LIBRO DE LAS ENFERMEDADES ALÉRGICAS DE LA FUNDACIÓN BBVA Dirigido por
Dr. José Manuel Zubeldia Dra. M.ª Luisa Baeza
Dr. Ignacio Jáuregui Dr. Carlos J. Senent
LIBRO DE LAS ENFERMEDADES ALÉRGICAS DE LA FUNDACIÓN BBVA
Dirigido por
Dr. José Manuel Zubeldia Dra. M.ª Luisa Baeza Dr. Ignacio Jáuregui Dr. Carlos J. Senent
LIBRO DE LAS ENFERMEDADES ALÉRGICAS DE LA FUNDACIÓN BBVA
La decisión de la Fundación BBVA de publicar el presente libro no implica reponsabilidad alguna sobre su contenido ni sobre la inclusión, dentro de esta obra, de documentos o información complementaria facilitada por los autores.
No se permite la reproducción total o parcial de esta publicación, incluido el diseño de la cubierta, ni su incorporación a un sistema informático, ni su transmisión por cualquier forma o medio, sea electrónico, mecánico, reprográfico, fotoquímico, óptico, de grabación u otro sin permiso previo y por escrito del titular del copyright.
Libro de las enfermedades alérgicas de la Fundación BBVA /
dirigido por José Manuel Zubeldia, M.ª Luisa Baeza, Ignacio Jáuregui
y Carlos J. Senent — 1.ª ed. — Bilbao : Fundación BBVA, 2012.
487 p. ; 26 cm
ISBN: 978-84-92937-15-8
1. Alergia I. Zubeldia, José Manuel. II. Baeza, M.ª Luisa. III. Fundación
BBVA, ed.
© Fundación BBVA, 2012 Plaza de San Nicolás, 4. 48005 Bilbao
ISBN: 978-84-92937-15-8 DEPÓSITO LEGAL: BI-418/2012
EDICIÓN Y PRODUCCIÓN: Editorial Nerea, S. A. ASESOR CIENTÍFICO EDITORIAL: José Julio Robles Gardeazabal DISEÑO Y MAQUETACIÓN: Eurosíntesis IMPRESIÓN Y ENCUADERNACIÓN: Dédalo Offset, S. L. U.
Impreso en España - Printed in Spain
Los libros editados por la Fundación BBVA están elaborados sobre papel con un 100% de fibras recicladas, según las más exigentes normas ambientales europeas.
datos internacionales de catalogación
Relación de autores
Dra. Elena Alonso Lebrero. Médico especialista en Alergolo- gía y Pediatría. Servicio de Alergia del Hospital Materno-Infan- til Gregorio Marañón, Madrid.
Dra. M.ª Teresa Audicana Berasategui. Médico especialista en Alergología. Servicio de Alergología e Inmunología Clínica del Hospital Santiago Apóstol, Vitoria-Gasteiz.
Dra. M.ª Luisa Baeza Ochoa de Ocáriz. Médico especialista en Alergología. Servicio de Alergia del Hospital General Univer- sitario Gregorio Marañón, Madrid.
Dra. Natalia Blanca-López. Médico especialista en Alergo- logía. Sección de Alergología del Hospital Infanta Leonor, Madrid.
Dr. Carlos Blanco Guerra. Médico especialista en Alergología. Jefe del Servicio de Alergia del Hospital Universitario de La Princesa, Madrid.
Dra. Nieves Cabañes Higuero. Médico especialista en Aler- gología. Servicio de Alergología del Hospital Virgen del Valle, Toledo.
Dra. Victòria Cardona Dahl. Médico especialista en Alergo- logía. Sección de Alergología del Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona.
Dra. Teresa Carrillo Díaz. Médico especialista en Alergología. Jefe de la Sección de Alergología del Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín. Profesora asociada de Medicina de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria.
Dr. Tomás Chivato Pérez. Médico especialista en Alergología. Servicio de Alergia del Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla, Madrid. Profesor asociado de Alergología de la Facultad de Medicina de la Universidad CEU San Pablo, Madrid.
Dra. Anna Cisteró-Bahima. Médico especialista en Alergo- logía. Jefe del Servicio de Alergia del Institut Universitari Dexeus, Barcelona.
Dr. Carlos Colás Sanz. Médico especialista en Alergología. Jefe del Servicio de Alergología del Hospital Clínico, Zaragoza.
Dr. Ignacio J. Dávila González. Médico especialista en Aler- gología. Servicio de Alergología del Complejo Asistencial Uni- versitario de Salamanca. Profesor asociado de Alergología de la Universidad de Salamanca.
Dr. Julio Delgado Romero. Médico especialista en Alergo- logía. Unidad de Gestión Clínica de Alergología del Hospital Univer sitario Virgen Macarena, Sevilla.
Dr. Ernesto Enrique Miranda. Médico especialista en Aler- gología. Sección de Alergología del Hospital General de Castellón.
Dra. Montserrat Fernández Rivas. Médico especialista en Aler- gología. Servicio de Alergia del Hospital Clínico San Carlos, Madrid.
Dra. Consuelo Fernández Rodríguez. Médico especialista en Alergología. Servicio de Alergia del Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid.
Dra. Marta Ferrer Puga. Médico especialista en Alergología. Directora del Departamento de Alergología de la Clínica Uni- versidad de Navarra, Pamplona. Profesora titular de Alergo- logía e Inmunología Clínica en la Facultad de Medicina de la Universidad de Navarra.
Dra. Ana Fiandor Román. Médico especialista en Alergo logía. Servicio de Alergia del Hospital Universitario La Paz, Madrid.
Dra. Victoria Fuentes Aparicio. Médico especialista en Aler- gología. Servicio de Alergia del Hospital Materno-Infantil Gregorio Marañón, Madrid.
Dra. Pilar García Ortega . Médico especialista en Alergología. Unidad de Alergia del Hospital Germans Trias i Pujol, Badalona.
La doctora Pilar García Ortega, alergóloga en el Hospital de Badalona y coordinadora del Comité de Alergia a Fármacos de la Societat Catalana d’Al.lergia e Inmunología Clínica (SCAIC), no ha llegado a ver publicado este libro. Todos lamentamos profundamente su ausencia. Q. E. P. D.
Dra. Rosa García Rodríguez. Médico especialista en Alergolo- gía. Servicio de Alergología del Hospital General Universitario de Ciudad Real.
Dr. Jesús María Garde Garde. Médico especialista en Aler- gología y Pediatría. Jefe de la Sección de Alergia del Hospital General Universitario de Elche.
Dra. Teresa Garriga Baraut. Médico especialista en Alergo- logía. Servicio de Alergia del Institut Universitari Dexeus, Barcelona.
Dra. María José Goikoetxea Lapresa. Médico especialista en Alergología. Departamento de Alergología de la Clínica Uni- versidad de Navarra, Pamplona. Profesora asociada de Alergo- logía e Inmunología Clínica de la Facultad de Medicina de la Universidad de Navarra.
Dr. Pedro Guardia Martínez. Médico especialista en Alergolo- gía. Jefe del Servicio de Alergia del Hospital Virgen Macarena, Sevilla. Profesor asociado de Medicina de la Universidad de Sevilla.
Dr. Manuel de las Heras Gozalo. Médico especialista en Aler- gología. Servicio de Alergología de la Fundación Jiménez Díaz, Madrid.
Dr. Francisco Javier Hernández Arbeiza. Médico especialista en Alergología. Jefe de la Sección de Alergología del Com- plejo Hospitalario de Cáceres.
Dra. Dolores Hernández Fernández de Rojas. Médico espe- cialista en Alergología. Jefe del Servicio de Alergia del Hospital Universitari i Politècnic La Fe, Valencia. Profesora asociada de Medicina de la Universidad de Valencia.
Dra. Guacimara Lucía Hernández Santana. Médico espe- cialista en Alergología. Sección de Alergología del Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria, Santa Cruz de Tenerife.
Dr. Juan Manuel Igea Aznar. Médico especialista en Alergolo- gía. Clínica Alergoasma, Salamanca.
Dr. Javier Iglesias Souto. Médico especialista en Alergología. Sección de Alergología del Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria, Santa Cruz de Tenerife.
Dra. María Isidoro García. Médico especialista en Bioquímica Clínica. Sección de Genética Molecular y Farmacogenética del Complejo Asistencial Universitario de Salamanca. Profesora asociada de Medicina Molecular de la Facultad de Medicina de la Universidad de Salamanca.
Dr. Ignacio Jáuregui Presa. Médico especialista en Alergolo- gía. Servicio de Alergia del Hospital de Basurto, Bilbao.
Dra. Belén de La Hoz Caballer. Médico especialista en Aler- gología. Sección de Alergología del Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid.
Dr. Ramon Lleonart Bellfill. Médico especialista en Alergolo- gía. Unidad de Alergología del Hospital Universitario de Bell- vitge, L’Hospitalet de Llobregat.
Dr. Teófilo Lobera Labairu. Médico especialista en Alergo- logía. Jefe de la Sección de Alergología del Hospital de San Pedro, Logroño.
