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Serie Horrnes TécnIcos N.. 51

Rases jurídicas

para la reforma sectorial Legislación de salud:

en el marco de la integración regional

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Programa de Políticas Publicas y Salud División de Salud y Desarrollo Humano

Organización Panamericana de la Salud Organización Mundial de la Salud

DONACION

Serie Informes Técnicos No. 57

Legislación de salud.• bases jurídicas para la reforma sectorial en el marco de la integración regional

Informe Curso-Taller OPS/OMS-CIESS

realizado en México, D.F., México del 13 al 17 de noviembre de 1995

Programa de Políticas Públicas y Salud División de Salud y Desarrollo Humano Organización Panamericana de la Salud

Washington, D.C. Noviembre de 1996

BIBLIOTEC A DEL C.1. E. S. S

La Serie de Informes Técnicos fue creada por el Programa de Políticas Públicas y Salud, División de Salud y Desarrollo Humano de la Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS) para difundir los temas analizados en reuniones y seminarios y los resultados de investigaciones promovidas por el Programa, de manera a estimular la discusión y reflexión sobre los mismos.

Las denominaciones empleadas en esta publicación y la forma en que aparecen presentados los datos que contiene no implican, de parte de la Secretaría de la OPS, juicio alguno sobre la condición jurídica de ninguno de los países, territorios, ciudades o zonas citados o de sus autoridades, ni respecto de la delimitación de sus fronteras.

El material contenido en esta publicación puede citarse o reproducirse sin restricciones, siempre que se indique la fuente y se haga referencia al número del documento. Deberá remitirse al programa de Políticas Públicas y Salud de la OPS, un ejemplar de la publicación en que aparezca el material citado o reproducido.

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//Programa de Políticas Públicas y Salud, División de Salud y Desarrollo Humano de la OPS/OMS, en colaboración con el Centro Interamericano de Estudios de Seguridad Social, División Jurídico Social, México, DF. México. Noviembre de 1996.

CONTENIDO

Prefacio

Lista de siglas y abreviaciones vii

Equidad y universalidad en el marco de la integración César Vieira, OPS/OMS 1

Marco conceptual: acción de salud y modalidades en los instrumentos jurídicos Mónica Bolis, OPS/OMS 13

La reforma sectorial en Brasil Eleuterio Rodrigues, NESP 19

Aportes de la seguridad social en la reforma sectorial en salud en la región Olga Palmero Zilveti, CIESS 24

Rectoría del sector salud Eleuterio Rodrigues, NESP 36

El financiamiento del sector salud: descentralización financiera Jairo Restrepo, REDEFS 42

Aspectos técnicos-estratégicos de la reforma: descentralización, mezcla público-privada y financiamiento Oscar Fallas, OPS/OMS 59

Armonización de la legislación Mónica Bolis, OPS/OMS 67

Integración económica y cuestiones jurídico-sociales Berenice Ramírez, UNAM 71

Acuerdos sobre salud y seguridad social Olga Palmero Zilveti, CIESS 74

Incidencia de las políticas internacionales sobre flexibilización del empleo María Eugenia Correa, UNAM 79

Flexibilización del empleo Erick de Vries, OIT 85

Justicia sanitaria Julio Montt, OPS/OMS 93

Reforma del sector salud en Bolivia Marilyn Aparicio, OPS/OMS 99

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PREFACIO

La reforma sectorial en salud ocupa la agenda política de la mayoría de los países de la región y es motivo de debate tanto a nivel nacional como internacional. Así, la Cumbre de Miami formula pronunciamientos relativos a la necesidad de reformar el sector salud para lograr la equidad y el acceso universal. En forma concurrente, la Cumbre llama la atención sobre la importancia de globalizar el mercado hemisférico mediante de la creación de una Zona de Libre Comercio de las Américas.

Dentro del marco de la Cumbre, es importante revisar el papel que juega la seguridad social en la reforma sectorial, que junto con otras instituciones del sector también participa de ese proceso. Esta revisión comprende la redefmición de la universalización, que adopta en la actualidad un cariz particular ante la existencia de distintas categorías de personas a cubrir, de nuevas formas de desempeño laboral, y de las diferentes modalidades que se han de desarrollar en base a la incidencia de la mezcla público-privada, tanto en salud como en seguridad social.

En este contexto, también se hace evidente la necesidad de rescatar la dimensión de lo regional dentro de la reforma sectorial, los acuerdos y las modalidades integracionistas, y de reforzar la armonización de las legislaciones aplicables. Con estos argumentos se considera que tanto para la reforma del sector salud como para los procesos de integración se requieren mecanismos jurídicos adecuados para confrontarlos; por lo cual hay que definir sistemas que garanticen la calidad y el acceso universal y no discriminatorio a los servicios.

Sobre la mencionada base, y con el fin se presentar un mosaico de opciones o posibles escenarios en relación con aspectos críticos de la reforma, sobre los cuales aún no existe coincidencia, la Organización Panamericana de la Salud, Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS), a través del Programa de Políticas Pública y Salud, División de Salud y Desarrollo Humano y el Centro Interamericano de Estudios de Seguridad Social por intermedio de la División Jurídico Social, diseñaron el Curso-taller Legislación de Salud: Bases Jurídicas para la Reforma Sectorial en el Marco de la Integración Regional.

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Las categorías de análisis utilizadas fueron: conceptual, política y técnico-estratégica. En el área conceptual se pensó en la conveniencia de referirse a la acción de salud y a la modalidad en que ésta debe ser considerada en los instrumentos jurídicos. En lo político se refirió a los actores. En cuanto a los aspectos técnico-estratégicos de la reforma, se puso énfasis en la reorganización sectorial, la descentralización, la regulación, el control social o participación comunitaria y a los mecanismos de financiamiento, con énfasis en la definición de las funciones del sector salud y la función de la seguridad social.

La presente publicación contiene las ponencias de los distinguidos expositores de nivel internacional que nos acompañaron en este esfuerzo común.

Olga Palmero Zilveti

Mónica Bolis CIESS

OPS/OMS

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Lista de siglas y abrevaciones

BID BIRF CACM CARICOM CEPAL GESS DIDES DITES FNUAP FONASA HMO ISAPRES IVA MERCOSUR NESP OEA OIT OMAS

OMS ONG OPS PEA PNB PRONASOL REDEFS SIDA SPDPS TLC UBAGES UNAM UNICEF UPROS USAID

Banco Interamericano de Desarrollo Banco Internacional de Reconstrucción y Fomento (Banco Mundial) Mercado Común Centroamericano Caribbean Community Comisión Económica para América Latina y el Caribe Centro Interamericano de Estudios de Seguridad Social Dirección Departamental de Salud (Bolivia) Direcciones Territoriales de Salud (Bolivia) Fondo de Población de las Naciones Unidas (NU) Fondo Nacional de Salud (Chile) Health Maintenance Organizations Instituciones de Salud Previsional Impuesto al valor agregado Mercado Común del Sur Núcleo de Estudios en Salud Pública, Brasil Organización de los Estados Americanos Organización Internacional del Trabajo Organizaciones para el mantenimiento de la salud (traducción de HMO) Organización Mundial de la Salud Organizaciones no gubernamentales Organización Panamericana de la Salud Población económicamente activa Producto nacional bruto Programa Nacional de Solidaridad (México) Red Interamericana de Economía y Financiamiento de la Salud Síndrome de inmunodeficiencia adquirida Servicio Público Descentralizado y Participativo de Salud (Bolivia) Tratado de Libre Comercio de América del Norte Unidad Básica de Gestión de Salud (Bolivia) Universidad Nacional Autonoma de Mexico Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia Unidad de Programación de Salud (Bolivia) Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (EUA)

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Equidad y universalidad en el marco de la integración

César Vieira Programa de Políticas Públicas y Salud División de Salud y Desarrollo Humano Organización Panamericana de la Salud

Organización Mundial de la Salud

El tema que se me ha asignado incluye la equidad y la universalidad en la prestación de salud; la integración de la reforma en el sector salud; y, el marco sociopolítico de la reforma. Pretendo desarrollar estos puntos utilizando lo que la Organización está observando en su trabajo con los países de la región en el proceso de reforma del sector salud. Empezaré por establecer algunos factores determinantes del proceso de reforma. Posteriormente, conceptualizaré el proceso mismo. Después, haré una revisión somera de los países que en este momento están viviendo procesos de reforma, enfatizando los aspectos comunes y específicos que se están destacando en estas experiencias, así como las tendencias sobresalientes. Finalmente, me referiré a las repercusiones que los procesos de la reforma pueden tener sobre el desarrollo de la legislación.

¿Cuáles son los principales determinantes y condicionantes de la reforma del sector salud en la región? Considero que existen dos tipos de determinantes: extrasectoriales y sectoriales. Hay varias razones por las cuales los países están efectuando procesos de reforma. En primer lugar, la crisis económica y los procesos de ajuste estructural y sectorial. La expresión "reforma sectorial" empieza a aparecer —como consecuencia de la crisis de la década pasada— en la literatura y en los debates de la política de los Estados de América Latina.

El otro determinante es la apertura de las economías. Todas nuestras economías están en un proceso activo de cambio en las relaciones económicas, que se refleja en la determinación de los procesos de reforma. Seguidamente, están los procesos de integración regional. América Latina, en este momento, es una de las regiones del mundo en la que está más activo el proceso de integración regional. Los colegas de CEPAL se refieren a éste como un proceso de "regionalismo abierto". Hace algunos meses pude constatar que ya existen cerca de cuarenta acuerdos comerciales —bilaterales, trilaterales, subregionales y regionales— que están realizándose en la región.

A raíz de la Cumbre de Miami, todos nuestros países, salvo una excepción involuntaria, acordaron conformar una comunidad económica comercial en nueve años, es decir, hasta el año 2004. Este proceso de integración regional forza cambios acelerados en la constitución, la naturaleza y la operación de los Estados. Europa es un ejemplo muy elocuente en este aspecto. Es impresionante ver países como Inglaterra, Francia y Alemania que, día a día, entregan parte de su autonomía y renuncian a su soberanía en beneficio de la Comunidad Europea y, más o menos, esto es algo que nosotros empezamos a vivir y vamos a vivir cada vez más en nuestra región.

En el manejo de la economía, en el manejo de los sectores sociales, en el manejo de las más amplias y diferentes formas y áreas de la actividad humana y, por supuesto, como parte de las reformas del Estado, aparecen las reformas sectoriales, entre las cuales está la salud. Hay un determinante que me parece bastante importante, que tuvo auge a partir de la experiencia boliviana a mediados de los ochenta; el surgimiento de los fondos de emergencia e inversión social, que se constituyeron de la noche a la mañana, sobre todo al comienzo de la década de los noventa.

La experiencia de política social más frecuente en América Latina fue estos fondos, creados por la privatización de empresas estatales, por ahorro en el pago de la deuda externa, por confiscamiento del presupuesto que se entregaba a los ministerios sectoriales que operaban a partir de la presidencia o del gabinete del jefe de gobierno o de la primera dama, con una ingerencia suprasectorial. Quizás, el caso más famoso fue el de México con la experiencia de PRONASOL.

Los determinantes sectoriales que podemos observar en la reforma del sector salud son, en primer lugar, una creciente inequidad tanto en el sector mismo como en el acceso a sus servicios. América Latina es el continente donde existe más desigualdad en el mundo de hoy y salud no es diferente de las otras dimensiones. Nosotros tenemos grupos que disfrutan de una situación comparable a la de poblaciones europeas, en los países industrializados pero, al mismo tiempo, tenemos grupos de población con una situación de salud comparable a la de África al sur del Sahara. Nuestros servicios de salud tienen desarrollo, recursos, capacidad técnica y científica, pero al mismo tiempo no cubren a un gran porcentaje de nuestra población.

Otro determinante sectorial se refiere al incremento de los costos. Hay ineficiencia. O sea, hay una tendencia universal a incrementar los costos en la atención de la salud, los cuales crecen más que la tasa promedio de inflación, y es comprensible. ¿Por qué? Porque hay nuevas tecnologías que van incorporándose; hay presión del sector industrial, que produce nuevos equipos, nuevos medicamentos, nuevos tratamientos; hay presión de la misma población, que al enterarse por la prensa que existen otros tratamientos y medicamentos para algunos tipos de enfermedades, exigen que se incorporen en los sistemas nacionales de salud.

El sector salud adolece de capacidad gerencial; ha habido mucho desperdicio. En algún momento, esto provocó un llamado para que se produzca un cambio, para que se establezcan procesos de reforma. La necesidad de cambio se ve reflejada en la insatisfacción que a veces observamos no solo en los usuarios, sino también en quienes prestan los servicios. Estos hechos han sido corroborados por encuestas de opinión pública relacionadas con el tema salud que realizan nuestros países y los partidos políticos. Los líderes empiezan ahora a observar con atención este tipo de síntoma en sus sociedades, en sus bases electorales.

Hay otro fenómeno denominado —por algunos— "la transición epidemiológica", comparándola —por analogía— con la transición demográfica de un resurgido cambio que se está dando en nuestra región en el incremento de las tasas de enfermedades transmisibles. En general, éstas tienen un tratamiento mucho más barato que el de las enfermedades crónicas, que

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cuestan más. Este concepto a veces es criticado porque esta transición no ocurre de una manera definitiva, como en el caso de la demográfica. Muchas veces la transición se interrumpe. Ahora vemos el regreso del cólera y de la tuberculosis en algunas sociedades. Hay una cantidad de enfermedades transmisibles como el dengue y otras que están ocupando la atención de los ministerios, de las sociedades, de los líderes políticos y de las comunidades. Tenemos que estar conscientes de que estas enfermedades desaparecieron por un tiempo, pero que han resurgido. Una sociedad que se entera de los desarrollos, que se organiza y que está cada vez más consciente de sus derechos, demanda y presiona por cambios. Por consiguiente, los sistemas de salud se ven enfrentados a nuevos desafíos.

Por último, un aspecto que parece positivo es la tendencia al desarrollo tecnológico del sector salud. Hoy se reconoce como deseable ya que problemas que hace diez años existían, no podían ser atendidos por el sistema de salud y hoy existe la posibilidad de resolverlos con algún tipo de servicio.

En el ámbito internacional voy a tomar como indicadores algunas políticas que los organismos internacionales están adoptando, con la aprobación de los países, lo cual refleja que el proceso de reforma es algo que corresponde a los intereses de los representantes de los gobiernos que votan en estos organismos internacionales. Tenemos el ejemplo de la CEPAL y la serie de transformación productiva con equidad; el de la UNICEF, que fue la pionera entre las agencias sociales en denunciar las consecuencias injustas del ajuste estructural; la denuncia de la OIT sobre la década perdida de la deuda social, y las propuestas del Banco Interamericano de Desarrollo sobre la reforma social y el combate a la pobreza. El mismo Banco Mundial, que en 1993 adoptó, como consta en su informe sobre el desarrollo mundial, una postura muy diferente de la que había tenido en años anteriores; como por ejemplo, cuando en 1987 sacó una política sobre el financiamiento de la salud que demostraba una preocupación excesiva con el tema de la recuperación de costos. Y, recientemente, la Cumbre de Miami que asumió el tema de la reforma del sector salud como una de sus prioridades.

Por todas estas razones, me parece que hay un proceso de reforma en marcha. Los resultados de una encuesta que realizamos en la región, a través de nuestras oficinas de la OPS, indican que en más o menos veinticinco países están iniciándose procesos de reforma del sector salud. En varios de estos procesos se ve la participación de una o más agencias de cooperación externa trabajando conjuntamente. Hay países que tienen una sola agencia trabajando con ellos y otros que tienen cinco o más agencias apoyando el proceso de reforma.

Aquellos de nosotros que trabajamos en agencias que cooperan con los países, llegamos incluso a preguntamos si la situación de un país como Nicaragua, que cuenta con cinco o más agencias que apoyan sus esfuerzos de reforma en el sector salud, debería sentirse más satisfecho que un país que no tiene ninguna agencia que lo apoye o que está trabajando solamente con una agencia. Desgraciadamente, la respuesta no siempre es positiva. Muchas veces los esfuerzos que hacen las agencias de cooperación no son convergentes hacia el fortalecimiento de una propuesta nacional de reforma, porque a veces nosotros inducimos a una dispersión de los esfuerzos nacionales, inclusive la OPS. Hago esta autocrítica para que lo podamos discutir

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después con más detenimiento. En nuestra región es donde están dándose más procesos de reforma del sector salud.

¿Qué estrategias están adoptando los países para sus procesos de reforma? Esquemáticamente, estoy llamando la atención sobre tres puntos: la formulación, la negociación y la implementación de las propuestas de reformas.

En la formulación de las propuestas vemos que la mayor parte de nuestros países están tratando de hacer una reforma para alcanzar la universalización de la cobertura. Algunos países lo están haciendo después de lograr la universalización. Por ejemplo, tenemos los casos de Cuba, Canadá y Costa Rica, que son países que ya tuvieron un desarrollo muy fuerte en el área de la salud; incluso el mismo Uruguay y la Argentina que tuvieron desarrollos muy grandes en sus sistemas de salud y, ahora, están perfeccionando mecanismos y aumentando su eficiencia. La mayoría de los demás países están tratando de construir la universalidad, la equidad y, también, tratando de lograr un poco más de eficiencia en el manejo del sistema.

No hay ninguna propuesta de reforma que no plantee los temas de equidad y eficiencia. El mismo pueblo sabe que se está buscando que el sistema sea eficaz, y los gobiernos y nosotros estamos buscando, también, algún aumento de la equidad. Aparece una diferenciación en las propuestas globales que están enmarcadas dentro de un proceso más amplio de reforma del Estado o de propuestas que nacen, específicamente, dentro del sector. Por supuesto, que las que están dentro del proceso de reforma del Estado tienen más empuje, más fuerza, aunque tengan menos autonomía desde el punto de vista de los objetivos del sector.

Otro aspecto que se observa es que la mayoría de las propuestas tienen origen en los gobiernos centrales, pero la reforma de algunas se está haciendo con un dinamismo muy especial a través de los gobiernos descentralizados.

En lo que se refiere a la negociación de las propuestas, hay algunas que tienen una participación muy amplia y otras muy limitada, es decir una negociación más cerrada. Algunas propuestas reciben ayuda externa y otras son autóctonas y autónomas, ya que se realizan con recursos y esfuerzos nacionales. Algunas propuestas son muy claras en lo que se refiere a la articulación, a su composición y negociación, hay otras que voluntaria o involuntariamente, promueven conflicto entre las partes involucradas en el proceso.

En la implementación de las propuestas hay algunas que tienen procesos muy bien intencionados, los cuales están explícitos y formalizados mediante discursos, documentos, textos o proyectos de ley. Mientras que otras se van dando espontáneamente. Unos procesos son más amplios y complejos y no dejan una piedra sin moverse en el sistema de salud, hay otros que son más parciales y mueven solamente una que otra pieza.

En lo que respecta al marco legal, algunas propuestas tratan de involucrar un proceso amplio y profundo de revisión, y hasta de constitución y de la legislación del sector salud,

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mientras que otras tratan de aprovechar, al máximo, los márgenes de maniobra dentro de los marcos legales existentes.

¿Qué es lo que está observándose en estas reformas desde el punto de vista de los aspectos comunes? Yo creo que hay una cierta tendencia hacia algunas posiciones comunes, una convergencia de motivos, un consenso en los sistemas, pero lo dejo como un interrogante. Primero, en relación a los objetivos de las reformas hay un consenso cada vez mayor sobre la necesidad de trabajar los temas de equidad y eficiencia. Los ministros de economía y fmanzas ya no son, necesariamente, los enemigos, los tipos duros que no se preocupaban del dolor o el sufrimiento, y los ministros de salud o de seguridad social ya no son los gastadores. Se percibe un intento de diálogo más intenso, en el que se acepta tanto la equidad como la eficiencia como valores a los que se les tienen que dar respuesta, y puede darse una interrogante positiva entre ambas.

Con respecto a la conducción sectorial hay una multisectorialidad de salud a la que se reconoce como algo más concreto, más inexorable. También se reconoce que hay una mezcla pública-privada y los sistemas de salud, en su mayoría, están tratando de optimizar esta mezcla, eliminando los subsidios, los parasitismos y controlando y haciendo más transparentes las transacciones que se realizan entre los subsectores.

En general, las reformas privilegian la participación social. Se están buscando nuevas formas de participación, como son: creación de consejos nacionales y/o comunales de salud; juntas locales de salud. Es decir, una forma de que la población participe activamente en los programas y los servicios. Los Estados nacionales crecen cada día más en lo que se refiere a regulación y financiamiento y, por otro lado, su importancia disminuye como prestadores de servicios.

En relación a la prestación de servicios de salud, existe —cada vez más— un consenso en que no podemos continuar prometiendo el cielo a todos. Hay que prometer explícitamente hasta donde uno es capaz de llegar. Nuestra región tiene una variación de gasto de salud per cápita que va de US$560 anuales, en el caso de las Bahamas, hasta US$8,80, en el caso de Haití. Es irrisorio pensar que Haití y Bahamas pueden prometer lo mismo a sus ciudadanos. Es importante que ambos países sepan qué es lo que pueden prometer y deben hacerlo de una manera equitativa. Debemos tener presente que es imposible pensar que los haitianos van a tener un sistema de salud o una atención igual a la de Bahamas mientras que no mejore su situación y se reduzca la diferencia que tiene en relación con las Bahamas. Los países están, de la manera más democrática, tratando de poner en práctica la formulación de los llamados paquetes básicos de atención, están definiendo cómo los recursos pueden ser mejor asignados a la prestación de los servicios.

Hay una explosión de ideas y de experimentos en el área de mecanismos de gestión. Es interesante notar que aspectos desarrollados en el sector público están siendo aprovechados por el sector privado y, de igual manera, los aspectos desarrollados en el sector privado están siendo aprovechados por el sector público. El principio de las Health Maintenance Organizations

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(HMO) (Organizaciones para el Mantenimiento de la Salud (OMAS) en los Estados Unidos de América es la planificación y normatización de la asistencia médica y la reducción de los aspectos de improvisación. Por otro lado, podemos ver que nuestros ministerios, nuestros servicios públicos están incorporando mecanismos de competencia administrada y mecanismos de pagos incentivados en sus propias prácticas.

Parece que ya hay un consenso de que la tecnología es buena y necesaria pero que se tiene que ejercer cierto control al incorporarla. ¿Cuál es la tasa de incremento de esta tecnología? Hay un viejo dicho: "Que la tecnología médica instalada es una tecnología que se va a consumir y que va a consumir recursos y que una vez instalada, es imposible pensar que no va a ser utilizada". Esto hace que los países tengan como objeto de su regulación el control de la incorporación y el uso de la tecnología.

Están habiendo muchos cambios en relación al fmanciamiento, el cual, en general, es mixto, con fuentes diversas. Los países están hablando de cómo pueden maximizarse los recursos usando de la mejor forma posible las diferentes fuentes de financiamiento: las fuentes fiscales, las de la seguridad social, las aportaciones de las familias, las ventas de servicios al exterior, y otras.

Existe un consenso en la región de que se ha ido muy lejos en la asignación de los recursos fiscales para beneficiar a poblaciones que, necesariamente, no son las más necesitadas. Existe en ese sentido una tendencia a la focalización del gasto público hacia grupos más vulnerables, hacia poblaciones pobres, contraria a las antiguas tendencias de universalización del gasto público indiscriminado. Se está buscando incorporar incentivos apropiados a proveedores y a usuarios de los sistemas de salud; llámense incentivos económicos o financieros.

En sesión especial realizada en la OPS en el mes de septiembre del año pasado, que contó con la participación del Consejo Directivo de la Organización, se nos encargó, con la cooperación del Banco Mundial y del Banco Interamericano de Desarrollo, la preparación de la Declaración de la Cumbre de Miami. En esta oportunidad, solicitamos a los países que nos informaran acerca de sus experiencias.

La experiencia más común es que los países están buscando algún tipo de seguro nacional. Esto significa expandir el seguro existente con nuevos mecanismos. Es decir, incorporar a la población pobre al seguro a través de subsidios fiscales; introducir reformas en el sistema del seguro para hacerlo un instrumento hábil y útil para la universalización.

Es importante notar que hay once países que están tratando de introducir un proceso de salud, y son justamente aquellos países que, por tradición, siguen el modelo del servicio nacional del sistema de salud inglés, que es fmanciado por recursos externos. Esta tendencia es la que más llama la atención. Primero, desde el punto de vista del financiamiento, ya que el seguro es la alternativa más buscada y, segundo, porque esta alternativa es la más buscada, sobretodo en el Caribe.

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En segundo lugar, hay varios países —especialmente en el Caribe— que hablan de algún tipo de recuperación de costos, ya sea que los servicios públicos cobren por prestaciones otorgadas a los afiliados a la seguridad social o a los afiliados a la seguridad privada, o a los beneficiarios de los distintos tipos de seguros. Es necesario pensar que el sector público, además de proveer servicios debe buscar sus propias fuentes alternativas que lo ayuden a financiar su operación, ya sea mediante la introducción de paquetes básicos de atención —a los que ya me referí anteriormente—, a través de nuevas formas de contratación y/o de nuevas formas de remuneración de prestadores. Los países que tienen experiencia con formas de pago por prestación de servicios están cambiándolos por pagos por diagnósticos asociados. Desde el punto de vista de eficiencia y cuidado, se están buscando medidas que incentiven a usuarios, prestadores y financiadores. También, se está tratando de obtener una mejor asignación y utilización de recursos.

Varios países están experimentando la descentralización presupuestaria. La mayoría de nuestros tenían poco o ningún poder de decisión hasta recientemente. Por ejemplo, la compra de medicamentos para un hospital de provincia tenía que ser autorizada por el gabinete del ministro. Esto está cambiando y los países están experimentado formas de descentralización del presupuesto, de autonomía presupuestaria e, inclusive, que en la transferencia de los recursos no solo existan asignaciones históricas pero que se asigne lo que se está llamando "los compromisos de gestión", en los cuales los gestores —que son los que van a recibir los recursos— se comprometan a alcanzar ciertas metas de producción y de productividad. No debemos seguir financiando instalaciones y establecimientos sencillamente porque alguien tomó la mala decisión de constituirlos.

Como ya lo habíamos planteado anteriormente, hay varios países que están tratando de centralizar el gasto público y otros que están tratando de desarrollar experiencias de autonomía hospitalaria, transformando unidades hospitalarias en otro tipo de entidades autónomas que puedan, libremente, contratar servicios con el seguro nacional, con seguros privados, con ministerios, con la provincia, con el extranjero, y demás, permitiéndoles una participación más activa en la utilización de sus recursos.

Se está tratando de privatizar selectivamente algunos segmentos de servicio. Eventualmente la mayor parte de los servicios auxiliares de lavandería, de cocina, de vigilancia, de limpieza y de mantenimiento serían los primeros en formar parte del proceso de privatización, así como también los servicios técnicos y de diagnóstico, entre otros. Se están dando experiencias muy interesantes en lo que se refiere a políticas de medicamentos. Está evaluándose su utilización y se está considerando la adopción de nuevas modalidades, ya sea por la incorporación de medicamentos genéricos, ya sea por el cobro de medicamentos, que no estén vinculados a programas esenciales y/o prioritarios; ya sea por la instalación de cooperativas de compra de medicamentos como es el caso de Colombia, entre otros.

Habiendo visto lo que está sucediendo con los procesos de la reforma, definamos los aspectos más determinantes de la conceptualización de lo que llamamos reforma y que, de alguna manera, está basada en una u otra de la experiencias mencionadas.

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Al respecto, quisiera mencionar tres propuestas:

• La primera, de la OMS, que define la reforma como un proceso sostenible de cambio fundamental de elementos políticos, institucionales, organizacionales, gerenciales y financieros guiado por el gobierno y diseñado para mejorar el funcionamiento del sector salud, buscando mejorar la situación de la salud de la población al ofrecer mayor equidad en el acceso a los servicios, mayor eficiencia en la asignación de los recursos del sector, mejor calidad en la atención y mayor satisfacción de usuarios y prestadores.

• La segunda, de la OPS, es que trabajando en el marco de esta reunión en septiembre pasado, propuso una definición con elementos semejantes a la de la OMS y que se formuló de la siguiente manera: Es un proceso dinámico, complejo, intencional; temporalmente finito en coyunturas que lo viabilizan y justifican; es liderado por el gobierno nacional con la participación de actores públicos y privados —nacionales y externos; que es formulado, negociado e implementado por instrumentos políticos, técnicos, legales, gerenciales y financieros a través de los cuales se cambian, sustantivamente, diferentes instancias y funciones del sector salud para aumentar la equidad de sus beneficios, la eficiencia de su gestión y la efectividad de sus prestaciones en la satisfacción de las necesidades de salud de la población.

• Y, la tercera es la propuesta del Banco Mundial, que no tiene una definición sobre la reforma, pero que tiene tres prescripciones de reforma. Divide a los países en tres grandes grupos: países con ingresos medios, otros, de ingresos bajos, y los que ellos denominan de las economías socialistas en transformación. Para cada uno de estos grupos de países el Banco Mundial propone una serie de cambios en la organización, la gestión y el financiamiento de los servicios, haciendo énfasis en que los cambios son específicos para cada grupo de países.

Yo creo que ninguna de las tres propuestas es suficientemente agradable, fácil o que puede adoptarse a primera vista. De alguna manera, incluso, traduce la dificultad del mismo proceso de reforma y la insuficiencia que hemos tenido, hasta ahora, en el análisis del mismo.

Algunos aspectos me parecen importantes en el desarrollo de la legislación para el proceso de la reforma y es un ejercicio de identificación de actores que pueden tener relevancia y que puedan jugar un papel importante en el mismo. Para la OPS ha sido un ejercicio interesante, novedoso y, muchas veces, doloroso. Tiene más de noventa años de experiencia trabajando con los ministerios de salud. Esta Organización empezó a trabajar con los gobiernos y sus instituciones de salud, aún antes de la existencia de la mayoría de los ministerios de salud. Nos estamos dando cuenta que en procesos complejos como los de la reforma, hay una cantidad de otros actores que debemos considerar, además de los ministerios de salud. Digamos que son actores muy importantes pero que necesitan coordinar con otros. ¿Quiénes son los actores y cuáles son sus intereses? Esquemáticamente, los he dividido en tres grupos:

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GLCTEC DEL C.I.E.S-5

1. Nivel del Estado: Los jefes de Estado y gobiernos nacionales son los grandes procesadores de las demandas de sus grupos, de sus constituyentes, de sus electores y de sus ciudadanos. Son quienes que tienen la visión en conjunto y son quienes están tratando de ver cómo es que las demandas de esta gente, en relación a salud, pueden afectar a su gobierno.

Las autoridades económicas y financieras son muy importantes en estos momentos de ajuste y de reformas sectoriales y están preocupados por los gastos. No solo por la ineficiencia del sector salud sino la de todos, porque a ellos les corresponde recaudar los fondos para financiar este proceso. Entonces, ellos quieren evaluar nuestra eficiencia.

Las autoridades de educación, ciencia, técnica, industria y comercio tienen cada vez más responsabilidad sobre los insumos para el funcionamiento del sector salud, sobre la importación o la producción de equipos, de medicamentos, de recursos humanos y de cualquier otro elemento que sea necesario.

Después del período autoritario de los años setenta y ochenta y durante la redemocratización de América Latina, los parlamentos están cumpliendo un papel muy importante en el área de la salud. Nosotros estamos trabajando muy de cerca con los parlamentos nacionales de veinticinco países pero, además de ello, con el Parlamento Andino, con el Parlamento Centroamericano, con el Parlamento Latinoamericano. Ellos nos están enseñando la importancia y la relevancia que van teniendo los parlamentos en el manejo de las cuestiones de salud y la importancia que tienen estas relaciones para el manejo diario de las instituciones de salud. Esto se confirma con la participación, en esta reunión, de parlamentarios, de sus asesores, de ex parlamentarios y, quizás, de futuros parlamentarios. Los gobiernos y parlamentos subnacionales se preocupan por los intereses de sus constituyentes que, a veces, son opuestos a los de sus gobiernos centrales.

2. Nivel de la sociedad civil: Crudamente hablando, los empresarios, en general, tienen un interés, benemérito o no, de prestar atención a sus empleados pero a un costo muy bajo para no afectar sus costos de producción, su competencia.

En este nivel juegan un papel vital las organizaciones no gubernamentales (ONGs) y allí estoy incluyendo a sindicatos, grupos comunitarios y de autoayuda. Si hay un aspecto novedoso en el contexto sociopolítico de nuestros tiempos, éste es el surgimiento y la importancia de las ONGs en salud y en otras áreas y el papel que están desempeñando en la demanda de programas y servicios, ya sea porque están defendiendo una área geográfica específica o una etnia, o un problema de salud específico.

Merece también atención el papel que hoy están desempeñando los medios de comunicación al mantener informado al público sobre nuevos recursos, nuevas posibilidades y capacidades tecnológicas, problemas y quejas, alguna crisis nacional; a veces, de un problema epidemiológico local concentrado en una área específica.

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Debemos considerar finalmente a los ciudadanos en general que son, en última instancia, los que se enferman y se mueren, pero los que financian el servicio de salud, los que votan, los que aprueban o desaprueban a sus gobernantes.

3. Nivel del sector salud: Aquí tenemos un elenco de actores. En primer lugar, las autoridades de salud que están tratando de viabilizar el sector y satisfacer las expectativas sociales. Hay una gama de prestadores de servicios públicos y privados que, en general, compiten entre sí para viabilizarse y mantenerse en el sector salud.

Luego, están los trabajadores del sector salud, propiamente dichos, que están interesados en realizarse profesional y económicamente, pero quienes a veces tienen intereses muy contradictorios y atomizados, por lo que existe una considerable fragmentación sindical. En nuestros países, la reducción de los sueldos y el desmejoramiento de las condiciones de trabajo hace que esta gente quiera —y es muy comprensible— obtener mejores condiciones de trabajo lo que muchas veces ocasiona parálisis de los servicios; por ejemplo: cuando el personal de lavandería regresa al servicio, paran los laboratoristas y cuando ellos regresan, paran los servicios de cocina, y así sucesivamente.

Los grupos que, día a día, tienen mayor importancia dentro del sector son los productores, los importadores, o los comerciantes de insumos de salud que están tratando de aumentar su participación en el presupuesto del sector, los intermediarios financieros, los seguros públicos o privados, los prepagos y las administradoras de fondos de salud que también adquieren mayor importancia en la conducción del sector. Las agencias internacionales y bilaterales y las autoridades de la seguridad social juegan un papel importante en la conducción de los aspectos más diferenciados de la política del sector.

¿Qué nos está enseñando la experiencia regional respecto al manejo de estos actores políticos en la producción del proceso de reforma?

A veces se dedica un esfuerzo muy grande a la formulación técnica de la propuesta de reforma. Me parece que hay que dedicarle un tiempo muy amplio y un esfuerzo muy especial también a la conducción, al manejo y a la negociación política. Quizás, no se trate tanto de perfeccionar aún más la formulación técnica de la propuesta, sino de preparar una mejor conducción política. Otro aspecto sería la dificultad que a veces existe en un país para elaborar un proyecto de reforma. Más que un proyecto de gobierno debe ser un proyecto del Estado. Se dan propuestas que ocasionan conflictos entre sí, dispersando así la voluntad política y por lo tanto no logran concretarse en un proyecto viable.

¿Qué pasa con el proceso de negociación? Es necesario un consenso mínimo para avanzar en el proceso de reforma. Es muy dificil prever cómo van a reaccionar los diferentes actores en relación con el proceso de reforma, porque ellos pueden tener posiciones diferentes sobre el mismo asunto en diferentes contextos.

