1. INTRODUCCIÓNEsta artículo está motivado por la creciente preocupa-ción latinoamericana sobre el abandono de la prácti-ca epidemiológica especializada. Dicha práctica hasido sustituida por el surgimiento de los sistemas devigilancia en un sentido conceptual. Por causas diver-sas, al nuevo concepto le ha faltado arraigo en la rea-lidad latinoamericana, lo que significa que no se hatraducido en una nueva práctica epidemiológica.

Lo que se pretende alcanzar en este trabajoestá relacionado con el esclarecimiento de los facto-res determinantes de aquellos cambios.

Por ello se intenta realizar un análisis crítico delproceso histórico del concepto de vigilancia epide-miológica e interpretar la manera en que se inscribeen la realidad latinoamericana. Al mismo tiempo dis-cutir las insuficiencias y limitaciones del método epi-demiológico clásico en la interpretación de los proce-sos de salud-enfermedad tal como se dan en la reali-dad latinoamericana e intentar una propuesta de tra-bajo en la búsqueda de las soluciones a los proble-mas planteados.

2. ANÁLISIS CRÍTICO DE LA EVOLUCIÓN DELCONCEPTO DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICAA comienzos del siglo XIX surgieron dos teorías paraexplicar la causa y la naturaleza de las enfermeda-des. La primera fue conocida como teoría del conta-gio. Sus promotores, como su nombre lo indica, seña-laban que algunas de las enfermedades eran transmi-tidas por contagio y se diseminaban a través delcomercio o por la migración. La lógica consecuenciafue la implantación de la cuarentena forzada, quetenía como finalidad mantener los puertos y las ciuda-des con activo comercio, libres o no infectadas por las

enfermedades. Como contrapartida, la segunda teo-ría, conocida como anticontagio, pregonaba que laenfermedad resultaba de fuentes locales y procedía oemanaba de “las miasmas”. En la práctica esta teoríarechazaba la cuarentena de los puertos y dejaba libreel comercio. La explicación intentada porAckerknecht1 aclara mejor el problema: “La teoría delcontagio no fue solamente un problema teórico omédico. La teoría del contagio había encontrado suexpresión natural en la cuarentena y su burocracia yla discusión total nunca fue una discusión sobre elcontagio solo, sino siempre sobre el contagio y lacuarentena. La cuarentena quería decir, para las cla-ses que rápidamente crecían de comerciantes eindustriales, una fuente de pérdidas, una limitación ala expansión, un arma de control burocrático queellos no estaban dispuestos a tolerar y estas claseseran bastante fuertes, con su prensa y sus diputados,sus recursos materiales, morales y políticos, detrásde aquellos que mostraban la ausencia de basescientíficas de la cuarentena y quienes de todas mane-ras eran generalmente hijos de estas clases. La teo-ría del contagio, a través de la asociación con los vie-jos poderes burocráticos, causaba sospecha a losliberales, tratando de reducir la interferencia delEstado al mínimo. Los lideres del anticontagio no fue-ron simplemente científicos, había reformadores,luchadores por la libertad del individuo y del comerciocontra las cadenas del despotismo y la reacción”.

La influencia de la teoría del anticontagio fuemuy importante hasta 1848, año en que fue derrotadala revolución. De allí en adelante, como consecuenciade la revolución industrial y del nacimiento de la teoríade los gérmenes en 1870, resurgió victoriosa y connuevos planteamientos la teoría del contagio.

La vigilancia epidemiológica: significadoe implicaciones en la práctica

y en la docencia *Arturo Romero ** y María del C. Troncoso ***

* Recibido para su publicación el 15/04/1981.** Médico epidemiólogo.*** Especialista en Salud Pública. Ex-asesor de OPS/OMS.

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Como la medicina llamada del “Estado” y“urbana” tuvieron sus orígenes en el anticontagio, esimportante intentar explicar algunas de sus caracte-rísticas. Sus dos alas, los liberales y los radicales,planteaban campos distintos de acción. Los liberales,que por principios se oponían a la cuarentena y a lasmedidas burocráticas del Estado que limitaran la libreempresa, proponían reformas ambientales para erra-dicar las enfermedades. Esta posición, señalaBerliner2 “atribuía las enfermedades a condición pri-mariamente biológica: el miasma. Los radicales encambio veían la enfermedad (y el miasma) como pro-ducidas por condiciones sociales cada vez másamplias: la pobreza, suciedad, desnutrición y la opre-sión creadas por el naciente capitalismo”.

