la vmni en situaciones especiales: weaning ... · ron a re e m p l a zar el tubo endotraqueal por...

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RESUMENLa ventilación mecánica no inva s i va (VMNI)

es una modalidad terapéutica moderna queha irrumpido en el mundo de la neumologíacon gran re l evancia. Se aborda en este capí-tulo su utilización en tres situaciones que podrí-amos denominar “e s p e c i a l e s ”. La VMNI jue-ga un papel fundamental en la re t i rada delre s p i rador de los pacientes intubados y conventilación mecánica invasiva. En el momen-to actual, existen arg u m e n tos suficientes parac o n s i d e rarla como una opción de primera líneap a ra acortar la duración de la intubación enpacientes estables con fallo re s p i ra torio hiper-cápnico, debiendo ser muy cautos en pacien-tes hipox é m i c o s. Se ha planteado también lau t i l i zación de la VMNI durante la re a l i za c i ó nde una broncoscopia para mejorar la toleran-cia de los pacientes con hipoxemia grave, per-mitiendo la re a l i zación del pro c e d i m i e n to conm e n o res efectos deletéreos sobre el inter-cambio de gases. Analiza remos cómo, desdeun punto de vista técnico, es posible re a l i za rFBC con VMNI, abriéndose un campo nuevoen el mundo de la VMNI, como técnica de apo-yo a la neumología inva s i va. Otro tema de can-dente actualidad es la utilidad de la VMNI enlos pro g ramas de re h a b i l i tación y entre n a-m i e n to musculare s. Esta estrategia va dirigidaa aumentar la capacidad de esfuerzo delpaciente y así poder re a l i zar entre n a m i e n to sde mayor intensidad y conseguir mayo re sb e n e f i c i o s. Sin embargo, hasta la fecha, sólodisponemos de algunos estudios contro l a d o s,aleatorizados que hayan analizado la eficaciade la VMNI durante la re h a b i l i tación en pro-

g ramas a largo plazo. Aunque sus re s u l ta d o sson pro m e t e d o re s, es necesario perfilar aúncuál es el papel de la VMNI en los programasde rehabilitación.

INTRODUCCIÓND e n t ro de las nuevas modalidades tera-

péuticas que se han incorporado en los últimosaños a la neumología, merece ser desta c a d a ,por su importancia y por su impacto, en la org a-n i zación, la ventilación mecánica no inva s i va(VMNI). Las técnicas de VMNI han supuesto unenorme avance en el tra ta m i e n to de la insufi-ciencia re s p i ra toria crónica de origen re s t r i c t i-vo. Los re s u l tados disponibles muestran que laVMNI mejora la calidad de vida, aumenta las u p e r v i vencia, mejora el intercambio de gasesy consigue una mayor calidad de sueño ene s tos pacientes. En el momento actual estánbien establecidas sus indicaciones en enfer-mos neuro m u s c u l a re s, porta d o res de defecto sto ra c ó g e n o s, secuelas de tuberc u l o s i s, síndro-me de hipoventilación-obesidad y otros sín-d romes de hipoventilación alve o l a r, siendo másc o n t rovertida su utilización en el paciente conEPOC hipercápnica esta b l e( 1 ).

Pa ralelamente al desarrollo de la VMNI enenfermos con insuficiencia re s p i ra toria cróni-ca, el campo de actuación de la VMNI se haido desplazando en los últimos años haciapacientes con insuficiencia re s p i ra toria agudade etiología muy variada, siendo en la agudi-zación de la EPOC donde se ha recopilado lamayor evidencia científica de su eficacia(2).

El horizonte de la VMNI sigue ampliándo-se más allá del tra ta m i e n to de pacientes con

LA VMNI EN SITUACIONES ESPECIALES:WEANING, FIBROBRONCOSCOPIA Y REHABILITACIÓNSalvador Díaz Lobato, Sagrario Mayoralas Alises, Esteban Pérez Rodríguez

Monografia NM VMNI 192p 9/7/13 10:43 Página 139

fallo re s p i ra torio agudo o crónico, mostrán-dose útil en determinadas situaciones quepodríamos denominar “e s p e c i a l e s ”. En estesentido, algunos auto res han pro p u e s to que laVMNI podría jugar un papel en la retirada delre s p i rador de los pacientes intubados y conventilación mecánica inva s i va. Pe ro, ¿qué sabe-mos al re s p e c to?, ¿es posible que la VMNI pue-da ayudarnos en un proceso de ta n ta re p e r-cusión clínica? Vamos a dedicar el primera p a r tado a aclarar cuál es el papel de la VMNIen el destete y analiza remos si existen arg u-m e n tos suficientes para considerarla unaopción útil.

O t ra situación que podemos considera r“especial” es la utilidad de la VMNI durante lab roncoscopia. Se ha planteado en la litera t u rasi la utilización de la VMNI podría mejorar lato l e rancia del paciente con hipoxemia grave,permitiendo la realización del procedimientocon menores efectos deletéreos sobre el inter-cambio de gases. ¿Qué experiencias existen alre s p e c to? ¿deberíamos dotar de equipos deVMNI a las salas de broncoscopia? Abord a re-mos estas cuestiones en el segundo aparta d o .

Por último, un tema de candente actuali-dad es la utilidad de la VMNI en los pro g ra m a sde re h a b i l i tación y entre n a m i e n to muscular.E s ta estrategia va dirigida a aumentar la capa-cidad de esfuerzo de los pacientes y así poderrealizar entrenamientos de mayor intensidady conseguir mayo res beneficios. ¿Disponemosde evidencia científica que avale la incorpora-ción de la VMNI a los pro g ramas de re h a b i l i-tación? Dedicaremos el tercer apartado a mos-trar los conocimientos disponibles sobre estetema.

