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Las causas de los accidentes de trabajo:una reflexión crítica sobre la sabiduría convencional
Emilio Castejón [email protected]
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Afirmaciones generalmente aceptadas que no se ha demostrado científicamente
que sean verdad.
Sabiduría convencional
Ideas que son apreciadas por su aceptabilidad: ideas que reflejan nuestra mentalidad,
o que nos convienen.
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Definición de accidente de trabajo según la ley de Seguridad SocialArtículo 156
Toda lesión corporal que el trabajador sufra con ocasióno a consecuencia del trabajo realizado por cuenta ajena*
Origen: Ley de Accidentes de Trabajo de 30/01/1900
Objetivo: indemnizatorio
* Para autónomos se exige que sea consecuencia directa e inmediata de su trabajo (art. 316.2)
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ACCIDENTE: DEFINICIÓN(Hollnagel, 2004*)
Acontecimiento resultado de la actividad humana,
repentino, inesperado y de corta duración
que da lugar a un resultado no deseado
* Hollnagel, E. Barreras y prevención de accidentes. Modus Laborandi. 2009
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La mayor parte de los HND nos ocurren en un contexto individual
A partir de esa experiencia forjamos nuestras ideas sobre por qué ocurren.
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Pero los accidentes de trabajo ocurren siempre en un contexto social
Si aplicamos nuestras ideas sobre las causas, forjadas en un contexto individual, a un contexto social, muy a menudo las conclusiones son erróneas y nos llevan a adoptar medidas que no contribuyen a resolver
el problema.
Para prevenir eficazmente los accidentes de trabajohay que saber cuáles son sus causas reales
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1) ¿Qué ideas tiene la gente?
2) ¿Qué opinan los científicos?
3) ¿Qué nos dice la experiencia?
PLAN DE TRABAJO EN TRES FASES
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Principales causas de los accidentes ocurridos en su empresa en los dos últimos años
0 10 20 30 40 50 60
Todas las demás (promedio)
Relacionados con el tráfico
Incumplimiento de las instrucciones
Posturas forzadas o sobreesfuerzos durante latarea
Distracciones, descuidos, faltas de atención
%
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ENCUESTA NACIONAL DE CONDICIONES DE TRABAJO
¿CUÁLES SON LAS PRINCIPALES CAUSAS DE LOS ACCIDENTES?
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¿CUÁLES SON LAS PRINCIPALES CAUSAS DE LOS ACCIDENTES?
1. El lugar de trabajo está en malas condiciones.2. Los accesos al lugar de trabajo están en malas condiciones.3. La máquina está insuficientemente protegida.4. El área de trabajo o superficie es insegura.5. Las instalaciones son viejas.6. Hay que sacar la producción por encima de todo.7. Por falta de herramientas o medios adecuados.8. El trabajo obliga a realizar operaciones peligrosas.9. Por esfuerzos o posturas forzadas.10. Falta o inadecuación de los equipos de protección personal.11. Por cansancio o fatiga.12. Por exceso de confianza o costumbre.13. El puesto de trabajo está mal diseñado.14. Se trabaja sin la formación suficiente.15. El ritmo de trabajo es muy elevado.16. Falta de espacio.17. Falta de experiencia en el trabajo.18. Por causas relacionadas con el tráfico.
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Porcentaje de trabajadores que señalan la causa de riesgo de accidente "Por exceso de confianza o costumbre" o bien
"Distracciones, descuidos, despistes, falta de atención" (a partir de 2003) en las distintas ediciones de la ENCT
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
1987 1993 1997 1999 2003 2007 2011
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fortuito, ta.(Del lat. fortuītus).1. adj. Que sucede inopinada y casualmente.
Caso fortuito.1. m. Suceso por lo común dañoso, que acontece por azar, sin poder imputar a nadie su origen.2. m. Der. Suceso ajeno a la voluntad del obligado, que excusa el cumplimiento de obligaciones.
DICCIONARIO RAE
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TRES VISIONES TEÓRICAS
1. Heinrich y la teoría del dominó
2. Los human factors: el error humano
3. Reason: la visión colectiva
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HEINRICH: LA TEORÍA DEL DOMINÓ
FACTORES EXPLICACIÓN
1.HERENCIA Descuido, tozudez, avariciosidad
2. DEFECTOS Descuido, temperamento violento,nerviosismo, excitabilidad, desconsideración.
3. ACTOSINSEGUROS/CONDICIONESINSEGURAS
Permanecer bajo cargas suspendidas,poner máquinas en marcha sin avisar,hacer bromas pesadas (payasadas), eliminar las protecciones. Riesgos físicos diversos.
CONCLUSIÓN: EL 88% DE LOS ACCIDENTES SONCAUSADOS POR ACTOS INSEGUROS
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HEINRICH: LA TEORÍA DEL DOMINÓ
FACTORES EXPLICACIÓN
1.HERENCIA Descuido, tozudez, avariciosidad
2. DEFECTOS Descuido, temperamento violento,nerviosismo, excitabilidad, desconsideración.
3. ACTOSINSEGUROS/CONDICIONESINSEGURAS
Permanecer bajo cargas suspendidas,poner máquinas en marcha sin avisar,hacer bromas pesadas (payasadas), eliminar las protecciones. Riesgos físicos diversos.
