroblastos.
Manifestaciones clínicas.
Presencia de rigidez que refiere el paciente y la limitación articular de todas las áreas de
movimiento, al igual que dolor. Limitación en actividades de la vida diaria (vestido, higiene,
comer) y presencia de atrofia de la musculatura del hombro, dolor intenso, cuando la anquilosis
se presenta crea problemas de tumefacción y dolores neuropaticos en el miembro.
5)TENDINITIS PATA DE GANSO.
CIE 10: M76.9
La pata de ganso se encuentra en la parte lateral interna de la rodilla, debajo de la línea articular,
y tiene una amplia zona de inserción tendinosa en la meseta tibial interna y una bolsa sinovial que
amortigua golpes y roces. La denominada pata de ganso es una lesión muy frecuente, se trata de
un dolor persistente en la cara interna de la rodilla, que se acentúa al correr pero que puede llegar
a afectar en las actividades cotidianas.
Está constituida por la confluencia de los tendones de tres músculos
Semitendinoso, que es un músculo flexor de rodilla y extensor de cadera, recto interno, que
recorre la cara interna del muslo desde la cadera a la rodilla y su movimiento afecta a ambas
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articulaciones y sartorio, que se extiende desde la parte exterior del hueso ilíaco hasta la interior
de la tibia en la pierna y permite flexionar la rodilla y separar y rotar la cadera hacia el exterior.
Etiología.
La tendinitis de pata de ganso se produce por la inflamación de los tendones de estos tres
músculos y suele ser más frecuente en mujeres con sobrepeso y con artrosis de rodilla.
Una contractura, un acortamiento de uno o varios de los músculos que forman este conjunto,
así como un traumatismo directo o microtraumatismos de repetición, alteraciones estructurales
de la cadera, rodilla o tobillo podrán conducirnos a sufrir esta lesión.
Muy frecuentemente, una simple falta de flexibilidad de los aductores, por no estirar con
cierta regularidad, o incluso por no haberlo hecho nunca, van a ser la única causa, ya entre
corredores o entre la población sedentaria en general. Yo personalmente, he tratado a varios
pacientes (corredores y no deportistas) aquejados de molestias en la zona cuya causa era esta,
simplemente enseñándoles a estirar correctamente e instándoles a hacerlo varias veces a lo largo
del día.
Patogénesis.
En esta área existe una bursa (cavidad llena de líquido que actúa como almohadillas y que
se sitúan entre los tendones y los huesos favoreciendo un funcionamiento óptimo).
Debido a la aparición de esta lesión pueden aparecer circunstancias que causan estrés en las
fibras musculares, generando tensiones descompensadas en la inserción de los tres músculos
implicados sobre la parte superior de la tibia. Puede derivar en tenobursitis o inflamación que
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no sólo afecta a los tendones sino también a la bursa, que es la bolsa serosa que recubre los
tendones y las fibras musculares para evitar que rocen con el hueso y se desgarren.
Cambios Morfológicos.
-Estrés en las fibras musculares
-Tensiones descompensadas en la inserción de los tres músculos implicados sobre la parte
superior de la tibia.
-Puede derivar en inflamación que no sólo afecta a los tendones sino también a la bursa, que es
la bolsa serosa que recubre los tendones y las fibras musculares para evitar que rocen con el
hueso y se desgarren. Es un caso similar a la periostitis tibial pero en una zona distinta.
Manifestaciones clínicas.
Algunos de los síntomas de esta condición son:
– Dolor en el interior y bajo la rodilla
-Hinchazón localizada
-Dolor en la contracción de los músculos isquiotibiales
-Dolor al subir escaleras generalmente más por la noche
-Dolor en la cara interna de la pierna debajo de la rodilla
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2.2-. BIOESTADÍSTICA DE LAS PATOLOGÍAS TRATADAS.
Grupo de edad.
La siguiente gráfica nos muestra las edades de los pacientes que asistieron con más
concurrencia en el periodo de los meses septiembre-diciembre en el cual se puede ver que domina
el adulto mayor. La grafica muestra un dominio en las edades de 51 a 70 años y una minoría en las
edades de 15 a 20 años.
