las desigualdades en la salud y la calidad de vida en españa · 2017-03-22 · calidad de la...
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CAPÍTULO 14
LAS DESIGUALDADES EN LA SALUD Y LA CALIDAD DE VIDA EN ESPAÑAI II
Joan Benach,III Antonio Daponte,IV, Carme Borrell,V Lucía Artazcoz, Esteve FernándezVI)
La desigualdad en la salud es la peor de las desigualdades. No hay peor desigualdad que saber que
morirás antes porque eres pobre
(Frank Dobson) 1. Introducción
¿Por qué ocuparse de un tema como las desigualdades en salud? ¿Por
qué analizar las características y evolución de las desigualdades en salud debería
ser una prioridad de las políticas de investigación en salud pública? ¿Por qué las
políticas sociales y sanitarias deberían plantear la reducción de las desigualdades
en salud como un tema primordial? Quienes se interesan o estudian este tema no
tratan de diagnosticar la enfermedad de una persona, cuidar un individuo con una
enfermedad crónica o ayudar a bien morir a un paciente con una enfermedad
terminal, tareas reservadas a los médicos y trabajadores socio-sanitarios.
Tampoco tratan de comprender, vigilar o intervenir ante problemas comunitarios
tan relevantes como los riesgos laborales, la calidad en los alimentos o la
eficiencia, la equidad o la calidad de los servicios de atención primaria, tareas
reservadas a los profesionales sanitarios y de la salud pública. Quienes se I Ponencia presentada en el seminario “El Estado de Bienestar en España” organizado por el Programa en Políticas Públicas y Sociales de la Universitat Pompeu Fabra y patrocinado por la Diputación de Barcelona y la Universidad Menéndez Pelayo, 18-19 de diciembre 2003. II Acción estratégica en Desigualdades en Salud. Identificación y evaluación de riesgos y problemas en Salud Pública de la Red de Centros de Epidemiología y Salud Pública (RCESP). III Universitat Pompeu Fabra. Unidad de Investigación en Salud Laboral. Departamento de Ciencias Experimentales y de la Salud, Barcelona. IV Escuela Andaluza de Salud Pública. Granada. V Agencia de Salut Pública de Barcelona. Servei d’Informació Sanitaria. VI Institut Cátala d’Oncologia. Servei de Prevenció i Control del Cáncer, Barcelona.
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interesan por las desigualdades en salud no sólo pretenden mejorar la salud de la
población, sino que tratan de mejorar la salud de toda la población. Quieren que
toda la sociedad tenga la misma oportunidad de alcanzar el máximo nivel de salud
posible. Y para eso, claro está, tratan de mejorar la salud de quienes se hallan en
peor situación. Quienes se preocupan por las desigualdades en salud ponen el
acento en diferencias de salud que son injustas, innecesarias y evitables.1 Por
ello, se fijan en quién y en dónde se producen los problemas de salud. Estudian
porqué las áreas geográficas más pobres padecen mayores problemas de salud,
y analizan en qué medida perjudica a la salud el hecho de pertenecer a las clases
sociales más desfavorecidas, tener un menor nivel educativo, la sobrecarga de
trabajo en las mujeres, ser inmigrante de un país pobre, estar desempleado o
tener un trabajo precario. En definitiva, las desigualdades en salud son el
producto de la forma en que la sociedad se estructura, organiza, y funciona.
¿Cuál es la situación en nuestro país? ¿Qué sabemos sobre la magnitud,
características y evolución de las desigualdades en salud? ¿Cuáles son los retos
más importantes en la investigación y las políticas sanitarias y sociales a los que
nos enfrentamos? El objetivo de este texto es presentar un balance global que
permita responder a esas preguntas. En primer lugar se revisan las características
generales más relevantes que determinan las desigualdades en salud; segundo,
se describen algunos de las principales desigualdades sociales en España;
tercero, se describen las desigualdades en salud existentes en el estado español
presentando una selección de la información más relevante ya publicada así
como otros estudios muy recientes en proceso de publicación. Finalmente, se
plantean los retos más importantes en los sistemas de información, investigación
y en las políticas sanitarias y sociales relativos a este tema.
2. Características generales de las desigualdades en salud
Las investigaciones internacionales sobre desigualdades en salud
realizadas en las dos últimas décadas han revelado dos rasgos generales de
especial interés que conviene destacar. Por un lado, su ubicuidad, estando
presentes en prácticamente todos los países donde se han estudiado. Las
desigualdades en salud se expresan en el territorio, en los municipios y en los
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barrios según clases sociales, géneros y etnias, manifestándose en una larga lista
de indicadores de salud, hábitos de vida relacionados con la salud y en el acceso
y uso de servicios sanitarios. Y, por otro lado, su consistencia, ya que la mayoría
de estudios encuentran resultados muy similares. No obstante, además de esos
dos rasgos, las desigualdades en salud presentan varias características
fundamentales.2 A continuación revisamos las cuatro más importantes.
2.1. Magnitud
En primer lugar, su enorme magnitud. Los ejemplos son muy diversos. Hay
países que apenas si alcanzan los 40 años de esperanza de vida mientras que
otros sobrepasan los 80. Pero la magnitud no sólo es grande cuando se
comparan países en distinto grado de desarrollo. Sino que en los países más
desarrollados económicamente los ciudadanos en mejor posición socio-
económica y quienes viven en las áreas más privilegiadas de los distintos barrios
o comunidades tienen mucha mejor salud que la población más desfavorecida. En
Gran Bretaña, por ejemplo, las clases sociales más privilegiadas (los
profesionales y directivos) tienen siete años más de esperanza de vida al nacer
que las clases más desaventajadas (los trabajadores manuales).3 De hecho, la
investigación ha hallado que las diferencias existentes en la probabilidad de morir
entre las clases sociales extremas son tan grandes que superan al tabaquismo, el
factor de riesgo de salud pública más estudiado durante la segunda mitad del
siglo XX.4
2.2. Gradualidad
Segundo, las desigualdades son graduales, es decir, no existe un dintel a
partir del cual empeore la salud sino que éstas se extienden a lo largo de toda la
escala social. A medida que descendemos en la escala social, en el nivel de
riqueza o en la educación, también empeora progresivamente la salud de los
ciudadanos. No se trata, por tanto, de que los más pobres o los más marginados,
en definitiva, los excluidos, sean quienes tienen peor salud sino de que existe un
gradiente social en la salud. De hecho, éste aparece en la inmensa mayoría de
causas de muerte, en muchas enfermedades y conductas relacionadas con la
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salud y en el uso y acceso a los servicios sanitarios.5 Además, ese gradiente en la
salud también se ha apreciado en otros muchos indicadores como son el estado
de salud autopercibido, la obesidad, el nivel de colesterol o glucosa en sangre, o
diversos factores estresores del medio laboral como realizar trabajo rutinario o
tener poco control en las condiciones de trabajo.6 Así pues, hay algo intrínseco en
la jerarquía y en la desigualdad social que daña la salud.7
2.3. Crecimiento
En tercer lugar, las desigualdades en salud no se reducen sino que se
mantienen o tienden a aumentar. Aunque durante el siglo XX las tasas de
mortalidad (sobre todo en los países más desarrollados) se han reducido
notablemente, cuando medimos las desigualdades por clase social en forma
relativa podemos constatar que las desigualdades se mantienen o, con más
frecuencia, aumentan8 ya que los indicadores de salud y de mortalidad mejoran
más en las clases más privilegiadas. Por ejemplo, en Gran Bretaña, el país con
mayor información disponible, las desigualdades alcanzaron su punto más bajo a
principios de los años 50,9 momento a partir del cual tendieron a aumentar y muy
especialmente durante los periodos de aumento de la pobreza relativa.
Recientemente, un estudio ha señalado el incremento de las desigualdades en
mortalidad entre 1990 y 1999 en distintos grupos de edad y, sobre todo, entre los
más jóvenes.10 Otro estudio realizado en diversos países europeos ha hallado un
incremento en las desigualdades en mortalidad en hombres de mediana edad
entre los años 1980 y 1994.11
2.4. “Adaptabilidad”
Finalmente, las desigualdades en la salud son “adaptativas”. Ya sea en el
uso de los servicios sanitarios, en la utilización de los servicios preventivos o en la
adquisición de estilos de vida que comportan un riesgo para la salud, con frecuencia
los grupos sociales más privilegiados se benefician antes y en mayor proporción
de las acciones e intervenciones sociales y sanitarias dirigidas a mejorar la salud.
Es decir, en general, a peor situación social mayores riesgos para la salud, y una
atención sanitaria inadecuada a las necesidades de salud. Un ejemplo de ello, es la
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progresiva “movilidad” histórica del tabaquismo desde las clases sociales más
privilegiadas a las más desaventajadas. En Gran Bretaña, por ejemplo, durante
las primeras décadas del siglo XX las clases sociales altas fumaban en mayor
número. A finales de los años 50 apenas había diferencias entre las clases sociales,
y en los años 90 los hombres de la clase trabajadora ya fumaban 2,5 veces más que
los profesionales y directivos, y las mujeres casi tres veces más.
3. Las desigualdades sociales
La investigación científica ha puesto de manifiesto durante las dos últimas
décadas el enorme impacto que tienen sobre la salud determinantes sociales y
económicos como la renta, la pobreza, el desempleo, la precariedad laboral, la
calidad de la vivienda, el barrio de residencia, el nivel educativo, la clase social, el
género, la ausencia de servicios sociales y sanitarios adecuados, o la calidad de
los barrios o la vivienda, entre otros. Más aún, los estudios han mostrado como
las desigualdades sociales se manifiestan en desigualdades en salud muy
diversas. 12 13 14 15 16 17 La necesidad de estudiar la situación, evolución, y
características de las desigualdades en salud se justifica sobradamente en
España debido a la deficiente situación respecto a la Unión Europea compuesta
por quince países (UE-15) de determinantes socio-económicos como la pobreza,
el desempleo, la precariedad laboral y la división sexual del trabajo. Además, el
impacto negativo de esos indicadores se ve agravado por dos factores
adicionales: la debilidad del Estado de Bienestar existente en España y las fuertes
desigualdades internas entre áreas geográficas y clases sociales.
