Lecciones Aprendidas por los Equipos deMejoramiento Continuo de la Calidad

de la Atención Materno - Neonatal

Lecciones Aprendidas por los Equipos de Mejoramiento

Continuo de la Calidad de la Atención Materno - Neonatal

Dirección Nacional de Normatización

Componente Normativo Materno Neonatal

Mejoramiento Continuo de la Calidad (MCC)de la Atención Materno - Neonatal

Junio del 2008

Dra. Carolina Chang C.

MINISTRA DE SALUD PÚBLICA

Dr. Ernesto Torres

SUBSECRETARIO GENERAL DE SALUD

Dr. Ricardo Cañizares

SUBSECRETARIO REGIÓN COSTA INSULAR

Dra. Carmen Laspina

DIRECTORA GENERAL DE SALUD

Dra. Bernarda Salas M

DIRECTORA DE NORMATIZACIÓN DEL SNS

• Dra.BernardaSalasM.

• Dr.EduardoYépez

• Dra.MaríadeLourdesFreire

MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA DEL ECUADOR

• Dr.JorgeHermidaC.

• Dr.PatricioAyabacaC.

• Dr.MarioChávezM.

PROYECTO DE MEJORAMIENTO DE LA ATENCIÓN EN SALUD, HCI/USAID*.

Este documento está basado en las experiencias de mejora de la atención llevadas a cabo por numerosos equipos de MCC de Unidades de Salud del Ministerio de Salud Pública del Ecuador en doce provincias del País, a lo largo de tres años de ejecu-ción. A todos sus integrantes, así como a los profesionales de las Direcciones Provinciales de Salud y del nivel central del MSP que los apoyaron, nuestro reconocimiento por ser los verda-deros autores de las lecciones y enseñanzas de mejora que se recogen en estas líneas.

Elaborado por:

7

8 AvancesdelMinisteriodeSaludPúblicaenlaMejoraContinuadelaCalidad(MCC)aplicadaalcuidadoObstétricoyNeonatalEsencial(CONE)

10 ElMinisteriodeSaludexpandeelenfoquedelaMejoraContinuadelaCalidad(MCC)aplicadaalcuidadoObstétricoyNeonatalEsencial(CONE),atodaslasprovinciasdelPaís

11 LaestrategiaCONEparareducirlamortalidadmaterna,yelmejora-miento de la calidad de atención (MCC)

13 LeccionesgeneralesaprendidasporlosEquiposdeMCCenlamejorade la atención

16 Atención prenatal: leccionesaprendidasporlosequiposdeMCC

22 Atención del parto: leccionesaprendidasporlosequiposdeMCC

34 Atención del post-parto inmediato: lecciones aprendidas por los equiposdeMCC

38 Atención inmediata del Recién Nacido: lecciones aprendidas por losequiposdeMCC

44 Manejo de la Complicación Obstétrica: lecciones aprendidas por losequiposdeMCC

48 Atención de la Pre-Eclampsia/Eclampsia: lecciones aprendidas porlosequiposdeMCC

54 Atención de la Hemorragia Obstétrica: lecciones aprendidas por losequiposdeMCC

60 Atención de la Infección Obstétrica: lecciones aprendidas por los equiposdeMCC

64 PróximasetapasenelprocesodeexpansióndelamejoracontinuadelacalidadenlosCONEenelEcuador:

56 RecursosbibliográficosyhumanosdisponiblesparaapoyarelprocesodemejoracontinuadecalidaddelosCONE:

Índice

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Avances del Ministerio de Salud en Mejora Continua de la Calidad (MCC) aplicado al cuidado Obstétrico y Neonatal Esencial (CONE)

ElMinisteriodeSaludPúblicadelEcuador,através de laDirecciónNacional deNormati-zación, en elmarcodel cumplimientode losObjetivosdelMilenio1,laPolíticaNacionaldeSaludyDerechosSexualesyReproductivos2,elPlandeReducciónAceleradadelaMuerteMa-terna yNeonatal3 y las prioridades guberna-mentalesdefinidasenelPlanNacionaldeDe-sarrollo,implementadesdehacetresañosunprocesoColaborativodeMejoraContinuadelaCalidaddelaatenciónobstétricayneonatalesencial,conelapoyotécnicodelProyectodeMejorade laAtenciónenSalud (HCI/USAID,ex-QAP),elUNFPA,laOPSyFCI.

Atravésdeesteproceso,entre65y70unida-desdesalud,ensumayoríahospitalescanto-nalesdeonceprovinciasdelPaís,hanestable-cido equipos deMCCquemiden ymejoranlaatenciónamadresyreciénnacidos.ElMSPhalogradoavancesimportantesenestasuni-dades,talescomolaimplementacióndelusoregular del partograma, la introducción delmanejoactivodelaterceraetapadelparto,lamejorade laatenciónprenatalydelpuerpe-

1 ONU.ObjetivosdeDesarrollodelMilenio.ObjetivosNo.4yNo.5enlopertinentealareduccióndemuertematernaeinfantil.NuevaYork2000.www.un.org/spanish/

2 ConsejoNacionaldeSaluddelEcuador,CONASA.PolíticaNacionaldeSaludyDerechosSexualesyReproductivos.Quito,2006.

3 MinisteriodeSaludPúblicadelEcuador.PlanNacionalparalaReducciónAceleradadelaMortalidadMaternayneonatal.(enconstrucción)2008.

rioinmediato,laatencióninmediatadelreciénnacidobajocriteriosdecalidad,uncurrículoyexperienciasencapacitaciónclínicaenCONE,entremuchosotros.ElMinisteriodeSaludPú-blicahapuestoenmarchaunsistemadeMCCyhapublicadoherramientasimportantestalescomoelManualdeEstándarese IndicadoresparaelMCC,lasGuíasparalaCapacitaciónClínicaenCONE,elAddenduma laNormaNacionalparaelmanejoactivodela3ªetapadel parto, herramientas para la capacitaciónenMCC,basesdedatosparaelreporteyaná-lisisdeindicadoresdecalidadenlosdiferentesnivelesdelsistema,yunManualpara laHu-manizaciónyAdecuaciónCulturaldelaAten-cióndelParto4,5,6,7.EstosavancesdelMSPdelEcuadorhantrascendidolasfronterasna-cionales,siendopresentadosenforosinterna-cionalesyhansidoreplicadosporinstitucionesdepaíseslatinoamericanos.Conjuntamentealaelaboracióndeestedocumento,elMSPse

4 MinisteriodeSaludPúblicadelEcuador-DirecciónNacio-naldeNormatización.ManualdeEstándares,IndicadoreseInstrumentosparalaCalidaddelaAtenciónMaterno-infantil.Quito,Septiembre2006.

5 MinisteriodeSaludPúblicadelEcuador.AddendumalaNormaNacionalparaelManejoActivodeltercerperíododelparto.Quito,2006.

6 MinisteriodeSaludPúblicadelEcuador.DirecciónPro-vincialdeSaluddelTungurahua.ProyectodeGarantíadeCalidad,QAP-USAID.ManualparalaHumanizaciónyAdecuaciónCulturaldelaAtencióndelParto.Quito,Marzo2007.

7 MinisteriodeSaludPúblicadelEcuador.SubsecretaríadeDesarrolloInstitucional.GestiónparalaCalidadenUnida-desdescentralizadas.Quito,Septiembre2000.

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encuentrafortaleciendoestosprocesosatravésde la actualización de las normas y estánda-resdesaludmaterno-neonatalylainclusióndenuevosestándaresdecalidadparaelmanejodelascomplicacionesmásfrecuentesdelreciénnacido.Asímismo,seencuentraimplementan-do un esfuerzo colaborativo para mejorar elmanejodelasprincipalescomplicacionesobs-tétricasenhospitalesgeneralesdelPaís.

ElMSP reconocequepara lograrmejorar laatención no basta con tener una norma na-cionalactualizada,sinoqueesnecesarioase-gurar suaplicaciónefectivay sostenida.Paraello, laDirecciónNacionaldeNormatizaciónhaincorporadolosmétodosyherramientasde

MCCenelProcesodegestióndelcumplimien-todelaNormaNacional,elmismoquecon-sisteenunconjuntodeactividadesespecíficasaserdesarrolladasenelNivelCentral,Direc-cionesProvinciales,Direccionesdehospitalesy Jefaturas deÁrea, todas ellas orientadas adifundirelcontenidodelanuevaNormaNa-cional,fortalecerlascapacidadesdelpersonalparasuaplicaciónefectiva,medirelgradodesucumplimientoatravésdeindicadoresyfor-talecer a losdiferentes niveles y unidadesdesalud que muestren deficiencias. La siguien-te tabla resume los roles y responsabilidadesdelprocesodegestióndelcumplimientodelaNormaacadanivel.

Sub-procesos

NivelesyrolesenelProcesodeGestióndelcumplimientodelaNorma

NivelCentralDirección Provincial

Dirección dehospitalydeÁreadeSalud

EquiposdeMCCencadaUnidad

1.MSPcuentaconNormasyEstándaresnacionalesbasadosenlaevidencia

Actualizaciónperma-nentedelaNorma yEstándares

Apoyoconexpertoslocales

Apoyoconespecialistas RealimentaalnivelprovincialycentralsobreaspectosdelaaplicacióndelaNorma

2.PersonalconocelasNormasyEstándaresytienelascompeten-cias para aplicarlos

Organizaprocesonacional de capacita-ciónclínicaenCONEyMCC

Organizayconducelacapacitaciónprovincial

ImplementaelCentroprovincialdecapa-citación en hospital provincial

Es capacitado en Centroprovincialenhospital general

3.Personalmotivadoparaelcumplimien-todelaNormayEstándares

Establecepolíticadeincentivosyreconoci-mientoalcumplimientodelaNorma yresultados

Gerenciaaplicacióndepolíticadeincentivos

Gerenciaaplicacióndepolíticadeincentivos

Proponeincentivos

4.Cumplimientodees-tándaresyresultadosesmonitoreado,re-portadoyanalizadoperiódicamente

Manejayanalizabasede datos nacional con indicadoresdecumpli-mientodelaNormayestándares

Analizayreportabasededatosprovincialconindicadoresdecumpli-mientodelaNormayestándares

Area:AnalizayreportabasededatosdelAreadeSalud

Monitorea,analizayreportacumplimientodeestándares

5.Accionesdeapoyoseprogramanyejecutanenbasealanálisisdeindicado-resdecumplimientoyresultados

Programayejecutaaccionesdeapoyo(vi-sitas,llamadas,emails,memos) a Direcciones Provincialesuhospita-les generales

Programayejecutaaccionesdeapoyo(vi-sitas,llamadas,emails,memos) a hospitales generales o cantorales

Programayejecutareunionesdeapoyoconequipostécnicosdeservicios

Programayejecutaci-closrápidosdemejoradeprocesosdeficientesparalograrcumpli-mientoyresultados

6.Mejoresprácticasyprocesosmejora-dosseidentificanysuaplicaciónseexpandeamayorescala en el sistema nacionalsalud

Programayejecutaac-cionesdeexpansióndeintervencionesexitosas

Programayejecutaac-cionesdeexpansióndeintervencionesexitosas

Promueveactivamentelaexpansióndeinter-vencionesexitosas

Aplicanintervencionesexitosasamayorescala

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El Ministerio de Salud expande el enfoque de Mejora Continua de la Calidad (MCC) aplicado al cuidado Obstétrico y Neonatal Esencial (CONE), a todas las provincias del País

Con estos antecedentes, elMSP ha decididoaprovechar las lecciones aprendidas en lasonce provincias iniciales que desarrollaronelprocesodeMCCaplicadoa losCONE,yexpandirlo a todas las provincias y unidadesoperativasdelPaísqueatiendenembarazadasy partos, convirtiendo lamejora continua delacalidadylagestióndelcumplimientodelaNorma,enunapolíticadealcancenacional.

Paraestepropósito,elMSPponeadisposiciónde lasunidadesdesaludyequiposdeMCCelpresentedocumento,queestádirigidoalosprofesionalesyequiposdeMCCquevanapo-nerenprácticaelenfoquedeMCCymejorarlaatenciónCONE.Enélsedescribenlasprin-cipales lecciones aprendidas por los equiposqueaplicaronelenfoquedeMCCenlasonceprovinciasinicialesenlosañosanteriores,losobstáculos operativos que encontraron paramejorar la atención, las intervenciones másexitosas que pusieron en práctica, así comolasherramientasquedesarrollaron.Todases-tasherramientasestándisponiblesenelMSPparalasnuevasprovinciasyunidadesdesaludquevanaponerenprácticalamejoraconti-nuade la calidadde losCONE.Asímismo,estádisponibleelapoyotécnicodeungrupodeprofesionalesquienesganaronexperienciaenlaaplicacióndeesteprocesoenlasprovin-ciasiniciales,yquepuedenapoyaralasnue-vasprovinciasquequisieranrecibirlaasesoríadirectadeunodeellos.

ElpresentedocumentodescribeacontinuaciónloquesonlosCONEylaimportanciadeapli-carenelloselenfoquedemejoracontinuadelacalidad.Enseguidasepresentaunadescripciónde las lecciones aprendidas por los EMCC en cadaunodelosprocesosCONE:atenciónpre-natal, atención del parto, atención inmediatadelreciénnacido,atencióndelpost-partoinme-diato,yatencióndelascomplicacionesobstétri-casmásfrecuentes(pre-eclampsia,hemorragiae infección obstétrica). En cada uno de estosprocesossedescribecuálessonlasprácticaba-sadasenlaevidenciaysuimportancia,cuálesfueronlasprincipalesdeficienciasqueencontra-ronlosequiposdeMCCensusunidades,cuá-lesfueronlasintervencionesmásefectivasquepusieronenprácticaylosresultadoslogrados.SepartedelahipótesisdequelasdeficienciasencontradasporlosequiposenestetrabajoCo-laborativonoseránmuydiferentesde lasqueencuentranlosequiposenlasnuevasunidadesdesaluden la fasedeexpansión,por locualéstospodránaplicarlasleccionesaprendidasylograrmejorasen laatencióndeunamaneramásrápidayeficiente.

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La estrategia CONE para reducir la mortalidad materna, y el mejoramiento de

la calidad de atención (MCC)

LosCuidadosObstétricosyNeonatalesEsen-ciales(CONE)sonunconjuntodeatencionesalascualesdebenteneraccesotodaslasmujeresembarazadas,puérperasylosreciénnacidos,yquesonfundamentalesparasalvarlasvidasdemadresyreciénnacidos.LaestrategiaCONEconsiste en asegurar que todas lasmadres yreciénnacidostenganacceso,las24horasdeldía,365díasalaño,aloscuidadosobstétri-cosesencialesdecalidad.LosCONElleganalasmadresyreciénnacidosatravésdelosser-viciosqueofreceunareddeCONE,lamismaquetieneunareferenciageo-poblacional,queenelcasodelEcuadorpodríaasimilarseales-pacio de una provincia demediano tamaño(aproximadamente500,000habitantes).

LaestrategiaCONEestábasadaenlapremisadequeunaproporcióndemujeresembaraza-das, parturientas y recién nacidos desarrolla-rán complicaciones obstétricas y neonatalesqueensumayoríanopuedenserprevenidasy por lo tanto necesitan cuidados obstétricosyneonatalesesenciales (CONE)rápidosydecalidadparasalvarsusvidasyprevenirmorbili-dadalargoplazo.Unnúmerodeniñosnaceráconproblemasrelacionadosconasfixia,bajopeso,prematurezyotrosquehabiendonacidosanos,enlosprimeros28díasdevidadesa-rrollarán procesos infecciosos o metabólicosqueponenenriesgosuvidayalosquehabráquebrindarlescuidadosneonatalesesencialesenbasealamejorevidenciacientífica.

LacalidaddelosCONE,yporendesuimpac-toenlasaludylasobrevidadelasmadresylosreciénnacidos,dependedeque los serviciosofrecidos incorporen prácticas basadas en laevidenciacientíficaylanormanacional,ydequeexistaunmecanismooperativodemonito-reoymejoracontinuadelaimplementacióndedichasprácticas.Porlotanto,paraquelaaten-ciónCONEseaefectiva,esnecesarioqueelpersonalimplementecorrectamentelaNormanacionalylasprácticasbasadasenlaeviden-cia,queexistaunmecanismodemonitoreodeindicadores de dicho cumplimiento y mejoracontinuadelaatención,yqueelpersonalestéadecuadamentecapacitadoenlaejecucióndedichasprácticas,paralocualesindispensablequeexistaunmecanismodecapacitaciónclí-nicacontinua.ElsiguientegráficodescribelasatencionesquesonprestadasenlasUnidadesde laRedCONE.Es indispensablequeexis-taunsistemadereferenciaycontrarreferenciafuncionandoentreestosniveles.

HaytresnivelesdeatencióndeCONE:

1. Un primer nivel CONE ambulatorio ba-sado en la comunidad, sus agentes tradi-cionales calificados, el EBASdel puestoosub-centrodesalud,queejecutanactivida-des de promoción, prevención, deteccióndelriesgoyreferenciaoportuna,deacuer-doanormasyprotocolosestablecidos.

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Quesedirigeabrindarcuidadosobstétri-cosyneonatalesantes de que aparezca una complicación. Muchosde estos cui-dadosalamadreyalreciénnacidopuedendisminuirlaprobabilidaddeunacomplica-ción,osiéstayasehaproducido,ayudaránadetectarlaenfasetempranayreferiralamadreoreciénnacidoaunniveldeaten-ciónsuperior.

2. Un segundo nivel CONE básico,decui-dadosbásicos en loshospitales cantonales. Que asegura los primeros cuidados fun-damentales e inmediatos cuando la com-plicación ya se ha presentado. Estas son lasaccionesmásinmediatasquesepuedenofrecer a la madre y al recién nacido encualquierunidad,yqueporlogeneralvanacompañadas de una referencia, una vezque se haya logrado estabilizarlos, a unaUnidaddemayorcomplejidad.

3. Un tercer nivel de CONE completos en los hospitales provinciales. Que aseguracuidados obstétricos y neonatales máscomprehensivos,cuando la complicación se ha presentado y la madre o el recién nacido hayan sido referidosaunaUni-daddemayorcomplejidad.

EnnuestroPaís,porlogenerallosdosprimerosnivelesdeCONEsonbrindadosenlasUnida-desambulatorias(EBAS,PuestosySub-centrosdeSalud)oenHospitalesCantonales,mien-trasqueeltercerniveldeCONEesbrindadoenhospitalesgeneralesdecapitalprovincial.

Cuidado Obstétrico y Neonatal Esencial, CONE

CONE en evento obstétrico y neonatal no complicado (Prevención y detección de la complicación)

• AtenciónPrenatal:detecciónyma-nejoinicialdeembarazosconpatologías,preparaciónparaelparto,hierrooralyácidofólico,toxoidetetánico,nutrición,ITSs.

• Atencióndelpartoypost-partoinmediato:monitorearlalaborconpartograma,ma-nejoactivo3aetapaparto,RPM,manejo-delpretérmino.

• Atenciónneonatalinmediatabásica:ma-nejotérmico,lactanciainmediata,exclu-sivayapegoprecoz,cuidadodelcordónumbilical,desinfecciónocular,vacunación.Reanimación de ser necesaria.

CONE en manejo de las complicaciones y emergencias obstétricas y neonatales

CONEBásico:• Tratamientomédicoinicialdelascomplicacionesobstétricas

yneonatales:anticonvulsivantes,oxitóxicos,antibióticos.Re-animaciónneonatal.Referenciainmediata.