VMNI Y WEANINGH ay una serie de condiciones que los

pacientes que reciben ventilación mecánicae n d o t raqueal deben reunir antes de conside-rar su retirada. El control de la causa que ori-ginó el fallo respiratorio, la retirada de sedan-tes y anestésicos, alcanzar un aceptable nivelde conciencia y la ausencia de sepsis o fie-b re elevada son re q u i s i tos imprescindibles para

la extubación. Ad e m á s, el paciente ha dee n c o n t ra rse estable desde un punto de vistahemodinámico y no deben existir altera c i o n e se l e c t rolíticas o metabólicas significativa s. Pa rala extubación convencional también se re q u i e-re un intercambio gaseoso adecuado, enten-diendo como tal que se pueda mantener unaPa O2 > 60 mmHg con una fracción inspira d ade O2 < 0,4. Por último, y como es obvio, elpaciente ha de tener una buena función ven-tilatoria espontánea(3,4).

La re t i rada del re s p i rador (destete o we a-n i n g en la bibliografía anglosajona) no sueleocasionar problemas en la mayoría de lospacientes sin enfermedad cardiopulmonar pre-via. Sin embargo, puede re s u l tar complica-da, incluso imposible, en enfermos con insu-ficiencia re s p i ra toria crónica, insuficienciac a rdiaca o enfermedades neuro l ó g i c a s. El pro-blema del destete es importante por su fre-cuencia, ya que lo sufren hasta un 42% de lospacientes ingresados en UCI, porc e n taje queasciende al 67% si se tra ta de pacientes conEPOC. Es igualmente importante por el con-sumo de re c u rsos que genera, pues práctica-mente la mitad del tiempo que un pacienterecibe ventilación mecánica es un tiempo dedi-cado a intentar su re t i rada. Por último, esi m p o r tante por la mortalidad que conlleva ,dado que la probabilidad de sobrevivir se re d u-ce cada día que el paciente permanece intu-bado(5-7).

De las técnicas utilizadas para la re t i ra d ade la ventilación mecánica, la ventilación man-d a toria sincro n i zada intermitente (SIMV) hacaído en desuso y, en el momento actual, prác-ticamente ningún grupo la utiliza. La pruebade la tolerancia clínica a la respiración espon-tánea durante 2 h con tubo en “T”, que pre-dice qué pacientes podrán ser extubados deforma eficaz, y la aplicación de una presión desoporte en la vía aérea, son las dos técnicasmás popularmente utilizadas en la actualidad( 8 ).

En los últimos años, algunos auto res hanp ro p u e s to que la VMNI podría permitir unaextubación más temprana antes de alcanza rcriterios estándar clásicos. La VMNI puede

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actuar sobre los mecanismos implicados en elfallo del destete reduciendo el trabajo re s p i ra-torio, disminuyendo las presiones negativa si n t ra torácicas y mejorando la hipoxemia y lah i p e rcapnia. Ad e m á s, recientemente se hac o m p robado en pacientes con EPOC sin auto-nomía ve n t i l a toria completa que, ta n to la ve n-tilación inva s i va como la VMNI, reducen ele s f u e r zo diafragmático y mejoran los gasesarteriales. Estos hallazgos enfatizan la posibi-lidad de utilizar VMNI como alternativa a laventilación convencional en pacientes esta-b l e s, en un intento de acortar la duración dela intubación(9).

S o b re esta base, los primeros pasos de laVMNI en el proceso de destete se encamina-ron a re e m p l a zar el tubo endotraqueal por unamascarilla nasal o facial. Como suele ser habi-tual, las experiencias iniciales pro c e d i e ron deestudios no contro l a d o s. Udwadia et al.( 10) f u e-ron los primeros en comprobar que, en pacien-tes que no podían ser desconectados de unaventilación inva s i va, la aplicación de VMNIpermitió la re t i rada del re s p i ra d o r. No obs-ta n t e, la mayoría de estos pacientes esta b a nt ra q u e o s to m i za d o s, lo que fa c i l i taba el paso aventilación inva s i va de nuevo, si fra c a s a b ala VMNI. Restrick et al.( 11 ) d e s c r i b i e ron el éxi-to de la VMNI en 13 de 14 pacientes, no sólot ra q u e o s to m i za d o s, sino algunos de ellos contubo translaríngeo, comprobando que la VMNIpodía ser utilizada igualmente en estas con-d i c i o n e s. Gre g o retti et al.( 1 2 ), en un estudiop ro s p e c t i vo observacional, compro b a ron que,de 22 pacientes tra u m a tológicos extubados ycolocados en VMNI, antes de cumplir los cri-terios estándar de extubación, 13 (59%),a l c a n za ron la ventilación espontánea con éxi-to sin requerir reintubación. Igualmente, Kil-ger et al.( 1 3 ), utilizando CPAP a 5 cmH2O y pre-sión de soporte de 15 cmH2O, tra ta ron a 15pacientes sin enfermedad pulmonar obstruc-t i va crónica (EPOC) con VMNI una vez ex t u-b a d o s, objetivando mejoría en parámetros dei n t e rcambio gaseoso, frecuencia re s p i ra to r i ay disminución del trabajo re s p i ra torio en to d o se l l o s.

E s tas y otras experiencias observadas enestudios fisiológicos no controlados apunta b a nla posibilidad de que pacientes con fallo re s p i-ra torio agudo podían ser extubados y tra n s f e-ridos a VMNI antes de reunir los criterios habi-tuales de extubación. Nava et al.(14) f u e ron losp r i m e ros en re a l i zar un estudio pro s p e c t i vo ,c o n t rolado y aleato r i zado, en 50 pacientes conEPOC que re q u i r i e ron intubación oro t ra q u e a l( I OT) por agudización de una insuficiencia re s-p i ra toria. Todos los pacientes seleccionadoshabían fracasado al re a l i zar un intento de des-c o n exión a las 48 h de recibir ventilación mecá-nica inva s i va, mediante la prueba de la to l e-rancia clínica a la re s p i ración espontánead u rante 2 h con tubo en “T”. Fueron aleato r i-zados para recibir tra ta m i e n to conve n c i o n a lp a ra ser ex t u b a d o s, siguiendo el pro tocolo habi-tual de re t i rada del re s p i rador (grupo contro l )o recibir presión de soporte a través de unamascarilla facial (grupo ex p e r i m e n tal). Lo spacientes tra tados con VMNI pre s e n ta ron unm ayor porc e n taje de extubación con éxito (el88 frente al 68%), una menor duración de ve n-tilación mecánica inva s i va (10,2 frente a 16,6días), una menor estancia en UCI (15,1 fre n t ea 24 días) y una mayor supervivencia a los 60días (el 92 frente al 72%). Ad e m á s, ningúnpaciente del grupo tra tado con VMNI pre s e n t óneumonía nosocomial, mientras que en el gru-po control esto ocurrió en siete pacientes.

