EL PROBLEMA DE LA TICA

Instituto de Educacin SuperiorHemoterapia y Banco de SangreFreddy Vallejo Len

Tecnolgico Pblico TrujilloLaboratorio Clnico VIBilogo Microbilogo

INTRODUCCIN A LA MEDICINA TRANSFUSIONAL

I. Medicina Transfusional:

La Medicina transfusional es la ciencia que tiene por objeto la conservacin y el restablecimiento de la salud apoyada en la teraputica transfusional, una parte de la medicina que ensea el modo de tratar las enfermedades proporcionando los elementos sanguneos celulares y/o plasmticos que el enfermo requiera. La teraputica transfusional puede ser de gran valor para mantener o salvar una vida. Como tratamiento definitivo, su uso puede condicionar efectos adversos, por lo que su indicacin debe considerarse muy cuidadosamente en funcin de la relacin riesgo-beneficio. En la medicina transfusional, la sangre puede ser considerada un medicamento, ya que para su obtencin y procesamiento deben seguirse las normas de buenas prcticas de manufactura. Se obtiene a travs de donaciones voluntarias de sangre realizadas en los bancos de sangre luego de la seleccin del donante. Esta sangre debe ser colectada por personal entrenado y bajo la supervisin de un mdico hematlogo.El concepto actual de medicina transfusional no hace mencin solo de la transfusin de componentes sanguinios sino que abraza tambin otras actividades como el trasplantamiento de precursores hematopoticos, la terapia celular y tisular, y la inmunoterapia. Adems, la medicina transfusional se apoya en laboratorios cada vez ms sofisticados para minimizar los riesgos de transmisin de enfermedades, maximizar la compatibilidad de celulas y tejidos y averiguar las causas de las reacciones adversas inmunolgicas o no.II. HemoterapiaLa Hemoterapia es la parte de la medicina que se ocupa del tratamiento de diferentes cuadros clnicos mediante el empleo de sangre o sus derivados como medio teraputico.Su objetivo principal es la obtencin de productos sanguneos para transfundirlos de manera segura, eficaz y eficiente. Hasta hace relativamente poco tiempo la transfusin de sangre se refera casi exclusivamente al empleo de la sangre total. Actualmente el concepto de transfusin es ms especfico, tendiendo en la hemoterapia moderna a transfundir solo y exclusivamente aquella fraccin o componente sanguneo que se precise.La actividad hemoterpica cuenta con una amplia lista de normativas, recomendaciones, sistemas de calidad y de acreditacin tcnica.

III. Banco de SangreEs el establecimiento autorizado para obtener, recolectar, conservar, aplicar y proveer sangre humana, as como para analizar y conservar, aplicar y proveer componentes de la misma.

La funcin del banco de sangre es determinar quin es el donador ideal y detectar las unidades infectantes. Tambin es el encargado de recibir a los donantes, procesar, almacenar y distribuir la sangre y sus componentes.

IV. Hematologa:La hematologa es la rama de la ciencia mdicaque se encarga del estudio de los elementos formes de la sangre y sus precursores, as como de los trastornos estructurales y bioqumicos de estos elementos, que puedan conducir a una enfermedad.

En esta rama de la ciencia mdica se apoyan todas las especialidades y no hay quien no haya solicitado alguna vez un examen hematolgico para determinar el estado de salud o enfermedad de una persona. Por ello es importante que el mdico y quienes apoyan su labor conozcan a fondo el tejido hemtico y las sustancias que contiene, pues de su composicin depende la funcin de todos los dems tejidos. Con los avances de la tecnologa biomdica, es posible tratar la mayora de las enfermedades ya sea para curarlas o atenuar los efectos que ellas ocasionan en el organismo.

V. Inmunohematologa: Es la parte de la hematologa que estudia a los sistemas sanguneos as como a las complicaciones inmunolgicas que estn implicados. La Inmunohematologa es la parte de la hematologa que estudia los procesos inmunitarios que tienen lugar en el organismo en relacin con los elementos sanguneos.

VI. Recoleccin de Sangre:La recoleccin de sangre debe practicarse mediante mtodos aspticos, utilizando un sistema cerrado de bolsas plsticas, estril y desechable, haciendo una puncin venosa. Hasta hace algunos aos, los bancos de sangre slo contaban con sangre completa; con el avance tecnolgico ha sido posible obtener la separacin de sus componentes, de manera que en la actualidad se puede transfundir, independientemente, cada uno de ellos. El desarrollo de bolsas plsticas para la recoleccin de sangre y de sistemas de refrigeracin y aparatos de centrifugacin de alta velocidad, ha permitido que la sangre pueda ser separada en sus diferentes componentes, segn la temperatura de mantenimiento, y la velocidad, temperatura y tiempo de centrifugacin seleccionados. Estos componentes difieren no solamente en su mtodo de obtencin, sino tambin en sus usos, que dependen de los factores de coagulacin que contienen y otras actividades que poseen.

VII. La sangre y sus componentes:

La sangre es un tejido formado por clulas o elementos formes como glbulos rojos, glbulos blancos y plaquetas (45% del volumen total) y una parte lquida llamada plasma (55% del volumen total), de color mbar, constituido por agua (90%), electrolitos, protenas, anticuerpos, hormonas, nutrientes y productos del metabolismo de los diferentes tejidos corporales. Cada uno de los elementos de la sangre cumple una funcin crucial para mantener el buen estado de salud. Sus deficiencias o excesos ocasionan trastornos en el equilibrio homeosttico que determinan el estado de enfermedad de diverso grado de severidad.La Sangre Completa es el conjunto de todos los elementos celulares y plasma en una bolsa de donacin. Se obtiene a travs de la participacin de las personas que acuden a los bancos de sangre donde, una vez que son seleccionados como donantes de sangre, se les extraen 450 mililitros por puncin venosa. Una vez obtenida la sangre se refrigera entre 1 a 6C mientras se obtienen los resultados de la serologa. No debe administrarse la sangre hasta no recibir estos resultados, que toman como mnimo 6 horas. A la temperatura de refrigeracin empleada las plaquetas se activan, por lo que no son funcionales al transfundirse, y los factores lbiles de la coagulacin (V y VIII) se degradan en cantidad importante. Por ello, lo que esta unidad aporta es volumen, algunos factores remanentes de la coagulacin y glbulos rojos.Ms que sangre completa, hoy da se solicita al Banco de Sangre sangre reconstituda, pues toda la sangre que se obtiene en la donacin es separada de inmediato en sus componentes. En caso de requerirse sangre completa, se reconstituye una unidad de concentrado globular con una unidad de plasma fresco congelado compatible con los glbulos rojos.En los bancos de sangre se preparan las unidades de sangre completa y se separan habitualmente los siguientes hemocomponentes:a) Concentrado de eritrocitos o glbulos rojosb) Concentrado de leucocitos o glbulos blancosc) Concentrado plaquetariod) Plasma fresco congeladoe) Plasma simplef) Crioprecipitado