Sexo.
La siguiente gráfica muestra que las mujeres tuvieron mayor asistencia al área de rehabilitación
del Hospital Naval de Mazatlán. Se llegó a la conclusión que puede ser por el estilo de vida que
llevan.
0
5
10
15
20
25
30
15-20 21-35 36-50 51-70 70-90
GRUPO DE EDAD
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Región anatómica afectada.
La gráfica muestra que las partes anatómicas más afectadas son en primer lugar la rodilla, en
segundo el hombro y en tercer lugar la columna lumbar.
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Hombres Mujeres
18
1
3 3 3
8
16
24
H O M B R O B R A Z O S M U Ñ E C A M A N O S D E D O S C O L U M N A C E R V I C A L
C O L U M N A L U M B A R
R O D I L L A
REGIÓN ANATÓMICA AFECTADA
35
Ocupación.
Al Hospital Naval de Mazatlán asisten militares activos, retirados y derechohabientes los cuales
se incluyen amas de casa, estudiantes entre otras. Se llegó a la conclusión de que las amas de casa
fueron más predominantes, ya que la mayoría de las personas que asistieron son madres o esposas
de los militares.
Pacientes de primera vez vs recurrentes.
Los pacientes que son recurrentes son los que después de terminadas sus 10 sesiones, toman un
lapso de descanso de dos o tres semanas y después continúan con otras 10 sesiones, son 40
pacientes recurrentes los que predominaron en la institución y 36 pacientes de primera vez los que
fueron atendidos en el periodo de estancias.
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Militar activo Militar retirado Derechohabientes(Amas de casa)
Ocupación
36
3-. TRATAMIENTOS APLICADOS.
A continuación, se muestra las patologías antes explicadas y su respectivo tratamiento, así como
su justificación.
3.1-. JUSTIFICACIÓN.
RADICULOPATIA LUMBAR.
Compresas húmedo calientes a región lumbar por 20 minutos
El uso de compresas frías o calientes depende el estado y el tiempo que se encuentre la lesión,
para las etapas agudas se utiliza frio y etapas crónicas el calor, el uso de estas compresas en el
área adolorida es para disminuir el dolor y la inflamación.
El calor aplicado al cuerpo sirve para incrementar el flujo de sangre, oxígeno y nutrientes, relaja
los músculos tensos y disipa la sensación de dolor en los músculos y articulaciones, produce
analgesia y relajación muscular y facilita el ejercicio, masajes, estiramientos y mecanoterapia.
Corrientes interferenciales por 20 minutos
53%47%
Recurrentes vs Primera vez
Recurrentes Primera vez
37
La utilización de la electroterapia en la lumbalgia debe tener dos objetivos: provocar, por una
parte, una analgesia y, por otra, una acción excitomotora de la musculatura hipotónica. en especial
de los abdominales, por su gran importancia en el mantenimiento de una postura lumbopélvica
biomecánicamente correcta.
Las corrientes interferenciales sirven tanto para la relajación muscular como también son
efectivas dentro de esquemas de reeducación y potenciación muscular. El efecto está relacionado
con el barrido de frecuencias que se aplique. En relación con la relajación muscular, el efecto de
bombeo favorece la circulación y disminuye estados de espasmos y contracturas musculares.
Específicamente con frecuencias bajas, se obtiene una sensación de vibración y se favorece mucho
la relajación del músculo.
Ultrasonido 1 MHz a .8 w/cm2 continuo por 5 minutos.
Es una forma de energía que proviene de las vibraciones mecánicas. Esta energía se propaga en
forma de ondas de compresión longitudinal y necesita de un medio elástico para ser transmitido.
Es de 1 MHz. Mayor penetración. Utilizado en tratamientos profundos.
Beneficios:
-Favorece la relajación muscular
-Aumenta la permeabilidad de la membrana
-Aumenta la capacidad regenerativa de los tejidos
-Efecto sobre los nervios periféricos
-Reducción del dolor.