• Procedimientosmanuales:remoción deplacenta,reparodedesgarros.

• Partovaginalasistido.

• Remocióndeproductosretenidos(cuidadospost-aborto)

CONECompleto(loanterior,más):• Cesárea

• Anestesia

• Sangreohemoderivados

• Manejo de complicaciones neonatales, incluyendo sepsis,trastornosrespiratorios-asfixia,atencióndelRNdebajopeso

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Lecciones generales aprendidas por los Equipos de MCC en la mejora de la atención

Lamás importante lecciónaprendidapor losequiposdeMCCfuecuanventajosoesponeren práctica un sistema a través del cual lasUnidadesdesaludmidenelcumplimientodeestándaresbasadosenlaevidencia,analizanymejorancontinuamenteelcumplimientodelosestándaresylasnormas.Losequiposaprendie-ronquesielMinisteriodeSaludylasunidadesdeatenciónnoponenenprácticatalsistema,laNormaNacionalysusprotocoloscorrenelriesgodenoseraplicadospormásbienelabo-radosqueestén,ypuedequenopasendeestarescritas en el papel. La calidad de la atención desaludnopasadeserunconceptoabstracto,yenelmejorcasoenunactoindividualsujetoa lavoluntaddecadaprofesional individual-mente.SinunsistemadeMCC,lasUnidadesdeSaludnopuedenvalorardemaneraobjeti-valacalidaddelaatenciónquebrindan,porlocualoperanaciegasparacualquieraccióndemejoramiento.

Dichoprocesodemonitoreo, análisis ymejo-ramientodelcumplimientode laNormayEs-tándares Nacionales basados en la evidenciaenlaatenciónmaternayneonatalnoexistíademanerasistemáticaenlasUnidadesdelMinis-teriodeSaludPúblicadelEcuador.Elhaberloincorporadoparamejorar laatenciónCONE,desarrollandosusinstrumentosyherramientasycapacitandoalpersonalalosdiferentesniveles,eslamásimportanteintervenciónocambiorea-lizadoporesteColaborativodeMejoramiento.

A lo largo del Colaborativo de mejora delCONE,másde trescientosprofesionales fue-ron capacitados en métodos y herramientasdeMCCyseformaronalrededordeochentaequiposdeMCCensimilarnúmerodeUnida-desdeSalud.EstosequiposdeMCCfueronlacélulabásicadelprocesodeMejoraContinua,yaquemensualmenterealizanlamedicióndelcumplimientodeestándaresatravésdelaau-ditoríadehistoriasclínicasydeencuestasdesatisfacción de usuarias, analizan y discutenlascausassubyacentesen losproblemasqueafectanlacalidad,yponenenprácticaideasdecambioparamejorardemaneracontinuala calidad de la atención.

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LosindicadoresdecumplimientodeestándaressonreportadoshacialaDirecciónProvincialdeSalud, locualpermiteanalizarcuálesÁreas yUnidadesestánmásdébilesyrequierenmayorsupervisión yapoyo.A su vez, el nivel centraldelMSPrecibelosindicadoresprovinciales,losagregaenindicadoresnacionalesyanalizalasnecesidades de apoyo de las provincias másdébiles.

El funcionamientoefectivodeestesistemadeMCCfueensímismounfactormuyimportanteparamejorar el cumplimiento de las normasy estándares. En otros casos, los equipos deMCCmodificaronlaorganizacióndelospro-cesosdeatención,yaseaporejemplointrodu-ciendonuevoselementosalproceso-comoenelcasodelusode tiras reactivaspara lade-terminacióndelaproteinuriaensospechadepreeclampsia,oasignandoresponsabilidadesespecíficas apasosdel proceso -comoen elcasodelManejoActivodelaTerceraEtapadelParto-,ointroduciendonuevosinsumos,comoporejemplorelojesdeparedconsegunderootensiómetrosnuevosendondefuenecesario.

ElmodelodecapacitaciónclínicabasadoenelCentrodeCapacitaciónCONEenelhospitalgeneralprovincialfueotroelementoimportan-teparaelevarlacalidaddelaatención.VariasDireccionesProvincialesdeSaludconsushos-pitales generales (Tungurahua, Chimborazo,Manabí,Bolívar)organizaronestosCentrosdeCapacitaciónCONE,enloscualesseaprove-chó la capacidad docente de los especialistas ginecólogos, pediatras, neonatólogos, emer-genciólogos del hospital general, quienes secapacitaron como capacitadores y actualiza-ronen conocimientos y habilidadesprácticasenCONEalpersonalprofesionalqueatiendepartos en suprovincia, así comoal personalde reciente ingreso. En algunas provincias

secapacitó tambiéna losgruposde InternosRotativos.Lacapacitaciónfueorientadaalascompetencias claves para brindar CONE dealtacalidad,yestuvobasadaenMódulosdeCapacitaciónCONE1, los cuales fueronme-jorados en base a la experiencia lograda enestasprovinciasiniciales.Unelementoimpor-tante para desarrollar habilidades CONE enlosCentros deCapacitación provinciales fueelusodemaniquíesparaprácticasmanuales,así como de estudios de caso en los cualesse reprodujeron situaciones frecuentesqueelpersonal debe enfrentar y que son críticas alahoradesalvar lavidadeunamadreounreciénnacido.

Finalmente, también fueronelementos impor-tantesaquellosintroducidosporlosEMCCconfines de motivación y estímulo a la calidad,comoporejemplo losmemorandosde felici-tación a los mejores equipos MCC, la sanacompetenciaentreunidadesdesaludyprovin-cias respecto a indicadores de calidad en los talleres,y lapromocióndeprácticasbasadasenlaevidenciaporprofesionalesdealtopres-tigio local.

DeestamaneraelmétododeMejoraContinuade laCalidadha idocreandopaulatinamen-teunaculturade la calidaden laprestacióndel servicio, cuyos principios fundamentalesson: a) la fuente de legitimidad para definircómodebe ser la prácticamédica radica enlamedicinabasadaenlaevidenciacientífica,masnoenlasopinionesoenlasexperienciaspersonalesdelosprofesionales;b) lacalidaddebe sermedidaperiódicamente a través de

1 MinisteriodeSaludPúblicadelEcuadorMSP.QAP/USAID.CursodeCapacitaciónClínicaenCuidadoObstétricoEsencial(COE)/ComplicacionesObstétricasyNeonatales.GuíadelCapacitador/GuíadelProfesional.Quito2008

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la comparaciónentre lacalidaddefinidaporla evidencia, y la práctica real de los profe-sionalesdelserviciodesalud;c)lacalidaddeatención es un derecho fundamental de lasciudadanasecuatorianas;d)lamediciónyme-joradelacalidaddelaatenciónesunatareaenlaquetodoelequipodesaluddebeestarinvolucrado;e)launidaddesaludypersonalydirectivosdebenrendircuentassobrelacali-daddeatenciónalEstadoyalaCiudadanía,de manera periódica.

LosequiposdeMCCenfrentarondiversosobs-táculos a los cambios que introdujeron paramejorarlaatención.Probablementeelobstácu-lomayorfuelaresistenciaalmétododeMCCyaloscambiosespecíficosalosprocesosdeatención. La aplicacióndelmétododeMCCen sí mismo produjo resistencias, las cualessemanifestaronmás fuertes enel estratodelpersonalmédicodemayoredadymayormentevinculadoalaprácticamédicaprivada.Espo-siblequeenesteestratoprofesionalestémásarraigadoelparadigmadela“inviolabilidad”de la práctica médica de cada profesionalcomounespacio reservadoúnicamenteparasímismo,quenoestáabiertoalescrutiniodeningunaotrapersona,muchomenosdeprofe-sionalesdelasaludquenosonmédicos,comoenfermerasoparterasprofesionales.Además,enestosestratoshubomásresistenciaalaideadeque laprácticamédicadebeestar regidaporlaevidenciacientíficaynoporlaexperien-ciaopuntode vistapersonal deunmédico,pormáslaurosacadémicosquetenga.

Para enfrentar estas resistencias, los equiposdeMCCaprendieronanofocalizarenloses-tratos“resistentes”oponiéndoseaellos,sinoatrabajar de preferencia con losmédicosmásabiertos a la idea demejora y cambio, que

resultaron ser, entre otros, los médicos resi-dentesylostratantesmásjóvenes,ademásdelas profesionales enfermeras y las obstetricesprofesionales.Laestrategiadeanclarelesfuer-zodeMCCenlamedicinabasadaenlaevi-dencia,y remitirseadichaevidenciaa travésde publicaciones específicas fue exitosa paraqueelMCCnosepercibacomounenfoquedeungrupoespecíficoni tampocoseasocieaningúnindividuooagencia.Asímismo,losequipos de MCC siempre recalcaron que lamediciónde lacalidada travésde indicado-resnoeselreflejodeldesempeñodeningúnprofesionalindividual,sinodeldesempeñodelequipo responsable del proceso de atenciónquesetrate.OtrasestrategiasexitosasusadasporlosequiposMCCparavencerresistenciasalMCCfueronelapoyarseenlasautoridadesdelMSPyaseaanivelprovincialocentral,yen algunos casos también enorganizacionesdeusuarios.

Enalgunasocasioneslacarenciadepersonalclaveenciertosserviciosolaausenciadeequi-poso insumoscríticos fueron tambiénobstá-culos importantespara lamejoradelcumpli-mientodelanormayestándares.Losequiposde MCC lograron resolver algunas de estassituacionesatravésdehacerunmejorusodelaLeydeMaternidadGratuitayAtenciónalaInfancia,yenotrasactuandocomoelementosdepresiónhacialasautoridadeslocales,pro-vincialesonacionales.

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Atención Prenatal

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Lecciones aprendidas por los equipos de MCC

Cada año, en Ecuador, aproximadamenteunas300.000mujeresseembarazan,peronotodasellas recibiránunaatencióndecalidadcomolescorrespondedeacuerdoasusdere-chosciudadanos.Porejemplo,enelperíodo1999–2004apenasun57,5%demujerescumplieronconlanormadelMSPderealizarseal menos cinco controles prenatales1.Elcuida-doaldesarrollodelembarazoenformatem-prana,periódicaeintegral,disminuyeelriesgodemuertetantomaternacomoperinatalypro-piciaunaadecuadaatencióndelpartoyporotro lado,aseguracondiciones favorablesdesaludparalasmadresysushijosenlosperio-dosinmediatamenteposterioresalnacimiento,asícomodisminuyelaincidenciadediscapaci-daddecausacongénita.

Uncontrolprenatalóptimo,segúnlasnormasdeMSPdelEcuador,comprendeunmínimodecinco chequeos por personal profesional desalud calificado (médico u obstetriz) duranteelembarazodebajoriesgo.Elprimercontroldebería serdentrode lasprimeras veinte se-manasylosotroscuatrosubsecuentesreparti-dosdelasiguientemanera:unoentrelas22y27semanas;unoentrelas28y33semanas;unoentrelas34y37semanasyunoentrelas38y40semanas.Noobstante,elsolocumpli-miento de esta norma no garantiza la calidad delaatención,puesserequiereque,encadavisita,elserviciodesaludproveaunconjunto

1 CentrodeEstudiosdePoblaciónyDesarrolloSocialCEPAR.EncuestaDemográficadeSaludmaternaeInfantilENDEMAIN-2004.Ecuador2005

deactividades y procedimientos que el equi-po de salud ofrece a la embarazada con lafinalidaddeidentificarfactoresderiesgoenlagestante y enfermedadesquepuedanafectarel curso normal del embarazo y la saluddelreciénnacido.2

DeacuerdoalManualdeEstándaresdeCa-lidaddelMSP3,paraqueloscontrolesprena-tales contribuyan verdaderamente a cumplirestosobjetivos,entodamujerembarazadaseaplicará y registrará en suhistoria clínica lassiguientes actividades: antecedentes persona-les y obstétricos; medición de talla; examendemamas;semanasdeamenorrea;medicióndelpeso;determinacióndelatensiónarterial;medicióndelaalturauterina;auscultacióndelos latidoscardiacosfetales(FCF);movimien-tos fetales; edema; sangrado genital; actitudfetal (presentación,posición y situación)apli-cable desde las 32 semanas de gestación;evaluacióndelestadonutricional; registrodevacunación antitetánica; prescripción de hie-rro;prescripcióndeácidofólico(hastalas12semanasdegestación);ordenmédicaoregis-trode los resultadosdeexámenesprenatales

2 MinisteriodeSaludPúblicadelEcuador.DirecciónNacionaldeNormatización.ProyectodeMejoramientodelaAtenciónenSalud,HCI.MejoramientoContinuodelaCalidad(MCC)delaAtenciónMaternoNeonatal.ComponenteObstétricodelaNormaMaternoNeonatal(Borrador).Quito,Junio2008

3 MinisteriodeSaludPúblicadelEcuador.DirecciónNacio-naldeNormatización.ManualdeEstándares,IndicadoreseInstrumentosparalaCalidaddelaAtenciónMaternoInfantil.2006

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yordenmédicaparaexamenodontológicooexamenodontológicorealizado.

Deficiencias del proceso de Atención Prenatal, encontradas por los equipos de MCC:

1. Toma incorrecta de Signos Vitales

EnlasUnidadesOperativasquehacenprimerniveldeatenciónconfrecuencianoserealizabademaneracorrectalatomadesignosvitales,generando errores que influyen directamenteeneldiagnósticoyporendeenelmanejodelas embarazadas. Con frecuencia la presiónarterial no era correctamente registrada, locualafectaparticularmenteparaeldiagnósticodesospechadepreeclampsia,causaprincipaldemuertematernaenelEcuador.Noerararoquelapresiónarterialregistradaenpreconsul-taresultasemuydiferentedelatomadaminu-tosdespuésdurantelaconsultamédica.

Enmuchasocasionessepudocomprobarquelospocos tensiómetrosexistentesestabande-teriorados. Al haber pocos tensiómetros quesonusadosportodoelpersonalencadamo-mento,éstosamenudonotienenelsuficientecuidadoensuutilizaciónymantenimiento, locualresultaenunpermanentedeteriorodelosequipos.

Otracausafrecuenteeselhechodequequie-nes toman la presión arterial son estudian-tes quienes carecen de suficiente práctica, yno reciben la supervisión necesaria. Enotroscasos,elpersonalquehaceesta tomaesdeedadavanzada,yquizásporteneralgúngra-dodedeficienciavisualyauditiva,norealizanadecuadamentelatomadelossignosvitales.MuchosequiposdeMCCencontraronqueaveceselpersonalnodisponederelojes,yalnohabertampocorelojesdepared,sedificultalatomadelafrecuenciacardiacayrespiratoria.

El mal estado de las básculas hace que latomadelpesodelaspacientes,noseapreciso.Además los equipos frecuentemente compro-baronquelasbásculasnoerancalibradasdemaneraregular,omuyraravez.

2. No se prescribía hierro/ácido fólico

LosequiposdeMCCencontraronqueconfre-cuencianosecumplíaconlaprescripcióndehierro y ácido fólico.Muchas veces esta de-ficiencia fueatribuidaa la faltade las table-tas en laUnidadesOperativas, y enotras, aqueelpersonalno sabe sobre lautilidaddelaadministracióndeácido fólicoconrespec-to a la prevención de malformaciones en elfeto.ApesardequeestosmedicamentossonfinanciadosporelpresupuestodeMaternidadGratuita yenotrasocasionesesdonadopororganizacionesinternacionalesyentregadodi-rectamentea lasDireccionesProvinciales, lasdeficienciaseneltrámiteadministrativoincideneneldesabastecimientoenlasbodegasyfar-maciasdelasUnidadesOperativas.

3. Los médicos no examinaban las mamas de las pacientes

Lamayoríadelosprofesionalesnohacenesteexamenenelprimercontrol,principalmenteacausa del pudor de la paciente. Las pacien-tes generalmente exigen que la persona queleshaceelcontroldesusmamasseadesexofemenino,locualnosiempreesposible,ydeestamaneraseproduceunaoportunidadper-didayundéficitenlacalidaddeatenciónbrin-dada.Aveceslaspacientesnoregresansinohastaelmomentodelparto,sinquesehayanpodidodetectaratiempoproblemasdepezo-nesonódulosexistentes.

4. Llenado deficiente de la historia clínica perinatal

Elpersonalnocumplecontodoslosparáme-trosqueseexigenenelllenadodelahoja.Losqueconmásfrecuenciaseomitensonloscasi-llerosdeembarazoactual,examendemamas,examenodontológico, citología vaginal, exá-menesdelaboratorio.Enocasionesnoexistensuficientes formularios de atención perinatal,peseaquesuimpresiónestáfinanciadaporlaLeydeMaternidadGratuita,porloquellenanlosdatosdelaspacientesenhojasenblanco,dificultandoqueserealicentodoslospasosdeunaatencióndecalidad,asícomolaposteriorevaluacióndelaatenciónbrindada.

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5. Deficiente solicitud de exámenes de Laboratorio

LasNormasdeAtencióndelM.S.P.contemplanunpaquetemínimodeexámenesdeLabora-torio,quedebeserpracticadoatodaslaspa-cientesqueacudenasuprimercontrolprenatalencualquierUnidaddeSaluddelMSP:gruposanguíneo, factor Rh, pruebas de sensibiliza-ción, VDRL, glucosa, hemoglobina, hemato-crito,pruebadetamizajedeVIH/Sida(previoconsentimiento de lamujer embarazada). Enelprimercontroldebeconstarlaindicacióndeéstosyenelsiguientecontroldeberánanotarselosresultadosobtenidosencadaunodeellos.

Los equipos de MCC encontraron que confrecuencia, a pesar de tratarse de UnidadesOperativas que cuentan con un laboratorioclínico,losprestadoresdelservicio,quizáspordesconocerlaimportanciadeestepaquetedeexámenesdeLaboratorionolosordenan,per-diéndoseenesavisitalaoportunidadderea-lizarlos.

7. No se formula la orden para exámenes odontológicos

Confrecuencianoserealizalaindicacióndecontrol odontológico luego de realizada laconsultamédica.Elexamenodontológico,deacuerdoalaNormadelMSP,debeserrealiza-dodesdelaprimeraconsulta, independiente-mente de la edad gestacional.

8. Inconsistencia en evaluación de estado nutricional en hoja SISVAN

Hayresistenciaporpartedelosmédicosarea-lizar la evaluación del estado nutricional delaembarazadautilizandolacurvadeRossoyMardones,cuyoformularioespartedelahis-toriaclínicadelMSP.Esposiblequeenalgunosprofesionales se deba a desconocimiento decómo llenar dicha curva. En todo caso, estadeficienciaafectalaposibilidaddelcontroldeincrementodepesoduranteelembarazo,unelementoprincipalparalaevaluacióndelpro-ceso de gestación.

Enotroscasossolamentesellenaelformularioperono se realizaunaevaluaciónde la cur-va, como instrumento para valorar el estadonutricionaldelasusuariasembarazadas,per-diéndoseasílaoportunidaddeaconsejaralaspacientessobresuestadonutricionalylacon-ductaquedeberíanseguir.

Mejoras/innovaciones implementadas por los EMCC:

1.SedistribuyóunCD-ROMparaauto-capaci-taciónentomadesignosvitales,pesoytalla:

EnalgunasÁreasdeSaludseusóunCD-Rompara auto-capacitación4 o en reuniones deestudio conjuntasparaelpersonalque reali-za la tomade signos vitalesen lasUnidadesOperativas, en las que se proyectó el videocorrespondiente a la toma de signos vitales,con la participación de un facilitador, quienfueaclarandolasdudas,haciendohincapiéenlaimportanciadelacorrectaobtencióndelossignosvitalesparaundiagnósticoytratamien-toadecuados.