HEMOCOMPONENTESFACTORES DE COAGULACION QUE CONTIENEOTRAS ACTIVIDADES

Plasma fresco congeladoTodos( I al XIII )Plasmingeno, Antitrombina III, Inhibidores, Fibronectina.

Plasma congeladoTodos excepto V y VIIIIgual

Plasma sobrenadante de crioprecipitadoTodos excepto I,VIII, vW. Descendido el VIgual, fibronectina descendida

CrioprecipitadoFactores VIII, XIII y vWAntitrombina

PROGRESO HISTRICO DE LA MEDICINA TRANSFUSIONALI. Antecedentes histricos:Si bien la conciencia ritual del significado tan valioso de la sangre en otras culturas data desde tiempos muy remotos, la concientizacin como transfusin tiene sus orgenes a partir del siglo XV con el Papa Inocencio VIII, a quien se le transfundi sangre. Este hecho fue muy importante para impulsar las transfusiones. La intencin de transfundir sangre para determinado fin fue un hecho, ms la confirmacin de como se transfundi la misma jams se pudo conocer. Lo cierto es que hubo una concientizacin de la necesidad de donar sangre de un individuo a otro para preservar la vida. As empez la donacin de sangre y todo lo que esto conlleva.

La administracin intravenosa de medicamentos se hizo por vez primera en 1656 con Christopher Wren.

Los franceses, durante el siglo XVII, en tiempos de Luis XIV, lo practicaban. Jean Baptiste Dennis se atrevi a transfundir, en humanos, sangre de cordero, pero en algunos casos fracas y entonces fue demandado, hasta que los tribunales decidieron, despus de tantas demandas, la prohibicin de estas prcticas, atrasando el avance de la Medicina Transfusional durante varios siglos.Sin embargo, aos ms tarde, en 1835, James Blundell obtuvo logros al transfundir en pacientes del rea ginecolgica sangre de paciente a paciente.II. Descubrimiento del sistema ABO y Rh:Karl Landsteiner, en el siglo XX, demostr que haba partculas antignicas en la membrana del eritrocito, lo cual lo llev a investigar la existencia de anticuerpos naturales en el suero con especificidad contraria a estos antgenos, desarrollndose as el conocimiento del Sistema ABO, de donde parten las bases que ahora tenemos para la investigacin de este sistema de antgeno-anticuerpo. Los estudios de Landsteiner no pararon con el descubrimiento del funcionamiento del sistema ABO, sino tambin del sistema Rh, revolucionando con esto la inmunopatologa.Estudios posteriores establecieron que la administracin de anti-Rh en forma de globulina inmune prevena la isoinmunizacin Rh y eliminaba la enfermedad hemoltica del recin nacido (EHRN). En la actualidad, el control de la EHRN es una medida de salud pblica que asegura los programas apropiados de inmunizacin para personas susceptibles en muchos pases del mundo.III. Primeros Bancos de Sangre:En 1930 empiezan a funcionar los primeros bancos de sangre, tanto en Europa como en Norteamrica. La primera y segunda guerras mundiales incrementaron la necesidad de nuevas investigaciones sobre la transfusin sangunea para los heridos, al mismo tiempo que el mundo se revoluciona y surgen nuevas tecnologas.IV. Crioprecipitados:En 1965, Judith Pool inform que si el plasma fresco congelado se descongelaba en el refrigerador, el crioprecipitado que se formaba contena ms concentracin del factor VIII de la coagulacin, que el plasma fresco original. Esto hizo posible administrar a los hemoflicos grandes dosis del factor VIII en un concentrado y abri una gran posibilidad teraputica para estos pacientes.V. Hemovigilancia:Actualmente se tiene mucha vigilancia en los bancos de sangre sobre el control de donadores ya conocidos. Esto se realiza por personal especializado, con amplia experiencia en el control de calidad. Se han impuesto mecanismos de proteccin para evitar la transmisin de sfilis, hepatitis, paludismo y otras infecciones transmisibles. La clnica, la aplicacin de pruebas serolgicas, los descubrimientos en inmunohematologa, los diversos estudios de tamizaje, la aplicacin de rayos gamma, los estudios inmunolgicos de injerto contra husped as como mltiples innovaciones y descubrimientos biotecnolgicos han facilitado enormemente la seguridad en los bancos de sangre.VI. Los Bancos de Sangre en la actualidad:Desde 1960, los Bancos de Sangre y la Medicina Transfusional se han desarrollado rpidamente. La coleccin y el almacenamiento de la sangre son ahora procesos complejos que operan de manera muy parecida a la manufactura o produccin de cualquier tipo de frmaco.La Medicina Transfusional es, por tanto, una disciplina compleja con tecnologa mdica muy avanzada, que involucra a un sin nmero de especialidades no slo mdicas, sino tambin de otros campos del conocimiento, las cuales tienen repercusiones en el mundo de la ciencia y la tecnologa, con sus respectivas implicaciones ticas, a la par de sus sistemas administrativos, por lo que podemos inferir la importancia del desarrollo con calidad que ha tenido la Medicina Transfusional.

BASES LGALES DE HEMOTERAPIA Y BANCO DE SANGRE EN EL PER1. Ley 26454 que Declara de Orden Pblico e Inters Nacional la Obtencin, Donacin, Conservacin, Transfusin y Suministro de Sangre Humana2. D.S. N 03-95-SA que Aprueba el Reglamento de la Ley 26454".3. RM N 283-99-SA-DM que Establece las Normas de Procedimientos para el Control, Medidas de Seguridad, Sanciones en relacin con la Obtencin, Donacin, Conservacin, transfusin y Suministro de Sangre Humana.

