LAS PRUEBAS DE SENSIBILIDAD VITROEn 1997, lanz el NCCLS versin aprobada (M27-A) de los mtodos macrodilucin caldo y microdilucin estandarizados para las pruebas de sensibilidad antifngica de levadura.El mtodo M27 fue propuesto en 1992, despus de dos estudios multicntricos proporcionaron datos sobre los factores crticos que afectan la reproducibilidad de las pruebas de un laboratorio a otro, incluyendo la definicin de punto final, el tamao del inculo y preparacin, tiempo de incubacin y la temperatura, y los medios de comunicacin Una vez que se ha desarrollado una metodologa estandarizada, los miembros de la Subcomisin NCCLS para antifngico desarrollaron Pautas interpretativas para ensayos de susceptibilidad deCandidaaislados a fluconazol e itraconazol. Una serie de futuras modificaciones de la A-M27 mtodo se encuentran bajo investigacin.Para proporcionar aislamientos cuyos crecimiento posterior al medirse con agentes antifngicos azoles, el mtodo establecido 48 h como el momento adecuado para la lectura de los PRM paraCandidaspp.y el criterio de punto final como una reduccin del 80% en el crecimiento (215).Sin embargo, la correlacin entre los PRM y los resultados in vivo se puede mejorar mediante la reduccin del tiempo de incubacin de 24 h (215,217) y al relajar el criterio de punto final, al menos por el fluconazol, a la ms baja concentracin de frmaco que produce una reduccin del 50% en el crecimiento (215).Esto fue investigado en un estudio reciente en el queCandidaaislamientos que muestra el crecimiento posterior al medirse con fluconazol fueron clasificados en orden de en vivoresponse en un modelo murino de candidiasis invasiva (215).Para tres de los seis aislamientos probados, el M27-A criterio sobreestimado resistencia.Sin embargo, una mejor correlacin entre el MIC y la respuesta in vivo se obtuvo utilizando el criterio de una reduccin del 50% en el crecimiento despus de 24 h de incubacin.Otra estrategia utilizada con el mtodo de microdilucin en caldo dispersa posterior crecimiento mediante agitacin mecnica de la bandeja antes de microdilucin se lee el MIC (5).Un estudio evalu multilaboratorio esta tcnica cuando fue utilizado para probarC.albicansyC.neoformanscontra fluconazol, 5-FC, y anfotericina B (5).Las modificaciones adicionales en el mtodo de microdilucin M27 utilizado en este estudio fueron un volumen total, un tiempo de incubacin reducido de 24 h para incrementaronC.albicansy 48 h paraC.neoformans, y una de 10 veces mayor inculo.Criterios de punto final fueron una reduccin en el crecimiento de al menos 75% antes de la agitacin o de al menos 50% despus de la agitacin.Todos los aspectos del mtodo mostraron buena a excelente reproducibilidad, independientemente de drogas, organismos, o criterio de punto final.Arrastrando el crecimiento no se elimin completamente mediante agitacin, pero la tcnica hizo posible para la mayora de los observadores para interpretar el punto final, en particular para fluconazol.Pruebas colorimtricas y espectrofotomtricos tambin estn bajo investigacin como un medio de disminuir la naturaleza subjetiva de los mtodos del NCCLS, aunque el costo del equipo espectrofotomtrico para la prueba turbidimtrico pone ms all del presupuesto de muchos laboratorios clnicos (78).Un ensayo colorimtrico que incorpora el indicador de oxidacin-reduccin de Alamar azul (Accumed / Sensititre / Alamar, Westlake, Ohio) para mejorar la legibilidad de los puntos finales de microdilucin de caldo se compar favorablemente con el mtodo de microdilucin en caldo del NCCLS cuando se utiliza para determinar la susceptibilidad antifngica de levaduras 600 clnica asla a la anfotericina B, fluconazol, y 5-FC;acuerdo general entre