3.1. La pobreza
Aunque en los últimos años el crecimiento económico de España ha sido
superior al promedio de la UE-15, la riqueza apenas si alcanza al 84% de la UE y
la extensión de la pobreza tanto en las familias como en la población es muy
superior a la media europea, sólo superada por Grecia y Portugal. Se estima que
entre 7 y 8 millones de personas (más de dos millones de familias) viven en la
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pobreza.∗ El 85% de los hogares pobres tienen rentas que pueden caracterizarse
como pobreza relativa, mientras que la pobreza severa afecta a más de 1.700.000
personas (316.000 hogares), con un grupo de población en condiciones de
pobreza extrema que afecta a más de medio millón de personas (86.000
familias).18 Los hogares más afectados por la pobreza son los formados por
ancianos y las familias monoparentales (destacando en ambos casos las mujeres)
así como por las familias numerosas. Además, el número de personas en
situación de pobreza es muy estable ya que existen alrededor de un 10% de
pobres “permanentes” mientras que aproximadamente un 15% de la población
efectúa “transiciones” entre la pobreza y la ausencia de pobreza.19
3.2. El desempleo y la precariedad laboral
Desde la mitad de la década de los 80 en España el desempleo ha sido
mucho más elevado al de la media europea. En los últimos años el desempleo ha
mantenido una tendencia descendente desde el 24% de la población activa en
1994 hasta el 11% en el 2002 (7% en hombres y 16,2% en mujeres). Sin
embargo, el desempleo continúa situándose claramente por encima de la UE
(7,4% en el 2002). Además, es preocupante el aumento de la tasa de desempleo
en el grupo de menores de 25 años (20,2% en 2001 y 21,5% en 2002) y el
elevado desempleo en las mujeres tanto entre las más jóvenes de 16 a 19 años
(42,2%) como en el grupo de 20 a 24 años (30%) en comparación con los
hombres (28,7% y 16,9% respectivamente).20
Los grandes cambios llevados a cabo en el mercado laboral español
durante la última década son el resultado de la enorme flexibilización laboral
iniciada por las políticas laborales a partir de mediados los años 90, que se han
traducido en una ingente precariedad laboral. Uno de sus indicadores más
preocupantes es la elevada tasa de temporalidad (31,3%) con cifras mucho más
elevadas a las de la UE (13,5%), sobre todo en el caso de los menores de 25
años (65,8% en España y 38,2% en la UE respectivamente) y las mujeres (34,5%
∗ Se consideran pobres a quienes poseen menos del 50% de la renta media disponible neta. La pobreza relativa se define como la de quienes tienen entre el 25% y el 50% de la renta, la pobreza severa menos del 25% de la renta y la pobreza extrema menos del 15% de la renta media.
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en España y 30,6% en la UE). Sobre un total de 13 millones de asalariados, algo
más de 4 millones tienen un contrato de empleo temporal, alcanzando casi un
36% del empleo privado.20
3.3. La división sexual del trabajo
En comparación con otros países de la UE, en España la tasa de actividad
femenina es significativamente más baja y muchas mujeres aún continúan
trabajando a tiempo completo como amas de casa. Existe una segregación
horizontal en el mercado laboral -hombres y mujeres trabajan en distintos
sectores- y una segregación vertical, -ellos ocupan los puestos de categoría
superior-. Ambos tipos de segregación son responsables de las diferencias de
género en las condiciones de empleo y en los riesgos laborales.21 Así, las mujeres
ocupan puestos de trabajo menos cualificados que los hombres, tienen más
dificultades para promocionarse y se incrementa la desigualdad de género en los
salarios. Según datos de la Encuesta de Salarios en la Industria y los Servicios,
en el año 2000 la ganancia media por hora de las mujeres fue el 75% de la de los
hombres.22
Pero además de las diferencias de género en el trabajo remunerado,
existen desigualdades en el trabajo doméstico derivadas de la persistencia de los
roles sociales tradicionales asignados a hombres y mujeres con una marcada
división sexual del trabajo que asigna a las mujeres un papel central en el hogar y
a los hombres en el trabajo remunerado23. Ellas, aun ocupadas, no sólo continúan
asumiendo la mayor parte del trabajo de casa, sino que además lo hacen en un
contexto en el que los recursos comunitarios para el cuidado de las personas
dependientes son muy escasos.24 25 Así, mientras las mujeres que se incorporan
al mercado de trabajo hacen una doble jornada otras, en proporciones muy
superiores a otros países de la UE, continúan trabajando a tiempo completo como
amas de casa. La sobrecarga que supone el trabajo de combinar la vida laboral y
familiar tiene efectos negativos sobre el estado de salud de las mujeres.
3.4. El Estado de Bienestar
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Durante las casi cuatro décadas de dictadura fascista en España el estado
de bienestar se mantuvo muy débil, sin servicios de apoyo para las familias y con
tasas de actividad femenina muy bajas. A pesar de que a partir de las elecciones
democráticas el Estado de Bienestar ha experimentado un notable desarrollo, el
gasto público en protección social como porcentaje del Producto Interno Bruto es
uno de los más bajos de la UE-15 (en el 2000 fue del 20,1% comparado con el
27,3% de la UE-15).26 En el mismo se contabilizan las pensiones y transferencias
públicas sociales e importantes servicios como la sanidad, educación y servicios
de ayuda a las familias, donde se incluyen las escuelas de infancia, los servicios
domiciliarios, las residencias de ancianos y los centros de día, entre otros.
Además, entre 1993 y el 2000 el gasto en protección social como porcentaje del
Producto Nacional Bruto se redujo del 24% al 20% aumentando la diferencia
respecto a la media de la UE de 4,8 a 7,2 puntos.27 28 Por otro lado, el gasto en
salud pública es bajo y el gasto social también está entre los más bajos de la
UE.29
3.5. Las desigualdades entre áreas geográficas y clases sociales
En España, las desigualdades sociales se manifiestan en forma de un
gradiente geográfico desde el noreste al suroeste en una línea que cruza España
desde Lugo hasta Alicante. Así, existen notables desigualdades sociales entre los
municipios en el desempleo, el analfabetismo, el hacinamiento en las viviendas y
la clase social.30 Estas diferencias se correlacionan estrechamente con la
mortalidad.31 A nivel regional, las comunidades autónomas más ricas tienen más
del doble de ingresos per capita respecto al de las más desaventajadas.
Andalucía (22,1%) o Extremadura (21,9%) doblan la tasa de desempleo español
(11% en 2002), mientras Navarra (6%) o Baleares (6,5%) tienen la mitad de la
tasa global, incluso un punto debajo de la tasa de la UE-15 (7,4% en 2002). En
relación a las clases sociales, se observan grandes diferencias en el desempleo,
la temporalidad, y el gasto medio anual.32
¿Qué consecuencias tienen la existencia de éstas y otras desigualdades
sociales y económicas en la salud y la calidad de vida de los ciudadanos y
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ciudadanas del estado español? ¿Qué sabemos sobre las características
principales de las desigualdades en salud en España?
4. Las desigualdades en salud y calidad de vida 4.1. Magnitud
Una de las mejores maneras de que disponemos para analizar esta
característica fundamental de las desigualdades en salud es mediante el análisis
territorial de la mortalidad en áreas geográficas pequeñas (municipios y
agregados de municipios) y su relación con indicadores sociales. En las mujeres,
la mediana de la esperanza de vida al nacer es de 80,7 años. Las peores zonas,
situadas sobre todo en el sur, tienen una mediana de 5 años menos de esperanza
de vida. En los hombres, la mediana de la esperanza de vida al nacer es de 74,6
años. Las zonas peores, también situadas sobre todo al sur, tienen 6 años menos
de esperanza de vida al nacer.31
Diversos estudios en áreas geográficas de pequeño tamaño (municipios o
agregados de municipios) muestran un exceso de mortalidad en forma de un
gradiente que se asocia con la desigualdad social. Si las áreas con mayor
privación tuvieran indicadores de mortalidad equivalentes a las áreas más ricas,
cada año podría evitarse la muerte de más de 35.000 personas. En otras
palabras, cada hora se están produciendo cuatro muertes “de más” a causa de la
desigualdad. El mayor número de áreas de “elevado riesgo” se concentra al sur
del paralelo 40: Andalucía, Extremadura, Canarias, Murcia o Castilla la Mancha
son las comunidades más desfavorecidas socialmente y a la vez las que tienen
una mayor mortalidad. (ver figura 1).33
Andalucía y Extremadura, con aproximadamente el 20% de la población
española, acumulan un tercio de los desempleados y analfabetos del país, y
también la mayoría de zonas con exceso de mortalidad. Se registra una
asociación que sigue un gradiente entre la desventaja o privación material y la
mortalidad. Para el periodo 1987 a 1995, se ha estimado un exceso de mortalidad
de más de 222.000 muertes para las diez primeras causas de muerte.34 El exceso
485
anual de mortalidad en las diez primeras causas de muerte en los hombres y en las
mujeres puede observarse en las tablas 1 y 2 respectivamente.
Las áreas con el riesgo de mortalidad más elevado se concentran sobre
todo en el sur-oeste de España tanto en los hombres (el 8% de todas las áreas
son de alto riesgo con un riesgo de mortalidad entre 1,19 y 1,89 veces mayor)
como en las mujeres (el 10% de todas las áreas son de alto riesgo con un riesgo
relativo de mortalidad entre 1,2 y 1,6 mayor). El exceso anual total de mortalidad
definido como la diferencia entre el número de muertes observadas y el número
de muertes esperadas se ha estimado en 5.197 muertes en los hombres y 3.602
muertes en las mujeres, respectivamente. Las provincias de Sevilla, Huelva y
Cádiz,35 con aproximadamente el 8% de la población española, acumulan
alrededor de una tercera parte del exceso de muertes acaecidas en las áreas con
el riesgo más elevado. Del total de áreas, en los hombres, son de alto riesgo el
41% de áreas de Huelva, el 32% de áreas de Sevilla y el 56% de Cádiz (mapa 1).
En las mujeres, son de alto riesgo el 29% de áreas de Huelva, el 34% de Sevilla y
el 50% de Cádiz (mapa 2).36
486
Figura 1. Desigualdad en mortalidad por comunidades autónomas (porcentaje de exceso de muertes y porcentaje de población en España) (1987-1995).