4. RM N 614-2004/MINSA que Aprueba el Sistema de Gestin de la Calidad del PRONAHEBAS.5. RM N 1191-2006/MINSA que aprueba la Directiva N 011-MINSA/DGSP-V.01 Requisitos Mnimos para la Obtencin de la Autorizacin Sanitaria de Funcionamiento de los Centros de Hemoterapia y Bancos de Sangre.6. RM N 628-2006/MINSA, que aprueba el Documento Tcnico: "Lineamientos de Poltica del PRONAHEBAS".7. RM N 210-2011/MINSA que aprueba la Directiva Sanitaria N 040 MINSA/DGSP V.01: Directiva Sanitaria para la Suscripcin de Convenios Interinstitucionales entre Centros de Hemoterapia y Bancos de Sangre Tipo I y Tipo II.8. RM N 307-99-SA/DM. Normas Tcnicas para Proyecto de Arquitectura y Equipamiento de Centros Hemodadores.

TRANSFUSIN SANGUNEAI. Concepto:

La transfusin sangunea es un procedimiento mdico teraputico que tiene como objetivo corregir la deficiencia de un componente especfico de la sangre, en lo que respecta a la capacidad de transporte de oxgeno (componente eritrocitario) o con relacin a la funcin hemosttica (plaquetas y/o factores de coagulacin).

II. Principios generales para la administracin de hemocomponentes:La transfusin sangunea, por ser un procedimiento mdico de gran responsabilidad, se basa en una serie de principios y pautas generales debidamente ordenadas, con la finalidad de estandarizar su aplicacin, los mismos que se describen a continuacin:

1. Etapa pre-transfusional: El mdico tratante deber hacer una evaluacin racional y responsable de la necesidad de administrar un hemocomponente, teniendo como parmetro principal el estado clnico del paciente y no solo un simple valor de laboratorio. Comunicar al paciente o apoderado la necesidad teraputica de la transfusin as como solicitarle la firma del consentimiento informado.

Emisin de la solicitud transfusional, la que debe ser llenada adecuadamente, con letra legible, sello y firma del mdico tratante, la misma que ser entregada al Banco de Sangre, requisito obligatorio y previo a la transfusin. Realizacin en el Banco de Sangre de la Prueba de Compatibilidad (prueba cruzada mayor), procedimiento tcnico que tiene por finalidad detectar anticuerpos en el suero del paciente receptor contra algn antgeno en los hemates de la unidad a transfundir; ste procedimiento dura 01 hora aproximadamente, y solo est indicado cuando el hemocomponente solicitado es paquete glogular (PG), para los dems hemocomponentes se administran directamente unidades ABO compatibles. En caso de emergencia se podr solicitar el hemocomponente sin prueba cruzada, lo que deber constar en la solicitud transfusional. En pacientes neonatos, para la prueba de compatibilidad es preferible usar el suero de la madre, debido al pasaje pasivo de anticuerpos de la madre al feto a travs de la placenta durante la gestacin y, adems, porque el neonato no produce anticuerpos hasta los 04 meses de edad aproximadamente y por la facilidad e inocuidad de obtener la muestra. Preparacin (atemperamiento, alcuota, etc) del hemocomponente compatible. Entrega del mismo, con su respectiva ficha de Registro de transfusin sangunea, para su inclusin en la historia clnica del paciente. Cumplir con responsabilidad los requisitos previos evita inconvenientes como: pedidos innecesarios, suspensiones de los mismos, devoluciones, etc. y por ello prdida del hemocomponente.

2. Etapa transfusional: El encargado de realizar la transfusin sangunea propiamente dicha, segn normativa vigente, es el personal que asiste al paciente en el Servicio (enfermera, etc.). Es importante la plena identificacin previa del paciente a transfundir. Debe verificarse en la historia clnica de la existencia del Consentimiento informado debidamente llenado y firmado. Revisar el hemocomponente en cuanto a su estado, informacin completa de su etiqueta de identificacin y su correlacin con el paciente receptor.

Administrar el hemocomponente usando equipos de transfusin con filtros para micro agregados de 170 210 nm. Usar de calentadores tipo brazalete en la va de infusin (opcional), solo en caso de trasfusiones masivas y/o velocidades de infusin rpidas, no calentar ms de 37 C. Iniciar la transfusin a goteo lento los primeros 10-15 minutos observar algn malestar del paciente, pues las reacciones transfusionales inmediatas suceden generalmente dentro de los primeros 15 minutos; de no presentarse problema alguno, ir incrementando progresivamente la velocidad de infusin hasta el goteo prescrito. Por ser la transfusin un Acto Mdico, el control de la misma es responsabilidad del mdico tratante, as como su registro respectivo en la Hoja de conduccin de la transfusin (control de signos vitales y otros que se presenten). Las velocidades de infusin dependern del estado cardiovasular del paciente en particular. De presentarse algn malestar en el paciente, detener inmediatamente la transfusin, mantener la va con ClNa 0.9%, avisar al mdico tratante as como al Banco de Sangre, afn de dar la atencin respectiva y los estudios del caso, respectivamente. El nico medicamento que puede administrarse simultneamente, por la misma va con cualquier hemoderivado es la solucin isotnico de ClNa al 0.9% (SSF). Finalmente, se registra la transfusin sangunea en la historia clnica del paciente, con el formato respectivo.SISTEMA SANGUNEO

I. Concepto:

Se pueden definir los grupos sanguneos como caractersticas inmunoqumicas presentes en la membrana de los eritrocitos de algunos de los miembros de la especie y ausentes en otros. Estas estructuras estn bajo estricto control gentico y se heredan de acuerdo con las leyes de Mendel. Todos los mamferos poseen este tipo de estructuras, por lo que son diferentes entre s y especialmente con animales de otras especies. Los grupos sanguneos son caractersticas permanentes de los individuos: se nace y se muere con ellos.Estructura y funcin de los componentes de la membrana que representan a los sistemas de grupos sanguneos eritrocitarios.

