LARINGOTRAQUEOBRONQUITIS

TOS(FISIOLOGÍA

DEL REFLEJO

TUSÍGENO)

Los bronquios y la tráquea son tan

sensibles al contacto ligero que

las cantidades excesivas de sustancias

extrañas u otra causa de irritación inician el reflejo

de la tos.

La laringe y la carina son

especialmente sensibles y los

bronquiolos terminales e

incluso los alvéolos son sensibles a

estímulos corrosivos

Los circuitos neuronales bulbares

desencadenan una secuencia

automática de acontecimientos

Los impulsos nerviosos aferentes

procedentes de las vías respiratorias se dirigen al bulbo raquídeo por los

nervios vagos

Se inspiran rápidamente unos 2.5 litros de aire.

Se cierra la epiglotis, las cuerdas vocales también se

cierran herméticamente para retener el aire en los

pulmones.

Se contraen enérgicamente los músculos abdominales,

empujando al diafragma, al mismo tiempo que otros músculos espiratorios

(intercostales internos) se contraen a su vez con fuerza.

La presión en los pulmones se eleva a 100 mm Hg o más

Las cuerdas vocales y la epiglotis se abren de repente, de forma que el aire a presión

explota hacia fuera.

La fuerte compresión de los pulmones colapsa los bronquios y la tráquea haciendo que sus

partes cartilaginosas se invaginan hacia dentro

La explosión de aire pasa a través de las hendiduras bronquiales y traqueales.

Este aire en rápido movimiento suele transportar cualquier material extraño que pueda haber en los bronquios o

la tráquea.

INFECCIONES EN VÍAS RESPIRATORIAS SUPERIORES

LARINGOTRAQUEOBRONQUITIS (CRUP)

Se le conoce también como laringotraqueítis o

crup.

Algunos clínicos utilizan el término de

laringotraqueobronquitispara las formas más

graves.

Es una enfermadadinfecciosa aguda de

etiología viral, y es una causa frecuente de

obstrución de las vías aéreas altas en niños.

CONCEPTO

AGENTE

•Los virus parainfluenza (I, II, III) son los responsables de 80% de los casos de crup.

•El de tipo I es el más frecuente y responsable de 50 a 70% de las hospitalizaciones

•Otras causas de crup son los adenovirus, el virus sincitial respiratorio, algunos enterovirus y los de la influenza A y B.

•El virus de la influenza A está asociado con enfermedad severa

•La infección bacteriana es menos frecuente y puede ser causada por C. diphteriae, S. pyogenes y H. influenzae

HUÉSPED

•Existen varios factores que determinan que la inflamación aguda de vía respiratoria alta sea más grave en niños

•La resistencia de la vía respiratoria es inversamente proporcional a la cuarta potencia del radio

•Una mínima reducción del calibre por edema de la mucosa u otros trastornos inflamatorios, determinan un incremento exponencial de la resistencia de la vía respiratoria e incremento en el esfuerzo respiratorio.

•En el niño el diámetro de la laringe y tráquea es menor

•La epiglotis del lactante es larga con repliegues aritenoepiglóticos redundantes, con mayor cantidad de tejido linfático y glándulas mucosas con mayor tendencia a la inflamación

•Afecta a niños de 6 meses a 6 años y su incidencia es máxima durante el segundo año de vida y predomina en el sexo masculino 2:1

AMBIENTE

•Es más frecuente en zonas templadas y frías

•Predominan en áreas urbanas en donde hay gran contaminación ambiental

•Su incidencia es mayor entre los meses de octubre y abril, puede presentarse en cualquier mes del año

•La enfermedad es encadenada por algún tipo de enfriamiento general o local como exposición prolongada al frío o ingesta de alimentos helados, cambios bruscos de temperatura, exposición a tolvaneras o irritaciones mecánicas y químicas de las vías respiratorias.

PERIODO PREPATOGÉNICO

Fisiopatología Se inicia con la inhalación del virus responsable

El puerto inicial de entrada es la nariz y la nasofaringe

La infección se disemina, finalmente se implanta en la laringe y la tráquea.

