L’economia i els serveis socials: com gastar bé

Adelina Comas-HerreraPersonal Social Services Research Unit

LSE Health and Social CareLondon School of Economics and Political Science

Departament de Benestar Social, Barcelona,

21 de Novembre 2014

Agraïments

• Voldria agraïr a Martin Knapp que hagi compartit amb mi algunes de les seves presentacions i el seu permís per a traduïr-les i utilitzar-les.

• He rebut finançament de NIHR/ESRC, el Department of Health anglès, la Comissió Europea i l’AXA Research Fund. El contingut d’aquesta presentació representa la meva pròpia opinió i no la dels meus co-autors ni la d’entitats que han finançat la meva recerca.

Adelina Comas-Herrera

1. Criteris d’avaluació dels serveis socials2. Sostenibilitat econòmica 3. La producció de benestar4. ASCOT: una eina per a mesurar els resultats

dels serveis socials5. Com gastar bé: demència

Adelina Comas-Herrera

1. Criteris per valorar el funcionament dels serveis socials

• Eficiència

• Equitat

• Sostenibilitat política i econòmica

• Promoció de la dignitat i l’autonomia

• Protecció contra risc catastròfic

Adelina Comas-Herrera

Eficiència– Els recursos són limitats, per tant els volem utilitzar bé

• Maximitzant la quantitat i qualitat de resultats obtinguts, donada una quantitat de recursos disponibles.

• Minimitzant el cost d’aconseguir un nivell específic de resultats. – Resultats: el que compta és l’impacte en els usuaris dels

serveis (a nivell de millora en qualitat de vida, i de compensació de les limitacions causades per la dependència, per exemple… no la quantitat de servei rebut).

– Cal tenir en compte que el sistema de finançament dels serveis socials pot generar incentius que provoquin ineficiència.

Adelina Comas-Herrera

Equitat• Generalment acceptada com a objectiu dels sistemes de l’Estat

del Benestar. • Distribució justa de recursos i càrregues/costos• S’ha de considerar tant com generem recursos per finançar la

dependència com en els mecanismes de distribució que utilitzem– Generació de recursos

• Equitat horitzontal: gent amb els mateixos recursos haurien de contribuir igual.

• Equitat vertical: gent amb més (menys) recursos contribueix una proporció més alta (baixa) dels seus recursos.

– Distribució de recursos• Igualtat d’accés al sistema• Equitat en la distribució de recursos segons les necessitats• Equitat en els resultats, incloent la qualitat de vida dels cuidadors informals. • Un repte: mesurar bé les necessitats i els resultats

• Equitat intergeneracionalAdelina Comas-Herrera

Sostenibilitat: econòmica, fiscal i política

– Sostenibilitat política: quin grau de suport té el sistema• Depèn de les preferències socials i expectatives de la població. • Confiança en el sistema: que els recursos s’utilitzin per a la gent que els

necessita i per donar-los serveis de qualitat.• Si la gent creu que el sistema els donarà un suport adequat si mai el

necessiten.

– Sostenitibilitat econòmica i fiscal• Sostenibilitat econòmica: es produeix un valor superior al cost

d’oportunitat. • Sostenibilitat fiscal: en el context de tota la despesa pública

– Si la despesa en serveis socials creix més rapid que els ingressos públics– Si la despesa en serveis afecta la despesa en altres àrees de despesa pública

– Idealment, els serveis socials serien prou flexibles com per a adaptar-se a canvis demogràfics, socials i econòmics.

Adelina Comas-Herrera

Promoció de la dignitat i la independència

• Assegurant-se que el sistema respecta la llibertat dels individus, no distorsiona les seves preferències i no crea estigma.

• Co-pagaments: cal que respectin la dignitat, assegurant que queden prou recursos per a la vida diària.

• Impacte del sistema en la dignitat, salut i la qualitat de vida dels cuidadors informals

Adelina Comas-Herrera

Protecció contra riscos “catastròfics”

En alguns casos els costos de la dependència d’un individu poden ser superiors a la totalitat dels seus recursos econòmics. Els “Lifetime costs of care” a Anglaterra a 65 anys són, en mitjana, uns €50,000, pero un 5% gastaran més de €220,000 (costos catastròfics)

Cal compartir el risc.