2. Dotación de insumos esenciales:

Secompraron tensiómetrosdigitalesenalgu-nasUnidades.Serepusotensiómetrosqueseencontrabanviejosodeteriorados.EnlosServi-ciosdeEmergenciadealgunasunidadesOpe-rativassecompraronrelojesdeparedgrandesparalasáreasdetomadesignosvitales.

4 Proyecto2000/USAID;MinisteriodeSaluddelPerú.Tec-nologíasPerinatales,CD-ROM.DisponibleenlaDirecciónNacionaldeNormatización,MSP,oenelProyectoHCI(exQAP)enQuito.

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3. Se estableció un programa de capacitación clínica en habilidades COE:

En varias provincias (Tungurahua, Orellana,Chimborazo,Bolívar,Manabí),se instituyóunprogramadecapacitaciónenCuidadoObsté-tricoEsencial(COE)enelqueparticipanprofe-sionalesmédicos,enfermerasyobstetricesqueatienden partos, tanto del hospital provincialcomodelasÁreasdesalud.

Enesteprogramaselescapacitasobrehabi-lidadesydestrezas,enalgunasprovinciasva-rios especialistas del hospital general actúancomo docentes en la capacitación COE, locual facilitaque lacapacitacióndelpersonalseapermanenteyhapermitidoquetodoslosproveedores de servicios se sientanparte delEquipodeMejoramientodelaCalidad5.

4. Se diseñó un afiche con los pasos de la atención prenatal (algoritmo), incluyendo fotos ilustrativas:

5 MinisteriodeSaludPúblicadelEcuador,MSP.ProyectodeMejoramientodelaAtenciónenSalud,HCI-USAID(ex-QAP).CursodeCapacitaciónClínicaenCONE.MódulosyGuíadelProveedordelServicio.Quito,2007.DisponibleenlaDirecciónNacionaldeNormatización,MSP,oenelProyectoHCI(exQAP)enQuito.

EnvariasUnidadesOperativassehandiseña-do estas ayudas visuales que han sido colo-cadosenlassalasdeexamen,cercanasalosescritorios ymesasdeatencióndepacientes,pararecordarlospasosaseguirenunaaten-ción prenatal de calidad. Es motivador paraelpersonalverenlosaficheslasfotosdesuscompañerosolaspropiasdeellostrabajandopara brindar una mejor atención. Estos ma-teriales fueron diseñados frecuentemente enconjuntoconlosintegrantesdelosequiposdemejoramiento,loquehacequeelmaterialob-tenidoselosientamáspropioyseademejoraceptación.

5. Se diseñó una tarjeta-guía con los pasos de la atención prenatal:

Estaesunatarjetaplastificadadetamañore-ducido,quelapuedenllevarlosprofesionalesenelbolsillodesumandil.Enellaconstanenformadetalladalospasosaseguirparalarea-lizacióndelcontrolprenatalsegúnlasNormasdeAtencióndelMSP,deestemodopuedente-nerla a mano para el momento de la atención pararecordarlosyrepasarlos.

6. Se instituyó de manera periódica (en promedio cada mes) el proceso de auto auditoría de Historias Clínicas para verificación de cumplimiento del estándar:

Se insistióen laparticipaciónen ladiscusióndetalladaconlosmédicosqueexaminanalaspacientes.Enlasdiscusionesseprofundizóenlas causas para que losmédicos o enferme-rasnocumplieranconlospasosdelestándar.Enalgunoscasossediscutíaconprofesionalesque tenían especiales dificultades o resisten-cias.Esdeseablequecadaunodelosprofe-sionales proveedores de los Servicios tenganla oportunidad de evaluar su atención a laspacientes, involucrándoseen lamedicióndelcumplimientodeestándares,paraquepuedanconstatarlosparámetrosenlosqueseequivo-caron,querealizaroninadecuadamente,oquenohicieron.Estonoesposiblerealizarlocon

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todos losprofesionales,por loqueelEquipodeMCCquerevisalashistoriastomanotadelnombreydelerrorcometido,y luegoenunareunión ampliada se notifica con la HistoriaClínicaacadaunodelosprofesionales,paraque así ellos puedan discutir o reconocer suerroryasípoderenmendarloenlaspróximasatenciones prenatales.

7. Se logró que el Hospital asigne la tarea de medición del cumplimiento del estándar como parte de las horas pagadas al personal del EMCC:

Lamedicióndelcumplimientodeestándaresatravésdelarevisióndehistoriasclínicasde-mandadelpersonalquelorealizauntiempoadicionalasus laboreshabituales.Envariasunidades operativas, se solicitó al Directorqueestaactividadsecontempledentrodelashoraslaborables,locualfueaceptado.Enal-gunoscasos,estollevóadisminuirporejem-ploelnúmerodeconsultasdiariasdealgunosmédicos.

En otras unidades lamedición se realiza se-manalmente(porejemplounahoratodoslosviernes), lo cualno interfiere con laatenciónde pacientes.

OtramodalidadesquelaEnfermerarealizalamedicióndel cumplimientode losestándaresdecontrolprenatalrevisandolahistoriaclínicadelapacienteinmediatamentedespuésdequees atendida y antes de entregar la historia aEstadística,locualfacilitalamediciónyaho-

rratiempo,ademásdequesepuedenrealizaralgunas correcciones con el personal en esemismo momento.

8. Se incluyó personal del laboratorio y de Estadística en el EMCC:

EnmuchasunidadesoperativaslosserviciosdeLaboratorioydeEstadísticadelegaronunaper-sonaparaqueseapartedelequipodemejora-mientoyasistaenformapermanentealasme-dicionesdelosestándaresyalasreuniones.

Esto permitió la adecuada coordinación conestosserviciosde lasmejorasplanteadasporlos EMCC. A través del delegado de Labo-ratorioalMCC supersonal ha comprendidola importanciade tomar lasmuestrasaestasmujeres,norechazarlasyreportarconoportu-nidad los resultados.EncuantoaEstadística,se requiere que este Servicio mensualmentefaciliteunamuestradehistoriasclínicasparasu evaluación, esta tarea se dificulta cuandonohayunresponsabledeestadísticaqueseapartedelequipo.

Resultados alcanzados

LosequiposdeMCClograronmejorarlacali-daddelaatenciónprenatalsignificativamente,desdegradosmuybajosdecumplimientodelosestándareshastanivelesaltosporarribadel80%.Además,estosniveles sehansostenidodurantemásdeunaño,locualprobablementesignificaquesuaplicaciónsehainstitucionali-zadoenlasunidadesparticipantes.

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A partir de septiembre del 2006 los indicadores fueron medidos bajo las nuevas condiciones indicadas

en el Manual de Estándares, Indicadores e Instrumentos para la calidad de la atención meterna infantil,

abril/06.

Ecuador:Embarazadasencuyocontroprenatal(encualquiersemanadegestación)querecibieronatenciónsegúnlanorma,enUnidadesdeSaluddelPaís.Julio2003aDiciembre2007

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Atención del Parto

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Lecciones aprendidas por los equipos de MCC

Elpartoesunmomentodetrascendental im-portanciaparalamujeryelbebé,quesere-lacionaconsusupervivenciainmediatayconlaposibilidaddemejorar la saludynutricióna largo plazo6,peroalmismotiempo,conelriesgodemorbilidadymortalidadparaambos.EnEcuador,parael2006,un29%deltotaldedefuncionesmaternas y un16%demuertesinfantiles estuvieron relacionadas con el par-to7.Porestemotivo,laatencióncalificadadelpartoqueincluyeelcumplimientodenormasyprotocolosestablecidossehaceindispensableyobligatoria,yaquelatasademortalidadma-ternanohabajadode73x100.000n.vsegúnel INECenel2006yde107x100.000n.vsegúnENDEMAINperíodo1999–2004.

Entre1999a2004un74,2%de lospartosenelpaísfueronatendidosporunprofesional(médicouobstetriz)yun8,8%eneldomici-lioporunaparteracapacitada8.Sinembargo,lasolaatencióninstitucionaloprofesionaldelpartonogarantizalaposibilidaddesobre-vidaoausenciade complicacionesgraves. Segúndatosnooficialesrecolectadosdelossistemasprovincialesdevigilanciadelamortalidadma-

6 CamilaChaparroChessaLutter/AVirginiaCamachoHubner.Prácticasesencialesdelpartoparalasaludylanutricióndelamadreyelreciénnacido.2007-11-01.www.paho.org/Spanish

7 MinisteriodeSaludPública.IndicadoresBásicosdeSaludEcuador2007

8 CentrodeEstudiosdePoblaciónyDesarrolloSocialCEPAR.EncuestaDemográficadeSaludmaternaeInfantilENDEMAIN-2004.Ecuador2005

ternadelMSPenel2006,el81%demuertesmaternasocurrieron en el hospital. Esta cifrapodría reflejar deficiencias de la calidad deatención,comotambiénelhechodequemu-chasmujeres llegan enmalas condiciones alos servicios de salud ya sea por dificultadesdeaccesogeográfico,desconfianzaenlosser-vicios, relaciones de género intrafamiliares odiferentesconcepcionesculturalesdelaaten-ción del parto.

La aplicación de estándares básicos de cali-dadenlaatencióndelpartocontribuyeaunodelosObjetivosdeDesarrollodelMileniodelaONU:“Reducir,hastael2015,larazóndemortalidad materna en tres cuartas partes”.Mas aún, cuando ya sabemos que la ejecu-cióndeciertasprácticasbasadasenlaeviden-ciacientíficaylaanulacióndeotrastantasnorecomendablesgarantizanunpartoseguro.ElPlanNacionaldeDesarrollodelGobiernodelEcuador define en suObjetivo 3: “Aumentarlaesperanzaylacalidaddevidadelapobla-ción”, para lo que establece, en una de susMetasprincipales,“Reduciren30%lamorta-lidadmaterna”,hastaelaño20109.

Existe consenso internacional, a través de lamedicinabasadaenlaevidencia,dequeunaadecuadaatencióndelpartoimplica:

9 PresidenciadelaRepúblicadelEcuador.SecretaríaNacionaldePlanificaciónyDesarrolloSENPLADES.PlanNacionaldeDesarrollo2007–2010.Ecuador2007

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Uso del Partograma para monitoreo de la labor de parto y toma de decisiones oportunas según las desviaciones de su curva.

El partograma es un importante instrumentodeseguimientoa laevolucióndel trabajodepartoatravésdeunregistrográfico,tomandoencuentaladilatacióncervicalylaalturadelapresentaciónenfuncióndel tiempo.Tienelassiguientesventajas:1)Disminuyelamorbilidadymortalidadmaterno-perinatal,puesconstitu-yeunsistemadealertaprecozantesituacionesquerequierenunaactuaciónmédicainmedia-ta o la remisión a centros especializados, 2)Garantizaunseguimientoconaltacalidad,3)Evitalaprolongacióndeltrabajodepartoylasconsecuenciasquedeellosederivan,4)Esca-pazdeexplicarenpartelasbajasproporcionesdecesáreaenalgunoshospitales y la reduc-cióndel“intervencionismo”obstétrico,5)Enelseguimientodel trabajodeparto con cicatrizuterinaprediceprecozmentelaroturauterina,6) Facilita archivar y computar los datos, 7)Constituyeunmétodode lenguajeuniversal,.8)Eseconómicoyasequible.Además,estáre-lacionadoconladisminuciónde:a)Elusodeoxitocina,b)El trabajodepartoprolongado,c)Elíndicedesepsisposparto,d)Elempleodefórceps,e)Laejecucióndecesáreaporsospe-chaDCP10.

Manejo Activo de la tercera etapa del parto MATEP:

Esta práctica basada en la evidencia incluyelaadministracióndemedicamentosuterotóni-cosdespuésdelparto(serecomienda10UIdeOxitocinaporvíaintramuscular);liberacióndelaplacentacon traccióncontroladaycontra-

10 NápolesMéndezD,BajueloPáezAE,TéllezCórdovaMdelC,CoutoNúñezD.Elpartogramaylasdesviacionesdeltrabajodeparto[artículoenlínea].MEDISAN2004;8(4).http://bvs.sld.cu/revistas/san/vol8_4_04/san07404.htm

tracciónuterinaporencimadelhuesopubianoymasajeuterino inmediatamentedespuésdelasalidadelaplacentaycada15minutosenlassiguientes2horas.EstádemostradoqueelMATEPdisminuye sustancialmente la inciden-ciadehemorragiapuerperalporatoníauteri-na,en60%11

Pinzamiento del cordón en tiempo óptimo.

Se considera que se lo debe pinzar y cortaraproximadamenteunos3minutosdespuésdelnacimiento,cuandoelcordóndejadelatir(ex-ceptoenloscasosdeasfixianeonatal,cuandoelpinzamientotempranopodríasernecesarioparaaplicarmedidasdereanimación).Pinzarel cordón umbilical de inmediato (dentro delos10a15segundosdelparto),impidealre-ciénnacidorecibirelvolumensanguíneoylasreservasdehierro suficientes,aumentando laincidenciadecarenciadehierro y laanemiadurante la primeramitad de la lactancia, locualsuponeunriesgoaúnmasaltopara loslactantes conpesobajoalnacer losnacidosdemujeresconcarenciadehierro.

Garantizar prácticas higiénicas y beneficiosas en la atención.

Granpartedelasdefuncionesneonataleses-tánrelacionadasdirectamenteconcausas in-fecciosas que pueden ser eficazmente preve-nidas a través de intervenciones sencillas decuidadoehigieneduranteelparto. Losprin-cipios de limpieza son esenciales tanto en los partos realizadosenel hogar, como tambiénen losrealizadosencentrosdesalud:manoslimpias;perineolimpio;nointroducirnadasu-ciovaginalmente;superficielimpiaparaelpar-to; limpiezaenelpinzadoycortedelcordón

11 CamilaChaparroChessaLutter/AVirginiaCamachoHubner.Prácticasesencialesdelpartoparalasaludylanutricióndelamadreyelreciénnacido.2007-11-01www.paho.org/Spanish

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umbilical; limpieza en el cuidadodel cordónumbilical12.

Tratamiento inicial y referencia clínica en caso de complicaciones

Toda parturienta o recién nacido que tengacomplicacionescomoconsecuenciadelpartodebeseratendida/oy/oreferidadeacuerdoalasnormasyestándaresestablecidosdelMSP(atención de las emergencias obstétricas deprimer nivel), incluyendo resucitación del re-ciénnacidosiesnecesario.13

Maduración fetal de los pulmones en amenaza de parto pretérmino.

Elusodeuncicloúnicodecorticoidesprena-talesparaacelerarlamaduraciónpulmonarydeotrosórganosfetalesenmujeresconriesgodeunnacimientopretérmino,reduceelriesgodemuerteneonatal,elSíndromedeDificultadRespiratoria(SDRoenfermedaddemembranahialina),lahemorragiacerebro-ventricular,en-terocolitisnecrotizante, infeccionessistémicas,necesidad de apoyo respiratorio y la admi-siónaUCIN (UnidaddeCuidados IntensivosNeonatales)14

Aplicación de protocolo para Ruptura Prematura de Membranas (RPM).

Es necesario administrar antibióticos cuandosehaproducidounarupturaprematuradelasmembranasparalaprevenciónoeltratamien-totempranodelainfección.EltratamientoconantibióticosdespuésdelaRPMseasociacon

12 JHPIEGOCorporation.ReproductiveHealthOnline(Re-proLine).Atencióndelreciénnacidonormal.2003.www.reproline.jhu.edu/

13 MinisteriodeSaludPúblicadelEcuador.DirecciónNacio-naldeNormatización.ManualdeEstándares,IndicadoreseInstrumentosparalaCalidaddelaAtenciónMaternoInfantil.2006

14 MinisteriodeSaludPúblicadelEcuador.DireccióndeNormatizacióndelSistemaNacionaldeSalud.ProgramadeAtenciónIntegralalaNiñez.GuíadeIntervencionesPerinatalesBasadasenEvidenciasparalaReduccióndeaMortalidadPerinatal.Ecuador,2007.

reduccióndelamortalidadneonatal,yencasodequesetratedeunpartopretérmino,puedeayudararetardarelnacimiento.Elantibióticode elección es la Eritromicina.

Cesárea solamente bajo indicaciones precisas y bajo protocolo.

Elaumentoenlospartosporcesáreaenhos-pitalesestáasociadoconunincrementoenlamorbilidad, tantoen lasmadrescomoen losrecién nacidos. Por lo tanto, hay una urgen-tenecesidaddebrindaralasmujeresyalosproveedoresdesaludunainformaciónclaraycientíficamente respaldada sobre los posiblesriesgos y beneficios asociados con este tipode parto. Los resultados de un reciente estu-dio prospectivo multicéntrico confirman queenloscasosdepresentacióncefálicadelfeto,este procedimientoquirúrgico está significati-vamenteasociadoconunamayormorbilidadymortalidaddelamadre,elfetoyelreciénnaci-do,independientementedelescenariomédicoysocioculturalenqueserealice15.

Eliminación de prácticas rutinarias como episiotomía, rasura y aplicación de enema.

Muchasmujeressebeneficiande laepisioto-mía,porloquenosepuedeabolirporcom-pletoestapráctica,peroéstadebeserusadaenformaselectiva,concriteriosclarosyselectivos(inminencia de desgarro o compromiso de la vitalidadfetal)queestánpresentesennomásdel 30% de casos. La protección adecuadadelperinédurantelaatencióndelparto,esunfactorquecontribuyeaevitar losdesgarrosyunaalternativaparaaquellasmujeressinindi-cacionesparaunaepisiotomía.Laepisiorrafiageneraunaexperienciadolorosamásintensayduraderaquelapresenciadedesgarrosleves

15 VillarJ,CarroliG,ZavaletaN,DonnerA,WojdylaD,FaundesA,etal.Maternalandneonatalindividualrisksandbenefitsassociatedwithcaesareandelivery:multicentreprospectivestudy.BrMedJ.2007;335:1025.

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(IoII)olanorealizacióndelprocedimiento.Ladispareunia (molestiasdurante lapenetraciónvaginal),puedeserunefectoalargoplazodelaepisiotomíaygeneraangustiaalamujer.Lapersonaqueatiendeelpartodebeestarcalifi-cadaparadefinirlarealizaciónonodelpro-cedimiento de acuerdo con el beneficio realquetendráparalamadreyelreciénnacido16.

Losenemasseusanporquealgunosprofesio-nalessuponenqueestimulanlascontraccionesuterinas, supuestamente reducen la contami-naciónyriesgodeinfecciónmaternaydelfeto.Sinembargo,losenemassonmuyincómodospara lasmujeres yconllevanuncierto riesgodedañarelintestino.Cuandoseusaenemasla posibilidad demanchado con heces es lamismadurante la fasededilatación,pero severeducidaenlasegundafasedelparto.Sinenema,elmanchadoesescasoymásfácildelimpiarqueel inducidoporelenema.Nosedetectaronefectosfavorablesdelenemaenladuracióndelparto,nienelíndicedeinfeccio-nesneonatalesnidelperiné17.