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¿Hasta qué punto deben formarse alianzas y hasta cuándo deben funcionar? ¿Qué posibilidades existen en nuestros países para concretar alianzas políticas?

Intencionalmente hago preguntas para llamar su atención, para que antes de iniciar un proceso de reformas profundo y amplio, al estilo del que no va a dejar piedra sobre piedra, sepamos qué condiciones de apoyo político recibiremos y, de qué capitales disponemos, para evitar desequilibrios.

Desde el punto de vista de los actores es necesario conocer, articular o neutralizar a todos. Es necesario manejar la competencia entre actores internacionales que participan en el proceso de reforma a nivel nacional. A veces nos parece que el Estado redemocratizado pierde un poco su capacidad de maniobra y de iniciativa por el mismo hecho del cuestionamiento democrático.

Y, por último, está la rotación de los actores claves. Si les preguntara a ustedes qué tiempo les tomaría implementar un proyecto de reforma del sistema de salud de su país y cambiar la actual situación por una satisfactoria, estoy seguro de que me darían un plazo en el cual ustedes creen que podrían implementarlo. Les pido que hagan este cálculo mentalmente y lo comparen con lo que experimentan los ministros de salud, quienes son los actores claves en este proceso. Este es un pequeño recuento de lo que ha sucedido durante los últimos doce años con los ministros de salud de las Américas.

Ustedes saben que el tiempo promedio de ejercicio de un ministro es de un año y ocho meses. Posiblemente la mayoría de ustedes consideraron más de un año y ocho meses para reformar el sistema nacional de salud; o sea que ya estarían ustedes liquidados. Lo peor es que hay variaciones. Por ejemplo: el área andina fue la de mayor rotatividad en este período, fue un año comatoso, un año y un quinto. Eso sin considerar que tuvimos varios ministros longevos como es el caso del Ecuador. Pero hubo países que cambiaron de ministro cada seis meses. Considerando que en nuestros países, en general, cuando hay cambios ministeriales se cambia desde el ministro hasta el chofer, entonces, nadie sabe dónde quedan los papeles, dónde están las estadísticas, dónde están las propuestas de ley, o dónde están los documentos técnicos, llegando hasta un punto dramático.

Cada vez que hay un cambio de ministro, la OPS tiene por costumbre invitarlo a la oficina de Washington, D.C. para que tenga oportunidad de hacer contacto con los diferentes departamentos y para que nos cuente un poco cómo será su política. Es interesante ver cómo, últimamente, más de un ministro llega con su discurso y nos cuenta que sus planes son los siguientes: los primeros tres meses voy a hacer tal cosa y tal otra. En la eventualidad de que yo sobreviva los primeros tres meses, entonces, tengo estas metas para la segunda parte de mi mandato. Yo me hago una pregunta: ¿Dónde está el respeto hacia esta gente? En nuestros países, desafortunadamente, el ministro de salud es el último que se anuncia o ésta es la última propuesta que hacen los partidos para conformar el gabinete y esto, de alguna forma, ocasiona una dificultad adicional en los procesos de reformas.

Este es, a grandes rasgos, el panorama que yo quería compartir con ustedes. El material concerniente a la reunión que tuvimos en septiembre, en la que participaron ministerios de salud, seguridad social, parlamentos, representantes del sector privado y de organizaciones multipartitas de cada país, está en la carpeta que ha sido distribuida a los participantes de este taller, como documento de consulta. Durante esa reunión se discutieron ideas de cómo es que podemos dar seguimiento a los mandatos de dicha Cumbre.

Nosotros trabajaremos conjuntamente con ustedes, les apoyaremos en la formulación e implementación de los procesos de reforma en los países. Incluso, voy a solicitar que la lista de participantes sea utilizada como un instrumento de inscripción ex oficio de todos los aquí presentes en la fe interamericana de reforma del sector salud, que se está creando en respuesta a los mandatos de la Cumbre de Miami.

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Id!

Marco conceptual: acción de salud y modalidades en los instrumentos jurídicos

Mónica Bolis Programa de Políticas Públicas y'Salud. División de Salud y Desarrollo Humano Organización Panamericana de la Salud

Organización Mundial de la Salud

I. Contexto actual de la reforma

La mayoría de los países de América Latina están replanteando la validez y la naturaleza de sus sistemas de salud. En realidad, este proceso encuadra en otro mayor que es la reforma de la administración pública o, como se ha dado en denominar, la reforma del Estado. Esta reforma se manifiesta en términos generales por la formulación y ejecución de políticas de privatización de empresas o instituciones públicas y por la reducción del aparato estatal. La idea fundamental que orienta a estos procesos es la noción de que las reformas económicas y sociales programadas para los próximos años no pueden darse sin que exista un Estado más eficiente y descentralizado que actúe con mayor acercamiento hacia la ciudadanía.

El tema de la modernización del Estado no es nuevo, si bien ha cambiado su orientación. En una serie de discusiones técnicas celebradas en el seno de la OPS en 1993 en el ámbito de salud en el desarrollo, se notó que mientras que los esfuerzos realizados con anterioridad en relación con la modernización se encontraban dirigidos a la necesidad de lograr el equilibrio fiscal, las nuevas tendencias de modernización se dirigen a racionalizar la responsabilidad del Estado y la búsqueda de nuevas fórmulas para ejercer esa responsabilidad. Dentro de esta nueva visión integral de la modernización del Estado se pone énfasis en rescatar responsabilidades irrenunciables de éste, especialmente en la promoción de la equidad social y económica.Y

Ahora bien, ¿qué características tiene el actual proceso de reforma y cuál tendrá que ser la respuesta del marco jurídico para darle contenido y permanencia? En primer lugar, y de acuerdo con el planeamiento contenido en el documento Acceso equitativo a los servicios básicos de salud: hacia una agenda regional para la reforma del sector saluda, preparado por la OPS

Engler T. "Modernización del Estado y rectoría de la salud". Estado, desarrollo y salud. Discusiones Técnicas 1993. Serie de Informes Técnicos No. 36. Programa de Políticas de Salud, División de Salud y Desarrollo, OPS/OMS, octubre 1994, pp. 9-10.

2/

OPS/OMS. Acceso equitativo a los servicios básicos de salud: hacia una agenda para la reforma del sector salud. Agosto de 1995. Para ser presentado en la XXXVIII Reunión del Consejo Directivo, 25 al 30 de septiembre de 1995.

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en seguimiento a la Cumbre de las Américas y en base a las contribuciones de un grupo de trabajo interagencial constituido con el BID, BIRF, CEPAL, OEA, FNUAP, UNICEF y USAID, el marco de la reforma revela tres características básicas: la apertura económica, el proceso de consolidación económica y el reordenamiento del Estado.

Las características mencionadas tienen incidencia no solo en la naturaleza de la normativa destinada a otorgar vigencia y permanencia al proceso de reforma efectiva, sino también en relación con el mecanismo a utilizar para lograr su elaboración. En este sentido, y también siguiendo el documento mencionado, la reforma del sector es un proceso complejo cuyo desarrollo involucra no solo componentes técnicos y gerenciales, sino también políticos, económicos, sociales y culturales. Como en todo sistema de derecho que se confronta con una reforma, existen aspectos fundamentales sobre los cuales es necesario trabajar y que pueden englobarse de la siguiente manera:2/

■ Condiciones preexistentes que han hecho que el sector salud haya quedado rezagado frente al ritmo de los cambios económicos, políticos y sociales que han vivido los países.

■ Inercias que impiden acceder a un mayor grado de modernización administrativa, organizativa, tecnológica y política.

■ Necesidad de contar con mecanismos que permitan ejercer la responsabilidad compartida entre el Estado y la sociedad civil/comunidad.

■ Importancia de contar con mecanismos capaces de asimilar las relaciones cambiantes entre Estado y sociedad, y permitir la incorporación de todos los actores que puedan contribuir al proceso en un esquema de concertación.

■ Evolución de los sistemas únicos de salud a sistemas multi-institucionales y pluralistas que requieren reglas de operación armonizadas en las cuales convergen prestadores públicos y privados.

■ Reconocimiento de la importancia del concurso privado en el ámbito de la salud.

■ Necesidad de contar con garantías de calidad mediante la habilitación, categorización y acreditación de establecimientos de salud y prestación de servicios profesionales.

■ Descentralización del sector y cambio en las funciones tradicionales de los ministerios que pasan de ser prestadores directos de servicios a aumentar sus funciones de conducción política, regulación y evaluación.

31 'bid. 2/.

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■ Necesidad de articular mejor con las demás entidades públicas y privadas del sector las funciones de financiamiento y prestación de servicios de las instituciones de la seguridad social.

II. Necesidad de la norma de salud

Es común preguntarse por qué es importante contar con un marco jurídico. Es decir, qué función cumple la norma de salud en términos generales y en particular en relación con la reforma de salud. En primer lugar es necesario considerar que la norma de salud constituye un mecanismo por medio del cual se confiere contenido jurídico a una política definida en base a tendencias imperantes en un momento histórico determinado. Si bien la regulación en salud ha sufrido un largo proceso evolutivo, es posible determinar que esta función se ha ido configurando, en términos generales, a través de los siguientes parámetros: la búsqueda de la equidad, la eficiencia o la efectividad, la necesidad de inducir o desalentar determinados comportamientos y de completar la acción del gobierno o el mercado en elación con la salud, la organización de servicios, el desarrollo de tecnología en salud y la produCción de bienes y servicios, el financiamiento y remuneración de prestadores, y la incidencia de condicionantes extemos.4/

■ En relación con la equidad en particular, la función regulatoria aparece como un elemento para garantizar, por aplicación de la justicia redistributiva, que todos tengan oportunidad de acceder, a los beneficios básicos de salud, irrestrictamente de su poder adquisitivo. Dentro de este rubro encuadran las normas que declaran la universalidad de los servicios de salud para todos los habitantes y, con el fin de hacerla efectiva, determinan los contenidos de las prestaciones (seguro universal de salud). Estas mismas normas se refieren a la eficiencia y la efectividad al incorporar principios como la subsidiariedad, complementariedad e integralidad de servicios.

■ La acción regulatoria con la promoción de comportamientos saludables a través del cambio de conductas, se manifiesta a través de una variada gama de normas. La regulación estatal se expresa en disposiciones que abarcan desde las acciones contra el tabaquismo, alcoholismo y drogadicción a través de campañas educativas, control de la publicidad, tratamiento y rehabilitación, hasta aquellas que se refieren a la prevención del cáncer cérvico-uterino y de mama, por ejemplo.

4/ Bolis M, Vieira C. La función regulatoria del Estado en materia de salud. Documento de trabajo presentado en el "Seminario sobre Regulación Estatal del Sector Salud", Sáo Paulo, Brasil, abril 24-25, 1995.

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■ La regulación actúa como un mecanismo para completar la acción del gobierno o en su caso, del mercado en materia de salud. En el primer supuesto, es importante reflexionar sobre rubros tales como la participación, sea esta individual o institucional. Cuando el Estado comienza a abandonar su carácter de redistribuidor de los bienes sociales, aparece la necesidad de que esta función sea cumplida o suplementada por otras instituciones, al igual que por los individuos. Surgen así mecanismos legales, fundamentalmente por medio de disposiciones constitucionales, que permiten accionar ante el incumplimiento de un derecho reconocido también constitucionalmente (derechos colectivos o difusos). En relación con la participación institucional, comienza a gestarse un abanico regulatorio para aquellos entes como las organizaciones no gubernamentales (ONGs).

■ En lo que tiene que ver con las deficiencias del mercado, nuevamente el Estado interviene como regulador para garantizar la continuidad de beneficios para aquellos grupos que no son atractivamente rentables, como por ejemplo, el caso de la tercera edad, los discapacitados y enfermos crónicos, y las mujeres en edad fértil. El objetivo en este caso será asegurar que, cualquiera que sea el mecanismo de financiamiento aplicable, nadie permanezca al margen.

■ En el ámbito de la organización y prestación de servicios se abarca, por ejemplo, todo lo relativo a la definición y alcance de los mismos, con todos los entornos éticos involucrados en el concepto —la definición de los servicios de salud, sus dimensiones y capacidad de articular la descentralización y la participación individual y comunitaria en salud, la formación y práctica profesional tanto en el sector privado como el público— En este último caso, mediante la reglamentación de la carrera administrativa, la investigación de salud en todas sus áreas y la creación de entidades encargadas de controlarla.

■ En relación con la tecnología de salud y la producción de bienes y servicios, por la defmición de garantías de naturaleza inocua y de mecanismos racionales para su distribución. Complementan este marco los aspectos referidos al financiamiento y remuneración de prestadores, fundamentalmente por medio de la regulación de las aseguradoras y de los esquemas de seguridad social.

■ Los condicionantes externos tienen que ver con los elementos asociados a la regulación sobre preservación del medio ambiente, como los dirigidos a la sanidad rural y urbana, a prohibir la entrada al país de desechos de otros países y al manejo de residuos peligrosos. Se suman a estas la relativas a la sanidad de la vivienda y del medio ambiente de trabajo. En este último caso, fundamentalmente por medio de los Códigos o Leyes Generales del Trabajo y las disposiciones reglamentarias aplicables.

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III. Elementos a considerar en la elaboración de un marco jurídico para la reforma

En base a las consideraciones anteriores es posible señalar que los principios básicos a ser incorporados en un marco jurídico para la reforma son los siguientes:

■ Determinación de los principios rectores de la reforma, características del sistema de salud: equidad, universalidad, naturaleza integral de la concepción de salud y solidaridad con el fm de hacer posible la salvaguarda del derecho a la salud.

■ Definición de roles, funciones y actores en salud: intersectorialidad, creación de condiciones de vida saludables (educación, vivienda, transporte, trabajo, agricultura, comercio), reconocimiento de la salud como producto social resultante de la interacción entre el modelo de desarrollo del país y las condiciones de vida de la población.

■ Determinación de los procesos comprendidos en el sistema: promoción, prevención, atención, rehabilitación.

■ Identificación de actores: función rectora del ministerio de salud en la formulación de políticas, elaboración de planes y estrategias de intervención, elaboración de normas y control y supervisión de su cumplimiento; formulación concertada de la política de salud; formación e integración de recursos humanos incluyendo la restructuración administrativa y la promoción de sistemas adecuados para la contratación y el escalafón; participación popular/comunitaria en la estructuración y gestión de los servicios de salud y su organización, siempre dentro del límite establecido por las normas aplicables.

■ Estructuración de servicios y mecanismos de financiamiento: fortalecimiento de la seguridad social, participación del sector privado, definición del situado fiscal para salud.

■ Formulación de estrategias para la gerencia y gestión: descentralización efectiva, transferencia de funciones a los niveles locales y fortalecimiento de su capacidad de gestión y de los fondos necesarios para hacerla posible.

■ Reglamentación de los principios básicos de salud pública con el propósito de impartir coherencia a las normas especiales actualmente en vigencia en sus distintos regímenes (alimentos, medicamentos, atención, prevención, promoción, medio ambiente, y demás), comúnmente regulados en un código de salud/ley general de salud.

Además del reconocimiento de la importancia de los elementos mencionados, la definición de un marco jurídico requiere de otras consideraciones. Debe conformarse un espacio de discusión sobre la naturaleza y amplitud de los contenidos técnicos antes mencionados. La

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formulación de las piezas normativas llamadas a impartir contenido jurídico a la reforma requiere de la participación de los diversos grupos técnicos y políticos involucrados. Con el fin de cumplir con esta etapa, se requiere de una agenda que, con participación de todos los sectores (público, privado y comunidad en general), permita obtener el producto preliminar que con posterioridad pase del espacio técnico al político. En la siguiente etapa será imprescindible el logro de una concertación nacional para que la voluntad técnica se convierta en un producto político. Esta instancia comprende un compromiso gestado a través de concurrencia de la instancia política (legislativo) en su carácter de espacio donde se acomodan todos los intereses que conforma la sociedad, y la técnica (ejecutivo), trabajando de manera mancomunada y complementaria.

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BIBLIOTECA DEL C.1. E. S. S.

Idi

La reforma sectorial en el Brasil

Eleuterio Rodrigues Núcleo de Estudios en. Salud Pública

Universidad de Brasilia, Brasil

La seguridad social en el Brasil siempre ha involucrado la asistencia médica como una de sus acciones centrales, la cual ha estado presente en el conjunto de acciones de la seguridad social en el Brasil desde los años veinte, y especialmente de los treinta hasta los años sesenta.

El Ministerio de Salud, propiamente dicho, se creó en el Brasil en 1953, e incorporó las acciones que estaban dispersas en varios sectores, especialmente el combate de las endemias, las epidemias y algunos programas especiales. Pero hasta los años sesenta aún cuando la salud pública estaba por un lado y la asistencia médica por otro, podía identificarse un proceso continuo de ampliación de la cobertura de los servicios de salud, especialmente, en términos de atención médica. Existía una creciente uniformización de los beneficios, ya sea de seguro o de asistencia médica, y una creciente fusión institucional, es decir, órganos de seguridad locales integrándose, cada vez más, con órganos provinciales y, posteriormente, con los nacionales. Todos, evidentemente, caminando hacia una descentralización hasta llegar a los años cincuenta, convirtiéndose en institutos nacionales de previsión social para las diversas categorías de trabajadores, ya sea de la industria, del comercio, de los bancos, del servicio público, y demás.

Entonces, se produjo un crecimiento de la previsión social que incluyó la asistencia médica, hasta los años sesenta. Después del golpe militar que sufrimos en esa época, hubo una desviación en este proyecto. Yo diría que este cambio estuvo orientado por dos directivas centrales que fueron: una centralización mucho más intensa y la privatización. Privatización, no en el sentido liberal del término, sino una privatización del Estado; es decir, una ampliación de la acción del Estado en beneficio del interés privado. Esa fue la característica de la privatización que se dio en el país y que alcanzó desde el sector económico, que contó con protección financiera fiscal, hasta la educación, la habitación, el transporte, y, especialmente, la salud.

Por lo que yo conozco de algunos países, diría que, tal vez, el nuestro haya sido uno de los modelos de las reformas. Eso fue una reforma, también, en aquel entonces. En términos comparativos, fue una de las reformas más perversas. ¿Por qué? Porque el Estado, de hecho, asumió como rol fmanciar la expansión de la cobertura a través del apoyo, del subsidio y del incentivo al sector privado. Es decir, transfirió recursos públicos al sector privado para que éste ofreciera acciones de asistencia médica a la población.

Por un lado, evidentemente, hubo un aumento de la cobertura de la asistencia médica pero, por otro lado, eso se dio a costa de recursos públicos manejados bajo intereses privados e intereses mercantiles, creándose un nuevo sector de la economía, el cual fue el de la asistencia

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médica que, hasta ese momento, no era parte del sector económico, del de producción, del de acumulación de capital. Y, a partir de ese entonces, el sector de asistencia médica, especialmente la atención hospitalaria, pasó a ser un sector de la economía. Es decir, un sector donde se acumula capital.

A inicios de los años setenta, presenciamos el llamado milagro económico con un crecimiento económico muy intenso, lo que significaba una recaudación bastante alta de la seguridad social y un importante superávit fiscal. Con ese superávit fiscal se amplió la cobertura de los servicios a través de la financiación del sector privado de prestación de servicios de salud.

Entonces, para garantizar que ese superávit no se destinaría a acciones no lucrativas, es decir, a acciones de salud pública, en 1975 se aprobó una ley llamada "Ley del Sistema Nacional de Salud" que, claramente, definía que la asistencia médica era responsabilidad de la seguridad social y contaba con recursos de la contribución social, y salud pública, responsabilidad del Ministerio de Salud y por lo cual trabajaba con recursos fiscales.

En poco tiempo se convirtió en un sistema que quizás puedo calificar como absolutamente caótico, que ocasionó un crecimiento en la demanda de la oferta de servicios hospitalarios, que se concentró en zonas más urbanas, dándose un incremento muy intenso en el consumo de medicamentos y equipos. Todo esto, incentivado por un tipo de remuneración del sector privado, es decir, pago por servicio, que estimulaba no solamente la producción excesiva de servicios sino también corrupción.

Prácticamente, después de una década de implementación llegamos a la tercera fase de la evolución del sistema, que es la crisis del modelo derivada, por un lado, del abandono de la época del milagro económico y, por otro lado, el mismo modelo de asistencia médica: compra de servicios privados irracionales, ya que con la misma velocidad con que se incrementaban sus costos, se disminuían las recetas. Esta irracionalidad llevó al sistema no solamente a una crisis de la asistencia médica, sino también de la seguridad social como un todo. Entonces, el gobierno comienzó a buscar alternativas a esta crisis adoptando una serie de medidas, aumentando la recaudación en términos de nuevas contribuciones, y otras.

Desde 1976, paralelamente y en plena vigencia aún del régimen militar, en pleno proceso de implementación y crecimiento del sistema de salud se desarrolló un movimiento civil en momentos que los partidos políticos de izquierda eran clandestinos, no funcionaban los sindicatos ni las asociaciones y la prensa estaba censurada. Fue uno de los primeros movimientos civiles que comenzó a organizarse, supuestamente, como cuestiones técnicas o científicas. De hecho fue un movimiento civil de oposición al régimen, que utilizaba los conocimientos que el sector académico producía sobre los efectos de la economía sobre la salud de la gente para denunciar la perversión del sistema. La característica más importante de este movimiento interpartidario es que al contrario de otros movimientos sociales similares de denuncia, fueron más allá. Además de hacer las denuncias, este movimiento comenzó a producir propuestas alternativas de políticas o contrapolíticas de salud y, cuando fue posible, tuvo un instrumento para negociar con el Gobierno.

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A raíz de la crisis que sufrió el sistema en los años 1979 y 1980, muchas de las propuestas y pequeñas reformas que el mismo gobierno hizo fueron derivadas del conjunto de las propuestas generales de este movimiento.

Desde 1980 hasta 1984 en Brasil se produjeron algunos cambios intermedios en el sector salud tales como una cierta descentralización, la coordinación e integración de varios niveles nacionales, provinciales y municipales, y una programación presupuestaria más integrada; todo esto basado en las propuestas que el movimiento puso a disposición.

Otra estrategia importante de este movimiento fue la articulación con el Parlamento. El Parlamento comenzaba a estructurarse. Se hicieron muchas alianzas con varios diputados y senadores que, evidentemente, tenían una visión del partido de oposición al gobierno y nos ofrecieron espacio de discusión, promoviendo seminarios, charlas y conferencias en el ámbito del Congreso Nacional, permitiendo que la misma prensa pudiera visualizar estas ideas, y fuimos creciendo. Así es que en 1985, cuando hubo la sustitución del gobierno militar por el gobierno civil, éste contaba con una propuesta de programación de salud elaborada en años anteriores por el movimiento de reforma sanitaria.

Durante ese mismo año hubieron algunos conflictos, pero no voy a entrar en detalle. Lo importante de esta propuesta es que formaba parte del programa del gobierno, aunque, evidentemente, para su implementación tenía primeramente que pasar por la Asamblea Nacional Constituyente y por una reforma total de la legislación. Con anterioridad a la Asamblea Nacional Constituyente (1987-1988), se realizó la Conferencia Nacional de Salud, evento muy importante para este proceso, en la cual participaron alrededor de 5.000 personas, aunque en su fase preparatoria estuvieron involucradas muchas más. El evento, que contó con la participación de la Iglesia, de parlamentarios, de movimientos civiles, de partidos políticos, de asociaciones, del sector académico y de líderes, entre otros, se discutió y legitimó la propuesta de reforma del sector salud deseada.

La propuesta consistía en un sistema único de salud con una participación creciente del poder público, manteniendo una participación del sector privado y la idea de la universalización del derecho a la salud. En nuestra Constitución, hasta ese entonces, tenían derecho a la salud y a la asistencia médica aquellos trabajadores vinculados al seguro social, los demás sobraban. La idea era que todos los ciudadanos tuvieran derecho al sistema de salud. La propuesta universalizó el concepto.

Después de la Conferencia, evidentemente no como consecuencia sino cronológicamente, se instaló la Asamblea Nacional Constituyente y el principal insumo para discutir la cuestión de salud fueron las propuestas elaboradas por ese grupo. La actual Constitución, que fue aprobada en 1988, incorporó la gran mayoría de las propuestas. Por ejemplo: la conceptualización de salud ampliada, no solamente asistencia médica, y que tiene que ver con políticas económico-sociales; la responsabilidad del Estado, la creación de una red nacional con participación del gobierno nacional, provincial y municipal alrededor de lo que se llamó el Sistema Único de Salud. Se establecieron las reglas para una convivencia entre el sector privado y el sector

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público. En términos de competencias y atribuciones del Sistema Único de Salud, también se establecieron algunas cosas más específicas.

Para completar esta etapa de la creación del Sistema Único de Salud, también es necesario decir que la Constitución concibió el Sistema Único de Salud en el marco de la seguridad social. Es decir, creó un concepto de seguridad social que involucra salud, previsión social (jubilación y pensión) y asistencia social; es un conjunto de tres áreas que constituyen la seguridad social con un presupuesto propio con fuentes comunes de financiación y que son las contribuciones sociales. Así fue concebido el funcionamiento de esta área.

Después de 1988, se inició el proceso de elaboración de las leyes correspondientes, específicamente, en el caso de la organización del sistema del sector salud. Por eso se llama la "Ley Orgánica de la Salud", que fue discutida y aprobada dos años después, en 1990. Es necesario recordar que ya tuvimos un cambio de gobierno y este cambio no ha sido favorable. El gobierno intentó postergar la aprobación de la "Ley Orgánica de la Salud" y, en el proceso de implementación comenzaron las dificultades. Aquellos que han perdieron sus posiciones en el proceso anterior, evidentemente, se reorganizaron para luchar contra las frustraciones, y una de ellas es la misma legislación.

Entonces, después de aprobar la Constitución hemos tenido mayor dificultad en aprobar las propias leyes, porque el Parlamento está siendo cada vez más conservador. Evidentemente, esto puede explicarse ya que había una euforia en el momento del cambio del militarismo a la civilidad. Había una organización muy fuerte del movimiento civil y muchos de los intereses económicos no estaban preparados suficientemente para ello. Después de haber perdido en la constituyente, se organizaron de una forma mucho más fuerte y orgánica, invirtiendo mucho más dinero para enfrentarse al proceso de legislación que se dio y que se da hasta hoy.

Por ejemplo, hay un artículo de la Constitución que prohibe específicamente la comercialización de la sangre y derivados, y exige la aprobación de una ley. Han transcurrido más de seis años desde la aprobación de la Constitución y hasta ahora no hemos logrado la aprobación de la ley que prohibe la comercialización de la sangre. ¿Por qué? Porque se reorganizaron los intereses. El SIDA había causado una gran conmoción nacional. Teníamos varios artistas de proyección nacional que habían fallecido de SIDA y, en ese momento, todos estuvieron de acuerdo con la idea. Pero hoy en día, los intereses mercantiles de los laboratorios farmacéuticos están dificultando su aprobación.

Por más paradójico que parezca, después de la Constitución hemos tenido una de las crisis económicas más serias del sector salud y no creo que sea casual. Diría que eso es parte del movimiento para frenar el avance que la Constitución había propuesto. Hemos tenido los niveles más bajos de gastos en salud de los últimos treinta años. No puede pensarse en un sistema de salud universalizado con equidad si disminuyen los fondos; al contrario tienen que incrementarse. Disminuir la asignación presupuestaria fue la política utilizada para combatir lo propuesto por la Constitución y lo que ha ocasionado muchos problemas. Uno de ellos son los cambios parlamentarios: parlamentos cada vez más conservadores, que están comenzando a cuestionar la misma Constitución.

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A raíz de la falta de financiamiento durante los años ochenta y a comienzos de los noventa, el sistema público de salud se deterioró y provocó el crecimiento paralelo de un sistema de salud de prepago. Hoy en día tenemos alrededor de 22% de la población, es decir, 35 millones de personas que cuentan con algún tipo de seguro, al igual que tienen derecho al sistema público salud. Es un sistema, que aunque esté en la Constitución, debiera ser regulado por el Estado pero aún no lo es. Diría que el sistema privado se beneficia de los recursos públicos de distinta manera. Una de las formas de beneficio, por ejemplo, sería la exclusión de patalogías, las emergencias y todo aquello que tenga un costo elevado y que termina siendo cubierto por el sistema público, lo que provoca una disputa entre el sistema autónomo -aunque se beneficie del sistema público— y el sistema privado dependiente del sistema público. Existe tensión entre estos dos sistemas y el sistema privado autónomo, que reclama más subsidios para su ampliación.

De todas maneras, vivimos una situación de crisis, pero nuestra gran ventaja es haber avanzado en el nivel legislativo, que es un punto de referencia importante; es decir, todo un clima de legalidad, de constitucionalidad, de derecho que nos favorece. Hoy en día, en nuestro país, no es tanto la lucha por crear la ley sino el hacer que se cumpla. Esa es la gran lucha del movimiento de la reforma sanitaria. Después de haber crecido mucho, lo que hoy se gasta es más o menos US$120 per cápita por año por salud lo que equivale a menos del 4% del producto bruto interno, y eso es incluyendo el gasto público y privado. Con este nivel de gasto es imposible efectuar una propuesta de universalización de equidad sin que se acepte una política de canasta básica, la cual es rechazada en todas sus instancias en el país.

En la descentralización a nivel de municipalidades se han desarrollado muchas experiencias que reflejan claramente que el camino y la dirección son correctos, aunque estos requieran que la ley sufra ciertos ajustes y modificaciones como, por ejemplo, los relacionados con la gestión pública, que está comprometida por algunos enyesamientos de la práctica de organización del sector público. En la actualidad existe cierta tensión al respecto de este proceso. El gobierno presentó al Congreso la propuesta "La salud es un derecho de todos" en los términos de la ley; remitiendo una ley posterior en la que define cómo se enmarca este derecho. Existe un movimiento de rechazo y creo que no habrá oportunidad de que sea aprobada en el Parlamento.

Igualmente, hay un movimiento de búsqueda de una vinculación presupuestaria para garantizar el crecimiento del gasto en salud. El sector de prepago busca de incentivos fiscales. Urge la necesidad de una reforma del Estado en términos de su máquina administrativa; la flexibilización de las formas actuales en cuanto a cómo el gobierno maneja los asuntos de los funcionarios públicos y de las empresas públicas.

Tenemos un proceso muy largo por delante pero que tiene cierta dirección. No es necesariamente la dirección que han seguido o están siguiendo las reformas en otros países debido a presiones que sufren, incluso, de organismos internacionales y órganos de financiación que, muchas veces, quieren imponer sus propias reorientaciones en esta tendencia que seguimos defendiendo.

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Aportes de la seguridad social en la reforma sectorial en salud en la región

Olga Palmero Zilveti División Jurídico Social

Centro Interamericano de Estudios de Seguridad Social México

I. Consideraciones generales

En el Continente Americano se está produciendo una importante transformación derivada de la reforma de la seguridad social. Los espacios más notables de estas propuestas son los procesos de modernización y articulación nacional de las instituciones y, en lo internacional, del proceso de integración.

Dentro de estos temas se pueden subrayar aportes de la seguridad social en la reforma sectorial de salud en América que presentan varias facetas, para apreciar, a la par que una realidad muy amplia, un debate en el campo doctrinal y repercusiones en el campo operativo, estructural y de la puesta en práctica de prestaciones y servicios. Se trata, tal vez, de uno de los fenómenos más importantes de revisión en la época de los seguros sociales.

II. Reforma y modernización

Este fin de siglo, identificado por factores que impactan el desarrollo de la seguridad social, presenta transformaciones que no son unívocas y caracterizan diversas realidades.

La modernización de los sistemas se basa, en lo general, en las propuestas de alternativas fmancieras, la discusión sobre modelos de salud, la descentralización, la revisión de las bases de eficiencia y eficacia de las instituciones, mientras que la reforma invoca argumentos universalizadores e instrumenta medidas varias de concurso privado, con particular énfasis en pensiones, produciendo transformaciones estructurales de las instituciones de seguridad social. En forma convergente, la reforma tiene características en todas las vertientes de la seguridad social y es frecuente que se engloben bajo un concepto genérico diferencias notables entre países.

Así, en la década de los noventa, que es cuando toma mayor impulso el cambio, la transformación realizada en Chile con la participación de la administración privada en la seguridad social en el campo de pensiones y en materia de salud, y posteriormente, la puesta en práctica de programas de pensiones y de salud con concurso privado en otros países como Perú

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y las empresas de salud de Nicaragua, hacen parte del proceso, aunque con diferentes criterios de enfoque.

La reestructuración del seguro social en Colombia, tanto en pensiones como en salud, las propuestas en El Salvador comprendiendo especialmente pensiones en regímenes especiales, las nuevas disposiciones de Brasil y las modificaciones a diversos sistemas en Bolivia, Guatemala, Honduras y Costa Rica, así como la revisión integral de la seguridad social en México, son parte de esta importante transformación de la seguridad social americana. En materia de pensiones, la seguridad social en la Argentina y el Uruguay, sufren también una revisión a fondo. Otros avances tienen carácter de propuestas, como es el caso de la expresada en el referéndum del Ecuador, y los proyectos de la República Dominicana y Venezuela.

En este orden de ideas, se aprecia que la reforma no es unívoca y abarca al menos dos campos importantes en materia social: salud y pensiones, considerando que son las dos características sobresalientes donde se plasma el contenido de la transformación. Se une a lo anterior la dicotomía a observar, ya que en una conceptuación integral de seguridad social, las pensiones avanzan en líneas notablemente diferentes que en materia de salud, obedeciendo a otros criterios y componentes en varios países. Asimismo, otras ramas de seguros y/o prestaciones, como los riesgos de trabajo —con implicación directa en los seguros de enfermedad- maternidad y seguros de desempleo, que tienen un escaso desarrollo en la región americana— o a las asignaciones familiares, también en controversia, tienen poco espacio en la reforma de la seguridad social, resintiendo el carácter integral en que ésta es concebida. De ahí que los nuevos programas de seguridad social están orientados, básicamente, a dos ramas de seguros.

III. Aportes de la seguridad social a la reforma del sector

Una de las características que converge a este análisis es que la reforma del sector salud es un proceso en marcha en varios países y el propósito de lograr el acceso universal de la cobertura y la equidad animan todos los proyectos, los cuales también sustentan, en buena parte, a los de la seguridad social. Los tres elementos: universalidad, equidad y solidaridad se prevén como los principios básicos, de ahí que se invocan en las leyes que perfilan la doctrina y, muchas veces, constituyen sus argumentos.

De manera que cuando, por ejemplo, se han introducido medidas de administración privada y se invoca la universalidad como el pilar que sustenta la reforma, podría examinarse si existen o no proyectos que pongan en marcha programas de ampliación de cobertura. Por ello, en lo general, se estarían proponiendo en la reforma objetivos específicos que pueden ser medibles frente a un argumento doctrinal para el cual, en casos, no se diseñan en congruencia programas referidos a personas sin capacidad contributiva y a otros grupos vulnerables, que pudieran sustentar el propósito universalizador.

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Otro de los aspectos que caracteriza el proceso de reforma es la invocación de los argumentos de equidad y de solidaridad.

La equidad se plantea desde el criterio del acceso al servicio hasta la fundamentación de programas de incorporación de personas fuera de la cobertura de la seguridad social.Sin embargo, no son frecuentes los programas dirigidos a este último fin en la gran mayoría de los procesos de reforma.

