lei 9.656

1

LEI 9.656

MED. PROVIS.

RESOL. ANS

LEI 8080

NOAS 2001

2

SISTEMA PÚBLICO SISTEMA PRIVADO

ASSISTÊNCIA MÉDICA

3

GESTÃO DE RISCOS DE SAÚDE

PANACÉIA

HIGÉIA

DEUSA DA CURA

DEUSA DA SAÚDE

PREVENÇÃO

ASSISTÊNCIA MÉDICA

4

CAUSAS DASDOENÇAS E LESÕES

HÁBITOS DE VIDA 52 %

HERANÇA GENÉTICA 17 %

FATORES AMBIENTAIS 23 %

ACIDENTES 8 %

A MAIORIA DAS DOENÇAS É DECORRENTE DE:

5

SAÚDE

SAÚDE

SAÚDE

WINSTON CHURCHILL (1874-1965)

6

SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIRO

SUSLEIS 8080/90,

8.142/90 E 9.836/99NOAS - 01/2000

SISTEMASUPLEMENTAR

LEI 9.656/98RESOL. CONSU/ANS

CONSTITUIÇÃO FEDERAL ARTIGOS 196 A 200

SERVIÇOSPRÓPRIOS

REDE CREDENCIADA

(INICIATIVAPRIVADA)

SERVIÇOSPRÓPRIOS

7

SETOR PÚBLICO

SUS

PLANOS E SEGUROSDE SAÚDE

PARTICULARES

SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIROFONTES DE RECURSOS

SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIROFONTES DE RECURSOS

R$ 25 bilhões

R$ 18 bilhões

R$ 2 bilhões

TOTAL R$ 45 BILHÕESTOTAL R$ 45 BILHÕES

8

11/3/2002 Copyright 2000 - Horacio L.N. Cata Preta 142

RESUMO DO SISTEMASUPLEMENTAR

RESUMO DO SISTEMASUPLEMENTAR

USUÁRIOS

OPERADORASREDE DE

PROVEDORES DESERVIÇOS

Preço justo

RemuneraçãojustaResultado

positivo

Pagamentos porserviços prestados

Pagamento daMensalidade

Consultas, Exames, Internações

9

PRESTADORES DE SERVIÇOS MÉDICOS

• HOSPITAIS E CLÍNICAS• LABORATÓRIOS• MÉDICOS E DENTISTAS

ESSENCIAIS PARA A EFETIVA ENTREGA DA ASSISTÊNCIA MÉDICA AOS USUÁRIOS DOS SISTEMAS PÚBLICO E PRIVADO

10

POLÍTICA NACIONAL DE SAÚDE

QUAIS SÃO AS VANTAGENS QUE O GOVERNO, OU UMA PESSOA FÍSICAOU JURÍDICA TEM AO CONTRATAR UM PLANO DE SAÚDE ?

• GOVERNO:• ECONOMIA NOS ATENDIMENTOS MÉDICOS• AMPLIAÇÃO DOS ATENDIMENTOS DO SUS

• PESSOA FÍSICA:• DEDUÇÃO INTEGRAL - IMP. RENDA

• PESSOA JURÍDICA:• DEDUÇÃO COMO DESPESA OPERACIONAL

11

POLÍTICA NACIONAL DE SAÚDE

PONTOS A SEREM DESENVOLVIDOS:

• SINERGIA ENTRE AS AÇÕES DE SAÚDE DO GOVERNO E AS DA INICIATIVA PRIVADA

• OS PLANOS DE SAÚDE CONTRIBUEM EFETIVAMENTE PARA O ATENDIMENTO À SAÚDE E DIMINUEM O CUSTO OPERACIONAL DO SUS

• DEVE-SE ESTABELECER UMA PARCERIA EFETIVA COM AS OPERADORAS QUE APOIAM AS AÇÕES DE SAÚDE

12

PLANOS E SEGUROSPRIVADOS DE SAÚDE

FATOS MARCANTES NOS ÚLTIMOS 11 ANOS:• LEI 8.080, DE 1990 - SUS

• CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - 1990

• PLANO REAL - JULHO/1994

• LEI 9.656, DE 4/6/98, REGULAMENTAÇÃO DOS PLANOS PRIVADOS DE SAÚDE

• LEI 9.961, DE 28/01/2000, CRIAÇÃO DA ANS

13

PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE SAÚDE

2001/2010• PERÍODO DE TRANSIÇÃO• GERENCIAMENTO DA ASSISTÊNCIA MÉDICA• FOCO: QUALIDADE DOS SERVIÇOS DE SAÚDE

- EFETIVIDADE E CUSTO• EDUCAÇÃO DOS USUÁRIOS• PAGAMENTO POR CAPITAÇÃO, PACOTES

COM PROTOCOLOS E PACIENTE-DIA• FORTE ATUAÇÃO DA ANS E PROCONs• DEFINIÇÃO DO CAMPO DE ATUAÇÃO DO SUS• FUSÕES E AQUISIÇÕES DE HOSPITAIS• REDES INTEGRADAS - GENERALISTAS,