0 5 10 15 20 25
ANDALUCIA
CATALUÑA
MADRID
VALENCIA
GALICIA
C.LEON
P .VAS CO
C.MANCHA
CANARIAS
ARAGON
ASTURIAS
EXTREMADURA
MURCIA
BALEARES
CANTABRIA
NAVARRA
RIOJA
CEUTA
MELILLA
% Exceso muertes
% Población
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Tabla 1. Número anual de muertes en los hombres en las diez primeras causas de muerte en las comunidades autónomas (1987-1995). Comunidades
autónomas Enferm.
Isquémica corazón
Enferm Cerebrov.
Otras enferm. corazón
Cáncer pulmón
EPOC1
Cirrosis Accidentes
tráfico Cáncer próstata
Cáncer estómago
IRA2
Andalucía 3526 3096 2537 2337 1974 1023 839 580 533 655Cataluña
3050 2713 2031 2243 1701 878 821 735 601 480Madrid 1846 1309 1884 1432 661 594 411 460 399 575Valencia 2260 2190 1452 1311 1082 582 597 438 383 350Galicia 1457 1496 1546 969 906 370 534 405 399 281C. León 1346 1300 1284 777 651 282 385 405 477 290País Vasco 889 709 895 677 472 299 257 212 256 170C. Mancha 890 1032 803 522 534 178 229 234 226 201Islas Canarias 795 448 510 378 211 206 142 158 85 149Aragón 707 645 571 418 339 158 165 202 157 203Asturias 706 492 396 543 507 188 184 158 132 105Extremadura 698 662 535 469 303 119 131 130 135 104Murcia 504 513 365 300 313 143 166 98 74 95Islas Baleares 447 356 360 281 197 99 90 106 51 67Cantabria 278 211 225 216 168 66 67 72 53 53Navarra 262 218 203 158 133 51 84 81 71 66Rioja 130 142 145 83 62 31 48 39 34 33España 19791 17532 15742 13114 10214 5267 5150 4513 4066 3877 1 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 2 Infecciones respiratorias agudas, neumonía e influenza
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Tabla 2. Número anual de muertes en las mujeres en las diez primeras causas de muerte en las comunidades autónomas (1987-1995). Comunidades
autónomas Enferm
Cerebrov. Otras
enferm. corazón
Enferm. Isquémica corazón
Diabetes Ateros-clerosis
Cáncer de mama
EPOC1 Demencia IRA2 Cáncer colon
Andalucía 4548 3958 2698 1179 826 793 678 419 690 435Cataluña
3854 3027 2285 774 1177 1024 703 918 483 558Madrid 1922 2465 1299 501 572 665 284 423 521 349Valencia 3078 2134 1541 674 674 549 414 390 337 316Galicia 2450 2403 1047 376 483 385 415 317 303 225C. León 1722 1818 932 370 326 376 301 251 288 227País Vasco 952 1091 599 224 250 312 237 285 178 133C. Mancha 1464 1185 651 306 209 210 216 163 182 127Islas Canarias 567 631 558 308 71 199 83 83 127 63Aragón 784 810 502 202 167 209 131 211 193 107Asturias 778 652 589 200 275 182 185 190 120 98Extremadura 987 825 526 225 104 144 106 71 109 99Murcia 740 563 407 156 88 129 127 96 96 60Islas Baleares 479 477 284 97 193 122 73 86 63 61Cantabria 332 373 184 73 79 69 59 66 64 38Navarra 265 289 184 66 80 80 52 66 69 42Rioja 163 206 90 36 22 43 33 27 30 22España 25085 22907 14376 5767 5596 5491 4097 4062 3853 2960 1 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 2 Infecciones respiratorias agudas, neumonía e influenza
489
Mapa 1. Áreas de alto riesgo de mortalidad en los hombres
Mapa 2. Áreas de alto riesgo de mortalidad en las mujeres
490Andalucía
Sevilla
Cádiz
Huelva
491
Andalucía
Sevilla
Cádiz
Huelva
Según datos del Instituto Nacional de Estadística (INE) del año 2002,
dos terceras partes de la población del estado español reside en municipios de
más de 20.000 habitantes. Por tanto, es importante estudiar las desigualdades
en salud también en los territorios urbanos.37 Sobre todo en Barcelona38 39 pero
también en otras ciudades40 41 42 43 se han descrito desigualdades en salud en
áreas pequeñas, siendo los barrios más marginados dónde se detectan los
peores indicadores socioeconómicos y de salud, como son las altas tasas del
sida, la tuberculosis y la sobredosis de drogas. Por ejemplo, en Barcelona la
esperanza de vida entre las distintas zonas básicas de salud presentaba un
rango de 13,7 años para los hombres y 7,2 años para las mujeres en los años
1989-93. Las causas de muerte que se acumulaban en las zonas más
marginadas presentaban riesgos relativos de mortalidad más elevados
conforme aumentaba la privación material de la zona. Así, las zonas con mayor
desempleo tuvieron un riesgo mucho mayor de mortalidad por sida (3,4 veces),
sobredosis (5,2) y tuberculosis (6,3) respecto a las zonas con menor
desempleo.39 En la comunidad autónoma de Madrid, la razón de tasas de
mortalidad entre la población con menos ingresos respecto a la de más
ingresos es de 1,58 en el cáncer de pulmón para los hombres y de 0,55 para
las mujeres, asociación inversa probablemente debida a que en primer lugar
empezaron a fumar las mujeres de clases menos privilegiadas. Para la
enfermedad isquémica del corazón estas razones fueron de 1,23 para los
hombres y de 1,51 para las mujeres.44
Además de las desigualdades en mortalidad, la magnitud y relevancia de
las desigualdades en salud pueden ilustrarse mediante los estudios que utilizan
como fuentes de información las encuestas de salud. Un reciente estudio ha
mostrado como, para el año 2001, las personas con menor nivel educativo (sin
estudios) tienen un riesgo entre dos y tres veces mayor (mayor en las mujeres
que en los hombres) de tener un estado de salud deficiente en comparación
con quienes tienen un mayor nivel de estudios (universitarios).45 Otro ejemplo,
también para el año 2001, muestra como las desigualdades en la salud
percibida según la clase social cambian en las comunidades autónomas,
aunque la probabilidad de presentar una salud deficiente siempre es
claramente más elevada en las clases manuales (ver figura 2).46
492
Finalmente, es importante destacar las desigualdades en salud entre los
trabajadores según su tipo de contrato. Los trabajadores con contratos
temporales tienen un riesgo tres veces superior a los trabajadores indefinidos
de padecer lesiones no mortales producidas por accidentes de trabajo. En
relación a las lesiones mortales el riesgo es dos veces mayor en los temporales
respecto a los indefinidos. Y según la Encuesta de Condiciones de Trabajo de
1999, los trabajadores con contrato temporal que declaran tener poco control
para hacer pausas laborales y pocas posibilidades de introducir cambios en su
trabajo son el 39% y 56,2% de los casos, frente al 26,5% y 42,2% entre
quienes tienen un contrato indefinido respectivamente.
Figura 2. Razón de prevalencias de mala salud percibida entre manuales y no manuales según sexo y comunidad autónoma. Población de 16 años o más, 2001.
0 1 2
Total
Ceuta y MelillaLa Rioja
País VascoNavarraMurciaMadridGalicia
ExtremaduraC. Valenciana
CataluñaCastilla León
Castilla la ManchaCantabriaCanariasBalearesAsturiasAragón
Andalucía
Mujeres Hombres 4.2. Gradualidad
La existencia de un gradiente en las desigualdades en salud significa
que a medida que se desciende en la escala social tienden a empeorar
progresivamente los indicadores de salud y calidad de vida. Veamos algunos
datos relativos al estado de salud autopercibido, los problemas de salud
crónicos, las conductas perjudiciales para la salud y el uso y calidad de los
servicios de salud.
493
El análisis de la encuesta nacional de salud de 1995 permitió mostrar
como las clases sociales más pobres (III y IV) tenían un peor estado de salud,
con un marcado gradiente, comparadas con el de las clases sociales más ricas
(I y II).47 Por ejemplo, el 40% de la población de la clase social más
desfavorecida declaró tener un nivel de salud deficiente (regular, mala, o muy
mala) en comparación con solo un 27% en la clase más privilegiada (figura 3).
Ese gradiente fue consistente con los resultados obtenidos en encuestas
anteriores.
Figura 3. Estado de salud deficiente. Distribución por clases sociales y evolución (porcentajes estandarizados por sexo y edad).
20%
25%
30%
35%
40%
45%
Clase I Clase II Clase III Clase IV
1987
1993
1995
Un trabajo reciente muestra como en el año 2001, tanto en hombres
como en mujeres, el porcentaje de población que declara un nivel de salud
deficiente (regular, mala, o muy mala) también aumenta gradualmente según la
clase social, con un gradiente más pronunciado en el caso de las mujeres
(figura 4).45
Las clases sociales más desaventajadas declaran problemas de salud
crónicos como el asma, la bronquitis crónica, la hipertensión arterial, o la
diabetes con mayor frecuencia, y la prevalencia de estos problemas sigue
asimismo un claro gradiente social.48 Por ejemplo, en 1993 las mujeres de
494
clase social más desfavorecida refirieron padecer diabetes 2,5 veces más
frecuentemente en comparación con la clase social más privilegiada.