G i rault et al.( 1 5 ), en un estudio de diseños i m i l a r, analiza ron a 33 pacientes con insufi-ciencia re s p i ra toria crónica agudizada, la mayo-ría de ellos con EPOC, que fueron aleato r i za-dos igualmente tras fracasar un intento deretirada del respirador con la prueba del tuboen “T”. El grupo de pacientes tra tados conVMNI permaneció intubado un menor núme-ro de días (4,6 frente a 7,7 días). Aunque nohubo diferencias en mortalidad, estancia enUCI o estancia to tal en el hospital, sí se com-p robó una tendencia hacia un menor númerode complicaciones en el grupo de pacientestratados con VMNI.

Un tercer estudio publicado por Fe r rer eta l .( 1 6 ) recientemente fue dirigido a pacientes

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con fallo re s p i ra torio de dive rso origen. El enfo-que en este estudio fue diferente ya que ses e l e c c i o n a ron pacientes que habían fra c a s a d od u rante tres días consecutivos en la prueba dela to l e rancia a la ventilación espontánea. Elestudio fue interrumpido cuando se habíare c l u tado el 50% de los pacientes estimadosi n i c i a l m e n t e. El análisis de los datos en esep u n to mostró una reducción significativa dela duración de la ventilación mecánica inva s i-va en el grupo tratado con VMNI, una menore s tancia en UCI y una menor estancia en elh o s p i tal. No hubo diferencias en la incidenciade reintubaciones en los dos grupos. Como eno t ros estudios, se encontró una menor inci-dencia de complicaciones en el grupo tra ta d ocon VMNI y una supervivencia mayor en la UCIy a los 90 días.

Burns et al.( 1 7 ) han publicado en 2005 unarevisión sistemática de la literatura que inclu-ye los trabajos de Nava et al., Girault et al. yFe r rer et al., junto a un estudio publicado enforma de a b s t ra c t debido a Hill et al.( 1 8 ) y unestudio publicado en una rev i s ta china porChen et al.(19). Estos 5 estudios aportan datosde 171 pacientes, fundamentalmente con fa l l ore s p i ra torio hipercápnico por EPOC. La rev i-sión sistemática muestra que la VMNI reducela mortalidad, la incidencia de neumonía aso-ciada al re s p i ra d o r, la estancia en UCI, la esta n-cia hospitalaria y la duración to tal de la ve n-tilación mecánica. El análisis de subgruposmostró un mayor efecto en los pacientes conEPOC, comparados con la población mixta ,aunque las diferencias no fueron significati-vas.

E s tos re s u l tados proceden, como hemoscomentado, fundamentalmente de enfermosEPOC hiperc á p n i c o s, por lo que difícilmentepueden ser ex t rapolados a pacientes con fa l l ore s p i ra torio hipoxémico. Por ta n to, podríamosconcluir que existen arg u m e n tos suficientesp a ra considerar a la VMNI como una opciónde primera línea para acortar la duración dela intubación en pacientes estables con fa l l ore s p i ra torio hipercápnico, debiendo ser muyc a u tos en pacientes hipox é m i c o s. Con una ade-

cuada selección de pacientes, la secuencia 1)intubación; 2) ventilación mecánica; 3) we a-n i n g; 4) extubación podría ser cambiada pore s ta otra: 1) intubación; 2) ventilación mecá-nica; 3) extubación; y 4) VMNI. En la fig. 1 mos-t ramos un esquema de cómo debería ser elmanejo de los pacientes con agudización deEPOC. Klein et al.( 2 0 ) han descrito re c i e n t e-mente que el helmet, interfase que cubre com-p l e tamente la cabeza del paciente, es igual-mente útil para conseguir el destete de laventilación inva s i va, ampliando las posibili-dades de aplicación de la VMNI desde un pun-to de vista técnico (Fig. 2).

VMNI Y BRONCOSCOPIALa broncoscopia flexible (FBC) fue intro-

ducida por el médico e ingeniero Shigeto Ike-da, en 1968, convirtiéndose desde ento n c e sen uno de los pro c e d i m i e n tos más útiles yp o p u l a res para el estudio de las enfermedadespulmonares(21). Nadie discute en la actualidadla importancia que la broncoscopia ha tenidoen el desarrollo de la neumología moderna,ta n to en su fa c e ta diagnóstica como tera p é u-tica, en situaciones agudas y en enfermos cró-nicos.

Como toda técnica, la FBC tiene sus com-p l i c a c i o n e s. Éstas pueden estar re l a c i o n a d a scon la re a l i zación misma del pro c e d i m i e n to ,con fa c to res del paciente como la edad o lag ravedad de la enfermedad, con las técnicasde sedación utilizadas o con la habilidad, cua-lificación y experiencia del bro n c o s c o p i s ta. Eng e n e ral, las complicaciones se clasifican enm e c á n i c a s, infecciosas y fisiológicas. Las com-plicaciones mecánicas incluyen tra u m a t i s m oy obstrucción de la vía aérea, epista x i s, hemo-r ragia bronquial y perfo ración y/o hemorra g i ade la mucosa tra q u e o b ronquial. Las compli-caciones infecciosas pueden afectar ta n to alpaciente como al personal sanitario, por lo quese deben ex t remar las medidas de esteriliza-ción del equipo entre uno y otro pro c e d i-m i e n to, así como se deben implementar estra-tegias adecuadas para proteger al paciente yal personal sanitario. Por último, las compli-


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caciones fisiológicas se deben fundamenta l-mente a las alteraciones en el interc a m b i ogaseoso o el tono vagal e incluyen hipoxe m i a ,hipercapnia, bradicardia, arritmias cardíacas,laringoespasmo, broncoespasmo, tos intensa,hipotensión, convulsiones e incluso aumentode la presión intracraneal(22).