ESPECIALISTAS, SADT, LABOR. E HOSPITAIS

14

FORÇAS DIRECIONADORAS DO MERCADO DE SAÚDE

ESTADO

ANS PROCON JUSTIÇA

3ª IDADE CONVIVÊNCIAEPIDEMIOLÓGICA

URBANIZAÇÃO TECNOLOGIA

PROFISSIONALMULTIFUNCIONAL

MEDICALI-ZAÇÃO

COORPO-RATIVISMO

15

PLANOS PRIVADOS DEASSISTÊNCIA À SAÚDE

FORÇAS DIRECIONADORAS• TRANSIÇÃO DEMOGRÁFICATRANSIÇÃO DEMOGRÁFICA - MENOS CRIANÇAS, MAIS IDOSOS.

• CONVIVÊNCIA EPIDEMIOLÓGICACONVIVÊNCIA EPIDEMIOLÓGICA - COEXISTÊNCIA DE DOENÇAS CRÔNICO-DEGENERATIVAS, TÍPICAS DE PAISES DESENVOLVIDOS COM DOENÇAS INFECTO-CONTAGIOSAS DE PAÍSES EM DESENVOLVIMENTO.

• URBANIZAÇÃOURBANIZAÇÃO - MIGRAÇÃO PARA AS CIDADES E EXPANSÃO DE FAVELAS. AUSÊNCIA DE SANEAMENTO BÁSICO. VIOLÊNCIA E POLUIÇÃO.

16


FORÇAS DIRECIONADORAS• TECNOLOGIATECNOLOGIA - NOVAS TECNOLOGIAS (EQUIPAM. E

MEDICAMENTOS) SÃO INSERIDAS POR CAMADAS. NÃO HÁ GANHOS DE EFETIVIDADE E REDUÇÃO DE CUSTOS APARENTES.. NÃO HÁ SUBSTITUIÇÃO DO EQUIPAMENTO ANTIGO PELO NOVO. O REMÉDIO ANTIGO, APESAR DE CONTINUAR EFICAZ NÃO É INDICADO POR QUE SUA FÓRMULA JÁ SE TORNOU DE DOMÍNIO PÚBLICO E/OU FOI TRANSFORMADO EM GENÉRICO.

• OS CUSTOS SÃO CRESCENTES.

17


FORÇAS DIRECIONADORAS• RECURSOS HUMANOS - CAPITAL INTELECTUALRECURSOS HUMANOS - CAPITAL INTELECTUAL -

NECESSIDADE DE MÉDICOS E PROFISSIONAIS DE SAÚDE COM CONHECIMENTOS MAIS AMPLOS E GENERALISTAS, PREPARADOS PARA O GERENCIAMENTO DE ASSUNTOS DE NATUREZA ECONÔMICO-FINANCEIRA, QUALIDADE, EFETIVIDADE, MARKETING, PESQUISAS, EDUCAÇÃO DE USUÁRIOS, AUDITORIA E DIVERSAS OUTRAS ÁREAS QUE TÊM INTERSEÇÃO COM A MEDICINA.

18


FORÇAS DIRECIONADORAS• MEDICALIZAÇÃO DA SOCIEDADEMEDICALIZAÇÃO DA SOCIEDADE - • AS PESSOAS SÃO ORIENTADAS A BUSCAREM AJUDA

MÉDICA NOS MENORES CASOS, INDUZIDAS PELA MIDIA E POR GRUPOS INTERESSADOS NA MANUTENÇÃO DE RESERVAS DE MERCADO. É O SABER SEGMENTADO E EXCLUSIVISTA, SEM COMPARTILHAMENTO. AS PESSOAS NÃO ACREDITAM QUE SEJAM CAPAZES DE ATUAR NA PROMOÇÃO DA PRÓPRIA SAÚDE MEDIANTE CONTROLE E OBSERVAÇÃO. APLICA-SE EM PARTICULAR AOS DOENTES CRÔNICOS.