Algunosprofesionalespresumenqueelrasura-dodelvellopúbicoreduceinfeccionesyfacilitalasutura,peronoexisteevidenciaquecorro-bore esta suposición. La mujer experimentamolestiascuandoelvellovuelveacreceryelriesgodeinfecciónnosereduce.Elrasuradorutinarioa todas laspacientespodría inclusoaumentarelriesgodeinfecciónporelvirusdelsidaydelahepatitis,yaseaalamujeroalamatrona.Enconclusión,losenemasyelrasu-

16 MaríaElenaMejía/VíctorHugoQuintero/MaríaClaraTo-var.¿Laepisiotomiadebeserunprocedimientoderutina?ColombiaMédicaaño/vol.35,número002.UniversidaddelValleCaliColombia2004www.colombiamedica.univalle.edu.co/Vol35No2/cm35n2a4.htm

17 NacerLatinoamericano:Medicina,materno,fetoneonatal.InformacióndeLatinoAméricayElCaribe.CausasdeMortalidadNeonatal.www.nacerlatinoamericano.org/

radopúbicoseconsideraninnecesariosynosedeberíanrealizar.

Respeto a las prácticas culturales y a la cosmovisión de los pueblos y etnias usua-rias de nuestros servicios:

Permitir el acompañamiento de un familiar,asegurarun trato interpersonalamableyres-petuoso,permitir escoger laposiciónparaelparto, asegurar temperatura ambiente agra-dable, facilitar el uso de ropa culturalmenteaceptable, facilitar el usode infusiones yali-mentosculturalmenteaceptables,yotrasprác-ticasnoperjudicialesparalamadreyelreciénnacido/a.

ElMSP ha llevadoa cabo recientemente va-riasexperienciasdeadaptaciónculturaldelaatenciónobstétrica18.Atravésdetodasellassecompruebaqueungrannúmerodeusuariasdeseanquelosserviciosdeatenciónobstétricasemodifiquenparaquerespondanalascon-cepcionesyprácticasculturalesdelospueblosy etnias que usan los servicios delMSP.Unarazónimportanteporlacualmuchasmujeresespecialmentedelárearuralnoutilizanlosser-viciosdelMSPesquenovenreflejadosenellosuna práctica de respeto e incorporación deelementosdesucultura.Laadaptaciónculturaldelaatenciónobstétrica,afindehacerlamásaceptablealasvariasculturasdelapoblaciónecuatoriana,esporlotantounalabormuyim-portante que deben hacer nuestras unidadesdesaludlocalmente.

18 GonzálezGuzmán,Daniel.2007.ManualparalaHumanizaciónyAdecuaciónCulturaldelaAtencióndelParto(HACAP).MinisteriodeSaludPúblicadelEcuador,DirecciónProvincialdeSaluddeTungurahua.FamilyCareInternationalyelProyectodeGarantíadeCalidad,QAP/USAID.Quito,Ecuador.

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Deficiencias del proceso de atención del parto, encontradas por los equipos de MCC:

1. En la mayoría de los hospitales no se utilizaba el partograma para monitorear el progreso de la labor de parto.

Enaquellos casos enque el partogramaerautilizado(formulariodepartogramaqueseen-cuentraenelreversodelFormulario0.52),confrecuenciaésteerallenadodemaneramecá-nica,sinqueselousecomounaherramientapara la toma de decisiones respecto al pro-gresode la labordeparto.Entre los factoresasociados a esta deficiencia, los equipos deMCCencontraronquelamayoríadelospro-fesionalesqueatiendenpartosnoteníancono-cimientosyhabilidadessólidasparaelmanejodelpartograma.LosmédicosResidentes,yenespeciallosInternosRotativosquesonelper-sonalqueatiendelospartosenloshospitalesgenerales, vienende lasuniversidades, sin lapreparación y entrenamiento suficientes paralaaplicacióncorrectadeestaprácticabasadaenlaevidencia.Estadeficienciaeraagravadapor la frecuente rotación (cada 3meses) deresidenteseinternosenlosserviciosdegineco-obstetriciaenloshospitales,locualplanteabaundesafíoparalacapacitaciónenelusodelpartograma.

Porotraparte,enocasionesnohayformulariosparausarelpartogramaenalgunoshospita-les.Porfaltadecoordinaciónentreelpersonalmédicoyeladministrativo,losformulariosco-rrespondientes a partograma no se imprimen encantidadsuficienteoasuveznosereponea tiempoqueel stockmínimo,quedandoenocasioneslosserviciossinestematerialporal-gunosdías.

2. Resistencia al uso del partograma por parte de los médicos.

En varios hospitales, algunosmédicos se re-sistieronausarelpartograma,aduciendoqueno tienen tiempo,porelaltonúmerodepa-cientesa seratendidas,especialmenteen loshospitales generales de capital de provincia.En los hospitales Cantonales la situación esmenoscompleja,peroalhaberunsolomédi-coyunaauxiliardeenfermeríaenelserviciodegineco-obstetricia,lasituaciónsecomplicaenelmomentoquehaymásdeunapaciente,másaúncontándoseenqueestepersonaleselquelaboraduranteelturnoyqueenlanochetieneasucargotanto lasemergenciascomotambiénlospacienteshospitalizados.

3. En ningún hospital se realizaba el Manejo Activo de la Tercera Etapa del Parto (MATEP) de manera regular o sistemática.

Si algún profesional lo practicaba, era poriniciativapersonal.ElMATEPnoconstabaenlas normas de atención delMSP, y lamayo-ríadelpersonalnoconocíalasventajasnilosprocedimientos del MATEP. En consecuencia,tampoco seadquiría laoxitocinaen lascan-

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tidadesnecesariasparaelMATEP,yaqueerautilizadamayoritariamentepara la inducción/conduccióndelalabordeparto,ocomoute-rotónicoencasosdehemorragia.ElMATEPnoestáincorporadoenelcurrículodeformacióndelasEscuelasUniversitarias,yporlotantoelpersonalnorecibeformaciónenestaprácticabasadaenleevidencia.

Los profesionales que atienden partos en lamayoría de servicios, experimentaron temory/oresistenciaalcambio,aimplementarpro-cedimientos nuevos, no habían escuchado oleídodelmanejoactivodeltercerperiododelparto,justificabanqueelprocedimientonocons-tabaenelmanualdenormasdeSaludSexualy Reproductiva; que tenían vasta experienciaenelmanejoexpectante,quenoteníantiem-popararealizarelprocedimientoyquetemíanqueseencarcelelaplacentaporlacontracciónuterina provocada por el uso de oxitócicos.

4. Falta de claridad en la definición de responsabilidades del personal sobre tareas específicas que le corresponden a cada uno durante la atención del parto.

Enmuchoshospitalesnosehabíanasignadoresponsabilidadesespecíficasalpersonal,porlocual todosesperanque losdemás lasha-gan;nohabíaunapersonaquecontrolequesecumplanloselementosdelaatenciónalapaciente,nadieseresponsabilizabademoni-torear el cumplimiento de la realización delpartogramaypeorderevisarsisurealizaciónera la correcta.

5. En algunos hospitales no se dispone de una sala de labor

La faltadeunasalade labor impideque laspacientes puedan tener comodidad y priva-cidad durante su labor y antes de que seantrasladadas a la sala de parto. En estos hos-pitalessehanadecuadoespaciosad-hocque

no brindan las comodidades necesarias, porejemploenloscorredoresdeingresoaCentroObstétrico.

6. En algunos hospitales no se dispone de un número suficiente de camas

Enespecialenloshospitalesmásgrandesdecapitalesdeprovincia,enlosquelademandaesmuchomayorqueenloshospitalescanto-nales,enocasionesnosedisponedelnúmerodecamassuficientesporloqueeltiempoquepermanecen las pacientes durante su labory luego de su parto es excesivamente corto,yaque lapacientedebecedersucamapara lapróxima.

Mejoras/innovaciones implementadas por los EMCC:

1. Capacitación en uso del partograma a todos los Residentes de los hospitales generales, aunque no sean específicamente del Servicio de G-O.

EnmuchoshospitalesseusóelCD-RomdeTec-nologíasPerinatales19 para capacitación a todo elpersonaldelCentroObstétrico.Elaumen-tode lademandaporpartede lapoblaciónparalaatencióndelasmujeresembarazadashadeterminadoquehayanmomentosenqueelMédico Residente del Servicio deGineco-obstetriciaseencuentraocupadoyaseaope-rando o revisando a pacientes complicadas.EnesoscasosesnecesarioqueotrosmédicosResidentesquenosondelServiciodeGinecoobstetricia, u otro personal, estén capacita-dosenelusoeinterpretacióndelpartograma,paraquepuedantomardecisionescorrectasyoportunasdelaconductaaseguirseenlaspa-

19 Proyecto2000/USAID;MinisteriodeSaluddelPerú.Tec-nologíasPerinatales,CD-ROM.DisponibleenlaDirecciónNacionaldeNormatización,MSP,oenelProyectoHCI(ex-QAP)enQuito.

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cientesconlabordeparto.Envarioshospitalesgeneralessecapacitóa todos losResidentes,independientementedelServicioalqueesténasignados.

EnvariasprovinciassehautilizadoelCD-Romdel Proyecto2000 (USAID-Perú), que enseñaenformamuydidácticaypasoapasolaformadeusarelpartograma.EsteCD-Romtambiénha sido utilizado con éxito en forma progra-mada para la capacitación del personal en los hospitales cantonales, así como en la capa-citaciónCONEagruposdeprofesionalesenalgunoshospitalesgenerales.VarioshospitalesoptaronporcapacitarenelPartogramaacadanuevogrupodeInternosRotativosqueiniciasupasantíaporelServiciodeGinecoObstetricia,incluyendo ejercicios de llenado e interpreta-cióndelPartograma,loscualesconstanenelmanualdecapacitaciónCONE.Asímismo,elCD-Romsirveparalacapacitaciónindividual,porelinterésparticulardelpersonalaquienesseleshafacilitadoelCD.

2. Entrega de documentos del Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP) sobre uso del partograma

Unconjuntodedocumentosconmaterialtéc-nicorelativoalusoylasventajasdelpartogra-mafueproporcionadoa losprofesionalesenvarios hospitales, con el fin de que éstos, alconstatar la evidencia científicaque respaldaalusodelpartograma,semotivenparaapli-carloensuprácticadiaria20.

3. Supervisión diaria del uso del partograma

Enmuchoshospitalesgenerales,yaúnenloscantonales,seintrodujolaprácticadequeelmédicoJefedeSalaoelGineco-obstetrasu-

20 CentroLatinoamericanodePerinatologíaSaluddelaMujeryReproductiva.CLAP/SMROPS/OMS.www.clap.ops-oms.org

pervisenen la rondade visitade salaen lasmañanas,laaplicacióndelpartogramaenlospartos de la noche anterior. De esta manera se evalúasiseusóelpartograma,sifueutilizadoenformacorrecta,ysisetomaronlasdecisio-nesadecuadasa laevolucióndel trabajodeparto de la paciente. Esta prácticade super-visiónelevónotoriamenteelusodelpartogra-ma,yaqueelresidenteomédicotratantequeatiendeunpartosabequeelespecialistaoJefedeSalavaarevisarysupervisarelusodeesteinstrumento.

Deigualmodo,esresponsabilidaddelosMé-dicosResidentesrealizarlasupervisióndeaten-ciónde lospartosquesonatendidospor losInternosrotativosdeMedicinaydeObstetricia,luegodelocualdebeconstarunanotadeestaactividadfirmadaporelResidenteconlafina-lidaddegarantizarqueelparto fueatendidoadecuadamente.AlfinaldelarotacióndelosInternosporelserviciodeSaladePartos, losResidentes tomarán en cuenta el uso correc-todelpartogramaporpartedelinterno,paraquesereflejeenlacalificaciónqueésterecibecomopartede suprogramadecapacitaciónen el internado hospitalario.

4. Memorando del Director del Hospital subrayando el uso obligatorio del partograma en todos los partos vaginales

Enmuchoshospitalesyunidadesqueatiendenpartos se obtuvo por parte de los Directoresladisposiciónescritaparalarealizaciónobli-gatoria del partograma, recalcándose la im-portanciadeéste.EstedocumentoesexhibidoenlacarteleradeCentroObstétricoparaquetodosconozcandeladisposición.Asímismo,envariasprovinciasenlasquehuboresisten-ciaalautilizacióndelpartograma,elDirectordelhospitalenviabaunmemorandoindividualalosmédicosquenolousabanapesardesuobligatoriedad.

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5. Memorando de felicitación a los miembros de Sala de Partos cuando han logrado altos cumplimientos del estándar de uso del partograma

EnvarioshospitalessehanenviadooficiosdefelicitaciónalCentroObstétricodesde laDi-reccióndelHospitaloCentrodeSalud;cuan-dolosindicadoresdeutilizacióndelpartogra-mahanalcanzadorangosde90-100%ysehan mantenido en ese nivel por más de untrimestre.

6. Asignación de responsabilidades para tareas específicas en la atención del parto a los integrantes del equipo técnico de Sala de partos:

Enmuchoshospitales,lasactividadesdetomadesignosvitales,frecuenciacardíacamaternayfetaldurantelalaboryelpartohansidoasig-nadascomoresponsabilidadalaenfermeradeturno;ylasderealizacióndelpartogramaylaatencióninmediatadelreciénnacidoalmédi-coqueatiendeelparto(elmédicotratanteenlamañanayelmédicodeturnoduranteelres-todeldía).Estaasignaciónexplícitaderespon-sabilidadesaseguraquecadaprofesionalsepademaneraprecisalastareasquelecorrespon-den según el turno; habiendo de estemodomáscompromisoparasucumplimiento.

7. Distribución de evidencia científica que sustenta el MATEP:

ElMinisterio de Salud, a través de los equi-posdeMCCdistribuyóliteraturaconevidenciacientíficasobrelasventajasylosbeneficiosdelMATEP,tratandodellegaracadamédico,en-fermera y obstetriz que atiendepartos en loshospitalesdelMSP.

8. Capacitación clínica en MATEP:

LosequiposdeMCCylasDireccionesProvin-cialesdesaludorganizaronjornadasdecapa-citación clínica de un día de duración sobrelosprocedimientosdelMATEP,priorizandoenlas habilidades prácticas a través del uso delosmaniquíesexistentesen lasprovincias.SerecalcócómorealizarlostrespasosdelMATEPutilizandounvideodelproyectoJHPIEGO21.

9. Concentrarse primero en los Jefes de Servicio y gineco-obstetras:

LasaccionesdepromociónycapacitaciónsefocalizaronenuninicioenespecialenlosJe-fesdeServicioyGineco-Obstetrasprincipalesencadahospital,ademásdelasJefasdeEn-fermeríaencadaServicio.Estosprofesionales,conelapoyodelasDireccionesProvincialesdeSalud,enunmomentoposteriorreplicaronenmuchoshospitaleslasaccionesdepromociónycapacitaciónalrestodelpersonalqueatien-departos.Deigualmanera,muchosequiposdeMCCidentificaronycontactaronalosmásprestigiososmédicosgineco-obstetrasencadaprovincia,parabuscarqueellospromuevanelusodelMATEPyapoyenenlacapacitaronalpersonalenlasUnidadesdeSalud.

10. Disposición escrita sobre obligatoriedad del MATEP:

Enmuchoshospitalessedistribuyóunadisposi-ciónporescritodelJefedelServicioparatodoslos médicos, enfermeras y obstetrices, recal-candoenlaobligatoriedaddelusodelMATEP,contodoslossustentoslegalesybibliográficosque le amparan. En algunos hospitales tam-biénfuenecesariounacomunicacióndelnivelcentraldelMSPenelmismosentido.

21 DisponibleenlaDirecciónNacionaldeNormatización delMSP,oenelProyectoHCI(exQAP)enQuito.

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11. Demostrar a través de socializar los ciclos rápidos de mejora que el MATEP no causa retención de placenta:

Usandolatécnicade“ciclosrápidosdemejo-ra”,losequiposdeMCCiniciaronlasexperien-ciasdeusoefectivodelMATEPencadahospitalconlosprofesionalesquemásvoluntadteníandeiniciarla,yluegosocializaronlasexperien-ciasconelrestodelpersonaldelServicioodelhospital.Enlasreunionesdesocializaciónconpersonaldelhospital,conotrasÁreasdeSaludyalcompartirconlasdemásprovinciaslosci-closrápidosdemejoraejecutados,losequiposhicieronhincapiéenelhechodequelaaplica-cióndelMATEPnocausaunaretencióndelaplacentacomomuchosprofesionales temían,sinoquemásbienseconfirmanlosbeneficiosenlaspacientesparaevitarodisminuirlahe-morragia.

12. Supervisión diaria de la ejecución del MATEP:

MuchosequiposdeMCCestablecieronlasu-pervisiónde laejecucióndelMATEPa travésde larevisiónde lahoja051(historiaclínicaperinatal)enlasecciónrespectiva,porelJefedelServicioparalosResidentes,yporlaJefadeEnfermerasparalasprofesionalesenferme-rasencadavisitaenlasmañanas.Larevisióndiariadelashistoriasclínicasdelaspacientesalasqueseleshaatendidosuparto,facilitó

verificarelcumplimientodeesteestándarenelServicio,ehizoquetodoelpersonalqueatien-departosestéconscientedequelarealizacióndelMATEPserácomprobadaaldía siguientede la atención.

13. Incorporación de ampolla de oxitocina al paquete de parto:

AfindegarantizarlaexistenciadelaampolladeoxitocinanecesariaparaelMATEPencadaparto,lamayoríadelosequiposdeMCCin-corporaronunaampolladeoxitocinaalconte-nidoestandarizadodelpaqueteparaatencióndelparto.Estos“paquetesdeparto”sonpre-parados de antemano y contienen los instru-mentoseinsumosrequeridosparalaatenciónestandarizada.Deestamanera,seevitaquelaausenciadeoxitocinaseaunfactorqueimpidaelMATEP,yseayudaaFarmaciayBodegaacalcularymantenerelstocknecesarioparalaprácticadeesteestándar.

14. Publicación del Addendum a la Norma Nacional incorporando el MATEP:

AlmismotiempoquemuchosequiposdeMCCenhospitalesdelPaísestabanintroduciendolaaplicacióndelMATEPensusServicios,enelni-velcentraldelMinisteriodeSalud(MSP)sede-sarrollabaunaintensadiscusiónsobrelosbe-neficiosdelMATEPylaposibilidaddeincluirloenlaNormaNacional.Variosfuncionariosdelnivelcentralestuvieronopuestos,ysolamenteselograbaunaaceptacióndequecadahos-pitallopodíaprobarindividualmente.Alcabodevariosmesesdediscusión,yconelaportede publicaciones de medicina basada en laevidencia,máslasexperienciasconcretasquemuchoshospitalesibanlograndoconlaapli-

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cación práctica y la creciente aceptación delMATEP,elMinisteriodecidióaceptar la inclu-sióndelMATEPenlaNormaNacional,paralocualelaboróypublicóun“Addendum”22 espe-cíficoalaNorma,elmismoquefuedifundidoanivelnacional.

15. Réplica de la capacitación en MATEP a través de capacitación de capacitadores:

ElnivelcentraldelMSPyQAPpromovieronlaexpansióndelMATEPatodaslasprovinciasdelPaísatravésdeunaestrategiadeformacióndecapacitadoresyréplicasprovinciales.Paraello,realizóunacapacitaciónalosJefesdeServicioyalgunosotrosgineco-obstetrasdeloshospi-talesgeneralesporgruposdeprovincias,paraqueéstos,actuandocomofacilitadorescapa-citados, replicarana losdemásprofesionalesqueatiendenenlasSalasdepartosdesusres-pectivasUnidades.ElMSPyQAPentregaronalasDireccionesProvincialesya loshospitalesunpóster(cartel)delProyectoPOPPHI23yunahojainformativasobreelMATEP,enlosquesedetallanlosprocedimientosypasosaseguirse.Estos materiales constituyeron una ayuda detrabajoimportanteydefácilcomprensiónparalaejecucióndelMATEP.Algunoshospitalesuti-lizaronelpósterparaasignar responsabilida-desespecíficasalpersonalpara la ejecucióndecadaunodelospasosdelMATEP.