los mtodos fue del 95% o mayor para los tres agentes antifngicos en 24 h (190).Una ventaja del mtodo de microdilucin colorimtrico es que puede ser automatizado (190).Otro mtodo sencillo y relativamente bajo costo investigado es una adaptacin de la Etest para las pruebas de sensibilidad antifngica.Una tira de plstico que contiene un gradiente continuo definido de frmaco antifngico se coloca en la superficie del agar inoculado RPMI y despus se incub durante la noche o durante 24 h paraCandidaspp.yC.glabratao durante 48 a 72 h paraCryptococcus neoformans(46).Tiras de Etest que contienen anfotericina B, fluconazol, 5-FC, itraconazol, ketoconazol y estn disponibles actualmente para propsitos de investigacin (78).Los estudios que comparan las CIM Etest de los tres azoles para estas especies de levadura con los macrodilucin caldo y microdilucin PRM NCCLS mostraron que hubo buen acuerdo general entre los mtodos (46,77).Sin embargo, un grupo inform recientemente grandes discrepancias entre Etest y NCCLS CIM de microdilucin y coment que el Etest era difcil de leer para los medicamentos antifngicos azoles (97).El mtodo NCCLS tiene capacidad limitada para identificar aislados deCandidayCryptococcusresistentes a anfotericina B (96).Mediante la sustitucin de antibitico medio 3 caldo tamponada a pH 5 o 7 por medio RPMI 1640 tamponado a pH 7, Rex et al.(214) fueron capaces de discriminar entre aislamientos anfotericina B-resistentes y -susceptible deCandida.Ms estudios para identificar cepas de control de calidad adecuadas y establecer la reproducibilidad entre laboratorios estn en curso (214).Sin embargo, el Etest puede proporcionar una alternativa ms sencilla.Una comparacin de la Etest y el mtodo de macrodilucin de caldo con 91 NCCLS clnicaCandidaencontr que los aislamientos de acuerdo dentro de 2 diluciones entre los dos mtodos fue del 95% para fluconazol y 96 a 97% para la anfotericina B (261).Adems, el Etest era capaz de identificar los aislados de anfotericina B-resistentes a la glucosa suplementado con RPMI 1640 agar as como en un medio con antibiticos indefinido 3.Las adaptaciones de los macro y microdilucin caldo mtodos NCCLS para levaduras estn siendo evaluados para la prueba de susceptibilidad antifngica de hongos filamentosos (78,79).En la actualidad, no se recomienda la prueba de susceptibilidad rutinaria de levaduras y otros hongos (193,217).Sin embargo, los expertos creen que las pruebas de susceptibilidad deCandidaspp.puede ayudar a guiar la terapia cuando los pacientes con SIDA y candidiasis orofarngea o algunos pacientes con candidiasis invasiva no responden al tratamiento con azoles (193,269).Ir a:CUESTIONES RELACIONADAS CON DROGAS ANTIFNGICA RESISTENCIAPara los detalles de los mecanismos celulares y moleculares de la resistencia a los azoles descritos hasta la fecha paraC.albicans, muchos de los cuales son probablemente operativo en otras especies de hongos, se remite al lector a la reciente revisin por White et al.(269).En esta seccin se ofrece un breve resumen de los conocimientos actuales acerca de la resistencia en el mbito clnico, que se ha informado para cada uno de los agentes que se comercializan actualmente orales azoles antifngicos (269).Opiniones ms se han centrado en la resistencia a los azoles enCandidaspp., y la mayora de los informes han discutido resistencia fluconazol porque este medicamento ha sido el azol ms utilizado.Sin embargo, resistentes a fluconazol aislamientos clnicos deC.neoformans(257) yH.capsulatum(266) y resistentes al itraconazol aislamientos clnicos deA.fumigatus(55) se han documentado recientemente.El foco aqu est enCandidaspp.porque se ha estudiado ampliamente.Candidaspp.resistentes in vitro