19


FORÇAS DIRECIONADORAS• CORPORATIVISMO E CARTELIZAÇÃOCORPORATIVISMO E CARTELIZAÇÃO - ATUAÇÃO

DAS ENTIDADES E ASSOCIAÇÕES DE CLASSE NO

SENTIDO DE IMPOR CONDIÇÕES AOS USUÁRIOS E

OUTROS AGENTES ECONÔMICOS..

• EX. ASSOC. DE MÉDICOS, ASSOC. DE HOSPITAIS,

FABRICANTES DE EQUIPAMENTOS, LABORAT.

FARMACÊUTICOS, ASSOC. DE OPERADORAS, ETC.

20


FORÇAS DIRECIONADORAS• REGULAÇÃO E INTERVENÇÃO DO ESTADO -REGULAÇÃO E INTERVENÇÃO DO ESTADO - • ATUAÇÃO DO ESTADO ATRAVÉS DA ANS E PROCONS

PARA: • 1) ESTABELECIMENTO DE REGRAS

CONCORRENCIAIS ADEQUADAS; • 2) PROTEÇÃO DO CONSUMIDOR;• 3) CONTROLE DE PREÇOS QUE POSSAM

INFLUENCIAR A INFLAÇÃO OU IMPEDIR O ACESSO DA POPULAÇÃO AOS PLANOS DE SAÚDE;

• 4) CONTROLE DA SOLVÊNCIA E LIQUIDEZ DAS OPERADORAS;

• 5) CONTROLE DA QUALIDADE E EFETIVIDADE DOS SERVIÇOS DE SAÚDE.

21

OPERADORA

REDECREDENCIADA

CONSUMIDORES

CORRETORES GESTÃO DESINISTROS

PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE

GERENCIAMENTODA

UTILIZAÇÃO

ANS

PRODUTOPREÇOPESQUISAS DE QUALIDADEE SATISFAÇÃO DOS USUÁRIOSBANCO DE DADOSCALL CENTER

PRODUTO / PREÇOCOMISSÃOPUBLICIDADE/PROMOÇÕES

80 % DA RECEITA REGULAMENTAÇÃOFISCALIZAÇÃO

CRITÉRIOS PARA CREDENCIAMENTOQUALIDADE DOS SERVIÇOSCAPITAÇÃOPACOTES E PACIENTE-DIAPROTOCOLOS MÉDICOSAUDITORIAACREDITAÇÃO

VISÃO GERAL

22


FUNÇÃO GERENCIAL

RECURSOS LIMITADOS

GERÊNCIA EFICIENTE

QUALIDADEDOS

SERVIÇOS

DOENÇA/LESÃORESOLVIDA

SEGURADOSATISFEITO

23

PLANOS E SEGUROSPRIVADOS DE SAÚDE

COMPARATIVO ENTRE OSISTEMA TRADICIONAL E O

SISTEMA DE GERENCIAMENTODA ASSISTÊNCIA MÉDICA - GAM

24


SISTEMA TRADICIONAL• FOCO NA MEDICINA CURATIVA• GERENCIA CUSTOS COM ASSIST. MÉDICA• ÊNFASE NAS ESTATÍSTICAS DE FREQÜÊNCIA E DE

DOENÇAS - (DISEASE STATISTICS)• ATUAÇÃO PRIMÁRIA SOBRE PROVEDORES DE

SERVIÇOS PARA CONTROLE DOS CUSTOS• LIMITA/CONDICIONA O ACESSO AOS RECURSOS• ATUA EM FUNÇÃO DA DOENÇA• ESTIMULA A UTILIZAÇÃO DE NOVAS TECNOLOGIAS