Dra. María Flora Martín Muñoz. Médico especialista en Aler- gología. Servicio de Alergia del Hospital Materno-Infantil de La Paz, Madrid.
Dr. Víctor Matheu Delgado. Médico especialista en Alergolo- gía. Sección de Alergología del Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria, Santa Cruz de Tenerife.
Dr. Alfonso Miranda Páez. Médico especialista en Alergolo- gía. Servicio de Alergología del Hospital Regional Universita- rio Carlos Haya, Málaga.
Dr. Ángel Moral de Gregorio. Médico especialista en Aler- gología. Servicio de Alergología del Hospital Virgen del Valle, Toledo.
Dra. Carmen Moreno Aguilar. Médico especialista en Alergo- logía. Sección de Alergia del Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba.
Dr. Francisco Javier Muñoz Bellido. Médico especialista en Alergología. Servicio de Alergología del Complejo Asistencial Universitario de Salamanca. Profesor asociado de Alergología de la Universidad de Salamanca.
Dr. Daniel Muñoz Lejarazu. Médico especialista en Alergolo- gía. Jefe del Servicio de Alergología e Inmunología Clínica del Hospital Santiago Apóstol, Vitoria-Gasteiz.
Dr. José María Olaguibel Rivera. Médico especialista en Aler- gología. Servicio de Alergología del Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona. Profesor asociado de Medicina de la Universidad de Navarra.
Dr. Antonio Parra Arrondo. Médico especialista en Alergolo- gía. Jefe de la Sección de Alergología del Complexo Hospitala- rio Universitario de A Coruña.
Dr. Roberto Pelta Fernández. Médico especialista en Aler- gología. Servicio de Alergia del Hospital General Universita- rio Gregorio Marañón, Madrid. Historiador de la Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica.
Dr. Sergio Luis Porcel Carreño. Médico especialista en Aler- gología. Sección de Alergología del Complejo Hospitalario de Cáceres.
Dra. M.ª Dolores del Pozo Gil. Médico especialista en Alergo- logía. Sección de Alergología del Hospital San Pedro, Logroño.
Dr. Joaquín Quiralte Enríquez. Médico especialista en Alergo- logía. Jefe de la Sección de Alergología del Hospital Universi- tario Virgen del Rocío, Sevilla.
Dr. Santiago Quirce Gancedo. Médico especialista en Aler- gología. Jefe del Servicio de Alergia del Hospital Universitario La Paz, Madrid.
Dra. Vanessa Rodríguez García. Médico especialista en Aler- gología. Centro de Asma y Alergia Subiza, Madrid.
Dr. Jaime Sánchez López. Médico especialista en Alergología. Investigador del Hospital Clínic de Barcelona.
Dra. María Luisa Sanz Larruga. Médico especialista en Alergología. Departamento de Alergología e Inmunolo- gía Clínica de la Clínica Universidad de Navarra, Pamplona. Profesora titular de Alergología e Inmunología Clínica de la Facultad de Medicina de la Universidad de Navarra.
Dr. Joaquín Sastre Domínguez. Médico especialista en Aler- gología. Jefe del Servicio de Alergología de la Fundación Jiménez Díaz, Madrid. Profesor asociado de Medicina de la Universidad Autónoma de Madrid.
Dr. Carlos J. Senent Sánchez. Médico especialista en Alergo- logía. Jefe del Servicio de Alergología del Hospital Virgen del Valle, Toledo.
Dr. Javier Subiza Garrido-Lestache. Médico especialista en Alergología. Centro de Asma y Alergia Subiza, Madrid.
Dra. Pilar Tornero Molina. Médico especialista en Alergología. Servicio de Alergia del Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid.
Dra. María José Torres Jaén. Médico especialista en Alergolo- gía. Servicio de Alergología del Hospital Regional Universita- rio Carlos Haya, Málaga.
Dr. Antonio Valero Santiago. Médico especialista en Alergolo- gía. Servicio de Neumología y Alergia Respiratoria del Hospital Clínic de Barcelona.
Dra. Carmen Vidal Pan. Médico especialista en Alergología. Jefe del Servicio de Alergia del Complejo Hospitalario Uni- versitario de Santiago de Compostela. Profesora asociada de Medicina de la Universidad de Santiago de Compostela.
Dr. Ramón Vives Conesa. Médico especialista en Alergología. Jefe de Sección del Servicio de Alergia del Hospital Universita- rio 12 de Octubre, Madrid.
Dra. Petruta Cristina Vlaicu. Médico especialista en Alergolo- gía. Investigadora del Instituto Ramón y Cajal para la Investi- gación Sanitaria. Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid.
Dra. Lydia Zapatero Remón. Médico especialista en Alergolo- gía. Servicio de Alergia del Hospital Materno-Infantil Gregorio Marañón, Madrid.
Dr. José Manuel Zubeldia Ortuño. Médico especialista en Alergología. Jefe del Servicio de Alergia del Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid. Profesor asociado de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid.
Presentación ............................................................................................................................................................ 15
Introducción ............................................................................................................................................................. 17
aspectos generales
1. ¿Qué es la alergia? ¿Qué estudia la Alergología? Tomás Chivato Pérez ..................................................................................................................... 21
2. Historia del desarrollo de los conocimientos en Alergología. Alérgicos ilustres Roberto Pelta Fernández ....................................................................................................... 31
3. Importancia actual de las enfermedades alérgicas Carlos Colás Sanz ................................................................................................................................. 41
¿cómo se producen las enfermedades alérgicas? 4. El sistema inmunitario y la alergia José Manuel Zubeldia Ortuño ..................................................................................... 51
5. Los agentes causantes de las enfermedades alérgicas M.ª Luisa Baeza Ochoa de Ocáriz ............................................................................ 61
6. Los genes, el medio ambiente y la alergia Ignacio J. Dávila González y María Isidoro García .................... 71
los responsables de la rinoconjuntivitis y el asma alérgicas
7. Alergia primaveral: ¿qué son los pólenes y cómo evitarlos? Javier Subiza Garrido-Lestache y Vanessa Rodríguez García ................................................................................................... 81
8. Alergia al polvo: ¿qué son los ácaros y cómo evitarlos? Teresa Carrillo Díaz ............................................................................................................................ 89
9. Alergia a la humedad: ¿qué son los hongos y cómo evitarlos? Carlos J. Senent Sánchez ....................................................................................................... 97
10. Alergia a las mascotas y a otros animales Manuel de las Heras Gozalo ........................................................................................ 107
alergia respiratoria
11. La rinitis y la rinoconjuntivitis Antonio Valero Santiago y Jaime Sánchez López ............... 121
12. ¿Qué es el asma? Joaquín Sastre Domínguez .......................................................................................... 129
13. El asma en la infancia Jesús María Garde Garde .................................................................................................. 137
14. El asma en el trabajo Santiago Quirce Gancedo ............................................................................................... 145
15. El asma en el embarazo, el deporte y la obesidad Carmen Vidal Pan ............................................................................................................................ 155
16. Vivir con asma: la influencia del entorno Ángel Moral de Gregorio .................................................................................................. 163
17. Enfermedades alérgicas pulmonares excepcionales Francisco Javier Hernández Arbeiza y Sergio Luis Porcel Carreño ............................................................................................. 173
alergia cutánea
19. El eccema Daniel Muñoz Lejarazu ......................................................................................................... 193
20. La dermatitis atópica Ramon Lleonart Bellfill ......................................................................................................... 199
21. Sol, piel y alergia M. ª Dolores del Pozo Gil ................................................................................................... 207
alergia a los alimentos
22. ¿Qué es la alergia a los alimentos? Montserrat Fernández Rivas ....................................................................................... 217
23. Alergia a la leche María Flora Martín Muñoz .............................................................................................. 223
Índice general
25. Alergia a pescados y mariscos Ana Fiandor Román .................................................................................................................... 241
26. Alergia a frutas y verduras Anna Cisteró-Bahima y Teresa Garriga Baraut .......................... 249
27. Alergia a cereales, legumbres y frutos secos Ernesto Enrique Miranda .................................................................................................. 259
28. Vivir con alergia a alimentos Rosa García Rodríguez .......................................................................................................... 267
29. Tratamiento de la alergia a alimentos Lydia Zapatero Remón ......................................................................................................... 275
alergia a los medicamentos
30. ¿Qué es la alergia a los medicamentos? Teófilo Lobera Labairu ........................................................................................................... 283
31. Alergia a los antibióticos María José Torres Jaén y Natalia Blanca-López ........................ 291
32. Alergia a la aspirina y a otros antiinflamatorios Joaquín Quiralte Enríquez .............................................................................................. 297
33. Alergia a otros medicamentos Pilar Tornero Molina ................................................................................................................... 303
34. La alergia en el quirófano Pilar García Ortega ................................................................................................................... 311
35. Recomendaciones y soluciones para el paciente alérgico a medicamentos Nieves Cabañes Higuero ................................................................................................... 317
otras enfermedades alérgicas
36. La anafilaxia y el choque anafiláctico Victòria Cardona Dahl ............................................................................................................ 323
37. Alergia al látex Carlos Blanco Guerra ................................................................................................................ 329
38. Alergia a abejas, avispas y otros insectos Alfonso Miranda Páez ............................................................................................................. 337
39. Alergia al Anisakis simplex M. ª Teresa Audicana Berasategui ..................................................................... 345
40. Enfermedades alérgicas raras Dolores Hernández Fernández de Rojas ............................................. 355
¿cómo se estudian las enfermedades alérgicas?
