Atrapamiento dedo índice izquierdo Caso de Tratamiento Médico Compañía EQUIPO Junio 13 2006 – CPF Cupiagua

Junio 13 2006 Atrapamiento dedo índice izquierdo

Naturaleza del incidente• El día 13/06/2006 17:30 uno de los técnicos sufre una

herida en el dedo índice de la mano izquierda

Trabajo que se realizaba• Alineación de motor bomba PU-P-1301B en la unidad

regeneradora de Glicol tren 1, por overhaul de la misma bomba en el CPF de Cupiagua.

Qué salió mal:• Colocación de los dedos de la mano en una posición

insegura al manipular la llave y exponerlas a bordes filosos • No advierte el peligro que representa dejar la mano

izquierda sobre la llave de acuerdo a la condición del sitio del motor y la fuerza que ejerce al soltar el tornillo.

• La herramienta no tiene el diseño apropiado para la condición del lugar donde se encuentra el tornillo de la base del motor

• El espacio estrecho hizo que se adoptara la posición de la mano, la que hacía que ésta estuviera más expuesta.

¿Qué sucedió?

Descripción del trabajo:• Alineación de motor-bomba, después de realizar overhaul a la

bomba de desplazamiento positivo PU-P-1301B en la unidad regeneradora de Glicol tren uno del CPF Cupiagua.

Antes del Incidente:• Se estuvo trabajando durante el día en la instalación de la

bomba.• Sale a descanso el grupo asignado para la tarea y continúan

las labores de alineación personal que pernota en campo.

Eventos:• Cada trabajador toma un costado del equipo para soltar los

tornillo de la base del motor• El trabajador afectado se agachó, toma la llave y utiliza su

mano izquierda para acuñar la llave, empuja con su mano derecha para aflojar la tuerca, ésta cede y se lesiona el dedo.

Causas Inmediatas

         Posición insegura en la tarea

Colocación de los dedos de la mano en una posición insegura, exponiéndola a bordes filosos

         Toma de decisiones inadecuadas.

No advierte el peligro que representa dejar la mano izquierda sobre la llave de acuerdo a la condición del sitio del motor y la fuerza que ejerce al soltar el tornillo.

         Herramientas inadecuadas

La herramienta no tiene el diseño apropiado para la condición del lugar donde se encuentra el tornillo de la base del motor,

         Acceso deficiente al lugar de trabajo

El espacio estrecho hizo que se adoptara la posición de la mano, la que hacía que ésta estuviera más expuesta.

Causas del sistema

  Juicio insuficiente Análisis inicial de la tarea sin tener en cuenta la liberación de energía al momento de desarrollar la fuerza en un espacio reducido, para maniobrar la herramienta

  Inadecuada consideración de los factores ergonómicos y humanos: herramienta que no permitía una mejor palanca y menor exposición.

 Criterios inadecuados con respecto a estándares, especificaciones y/o diseño: colocar la mano como cuña y girando la llave hacia afuera del cuerpo, contrario a la práctica establecida; debido a la condición del área donde se encuentra el motor.

 Diseño ergonómico inadecuado: entre las bombas, en donde se debió hacer el trabajo no hay suficiente espacio para que adopte una posición segura para la labor.

¿Qué acciones se requieren para evitar su recurrencia?

Supervisión

•Considerando la cantidad de motores, bajo condiciones similares al evento presentado se debe tener una herramienta adecuada (llaves tipo casete), para cabezas de tornillos en espacios reducidos que no necesite asegurar la cabeza con la otra mano y minimice el riesgo de liberación repentina de energía

•Acción: Revisar y/o diseñar la herramienta mas apropiada para los espacios de difícil acceso

Control del trabajo

•El trabajador debe revisar y adecuar de manera segura el sitio de trabajo y no adecuarse a las condiciones inseguras del sitio.

•Acción1 : Análisis seguro del Sitio de Trabajo especifico para el tema de manos, Revisar en SAT efectuar los ajustes y divulgar a la operación.

•Acción 2: Revisar el proceso de ayudas mecánicas para aflojar tornillos en sitios de difícil acceso