Las alteraciones del intercambio gaseosoque se producen durante la FBC constituye nun aspecto de notable interés, ya que un por-c e n taje importante de pacientes a los que seles re a l i za esta prueba padecen enfermedadesre s p i ra torias de base que condicionan insufi-ciencia re s p i ra toria. En ocasiones, la causa quem o t i va la re a l i zación de la FBC, por ejemplo,la presencia de infiltrados pulmonare s, condi-ciona por sí misma la existencia de una insu-ficiencia re s p i ra toria aguda de mayor o menorg ravedad. Otras ve c e s, la FBC ha de re a l i za rs ea pacientes con enfermedades re s p i ra to r i a scrónicas que pueden condicionar desde hipo-

xemia leve a franca insuficiencia re s p i ra to-ria. Sería el caso de un paciente con EPOC quepresenta una neumonía.

Es interesante recordar que el broncosco-pio ocupa alrededor del 10% de la luz tra q u e a l ,d i s m i n u yendo su calibre y aumentando la re s i s-tencia de la vía aérea y, por ende, re d u c i e n-do el volumen corriente del paciente. Ad e m á s,cuando se aplica aspiración por el canal delfibro, se reducen las presiones de la vía aéreaal final de la espiración, fa c i l i tando el cierrea l veolar precoz. Estos cambios persisten tra sla finalización del pro c e d i m i e n to y el tiempoque ta rda en normaliza rse el intercambio gase-oso oscila entre 15 minutos en sujetos nor-males y varias horas en pacientes con enfer-medades pulmonares grave s. Todo ello fa c i l i taque, durante la FBC, la PaO2 disminuya entre10-20 mmHg, siendo habitual en las salas deb roncoscopia la utilización de O2 s u p l e m e n-tario en pacientes con riesgo de desatura c i ó n .


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FIGURA 1. Esquema terapéutico del paciente con EPOC agudizada.

FALLO RESPIRATORIO AGUDO HIPERCÁPNICO

Ventilación invasiva 24-48 horasOptimizar tratamiento médicoEnsayo “tubo en T”

Estabilidad hemodinámicaPaO2/FiO2 >1,5No sepsisMínima ventilación espontáneaNivel de conciencia aceptable

VMNI

Éxito Fracaso

Éxito Fracaso

Sí No

ExtubarIniciar VMNI

Continuar ventilación invasiva


Como es obvio, los pacientes prev i a m e n t eh i p oxémicos tienen gran riesgo de desarro l l a rinsuficiencia re s p i ra toria aguda durante la re a-l i zación de la prueba. Se estima que aprox i-madamente el 20% de los pacientes a los quese re a l i za una FBC pre s e n tan desaturación sig-n i f i c a t i va que obliga a la interrupción del pro-cedimiento(23-26).

En pacientes con hipoxemia grave, se con-s i d e ra una contraindicación formal para la re a-l i zación de una FBC cuando no se consigueuna Pa O2 de 75 mmHg con una FiO2 del 50%en ventilación espontánea. En esta situación,las opciones habituales son la intubación oro-t raqueal y re a l i zación de la FBC con ve n t i l a-ción mecánica invasiva o la no realización dela prueba, asumiendo un tratamiento empíri-co en el caso de patología infecciosa pulmo-n a r. Pe ro el diagnóstico etiológico tempra n oen pacientes con neumonía con criterios deg ravedad simplifica la selección del antibióti-co corre c to y puede mejorar el pro n ó s t i c o .Es por ello que la FBC con toma de muestras(catéter protegido y/o lavado bro n c o a l ve o l a r )sea una herra m i e n ta importante para llegar aldiagnóstico en estas situaciones(27-29).

Las técnicas de VMNI han demostrado suutilidad a la hora de corregir el fallo re s p i ra to-rio agudo y el crónico agudizado. La VMNI re d u-ce la necesidad de intubación oro t raqueal y susc o m p l i c a c i o n e s, acorta la estancia en UCI y dis-m i n u ye la mortalidad en estos pacientes( 3 0 - 3 3 ).Por ello, se ha planteado en la litera t u ra que lau t i l i zación de VMNI durante la FBC podría

m e j o rar la to l e rancia del paciente con hipo-xemia grave, permitiendo la re a l i zación delp ro c e d i m i e n to con menores efectos deleté-reos sobre el intercambio de gases.

En este sentido, Antonelli et al., en 1996( 3 4 ),fueron los primeros que plantearon la posibi-lidad de re a l i zar FBC en pacientes inmunode-primidos con hipoxemia grave (Pa O2/ F i O2 <100) recibiendo simultáneamente VMNI y O2.En un entorno de UCI, la VMNI se realizó bajola modalidad de presión de soporte, fijandouna EPAP de 4 cmH2O, una IPAP de 17 cmH2O, y añadiendo una FiO2 del 100%. Se uti-lizó una mascarilla facial con una pieza en Ta d a p tada a la misma, que posibilitaba la intro-ducción nasal del broncoscopio. La VMNI seinició unos 15 minutos antes del pro c e d i m i e n toy se mantuvo hasta 90 minutos después de suf i n a l i zación. En este estudio se incluye ron 8pacientes inmunodeprimidos en los que se lesrealizó FBC con BAL, objetivándose un incre-m e n to de la Pa O2/ F i O2 y de la saturación dura n-te la FBC, sin elevación de las cifras de Pa C O2.La FBC fue bien to l e rada y ningún pacientep recisó ser intubado, consiguiéndose identifi-car un agente causal en todos los casos. Po rp r i m e ra vez se demostró que se podía re a l i za rFBC mientras se recibe VMNI, sin que ello plan-teara complicaciones técnicas ni repercutieras o b re la re n tabilidad de la prueba y con ve n-tajas desde el punto de vista del interc a m b i ode gases.

