Especializado en Radiología en La Habana, Cuba .

Maestría en Ecografía Diagnostica Medica en USA.

Miembro activo del Colegio Norteamericano de Ultrasonido

Medico Especialista en Radiología Hospital Verdi Cevallos Balda

Medico Radiólogo Cruz Roja Ecuatoriana (Núcleo Manta)

LESIONES DEL ESPACIO AEREO: LESION ALVEOLAR

Las lesiones alveolares son aquellas en las que el aire de los alvéolos pulmonares está reemplazado por exudados o trasudados, por lo que también se conoce como enfermedades del “espacio aéreo”

Las lesiones alveolares tienen márgenes mal definidos y borrosos, que se funden imperceptiblemente con el tejido pulmonar sano que las rodea, excepto cuando llegan a una cisura en la que la pleura ofrece un borde nítido a la lesión.

Este tipo de lesiones tienen gran tendencia a la coalescencia, juntándose lesiones pequeñas con otras vecinas a medida que son afectados los alveolos. Por otra parte, las lesiones difusas tienen tendencia a la distribución lobar o segmentaria, mientras que las lesiones difusas tienen tendencia a la distribución en “alas de mariposa” (butterfly), produciéndose una imagen extensa, más o menos simétrica, bilateral y perihiliar, con mucha mayor densidad en las zonas centrales que en la periférica, y dejando relativamente libre de enfermedad la zona cercana a las parrillas costales, diafragma y ápices pulmonares.

La presencia de exudado en los alvéolos produce un contraste importante, con los bronquios rellenos de aire, que son visibles a través de la condenación alveolar. Este fenómeno, denominado broncograma aéreo, es un signo cierto de la existencia de lesión alveolar.

Ocasionalmente, las áreas de alvéolos afectados mezcladas con las área bien aireadas producen pequeñas zonas de aireación en el seno de las condensaciones, lo que se conoce con el nombre de alveolo grama aéreo.

La presencia de exudado en los acinos puede producir el llamado nódulo acinar en forma de pequeñas rosetas, pero que también en algunos casos es secundario a la presencia de nódulos peribronquiales frecuentes en las lesiones inflamatorias agudas.

Dentro de las características de las lesiones alveolares destacan también la gran rapidez de aparición y extensión de la enfermedad, así como la regresión de la misma en comparación con las lesiones intersticiales, que son, en general, mucho mas lentas.

LESION ALVEOLAR.SIGNOS RADIOLOGICOS

Aspecto algodonoso en los bordes Tendencia a la coalescencia Distribución lobar o segmentaria Distribución en “alas de mariposa” Broncograma aéreo (a veces

alveolograma) Nódulos peribronquiales Aparición y desaparición rápida

Si bien la mayoría de las lesiones alveolares son visibles en radiograma posteroanterior y lateral de tórax, puede ocurrir que la lesión sólo sea visible en una de las proyecciones o incluso en ninguna. En la localización de estas lesiones, así como de las masas pulmonares, es de importancia considerable el “signo de silueta” que ya hemos explicado anteriormente, y que en resumen se basa en el hecho que cualquier opacidad pulmonar extratorácico, si esta en contacto con un borde del corazón, de la aorta o del diafragma lo borrara, mientras que una lesión extratorácico que no esta en contigüidad con el borde de una de estas estructuras no oblitera su borde.

Aplicado a las lesiones alveolares y siguiendo a Felson, puede considerarse dentro del tórax las siguientes posibilidades de borrosidad de los bordes de las estructuras mencionadas:

1. Cuando una lesión alveolar borra el borde cardiaco, parcial o totalmente, su localización es anterior y por lo tanto tiene que estar en el lóbulo medio, língula o segmento anterior del lóbulo superior.

2. Cuando una densidad se superpone al borde cardiaco y no lo borra, está situada en el lóbulo inferior, aunque también las lesiones del mediastino posterior y de la cavidad pleural posterior puede presentar la misma imagen.

