les

LUPUS ERITEMATOSO

SISTÉMICO

Nota de reconocimiento

Como base teórica para fundamentar el Curso de Preparación

para el Examen Nacional para Aspirantes a Residencias Médicas,

se han retomado algunas partes de capítulos de las obras de

diferentes autores, que han hecho aportes al enfoque centrado en

el aprendizaje. Sin embargo, es necesario aclarar que la

Universidad La Salle A. C. no es responsable por el contenido de

los textos de los artículos que se publican.

Cabe mencionar que se destinará para fines educativos, dando

testimonio y los correspondientes créditos a las obras

seleccionadas. Se sugiere al lector, la adquisición de la obra

completa por la riqueza de su contenido.

LUPUS ERITEMATOSO

SISTÉMICO

DEFINICIÓN

Es una enfermedad autoinmune,sistémica, que se caracteriza, por laproducción de anticuerpos quereaccionan en contra de antígenospropios, localizados principalmenteen los núcleos celulares, y pordiversas manifestaciones clínicas encasi todos los órganos y sistemas

LUPUS ERITEMATOSO

SISTÉMICO

EPIDEMIOLOGÍA

• Prevalencia: 50-100 casos/100,000

• Incidencia: 2-8/100,000/año

• Es una de las enfermedadesautoinmunes más frecuentes

• Enfermedad de mujeres jóvenes (edadreproductiva)

• M:H 9:1 entre la M y la M. 3:1

• Pico de incidencia: 15 - 40 años

• Niños y ancianos (10%)

LUPUS ERITEMATOSO

SISTÉMICO

DIFERENCIAS RACIALES

RAZA NEGRA

• Es más frecuente

• Inicia a edad más temprana

• Mayor frecuencia de lupus discoide

• Mayor frecuencia y gravedad de

daño renal

• Peor pronóstico

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

DIFERENCIAS RACIALES

RAZA BLANCA (CAUCÁSICOS)

• Mayor frecuencia de fotosensibilidad

• Mayor frecuencia de síndrome seco

• Menor prevalencia de la enfermedad

que cuando se le compara con los

latinoamericanos y los afroamericanos


DIFERENCIAS DE GÉNERO

GÉNERO MASCULINO

• Menos frecuente: 10 - 15 % del

total de los casos

• Igual o mayor gravedad


ETIOPATOGENIA

MULTIFACTORIAL

• Susceptibilidad genética

• Factores hormonales

• Disparadores ambientales

Fenómenos de

Autoinmunidad


FACTORES GENÉTICOS

• Gemelos monocigóticos: concor-

dancia del 20 al 50%

• Gemelos dicigóticos: 2 al 5%

• Antecedente familiar: 10 %

• Hermano de lúpico: RR 20


FACTORES GENÉTICOS

• Predisposición genética generalmente

POLIGÉNICA FENOTIPO de la

enfermedad

• Cromosoma 6: genes de

susceptibilidad

• HLA-II (DR2 y DR3) Y HLA-III (C4, C2,

C1q)


FACTORES HORMONALES

• Niveles altos de estrógenos

• Niveles bajos de andrógenos

• Hiperprolactinemia

Autoinmunidad


FACTORES DISPARADORES

AMBIENTALES

• Luz UV (B)

• Hormonas: estrógenos y prolactina

• Agentes Infecciosos: VEB, otros virus, DNA

bacteriano

• Medicamentos: síndrome semejante al lupus

• Factores dietéticos: alfalfa, canavanina

• Tabaquismo

• Deficiencia de vitamina D


LUZ ULTRAVIOLETA

• Involucrada en un 70% de los casos

• Como disparadora de la enfermedad

• Como factor predisponente de recaídascutáneas y sistémicas

TEORÍAS

• DNA se hace más inmunogénico

• Hay exposición de Ags extraídos del núcleoen la superficie celular: Ag Ro en losqueratinocitos

• Mayor liberación de HSP y de citocinas


FACTORES INFECCIOSOS

• VIRUS: VHS, VHZ, VEB, CMV,

retrovirus

• TEORÍA: las secuencias de AA de la

estructura viral son muy parecidas a

proteínas ribonucleares propias (Sm/

Ro), con formación de AAN contra

estos antígenos (MIMETISMO

MOLECULAR)


CAOS INMUNOLÓGICO

Factores de susceptibilidad genética

+

Factores hormonales

+

Factores ambientales disparadores

Círculo vicioso de AUTOINMUNIDAD


ETIOPATOGENIA

1 Hiperactividad de Células B

Producción de autoanticuerpos

2 Formación de complejos inmunes

Producción de citocinas


CUADRO CLÍNICO: ETAPAS

• Debut (Inicio de la enfermedad)

• Remisiones

• Exacerbaciones


MANIFESTACIONES CUTÁNEAS

• AGUDAS:

Eritema malar

Eritema diseminado

• LUPUS ERITEMATOSO BULOSO

• LUPUS CUTÁNEO SUBAGUDO:

Anular - policíclico

Papuloescamoso (psoriasiforme)

• LUPUS CRÓNICO:

Discoide localizado

Discoide diseminado

Lupus profundus

BANDA LÚPICA

Depósito de CI y complemento en la

unión dermoepidérmica (IF)


MANIFESTACIONES ARTICULARES

• 60 – 80%

• Artralgias/Artritis

• Común en el inicio de la enfermedad y

en las recaídas

• Artritis simétrica que afecta

articulaciones pequeñas de las manos,

carpos y rodillas

• Dx diferencial con AR

• Nódulos subcutáneos (10%)


NEFROPATÍA

• Prevalencia: 50%

• Es una de las principales causas de morbi-mortalidad en LES

• Muy importante la detección oportuna

Monitoreo periódico:

• EGO/sedimento urinario

• DepCr

• Proteinuria


NEFROPATÍA

CUADRO CLÍNICO

• Sx nefrótico

• Sx nefrítico

• Retención hídrica

• HAS

• IRC


NEFROPATÍA (ISN/RPS-2003)

• Clase I: Mesangial mínima (mesangial porIF)

• Clase II: Proliferativa mesangial

• Clase III: FocalIII (A): Proliferativa focal con lesiones

activas

III (A/C): Proliferativa focal y esclerosantecon lesiones activas y crónicas

III (C): Esclerosante focal con lesionesinactivas crónicas

Weening JJ, et al. J Am Soc Nephrol. 2004;15:241-50.


NEFROPATÍA (ISN/RPS-2003)

• IV: Difusa IV-S (A): Proliferativa segmentaria difusa con lesiones

activas

IV-G (A): Proliferativa global difusa con lesiones activas

IV-S (A/C): Proliferativa segmentaria difusa yesclerosante con lesiones activas y crónicas

IV-S (C): Esclerosante segmentaria difusa con lesionesinactivas crónicas y cicatrices

IV-G (C): Esclerosante global difusa con lesionesinactivas crónicas y cicatrices

• V: Membranosa

• VI: Esclerosante avanzada

Weening JJ, et al. J Am Soc Nephrol. 2004;15:241-50.

BIOPSIA RENAL

Depósito de complejos inmunes y

complemento en los glomérulos

MICROSCOPIA ELECTRÓNICA

Depósito de complejos inmunes y

complemento en las MBG


MANIFESTACIONES PULMONARES

• Pleuritis

• Hemorragia pulmonar

• Neumonitis intersticial

• HAP

• NCO/BOOP

• Síndrome del pulmón encogido


NEUMONITIS

• Cuadro clínico parecido al de unaneumonía bacteriana

• Fiebre, dolor pleurítico, disnea, tos

• EF: estertores crepitantes basales

• GSA: hipoxemia

• Tele de tórax: infiltrados

• Dx diferencial con infección


FIBROSIS PULMONAR


HEMORRAGIA PULMONAR

• Es poco frecuente (1-2%)

• CAPILARITIS AUTOINMUNE

• 50% autopsias: depósito de IgG, de C3

y/o de complejos inmunes

• Disnea y Hemoptisis

• Anemia aguda

• Hipoxemia progresiva

• Mortalidad elevada


MANIFESTACIONES CV

CARDITIS LÚPICA PRIMARIA

• Pericardio

• Miocardio

• Endocardio

• Arterias coronarias: vasculitis (IAM)

AFECCIÓN CV SECUNDARIA

• Aterosclerosis prematura y acelerada

• RR > 40 Cardiopatía isquémica


MANIFESTACIONES

NEUROPSIQUIÁTRICAS

Hallazgo principal

Microinfartos

cerebrales

• Vasculopatía no

inflamatoria

• Trombosis

• Vasculitis


MANIFESTACIONES HEMATOLÓGICAS

• Anemia de enfermedad crónica

• Anemia hemolítica (menos común)

• Leucopenia (linfopenia, neutropenia)

• Ac anti-linfocito y anti-neutrófilo

• Trombocitopenia autoinmune/Sx de

Evans

• Púrpura trombótica trombocitopénica


VASCULITIS

AMPLIO ESPECTRO

• Puede afectar cualquier órgano o tejido

• Síntomas constitucionales +++

• Afectación cutánea: púrpura palpable,

necrosis de pulpejos

• SNC: estado confusional, CC, EVC (infartos

cerebrales)

• SNP: neuropatía mixta (sensitivomotora)

• Mesentérica: perforación intestinal

• Vasculitis retiniana

LUPUS ERITEMATO SISTÉMICO

SAAF

• MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

Trombosis recurrentes

Manifestaciones obstétricas

• ALTERACIONES DE LABORATORIO

ANTICUERPOS):

Anticardiolipina

Anti-β2 glucoproteína I

Anticoagulante lúpico

Tan EM. Arthritis Rheum. 1982;25:1271-7.

Hochberg MC. Arthritis Rheum. 1997;40:1725.


CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN

Exantema malar

• Eritema Fijo

• Plano o levantado

• Respeta los surcos nasolabiales

Exantema discoide

• Lesiones levantadas

• Pueden dejar cicatriz



Fotosensibilidad

• Exantema secundario a la exposición

solar (Rayos UV)

Úlceras Orales o Nasofaríngeas

• No dolorosas



Artritis

• En 2 o más articulaciones periféricas

• No erosiva

Serositis

• Pleuritis

• Pericarditis



Renales

• Proteinuria persistente

• Cilindros celulares

Neurológicas

• Crisis Convulsivas

• Psicosis



Hematológicos

• Anemia Hemolítica: reticulocitos

elevados

• Leucopenia: menos de 4000 (2v)

• Linfopenia: menos de 1500 (2v)

• Trombocitopenia: menos de 100,000



Inmunológicos

• Ac anti-DNAdc +

• Ac anti- Sm +

• Ac anti- Fosfolípidos: anticardiolipinas IgG o

IgM, anticoagulante lúpico, VDRL falso

positivo

AAN

• Positivos



CLÍNICOS

1. Lupus cutáneo agudo

2. Lupus cutáneo crónico

3. Úlceras orales

4. Alopecia no cicatrizante

5. Sinovitis

6. Serositis

7. Renal

8. Neurológico

9. Anemia hemolítica

10. Leucopenia o linfopenia

11. Trombocitopenia

Petri M, et al. Arthritis Rheum. 2012.64:2677-86.



INMUNOLÓGICOS

1. Anticuerpos antinucleares

2. Anticuerpos anti-DNA nativo

3. Anticuerpos anti-Sm

4. Anticuerpos antifosfolípidos

5. Complemento bajo

6. Prueba de Coombs directo positiva




• Presencia de 4 criterios:

Por lo menos un criterio clínico

Por lo menos un criterio inmunológico

• Nefritis compatible con lupus demostrada por biopsia

+

Anticuerpos antinucleares o Anticuerpos anti-DNA nativo

Sensibilidad: 94%

Especificidad: 92%



ANTICUERPOS ANTINUCLEARES

• SENSIBILIDAD: 99-100%

• SOLICITAR ESPECIFICIDADES (ELISA)

Ac anti-DNAdc (60 - 70%)

Ac anti-Sm (30%)

Ac anti-Ro, anti-La, anti-RNP, antihistonas, antinucleosomas


ANTICUERPOS ANTINUCLEARES

CORRELACIÓN CON ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD

• Ac anti-DNAdc: nefritis, dermatitis yactividad global

• Ac anti-Ro (SSA) y anti-La (SSB):dermatitis, nefritis, vasculitis, lupusneonatal (bloqueo AV) y síndrome seco

• Ac anti P ribosomal: lupus NP

• Antifosfolípidos: trombosis y pérdidas delembarazo

• Anti-RNP solo (con AAN): enfermedadleve


CAUSAS DE MORTALIDAD

• Actividad de la enfermedad

• Daño acumulado en algún órgano

• Infecciones

• Complicaciones CV

• RR de muerte: 3


SITUACIONES ESPECIALES

• Lupus y embarazo

• ¿Contraindicado?

• ¿Puede inducir recaídas?

• Recomendable: 6 meses de remisión

de la enfermedad


TRATAMIENTO

PRINCIPIOS GENERALES

• Información y educación al paciente y a sufamilia

• Apoyo psicológico

• Protección solar: medidas generales ybloqueador


TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

GLUCOCORTICOIDES

• Piedra angular en el tratamiento

• Dosis variables

• Diferentes vías de administración

• Los más utilizados: prednisona VO/metilprednisolona pulsos IV

• Monitoreo del uso crónico

• Prevenir y/o tratar los efectos secundarios


TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

AINE

• Control de los síntomasmusculoesqueléticos

• Síntomas constitucionales

• Serositis leve

• Cefalea


TRATAMIENTO

ANTI-MALÁRICOS: CLOROQUINA/

HIDROXICLOROQUINA

• Manifestaciones cutáneas y articulares

• Cloroquina: 4 mg/kg/día

• Hidroxicloroquina: 6 mg/kg/día

• Valoración oftalmológica periódica


TRATAMIENTO

METOTREXATO

• Manifestaciones articulares y cutáneas

• 7.5 mg a 25 mg/semana

• Vigilar toxicidad gastrointestinal,

hepática y hematológica


TRATAMIENTO

CICLOFOSFAMIDA

• Nefritis lúpica

• Lupus neuropsiquiátrico

• Hemorragia pulmonar

• PTT

• Trombocitopenia autoinmune que no

responde a tratamiento convencional

• Bolos mensuales: 0.5 - 1 g/m2 SC/dosis

• Vigilar efectos tóxicos


OTROS INMUNOSUPRESORES

• Azatioprina

• Micofenolato de mofetilo

• Rituximab

• IgIV

• Plasmaféresis

• Belimumab (Ac anti-BLyS)

les

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