Por otra parte, en cuanto a los colectivos en peor situación podemos
destacar un ejemplo recientemente publicado. En Cataluña, un estudio ha
mostrado como las mujeres de las clases sociales más desfavorecidas poseen
con mayor frecuencia peor salud (mal estado de salud percibido, salud mental,
dolor, restricción de actividad) que las clases sociales más favorecidas. El
colectivo en peor situación es el de las mujeres que trabajan en la limpieza y en
el servicio doméstico que tienen peor salud que las trabajadoras manuales y
entre dos y tres veces peor salud que las trabajadoras no manuales.49
En relación a conductas de riesgo como el tabaquismo, el consumo de
alcolcohol excesivo, el sobrepeso o la falta de ejercicio físico, las clases
sociales más desfavorecidas también presentan una peor situación en forma de
gradiente.50 Por ejemplo, en relación al tabaquismo, los hombres tienen un
mayor riesgo de fumar a medida que descendemos en la escala social.13 51 Las
poblaciones del sur de Europa, incluyendo España, presentan una disminución
de la prevalencia en los hombres y un aumento de la prevalencia en las
mujeres.52 53 En nuestro país, el consumo de tabaco empezó a inicio de los
setenta, particularmente a expensas de mujeres con estudios universitarios o
medios, aunque en la actualidad no existen diferencias en el patrón de inicio
según el género, aunque es más elevado en las clases desfavorecidas.54 55
También en el caso del consumo excesivo de alcohol, la falta de ejercicio físico
y la obesidad se observa un aumento en la prevalencia de la conducta de
riesgo conforme descendemos en la escala social.13 51 Por ejemplo, en los
hombres, el riesgo de no hacer ejercicio físico es más de dos veces superior
respecto a la clase más favorecida. En el caso de la obesidad, las mujeres
muestran un gradiente social más fuerte que los hombres.56
495
Figura 4. Riesgo de padecer salud deficiente (regular, mala, muy mala) según clase social en hombres y mujeres en España en 2001 (la clase de referencia es la clase I).
1
1,5
2
2,5
I II III IV I II III IV
Odds Ratios
Hombres Mujeres
I Profesionales, empresariosII Autónomos, administrativosIII Trabajadores cualificadosIV Trabajadores no cualificados
La universalización de servicios sanitarios en la red sanitaria pública
durante los años 80 redujo las desigualdades entre clases sociales en el uso y
acceso de los servicios sanitarios. Así, mientras que en 1987 se registró la
infrautilización de los servicios de atención especializada en las clases sociales
con peores posiciones económicas, éstas ya no se detectaron en 1995. Sin
embargo, la amplia universalización de la atención sanitaria, no garantiza la
equidad en la accesibilidad y la calidad de los servicios sanitarios o en la
realización de prácticas preventivas.57 En cuanto a la utilización de los servicios
sanitarios, las mujeres con mayor nivel de estudios realizaron 2,5 veces más
visitas al ginecólogo en comparación con las que no tienen estudios.58 Por otra
parte, en 1995 el porcentaje de población de mayor nivel social que acude al
dentista fue del 20%, siendo del 13% en la clase social más desfavorecida.
También se observó que el tiempo de espera para ingresar en un hospital, fue
cuatro veces superior entre las personas sin formación en comparación con las
que tenían más educación. Todos esos resultados se observaron en forma de
gradiente.
496
Aunque el 99 % de la población española tiene cobertura pública, un
porcentaje de la población también tiene cobertura privada, es decir, posee
doble cobertura. La población de las clases más privilegiadas tienen con mucha
mayor frecuencia doble cobertura sanitaria que las personas de clases menos
favorecidas. En Cataluña, por ejemplo, alrededor del 40 % de la población de
las clases más privilegiadas declaran tener cobertura pública y privada
mientras que eso solo ocurre en un 15 % de la población de les clases menos
privilegiadas.59 Esa doble cobertura sanitaria influye en la generación de
desigualdades sobretodo en cuanto a prácticas preventivas, el acceso a
servicios sanitarios sin cobertura pública y la calidad de la atención recibida. De
todos modos, es necesario señalar que sólo en tres comunidades autónomas
(Madrid, Baleares y Cataluña) existe un porcentaje elevado de población con
acceso a la cobertura sanitaria privada, siendo éste mucho menor en el resto
de comunidades.60 Dado que las clases sociales más desfavorecidas acuden a
los centros sanitarios públicos en mucha mayor proporción (90% en las clase
más desfavorecida en comparación con un 60% en la más aventajada), es muy
probable que la privatización de la atención sanitaria aumente las
desigualdades sociales en el acceso y utilización de los servicios sanitarios.
La situación existente actualmente sobre esta característica puede
resumirse con las mismas palabras utilizadas en el informe del año 2000 de la
Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS): “En
España existen desigualdades sociales en salud en forma de gradiente en
ambos sexos, siendo las clases sociales menos favorecidas y las áreas
geográficas con menos recursos aquéllas que registran peores indicadores de
salud. Por ello, las políticas sociales y sanitarias dirigidas a reducir las
desigualdades sociales pueden mejorar el nivel de salud y bienestar de toda la
población y no sólo la de los grupos más vulnerables”.
4.3. Crecimiento
Aunque sobre esta característica tenemos menos información que en los
casos anteriores, los estudios disponibles muestran como las desigualdades en
salud no disminuyen sino que, en la mayoría de ocasiones, tienden a aumentar.
Los ejemplos incluyen datos de mortalidad, el estado de salud percibido y, en
497
menor medida, problemas crónicos de salud y conductas perjudiciales para la
salud.
El estudio de las desigualdades en mortalidad a nivel individual se ha
realizado en los hombres de mediana edad en 8 provincias del estado español
en que la ocupación del Boletín Estadístico de Defunción estaba recogida con
el suficiente nivel de calidad. Entre 1980-82 y 1988-90, el riesgo de mortalidad
entre los trabajadores manuales (30-64 años) era más elevado en comparación
con los profesionales y directivos. De hecho, la diferencia en la Razón de
Mortalidad Estandarizada (RME) entre ambos tipos de trabajadores aumentó
desde 1,27 al 1,72 entre ambos periodos. Además, se ha detectado un
aumento de las desigualdades para la mayoría de las causas de defunción
estudiadas.61 En el caso de la enfermedad isquémica del corazón el riesgo de
morir en los trabajadores manuales de 45 a 64 años (respecto a los
profesionales) pasó de 0,78 a 1,37.62 Por otro lado, el informe global sobre
desigualdades en salud mostró como entre 1987 y 1993 la desigualdad entre
las clases sociales de las regiones con menor renta familiar aumentó en las
comunidades autónomas más pobres.
Un reciente análisis del riesgo de mortalidad en áreas pequeñas en los
periodos 1990-92, 1993-95 y 1996-98 muestra dos hallazgos de interés. Por un
lado, la consistencia del gradiente norte-sur y muy en especial en la zona sur-
oeste, detectada en estudios previos y, por otro, como en comparación con el
periodo 1990-92 aparece una reducción del riesgo en el periodo 1993-95 y un
aumento en el periodo 1996-98 tanto en hombres (mapa 3) como en mujeres
(mapa 4).63 En los hombres, las zonas con un riesgo mayor al 20% de la media
nacional pasaron del 4,3% (1990-92) a 1,4% (1993-95), subiendo al 11,3%
(1996-98). Entre el primer periodo y el tercero destaca especialmente el
incremento en el número de zonas de mayor riesgo en Andalucía (11,1% a
27,4%), Extremadura (3,4% a 12,6%), Valencia (2,9% a 17,3%) y Asturias
(10,6% a 27,7%). En las mujeres, las zonas con un riesgo mayor al 20% de la
media pasaron del 6% (1990-92) al 2% (1993-95), subiendo al 11,6% (1996-
98). Entre el primer periodo y el tercero destaca el empeoramiento de
Andalucía (12,1% a 27,9%), Extremadura (6,7% a 10,1%), Valencia (12,0% a
20,7%) y Canarias (10,0% a 17,1%).
498
Mapa 3. Riesgo relativo de mortalidad en hombres en los periodos 1990-92, 1993-95 y 1996-98.
≥ 1,4≥ 1,2 - < 1,4≥ 1,1 - < 1,2≥ 1,0 - < 1,1< 1
≥ 1,4≥ 1,2 - < 1,4≥ 1,1 - < 1,2≥ 1,0 - < 1,1< 1
≥ 1,4≥ 1,2 - < 1,4≥ 1,1 - < 1,2≥ 1,0 - < 1,1< 1
499
Mapa 4. Riesgo relativo de mortalidad en mujeres en los periodos 1990-92, 1993-95 y 1996-98
≥ 1,4≥ 1,2 - < 1,4≥ 1,1 - < 1,2≥ 1,0 - < 1,1< 1
≥ 1,4≥ 1,2 - < 1,4≥ 1,1 - < 1,2≥ 1,0 - < 1,1< 1
≥ 1,4≥ 1,2 - < 1,4≥ 1,1 - < 1,2≥ 1,0 - < 1,1< 1
500
Un reciente estudio realizado en la ciudad de Barcelona pone en
evidencia las tendencias en las desigualdades en la mortalidad por sida,
observándose un incremento más importante hasta 1995 (año de introducción
de los tratamientos antiretrovirales) en las personas que viven en barrios con
privación material y que tienen un bajo nivel de estudios (el riesgo relativo de
morir en este grupo respecto al de las personas con mayor nivel de estudios
que viven en el resto de barrios es de 5,7 para los hombres y de 7,4 para las
mujeres en 1995). Asimismo, el decremento posterior a 1995 también fue
inferior en estas personas, siendo los RR del año 2000 superiores a 10 tanto
para hombres como para mujeres. Estas tendencias y altos riesgos relativos se
mantienen para los usuarios de drogas intravenosas y no son tan evidentes
para los grupos de transmisión homosexual y heterosexual.64
Los datos disponibles sobre tendencias temporales en la salud
autopercibida muestran también en general un aumento de las desigualdades.
Entre 1987 y 1993 la desigualdad entre clases sociales en las comunidades
autónomas con renta familiar igual o mayor a la renta media nacional
disminuyó. Sin embargo, la desigualdad aumentó en las comunidades
autónomas más pobres.13 En relación a las dolencias crónicas se observa
también un gradiente social que ha aumentado ligeramente entre 1987 y
1995.26 En el caso de las enfermedades crónico-limitantes y de las dolencias
que limitan la actividad, la desigualdad entre los extremos de la escala social es
mayor en 1995 que en los años precedentes y el gradiente social parece
haberse acentuado. Otros estudios han analizado también las tendencias de
las desigualdades en salud utilizando las encuestas anteriores a 2001.65 66 67
En un estudio que ha analizado las encuestas nacionales de salud
disponibles (1987, 1993, 1995-1997 y 2001), se aprecian varios resultados de
interés tanto en los hombres (figura 5) como en las mujeres (figura 6).