-Disminución o aumento de los reflejos medulares según la dosis aplicada.
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Ejercicios de Williams
Es recomendable que después de aplicar estos medios físicos se realicen ejercicios de William,
dado a que están enfocados para zona lumbar y sirven para liberar el atrapa miento del nervio y
estirar la columna vertebral. Su objetivo es conseguir el reequilibrio muscular y la correcta
alineación postural entre la región abdominal y lumbar.
Los ejercicios de Williams están destinados a fortalecer la cadena flexora abdominal,
puesto que lo más común es que se encuentre debilitada, encontrándose los abdominales
distendidos y produciéndose así el desequilibro muscular.
Higiene postural
La higiene postural es el conjunto de normas, cuyo objetivo es mantener la correcta posición
del cuerpo, en quietud o en movimiento y así evitar posibles lesiones aprendiendo a proteger
principalmente la columna vertebral.
(Calliet, 1986)
(Rucker, 2003)
GONARTROSIS.
Compresa húmedo caliente por 15 minutos en la rodilla afectada o en ambas.
Se utiliza compresa húmedo caliente para incrementar el flujo de sangre y oxígeno, ayuda a
relajar los músculos tensos y ayuda a disminuir la sensación de dolor en los músculos y
articulaciones.
TENS a 110 Hz en ambas rodillas por 15 minutos.
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Técnica terapéutica la cual disminuye los efectos del dolor, provocado por las patologías más
variadas. Este tipo de corrientes ha demostrado su eficacia en aplicaciones para el tratamiento de
las disfunciones que cotidianamente afligen el género humano. Produce analgesia inducida por
neuroestimulación transcutánea o percutánea, para el alivio o bloqueo del dolor crónico o agudo,
prácticamente libre de efectos colaterales adversos.
Ultrasonido 1MHz a .6 w/cm2 continuo por 5 minutos.
Se aplicó en algunos pacientes la técnica de fonoforesis la cual consiste en la aplicación del
ultrasonido terapéutico combinado con un gel que contenga algún analgésico o desinflamatorio
como medio de acoplamiento, esta técnica nos ayuda para potencializar el efecto analgésico de la
alta frecuencia aplicada al organismo. El ultrasonido favorece la relajación muscular, aumenta la
capacidad regenerativa de los tejidos y tiene un efecto sobre los nervios periféricos.
LASER puntal a región dolorosa dosis analgésica.
Es útil para la gonartrosis debido a que el rayo del láser emite colimaciones a alta potencia que
de dirigen directamente a un punto exacto creando microrupturas en tejidos blandos y tejido
cicatrizal, ayudando al paciente a obtener una recuperación mas rápida y menos dolorosa.
Ejercicios isométricos para cuádriceps.
Los ejercicios isométricos son empleados para mantener fuerte las estructuras que se encuentra
alrededor de la rodilla, así mismo como mantener fuertes tendones y ligamentos para disminuir la
sobrecarga que la rodilla podría presentar.
(Farreras, 1995)
(Martinez Morillo)
40
ARTRITIS REUMATOIDE
Parafina 8 capas en ambas manos
Se aplica parafina para eliminar las contracturas y la rigidez que se presenta en ambas manos
por los nódulos subcutáneos. La parafina induce a una vasodilatación cutánea profusa e intensa
sudoración, estas reacciones tienen acción antiedematizante, por su influencia en la circulación
hemolinfática y, además, las varias capas de parafina llegan a ejercer una presión constrictiva,
similar a la de un vendaje.
Ultrasonido 3MHz a .8 w/cm2 por 5 minutos.
Se aplica ultrasonido en ambas manos, en dorso y palma de la mano por 5 minutos, esto es con
el fin de incrementar el flujo sanguíneo, reducir los espasmos musculares y sirve de analgesia y
para disminuir el dolor referido por el paciente.
Ejercicios con masa terapéutica.