No. SistemasEstructurasFuncin

001ABO CarbohidratosDesconocida

002MNS Glicoforina A y BDesconocida

003P CarbohidratosDesconocida

004Rh Polipptidos RhTransportadores ?

005Lutheran Super familia de las IgReceptor de lamininas

006Kell GlicoprotenaEndopeptidasa ?

007Lewis CarbohidratosLigando (s-Lex)

008Duffy DARCReceptor de citocinas

009Kidd GlicoprotenaTransporte de urea

010Diego Banda 3Intercambio de aniones

011Cartwirg AcetilcolinesterasaDesconocida en los hemates

012Xg Glicoprotena (CD99)Receptor

013Scianna GlicoprotenaDesconocida

014Dombrock GlicoprotenaDesconocida

015Colton Acuaporina-1Canales de agua

016LW Superfamilia de las Ig (ICAM-4)Ligando de integrinas CD11/CD18

017Chido/Rodger Complemento C4A/C4BComponentes del complemento

018H CarbohidratosDesconocida

019Kx PolipptidoTransporte ?

020Gerbich Glicoforina C/DEsquelticas de membrana

021Cromer DAFRegulador del complemento

022Knops CR1Receptor del complemento

023Indian CD44Receptor del hialuronato

024Ok Superfamilia de las Ig (CD147)Receptor

025RAPH DesconocidaDesconocida

En 1875 se reconoci que, al mezclar sueros sanguneos con eritrocitos de diferentes especies, se observaba la ocurrencia de hemlisis, lo que sugiri diferencias entre las especies en cuanto a la aparicin de factores en su membrana. Karl Landsteiner, en 1900, demostr diferencias entre los eritrocitos de los humanos al mezclar sueros y eritrocitos de diferentes individuos, lo que llev al descubrimiento del sistema de grupos sanguneos ABO. Estudios posteriores permitieron el reconocimiento de los sistemas MNS, P y Rh, al inmunizar conejos con eritrocitos humanos, aunque los supuestos anticuerpos anti-Rh obtenidos en conejos reconocan en realidad a los antgenos del sistema LW. El resto de los sistemas de grupos sanguneos fueron descubiertos generalmente al identificarse anticuerpos en el suero de pacientes politransfundidos o en purperas con recin nacidos afectados de enfermedad hemoltica.Los sistemas sanguneos se clasifican normalmente en dos categoras: Mayor: Son aquellos grupos inmunolgicamente poderosos (ABO y Rhesus).

Menor: Son los grupos inmunolgicamente dbiles, aunque tambin pueden provocar reacciones inmunolgicas severas (NMSs, Lewis, Duffy, Kell, Lutheran, Kidd, Diego y Xg)

II. Elementos que lo conforman:Los estudios de membrana y, ms recientemente, la clonacin de los genes de los grupos sanguneos, han aportado informacin sobre la bioqumica y la localizacin de los antgenos de los grupos sanguneos sobre la membrana de los eritrocitos y de su posible funcin biolgica.Los antgenos de naturaleza glucdica se localizan sobre cadenas de oligosacridos que estn unidos directamente a los glicoesfingolpidos o a los dominios de la membrana asociados a la banda 3 y 4,5. Los antgenos glicoproteicos estn asociados a las glicoforinas. Las glicoforinas de las membranas estn constituidas por cuatro tipos de cadenas polipeptdicas, denominadas , , y . La cadena constituye la glicoforina A (GPA) y en ella se localizan los antgenos M y N, mientras que la cadena caracteriza a la glicoforina B (GPB) y contiene los antgenos S, s y U. Las glicoforinas C y D estn compuestas por las cadenas y , respectivamente, y en ellas se pueden identificar los antgenos del sistema Gerbich. Otras protenas de membrana corresponden a los dems antgenos de los grupos sanguneos.

III. Terminologa de los grupos sanguneos eritrocitarios (tipos de grupos sanguneos):La terminologa de los grupos sanguneos es variable y no tiene un patrn nico. En la mayora de los sistemas, el mismo trmino es usado para describir el gen y el antgeno con la diferencia de que el gen se escribe con letra itlica. Por ejemplo, el gen Fya codifica para el antgeno Fya. Otros sistemas utilizan una sola letra; el ejemplo tpico es el sistema ABO. Los antgenos son A1, A2 y B, los genes son A1, A2, B y O.En otros sistemas, como el Kell, los alelos principales se denotan con letra itlica mayscula y minscula como K y k. En los sistemas Le, Lu, Fy, Jk, Di, Yt, Do, Co, Kn e In se utiliza un patrn uniforme. El primer alelo reconocido se denota con el superndice a y el segundo con el b, por ejemplo, Lua y Lub. El fenotipo se escribe Lu (a+b-) y dems combinaciones. Una nomenclatura numrica ha sido adoptada por la Sociedad Internacional de Transfusin Sangunea (SITS), que consiste en nmeros de 6 dgitos. Los primeros 3 nmeros representan el sistema de grupos sanguneos, por ejemplo, 001 ABO, 002 MNSs, 003 P, 004 Rh, etc. y los tres nmeros restantes identifican a los antgenos; de esta forma, al antgeno A del sistema ABO le corresponde el 001001, el antgeno D del Rh se denota con el nmero 004001. Otra serie de nmeros se ha establecido para las colecciones, as como para los antgenos de alta incidencia (la serie 900) y para los de baja incidencia (la serie 700).IV. Sistemas de los grupos sanguneos eritrocitarios:Se han descrito 271 grupos sanguneos eritrocitarios, distribuidos en 25 sistemas. Cada sistema contiene uno o ms antgenos codificados por un gen o por dos o ms genes homlogos. Algunos de los antgenos son especficos de la lnea eritroide, mientras otros son compartidos con otros tejidos. Los sistemas de grupos sanguneos descritos hasta el momento son: ABO, MNSs, P, Rh, Lutheran (Lu), Kell (K), Lewis (Le), Duffy (Fy), Kidd (Jk), Diego (Di), Cartwright (Yt), Xg, Scianna (Sc), Dombrock (Do), Colton (Co), LW, Chido/Rodger (Ch/Rg), Hh, Kx, Gerbich (Ge), Cromer (Cr), Knops (Kn), Indian (In), Ok y RAPH. Los antgenos que no se han asignado a ninguno de los sistemas anteriores por no cumplir con los criterios para ello, se agrupan en 5 colecciones denominadas Cost (Cs), Er, I, Glob y LKE. El resto lo constituyen los antgenos de alta frecuencia (pblicos) y los antgenos de baja frecuencia (privados) que son independientes de los sistemas y las colecciones.V. Anticuerpos de los grupos sanguneos eritrocitarios:La mayora de los anticuerpos eritrocitarios pertenecen a las clases de inmunoglobulinas (Ig): IgG e IgM.