Resultados alcanzados:

Comosepuedeobservarenlagráficasiguien-te,losequiposdeMejoraContinuadelaCa-

22 MinisteriodeSaludPúblicadelEcuador.NormatizaciónTécnicadelManejoActivodelTercerPeríododelParto.AddendumalCapítulodeAtencióndelPartoNormal.Quito,Ecuador.2006.

23 DisponibleenlapáginawebdelProyectodePrevencióndelaHemorragiaPost-parto,POPPHI-USAID:http://www.pphprevention.org/TambiéndisponibleenlaDirecciónNacionaldeNormatización,MSP,yenelProyectoHCI(exQAP)enQuito,Ecuador.

lidadlograronelevarelindicadordepartosenlosqueseutilizóelpartograma,desdeniveles

bajos demenos del 50% hasta cumplimientosquesobrepasanel80%,losmismosquesehanlogradomanteneralolargodemásdeunaño.

Esta constatación nos indica que probable-mente existe ya en las unidades operativasparticipantesdelprocesoMCC,unatomadeconcienciaporpartedelpersonalyunaacep-tacióndelpartograma, luegode laconstata-cióndelaimportanciadesurealizaciónenlatoma de decisiones.

En cuanto alMATEP, desde una situación deausenciadelaprácticasistemáticadeestain-tervenciónbasadaenlaevidencia,losequiposdeMCClograronqueenlagranmayoríadeUnidades Operativas en donde se atiendenpartosenel Ecuador sealcanceel100%decumplimientodelMATEP.Sibienel indicadordecumplimientoquereportanlasUnidadesdeSaludserefieresolamentealusodelaoxito-cina,lasaccionesdecapacitación,depromo-ciónylasayudasparaeltrabajoquelosequi-posdeMCCestánutilizandohacenénfasisen

Ecuador: Partos con partograma graficado y con control, en las unidades de salud del País. Julio del 2003 a Diciembre del 2007

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A partir de septiembre del 2006 este indicador cambia de nombre, de 3 B a 3A, manteniéndose los mismos parámetros

de calificación, de acuerdo al Manual de Estándares, Indicadores e Instrumentos para la calidad de la atención meterna

infantil, abril/06

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lostreselementosdelMATEP,estoesquetodaslaspacientesrecibanladosisdeoxitocina,lamaniobra controlada de tracción del cordónumbilical con contratracción y el masaje delfondouterino.

ApesarqueesteesfuerzonobuscódemaneraexplícitaprobarlosefectosdelusodelMATEP,existe evidencia anecdótica abundante sobrelareduccióndelíndicedehemorragiasenlaspacientesquedana luzen loshospitalesdelPaís,e inclusodecomunicacionesde lasofi-cinasprovincialesdeCruzRoja24(porejemploenEsmeraldasyCotopaxi),quienespregunta-banlarazónporlacualloshospitalesrespec-tivoshabíandisminuido tannotoriamente suspedidosdesangreyhemoderivados.

24 CruzRojaEcuatoriana.ReddeBancosdeSangre. www.cruzroja.org.ec/

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Atención del Post-parto Inmediato

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Lecciones aprendidas por los equipos de MCC

Elpuerperioinmediato(24primerashorasdes-dequeocurreelalumbramiento)seconstituyeenunperíodocriticoeimportante,conunaltoriesgo de complicaciones que pueden tenerconsecuenciasfatalesparalamujerpuérperaysuhijoohija.Dehecho,el11,9%delasmuer-tesmaternasenelEcuadorenel2006tuvieroncomocausadirectalaHemorragiaposparto25. Elpuerperioinmediatoesunesfuerzoorgánicoparalograrlahemostasiauterinaatravésdelaretractilidadqueesunacortamientodefinitivodelafibramuscularuterinaylacontractilidad,queesunfenómenointermitenteyactivo,queconsisteenelacortamientotemporáneodelafibramuscularuterinacon loqueseprovocala oclusión y compresión vascular propia deestafase.Clínicamentepalpamosunúterodeconsistenciaduraelástica,delímitesbiendefi-nidosquesedenomina“GlobodeSeguridaddePinard”,queperiódicamenteadquiereunaconsistencia dura leñosa que provoca dolor,denominados “entuertos”. El fondo uterinose ubica aproximadamente a nivel umbilical.Lahemostasialogradanoestotal,sepierdenpequeñascantidadesdesangrerojorutilante,acompañadaderestosdedeciduaesponjosa,llamadas“loquios”,enlasprimeras24hrs.és-tossonhemáticos26.

25 MinisteriodeSaludPública.IndicadoresBásicosdeSaludEcuador2007.2007

26 Prof.Dr.CarlosAlbertoCassella,Dr.VicenteGuillermoGómez,Dr.DomingoJ.MaidanaRoa.PuerperioNormal.RevistadepostgradodelacátedraVIaMedicinaNro.

El cuidado del puerperio inmediato es unaprácticanecesariaytrascendentaldestinadaavigilarlainvoluciónuterina,detectartemprana-menteytratarlascomplicacionesquepuedanaparecerenesteperíodo(hemorragia,shock,preeclampsia)ypropiciarunadecuadocontrolde la salud de lamujer y del recién nacido,realizandounmínimodetrescontrolesenlasprimerasdoshorasdespuésdelparto.27

LorecomendadoporelMSPdeEcuadorabar-calosiguienteparaesteprimerdíayseresumeasí:

• Evaluarunmínimodetrescontrolesobliga-toriosdurante lasprimeras treshoras:sig-nosvitales(TA,temperaturaypulso),retrac-ciónuterina;hemorragia;genitalesexternosycaracterísticasdelosloquios.

• Iniciarcontactopielapiel,lactanciamater-naexclusivayalojamientoconjuntomadrehijo:Apenas el reciénnacidoestá estableyrespira,selopuedecolocarsobreelpe-chode lamadre, endecúbitoprono, conlaspielesencontacto,cubriendolaespaldade lacriaturayelpechode lamadreconun lienzo seco y tibio, lo que favorece el

100Diciembre2000.www.med.unne.edu.ar/revista/revis-ta100/puerperio_normal.htm-29k

27 MinisteriodeSaludPúblicadelEcuador.DirecciónNacio-naldeNormatización.ManualdeEstándares,IndicadoreseInstrumentosparalaCalidaddelaAtenciónMaternoInfantil.2006

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inicio tempranode la lactanciamaterna yestárelacionadoconunaduraciónmaslar-gadelalactanciamaternaexclusiva.Tam-biénpuedebeneficiaralamadreyaqueelamamantamientoestimula la secrecióndeoxitocinamaternaypromuevelascontrac-cionesuterinascon locualesposiblequedisminuyaelsangradomaterno28.

• Identificarprecozmentelascomplicaciones,especialmente la posibilidad de una He-morragiapospartooladificultadenlafor-macióndelGlobodePinard.Enpacientesconpre-eclampsiahayqueestaratentosalincremento de la tensión arterial, la cefa-lea intensa,epigastralgiaoescotomas.Engeneralsedebevigilarsignosdeinfección,comofiebreysangradoconmalolor.

Todoesto,másdetalleselementalesrelaciona-dosconelaseoylahigieneasícomoelapo-yopsicológicoyafectivoprovistoseficazmenteporelpersonalquelaatiendeconelafándelograrnivelesadecuadosdecomodidadparalamadre,favorecensindudaalageneracióndeunaconfianza,queasuvezprovocaranau-mentossignificativosdelademandadeservi-ciossegurosdesaludparaestasetapascríticasenlavidadelasusuariasysusfamilias.

Deficiencias del proceso encontradas por los equipos de MCC:

Enlamayoríadehospitales,laspacienteseranenviadasdirectamentealaSalaGeneraldes-puésdedaraluzenelCentroObstétrico,sinqueexistaningúnprocesodevigilanciasiste-mática del períododel post-parto inmediato.Noestabaasignada la responsabilidadde latareadecontrolar losacápitescontempladosenelformulario051yquesoncontroldetem-

28 CamilaChaparroChessaLutter/AVirginiaCamachoHubner.Prácticasesencialesdelpartoparalasaludylanutricióndelamadreyelreciénnacido.www.paho.org/Spanish2007-11-01

peratura, pulso, presión arterial, involuciónuterina,controldeloquios(controldesangra-do), tres vecespor espaciode2horas enelpost-parto inmediato.

Mejoras/innovaciones implementadas por los EMCC:

Enlamayoríadehospitalesgeneraleslosequi-pos deMCC establecieron el proceso de vi-gilanciadelpost-partoinmediato,atravésdeunacomunicaciónescritaenlaquesedetallólas tareasdeacuerdoal estándar respectivo,asignando la responsabilidad principal delmismoa laEnfermeraLíderdelCentroObs-tétrico,paraquesuperviseelcontroldelpost-parto inmediato.

Los equipos de MCC sostuvieron diálogoscon el grupode enfermeras que trabajan enelCentroObstétrico,paradiscutirconellaslaimportanciadelcontrolposparto,enespecialparadar lavozdealerta tempranaencasosdecomplicaciones.Lasenfermerasdecidieronasumirestaresponsabilidad,delocualquedóconstancia escrita. Si bien la responsabilidadesdelaEnfermeralíder,quiendebesupervisarsucumplimiento, la tareaensímismapuedeserrealizadayaseaporlaenfermera,losinter-nos,olosresidentes.Estosacuerdossobrelasresponsabilidades para el control obligatorioenelpost-partoinmediatofueronformalizadosatravésdeunacomunicaciónescritadelJefedeServiciodeGinecoObstetriciahaciaelper-sonaldelservicio.

En los Hospitales Cantonales se acordó quelaresponsabilidadesdelaEnfermeradeÁreaqueesquiencontrolaeláreadeHospitaliza-ción.Alrecibirelturnoenlamañana,esellaquiendeberácontrolarquesehayarealizadoestaactividadsiesquesehaatendidounpartoenhorasdelanoche,einmediatamenteseha-ráncorrectivosenelcasodequehubieraquehacerlos.EnalgunasocasionesenunhospitalcantonalnohayunaEnfermeraparalosturnos

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de la tarde yde lanoche, enestos casos seasignólaresponsabilidaddelcontroldelpost-partoinmediatoduranteestashorasalasAuxi-liaresdeEnfermería.

Cuandoelestándarnosecumple, se realizauna amonestación verbal o escrita. La enfer-meradeÁreaeslaresponsabledelarevisióndelcumplimientodeesteestándarcadamaña-naenlaentregadeturno.Encasodequenosehubiera realizadoelcontroldelpost-partoinmediato,oselohubierarealizadoincorrec-tamente,inmediatamenteserealizaelllamadodeatenciónverbalalapersonaquehaincurri-doenesteerror.Enelcasodequelafaltaserepitaserealizaunacomunicaciónporescrito,recordando al/la colega su compromiso deatención de calidad a las pacientes.

Resultados alcanzados:

Comoseveenelgráfico,aliniciodelesfuer-zo deMCC casi no se cumplía en absolutoeste estándar en los hospitales. Las accionesdemejora continua de los equipos deMCClograron elevar la realización del control delpost-parto inmediato y alcanzar niveles altosde cumplimiento llegandoamás del 80%, yenalgunasprovinciasal100%.Esdeesperarqueestaevidentemejoraesté lograndoani-velnacionaldetectaratiempocomplicacionestalescomolashemorragiasy/oeclampsiaseneste período, pues el personal está atento avaloraradecuadamentealaspacientesensupost-parto.

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Atención Inmediata del Recién Nacido

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Lecciones aprendidas por los equipos de MCC

Cadaaño,4millonesdereciénnacidos(infan-tesdemenosdeunmes)muerenenlasprime-rascuatrosemanasdevida,explicandoel40%detodaslasmuertesentrelosniñosmenoresde5años.Hastaun50%delasmuertesocurrenentrelasprimeras24horasyun75%dereciénnacidos fallecen antes del séptimo día29. En Ecuador,segúnENDEMAIN–2004latasademortalidadneonatalfuede17x1000nacidosvivos30.Lasepsisbacterianadelreciénnacido,ladificultadrespiratoriayelsíndromedeaspi-raciónneonatalsemencionancomocausasdemuerteenesteperíodoenel200731.UnodelosobjetivosdelMileniode laONUeseldereducirlamortalidaddelosniñosyniñasme-noresde5años(Meta:Reducirendosterceraspartes,entre1990y2015,latasamortalidaddelosniñosmenoresde5años)32.ElPlanNa-cionaldeDesarrollodelEcuadorestableceensuobjetivo3ysusmetasladisminucióndelamortalidadneonatalenun35%.

Los momentos inmediatamente posteriores al nacimientodeunniñoounaniñasondecru-cial importancia debido a que empieza una

29 USAID.ISSUEBRIEF.NewbornHealth.August2007.30 CentrodeEstudiosdePoblaciónyDesarrolloSocial

CEPAR.EncuestaDemográficadeSaludmaternaeInfantilENDEMAIN-2004.Ecuador2005

31 MinisteriodeSaludPública.IndicadoresBásicosdeSaludEcuador2007

32 OrganizaciondelasNacionesUnidas.ObjetivosdeDe-sarrollodelMilenio.Informe2006.www.un.org/spanish/millenniumgoals/

fasedeadaptaciónaunmuevo tipodeme-dioambientetotalmentedesconocidoyquelerepresenta una serie de dificultades como lade abandonar un entorno líquido y con unatemperatura de más o menos unos 35º C,atravesar un canal queno siempre le brindafacilidades;soportarunatemperaturaquecasisiempreesmenorasuentornoanterior,dejarde depender de su conexión vascular y san-guíneaparainiciarunprocesodeoxigenaciónporintermediodesuspropiosrecursosrespira-toriosyfinalmenteempezarautilizarunafuen-tenutricionaltotalmenteajenaasuexperienciade40semanasdegestación.Todoestopuedesersuperadosinmayordificultadcuandotodoslosmecanismosycapacidadesfisiológicosdelneonatoestánintactos,noobstante,tantopro-bables amenazas externas como deficienciaspropias de su condición pueden transformarestefenómenodelnacimientoenunriesgoin-minentequeatenteasuvidaoasusalud.

Laatenciónvadirigidaagarantizarlascondi-ciones óptimas para la adaptación inmediata alavidaextrauterinaconlafinalidaddedismi-nuir,almínimo,lasposibilidadesdemorbimor-talidadneonatal.Paraesto,esnecesarioentreotras cosas33:

33 SociedaddeGinecoObstetriciadeVenezuela.AtenciónInmediataIntegraldelReciénNacidoenEstablecimientosAsistenciales.www.sogvzla.org/

Atención Inmediata del Recién Nacido

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• Vigilar y favorecer la respiración espontá-nea:Laprimerafunciónquerealizaunre-cién nacido, es introducir, a una elevadapresión,aireambientale ir removiendoellíquidopulmonar,queocupabasuspulmo-nesenlavidafetal.Seinstalaunacircula-ciónpulmonar,venciendounagranpresiónde la arteria pulmonar y así cerrando lascomunicaciones cardiacas (ínter auricular)y el ductoarterioso. Por loantesdescrito,estamos obligados a vigilar su capacidadrespiratoria,traducidaenunesfuerzorespi-ratorioregular,uncolordepielsonrosadayunllantovigoroso.Laestimulacióntáctilserealizarasutilynobruscamente;lasuccióndeboca ynariz seráde forma suavepre-feriblemente conperitadeaspiraciónma-nual.Consideraciónespecial se tendráenlossíndromesdebroncoaspiración(meco-nio, sangre) y malformaciones congénitas(hernia diafragmática) que ameritarán elusodeaspiraciónoventilaciónmecánica.Envistaqueun10%delosreciénnacidos,almomentodelnacimientorequierenalgúnprocedimientodereanimación,debeexistirensaladepartoypabellón,personalmé-dicoodeenfermeríaconentrenamientoenreanimación neonatal.

• Prevenirpérdidasdecalor:Unodelosas-pectos quemejor deben ser evaluados almomentodenacer,eslatendenciadelre-ciénnacidoa lahipotermia. Enun reciénnacido,elvalornormalestáenelrangode36,5-37,5ºC.Si,almomentodenacerelambienteexternonoesadecuadoelre-ciénnacidopierdeporcuatroformascalor:Conducción sobre la superficie donde escolocado, evaporación según la tempera-turadelambiente,radiaciónsegúnlatem-peraturadeparedes,ventanas,convecciónsegúnlacorrientedeairequeseponeencontacto con su cuerpo. El recién nacidopuedecaerenhipotermiaquesinosetrataadecuadamente,secomplicacontrastornos

metabólicos(hipoglicemia,mayorconsumode O2, acidosis metabólica, hipertensiónpulmonar, dificultad respiratoria, cianosis).Colocarloconlamadre,pielapielylactarprontamente es una opción valedera, efi-cienteygratificante.

• Prevenir y controlar infecciones: La infec-ciónconstituyeunadelasprimerascausasdemorbimortalidadenelperíodoneonatal.Existenintervencioneseficacesenelcontroldelainfecciónneonatalyprenatal(tétanos,sífilis,hepatitisB,SIDA)yenlaatencióndelparto, como la prevención ocular contralaconjuntivitisyelusodetriplecolorante,soluciónyodadaoalcoholabsoluto(70%)paraelcordónumbilical.Ellavadodema-nosantesydespuésdemanipularaunre-cién nacido, sigue siendo la medidamásinteligenteenel controlde las infeccionesnosocomiales neonatales. La estancia hos-pitalariaprolongadadeunreciénnacidodebajopesooprematuroaumentaelriesgoainfecciones(cateterismovasculares,ventila-ciónprolongada,etc.).Losserviciosdeneo-natologíadebenpermanentementeevaluarlaincidenciadeinfecciones,asícomo,losgérmenesprevalentesysuresistenciaalosantimicrobianosusados.

• Aseguraramamantamientomaterno inme-diatoyalojamientoconjunto:Sedebe ini-ciarlalactanciamaternadurantelamediahora siguiente al parto, no suministrandoningúnotro tipode lecheartificialo solu-ciónhidroelectrolítica,salvoindicaciónmé-dica.Sehacomprobadoquelasprácticasdelassalasdepartosqueseparanalama-drede suhijo tienenefectosnegativos eneliniciotempranodelalactanciamaterna,dadoqueelcontactopielapiel,continuoe ininterrumpido, optimiza el inicio de lalactanciamaterna.Duranteesteperíodoenqueestánjuntoslamadreyelreciénnaci-do,elpersonaldeatencióndesaluddebe

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vigilarlosyproporcionaralamadreasisten-cia apropiada para la lactancia materna en caso necesario, usando un procedimientoquetengaencuentalacomodidadyelde-seo de intimidad de la madre34.

• Otorgar ciudadanía: El Estado garantizael derecho a la identidad, ya que elmis-moesta vinculadoalderechodelnombrey de la ciudadanía, tal como lo consagralaConstituciónNacional.Esobligatoriore-gistraradecuadamenteysinomitirdetalleacadareciénnacido,almomentodenacer.

ElMinisteriodeSaluddeEcuadorhaestanda-rizadolarealizaciónyregistrodealmenos11actividades para la Atención al ReciénNaci-doSano:registrodesexo;pesoalnacer;tallaencm;perímetrocefálicoencm;apgaral1y 5minutos; registro de realización o no dereanimaciónrespiratoria,examenfísico;aloja-mientoconjunto;administraciónde1mg.devitaminaKIM;profilaxisdeoftalmíabacterianayapegoprecozeiniciodelalactanciamater-naexclusiva.35Acontinuación,seexponenlosesfuerzosyexperienciasdevariosequiposdemejoracontinuadelacalidad,conelafándequeotrasunidadesdesaludpuedandisponerde puntos de referencia para aplicarlos a supropiacotidianidaddetrabajo.