La solidaridad en materia de seguridad social se considera al menos bajo tres criterios; la solidaridad intergeneracional, que es un componente característico de la seguridad social, la financiera, referida entre los sectores cubiertos a los descubiertos, y la solidaridad como programa específico dirigido a personas sin capacidad contributiva, articulando criterios de cobertura que se caracterizan en ser punta de lanza de la extensión y en virtud de la cual un sistema de seguridad social puede acercarse a un principio de universalidad. Los llamados seguros de enfermedad-maternidad, son en este último caso, los que se convierten en el instrumento idóneo de extensión. Asimismo, debe tomarse en cuenta que la solidaridad sustenta el desarrollo de varias estrategias para ampliar la cobertura y que constituye uno de los retos más importantes de los seguros. Sin embargo, en el proceso actual de transformación, se advierte que reforma y modernización de las instituciones para hacerlas más eficientes rescatan en lo general, propuestas de mecanismos fmancieros de descentralización y otras, pero que no formulan, en varios de los casos, proyectos solidarios en la cobertura de la seguridad social.

IV. Factores externos e internos de la reforma

La reforma de la seguridad social está articulada dentro de un contexto de aspectos económicos, sociales y políticos, cuya capacidad de resolución o de respuesta impacta en forma directa la estructura y puesta en práctica de prestaciones y servicios de los actuales sistemas de seguridad social.

Se han subrayado algunos de estos importantes aspectos del entorno que permiten apreciar los retos y limitaciones de los sistemas. Así, el peso de la deuda externa en las economías y, como impacto, la restricción del gasto social, los términos del intercambio internacional, la constancia del fenómeno de migración, el crecimiento del sector informal y en lo social, la acentuación de las brechas, con el creciente empobrecimiento de grandes sectores, los altos índices de natalidad, el aumento del desempleo y subempleo son, entre otros factores, los más sobresalientes y los que determinan medidas de ajuste de los sistemas de seguridad social.

Estos factores externos impactan la institución de la seguridad social y, fundamentalmente, su desarrollo se ve asimétrico con el profundo cambio económico, que se trata de armonizar con una vía social.

En el mismo orden de ideas, en la política integral de seguridad social existen otros elementos. No obstante que la reforma está fundamentada en un criterio universalizador, la

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prevalencia de enfoques hacia el vínculo privilegiado en la noción del trabajador asalariado es evidente.

Se argumenta así un proyecto universalizador, pero los esquemas de seguridad social continúan relacionados estrechamente con los trabajadores en relación de dependencia. Es decir, se plantea un argumento que deslinda las tesis laboralista y universal de seguridad social.

Por otro lado, se debe considerar que la seguridad social no constituye una cultura nueva en el continente americano. Es una institución que traduce un largo proceso de consolidación de los sistemas con todas las ventajas y desventajas, de ahí que el debate de la reforma, en casos, esta basado en la crítica a los sistemas, en su dificultad de procesar los aspectos de universalización como parte de una vertiente armónica de extensión y en los métodos de financiación que no corresponden a los sistemas.

La reforma enfoca por ello los niveles conceptuales, estratégicos, institucionales y operativos. Se trata de un proceso que engloba varios componentes y que no es unívoca en todos los países.

Hay en ella proyectos internos de modernización, mecanismos de respuesta a un contexto en crisis y, por otro lado, búsqueda de armonización con grandes problemas sociales. De todas maneras, la referencia puede ser un camino diferente en los países.

En forma convergente, en lo interno, las tareas que son propias a la seguridad social comprenden, principalmente, mecanismos de revisión de regímenes financieros y alternativas para superar dificultades de la población a cubrir.

Se advierten también los argumentos acerca de la prevalencia de factores demográficos, en casos inéditos, como la longevidad de la población, la relación de los proyectos con las transiciones demográficas, diferentes en cada país.

También, se observan referencias directas a formas de administración de las prestaciones, que presentan elementos comunes entre varios países.

La reforma en seguridad social está directamente asociada con la reforma sectorial en salud, especialmente en algunos proyectos que contienen nuevas propuestas de corte solidario y participativo, de reordenamiento de las instituciones gestoras, de modalidades de otorgamiento de las prestaciones médicas y de regionalización de servicios, e indudablemente tiene un espacio importante por el concurso de instituciones de salud con una nueva fisonomía en materia de seguridad social y en la legislación básica que los valida.

En todo este proceso, además de los factores inherentes a la revisión de eficacia de la seguridad social, existe una notable discusión en la redefinición de la mezcla público-privada.

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Estos son los pilares de la reforma de la seguridad social. Se trata de encontrar vías respecto a los proyectos de universalidad y formas de financiamiento que permitan la cobertura de un mayor grupo de personas.

En consecuencia, es en este último campo en el que frecuentemente se analizan los mecanismos empleados en algunos países, ya que no obstante la diversidad de modelos de seguridad social, con una lógica limitación comparativa, existe una real influencia inspiradora que forma parte de este nuevo enfoque de la seguridad social.

Estas características permiten también apreciar la relación estrecha que existe en el continente entre la reforma de la seguridad social y la reforma del sector salud, ya que ambas vertientes convergen en objetivos comunes.

Otros elementos también se infieren, al interpretar el carácter de los modelos de seguridad social y de sus elementos comunes en la región, donde puede considerarse que la reforma, especialmente en materia de salud, tiene otros componentes, especialmente en países donde se han instrumentado, en precedencia, modelos no contributivos o de coexistencia con contributivos, con apertura hacia grupos marginales y a formas participativas. De otra manera, las disposiciones de reforma invocan principios rectores de la seguridad social, pero existe una evidente divergencia entre la cobertura legal y real, o una importante multiplicidad institucional a superar, o una menor convergencia de los seguros sociales hacia su consolidación en sistemas nacionales de seguridad social o hacia sistemas nacionales de salud en los cuales se articule la seguridad social.

Por ello no es fácil interpretar integralmente las medidas que se emprenden en esta materia, muchas de las cuales obedecen a proyectos institucionales y su estudio conjunto, a nivel nacional, identifica otras variables. Esta parece ser una de las posibilidades de análisis.

En este último sentido, la reforma de la seguridad social permite visualizar, solamente con un análisis muy detenido, a la par que los diferentes criterios de enfoque, algunos elementos comunes que están determinando una profunda transformación de los sistemas sociales.

V. Modelos de reforma

Algunos elementos comparativos interregionales permiten apreciar elementos de conjunto en cambios impresos en los procesos de reforma de la seguridad social. Aunque se ha mencionado que en su gran mayoría los mecanismos planteados son diferentes, las medidas técnicas introducidas en forma similar, especialmente en materia de pensiones y en el campo de salud que nos ocupa, coinciden en varios proyectos. Se da así también en lo estructural y en forma parecida, una apertura mayor hacia el concurso privado, se impulsan nuevas formas de financiamiento, se introducen modelos descentralizados, se diseñan, en casos, nuevos modelos de salud, pocos con proyectos de corte solidario.

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En estas materias, casi todos los países americanos presentan notables transformaciones registradas en el década de los noventa. Así, en el caso de Cuba, país generalmente no asociado al proceso de reforma, se puede apreciar que partiendo de un régimen no contributivo integrado en 1960 hasta el diseño de un sistema asistencial formulado en 1980 —dentro del marco de la seguridad social, con cobertura de la población total y a cargo de una sola institución estatal otorgante de las prestaciones de salud—, se encara también una evidente transformación. De ahí que desde 1995 se revisa el régimen no contributivo con propuestas hacia un régimen contributivo. Esta medida introduce por ello un reordenamiento integral de la seguridad social.

El Brasil presenta otras modalidades en el proceso de reforma. Se trata de superar en el campo de la salud la dicotomía existente entre el sistema público y el de contrata con el sector privado. Integra desde 1977 un Sistema Nacional de Seguridad Social con una autarquía de previsión médica de la previsión social que cambia totalmente el sistema con inclusión de grupos sin capacidad contributiva y, posteriormente, tiene una notable transformación en 1994, cuando se retorna el sistema anterior de contratos.

En otro sentido, el carácter de la reforma es generalmente asociado al modelo de Chile, el que después de una administración de instituciones semipúblicas desde 1924 y una señalada multiplicidad institucional, instaura en 1980 un sistema de administración privada tanto en pensiones como en salud. En el primero se introducen, entre otras, medidas de capitalización individual en las que el trabajador es el único cotizante, modalidades en la inversión de fondos, en los bonos de reconocimiento, en la creación de las Administradoras de Fondos de Pensiones y en los regímenes de transición entre el viejo y el nuevo sistema, factores que más tarde habrían de constituir las características más notables de inspiración en la reforma de la seguridad social en el continente.

Asimismo, en el campo de la salud, la configuración de un servicio para beneficiarios del sistema estatal Fondo Nacional de Salud (FONASA) y de las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRES), dirigidas a un sector de ingresos predeterminados, así como la adopción de previsiones que relacionan ambos sistemas, constituyen elementos de transformación en esta materia y el impulso al concurso privado distingue, bajo otras modalidades, las aportaciones de la seguridad social a la reforma del sector salud.

Otros de los elementos de esta revisión son las disposiciones sobre los riesgos de trabajo articulados entre salud y pensiones, y el reordenamiento de las prestaciones familiares y de los seguros de cesantía con fondos del sector público.

Por otra parte, en el desarrollo de este modelo de cambio en seguridad social, se hacen evidentes repercusiones en varios países que debaten los elementos troncales de la reforma. Así, empiezan a redefmirse aspectos de cobertura, de subsidiaridad y modalidades de tránsito entre sistemas, en cuanto a los más sobresalientes, reinterpretando por ejemplo una complementación entre la cobertura de administraciones privadas, dirigidas indudablemente a personas con capacidad contributiva y las de estado subsidiario, que comprenden a la gran mayoría de personas sin ingreso.

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Se está por ello impulsando un modelo de administración privada que tiene como característica en la que el estado subsidiario implementa la cobertura hacia las personas sin capacidad contributiva, reinterpretando la tesis presente siempre en la seguridad social ante las dificultades de extensión, de proyectar varios niveles de cobertura —relacionados todos con el ingreso—, en cambio de un proyecto de corte nacional que presente opciones para todos en una gradiente no relacionada directamente al ingreso.

Estos aspectos estructurales contenidos en la reforma prevén también la protección de personas que reciben salarios mínimos, sin posibilidades reales de aportación, y las que reciben menos de ese mínimo exigible, enfocando el fenómeno a la capacidad contributiva, mientras que la universalidad continúa como argumento básico del proceso de reforma.

Otra de las modalidades puede ser referida al sistema de libre elección médica, que es uno de los mecanismos empleados en varios países y que en Chile presenta una mayor estructuración. Sin embargo, ésta siempre se asocia a personas con capacidad contributiva.

Finalmente, en lo que se refiere al cambio entre un sistema y otro, se encuentran otras opciones que tienen influencia en la conceptualización de la reforma. Como puede apreciarse en Chile, se crea una institución de tránsito entre el viejo y el nuevo sistema, pero con programas específicos que se ocupan del sector público, en pensiones de vejez, invalidez y sobrevivientes y con acciones en materia de salud, para personas con ingresos por debajo de los límites mínimos y participación en prestaciones por asignaciones familiares, riesgos de trabajo, de cesantía, así como en la cobertura de las personas en extrema pobreza.

Esta previsión acerca de los problemas de transición entre regímenes diferentes, también abordada en algunos países, presenta en el caso del modelo chileno un componente característico, ya que la institución de tránsito es prácticamente un brazo ejecutor de las políticas de seguridad social del Estado, así como de administración del antiguo régimen previsional y de las funciones sociales que el Estado le encomiende. Por ello, se consolida como una modalidad de cobertura y no desaparece en el tránsito como inicialmente se había previsto.

Este último tema introduce elementos muy valiosos en el debate doctrinal de la seguridad social.

Otra de las facetas de la reforma de la seguridad social constituye la revisión de los sistemas de pensiones y este es el campo más notable en la transformación actual de los sistemas de seguros.

Así, la ley que da vigor en 1995 a la revisión de la seguridad social en el Uruguay, aunque establece un nuevo sistema previsional basado en la universalidad, toda vez que la reforma no se refiere a salud, el argumento se orienta a pensiones comprendiendo a todas las personas menores de cuarenta años a la fecha de entrada en vigencia de la ley. También es obligatoria para las que posteriormente entren al mercado del trabajo. Significa cobertura de riesgos de vejez, invalidez y sobrevivencia.

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Asimismo esta propuesta, entre otras modalidades, considera un régimen mixto de solidaridad intergeneracional y de ahorro individual obligatorio. Plantea por ello mecanismos de jubilación por solidaridad intergeneracional, tripartitos y de prestaciones definidas, un régimen de jubilación por ahorro obligatorio y cuentas personales. Se establecen niveles de incorporación, se estipulan subsidios transitorios por incapacidad parcial, se clasifican los servicios ordinarios y bonificados. Crea un régimen de transición y se registra la historia laboral. Existen asimismo regulaciones específicas de las inversiones y del financiamiento y no comprende acciones en salud.

Por su parte, la reforma en la Argentina se valida también, como en el caso del Uruguay, en la reestructuración del modelo de pensiones, introduciendo una serie de propuestas de cambio en la institución de la seguridad social. Estas modificaciones tienen lugar en un régimen que sufrió previamente diversas integraciones y sus argumentos permiten apreciar que hay elementos propios del sistema, tanto relacionados con los propósitos de universalidad y consideraciones demográficas, como los de solucionar el problema vinculado con la evasión de las cotizaciones.

En resumen, la nueva propuesta se basa en una serie de consideraciones relacionadas con factores inherentes al trabajo, interpretando la universalidad bajo otras vertientes e introduciendo modalidades de concurso privado para la administración de los fondos de jubilaciones y pensiones.

En el campo de la salud, la desregulación de las obras sociales, aunque constituye también una de las modalidades que se imprime al sistema, no es parte esencial de la reforma, cuyos componentes se refieren en lo central al establecimiento de un sistema mixto de pensiones básicas, universales y complementarias, con espacios de concurso privado.

Si se observan otras áreas, por ejemplo, México, Centroamérica y Panamá, también se pueden encontrar algunos elementos comparativos y otras consideraciones de conjunto, como son el carácter que asume la revisión de los seguros de salud en países que han diseñado su estrategia de extensión desde el inicio en base a las prestaciones de los seguros de enfermedad-maternidad, además de la coincidencia en ciertos criterios en lo tocante al reordenamiento en pensiones.

Así, en México se aprueba la nueva ley del seguro social para entrar en vigor en 1997. Entre sus componentes se destaca la delimitación de cinco ramas de seguros para fortalecer a la seguridad social con proyectos de ampliación de cobertura, mediante prestaciones económicas, médicas y sociales. Es necesario advertir que la reforma señala la permanencia de los principios originales de la seguridad social y que además de introducir modificaciones en todos los seguros, prevé medidas importantes de reordenamiento en el campo de pensiones, creando cuentas individuales y los mecanismos para las administradoras respectivas, así como para todo el proceso. En el campo de la salud, además de la ampliación del seguro de enfermedades y maternidad y de la continuación, bajo otras modalidades del régimen de solidaridad para personas sin capacidad contributiva vigente desde 1993, se crea un seguro de salud para la familia que, sobre una cuota fija, cubre los gastos médicos de todos los niveles de atención.

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Por su parte, en Centroamérica, la reforma está asociada fundamentalmente con la creación de empresas de salud en Nicaragua, que se instauraron con propósitos de ampliación de cobertura, derivadas, entre otros factores, del reducido campo de aplicación de la institución de seguridad social y posteriormente del Sistema Único de Salud. Asimismo, se relaciona con los proyectos de modernización de El Salvador y Panamá; con la apertura de los seguros sociales en Guatemala relacionados con los grupos sin capacidad contributiva, de incorporación gradual, y la creación de regímenes especiales en El Salvador, donde se están formulando una serie de proyectos vinculados con la revisión de los sistemas de pensiones. De manera coincidente, se vincula también con la nueva Ley del Seguro Social en Honduras, que prevé medidas de incorporación paulatina a las personas sin capacidad contributiva. Todos estos proyectos están sustentados en lo general, en torno al campo de aplicación y a las medidas financieras y presentan más características comunes de análisis y un concepto de reforma vinculado con procesos, tanto de modernización, como de integración de las responsabilidades del sistema social.

También en esta materia, en Costa Rica, donde la estrategia de universalización se inicia por disposición constitucional de 1962 que determinó que ésta fuera a cargo de una sola institución, la Caja Costarricense del Seguro Social se inició previamente una gradiente que determinaría las modalidades de universalización, la forma progresiva de la misma y los ajustes que fueron necesarios para hacer de la entidad gestora la única institución que se refiere a cobertura directa.

Esta gradiente continuó a través de fondos de asignaciones familiares, regímenes complementarios y la vertiente del proceso asegurador, con un decidido apoyo del Estado para esa política global universalizadora de seguridad social y/o salud. Por ello, la reforma de la seguridad social en Costa Rica, considerando los avances en la universalidad, en la búsqueda de modelos de salud y también no omitiendo que este proceso es continuo y señala fases de gran dificultad, se refiere en una gran medida a pensiones.

En síntesis, es evidente que varios tópicos de la reforma de Centroamérica están vinculados al argumento básico de universalidad, por ello se discute también la puesta en práctica de un paquete básico de salud, y se revisan modelos de salud de inspiración infra y extrarregional. En materia de pensiones existen otras modalidades que adopta la reforma, que en la mayoría de los casos, hasta la fecha se refieren a regímenes especiales.

En cuanto a los países del Grupo Andino, ejemplificando algunas de las características comunes en un análisis vinculado con la aportación de la seguridad social en el proceso de reforma sectorial en salud y en sus modalidades de transformación de los seguros de enfermedad-maternidad, se mencionan solamente elementos de tres modelos, encontrándose otros dos en fase de propuesta.

Así, en Bolivia, uno de los aspectos iniciales de la reforma fue la conversión de varias instituciones en "Cajas de Salud", dejando para otras instituciones la administración de las pensiones. Posteriormente, la estructura de una Secretaría Nacional de Salud y una Secretaría

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Nacional de Pensiones, dependientes correlativamente del Ministerio de Desarrollo Humano y del Ministerio de Hacienda y Desarrollo Económico, constituyen un proceso que sienta bases de armonización, a nivel nacional, de las acciones de salud y de las pensiones.

En este proceso también hay que tomar en cuenta, entre otros elementos sobresalientes, la Ley de Participación Popular y las varias propuestas de gestión de pensiones con instituciones privadas.

Las opciones de Colombia, que significan nuevas estructuras en materia de pensiones y de salud, con argumentos de universalidad y proponiendo superar la multiplicidad institucional, determinan las funciones de supervisión en la nueva estructura del Ministerio de Salud y las que corresponden a la Superintendencia Nacional de Salud, al Consejo Nacional de Seguridad Social, y a las prestadoras de servicios a través de las entidades promotoras de salud públicas, privadas, solidarias y mixtas.

Todos estos mecanismos señalan un camino coincidente en cuanto a la reforma de la seguridad social, ya que tomando en cuenta la reducida cobertura del sistema y las diferencias cualitativas y cuantitativas a nivel nacional, las bases del nuevo sistema en Colombia se orientan, entre otras medidas, a crear los mecanismos para la extensión generalizada en el campo de la salud, habida cuenta de la multiplicidad institucional.

En materia de pensiones, a la libertad de elección individual, la selección de administradora de fondos y de la edad de pensión, constituyen, entre otros, elementos importantes de este proceso de transformación que comprende aspectos estructurales de magnitud.

Otro de los elementos se rescata del modelo de Perú. De éste, es necesario destacar la creación de las administradoras de los fondos de pensiones y las acciones en torno a los seguros de salud, en la que concurren el Instituto Peruano del Seguro Social y las organizaciones no gubernamentales. En lo estructural, se advierte que en los procesos del sistema de seguridad social se incorpora la planificación empresarial, modificando las bases de otorgamiento de los seguros.

En el caso de Venezuela se hace referencia a un proyecto que se elaboró para crear un nuevo sistema, haciendo un cambio fundamental en la estructura, en las instituciones otorgantes, y muy especialmente en lo que respecta a salud.

En este último campo, se proyecta la transferencia de hospitales, de sistemas de pago médico por pólizas y de otras medidas importantes en la transformación de los seguros.

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VI. Consideraciones finales

Se ha realizado una revisión de los principales argumentos de las reformas y en ellos se advierte que existen en juego aspectos doctrinales y estructurales de gran peso.

Los primeros están definidos en términos del debate respecto a las modificaciones de los sistemas, considerando los factores del contexto económico que impactan en el campo social. Por ello, se considera que el componente de la seguridad social difícilmente puede ser definido desde lo económico.

Se considera asimismo que se atraviesa por un auténtico proceso de transformación en el que en la doctrina de la seguridad social se discuten aspectos relacionados con los principios básicos de universalidad y de equidad que, muchas veces se detectan desde el acceso a los servicios y no en cuanto al carácter de la ley propiamente que debe validarlos y prever, en consecuencia, los mecanismos que hagan viables los propósitos que se invocan.

Por ello, también se está observando un cambio en los criterios solidarios de seguridad social que desarrollan algunos países para cubrir a personas marginadas. El punto crítico no se orienta tanto a la cobertura del sector laboral sino, fundamentalmente, a enfocarse en área coordinada con los ministerios de salud y en acciones concertadas a nivel nacional, acercando esta posibilidad que, a la vez, constituye una premisa básica de todos los proyectos.

Dos elementos además se pueden rescatar: al construir un modelo de seguridad social se deben encontrar, por un lado, los mínimos característicos de un esquema de seguros y, por el otro, las vías hacia modelos más independientes de lo laboral.

En el primero de éstos, son determinantes la adopción de medidas conducentes al desarrollo de programas matemoinfantiles, de la tercera edad, de estrategias administrativas de descentralización, de esquemas mínimos en cuanto a ramas de seguros y a las prestaciones de ellas derivadas, que constituyen la materia propia de seguridad social y, en casos, fundamentan la modernización. Y, en el segundo punto, la necesidad de abocarse a la revisión de la progresión gradual en la incorporación de la población, como un mecanismo que amalgame medidas solidarias y de aseguramiento obligatorio.

Es evidente también que desde un aspecto prospectivo la seguridad social precisa concertarse a nivel social, armonizarse y vincularse con el desarrollo revisando sus modelos y articulándose con los sistemas nacionales de salud. En esta materia, la discusión del concurso privado y de la redefinición del papel del Estado alcanzan una notable importancia.

Se reafirma en este campo el peso político de la seguridad social, ya que difícilmente un proyecto nacional puede ser planificado sin el concurso de ésta. Asimismo, en lo internacional se deberá avanzar hacia una mayor definición de la cuestión social, articulando normas mínimas en los acuerdos económicos y arancelarios que son parte del proceso de internacionalización de la seguridad social e integración hemisférica.

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La nueva fisonomía que presentan las instituciones de salud de la seguridad social encara otros retos y desafíos, pero también oportunidades de articulación nacional de los sistemas dentro del sector salud.

En forma concurrente, la legislación básica, instrumentada en lo general en las constituciones políticas y leyes nacionales, debe ser concebida tomando en cuenta la posibilidad real de aplicación de los sistemas, máxime cuando sea inspirada en otras realidades.

Se considera también que problemas tales como el fenómeno de envejecimiento de la población, el bajo nivel de las pensiones que no alcanzan a cubrir el riesgo para el cual fueron creadas, los programas de extensión de cobertura y otros, constituirán por largo tiempo acciones prioritarias en seguridad social, asociadas con la reforma y la modernización de los sistemas.

Finalmente se estima que en el contexto de ajuste estructural, de globalización de la economía, de modelos económicos de impacto innegable en lo social, la seguridad social está llamada a ser un instrumento de transformación que, tal vez, tenga el carácter de gestar un cambio profundo en las sociedades contemporáneas.

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Rectoría del sector salud

Eleuterio Rodrigues Núcleo de Estudios en Salud Pública

Universidad de Brasilia, Brasil

Antes que nada debo decir que no soy ni un sociólogo ni un teórico en el campo específico del papel del Estado en la articulación del sector salud y voy a hacer mi presentación en base a mi experiencia, a puntos de vista y a mis análisis de este proceso de cambio por el cual se está luchando en la cuestión de la salud.

Primeramente, me gustaría decir algo referente a la conceptualización que tenemos cuando nos referimos al "Estado". Por lo pronto, podemos decir que no estamos hablando simplemente del gobierno ni mucho menos del poder ejecutivo. El Estado, bajo mi punto de vista, es el conjunto de las políticas e instituciones pactadas por la sociedad para un determinado momento y en un determinado momento. Es lo que la sociedad pactó para establecer las relaciones interinstitucionales entre los varios sectores de la sociedad; eso es el Estado.

Por lo tanto, el Estado no puede ser definido técnicamente. No se puede se puede decir que el Estado ideal es este o aquel. La conformación del Estado y sus formas de organizar varían en función de los momentos históricos que cada pueblo vive. Entonces, queda claro que se puede hablar del Estado antiguo o del Estado moderno, lo que tiene algunas generalizaciones posibles. Pero no se puede decir que el Estado es de tal forma o debe ser de otra manera. El Estado es respuesta a una determinada posición por una determinada concertación nacional que una determinada nación tiene en un determinado momento alrededor de la Constitución, alrededor de las leyes, alrededor de las instituciones que crea para manejar estas reglas de articulación de convivencia y de desarrollo de la comunidad, del país, de la nación. Esta es la conceptualización que tengo sobre el Estado, o sea, que el Estado es mucho más que el gobierno. Cuando estamos hablando del Estado, estamos hablando de los pactos sociales y no solamente del gobierno que está electo en determinado momento. Esa es la diferencia central que debemos establecer desde el inicio.

El rol del Estado depende de la visión del mundo y de los paradigmas prevalentes y presentes en cada sociedad en todo momento. Para comprender un poco como se están comportando los modelos de Estado, digamos, los varios tipos de Estado que se han conformado a lo largo de los últimos años, es necesario intentar identificar cuáles son esos paradigmas que han influenciado la organización del Estado. Y, en cierta forma, podríamos adelantar y decir que están en crisis. Eso es algo de lo que se habla mucho. No está demás repetir que la cuestión de la reforma de la seguridad social, de la reforma del Estado, de la reforma de la salud es fruto de una crisis general. No es una crisis administrativa, ni siquiera es una crisis simplemente

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fmanciera. Inicialmente es una crisis política, una crisis de paradigmas, una crisis de carencias referenciales para el desarrollo de la sociedad en general.

¿Cuáles fueron o cuáles son los principales paradigmas? Podríamos hablar de muchos, pero he seleccionado algunos que, a mi juicio, parecen ser los principales que han influenciado la organización del Estado en varias sociedades de este siglo. Los resumiría en tres:

• La idea de que la ciencia —y eso es algo que viene como una posibilidad desde el siglo pasado— es la fuente de la respuesta para todo, para el desarrollo, para la salud, para la emancipación, para el dominio de la naturaleza y todo lo demás; la ciencia como la gran panacea que solucionaría todos los problemas de la humanidad. Es evidente que estamos todavía tratando de solucionarlos.

• El otro paradigma que también estuvo presente a lo largo de este siglo es la idea de que el mejor proveedor de las acciones, de los servicios, de la economía es el Estado. Y, evidentemente, es otro paradigma que está absolutamente en crisis pero que ha influenciado la organización del Estado en varias sociedades durante este siglo.

• El tercero es el mercado, el liberalismo. La idea de que la competencia podría traer el desarrollo, podría traer la mejoría de la vida, podría traer la emancipación de los países y demás.

Para mí, esos son los tres paradigmas principales que han influenciado los varios tipos de Estado conformados a lo largo de este siglo. En realidad, el primer paradigma ha contaminado tanto el mundo socialista como el mundo capitalista. El paradigma de la ciencia ha contaminado y ha dominado la organización del Estado, el desarrollo de las instituciones, la formación profesional tanto de países capitalistas como de países con experiencias socialistas. Pero es evidente que el paradigma del Estado que prevaleció en los países de orientación socialista, retomando el criterio del paradigma de la ciencia, ocasionó una serie de problemas, una serie de deformaciones. Por citar un ejemplo, en el caso de formación de personal en nuestra área, la cuestión flexneriana, la cuestión de la atomización del conocimiento, la cuestión de la incorporación abusiva de la tecnología, el crecimiento de los costos y el individualismo, son todos reflejos de este paradigma de la ciencia. Tal vez, la cuestión de quién trabaja y es profesor en el área de la salud, especialmente en el área médica, la cuestión flexneriana, es un ejemplo muy claro, muy nítido.

En los países de orientación socialista el paroxismo del Estado llevó a un crecimiento brutal de la máquina estatal, a un crecimiento de la burocracia y, sin duda, también a una serie de otras distorsiones. Muchas de ellas respaldadas por el mismo autoritarismo. Entonces, todas son resultantes de algún tipo de paradigma que ha prevalecido en un determinado momento y que hoy se identifica como insuficiente para orientar el desarrollo de estas mismas naciones.

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El tercer paradigma, el del mercado, influenció a los países capitalistas en grados variados. Este conjunto del llamado mundo capitalista podría ser dividido, por lo menos, en tres subconjuntos: el mundo capitalista social-democrático europeo, el mundo capitalista más paroxístico de los Estados Unidos de América y subsidiarios, y el llamado Tercer Mundo, que ha adoptado en muchos momentos parte de estos paradigmas en su conformación, pero siempre orientado por esta lógica capitalista.

Esta lógica del mercado tampoco ha dado resultado en la superación de los problemas planteados, más bien, los resultados han sido la inequidad, la exclusión social, la estratificación social, la injusticia social y los conflictos éticos en todos los grados que pueden identificarse en los diversos países. Lo que pretendo dejar claramente establecido es que la combinación de los paradigmas ha conducido a crisis, a problemas distintos pero convergiendo todos en una crisis de paradigmas; es decir, falta de referenciales claros alrededor de los cuales la humanidad pueda organizarse para defender un camino u otro.

Específicamente, en relación a la cuestión de la salud, la combinación de estas visiones y estos paradigmas han producido varias conceptualizaciones a lo largo del tiempo pero muchas veces conviviendo simultáneamente; a veces siendo defendidas por posiciones, por grupos diferentes, por ideologías distintas. Estas conceptualizaciones han estado en alguna manera, en algún momento presentes —yo diría que, tal vez, todas persisten simultáneamente hoy en día. Una de las conceptualizaciones originada de esta visión fragmentaria, de esta visión de la salud como resultado de un desajuste de los sistemas orgánicos, diría que es el biologismo. Es decir, una concepción bioligista de la salud como la ausencia de la enfermedad, o como el equilibrio de los órganos, de los sistemas, lógicamente con todas las implicaciones respecto al abuso de la tecnología pero con una implicación central que fue la ruptura de la globalidad, del abordaje del individuo. La ruptura de la integralidad, la visión parcial, la visión fragmentada, la visión atomizada del individuo tanto en su conformidad, en su integridad personal como en su ubicación en el medio. Me parece que esas son las principales implicaciones de esta conceptualización.

En 1948, la Organización Mundial de la Salud, definió oficialmente la salud como: un completo estado de bienestar físico, mental, social y no solamente la ausencia de enfermedades. Yo titularía esta definición como una definición idealista. ¿Por qué? Idealista, porque —muchos ya lo dijeron— primero, es la misma definición de la felicidad. Es decir, inalcanzable desde un punto de vista objetivo y material; es algo que no considera un proceso; es algo que solamente se refiere a algo inalcanzable; es una cosa absolutamente idealista. Este concepto no da una orientación, no da pautas de actuación, solamente nos plantea un ideal de quien se organiza para alcanzarlo.

La tercera forma que ha prevalecido durante muchos años, y yo diría que está en la lógica del origen del seguro social y de la misma seguridad social, es lo que llamaría la "visión instrumentista", la idea de que la salud es condición para el desarrollo, para la existencia de una nación y, de ahí el concepto del sistema de salud teniendo como función propia la reproducción y el mantenimiento de la fuerza de trabajo. Y, por eso el desarrollo de los sistemas del seguro

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social a lo largo de los años treinta, cuarenta y cincuenta, que prevalecen en distintas formas hasta hoy, aparentemente muchas veces en contradicción con un Estado con intereses muy privatizados y poco populares pero que al mismo tiempo tenían necesidad de reproducir y mantener su fuerza de trabajo en buenas condiciones.

Y, por último, la que yo llamaría una conceptualización dialéctica de la salud. La salud vista como un fm, no como un medio. La salud como resultado de la ubicación del individuo en la sociedad, como resultado de la forma a través de la cual el individuo y/o los grupos sociales se apropian la riqueza de la nación, ya sea en términos de bienes o sea en términos de servicios. Me parece que esta es una conceptualización que da pautas de actuación. Por un lado, no es una definición estática porque define la posibilidad de cambio y tiene algunas otras implicaciones. Lo principal es que la salud, en esta conceptualización es un derecho inherente. Yo, al existir tengo el derecho de vivir el mayor tiempo posible y en las mejores condiciones. Esta búsqueda permanente de la salud vista como un proceso continuo, me parece que es una cuestión central en esta conceptualización.

Otra implicación de esta conceptualización es la cuestión de la intersectorialidad, la imposibilidad de pensar en salud desde un punto de vista sectorial. Es imposible que se alcance la salud a través de la intervención sectorial, a través de las acciones específicas del sector salud. Por lo tanto, la salud desde esta perspectiva solo puede ser alcanzada con la concertación, con la convergencia de las varias políticas públicas y no solamente a través de una política sectorial. Hago un paréntesis, la dificultad de pensar en avanzar la salud a través de reformas sectoriales y muchas veces la contradicción que significa proponer reformas sectoriales al mismo tiempo que se proponen las políticas, por ejemplo —de ajuste—, que aumentan las brechas, la exclusión social y la estratificación en las diferenciaciones sociales.

La otra implicación de este concepto es que la salud no es una acción, no es un producto. Es evidente que teniendo mejores condiciones de salud, voy a poder trabajar mejor, voy a gozar mejor de la vida. Pero en realidad, la salud es una condición que es un resultado de todo, no es un medio para lograr algo, es el resultado último del desarrollo, el resultado de la ciencia, es el resultado del individuo en la sociedad. Por eso, muchas veces se hace la comparación cuando se habla de las políticas sociales, la habitación, la educación, la salud. Yo rechazo este tipo de clasificación. Me parece que la salud no encuadra en esta clasificación —no estoy hablando de asistencia médica, esa es la gran confusión. Cuando hablamos de salud, no obedece a la misma categorización, por ejemplo, de la educación, que es un medio para, incluso, tener salud. La salud no es así, tiene un razonamiento distinto. Para tener salud yo tengo que lo siguiente: tener educación, empleo, transporte, una habitación sana, alcantarillado, alimentación, y muchas otras cosas más.

Por último, estoy adoptando y asumiendo esta conceptualización como mi punto de partida. Es imposible pensar diferente. En esa situación, el Estado emerge como una instancia esencial en la administración de este derecho. Por lo tanto, el Estado tiene un papel intrínseco.

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Como consecuencia de esta lógica y no sé si estoy forzándola, creo que para lograr la salud, lograr el alcance del gozo de la salud para todos, lograr la equidad, el modelo de Estado que está presente en nuestras sociedades, por lo general, no lo permite.

Por lo tanto, el alcance de la salud pasa fundamentalmente por una reforma del Estado. Ese es el punto grave al cual yo quiero llegar. Aquí no se plantea la discusión del Estado versus la iniciativa privada. No quiero discutir esto como tema central. Lo que yo quiero discutir es qué tipo de Estado es necesario para que tenga una característica democrática y esté orientado hacia la salud que es nuestro quehacer, vocación, y profesión; nuestra militancia política.