Ocasionalmente pueden identificarse anticuerpos de la clase IgA. Los anticuerpos eritrocitarios se clasifican como aloanticuerpos, si reconocen a antgenos que no estn presentes en los eritrocitos del individuo, o como autoanticuerpos si reaccionan con los antgenos eritrocitarios del propio individuo. Algunos de los aloanticuerpos se clasifican como naturales, si se desconoce el estmulo antignico que los gener. Estos aparecen en el suero de individuos que carecen de los antgenos correspondientes, como son los anticuerpos del sistema ABO. Se pueden identificar tambin con especificidad para otros antgenos de los grupos sanguneos, pero en menor frecuencia. Los aloanticuerpos generalmente se producen como resultado de la inmunizacin con eritrocitos por las transfusiones de sangre o por el paso trasplacentario de eritrocitos fetales durante el embarazo o el parto. La presencia de aloanticuerpos eritrocitarios implica la seleccin de componentes sanguneos carentes de los antgenos especficos para los anticuerpos identificados para evitar las reacciones transfusionales hemolticas.VI. Grupo sanguneo ABO:En 1900, Karl Landsteiner descubri los antgenos A y B del sistema de grupos sanguneos ABO y sus correspondientes anticuerpos. Este sistema tiene la caracterstica de que en el suero de cualquier individuo se demuestran los anticuerpos contra los antgenos que no posee, condicin que solo se observa en este sistema de grupos sanguneos. Los antgenos A y B se detectan en los eritrocitos fetales de solo 6 semanas, pero no alcanzan su mxima expresin hasta los 3 aos de edad. Los antgenos ABO se encuentran tambin en las plaquetas y los linfocitos. Debido a que los antgenos ABO se demuestran en muchos de los tejidos del organismo, son conocidos como antgenos de histo-grupo- sanguneos. Este sistema fue el primero en descubrirse y se considera el de mayor importancia transfusional, debido a que la incompatibilidad ABO provoca hemlisis intravascular severa.Determinacin del grupo sanguneo ABOReactivosSuero frente a eritrocitosInterpretacin

anti-Aanti-BA1BOGrupo ABO

00++00

+00+0A

0++00B

++000AB

1. Fenotipos del sistema ABO: Los fenotipos dentro del sistema ABO destacan los grupos sanguneos A, B, O y AB, que presentan una distribucin variable entre los diferentes grupos raciales. Las determinaciones de este grupo incluyen el empleo de reactivos hemoclasificadores anti-A, anti-B y anti-AB para la deteccin de los antgenos especficos en los eritrocitos, as como la determinacin de los anticuerpos sricos con el empleo de eritrocitos de fenotipo ABO conocido.

2. Subgrupos del sistema ABO: Los fenotipos A y B se dividen en subgrupos de acuerdo con su reaccin con los sueros hemoclasificadores anti-A, anti-B y anti-AB, as como con las lectinas anti-A1, obtenidas a partir de semillas de Dolichos biflorus, y anti-H extrada de semillas de Ulex europaeus. Para su clasificacin es tambin importante la determinacin de los antgenos A, B y H en la saliva y de la reaccin del suero con los eritrocitos de fenotipo A1, A2, B y O. Los subgupos de A y B muestran diferencias cuantitativas debido a que poseen una disminucin de los sitios antignicos por eritrocitos. Tambin se invocan diferencias cualitativas, ya que ocasionalmente se detectan anticuerpos contra los antgenos A y B comunes.

3. Anticuerpos del sistema ABO: Los anticuerpos del sistema ABO se reconocen como anticuerpos naturales, aunque estos se producen rpidamente despus del nacimiento por exposicin, tras la ingestin o inhalacin de sustancias antignicas presentes en los polisacridos bacterianos, en los alimentos y en el polen. Comnmente los individuos poseen los anticuerpos anti-A o anti-B que estn ausentes de sus eritrocitos. Esto permite determinar el grupo ABO del individuo por la deteccin de estos en el suero. Los anticuerpos anti-A y anti-B se detectan alrededor de los 4 a los 6 meses de edad, se incrementan en su concentracin entre los 5 y los 10 aos de edad y declinan en edades muy avanzadas. Los anticuerpos de este sistema incluyen los anti-A, anti-B y anti-AB. Este ltimo es producido por las personas de grupo O y reacciona con estructuras comunes a los antgenos A y B, por lo que no pueden separarse las actividades anti-A de las anti-B. Estos anticuerpos anti-AB son muy tiles para la deteccin de los subgrupos Ax y Bx, ya que estos son nicamente aglutinados por los anti-AB y no por los anti-A y anti-B.Los anticuerpos naturales anti-A y anti-B son predominantemente de la clase IgM, aunque pueden detectarse pequeas concentraciones de IgG. Los anticuerpos anti-AB son generalmente de la clase IgG; por este motivo los recin nacidos de madres de grupo O tienen ms riesgos de padecer de enfermedad hemoltica por incompatibilidad ABO que aquellos de madres de grupos A o B. Ambas clases de anticuerpos aglutinan los eritrocitos preferentemente a temperatura ambiente (20-24C) y activan con eficiencia el complemento a 37C. Los anticuerpos inmunes son de la clase IgG y se producen como respuesta a inmunizaciones trasplacentarias, a la inyeccin deliberada de sustancias de grupo sanguneo para la produccin de reactivos hemoclasificadores o por la transfusin accidental de eritrocitos ABO incompatibles.

Los anticuerpos anti-A, anti-B, anti-AB de la clase IgA estn tambin presentes en el calostro, la saliva y las lgrimas.