41. Las pruebas en la piel Antonio Parra Arrondo ......................................................................................................... 365
42. Los análisis de sangre para el estudio de la alergia María Luisa Sanz Larruga y María José Goikoetxea Lapresa ............................................................................ 371
43. Las pruebas de provocación con alimentos y medicamentos Julio Delgado Romero ........................................................................................................... 379
44. Los estudios de las vías respiratorias José María Olaguibel Rivera ........................................................................................ 387
45. Pruebas diagnósticas de valor incierto o no comprobado Juan Manuel Igea Aznar ..................................................................................................... 393
el tratamiento de las enfermedades alérgicas
46. Los antihistamínicos Ignacio Jáuregui Presa .......................................................................................................... 403
47. Los broncodilatadores Consuelo Fernández Rodríguez y Ramón Vives Conesa ................................................................................................................ 409
48. Los corticoides Francisco Javier Muñoz Bellido ............................................................................. 415
49. Manejo de los dispositivos para inhalar fármacos Victoria Fuentes Aparicio ................................................................................................. 425
50. Otros medicamentos para el tratamiento de las enfermedades alérgicas Víctor Matheu Delgado, Guacimara Lucía Hernández Santana y Javier Iglesias Souto ............................................................................. 431
51. Medicina complementaria y alternativa en Alergología Petruta Cristina Vlaicu y Belén de La Hoz Caballer ........... 437
52. Las vacunas contra la alergia o inmunoterapia Pedro Guardia Martínez y Carmen Moreno Aguilar ....... 445
Glosario .......................................................................................................................................................................... 453
Créditos fotográficos y de ilustraciones ................................................. 487
La prevalencia de las enfermedades alérgicas a nivel mun- dial no cesa de aumentar, estimándose que entre el 30 y el 40% de la población se encuentra afectada por alguna de ellas. En España, las cifras son similares: una de cada cuatro personas padece algún tipo de trastorno alérgico.
El aumento de la temperatura y la mayor con- taminación atmosférica están provocando variaciones al alza en las concentraciones atmosféricas de pólenes, el número de insectos y la prevalencia de hongos asocia- dos a las enfermedades alérgicas, por lo que es plausible que el número e intensidad de los casos se incrementen en el futuro.
Estas patologías combinan su carácter crónico con la aparición de exacerbaciones o brotes agudos; y para su control es tan necesario el diagnóstico preciso y la instau- ración de tratamientos a largo plazo como un adecuado manejo por parte del paciente, no sólo en lo que se refiere a la farmacoterapia, sino, también, respecto a la adopción de hábitos que permitan llevar una vida libre de episodios el mayor tiempo posible.
Se trata, además, de un grupo de enfermedades en cuyo abordaje cuentan numerosos agentes: desde los hogares y las escuelas hasta las empresas. Por su parte, las administraciones públicas tienen una particular responsa- bilidad en favorecer el desarrollo de un entorno amigable para la salud. Todos ellos colaboran con los especialistas en la gestión eficaz de estas patologías.
La puesta en marcha de acciones de formación de los pacientes se traduce en una reducción de la morbili- dad y de los costes asistenciales, al tiempo que permite elevar de manera significativa la calidad de vida percibida. En esa línea de transferencia de conocimientos a la socie- dad se enmarca el Libro de las enfermedades alérgicas de la Fundación BBVA, que pone al alcance de la población gene- ral la información más relevante y actual en este campo, de la mano de reconocidos expertos e investigadores.
Mediante su lectura, los lectores conocerán los desencadenantes de la enfermedad y la explicación científica
Presentación
de las enfermedades alérgicas, al tiempo que distintas re- comendaciones y medidas contrastadas para minimizar su impacto.
La proyección de esta obra en el entorno web permite el acceso a sus contenidos de manera gratuita y universal. Las tecnologías de la información y la comuni- cación rompen las barreras que los formatos tradicionales establecen, poniendo así a disposición del público, sin im- portar su localización, una obra excelente sobre las enfer- medades alérgicas.
Esta obra se suma a otras dos anteriores –el Libro de la salud cardiovascular del Hospital Clínico San Carlos- Fundación BBVA y el Libro de la salud del Hospital Clínic de Barcelona-Fundación BBVA–, de radio y foco distinto, pero de idéntico propósito: acercar a la sociedad el conoci- miento biomédico más avanzado y fiable en un lenguaje transparente y una narrativa cercana al público.
Esta línea editorial de difusión de los conocimien- tos en el ámbito de la salud es una dimensión esencial del programa de actividad de la Fundación BBVA en el área de la Biomedicina y la Salud, que incluye también el apoyo y el impulso de la investigación, la organización de talleres y seminarios especializados, la ampliación de estudios de profesionales de la salud, el reconocimiento de aportacio- nes fundamentales por parte de investigadores básicos y clínicos a través de la categoría de Biomedicina de los Premios Fronteras del Conocimiento de la Fundación BBVA, la preparación de vídeos para un mejor conocimiento por los pacientes de una serie de patologías crónicas y los ci- clos de conferencias.
No nos queda sino agradecer y felicitar a los autores por la calidad de esta obra singular que, estamos seguros, se convertirá en una referencia en su ámbito en lengua es- pañola, y en una útil herramienta para los profesionales de la salud en su comunicación al público de la etiología, ma- nifestaciones y tratamiento de las enfermedades alérgicas.
Fundación BBVA
Las enfermedades alérgicas constituyen un problema de salud pública a nivel global cuya incidencia, según las pre- visiones científicas más fiables, aumentará a medio y largo plazo. Es esperable, pues, un incremento de la demanda sanitaria por estos procesos, con el consiguiente impacto sobre la salud pública y los recursos sanitarios disponibles.
El desconocimiento de las enfermedades alérgicas y la falta de un diagnóstico y un tratamiento adecuados conducen a una clara disminución de la calidad de vida relacionada con la salud, al aumento de las complicaciones y mortalidad, y a un incremento considerable en los costes. Por todo ello, profundizar en su conocimiento y difundirlo son tareas que nos corresponde tanto al personal sanitario como a las instituciones, públicas o privadas, conscientes de esta importante misión socio-sanitaria.
La obra que tiene en sus manos es fruto de la labor conjunta de destacados especialistas en Alergología de nuestro país y la Fundación BBVA. A lo largo de sus cin- cuenta y dos capítulos, se recogen de forma clara y actua- lizada las enfermedades alérgicas conocidas, las técnicas diagnósticas más actuales y los tratamientos más emplea- dos en todo el mundo, con una información rigurosa y exhaustiva en un lenguaje comprensible. Todo ello, en un formato de preguntas cortas y de respuestas concretas muy directo, dando réplica a los interrogantes que con más frecuencia se plantean las personas que sufren y conviven con procesos alérgicos: qué es exactamente una alergia y cómo se produce, cuáles son sus agentes responsables, qué enfermedades provoca, cómo se diagnostica, cómo se trata y cómo se previene una alergia respiratoria, cutánea, alimentaria o medicamentosa.
Los directores de este trabajo queremos agrade- cer la iniciativa a la Fundación BBVA, en la persona de su director, D. Rafael Pardo, y reconocer el apoyo recibido de la Fundación de la Sociedad Española de Alergia e Inmunología Clínica (SEAIC). Ambas organizaciones con- tribuyen con esta obra a la difusión del conocimiento de
Introducción
las enfermedades alérgicas en nuestra sociedad, guiadas por un único interés, el bienestar de los pacientes y de sus familias.
Este trabajo no hubiese sido posible sin el entu- siasmo y dedicación de los sesenta y cuatro profesionales de reconocido prestigio que han redactado los diversos capítulos. Vaya nuestro agradecimiento a Cathrin Scupin y a Mercedes Bravo del Departamento Editorial de la Fundación BBVA por encauzar el desarrollo de este complejo proyecto. Reconocemos también el esfuerzo de Editorial Nerea por haber sabido plasmar este reto, con nuestro agradecimiento especial a Marta Casares, Marién Nieva y Saioa Iriarte.
Coincide la aparición de esta obra con la celebra- ción del centenario del descubrimiento de la vacunación antialérgica (o inmunoterapia específica). A lo largo del siglo XX, esta forma de tratamiento ha disfrutado de una enorme popularidad, si bien en los últimos años su uso ha experimentado un cierto declive debido a la introducción de agentes farmacológicos cada vez más eficaces en el tra- tamiento de las enfermedades alérgicas. En el momento actual, sin embargo, la inmunoterapia se ratifica como el tratamiento más eficiente con que combatir y prevenir ciertas enfermedades alérgicas, con capacidad de mejorar los síntomas, detener su progresión y prevenir el desarrollo de nuevas sensibilizaciones.