En ese sentido, tenemos que trabajar lo que es la reforma del Estado, lo que buscamos en el Estado. Primero, que el Estado tenga legitimidad. Segundo, que el Estado sea un Estado de derecho; es decir, donde prevalezca la justicia, donde la ley y la Constitución, las reglas pactadas por la sociedad sean respetadas. Tercero, que sea un Estado democrático, equitativo, distributivo, que vea a todos los ciudadanos de la misma manera. Cuarto, que sea eficaz y eficiente en la administración de la riqueza nacional, de los recursos que son de la nación y están administrados por el gobierno y por las otras instituciones de la sociedad; que sea moderno en términos de incorporación tecnológica.

Específicamente en la salud, ¿cómo debería comportarse el Estado teniendo como objetivo la salud?

Primeramente, hay dos niveles: la actuación no sectorial y la actuación sectorial. La actuación no sectorial es evidentemente la concertación de las distintas políticas en base al criterio de salud, lo que puede producir más salud. Por eso, decía al comienzo: ¿cómo es que la salud puede ser un instrumento para la reforma del Estado? La salud puede dar las pautas para el Estado o tomar decisiones en relación a la agricultura, en relación al transporte, en relación a la habitación, y demás. Básicamente, yo entiendo que la categoría salud tiene una potencialidad inmensa para informar a los gobernantes, para servir de criterio, para servir de categoría de análisis, pero eso supone un compromiso colectivo. Si el Estado se lo propone así, evidentemente, el criterio de la salud puede ser un auxiliar importante para la toma de decisión del gobierno como un conjunto.

Tradicionalmente, el Estado se comporta como un proveedor principal de las acciones de promoción, de protección y de recuperación de la salud. Particularmente, en el caso de la seguridad social en nuestros países, la atención individual curativa es lo que ha predominado a lo largo de todo este tiempo. La intervención del Estado en las acciones de prevención ha sido importante, sin lugar a duda, pero orientada hacia —como lo llamamos en Brasil— una estrategia de campaña, desde el punto de vista militar.

Lo que nos falta en este momento, me parece, es construir una nueva utopía. Es necesario en base a la crisis de los paradigmas, que pienso haber demostrado claramente, la posibilidad de que aquellos paradigmas que influenciaron la organización de nuestros Estados durante todo este siglo, han tenido resultados más negativos que positivos. Aún cuando yo hablo

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de utopías, no hablo de idealismo, hablo de una construcción concreta, aunque parezca contradictorio. Tenemos que tener claro el camino, la dirección a seguir.

Hay dos elementos que pueden ser manejados o pueden auxiliar en la construcción de esta utopía. Uno de ellos es la salud propiamente dicha, volviendo con este concepto al punto inicial, que la salud es una categoría revolucionaria, de análisis y de orientación del Estado. La salud ofrece condición de analizar el impacto y el resultado de todas las políticas públicas y, por lo tanto, tiene un poder. La salud, en sí misma, puede ser un paradigma para analizar toda la reorientación necesaria del Estado. Y, el otro, es la ética de la solidaridad. La cuestión de recuperar algunas cosas que se están analizando solamente en base a la economía, a la eficacia y a la eficiencia. Tenemos que recuperar la justicia social, fundamentalmente, construyendo un nuevo mundo alrededor de la ética de la solidaridad.

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El financiamiento del sector salud: descentralización financiera

Jairo Restrepo Red Interamericana de Economía y Financiamiento de la Salud

México

Voy a presentar en primer lugar, un esquema general sobre el financiamiento de la salud en el marco de la teoría económica. En segundo lugar, dar elementos para discutir los aspectos financieros de la reforma de los sistemas de salud. En tercer lugar, ofrecerles una línea de trabajo para establecer lo que serían unos lineamientos de la reforma en términos jurídicos.

Quiero orientar la discusión en torno a tres interrogantes. Una primera gran pregunta que quiero formular es ¿por qué hablamos de financiamiento? ¿qué significa el financiamiento? ¿qué evidencias tenemos sobre ese problema? Después de la pregunta ¿qué es lo que vamos a financiar? ¿qué se debe financiar en salud? En tal sentido, voy a presentar algunos elementos teóricos sobre cómo vemos la salud en sentido económico. Y, la tercera interrogante que puede ser la más importante y la cual debemos abordar con más intensidad sería ¿cómo financiada? Allí abriríamos el gran tema, que son los modelos de financiamiento, respondiendo también a dos elementos fundamentales: quiénes pagan y cómo cobrar.

Debo advertir que en este escenario la salud tendría dos concepciones o dos perspectivas: una, la salud como derecho y otra, la salud como bien económico. Estos dos elementos pueden ser en algún momento contradictorios y pueden ser objeto de una gran discusión y, creo, que es la que hay que realizar en los países en términos de lo que yo denomino la ética social. Estamos en un momento crítico de la discusión de la reforma cuando se quieren introducir elementos de racionalidad económica que chocan con una vieja idea de la salud como derecho en el sentido de puertas abiertas de asistencialismo.

Una segunda advertencia que con mucha honestidad debo formular es que nos encontramos en un contexto de gran incertidumbre, de una reforma muy importante y que la incertidumbre se agudiza en un escenario donde la crisis financiera y económica está tomando unos rumbos trascendentales. Están ustedes informados de lo que sucede en los Estados Unidos de América, del debate entre republicanos y demócratas acerca de la aprobación de un presupuesto que incorpora cifras monumentales al bienestar social. Esto tiene repercusiones enormes sobre el resto del mundo, muy importantes para América Latina.

Consideramos ahora la relación entre los ingresos y los gastos. Es de esperar que por lo menos en el largo plazo los unos sean iguales a los otros. En el largo plazo es imposible gastar más de lo que se recibe y a la inversa. Sin embargo, de la manera como miremos nosotros esta relación ingreso-gasto, aparecen dos perspectivas. En una primera perspectiva podemos ver que

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el ingreso puede ser determinado a partir del gasto. Ha sido el enfoque tradicional del financiamiento público establecer cuánto se va a gastar según las necesidades, según las prioridades políticas, según los compromisos de los gobernantes y, a partir de ahí, calcular el ingreso. Es una forma de abordar el problema, repito, en términos tradicionales, convencionales. En economía diríamos, en un contexto de la economía keineciana, que admitiría la existencia del déficit. Entonces, es posible que los gastos sean superiores a los ingresos y mantengamos con eso una cierta estabilidad económica.

Por otro lado, la otra perspectiva sería a la inversa. El gasto lo determinamos en función del ingreso. Esta ya es una perspectiva privada a la que llamaríamos unas finanzas clásicas o neoclásicas, donde el individuo y el agente privado, en general, establece cuánto va a gastar a partir de su ingreso. En la actualidad, un buen ingrediente de la reforma económica, en general, está orientado justamente a privilegiar esta segunda perspectiva. Es decir, el punto de partida son los ingresos, el punto final son los gastos. Podemos decir cuánto gastamos sabiendo cuánto tenemos. Los gobiernos, entonces, están girando en torno a esta proposición básica y es por ello que se presentan ajustes en los presupuestos pero, además, los sectores presupuestales específicos son examinados para determinar cuál es la posibilidad de fmanciar cada cosa. Se están generalizando expresiones como el autofinanciamiento, los servicios y programas autocosteables, etc. Es decir, al tomar una actividad pública fundamental queremos que genere ingresos suficientes para compensar sus gastos. Y la reforma, en tal sentido, de esta manera general estaría orientada a buscar más ingresos y a controlar los gastos. En este marco, los problemas de fmanciamiento tienen bastante eco, fundamentalmente a partir de la famosa crisis de la deuda de los años ochenta.

Luego de la segunda posguerra todos los países del mundo se abrieron a gastar bastante reconstruyendo sus territorios y sus economías, tratando de evitar, incluso, en nuestra área latinoamericana el ascenso del comunismo. Aparecen las inversiones en capital humano de los sesenta y de los setenta y, a partir de la gran crisis de los ochenta, liderada por México cuando declara su moratoria de pagos, el financiamiento aparece como un gran problema. Es decir, ya no hay recursos, las economías están haciendo cambios profundos en el sentido de que ya el gobierno, por ejemplo, no puede seguir emitiendo billetes. Una de las maneras como se fmanciaba ese gasto monumental de las décadas pasadas era a través de la emisión de billetes.

Sin embargo, las reformas que se habían venido estableciendo desde los años ochenta apuntaban a establecer la autonomía de la banca central en el sentido de separar del gobierno funciones económicas fundamentales y colocarlas en manos de una gente relativamente autónoma, como el Banco Central. Por consiguiente, el gobierno pierde grados de libertad en términos de manejo económico y una variable tan importante como el crecimiento de los medios de pago, la emisión monetaria e incluso el manejo de tasa de cambio comienza a ser perdida por el gobierno. Ahí hay un problema serio. Al gobierno se le emite una señal, ya no puede determinar su ingreso a partir del gasto sino al revés. Y, entonces, aparece la fijación de cupos —que puede suceder en algunos de nuestros países— donde el gobierno simplemente sabe que tiene una cantidad determinada de recursos y el problema es cómo asignarlos. Ese es un problema económico clásico que llamamos de asignación de recursos.

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Una segunda idea general acerca del financiamiento que ya está implícita en lo anterior, es una función pública, es una función del Estado. En general nosotros podemos identificar básicamente tres funciones del Estado en sentido económico. La primera, la provisión: el Estado provee aquellos bienes y servicios que el mercado por insuficiencia, por razones de equidad, etc., no provee. Esa es una primera gran función estatal, el ofrecer una serie de servicios básicos. La segunda, el financiamiento: donde el Estado se enfrenta al problema de cómo financiar aquellos servicios que debe proveer. Y, una tercera gran función es la regulación: donde el Estado interviene en la economía fijando restricciones al ejercicio de la libertad de empresa.

Podemos analizar estas tres funciones de provisión, de financiamiento y de regulación en forma separada. En tal sentido, cuando hablamos de reforma, precisamente estamos separándolas y estableciendo cuál es el papel del Estado y del sector privado en torno a cada una de ellas. Por ejemplo, cuando separamos la provisión del financiamiento, y lo haremos en detalle, es posible hablar de una provisión privada. Los agentes privados ofrecen, por ejemplo, servicios de educación, pero con financiamiento público. Entonces, estamos separando las funciones que ordinariamente creíamos que era imposible y correspondía eminentemente al Estado. El enfoque clásico que se maneja acá es que el mercado presenta unas fallas, las cuales veremos para el caso de la salud, frente a las cuales es necesaria la intervención del gobierno a partir de esas tres funciones y donde el mecanismo fundamental de financiación son los impuestos.

Un tercer elemento que quiero resaltar acerca del financiamiento es que tenemos que diferenciar unos elementos microeconómicos y unos elementos macro de la financiación. Incluso, podemos hablar de unos elementos mesoeconómicos; es decir, intermedios. Por el lado de los elementos macroeconómicos del financiamiento, nosotros tenemos como punto de partida el ingreso del país o a lo que también se llama el producto interno bruto, que es igual a la producción de un año en el país pero, también, al ingreso que reciben los factores de la producción, básicamente trabajo, capital y el gobierno. Ese ingreso es gastado en consumo, en inversión, en lo que gasta el gobierno y, finalmente, en lo que llamamos las exportaciones netas, y sería lo que el país exporta menos lo que importa. Esta identidad macroeconómica me parece importante porque allí se refleja la manera como se comporta el fmanciamiento de una economía. Es decir, qué participación tiene el sector privado a través del consumo, qué participación tiene el gobierno en su gasto y qué participación tiene la inversión en el conjunto de la economía.

Si nosotros hacemos una comparación entre el mundo desarrollado, básicamente el europeo, encontramos niveles de gasto público superiores, incluso, al 50% de todo el producto nacional bruto. Uno de los países con niveles más altos en Europa, creo que es Suecia en donde alrededor del 70% de lo que produce la economía lo realiza el gobierno. En nuestro caso, apenas llegamos a 20%, 25%, o hasta 30%. Tenemos países con economías diferentes en el sentido de cuál es la participación del gobierno. Otro elemento muy importante es cuál es el ingreso disponible de las personas. Es decir, de todo el ingreso de la economía, descontamos lo que son los impuestos, sumamos las transferencias del gobierno y allí obtenemos cuál es el ingreso con

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el que cuentan las personas. Entonces, ya tenemos dos elementos fundamentales que son aplicados al caso de la salud: cuál es el gasto que se realiza con el ingreso disponible; es decir, cuál es el gasto privado en salud, y cuál es el gasto que se realiza por parte del gobierno.

Siguiendo con las comparaciones, en el mundo desarrollado el gobierno gasta alrededor de dos terceras partes de todo el producto de salud. Por cada peso que se gasta en salud en el mundo desarrollado, el Estado aporta alrededor de dos terceras partes. En el caso de Norteamérica es extremo, donde se realiza un gasto fundamentalmente privado, y esta relación sólo llega hasta el 25 % del gasto público. En América Latina, la relación es bien distinta. El Estado, según cifras de la década de los ochenta, solo gasta alrededor de un 45% en salud, y el otro 55% se realiza a partir del ingreso disponible.

Por el lado de los elementos microeconómicos del fmanciamiento, nosotros nos enfrentamos a un problema clásico en economía, denominado la asignación eficiente de recursos, o sea, una elección racional donde los recursos escasos son aprovechados de la mejor manera. Entonces, cuando hablamos del financiamiento, desde el punto de vista micro, decimos que el agente privado y el Estado, si se comporta como tal, se enfrenta al problema de una serie de necesidades expresadas en términos de una función de utilidad. Por ejemplo, ¿qué es lo que el individuo quiere? ¿cuál es la función de utilidad de un programa de un gobierno? Pero, esto lo sometemos a una restricción que es el presupuesto porque, decíamos, en el enfoque privado las finanzas toman los ingresos como un dato; entonces, yo quiero lo máximo posible sometido a una restricción que son los ingresos o el presupuesto. De allí surgen una serie de entidades básicas como son el comportamiento del consumidor, que maximiza una utilidad sometida a una restricción de presupuesto, y el comportamiento de un productor que maximiza una producción sometida, también, a un presupuesto. Estos dos elementos son los que hacen parte, repito, de la esencia actual en términos de lo que quiere decirse sobre racionalidad económica. Tenemos una serie de necesidades y las sometemos a una restricción.

Por último, sobre las ideas básicas de financiamiento es importante tener en cuenta el contexto actual de la globalización. Yo allí señalaría dos elementos: uno, es que la apertura del mercado de capitales impone serias restricciones al modelo de financiamiento. Uno de los puntos críticos en el momento actual, fundamentalmente en América Latina, es la vulnerabilidad del modelo de desarrollo a los problemas de fmanciamiento. Lo que sucedió en México, de diciembre a la fecha, con una salida de capitales que ya sobrepasa los US$35,000,000 con repercusión en las demás bolsas del área, es bastante notorio. Allí hay un problema serio y esto ha sido advertido, recientemente, por un gran economista, Paul Krugman, quien elaboró un documento que causó revuelo en el seno del Banco Mundial y, de inmediato, se realizó una reunión de economistas del área de América Latina para discutirlo; y allí hubo consenso de que el modelo de desarrollo no puede triunfar con la apertura tan indiscriminada que ha existido sobre la cuenta de capitales. Hay un problema muy serio, donde el capital internacional está volando -que llamamos los "capitales golondrina"— de país en país buscando el mayor rendimiento y desestabilizando enormemente las economías.

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Y, el segundo punto es que la apertura comercial está generando una serie de reestructuración económica en el interior de los países que genera también una dinámica distinta en el modelo de financiamiento. En especial, los países están sufriendo una avalancha de importaciones que están afectando ciertos sectores de la economía. En el caso de la salud, podemos encontrar la introducción de nuevas tecnologías que generan un comportamiento distinto en la manera como se han traído al sector.

El mundo actual está caracterizado por una serie de elementos que nos permiten ver que la salud, frente a cualquier juicio de valor que queramos anotar, es una mercancía, y más que una mercancía, un bien económico, una actividad que genera implicaciones económicas. Lo primero que podemos nosotros analizar es cómo se comporta la asignación de recursos en el sector salud. Este es un tema sobre el cual se ha discutido mucho. Usando como ilustración una pirámide, nosotros partimos de una base muy amplia, del nivel cero, que serían las actividades de promoción, fomento y prevención donde la salud es vista como una inversión. Podemos decir que los recursos que una economía invierte en salud pueden tener un rendimiento. Ese rendimiento estaría dado, primero, por la manera como la productividad de las personas se incrementa, aumenta su esperanza de vida, y mejora su calidad de vida pero, también, por la manera como ahorramos recursos en el futuro. Es decir, si atendemos hoy, a través de la promoción y de la prevención, mañana no tenemos que atender en el sistema curativo.

Un estudio realizado por Preston para un conjunto de países en desarrollo mostraba que, mientras entre los años cuarenta y setenta la esperanza de vida aumentó en esos países, de alrededor de 50 a 68 años, el 75% de esos 18 años adicionales estuvo explicado por el sector de atención de la salud. Básicamente, por la aparición de la penicilina, de los antibióticos y de algunas inmunizaciones que lograron erradicar enfermedades como que eran devastadoras, como el sarampión y otras. Sin embargo, entre los años sesenta y setenta y cinco, para el mismo grupo de países, la esperanza de vida solo aumentó en cuatro años y de esos cuatro años, la atención curativa representó solamente alrededor de un 25%. Lo que esto nos muestra es que a medida que la sociedad logre un mayor nivel de desarrollo, es imposible mejorar la calidad de vida y aumentar la esperanza de vida a través del sector salud.

La responsabilidad del Estado en salud se encuentra en otro lado, en el sector del saneamiento, en la educación. Entonces, uno puede establecer, incluso, unas interrelaciones entre lo que invertimos en otros sectores y cómo se mejora la salud. De alguna manera, lo que sí sucede como una gran paradoja es, que sí bien la esperanza de vida logra aumentarse a partir de esa inversión, que podemos decir es bastante rentable desde un punto de vista social, el mundo se enfrenta a una enorme paradoja, que es atender a una población con enfermedades crónicas y degenerativas. Siguiendo con el ejemplo de la pirámide, a medida que subimos en los niveles de atención esta debe ser más reducida. Hay algún estándar internacional que habla de que las intervenciones pueden dividirse en un 80% en el primer nivel de atención, alrededor de un 10% a 15% en el segundo nivel, y solo un 5% en el tercer nivel. Sin embargo, los recursos se comportan de manera diferente. Es decir, se asignan más recursos al tercer nivel y menos al cero, que sería la promoción y la prevención. Allí hay un problema que podemos analizar como decía, en términos de asignación de recursos.

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El segundo gran problema que podemos analizar también en sentido económico es el que tiene que ver con la equidad, y el análisis puede hacerse al interior de cada país. No solo hay una distribución desigual en términos de la calidad de vida, sino que existen también muchas otras variables. ¿Cómo está organizado el sistema de salud? ¿Cuántos médicos hay en cada región? ¿Cuántas posibilidades de camas y hospitales? Otro elemento que es un reto bastante grande para las economías es lo que tiene que ver con la transición demográfica y epidemiológica. En los años treinta en América Latina, la población urbana representaba entre un 25% y un 30% de la población total. Hoy es lo contrario, ya llegamos a niveles del 70%, incluso hay países con una población urbana de 80%. Allí ya se nos presenta un cambio en las patologías, con enfermedades eminentemente urbanas y poblaciones concentradas. Entonces, es necesario modificar los modelos de atención.

Otro elemento importante es que si bien antes, por efectos de una esperanza de vida incluso menor, los grupos de población de edad avanzada eran muy pequeños en términos relativos, hoy esa población es cada vez más grande. Entonces, la pirámide va ensanchando arriba, es decir, las políticas y lo que se ha logrado en términos de la tasa de natalidad más baja, donde se ha logrado una esperanza de vida más alta, tenemos una composición demográfica muy distinta. Y, este es uno de los factores más importantes que representan un peligro financiero para los sistemas de seguridad social, porque esos sistemas se planearon para poblaciones con una alta mortalidad, y hoy tenemos poblaciones con una esperanza de vida más alta, que al momento de pensionarse su período de recibir los pagos es más elevado. Este problema es mucho más agudo en los países desarrollados, donde tenemos poblaciones en edad muy avanzada que exigen tratamiento de enfermedades muy costosas.

A partir de todo esto y considerando, incluso, como punto de partida lo que llamamos la relación médico-paciente, hay un elemento bien interesante y es que en la actualidad el acto médico está sumamente fragmentado. Mientras en décadas anteriores bastaba con ir a un médico o, incluso, al boticario, quien preparaba unas cuantas cápsulas y solucionaba el problema, hoy, el acto médico se encuentra mediado por una serie de intervenciones que lo hacen demasiado complejo. Incluso, desde el punto de vista ético diluyen la responsabilidad médica. Entonces, hoy vamos al médico y él simplemente nos envía a un examen, a una radiografía, luego a un especialista, y demás.

El desarrollo tecnológico ha penetrado en el sector salud y esto lo hace sumamente complejo y, también, es una de las razones contradictorias del aumento en los costos. Decía que, a medida que la sociedad logre un cierto nivel de desarrollo, donde ya la esperanza de vida depende poco de lo que se haga en inversión en salud, estamos incurriendo en una serie de gastos bastantes elevados con un efecto muy reducido.

El asunto es que hay una paradoja en lo que tiene que ver con la investigación científica y tecnológica. Todo esto nos lleva a reflexionar acerca de la salud como un sector económico. La salud demanda recursos médicos, recursos tecnológicos y se convierte en un sector importante de la economía. Los debates acerca de economía de la salud tiene su origen, fundamentalmente, en los Estados Unidos y en Inglaterra.

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En los Estados Unidos el asunto es evidente. La sociedad norteamericana está consumiendo el 16% de todo su ingreso en salud y ese es uno de los debates actuales. El Presidente Clinton quiere universalizar un seguro de salud para evitar la cobertura incompleta e insuficiente que se ha tenido, pero enfrenta un debate serio de los empresarios de la salud. Repito, estamos hablando del 16% del PNB, y está a punto de convertirse en el primer sector de la economía.

En el caso inglés la situación es muy distinta. Inglaterra gasta alrededor de un 8% de su PNB en salud, con un modelo eminentemente público, una cobertura total y con problemas muy diferentes, fundamentalmente, en términos de asignación de recursos. El presupuesto en Inglaterra se maneja a partir de lo que llamamos una cuota global. A las agencias de la salud se les dice: tu presupuesto es tanto más cuanto, entonces, la agencia asigna los fondos.

Aquí están los dos problemas clásicos en salud: uno, ¿cómo lograr la cobertura universal a través de un seguro o de qué modelo? Y, dos, el caso inglés, ¿cómo asignar los recursos?

Podemos pasar a mirar lo que es la salud en sentido económico. Primero quiero hacer un esbozo de lo que significa un bien para la economía y cual es la concepción general que manejamos en economía acerca de la eficiencia. Para ello, quiero hacer referencia a quien llamamos el padre de la economía, Adam Smith, un inglés que en 1776 publicó la obra "Naturaleza y causa" acerca de las riquezas de las naciones, inserta en el debate de la industrialización inglesa. Adam Smith decía allí, inspirado en una filosofía individualista, que si permitíamos que en la sociedad cada uno fuera guiado por su egoísmo, su interés propio, era posible lograr el bienestar general, porque según él, a partir del egoísmo, del interés propio, la sociedad se comporta como si existiera una poderosa mano invisible, que es el mercado y que la lleva a lograr el bienestar. Esto, en sentido teórico, es válido, teniendo en cuenta fundamentalmente cuatro supuestos: el primero, es que esa sociedad ideal de la que hablaba Smith, era una sociedad igual. Es decir, nadie tenía poder de determinar precios, de establecer asignación de recursos de manera arbitraria o unilateral, no habían monopolios si no que cada uno, simplemente, tomaba datos del mercado. Yo no salgo al mercado a decir, los zapatos valen a 10 por que yo lo digo, sino salgo a preguntar, ¿a cómo son los zapatos?

Entonces, el primer supuesto fundamental sobre el que descansa el modelo que llamamos microeconómico, neoclásico o estándar de la economía es que los individuos son iguales en cuanto a aceptar un precio. Asimismo, el productor no puede determinar unilateralmente su precio, sino que se comporta en un ambiente competitivo y escucha cuál es el precio del mercado y, de acuerdo con eso, incorpora el dato a su función de costos y determina si puede o no producir.

El segundo gran supuesto lo llamamos la información perfecta y creo que es el fundamental hoy. Yo conozco cuándo me voy a enfermar. Yo sé de qué me voy a enfermar, conozco el tratamiento y conozco su eficacia y su costo.

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El tercer supuesto sobre el que descansa la economía es la idea de que los individuos son racionales.Entonces, decimos que un individuo trata de maximizar su utilidad, en el caso de un consumidor, o sus beneficios, en el caso de un productor. El individuo se comporta allí siguiendo las ideas de Adan Smith, buscando su egoísmo, su interés propio, y logrando entonces su máxima ganancia.

Hay un cuarto supuesto, muy relacionado con el primero, y es la idea de que no existen barreras a la entrada. Si hablamos de un juego, el juego de la competencia, cada uno puede entrar y salir cuando quiera; nadie se lo impide.

Ahora, tomando a Smith, si nosotros tuviésemos una sociedad de ese estilo, pues es posible lograr la eficiencia. Sin embargo, esa no es la realidad.

Este es un esquema general, que consiste en lo siguiente. He presentado unos supuestos básicos de un modelo económico, en una abstracción teórica. Nosotros decimos "si las cosas fueran así, lograríamos esto" y lograríamos el bienestar a partir de un equilibrio económico, donde la eficiencia significa que en la sociedad no es posible lograr que alguien esté mejor sin perjudicar a otro. No podemos mejorar a uno sin empeorar a otro.

En ese momento la economía es eficiente, y lo que hay que hacer es redistribuir recursos. Si queremos mejorar a alguien, tenemos que quitarle algo a alguien más. Pero al aplicar el modelo a la realidad, no funciona. No funciona porque los supuestos rara vez se cumplen. No es cierto que los individuos acepten los precios; no es cierto que los individuos tengan la información perfecta, etc.

Entonces, hablamos allí de un capítulo bien interesante de la teoría económica reciente, que son las fallas del mercado. Y el mercado funciona pero —repito— bajo los supuestos que señalé. Si eso no funciona, si partimos de un mundo desigual, lo que el mercado hace es profundizar la desigualdad; si partimos de un mundo en donde no hay información perfecta, las asignaciones son ineficientes e irracionales.

Las fallas del mercado, entonces, nos abren pie para hablar de la intervención del gobierno. ¿Cuál es el papel del Estado en búsqueda de la eficiencia y de la equidad? El Estado interviene a partir de las tres funciones de las que hablé: la fmanciación, la regulación y la provisión. Sin embargo, esta fue la teoría que predominó hasta muy avanzados los años setenta.

El gobierno también presenta fallas. No es cierto que el gobierno o el Estado es aquel agente ideal que piensa en el bien común y que busca el bienestar de la sociedad. Resulta que el Estado está conformado por individuos que también tienen intereses particulares: los políticos y los burócratas distorsionan, entonces, la acción ideal del Estado.

Es así que hoy nos enfrentamos a la reforma con una serie de instrumentos a partir de los cuales queremos corregir dos tipos de fallas: las del mercado y las del gobierno. Es interesante tener esto en cuenta, porque no podemos sesgarnos hacia ningunos de los dos lados.

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Algunos decimos que podemos permitir tanto mercado como sea posible, pero defender tanta intervención como sea necesario.

La reforma incorpora los dos tipos de fallas e intenta poner a funcionar el modelo en la realidad. Si corregimos esas distorsiones de parte de los agentes privados y del gobierno, podemos poner el modelo a funcionar. Desafortunadamente, las sociedades son cíclicas y es de esperar entonces, que el modelo presente sus fallas, justamente porque se partió de supuestos falsos. En el caso de la apertura no se cuidó la cuenta de capitales; los capitales se pasaron por uno y otro país buscando mejores beneficios y hoy tienen a América Latina al borde de una gran crisis. Esto es el esquema general.

Pasamos ahora a caracterizar la salud en el sentido económico. Encontramos siete elementos que nos permiten establecer que la salud no se comporta como el bien económico ideal en el sentido del modelo estándar.

El primero, es que el sector de la salud presenta una competencia limitada. No es cierto que en salud existe una competencia perfecta en la oferta de servicios. Hay individuos que pueden fijar unilateralmente precios y tarifas. Hay individuos que establecen restricciones a la entrada al mercado.

El comportamiento de los médicos ha sido muy estudiado. Es fuerte el debate entre economistas y médicos. El propio Smith, en el siglo XVIII, en Inglaterra decía sobre la sociedad médica de la época: "Rara vez se reúnen, pero cuando lo hacen es para conspirar contra sus pacientes". Es decir, los médicos se reúnen para establecer protocolos, tarifas, para limitar el acceso a ciertas profesiones médicas, vía restricción universitaria en puntos de exámenes y el establecimiento de acreditaciones para el ejercicio de la profesión. Allí hay ya un primer elemento de competencia limitada que va a tener unos precios elevados. Hay profesiones muy específicas, tal vez la anestesiología, la urología, que van volviéndose escasas y conforman allí el club de médicos expertos en el tema, y ellos tratan de controlarlo, justamente para manejar toda la demanda.

El segundo es el monopolio natural. Hay unas actividades que exigen demasiada inversión, lo que llamamos costos fijos, muy altos. Y por lo tanto no es racional que exista una competencia perfecta. Es decir, no es racional que exista competencia en ferrocarriles o en líneas férreas, para cierto tamaño de mercado. Igualmente, sobre la construcción de hidroeléctricas podemos decir algo parecido: que es una unidad que atiende una población bastante grande, de tal manera que es necesario planificar cuál es la unidad óptima, la escala de producción. En el caso del monopolio natural, lo que hay que tratar de defmir es si se trata de un monopolio natural público, es decir que el Estado tiene prerrogativas, o si se va a concesionar o a ofrecer a particulares.

Un tercer elemento muy importante es lo que llamamos los bienes públicos. En economía los bienes privados se distinguen por tres características básicas. Una es que es posible excluir el consumo del bien si la persona no paga por él; es lo que normalmente se llama la exclusión

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vía precio. Si quieres entrar al cine, pagas el boleto; si quieres ir al concierto, pagas el boleto. La segunda característica es la idea de que el beneficio por el consumo lo recibe nada más la persona que tiene el bien. Entonces, solamente se beneficia el que toma la coca cola o el que come el pollo. Es un beneficio interno al consumidor. La tercera característica es cuando decimos que el consumidor revela la preferencia por el bien a través del precio: uno paga mucho por algo si le gusta bastante.

En contraposición a ellos, encontramos unos bienes que llamaríamos públicos. Es decir, es imposible o resulta ineficiente someterlos al principio de la exclusión. Yo no puedo decir "solamente respira el aire de la Ciudad de México quien paga cinco pesos diarios". Porque allí aparece la idea, muy mencionada en la actualidad, del "free rider", el polizón o el usuario gratuito. Nadie estaría dispuesto a pagar por respirar, por sembrar árboles. Una manera de ejemplificar el comportamiento del "free rider" es yendo a la Plaza Garibaldi y no pagar por los mariachis, sino esperar a que alguien lo haga, y escuchar gratuitamente la serenata que paga el otro.

Este es un problema bien interesante en economía, con implicaciones para la salud. Es decir, vamos a tener actividades en salud, en general la salud pública por ejemplo, quién estaría dispuesto a pagar por promoción de la salud; quién estaría dispuesto a pagar por la protección del medio ambiente. Supongamos que alguien lo esté: bueno, yo voy a poner 100 pesos mensuales para una campaña contra el consumo de tabaco. Pero resulta que mi vecino continúa fumando. Obviamente, los 100 pesos que yo doy no tienen ningún beneficio para mi vecino; él, lejos de no dar, sigue fumando. Entonces, dejo de darlos.

En fin, todos los programas de promoción y de prevención; en general los que están dirigidos a la colectividad, la información, etc., son bienes públicos. Nadie está dispuesto a pagar por ellos. Es imposible conocer la preferencia de los individuos. Y allí aparece una función estatal muy importante en la provisión de esos bienes.

Repito, en general hablamos de los programas de salud pública fundamentalmente. Entonces, aquí podemos conectar con el problema del financiamiento. Es decir, si nadie está dispuesto a pagar por los bienes públicos, ¿cómo los financiamos? Aparece, pues, la solución del problema vía impuestos.

El cuarto elemento es lo que llamamos las externalidades, que también se mencionan mucho. En la economía privada un individuo calcula beneficios y costos privados. Pero resulta que muchas veces esos beneficios y esos costos son diferentes a los que recibe la sociedad.

Por ejemplo, un industrial hace cálculos de cuáles son sus insumos y cuáles son sus ingresos por ventas, y obtiene su beneficio. Sin embargo, en esos insumos no incorporó un insumo básico social, cual es el medio ambiente. El deterioro del medio ambiente es una de las externalidades más clásicas, que hoy comienza a ser corregida con el propósito justamente de igualar beneficios privados y beneficios sociales. En el mundo desarrollado comienza a funcionar un impuesto a la contaminación por las industrias. De alguna manera, en México existen

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elementos de regulación. Es algo que no ha operado eficientemente. Pero la manera como viene deteriorándose el ambiente nos muestra justamente eso. Es decir, estamos incurriendo en un costo que nadie ha asumido.

En salud, entonces, tenemos la misma situación. Cuando nosotros inyectamos una vacuna contra una enfermedad altamente contagiosa, no solo beneficiamos al individuo que recibe la vacuna sino a los que lo rodean. Allí estamos frente a otro problema muy serio de financiamiento. Es decir, si bien son actividades privadas porque las recibe el individuo, el beneficio social es superior al individual, alguien debe asumir el costo de ese mayor beneficio. Entonces aparecen las ideas de los subsidios del Estado sobre las actividades de salud que generan estas extemalidades positivas o impuestos sobre los que generan deterioro sobre la salud.

El quinto elemento, que es bastante importante, lo llamamos las fallas de información. Yo les decía antes que bajo los supuestos de la competencia perfecta, incorporar el caso de la salud significaría que yo sé cuando me voy a enfermar, de qué me voy a enfermar, cuál sería el tratamiento adecuado, cuál su eficacia y cuál su costo. Un escritor inglés decía sobre este tema: "pensemos como si la familia saliera de compras de salud; mirar cómo están los precios de los médicos, de las operaciones, de las intervenciones. Luego, ir a la casa y tomar la decisión. Esto parece bastante ridículo, sobre todo cuando, en el caso de la salud, que es un caso muy especial, se presentan ciertas ocurrencias que solo suceden una vez. Por ejemplo, un accidente de tránsito donde me quebré una pierna; yo no sé qué diablos significa eso ni cómo se trata. Cuando llego al hospital, quien me atiende es dueño mío. Yo no sé absolutamente nada, soy ignorante.

Allí se presenta lo que llamamos una asimetría de la información. La información la tiene fundamentalmente el médico, y yo solamente hago lo que él me diga: "vaya al especialista, hágase este examen, tómese este medicamento". Entonces, este elemento es muy importante porque, además, la falla de información presenta otro aspecto que es la incertidumbre.

Cuando hablamos de un bien normal en economía, pues yo simplemente hago mi planeación: voy a viajar en diciembre a Cancún; voy a comprar un carro; mi hijo va a la universidad. Tengo cierta certeza de que eso va a suceder porque he hecho mi cálculo. Sin embargo, frente a la salud no hay certeza y hay una gran incertidumbre. Y esto es uno de las principales fallas que se presentan, la cual el propio mercado trata de corregir. Aparece, entonces, el seguro médico.

Lo que intenta el seguro médico es corregir esa gran incertidumbre y aprovecharse de que el individuo es adverso al riesgo. Simplemente la compañía de seguros dice "me pagas una prima y asumo tu riesgo". Si la prima es relativamente baja para las consideraciones del individuo, pues él la paga. Si no, asume individualmente su riesgo. De esto hablaré luego.