3. Cuando el borde derecho de la aorta ascendente está obliterado, la lesión está situada en el segmento anterior del lóbulo superior derecho o en el lóbulo medio.

4. Cuando el borde derecho de la aorta ascendente no está obliterado por una densidad que se superpone a la misma, la lesión es posterior y por lo tanto debe estar en el segmento superior del lóbulo inferior derecho, en el segmento posterior del lóbulo superior, en el mediastino posterior o en la porción posterior de la cavidad pleural.

5. Cuando el borde izquierdo del arco aórtico esta obliterado, la lesión debe suponerse localizada en el segmento apicoposterior del lóbulo superior izquierdo, en el mediastino posterior o en la cavidad pleural posterior.

6. Cuando la densidad que se superpone al arco aórtico no lo oblitera, la lesión es anterior, segmento anterior del lóbulo superior, segmento superior de la língula o por el contrario es muy posterior, cercana al seno costovertebral.

7. El borde lateral de la aorta descendente es claramente visible, cuando las radiografías están adecuadamente penetradas. Este borde esta obliterado y no es visible, cuando existe afectación de los segmentos superior y posterobasal del lóbulo inferior. Esta obliteración puede ocurrir también con liquido pleural a lo largo de la pleura mediastínica, así como masas mediastínicas localizadas en la misma zona.

8. La borrosidad del diagrama derecho no tiene un valor absoluto, en cuanto a la localización anterior o posterior de las lesiones, debido a las variaciones que el diafragma tiene. Sin embargo, en el lado izquierdo, el diagrama es visible parcialmente a través de la sombra cardiaca, y ocasionalmente se borra por la presencia de enfermedad en el lóbulo inferior izquierdo.

9. En radiografía lateral, las alteraciones del lóbulo inferior derecho producen borramiento parcial o completo del diafragma, que habitualmente es visible en su totalidad. El diafragma izquierdo es, en individuos normales, solo visible en los dos tercios posteriores y puede obliterarse con enfermedad del lóbulo inferior izquierdo.

Las lesiones alveolares pueden dividirse en localizadas y difusas, así mismo en lesiones agudas y crónicas.

FRECUENTESNeumoníaInfartoTuberculosisAtelectasiaContusión pulmonarImpacto mucoso

POCO FRECUENTESSarcoidosisCarcinoma de células alveolaresLinfoma seudolinfomaMicosisEdema pulmonar localizadoNeumonitis de Loefferaspiración

La lesión alveolar aguda localizada mas típica es la neumonía por neumococos, que en general es segmentaria o lobar. Los limites de la neumonía son precisos cuando llegan hasta la cisura que limita el lóbulo afectado. Habitualmente hay una condensación homogénea con un broncograma en el interior. La afectación pleural acompañante es frecuente.

La neumonía de Friedlander es también lobar en su distribución. Debido a sus secreciones espesas, puede hinchar el lóbulo afectado, produciendo desplazamiento convexo de la cisura, lo que ha sido denominado signo de la “hinchazón del lóbulo”. No es infrecuente la cavitación en el seno de la lesión, así como el derrame pleural.

Los impactos mucosos producidos por el espesamiento de un esputo mucoide muy adherente pueden ocluir bronquios segmentarios. Esto ocurre fundamentalmente en enfermos con asma, bronquitis y, en ocasiones, con mucoviscidosis. Afecta fundamentalmente a los lóbulos superiores, y el aspecto radiológico es el de una opacidad alargada, con bordes ondulantes, casi siempre como una “V” de punta dirigida hacia el hilio que se ha denominado el “ signo de la V”.

como puede verse en el siguiente cuadro existen lesiones localizadas múltiples que se pueden presentar con cavitación.

La presencia de embolismos sépticos múltiples ha aumentado considerablemente con el uso de drogas.

La mayor parte de los pacientes presentan densidades pulmonares con una cavidad muchas veces de paredes finas, distribuidas periféricamente.