Adelina Comas-Herrera

2. Sostenibilitat econòmicaFactors que afecten la despesa futura

• Demografia.• Evolució de la demència i altres malalties cròniques• Altres factors que afecten la necessitat• Disponibilitat de cuidadors informals• Estructura del sistema de dependència i manera d’assignar recursos• Com es generen els ingressos.• Preu relatiu dels serveis socials i altres béns i serveis. • Creixement econòmic i altres factors macroeconòmics relacionats:

atur, etc.• Valors i expectatives públiques sobre la qualitat, tipus i nivell de

prestacions i serveis. • Qualitat i adaptabilitat de les vivendes, pensions…

Adelina Comas-Herrera

Projeccions de despesa pública en dependència com a % del PNB, 2010-2060. Escenari “base”

Adelina Comas-Herrera

Font: The 2012 Ageing Report: Economic and budgetary projections for the EU27 Member States (2010-2060). European Commission.

Projeccions basades en la demografia i nivells de despesa actuals

• Comparant projeccions de despesa futura pública en dependència: La generositat del sistema actual pot ser més determinant que la demografia.

• Com més gasta un país en el present, més gran és l’impacte del canvi demogràfic.

Adelina Comas-Herrera

Despesa pública en dependència com a % PNB 2010-2060Estimació base i escenari de “convergència de cobertura”

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

BE BG CZ DK DE EE IE EL ES FR IT CY LV LT LU HU MT NL AT PL PT RO SI SK FI SE UK NO

2010

2060 base case

2060 coverageconvergence

Adelina Comas-Herrera

Source: The 2012 Ageing Report: Economic and budgetary projections for the EU27 Member States (2010-2060). European Commission.

Faran falta molts més recursos per a fer front a les necessitats socials i dependència: què podem fer?

•

Adelina Comas-Herrera

3. Producció de Benestar

Generació de recursos:ImpostosAssegurancesEstalvi i capital individualTemps i esforç no remunerat

Pressupost contractadorServeis socialsServeis sanitarisAltres

ContractacióPressupost proveïdor

Necessitats i preferències individuals

Recursos “inputs”: Cuidadors formals Equipaments, edificis, aparells, tecnologiaCuidadors no-remunerats

“Outputs” intermitjos:Unitats de serveiQualitat de servei“Casemix

“Inputs” que no comporten recursos:Entorn socialCaracterístiques individuals Actituts

Resultats finals:Canvis en qualitat de vida i salutImpacte en la família i cuidadorsImpacte social

Adaptat de: “Production of Welfare Framework”, Knapp M (1984) The Economics of Social Care, Macmillan, London.

La producció de benestar:Conceptualització de la relació entre necessitats, recursos i resultats:• Necessitats individuals: definides segons polítiques; percepcions individuals i de

la gent del seu entorn.• Recursos “inputs”: personal, edificis, medicaments, eines d’adaptació… el

recurs més important és l’ajuda informal proveïda per familiars i amics. • Costos d’aquests recursos en termes monetaris. Part de la seva suma són els

pressupostos que tenen els “decision-makers” a la seva disposició. • “Outputs”: Volums de serveis i qualitats que s’aconsegueix produir combinant

els “recursos inputs”. No són l’objectiu final del sistema, són part del procés. • Resultats: alleujament de símptomes, canvis conductuals, millor funcionament

personal i social, millora en la qualitat de vida. • Inputs no monetitzats: “no tenen preu”, però influencien resultats, impacten

en els recursos “input”. Exemples: ambient que es respira en un servei, experiències personals prèvies dels usuaris, preferències, actituts del personal…

• Contractació, o vincles de finançament entre pressupostos i serveis: els canals pels quals els recursos flueixen entre contractadors de serveis i proveïdors.

• Generació de recursos: procés pel qual els recursos passen dels individus, empreses, donants… al sistema de serveis socials.

Producció de Benestar: els temesGeneració de recursos:ImpostosAssegurancesEstalvi i capital individualTemps i esforç no remunerat

Pressupost contractadorServeis socialsServeis sanitarisAltres

Contractació Pressupost proveïdor

Necessitats i preferències individuals

Recursos “inputs”: Cuidadors formals Equipaments, edificis, aparells, tecnologiaCuidadors no-remunerats

“Outputs” intermitjos:Unitats de serveiQualitat de servei“Casemix

“Inputs” que no comporten recursos:Entorn socialCaracterístiques individuals Actituts

Resultats finals:Canvis en qualitat de vida i salutImpacte en la família i cuidadorsImpacte social

Finançament Integracióo socio-

sanitària

Contractació I mercats

Prevenció

Autonomia i control

Tecnologia

Co-producció, suport

cuidadors no-remunerats

RESULTATSEQUITAT

EFICIENCIA

Individu

Una persona gran amb “necessitats”

Adaptada d’una presentació de Martin Knapp

Proveïdors nacionals Proveïdor

local

Equipament o servei

Cuidadors formals

Família

Individu

… en el context social, regulatori, i estratègic

Organismes reguladors

Entitats “advocacy” Administració

(EU, nacional regional, local)

Entitats que contracten els

serveis

Adaptada d’una presentació de Martin Knapp

4. Per què mesurar els resultats?

• Per a millorar l’eficiència hem de poder comparar l’impacte de diferents actuacions en diferents usuaris de serveis.