En sexto plano, tenemos los problemas de inequidad ya sugeridos atrás. Y aquí, en el caso de la salud podemos analizarlos desde muchas perspectivas. Una, cuáles son las condiciones

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de salud de las personas. Hay regiones donde hay más enfermos que en otras. Normalmente, los pobres son quienes más se enferman y presentan enfermedades muy fácilmente curables o prevenibles. Como antes decía, buena parte de los problemas de salud surgen de otros sectores como la educación, como el saneamiento.

Finalmente, hay una característica bien importante de la salud y es que podemos llamarle un bien preferente o un bien meritorio. Recuerden, uno de los supuestos era que los individuos son racionales. Y allí aparece un concepto que es la soberanía del consumidor. El consumidor obra como si fuera el mejor juez de su propio beneficio. Realmente podemos encontrar que eso tampoco es cierto. En la realidad, el individuo se comporta, desde el punto de vista de una moral social, como si fuera un ignorante. Por ejemplo, no es cierto que el individuo prefiera la buena salud al vicio.

Entonces, allí es necesario que la sociedad imponga de manera preferente o meritoria el consumo de ciertos bienes. La salud y la educación, por excelencia, son bienes meritorios. La solución es ofrecerlos de manera obligatoria y gratuita. La sociedad considera que la racionalidad del individuo falla y la sociedad tiene que estar por encima de ese comportamiento, que sería irracional desde ese punto de vista.

Una forma de mostrar también de manera cotidiana este asunto es, por ejemplo, cuando se construyen puentes peatonales. Yo considero que los puentes peatonales, son un bien preferente. Si suponemos que el individuo realmente calcula y es muy racional, él dice: a mí me cuesta más cruzar puentes, incluso congestionados, como hay acá en la Ciudad de México; me demoro mucho más en hacer esta operación que en simplemente cruzar la calle. Entonces, prefiero cruzar la calle. Y los latinos somos expertos en eso, somos toreros con los vehículos. Entonces, lo que hay que hacer en las ciudades es, justamente, colocar vallas que impidan que el individuo se comporte de esa manera irracional y así evitar accidentes. No solo hay que hacer el puente peatonal sino que hay que obligar, a través de barreras, a que lo usen. Incluso hay sectores donde la gente —normalmente vendedores ambulantes— abren la valla para cruzar. Allí la sociedad dice: el individuo es irracional; vamos a hacer un puente peatonal para que cruce y, además, vamos a impedir que siga haciéndolo por la calle.

En salud, imponemos vacunas, imponemos información y otra serie de medidas. En educación impondríamos la educación básica, porque podemos encontrar que individuos, incluso con capacidad de pago, no sean tan racionales y digan a sus hijos "no estudies, trabaja".

Podemos concluir que la salud presenta todas esas características. Y, cuando nos enfrentamos al análisis de la salud, tenemos que diferenciar cuál es cada actividad concreta. Es decir, otra de las características de la salud es que es un bien sumamente heterogéneo. Cada vez que hablemos de salud hay que empezar a especificar a qué aspecto de la de salud nos vamos a referir. Es decir, ¿vamos a hablar del sector de medicamentos? ¿de hospitales? ¿de médicos? ¿de qué médicos?

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Al final, si tomamos cada cosa en concreto, es probable que sea un mercado tan específico que incluso sea un monopolio. El cuidado que hay que tener es no generalizar, sino que, atendiendo a la heterogeneidad, hay que mirar cada cosa en particular.

Bueno, estas serían las fallas de lo que podemos llamar el mercado de prestación de servicios de salud. Una de las modalidades que el propio mercado creó para controlar al menos los fallos de incertidumbre, que son de las mayores, es la creación del seguro médico. El seguro médico lo que hace es amparar al individuo en sus riesgos. Pero allí se presentan también varios problemas muy serios que hay que tomar en cuenta para el análisis de la reforma.

Si suponemos que el individuo es libre de tomar un seguro privado, enfrentamos dos problemas esenciales. El primero es el que se conoce como la selección adversa, que parte de la idea de que los individuos tienen diferentes riesgos. La probabilidad de que yo tenga cáncer si mis padres y mis abuelos lo tuvieron, si un hermano ya lo tiene, por ejemplo; si ya he presentando ciertas características que me llevan hacia allá, es bastante alta en comparación con un individuo que no tiene ningún antecedente familiar. Entonces, somos individuos de distinto riesgo y, por lo tanto, al momento de asegurar —suponiendo información completa— esto queda registrado para calcular la prima.

Sin embargo, lo que dice la teoría de seguros es que el individuo tendría un incentivo para ocultar ese riesgo. Entonces, yo engaño a la compañía diciéndole "mis padres no tuvieron cáncer, mis abuelos tampoco; somos una familia muy sana; yo nunca he ido al médico ni al hospital". Eso hace que yo oculte ese riesgo y pague una prima baja, pero cuando aparezca la enfermedad, la compañía incurrirá en unos costos bastante elevados, que llevan a aumentar la prima.

Al aumentar la prima, el individuo que sabe que nunca se ha enfermado y que es capaz de asumir el riesgo, tiene un incentivo para abandonar la compañía de seguros. "Yo no voy a seguir pagando este seguro; simplemente hago un fondo individual y miro a ver cómo me va".

Esto ha sido estudiado en términos de lo que se llama "el dilema de Slumlor", un autor que presentó esto para señalar que bajo el seguro privado, caemos en los mecanismos de selección adversa, donde finalmente solo quedan en la compañía los que tienen más alto riesgo. Y las primas son explosivas.

Las compañías, entonces, le dan la vuelta al problema y hacen selección adversa: es decir, yo necesito a las personas de más bajo riesgo. Cuando hablamos de selección adversa estamos refiriéndonos a una brecha que se presenta entre los individuos de bajo riesgo, y de poco gasto en salud, y los contrarios. Entonces, quedan por fuera por ejemplo los ancianos, los niños y ciertas patologías.

El otro problema, bastante serio, que está basado en toda esta idea de la racionalidad económica, es el riesgo moral —"the moral hazard." Cuando uno tiene un seguro de cobertura universal, al momento de recibir el servicio sobre el cual está amparado el seguro, el precio es

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cero. La teoría económica nos dice que cuando el precio de algo es cero la cantidad demandada es máxima, no hay controles o incentivos para que el demandante evite consumir y para que el oferente evite que el demandante consuma.

En la salud se presenta una demanda que llamamos inducida o derivada. Es decir, nosotros demandamos servicios de salud a partir de la oferta. Finalmente es la oferta la que demanda. Yo no voy a hacerme una radiografía porque me parece muy bueno, sino porque el médico me lo dice.

El riesgo moral involucra un cierto relajamiento en las actitudes de los individuos, que hacen que los costos crezcan sin control. En términos económicos, cuando hablamos de un seguro de cobertura universal, tenemos que asumir que el bien sobre el cual se está cubriendo el riesgo tiene una demanda inelástica; es decir, no importa cuál sea su precio, siempre se demanda la misma cantidad.

Allí hay que tener en cuenta esta consideración, porque uno de los elementos fundamentales de la reforma es qué variables de control introducir para evitar estos problemas de riesgo moral que desbordan los gastos y los costos de atención de la salud.

Un tercer enfoque muy importante dentro del tema de los seguros es que para lograr una producción óptima, necesitamos agrupar un número considerablemente grande de personas. Es decir, necesitamos diluir el riesgo entre todos. Si bien yo tengo una probabilidad bastante alta de sufrir cáncer, al reunirme con ustedes que no la tienen la probabilidad de todo el grupo baja. Entonces, la prima, distribuida entre todos, se reduce.

La teoría también nos dice que debemos determinar cuál es el número adecuado de personas para cubrir un seguro médico. Es probable que tengamos compañías de seguros muy competitivas —que puede ser el caso norteamericano— y, por lo tanto, las primas sean exageradamente altas; porque las compañías están compitiendo por ganar clientes y esto hace aumentar los gastos de publicidad, etc. Pero, además, al tener distintas compañías, cada una con poca población, los riesgos son muy altos. Entonces, allí hay tres problemas muy importantes que tener en cuenta.

Pasando a hablar de cuál es la estructura financiera de los sistemas de salud, quiero puntualizar básicamente cuatro puntos. Uno es quiénes participan, en términos de actores o de participantes, en un sistema de salud. Nosotros identificaríamos básicamente tres tipos de individuos: uno, los consumidores, los que demandan los servicios; dos, el sector privado, de manera global, considerando los proveedores de los servicios, que, en general, son médicos, hospitales, y las compañías aseguradoras; y, tres, el sector público, que puede participar como fmanciador, como proveedor y como regulador. Podría ser este último, en un enfoque público, el participante más importante, como sería el caso inglés, por ejemplo. En cambio, en el caso norteamericano, donde la competencia es bien elevada, el Estado tiene bajo nivel.

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A partir de estos tres elementos tenemos, por el lado de los consumidores, la demanda y en los sectores público y privado, tendríamos una oferta de servicios de salud.

De la manera como se relacionan estos dos grupos de actores, nosotros hablamos de lo que se denomina la mezcla público-privada. Es decir, cómo se combinan el sector público y el privado para organizar los servicios de salud.

Imaginémonos un cuadro donde relacionamos dos funciones de las que hablé al comienzo, la función de provisión y la de financiamiento. La provisión consiste en ofrecer, en brindar el servicio, en forma separada de la financiación. Incluso la provisión yo la puedo separar de la producción; yo puedo ofrecer el servicio pero no lo produzco, lo contrato.

Separando estas dos funciones, nosotros encontramos cuatro posibilidades de organizar un sistema de salud. Uno es realizar un financiamiento público con provisión pública. Aquí está —les decía— por excelencia, el caso inglés, donde alrededor de un 90% del gasto en salud es aportado por el Estado, a través de impuestos generales. Y existe un sistema público de salud bastante grande, donde todos los médicos trabajan para él.

En el otro extremo estaría un modelo de financiamiento privado con provisión privada. Este, de algún modo, es el que predomina en Norteamérica. Y tendríamos dos casos mixtos: uno de financiamiento público con provisión privada, que puede ser el caso que está aumentando en la actualidad, y otro, que es el financiamiento privado con provisión pública, que realmente es el más escaso. Lo interesante de esto es que, ubicándonos en el cuadrante de la provisión pública y el financiamiento público, hacia cualquier otra de las tres alternativas distintas que nos movamos, estamos hablando de una privatización. Estamos privatizando el fmanciamiento, exigiendo lo que llamamos las cargas al usuario, o estamos privatizando la provisión, permitiendo que el sector privado participe de la oferta de servicios.

El segundo elemento son las fuentes de fmanciamiento. De manera general, nosotros tenemos los impuestos como un ingreso que es obligatorio, el Estado tiene la potestad de cobrarlo. Pero lo que interesa señalar con los impuestos es que tenemos dos tipos de impuestos, de manera general. Uno, los que llamamos los impuestos generales, que son cobrados a todos, sin discriminación, y son asignados de manera general. El impuesto a la renta, el IVA, etc., se cobran indiscriminadamente, el Estado los recauda, y a partir de ellos asigna su gasto.

Hay unos impuestos muy importantes que llamamos impuestos específicos sobre consumo. Entonces, ya seleccionamos ciertos bienes y les aplicamos un impuesto orientado a una actividad específica: la salud. Les cuento la experiencia colombiana. Es algo paradójico, pero tanto la salud como la educación en Colombia se financian, en muy buena medida, con los impuestos a los licores y al tabaco. Siguiendo esta idea, ya no se trata de bienes preferentes sino de males. La sociedad considera que su consumo es dañino y entonces se castiga el consumo del licor con un impuesto alto y este recaudo se orienta a financiar la salud.

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Otra fuente financiera de la salud sería la contribución a la seguridad social. Esta ha sido, incluso, una fuente de inequidad, porque en economía decimos que la salud se ha comportado como si fuera un bien-club. Es decir, solo gozan del bien quienes están pagando por él, los que están en el club. La contribución tiene esa característica.

Otra fuente de financiamiento —la señalé antes— es el ingreso disponible. Es el ingreso con el que las personas cuentan, y estaría orientado básicamente a dos tipos de gasto: uno al seguro privado, el individuo paga un seguro libremente y, dos, a pagar servicios, lo que llamamos las cargas al usuario.

Además de estos, también podríamos hablar, de manera extraordinaria, de las donaciones y de la deuda.

A partir de esto, de manera "micro", nosotros hablamos de unos sistemas de pago. Es decir, cómo vamos a cobrar la prestación de servicios. Allí la experiencia nos muestra, en el caso de los servicios personales, tres tipos de pagos: uno es pagarle a los médicos a través de honorarios, que sería un monto de ingresos a partir del volumen de servicios prestados. Este mecanismo de pago de honorarios genera incentivos serios: justamente aumentar la demanda de los servicios, porque no hay control sobre el médico, él tiene incentivo para que el consumidor demande y el consumidor, por su parte, no tiene incentivo para controlar esa demanda. De la misma manera, estaríamos generando una inflación de costos.

El segundo sistema de pago, que es el que se viene generalizando, es el de capitación. El sistema de capitación consiste en pagarle al médico un monto fijo por un número de pacientes registrados. Por ejemplo, el médico que tiene 1.000 pacientes registrados en el año, en cierta forma estaría asumiendo el riesgo de la atención de todos ellos y recibir un monto fijo. Este sistema presenta algunas ventajas, pero también presenta dos desventajas muy serias, que tienen que ver con incentivos. O sea, todo esto está en el marco de los incentivos. Cuando diseñamos el sistema debemos identificar cómo empezamos, cuáles son los agentes, los actores, y qué incentivos tiene cada uno.

Los problemas que tendría la capitación es el incentivo del médico a tener una lista muy grande de personas. Y esto puede llevar a que el médico finalmente no pueda absorber la demanda. Allí ya se habla de un problema donde es necesario limitar, en función de ciertos estándares, la lista de cuántas personas puede registrar el médico. Y otro elemento, como problema de incentivo, es que el médico estaría muy tentado a referenciar la persona a otros niveles de atención.

Finalmente tendríamos el salario, donde, si bien el individuo no tiene incentivos a aumentar listas ni a aumentar demanda, se puede presentar una discontinuidad en el servicio, porque no hay una relación directa del oferente con el demandante.

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Y en relación con los hospitales, fundamentalmente tenemos dos sistemas de pago. El primero lo llamamos un reembolso retrospectivo; le pagamos a los hospitales y a los demás proveedores de los servicios de salud en función de lo que ellos ofrecieron en un período anterior. Por ejemplo, el hospital nos presenta las facturas de los servicios que prestó el año anterior y lo liquidamos. Eso tiene problemas serios. Uno es que no hay control sobre la provisión y también se puede presentar inflación de costos. Aparece entonces un mecanismo de pago a hospitales algo prometedor, que es un reembolso prospectivo. Es pagar en función de lo que se espera que van a ser los servicios el próximo año y de los costos. Esto nos lleva a todos los agentes del sistema a hacer planeación financiera y permite establecer las cargas financieras en función de ciertas variables técnicas, como la población asignada, por ejemplo.

A partir de esto surgen lo que serían tres modelos puros de financiamiento de la salud, que ya hemos mencionado. Uno es el seguro privado, donde simplemente el mercado ofrece seguros y los individuos compran o no compran. Esto genera los problemas que ya mencionamos. Y allí entonces aparece la necesidad del Estado en términos de regulación, básicamente; primero, de hacer obligatorio el seguro de salud, por lo menos en cierto nivel básico. Ya aparece la idea del bien preferente: vamos a aceptar la existencia de un seguro médico privado, pero es obligatorio para todas las compañías recibir a las personas. En el caso norteamericano, incluso en el chileno, se practica exageradamente la selección adversa, por ejemplo sobre las mujeres embarazadas, o incluso sobre la mujer en general. Una mujer que quiere comprar un seguro médico puede ser discriminada porque está en su edad más fértil y tiene un riesgo alto de entrar en embarazo. Entonces hay selección adversa; se excluye y sobreviene una necesidad de regular la obligatoriedad de afiliar a la persona.

El segundo sistema estaría basado en la imposición, que es el caso inglés: vamos a financiar en función de los impuestos generales y ofrecemos un paquete de servicios básicos obligatorios, gratuitos para todos.

Y finalmente estaría el modelo del seguro público, la seguridad social nuestra, donde lo que se busca es ofrecer también servicios para todos, pero lo fmanciamos a través de la contribución a la seguridad social.

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131BLIOTECN DEL C.1. E. S.S

Aspectos técnicos-estratégicos de la reforma: descentralización, mezcla público-privada, financiamiento

Oscar Fallas Programa de Organización y Gestión de Sistemas y Servicios de Salud

Organización Panamericana de la Salud Organización Mundial de la Salud

Nuestros sistemas de salud han venido tratando de identificar esquemas, modelos, formas para poder dar respuesta a las necesidades de salud de nuestras comunidades con dinamismo constante. Es cierto que en este momento vivimos lo que nosotros estamos catalogando como una epidemia de reformas del sector salud. Creo que en la región no hay país que no tenga alguna actividad que esté enfocando dichas reformas. También en Europa; escuchamos sobre las reformas de los países de la Comunidad Europea, aunque obviamente por razones totalmente diferentes.

Las razones que impulsan la reforma en nuestra región son variadas, pero fundamentalmente es la inequidad y la limitación de acceso a los servicios de salud. La reforma europea está siendo impulsada por otro elemento. Ya no se trata de cobertura, y a veces ni de equidad, sino de proyecciones financieras en el mediano plazo y, de continuar con el modelo vigente, será imposible dar satisfacción o respuesta a las necesidades del futuro.

Es interesante tener esto en mente, porque nosotros nos enfrentamos a las dos situaciones. No solo la limitación de recursos, sino el hecho de que tenemos coberturas deficientes con los programas de salud en nuestra región.

El sector salud varía de país a país. Fundamentalmente, consideramos las instituciones públicas o privadas o hablamos de subsector público y subsector privado. En algunas partes se habla también de subsector de la educación o subsector de la seguridad social. En la OPS respetamos cada conceptualización que los países desarrollen, pero el subsector público fundamentalmente está formado por el ministerio de salud y el instituto de seguridad social. Y aquí hay un elemento importante, una variable que introducen también algunos países. Por ejemplo, en Chile, consideran al seguro social como un sector privado, fundamentalmente en lo que se refiere a los servicios médicos estaduales o municipales; las secretarías de salud provinciales; los servicios médicos de las fuerzas armadas, de los empleados de hacienda, petroleros, ferrocarriles, y otros. Es decir, hay grupos de empleados que tienen sus propios servicios adicionalmente a los servicios del seguro social, como los maestros. Yo creo que allí ustedes pueden identificar, en sus propias realidades, diferentes instituciones u organizaciones que conforman el sector.

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El subsector privado, también a título de ejemplo, está expresado por el simple servicio médico privado: el médico que atiende a un paciente en su consulta, una farmacia que vende un medicamento, o un laboratorio que en forma directa y privada vende un servicio a una persona que se lo solicita. Todo esto se hace a través de clínicas y hospitales, de atención ambulatoria o del clásico consultorio, de centros de diagnóstico y tratamiento, de farmacias y otros. Yo creo que allí también ustedes van a identificar otra serie de elementos que representan el subsector privado dentro del sector salud.

Tenemos también los seguros médicos privados; los prepagos; los grupos médicos que se organizan para vender servicios; medicina de grupo, o sea a través de organizaciones que a través de un convenio de pago de cuota brinda servicios. Cuando analicemos la mezcla público-privada vamos a ver que también se puede identificar en diferentes categorías, como las organizaciones no gubernamentales (ONG), que han cobrado una especial importancia en el sector salud en nuestra región. Tenemos ejemplos de países donde existen más de 400 de estas ONG que desafortunadamente no mantienen ninguna relación ni siguen ninguna norma pública nacional. Es un elemento importante para la reforma, cómo considerar estos elementos que están dentro del sector. Los servicios de caridad clásicos que existen todavía en nuestro medio, que desarrollan actividades de salud.

Creo que podríamos identificar más instituciones, organizaciones o estructuras dentro del sector salud. Cada una de estas instituciones significa espacios, acciones, posiciones, grupos de presión, tradición, etcétera. Y este es un elemento importante a tener presente cuando nos referimos a lo que es una reforma del sector salud; cómo consideramos todos estos elementos, cómo participan, cómo los involucramos.

Vamos a complicar un poco el asunto. ¿Quiénes son los usuarios de cada una de estas instituciones? La primera pregunta que yo me hago es si podemos realmente explicar quiénes son.

En general, en el sector público, en los ministerios de salud, en los servicios estatales y municipales, tenemos lo que tradicionalmente se conoce como la "población abierta". Es decir, es para todos. El que tenga la necesidad va y demanda el servicio. Pero, predominantemente, es población pobre, población que no tiene recursos suficientes para pagar los servicios médicos privados cuando los requiere. Y señalo allí por elemento importante, el trabajador informal que acude y demanda servicios.

En los seguros sociales, ¿qué tenemos? Bueno, los usuarios de los seguros sociales son los trabajadores y sus dependientes, con toda la variedad que se da a nivel de la región. Hay instituciones de seguridad social que únicamente atienden a los trabajadores directos, asalariados, y no a toda su familia. Hay una gama de aquellos que atienden a los niños hasta un año de edad; aquellos que los atienden hasta los cinco años de edad; aquellos que atienden a las esposas o compañeras o a los hijos inválidos hasta los 18 años, etc. Es decir, hay una gama muy grande de cobertura de servicios en cada una de las instituciones de los seguros sociales, pero están fundamentalmente orientadas a los asegurados, aquellos que tienen una relación obrero-patronal.

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Esto también va dándonos una idea de qué pasa con estos trabajadores asegurados y sus familias, los trabajadores informales y los indigentes. Ya va dando más o menos la masa de población a la cual un sector salud tiene que darle respuesta frente a las necesidades que ellos presentan.

Y tenemos los grupos de las fuerzas armadas y servicios para grupos especiales; funcionarios públicos de nivel central o instituciones autónomas; miembros de las fuerzas armadas o de la policía, y otros.

Esto complica más la fotografía del sector. Tenemos varias instituciones, algunas de ellas con sus usuarios bien identificados, pero el fenómeno es que muchos de ellos consultan a varias de estas instancias en las cuales se venden servicios de salud. No hay una ubicación clara; tenemos gente que va a los diferentes sectores, según elementos culturales, de acceso, sociales, o de otro tipo.

Dentro del subsector privado o sector privado de pago existen servicios abiertos para toda la población, pero principalmente para los grupos que tienen poder de pago. Lo cual no quiere decir que el que carece de poder de pago no tiene que hacer sacrificios y tener que acudir a los servicios privados, porque los servicios públicos no están dando respuesta a sus necesidades. Y esta es una realidad que también creo que nos está orientando a pensar por qué debemos buscar nuevas formas de organización y de funcionamiento para dar respuesta a este tipo de problemas.

Las ONGs han surgido por varias razones pero nosotros creemos que una razón fundamental es por el espacio que el sector público les ha dejado. Al no haber una respuesta pública del Estado, surgen toda esta serie de variantes para dar satisfacción a las necesidades de los grupos indigentes a la población dispersa en áreas rurales, y demás. No podemos simplemente hacer una propuesta de reforma del sector salud si no involucramos a todos estos elementos que están día a día dando servicios. Son actores importantes que están funcionando y que tienen su verdadero espacio.

Tal vez podríamos detenernos a hablar un poco de algunas características de situaciones que existen en cada una de las instituciones de estos subsectores para demarcar el doloroso hecho de las condiciones de pobreza en que se encuentra el sector público. Tenemos hospitales en los que muchas veces no hay recursos suficientes para permitir que esas instituciones funcionen como un verdadero hospital. No pensemos en equipos sofisticados. No hay siquiera los elementos mínimos para que estas unidades puedan funcionar adecuadamente. Y no se da solamente en los ministerios de salud, sino que también en la seguridad social; salvo honrosas excepciones con esfuerzos especiales que algunos seguros han hecho para proporcionar servicios que son, realmente, de muy alta calidad.

¿Cuáles son las causas de estos problemas? En los ministerios de salud, uno conoce el problema de la inversión en salud, el problema del gasto público en salud, la disminución de los aportes hacia los ministerios, donde no hay suficientes recursos. Conocemos países donde el presupuesto cubría el 80% de los salarios de los empleados y los insumos tendrían que ser

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adquiridos a través del cobro por servicios y a través de elementos que dificultan mucho el funcionamiento de estos hospitales.

En la seguridad social infortunadamente existen factores también conocidos por todos ustedes, pero principalmente la falta de cumplimiento de los gobiernos con el pago de sus cuotas como patrón y como parte fundamental del financiamiento, y ya no solo por no pago sino por extraer los fondos de la seguridad social para otros fines, para los cuales no estaban destinados originalmente.

Estos son elementos negativos y están dichos con el deseo de tener que pensar en estas cosas cuando analizamos lo que significa una reforma del sector salud. Yo creo que, por otra parte, debemos darnos por satisfechos porque hemos tenido logros muy importantes en salud en la región. Ya no tenemos poliomielitis; ya no tenemos viruela; el cólera, si no hubiera sido por el sector salud, con todas sus debilidades, hubiera cobrado muchísimas más vidas y mucho más dolor. Sin embargo, hay una realidad y es que unos 160 millones de habitantes de la región de las Américas no tienen acceso a los servicios de salud, ninguna posibilidad de prevención, de fomento o de recuperación, y menos de rehabilitación.

Sabemos que un 50% de las muertes prematuras que se producen en la región podrían evitarse si los ciudadanos alcanzaran servicios básicos mínimos de bajo costo. Un 50% es la estimación que nuestra Organización tiene sobre lo que podría significar una extensión de cobertura de servicios básicos.

Pero, por otro lado, dentro de esta paradoja de limitaciones tenemos un desperdicio tremendo de los recursos. Las estimaciones son que un 30 ó 40% de recursos no son utilizados eficientemente en el sector salud en la región.

Con referencia al financiamiento podemos ver que los ministerios de salud, por ejemplo, son financiados por el presupuesto nacional, la recuperación por servicios, por donaciones, por ventas de servicios, por loterías y hay otros ingresos adicionales. Los servicios para grupos especiales también se financian con el presupuesto nacional, cuotas obrero-patronales, ventas de servicios, e ingresos por legislaciones específicas.

Las empresas que contratan los servicios médicos del subsector privado para sus trabajadores y en algunos casos también para los familiares de ellos, son financiados por las primas de aseguramiento —o sea los seguros privados de salud— y pagos directos del bolsillo por la venta de servicios; las instituciones de caridad, por el presupuesto nacional, por donaciones, por leyes específicas; y las ONGs por financiamiento externo en algunos casos, por el presupuesto nacional y por fondos privados.

¿Por qué es importante ver lo del financiamiento? Porque aquí hay un elemento también fundamental para la reforma, cuando se trata de plantear un esquema diferente al esquema tradicional.

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Esto nos presenta una situación interesante. Hablamos mucho de la mezcla público-privada y a veces no sabemos mucho de qué se trata. Esto se refiere específicamente al financiamiento de las acciones de salud y a los prestatarios de los servicios. Dentro del fmanciamiento tenemos financiamiento público y financiamiento privado; dentro de los prestatarios tenemos los públicos y los privados. El resultado es una mezcla de elementos, que es la mezcla público-privada.

Tenemos prestaciones otorgadas por servicios públicos financiadas por servicios públicos. Allí incluimos los ministerios de salud, las fuerzas armadas, los regímenes especiales de instituciones públicas; servicios médicos estaduales, municipales y otros, que suministra y financia el Estado. Pero también tenemos prestaciones privadas con fmanciamiento público. ¿Cuáles son estas? Son las compras de servicios por instituciones públicas. Hay instituciones públicas que le compran servicios a instituciones privadas; hay instituciones privadas que reciben subsidios del Estado, del presupuesto ordinario o por leyes específicas, como la Cruz Roja y otras más; servicios médicos de empresas privadas, que son financiadas por el Estado cuando se les deja de cobrar un impuesto por brindarle servicios médicos a sus trabajadores, y otras más.

Dentro del financiamiento privado tenemos aquellas que son prestaciones otorgadas por el servicio público, en la compra de servicios públicos por entes o personas privadas. Es decir, hay instituciones del Estado que le venden servicios a lo privado. Un ejemplo muy demostrativo en la región son los servicios de pensionados especiales en los hospitales, donde en un hospital público hay un área especial para atender pacientes privados. Existen sistemas de recuperación de costos por servicios prestados, o sea, aquellas instituciones públicas que, cuando dan el servicio, piden, exigen o acuerdan una tasa para efecto de que el usuario contribuya al fmanciamiento. Y tenemos aquellas prestaciones privadas fmanciadas por el sector privado: lo privado-privado. Pago de bolsillo del usuario. El individuo va, recibe un servicio y paga. Hay también los prepagos, donde la gente se pone de acuerdo, hace un prepago y cuando requiere la prestación acude allí.

En el caso de los seguros médicos privados, la persona paga la prima y adquiere los servicios, también de manera privada, con todas las variables que conocemos. Seguros que brindan directamente los servicios a través de sus propias instalaciones o que hacen reconocimiento al pago por gastos en salud que han hecho en hospitales públicos o privados, en clínicas públicas o privadas, de acuerdo con la contratación de cada uno de los seguros. Y hay los servicios médicos de las ONGs, muchos de los cuales son financiados fundamentalmente con servicios públicos y otorgados también a través de entidades públicas.

Otro elemento que quizás va a ser motivo de mucha discusión es ¿cómo se administran estas instituciones? Conocemos la forma de actuar de los ministerios de salud, su estructura, sus dependencias encargadas de diferentes áreas de trabajo. Pero, ¿cuál es la modalidad que utilizan los ministerios de salud? Fundamentalmente, centralizadora.

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Se ha hablado mucho y se sigue hablando de la descentralización, pero lo que uno observa es que es más un discurso que una acción, en la realidad. Y nosotros vemos la descentralización como una herramienta y también como un proceso que permite la democratización en las decisiones médicas.

Creo que es importante discutir esto. La descentralización no es un elemento indispensable para que un sector funcione bien. Creo que cada realidad debe definir esquemas de centralización o de descentralización. No podemos, en un país de 30.000 habitantes o de 250.000 habitantes, hablar de descentralización queriendo crear estructuras administrativas con poder de decisión a niveles periféricos. Manifestamos que esto es indispensable o necesario para que haya democratización, para que haya participación. Pero, ¿será que no podemos encontrar otros esquemas donde puedan participar, sin necesidad de hacer la participación social un ente administrador?

Algunos ejemplos de democratización del pasado nos han demostrado que la participación de los grupos sociales en las decisiones interfiere con la marcha de los servicios, porque va más allá y se introduce en los elementos técnicos. Cuando una comunidad decide a quién nombra, a quién quita, a quién pone; a quién atienden primero, a quién atienden después; a quién le dan la medicina, a quién no le dan la medicina; a quién le hacen el examen, creo que es crear una anarquía.

Es cierto que tenemos que buscar mecanismos de descentralización en donde el control social esté presente, en donde la decisión social se haga sentir; pero hay que buscar maneras ordenadas y no simplemente meterlos dentro del esquema administrativo y decisorio de las organizaciones. Pero esto depende mucho de cada circunstancia y posibilidad local.

En general, en nuestra opinión, tanto la participación social como la descentralización ha sido más una especie de "slogan," (lema) pero que en la práctica no se está consolidando. En realidad, lo que hemos visto, con honrosas excepciones, es una centralización. Y cuando descentralizamos del poder central hacia los estados o los municipios, volvemos a centralizar en los municipios y en los estados. Entonces, volvemos a crear allí la misma figura que se daba a nivel nacional.

Esto también es un elemento a considerar y a tener presente, a ver cómo se puede solucionar, sin caer en el extremo de una descentralización, que nos va a crear una anarquía. Pero no seguir manteniendo esa hegemonía de un nivel central que decide, opina, compra, y demás, porque es parte del problema en que nos encontramos.

¿Cuál es el panorama, en términos negativos?

Creo que existen políticas de salud deficientes para la situación actual. Esto es, en muchos casos, la base de todas las dificultades que después continúan. No sentimos que haya un involucramiento político formal, serio; que tras las palabras se pongan las acciones. Tenemos muchos discursos, tenemos muchos buenos deseos, tenemos muchos acuerdos, pero creo que nos faltan acciones concretas.

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Las decisiones políticas inadecuadas nos dan duplicidad de instituciones en franca competencia, y todas ellas compiten no solo por recursos sino por la clientela, y todas con grandes déficits financieros, todas duplicando servicios administrativos y servicios básicos que cuestan mucho. Estas instituciones son, en algunos casos, de un gran nivel de desarrollo tecnológico y, en otros, instituciones que no tienen ni una aspirina. En fin, todo esto creemos que es parte del problema de falta de defmiciones claras y adecuadas de política. Tenemos áreas de los países, las capitales y cabeceras de provincia, donde hay una concentración de recursos y, en contraste, hay lugares donde no conocen ningún médico. Hay inequidad en el fmanciamiento y el acceso a los servicios. De hecho, hay programas en algunos países donde la asistencia médica se sigue haciendo a través de la medicina tradicional. Yo creo que eso está muy bien, pero estaría mejor si les ayudáramos con acciones que sabemos que son efectivas y de bajo costo.

Hay deficiencia administrativa. Todos conocemos los problemas de rendimiento de los hospitales por sus carencias y por los múltiples factores negativos. Hospitales con estancias muy prolongadas, con una utilización de la cama insuficiente; con el aprovechamiento del recurso de horas médicas muy bajo; por añadidura con repetición de exámenes de laboratorio porque el usuario se mueve de una a otra institución y en cada una pide la batería de exámenes que le hicieron en el anterior.

La atención de salud ha sido muy medicalizada. Estamos muy enfocados en los fármacos y el equipo. No tenemos en las circunstancias actuales un valor especial para lo que es el fomento y la prevención. Todo el énfasis en nuestra cultura se lo estamos dando al especialista, al centro médico complejo, el que hace trasplantes, el que hace maravillas de la tecnología. Desde luego, eso es muy importante y tiene que seguirse haciendo, pero hay que aplicar racionalidad en este sentido. Sabemos que se ha incorporado tecnología que no está justificada, que no tiene la utilidad racional para poder decidir que se ha hecho una adquisición con eficiencia.

Acerca de lo que hablábamos, concentración de servicios en ciudades y capitales. Hay baja calidad de los servicios públicos y privados, y esta es una queja que uno escucha constantemente en las instituciones. Ya no solo me atienden de una manera que decimos deshumanizada. Pero hay un tipo de comportamiento que está reflejando una falta de atención con calor, con cariño, con sentimiento, como se requiere que sea para lograr no solo la satisfacción del usuario sino para que se cure más rápido.

Son altos los costos en los servicios, con tendencias al crecimiento. Y aquí hay un elemento importante que creo que es interesante remarcarlo. Es lo que hemos mencionado sobre la transición o la evolución demográfica y sus consecuencias en la transición epidemiológica. El contraste de nuestra realidad es que teniendo todavía vigencia y gran importancia los problemas clásicos infecto-contagiosos, se nos presentan con mayor intensidad los problemas crónicos: la diabetes, la hipertensión, el cáncer y los trastornos mentales, los cuales nos están exigiendo acciones o intervenciones de salud más caras y más frecuentes.