a los azoles se han encontrado con mayor frecuencia en pacientes con SIDA con OPC, y un nmero limitado de estudios han correlacionado resistencia in vitro con el fracaso clnico de responder al tratamiento en esta poblacin de pacientes (96,217,220,269).Informes recientes sugieren que, en este contexto clnico, aproximadamente el 30% de los pacientes con SIDA avanzado desarrollar-azoles resistentesCandidainfeccin (152,211).Resistencia a los azoles, que generalmente incluyeC.albicans, por lo general ocurre en pacientes con CD4+recuentos de 16 mg / ml por el mtodo NCCLS) de su pareja sexual, OPC no respondieron a fluconazol (200 mg / da) al principio, pero un episodio posterior que se produjo despus de la prdida de esta cepa hizo responder (118).No-C.albicanscepas resistentes a fluconazol, incluyendoC.glabrata,C.tropicalis,C.parapsilosis,C.kefyr, yC.krusei, se han recuperado de los pacientes de SIDA con OPC y se han asociado con fracaso teraputico en algunos casos (220).Por lo general, estas especies han sido aisladas de pacientes que han recibido cursos previos de tratamiento con azoles, y el aumento de los PIM generalmente se han asociado con fracasos clnicos (220).La mayora de los informes de resistencia a los azoles en pacientes no infectados por el VIH han involucrado a las infecciones con no-albicansespecies deCandida, comoC.krusei, que son intrnsecamente resistentes a fluconazol (220,269).El mayor nmero de fracasos se han encontrado en los pacientes que desarrollaron fungemia durante la terapia con fluconazol o en quienes fungemia preexistente no respondieron a fluconazol (2,22,176,220).Uno o ms factores de riesgo estaban presentes en los pacientes que desarrollaron fungemia mientras reciben fluconazol, incluyendo leucemia, linfoma, tumor slido, trasplante de mdula sea, diabetes mellitus, neutropenia, catteres IV, o terapia con esteroides a dosis alta (220).Muchos de estos pacientes se les administr profilcticamente fluconazol en dosis bajas (200 mg / da) ya sea solo o en combinacin con anfotericina B, yC.kruseiyC.glabratafueron los aislamientos predominantes (2,172,220).Un aumento de la incidencia de las infecciones debido aC.kruseiyC.glabratase ha observado en pacientes con cncer, los receptores de trasplante de mdula sea, y los pacientes en unidades de cuidados intensivos quirrgicos;sin embargo, si esto est relacionado con el uso de fluconazol o a otros factores tales como neutropenia no se conoce (269).En una revisin retrospectiva de todos los cultivos positivos paraCandidadurante un perodo de 5 aos (1987 a 1991), los casos de enfermedad invasiva porC.kruseicandidiasis fueron identificados en ocho no infectados por el VIH, pacientes inmunocomprometidos, siete de los cuales fueron colonizados con esta levadura antes de la infeccin fue diagnosticado (127).Los ocho pacientes recibieron anfotericina B, que se inici en siete pacientes antes de que se diagnostica la candidiasis invasiva, y cuatro pacientes tambin recibieron 5-FC durante su hospitalizacin.Ninguno de los ocho pacientes recibieron fluconazol.La transmisin nosocomial de una cepa clonal deC.kruseilugar de uso de fluconazol para profilaxis antifngica fue la causa aparente de un brote deC.kruseifungemia entre los pacientes en la unidad de hematologa y oncologa de un hospital de gran tamao (25,178).El fluconazol-resistenteC.albicansse ha comunicado raramente en pacientes no infectados por el VIH (269);sin embargo, Nolte et al.