Los inicios del término vigilancia epidemiológi-ca se encuentran en los conceptos de aislamiento ycuarentena en los siglos XVII y XVIII cuando finalizala edad media y comienza a desarrollarse el comercioy donde la existencia de pequeños núcleos humanosseparados facilitaba el control mediante la cuarente-na. Los términos: aislamiento y cuarentena se refie-ren a la separación del individuo de sus contactoshabituales y mientras dure el período de incubaciónmayor de la enfermedad. Además, inicialmente, tam-bién se refería al aislamiento de los casos que impo-nía la reclusión obligatoria durante el tiempo y lascondiciones que determinaran las autoridades sanita-rias.

Ambas medidas estaban dirigidas básicamentea los individuos, eran compulsivas y del tipo de poli-cía médica: defender a los sanos separando a losenfermos actuales o potenciales. Ligado a este con-cepto aparecen los centros especiales de aislamien-to: hospitales de aislamiento para viruela, tuberculo-sis, lepra. Esta epidemiología estaba todavía íntima-mente ligada a la medicina clínica.

El cordón sanitario es una extensión de losconceptos anteriores, dirigido no al individuo sino abarrios, ciudades o áreas especiales. Tenía por obje-to, siempre, separar la zona afectada para defender alas zonas “limpias”.

Este conjunto de medidas de tipo restrictivo, depolicía y con carácter punitivo, creaba serias dificulta-des al intercambio comercial entre los países y lasmetrópolis.

El desarrollo del comercio, especialmente através de los puertos, estableció una rigidez mayor enestas medidas de vigilancia por la posibilidad de laintroducción de las epidemias desde afuera. De allínació la necesidad de encontrar otro tipo de solucio-nes; la oposición de los países, la resistencia a la apli-cación de las medidas y el crecimiento del intercam-bio comercial, fueron elementos que estimularon eldesarrollo de las investigaciones en el campo de lasenfermedades prevalentes y de importancia para elmomento. El resultado fue la aparición de nuevas ymás eficaces medidas de lucha (vacunas, eliminaciónde vectores, saneamiento del medio). En el sigloXVIII, ya consolidados los estados europeos, surgeuna práctica epidemiológica diferente según las

características de cada uno. El Estado alemán produ-ce un sistema llamado por Foucault “Medicina delEstado” de medicina socializada, donde se establecela policía médica, que consiste en un sistema derecolección, análisis e interpretación de la informa-ción para verificar cómo se realizan los tratamientos,cómo se hacen las indagaciones médicas, cuáles sonlas reacciones en caso de epidemia y por últimoexpedir órdenes en función de estas informaciones(en términos actuales: información analizada para laacción). Los propósitos básicos de aquella policíamédica era el fortalecimiento del Estado alemán enuna agrupación de estados aún no consolidadoscomo nación y que iba a costar muchos esfuerzoscristalizar.

Su organizador y creador, por orden expresadel Estado Alemán, fue Johann Peter Frank. En 1766,Frank estudió la influencia del ambiente social sobrela salud del individuo. Su discurso sobre “policíamédica” llegó a abarcar gran parte de la vida diaria dela población alemana: la escuela, los lugares de tra-bajo, el hogar, con control especial sobre la madregestante y su producto, y finalmente el ambiente (dis-posición de las excretas y suministro de agua). En suépoca, la influencia de la policía médica se extendióa los países vecinos como Hungría, Italia, Dinamarcay Rusia3. El mismo Frank definió así las líneas de tra-bajo más importantes de la policía médica: “Por estola policía médica, como la ciencia y la policía engeneral, es un arte defensivo, es una doctrina pormedio de la cual los seres humanos y sus animalesde trabajo pueden ser protegidos contra las conse-cuencias desventajosas del rápido hacinamientosobre la tierra y, especialmente, es un arte para lapromoción del bienestar de su cuerpo de tal maneraque, sin los sufrimientos causados por el exceso delos males físicos, se puede diferir lo más tardíamenteposible el fin fatal, en que todos puedan sucumbir”4.

De acuerdo con Holland5, la idea de la policíamédica fue más aceptada en Alemania, donde laautoridad venía del gobernante y las acciones eranllevadas a cabo sumisamente por el pueblo. No fuesimilar la actitud de los ingleses que pasaban por unacoyuntura histórica diferente y donde los que trataronde implantarla tuvieron que apelar primeramente a lapoblación y luego llegaron indirectamente al Estado.En Francia, en cambio, su aceptación no fue tanamplia y el concepto tuvo modificaciones importantescon respecto a las ideas originales propuestas porFrank.