• En temps de contracció de despesa pública és especialment important poder mesurar l’impacte dels serveis per a assegurar que s’està fent el millor ús dels (escassos) recursos disponibles.

• Volem dedicar els recursos allà on es poden aconseguir més millores en benestar.

Com mesurar els resultats dels serveis socials?

• Objectius dels serveis socials: millorar o mantenir la qualitat de vida dels usuaris

• Com: prevenint, canviant (a través rehabilitació, adaptacions), mantenint un nivell de benestar, oferint un bon servei.

• Efectes: en l’usuari principal dels serveis i en els cuidadors i gent del seu entorn.

• No podem observar el nivell de benestar en l’absència de serveis (no seria ètic!), però sí que podem preguntar als usuaris com seria la seva qualitat de vida si no tinguessin serveis.

ASCOT: una escala per mesurar la qualitat de vida relacionada amb els serveis socials

• Desenvolupada per PSSRU, a la Universitat de Kent.

• S’ha provat en diferents grups de clients (gent gran, adults amb dèficits sensorials, dificultats d’aprenentatge…) i a la població en general. Sotmesa a tests cognitius.

• Cobreix diferents “dominis”, que es calibren segons el pes que la població (general i d’usuaris) atorga als diferents dominis.

Dominis de la mesura de qualitat de vida relacionada amb els serveis socials

• Netedat personal i confort• Netedat de la vivenda i confort• Menjar i beure• Seguretat• Participació social• Ocupació• Control sobre la vida diària• Dignitat

Nivells de necessitat/satisfacció per a cada domini

• Ideal: necessitats cobertes al nivell desitjat.• Sense necessitats: les necessitats estan

cobertes, però no al nivell desitjat.• Algunes necessitats: Hi ha necessitats no

cobertes però sense implicacions per a la salut a curt o llarg termini.

• Alt grau de necessitats: necessitats no cobertes amb implicacions per a la salut a curt o llarg termini.

Resultats:• El domini clau es el “control sobre la vida diària”, tant per a la població en

general com per als usuaris de serveis.• La combinació de resultats dóna valors des de

-0.171 (pitjor que ser mort) fins a 1 (estat ideal).• Actualment el govern anglès recull, de forma anual, informació sobre la

qualitat de vida relacionada amb els serveis socials entre els usuaris de serveis. Això permetrà mirar l’evolució de l’impacte dels serveis al llarg del temps.

• Aquestes mesures s’estan fent servir per a avaluar serveis (per exemple nous models de “pressupostos individuals” vs. serveis tradicionals, impacte d’adaptacions…).

• Permet mesurar la productivitat dels serveis i destinar recursos on poden millorar més la qualitat de vida dels usuaris (millores en eficiència).

• S’estan fent proves pilot a Dinamarca, Àustria i Holanda.

5. Com gastar bé?: hi ha costos “bons i dolents”

• Bons costos: la resposta adequada a les necessitats i preferències de l’individu, d’acord amb l’evidència del que funciona (“evidence-based”)

• Mals costos: el resultat d’actuar massa tard, no oferir serveis efectius… admissions urgents a hospitals, estades innecessàriament llargues en hospitals, familiars “cremats”…

Hem de mirar de gastar bé, i la manera de fer-ho és oferir els serveis que està demostrat que són efectius.

MODEMA comprehensive approach to

modelling outcome and costs impacts of interventions for dementia

2014-2018

ParticipantsLSE (PSSRU)• Martin Knapp• Adelina Comas-Herrera• Raphael Wittenberg• Josie Dixon• Margaret Dangoor• David McDaidLSE (Social Policy Dept)• Mauricio Avendano• Emily Grundy

Southampton University• Ann BowlingNewcastle University• Carol JaggerSussex University• Sube BanerjeeInternational Longevity Centre-UK• Sally-Marie Bamford• Sally Greengross

Preguntes clau:• Quanta gent tindrà demència l’any 2040?