(176) describieron recientemente dos pacientes con leucemia que desarrollaron fungemia debido a Fluconazole- y anfotericina B-resistenteC.albicansdespus de aproximadamente 2 semanas de la profilaxis con fluconazol (400 mg / da) y la terapia emprica de anfotericina B (0,5 mg / kg / da).Un estudio de la susceptibilidad antifngica de 232 torrente sanguneoCandidaaislamientos obtenidos de pacientes no neutropnicos durante el tratamiento para candidemia con ningn fluconazol (400 mg / da) o anfotericina B (0,5 a 0,6 mg / kg / da) encontr correlacin entre altos CIMs de cualquiera de los frmacos antifngicos y el resultado clnico (213,216).Estos investigadores sugieren que factores tales como la insuficiencia para intercambiar catteres intravasculares pueden haber tenido un mayor efecto sobre el resultado teraputico en estos pacientes.Segn White et al.(269), los factores de riesgo para el desarrollo de resistentesC.albicansse estn estudiando en respuesta a la exposicin a azoles en receptores de trasplante de mdula sea.Un estudio de vigilancia recientemente terminado de levaduras aisladas de pacientes con leucemia o linfoma y los sometidos a trasplantes de mdula sea o de rganos slidos no encontraron una asociacin entre el tratamiento antifngico previo y el carro gastrointestinal de un nuevo organismo resistente a los medicamentos (25).El uso de fluconazol en el centro mdico comenz en 1990, y este frmaco represent el 90% del uso de azoles posterior aunque la resistencia 1997. azoles fue documentado por primera vez en 1993, despus de 3 aos de uso continuo de fluconazol.Sin embargo, la susceptibilidad deC.albicansa fluconazol, ketoconazol y miconazol se ha mantenido estable desde entonces, yC.albicanssigue siendo la especie predominante, representando el 70 de 101 colonizar levadura aislados recuperados de 97 sin SIDA, pacientes inmunocomprometidos, entre 1994 y 1997.C.glabratarepresent el 15 aislamientos,C.kruseirepresent el 8 yC.tropicalisrepresent 7. Las tasas de resistencia entre los pacientes que haban recibido previamente terapia antifngica y los que no tenan eran comparables (26 y 20%, respectivamente).Los siguientes CIMs se utilizan para definir las cepas sensibles: fluconazol, 10 g / ml;ketoconazol, miconazol o itraconazol, 5 g / ml.La susceptibilidad general deC.albicansdurante 1994-1997 se mantuvieron estables, que van desde 77 hasta 90% para el fluconazol, el 92 y el 100% para el ketoconazol, y el 73% a 95% para el miconazol, con aislamientos invasivos mostrando comparable si no mejor susceptibilidad.Aunque itraconazol se utiliza con poca frecuencia, 17 y 12% deC.albicanscepas aisladas en 1996 y 1997, respectivamente, fueron resistentes a este agente.Se han notificado casos aislados de resistentes a fluconazolCandidaspp.en no infectados por el VIH-pacientes en otros entornos clnicos (220,269), incluyendo 17 pacientes que nunca haban sido tratados con agentes antifngicos azoles (100).Adems de los acontecimientos revisados por Rex et al.(220) y White et al.(269), se han recibido informes de resistente al fluconazolC.albicanscandiduria en un beb con sepsis posquirrgica y una sonda vesical permanente (120),C.parapsilosisinfeccin de una articulacin protsica de rodilla que no ha respondido a la terapia con fluconazol prolongada a pesar de aislamiento de cepas sensibles (267), y el desarrollo deC.famataperitonitis refractaria al fluconazol en un hombre de 76 aos de edad que reciben dilisis peritoneal ambulatoria continua de la nefropata crnica (205).El impacto del rgimen de dosificacin azoles en el desarrollo de la resistencia que queda por determinar.La experiencia sugiere que el uso de estos agentes antifngicos para evitar OPC puede favorecer la aparicin de resistencia (269).Si el desarrollo de la resistencia puede reducirse mediante la administracin continua de una dosis alta de azol por un corto curso de la terapia queda por determinar.Resistencia a fluconazol ha sido