Los diversos ejercicios realizados con masa terapéutica son con el fin de mantener el rango
articular y de que no se pierda. Porque es sumamente importante para impedir que la artritis
termine por destruir la articulación.
(Ballina, 2006)
(LH, 2006)
HOMBRO DOLOROSO
Compresas húmedo calientes por 20 minutos en hombro afectado.
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La aplicación de termoterapia es favorable para este tipo de patologías porque da un aporte de
energía externa a los tejidos corporales con el fin de aumentar la cinética propia, el movimiento
molecular y, por tanto, su temperatura, que nos permite realizar las movilizaciones con mayor
facilidad. Por otra parte, el calor aumenta el flujo sanguíneo (Hiperemia), mejorando la nutrición
y oxigenación celular, provocando acción analgésica y antiespasmódica y actividad de
restauración tisular.
Estimulación con corriente interferencial.
En el caso del uso de corrientes interferenciales es para provocar una analgesia debido a que
el paciente refiere mucho dolor, también podemos aplicar rusas u otras corrientes fortalecedoras
para regresar y mantener la fuerza de los músculos de la articulación la cual se va perdiendo junto
con el tono muscular por la falta de movimiento.
Ultrasonido a 1 MHz 1.2 w/cm2 al 20% por 6 minutos.
La concentración de ultrasonido pulsante a frecuencias altas, nos sirve para degradar fibrosis
en tejidos, además de brindar el efecto de analgesia junto con las corrientes interferenciales, para
incrementar el flujo sanguíneo y reducir los espasmos musculares.
Movilizaciones activo asistidas a tolerancia.
El ejercicio mejora la circulación, ya que el movimiento de músculos y articulaciones ejerce
una acción de bomba mecánica que contribuye al retorno venoso y linfático. Produce, asimismo,
un aumento del volumen muscular por hipertrofia de las fibras y/o aumento de la red capilar. Los
movimientos activos fortalecen los músculos y su resistencia, y favorecen la potencia muscular.
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Ejercicios de codman.
Los ejercicios de péndulos Codman, son una muy buena opción como ejercicios iníciales, por
el mecanismo de tracción y ligera separación de la capsula Glenohumeral, que conlleva a realizar
movimientos con el mínimo dolor y regresar la funcionalidad.
(Munuera, 2002)
(Manual SECOT de cirugia ortopedica y traumatologia , 2003)
TENDINITIS PATA DE GANSO.
Compresa húmedo caliente 15 minutos.
La aplicación de calor sobre el cuerpo desencadena una despolarización de varias fibras
nerviosas simpático colinérgicas que liberan acetilcolina hacia los vasos sanguíneos que rodean a
los músculos causando una vasodilatación refleja seguida de relajación muscular. Se puede hacer
uso de la crioterapia, el frío por sí solo produce efectos en la recuperación de lesiones articulares
agudas y crónicas, así como en las crisis de reagudización del dolor. Esta acción principal se
completa con la disminución de la inflamación, reducción de la sinovitis intraarticular y alivio del
edema propio de partes blandas, que suele acompañar a un proceso artrósico degenerativo.
TENS a 110 Hz por 20 minutos.
Obtenemos efectos analgésicos, desinflamatorio, sedantes, anti edema, estimulantes de
contracción muscular, estimulación nerviosa entre otras. Permite estimular selectivamente las
fibras nerviosas aferentes mielinizadas (fibras nerviosas gruesas), originando disminución del
dolor y normalización del balance neurovegetativo, con incremento de la circulación.
LASER
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El láser se utiliza para el tratamiento de lesiones articulares inflamatorias agudas y crónicas, ya
sean de causa traumática o degenerativa. Se indica en lesiones que rebasan el límite articular y que
tienen una fisiopatología compleja, como periartritis escapulohumeral, bursitis calcificada,
epicondilitis, tenosinovitis y lesiones ligamentosas. Su aplicación es puntual. Se establece una
dosis en cada depósito puntual. Se hace un recorrido punto a punto de la estructura o la zona
lesionada. Se obtienen dos beneficios acción antiinflamatoria y acción analgésica.