E s tos mismos auto res re a l i za ron otro estu-dio, esta vez aleatorizado, enfocado a pacien-tes inmunocompetentes con hipoxemia menosgrave(35). Fueron analizados 26 pacientes conneumonía nosocomial a los que se les re a l i-zó FBC con BAL, 13 de ellos recibiendo O2

( F i O2 0,9) y 13 con VMNI + O2 ( F i O2 0,9). Lo scriterios de inclusión establecidos fuero nPa O2/ F i O2 < 200 y una frecuencia re s p i ra to-ria > 35 rpm. La metodología empleada fues i m i l a r, utilizando un sistema de presión bini-vel y una mascarilla facial. Durante la FBC, laPa O2/ F i O2 aumentó un 82% en el grupo deVMNI + O2, reduciéndose un 10% en el gru-po control. A los 60 minutos de finalizar el pro-


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FIGURA 2. Helmet.


cedimiento, el grupo VMNI + O2 mostró unam ayor Pa O2/ F i O2, una menor frecuencia car-diaca y una mayor estabilidad hemodinámicaque el grupo control. La técnica fue bien tole-rada y ningún paciente precisó intubaciónu rgente durante su re a l i zación. Se obtuvo diag-nóstico etiológico en 20 pacientes. Los auto-res concluye ron que, en pacientes con hipo-xemia menos grave (Pa O2/ F i O2 < 200), la FBCre a l i zada con VMNI + O2 es superior a la FBCre a l i zada con O2 s o l a m e n t e, en términos dep revenir el deterioro del intercambio gaseo-so durante la prueba y una mejor to l e ra n c i ahemodinámica. La mascarilla facial se convir-tió así en la interfase de elección para la apli-cación de VMNI durante la FBC.

Da Conceiçao et al.( 3 6 ) i n ve s t i g a ron 10pacientes con EPOC y neumonía que ingre-s a ron en UCI por fallo re s p i ra torio hiperc á p-nico (Pa O2 53 ± 13 mmHg, Pa C O2 67 ± 11mmHg), en los que fue necesario re a l i zar FBCcon BAL. Los criterios de inclusión fueron teneruna Pa O2 < 70 mmHg a pesar de recibir O2

con gafas nasales a 3 lpm y una PaCO2 > 50mmHg. Los pacientes debían mostrar to l e-rancia a una prueba de VMNI previa a la FBC.D u rante la FBC con VMNI + O2, la satura c i ó narterial pasó de 91 ± 4,7% a 97 ± 1,7%. LaVMNI se realizó aplicando una presión desoporte de 16 cmH2O, sin PEEP y con una FiO2

de 0,7, utilizando una mascarilla facial. Lo sa u to res concluye ron que es posible re a l i za rFBC con VMNI también en pacientes con EPOCcon hipoxemia e hipoventilación alve o l a r, conbuena to l e rancia por parte del paciente y sinevidenciar deterioro gasométrico.

Un giro diferente fue dado por Maitre etal.(37), al publicar un estudio controlado, alea-to r i zado, doble ciego, que evaluó la eficacia dela CPAP Boussignac acoplada a una mascari-lla facial durante la FBC. Esta CPAP consisteen un sistema abierto en el que se crea unaválvula virtual de presión, al tra n s formar enp resión la velocidad del gas que, pro c e d i e n d ode un caudalímetro, atraviesa unos micro c a-nalículos que generan m i c ro j e t s (Fig. 3). Al ser


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FIGURA 3. Mecanismo de funcionamiento de la CPAP Boussignac.

Inyección de gas

Cámara de aceleraciónde gases

Zona de entradade aire al paciente

Salidapermanente degases enespiración(sistema abierto)

Control demonitorizaciónde CO2

La válvula virtual genera una presiónpositiva permanente gracias a lavelocidad de las moléculas de gasesconvertidas en presión


un sistema abierto, el broncoscopio puede seri n t roducido a su trav é s, bien por vía nasal opor boca (Fig. 4). En este estudio fueron inclui-dos 30 pacientes con una Pa O2/ F i O2 < 300.En este estudio se consideró criterio de exc l u-sión la necesidad de re a l i zar biopsia tra n s-b ronquial. Durante la FBC y 30 minutos tra ssu finalización, la saturación arterial de O2 f u emayor en el grupo CPAP respecto al grupo O2

(95,7 ±1,9% vs. 92,6 ± 3,1%). Una gaso-metría realizada 15 minutos tras la FBC mos-tró un incre m e n to de la Pa O2 del 10,5% enel grupo CPAP re s p e c to a una pérdida del 15%en el grupo control. Este efecto fue patentetambién en los pacientes en los que se re a l i z óBAL, técnica que, como sabemos, empeoraaún más la reducción de la Pa O2. Ad e m á s, cin-co pacientes del grupo control pre s e n ta ro nd e t e r i o ro re s p i ra torio en las 6 horas siguien-tes a la FBC, precisando intubación y ventila-ción mecánica, mientras que esto no ocurrióen ningún paciente del grupo CPA P. Los re s u l-tados de este estudio permiten establecer que,en pacientes hipox é m i c o s, la aplicación deCPAP con un sistema abierto durante la reali-zación de una FBC permite mejorar el inter-cambio gaseoso y previene la aparición de fa l l orespiratorio posterior. Además, la CPAP Bous-signac adaptada a una mascarilla facial sem u e s t ra como un dispositivo fácil y cómodopara realizar FBC en pacientes hipoxémicos.