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Existe disconformidad no solo por parte de los usuarios, sino también de los prestatarios de servicios. El usuario no encuentra satisfacción plena a sus necesidades. Los médicos están contra el sistema: "Yo tengo que hacer una cosa por normas y reglamentos y no lo que la medicina me enseñó en la escuela". Y, por otro lado, los administradores y los responsables del financiamiento dicen "los sistemas son muy caros, los sistemas no rinden". En fin, todo mundo está desconforme. En términos generales, es una característica que vemos, que todos los actores principales tienen motivos de quejas por insatisfacción.

La humanidad ya sabe que la salud no solo es un derecho, sino un condicionante fundamental para poder desarrollarse, y exige y pide servicios médicos de calidad como un elemento indispensable para el desarrollo. Y las influencias de los programas de ajuste estructural, identificados por la posición de los grupos internacionales de cooperación financiera o de préstamos financieros, nos exigen a los países ciertos procedimientos, ciertas normas, cierta estructura, cierto funcionamiento: "¿quién paga?, ¿quién no debe pagar?" "El Estado no paga; debe pagar el usuario". Estos son algunos de los elementos que están impulsando la reforma.

Indudablemente toda propuesta debe aterrizar en un marco legal, que es indispensable que de alguna manera tenga en mente los elementos que hemos visto aquí. Cómo interactúan, cómo se interrelacionan y cómo la legislación tiene que ser de tal pureza y de tal afinidad para tratar de minimizar las inequidades e injusticias; el buscar un financiamiento sostenible y, sobre todo, el permitir un funcionamiento adecuado del sistema.

Nosotros pensamos que las reformas o los sistemas que se propongan deben ser lo más simples posible. No podemos crear castillos en el aire, que después no podamos estructurar en la práctica. Cualquier propuesta de reforma debe tener la mayor participación posible; no puede salir de escritorios de técnicos y de sabios; tiene que salir de un consenso nacional donde participen, en lo posible, todos los factores involucrados.

No hemos identificado la fórmula para que participe el usuario, para quien estamos estructurando un esquema. Estamos diciendo que está desconforme, pero, ¿cómo lo involucramos realmente? Yo pienso que a través de la presión política, de los partidos, de "lobbying" (cabildeo) a la salud, a través de la reforma, etc. Pero hay características que deben estar presentes en cualquier propuesta: que sea simple, que sea clara, que sea financieramente sostenible, que tenga la participación real de los prestatarios y de los usuarios del sistema, que son quienes deberían decidir, de una manera ordenada.

La reforma de salud no es un proceso fácil; todo lo contrario. Es un proceso muy difícil, por las características que ella involucra. Significa tocar espacios de mucha gente; significa tocar muchas tradiciones. Y uno mismo está anclado al sistema tradicional. El principal opositor a una reforma es el sistema tradicional. Por eso pensamos que en la reforma deben intervenir sociólogos, administradores, economistas, salubristas, médicos, sindicalistas; la sociedad, con sus representantes específicos. Hay que crear estrategias; ir fomentando a nivel de los países un núcleo conductor de la reforma, es decir un equipo de trabajo, que tenga todos estos elementos a mano, que desarrolle las propuestas, y que se discuta y que se analice a través de la participación de todos estos elementos.

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Armonización de la legislación

Mónica Bolis Programa de Políticas Públicas y Salud División de Salud y Desarrollo Humano Organización Panamericana de la Salud

Organización Mundial de la Salud

I. Características generales de los procesos de integración económica

Los procesos de integración regionales y subregionales tienen por objetivo principal la unificación de los mercados nacionales como elemento fundamental para acelerar el proceso de desarrollo. Se basan en instrumentos normativos de carácter colectivo que pretenden lograr la coordinación de las políticas macroeconómicas y la complementación de los diferentes sectores de la economía entre los países signatarios. El principio básico que los alienta es la reciprocidad de derechos y obligaciones entre los Estados Partes.

En términos generales, estos instrumentos tiene una doble finalidad. En primer lugar, apuntan a lograr la libre circulación de bienes, servicios y factores productivos, principalmente a través de la eliminación de derechos aduaneros y restricciones no arancelarias a la circulación de mercaderías y de cualquier medida equivalente. El segundo objetivo, complemento del anterior, es crear mercados comunes por medio del establecimiento de aranceles externos y la adopción de políticas comerciales concomitantes con relación a terceros Estados o agrupaciones de Estados, y la coordinación de posiciones en foros económico-comerciales, regionales o internacionales.

Animan finalmente a estos compromisos, la necesidad de asegurar condiciones equitativas de comercio en relación con terceros países, para lo cual los Estados se comprometen a adecuar sus legislaciones nacionales a fin de inhibir importaciones cuyos precios estén influenciados por subsidios, "dumping" o cualquier otra práctica desleal. Acuerdan asimismo, coordinar sus respectivas políticas nacionales con el objeto de elaborar normas armónicas sobre competencia comercial, con la incidencia que ello tiene en las distintas áreas que se ven interesadas a lo largo del proceso.

El mecanismo aplicable al logro de los principios mencionados es la coordinación de políticas macroeconómicas y sectoriales entre los estados en áreas tales como la agrícola, industrial, fiscal, monetaria, cambiaria y de capitales, de servicios, de comunicaciones y de comercio exterior, con el propósito de asegurar condiciones adecuadas de competencia entre los mismos. Existe también el compromiso de armonizar las legislaciones con el fin de lograr el fortalecimiento del proceso de integración.

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Si bien estas medidas se encuentran encaminadas fundamentalmente a lograr la integración de mercados, producen consecuencias que van más allá de esa primera intención. La circulación de bienes y factores productivos genera la necesidad de establecer un marco jurídico que permita la efectiva instrumentación y concreción de esta meta. Ante este panorama, resulta imperativo sobre la incidencia de los procesos de integración en la salud. Ello es así, porque la firma del instrumento que los genera acarrea no solo la necesidad de salvaguardar el componente salud en el proceso de desarrollo a que ellos dan lugar, sino también porque ofrecen la oportunidad de revisar la legislación de salud existente y fijar programas de acción parlamentaria tanto a nivel subregional como nacional, encaminados a adecuar las necesidades contemporáneas en aquellas áreas donde hasta el momento se notan vacíos por falta de una necesidad económica inminente o una coincidencia política relevante.

Resulta importante señalar en este contexto, que el derecho a la salud como garantía social y como un derecho de la persona a una existencia digna de su condición humana requiere de cambios en la realidad social, económica y política de los pueblos. Sin embargo, debe hacerse la salvaguarda de que esta transformación necesita ser paralela al desarrollo de niveles de salud adecuados tanto a nivel nacional y local, como internacional.

II. El proceso de integración hemisférica y la salud

El proceso de integración hemisférica que comenzó al inicio de los sesenta, se encuentra en la actualidad en franco desarrollo favorecido principalmente por el marco de estabilidad institucional y política creado por la democratización. El Mercado Común del Sur (MERCOSUR), el Grupo Andino, el Mercado Común Centroamericano (CACM), el Tratado de Libre Comercio de América del Norte (TLC), son ejemplos de procesos de integración hemisférica. El proceso parece completarse con el llamamiento a constituir una "Zona de Libre Comercio en las Américas" a entrar en vigencia en el año 2005.

La apertura económica hemisférica presenta para la salud dos retos fundamentales: el alcance de la "integración regional en salud" y el rescate del componente social dentro del proceso. La "integración regional en salud" en sus varias manifestaciones, abarca la cooperación técnico-fmanciera, la coordinación de recursos, programas y políticas, la complementación recíproca, y la integración completa en la producción y el consumo de bienes y servicios para la salud. Este tipo de cooperación en salud a nivel regional se revela con diversos contenidos:

■ A través del desarrollo de programas de prevención y control de enfermedades. Así, los países se han encontrado en la necesidad de coordinar acciones para el control de la malaria en regiones fronterizas, confrontar problemas de salud pública veterinaria y evitar la propagación del SIDA.11

1. Guerra de Macedo, C. "Salud en el desarrollo: nuevas alternativas para la integración regional en América". En Integración latinoamericana, enero-febrero, 1991.

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■ En el reconocimiento de la salud como un sector cada vez mayor de la actividad económica, fundamentalmente por medio de la producción de bienes y servicios para la salud, y la producción de servicios de atención a la salud. La región se encuentra evidenciando la conformación de "mercados de salud"11 y el incremento del "comercio internacional de servicios". Es posible identificar por lo menos seis modalidades de este tipo de comercio, que abarcan desde la provisión de servicios a los nacionales de un país en las instalaciones de otro, la capacitación de profesionales de salud también en territorio de otros Estados y la práctica profesional transfronteriza, hasta la entrega de servicios de salud a trabajadores de un país que residen temporalmente en otro .2/

■ La producción de medicamentos y tecnología de salud constituye otra de las áreas a beneficiarse en el proceso de liberalización comercial hemisférica. Para comenzar, la integración regional de mercados de medicamentos encierra un gran potencial para la producción en gran escala, la reducción de costos, y la expansión de la cobertura de los programas de medicamentos esencialesí/.

El proceso integracionista crea asimismo la necesidad de preservar el componente salud en su carácter de derecho humano. En este sentido es necesario resaltar que, a diferencia de lo que sucede con la integración europea, la americana no contempla una cláusula que impida el "social dumping". Por lo tanto, si se pretende que el proceso integracionista se traduzca en una inversión social, será necesario incentivar la participación y control ciudadanos para evitar cualquier acción perjudicial. Ante todo, y frente al resurgimiento de fundamentalismos basados en las diferencias, corresponde enfatizar que la salud es un derecho humano, no solo en sí mismo, sino porque toca a otros relativos a la vida y la dignidad de la persona.

III. La integración y la armonización legislativa

Varios han sido los intentos realizados en América Latina para contar con una legislación básica que reglamente de manera uniforme aspectos de interés común. Destacan en este sentido lo referente a la armonización de la legislación relativa al control de alimentos y al comercio de productos e insumos para la salud, actividades de las cuales la OPS no ha quedado al margen.1! Sin embargo hasta el momento, estas iniciativas no han pasado de intenciones loables, tal vez

2. Ibid. 11 3. Díaz D. Hurtado M. El comercio internacional de servicios de salud: principales cuestiones y

oportunidades para los países de América Latina y el Caribe. Serie de Informes Técnicos No. 33. Programa de Políticas Públicas y Salud. División de Salud y Desarrollo Humano, OPS/OMS, julio, 1994.

4. En América Central, por ejemplo, el Grupo CA-4 integrado por El Salvador, Guatemala, Honduras y Nicaragua, se encuentra trabajando en la creación de un mercado libre para productos farmacéuticos en la subregión.

5. Véase, por ejemplo, "Taller FAO/OPS sobre Regulación y Normalización de Alimentos en América Latina", México, abril 20-25 de 1989, en el cual se formuló la "Ley Básica de Alimentos para América Latina".

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debido a la ausencia de condiciones necesarias para su realización. Se nota en muchos casos, por ejemplo, que los países cuentan con una legislación dispersa, anacrónica y carente de una línea doctrinaria definida, fenómeno que crea un desfasamiento entre la intención del texto legal y su real aplicación, y obstaculiza o dificulta un posible accionar común.

Se pueden identificar las siguientes áreas claves dentro del proceso de armonización legislativa:

■ La reglamentación de aspectos tales como la prestación transfronteriza de servicios, con especial énfasis en la acreditación, mecanismos de pago y práctica profesional.

■ La transferencia de tecnología, la investigación y la formación de recursos humanos, que hace necesario contar con enfoques globales que permitan el desarrollo de criterios encaminados a garantizar la efectividad y calidad en el marco de intercambio, y la creación de mecanismos supranacionales de control, acreditación y homologación de normas.

■ La redefinición de pautas que permitan a los países homologar sus legislaciones con el fin de agilizar el intercambio de alimentos y medicamentos, asegurando calidad.

■ Los estándares básicos para la protección de la salud del trabajador (riesgos y condiciones de trabajo).

■ La formulación de marcos adecuados para definir la participación del sector privado en la financiación, prestación y comercialización de productos y servicios de salud con el fm de que esta redunde en un acceso más equitativo.

■ La adaptación de los sistemas de seguridad social, tanto en el ámbito de las prestaciones de salud como de las diferidas, con el fin de crear marcos regulatorios homogéneos y brindar espacio a modalidades de trabajo que surjan de la integración.

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Integración económica y cuestiones jurídico-sociales

Berenice Ramírez Instituto de Investigación Económica

Universidad Nacional Autónoma de México

El tema sobre integración económica y cuestiones jurídico-sociales es un tema complejo, novedoso, importante y, por lo tanto, también bastante discutible. Yo quisiera en mi participación hacer referencia a cómo se están dando estas posibles armonizaciones de política en un marco de integración, intentando recordar algunos de los elementos por los cuales está pasando la región de América Latina.

En este caso me estoy refiriendo concretamente a lo que está sucediendo en la década de los noventa, donde estamos asistiendo a la revitalización de procesos de integración de corte económico. Y observamos que entre 1990 y 1995 ha proliferado la firma de acuerdos, principalmente de libre comercio; hasta la fecha se han firmado 26 acuerdos de libre comercio entre distintos países de América Latina. En esta perspectiva hay que mencionar que lo que está prevaleciendo son —y reitero— acuerdos de libre comercio, que son un primer escalón hacia la conformación de procesos de integración económica, aunque también existen otros procesos como la revitalización del Mercado Común Centroamericano o la formación del MERCOSUR, que conllevan elementos de procesos de integración.

En esta perspectiva coincidimos con la perspectiva de que la integración de América Latina constituye una posibilidad de ofrecer mayor viabilidad al crecimiento económico a partir de la creación de espacios, tanto económicos como políticos, que puedan permitir mejores perspectivas para los países, constituyéndose en mercados regionales. Lo que habría que discutir, y lo presento porque me parece que es un punto sustancial, es identificar quién está comandando esta integración. Si son los capitales externos y globalizados o si existe la posibilidad de que a partir de estos procesos los países latinoamericanos puedan plantear alternativas propias y regionales.

Independientemente de esta situación, de quiénes están comandando los procesos de integración, la integración en sí supone mayores grados de interdependencia, lo que necesariamente requiere para su consolidación de la concertación de políticas macroeconómicas, de la convergencia de políticas económicas, y con esto me estoy refiriendo a tasas de inflación, niveles de desempleo, metas de desarrollo; que haya coordinación entre los distintos países. También requiere de la armonización de esas políticas, para encaminarse hacia una mayor uniformidad de la estructura económica en las diversas instituciones, a fin de evitar decisiones discrecionales.

La armonización no debiera exclusivamente referirse o restringirse a una simple coordinación o a una consulta de acciones; su objetivo debiera ser encaminarse hacia la uniformidad de la estructura económica. Por ejemplo, mediante la construcción de una política

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de comercio exterior común —podría ser—, la constitución de leyes tributarias, que fueran también similares, o laborales.

Coincidiendo con varios analistas que han hablado sobre procesos de armonización, y tratando de diferenciarlos como un elemento superior a exclusivamente una coordinación, la armonización de política es la labor más compleja y acabada de la integración y la coordinación es el mecanismo preparatorio. De ahí que sea importante plantearlo desde el inicio mismo de los procesos de integración, al momento de dejar establecido qué es lo que los Estados, en este caso los Estados latinoamericanos, pretenden en sus relaciones con sus vecinos.

Teniendo como marco esta diferenciación entre simple coordinación y lo que significaría la armonización de las políticas, quiero referirme a un segundo aspecto. ¿Cuáles son los retos que se le presentan a la región en cuanto a armonización de políticas de integración? Primero, hay que recordar que ya se han dado procesos de convergencias políticas. ¿Cómo podríamos identificarlos? Por ejemplo, la apertura comercial y financiera, que han seguido la mayoría de nuestros países y que nos sitúa en un modelo de desarrollo distinto al que tuvimos entre 1940 y 1980.

Hay otra similitud en cuanto a la política macroeconómica. Se está tratando de buscar principalmente equilibrios macroeconómicos, equilibrios fiscales, inflaciones moderadas, y todos ellos con un sello de política neoliberal de corte ortodoxo.

Hay otras coincidencias también que han llevado a este tipo de posibilidades de coordinación de política. Y es la necesidad de realizar reformas de seguridad social, principalmente por los problemas financieros que la región ha estado enfrentando desde la década de los ochenta.

Estas podríamos decir que son las políticas que se están dando de manera conjunta en América Latina y que podrían tender hacia procesos de coordinación y de armonización. Pero, ¿cuáles son los aspectos discutibles en el contexto? Uno, hay que recordar la heterogeneidad que subsiste en los países, entre los países y al interior de los países; heterogeneidad estructural, diferencias de desarrollo relativo, tanto al interior como en la región en su conjunto. La falta también de integración nacional. No es posible hablar de integración regional cuando todavía no tenemos integraciones nacionales acabadas en nuestros países. Y esto nos lleva a que el mismo proceso de crisis y de estancamiento económico que los países sufrieron durante la década de los ochenta haya aumentado las disparidades regionales.

La necesidad de que los países estén abriendo sus mercados y tratando de insertarse al mercado internacional ha tenido como contrapuesta mayores disparidades regionales, porque se están insertando aquellos países que tienen un desarrollo económico medio; no así los pequeños países, que no han encontrado una viabilidad en ese contexto.

Otro elemento que también dificulta la integración en nuestros países es la insuficiente recuperación económica. Si bien desde los años noventa estamos atravesando por un proceso de reactivación económica, todavía no logramos superar los niveles de ingreso, los niveles de producción o los niveles de inversión que la región tenía en 1980. Esto se acompaña con los

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incrementos en los grados de pobreza y de extrema pobreza. Y con ello tenemos un escenario completamente distinto en relación a lo que tenemos que hacer en términos de seguridad social y de política social a futuro. Y esto nos está hablando de una profundización de la inequidad social.

¿Qué podemos ver, además, como aspectos discutibles? El poder conservar los principios y aspectos primordiales en las reformas de seguridad social que se están realizando. Y quiero ser más concreta: el conservar los principios de la seguridad social.

Otro elemento que también está obstaculizando los procesos de armonización es determinar cómo se van a regular los procesos que por sí mismo el mercado ha profundizado. Y con ello me estoy refiriendo a cuál debe ser la participación del Estado, no solamente como ejecutor del gasto público sino en su capacidad coordinadora, reguladora y descentralizadora.

Teniendo en consideración estos elementos, considero que en materia de seguridad social considero que la armonización debiera contemplar los siguientes aspectos.

Tenemos un contexto a nivel de América Latina en donde se está tratando de hacer reformas a la seguridad social y de crear un seguro de salud con cobertura universal, junto a privatización de pensiones y subcontratación de servicios. Debiera pensarse en armonizar, por ejemplo, demandas por enfermedad, demandas de accidente; armonizar las edades de jubilación, las edades de retiro.

¿Qué puede ser posible en este contexto difícil por el que atraviesa América Latina? Yo creo que un primer aspecto es recuperar lo sobresaliente en cuanto a armonización de política social que se han dado en otras experiencias de integración, y en este caso principalmente lo que ha sucedido en la Unión Europea, pero adecuándolo a la realidad latinoamericana. Y un elemento en el que creo que debiéramos pensar es la creación de fondos de desarrollo que permitieran solucionar, o al menos tratar de enfrentar, las heterogeneidades que existen entre nuestros países. Y, en estos fondos de desarrollo darle una institucionalidad jurídica para que en este caso pudiera participar el Parlamento Latinoamericano, y promover una carta social que garantice el principio de igualdad de retribuciones, el derecho de los trabajadores a la promoción del empleo y al mejoramiento del nivel de vida.

Yo dije que es importante retomar esta experiencia. Me parece importante porque la Unión Europea ha hecho énfasis desde 1975 en la necesidad de armonizar la política social. Y cuando dije adecuarla a la realidad latinoamericana, me quiero referir a que la carta social europea hace énfasis en el derecho de los trabajadores a la promoción del empleo y nos encontramos que en América Latina tenemos unos cambios sustanciales en cuanto a la creación de empleo. Estamos atravesando por la llamada flexibilidad laboral, que para nuestros países significa precariedad laboral; significa que cada vez estamos asistiendo al incremento de la informalidad laboral. En ese aspecto, esta carta social no debiera restringirse exclusivamente a esa promoción de empleo sino fundamentalmente al mejoramiento del nivel de vida, para tener contemplado cómo incorporar aquellos sectores de la población latinoamericana que actualmente se contabilizan en 200 millones de habitantes, que no tienen acceso a las mínimas condiciones de salud, de alimentación y de vivienda.

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Acuerdos sobre salud y seguridad social

Olga Palmero Zilvetí División Jurídico Social

Centro Interamericano de Estudios de Seguridad Social México

En lo que se refiere a seguridad social, tal vez es necesario hacer un recuento de su avance doctrinal, de los avances en el logro de algunos convenios que han significado aspectos de armonización muy importantes en el campo de la seguridad social.

¿Por qué? Porque estamos experimentando la transformación de un concepto también doctrinal que tiene un enorme arraigo: disposiciones de organismos internacionales, resoluciones internacionales, acuerdos, convenios, preceden la tarea y ayudan al paso. Sin embargo, también estamos presenciando los desniveles en cuanto a los sistemas a integrar, en cuanto a los sistemas a referir.

Voy a hacer parte de este recuento histórico, como una forma de visualizar el fenómeno de seguridad social dentro de los aspectos de integración y de cuestiones jurídico-sociales, donde vamos a analizar algunos elementos de esta armonización, de estos mínimos en seguridad social, de estas totalizaciones en seguridad, que significan las estrategias de cambio.

En primer lugar, cuando nosotros observamos el fenómeno de quién es el que acuerda actualmente o bajo qué foro se discuten cuestiones de seguridad social, vamos a encontrar por ejemplo que a través de la Directriz 13, de la Paz, Bolivia, a propuesta del seguro social de Bolivia, en la Junta de los Presidentes del Área Andina se discuten aspectos de seguridad social como parte de la agenda. Esto es muy importante en cuanto a las resoluciones que estas consideraciones sobre seguridad social adopten. En la Junta Cumbre, también de Presidentes, se ha discutido el Código Iberoamericano de Seguridad Social. Estamos presenciando un fenómeno de importancia, donde las cuestiones de armonización ocupan los espacios de más alta decisión política.

Por otra parte, ¿qué tipo de instrumentos estamos manejando? Estamos manejando experiencias en el Grupo Andino con la concreción de un Convenio Andino de Seguridad Social, con el manejo de una tarjeta andina de seguridad social, con el nuevo delineamiento sobre otro instrumento en materia de seguridad social, con el Convenio Iberoamericano de Quito, con los convenios multilaterales centroamericanos, con los convenios bilaterales centroamericanos y de otras regiones, con resoluciones específicas sobre trabajadores migratorios, por parte de la OIT y, fundamentalmente, con los acuerdos cúpula de la OIT, con el logro y consecución de tres instrumentos básicos que son la norma mínima de seguridad social, el 118 o normas de reciprocidad de trato en materia de seguridad social, y el 167 que instituye un sistema

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internacional de conservación en derechos, en curso de adquisición y adquiridos en materia de seguridad social, asumiendo una responsabilidad de concertación muy importante, que está vinculada directamente con aquellos esfuerzos de armonización que se hacen, por ejemplo, en la Comunidad Económica Europea y fundamentalmente con los valores de referencia del Código Europeo de Seguridad Social. Es decir, en cuanto a normas nosotros tenemos un aspecto muy largamente captado a través de la doctrina y la práctica de la seguridad social internacional.

Pero la armonización, ¿es o no es un proceso en camino? Cuando rescatamos instrumentos como la Norma Mínima de Seguridad Social de la OIT, por ejemplo, observamos el fenómeno de que se parte de una premisa de qué es lo mínimo en materia de seguridad social y quiénes son las partes contratantes de este convenio que, por lo tanto, al adherir, comprometen su legislación y el desarrollo institucional en materia de seguridad social. Esto es un hecho conocido en materia de seguridad social. Sin embargo, cuando se ensambla un sistema posterior de conservación de derechos en curso de adquisición o de derechos adquiridos derivados del Convenio 167, lo ratifican solamente dos países, y uno de ellos, de los más avanzado del primer mundo, por supuesto.

Y entonces con los países americanos nos encontramos con un sistema establecido o logrado a través de una concertación internacional importante como es el Convenio de la OIT, al que no podemos acceder por los diferentes estadios de desarrollo que tenemos en nuestros propios sistemas y porque no hemos llegado por un lado a un acuerdo interno sobre lo que estamos rescatando como mínimo en seguridad social y por el otro lado, no hemos llegado a insertarnos dentro de una viabilidad para realmente hacer en operancia el reconocimiento de derechos adquiridos o en vías de adquisición de los otros sistemas.

El Acuerdo de Cartagena tomó muchos años para decidir dos aspectos que nosotros consideramos básicos y que se están superando. En primer lugar, lo que significa la diferencia de nuestros sistemas de seguridad social. Eso es obvio, nuestros sistemas de seguridad social todos son diferentes. Aunque tenemos elementos comunes de análisis, todos obedecen a otros aspectos de otorgamiento de prestaciones y servicios o a otra concreción de la responsabilidad, a otra concreción de las modalidades. Tomó mucho tiempo en determinar que los países del Grupo Andino presentaban enormes asimetrías entre sus sistemas. Sin embargo, este aspecto tiende a superarse con el aspecto de rescate de mínimos y, fundamentalmente, con una definición muy clara de lo que estamos nosotros tratando de armonizar.

Este proceso en camino también nos lleva a otro elemento. Cuando nosotros observamos por ejemplo el cúmulo de resoluciones, declaraciones de principios, programas, que existen en América, tenemos que partir de una base que hay un claro acuerdo, por lo menos en la doctrina, de los elementos característicos que significan esta armonización.

En cuanto a los logros del Instrumento Andino de Seguridad Social, sus bases de funcionamiento, encontramos también algunos importantes esfuerzos de armonización, todos ellos —como ustedes conocen muy bien— derivados de otras instancias de armonización, como el Convenio Simón Rodríguez, el Convenio Andrés Bello, Convenio Hipólito Unanue, en la

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región andina, que significa de cualquier manera armonización de las políticas laborales en los países andinos, procurando la mejor utilización de los recursos humanos y la justicia social; o el Convenio Andrés Bello, con la participación consciente como autor y beneficiario del proceso en la integración educativa, científica, cultural, y otros.

Estos convenios indudablemente forman parte de otra etapa de evolución e indudablemente también en este momento se reorientan bajo otros criterios mucho más modernos en cuanto a lo que significa la armonización como un proceso en camino.

Estamos hablando nosotros también de los elementos que significan en seguridad social reconocer las cuestiones jurídicas a armonizar. Por una parte, con instrumentos tales —en la época actual— como el Código Iberoamericano de Seguridad Social, que es un logro discutido y analizado en estos momentos. Con la finalidad de reafirmar el papel de los sistemas de seguridad social, partimos de la premisa que, antes de cualquier aspecto de concertación, es necesario reafirmar el papel de la seguridad social y rescatar los mínimos en el ámbito de aplicación en cuanto a contingencias y prestaciones. No podemos hacer más concertaciones que resulten inviables, como ha acontecido con muchos convenios, inclusive el Convenio Andino y el Convenio Centroamericano, que incluyen prestaciones diferidas que implican totalización de beneficios, totalización de tiempos cotizados o prorrata en los beneficios económicos, y dificultan la aplicación porque de inmediato se observan las asimetrías entre los sistemas de seguridad social.

A nuestro modo de ver, los convenios que más han operado son los convenios de atención médica de asegurados y beneficiarios en tránsito, entre los diferentes países o entre las diferentes instituciones, de lo cual hay buena prueba en este continente. Estamos hablando de diferentes estadios, en cierta manera, de la no puesta en práctica de aquellos convenios que incluyen, como el Acuerdo Andino inicialmente, prestaciones en dinero que significan otro estadio y muestran más la asimetría entre los sistemas.

Volviendo al Código Iberoamericano, la armonización de los sistemas internos se decanta como uno de los principios sobresalientes, los sistemas internos con un rescate de mínimos de seguridad social. Por todos nosotros es conocida la enorme multiplicidad institucional que existe en nuestros países en materia de seguridad social. Por otro lado, la labor que hacen los países de homogenizar la legislación y el poco recurso que se da a la vía legal para homologar los beneficios. Es un argumento muy poco recurrido, mucho menos recurrido que los aspectos de integración de las instituciones o de fusión de los sistemas en uno solo o en dos o tres sistemas. Es decir, no se recurre a una vía que parecería ser mucho más fácil de homologar, la legislación, aunque permanezcan varias instituciones otorgantes de los beneficios.

Tenemos una convergencia de las políticas de protección social e indudablemente en cualquier acuerdo llegamos a la necesidad, como el Código Iberoamericano, de hacer una parte declarativa. Es decir, definir la seguridad social, sus objetivos y sus principios; la materia sobre la cual estamos conviniendo. Porque existe en este momento del debate sobre la seguridad social un enorme cuestionamiento, que lo social sea definido desde el ámbito económico y que se

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rescate lo social desde la óptica económica; parte vinculante que va a significar, como en el Código Iberoamericano, siempre mínimos de protección, niveles más elevados aplicados en forma progresiva y, naturalmente, los órganos administrativos que se van a constituir para cualquier acuerdo.

La importancia adquirida por la seguridad social como núcleo central de las políticas de protección social progresiva, es algo que no se discute. Sin embargo, también se discute la interdependencia socioeconómica de los Estados, la importancia de los movimientos migratorios y todo aquello que nos lleva a rescatar otros elementos.

En qué medida, por ejemplo, existen los argumentos válidos para reducción o para consideración de tal o cuál prestación. En qué medida vamos a totalizar en este continente. Estaremos realmente en condiciones de ejercer un aspecto de totalización, como acontece por ejemplo en la Comunidad Económica Europea, con que existen acuerdos específicos relativos al Código Europeo de Seguridad Social, que nos permiten apreciar otras orientaciones respecto a la relación entre diferentes universos a aplicar una disposición sobre seguridad social. Estos elementos no los podemos manejar tan fácilmente como pareciera y tendríamos que pensar en algunas formas de totalización que no son precisamente la suma de tiempos cotizados de beneficios, sino consideraciones en torno a las viabilidades, a las posibilidades, de realmente sumar derechos en seguridad social. Es decir, allí se yergue nuevamente la necesidad e importancia de hacer un claro distingo, después de rescatar los mínimos, de las prestaciones diferidas y de las prestaciones de carácter de salud.

Otro de los elementos fundamentales que nosotros queremos aportar es: ¿qué podríamos rescatar de este problema, cuál podríamos rescatar de los mínimos a nivel nacional y cuáles podríamos rescatar de los mínimos a nivel internacional? En esto queremos nosotros considerar que, si bien es cierto que los acuerdos económicos como el Tratado de Libre Comercio de América del Norte(TLC), que tiene dos acuerdos paralelos en materia laboral; el MERCOSUR, que apunta hacia ciertas negociaciones también en materia laboral; la CARICOM, que tiene algunas modalidades en torno a relaciones laborales, y los convenios, multicitados, multilaterales centroamericanos, que prácticamente tienen una estructura muy sólida, a la vez que presentar por otra parte esa dificultad operativa de las prestaciones en dinero.

¿Cuáles serían los mínimos a rescatar desde dentro de sus cuestiones jurídicas de base? En primer lugar, tendríamos que rescatar un principio que es inmerso en todas estas disposiciones y naturalmente la esencia misma del derecho: la igualdad de trato. Tendríamos que rescatar este aspecto de conservación de derechos adquiridos, que en materia de seguridad social tienen un enorme espacio también; convenios sobre pensiones que, por ejemplo, pueden ser otorgados en otros países, como hay algunas experiencias en este continente, desplazamiento de pensiones o derechos adquiridos; conservación de los derechos en curso de adquisición, con modalidades específicas en torno a lo que significa los derechos en curso de adquisición en cada país, habida cuenta de los estudios que deben preceder de cualquier manera un proceso de armonización de los estudios de legislación comparada.

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¿Por qué decimos esto? Porque el espacio abierto es muy delicado de analizar y rescatar al fin de la línea de la diferencia de los sistemas. Tenemos que partir de que los sistemas son diferentes e insertar un mecanismo de legislación comparada que permita hacer factible la aplicación del instrumento. Si no, el tiempo perdido en esta materia es realmente invaluable.

La conservación de derechos en curso de adquisición nos lleva a un punto de tratar de precisar muy claramente cuáles son las condiciones en que se establecerá el reconocimiento de los beneficios sobre tiempos o prestaciones cotizados, sobre tiempos en curso de adquisición, sobre montos, cuantías, etc., con todas las modalidades que significa la seguridad social.

Otro aspecto que es indudable es la protección de la familia. No nos olvidemos que en materia de seguridad social no podemos descuidar la protección de la familia, que es el eje central de nuestras políticas en cuanto al núcleo familiar; la libertad de residencia y, en suma, el aspecto más importante, un replanteo de la totalización. Si bien los países europeos tienen en torno al Código Europeo de Seguridad Social un valor de referencia importantísimo, nosotros tenemos que acuñarlo en torno de rescatar los mínimos y de hacer procedente todo aquello que pactamos, para que no tenga el rescate de mínimos o el rescate de la diferencia de un sistema al final de la línea, cuando ya estamos en condiciones de implementar un acuerdo que, por otra parte, se maneja en este momento al más alto nivel de decisión política.

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Incidencia de las políticas internacionales sobre flexibilización del empleo

María Eugenia Correa División de Posgrado

Universidad Nacional Autónoma de México

Es desconcertante para muchos de nosotros los latinoamericanos la insistencia en la calificación y en la capacitación de la fuerza de trabajo, cuando existe una masa de personas con niveles de calificación bastante altos que a la sociedad en su conjunto le ha costado muchos recursos calificados para potenciar su fuerza de trabajo y realmente convertirlos en elementos productivos para nuestras sociedades y que, sin embargo, no son utilizados. Y difícilmente podríamos decir que no pueden ser utilizados porque no hay necesidades sociales que satisfagan, porque en todos nuestros países encontramos una cantidad de gente sin servicios médicos, sin servicios hospitalarios, sin una cantidad de bienes de bienestar, en servicios y en mercancías, que les permitan mejorar sus niveles y su calidad de vida y, por otro lado, una masa de trabajadores con una calificación que podría ser aprovechada productivamente. ¿Cómo y por qué surge esta gran brecha, este abismo que existe entre, por un lado las grandes necesidades sociales, que parecen crecer todos los días en nuestros países y, por otro lado, esta gran masa de trabajadores potencialmente aprovechables y que no lo están siendo? ¿Cuál es la coherencia económica en la que estamos viviendo o la coherencia sociopolítica y económica de la realidad de nuestros países en los últimos años, que nos imposibilita cerrar esta brecha?

Nosotros en las universidades estamos escuchando todos los días la necesidad de la formación técnica; constantemente tenemos reuniones con los empresarios de la zona para reconocer sus necesidades de formación profesional, para hacer más compatibles los estudios universitarios con los requerimientos de los empleadores.

Y sucede que nos damos cuenta de que es muy difícil avanzar en formación técnica y estar surtiendo una fuerza de trabajo que, en definitiva, se enfrenta a procesos precisamente de destrucción de la planta industrial de nuestros países, en donde las empresas empiezan a ser bastante redundantes. Como decía el otro día un colega: la empresa, parece ser, en este modelo económico que se nos está imponiendo que tiene muy poca oportunidad de crecer y quizás ni siquiera de sobrevivir.

Se nos habla de nuevas técnicas también y de nuevos técnicos, precisamente cuando estamos en el curso de un proceso de apertura económica que ha venido a terciarizar nuestra economía, a cerrar nuestras empresas y a convertir a muchos de nuestros empresarios meramente en importadores o comercializadores. Ustedes deben de reconocer esto en sus propios países, cuando empresarios de la industria textil, de la industria del juguete o de muchas otras ramas han debido cerrar sus empresas y convertirse meramente en importadores de los productos procedentes del llamado "tigre asiático" o algunos otros.