En primer lugar, en ambos sexos a medida que disminuye el nivel
educativo los sujetos tienen una mayor posibilidad de tener un estado de salud
deficiente. Segundo, las desigualdades en la salud según educación están
presentes a lo largo de todo el período. Tercero, en ambos sexos se produce
un incremento en las desigualdades en salud según nivel educativo durante el
período 1996 a 2001. Y cuarto, el incremento en las desigualdades en salud es
mayor entre las mujeres.
501
Figura 5. Riesgo de padecer salud deficiente (regular, mala, muy mala) según educación en hombres en España (1987 a 2001).
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
Odds Ratios
1987 1993 1996 2001
I Estudios universitariosII Estudios secundariosIII Estudios primariosIV Sin estudios
Figura 6. Riesgo de padecer salud deficiente (regular, mala, muy mala) según educación en mujeres en España (1987 a 2001).
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
Odds Ratios
I Estudios universitariosII Estudios secundariosIII Estudios primariosIV Sin estudios
1987 1993 1996 2001
El incremento en esas desigualdades se debe probablemente a los
factores socio-económicos ocurridos en ese período. Entre los factores
502
positivos cabe destacar un notable crecimiento económico, superior a la media
de la UE y el descenso en el desempleo desde mediados de los años 90. Sin
embargo, los factores negativos son notables. Primero, estar desempleado no
garantiza ninguna ayuda pública, ya que menos del 60% de los parados recibe
algún tipo de subsidio. Segundo, en ese periodo el aumento en la temporalidad
ha sido enorme, especialmente entre los trabajadores menos cualificados que
se han visto abocados a tener peores condiciones de trabajo y mayor
precariedad laboral. Tercero, las condiciones laborales y sociales de la mujeres
son muy negativas: tienen menor acceso al empleo, cuando están
desempleadas su duración es más larga que en los hombres, ocupan puestos
de trabajo de inferior jerarquía, tienen trabajos precarios con más frecuencia y
tienen un mayor grado de demandas familiares, principalmente en las mujeres
trabajadoras de clases manuales. Cuarto, en España además de que las
mujeres dedican mucho más tiempo que los hombres al cuidado familiar, la
política social de servicios públicos de apoyo a la familia es una de las más
débiles de Europa, causando que sean las familias, y particularmente las
mujeres, las que deben proceder al cuidado de niños, ancianos y personas
dependientes.68
En relación con las conductas perjudiciales para la salud los datos
disponibles indican en general un incremento de las desigualdades sociales.
Las desigualdades en el riesgo de fumar aumentaron ligeramente entre 1987 y
1993. En cambio, si bien en los años 90 eran las mujeres de las clases sociales
más privilegiadas quienes fumaban en mayor medida, la última encuesta
nacional de salud de 2001 muestra cómo ya son las mujeres de clases sociales
más desfavorecidas las que presentan un mayor riesgo de fumar. Existen
además diferencias sociales apreciables en el patrón de abandono. Aunque la
proporción de abandono ha aumentado en los hombres, la tendencia al
abandono es más marcada en aquéllos de mayor nivel educativo, mientras que
en las mujeres la proporción de abandono sólo aumentó en las universitarias
de mediana edad.69 Ello sugiere que las clases sociales menos aventajadas se
benefician menos de las campañas preventivas. Las desigualdades en
alcoholismo aumentaron entre 1987 y 1993 pero tendieron a reducirse en
1995.13 47 En cuanto al sobrepeso y a la práctica de ejercicio físico, en conjunto
se observa que la desigualdad entre clases ha aumentado entre 1987 y 1995.13
503
47 Estos resultados sugieren que las políticas de promoción del deporte tienden
a aumentar las desigualdades en salud entre clases sociales. Por otra parte, el
análisis de cuatro conductas de riesgo para la salud (tabaquismo, consumo de
alcohol excesivo, falta de ejercicio físico y obesidad) mediante un índice global
entre 1987 y 1997 ha mostrado como las clases sociales más desaventajadas
no adoptan conductas saludables en la misma medida que las clases con más
recursos por lo que aumentan las desigualdades.
4.4. “Adaptabilidad”
La “adaptabilidad” significa que, en general, los grupos sociales más
privilegiados se ven beneficiados en mayor medida de las intervenciones y
servicios socio-sanitarios relacionados con la salud. Aunque sobre este punto
la información disponible es bastante escasa, el ejemplo de cesación del
consumo de tabaco sirve como una adecuada ilustración.
En España los hombres de clase social más rica fuman menos que los
de clase social más pobre. En cambio, en las mujeres, fumaban más las de
clase social más elevada, pero esta tendencia ha ido cambiando en los últimos
años. Entre 1987 y 1997, en ambos sexos las clases sociales con nivel de
educación más alto tienden a dejar de fumar en mayor proporción que las que
tienen menos educación. Es decir, que la tendencia a abandonar el hábito
tabáquico es más elevada entre les clases más favorecidas.70 Un ejemplo
puede observarse en la figura 7.
504
Figura 7. Proporción de abandono del hábito tabáquico en hombres (estandarizado por edad) según nivel de estudios en España (1987-1997)
0
10
20
30
40
50
1 987 19 93 19 95 199 7
S in e s tud io sP rim a riosS e cunda riosUnive rs ita rios
El resultado de las distintas tasas de abandono y de inicio en el hábito
tabáquico en las distintas clases sociales durante el período 1987-2001 puede
observarse en la figura 8. En los hombres, de 1987 a 2001 hay una reducción
en el porcentaje de fumadores, que es mayor conforme más aventajada es la
clase social (31,3% para la clase I, 28,9% para la clase II, 18,4% para la clase III,
y 14,7% para la clase IV). El resultado final de dicha tendencia es que si en 1987
la diferencia absoluta en la prevalencia de fumar entre la clase I y la clase IV era
de un 4,6%, en 2001 esa diferencia casi se ha triplicado, hasta un 11,4%). En
mujeres, por el contrario, ha aumentado el porcentaje de mujeres fumadoras,
pero de forma distinta para las varias clases sociales. Así, de 1987 a 2001, el
aumento relativo es de sólo un 1,6% en la clase I, un 24,9% para la clase II, un
21,3 para la clase III, y de un 57% para la clase IV.
505
Figura 8. Prevalencia de fumar (%) por clase social y género en España (1987 a 2001)
0
10
20
30
40
50
60
1987 1993 1996 2001
Clase IV
Clase IIIClase II
Clase I
0
10
20
30
40
50
60
1987 1993 1996 2001
Clase IVClase IIIClase IIClase I
Hombres Mujeres
Un estudio reciente realizado en Barcelona en una unidad de tratamiento
de tabaquismo especializada para dejar de fumar ha hallado claras
desigualdades en la probabilidad de dejar de fumar según nivel de educación
tanto en hombres como en mujeres.71 Así, los hombres y mujeres con menor
nivel educativo (estudios primarios o menos) tuvieron un riesgo de recaída
superior del 75% y el 92% respectivamente en comparación con quienes tenían
estudios universitarios. Esta asociación es, además, independiente de otros
factores que predicen fuertemente la recaída en el tabaquismo, como son el
nivel de dependencia a la nicotina, la motivación para dejar de fumar, y el tipo
de tratamiento utilizado para la deshabituación.
Otra interesante ilustración proviene del impacto en la salud mental de la
falta de cobertura de desempleo. Las personas desempleadas tienen peor salud
mental (3 veces los hombres y 1,5 las mujeres) que quienes trabajan. Pues bien,
se ha observado como, sobre todo en los hombres, quienes tienen seguro de
desempleo reducen en gran medida su riesgo mientras que lo aumentan
notablemente quienes no lo poseen, es decir, la población más marginada y
excluida.72
506
5. Principales retos en los sistemas de información, la investigación y las políticas sanitarias y sociales
Hasta el momento hemos revisado las características más relevantes
que determinan las desigualdades en salud, algunos de los principales rasgos
socio-económicos en España y la situación existente en las desigualdades en
salud mediante la selección de la información disponible más relevante.
Aunque en las últimas décadas se han hecho progresos notables en el campo
de las desigualdades en salud, las insuficiencias son también patentes. Un
balance general con los principales acontecimientos relacionados con los
sistemas de información, la investigación y las políticas sobre desigualdades en
salud puede observarse a continuación en la tabla 3.
Durante el periodo entre 1970 y 1980 las desigualdades en salud fueron
“invisibles”, un tema prácticamente desconocido. Entre 1981 y 1987 mejoró
bastante el tipo y la calidad de los datos y fuentes de información disponibles,
se realizaron las primeras encuestas de salud y se produjeron iniciativas
legislativas muy importantes, como la puesta en marcha del Sistema Nacional
de Salud. Entre 1988 y 1996 se universalizan muchos servicios sanitarios, se
ponen en marcha algunas políticas económicas globales sobre las pensiones o
de tipo específico sobre la pobreza, con un probable impacto importante en la
reducción de algunas desigualdades en salud73 y en 1996 se publica el primer
informe global sobre desigualdades en España, “el Informe Black español”.
Desde 1997 y hasta la actualidad se puede decir que aunque las
desigualdades en salud son un tema de salud pública muy relevante, la
atención recibida hasta el momento en el estado español es aún exigua. Es
cierto que contamos con grupos de investigación que investigan y publican sus
resultados sobre desigualdades en salud en revistas científicas nacionales e
internacionales (como acabamos de revisar en este mismo trabajo), y
recientemente se ha publicado el primer informe sobre desigualdades sociales
en Cataluña -la primera comunidad autónoma hasta el momento que cuenta
con un informe global sobre desigualdades en salud. Además, es necesario
señalar que el informe de la Sociedad Española de Salud Pública del año 2004
analiza en profundidad las desigualdades en salud según género y clase social
507
en el Estado Español,74 poniendo en evidencia la debilidad de las políticas
existentes para hacerles frente.
Tabla 3. Resumen de los principales acontecimientos relacionados con la información, investigación y políticas sobre desigualdades en salud en España, 1970-2003 Periodo Acontecimientos sobre información, investigación y políticas 1970-1980 No se investiga sobre desigualdades socio-económicas de salud.
Las desigualdades en salud son “invisibles”. 1981-1987 Progreso limitado en la investigación sobre desigualdades en salud.