La mucosa presenta datos de inflamación : hay edema, hieperemiae infiltrado de neutrófilos

El infiltrado contiene linfocitos, histiocitos, células plasmáticas y neutrófilos

Etapa clínica

Disfonía

Tos traqueal

(tos perruna)

Estridor laríngeo

Cuadro clínico

Síntomas respiratorios no específicos (irritación nasal, coriza, tos seca,

odinofagia y leve afectación del estado

general)

La fiebre generalmente es menor de 39°C pero puede

ser más de 40°C

de 24 a 48 h después de que aparece disfonía la tos

se hace crupal

Se presenta estridor laríngeo inspiratorio

Se presentan signos de dificultad respiratoria

La mayoría de las visistas a urgencias ocurre entre 10

p.m. a 4 a.m.

El niño con crup no tiene apariencia tóxica.

• Ninguno - 0 puntos

• Después de la agitación - 1 punto

• En reposo - 2 puntos

Estridor inspiratorio

• Leve - 1 punto

• Moderado - 2 puntos

• Severa - 3 puntos Retracciones

• Normal - 0 puntos

• Leve descenso - 1 punto

• Marcada disminución 2 Entrada de aire

• Ninguno - 0 puntos

• Después de la agitación - 4 puntos

• En reposo - 5 puntos Cianosis

• Normal - 0 puntos

• Deprimido - 5 puntos

Nivel de conciencia

ESCALA DE WESTLEY PARA

PUNTUACIÓN CLÍNICA DE CRUP

Leve: tos traqueal, estridor no audible en reposo, sin tiraje

intercostal

Moderada: frecuente tos traqueal, estridor audible en reposo, , tiraje intercostal y supraesternal en

reposo, sin agitación

Severa: frecuente tos traqueal,

importante estridor inspiratorio y

ocasionalmente espiratorio, severo tiraje intercostal e imporante agitación

Falla respiratoria inminente: tos traqueal,

estridor audible en reposo, tiraje intercostal y supraesternal, letargiao disminución del estado

de conciencia y con frecuencia cianosis

aparente sin suplemento de O2

De acuerdo con la escala de Westley los niños con crup pueden ser clasificados en 4 niveles de acuerdo con la severidad

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALCRUP DIFTÉRICO

•Aunque la incidencia ha disminuido aún se reportan casos aislados

•Es sumamente grave

•Los 1os síntomas:

•Malestar

•Dolor de garganta

•Anorexia

•Febrícula

•A los 2 a 3 días:

•Membrana blanca faríngea

•Se adhiere a los tejidos los intentos de arrancarla pueden causar hemorragia

•El curso es insidioso

•Aspecto tóxico

•La Bh muestra leucocitosis con neutrofilia y el antecedente de inmunización es negativo

TRAQUEÍTIS BACTERIANA

•Es la más frecuente alternativa diagnóstica y la más difícil de distinguir del crup

•Es una infección agregada al crup viral y puede ser distinguida con facilidad por la presencia de fiebre elevada, apariencia tóxica del px y una pobre respuesta a la epinefrina

•Las bacterias encontradas son:

•S. Aureus

•S. Pyogenes

•H. Influenzae

•El manejo hospitalario icluye antibióticos IV

•Los px requieren intubación y soporte ventilatorio.

EPIGLOTITIS

•Causada por H. influenzae

•Inicia de forma súbita con fiebre elevada, dolor faríngeo, disfagia, apariencia tóxica

•Datos de obstrucción supraglótica súbitamente progresiva que causa dificultad respiratoria severa con cianosis generalizada, postración y alteración al estado de conciencia

•Niño ansioso, sentado, inclinado hacia adelamte en posición de olfateo y haciendo gran esfuerzo para respirar

•La laringoscopía muestra una epiglotis inflamada de color cereza

•Es necesario restablecer una vía respiratoria segura mediante intubación nasotraqueal o traqueostomía