/ MARKETING E APOIO ÀS VENDAS• BAIXA PREOCUPAÇÃO COM QUALIDADE E

EFETIVIDADE

25


SISTEMA DE GERENCIAMENTO - GAM• FOCO NA MANUTENÇÃO E PRESERVAÇÃO DA

SAÚDE - MEDICINA PREVENTIVA E HOLÍSTICA• GERENCIA O RISCO DA SAÚDE E A QUALIDADE DOS

SERVIÇOS DE SAÚDE• ÊNFASE NAS ESTATÍSTICAS DE BEM ESTAR E DE

NÃO UTILIZAÇÃO ( HEALTH STATUS)• ATUAÇÃO PRIMÁRIA SOBRE O USUÁRIO PARA

DIRECIONAMENTO DOS CUSTOS, VISANDO IDENTIFICAÇÃO DE CAUSAS E SUA ELIMINAÇÃO

• POSSIBILITA ACESSO A MÚLTIPLOS RECURSOS• EDUCA USUÁRIOS QUANTO A UTILIZAÇÃO DOS

RECURSOS E PREMIA ATITUDES DE PRESERVAÇÃO• BUSCA SATISFAÇÃO TOTAL DO USUÁRIO

26

PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE

NOVA LEGISLAÇÃO:• LEI Nº 9656, DE 03/06/98• MP Nº 2.177-43 • RESOLUÇÕES DO

CONSELHO DE SAÚDE SUPLEMENTAR

• RESOLUÇÕES DA ANS-AGÊNCIA NAC. SAÚDE SUPLEMENTAR.

LEI9656/98

27


OS NOVOS TIPOS DE SEGUROS DE SAÚDE (LEI 9656, MP, RESOL. DO CONSU E DA ANS):

• AMBULATORIAL• HOSPITALAR COM OU SEM PARTO

• ODONTOLÓGICO

• REFERÊNCIA

• COMBINAÇÃO ENTRE OS PLANOS ACIMA

NOVOS SEGUROSDE SAÚDE

28


NOVAS COBERTURAS:• DOENÇAS PREEXISTENTES• DOENÇAS MENTAIS E DEPENDÊNCIA QUÍMICA• TRANSPLANTES DE

CÓRNEAS E RIM• DOENÇAS INFECTO-

CONTAGIOSAS E AIDS• PROCEDIMENTOS DE ALTA

COMPLEXIDADE

29


• NOVAS COBERTURAS:• REDUÇÃO DAS CARÊNCIAS

PARA 6 E 10 MESES• CONSULTAS E EXAMES SEM

LIMITAÇÃO• TEMPO DE INTERNAÇÃO A

CRITÉRIO DO MÉDICO • ÓRTESES E PRÓTESES

LIGADAS AO ATO CIRÚRGICO

LEI 9656

30

QUALIDADE DOS

SERVIÇOSPRESTADOS

31

QUANTO CUSTA A QUALIDADE DE PROCESSOS DE SAÚDE ?

• QUALIDADE PARA QUE ?• DESPESA OU INVESTIMENTO ?• OBJETIVOS A SEREM ALCANÇADOS• PROTOCOLOS CLÍNICOS E O PROCESSO DE MELHORIA CONTÍNUA• O PROCESSO DE QUALIDADE TOTAL E AS MUDANÇAS COMPORTAMENTAIS• ACREDITAÇÃO E ISO - 9000• A EDUCAÇÃO DOS USUÁRIOS• ESTATÍSTICAS E ANÁLISES

32

QUALIDADE DOS SERVIÇOS MÉDICOS

PROGRAMA DE VERIFICAÇÃO DAQUALIDADE DOS SERVIÇOS PRESTADOS

INDICADORES DE PROBLEMASPOTENCIAIS NA QUALIDADE DOS SERVIÇOS

INDICADORES DE QUALIDADEEM SERVIÇOS DE SAÚDE

INDICADORES DE SATISFAÇÃO DO CONSUMIDOR

33

PROGRAMA DE CONTROLE DA QUALIDADE DOS SERVIÇOS

• PÓS-INTERNAÇÃO:• ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES

SUBMETIDOS A CIRURGIAS• ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES

SUBMETIDOS A TERAPIAS SERIADAS• ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES INTERNADOS EM UTI • ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES DE UTI NEONATAL (PREMATUROS OU NÃO)

OBJETIVO: SOBREVIDA, COMPLICAÇÕES,REINTERNAÇÕES, ÓBITOS E QUALIDADE DE VIDA.