AGUDASNeumonia Tromboembolismo pulmonar con infartosNo sépticoSéptico

CRONICAS Tuberculosis Micosis Sarcoidosis Linfoma Carcinoma de células alveolares Granulomatosis no infecciosa

Wegwnwe Granulomatosis linfomatoide Sarcoide necrotizante Granulomatosis bronco céntrica Síndrome de Churg-Strauss

La presencia de una densidad en el centro de la cavidad, el llamado “signo de diana” (target sign), es frecuente en este tipo de infartos sépticos y parece deberse a una zona central de supuración, rodeada por lóbulos pulmonares hiperexpandidos.

Entre las enfermedades crónicas que pueden presentar densidades alveolares múltiples con cavitación, e encuentran la tuberculosis y la micosis, así como los linfomas y el carcinoma de células alveolares.

El grupo de las llamadas granulomatosis no infecciosas incluye linfomatoide, el Sarcoide necrotizante, la granulomatosis broncocéntrica y la angeítis linfocitica benigna con granulomatosis, también llamada síndrome de Churg-Strauss.

AGUDAS

Las enfermedades que mas frecuentemente van a producir lesiones alveolares difusas agudas están reflejadas en el siguiente cuadro:

FRECUENTES: Edema pulmonar Neumonía de etiología no habitual Distress respiratorio del recién nacido AspiraciónPOCO FRECUENTES Hemorragia pulmonar

TraumaAnticoagulantesHemosiderosis idiopáticaGoodpasture

Aspergilosis alérgica bronquio pulmonar Infiltrados leucémicos

Edema pulmonar: Es la extravasación anormal de liquido en el tejido pulmonar. Puede ser intersticial y/o alveolar. Las causas mas frecuentes de edema pulmonar están reflejadas a continuación:

CAUSAS FRECUENTES

Agónico Aspiración Cardiaco Cerebral Reacciones a

drogas Sueros excesivos

Embolismo graso Gases tóxicos Heroína Embolismo

pulmonar Uremia Trauma torácico,

“shock lung”

CAUSAS RARAS Reacciones alérgicas Colagenosis Ahorcamiento y

sofocación Altitud elevada Hipoproteinemia Malaria Epiglotis aguda Mola hidatiforme

Inmersión Toxicidad por oxígeno Neumotórax con succión

brusca “tormenta tiroidea” Reacción post-

transfusión Reacciones a medios de

contraste Fallo hepático

fulminante

El fallo cardiaco izquierdo: Es la causa mas frecuentes de edema pulmonar diseminado. Generalmente existe congestión vascular pulmonar, como fase pre-edematosa, en la que las venas pulmonares están distendidas y existe una redistribución del flujo sanguíneo pulmonar, con distención de las ramas de los lóbulos superiores, que se hacen mayores que las de los lóbulos inferiores, al contrario de lo que sucede en el individuo normal.

La congestión pulmonar se complica primeramente con edema intersticial, viéndose borrosidad de los vasos debido al edema perivascular, mas frecuentemente a nivel de los hilios. La presencia de ingurgitación de los espacios interlobulares produce la aparición de edema septal, que se caracteriza radiográficamente por la presencia de líneas de Kerley .

Las líneas de Kerley A son líneas muy finas, largas, rectas o ligeramente anguladas que se distribuyen fundamentalmente por los campos superiores. Y que son mas claramente visibles en radiografía lateral de tórax. Las líneas B son líneas rectas. Cortas, de `aproximadamente 2 cm de longitud, son perpendiculares a la superficie pleural y se ven fundamentalmente en los senos costodiafragmático.

La fase siguiente del edema es la aparición del edema alveolar, en el cual el aire de los alveolos se reemplaza por liquido de edema. Este relleno produce la imagen la imagen de distribución en “alas de mariposa”. La uremia es causa frecuente también de edema pulmonar con distribución similar.

Foto 6-8