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Deseo señalar que, a pesar de toda esta necesidad de calificación, de formación técnica en que se nos insiste tanto, precisamente donde ha sido más importante la creación de empleo en los últimos años, en el caso de México, es en el sector maquilador. Como todos ustedes saben, este es el sector que utiliza la fuerza de trabajo con más bajo nivel de calificación, de capacitación y de formación técnica

Pasemos ahora a ver cómo podemos tratar de explicar esta gran brecha de la que les estoy hablando. Por un lado, un cúmulo creciente de necesidades sociales no satisfechas y, por otro lado, una masa terrible de personas capacitadas, calificadas, que no pueden desarrollar toda su potencialidad.

Keynes decía que no había mejor manera de crear empleo que consumiendo, exactamente poco coincidente con la ortodoxia contemporánea que dice que para crear empleo lo que hay que hacer es ahorrar. Y nos lo repiten tan seguido que a veces yo sí pienso que soy una consumista terrible y que por mi culpa está la crisis de este país como está. Pero no; no es porque yo, o muchos de nuestros colegas economistas seamos consumistas, sino precisamente porque esta sociedad requiere de reconocer que necesita consumir, incrementar su nivel de consumo, para poder crear empleo, y con ello crecer.

Si esta idea les resulta más extraña que la idea de ahorrar para invertir y crecer, es porque llevamos 20 años oyendo, como la ideología y las ideas económicas dominantes entre nuestros gobernantes, esta idea de ahorro, inversión, crecimiento. Hay muchísimas estadísticas y formas de corroborar que esto no es tan cierto. Sencillamente, la economía norteamericana no es precisamente la que tiene mayor nivel de ahorro. Todos sabemos que es una economía que ha estado recibiendo el ahorro externo de muchos otros países al fomentar la confianza en el dólar y altas tasas de interés y de rendimientos en sus mercados financieros. Y así ha atraído el ahorro de todo el mundo.

José Córdova pensó que aquí en México podría hacer lo mismo; que atraigamos el ahorro de todo el mundo y empecemos a crecer. Nada más que el peso no es el dólar; las monedas latinoamericanas nada tienen que ver con el dólar.

Citando nuevamente a Keynes, él también decía algo que me parece muy importante que se considere al hablar de los mercados de trabajo: que el trabajo de una sociedad que no se aplica día con día a la producción, a la creación de mercancías y de servicios para la satisfacción de las necesidades de la sociedad —es decir, ese desempleo— es una riqueza potencial que se desperdicia, que no puede jamás volverse a recuperar.

Y eso ¿que quiere decir? Que una sociedad o una empresa puede, sencillamente, en un momento dado, dado el ciclo económico, la baja en la producción, detener su maquinaria y sencillamente producir a la mitad. Cuántas veces hemos visto que tenemos una capacidad instalada de 100 y la utilizamos a 80, y utilizamos la maquinaria a 50. Una máquina —un telar o cualquier otra maquinaria que ustedes me quieran decir— puede parar un rato, un mes, tres meses, y reiniciar su trabajo, su productividad y alargar simplemente su tiempo de vida útil. Pero la fuerza de trabajo que no se incorpora hoy, el trabajo de la sociedad de los desempleados

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que no se utiliza hoy para la creación productiva o para la creación de bienes y servicios imprescindibles para esta sociedad, es riqueza potencial que en definitiva se desaparece.

Y es lo que ha venido sucediendo en América Latina con esta masa creciente de desempleados con alto nivel de calificación, o incluso con mediano nivel de calificación; ha sido una terrible dilapidación de recursos, de potencialidades de creación de riqueza.

Ahora pasaremos al problema de la flexibilización del mercado de trabajo. Frente a la incapacidad de la economía mundial de recrear su riqueza, de ampliarla y, por otro lado, las ingentes necesidades sociales que se multiplican día a día, sobre todo en nuestra región —y no se hable de África y de algunos países asiáticos— el Fondo Monetario Internacional se pregunta qué hacer con estos niveles de desempleo. Por supuesto, no parte de una noción keynesiana en el sentido de que ese nivel de desempleo está realmente destruyendo riqueza social. En tanto que ese trabajo no puede ser creador de riqueza social, de producción, estamos destruyendo un producto que potencialmente podríamos crear. No tiene una noción evidentemente keynesiana pero, sin embargo, sí entiende que hay una diferencia real entre el producto que efectivamente se crea y el producto que podría crearse, o sea la producción mundial potencial; de poderse disminuir, al menos en algún porcentaje los niveles de desempleo en la economía mundial, tanto en los países llamados en vías de desarrollo como en los países desarrollados.

El Fondo Monetario Internacional es tan contundente que incluso señala que el desempleo de hoy, como mal de las economías —mundialmente hablando— es un problema, una enfermedad, tan grave como la que padeció la economía mundial en la década de los setenta, con la inflación. Y que así debemos actuar, considerando la gravedad en esa magnitud. Ellos dicen que contra la inflación lo que fue útil para combatirla y disminuir el nivel inflacionario, fue lo que ya sabemos: el ajuste fiscal, la privatización, la liberalización comercial y financiera y el incremento en las tasas de interés. Esto, ciertamente, se dio en alguna medida en las propias economías desarrolladas. No tanto la liberalización comercial; por supuesto, casi nada de liberalización financiera, pero lo que es el ajuste fiscal, la elevación de las tasas de interés y las privatizaciones sí avanzó consistentemente. Y a través precisamente del descenso en el ritmo de crecimiento económico, que no es más que el descenso en la creación de producto, de riqueza social, se disminuyó la tasa de inflación.

Ahora el Fondo Monetario Internacional considera que, frente a este cáncer del desempleo, que además se explica según sus orígenes, lo que hay que aplicar es la flexibilización del mercado laboral. El Fondo Monetario, en primer lugar, hace una diferenciación entre el desempleo que se presenta en los Estados Unidos de América y el desempleo que se presenta en los países europeos e insiste en que en Estados Unidos y algunos países de Asia el mercado de trabajo es mucho más flexible, lo cual ha permitido que esta relación capital/trabajo se conduzca de una manera que permita al empleador crear fuentes de trabajo, con una visión bastante microeconómica en el sentido de que es el empleador el que asume los costos sociales, los costos de la creación de empleo que proceden de diferentes programas a los que tienen que hacerse los aportes empresariales, precisamente para contratar fuerza de trabajo. Y que en ese sentido son esos programas los que elevan el costo de creación de una plaza laboral, en el caso de alguna empresa, lo que imposibilita realmente el crecimiento del empleo.

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Entonces, en Estados Unidos, al haber un mercado de trabajo un poco más flexible que el europeo, es lo que para ellos demuestra que es el grado de flexibilidad del mercado laboral el que está creando el desempleo, y no todas estas tendencias que estamos viendo en la inversión, en la creación de riqueza. Finalmente, el punto central para explicar todo el problema es el grado de flexibilidad que tienen los mercados laborales.

En los Estados Unidos encontraríamos un mercado más flexible porque el desempleo cíclico tiende a reducirse y a disminuir los niveles del desempleo estructural —así lo llaman ellos. Eso quiere decir que cuando hay ascenso del ciclo económico se destruye desempleo; pero cuando hay descenso en el ciclo económico, éste resurge. Cuando se vuelve al ciclo ascendente no se crea la misma cantidad relativa de empleo que se creó en el anterior ciclo ascendente y, por lo tanto, va acumulándose una base creciente de desempleo estructural.

La estadística lo demuestra en el caso de los países europeos y en el caso de los Estados Unidos. Supuestamente esta tendencia a reducirse el desempleo en cada ciclo se presenta incluso en los Estados Unidos, pero es muchísimo menos aguda que en el caso de Europa, que cuando se tiene el ciclo económico ascendente no se alcanza a reducir lo suficientemente el desempleo, y se va acumulando un creciente desempleo estructural.

Lo que no dice el Fondo Monetario Internacional es cómo ha cambiado el ciclo económico, cómo cada vez son menores los niveles de punta de dicho ciclo y, aunque los descensos no son tan pronunciados como en la década de los setenta, en la década de los ochenta —los descensos son suavizados por la misma intervención estatal en la economía—, de todas formas los puntos de ascenso no son tan importantes como se tenía en las décadas de los setenta o de los sesenta. Es decir, si el máximo de tasa de crecimiento alcanzado en los momentos de ascenso del ciclo podría estar —por decir— en el 6%, ahora estará en el 3%; y ese será el límite, el techo máximo de crecimiento económico.

Y, como les decía, en países como los nuestros no podemos darnos ese lujo de crecer al 3 %, que ya parece que fuera una meta grandiosa en casi cualquier programa económico de un país de nuestra región, porque sencillamente tenemos que crecer más todavía.

El Fondo Monetario dice que hay que flexibilizar el mercado de trabajo en Europa; hay que flexibilizarlo, por lo tanto, también en nuestros países. No me cabe la menor duda de que hay necesidad de reformas de las legislaciones laborales de nuestros países. No creo que logremos avanzar significativamente si estos procesos de reforma se hacen precisamente en un momento como éste, en donde aparentemente los niveles de organización de la propia sociedad civil, los niveles de organización de los sindicatos han sido tan golpeados y tan deteriorados por la propia crisis económica, por la propia situación de depresión en la que hemos estado viviendo. Esto no me congratula. Me parece que es el peor momento para emprender reformas laborales en este sentido, cuando la otra parte interesada en la concertación de una modificación importante en los regímenes legales no está presente, o está presente con una debilidad terrible.

Requerimos renegociar los términos de esta relación, pero en donde hay una condición de fuerza relativa de ambos lados —y conste que digo "de ambos lados"— que permita una negociación progresiva para ambos participantes. Porque, en definitiva, un deterioro del lado

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del trabajo de la relación capital/trabajo no contribuye para nada, ni siquiera al fortalecimiento del otro polo de la relación.

Las propuestas del Fondo Monetario Internacional consideran que para reducir el desempleo estructural es necesario reformar el seguro de desempleo, cuando no disminuirlo, anularlo o simplemente dejarlo meramente muy acotado, muy reducido; hacer reformas sobre los niveles de salario mínimo, que se dice que están pesando sobre los costos para la creación de empleo; reformas sobre toda la legislación de protección al empleo; reformas sobre todas las disposiciones que distorsionan la creación de nuevos empleos; reformas a programas que hacen transferencias generales para hacer programas con transferencias específicas a ciertas poblaciones seleccionadas; y, por lo tanto, reducir los costos salariales del trabajo, reducir los salarios mínimos, para permitir un nuevo nivel de equilibrio de salarios que realmente dé lugar a la creación de empleo.

En mi opinión, este punto de vista de que encontrar el punto de equilibrio de los salarios es lo que permitirá incrementar el empleo, es una idea a todas luces errónea que la propia ciencia social ha descalificado no hoy, sino desde hace sesenta o setenta años, en este gran debate que los científicos sociales hemos tenido y del que, por supuesto, no hemos sabido informar suficientemente a la sociedad en general. Pero este debate lo perdieron hace mucho tiempo; no hay salario de equilibrio. Y lo que tenemos es un deterioro de los niveles salariales que contraen el consumo, contraen la demanda, contraen la inversión. Nadie va a invertir productivamente si no tiene dónde vender lo que produce. Y no tiene a quién vender lo que produce porque los salarios están completamente contraídos; el poder adquisitivo de la gran mayoría de la población, el 70 u 80%, se ha sido deteriorado en los últimos tiempos. Entonces no hay para qué invertir. Lo que hay que hacer es colocar inversiones fmancieras que, además, son las más premiadas.

No encontrando la salida hacia un círculo virtuoso, seguimos en el círculo vicioso, en donde la compresión de los salarios comprime el consumo, el consumo comprime la demanda, la demanda comprime la inversión, la inversión —otra vez— no genera empleo; al no generar empleo, nuevamente se contraen los salarios. Y ese es el círculo no virtuoso en el que estamos comprometidos.

Hay salidas a este círculo —insisto. Esto ha sido muy estudiado en las ciencias sociales. Nuestro destino no está ya preescrito y preestablecido, como en aquello de que "pasó porque ya estaba escrito". La historia está por escribirse; nosotros tenemos muchísimas propuestas respecto de por dónde avanzar a cambiar este famoso círculo. De hecho, este círculo que vivió la economía mundial en las décadas de los veinte, de los treinta, encontró una salida a través precisamente de un fortalecimiento en la actividad productiva de los Estados. Claro que implicó una Segunda Guerra Mundial.

Creo que hay salidas progresivas que permitan al conjunto de la humanidad incrementar su capacidad de riqueza y de creación de riqueza social, y sencillamente empezar a satisfacer las ingentes necesidades sociales.

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Por allí hay estudios del Club de París que señalan que, aun cuando el mundo empezara a trabajar con pleno empleo —imagínense ustedes de lo que estamos hablando: nivel de pleno empleo— durante los próximos veinte años, apenas lograríamos —en veinte años— dar a la población que está en pobreza y pobreza extrema niveles mínimos de supervivencia. Veinte años de pleno empleo en el mundo contemporáneo; una salida verdaderamente soñada.

Hoy el problema del empleo y del desempleo sigue en los escritorios de los principales líderes económicos mundiales. Se siguen reuniendo. Por suerte, ha sido abandonado el esquema de pobreza y de alivio a los pobres como la gran solución a los problemas.

La idea del Banco Mundial a principios de la década ha sido ya muy criticada. Ahora prevalece mucho la idea de la competitividad, que viene ya desde atrás, en donde se piensa que las autoridades económicas de cualquier país deben promover el incremento en la productividad a través de elevar la competitividad de sus industrias en todos los ámbitos de la actividad económica del país; elevar la productividad hasta en los hospitales, elevar la productividad en las fábricas, elevar la productividad en las universidades —nos persiguen por lo de la productividad—, y elevar la productividad a través precisamente de la competitividad. Y, macroeconómicamente hablando, no hay más que permitir, incluso, que el que no sea productivo, el que no sea eficiente, que desaparezca.

De manera que las autoridades económicas, por ejemplo las mexicanas actualmente, y muchas otras latinoamericanas —procedan del partido que procedan—, están convencidas de que si cierran las industrias latinoamericanas, si cerramos una gran cantidad de empleos que estaban allí creándose es porque eran ineficientes. Y a nivel de la productividad internacional que se está logrando del maíz o del frijol en los Estados Unidos, hace que todo el campo latinoamericano, o la gran mayoría, cierre. Pocos y señalados cultivos tienen los niveles de competitividad de su productividad a nivel de los Estados Unidos o de algunos otros grandes países. Entonces que cierren; pongamos "cerrado" y "clausurado" al 70% de la industria latinoamericana, al 80% de sus trabajadores.

El punto es: ¿quién va a sustituir toda esa actividad económica? Dónde están los capitales que van a venir a crear esa nueva pequeña y mediana industria, imprescindible no solo para generar empleo sino imprescindible incluso para armar las cadenas productivas necesarias para incrementar la productividad hasta de las mayores empresas. Las mayores empresas tampoco incrementan su productividad per se, si no construyen cadenas productivas con pequeñas y medianas empresas que también tengan niveles de productividad más o menos importantes.

Entonces, nosotros estamos destruyendo a la pequeña y mediana empresa, destruyendo la posibilidad de creación de una cierta coherencia económica; y, en vez de avanzar hacia la productividad, estamos avanzando hacia la destrucción de nuestra capacidad creadora de riqueza social.

No tiene sentido el modelo económico que se nos está imponiendo; tampoco tiene gran fundamento toda esta versión "fondomonetarista", de flexibilización del mercado de trabajo, que a lo que nos va a llevar es a profundizar el círculo de menos consumo/menos empleo, menos demanda/menos inversión, etcétera.

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Flexibilización del empleo

Erick de Vries Organización Internacional del Trabajo

México

Si hablamos de la flexibilización en el mercado laboral no tiene objeto, pues el propósito en sí no es la flexibilización. Si hay una flexibilización, la mayoría de los economistas —creo yo— están pensando que ésta, de una u otra manera, podría promover empleo y con esto mejorar la situación de los trabajadores en los países.

Yo quisiera analizar qué tipo de medidas son posiblemente necesarias para mejorar la situación de empleo en América Latina y ver si la flexibilización realmente podría ayudar en un mejoramiento de empleo y de la calidad de empleo.

Una de las conclusiones de la OIT, que parece obvia pero yo creo que es importante subrayarla, es que para tener crecimiento en el empleo es importante que haya crecimiento económico, y que este crecimiento sea significativo para cubrir en primer lugar el crecimiento de la población económicamente activa (PEA), incorporarles en la economía y disminuir el desempleo ya existente, y aumentar al mismo tiempo la productividad nacional.

Generalmente, los países en la región aplican correctamente una definición que da la OIT que dice que alguien está desempleado abiertamente si busca empleo, si no está empleado y si no ha trabajado por lo menos una hora en la última semana antes de la encuesta que se haga y, por supuesto, está dispuesto a trabajar. Esta expresión de no haber trabajado por lo menos una hora en la última semana antes de ser encuestado es, por supuesto, una cuestión que en América Latina en general limita mucho este grupo de desempleados, porque quién puede permitirse no trabajar una hora, aunque sea en un trabajo muy informal siendo que no hay seguro de desempleo prácticamente en ningún país. Si alguien no ha tenido un pago últimamente, después de su despido, que le permita subsistir temporalmente, o si no está siendo mantenido por su familia ¿cómo puede permitirse el no trabajar? Por eso, el desempleo abierto en América Latina generalmente no tiene cifras tan altas. Y no se puede decir que las autoridades mienten, porque no es así. Está medido de esta manera.

¿Qué ha ocurrido en los países de América Latina entre 1990 y 1993? Estoy hablando de este período, que es el más reciente de que tenemos información en prácticamente todos los países. Hay una clasificación según la calidad del comportamiento del mercado laboral en los países. En un primer grupo están los países que se han comportado relativamente bien, en donde ha disminuido el desempleo abierto: Chile, Costa Rica, Bolivia, Panamá y Trinidad. El salario real y el salario mínimo de la industria han aumentado en términos reales en esos tres años en

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todos esos países. Respecto a la productividad había más problemas, pero en Chile y Costa Rica aumentó a nivel nacional, lo que no significa que fue en todos los sectores. En otros países ha disminuido.

Hay también un grupo medio y un grupo bajo. En esos años, en México, el Perú y el Ecuador, el desempleo y la informalidad han aumentado; el único elemento que sí mejoró fue el salario real en México y el Perú, por lo menos. Pero en México ha disminuido en el último año. El salario mínimo ha disminuido y la productividad nacional también.

El comportamiento del mercado laboral en términos de empleo y de salarios, calidad y productividad, está ligado a esto, por supuesto.

¿Por qué hay un grupo que se muestra en esos tres años relativamente bien? ¿Cuáles son los orígenes de eso? Tomando como ejemplo el caso de Chile, pudo lograr un aumento de empleo, estabilidad, informalidad, aumento de salario, aumento de productividad, y otros, porque fue uno de los países que tuvo un crecimiento macroeconómico importante, que era más del 7% por año en estos tres años. No es suficiente, porque hay también factores sociales de distribución, que no hemos tratado todavía y que tienen que tomarse en consideración en este sentido también. Pero quisiera subrayar que un crecimiento económico importante es condición para llegar a un crecimiento en el empleo.

La OIT a nivel mundial ha sido relativamente activa en este año pasado para concientizar al mundo de que, de hecho, empleo y pleno empleo es la mejor manera para garantizar que no haya pobreza y evitarla; es la mejor manera de disminuir diferencias en ingresos. Porque se puede tomar todo tipo de medidas de compensación; alguien que no tiene empleo, puede tener subvenciones. Y la OIT no dice que no debe tenerlas. Deben tenerse también. Pero la mejor manera de garantizar que alguien es productivo en la vida y que tiene acceso a un ingreso es garantizar un empleo productivo.

En ocasión de la Conferencia de Copenhague, donde se trató la cuestión de pobreza, empleo y la política social en general, la OIT publicó un informe que se llama "El empleo en el mundo en 1995". Este informe fue presentado durante la Conferencia y en base a él fueron incluidas en la Declaración final algunas recomendaciones que tienen mayor importancia en cuanto a la cuestión de empleo específicamente y donde se hizo referencia a la OIT para seguir en este tipo de trabajo como una agencia líder.

De este informe he recogido algunos elementos para discutir más con ustedes la cuestión de ¿cómo llegamos a un crecimiento en el empleo? ¿Por qué algunos países han logrado esto y otros no?

Posiblemente ustedes han escuchado muchas veces esta referencia a los llamados "tigres asiáticos". Pero son los únicos países en el mundo que han mejorado la situación de empleo de manera significativa desde los años ochenta. Vamos a analizar un poco cómo ellos han podido hacerlo y qué medidas han tomado, y por qué otros países no lo han logrado. Y con esto yo no

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quiero hacer ningún juicio o valor sobre sistemas políticos o si es realmente factible que otros países puedan duplicarlo; porque no es seguro que algo que sí funciona en un país, por razones que no son solamente económicas, posiblemente otros elementos no permitan duplicar el fenómeno en otros países. Yo estoy viendo solamente el punto de vista económico por el momento.

Haciendo una comparación desde 1980 a 1990, entre América Latina y los tigres asiáticos —Hong Kong, Taiwan, Corea del Sur, y otros que se están agregando—, el producto interno bruto per cápita en América Latina de hecho disminuyó en los años ochenta en un 0,5% promedio por año, mientras que aquellos lograron un aumento de 6,3% promedio por año. Esto fue gracias a la industrialización y las medidas que tomaron para promoverla.

En América Latina la producción industrial sí creció todavía en los años ochenta en un 2% anual promedio, pero los tigres asiáticos lograron 8%. Y el empleo en América Latina si bienen los años ochenta no disminuyó, tampoco aumentó; su crecimiento fue 0%. Los tigres asiáticos llegaron a un 6,3% de crecimiento de empleo.

Hay algunos elementos económicos que pueden clarificar este comportamiento, por lo menos parcialmente. En América Latina, en el inicio de los años ochenta alrededor de 25% del producto interno bruto estaba en inversiones nacionales. Hacia finales de los años ochenta disminuyó a un 20%. Los tigres asiáticos estaban en un 30% y aumentó a 35 %. Entonces, ahora hay una diferencia importante: las inversiones de América Latina están en 20% y los tigres están en 35 %. De eso depende mucho la capacidad industrial, por supuesto, y las potencialidades de empleo.

Pero, ¿cómo lo financiaron? Eso también es muy importante. Específicamente, yo creo que allí hay un elemento clave: el ahorro interno. El ahorro interno en América Latina al principio de los ochenta era alrededor de 23 %. De hecho, con el ahorro interno se financiaron más o menos las inversiones. Poco con capital extranjero. Hacia finales de los noventa bajó a 20%. Se financiaron prácticamente unos flujos de inversiones, suficiente para pagar los intereses, pero el nivel de ahorro interno en América Latina está ahora bastante más bajo que en los tigres asiáticos.

En Asia gran parte de las inversiones fueron originalmente financiadas por inversión externa. Pero ahora están a 30% con ahorro interno, que financia alrededor de 85% de las inversiones y la otra parte viene del extranjero. Pero el nivel es mucho más alto que en América Latina, está en 30%; en América Latina está en 20%. Y hay diferencias por países.

Yo creo que aquí hay un elemento clave. Uno de los elementos que justamente causó la crisis mexicana el año pasado. Se puso en peligro las potencialidades de financiamiento de las inversiones, porque una gran parte era inversión externa y esta se retiró por falta de confianza. Con esto desapareció una gran fuente de inversión y México se quedó solamente con el ahorro interno, que en México es relativamente bajo. Yo creo que el gran desafío para todos los países es aumentar el ahorro interno y la inversión, y con esto lograr un mejor crecimiento económico.

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En el informe a nivel mundial que yo les he comentado, la OIT trata de enfocar la posibilidad de aprender algo de los países que han tenido un buen desarrollo en términos de empleo. Podemos decir que de todas maneras es importante tener tasas altas de crecimiento económico para garantizar que se pueda incluir el crecimiento de la población económicamente activa, absorberlo en el mundo laboral y, al mismo tiempo disminuir el desempleo y el subempleo que existe y contribuir al aumento de la productividad nacional. Para esto son necesarias tasas altas de crecimiento.

En segundo lugar, nos guste o no, de hecho prácticamente todos los países del mundo en mayor o menor grado han aceptado ciertas medidas ligadas a la globalización de la economía. Es ya prácticamente imposible para un país sobrevivir aislado del mundo. Por lo menos, la mayoría de los países han llegado a esa conclusión. Sea justo o no, de todas maneras lo han hecho.

La OIT dice en este informe que los países aprovechan las posibilidades económicas que esa globalización ofrece. La globalización da más posibilidades de acceso a mercados internacionales; no automáticamente pero sí en principio. Una de las posibilidades —y lo han mostrado también los tigres asiáticos— es que con la globalización se pueden aumentar posibilidades de exportación y en este sector aumentar el empleo, que podría ser un motor, grande o pequeño, para un desarrollo económico más acelerado.

También es necesaria la inversión y específicamente el ahorro interno. Esto significa que los intereses deben ser "interesantes"; no exagerados, pero sí interesantes. Con intereses que en algunos casos son tan altos, parece irónico ahora, pero en América Latina en los años ochenta habían muchos países con intereses reales negativos. Y eso no promueve el ahorro interno.

Todas estas observaciones que estoy haciendo están ligadas al factor capital en la economía. Para dar confianza al factor capital es necesario también una estabilización de los mercados financieros. Todo lo que está ligado a eso, como los tipos de cambio es una política económica que da estabilidad a un país. Parece simple pero no lo es tanto.

Pero todo eso no es suficiente, solamente es un elemento para que el factor capital tenga confianza y de esta manera exista un crecimiento económico, industrialización, generación de empleo productivo, y demás.

Por otro lado está, por supuesto, el factor laboral, el factor trabajo. En una economía nada se puede hacer con el factor capital solamente. El factor trabajo, recursos humanos, es clave en la economía. Allí la OIT ha hecho ciertas observaciones que yo creo que vale la pena repetir aquí. Un nivel más alto de desarrollo de recursos humanos da más posibilidades de desarrollo económico. Esto es claro. Pero, decir que educación y capacitación en sí generan empleo no es verdad.

La capacitación genera empleo para los maestros, pero no automáticamente genera más empleo. Da oportunidad a las personas que se capacitan de entrar tal vez más fácilmente al

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mercado laboral y aprovechar las posibilidades que hay. Pero no es automático que con la capacitación se tiene empleo. No estoy diciendo con esto que no deban capacitarse, sino lo contrario. Con ese proceso hay, de todas maneras, una potencialidad a mediano plazo de que la capacitación y educación ofrezcan posibilidades de mejorar la productividad, con la posibilidad de mejorar ingresos, con mayor demanda y con mayores posibilidades de empleo.

Existe un estudio que ha sido publicado hasta ahora solamente en inglés, que se llama Training and the employment problem of industrialized countries (publicación de 1993). Quisiera dar algunos resultados de este estudio relacionados con educación-capacitación. Aunque fue orientado a países industrializados —como dice el título— yo creo que es más o menos aplicable a todo lo que es el sector formal, hasta las pequeñas empresas, en la economía latinoamericana.

Dice el estudio que en el mundo moderno lo que se constata es que la gente ya no está educada o capacitada para un trabajo de por vida. Generalmente, debe recapacitarse varias veces. De hecho, los países que han logrado un alto grado de desarrollo, por un lado han dado a su población una educación general con habilidades reutilizables; esto es la escuela primaria con algunos años más de secundaria, unos 7, 8 ó 9 años de educación básica. Y dan al mismo tiempo posibilidades de recapacitación regular para su fuerza laboral, organizada a nivel de empresa o con apoyo de algunos programas nacionales.

Por ejemplo, un hombre que tiene un nivel bueno, estaba capacitado para hacer "esto" pero ahora tiene que ser capacitado en "esto". Este proceso se da varias veces en la vida. Un buen sistema de educación y capacitación también debe facilitar la transición de la escuela al trabajo, para que también promueva empleo.

Yo creo que allí hay ejemplos múltiples de muchos países, incluida América Latina, donde en el pasado el sistema escolar ha tenido elementos del sistema español y otros; lo mismo el sistema antiguo francés, que se ve mucho en África de habla francesa. Los niños de alrededor de 9 años de edad todos quieren ser funcionarios. Y con una población económicamente activa en el sector público de 10 a 15% máximo, no todos pueden ser funcionarios.

Pero si la escuela tiene la mentalidad de formar funcionarios, un gran número de jóvenes van a verse frustrados después. Entonces, allí hay una necesidad de facilitar la transición escuela-trabajo. ¿,Y cómo? Bueno, hay varios elementos que contribuyen a esto. Hay países que tienen sistemas para ello. Es bastante conocido el sistema alemán de aprendizaje, que de hecho significa que alguien que tiene una profesión técnica media, o hasta baja, que pasa después por un aprendizaje en una empresa y está allí por algún tiempo, sin remuneración o con una remuneración muy baja, y este trabajo práctico facilita después la incorporación en el mundo laboral.

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Ya sea que esto se pueda aplicar así o no, hay una necesidad de buscar combinaciones de educación, capacitación y el trabajo práctico. De nuevo, nuestros sistemas educativos y la capacitación no siempre han facilitado la transición. En varios países han separado los sistemas de capacitación del mundo laboral y han continuado con sus programas por 10 ó 20 años, y todavía imparten tipos de enseñanza que ya no se usan. Muchos países en América Latina tienen instituciones de formación profesional, de una forma u otra. Yo no digo que ellas no son necesarias. La OIT ha sido el origen de muchas de estas instituciones. Pero se debe asegurar que los programas tienen el apoyo y el reconocimiento del sector empresarial al que se incorporará esta gente. Parece lógico pero no siempre lo es.

La OIT dice que es importante una certificación de la educación y la capacitación que reciben estas personas; que tenga aceptación general y que haya concertación con los empleadores y con los sindicatos también, para que la certificación tenga realmente un valor en el mercado laboral; y debe tener un valor relativamente alto y con los requisitos para realmente poder funcionar. En esto la OIT promueve mucho lo que es su propia constitución también. Es la única organización internacional que tiene representación tripartita. No solamente representantes de gobiernos votan en la OIT, sino también de los empleadores y los trabajadores.

Esto a nivel nacional, y si hablamos específicamente de capacitación debe ser el punto de partida; la capacitación debe ser aceptada por las tres partes. La educación normalmente pasa por los parlamentos, por supuesto.

Otra observación, que implícitamente ya indiqué con anterioridad es que debe prepararse la capacitación con la idea de que los trabajadores cambian de trabajo varias veces en su vida; trabajadores de todos los niveles. Y quisiera regresar después a esto, si hablamos de flexibilización específicamente.

Por supuesto, hay medidas específicas que los Estados deben tomar, aparte de las macroeconómicas que yo mencioné antes, para promover el empleo. Una es todo lo ligado a la cuestión de capacitación para la calidad de empleo específicamente. Otra es la promoción de empleo productivo a través de las pequeñas microempresas. Muchos países tienen ese tipo de programas.

México creo yo está bastante ligado más a la pequeña y mediana empresa que a la micro, porque va más a través de los que son realmente bancos de desarrollo donde la micro no siempre tiene acceso. Es el caso de muchos países. En el sector llamado informal se encuentra el 30% o más de la población. En la mayoría de los países es muy dudoso si tienen ellos realmente acceso al crédito, asesoramiento o formación. La OIT ha trabajado y está trabajando muy arduamente en algunos programas en Centroamérica para llegar realmente al grupo del autoempleo, con apoyo de los gobiernos de varios países —el holandés y otros. Aquí en México, por ejemplo, hay programas que están en este esquema de capacitación, como el Programa SIMO. Hay otros en otros países también.

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Se puede pensar en programas especiales de empleo, que pueden ser temporales. Y allí entramos en un grupo de programas que son realmente para disminuir el empleo temporalmente o hasta que se recupera la economía. Varios países de América Latina tienen fondos especiales de empleo; fondos para hacer obras rurales en la temporada que no hay cosechas, por ejemplo. Pero esto podía ser más a mediano o largo plazo, si se aprovecha correctamente la diferencia costo-capital-trabajo .

Un ejemplo sería que ahora en México estamos hablando de un salario mínimo que está por debajo de tres dólares por día. En esas circunstancias, es total y económicamente viable hacer obras de infraestructura rural relativamente simples, con mano de obra; por ejemplo, en la construcción de caminos de acceso —yo no estoy hablando de autopistas—, eso es otra cosa para facilitar también la producción agrícola y sacar la cosecha; obras pequeñas de irrigación, obras de reforestación muy importante en la ecología y todo lo que es el desarrollo a mediano plazo. Allí hay posibilidades económicamente viables de generar empleo, no solamente a corto plazo sino también a largo plazo; aprovechando préstamos de bancos de desarrollo, por ejemplo.

Y, finalmente, qué medidas se pueden tomar en la llamada flexibilización. Allí de hecho muchos países piensan que esto debe hacerse, es fácil y va a generar más empleo automáticamente. Se han hecho varias observaciones, específicamente en países más industrializados. Dicen, por ejemplo, que no hay flexibilidad en salario o salario mínimo, y que en ciertos países es demasiado alto.

En ese informe que yo mencioné, la OIT ha hecho también observaciones sobre la desregulación en general, y dice que no es la panacea; que la reglamentación del mercado de trabajo no es, en sí, la causa de los malos resultados de ese mercado y que la desregulación entonces tampoco lo resuelve. Eso no significa que no tenemos que estudiar más profundamente si podría hacerse eventualmente; porque legislación laboral y todo lo que está ligado a esto se hizo en algún momento preciso para hacer una realidad económica y social. Y podría ser que ciertas cosas han cambiado entretanto.

En este contexto la OIT cree que hay algunos valores fundamentales que no se deben tocar. Hay valores en cuanto a los derechos humanos en el mundo laboral. Si hablamos de derecho a organizarse, es un derecho humano organizarse y defender sus derechos; si hablamos de sindicalización o de negociación colectiva, son derechos fundamentales. Si se ataca esto yo creo que se debilita de manera muy importante el factor trabajo vis-á-vis el factor capital. Y en las actuales circunstancias, donde el factor capital es cada día más fuerte, eso no se debe hacer. Entonces, para la OIT la libertad sindical y todo lo que esté ligado a ella es fundamental.

Hay algunos otros derechos, por supuesto, el trabajo forzoso no es algo que se pueda insertar en el mundo laboral. Esto es algo que viene del siglo pasado; hay muchas formas de trabajo forzoso. La libertad de escoger un trabajo, un empleo productivo, es un derecho y no debe ser forzado. Allí entra también la cuestión de una edad mínima para el trabajo. Allí hay aún muchos problemas, ligados a la pobreza por supuesto. En principio, positivamente, los niños deberían tener derecho a la educación; este derecho significa no ocupar niños en el trabajo.

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Finalmente, todo lo que está ligado a la igualdad de trato. Igualdad de remuneración para un trabajo igual, sin diferencia por sexo, raza o nacionalidad. También la cuestión de igual acceso en el empleo. Estos deben ser principios que son derechos humanos.

Pero en el mercado laboral hay muchos otros reglamentos; por ejemplo, los convenios internacionales de trabajo, que han ratificado muchos países de América Latina. Hay cosas como la prohibición original del trabajo nocturno para la mujer, con la idea de protegerla. Llegó el momento en que dijeron "ese derecho está en contradicción con la igualdad de trato y de acceso al empleo" . Allí hay un desarrollo que tiene que buscar un equilibrio entre lo que es protección y lo que es igualdad.