El acceso a la formación y a la información médica redunda positivamente en la calidad de vida del paciente alérgico, reduciendo el impacto y el coste que provoca la enfermedad en su entorno laboral y familiar. En este sen- tido, nuestro objetivo es concienciar a la población espa- ñola acerca del origen de las enfermedades alérgicas, de sus manifestaciones, de los métodos actuales de diagnós- tico, de su prevención y tratamiento, con el fin de mejo- rar la calidad de vida de los pacientes alérgicos. Nada nos complacería más que haberlo conseguido.
Directores de la obra
Capítulo 1
¿Qué es la alergia? ¿Qué estudia la Alergología? Dr. Tomás Chivato Pérez Médico especialista en Alergología. Servicio de Alergia del Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla, Madrid. Profesor asociado de Alergología de la Facultad de Medicina de la Universidad CEU San Pablo, Madrid
¿Qué es la alergia?
La alergia es una respuesta exagerada (reacción de hiper- sensibilidad) del sistema defensivo (sistema inmunitario) del paciente que identifica como nocivas determinadas sustancias inocuas (como pueden ser los pólenes de algu- nas plantas o los ácaros del polvo doméstico, por ejemplo) habitualmente toleradas por la mayoría de las personas.
Esta respuesta inapropiada y equivocada, en lugar de ser beneficiosa, es claramente perjudicial para el paciente y produce una serie de alteraciones inflamatorias de la piel y mucosas, que originan los diferentes síntomas y signos de las enfermedades alérgicas que se describirán en esta obra.
¿Cómo se originan las enfermedades alérgicas?
Existen unos factores predisponentes genéticos y unos factores ambientales desencadenantes. Los antecedentes familiares son muy importantes. Se ha calculado que si uno de los progenitores es alérgico, la probabilidad de que el niño padezca alergia es aproximadamente del 50%. Si los dos progenitores son alérgicos, la probabilidad se acerca al 70%.
Es importante destacar que no se nace alérgico, se tiene una predisposición genética y en función de los fac- tores ambientales la persona se hace alérgica a determina- das sustancias con capacidad de producir una respuesta inmunológica de hipersensibilidad y posteriormente aler- gia. Estas sustancias se denominan alérgenos.
Existen muchos tipos de alérgenos:
• Inhalados o aeroalérgenos (pólenes, ácaros, epi- telios de animales…).
• Alimentarios (proteínas de leche de vaca, huevo, frutas, frutos secos…).
• Fármacos (antibióticos, antiinflamatorios, anesté- sicos…).
• De contacto (níquel, cromo, perfumes…). • Ocupacionales o laborales (látex, harina de trigo…). • Veneno de insectos (abeja, avispa…).
Todas estas sustancias pueden sensibilizar a la per- sona predispuesta, de modo que su sistema inmunitario produzca una serie de anticuerpos, habitualmente del tipo inmunoglobulina E (IgE) contra estos alérgenos. Estos anticuerpos tipo IgE se fijan a la superficie de unas célu- las llamadas mastocitos (localizadas en la piel y mucosas) y basófilos (circulantes en el torrente sanguíneo). Cuando el paciente vuelve a tener contacto con el alérgeno se pro- duce una interacción con la IgE fijada a dichas células y se efectúa un cambio conformacional en la superficie de estas células, que liberan una serie de mediadores proinfla- matorios, responsables de los diferentes síntomas y signos de las enfermedades alérgicas.
En el caso de los alérgenos de contacto, el meca- nismo de hipersensibilidad implicado es de tipo retardado
LIBRO DE LAS ENFERMEDADES ALÉRGICAS DE LA FUNDACIÓN BBVA
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mediado por células (linfocitos). Los alérgenos de contacto sensibilizan a los linfocitos y, cuando el paciente vuelve a tener contacto con dichas sustancias, liberan una serie de mediadores proinflamatorios que provocan los síntomas y signos característicos de la dermatitis alérgica de contacto.
¿Cuáles son las enfermedades alérgicas más frecuentes?
Las enfermedades alérgicas más frecuentes son:
• Rinitis alérgica. Es la enfermedad alérgica más frecuente. Afecta al 25-30% de la población de los países desarrollados. Produce estornudos en salva, secreción nasal acuosa, picor de nariz y con- gestión nasal. En muchos casos la rinitis alérgica coexiste con la conjuntivitis alérgica, que cursa con enrojecimiento conjuntival, lagrimeo y picor ocular. Además, puede asociarse al asma alérgica. Los alérgenos causantes de la rinitis alérgica más importantes son los pólenes (gramíneas, árboles y malezas), los ácaros del polvo doméstico, los epitelios de animales (perro y gato) y los hongos. Puede clasificarse en función de su severidad en leve, moderada o grave, y también en función de sus manifestaciones, en intermitente o persistente.
• Asma alérgica. Es la segunda enfermedad alér- gica por su frecuencia, y es muy importante por
tratarse de una enfermedad crónica que puede cursar con crisis asmática. En algunas comuni- dades autónomas afecta al 10% de la población infantil. En la población adulta afecta al 5% de las personas. El asma produce tos, dificultad respira- toria (disnea) y ruidos inspiratorios y espiratorios torácicos (sibilancias). El asma alérgica suele cur- sar con los síntomas descritos anteriormente de la rinitis y conjuntivitis alérgica. Los alérgenos cau- santes del asma alérgica más importantes son los mismos de la rinitis alérgica. Al igual que la rinitis alérgica, puede clasificarse en función de su seve- ridad en leve, moderada o grave, y también en función de sus manifestaciones, en intermitente o persistente.
• Urticaria. Se trata de una enfermedad cutánea que se manifiesta por la aparición de ronchas (habones) que suelen picar (prurito). Estos habo- nes pueden ser de tamaño, forma y localización variable. La duración de estas lesiones suele ser menor de 24 horas, aunque habitualmente según van desapareciendo pueden ir apareciendo nue- vas lesiones. En ocasiones la enfermedad puede afectar a las partes más profundas de la piel y apa- recen entonces hinchazones, y son más frecuen- tes en párpados o labios. En esos casos hablamos de angioedema. En algunos pacientes aparecen simultáneamente la urticaria y el angioedema, y en otros aparecen una u otra forma clínica por separado. La urticaria-angioedema puede ser de curso agudo (duración de unos días), subagudo, o crónico (duración superior a 6 semanas). Las causas pueden ser alimentarias, medicamento- sas, picadura de insectos o parasitarias. Existe un angioedema hereditario que tiene unas peculiari- dades especiales (y que se describirán en el capí- tulo correspondiente). La urticaria es una enfer- medad muy frecuente que afecta a más del 10% de la población en algún momento de su vida.
• Dermatitis atópica o eccema atópico. Afecta habi- tualmente a los niños desde las primeras etapas de la vida (lactantes), pero también a jóvenes y adultos. La sequedad cutánea es una de sus características principales; dicha sequedad pro- duce picor intenso (prurito) e induce al rascado. El rascado repetido produce lesiones inflamato- rias con enrojecimiento y descamación (eccema).
La alergia es una respuesta exagerada del sistema inmunitario de algunas personas, que identifica como nocivas determinadas sustancias inocuas, como pueden ser los pólenes de algunas plantas.
¿QUÉ ES LA ALERGIA? ¿QUÉ ESTUDIA LA ALERGOLOGÍA?
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La dermatitis atópica puede ser leve, moderada o grave en función de la extensión e intensidad de las lesiones cutáneas. Como la mayoría de las enfermedades alérgicas, tiene un curso crónico y puede asociarse a otras enfermedades alérgicas alimentarias o respiratorias.
• Dermatitis alérgica de contacto. Es una enferme- dad alérgica producida por el contacto directo de la piel con los alérgenos que pueden producir sensibilización y posterior eccema de contacto. Las lesiones son muy variadas en función del grado de severidad (leve, moderado, grave) y de la extensión. Puede tener un curso agudo, suba- gudo o crónico en función de la exposición al contactante. Algunos alérgenos que pueden pro- ducir esta enfermedad alérgica son los metales (níquel, cromo, cobalto), tintes de cabello (para- fenilendiamina) o el látex.
• Alergia alimentaria. En esta enfermedad alérgica los alimentos ingeridos son los alérgenos respon- sables de la reacción de hipersensibilidad. Las manifestaciones clínicas más frecuentes son picor o hinchazón de labios y boca (síndrome de alergia oral). En ocasiones cursan con manifestaciones digestivas (náuseas, vómitos y/o dolor abdomi- nal) o cutáneas (dermatitis atópica o urticaria). Los casos más graves pueden producir anafilaxia. Los alimentos más frecuentemente implicados en la
edad pediátrica son la leche de vaca y el huevo. En la edad adulta son los frutos secos, las frutas y los crustáceos.
