LABORATORIO Y LABORATORIO Y DIAGNÓSTICO EN DIAGNÓSTICO EN

VIHVIH

DRA. SILVIA ARREDONDO D.DRA. SILVIA ARREDONDO D.MEDICO INMUNOLOGO-CLINICOMEDICO INMUNOLOGO-CLINICOHOSPITAL REGIONAL DE TALCAHOSPITAL REGIONAL DE TALCA

VIHVIH

El VIH es un virus de la familia de los lentivirus.El VIH es un virus de la familia de los lentivirus. Existen dos tipos de virus VIH-1 y VIH-2, que son muy Existen dos tipos de virus VIH-1 y VIH-2, que son muy

similares pero tienen diferencias genéticas.similares pero tienen diferencias genéticas. Se ha demostrado que son virus altamente complejos Se ha demostrado que son virus altamente complejos

tanto a nivel estructural como en su evolución.tanto a nivel estructural como en su evolución. Los VIH-1 se clasifican en tres grupos distintos Los VIH-1 se clasifican en tres grupos distintos

(M,N,O), el más importante es el grupo M que se (M,N,O), el más importante es el grupo M que se subdivide en 9 subtipos de la A a la K. En América del subdivide en 9 subtipos de la A a la K. En América del Norte, Central y Sudamérica predomina el grupo B.Norte, Central y Sudamérica predomina el grupo B.

La variabilidad de estos virus se expresa en nuevas La variabilidad de estos virus se expresa en nuevas formas recombinantes que pueden generar una formas recombinantes que pueden generar una mayor resistencia a la TARV. mayor resistencia a la TARV.

VIHVIH

GENERALIDADESGENERALIDADES

El diagnóstico de la infección VIH, sólo puede establecerse mediante análisis por métodos de laboratorio.

Los exámenes orientados a establecer el diagnóstico se pueden clasificar en métodos indirectos y directos.

Desde punto de vista del seguimiento y del pronóstico de la infección VIH, y del SIDA, también es necesario el apoyo del laboratorio.

El laboratorio también es de gran utilidad en el diagnóstico de enfermedades oportunistas que presentan los portadores de VIH.

PRUEBAS SEROLOGICASPRUEBAS SEROLOGICAS

Detección de anticuerpos anti VIH-1, su presencia reflejan estado de portación actual.

Se realiza mediante pruebas de screening, las que si resultan positivas luego son confirmadas por test de mayor especificidad.

La seropositividad se define mediante la reactividad repetida a las pruebas de screening (2 TEST positivos) confirmados posteriormente con una prueba confirmatoria.

TEST DE SCREENING Y TEST DE SCREENING Y CONFIRMACIÓNCONFIRMACIÓN

TEST DE SCREENINGTEST DE SCREENING El método más utilizado es el El método más utilizado es el

enzimoinmunoanálisis (EIA), existiendo técnicas enzimoinmunoanálisis (EIA), existiendo técnicas de primera , segunda y tercera generación de primera , segunda y tercera generación dependiendo del origen de los antígenos virales. dependiendo del origen de los antígenos virales.

Sensibilidad de las técnicas actuales alcanza un Sensibilidad de las técnicas actuales alcanza un 99 %.99 %.

Los EIA de tercera generación son los utilizados Los EIA de tercera generación son los utilizados en la actualidad por su mayor sensibilidad y en la actualidad por su mayor sensibilidad y especificidad.especificidad.

Existen también pruebas de detección rápida Existen también pruebas de detección rápida basadas en principios de aglutinación y las de basadas en principios de aglutinación y las de inmunoadherencia (dot-blot), siendo menos inmunoadherencia (dot-blot), siendo menos especificas que las anteriores.especificas que las anteriores.

En la actualidad además se dispone de kit que En la actualidad además se dispone de kit que permiten detectar ambos tipos de virus VIH (1 y permiten detectar ambos tipos de virus VIH (1 y 2).2).

TEST CONFIRMATORIOSTEST CONFIRMATORIOS

El Western blot es el más utilizado en la confirmación de El Western blot es el más utilizado en la confirmación de los resultados obtenidos por screening.los resultados obtenidos por screening.

El WB, permite distinguir contra que antígenos virales se El WB, permite distinguir contra que antígenos virales se dirigen los anticuerpos de la muestra a estudiar.dirigen los anticuerpos de la muestra a estudiar.

Existen diversos criterios de positividad de acuerdo a Existen diversos criterios de positividad de acuerdo a diferentes instituciones que los han definido, la OMS en diferentes instituciones que los han definido, la OMS en reunión de expertos en 1990 recomendó la presencia de al reunión de expertos en 1990 recomendó la presencia de al menos 2 bandas de la envoltura .El resto de los patrones se menos 2 bandas de la envoltura .El resto de los patrones se considera indeterminado.considera indeterminado.