Primera encuesta de salud realizada en el estado español (Barcelona, 1983). Publicación del primer libro sobre desigualdad y salud en España (1983). Publicación de la Ley General de Sanidad (1986). Se alcanza casi una universalización de muchos servicios sanitarios. Primera intervención específica para reducir las desigualdades en salud (Ciutat Vella en Barcelona, 1987). Primer encuesta de salud de ámbito estatal (1987)
1988-1996 Puesta en marcha del primer programa sobre la pobreza (P. Vasco, 1989) Primera adaptación española de la clasificación de clase social británica (1989) El Ministerio de Sanidad español, bajo el gobierno del PSOE, nombra una comisión para estudiar las desigualdades sociales en salud siguiendo el modelo del británico Informe Black (1993). Primer libro global sobre desigualdades en salud en España (1994) Publicación del “Informe Black sobre desigualdades en salud en España" (1996). Lento progreso en la investigación académica en publicaciones científicas especializadas.
1997-2003 Las aportaciones del Informe Black español no son tenidas en cuenta por el nuevo gobierno del Partido Popular y sus conclusiones y recomendaciones rechazadas. Progreso destacable en la investigación académica en publicaciones científicas especializadas y en los diversos informes de salud pública. Muy escasa ayuda institucional de la administración estatal y autonómica en la investigación y realización de intervenciones para reducir desigualdades en salud. Publicación del “Informe Black sobre desigualdades en salud en Cataluña” (2003) La lenta difusión de los temas relacionados con las desigualdades en salud no alcanza el debate social y político. Las desigualdades en salud no están en la agenda política de los partidos políticos.
Los principales factores en que se manifiesta ese “olvido” son los
siguientes: Primero, las fuentes y sistemas de información para valorar este
tema son aún insuficientes y limitadas; segundo, el número de investigaciones
científicas y, sobre todo, los estudios promovidos por parte de las
administraciones públicas son muy escasos; tercero, apenas si existen
intervenciones y políticas sanitarias y sociales dirigidas explícitamente a reducir
las desigualdades en salud; las desigualdades en salud no han sido ni son
508
objeto de debate social no hallándose hasta este momento presentes en la
agenda política; y finalmente, las desigualdades en salud son un tema político
conflictivo o potencialmente conflictivo que las administraciones públicas
tienden a ignorar, maquillar u ocultar.
5.1. Limitaciones en los sistemas de información: la necesidad de crear un “Observatorio sobre Desigualdades en Salud”
Hace ahora una década, al mencionar las desigualdades en salud el
informe de SESPAS de 1993 señaló como en España no era posible describir
la magnitud y distribución de las distintas dimensiones de las desigualdades en
salud y como no se había establecido “ningún sistema de monitorización que
permita valorar tendencias”.75
Aunque, como hemos visto, en la actualidad disponemos de bastante
más información y se han realizado estudios de indudable interés, siguen sin
existir los sistemas de información adecuados con los datos necesarios para
realizar un adecuado “diagnóstico” de las desigualdades en salud en España. Y
ello por varias razones. Primero, porque, en muchos casos los sistemas de
información actuales no presentan la información desagregada geográficamente
ni existe información sobre dimensiones fundamentales como la clase social, el
género, la etnia o la emigración. Además, los indicadores de salud disponibles
hacen sobre todo referencia a la mortalidad y la morbilidad autopercibida, siendo
muy escasa la información sobre la calidad de vida y la salud mental. Segundo,
porque no existe la información que permita estudiar en detalle el impacto de
factores tan relevantes para la salud como la precariedad laboral, las exigencias
familiares en el hogar, los factores psicosociales del medio laboral, la
discriminación y la violencia de género, la situación de los inmigrantes, las
morbilidad poblacional medida con medidas fisiológicas en encuestas de salud,
la calidad de los servicios de salud según clase social, o la distribución de los
contaminantes químicos según territorio y clase social, entre otros temas. Y
tercero, porque en la actualidad no existe un sistema de información que
permita monitorizar detalladamente la situación del conjunto de características
y factores relacionados con las desigualdades en salud y establecer un análisis
elaborado de su evolución, determinantes y causas específicas. Como hemos
509
señalado con anterioridad, pueden ilustrarse más o menos bien dos de las
características principales de las desigualdades en salud (magnitud y
gradualidad) pero sólo en forma limitada o muy limitada las otras dos
(crecimiento y “adaptabilidad”).
Por ello, es prioritario la creación de un observatorio integral de
desigualdades en salud de ámbito estatal que cuente con los recursos
humanos y económicos apropiados que permitan mejorar las fuentes de
información sanitarias y sociales con el objetivo de recoger de forma
sistemática datos comparables y el desarrollo de un sistema global de
indicadores que permita medir todas las características de las desigualdades
en salud. En este sentido es importante una profunda revisión de las actuales
Encuestas Nacionales de Salud que deberían incluir más cuestiones sobre las
condiciones de vida y de trabajo, así como incluir nuevos indicadores de salud
como la salud mental. Mayor revisión aún merecen las Encuestas Nacionales
de Condiciones del Trabajo, en absoluto representativas de la población
ocupada ni asalariada española y cuyo cuestionario debe modificarse
substancialmente para ser realmente útil.
5.2. La escasez de la investigación: la necesidad de realizar informes globales de desigualdades en salud y reforzar la investigación académica especializada.
Los resultados de una reciente revisión muestran que entre 1995 y 2002
se han publicado un total de 722 artículos sobre desigualdades en salud en
España en revistas tanto nacionales como extranjeras.76 Sin embargo, si bien
los estudios de carácter descriptivo sobre desigualdades en salud han crecido
notablemente, la investigación sobre sus causas y sus consecuencias es aún
muy limitada.77
Esa debilidad se refleja en dos aspectos principales. En primer lugar, en
la ausencia de estudios e informes detallados por parte de las administraciones
públicas que analicen y difundan la situación de las desigualdades en salud en el
estado español y las comunidades autónomas. Ello se debe sobre todo a la
ausencia de recursos (materiales y humanos) y de la voluntad política suficientes
para realizar informes sobre desigualdades integrales. Así, aunque las
comunidades autónomas que realizan encuestas y planes de salud publican
510
informes donde se tratan las desigualdades, su abordaje es muy insuficiente ya
que el análisis según género, clase social y educación es escaso y
prácticamente inexistente según etnia. El abordaje de las desigualdades en
planes de salud es relevante solo en el País Vasco, Navarra, la Comunidad de
Madrid y Andalucía, que dedican un tratamiento específico. Así por ejemplo, el
último plan de salud de País Vasco78 79 tiene objetivos para reducir las
desigualdades en los distintos problemas de salud tratados, lo que representa
un avance respecto a planes anteriores. La segunda debilidad se manifiesta en
la ausencia de recursos suficientes para facilitar la puesta en práctica de
programas destinados a la investigación académica. Solo recientemente se ha
puesto en marcha el primer grupo de trabajo de estudio de las desigualdades en
salud dentro de la acción estratégica en Desigualdades en Salud que forma
parte de la Red de Centros de Epidemiología y Salud Pública.
5.3. Las políticas sanitarias y sociales: la necesidad de poner en marcha intervenciones poblacionales y específicas que reduzcan las desigualdades en salud
¿Cuál es la evaluación de las políticas e intervenciones sobre
desigualdades en salud en España durante los últimos años? El balance
general es negativo. Aunque los estudios sobre desigualdades en salud han
ido aumentando, el número de intervenciones es aún escaso y más escaso
todavía el número de estudios que realizan evaluaciones. De hecho, puede
decirse que hasta el momento no existen intervenciones sanitarias y sociales
que tengan como objetivo específico la reducción de las desigualdades. A
pesar de ello, debemos señalar algunas excepciones parciales. Por un lado, los
programas específicos que realizan buena parte de las comunidades
autónomas sobre colectivos vulnerables. Los excluidos, inmigrantes,
trabajadoras del sexo y usuarios de drogas son las poblaciones donde se
llevan a cabo más intervenciones, muchas de las cuales son posibles por las
subvenciones a organización no gubernamentales. Por otro, la puesta en
marcha de algunas intervenciones locales como las realizadas desde mediados
los años 80 en la ciudad de Barcelona.80
Hasta el momento los planes de salud de las comunidades autónomas o
bien no tienen en cuenta las desigualdades o bien presentan entre sus listas de
511
objetivos a la equidad en forma más o menos destacada. En este último caso,
sin embargo, estamos ante un modelo teórico que no plantea realizar en forma
efectiva las políticas sanitarias y sociales que se necesitan ya que no cuentan
con los recursos, las actividades ni las evaluaciones adecuadas para su
actuación efectiva. En definitiva, para su actividad real se requiere, no sólo
plantear estrategias de intervención con acciones a la vez universales y
selectivas, sino dotar de recursos, rendir cuentas, evaluar y, sobre todo, “pasar
a la acción política”.
La limitada información disponible sobre las desigualdades en salud no
debería impedir la puesta en práctica y evaluación de intervenciones dirigidas a
reducir las desigualdades mediante objetivos cuantificables que permitan
evaluar las acciones sanitarias y sociales según su impacto sanitario, calidad
de la vida y su coste económico.57 Para ello, se requiere seguir cuatro criterios
generales: reducir las desigualdades sin empeorar la salud de quienes tienen
mejores indicadores; evitar las acciones que favorezcan más a quienes de por
sí ya están mejor; actuar frente a los determinantes de salud más generales; y
establecer objetivos diferentes según las distintas necesidades de clases
sociales, sexos y áreas geográficas. El reto más importante en la actualidad es
situar en la agenda política las políticas explícitas para reducir las
desigualdades. 5.4. Las desigualdades en salud como prioridad política: de la negación o indiferencia a la acción política.
La consistencia en el conocimiento científico existente muestra con
claridad como las desigualdades sociales dañan la salud. Dado que los
principales determinantes sociales y económicos que causan estas
desigualdades (la cantidad y calidad del empleo, la educación, el acceso a una
vivienda digna y, en general, las condiciones materiales de vida de la población,
etc.) no son fijos e inmodificables, habremos de convenir que las desigualdades
en salud pueden reducirse. Las siguientes recomendaciones en los sistemas
de información, investigación y políticas pueden ayudar a hacerlo (ver tabla 4).