Una aproximación también diferente hasido probada recientemente por Antonelli et

a l .( 3 8 ), al describir la posibilidad de re a l i zar FBCcon VMNI a través del h e l m e t, interfase utili-zada en el entorno de críticos, que cubre com-p l e tamente la cabeza del paciente. Los auto-res re a l i za ron FBC en cuatro pacientes confallo re s p i ra torio agudo y neumonía, objeti-vando buena to l e rancia del paciente y ausen-cia de cambios deletéreos en el interc a m b i ogaseoso, en consonancia con los re s u l ta d o sobtenidos con otras interfa s e s. Por ta n to, enpacientes en tra ta m i e n to con VMNI a trav é sde h e l m e t, es posible re a l i zar FBC sin discon-tinuar el soporte ve n t i l a torio y sin perder efi-c a c i a .

Muy re c i e n t e m e n t e, Chiner et al.( 3 9 ), enn u e s t ro país, han descrito la posibilidad de re a-l i zar la FBC en pacientes que reciben VMNI pormascarilla nasal. Se realizó FBC por vía bucalen dos pacientes con insuficiencia re s p i ra to-ria aguda durante la administración de VMNIpor vía nasal. La FBC se realizó a través de unap i e za de protección bucal a la que se adaptóun dedo de guante por dentro del cual se intro-dujo el broncoscopio. El sistema actúa comouna válvula y no interfiere con las pre s i o n e sa d m i n i s t radas durante la VMNI ni con los pro-c e d i m i e n tos bro n c o s c ó p i c o s. Según los auto-re s, este pro c e d i m i e n to pre s e n ta ve n ta j a spotenciales frente a la realización de FBC pormascarilla facial o helmet, al independizar losaccesos para ventilación y broncoscopia y adu-cen que los diferentes métodos de re a l i za c i ó nde FBC no son excluyentes sino complemen-tarios.

En resumen, desde un punto de vista téc-nico, es posible re a l i zar FBC en pacientes ent ra ta m i e n to con VMNI, sea con presión des o p o r t e, con dos niveles de presión o con CPA P.Asimismo, la interfase utilizada habitualmen-te en la litera t u ra ha sido la mascarilla fa c i a l ,aunque se ha descrito la FBC a través de h e l-m e t y por vía bucal en pacientes con ve n t i l a-ción nasal. No existen estudios comparativose n t re diferentes modalidades de ve n t i l a c i ó n ,ni entre diferentes interfases utiliza d a s. Se abreun campo nuevo en el mundo de la VMNI,como técnica de apoyo a la neumología inva-


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FIGURA 4. C PAP Boussignac adaptada a una mas-carilla facial.

Entrada delbroncoscopio


s i va, concre tamente a la FBC, permitiendo re a-l i zarla a pacientes con hipoxemia sin conse-cuencias deletéreas sobre el intercambio gase-oso y reduciendo la necesidad de intubaciónp o s t e r i o r. La única objeción a tener en cuentaes la contraindicación para la re a l i zación debiopsia tra n s b ronquial si se está re c i b i e n d oVMNI.

REHABILITACIÓN Y VMNIEn el momento actual existe suficiente ev i-

dencia para asumir que la re h a b i l i tación delpaciente con EPOC debe incorporar el e n t re n a m i e n to muscular y que los pacientesque entrenan a alta intensidad (80% de laintensidad máxima) consiguen mejores bene-ficios que los que entrenan a intensidad másb a j a( 4 0 , 41 ). Sin embargo, es lógico pensar quemuchos pacientes con EPOC ava n zada y dis-nea de esfuerzo no podrán desarrollar ejerc i-cios con la duración y la intensidad suficientep a ra alcanzar los objetivos pers e g u i d o s. En losúltimos años se ha incoporado la VMNI a losp ro g ramas de entre n a m i e n to, como una estra-tegia encaminada a aumentar la capacidad dee s f u e r zo del paciente y entrenar a mayor inten-sidad. Esta medida no farmacológica se ham o s t rado útil en los pacientes con EPOC yc o n s t i t u ye una línea de investigación de máxi-ma actualidad. Los estudios publicados sonescasos y fundamentalmente se han basadoen la aplicación de presión de soporte (PSV) oventilación asistida pro p o rcional (VAP) dura n-te el ejercicio. Se han utilizado re s p i ra d o re sportátiles similares a los de uso domiciliario,y la interfases empleadas han sido mascarillasnasales o faciales(42-44).

Sabemos que la presión de soporte apli-cada durante el ejercicio pro p o rciona los mis-mos beneficios que cuando se aplica a pacien-tes en reposo reduciendo el trabajo re s p i ra to r i oy la actividad de los músculos re s p i ra to r i o s, loque indica reposo muscular. Maltais et al.( 4 5 )

d e m o s t ra ron que la aplicación de una pre s i ó nde soporte de 11 cmH2O a través de una pie-za bucal, a 7 pacientes con EPOC que des-a r ro l l a ron un ejercicio en cicloerg ó m e t ro, incre-

mentó el volumen corriente, la frecuencia re s-p i ra toria y el volumen minuto. Ad e m á s, el pro-d u c to presión-tiempo del diafragma (reflejo delconsumo de O2) se redujo un 55% re s p e c to alc o n t rol. Ky roussis et al.( 4 6 ), esta vez utiliza n-do mascarilla facial y PSV durante un ejerc i c i oen cinta rodante, comprobaron un incremen-to del tiempo de ejercicio (6,8 ± 2,2 vs. 13,2± 3,8 min) y una reducción del 56% del pro-d u c to presión-tiempo del diafragma. Po l key eta l .( 4 7 ), en un estudio similar objetiva ron, ade-más del incre m e n to del tiempo de ejerc i c i o ,una reducción del lacta to sérico al final del ejer-cicio. Estos datos permiten establecer que lospacientes caminan más y con menor produc-ción de lacta to, lo que evidencia que la PSVd e s c a rga los músculos re s p i ra torios y re d u c eel trabajo re s p i ra torio durante el ejercicio. Laaplicación de VA P, una modalidad ve n t i l a to r i adonde el apoyo ve n t i l a torio es pro p o rcional alesfuerzo inspiratorio del paciente, se ha mos-t rado igualmente eficaz a la hora de reducir las o b re c a rga de los músculos re s p i ra to r i o s( 4 8 , 4 9 ).