Las limitaciones del WB son la complejidad de la técnica, su Las limitaciones del WB son la complejidad de la técnica, su alto costo, la necesidad de personal altamente alto costo, la necesidad de personal altamente especializado. Además la variabilidad de la reactividad de especializado. Además la variabilidad de la reactividad de las bandas ( gp160,gp120,p24, p17 y la gp41). También las bandas ( gp160,gp120,p24, p17 y la gp41). También existe diferente valor predictivo diagnóstico la existencia de existe diferente valor predictivo diagnóstico la existencia de las diferentes bandas. Las bandas de proteínas de la las diferentes bandas. Las bandas de proteínas de la envoltura son las más especificas con bajo % de falsos (+)envoltura son las más especificas con bajo % de falsos (+)

CAUSAS DE WB CAUSAS DE WB INDETERMINADO PARA VIH-1INDETERMINADO PARA VIH-1

Infección por VIH-2.Infección por VIH-2. Seroconversión para el VIH-1.Seroconversión para el VIH-1. Pacientes en estadios muy avanzados Pacientes en estadios muy avanzados

de la enfermedad.de la enfermedad. Niños nacidos de madres Niños nacidos de madres

seropositivas.seropositivas. Individuos africanos infectados.Individuos africanos infectados. Reactividad inespecífica.Reactividad inespecífica.

PRUEBAS PRUEBAS SUPLEMENTARIASSUPLEMENTARIAS

Inmunoanálisis de tipo lineal (LIA).Inmunoanálisis de tipo lineal (LIA). RIPA.RIPA. Antigenemia (medición de p24), que Antigenemia (medición de p24), que

permite el diagnóstico durante la permite el diagnóstico durante la primoinfección, en hijos de madres VIH(+), primoinfección, en hijos de madres VIH(+), monitorización de respuesta a TARV en monitorización de respuesta a TARV en algunos portadores, identificación de algunos portadores, identificación de individuos seropositivos con elevada individuos seropositivos con elevada infectividad.infectividad.

Cultivo viral.Cultivo viral. PCR (detección de ácidos nucleicos ).PCR (detección de ácidos nucleicos ).

CAUSAS DE PCR (+) EN CAUSAS DE PCR (+) EN INDIVIDUOS SERONEGATIVOS INDIVIDUOS SERONEGATIVOS PARA VIHPARA VIH Período de ventana antes de la Período de ventana antes de la

seroconversión.seroconversión. Contaminación de laboratorio.Contaminación de laboratorio. Secuencias exógenos de tipo retroviral.Secuencias exógenos de tipo retroviral. Secuencias endógenas retrovirales o no.Secuencias endógenas retrovirales o no. Hipogamaglobulinemia.Hipogamaglobulinemia. Infección por virus defectivos o incompletos.Infección por virus defectivos o incompletos. Infecciones por variantes poco o no Infecciones por variantes poco o no

replicativas.replicativas. Serorreversión por disfunciones en el sistema Serorreversión por disfunciones en el sistema

inmunitario.inmunitario.

CAUSAS DE PCR (-) EN CAUSAS DE PCR (-) EN INDIVIDUOS INDIVIDUOS SEROPOSITIVOS PARA EL SEROPOSITIVOS PARA EL VIHVIH Transmisión pasiva ( materno-fetal, Transmisión pasiva ( materno-fetal,

transfusiones, etc.)transfusiones, etc.) Mutaciones críticas en la región analizada.Mutaciones críticas en la región analizada. Presencia errática de la secuencia Presencia errática de la secuencia

estudiada.estudiada. Baja sensibilidad de la prueba.Baja sensibilidad de la prueba. Error técnico.Error técnico. Anticuerpos con reactividad cruzada en Anticuerpos con reactividad cruzada en

pacientes con LES, FQ, post vacuna pacientes con LES, FQ, post vacuna antiinfluenza (sólo en estos casos no hay antiinfluenza (sólo en estos casos no hay infección VIH).infección VIH).

ALGORITMO DE DIAGNÓSTICO DE ALGORITMO DE DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN VIH EN INDIVIDUOS SIN INFECCIÓN VIH EN INDIVIDUOS SIN RIESGORIESGO

ALGORITMO DE DIAGNÓSTICO DE ALGORITMO DE DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN VIH EN INDIVIDUOS CON INFECCIÓN VIH EN INDIVIDUOS CON RIESGORIESGO

EL LABORATORIO EN EL EL LABORATORIO EN EL SEGUIMIENTO Y PRÓNOSTICO DE LA SEGUIMIENTO Y PRÓNOSTICO DE LA INFECCIÓN VIHINFECCIÓN VIH

Existen exámenes específicos para Existen exámenes específicos para establecer el pronóstico y clasificación establecer el pronóstico y clasificación de los pacientes VIH (+), (Carga viral y de los pacientes VIH (+), (Carga viral y recuento de LTCD4(+)) y otros que se recuento de LTCD4(+)) y otros que se solicitan en la primera consulta que solicitan en la primera consulta que serán de utilidad en el seguimiento del serán de utilidad en el seguimiento del paciente y de las enfermedades paciente y de las enfermedades oportunistas que puedan aparecer (que oportunistas que puedan aparecer (que se listan a continuación)se listan a continuación)

Los exámenes generales nos permiten Los exámenes generales nos permiten conocer la situación basal del paciente conocer la situación basal del paciente en relación a otras infecciones latentes, en relación a otras infecciones latentes, dislipidemias, alteraciones dislipidemias, alteraciones metabólicas, cáncer, etc..metabólicas, cáncer, etc..