•Es una emergencia médica y exige tx inmediato

ASPIRACIÓN DE CUERPO EXTRAÑO

• Causa una obstrucción respiratoria de inicio abrupto

•El niño tiene, por lo general, entre 6 meses a 2 años

•Presenta pronto un atragantamiento con tos

•Sin signos de infección

•En la exploración no hay fiebre

•No hay disfonía

•La disminución del murmullo vesicular es bilateral

•El estudio rx muestra el cuerpo extraño en caso de ser radiopaco

•En ocasiones se muestran imágenes de atelectasia

CRUP ESPASMÓDICO

•Afecta a niños entre 1 a 3 años

•Tienen episodios recurrentes de crup agudo

•No refieren cuadro prodrómico viral ni fiebre

•Suele ser una reacción alérgica frente a Ag virales

•Son importantes los factores alérgicos y psicológicos

•Aparece por la tarde o noche

•Puede ser precedido por ronquera o coriza leve apareciendo la característica tos metálica y perruna con inspiración ruidosa

•Dificultad respiratoria

•Se muestra ansiedad

•Afebril

•Los síntomas disminuyen en unas horas y al día siguiente parece estar bien

•Durante 1 o 2 noches más se pueden producir nuevos ataques

DX PRECOZ Y TX

Nebulizaciones frías

• Puede causar broncoespasmos en px con bronquios hieperreactivos

Oxígeno

•Nebulizado o humidificado tiene la ventaja de fluidificar las secreciones espesas y disminuir la inflamación de vías aéreas con crup

• Indicado a niños con hipoxia (sat. de O2 <92%)

Mezcla de helio-oxígeno

•La administración de esta mexcla a niños con crup, O2 30% y He 70% ha sido inidicada a niños con gran obstrucción respiratoria

•La baja densidad de esta mezcla disminuye el flujo turbulento del aire en unas vías respiratorias estrechas•No es de uso general

Epinefrinaracémica y adrenalina

•Todos los px con crup moderado a severo deben recibir de inmediato epinefrina en nebulizaciones

•Estimula los receptores alfa adrenérgicos en la mucosa subglótica produciendo vasoconstricción y disminución del edema de la mucosa.

•La epinefrina disminuye la dificultad respiratoria dentro de los primeros 10 min de su aplicación y mantiene su efecto por 1 a 2 h

•Las nebulizaciones se pueden hacer con dos preparaciones de epinefrina

•La racémica al 2.25% diluida en 3 ml de solución salina y la dosis depende del peso; 0.25 ml en niños con peso menor de 20 kg; 0.5 ml entre 20 y 40 kg y 0.75 ml para niños con peso mayor de 40 kg.

•La adrenalina o L-epinefrina en dilución de 1:1000 se administra a una dosis de 0.5 ml/kg hasta una dosis máxima de 5 ml

•Un px tratado con epinefrina nebulizada puede darse de alta si los síntomas no recurren después de 2 a 3 h pero siempre debe haber recibido una dosis de dexametasona.

Corticoesteroides

•Son la principal terapia para el crup

•Disminuyen el edema de la mucosa laríngea debido a su acción antiinflamatoria

•Reducen la frecuencia de hospitalización e intubación

•Se deben administrar al comienzo del tx del crup leve, moderado o grave

•En el crup leve a moderado una sola dosis es suficiente en la mayoría de los px para aliviar los síntomas

•Los corticoides evaludados son la dexametasona y la budesonida en nebulización

•La administración de dexametasona i.m. o i.v. a dosis de 0.6 mg/kg ha demostrado la disminución de la severidad con máximo efecto de 6 h

•La dexametasona vía oral a dosis de 0.6 mg/kg es igual de efectiva que parenteral y es menos traumática

•Una dosis de 2 mg de budesonida inhalada ha demostradoo ser tan efectiva y equivalente a la dexametasona oral

•En px con severa falla respiratoria, la admon. Simultánea de budesonida y epinefrina es más efectiva que epinefrina sola.