• Anafilaxia. Es la enfermedad alérgica más grave. Se trata de una reacción de hipersensibilidad de instauración rápida, generalizada o sistémica y que amenaza la vida. Es un síndrome complejo que cursa con liberación generalizada de media- dores de mastocitos y basófilos a nivel cutáneo (eritema, prurito, urticaria y/o angioedema) como en otros órganos (gastrointestinal, respiratorio o cardiovascular). Puede cursar con las manifes- taciones cutáneas descritas, manifestaciones digestivas (náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea); manifestaciones respiratorias (rinitis, asma); cardiovasculares (hipotensión y taquicar- dia) y neurológicas (mareo e incluso pérdida de conocimiento). En los casos más graves, espe- cialmente si no se administra un tratamiento adecuado, puede ser mortal. El alérgeno puede llegar al organismo por vía digestiva (alimentos o medicamentos) o inyectada (picadura de insectos himenópteros o medicamentos administrados por vía parenteral, intramuscular o intravenosa).
¿Hay nuevas alergias? ¿Hay nuevos alérgenos?
En las últimas décadas se han identificado nuevos alér- genos responsables de nuevas enfermedades alérgicas. A continuación resaltamos algunos, que serán tratados en profundidad a lo largo del libro.
• Látex. En 1979 se publicó el primer caso de urtica- ria de contacto en un ama de casa sensibilizada al látex. Desde entonces se han descrito numerosos casos de alergia al látex. Es un alérgeno muy exten- dido tanto en el medio sanitario (tubos endotra- queales, mascarillas, guantes, catéteres, etc.), como no sanitario (preservativos, globos, chupe- tes, tetinas, etc.). Afecta más frecuentemente al personal sanitario y ha llegado a afectar hasta al 17% de profesionales; los guantes son el material más frecuentemente implicado en la aparición de esta alergia. Puede producir urticaria, rinitis, conjuntivitis, asma e incluso anafilaxia. Gracias a las medidas preventivas instauradas, la incidencia de alergia al látex se ha reducido de forma muy llamativa.
Cualquier tipo de alimento es susceptible de provocar síntomas alérgicos en una persona sensibilizada.
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• Mascotas. Han cambiado mucho los hábitos y costumbres en los domicilios. La presencia de hámsteres, hurones, chinchillas, ardillas, cobayas, iguanas y otros animales ha dejado de ser algo excepcional, e incluso en ocasiones estos anima- les duermen con sus dueños. Se han descrito dife- rentes enfermedades alérgicas por sensibilización a los epitelios de dichos animales; las más fre- cuentes son la rinoconjuntivitis y el asma alérgica.
• Nuevos pólenes. Es una realidad que las tempera- turas de los inviernos se están suavizando y junto con el efecto invernadero existente en las grandes ciudades debido a la contaminación ambiental se ha observado un aumento de la incidencia de la alergia a pólenes de invierno como los de las cupresáceas (ciprés y arizónicas), que era algo excepcional hace dos o tres décadas. Otro fenó- meno que se ha descrito es cómo la contamina- ción (sobre todo las partículas de los motores diésel) potencia la alergenicidad de determinados pólenes.
• Anisakis simplex. Se trata de un parásito de los mamíferos marinos. Se conoce desde el siglo XIX pero no se ha relacionado con los cuadros de aler- gia hasta 1995. En el ciclo vital de este parásito se produce un paso desde los mamíferos marinos
hasta los peces de los océanos. En el aparato digestivo de los peces se da una fase larvaria; pos- teriormente, si ingerimos pescado crudo o insu- ficientemente cocinado, se desencadenan dife- rentes manifestaciones alérgicas y/o digestivas debidas a la acción de la larva de Anisakis simplex y la respuesta de hipersensibilidad del paciente. Puede ocasionar cuadros de alergia (urticaria, angioedema, anafilaxia) o digestivos (pseudoobs- trucción intestinal). En la actualidad se ha publi- cado una normativa legal que especifica cómo debe cocinarse el pescado para evitar los cuadros descritos anteriormente.
¿Están aumentando las enfermedades alérgicas? ¿Por qué están aumentando?
Las enfermedades alérgicas aumentan cada año. Las posi- bles causas son muy variadas. Hemos comentado que exis- ten factores genéticos predisponentes, pero estos no bas- tan para justificar el aumento observado de la incidencia de estas enfermedades.
El modo de vida occidental conlleva una serie de hábitos y costumbres claramente perjudiciales para los habitantes de los países desarrollados (tabaquismo, cambios en las costumbres alimenticias, sedentarismo, obesidad…).
Además, los inviernos más suaves, el efecto inver- nadero de las ciudades y la contaminación ambiental favo- recen la sensibilización a pólenes que anteriormente no se observaban.
Existe también la teoría de la higiene. Nuestros hijos viven en ambientes limpios, se bañan con mucha frecuen- cia, están vacunados de numerosas enfermedades (¡afor- tunadamente!), utilizan en bastantes ocasiones antibióti- cos (no siempre indicados), están libres de enfermedades parasitarias, nunca están sucios. Todas estas situaciones favorecen que el sistema inmunitario se equivoque de ene- migos, puesto que no halla bacterias o parásitos contra los que combatir, y se oriente a sustancias tan inocuas como son los pólenes de las gramíneas o las heces de los ácaros del polvo doméstico. Por tanto, las alergias serían un tri- buto exigido por el desarrollo sociosanitario.
Recientemente, hemos observado cómo hay inmi- grantes que han venido a trabajar a nuestro país desde otros no tan desarrollados industrialmente, y con menor contaminación, que presentan alergia respiratoria a los dos o tres años de residir en nuestras ciudades. Por tanto,
Las proteínas provenientes de las mascotas domésticas son causa frecuente de rinitis, conjuntivitis y asma alérgicas.
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el peso de la contaminación ambiental sería de mayor rele- vancia que los anteriormente descritos.
¿Afectan las enfermedades alérgicas a la calidad de vida de los pacientes?
Las enfermedades alérgicas son procesos crónicos que afectan de forma significativa a la calidad de vida de los pacientes. En edades pediátricas y juveniles acarrean pér- didas de días de escolarización (absentismo escolar), y en edades adultas pérdidas de días de trabajo (absentismo laboral). En todas las edades, las enfermedades alérgicas mal controladas, incluida la rinitis alérgica, traen consigo alteraciones en el descanso nocturno y consecuente pér- dida de la capacidad de concentración, y por tanto dismi- nución de la producción escolar (dificultades de aprendi- zaje) y laboral.
Las alteraciones observadas en la calidad de vida de los pacientes ocurren tanto en su ámbito físico como en el emocional, social y psíquico.
Hemos descrito anteriormente enfermedades alér- gicas que pueden ser graves y que requieren visitas a los servicios de urgencias e incluso hospitalizaciones. Todos estos factores comportan un impacto negativo sobre la calidad de vida de los pacientes. Recientemente se han publicado estudios que demuestran que algunas enfer- medades alérgicas muy frecuentes, como la rinitis alérgica, influyen en la calidad de vida de los pacientes en mayor medida que otras enfermedades crónicas como la hiper- tensión arterial.
¿Qué profesional sanitario atiende al paciente alérgico?
Las enfermedades alérgicas constituyen una de las epide- mias no infecciosas del siglo XXI y son muchos los profesio- nales sanitarios implicados en la atención de los pacientes alérgicos: atención primaria (médicos de familia, médicos generales, médicos rurales, pediatras) y hospitalarios (otorri- nolaringólogos, neumólogos, dermatólogos, digestólogos, inmunólogos, internistas, intensivistas, médicos de servicios de Urgencias y alergólogos).
El médico de atención primaria es el profesional sanitario que atiende al mayor número de pacientes y es responsable de los flujos asistenciales entre el paciente, los servicios de Urgencias y los servicios de Alergología u otras especialidades. El médico de atención prima- ria suele atender en primer lugar al paciente alérgico. Evalúa los casos, interpreta la sintomatología, solicita las
pruebas complementarias iniciales y prescribe el trata- miento inicial.
El paciente alérgico presenta en ocasiones altera- ciones en distintos órganos, como ocurre con la rinitis, la conjuntivitis, el asma, la dermatitis y la alergia alimentaria. El especialista en Alergología aporta la visión integral de los distintos procesos que presenta el paciente alérgico.
¿Qué estudia la Alergología?
La Alergología es una especialidad médica oficialmente reconocida en España por los Ministerios de Sanidad, Política Social e Igualdad y de Educación. Se entiende por Alergología la especialidad médica que comprende el conocimiento, diagnóstico y tratamiento de la patología producida por mecanismos inmunológicos, con las técni- cas que le son propias. El Programa Oficial de la especiali- dad vigente se publicó en el BOE número 241, de lunes 9 de octubre de 2006. Para acceder a la formación especiali- zada en Alergología son requisitos previos imprescindibles ser licenciado en Medicina y obtener plaza en la convoca- toria del examen MIR.
Los médicos internos residentes (MIR) realizan un período formativo de cuatro años en unidades docen- tes acreditadas de hospitales con formación reconocida de posgrado. Durante esos cuatro años, los MIR adquieren de forma progresiva conocimientos, habilidades, actitudes, capacidad operativa y responsabilidad propias de un espe- cialista en Alergología.
La Alergología es una especialidad multidisciplinar que requiere, además de formación en el servicio de Alergia, rotaciones en Medicina Interna, Pediatría, Inmunología, Neumología, Dermatología y Otorrinolaringología.