Ejercicio terapéutico.
Los ejercicios terapéuticos se realizan con el fin de restaurar la función articular, las potencias
musculares o ambas. Los ejercicios son de dos tipos principales: activos y pasivos.
Se realizan voluntariamente sin ayuda u oposición de alguna fuerza externa. En ellos
intervienen neuronas altas cerebrales, bajas medulares, los nervios motores y sensitivos, las
sinapsis motoras y los músculos estriados.
(Cordero, 1994)
(Kisner, 2010)
3.2 PRONÓSTICOS Y RESULTADOS.
RADICULOPATIA LUMBAR
Los resultados gracias al tratamiento aplicado a los pacientes con radiculopatia lumbar fueron
buenos. En la mayoría de los pacientes el dolor disminuyó desde la quinta sesión, al terminar las
diez sesiones se notó una gran mejoría, es posible que las personas que se desempeñan en trabajos
que implican levantar objetos pesados o hacer esfuerzos con la espalda necesiten cambiar sus
actividades laborales para evitar lesionarse de nuevo. Si la lesión es leve, el pronóstico suele ser
bueno, y si la lesión es severa pueden quedar ciertas secuelas como son debilidad de algún grupo
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muscular y alteraciones de la sensibilidad. Es importante que el paciente tome sus precauciones y
aplique la higiene postural que se le fue enseñada para evitar posibles lesiones.
GONARTROSIS
La mayoría de los pacientes lograron mejorar y aumentar sus arcos de movimientos, algunos
pacientes terminaban sus sesiones refiriendo que aún existía una leve presencia de dolor al mover
las rodillas, pero no de la misma intensidad con la que se inició al tratamiento y se tenían que
aumentar el número de sesiones. Así como hubo varios pacientes que lograron mejorar, también
hubo varios pacientes adultos mayores que no presentaron mucho avance debido al grado de
desgaste articular que tenían, sin embargo, la inflamación disminuyó y la marcha mejoró.
ARTRITIS REUMATOIDE
Gracias a la rehabilitación se disminuyó notablemente los periodos de dolor en los pacientes,
se recuperó el arco de movilidad, además el tratamiento ayudó a retrasar o evitar las deformidades
ocasionadas en las articulaciones y sobretodo la terapia física ayuda a que puedan tener una mejor
calidad de vida, gracias a la terapia ocupacional que los ayuda a realizar sus actividades de la vida
diaria y ser lo más independientes posibles. Algunas veces los pacientes llegaban con mucho dolor,
pero gracias a las sesiones de terapia fue disminuyendo poco a poco.
HOMBRO DOLOROSO.
Con el tratamiento aplicado se notó una gran mejoría en los pacientes con hombro doloroso, en
algunos pacientes fue muy lenta la recuperación mientras que en otros la recuperación avanzaba
de manera más rápida. Se lograron obtener buenos rangos de movilidad, al principio de las sesiones
los pacientes presentaban sus arcos de movimiento muy bajos, sin embargo, al tiempo de las
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sesiones se aumentaban poco a poco, el dolor disminuyó y gracias a esto los pacientes mejoraban
su estado de ánimo ya que podían volver a realizar actividades que dejaron de realizar debido al
dolor y el poco movimiento.
TENDINITIS DE PATA DE GANSO.
El dolor se controló gracias a la terapia física, para la recuperación es muy importante el reposo,
algunos de los pacientes no lo tenían, pero otros pacientes si, y la recuperación fue más rápida, las
diez sesiones que tenían los pacientes ayudaron a mejorar la calidad de vida, algunos pacientes
tenían una marcha incorrecta debido al dolor, pero al final de las sesiones se logró realizar la
marcha de forma correcta.