4. Determinacin del grupo sanguneo ABO: Para la determinacin del grupo sanguneo ABO se requiere del empleo de los reactivos hemoclasificadores anti-A, anti-B y anti-AB, y de eritrocitos de fenotipo A1 y B para el tipaje srico grupo reverso. Las determinaciones de rutina, tanto en los pacientes como en los donantes de sangre, deben incluir las determinaciones del antgeno en los eritrocitos y en el grupo srico y los resultados deben ser coincidentes. Para confirmar el tipaje ABO de una unidad de sangre ya previamente clasificada, solo es necesario realizar el tipaje celular, as como para la determinacin del grupo sanguneo de nios menores de 4 aos de edad, en los que los anticuerpos no son an detectables. Las tcnicas de determinacin del grupo sanguneo ABO incluyen los procedimientos en lminas, tubos y microplacas. Sin embargo, las tcnicas de lminas no se recomiendan debido a que pueden no detectar expresiones dbiles de los antgenos o anticuerpos en bajas concentraciones. En ocasiones, es necesario incluir eritrocitos A2 para el grupo reverso cuando se sospecha la presencia de anticuerpos anti-A1.Los eritrocitos de grupo O deben formar parte de las determinaciones de anticuerpos para la deteccin de aloanticuerpos reactivos a temperatura ambiente que puedan interferir con las determinaciones o alerten sobre la presencia de estos. 5. Discrepancias en las determinaciones del grupo sanguneo ABO

Raramente se observan discrepancias o dificultades en la determinacin del grupo sanguneo ABO. Se aprecian cuando no hay coincidencia entre el grupo celular y el serolgico. Por otra parte, pueden observarse expresiones dbiles de los antgenos, que imposibilitan la determinacin exacta del fenotipo. Cuando esto ocurre, se hace necesario recurrir al empleo de procederes ms complejos como son los estudios de adsorcin-elucin y, en algunos casos, hasta las determinaciones de las transferasas sricas para la confirmacin del fenotipo. Algunas de las discrepancias ms comunes se describen en la tabla anterior.De ser preciso la transfusin urgente en un paciente en que no sea posible la determinacin del grupo ABO rpidamente, se debe transfundir concentrado de eritrocitos de grupo O y, si es necesario, un derivado plasmtico, que ser de grupo AB. Deber extraerse una muestra de sangre al paciente, previa a la transfusin, para concluir los estudios de grupo ABO.Algunas discrepancias en las determinaciones de los grupos sanguneos ABO

Tipaje celular Grupo reverso

Reaccin positiva inesperadaAntgeno B adquirido asociado con cncer gstrico y de colonAumento de protenas en el plasma

Presencia de gelatina de Wharton en la sangre del cordn Presencia de aloanticuerpos, por ejemplo: anti-M, anti-N, anti-P1

Autoaglutinacin por autoanticuerpos frosAutoanticuerpos fros, por ejemplo:

anti-I, anti-IH

Eritrocitos con PAD positivaAnticuerpos ABO adquiridos pasivamente

Fenmeno de poliaglutinacin

Anticuerpos contra la acriflavina usada como colorante del anti-B

Trasplante de mdula sea

Reaccin transfusional

ABO incompatibleSubgrupo de A con anti-A1

Reaccin negativa inesperadaSubgrupos de A y BRecin nacidos y ancianos

Depresin de los antgenos ABO

en la leucemia y otras enfermedadesHipogammaglobulinemia

Aumento de sustancia ABO soluble en el plasma asociada con quiste de ovario seudomucinosoInmunosupresin

6. Fenotipos del sistema Hh: Aunque muchas de las caractersticas del sistema Hh han sido tratadas en el acpite acerca del sistema ABO, es importante precisar los hallazgos no comentados anteriormente. El sistema H tiene dos genes, H y h y un antgeno, H. La concentracin de antgeno H en los eritrocitos de los diferentes fenotipos, sigue un orden decreciente como sigue: O > A2 > B >A2B > A1 > A1B. Los individuos que son homocigticos para el gen h no presentan antgeno H en los eritrocitos y se conocen como fenotipo Bombay u Oh. Los eritrocitos de este raro fenotipo no son aglutinados por anti-A, anti-B, anti-AB o anti-H y presentan en su suero anti-A, anti-B y anti-H. Genticamente pueden haber heredado los genes A y/o B pero no son capaces de expresarse por la ausencia de la sustancia H precursora en sus eritrocitos. Este fenotipo se descubre cuando al mezclar el suero con eritrocitos de grupo O en el grupo reverso aparece una aglutinacin inmediata sus eritrocitos no reaccionan con anti-H obtenido a partir de la lectina de Ulex europaeus. El anti-H de los individuos Oh reacciona en un rango de 4 a 37 C con todos los eritrocitos excepto con los eritrocitos Oh. Los individuos de este grupo tienen que transfundirsecon eritrocitos del mismo fenotipo.En raras ocasiones, en los individuos de grupo A1 y A1B pueden demostrarse anti-H, pero estos anticuerpos reaccionan solo a temperatura ambiente o a temperaturas ms bajas y no se consideran clnicamente importantes para la transfusin.

7. Gentica ABO: Se encuentra seguida por las leyes de Mendel, fue reconocida por Bernstein en 1924. Consta de tres alelos, localizados en los cromosomas 9, 3; con carcter autosomico: Gen IA determina la produccin del antgeno A.

Gen IB determina la produccin del antgeno B.

Gene i determina la no produccin de antgenos.

Los Genes mas frecuentes corresponden a: A (A1 y A2), B y O. el gen O es silente es decir,;su existencia es deducida por la ausencia de los Ags A y B en la membrana eritrocitaria. A y B son dominantes (codominantes) y O es recesivo, los estudios familiares ayudan a revelar su presencia

Fenotipos Genotipos

Grupo AIAIA o IAi

Grupo BIBIB o IBi

Grupo ABIAIB

Grupo Oii

Alelo

madreAlelo

padreGenotipo

descendienteGrupo sanguneo

descendiente

AAAAA

ABABAB

AOAOA

BAABAB

BBBBB

BOBOB

OOOOO

8. Conformacin de los antgenos ABH: Cada antgeno esta formado por la sustancia precursora (sustancia H) y por un azcar que es diferente para cada antgeno el cual es ligado por su enzima especfica, observmoslo en el siguiente cuadro:GENENZIMAAZUCAR

A1,3 N-acetil galactosaminiltransferasaN-acetilgalactosamina

B1,3 GalactosiltransferasaGalactosa

H1,2 FucosiltransferasaFucosa

Por lo tanto cada antgeno, puede existir de dos maneras dependiendo si posee la sustancia precursora tipo I o tipo II.