Los residentes en Alergología deben dominar el temario publicado en el BOE que incluye inmunología básica, inmunopatología general, alergología básica y aler- gia clínica. Una vez que culminan la formación especiali- zada, los residentes obtienen el título de especialista en Alergología que les faculta para ejercer esta especialidad.
¿Quién es el alergólogo?
El alergólogo es un médico especializado en Alergología y, por tanto, preparado para prevenir, diagnosticar y tratar las enfermedades alérgicas, así como educar a pacientes y familiares acerca de ellas. Es importante resaltar que el alergólogo recibe formación y acumula experiencia en enfermedades alérgicas tanto en pacientes pediátricos como en adultos.
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El alergólogo está capacitado para evaluar los diferentes aspectos de las enfermedades alérgicas que pueden afectar a distintos sistemas del organismo (piel, aparato digestivo, aparato respiratorio, sistema cardiovas- cular, etc.). Suele ocurrir que un mismo paciente presente rinitis, conjuntivitis, asma, dermatitis y alergia alimentaria. El alergólogo puede realizar un diagnóstico y tratamiento integral.
Es esencial la colaboración, tal y como hemos des- crito anteriormente, entre atención primaria y los alergólo- gos. Además, en el medio hospitalario es muy conveniente y eficaz la colaboración con otras especialidades también descritas más arriba.
¿En qué puede ayudar el alergólogo?
El alergólogo tiene como objetivo fundamental en su práctica diaria intentar identificar el alérgeno responsable de la enfermedad alérgica. Una vez identificada la causa mediante las diferentes pruebas diagnósticas, será posible instaurar todas las medidas disponibles para controlar el proceso alérgico y mejorar por tanto la calidad de vida del paciente alérgico.
El paciente alérgico puede presentar diferentes enfermedades a lo largo de su vida. Son frecuentes los casos de niños que comienzan la marcha alérgica con una dermatitis atópica, posteriormente padecen una alergia alimentaria y, finalmente, presentan una alergia respirato- ria que se manifiesta primero como una rinitis alérgica y a continuación como asma alérgica. El alergólogo está cuali- ficado para realizar un seguimiento adecuado del paciente a lo largo de las diferentes etapas de la enfermedad alér- gica y, sobre todo, establecer medidas preventivas dirigi- das a disminuir la aparición de nuevas sensibilizaciones y evitar la progresión de la enfermedad alérgica.
¿Qué pruebas diagnósticas realiza el alergólogo?
Decía el Dr. Gregorio Marañón que la mejor herramienta diagnóstica era una mesa, una silla y un papel para realizar una correcta historia clínica. Esta aseveración está vigente (únicamente modernizada por el ordenador) y es funda- mental en el diagnóstico inicial o de sospecha de las enfer- medades alérgicas. La historia clínica consiste en recoger de forma metódica y exhaustiva toda la información que se solicita al paciente sobre sus manifestaciones clínicas (sín- tomas subjetivos). Los datos aportados por el paciente se complementan con una adecuada exploración física (sig- nos objetivos).
Para realizar el diagnóstico de certeza, el alergólogo dispone de una serie de pruebas in vivo (pruebas cutáneas y de exposición o provocación) e in vitro (analítica de labo- ratorio). Las pruebas cutáneas continúan siendo una de las principales herramientas diagnósticas en los procesos alér- gicos; realizadas por personal cualificado y experto, son habitualmente seguras, rápidas en su realización, con un coste asumible y fiables. Existen diferentes técnicas en fun- ción del proceso alérgico que se vaya a evaluar: alérgenos inhalados, alimentos, contactantes, medicamentos, etc. En los capítulos siguientes se describirán estas pruebas. En ocasiones, como en algunos casos de alergia alimentaria o medicamentosa, es necesario recurrir a pruebas de exposi- ción o provocación.
En relación con las pruebas de laboratorio es posi- ble cuantificar la inmunoglobulina E total y las diferentes inmunoglobulinas E específicas frente a determinados alérgenos inhalados, alimentarios, medicamentosos, parasitarios u ocupacionales. Es posible medir diferentes marcadores de la activación de células inflamatorias par- ticipantes en las enfermedades alérgicas como son, por ejemplo, la triptasa mastocitaria o la proteína catiónica del eosinófilo. Algunos de estos marcadores pueden ser medi- dos en suero, esputo, lágrima, lavado broncoalveolar, orina e incluso en heces.
En la actualidad, el diagnóstico molecular permite realizar diagnósticos más exactos en Alergología y por tanto instaurar medidas terapéuticas más acertadas. Por ejemplo, es relativamente común encontrar pacientes poli- sensibilizados a numerosos pólenes, y a la hora de decidir el tratamiento no siempre es posible realizar pruebas de provocación conjuntival, nasal o bronquial. Mediante téc- nicas de diagnóstico molecular puede obtenerse el perfil real de sensibilización específico del paciente y plantear así el mejor tratamiento personalizado (véase figura 1).
¿Qué tratamientos recomendará el alergólogo?
El alergólogo recomendará el tratamiento más adecuado para cada paciente. El tratamiento integral del paciente alérgico incluye cuatro apartados: medidas de control ambiental (desalergenización), tratamiento farmacológico, tratamiento con vacunas (inmunoterapia) y la educación del paciente alérgico y sus familiares.
Como en todas las enfermedades, es importante tomar medidas preventivas. Una vez que se ha realizado el diagnóstico etiológico o causal de la enfermedad alér- gica han de indicarse las medidas de control ambiental o
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desalergenización. Estas medidas se aplicarán en función del alérgeno responsable; así, por ejemplo, las hay para pacientes alérgicos a pólenes, ácaros, epitelios u hongos.
En el caso de las alergias alimentarias, dermatitis de contacto o alergias medicamentosas, el tratamiento inicial es la evitación de los alérgenos responsables de la apari- ción de las diferentes manifestaciones clínicas.
Respecto al tratamiento farmacológico, el alergó- logo recomendará diferentes fármacos en función de la edad, de la severidad (leve, moderada, grave) y del tipo de manifestaciones (intermitentes o persistentes), aplicando
para ello diferentes guías existentes para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades alérgicas. Existen guías nacionales e internacionales para el tratamiento de la rini- tis, del asma o de la urticaria, por citar algunos ejemplos.
El tratamiento con inmunoterapia (vacunas aler- génicas) está indicado en determinados tipos de rinitis y asma alérgica, y en los pacientes con reacciones graves de hipersensibilidad a veneno de himenópteros (abejas y avispas). La eficacia de este tratamiento con vacunas está relacionada con la calidad del extracto seleccionado, la duración del tratamiento y la dosis administrada. Es importante destacar que la inmunoterapia con alérgenos, junto con las medidas de control ambiental, constituyen los pilares del tratamiento etiológico o causal de las enfer- medades alérgicas. El tratamiento etiológico es el único que puede modificar la evolución natural de la rinitis y del asma alérgica, disminuyendo la intensidad de la sintoma- tología, reduciendo las necesidades de tratamiento sinto- mático, mejorando la calidad de vida del paciente e incluso llegando a solucionar definitivamente la enfermedad.
Las medidas de educación son esenciales para el paciente alérgico y sus familiares. Los cursos de autocui- dados en pacientes asmáticos o los campamentos para niños asmáticos son herramientas muy útiles para mejo- rar el cumplimiento terapéutico de estos pacientes. Se ha demostrado que los pacientes que realizan estas medi- das educativas mejoran la calidad de vida, disminuyen sus visitas imprevistas a Urgencias y reducen sus ingresos hospitalarios.
El alergólogo diseñará planes de actuación para los pacientes alérgicos respecto al tratamiento de las fases de crisis agudas (crisis de asma por ejemplo), y para las fases estables de las diferentes enfermedades.
¿Existen nuevos tratamientos en Alergología?
En los últimos años se están produciendo importantes avances terapéuticos en el control de las enfermeda- des alérgicas. Citaremos algunos ejemplos que serán desarrollados de forma pormenorizada en los capítulos correspondientes.
En el asma bronquial alérgico grave mal contro- lado, disponemos de un novedoso tratamiento biológico con un anticuerpo monoclonal (omalizumab) que está permitiendo conseguir mejorías en algunos pacientes. Omalizumab tiene un efecto anti-IgE. Como antes hemos descrito, la inmunoglobulina E es la responsable de las manifestaciones alérgicas de hipersensibilidad.
Las pruebas cutáneas son una de las principales herramientas diag- nósticas en los procesos alérgicos.
FIGURA 1. Técnicas de diagnóstico molecular en Alergología
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En algunos casos de alergia alimentaria (leche o huevo), se están realizando desensibilizaciones e induccio- nes de tolerancia a dichos alimentos, permitiendo modifi- car la evolución natural de estas enfermedades alérgicas.
En pacientes alérgicos a determinados medica- mentos en los que es imprescindible su utilización (citostá- ticos, antibióticos o antiinflamatorios), se están aplicando diferentes pautas de desensibilización que permiten ser empleados con seguridad.