Algunos estudios han comparado el efec-to de diferentes tipos de soporte ve n t i l a to r i os o b re el ejercicio. Keilty et al.( 5 0 ) e s t u d i a ron a8 pacientes EPOC durante un ejercicio en ta p i z ,re a l i zado de forma aleatoria con CPAP a 6c m H2O, O2 a 2 lpm o PSV 12-15 cmH2O pormascarilla facial. Sólo el grupo tra tado con PSVmostró un incre m e n to significativo en la dis-tancia media recorrida (188 ± 215 vs. 336 ±282 m), es decir, un aumento del 62% re s p e c toal basal.

E s tos estudios fisiológicos junto a otro s,aun basándose en metodologías muy dife-re n t e s, han evidenciado que la VMNI incre-m e n ta la capacidad de ejercicio y reduce la dis-nea durante el esfuerzo en pacientes conEPOC, siendo la PSV y VAP superiores aC PA P( 51 - 5 4 ) ( Tabla 1). Sin embargo, hasta lafecha, sólo disponemos de 4 estudios contro-l a d o s, aleato r i za d o s, que hayan analizado laeficacia de la VMNI durante la re h a b i l i ta c i ó nen programas a largo plazo (Tabla 2).

H awkins et al.( 5 5 ) e s t u d i a ron a 29 pacien-tes con EPOC (FEV1 0,78 ± 0,2 L) durante un


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p ro g rama supervisado de entre n a m i e n to enc i c l o e rg ó m e t ro de 6 semanas de dura c i ó n .Los pacientes fueron aleato r i zados para re c i-bir durante las sesiones VAP mediante mas-carilla facial. El estudio no fue ciego y el gru-po control no recibió VAP s h a m. Solo pudiero na n a l i zar los re s u l tados de 19 pacientes (10 conVA P, 9 controles). Tras las 6 semanas, el gru-po que realizó el entre n a m i e n to con VAP mos-tró un incremento del 15,2% en la capacidadde ejercicio, menor producción de lacta to séri-co, menor frecuencia re s p i ra toria y cardiaca ymenor ventilación minuto para un mismo nive lde esfuerzo, re s p e c to al grupo control. Por ta n-to, para estos auto re s, VAP permite a los pacien-tes con EPOC grave re a l i zar pro g ramas dee n t re n a m i e n to de mayor intensidad, mejo-rando su capacidad de ejercicio y resistencia.

Bianchi et al.( 5 6 ) e s t u d i a ron a 33 pacien-tes con EPOC durante un programa de entre-n a m i e n to en cicloerg ó m e t ro de 6 semanas ded u ración. Fueron aleato r i zados a recibir VA Ppor mascarilla nasal (13 pacientes) o macari-lla facial (5 pacientes), y 15 pacientes consti-t u ye ron el grupo control. Sólo pudieron ter-minar el estudio 19 pacientes, 9 del grupo VA P.Ambos grupos ex p e r i m e n ta ron un aumentode la capacidad de ejercicio con incre m e n tode la distancia recorrida y reducción de la dis-

nea en esfuerzo, sin que hubiera difere n c i a ss i g n i f i c a t i vas entre ambos grupos. Sin embar-go, el escaso número de pacientes incluidos yel alto porcentaje de pacientes que no tolera-ron la VAP (28% en el grupo ex p e r i m e n ta l )fa c i l i tan que los re s u l tados obtenidos sean pococreíbles.

Johnson et al.( 5 7 ) e s t u d i a ron a 39 pacientescon EPOC (FEV1 medio del 33,5%) durante unprograma de entrenamiento en tapiz rodantede 6 semanas de duración. Fueron aleato r i za-dos en tres brazos: un grupo recibió aire a 10lpm, otro grupo recibió heliox (78% helio, 21 %O2) a 10 lpm y un tercer grupo recibió sopor-te ve n t i l a torio con BiPAP (IPAP 8-12 cm2O,E PAP2 cmH2O). Un to tal de 32 pacientes com-p l e ta ron el pro g rama. Al finalizar el estudio,todos los pacientes mostra ron una mejoría enla capacidad de ejercicio y en la intensidad delmismo. Los pacientes tra tados con BiPAP mos-t ra ron un incre m e n to del tiempo de ejerc i c i op e ro no hubo diferencias en la intensidad dee s f u e r zo alcanzada, haciendo difícil ex t ra e rconclusiones válidas sobre la utilidad de laVMNI en el entre n a m i e n to de los pacientescon EPOC.

Muy re c i e n t e m e n t e, Van´t Hull et al.( 5 8 ) h a npublicado un estudio que intenta mejorar meto-dológicamente a los anteriore s. Se tra ta de un


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TABLA 1. Beneficios de la ventilación mecánica no invasiva durante el ejercicio

Ventilación mecánica no invasiva Beneficios

Durante el ejercicio

CPAP, PSV, PAV (PAV y PSV) Disminución de la carga de la musculatura respiratoria

probablemente más efectivas Prevención de la compresión dinámica de la vía aérea

que la CPAP) Reducción del trabajo respiratorio

Aumento del volumen corriente

Disminución de la ventilación minuto

Disminución de la frecuencia cardiaca

Aumento de la resistencia durante el ejercicio

Disminución de los niveles de lactato durante el ejercicio

CPAP: presión positiva continua; PSV: ventilación con presión de soporte; PAV: ventilación asistida proporcional.