• Si els serveis no canvien, quins seran els seus costos de tractament, serveis i suport, i quins en seran els resultats?

• Com varien els costos i resultats segons les característiques i les circumstàncies de les persones amb demència i els seus familiars?

• Com canviarien els costos i resultats si intervencions que sabem que funcionen fossin implementades i cobrissin tota la població que se’n pot beneficiar?

Intervencions i costosIntervencions que ens interessen:– Prevenció (ex. millor control de malalties cròniques com

diabetis, canvis d’estil de vida: nutrició, exercici, etc.) – Tractaments (medicació, estimulació cognitiva i altres

teràpies). – Cura i suport: “telecare/telesalut”, respir per a

cuidadors, formació i suport de cuidadors…Costos i resultats– Impacte en tots els recursos: formals, familiars, de la

comunitat… – Qualitat de vida, efectes clínics, canvis en estil de vida – Impacte en els cuidadors no remunerats

Costos de demencia a UK, 2014: £24 bilions

Exemple d’intervenció - CST Intervenció:– Teràpia d’estimulació cognitiva durant 8 setmanes– Inclou orientacio en la realitat, teràpia de

reminiscència… comparada amb els serveis habituals. Costos i resultats (seguiment a les 8 setmanes)– CST millors resultats (cognitius i qualitat de vida),

pero costos marginalment més alts. – CST resulta més cost-efectiva que els serveis habituals– CST de manteniment (24 setmanes més) – bons

resultats en qualitat de vida i activitats vida diària … sembla que també serà cost-efectiva (però resultats encara no publicats)

Exemple d’intervenció - START Intervenció:– Teràpia individual per a cuidadors (8 sessions psicòleg +

manual)– Tècniques per a entendre i gestionar els comportamens de

les persones a qui cuiden: canviar pensaments “unhelpful”, promoure acceptació, millorar la comunicacio, planificar el futur, relaxació, involucració en activitats de lleure.

Costos i resultats (seguiment a 8 mesos i 24 mesos)– Més efectiu i no més cost que els serveis habituals

(perspectiva NHS i societat) – a 8m i 24m– Cost-effectiu mirant costos i resultats per als cuidadors– a 8m

i 24m – Redueix admissions en residències per a la persona amb

demència al llarg dels 24 mesos.

MètodesCol.laboració amb persones amb demència, cuidadors i altres “stakeholders” (agents) durant tot el projecte.

Projectar:– N de persones amb demència ara i el 2040– Família i altre suport no remunerat del que disposen– Cost dels serveis i del suport no remunerat– Qualitat de vida

Revisió de l’evidència d’intervencions efectives i cost-efectives per a gent amb demència i els seus cuidadors (incloent estudis en curs)

Recollida de dades per a connectar resultats de diferents estudis

Discussió dels resultats amb gent amb demència i cuidadors

Simulació del que passaria si les intervencions fossin a l’abast de tothom que se’n pot beneficiar: infraestructura, costos i resultats

34

• Model dinàmic de simulació de malalties cròniques, demència i discapacitat (Carol Jagger, U. of Newcastle)

• Models d’intervencions (micro): Impacte de les intervencions en ús de serveis, suport no-remunerat, costos, resultats

• Model Macro que produeix estimacions dels serveis i suports, costos i resultats a nivell nacional

Models Empírics

Una eina per al futur

Crearem una versió del model d’accés públic.

Proveïdors, planificadors, grups d’interessos, individus i famílies podran accedir als nostres resultats i crear les seves pròpies projeccions locals de necessitats, serveis, resultats i costos.

• La demografia està fent augmentar la prevalència…

• … creant famílies mes petites…

• … i més disperses geogràficament.

• La comunitat pot ser menys forta (?)

• Resultant en grans (i a llarg termini) pressions econòmiques per a famílies i governs.

• Actituds socials cada vegada més dures cap als que no estan bé (estigma)

• … Els que prenen decisions es dediquen a buscar estalvis immediats sense visió de conjunt o de futur.

Estem davant de la tempesta perfecta?

Faran falta molts més recursos per a fer front a les necessitats socials i dependència: què podem fer?

•

Adelina Comas-Herrera

Per més informació:

• www.modem-dementia.org.uk• www.pssru.ac.uk/ASCOT• http://www.hta.ac.uk/fullmono/mon1616.pdf• a.comas@lse.ac.uk• A twitter: @MODEMproject