En el caso de la inmunoterapia específica con alér- genos, se están llevando a cabo avances significativos en las pautas agrupadas con vacunas administradas vía sub- cutánea. Disponemos también de avances en la inmunote- rapia sublingual, como es la administración de vacunas en forma de liofilizados bucodispersables.
¿Pueden prevenirse las enfermedades alérgicas? ¿Puede el paciente ser activo en su prevención?
Es esencial conocer los niveles de exposición o presión alergé- nica a la que está sometido el paciente alérgico. En la actua- lidad, es posible medir en microgramos por gramo de polvo los niveles de alérgenos de ácaros del polvo doméstico en los domicilios de los pacientes. Los alérgicos a hongos y/o ácaros deben evitar la utilización de humidificadores, y deben venti- lar y limpiar con frecuencia la casa. Además, deben evitar vivir con objetos que acumulen polvo (moquetas, alfombras, cortinas) y procurar que los suelos y paredes sean limpiables.
Existen también colectores de pólenes que realizan mediciones de estos en prácticamente todo el territorio nacional. Así, el paciente alérgico a pólenes de gramíneas conoce la concentración medida en granos por metro cúbico de aire y día. La Sociedad Española de Alergología en Inmunología Clínica (SEAIC) facilita esta información a través de su página web (www.polenes.com). Los alérgicos a pólenes deben tomar una serie de medidas de protec- ción en las épocas de polinización (usar gafas de sol, via- jar en el coche con las ventanillas cerradas, evitar pasear o hacer deporte al aire libre en las horas de máxima poliniza- ción, evitar cortar el césped, etc.). Los pacientes alérgicos a aeroalérgenos deben evitar la presencia de animales en el domicilio, y si los tienen, deben bañarlos periódicamente con productos adecuados.
El tabaco es perjudicial para todas las personas, pero mucho más para los pacientes alérgicos que presen- tan inflamación de las vías respiratorias altas y bajas. Los alérgicos no deben fumar (fumadores activos) y no se debe fumar en su presencia (fumadores pasivos).
Es muy importante no caer en la automedicación. Cada paciente requiere un tratamiento en función de su enfermedad alérgica, su severidad (leve, moderada o grave) y la presencia de sintomatología (intermitente o persistente). Cada alérgico debería disponer de un plan personalizado de tratamiento para conseguir el control de su patología.
En el caso de pacientes que han presentado anafi- laxia es muy importante el entrenamiento en el correcto empleo de autoinyectores de adrenalina.
La inmunoterapia específica con alérgenos ha demostrado su eficacia previniendo el paso de rinitis a asma, y también frenando la aparición de nuevas sensibi- lizaciones a otros aeroalérgenos. En los pacientes en que esté indicada debe utilizarse en pauta, composición y tiempo suficientes.
En los respectivos capítulos de esta obra se profun- dizará en los aspectos preventivos de cada una de las pato- logías alérgicas.
¿Tienen un coste sanitario las enfermedades alérgicas?
El coste económico de las enfermedades alérgicas está aumentando de forma exponencial. Los costes incluyen diversos apartados:
• Costes directos derivados de su asistencia médica (visitas al médico, medicamentos, visitas a ser- vicios de Urgencias, análisis, pruebas diagnósti- cas, hospitalizaciones, etc.) y costes no médicos (transporte, fisioterapia, asistencia social, etc.).
• Costes indirectos (pérdida de trabajo productivo, disminución del rendimiento laboral, pérdida de capacidad productiva, pérdida de trabajo pro- ductivo por asistencia a familiares).
• Costes intangibles (dolor, malestar, miedo, tris- teza, sufrimiento).
En la actualidad, la Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica está realizando un estu- dio pionero para conocer el coste fármacoeconómico de la rinitis alérgica en España.
¿Existen asociaciones de pacientes alérgicos en España?
Existen diferentes asociaciones de pacientes en España. La colaboración entre sociedades científicas y asociaciones
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de pacientes es cada vez más estrecha, y en el último con- greso de la SEAIC, celebrado en Madrid en 2010, tuvieron lugar varias sesiones compartidas, impartidas por dichas asociaciones y profesionales sanitarios. Además, se firmó en conjunto la «Declaración de Buenos Aires» entre las aso- ciaciones de pacientes y familiares y la SEAIC.
He aquí algunas de estas asociaciones específicas: de alérgicos a alimentos (www.aepnaa.org); de alérgi- cos al látex (www.alergialatex.es); de alérgicos al veneno de himenópteros (www.scaic.org/scaic/adaphi.htm); de asmáticos (www.airelibre.org, www.asmatics.org, www. accesible.org/asga, www.asmaler.galeon.com) y de pacien- tes de dermatitis atópica (www.adeaweb.org).
¿Existen sociedades científicas de Alergología? ¿Para qué sirven?
Existen diferentes sociedades regionales, autonómicas, nacionales e internacionales de Alergología. La SEAIC, fun- dada en 1949, alberga estos fines:
• Fomentar y dar a conocer los estudios sobre Alergología e Inmunología Clínica.
• Promover y facilitar el contacto de sus miembros entre sí y con otros profesionales o entidades afines.
• Contribuir a la formación y perfeccionamiento profesional en Alergología e Inmunología Clínica.
• Propiciar cualquier tipo de intercambio e inicia- tiva (no exclusivamente científico profesional) entre los socios, que contribuya a la buena mar- cha de la sociedad.
• Intervenir como tal Sociedad en los problemas que puedan afectar a sus miembros respecto al ejercicio profesional, a la especialidad, a la sani- dad y a la salud pública.
• Promover programas educativos para el público en general, encaminados a dar a conocer las enfermedades inmunoalérgicas, su prevención, tratamiento y cualquier actividad relacionada con este fin.
La SEAIC tiene como órgano oficial de expresión la revista Journal of Investigational Allergology and Clinical Immunology (www.jiaci.org), y cuenta con una página web oficial en la que pueden conocerse todas las actividades societarias (www.seaic.org).
La principal actividad de la SEAIC es la cientí- fica. La Junta Directiva, elegida democráticamente cada
cuatro años, está asesorada por los diferentes comités: Aerobiología, Alergia a alimentos, Alergia cutánea, Alergia a himenópteros, Alergia a medicamentos, Alergólogos jóve- nes y MIR, Asma, Calidad y seguridad asistencial, Alergia infantil, Ejercicio y desarrollo profesional, Enfermería, Formación continuada, Informática, Inmunología, Inmu- noterapia, Látex, y Rinitis y conjuntivitis.
La SEAIC cuenta con una Fundación a través de la cual favorece proyectos de investigación mediante la con- vocatoria semestral de becas, promueve actividades for- mativas enfocadas a pacientes (cursos de autocuidados, campamentos para niños asmáticos o los Juegos Olímpicos para jóvenes asmáticos) y realiza actividades divulgativas (la Semana de la Alergia o el Día del Asma).
Además, la SEAIC mantiene estrechas relaciones de colaboración con sociedades internacionales como la WAO (Organización Mundial de Alergia), SLAAI (Sociedad Latino- americana de Asma e Inmunología), SEAS (Sociedad de Sociedades de Alergología del Sur de Europa), Interasma o EAACI (Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica).
A nivel regional o autonómico, existen asimismo estas sociedades de Alergología e Inmunología Clínica: la aragonesa (www.alergoaragon.org); la castellano-leonesa (www.aclaic.org); la murciana (www.alergomurcia.com); la andaluza (www.alergosur.com); la de la zona Norte (www. alergonorte.org); la extremeña (www.saicex.es); la gallega (www.sgaic.org); la de Madrid/Castilla-La Mancha (www. smclm.com); la catalana (www.scaic.org), la valenciana (www.avaic.org) y la canaria (www.scaic.es).
Bibliografía academia americana de alergia, asma e inmunología. http://www. aaaai.org. (Fecha de consulta: 12 de septiembre de 2011.)
academia europea de alergia e inmunología clínica. http://www. eaaci.org. (Fecha de consulta: 12 de septiembre de 2011.)
organización mundial de alergia. http://www.worldallergy.org. (Fecha de consulta: 12 de septiembre de 2011.)
sociedad española de alergología e inmunología clínica. http:// www.seaic.org. (Fecha de consulta: 12 de septiembre de 2011.)
comité de aerobiología, http://www.polenes.com. (Fecha de con- sulta: 14 de septiembre de 2011.)
Journal of Investigational Allergology and Clinical Immunology. http://www.jiaci.org. (Fecha de consulta: 12 de septiembre de 2011.)
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• Las enfermedades alérgicas constituyen una auténtica epidemia no infecciosa en los países desarrollados en el siglo XXI.
• La incidencia de estas enfermedades aumenta de forma continua cada año, afectando a seres humanos de todas las edades desde la infancia hasta la senectud.
• La alergia se debe a una respuesta exagerada e inapro- piada del sistema inmunitario frente a sustancias que son inocuas para la mayoría de las personas.
• Las enfermedades alérgicas más frecuentes son la rino- conjuntivitis, el asma, la urticaria, la dermatitis atópica, la dermatitis alérgica de contacto, la alergia alimentaria, la alergia a fármacos y la anafilaxia.