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS QUE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS QUE DEBEN REALIZARSE A PACIENTES DEBEN REALIZARSE A PACIENTES VIH(+)VIH(+)

HEMOGRAMA Y VHS SI 3-6 MESES 2 A 3 MESES

PERFIL BIOQUIMICO SI 3 A 6 MESES 2ª 3 MESES

PERFIL LIPIDICO SI 3 A 6 MESES 2 A 3 MESES

ACIDO ÚRICO SI 3 A 6 MESE 2 A 3 MESES

AMILASA Y LIPASA SI 3 A 6 MESES 2 A 3 MESES

ORINA COMPLETA SI 3 A 6 MESES 2 A 3 MESES

RX TORAX SI SP SP

ECG SI SP SP

PPD IDEAL SI SP SP

SER. VIRUS HEPATITIS B Y C

SI NO NO

SER. TOXOPLASMA GONDII SI SP SP

SER. CMV. SI SP SP

VDRL SI SP SP

PSD SI SP SP

COPROCULTIVO SI SP SP

LT CD4(+) SI 3-6 MESES 2-3 MESES

CARGA VIRAL VIH SI 3-6 MESES 2-3 MESES

LT CD4 (+)LT CD4 (+)

La cifra de LTCD4(+) de sangre periférica corresponde aproximadamente a un 2% de los LT CD4 (+) totales.

Varían durante el día, y día a día, la variabilidad usando métodos automatizados es de un 2 a 5 %.

Se utiliza actualmente para su determinación la citometría de flujo (FACS).

Los errores se originan por la demora en el procesamiento y tienden a aumentar por unión inespecífica de los anticuerpos en las muestras congeladas.

Se requieren a lo menos 2 determinaciones de LTCD4(+) si se debe tomar una decisión terapéutica en los portadores y para su clasificación.

SITUACIONES QUE ORIGINAN SITUACIONES QUE ORIGINAN ALTERACIÓN EN LOS LTCD4(+)ALTERACIÓN EN LOS LTCD4(+)

Ejercicio intenso: ↓ LTCD4(+). Variaciones diurnas: aumenta en 50-150 células

en el día. Tabaquismo: ↓ por efecto de la nicotina. Corticoides: ↓ linfocitos totales y CD4(+). Bazo: aumenta en pacientes esplenectomizados, en los cirróticos con hipertensión portal

disminuyen. En las mujeres embarazadas disminuyen los

LTCD4(+) en el tercer trimestre. En los procesos inflamatorios agudos sean o no

infecciosos disminuyen los CD4(+).

CARGA VIRALCARGA VIRAL

Consiste en la detección por medio de la amplificación de las secuencias de ácidos nucleicos del ARN del VIH.

Se logra su detección gracias al avance que ha experimentado la biología molecular.

Su detección ha permitido demostrar la modificación que realiza la TARV sobre la historia natural de la infección VIH.

Depende del método empleado y la capacidad de detectar mínimas cantidades de ARN del virus.

Se expresa en copias de ARNv /ml . Posee las principales características se un buen

marcados de laboratorio: Sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo y reproducibilidad.

PROPIEDADES DE LA CARGA PROPIEDADES DE LA CARGA VIRALVIRAL

La CV plasmática es la resultante del equilibrio dinámico entre los distintos compartimientos virales.

El descenso de la CV luego del inicio de la TARV consta de tres fases ( LTCD4(+) infectados productivos), (macrófagos tisulares, y otros reservorios del virus)(incierto).

Son reproducibles. No existe equivalencia directa entre los

diferentes métodos utilizados comercialmente.

INDICACIONES CLINICAS Y USO INDICACIONES CLINICAS Y USO DE CVDE CV

INDICACIÓN CLÍNICA INFORMACIÓN USO

SD. Compatible con infección aguda VIH

Establece el diagnóstico cuando la prueba de anticuerpos es negativa o indeterminada

Diagnóstico

Valoración inicial de una infección VIH recientemente diagnosticada

CV basal Apoya decisión en conjunto con CD4(+) de iniciar o no tratamiento

Control de pacientes VIH(+) sin TARV

Cambios de la carga viral

ídem

Luego de 4 semanas del inicio o cambio de TARV

Valoración inicial de eficacia de TARV

Decisión de continuar o cambiar esquema

Control c/3-4 meses en pacientes con TARV

Duración del efecto antiretroviral

Decisión de continuar o cambiar TARV

Acontecimientos clínicos o disminución significativa de LTCD4(+)

Asociación con CV variable o inestable

ídem