reportado con el uso continuo e intermitente, con el diario y la profilaxis semanal, y con dosis nicas espordicos en pacientes con SIDA (269).Un estudio multicntrico en curso por el glutamato monosdico y el ACTG est evaluando algunos de estos factores que se relacionan con el uso azoles en pacientes infectados por el VIH (269).Ir a:AGENTES AZOLES ANTIFNGICOS EN DESARROLLOUna serie de nuevos derivados azlicos y triazol prometedoras actualmente estn siendo desarrollados por varias compaas farmacuticas.Tres de estos agentes de voriconazol, ER-30346, y D0870-son derivados de fluconazol, y otro agente, SCH 56592, es un anlogo hidroxilado de itraconazol.Todos estos nuevos agentes son la administracin siguiente po activo;voriconazol y T-8581 tambin pueden ser administrados iv, y SCH 56592 muestra actividad tpica.Con la excepcin de D0870, UR-9746, y UR-9751, que muestran poca actividad contraAspergillusspp., los nuevos derivados de triazol poseen una potente actividad antifngica de amplio espectro.Estos agentes tienen promesa para el tratamiento de una amplia variedad de infecciones superficiales y sistmicas debido tanto a los patgenos fngicos oportunistas y endmicas.A diciembre de 1997, slo el voriconazol fue en la fase III de ensayos clnicos;56592 SCH estaba en fase I / II, y los otros nuevos azoles estaban en las etapas preliminares de desarrollo;y D0870 se haba retirado de desarrollo.Por lo tanto, los usos clnicos propuestos se basan en su mayor parte en los datos in vitro y los resultados de los estudios in vivo en modelos experimentales de infeccin animal.Las estructuras qumicas, rutas propuestas de la administracin y los posibles usos clnicos de estos compuestos se enumeran en la TablaTable8.8.

CUADRO 8Nuevos antifngicos azoles importantes bajodesarrolloEl voriconazolEl voriconazol (UK-109496) es un nuevo derivado de triazol de fluconazol descubierto por Pfizer que actualmente est en fase de fase III de ensayos clnicos (60).En comparacin con fluconazol, voriconazol exposiciones 1,6 y 160 veces mayor inhibicin de la 14-desmetilasa ergosterol P-450-dependiente enC.albicansyA.fumigatuslisados, respectivamente (124).Los estudios conC.albicansyC.kruseihan demostrado que voriconazol inhibe la sntesis de ergosterol en una manera dependiente de la dosis y es ms eficaz que el fluconazol en este sentido (228).Actividad in vitro.El voriconazol exhibe potente actividad de amplio espectro contra clnicamente importantes hongos patgenos comoCandidaspp.(11,222),Aspergillusspp.(40,163), yCryptococcus neoformans(39,173);hongos dimrficos tales comoB.dermatitidis,Coccidioides immitis, yH.capsulatum(158);y tambin emergentes y patgenos del molde menos comunes incluyendo varias especies deFusariumyPenicillium marneffei(206).Cuando se prueba contra 249 aislamientos incluyendoC.albicans,C.guilliermondii,C.krusei,C.kefyr,C.parapsilosisyC.tropicalis, voriconazol fue de 10 a 100 veces ms potente que el fluconazol (11).La mayor actividad de voriconazol fue especialmente evidente paraC.kruseiyC.guilliermondii, la mayora de las cepas de las cuales eran relativamente resistentes a fluconazol (MIC90s, 64 y 124 g / ml, respectivamente), pero mucho ms susceptibles a voriconazol (MIC90s, 0,5 y 4,0 g / ml, respectivamente).Voriconazol tambin demuestra una buena actividad frente aC.albicanscepas con una disminucin de la susceptibilidad a fluconazol (11,222).Rhunke et al.(222) determina la susceptibilidad de 105C.albicansaislamientos orales de los pacientes infectados por el VIH a voriconazol mediante el uso de la tcnica de microdilucin en caldo propuesto por el NCCLS en 1995 (M27-T) (168).Contra 75 resistentes a fluconazol (MIC, 25 g / ml) y 30 fluconazol-sensible (MIC,