Las desigualdades en salud son uno de los mejores indicadores sociales
que tenemos para valorar los logros sociales de un país. No obstante,
resultados tan contundentes como los mostrados en estudios muy diversos o
512
en este documento, ni han producido hasta ahora la reacción de las
administraciones públicas ni han abierto un debate social y político que es
urgente y necesario.81 De hecho, se ha señalado que España se encuentra
actualmente en este tema en una situación de “negación o indiferencia”.82 Ante
el “olvido” de las desigualdades, cabe preguntarse: ¿Por qué la omisión de uno
de los mayores problemas de salud pública aún no resueltos?83 ¿Por qué esa
indiferencia ante un tema que ha sido calificado como uno de los problemas de
salud pública más importantes del país?84 ¿Por qué apenas si recibe atención
un tema que es una de las mejores maneras de que disponemos para valorar
el progreso social de un país? Tres posibles explicaciones son las siguientes:
su falta de visibilidad entre los agentes sociales y la sociedad en general a
causa de su escasa tradición en el campo de la salud y su valoración como un
tema “poco médico”; la falta de información científica sobre el tema hasta hace
muy pocos años; y el hecho de que se trata de un tema con un claro
componente social y político que lo sitúa en el centro de muchos intereses y
conflictos.
513
Tabla 4. Principales recomendaciones sobre desigualdades en salud en España Sistemas de información Que se desarrollen los sistemas de información para conocer la situación, evolución y causas
de las desigualdades en salud. Que los sistemas de información incluyan información social relativa a los determinantes
económicos, sociales, laborales, ambientales, y culturales más importantes. Que los sistemas de información sanitarios y sociales recojan información sobre la clase social,
el género, la etnia, y el territorio en todas las encuestas de salud y registros de enfermedad, mortalidad, y otras fuentes de datos de interés.
Que el gobierno y el parlamento español establezcan un Observatorio sobre Desigualdades en Salud (ODS) que analice su evolución y que asesore sobre la mejor manera de reducirlas.
Investigación Que el gobierno español y los gobiernos autonómicos desarrollen programas de
investigación institucionales que realicen informes exhaustivos sobre las desigualdades en salud.
Que las administraciones públicas fomenten en las instituciones académicas y de investigación el estudio y desarrollo de los determinantes y mecanismos generadores de las desigualdades en salud así como de las acciones preventivas más eficientes.
Políticas Que el gobierno español y los gobiernos autónomicos consideren como prioritario, y como parte
de su política sanitaria, el objetivo de reducir las desigualdades sociales como una de las mejores maneras de mejorar la salud de la población.
Que la reducción de las desigualdades en salud entre en la agenda política y sea objeto de debate en las elecciones a los parlamentos español y autónomicos.
Que las políticas socio-sanitarias sean universales y afecten a toda la población, estableciéndose también políticas específicas para los grupos con menos recursos y más vulnerables.
Que las autoridades sanitarias y los servicios sociales coordinen sus intervenciones entre sí, así como con las autoridades económicas y los agentes de la sociedad civil para reducir las desigualdades en salud.
Que se realicen políticas explícitas de reducción de las desigualdades en salud en las áreas prioritarias mejorando las condiciones de vida, ambiente y trabajo, y la adopción de estilos de vida más saludables, especialmente en los grupos más vulnerables.
Actualmente existe un desconocimiento muy notable entre la ciudadanía,
los profesionales de la salud y los políticos sobre un tema de salud pública
fundamental como son las desigualdades en salud. Los ciudadanos en general,
y los grupos sociales que defienden la salud pública y la reducción de las
desigualdades en particular debemos “ayudar” a que partidos políticos,
sindicatos, movimientos sociales y la sociedad en general visualicen este tema
y pongan en práctica recomendaciones como las propuestas. Las
desigualdades en salud no son un problema prioritario en las políticas públicas
de nuestro país. Hacen falta recursos pero, sobre todo, hace falta situar a este
tema en la agenda política e iniciar una acción política decidida y clara que
pueda evaluarse públicamente. El retraso en abrir ese debate y en la aplicación
de las políticas que reduzcan las desigualdades en salud implicará contribuir a
514
que en España los más desfavorecidos sigan pagando con su salud el precio
de la desigualdad social.
Referencias 1 M. Whitehead. The concepts and principles of equity and health. International Journal of Health Services. 1992;22:429-445. 2 Benach J. La desigualdad social perjudica seriamente la salud. Gaceta Sanitaria 1997;11:255-258. 3 Benzeval M, Judge K, Whitehead M. Tackling inequalities in health. London: King’s Fund. 1995. 4 Angell M. Privilege and health - What is the solution? N Engl J Med 1993;329(2):126-127. 5 Marmot MG, Shipley MJ. Do socioeconomic differences in mortality persist after retirement? 25 year follow up civil servants from the first Whitehall Study. BMJ 1996;313:1177-80. 6 Marmot MG, Davey Smith G, Stansfeld S, et al. Health inequalities among British Civil Servants: The Whitehall II study. Lancet 1991;337:1387-93. 7 Evans RG, Barer ML, Marmor TR (eds). Why are some people healthy and others not? New York: Aldine De Gruyer. 1994. 8 Marmot M, Bobak M, Davey-Smith G. Explanations for Social Inequalities in Health. En: Amick III BC, Levine S, Tarlov AR, Chapman D (eds): Society & Health. New York: Oxford University Press 1995: 172-210. 9 Pamuk ER. Social class inequality in mortality from 1921 to 1972 in England and Wales. Pop Studies. 1985;39:17-31. 10 Davey Smith G, Dorling D, Mitchell R, Shaw M. Health inequalities in Britain: continuing increases up to the end of the century. J Epidemiol Community Health 2002;56:434-5. 11 Mackenbach J, Bakker M, (coords). Reducing inequalities in health. A European perspective. London: Routledge, 2002. 12 Amick III BC, Levine S, Tarlov AR, Chapman D, eds. Society & Health. New York: Oxford University Press, 1995. 13 Navarro V, Benach J y la Comisión Científica para el estudio de las desigualdades sociales en salud. Desigualdades sociales en salud en España. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 1996. 14 Wilkinson RG. Unhealthy societies. The afflictions of inequality. London: Routledge, 1996. 15 Marmot M, Wilkinson RG, eds. The social determinants of health. New York: Oxford University Press, 1999. 16 Berkmann LF, Kawachi I, eds. Social Epidemiology. New York: Oxford University Press, 2000. 17 Borrell C, Benach J (coords). Les desigualtats en la salut a Catalunya. Barcelona: Mediterrània, 2003. 18 Benach J, Amable M. Las clases sociales y la pobreza. En: Borrell C, García Calvente Mª del Mar, Vicente J, (eds). Informe de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración sanitaria (SESPAS) 2004: La salud pública desde la perspectiva de género y clase social Gac Sanit (en prensa). 19 García Serrano C, Malo MA, Toharia L. La pobreza en España. Un análisis crítico basado en el Panel de Hogares de la Unión Europea (PHO-GUE). Madrid: Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales Colección Estudios, 2001. 20 Durán F, Benavides FG, coords. Informe de salud laboral. Los riesgos laborales y su prevención. España, 2003. Barcelona: Zurich (en prensa). 21 Artazcoz L, Escribà-Agüir V, Cortès I. Género, trabajos y salud en España. Gac Sanit (en prensa).
515
22 Instituto Nacional de Estadística. Encuesta de Encuesta de Salarios en la Industria y los Servicios 2000. [accedido 21 nov 2003]. Disponible en: http://www.ine.es/daco/daco42/daco4212/es0400.htm. 23 Navarro V, Shi L. The political context of social inequalities and health. Soc Sci Med 2001; 52: 481-91. 24 Flaquer L. Les polítiques familiars en una perspectiva comparada. Barcelona: Fundació la Caixa; 2000. 25 Artazcoz L, Borrell C, Benach J. Gender inequalities in health among workers: the relation with family demands. J Epidemiol Community Health 2001; 55: 639-47. 26 Urbanos RM, Utilla A. Las prestaciones del estado de bienestar en la Unión Europea. JA Garde,ed. Políticas sociales y estado de bienestar en España. Informe 1999. Madrid: Fundación Hogar del Empleado / Trotta, 1998. 27 Abramovici G. The social protection in Europe. Statistics in focus. Population and social conditions. Theme 3-3/2003. Population and living conditions, 2003. 28 Navarro V, Quiroga A. Políticas de estado de bienestar para la equidad. En: Borrell C, García Calvente Mª del Mar, Vicente J, (eds). Informe de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración sanitaria (SESPAS) 2004: La salud pública desde la perspectiva de género y clase socia. Gac Sanit (en prensa). 29 Garde JA (ed). Políticas sociales y Estado de bienestar en España. Informe 1999. Valladolid: Fundación Hogar del empleado y Editorial Trotta, 1999. 30 Benach J, Yasui Y, Borrell C, Rosa E, Pasarín MªI, Benach N, Español E, Martínez JM, Daponte A. Atlas de mortalidad en áreas pequeñas en España (1987-1995), Barcelona: Universitat Pompeu Fabra, 2001. 31 Benach J, Borrell C, Garcia MD, Chamizo H. Desigualdades sociales en mortalidad en áreas pequeñas en España. Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS). 1998:141-175. 32 Encuesta de Presupuestos Familiares. Resultados anuales de 1998. Instituto Nacional de Estadística, 1999. 33 Benach J, Yasui Y. Geographical patterns of excess mortality in Spain explained by two indices of deprivation. J Epidem Community Health 1999;53:423-31. 34 Benach J, Yasui Y, Borrell C, Pasarín MI, Martínez JM, Daponte A. The public health burden of material deprivation: excess mortality in leading causes of death in Spain. Preventive Medicine 2003;36:300-308. 35 Benach J, Yasui Y, Borrell C, Rosa E, Pasarín MªI, Benach N, Español E, Martínez JM, Daponte A. Atlas de mortalidad en áreas pequeñas en España (1987-1995), Barcelona: Universitat Pompeu Fabra, 2001. 36 Benach J, Yasui Y, Martínez JM, Borrell C, Pasarín MI, Daponte A. The geography of the highest mortality areas in Spain: a striking cluster in the south-western region of the country. Occupational and Environmental Medicine (en prensa). 37 Borrell C, Pasarín MI. Desigualdad en salud y territorio urbano. Gac Sanit (editorial), 2004 (en prensa). 38 Borrell C, Plasència A, Pasarín I, Ortún V. Widening social inequalities in mortality: the case of Barcelona, a southern European city. J Epidemiol Community Health 1997; 51:659-667. 39 Pasarín I, Borrell C, Plasència A. ¿Dos patrones de desigualdades sociales en mortalidad en Barcelona? Gac Sanit 1999;13:431-440. 40 Borrell C, Regidor E, Arias LA, Navarro P, Puigpinós R, Dominguez V, Plasència A. Inequalities in mortality according to educational level in two large Southern European cities. Int J Epidemiology 1999; 28:58-63. 41 Marin FJ, March JC. Desigualdades sociales en salud en la ciudad de Málaga. Gac Sanit 1992;6:198-206. 42 Nolasco A, Melchor I, Moncho J, García C, Verdú J, Caballero P et al. Vigilancia de la mortalidad en ciudades: resultados en Valencia y Alicante. Gac Sanit 2004 (en prensa). 43 Ruiz-Ramos M, Sánchez J, Garrucho G, Viciana F. Desigualdades en mortalidad en la ciudad de Sevilla. Gac Sanit 2004 (en prensa).