• Las alergias son procesos crónicos que afectan la cali- dad de vida de los pacientes tanto en su esfera física como psíquica. Conllevan un coste sanitario en diferen- tes aspectos: directos, indirectos e intangibles.
• El alergólogo es el profesional formado específicamente para identificar los alérgenos responsables de las dife- rentes enfermedades, realizar un diagnóstico e instau- rar las medidas terapéuticas adecuadas a cada paciente.
• Existen diferentes pruebas diagnósticas que permiten establecer un correcto diagnóstico etiológico o causal y realizar a continuación un tratamiento con todas las garantías: medidas de control ambiental, educación de pacientes y familiares, tratamiento farmacológico y tra- tamiento con inmunoterapia (vacunas).
• Cada paciente alérgico debe disponer de un informe, certificado u otro documento actualizado que especi- fique su patología alérgica y el tratamiento prescrito. Debe conocer su enfermedad y adoptar medidas pre- ventivas para evitar el desencadenamiento de la reac- ción de hipersensibilidad y los consiguientes síntomas y signos característicos de las diferentes alergias.
Resumen
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Historia del desarrollo de los conocimientos en Alergología. Alérgicos ilustres Dr. Roberto Pelta Fernández Médico especialista en Alergología. Servicio de Alergia del Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid. Historiador de la Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica
¿Es la alergia una enfermedad moderna?
Son muchos los pacientes que acuden al alergólogo con la idea de que los procesos alérgicos eran desconocidos en el pasado, considerándolos propios de sociedades indus- trializadas, y favorecidos en gran parte, con independencia de la predisposición hereditaria, por factores ambientales como la polución atmosférica y los cambios del estilo de vida. Aunque no les falta razón, haremos a continuación un sucinto viaje a través de los siglos para mostrar que los médicos de épocas pasadas también los conocieron.
¿Cuándo y por qué se acuñó el término alergia?
Los médicos griegos ya intuyeron la existencia de un modo especial de respuesta en el organismo de las per- sonas alérgicas, pues idearon el término idiosincrasia, que deriva de idios (propio), sun (son) y krasis (temperamento), para referirse al propio comportamiento en virtud del cual se distingue uno de los demás. Pero el creador del voca- blo alergia fue el médico austriaco Clemens Peter Freiherr von Pirquet von Cesenatico. Nacido en 1874, estudió Medicina en la Universidad de Viena y se hizo pediatra. Su interés por la infancia le llevó a fundar en la propie- dad familiar que poseía la primera factoría que producía leche pasteurizada con un adecuado control de calidad para su consumo por niños. En 1906, al introducir el con- cepto de alergia, justificaba su aportación con estas pala- bras: «Necesitamos un nuevo término más general para
describir el cambio experimentado por un organismo tras su contacto con un veneno orgánico, bien sea vivo o inanimado. Para expresar este concepto general de un cambio en el modo de reaccionar, yo sugiero el término alergia. En griego allos significa 'otro', y ergon 'una des- viación del estado original'». La muerte de Von Pirquet y su esposa es un enigma: el 28 de febrero de 1929 fueron hallados sin vida, tras ingerir cianuro. El médico se había casado en 1904 con una mujer de Hannover, con la que pronto surgieron tensiones conyugales tras ser sometida a una intervención quirúrgica ginecológica que impidió al matrimonio tener descendencia. La esposa del célebre médico desarrolló una vejez prematura, con una noto- ria obesidad, pues pasaba la mayor parte del tiempo en la cama. De carácter histérico, iba a precisar en el futuro el ingreso en un sanatorio privado cerca de Viena, para tratar su adicción a los somníferos. Pero tan solo cuatro años antes de que Von Pirquet expusiera sus teorías, había surgido un hallazgo también decisivo en la historia de la Alergología, como ahora veremos.
¿Cuándo y por qué se acuñó el término anafilaxia?
Existe un tipo de reacción alérgica grave que puede poner en peligro la vida y que generalmente ocurre en personas predispuestas por la administración de un medicamento, la ingestión de un alimento o la picadura de una abeja o de una avispa. Consiste en la aparición de ronchas en
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LIBRO DE LAS ENFERMEDADES ALÉRGICAS DE LA FUNDACIÓN BBVA
la piel, hinchazón de ésta o de la glotis (que es el espa- cio situado entre las cuerdas vocales, y causaría asfixia), asma, vómitos, diarrea, e incluso sensación de mareo por descenso de la tensión arterial (choque anafiláctico). Fue el catedrático francés de la Universidad de La Sorbona, Charles Robert Richet (1850-1935) —que además de por la medicina se interesó por la historia, la literatura, la sociología, la parapsicología y la psicología—, el que acuñó en 1902 el término anafilaxia para referirse a ese modo de reaccionar por parte de algunos individuos, expresando que «muchos venenos poseen la notable pro- piedad de aumentar en lugar de disminuir la sensibilidad del organismo frente a su acción». En el verano de 1901, Richet y el zoólogo Paul Jules Portier (1866-1962) fueron invitados a un crucero por el Mediterráneo por el prín- cipe Alberto I de Mónaco (1848-1922), cuyo interés por la oceanografía le llevó a promover viajes a bordo del yate Princesse Alice II, dotado de laboratorios para investiga- ciones marinas. El aristócrata era propietario del Casino de Montecarlo, pero como sentía aversión por los juegos de
azar nunca lo frecuentó y prohibió la entrada a sus súb- ditos; sin embargo, las enormes ganancias del casino le permitieron emprender fabulosas travesías marinas. Como había visto dificultados sus baños por las dolorosas picaduras de las medusas, encargó a Portier y Richet que investigasen el asunto. Ambos comprobaron mediante la experimentación que un extracto acuoso preparado con filamentos de esos animales era muy tóxico para los patos y los conejos, pero precisaban ampliar sus experimentos. En efecto, las medusas se valen de un veneno que secre- tan sus tentáculos para lograr paralizar a sus presas, antes de ingerirlas. De regreso a París a los científicos no les fue posible obtener el tipo de medusa que habita en el Mediterráneo para seguir investigando, pero se valieron de un organismo similar, la actinia o anémona de mar, cuyos tentáculos también albergan veneno. El objetivo era obte- ner un suero protector para los bañistas que fuesen pica- dos por aquellos animales marinos, contrarrestando así los efectos nocivos del veneno. Constataron que la muerte de los perros que habían utilizado no ocurría hasta pasados algunos días tras la inyección de la ponzoña; y además, los que no habían recibido una dosis letal sobrevivían, aunque a partir de entonces eran muy sensibles a peque- ñas dosis del veneno y fallecían en minutos. Al recibir Charles Richet en 1913 el Premio Nobel de Medicina, éstas fueron sus palabras durante la entrega del galardón: «El descubrimiento de la anafilaxia no es de ninguna manera el resultado de una profunda reflexión sino de una simple observación, casi accidental, por lo tanto no tengo otro mérito que el de no haber rehusado ver los hechos que se mostraban ante mí, completamente evidentes». Aunque Richet obtuvo en solitario el Nobel, y no Portier, no surgió entre ambos envidia o resentimiento alguno.
¿Cuándo y por qué se acuñó el término atopia?
En 1923 fue el médico neoyorquino Arthur Fernández Coca (1875-1959) quien, asesorado por un profesor de griego, acuñó el término atopia (atopos significa 'inhabi- tual' o 'raro'), para referirse a los padecimientos de algunos sujetos que sufrían rinitis, asma o urticaria y en los que exis- tía un condicionante hereditario. Aún se sigue empleando la denominación de dermatitis atópica para referirse a un tipo de eccema que aparece en la piel de ciertos indivi- duos que, en su mayoría, muestran una especial propen- sión a padecer procesos alérgicos como la rinitis o el asma. Pero no fue posible conocer el mecanismo íntimo de las reacciones alérgicas hasta que se descubrió una proteína
Charles Richet obtuvo el Premio Nobel de Medicina por el descubri- miento de la anafilaxia.
HISTORIA DEL DESARROLLO DE LOS CONOCIMIENTOS EN ALERGOLOGÍA. ALÉRGICOS ILUSTRES
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llamada IgE, que suele ser la causa de la mayoría de ellas. Fue en 1967, gracias a dos grupos de investigadores que trabajaban por separado, uno en Baltimore (el matrimonio nipón Ishizaka) y otro integrado por tres científicos suecos de la Universidad de Uppsala (los doctores Wide, Bennich y Johansson).
¿Cuáles fueron a lo largo de la historia las primeras evidencias de que algunas personas sensibles padecían rinitis alérgica en primavera?
El médico árabe de origen persa Rhazes (865-932), que ejerció en el primer cuarto del siglo X y está considerado como el más eminente galeno musulmán medieval —des- tacó también como filósofo, cantante y por su dominio de la cítara—, tituló una de sus publicaciones Una diserta- ción sobre la causa de la coriza que ocurre en la primavera, cuando las rosas liberan su perfume. Es probablemente la primera descripción en la historia de la Medicina de la rini- tis alérgica estacional por sensibilización al polen, ya que el olor de un perfume puede causar irritación en las fosas nasales pero no otros síntomas típicos de la exposición a e