En ese sentido, yo creo que es importante señalar algunos puntos. En algunos estudios se piensa que salarios bajos podrían promover empleo y que no debería existir entonces salarios mínimos. Los estudios de la OIT han mostrado que en los países industrializados, con la excepción posiblemente de Francia, que tienen salarios mucho más altos que América Latina, por ejemplo, los salarios mínimos no han impedido realmente la generación de empleo. Si se ve un poco el desarrollo de esos salarios en el curso del tiempo, y con relación al empleo, no hay una correlación del aumento o disminución de ese salario con mayor o menor empleo.

Se dice también que algunos sistemas legales promueven o no el empleo. Las tres economías con mayor éxito en el mundo, los Estados Unidos, el Japón y Alemania, tienen sistemas institucionales y legales totalmente diferentes. Sin embargo, esto tiene un éxito relativamente importante en cuanto a empleo y remuneraciones. No todos los países reaccionan de la misma manera. En Estados Unidos, por ejemplo, donde la flexibilidad laboral es mayor, sí hay menos desempleo que en Europa, pero en los años ochenta los salarios han bajado y la pobreza ha aumentado, y la diferencia entre ricos y pobres ha aumentado mucho más que en Europa. En Europa han escogido un sistema donde sí hay una protección del empleo, donde hay menos flexibilidad en cuanto a despidos, pero al mismo tiempo hay un seguro de desempleo que asegura que la gente que cesa en el trabajo tiene protección.

En la cuestión de la flexibilidad, ligada a la cuestión de la capacitación, yo creo que hay potencialidades. Ya indiqué que en la educación es necesario un nivel alto pero se debe tener posibilidades de recapacitación, para que de esta manera los trabajadores sean flexibles en el trabajo. Y en la OIT creemos que allí es necesaria una nueva cultura. Hay que focalizar dentro de las relaciones laborales la importancia de la productividad y los incentivos para los trabajadores y la seguridad en el trabajo. Esta debe ser la clave para las relaciones laborales modernas. Según la OIT, lo que no debe haber es lo que llaman en inglés un "high tumover" (movimiento de personal) en el grupo de trabajadores. Si son mal pagados, existe la tendencia de que la gente busca otro trabajo. Entonces, con esto no hay la potencialidad realmente de que los trabajadores sean formados en su trabajo y es un desincentivo para ellos, pero también para el empleador, porque no tiene la potencialidad de tener trabajadores capacitados. Esto está muy ligado a lo que son mayores productividades de incentivos, seguridad en el trabajo y también los salarios.

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Justicia sanitaria

Julio Montt Programa Regional de Bioética

Organización Panamericana de la Salud Organización Mundial de la Salud

Chile

Se me ha solicitado analizar el modelo chileno de salud, particularmente la participación que tiene el sector privado en su financiamiento y relacionarlo con los conceptos de justicia que, junto con la beneficencia, constituyen los principios básicos de la bioética.

El sistema de salud chileno y en general todo su sistema de seguridad social experimentó profundos cambios en la década de los ochenta durante el gobierno militar de la época. Esperamos que este análisis pueda ser útil a los países que están en vía de iniciar procesos semejantes al de Chile. Comenzaré analizando la ideología liberal como inspiradora del proceso chileno, para continuar describiendo los cambios respectivos y concluir con una reflexión sobre la justicia sanitaria.

La reforma en salud, así como la de la seguridad social, tuvo como inspiración la ideología liberal que era la del gobierno de la época.

El liberalismo enfatiza la importancia de la función del individuo respecto a la sociedad. Desconfía de la intervención del Estado y cree que favoreciendo la libertad tanto los intereses de los individuos como los de la sociedad en su conjunto, éstos podrían ser conciliados.

Es un juicio generalmente aceptado que el liberalismo conduce al sometimiento de los individuos a las leyes implacables de la competencia, por lo que el hombre comienza a ser un bien comparable a otros bienes materiales. Acepta y promueve una moral individualista que consagra el poder de los más fuertes, las leyes de la libre competencia y las leyes naturales del mercado, minimizando la participación del Estado como regulador o corrector de sus fallas.

El neoliberalismo, la nueva imagen del liberalismo, ha incrementado la concentración de la riqueza, la que se ha distribuido negativamente. Como consecuencia de los cambios económicos se pierden valores éticos en los individuos. El individualismo ha reemplazado a la solidaridad.

Se obliga al Estado a desprenderse de muchas obligaciones, fundamentalmente en el área económica, lo que desencadena los procesos de privatización haciéndolos extensivos al área de la salud.

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Esto en medicina tiene sus consecuencias. Nacen tres medicinas: una para los ricos, otra para las clases medias de acuerdo a sus regímenes previsionales, y otra para los más pobres.

Por otra parte, la distribución injusta de la riqueza influye en el estado de salud de la población, puesto que "a mejor distribución de la riqueza, mejor salud poblacional" y también produce una concentración del gasto en salud en los estratos de mejor condición económica de la sociedad.

La aplicación del modelo neoliberal en salud induce a un profundo debate que obliga a la reflexión ética para corregir la justa asignación de los recursos para la salud. La reflexión ética orienta el debate para proponer las mejores soluciones para la población.

Para clarificar la discusión proponemos diferenciar los aspectos que tienen que ver con la medicina y la salud pública, que aun cuando actúan concertadamente, son dos disciplinas diferentes. La medicina repara la salud quebrantada de los individuos, frente a la cual actúa el médico que tiene la facultad de diagnosticar y prescribir los tratamientos para mejorarla. Predomina la relación individual que se establece entre el médico y el paciente. La salud pública es la disciplina que establece las condiciones por las cuales la gente debe ser saludable.

Los profundos cambios en ciencia y tecnología han provocado nuevos dilemas y conflictos éticos que afectan especialmente a la medicina y al financiamiento de las prestaciones médicas.

I. Los nuevos conflictos en salud

Los conflictos éticos en salud se han agudizado precisamente por el contexto financiero que envuelve a la medicina moderna, que tiene su fuente en los nuevos modelos económicos inspirados en el neoliberalismo y por los revolucionarios descubrimientos científicos y la incorporación de costosas tecnologías de alta complejidad.

Los descubrimientos derivados de la investigación científica y los revolucionarios cambios tecnológicos han provocado nuevas perspectivas en el desarrollo de la medicina, constituyendo por una parte una gran esperanza para la humanidad y por la otra una gran amenaza. Desde la perspectiva de la ética, la ciencia ha entrado en conflicto con la sociedad. Las crisis de valores que se plantean hacen necesaria una respuesta para tantos y tan complejos conflictos éticos. La bioética nació para intentar darla, y eso explica el profundo interés por su estudio que se ha expandido por todo el mundo.

• La introducción de procedimientos diagnósticos y tratamientos de alta tecnología, ocasionalmente de limitado rendimiento, generan un alto consumo de recursos para un número reducido de personas. Esto afecta el acceso igualitario a los servicios de salud y a los nuevos procedimientos diagnósticos y terapéuticos.

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• Las comunicaciones permiten la globalización de la información y la difusión masiva de los avances en medicina, lo que aumenta las expectativas de las personas por más y mejor atención médica.

• En contraste con el avance vertiginoso de la ciencia y la tecnología, los recursos económicos para la salud no se han incrementado de la misma manera. Su disponibilidad también se ha visto afectada por el cambio del perfil epidemiológico inducido por el aumento de las expectativas de vida y de las enfermedades crónicas y degenerativas, aún cuando conjuntamente persisten las enfermedades transmisibles y surgen brotes epidémicos de antiguas y nuevas enfermedades infecciosas.

• Se ha producido un significativo aumento de los costos para la salud y los recursos no se han incrementado de la misma manera, lo que implica la necesidad de una distribución más justa.

Estos son los principales conflictos que enfrentan todos los sistemas de salud, lo que obliga a sus autoridades rectoras a crear instancias para un análisis ético, que no significa prescindir del análisis económico y político, y evitar que estos prescindan de aquellos y menos que los suplanten. La necesidad de manejar los recursos más eficientemente incorporó en la gestión de salud a economistas e ingenieros, provocando hasta hoy un conflicto no resuelto con los profesionales de la salud que por formación tienen una actitud y un compromiso mayor con el ser humano, sobre todo si enferma. Es el conflicto entre economía, que privilegia el contexto financiero de la atención médica, y la obligación del médico y demás profesionales de la salud frente al paciente, que es el sentido de su profesión.

II. ¿Puede un economista asumir el juramento hipocráticoVi

Esta pregunta resume el conflicto entre la lealtad a la moral profesional de los clínicos que entra en conflicto ético con el amplio campo de la eficiencia en economía. Incluso algunos pretenden, como Robert Veach, que para decisiones racionales podría removerse el juramento hipocrático de la sala de espera y reemplazarlo por la siguiente advertencia: "Atención. Yo trabajo por sus derechos y bienestar, pero los beneficios para usted son marginales y los costos muy altos"

Es un imperativo lograr que economistas y profesionales de salud actúen concertadamente. Los primeros debieran asumir el compromiso valórico que entrega la bioética y los segundos entender la necesidad de aplicar racionalmente los recursos. La reflexión en el contexto de la disciplina de la bioética ofrece una posibilidad para orientar el debate y lograr

Citado por Paul T. Menzel. The Strong Medicine. The Ethical Rationing of Health Care.

2.1

'bid.

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conciliar los valores morales de la sociedad, los derechos humanos y la eficiencia en la asignación de los recursos. En muchos aspectos el modelo chileno enfrenta estos dilemas.

III. El modelo chileno

A continuación presentamos una resumida información del modelo chileno, enfatizando los aspectos del financiamiento de las prestaciones médicas por los seguros de salud, que es donde reside el mayor conflicto.

La salud pública chilena ha sido reconocidamente eficiente en el mejoramiento constante de los indicadores de salud. La mortalidad infantil, la atención profesional del parto, la mortalidad materna y los indicadores de desnutrición han tenido una evolución positiva a lo largo de los años.

Para efectos de esta presentación, interesa analizar la reforma de los años ochenta, llevada adelante por el gobierno militar, que a su vez modificó sustancialmente la efectuada en 1952, año en que se creó el Servicio Nacional de Salud.

La reforma efectuada por el régimen militar descentralizó en 27 servicios de salud al Servicio Nacional de Salud y transfirió a los municipios la responsabilidad de la atención primaria, sin entregarle un financiamiento adecuado. Solo recientemente se le entregan los recursos, aplicando un per cápita establecido que aumenta considerando algunas variables como situación geográfica, pobreza y situaciones especiales del perfil epidemiológico.

A la pregunta ¿responde la organización del sistema de salud de Chile, a los principios de justicia? Deberíamos responder, parcialmente.

La salud pública la financia el Estado. La atención primaria, al asignar los recursos mediante un per cápita cumple, a nuestro juicio, con una justa distribución de los recursos, posibilitando el acceso a ese nivel de prestaciones a toda la población y promoviendo la participación de la comunidad. No ocurre lo mismo con el financiamiento de las prestaciones en el sector privado mediante los seguros de salud.

IV. Distribución del gasto en salud

El sector público gasta aproximadamente 130 dólares per cápita para la atención médica de sus beneficiarios, que son aproximadamente el 75% de la población. Además, cubre los programas de inmunizaciones y las acciones de salud pública (vigilancia epidemiológica, promoción y prevención, control de enfermedades transmisibles). El presupuesto público en salud para 1995 fue de alrededor de 1.500 millones de dólares, que se conforma con el 34% de los aportes previsionales de sus beneficiarios al Fondo Nacional de Salud (FONASA), un 44% de aporte fiscal, un 10% de ingresos de operación y el resto por otros ingresos y endeudamiento.

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Al 30 de junio de 1995 los Institutos de Salud Previsional (seguro privado para financiar la atención médica) tuvieron un ingreso de aproximadamente 548 millones de dólares en el semestre, para cubrir solamente la atención médica y el subsidio para compensar los días perdidos por enfermedad. Los beneficiarios del sistema alcanzan a 3 millones 600 mil personas que representa el 25,8% de la población chilena. El costo de explotación fue en el mismo período de 413 millones de dólares, o sea, para el año sería de 236 dólares per cápita. A esto habría que sumar un 20% de co-pago, que es el promedio que efectúan directamente los beneficiarios a los prestadores para recibir las prestaciones médicas. Por lo tanto, en el sector privado alcanzaría a 284 dólares per cápita aproximadamente. La utilidad del sistema ISAPRES en el período en estudio fue de 44 millones de dólaresli. Es decir, generaron una ganancia de 13 dólares per cápita, un poco más alto que el per cápita que se entrega para la atención primaria.

Habría que agregar que el sector privado en Chile dispone de aproximadamente 6.500 camas para hospitalización y el sector público de aproximadamente 33.000.

En general el costo en salud en el sector privado ha experimentado un alza del 10% sobre el IPC.

V. Comentario final

El diseño del sistema de seguro privado en Chile no fue una respuesta a principios filosóficos sanitarios, ni se fundamentó en una determinada forma de justicia, sino que se creó bajo coyunturas políticas y económicas establecidas por un gobierno autoritario. El sistema de las ISAPRES discrimina el acceso por ingresos económicos, por edad —los de la tercera edad no pueden ingresar— y a los que ya son beneficiarios se les suben sus cotizaciones. Recientemente, por ley se les obliga a reconocer las preexistencias cuando se cumple un período determinado de afiliación. Sus excedentes no vuelven a ser invertidos en el sector salud. No es un sistema solidario, ni de cobertura universal. No participa en materias de salud pública.

Reiteramos que la bioética colabora en el esclarecimiento de los conflictos. Para la organización de los sistemas de salud y la asignación de los recursos en salud es aplicable el principio de la justicia. Por ello queremos promover el debate y el estudio de la justicia en salud, es decir definir con más propiedad los conceptos de justicia sanitaria.

El tema de la justicia sanitaria ha sido abordado por numeros autores de los cuales nombramos a Diego Gracia4 , Norman Daniels1 y recientemente a Pablo Rodríguez del

3.1 Superintendencia de Instituciones de Salud Previsional. Boletín Informativo. Enero-junio de 1995.

4.1 OPS. "¿Qué es un sistema justo de servicios de salud? La asignación de recursos escasos". Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana. Vol. 108. N° 5 y 6.

5.1 Daniels N. Just Health Care. Cambridge University Press. 1993

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Pozol/. La justicia sanitaria es la aplicación del concepto de justicia distributiva en el ámbito de la salud, por esta razón es que hablamos de justicia sanitaria y no de justicia a secas.

Existen tres conceptos clásicos de justicia. Justicia conmutativa, justicia legal y justicia distributiva. La justicia conmutativa es comúnmente una transacción contractual. La legal es el respeto a la ley y la distributiva es aquella que se encarga de la distribución proporcionada o proporcional a cargos y cargas, méritos y beneficios. La relación proporcional es determinada por el criterio de equidad. Como tal, la equidad puede ser entendida bajo distintas orientaciones políticas y económicas. Cuando se dispone de un beneficio o de un cargo se establecen condiciones de acceso a este beneficio y/o cargo. Es importante defmir claramente cuáles son esas condiciones, pero lo es más aún definir cuáles son las causas y consecuencias de esas condiciones. En términos de justicia sanitaria, un sistema de salud debe ser solidario y garantizar el acceso de toda la población a todas las prestaciones médicas que la comunidad decida incorporar a un paquete de prestaciones, de acuerdo a los recursos financieros disponibles.

Apoyamos la implantación de un seguro público solidario, de cobertura universal que contenga un conjunto de prestaciones en las "áreas de fomento, prevención y curación que se proveerán a todos los miembros de la sociedad de acuerdo al perfil epidemiológico de la población y sus diversos grados de riesgos atendiendo a las disponibilidades de recursos de cada país y según las preferencias sociales y opciones de políticas adoptadas" .1'

Esto es lo que entendemos como posible, equitativo y por lo tanto justo desde el punto de vista sanitario. No atenta contra la justicia el que existan seguros privados de la salud complementarios de la canasta básica.

Es necesario señalar que para que esto sea posible es requisito indispensable la participación de la comunidad en la definición del mencionado conjunto de prestaciones, cuyo ejemplo más destacado es el caso del Plan Oregón.

Recientemente, el Ministro de Salud de Chile ha formulado la propuesta para implantar un seguro de aplicación universal para cubrir el costo de las prestaciones de salud. Desde el año 1993, con la colaboración de la OPS, se está estudiando la definición de un paquete básico de prestaciones para cubrir el costo de estas. Esos estudios se encuentran bastante avanzados en la actualidad.

El debate amplio y plural fortalece y enriquece el conocimiento de los conceptos bioéticos que hacen posible sistemas más justos para beneficio de nuestros pueblos.

6.1

OPS/OMS. "Bioética y Asignación de Recursos en Salud". Cuadernos del Programa Regional de Bioética. 1995.

CEPAL. "Salud, Equidad y Transformación Productiva en América Latina y el Caribe". Documento. Abril 1994. Pág. 53.

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Reforma del sector salud en Bolivia

Marilyn Aparicio Programa de Políticas Públicas y Salud División de Salud y Desarrollo Humano Organización Panamericana de la Salud

Organización Mundial de la Salud

I. Generalidades

Bolivia situada en el centro de Sud América, con una extensión territorial de 1.098.591 Km2 es un país multiétnico y plurilingue. Cuenta en la actualidad con una población de 7.237.000 habitantes según proyecciones efectuadas en base al Censo Nacional de 1992, de los cuales 50,6% son mujeres y 49,4% hombres.

La pirámide poblacional demuestra que es un país de población eminentemente joven, los menores de 19 años representan el 49,6% y el resto de las edades constituyen solo el 50,4 %.

La población urbana es un 57,5% y la rural un 42,5%, solo cuatro ciudades (La Paz, Cochabamba, Santa Cruz y El Alto) concentran al 60,2% de la población urbana.1

Pobreza

Los niveles de pobreza en el país son elevados, una gran parte de la población, especialmente en el área rural tienen insatisfechas sus necesidades esenciales, al no contar con un acceso adecuado a los servicios e insumos básicos, educación, salud y vivienda. Por lo que en promedio el 70,5% de los bolivianos se hallan en un nivel de pobreza (incidencia o extensión de pobreza). En el área rural la pobreza afecta al 90,4% de los hogares y en el área urbana el 51,1% de los hogares.

Migración

Los fenómenos migratorios en los últimos años han tenido importantes consecuencias sobre las estructuras sociales y económicas del país, motivadas por las consecuencias del ajuste que ha generado transformaciones estructurales vinculadas con el cambio del patrón de acumulación y el surgimiento de nuevas realidades regionales, que han favorecido los movimientos poblacionales del campo a las ciudades y del oeste al este, fenómeno que determina una redistribución geoespacial de la población.

81 Mapa de pobreza, República de Bolivia. UDASO-INE-UPP-UDAPE, 2da. Edición 1995.

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Política distributiva

Antes de la promulgación de la Ley de Participación Popular la distribución de recursos tributarios beneficiaban solamente a las cuatro grandes ciudades del eje principal del país, centralizándose las decisiones y las actividades de desarrollo a nivel urbano, con un marcado detrimento de las áreas rurales.

II. Proceso de cambio

Una de las modificaciones trascendentales de la política boliviana de cambio, es la conceptualización del desarrollo humano como la línea maestra del desarrollo integral del país.

Desarrollo humano

La coyuntura sociopolítica a nivel mundial, de la región y en Bolivia en particular, está generando una serie de transformaciones a nivel del Estado y de la sociedad que se caracteriza por el fortalecimiento de la democracia y la potencialización de la participación ciudadana. Dentro de este marco de referencia, el desarrollo humano se concentra en la necesidad de enfocar las tareas del desarrollo en el ser humano, que se convierte en el fin y en el medio de todas las acciones del mismo.

En términos estratégicos el desarrollo humano ubica en el centro de su plano operativo a la problemática social, presentando tres grandes lineamientos de política global:

■ La participación de la ciudadanía en la definición de sus prioridades de desarrollo,

■ El acceso a las oportunidades que brinda el desarrollo, y

■ La responsabilidad compartida entre el Estado y la sociedad civil para asumir el rol de llevar adelante un proyecto de desarrollo.

Estos tres ejes de la estrategia buscan el ejercicio de las capacidades de la población que le permitan insertarse en la economía, la sociedad y la política con mayores ventajas; con la seguridad de que las familias sientan que poseen mayores niveles de educación para sus hijos, salud para todos sus miembros, dentro de un medio ambiente adecuado y con un empleo que les posibilite cubrir sus necesidades.

Para el logro de estos objetivos, se decidió actuar en dos áreas estructurales: la creación de un marco legal adecuado y la creación de un marco institucional.

Estas dos áreas estructurales se convierten en los pilares de seis lineamientos de política social mas específicos:

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■ La participación: intenta organizar la participación ciudadana en la priorización de las necesidades básicas y en la gestión del desarrollo humano.

■ El acceso a los servicios básicos: pretende mejorar la cobertura y la calidad de las necesidades básicas de la población.

■ La gestión social: propone mejorar la eficacia y eficiencia de los programas y proyectos sociales, incorporando criterios administrativos y de gerencia social con instrumentos técnicos que posibiliten la visualización de productos concretos luego de la intervención del proyecto.

■ La eliminación de sesgos: pretende atenuar las desigualdades étnicas, de género y generacionales en los programas y proyectos sociales, dirigiendo positivamente las acciones en el ámbito social para disminuir las discriminaciones existentes hacia estas poblaciones.

■ El acceso a los mercados: intenta facilitar el ingreso y permanencia de la población en el mercado de trabajo, del crédito, tierras y otros medios de producción con la condición básica que es la información y la capacitación más adecuada.

■ El acceso a la justicia: intenta la transformación del poder judicial hacia un sistema jurídico más justo y equitativo.

En base a los anteriores criterios se han promulgado en el país las siguientes Leyes:

■ La Ley de Reformas a la Constitución Política del Estado.

■ La Ley de Ministerios.

■ La Ley de Participación Popular.

■ La Ley de Reforma Educativa.

■ La Ley de Descentralización Administrativa.

■ La Ley de Capitalización.

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21

Políticas sociales

La política social boliviana se basa prácticamente en la reforma del Estado. La reforma del poder ejecutivo es solo el inició de un proceso complejo y extenso, con el fin de adecuar el Estado a los nuevos desafíos mundiales en el campo económico, social y político.

Las transformaciones sociales pretenden lograr la evolución de una democracia representativa a una democracia participativa, que permita una verdadera participación popular en la gestión pública, en la organización de la sociedad civil, para concretizarse en el interior del poder político.

Las políticas sociales dentro del desarrollo humano intentan corregir enfoques equivocados como2I:

■ Lo social se desarrolla automáticamente a partir del libre juego de las fuerzas económicas. Esta comprobado que si lo social no es gestionado deliberadamente, las tendencias emergentes de la distribución del poder van a repetir ese perfil de distribución y, por lo tanto van a ampliar la inequidad, la desigualdad y la injusticia.

■ Se corrige la idea de que las políticas sociales deben plantearse sector por sector, construyéndose un enfoque sinérgico que integre aspectos tan importantes como son la salud y la educación. Por ejemplo, la educación es necesaria para mejorar la prevención y la atención de la salud, pero sin una buena salud no es posible una buena educación.

■ Se modifica la visión vertical de las políticas sociales. Las políticas sociales no deben ir de arriba hacia abajo, no son un regalo del Estado a la población, sino conquistas que logra la población sobre la base de la participación. Por lo tanto, son los sectores sociales los que tienen que ser potenciados en su capacidad de formular demandas, establecer sus prioridades, generar las condiciones para la atención de esas demandas y supervisar la gestión y la ejecución de proyectos y programas que tuvieran que ver con el mejoramiento de su bienestar.

Las políticas sociales deben atender la promoción de la identidad particular de las distintas nacionalidades, culturas y tradiciones del país.

Las políticas sociales deben contribuir a la sustentabilidad ambiental, para evitar que por pobreza se deprede el medio ambiente.

9/ Grebe H. "Pobreza y Salud en Bolivia". (ILDIS-OPS/OMS) 1994.

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Las políticas sociales deben atender al tema de la seguridad: la pobreza, la desigualdad, la falta de perspectivas, la ingobernabilidad crean inseguridad, crean violencia y eso compromete la gobernabilidad.

III. Participación popular y reforma en salud

Ley de participación popular

La descentralización entendida como un proceso de búsqueda del bienestar individual y colectivo se esta encaminando vía municipalización, estableciéndose como punto de encuentro de la sociedad con el Estado para la gestión de las políticas públicas al municipio. Hay algunos municipios que ya tienen la capacidad de hacerse cargo de ciertas funciones y competencias en materia de políticas sociales, obviamente dotados de los recursos necesarios y suficientes, sin embargo, otros municipios tendrán que ser fortalecidos y capacitados para ser interlocutores de la población a la cual deben atender.

Como contraparte de la municipalización está la necesidad de promover una participación popular real que, a través de comunidades de base, juntas vecinales, sindicatos agrarios u otras formas de organización de la población, cree una genuina trama de articulación de intereses y de capacidad para formular demandas, vigilar la ejecución de los diferentes aspectos relacionados con la educación, la salud y el saneamiento.

La Ley No. 1.551 de Participación Popular de 20 de abril de 1994, significa una de las mayores transformaciones sociales y económicas en Bolivia en los últimos 50 años. Los aspectos más relevantes de la Ley de participación Popular son:''—°i

• La Ley reconoce, promueve y consolida el proceso de participación popular articulando a las comunidades indígenas, campesinas y urbanas, en la vida jurídica, política y económica del país. Procura mejorar la calidad de vida de la mujer y el hombre boliviano, con una más justa distribución y mejor administración de los recursos públicos. Fortalece los instrumentos políticos y económicos necesarios para perfeccionar la democracia representativa, facilitando la participación ciudadana y garantizando la igualdad de oportunidades en los niveles de representación a mujeres y hombres.

• Reconoce personalidad jurídica a las organizaciones territoriales de base, urbanas y rurales y las relaciona con los órganos públicos, con los siguientes derechos: proponer, pedir, controlar y supervisar la realización de obras, cuidar el medio ambiente, representar y obtener la modificación de acciones, decisiones y/u obras, proponer cambio o ratificación de autoridades educativas y de salud dentro de su territorio, acceder a la información sobre los recursos de la participación popular.

uy Ley de Participación Popular Gaceta Oficial de Bolivia (21 de abril de 1994).

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■ Delimita como jurisdicción territorial del Gobierno Municipal a la Sección de provincia. Amplía competencias e incrementa recursos en favor de los gobiernos municipales y les transfiere la infraestructura física de educación, salud, deportes, caminos vecinales, microriego, con la obligación de administrarla, mantenerla y renovarla.

■ Establece el principio de distribución igualitaria por habitante de los recursos de coparticipación tributaria asignados y transferidos a los Departamentos a través de los municipios y universidades correspondientes, buscando corregir los desequilibrios históricos existentes entre las áreas urbanas y rurales.

■ Crea los comites de vigilancia con el objeto de articular a las organizaciones territoriales de base, con cada uno de los gobiernos municipales en el ejercicio de los derechos y obligaciones establecidos en la presente ley, con la atribución de vigilar los recursos municipales de participación popular, sean invertidos en la población urbana y rural de manera equitativa, controlar que no se destinen en gastos corrientes del municipio más del 10% de los recursos, pronunciarse sobre el presupuesto de los recursos y la rendición de cuentas de los gastos del municipio.

■ Establece la norma para que el Gobierno asigne en forma prioritaria, recursos de origen interno y/o externo a las regiones más deprimidas.

■ Obliga a la reorganización de las corporaciones regionales de desarrollo.

Organización y situación actual del sector salud

El sector salud en el país comprende tres grandes subsectores: el público, el de la seguridad social y el privado, que a su vez comprende al ejercicio libre de la profesión en la práctica privada, a las organizaciones no gubernamentales (ONGs), las farmacias y la medicina tradicional en una amplia gama de servicios informales, sobre todo en el área rural.

Según el censo de 1992, en primera instancia la población accede de la siguiente manera a los servicios de salud: el 30% de la población acude a servicios públicos de salud, el 20% a los servicios privados, el 14% a las cajas de salud, el 7% hace consulta en farmacias, el 3% a las ONGs o a la Iglesia, el 12% acude a la medicina tradicional y el 14% no atiende su salud. El 42% de la población rural, no asiste a los servicios formales de salud.

El sector salud presentaba los siguientes problemas antes de la promulgación de las nuevas leyes:

■ Pérdida de gobernabilidad del sector público de salud, expresada en una autonomía relativa de algunos centros de salud, de segundo y tercer nivel de

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atención, y en la entrega de servicios de primer nivel de ciertos distritos sanitarios a proyectos especiales de la cooperación internacional y a algunas ONGs.

■ La semiprivatización del sector, especialmente en los centros de tercer nivel de atención en los cuales se realizaban cobros no oficiales por la prestación de servicios de salud.

■ La existencia de un modelo sanitario desactualizado, centralista, no adecuado a las necesidades locales, desarticulado, y con bajas coberturas de los servicios, especialmente en las áreas rurales.

■ La inexistencia de una red de servicios de salud que articule a los diferentes establecimientos en redes de servicios de salud que desarrollen la provisión de los servicios de salud.

Reforma del sector salud

A raíz de la reforma del Poder Ejecutivo de 1993, que disminuye el número de Ministerios en un afán de establecer políticas mas coherentes y eficientes, tanto en el campo social como en el económico, el antiguo Ministerio de Previsión Social y Salud Pública se convierte en la Secretaría Nacional de Salud dependiente del Ministerio de Desarrollo Humano.

La Secretaría Nacional de Salud se constituye en la entidad rectora del sector salud en lo técnico y científico. Existe una instancia de coordinación intersecretarial a nivel de Ministerio de Desarrollo Humano con la conformación del Consejo Social y el Consejo Nacional de Desarrollo.

La Secretaría Nacional de Salud tiene tres niveles administrativos: el nacional o central, del que emanan políticas, aspectos técnicos normativos y de regulación en materia sanitaria; el regional, que vela por el cumplimiento de la ejecución de políticas, estrategias y programas de salud a nivel departamental, y el nivel local que operativiza las acciones de salud.

La promulgación de las Leyes de participación popular y de descentralización del Estado, representan no solamente una importante oportunidad para encarar la reforma del sector salud, sino también un desafío para encarar de manera coherente todos los aspectos inherentes al desarrollo humano integral.

La Ley de participación popular a nivel comunitario permite la toma de decisiones a nivel local, en base a la planificación participativa, que prioriza las necesidades locales, incorporando estos elementos en los Planes Operativos Anuales de los gobiernos municipales y que a su vez son fiscalizadas por los Comités de Vigilancia, encargados del cumplimiento de dicho plan, como también del funcionamiento adecuado de los servicios de salud en términos de calidad y eficacia mediante la participación en los Directorios Locales de Salud.

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Modelo sanitario

Como resultado de las nuevas disposiciones legales, el modelo sanitario ha quedado obsoleto y no responde a la nueva realidad del país, motivo por el cual, el gobierno'" está trabajando en una propuesta, que exprese un nuevo Sistema Nacional de Salud.

La idea fundamental es crear un Sistema Nacional de Salud (SNS), que adecúe la oferta pública de servicios de salud a través del Servicio Público Descentralizado y Participativo de Salud (SPDPS), a la demanda organizada de las comunidades campesinas, juntas vecinales y pueblos indígenas. El eje central de las decisiones de salud radicará en los siguientes actores: los gobiernos municipales, las instancias del sector salud y las representaciones de la comunidad.

La Ley de participación popular entrega a los Gobiernos Municipales la infraestructura y el equipamiento de salud, con lo que se produce una descentralización de los factores de provisión de los servicios de salud, pero mantiene la normatividad de las políticas en salud y al recurso humano técnico y profesional bajo la responsabilidad de la Secretaría Nacional de Salud.

Esto plantea que los factores para la provisión de los servicios de salud se encuentra en poder de diferentes actores y los obliga a tomar decisiones en conjunto, creando un sistema de gestión compartida con participación popular en salud, por lo tanto se establece por la vía legal esta cogestión, compartida entre el Estado a través de la SNS, los gobiernos locales mediante los municipios y la propia comunidad mediante sus organizaciones vecinales y sus organizaciones sociales más representativas.

El Sistema Nacional de Salud por intermedio del SPDPS tendrá las siguientes características básicasW:

■ Institucionalización de la participación popular con acceso a la toma de decisiones y el control social sobre la asignación y uso de los recursos correspondientes a la coparticipación en todos los niveles de atención, así como en las instancias de programación, gestión y dirección de la prestación de servicios de salud.

■ Descentralización de los factores que concurren para la prestación de los servicios de salud, en una situación donde unos pertenecen a los gobiernos municipales y otros a la Secretaría Nacional de Salud.

■ Territorialización de la gestión de los servicios de salud, tomando como base el ámbito de competencia del Gobierno Municipal y la distritación municipal

ui Propuesta de Modelo Sanitario-Secretaría Nacional de Salud, Bolivia. 1995.

12/ OPS. Documento de Reforma de Bolivia. Presentado en la Reunión Especial sobre Reforma del Sector Salud. Septiembre 29-30, 1995. Washington, D.C.

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correspondiente tanto para el área urbana como rural, sin vulnerar el desarrollo armónico y proporcional de la red de servicios.

■ Organización del funcionamiento y orientación de la utilización de los recursos de la salud como sistema a escala nacional y como red articulada por niveles de atención.

■ Instauración de un nuevo tipo de gestión, sustentado en la responsabilidad y toma de decisiones compartida entre las Direcciones Departamentales de Salud, los gobiernos municipales y las organizaciones de la comunidad, a través de instancias de decisión apropiadas e instrumentos que permitan el ejercicio de la planificación participativa y su articulación con la planificación indicativa y estratégica sectorial.

■ Definición de las nuevas modalidades de financiamiento y de los criterios generales acerca de la asignación y uso de los recursos destinados a la prestación de servicios de salud.

Este sistema de gestión propone la creación de las siguientes instancias de gestión que representan a la Secretaría Nacional de Salud:

■ Unidad de Programación de Salud (UPROS).

■ Unidad Básica de Gestión de Salud (UBAGES).

■ Dirección Departamental de Salud (DIDES).

La UPROS corresponde a cada establecimiento de salud y al área de influencia del establecimiento, cualquiera sea su escalón de complejidad. Tiene como ámbito de jurisdicción, de acuerdo al caso: la Comunidad, Ayllu, Cantón, Tenta o Capitanía en zonas rurales y/o barrios en las zonas urbanas.

La UBAGES se constituirá a partir de un conjunto de UPROS que se ubican en el territorio del municipio o mancomunidad de municipios en las zonas rurales y en el distrito municipal en las zonas urbanas y metropolitanas. La UBAGES es la unidad básica de planificación, de gestión integral y articulación intersectorial del sistema.

La DIDES y sus funciones deben coincidir con cada uno de los territorios de los nueve departamentos existentes en el país. Podrán desconcentrarse en DITES (Direcciones Territoriales de Salud) cuando sea necesario.

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IV. Conclusiones

Bolivia está tratando de resolver problemas socioeconómicos tan complejos como la pobreza, la migración campo-ciudad, la falta de empleo y la falta de servicios básicos, dentro de un dificil contexto económico, mediante una política redistributiva que beneficie a los sectores históricamente postergados, que les dé voz y voto en sus propias necesidades y soluciones. Quizás, el punto de partida más importante para estos cambios es el de reconocerse a sí mismo como un país heterogéneo y multiétnico, orgulloso de sus tradiciones y su cultura.

Cada uno de los países de la región presenta características peculiares que responden a su propia realidad, por lo que cualquier Reforma, sea cual fuere el campo de acción, debe tener un sabor y color nacional en la búsqueda de un mejor futuro para todos.

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