Deficiencias del proceso encontradas por los equipos de MCC:

1. En muchos hospitales no se realizaba laatención inmediata del recién nacido si-guiendolospasosqueindicalaNormadelMSP,enespecialaquellasprácticasbasadasenlaevidenciacomoporejemploelapego

34 CamilaChaparroChessaLutter/AVirginiaCamachoHubner.Prácticasesencialesdelpartoparalasaludylanutricióndelamadreyelreciénnacido.2007-11-01www.paho.org/Spanish

35 MinisteriodeSaludPúblicadelEcuador.DirecciónNacio-naldeNormatización.ManualdeEstándares,IndicadoreseInstrumentosparalaCalidaddelaAtenciónMaternoInfantil.Quito-2006

precozconcontactopielapiel,lalactanciamaternainmediatayexclusiva,elcontroldela temperatura del bebé para prevenir lahipotermiayprácticassistemáticaspara laprevencióndeinfecciones.

2.Nosellenabanlosdatosdelformulario051quecorrespondenalaatencióninmediatadel reciénnacido.Aveces losdatosde laatenciónalreciénnacidoeranconsignadosenlashojasdeevolucióndelahistoriaclíni-ca,yenotrasocasionesnoeranregistradosenningunaparte.

AntesdeiniciarelprocesodeMejoramientoContinuode laCalidadera frecuentequenoexistanformulariosdehistoriaclínicape-rinatal(hoja051)enlosservicios,endondelaatenciónalreciénnacidopudieraserre-gistrada.

3. Lahistoriaclínicaperinatalnotieneunes-pacio adecuado para registrar la preven-cióndelaoftalmíabacteriana(maniobradeCredé),lactanciamaternainmediata,aloja-mientoconjunto,administracióndevitami-naK.Alnoexistirestoscasilleros,personalnoloanotabaoenocasionesseleolvidabarealizarestasactividadeseindicacionesenlos niños.

4. Enmuchoshospitales,elpersonalque re-cibealosniñosreciénnacidosnotienelashabilidadesnecesariasparabrindarmanio-bras de reanimación a los recién nacidosquelollegasenanecesitar.

Mejoras/innovaciones implementadas por los EMCC:

1. LosequiposdeMCCintrodujeronlahisto-riaclínicaperinatal(formulario051)enlosserviciosenlosqueéstanoexistía,enespe-cialenlosHospitalescantonales.EnvariasUnidades se ofreció además capacitaciónparasullenadoadecuado.

2. Frente a la ausencia de un espacio espe-

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cífico para la anotación de la maniobrade Credé, lactancia materna inmediata,alojamiento conjunto y administración devitaminaK, al inicio los equipos deMCCprobaronanotarestosdatosen lasecciónde “Observaciones” de la historia clínica,pero luegooptaronporcrearunselload-hoc para imprimirlo en la hoja 051 y asípoder registrarlos.

3. SecreóelséptimomódulodecapacitacióndelCursoCONE,cuyoscontenidossere-fierenalaatencióninmediata,reanimacióndelreciénnacidoyotrashabilidadesCONE.Secapacitóconestemóduloatodoelper-sonalqueatiendepartosen lasprovinciasdeTungurahua,Chimborazo,Bolívar,Ore-lllanayManabí.Endichomódulolospro-fesionalesde losserviciospracticanen los maniquíeslaformacorrectadereanimaralosneonatosquelonecesitan.

4. Se implementó unmecanismode supervi-sióndelregistrodelasactividadesdeaten-cióninmediataalreciénnacidoenlahisto-riaclínicaperinatal,enelcuallosmédicostratantes,yenalgunoscasosespecialistas,supervisan el modo de atención que rea-lizan los residentes y los internos yque seregistraenlahoja051.

Resultados alcanzados:

Apartirdenivelesmuybajosdecumplimientodelestándarafinesdel2003,losequiposdeMCCtrabajarondurantetodounañoparaelevarlacalidaddeestaprocesodeatención,lograndounamejoracontinuayvisibleenelindicadordeatencióninmediataalreciénnacido,quenohadescendido de niveles altos de cumplimientocercanosal90%durantemásdeunaño.

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Manejo de la Complicación Obstétrica

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Lecciones aprendidas por los equipos de MCC

Estasecciónrecogelasexperiencias,leccionesaprendidasyresultadosdelaaplicacióndelametodologíadelcolaborativoentresprocesosde la atencióna las complicacionesobstétri-cas:Pre-eclampsia/Eclampsia,HemorragiaeInfeccionesyendosmomentosdelaatenciónalapacienteenelhospital:laatencióninicialoenEmergenciaylaatenciónenInternaciónuHospitalización.

Deficiencias generales del proceso de atención a las Complicaciones Obstétricas (Preeclampsia/Eclampsia, Hemorragias e Infecciones) encontradas por los equipos de MCC:

• EnlosserviciosdeEmergenciademuchoshospitalesnoexisteunáreaexclusivaparaatenderalaspacientesGineco-obstétricas,generalmente son atendidas en el mismo ambiente físico que otros pacientes queadolecendeotraspatologías.

• Lastransferenciasdepacientesnoestándi-rigidashacialasunidadesquetienencapa-cidadresolutivayenmuchasocasionesserealizanúnicamenteconcriteriogeográfico,sintomarencuentaelniveldecomplejidaddelaunidady/odelapatologíaquetienela paciente y los requisitos mínimos parasu tratamiento. Se utilizan hojas de papelo recetas ynocon los formulariosque sedisponepara este efecto en el sistemadedocumentaciónhospitalaria.

• Cuandolapacientereferidaconcomplica-ciónobstétricallegaalaunidadoperativa,generalmenteenelhospitalprovincial,noseledaunaatenciónpriorizada,sinoquees tratada igual que el resto depacientese inclusive hace la antesalao esperaqueseatiendaaotrospacientesqueacudenaemergenciaconcuadrosnograves.

• Noexisteoesmuydébilelmonitoreoosu-pervisión del cumplimiento de las normasdemanejode lascomplicacionesobstétri-casporpartedelmédicolíderojefe,hacialosmédicos tratantes, ydesdeéstoshacialosmédicosresidenteseinternosrotativos,tantoenlosserviciosdeemergencia,centroquirúrgicoyhospitalización.

• Ausencia o escasez periódica de medici-nas o insumos que son responsabilidaddelProgramadeMaternidadGratuita.Porejemplo,faltadefrascosparamuestrasdeorina,reactivosenlaboratorioparaciertosexámenes, etc. En algunos casos los hos-pitales han tenido que recurrir a comprarinsumosomedicinasenfarmaciasexternas,oenocasionesconpréstamosaotrasuni-dades.

• La mayoría de hospitales carecen de unproceso de capacitación permanente para el personal profesional, lo cual repercuteen un conocimiento débil de las normasdelMSPydelamedicinabasadaenlaevi-dencia para la atención de la complicación

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obstétrica.Seañadeaestolaaltarotacióndemédicos residentes e internos rotativosque dificulta el conocimiento y aplicaciónde la norma.

• Algunos hospitales carecen del recursohumanosuficienteparalaatencióndepa-cientesconcomplicaciónobstétrica,desdemédicosresidenteshastamédicostratantes,enfermerasypersonalauxiliardeservicios,locualproduceunasobrecargaenelperso-nalqueatiendelasemergenciasquelleganalaunidad.Envarioscasosnosehapo-dido encontrar por parte del departamen-toderecursoshumanosunasoluciónparaque losmédicospuedanacudiraatenderemergenciasobstétricasfueradesushora-riosregularesdetrabajo.

• Los horarios de turnos de veinte y cuatrohorasdelosmédicosresidentesenalgunoshospitales impidenqueéstosparticipendela discusión de casos o capacitación per-manentecuandoéstaexiste.

• Laactituddelpersonalenmuchoscasosnoes proactiva al cambio, especialmente demédicos tratantes, que se manifiesta consuescasaparticipaciónoresistenciaapro-puestasinnovadoras.

Mejoras / innovaciones implementadas por los EMCC (Pre-eclampsia/Eclampsia, Hemorragias e Infecciones, tanto en emergencias y en hospitalización)

• Varios hospitales realizaron adecuacionesfísicaseneldeáreadeemergenciaafindetenerunespacioespecíficoparaatenderalapacientegineco-obstétrica.Enesteespa-ciosecolocóunavitrinademedicamentosde acuerdo al listado de normas y están-dares de manejo, con énfasis en SulfatodeMagnesio,antihipertensivos,oxitocinayotrasdeusoemergente.Laresponsabilidaddeestavitrinalatieneelmédicoresidentedeguardia,quientienelallave.

• Seestablecióelusodelaradiooelteléfonoparadaravisodelareferenciadepacientescon complicaciones desde el hospital can-tonalalprovincial.Enocasionesestopermi-tiótambiénalhospitalprovincialaconsejarsobreelmanejoinicialdelapaciente.

• Se establecieron en varios hospitales ac-cionesdesupervisiónporpartedeljefedelservicioydelalíderdeenfermeríaalcum-plimiento de las normas demanejo de lapacienteconcomplicación,ensurespectivaáreadecompetencia,mediantelaverifica-cióndiariadelasactividadesencadapa-cienteatravésunalistauhojaderegistro.

• Se definió que el diagnóstico y el trata-miento inicial emergente de la paciente con complicaciónobstétricasedeberealizarenelserviciodeemergenciaynosedebereferiroingresarahospitalizaciónocentroobstétri-co,sindiagnósticootratamientoinicial.

• Todos los hospitales participantes lograronque el laboratorio clínico funcione las 24horas, que participe en las actividades demejoramientodelacalidadyqueconcedaprioridadderealizacióndeexámenesa lascomplicacionesobstétricasmediantelaiden-tificacióndelpedidorespectivo,registrandoel diagnóstico con marcador resaltador.

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• Lapresentaciónyanálisisdelosresultadosdelmonitoreodelacalidaddelmanejodelascomplicacionesobstétricas(cumplimien-todeestándares)serealizamensualmenteenunareuniónampliadaconlapresenciade lamayorcantidaddepersonaldelser-vicio. Se aprovechó estas reuniones paraactualizarenlanormayestándaralosasis-tentes. Se incorporó en estas reuniones alosinternosrotativosymédicosresidentes.

• Se implementaronayudascomunicaciona-lesdetrabajo:cartelesdeestándaresein-dicadoresparaescritorios,paredes yparacarpetadehistoriaclínica,entodoslosser-vicios (emergencia, consulta externa, neo-natología,saladepartos).

• DeacuerdoalosproblemasdetectadosporlosEMCC,seestablecelaincorporacióndeprofesionales del laboratorio clínico, far-macia,bodega, recursoshumanos,en lasreunionesdelequipodemejora.

• Se reorganiza las actividades de consultaexternaparapermitirquelosprofesionalespuedan incorporarse a las actividades demedición yanálisis / cadameso semanasegúnlaposibilidaddelservicio.

• Enalgunoshospitalesseconsiguióquemé-dicostratantesdellamadaacudanasolu-cionarlasemergenciasobstétricasenhorasnolaborablesmedianteladisposiciónquelashorasextrasseanpagadasocompensa-dasconpermisosopagosdevacaciones.

• SeposicionóyprestigióalEMCCyalaac-tividadquerealizaporpartedelasautori-dadesnacionales,provincialesylocales,demaneraquetengalaaceptaciónsuficienteparahacercambiosnecesariosenlospro-cesosinstitucionales.

• Se implementóun forovirtuala travésdelInternet para compartir experiencias entrepersonalde losdiferenteshospitalesparti-cipantes,tantodelasdeficienciasencontra-dascomode lasmejorasestablecidasporcadaequipo.

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Atención de laPre-eclampsia/Eclampsia

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Lecciones aprendidas por los equipos de MCC

Lapre-eclampsia(TAdiastólica>90mm.Hgen embarazo >20 semanas. Proteinuria en24h> a 300mg / tirilla reactiva positiva36) constituyelamásgravedelascomplicacioneshipertensivas del embarazo y puede resultarcatastróficasipasainadvertida,sintratamientoosievolucionahaciaunaeclampsia.Lapree-clampsiaesuntrastornomultisistémicoqueseasocia generalmente a presiónarterial alta yproteinuria,perocuandoesgrave,puedeafec-taralhígadodelamujer,riñones,sistemadecoagulación, o cerebro (Síndrome deHellp).Laplacentatambiénpuedeestarafectada,conmayoresposibilidadesdeuncrecimientofetaldeficienteypartoprematuroparaelbebé.Esuna complicación relativamente frecuente enelembarazo,ypuedepresentarseencualquiermomentodurantelasegundamitaddelemba-razo o las primeras37.

36 MINISTERIODESALUDPÚBLICADELECUADOR.NormaMaternoNeonatal.ComponenteObstétrico.Quito–2008.

37 46DuleyL,GulmezogluAM,Henderson-SmartDJ.An-ticonvulsivosparamujeresconpreeclampsia(CochraneReview).In:TheCochraneLibrary,Issue3,2003.Oxford:UpdateSoftware.

Laeclampsiasedefinecomoeldesarrollodeconvulsionesenpacientesconsignosysíntomasdepre-eclampsia,cuandolasconvulsionesnoseexplicanporotrascausas.Aproximadamen-te, el 50% de los casos se desarrollan antesdel parto, el 25%durante el parto y el 25%restante, en el post-parto. La causa principalde la eclampsia parece ser el vaso-espasmocerebralgrave.Tambiénseharelacionadoconesteprocesolaencefalopatíahipertensiva38.

Laclasificaciónparalos trastornoshipertensi-vosdelembarazoestárelacionadaconlaedadgestacional,variacionesdeTA,variacionesdeproteínaenlaorina(proteinuria),antecedenteshipertensivosprenatalesynatalesdelaemba-razadaysepuedesintetizarenelcuadroqueexponemosacontinuación.

38 AntoinetteC.Boltea,HermanP.vanGeijna,GustaavA.Dekker.Tratamientoycontroldelapreeclampsiagrave.DepartamentodeObstetriciayGinecología,HospitaldelaUniversidadLibre,DeBoelelaanAmsterdam,HolandaServiciodeSaluddeAdelaidadelNorte,UniversidaddeAdelaida,Adelaida,SA,Australia.EuropeanJournalofObstetrics&Gynecologyand.ReproductiveBiology(Ed.Española)2001.

TENSIONARTERIAL PROTEINURIA SIGNOSYSINTOMAS EDADGESTACIONAL

HIPERTENSION GESTACIONAL

Diastólica>90mmHg • NEGATIVAentirillareactiva• <a300mgen24h

>20semanas.

PREECLAMPSIADiastólica>90mmHg • POSITIVAentirillareactiva

• >a300mgen24h>20semanas.

ECLAMPSIA>140/90mmHg • Tirillareactiva+/++/+++

• >300mg.en24horasCONVULSIONEStóni-co clónicas o coma.

>20semanas.

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En el 2006, en Ecuador, la Eclampsia figurócomoprimeracausademuertematerna,conun21,5%(29muertes)deltotaldeestasde-funciones.39

En el manejo, son esenciales el diagnósticoprecozque incluyeprioritariamente la tomayregistros periódicos y adecuados de tensiónarterialyladeteccióndeproteinuria,ademásde la revisiónminuciosa de los antecedentespre-gestacionales relacionados con hiperten-sión arterial crónica, antecedentes de pree-clampsia,eclampsiaenembarazosanterioresy/ohistoriafamiliardetrastornoshipertensivosenelembarazo;controlprenatalexhaustivoasícomobúsquedarutinariadesignososíntomasclásicos(edema,cefalea,visiónborrosa,acú-fenos).Laaplicaciónestrictadelosprotocolosterapéuticosestablecidosespecialmenteen loque se refiere al uso del Sulfato deMagne-sio y Antihipertensivos (hidralazina, nifedipi-naoalfametildopa,segúnseaelcaso)40yelcumplimientodelosestándaresdeatenciónymanejoparaestetipodecomplicaciones41 es esencial.

Deficiencias en el manejo de la Pre-eclampsia en el servicio de Emergencias, encontradas por los equipos de MCC:

• Eltrasladoy/oreferenciadelapacienteconPreeclampsiaoEclampsianoserealizaconacompañamiento profesional capacitadodesdelaunidaddeatenciónquerefierelapaciente, y en ocasiones sin que se hayaadministrado el tratamiento inicial.

39 MINISTERIODESALUDPÚBLICADELECUADOR. Indicadoresbásicosdesalud.Ecuador2006.40 49MINISTERIODESALUDPÚBLICADELECUADOR.

NormaMaternoNeonatal.ComponenteObstétrico. Quito–2008.

41 MINISTERIODESALUDPÚBLICADELECUADOR.Direc-ciónnacionaldenormatización.Mejoramientocontinuodelacalidaddelaatenciónmaternoinfantil.Manualdeestándareseindicadoreseinstrumentosparalacalidaddelaatenciónmaternoinfantil.Quito-2006

• Noserealizadeterminacióndelaproteinu-riaenelserviciodeEmergenciaencasosdesospecha.Enocasioneshaydisponibilidadde tiras reactivas para este examen, peroel personal no sabe comoutilizarlasonolo hace por desconocimiento de la norma. Cuandoserealizaenellaboratoriocentralse demora el reporte, en ocasiones llegaelresultadocuandolapacienteyahasidotrasferidaaotroservicio,ynohayunmeca-nismoquepermitaqueelreportelleguealservicioendondeseencuentralapaciente.Concierta frecuenciasedancarenciasdereactivosdelaboratorio,ynosedisponedeun stockmínimode insumos ymateriales,apesardeexistirrubrosasignadosdelpro-grama de Maternidad Gratuita para esteobjeto.

• Enalgunoscasosnosetomalossignosvita-lesosetomaninadecuadamenteaducien-doquenohaytensiómetrosennúmerosufi-cienteparatodoslospacientesqueacudenalservicio.Seevidencianvariacionesenlosregistrosdesignosvitalesentreemergenciayhospitalización,seaducequelosequipos(tensiómetros)sedañanconfacilidadoensudefectoestánmalcalibrados,porlocualnocoincidenlosvaloresyesevidentequeno se encuentra estandarizada la técnicaparatomarsignosvitalesentrelosprofesio-nalesdelmismoservicio.

• Noexisteunsistemaquepermitaapoyaralpersonaldeguardiasenlatomadedecisio-nes,muchas veces losmédicos residentestomandecisionessinlaposibilidaddecon-sultaralmedico tratante,yaquenoexisteun cuadrode llamadaspara emergenciasycuandoexiste, losmédicos incumplenelcompromiso o no atienden las llamadas te-lefónicas.

• Enmuchasocasioneslaatencióndirectadelapacienteyel llenadodelahoja008esrealizadoporelinternorotativoynoporel

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médico residente, esto incide en quemu-chasvecesnoseuseSulfatodeMagnesioniantihipertensivospordesconocimientodelanormadeatención.Laausenciademédicosresidentesenel serviciodeemergenciaseatribuyeentreotrascosasaqueseencuen-tranrealizandootrasactividadesenpisooquirófanos. Por carencia de personal, pordelegación de funciones o por costumbredelosservicios,losresidentesdeleganres-ponsabilidadesenelmanejodelaspacien-tesalosinternosrotativos.