estudio controlado, aleato r i zado, con obser-va d o res ciegos, que analiza el efecto de un pro-grama de entrenamiento ambulatorio, super-visado y controlado de 8 semanas de dura c i ó n ,en pacientes con EPOC (FEV1 < 60%). Fue-

ron aleato r i zados 29 pacientes a recibir PSVde 10 cmH2O (14 pacientes) o PSV s h a m d e5 cmH2O (15 pacientes). Los re s u l tados con-seguidos con la PSV de 10 cmH2O fueron sig-n i f i c a t i vamente superiores que con PSV de 5


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TABLA 2. Ensayos clínicos aleatorios de ventilación mecánica no invasiva aplicadadurante la rehabilitación pulmonar

Autores Entrenamiento aire ambiental Entrenamiento con VMNI (VAP)

Hawkins et al.(55) n = 9 n = 10FEV1 (L) 0,78 ± 0,18 0,78 ± 0,22

% predicho 28 ± 7 26 ± 7

Efectos del entrenamiento Antes Después Antes Después

Trabajo max (W) 44 ± 12 57 ± 13 46 ± 11 52 ± 10

Duración del ejercicio (min) 6,9 13 8,7 17,2 Pico máximo lactato 3,0 ± 1,1 2,9 ± 0,83 2,84 ±0,54 3,0 ± 1,1

Autores Entrenamiento aire ambiental Entrenamiento con VMNI (VAP)

Bianchi et al.(56) n = 15 n = 18

FEV1(L) 1,18 ±0,39 1,43 ± 0,57% predicho 40 ± 12 48 ± 19

PIM (cmH2O) 72 ± 23 83 ± 26

Efectos del entrenamiento Antes Después Antes Después

Trabajo max (W) 81 ± 25 Cambio medio 88 ± 25 Cambio medio

= 14 = 20 Distancia 6 min (m) 439 ± 77 Cambio medio 490 ± 74 Cambio medio

= 47 = 16

Autores Entrenamiento Entrenamiento Ventilación noaire ambiental con heliox invasiva (BiPAP)

Johnson et al.(57) n = 13 n =11 n = 15 FEV1 4,1 ± 1,8

% predicho 30,7 ± 11,3 34,1 ± 12,8 31,6 ± 9,3

PaO2p (mmHg) 69,2 ± 9 70,3 ± 6,0 72,0 ± 10

Efectos del Antes Después Antes Después Antes DespuésentrenamientoDuración del 12,3 ± 5,2 16,0 ± 5,8 10,6 ± 4,7 16,6 ± 4,0 7,9 ± 3,5 14,2 ± 5,6ejercicio (min)

Carga máx. de 3,9 ± 1,6 5,1 ± 1,7 3,2 ± 1,2 4,6 ± 1,4 2,7 ± 0,7 –trabajo (METs)

METs: 3,5-4,0 mL/O2/kg/min; PIM: presión inspiratoria máxima.


c m H2O, con incre m e n to de la distancia re c o-rrida, resistencia al esfuerzo y reducción delvolumen minuto durante el ejercicio.

Todos los estudios mencionados tienenl i m i taciones metodológicas importa n t e s. Enprimer lugar, el número de pacientes analiza-dos es muy pequeño. En segundo lugar, noi n c o r p o ran un grupo control con ve n t i l a c i ó ns h a m, por lo que no se puede descartar un efec-to placebo en el grupo tra tado con VMNI. Final-m e n t e, la to l e rancia a la VMNI ha sido un obs-táculo importante a la hora de re a l i zar ele n t re n a m i e n to. Algunos pacientes pueden noto l e rar la mascarilla nasal, facial o la piezabucal, por claustro fobia o d i s c o n fort. Las fugaspueden llegar a ser un problema importa n t ecuando se aplica VMNI durante el ejercicio. Lanecesidad de un re s p i rador exige la re a l i za c i ó nde ejercicios estacionarios, debiendo tener lat u b u l a d u ra la suficiente maniobrabilidad paraque el paciente no se encuentre incómodo,rígido y atado al respirador. Caminar en estasc i rc u n s tancias es problemático, aunque el des-a r rollo de re s p i ra d o res portátiles y ligero s, quepuedan ser llevados en una bolsa o en un carri-to, permitirán mejorar estos aspectos(59-61).

Dadas estas dificultades técnicas para re c i-bir VMNI durante el ejercicio, una aprox i m a-ción diferente ha sido la de pro p o rcionar alpaciente ventilación no inva s i va nocturna odiurna mientras dura el pro g rama de entre-n a m i e n to. El paciente obtendría los beneficiosconocidos de la ventilación no inva s i va, le per-mitiría re c u p e ra rse mejor del esfuerzo físico,p revenir la fatiga muscular y optimizar la ve n-tilación nocturna y el intercambio de gases.En este sentido, Garrod et al.( 6 2 ) e s t u d i a ron a45 pacientes con EPOC (FEV1, 0,92 ± 0,28 L)incluidos en un pro g rama de re h a b i l i tación de12 semanas de duración. 19 pacientes fuero naleatorizados a realizar el programa de entre-n a m i e n to y recibir VMNI con BiPAP (IPAP 16c m H2O, EPAP 4 cmH2O), mientras que 16pacientes sólo re a l i za ron el pro g rama de entre-n a m i e n to. El uso medio de la BiPAP fue sólode 2,08 horas al día, con un 47% de los pacien-tes usándola durante más de 3 horas al día.

Hubo dos pacientes que no to l e ra ron la BiPA P.Tras 12 semanas de tra ta m i e n to, el grupo tra-tado con BiPAP mostró mayor Pa O2, mejore sp resiones musculares inspira torias y mayo rdistancia recorrida (de 169 a 269 m), respec-to al grupo control. Los resultados fueron sig-nificativos a partir de las 4 semanas de trata-m i e n to. Estos re s u l tados abren una nuevap u e r ta al uso de la VMNI en el campo de lare h a b i l i tación re s p i ra toria. Aunque estos re s u l-tados son pro m e t e d o re s, es necesario perfilaraún cuál es el papel de la VMNI en los pro-gramas de rehabilitación.

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