VII. Grupo sanguneo Rh:Es el sistema mas importante despus del ABO y el mas complejo (51 Ags). En 1940: se detecta un nuevo Ag en los hemates de la mayora de la poblacin, fue llamado sistema Rh (simio macaco Rhesus: Macaca mulatta) su importancia radica en: Reacciones transfusionales, enfermedad hemoltica del recin nacido, anemias hemolticas autoinmunes

1. Antgeno Rh-D-Rho: Los antgenos del Rh son portados por protenas homlogas no glicosiladas y de multipaso en la membrana eritrocitaria (atraviesan la membrana eritrocitaria 12 veces).La presencia de Ag D: individuos Rh(+) positivos (85%)Ausencia de Ag D: individuos Rh(-) negativos (15%)Antigenos ms importantes: D- C- E-c-eInmunogenicidad: D>c>E>e>C2. Rh Nulo: Las clulas rojas no expresan antgenos del Rh en la membrana; las personas que poseen este fenotipo presentan una anemia hemoltica de intensidad variable (estomatocitos): Sndrome del Rh3. Anticuerpos del sistema Rh: A diferencia del sistema ABO no hay anticuerpos naturales. Su formacin es el resultado de exposicin (transfusin-embarazo) son de tipo Ig G, no fijan complemento: Anti D, Anti c, Anti E. El 50-75% de los individuos O Rh negativos que reciben sangre O Rh positiva se inmunizan.4. Gentica de grupo sanguneo Rh: El gen Rh D y el gen Rh CE residen en el cromosoma 1 Genotipo DD: Rh positivo

Genotipo Dd: Rh positivo

Genotipo dd: Rh negativo

5. Nomenclatura:FISHER -RACEWIENERROSENFIELD

DRho1

Crh2

Erh3

chr4

ehr5

6. Variante del antgeno D (D dbil- Du): Anteriormente denominada Du, corresponden a individuos con pocos determinantes antignicos D en sus glbulos rojos o que por causas genticas este Ag se manifiesta dbilmente. Deteccin: prueba de la antiglobulina indirecta. Rh positivo (D dbil). Puede causar respuesta inmunolgica.7. Normas a seguir en individuos con la variante D dbil: Toda sangre Rh negativo debe de realizarse la prueba de antiglobulina indirecta (D dbil). Donante D dbil debe ser considerado Rh positivo y su sangre debe de ser transfundida a un receptor Rh positivo. Receptor D dbil debe ser considerado Rh positivo y puede ser transfundido con sangre Rh positiva.8. Efecto de dosis: Algunos anticuerpos de diferentes grupos sanguneos se caracterizan por reaccionar dbilmente o no hacerlo con clulas rojas en forma heterocigtica, requieren para ello de clulas en forma homocigtica (doble dosis). En el sistema Rh algunos de sus anticuerpos presentan esta caracterstica (anti c, anti e y anti C).

9. Genotipo del sistema: slo se requiere en situaciones especiales; para lo cual se utilizan antisueros especficos de cada antgeno: Anti D - anti C - anti c - anti E - anti e.10. Determinacin ABO-Rh: Principios de aglutinacin y hemlisis (anticuerpos con capacidad de fijar complemento). Clasificacin srica y globular. Mtodo manual (lamina o tubo), microtcnica, automatizados.

VIII. Otros grupos sanguneos

Adems de los antgenos del sistema ABO y Rh, existen cerca de 400 antgenos en la membrana del glbulo rojo. Algunos son denominados antgenos pblicos (alta incidencia) y otros antgenos privados (baja frecuencia). Todos ellos reconocidos por el descubrimiento de un anticuerpo producido por exposicin.

1. Grupo sanguneo Kell: Fue el primero detectado por la prueba de Coombs directa, presenta 21 antgenos, de los cuales son los principales K, k, Kpa, Kpb, Jsa y Jsb. El fenotipo ms frecuente es el k (90%). Despus de los anticuerpos ABO y Rh, los anti-K son los ms comunes y estn relacionados con accidentes transfusionales.2. Sistema Duffy: Presenta dos antgenos: Fya y Fyb. El fenotipo Fy(a+b+) est presente en 49% de la poblacin blanca, el fenotipo Fy(a+b-) en el 90.8% de la poblacin china y Fy(a-b-) en el 68% de la poblacin negra.3. Sistema Kidd: Presenta principalmente dos antgenos: Jka y Jkb. Son moderadamente inmunognicos . El fenotipo Jk(a+b-) esta presente en 57% de la poblacin blanca, Jk(a+b+) en 50% de la poblacin asitica. Se usa la prueba indirecta de Coombs para identificarlo.4. Sistema Lutheran: Este sistema est compuesto por 17 antgenos, pricipalmente se expresan Lua y Lub. El fenotipo ms frecuente en las razas blanca y negra es Lu(a-b+) >90%. Se producen anticuerpos IgG, estn asociados a pacientes politransfundidos.5. Sistema Diego: Formado por nueve antgenos principalmente: Dia y Dib. Ayudan a mantener la integridad estructural de la membrana del eritrocito, estabilizan la membrana lipdica. La prevalencia de Di a es del 54% en latinoamericanos, 5% en Mongolia, 8% China y 8-12% Japn. Di b se presenta en el 99% de caucsicos. Se usa Coombs indirecto para identificarlo.6. Sistema MSN: Presenta los antgenos M y N. El fenotipo ms comn en raza blanca y negra es M+N+ (50 y 44%). Se producen anticuerpos IgM, los cuales pocas veces provocan accidentes trasfusionales, que pueden ser graves. El antgeno S es una glicoprotena de 20 KD y 72 aa, producto de un gen amorfo, relacionado ms con M que con N. Los fenotipos ms frecuentes son Ss 44% y ss 45%.7. Sistema P: En eritrocitos se encuentran los antigenos P1, P, y Pk, en plasma P y Pk. Los antgenos estn bioqumicamente relacionados a los grupos ABO e I. Son antgenos dbilmente inmunognicos y se heredan de forma mendeliana.8. Sistema I: Se presentan los antgenos I e i. Estn bioqumicamente relacionados a los grupos ABO, Lewis y P. Aparte de las clulas rojas se presenta en otros tejidos y clulas. Los infantes recin nacidos presentan el antgeno i. El antgeno I se desarrolla despus de los 18 meses de vida.