516
44 Regidor E, Domínguez V, Calle ME, Navarro P. Circunstancias socioeconómicas y mortalidad prematura por enfermedades crónicas. Med Clin (Barc) 2003;120:201-6. 45 Daponte A. Socioeconomic environment and trends in inequalities in health in Spain (1987-2001). Tesis doctoral. (en prensa). 46 Rodríguez-Sanz M, Borrell C, Pérez G. Las desigualdades en salud en las CCAA. En: Observatorio del sistema nacional de salud. Informe 2003. Madrid (en preparación). 47 Urbanos RM. Análisis y evaluación de la equidad horizontal interpersonal en la prestación pública de servicios sanitarios. Un estudio del caso español para el período 1987-1995. Madrid: Universidad Complutense. Tesis doctoral, 1999. 48 Regidor E, Gutiérrez-Fisac JL, Rodríguez C. Diferencias y desigualdades en salud en España. Madrid: Díaz de Santos, 1994. 49 Artazcoz L, Cortes I, Benach J, Benavides FG. Les desigualtats en la salut laboral. Borrell C, Benach J (coords). Desigualtats en salut a Catalunya. Barcelona: Mediterránea, 2003:251-282. 50 Alvarez-Dardet C, Montahud C, Ruiz MT. The widening social class gap of preventive health behaviours in Spain. Eur J Public Health 2001;11:225-6. 51 Regidor E, Gutiérrez-Fisac JL, Rodríguez C. Las desigualdades sociales y la salud en España. En: Informe SESPAS 1995: La salud y el sistema sanitario en España. Barcelona: SG Editores 1995:19-43. 52.HBorrell C, Rue M, Pasarin MI, Rohlfs I, Ferrando J, Fernandez E.H Trends in social class inequalities in health status, health-related behaviors, and health services utilization in a Southern European urban area (1983-1994). Prev Med. 2000;31:691-701. 53 Regidor E, Gutierrez-Fisac JL, Calle ME, Navarro P, Dominguez V. Trends in cigarette smoking in Spain by social class. Prev Med 2001;33(4):241-8. 54. Borras JM, Fernandez E, Schiaffino A, Borrell C, La Vecchia C. Pattern of smoking initiation in Catalonia (Spain) from 1948 to 1992. Am J Pub Health 2000;9:1459-62 55 Schiaffino A, Fernandez E, Borrell C, García, Borràs JM. Gender and educational differences in smoking initiation rates in Spain from 1948 to 1992. Eur J Public Health 2003; 13: 56-60. 56 Gutierrez-Fisac JL, Regidor E, Banegas Banegas JR, Rodríguez Artalejo F. The size of obesity differences associated with educational level in Spain, 1987 and 1995/1997. J Epidemiol Community Health 2002;56:457-60. 57 Benach J, Urbanos RM. Equidad en salud. En: Informe SESPAS 2000: La salud pública ante los desafíos de un nuevo siglo. Granada: Escuela Andaluza de Salud Pública 2000:51-57. 58 Regidor E, de Mateo S, Gutiérrez-Fisac JL, Fernández de la Hoz K, Rodríguez C. Diferencias socioeconómicas en el uso y acceso a los servicios sanitarios en España. Med Clin (Barc) 1996;107:285-8. 59 Borrell C, Rajmil L. Les desigualtats en la utilització de serveis sanitaris. En: Borrell C, Benach J (coords). Les desigualtats en la salut a Catalunya. Barcelona: Mediterrània, 2003. 60 Rodríguez M, Stoyanova A. Desigualdades en la utilización de servicios sanitaris En: Borrell C, García Calvente Mª del Mar, Vicente J, (eds). Informe de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración sanitaria (SESPAS) 2004: La salud pública desde la perspectiva de género y clase social (en prensa). 61 Regidor E, Gutiérrez-Fisac JL, Rodríguez C. Increased socioeconomic differences in mortality in eight Spanish provinces. Soc Sci Med 1995;41:801-7. 62 Lostao L, Regidor E, Aïch P, Domínguez V. Social inequalities in ischaemic heart and cerebrovascular disease mortality in men: Spain and France, 1980-1982 and 1988-1990. Soc Sci Med 2001;52:1879-87. 63 Benach J, Martínez JM, Borrell C, Daponte A, Yasui Y. Trends in small area mortality inequalities in Spain (1990-1998) (en preparación).
517
64 Borrell C, Rodríguez-Sanz M, Pasarín MI, Brugal MT, García de Olalla P, Marí M, Caylà J. AIDS mortality before and after the introduction of highly active antiretroviral therapy: does it vary with socio-economic level? (en preparación). 65 Regidor E, Gutiérrez-Fisac JL, Domínguez V, Calle ME, Navarro P. Comparing social inequalities in health in Spain: 1987 and 1995/97. Soc Sci Med 2002:54:1323-32. 66 Gutierrez-Fisac JL, Banegas JR, Artalejo FR, Regidor E. Increasing prevalence of overweight and obesity among Spanish adults, 1987, 1997. Int J Obes Relat Metab Disord 2000;24:1677-82. 67 Lostao L, Regidor E, Calle ME, Navarro P, Domínguez V. Cambios en las diferencias socioeconómicas en la utilización y acceso a los servicios de salud en España entre 1987 y 1995/97. Rev Esp Salud Pública 2001;75:115-27. 68 García-Calvente M M, Mateo-Rodríguez I, Eguiguren AP. El sistema informal de cuidados en clave de desigualdad. En: Borrell C, García Calvente Mª del Mar, Vicente J, (eds). Informe de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración sanitaria (SESPAS) 2004: La salud pública desde la perspectiva de género y clase socia. Gac Sanit (en prensa). 69. Fernandez E, Schiaffino A, García M, Borràs JM. Widening social inequalities in smoking cessation in Spain, 1987-1997. J Epidemiol Community Health 2001; 55:729-730.. 70 Fernández E, Schiaffino A, García M, Borras JM. Widening social inequalities in smoking cessation in Spain, 1987-1997. J Epidemiol Community Health 2001;55:729-30. 71 Fernández E, Schiaffino A, Ramón JM, Borrell C, Benach J, Ariza C, Twose J, Nebot N, Kunst A. Social inequalities in smoking cessation: results from a long-term follow-up of patients visited at a smoking cessation unit (en preparación). 72 Artazcoz L, Benach J, Borrell C, Cortes I. Unemployment and mental health: understanding the interaction between gender, family roles and social class. Am J Public Health (en prensa). 73 Benach J, Borrell C, Daponte A. Social and economic policies in Spain with potential impact on reducing health inequalities. En: Mackenbach JP, Bakker M (eds). Reducing inequalities in health: A European perspective. Routledge, 2002. 74 Borrell C, García Calvente Mª del Mar, Vicente J, (eds). Informe de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración sanitaria (SESPAS) 2004: La salud pública desde la perspectiva de género y clase social. Gac Sanit (en prensa). 75 Informe SESPAS 1993: La salud y el sistema sanitario en España (conclusión 22). Barcelona: SG Editores 1993:230. 76 Díez E, Peirò R. Intervenciones para disminuir las desigualdades en salud. En: Borrell C, García Calvente Mª del Mar, Vicente J, (eds). Informe de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración sanitaria (SESPAS) 2004: La salud pública desde la perspectiva de género y clase social Gac Sanit (en prensa). 77 Borrell C, Pasarín MI. The study of social inequalities in health in Spain: where are we? J Epidem Community Health 1999;53:388-9. 78 Políticas de salud para Euskadi. Plan de salud 2002-2010. Gastéiz: Departamento de Sanidad, Gobierno Vasco; 2002. 79 Consejería de Salud. III Plan Andaluz de Salud 2003-2008. Sevilla: Junta de Andalucia, 2003 80 Borrell C, Villalbí JR, Díez E, Brugal T, Benach J. Interventions to reduce socio-economic inequalities in health in Barcelona. En: Mackenbach JP, Bakker M (eds). Reducing inequalities in health: A European perspective. Routledge, 2002. 81 Mackenbach JP, Bakker MJ for the European Network on Interventions and Policies to Reduce Inequalities in Health. Tackling Socioeconomic Inequalities in Health: an Analysis of Recent European Experiences. Lancet 2003;362:1409-14. 82 Whitehead M. Diffusion of ideas on social inequalities in health: A European Perspective. The Milbank Quartety 1998; 76(3).
518
83 Marmot M, Ryff CD, Bumpass LL, et al. Social inequalities in health: next questions and converging evidence. Soc Sci Med 1997;44:901-10. 84 Cabasés JM, Villalbí JR, Aibar C. Prioridades en salud pública y servicios sanitarios. Una agenda para la salud pública en España. En: Cabasés JM, Villalbí JR, Aibar C. Invertir para la salud. Prioridades en Salud Pública. Valencia: Generalitat Valenciana, 2002:3-18.
519