34

CONTROLE DEINFECÇÕES HOSPITALARES

• LIVRO DE ATAS DA COMISSÃO DE CONTROLE DAS INFECÇÕES HOSPITALARES• REGISTRO DE OCORRÊNCIAS DE INFECÇÕES• PROCESSOS DE INVESTIGAÇÃO E CONCLUSÕES • ESTATÍSTICAS DE OCORRÊNCIAS• ÓBITOS E SEQUELAS CAUSADAS• PROVIDÊNCIAS ADOTADAS• EVIDÊNCIAS DA ATUAÇÃO DACOMISSÃO NA ESTRUTURA DO HOSPITAL

35

ESTATÍSTICAS DEMORTALIDADE

• ÓBITOS POR PACIENTE INTERNADO, POR HOSPITAL, POR MÉDICO ASSISTENTE, POR DOENÇA OU LESÃO, FAIXA ETÁRIA, SEXO, POR MÊS E ANO• ÓBITOS RELACIONADOS COM PARTOS• ÓBITOS EM TRATAMENTOS DOMICILIARES• ÓBITOS POR TIPO DE DOENÇA E FAIXA ETÁRIA• ÓBITOS EM UTI, POR FAIXA ETÁRIA, SEXO E TEMPO DE PERMANÊNCIA• ANÁLISE DAS CAUSAS DE ÓBITOS MAIS FREQUENTES E COMPARAÇÃO COM OS PADRÕES CONHECIDOS (SUS/OPAS/OMS).

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ESTATÍSTICAS DE MORBIDADE

• TIPOS DE DOENÇAS, POR FAIXA ETÁRIA E SEXO• TEMPO DE TRATAMENTO E CUSTO MÉDIO• LOCALIZAÇÃO GEOGRÁFICA DOS DOENTES E/OU DOENÇAS• INTERNAÇÕES CLÍNICAS E CIRÚRGICAS POR HOSPITAL, POR MÉDICO ASSISTENTE E TIPO DE DOENÇA OU LESÃO• DOENÇAS DE NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA• OUTRAS ESTATÍSTICAS• ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DAS ESTATÍSTICAS• INFORMAÇÕES À ANS E AO MINISTÉRIO DA SAÚDE

37


ESTATÍSTICAS E CUSTOS

38


Planos Privados

SUS

SUS140 MILHÕES

82,4 %

PLANOSPRIVADOS:30 MILHÕES

17,6 %

POPULAÇÃO: 170 MILHÕES

DISTRIBUIÇÃO DAPOPULAÇÃO PORTIPO DE ATENDIMENTO

39


15

865

370

500

SEGURADORAS

MEDIC. GRUPO

COOP. MÉDICAS

AUTOGESTÃOTOTAL: 1.750

OPERADORAS DE PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE

40


Planos Individuais

Planos Coletivos

PLANOS COLETIVOS24 MILHÕES80 %

PLANOSINDIVIDUAIS6 MILHÕES 20 %

TOTAL: 30 MILHÕES

DISTRIBUIÇÃO DOSPLANOS E SEGUROSPRIVADOS DE SAÚDEPOR TIPO DE CONTRATO

41


DISTRIBUIÇÃO DOS SEGURADOS POR OPERADORAS - 2001

AUTOGESTÃO6 MILHÕES20 %

TOTAL: 30 MILHÕESRegistrados na ANS

COOP.MÉDICAS7 MILHÕES23,3 %

MEDICINA DE GRUPO11 MILHÕES36,7 %

SEGURADORAS6 MILHÕES20 %

42


AUTOGESTÃO5 BILHÕES21,7 %

COOP.MÉDICAS6 BILHÕES26,1 %

MEDICINA DE GRUPO6 BILHÕES26,1 %

SEGURADORASR$ 6 BILHÕES26,1 %

TOTAL R$ 23 BILHÕES

RECEITA ANUAL DAS OPERADORAS - 2001

43


AUTOGESTÃO4,5 BILHÕES90 %

COOP.MÉDICAS4,8 BILHÕES80 %

MEDICINA DE GRUPO4,8 BILHÕES80 % TOTAL R$ 19,1 BILHÕES

83 % DAS RECEITAS

SEGURADORASR$ 5 BILHÕES83 %

DESPESAS COM ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR- 2001

OS PERCENTUAIS INDICAMA SINISTRALIDADE DE CADA SEGMENTO

44

SEGUROS DE SAÚDE

0

1

2

34

5

6

7

94 95 96 97 98 99 2000 2001

Prêmios Sinistros Segurados

CRESCIMENTO:

PRÊMIOS:261 %

SINISTROS:350 %

SEGURADOS:100 %

45

SEGUROS DE SAÚDE

6.000.000 DESEGURADOS

71 MILHÕES DEATENDIMENTOS

CUSTOR$ 5,4 BILHÕES

2001

47

PROMOVER A UNIÃO DE PRESTADORES DE SERVIÇOS E DE OPERADORAS DE

PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE EM PROL DOS USUÁRIOS

lei 9.656

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