Mejoras / innovaciones en el manejo de la Pre-eclampsia/Eclampsia en el servicio de Emergencias implementadas por los EMCC:

• A través de la autorización por parte delDirectordelHospitalparalaasignacióndefondos propios del presupuesto, se proce-dióenalgunoshospitalesalaadquisiciónyentregadeequiposcomotensiómetrosyfo-nendoscopiosacadaenfermeraopersonaldelosserviciosocubículosdeemergencia,haciéndolos responsables de su cuidado yadecuadautilización.Secolocaunrelojconsegunderoentodaslassalasdeatención.

• Enelcasodelaatencióndepacientesconcomplicaciónobstétrica,latomadesignosvitalesserealizaenvariasocasionesporelpersonalmédico y/o interno rotativo paraverificar lasmediciones, especialmente dela tensión arterial.

• Con laanuencia yautorizaciónde losdi-rectoresdeloshospitalesylosjefesdeser-vicio, se establece yprotocoliza el usodeSulfato de magnesio como anticonvulsivode primera elección para pacientes con pre-eclampsia/eclampsia,segúnlaNormadelMSPvigenteparaelpaís.Noobstante,enalgunoslugares,aunexistenresistenciasrespectoa la impregnaciónconsulfatodemagnesio,enocasionessehareportadola

falta de este fármaco y de hidralazina enelmercado,ademásdelalimitaciónlegalpararealizarlaadquisiciónaempresasnoregistradascomoproveedoresdelMSP.

• PordisposicióndelJefedeServicio,enva-rios hospitales se estableció que se debíarealizar la determinación de proteinuria yrealizarunabúsquedaactivadeldiagnós-tico de pre-eclampsia a todas las pacientes embarazadasenlabordepartoqueacudena la emergencia.

• Se entregó, en cada guardia, tiras reacti-vas para proteinuria a cada residente. Enotroshospitalesseentregaalaenfermera.Dependiendo de la situación organizativade cada hospital se entrega a todos los ser-vicios (emergencia, hospitalización, centroobstétrico,saladepartos)unfrascodetirasreactivasparaqueseacolocadaenlavitri-nadelservicio.Sehaceseguimientodelautilización de la tira por el servicio de la-boratorio,administraciónojefedeservicio,justificandolautilizacióndelatiramedianteunalistadepacientesatendidas.Serealizólacapacitaciónenmanejoeinterpretacióndelatiradeproteinuria.

• Sediseñóeimplementóelusodeunatarje-taquesirvede“ayudamemoria”delasnor-masdeatenciónparaquelosprofesionaleslaspuedantenerensusrespectivosbolsillosde los mandiles.

• Se procedió a identificar la fecha, hora yturno de los profesionales con incumpli-mientode los estándares y se les llamaala reuniónde revisióndehistorias clínicasconelEMCCparaladiscusióndelasfalen-cias.LosEMCCtratandeevitarlapercep-ción que podría tener el personal de queelprocesoesdetipopunitivo,acausadelafaltadecostumbreparaauto-evaluarlosprocesos de atención.

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• Se realizó documentación gráfica (foto-grafías electrónicas) del cuadro clínico oestado enque las pacientes llegarona launidaddereferenciayquefueronreferidasdeunaáreaenespecialyluegoserealiza-ronreunionesdesocializaciónyanálisisdelcasoconlasáreasoserviciosinvolucrados,yaseacontrasladodelEMCCyrepresen-tantes de laDirección Provincial de SaludrespectivaallugardondeocurríalafalenciaoinvitandoalpersonaldelaUnidadOpe-rativaquehabíareferidoalapacienteparaqueacudaalaDPS.

• Con el fin de que la toma demuestras yexámenesserealiceadecuadamentesede-legóestaresponsabilidad,segúnlascarac-terísticasdecadahospital,alaenfermeraoal internorotativo.Seimplementóuncua-derno de registro de entrega-recepción de exámenesdepacientes con complicación,enocasionesporpartedelaboratoriooporpartedeemergenciaoGineco-obstetricia.

• Sedispusoysemotivóalpersonal,enespe-cialalosmédicosdelosserviciosparaqueREGISTRENtodoprocedimientoqueseeje-cuteenlapacienteysedelegóauninternorotativocomoresponsablede resaltarconsubrayadooresaltadorenlahistoriaclínicalasactividadescumplidasdelestándarparaunamejorymásfácilverificacióndelcum-plimiento.

• Enaquellos serviciosen losquenoexistía,sehabilitóunalíneatelefónicaparacomu-nicacióninternaconlasdiferentesáreasdeGinecoObstetriciaydelHospital,asícomopararecibiryrealizarllamadasalosmédicosespecialistasde llamada.Enalgunoscasosse entregó almédico residente de guardiaunatarjetaparallamadaacelularesquesefinanciaatravésdecajachicayconauto-rizacióndelDirectordelHospitalpor inter-mediodeunconvenioconunaoperadoradetelefoníacelularquehabilitóunacabinajuntoalserviciodeemergencia.

• Seimplementóenelhospitalunbuzónparacolocar copias de las contrarreferenciasemitidas de las complicaciones. Se encar-góalinternorotativolaresponsabilidaddehacerlascopiasydepositarlasenelbuzón.Cadamesserealizaconlasáreasunanáli-sisdelainformacióncontenidaenlascon-trarreferenciasrecolectadas.

Deficiencias manejo de la pre-eclampsia/eclampsia en HOSPITALIZACIÓN, encontradas por los equipos de MCC:

• Los casos de complicaciones obstétricas(preeclampsia) no son priorizados en suatencióne identificación y sonmanejadoscon los procedimientos de rutina que tie-ne el servicio para todas las pacientes deGineco-obstetricia.

• Noserealizabalosexámenesdelaborato-rio y determinación de proteinuria porquelosprofesionalesdesconocenlanorma,nodisponendelastirillasreactivasonoexis-teninsumosoreactivosenellaboratoriodelhospital.Ocurrenpérdidasdelosresultadosdelosexámenesrealizadosenelserviciodeemergenciaynolleganalpiso.

• Seobservóelincumplimientoenlatomadesignos vitales tres veces al día y tampocose registraba la realización de la explora-cióndelreflejorotuliano.Seencontróqueelmédico no prescribía la realización delmonitoreodelossignosvitales.

• Existedemoraen laatenciónporpartedemédicodemayorexperiencia,yaquenosedisponedemédicostratantesqueacudanaevaluaralapacienteenhorasdelanocheolosfinesdesemana.

• Existen discrepancias entre el servicio deemergenciayhospitalizaciónsobreloscrite-rios para catalogar el tipo de preeclampsia yporlotantodemantenerelusodeSulfatodeMagnesiodurantelahospitalizacióndela paciente.

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• En el paso de la visita no se supervisa laaplicacióndelanormaporpartedeloslí-deresdelservicio,médicosyenfermeras.

• Existeundéficitdepersonaldeenfermeríayauxiliaresdeenfermeríaparaatenderalaspacientesdelosserviciosdeginecoobste-tricia yunaalta rotacióndemédicos resi-denteseinternosrotativos.

Mejoras / innovaciones en el manejo de la Pre-eclampsia / Eclampsia en hospitalización implementadas por los EMCC:

Seprocedióacolocarunadhesivorojoenlacarpetadelahistoriaclínicaparavisualizareidentificarconfacilidadloscasosdecomplica-cionesobstétricas(Preeclampsia),tantoduran-te lavisita,comoporsecretaríayestadística.IgualmentesecolocalassiglasCO,enlahoja008yenlacamadelapaciente,pararesaltarelproblemapresenteyvisualizarsuprioridad.

• Los Internos rotativos fueron delegadoscomoresponsablesdelprocesodetomademuestrasdesangreparalosexámenesasícomo de la disponibilidad de los mismosdurantelasvisitasmédicas.

• Implementacióndeuncuadernodeentre-ga-recepción de exámenes con firma deresponsabilidadporpartedeEnfermería ydelaboratorioclínico

• Implementacióndeuncuadernouhojadereportedeguardiadecadaunodelosresi-dentes,lamismaqueseentregaaltérminodelajornadaparainformarlasnovedadesde las pacientes.

• Seprocedióamantenerenuncuadernoelregistro estadístico de las complicacionesporpartedelservicio.

• Serealizaronvariasreunionesdecapacita-ciónatodoelpersonalenlasnormasyes-tándaresdemanejodelascomplicaciones

obstétricasatravésdedocenciaprograma-daenundíafijodelasemana.

• Se implementó elmanejo de los estánda-resatravésdecartillasenlasestacionesdeenfermeríadeCentroQuirúrgicoyGinecoObstetriciaparamanejodelosmédicosalpasarlavisita.

• Seestableciólasupervisiónycorreccióndeerroresdurantelavisitadiariaenelcumpli-mientodecadaunodelosindicadoresdeemergenciayhospitalización.

• Serealizanreunionessemanalesconelper-sonaldelserviciopararevisar lashistoriasclínicasde lascomplicaciones, identifican-do a quien o quienes habían atendido elcasoparasupervisarelcumplimientodelasnormas.

• Envariasunidades,conautorizacióndelDi-rectordelHospitalyfinanciadoporelpre-supuesto propio delmismo, se adquirió eimplementóelusodeunabalanzaportátilpara el control de peso materno diario.

Resultados alcanzados:

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Atención de laHemorragia Obstétrica

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Lecciones aprendidas por los equipos de MCC

LaOrganizaciónMundialdelaSaludreportaqueexistenenelmundo529,000muertesma-ternasalaño,delascuales166,000sonorigi-nadasporhemorragiaobstétrica,loquerepre-sentael25%deltotaldelasmuertesmaternas.Más del 50% de estas muertes se presentanen lasprimerascuatrohoraspost-parto42. En Ecuadorenel2006lahemorragiapost-partoocupóelsegundolugarcomocausadeMuer-tematernaconun11,9%(16muertes),peroeldesprendimientoprematurodelaplacenta,el embarazo ectópico y placenta previa, quetambiénpuedenocasionarhemorragiaapare-cencon5,9%(8muertes),3,7%(5muertes)y2,2%(3muertes)respectivamente43.

Lahemorragiaobstétricaeslapérdidasanguí-nea en cantidad variable que puede presen-tarse durante el estado grávido o puerperal,proveniente de genitales internos o externos.Lahemorragiapuedeserhaciaelinterior(ca-vidadperitoneal)oalexterior(atravésdelosgenitales externos)44. Aquella que determinaunapérdidaexcesivadesangre,generalmen-

42 INSP.BoletíndePrácticaMédicaEfectivaPME.RicardoMuñoz.Dr.LuisAlcázarÁlvarez.Prevención,diagnósticoytratamientodelashemorragiasenelEmbarazo,PartoyPuerperio.México2006.www.insp.mx/Portal/Centros/ciss/nls/boletines/PME_17.pdf

43 MINISTERIODESALUDPÚBLICA.Indicadoresbásicosdesalud.Ecuador2007

44 SECRETARIADESALUD.DirecciónGeneraldeSaludReproductiva.Prevención,diagnósticoymanejodelahemorragiaobstétrica.Lineamientotécnico.México2002

tesuperioralos500cc45requieretratamiento(provisióndelíquidosporvíaendovenosay/otransfusióndesangre)46

Debidoaquelahemorragiapuedeevolucio-narrápidamenteashockeinmediatamentealamuerte,masaún si se trata de unamujerconcomplicacionespreviascomodesnutrición,anemiaoinfección,esdefundamentalimpor-tanciaqueelequipoprofesionalqueseponeencontactoconelcaso,enprimerainstancia,estémuybiencapacitado,conlaexperticiane-cesaria,organizadoyadecuadamentedotadoconinsumosbásicosparaenfrentardemaneraefectivatodosloseventosquedevienendeunadescompensaciónhemodinámica tanpeligro-sacomoeslapérdidaexcesivadesangre.

ElMinisterio de Salud, en base a la eviden-ciacientíficahaestablecidopautasconcretasysecuencialesresumidasenprotocolosyestán-daresdeatenciónparalasmujeresconhemo-rragiaobstétrica tantoenunmomento inicialodeEmergencia(Tomayregistroadecuadoyfrecuentedesignosvitalesmaternosyfetales;Verificaciónpermanentedesangradovaginal;valoraciónmáximoen10minutosporunfacul-

45 MINISTERIODESALUDPÚBLICA.“Normasyprocedi-mientosparalaatencióndelasaludreproductiva”Versión2008.Ecuador

46 MINISTERIODESALUDPÚBLICADELECUADOR.Direccionnacionaldenormatización.Manualdeestán-dareseindicadoreseinstrumentosparalacalidaddelaatenciónmaternoinfantil.2006

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tativo;AdministracióndelíquidosendovenososyfármacosuterotónicosparalashemorragiaspospartootransferenciainmediataalNivelIIoIIIsegúncorrespondauordendehospitaliza-ción)comoenunmomentoposteriorodeHos-pitalización(realizacióndetodoslosexámenesde laboratorio pertinentes; determinación designos vitalesmaternos y fetales; Verificaciónde sangrado vaginal con sus características;Ingesta / Excreta; Solicitud de concentradosdeglóbulosrojos;Evaluaciónporespecialistamáximoen1horaposteriorahospitalización;Manteneradministraciónde líquidosendove-nososy/ocomponentessanguíneosymanejoterapéuticossegúndiagnóstico)conlasquesepuedenreducirlascifrasdemorbi-mortalidadmaternay/operinatal.

Deficiencias del manejo INICIAL/ EMERGENCIA de la hemorragia obstétrica, encontradas por los equipos de MCC:

• Envarioshospitalesnose tomay/onoseregistranadecuadamentelossignosvitales,seobservaescasezdeimplementosdetra-bajoespecialmentedetensiómetros.

• Enlamayoríadehospitalesnohaydispo-nibilidadinmediatadesangreparalastras-fusiones,yaquenodisponendedepósitosohemotecas.Lasangretienequesercon-seguidapor los familiares luegode hacervariostrámitesyenmuchasocasionesdes-puésdepagarsumasdedinerolascuales,debidoalaemergencia,lagentenodispo-ne inmediatamente.

• Enocasionessesubestimalahemorragia,noseevalúaadecuadamentelagravedaddelcuadro,enespecialelchoquehipovolémi-coynosetomanlasdecisionesadecuadasyoportunas.Elpersonalinexpertocatalogalagravedadde lahemorragiaúnicamentepor “la presencia o no de sangrado en el momentodeatención”ynoporlossignosvitales,cuadrogeneralyantecedentespa-tológicos.Laevaluacióndelsangradocon

frecuenciaesmuysubjetivaynoseconoceconexactitudlacantidaddesangrequesepierdeduranteelpartoypostparto.

• Durantelosfinesdesemanaylasnochesnoestásiempredisponibleunmédicoresidenteytampocoelespecialista,sedelegaelma-nejo a internos rotativos y enfermeras. Enalgunasunidadessehadadolaindicaciónimplícitadenollamaralmédicoresidenteaevaluaremergencias,sinoqueeselinternorotativoquienseenfrentaalaevaluaciónymanejodelaspacientes.

• Noestáestablecida,osiloestánosecum-ple, la designación de médicos tratantesde llamada para resolver y apoyar telefó-nicamentelasemergencias,menosaúnenformapresencial,asabiendasquelareso-lucióndelcasorequierelaparticipacióndeotrasespecialidadescomoanestesiologíaocirugíayquedebidoalagravedaddeestoscasosbeberíanestarrepresentadaspormé-dicostratantesconexperiencia.

• Existe demora en el traslado y referencia,asícomouninadecuadodiagnósticodesdelasunidadesdemenornivel.Seprocedealtrasladooingresodelapacientesinestabi-lizarlapreviamente.

Mejoras / innovaciones en el manejo de la Hemorragia implementadas por los EMCC:

• InvolucramientodelDirectoryautoridadesdealgunosHospitales para conseguir el apro-visionamientodesangregarantizandoelre-embolsoeconómicoaCruzRoja,antelaim-posibilidaddelospacientesparapagaresterecurso. Esto provoca endeudamiento delhospital por el costo de la sangre.

• Varios hospitales entregaron tensiómetros yfonendoscopiosatodoelpersonaldeEnfer-mería,atravésdeadquisicionesautorizadasporlosrespectivosDirectoresdeloshospitalesyutilizandofondospropiosdelainstitución.

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• Seestablecieronturnosdemédicosdella-madaenloshospitales.Sucumplimientoessupervisado por parte de los jefes de ser-vicio, dirección del hospital y/o DirecciónProvincialdeSalud.

• Losinternosrotativosapoyanelprocesodetomademuestrasparalosexámenesdela-boratoriomientrassecolocalavíaendove-nosaparaelmanejodelaspacientes.

• Capacitacióncontinuaendíafijodelase-manaamédicosresidentes, internosrotati-vos,enfermeras yobstetrices. Seentregaacadaunodelosmédicosresidentesymédi-costratanteslosalgoritmosdemanejodelashemorragiasysecolocangigantografíasdelalgoritmoenlasparedesdelosservicios.Sehaenfatizadoenelmanejoactivodeltercerperiododelpartocomomedidapreventiva.

• Implementacióndelusodelafundaretro-sacalparacuantificarlacantidaddesangreperdidaduranteelpartoydetectaroportu-namenteelsangradoexcesivo.

Deficiencias del manejo de la hemorragia en HOSPITALIZACIÓN, encontradas por los equipos de MCC:

• Enmuchoshospitalesnosecumplíanlasac-tividadesdellaboratorio,cuandosehacíanlos pedidos y se enviaban lasmuestras allaboratorio,seextraviabanlosresultados.

• Laevaluacióndelsangradoduranteelpar-tosehacesubjetivamente.Existeincumpli-mientodelanormademanejodelahemo-rragiaobstétrica.Sedesconocenloscriteriostécnicosparatrasfundirhemoderivadosynosesolicitanexámenesqueevalúenelestadodelsistemadecoagulación.Seincumplelaevaluacióndelcontroldeingestayelimina-ción de las pacientes con hemorragia.

• Nohaydisponibilidaddeformulariosdesoli-cituddesangre,yaqueéstosseentreganennúmero insuficientea cada institucióno semandaaretirarlosdelbancodesangreenelmomentodelaemergencia.Enmuchosca-soslosformulariosdepedidosonrechazadosporqueincumplenlanormadelaLMGYAIlocualretardalaprovisióndesangre.

Mejoras / innovaciones en el manejo de la Hemorragia en hospitalización, implementadas por los EMCC:

• Seestablecelacolocacióndelashojasdelestándardemanejodelahemorragiaenlahistoriaclínicadelapaciente.

• Seestableceelusodefundaretrosacalparacuantificarlacantidaddelsangradoensalade partos y está incorporada al paquetedepartosque seelaboraopreparaenelservicio,juntoconlosmaterialesasignadossegúnlaLMGYAI.

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• Todoelpersonalqueatiendealapacienteparticipa en la vigilancia del cumplimien-tode lasactividadesde lanorma,y, si seobservaqueexistenfalenciasenelcumpli-mientodelestándarantesdetransferiralapaciente,senotificaalaenfermeraoresi-denteparaqueseacorregida.

• Socializacióndelasnormasdemanejodelahemorragiaobstétricaatodoelpersonaldelosserviciosdeemergencia,centroobs-tétrico,quirófanos,saladepartos,asícomoenaspectostécnicosdelmanejodeformu-lariosdelaLMGYAIybancodesangre.

• Sedisponeque laspacientesdebenpasara sala de hospitalización cuando se hayaestabilizadosusituaciónhemodinámica.Encaso de detectarse la necesidad de hemo-componentesestaaccióndebesertomadaenelserviciodeemergencia.