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4.- CONCLUSIONES Y RETROALIMENTACIÓN
Estos cuatro meses de prácticas profesionales me ayudaron a aprender mucho acerca de mi
carrera además de que me hizo conocer nuevas grandes personas. En lo personal escogí el hospital
naval de Mazatlán ya que es una institución prestigiada, muchos pensamientos pasaban por mi
mente, ya que me daba un poco de miedo porque es una institución para militares, y me lo
imaginaba como que iban a ser muy estrictos o personas de pocas palabras y especiales. Cuando
se tenían que hacer los trámites para ingresar al hospital tenía que esperar mucho al jefe de
enseñanza, sin embargo, a la hora de atenderme siempre fue amable conmigo, me menciono
algunas reglas del hospital y es cuando dije que me iba a ayudar mucho en mi persona para ser
más responsable, atenta, organizada, respetuosa y ordenada.
Después conocí a la encargada del área de rehabilitación, una persona súper buena y atenta
maestre Karen Pilar Tirado, me dijo que iba a realizar mis prácticas en el turno matutino y me
explico las reglas del área de rehabilitación y el cómo tenía que saludar a tenientes y capitanes. El
día que teníamos que comenzar con las prácticas profesionales mis compañeros que se encontraban
de pasantes realizando el servicio social, se tomaron el tiempo de explicarnos paso a paso lo que
se tenía que realizar en el área, siempre de buena manera y muy atentos, recuerdo muy bien el
primer día ya que tuvimos 30 pacientes, para mí fue algo nuevo, ya que no había practicado mucho,
considero que mis compañeras y yo aprendimos rápido, gracias a que si teníamos una duda rápido
trataban de resolvérnosla, sobre todo gracias a la doctora Blanca Equihua, ya que al principio se
mostró un poco dura con nosotros, pero gracias a eso aprendimos más, cada viernes nos daba un
tema y lo platicábamos los lunes, también conocimos al capitán Zepeda, traumatólogo del hospital
naval, una excelente persona que nos visitaba en el área todos los días, al pendiente de sus pacientes
y al pendiente de nosotros. El trato del personal siempre fue muy bueno desde el comienzo de las
practicas hasta el final, el ambiente laboral a veces era muy pesado ya que veíamos muchos
47
pacientes al día y a veces se llenaba mucho ya que el área es muy pequeña para la gran cantidad
de pacientes que se ven, pero, así como había días muy llenos también había días tranquilos y muy
agusto. En el reglamento eran muy estrictos, tenías que llevar tu uniforme muy limpio y planchado,
el pelo totalmente recogido, zapatos blancos y limpios, las uñas muy bien cortadas y con un
maquillaje discreto, podías hacer poco uso del celular siempre y cuando termiras de atender al
paciente, no tenías que estar fuera del área de rehabilitación, siempre tenías que saludar aunque no
recibieras respuesta, ya que hay algunos capitanes especiales y de pocas palabras. Tenía que ser
muy puntual ya que si llegaba unos minutos tarde tenía que pagar haciendo lagartijas.
En cuestión de los pacientes, había unos que eran muy buenas personas y les gustaba que
platicaras con ellos, bromear entre mis compañeros etc., mientras que otros eran más especiales y
preferían silencio en el área ya que aprovechaban ese tiempo para descansar, la mayoría de los
pacientes llevaban un detalle de agradecimiento al finalizar sus sesiones de rehabilitación y eso
era muy bonito de su parte. Siempre estábamos con una gran disposición de atender a nuestros
pacientes, al principio mis compañeras y yo atendíamos a diferentes pacientes, y algunos se
molestaban ya que preferían que un solo terapeuta lo atendiera durante todas sus sesiones, gracias
a eso cambiamos la dinámica y a mi punto de vista está mucho mejor, ya que veías los logros que
tu paciente tenia gracias a la rehabilitación que le brindabas.
Sin duda alguna recomiendo el hospital naval de Mazatlán a futuras generaciones ya que van a
aprender muchísimo porque el personal de la institución está dispuesto a enseñar, y aparte de eso
van a tener una gran experiencia en el ambiente militar y van a crecer como personas aplicando
diferentes valores.
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BIBLIOGRAFIA
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