CONCLUSIÓN: EL 88% DE LOS ACCIDENTES SONCAUSADOS POR ACTOS INSEGUROS
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LA CONTRIBUCIÓN DE LOS “HUMAN FACTORS”(De Joy, 1990)
COMUNICACIÓNHOMBRE-MÁQUINA
MEDIO AMBIENTE
TOMA DEDECISIONES
ERRORHUMANO ACCIDENTE
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LA CONTRIBUCIÓN DE LOS “HUMAN FACTORS”(De Joy, 1990)
COMUNICACIÓNHOMBRE-MÁQUINA
MEDIO AMBIENTE
TOMA DEDECISIONES
Palabras, símbolos, displays, controles
Microtareas, macrotareas,antropometría, biomecánica,medio ambiente físico
Factores de predisposición percepciones, creencias,aptitudes),capacidad/disponibilidad, factores de refuerzo
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Decisionesincompletas
Errores latentes
Condicionespreestablecidas
Actos inseguros
ACCIDENTE
Alta Dirección
Jefaturas, proyectistas, planificadores, etc.
Supervisores
Operadores, maquinistas,conductores, administrativos, etc.
Ventanas de oportunidaddel accidente
Protecciones del sistema
PELIGRO
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FALLOS LATENTES
FALLOS ACTIVOS
No disponer de un número suficiente de equipos de medida de contaminantes
No mantener adecuadamente el equipo de medición
No verificar el estado del equipo de medida de contaminantes
No disponer de un protocolo de rescate
No utilizar el equipo de medida de contaminantes
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ACCIDENTES MORTALES: CAUSAS (I)(Tarvainen, Mattila, 2000)
MÉTODO: Investigación de 427 accidentes mortales (1985-1996)
RESULTADOS:
1) Multicausales: 5 causas por accidente.
2) Causas organizativas: las más comunes (49%).
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ACCIDENTES MORTALES: CAUSAS (II)(Tarvainen, Mattila, 2000)
0 5 10 15 20 25 30 35
Otras
Planificación
Instrucciones de trabajo
Formación
Información/cooperación
Supervisión
Mantenimiento
Métodos de trabajo
Errores organizativos detectados, %
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ACCIDENTES MORTALES: CAUSAS (III)(Tarvainen, Mattila, 2000)
0 10 20 30 40 50 60
Otros
Humanos
Equipos
Medio ambiente
Organización
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Contribución de las distintas causas a los accidentes mortalesEspaña 2011. Fuente INSHT
0 5 10 15 20 25 30
Materiales, productos, agentes
Otras causas
Espacios y superficies de trabajo
Prevención intrínseca
Factores individuales
Protección señalización
Gestión de la prevención
Organización del trabajo
%
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• Motivación: Proporcionar motivación para mantener activa la barrera.
• Planes y procedimientos: Proporcionar procedimientos formales y planificación (secuencia en el tiempo).
• Equipos: Proporcionar los elementos físicos necesarios para el buen funcionamiento de la barrera (incluyendo herramientas, recambios, etc.).
• Competencia: Proporcionar la formación necesaria, incluida la selección adecuada del personal.
• Resolución de conflictos: proporcionar mecanismos para dar prioridad a la seguridad en caso de conflicto con otros objetivos.
• Comunicación: Proporcionar los medios de comunicación adecuados para que la barrera funcione adecuadamente.
• Ergonomía: Proporcionar una interfase hombre/máquina adecuadamente ergonómica.
• Disponibilidad: Proporcionar el tiempo y las personas necesarias para el buen funcionamiento de la barrera.
Funciones de la dirección asociadas al funcionamiento de las barreras
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0 5 10 15 20 25 30
Disponibilidad
Comunicación
Ergonomía
Resolución de conf lictos
Competencias
Planif icación y procedimientos
Equipos
Motivación
%
Fallos de la dirección asociados a la producción de accidentesBellamy et al. Safety Science Monitor 14, 1, 2010
Basado en el análisis de 9.139 accidentes
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INCUMPLIMIENTO DE NORMAS: TAXONOMÍA(adaptado de Lawton, Safety Science, 28, 2, 1998)
TIPO DESCRIPCIÓN CAUSAS
ERRORES Falta de conocimientos o experiencia
Falta de formación
INCUMPLIMIENTOS EXCEPCIONALES
Se presenta un problemanuevo que requiere solución.Muy peligrosos.
Deficiencias en el método de trabajo
INCUMPLIMIENTOS DE SITUACIÓN
INCUMPLIMIENTOS RUTINARIOS
Trabajo en condiciones adversas (falta personal,herramientas,...)
Deficiencias de organización
El riesgo adicional se considera pequeño y compensado por la habilidad del actor (conducción)
Falta de control,supervisión, feedback
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El exceso de confianza no es más quela consecuencia de
la tolerancia reiteradaen el incumplimiento
de las normas de seguridad.
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INCUMPLIMIENTO DE NORMAS: TAXONOMÍA(adaptado de Lawton, Safety Science, 28, 2, 1998)
TIPO DESCRIPCIÓN CAUSAS
ERRORES Falta de conocimientos o experiencia
Falta de formación
INCUMPLIMIENTOS EXCEPCIONALES
Se presenta un problemanuevo que requiere solución.Muy peligrosos.
Deficiencias en el método de trabajo
INCUMPLIMIENTOS DE SITUACIÓN
INCUMPLIMIENTOS RUTINARIOS
Trabajo en condiciones adversas (falta personal,herramientas,...)
Deficiencias de organización
El riesgo adicional se considera pequeño y compensado por la habilidad del actor (conducción)
Falta de control,supervisión, feedback
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LEY DE PREVENCIÓN DE RIESGOS LABORALES(ARTÍCULO 15.4)
La efectividad de las medidas preventivasdeberá prever las distracciones o imprudenciasno temerarias que pudiera cometer el trabajador.