• Identificación de la historia clínica de lapacienteconhemorragiaobstétricaconunadhesivorojooconlassiglasCO,paraque

elpersonaltécnicooadministrativoconozcaelcasoyprioricelaatenciónalapacientes,tanto en trámites administrativos como enprocedimientosanalíticosoterapéuticos.

• Seestablecelanotificaciónoreportediarioporpartedelosresidentes,enformaverbaly por escrito de la presencia de casos decomplicacionesenel serviciodehospitali-zaciónaltérminodelaguardia.

• Serealizanreunionesperiódicasconenfer-meras del servicio y coordinadora de en-fermeríaparaanalizarlosresultadosdelasmedicionesytomarresolucionesantepro-blemasquenosehansuperado.

• Un importanteobstáculoenelprocesodemejora de la atención en el servicio dehospitalizacióneselincumplimientodelasguardiasdellamadayapoyopararesolverlas emergenciasporpartede losmédicostratantesdurante lasnochesy finesdese-mana,nosolodelserviodeGineco-obste-tricia,sinodelserviciodeAnestesiología.

Resultados alcanzados:

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Atención de laInfección Obstétrica

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Lecciones aprendidas por los equipos de MCC

SedefinecomoInfeccióndecausaobstétrica,aaquellaquecursaconfiebre(temperaturade38ºComás)antesdelparto,duranteelpar-tooenelpostparto.Lasetiologíasinfecciosasmásfrecuentesygravesson:elabortoséptico,la corioamnionitiso infeccióndemembranasovularesylaendometritisconsuscomplicacio-nespélvicas47.Elabortosépticoesunabortoasociado con infección, en el cual hay dise-minacióndelmicroorganismoy/otoxinasqueoriginan fiebre, endometritis, parametritis ysepticemia. El aborto séptico es una entidadprácticamenteinexistenteenlospaísesdondeelabortoeslegal;sinembargo,siguesiendola principal causa demuertematerna en lospaísesdondeelabortosehaceenformaclan-destina.48

EnEcuador,lasestadísticasdel2006señalanquelasepsispuerperalaportaconun5,2%(7muertes)al totalde lacargademuertesma-ternas.49

Elmanejooportunoa travésdelcumplimien-todelanormaestablecidaparalaatenciónalasmujeresconcualquier infeccióndecausa

47 MINISTERIODESALUDPÚBLICADELECUADOR.Direccionnacionaldenormatización.Manualdeestán-dareseindicadoreseinstrumentosparalacalidaddelaatenciónmaternoinfantil.2006

48 ClínicaalDía.GinecologíayObstetricia.Abortoséptico.Venezuela2007.obstetriciayginecologiaaldia.blogspot.com/2007/10/aborto-sptico.html

49 58MINISTERIODESALUDPÚBLICADELECUADOR.IndicadoresBásicosdeSalud.2007

obstétrica, disminuye ostensiblemente el ries-godemuertedelbinomiomadrehijo/hija.Losestándaresconsideranlarealizaciónyregistrodeungrupoespecíficodeaccionessecuencia-les y periódicas en dosmomentos claves delaatención:elInicialodeEmergenciayeldeHospitalización.

Enelmomentoinicialdeatenciónenelservi-ciodeEmergenciasseincluye:determinaciónde laedadgestacional;determinaralmenosenunaoportunidad,signosvitales,verificacióndelsangradogenital, flujoso loquiosdemalolor; en casode embarazo, revisar actividaduterina y/o dolor hipogástrico, vitalidad delproducto (frecuencia cardiaca fetal); en casodepostpartoconstatarinvoluciónuterina;exa-minar lasmamas;buscarsignosde infecciónenlasheridasquirúrgicasabdominalesoperi-neales(siaplica);realizacióndelosrespectivosexámenesde laboratorio (recuento leucocita-rio, hematocrito y o hemoglobina, EMO y/otirilla);manejoterapéuticoatravésdedisminu-ciónlatemperaturapormediosfísicosousodeantipiréticos,administrarlíquidosintravenosos,iniciar antibiótico-terapia de amplio espectro(Clindamicina y Gentamicina o Ampicilina,Gentamicina y metronidazol) y referencia in-mediataalnivel IIo III,segúncorrespondauorden de hospitalización.

Posteriormente,sieselcaso,enelserviciodeHospitalizaciónseestablecenyrecomiendanlassiguientesconductas:determinar,almenostres

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vecesaldía,signosvitales(mínimodurante48horasohastasuestabilización);realizaralme-nosunavezaldía,controldeingestayexcretaeinvoluciónuterinasiestáenpostparto;manejoterapéuticoenbaseaevaluaciónporespecia-listao lídero jefe/jefade serviciodeGineco-obstetriciadentrodelasprimeras12horasdeingresoodeaparicióndesintomatologíafebrilo infecciosa; disminución de temperatura pormedios físicosousodeantipiréticos siaplica;valorar la antibiótico-terapia IV iniciada si nohaymejoría clínica en 72 horas; exploración,drenajeycuracióndeheridasquirúrgicasinfec-tadasoabscesosmamariossieselcaso;con-sejeríasobreanticoncepciónenelpostpartoopostabortoalmomentodelalta50.

Deficiencias en el manejo INICIAL O DE EMERGENCIA de la Infección Obstétrica, encontradas por los equipos de MCC:

• Envarioshospitalesnoserealizandiagnós-ticosapropiadosyoportunosdebidoaquela entidad infecciosa es compleja y tienemuchasmanifestaciones,másaúncuandoel diagnóstico de ingreso y valoración lohaceelinternorotativo,yaseaporausenciadelmédicoresidenteensuáreade traba-jooporquehayinsuficientepersonalparaatender a las pacientes.

• Existedesconocimientoyfaltadeaplicacióndelanormadeatencióndelasinfeccionesde origen obstétrico. Demora en la aten-cióndelapacienteporenfermeríaymédicoresidenteyaquenosepriorizaelcasonisetienecriteriodelaseveridaddelapatologíainfecciosa.

50 MINISTERIODESALUDPÚBLICADELECUADOR.Direcciónnacionaldenormatización.Manualdeestán-dareseindicadoreseinstrumentosparalacalidaddelaatenciónmaternoinfantil.2006

• Retardoeneliniciodeltratamientoprescritopor falta demedicamentos, generalmenteantibióticos,yaquenosedisponedestockmínimoonosepuedeadquirirporquenohayenelmercadoy/osedebehacerlaad-quisiciónaunacasacomercialdefinidaporelMSP.

• Incumplimientodelcontroldeingestayex-creta,porqueelpersonalmédiconopres-cribeoeldeenfermeríanocumplepordes-conocimiento de la norma. Los resultadosdeexámenesenocasionesnosonreporta-dososeextravíanenelhospital.

Mejoras / innovaciones en el manejo de la Infección obstétrica, implementadas por los EMCC:

• Capacitaciónclínicapermanenteenfatizan-doenaspectoscomoelusoadecuadodeantibióticos.Unproblemaquesedebesu-perar en este tema es el desconocimiento delosesquemasdeantibióticosquedebíanutilizarsecomopartedelprotocolo.

• Seestablecelaimplementacióndeunavi-trina en emergencia para disponer de los insumosymaterialesparalaatenciónalapaciente con complicación obstétrica porinfección.

• Enfermería lleva un libro de recepción deresultadosdeexámenesdelaboratorio,confirmaderesponsabilidad.

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Resultados alcanzados:

• Se establece que los médicos tratantes ylíderes de servicio realicen supervisión delcumplimiento de la norma ymedición deestándares.

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Próximas etapas en el procesode expansión de la mejora continua de la calidad en los CONE en el Ecuador

Apartirdelasexperienciasdescritasenlaspá-ginasanterioreseneltrabajodelMinisteriodeSaludenlasdoceprovinciasiniciales,elMSPexpandiráesteprocesoa todoelEcuadorenelaño2008.Paraello,laDirecciónNacionaldeNormatización,conlasmicro-áreasdeSa-luddelaMujerySaluddelaNiñez, formaráequiposdeconduccióndelprocesoen todaslas Direcciones Provinciales de Salud. Estosequiposdeconducciónprovincialseránencar-gadosdeapoyareltrabajodelosequiposdeMCCqueseintegrenenlasUnidadesdesaludambulatoriasyen loshospitalescantonalesygenerales.

TodoelesfuerzodelMSPylasDireccionesPro-vinciales, así comode los equipos deMCC,está inmerso en el marco del PlanNacionaldeReducciónAceleradadelaMuerteMaternayNeonatal (PRAMNE),ydelcumplimientodelosobjetivoscorrespondientesdelPlanNacio-naldeDesarrollo.Paraello,losLíderesdelasmicro-áreasdesaluddelaMujerySaluddelaNiñez,ejerceránun rol clavedeapoyoa lasDireccionesProvincialesdeSaludydevigilan-ciadelosindicadorestantodeproceso(cum-plimientodeestándaresdecalidad),comoderesultado(mortalidadmaternayneonatal).

ParafortalecerlaetapadeexpansióndelMCCenCONE,laDirecciónNacionaldeNormati-zaciónapoyarátambiénalasDireccionesPro-vincialesparaqueseestablezcanenloshospi-talesgeneralesdecapitalprovinciallosCentros

Provinciales deCapacitación enCONE51. Al-gunasDireccionesyHospitalesprovincialesyaloshanestablecido,conconsiderableéxito,porejemplo,losdelasprovinciasdeTungurahua,Chimborazo,Manabí,Orellana.ElMSPcuen-ta para ello con estas valiosas experiencias,asícomoconlosMódulosdeCapacitaciónenCONEquehansidodesarrollados.

51 MinisteriodeSaludPúblicadelEcuador.ProyectoQAP/US-AID.CursodeCapacitaciónClínicaenCuidadoObstétricoEsencial,CONE.GuíadelCapacitador.Quito,2008.

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Recursos bibliográficos y humanos disponibles para apoyar el proceso de

mejora continua de calidad de los CONE

Elpresentedocumento,conlasexperienciasyleccionesaprendidasenlaprovinciasiniciales,esunodelosrecursosqueesperamosapoyenelprocesodeexpansión.Sinembargo,cree-mos conveniente listar a continuación los re-cursos que las Direcciones Provinciales y lasUnidadesdeSalud,asícomotambiénlosequi-posdeMCC,puedenutilizarparaeldesarrollode su importante trabajodemejoracontinuadelacalidaddelosCONEyreduccióndelamortalidadmaternayneonatal.

Se puede obtener mayor información sobrecómoconseguirestosrecursoscomunicándoseyaseaconlaDirecciónNacionaldeNormati-zacióndelMSP,oconelProyectoHCI(ex-QAP)enlassiguientesdirecciones,teléfonosydirec-cioneselectrónicas:

• Dirección Nacional de Normatización.Mi-nisteriodeSaludPúblicadelEcuador.Av.Re-públicadelSalvador950ySuecia.Teléfono3-814-400/450.

• ProyectoHCI(ex-QAP):Colón720yAlma-gro,EdificioElCisne,5ºPiso.Telefax2-222119 o 2-506 816. Correo electrónico: lcarranza@ecnet.ec

Recursos bibliográficos:

1.ONUObjetivosdeDesarrollodelMilenio.ObjetivosNo.4 yNo.5 en lopertinenteala reduccióndemuertematernae infantil.NuevaYork,Septiembre2000.www.un.org/spanish/

2. ConsejoNacionaldeSaluddelEcuador,CO-NASA.PolíticaNacionaldeSaludyDerechosSexualesyReproductivos.Quito,2006.

3.Ministerio de Salud Pública del Ecuador.PlanNacionalparalaReducciónAceleradade laMortalidadMaterna y neonatal. (enconstrucción)2008.

4.Ministerio de Salud Pública del Ecuador- Dirección Nacional de Normatización.Manual de Estándares, Indicadores e Ins-trumentos para laCalidadde laAtenciónMaterno-infantil.Quito,Septiembre2006.

5.Ministerio de Salud Pública del Ecuador.Addendum a la Norma Nacional para elManejoActivodeltercerperíododelparto.Quito,2006.

6.MinisteriodeSaludPúblicadelEcuador.Di-recciónProvincialdeSaluddelTungurahua.ProyectodeGarantíadeCalidad,QAP-US-AID.ManualparalaHumanizaciónyAde-cuaciónCulturalde laAtencióndelParto.Quito,Marzo2007.

7.Ministerio de Salud Pública del Ecuador.Subsecretaría de Desarrollo Institucional.GestiónparalaCalidadenUnidadesdes-centralizadas.Quito,Septiembre2000.

8.Ministerio de Salud Pública del EcuadorMSP.QAP/USAID. Curso de CapacitaciónClínica en Cuidado Obstétrico Esencial(COE)/ComplicacionesObstétricasyNeo-natales. Guía del Capacitador/Guía delProfesional.Quito2008

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9.CentrodeEstudiosdePoblaciónyDesarro-lloSocialCEPAR.EncuestaDemográficadeSaludMaternaeInfantilENDEMAIN-2004.Ecuador2005

10.Ministerio de Salud Pública del Ecuador.Dirección Nacional de Normatización.ProyectodeMejoramientodelaAtenciónenSalud,HCI.MejoramientoContinuodelaCalidad(MCC)delaAtenciónMaternoNeonatal. ComponenteObstétrico de laNorma Materno Neonatal. Quito, Junio2008

11.Proyecto 2000/USAID; Ministerio de Sa-luddelPerú.TecnologíasPerinatales,CD-ROM.DisponibleenlaDirecciónNacionaldeNormatización,MSP,oenel ProyectoHCI(exQAP)enQuito.

12.Ministerio de Salud Pública del Ecuador,MSP. Proyecto de Mejoramiento de laAtenciónenSalud,HCI-USAID (ex-QAP).CursodeCapacitaciónClínicaenCONE.Módulos yGuíadelProveedordelServi-cio.Quito,2007.DisponibleenlaDirec-ciónNacional deNormatización,MSP, oenelProyectoHCI(exQAP)enQuito.

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33.www.maternoinfantil.org(enconstrucción).Esta página web en el área de la SaludMaterno-InfantilenpaísesdeAméricala-tinapondráadisposiciónartículoscientífi-cos,medicinabasadaenlaevidencia,re-sumiráexperienciasdeimplementacióndeintervencionesdemejorade laatención,normas, guías clínicas y estándares, asícomo herramientas y métodos prácticosparaelmejoramientodelaatenciónalasalud materno-infantil. Estará disponiblealrededordeEnero2009.

Profesionales del MSP expertos en MCC y/o CONE

• Dra.SusanaMoscoso/CoordinadoraIm-plementacióndeNorma/DPSDECOTO-PAXI /disacotopaxi@hotmail.com; fomen-tocotopaxi@yahoo.com

• Dr.RobertAlvarez/Ginecólogo/HOSPI-TALGENERALLATACUNGA/ralvarez69@hotmail.com

• Dr.CarlosDonoso/Epidemiólogo/HOS-PITALGENERALLATACUNGA

• Lcda.VilmaMena/ LíderdeEnfermería /HOSPITALGENERALLATACUNGA/Vilma-dericaurte@hotmail.com

• Dr.WilsonNina/DirectorProvincialdeSa-lud/DPSCHIMBORAZO/wnina@andina-net.net

• Rosa Elena Costales / Coordinadora deIN/DPSCHIMBORAZO/ redecostales@yahoo.com

• Lic. Sara Vallejo / Coordinadora GestióndeEnfermería/HOSPITALGENERALRIO-BAMBA/saravap@hotmail.com

• Lic.MaríaElenaRobalino/LíderdeEmer-gencia/HOSPITALGENERALRIOBAMBA/malenarob@yahoo.com.mx

• Dr.LinoRojas/JefedeGinecologíayObs-tetricia/HOSPITALGENERALRIOBAMBA/larojas@andinanet.net

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• Dr. Daniel Solano / Director del HospitalGeneralTeófiloDávila/HOSPITALGENE-RALTEOFILODAVILA/Danyso77@yahoo.es;olanpso77@yahoo.es

• Dr. Ermel Romero / Coordinador ServicioTécnico Hospitalario / HTD - EL ORO / ermelromeromd@hotmail.com

• Dr.FreddySerrano/Medicotratante/HTD- EL ORO / Frescarrier48@hotmail.com;Fredxavier48@hotmail.com

• Lcda. Carmen Chica / Coordinadora deEnfermería / HOSPITAL BÁSICO SANTAROSA/ELORO/lcda.carmenchica8663@hotmail.com

• Dr.GilMoreira /Medico tratanteG.O. /HOSPITALDELFINATORRESDECONCHA/gilmoreiraproaño@yahoo.es

• Lic.GenovevaAizaga/CoordinadoraMC/HDTC/genoaizaga@yahoo.es

• Dra.ErikaGutiérrez/JefedeLaboratorio/HOSPITALDELFINATORRESDECONCHA/perikite_28@hotmail.com

• Dra.SuhaiMéndoza/ResidentedeGine-cología /HOSPITALDELFINATORRESDECONCHA/suhai_men@yahoo.com

• Dr.WalterCaicedo/LíderdelServiciodePediatría/HOSPITALDELFINATORRESDECONCHA/wecaicedo@yahoo.com

• Dra. María de Lourdes Freire / DirectoraProvincialdeSalud/DPSTUNGURAHUA/mariadelourdesfreire@yahoo.es

• Dr.OctavioMiranda/Ginecólogo/HOS-PITALGENERALAMBATO/decanomedici-na@yahoo.com

• Dr.GaloVinueza/ Líderdeemergencia/HOSPITALGENERALAMBATO/ settungu-rahua@yahoo.com

• Lcda.IsabelVillacís/CoordinadoraDocen-cia/HOSPITALGENERALAMBATO/mari-na056@hotmail.com

• Dr.EduardoYépez/LíderSaluddelaMujer/MSP-QUITO/eyepez3@yahoo.com

• Lcdo.AntonioRecalde/AdministradorCA-ATS/MSP-QUITO/caatsmsp@hotmail.com;caatsmsp@excite.com

• Dra. Bernarda Salas /DirectoraNacionaldeNormatización /MSP -QUITO / bsa-las@msp.gov.ec

• Dra.JeanethCampoverde/CoordinadoraImplantacióndeNormas/DPSDELAZUAY/mercyjc72@hotmail.com

• Dra. Eugenia Taco / Coordinadora deMCC/DPSDEBOLÍVAR/dreugeniataco@yahoo.com;dpsbolivar@yahoo.com

• Lic.SaraDuran/Enfermera/DPSCOTO-PAXI/saraduran@yahoo.es

• Dr.MiltonJaramillo/DPSDEIMBABURA/miltonjaramillo@yahoo.es

• Ec. Piedad Hinojosa / Líder de asegura-mientodelacalidad/DPSDEIMBABURA/estadisticaimb@hotmail.com

• Dra. Yuling Reascos / Coord. Normatiza-ción / DPS DE IMBABURA / yureascos@yahoo.com

• Dra.IrisMendoza/DirectordeSalud/DPSMANABI/irismoral@yahoo.es

• Dr.AntonioOrquera/LíderdeOfertayDe-manda/DPSDETUNGURAHUA

• LilianaAguirre/Enfermera/DPSDETUN-GURAHUA/aguirreliliana05@yahoo.es

• Lic.MyriamMejía/Estadística/DPSDETUN-GURAHUA/aseguramientodpst@yahoo.es

• Dr.PatricioAyabaca/ConsultorHCI/QAPQUITO/payabaca@ecnet.ec

• Dr.JorgeHermida/DIRECTORHCI/QAP-QUITO/drhermida@yahoo.com