PROBLEMAS DE GRUPOS SANGUNEOS

1. Un hijo tiene sangre del grupo A y su madre del grupo 0. Cul ser el grupo sanguneo del padre?

2. Un hombre de grupo sanguneo A y una mujer B tienen juntos cinco hijos, de los cuales uno tiene el grupo AB, dos el A y dos el 0. Seala razonadamente el genotipo de los padres.

3. Si un hombre de grupo sanguneo AB se casa con una mujer de grupo A, cuyo padre era de grupo 0. Qu grupos sanguneos se puede esperar entre sus hijos y con qu frecuencia ?

4. Un hombre de grupo sanguneo A y una mujer de grupo sanguneo B tienen cuatro hijos, de los cuales, uno pertenece al grupo AB, otro al 0, otro al B, y otro al A. Sealar razonadamente el genotipo de los padres.

5. Indicar las proporciones fenotpicas que se espera en la descendencia de los cruzamientos siguientes:

AA x AB

AA x B0

AA x A0A0 x A0

A0 x AB

6. En una clnica se mezclan por error 4 recin nacidos. Los grupos sanguneos de estos nios son : 0, A, B, AB. Los grupos sanguneos de las cuatro parejas de padres son :

AB x 0

A x 0

A x AB

0 x 0

Indicar qu nio corresponde a cada pareja.

7. En la familia de la ilustracin se indican los grupos sanguneos de cada individuo ( los hombres se representan con un cuadrado y las mujeres con un crculo ). Uno de los miembros de la genealoga tiene un grupo sanguneo no explicable en base al tipo de herencia del carcter. Indicar de qu persona se trata. Indicar cul de estas dos explicaciones es la ms probable:

La persona en cuestin es hijo/hija extramatrimonial de la persona que figura como su madre en la genealoga.

Hubo una confusin (cambio de nio/a) en la clnica en que naci esta persona.

La persona sealada con una flecha se casa con un hombre que tiene un grupo sanguneo AB. Determine qu grupos sanguneos pueden tener sus hijos, as como la probabilidad de cada uno de ellos. 8. Si un hombre de grupo sanguneo AB se casa con una mujer de grupo A, cuyo padre era de grupo 0. Qu grupos sanguneos se puede esperar entre sus hijos y con qu frecuencia ?

9. Un hombre de grupo sanguneo A y una mujer de grupo sanguneo B tienen cuatro hijos, de los cuales, uno pertenece al grupo AB, otro al 0, otro al B, y otro al A. Sealar razonadamente el genotipo de los padres.

10. Mara y Julia tuvieron ambas su beb en el mismo hospital y en el mismo momento Mara se llev a casa una nia, a la que llam Irene. Julia se llev un nio, al que bautiz con el nombre de Gonzalo Sin embargo, esta ltima seora estaba segura de que haba dado a luz a una nia, por lo que demand al hospital Las pruebas sanguneas revelaron que el mando de Julia era del grupo 0. Julia era del tipo AB y Mara y su esposo tenan el grupo B. Irene es del grupo A y Gonzalo es del grupo O. Hubo realmente un cambio de bebs.

11. Un marido acusa a su esposa de infidelidad y pide la custodia de sus dos primeros hijos, mientras que rechaza al tercero afirmando que no es suyo. El primer hijo es del grupo sanguneo O, el segundo, del grupo B, y el tercero, del grupo AB El marido es del grupo sanguneo O, y la mujer, del grupo B Crees que la acusacin del hombre esta fundada? Razona la respuesta.

DONACIN DE SANGREI. Concepto:

La donacin de sangre es un acto voluntario, no remunerado, cuyo destino es cubrir una necesidad teraputica. Se rige por una serie de principios mdicos y ticos, plasmados en disposiciones legales, con el nico fin de garantizar un producto sanguneo seguro; por ello toda persona candidata a donante, antes de ser considerada como APTA para donar, es evaluada previamente, identificndola plenamente, con una evaluacin fsica completa y la entrevista personal, dirigidas a captar factores de riesgo tanto para el donante como para el receptor. Hay varios tipos de donacin:

Donacin por reposicin: El paciente devuelve, por medio de sus familiares y/o amistades, las unidades de sangre que le fueron transfundidas durante su hospitalizacin. Es la donacin ms frecuente en nuestro medio. Donacin por pre-depsito: El paciente hace el depsito anticipado de las unidades de sangre que pudiera necesitar durante o despus de su operacin; Un tipo especial de pre-depsito es la donacin Autloga. Donacin voluntaria o altruista: Como su nombre lo dice, la persona dona sangre de manera desinteresada, para quien la pudiera necesitar sin condicin alguna. Es la menos frecuente en nuestro medio, pero es la mejor, siendo considerada la donacin ideal.

II. Requisitos para ser donante de sangre:Toda persona para ser donante de sangre debe reunir una serie de requisitos, los cuales tienen la finalidad primordial de garantizar la integridad y seguridad de las personas, tanto para el donante como para el futuro paciente receptor de dicha sangre. Por ello, el candidato a donante pasa por una evaluacin estandarizada segn normatividad nacional vigente, registrndose dicha informacin en una ficha pre-establecida.La evaluacin del candidato a donante consta de lo siguiente:

Identificacin plena: con DNI original y vigente. Edad: entre 18 y 55 aos. Evaluacin fsica: peso neto (sin prendas) de 50 kg. como mnimo; talla en relacin al peso; presin arterial con un valor de la sistlica