En Francia y en Inglaterra, bajo condicioneshistórico sociales diferentes, se da una práctica epi-demiológica cuyos propósitos fundamentales estabandirigidos a conocer y controlar la fuerza laboral, aun-que mantiene particularidades en cada región.Francia centra la acción en la higiene urbana, lo queFoucault llama “Medicina urbana”. El origen de estamodalidad se encuentra en el desarrollo urbano yespecialmente del proletariado, al iniciarse el procesode industrialización, lo que trae un número crecientede población en condiciones de vida muy precaria

3La vigilancia epidemiológica: significado e implicaciones en la práctica y en la docencia

que facilita el estallido de brotes epidémicos. La prác-tica epidemiológica se origina en “el miedo a las epi-demias urbanas y como resultado surge la cuarente-na que no es otra cosa que un sistema de vigilanciageneralizada que dividía y controlaba el recinto urba-no”6. La cuarentena en este sentido estaba dirigida alcontrol del espacio y no de los individuos de dondesurge el concepto de higiene pública y más tarde(1871) el de salubridad.

En Inglaterra, lo primero que se establece esun sistema de alarma para detectar tempranamentepestes y pestilencias que den aviso oportuno a lasclases ricas para que abandonen las ciudades.Posteriormente, con el comienzo de la revoluciónindustrial, la práctica epidemiológica se hace más ela-borada. Sin embargo3, y a pesar de ello, persistenconceptos como el cordón sanitario destinado a sepa-rar los ricos (sanos) de los pobres (enfermos).“Concretamente, la medicina inglesa del siglo XIXrealiza un control estricto de la salud y del cuerpo delas clases más necesitadas para que fueran másaptos al trabajo y menos peligrosos para las clasesadineradas”. Es decir, toda la práctica epidemiológicaalimenta este propósito.

Las llamadas “reformas sanitarias” aparente-mente tan exitosas, propuestas en Inglaterra porinvestigadores tan importantes como Guy, Louis,Chadwick, Farr y Simon, responden en su génesis aintereses concretos de carácter económico, productode la “Revolución industrial”, y constituyen el primerintento de crear un cuerpo “científico” epidemiológico,dentro del racionalismo cartesiano.

La Salud Pública como concepto y disciplinaaparece y se desarrolla en Estados Unidos durante elsiglo XIX. La práctica epidemiológica estuvo ligadainicialmente a las acciones normales de salud públicaY dependiente de los condados. Era una prácticasocial. A medida que transcurre el tiempo debido a laevolución político-económica del país, enmarcado enla revolución industrial, “esta práctica se encuentramás limitada por la naturaleza de los problemas decontrol de las enfermedades, algunos de los cualesllevan a dificultades serias y sin precedentes, inclu-yendo el gran poder político de las industrias, cuyosbeneficios son adversamente afectados por las accio-nes exitosas de salud pública”8. Este mismo procesollevó a una transformación académica de la epidemio-logía, privativa de una élite.

Esta nueva epidemiología, en Inglaterra, fueesencialmente un movimiento universitario, lideradopor individuos que frecuentemente vienen de, o man-tienen relación cercana con la medicina clínica. “Losepidemiólogos líderes trabajan en escuelas de medi-cina, en la escuela de Higiene en Londres, o en elConsejo de Investigaciones Médicas, todas unidadessituadas en hospitales docentes”. Actualmente enInglaterra la epidemiología constituye la parte másimportante de la especialidad de Salud Pública llama-da Medicina Comunitaria y se imparte por medio deladiestramiento en servicio y lecturas que abarcan unperíodo de 2 años antes de someter al candidato a un

examen en la Facultad de Medicina Comunitaria. Enpaíses como Estados Unidos la educación en epide-miología se hace en las llamadas escuelas de SaludPública. Sin embargo Holland5 se queja amargamen-te de que “en ninguna parte (del mundo libre) la ense-ñanza de la epidemiología es hecha de tal maneraque pueda hacerse como parte integral de la atenciónmédica normal”.

En términos generales puede decirse que enlos países centrales el inicio y desarrollo de la epide-miología corre paralelo al desarrollo del proceso deindustrialización con la existencia de una gran masatrabajadora a la que hay que mantener y reproducirpara proporcionar a la industria mano de obra sana yen óptimas condiciones de productividad.

En América Latina, el desarrollo de la medicinade la salud pública y de la epidemiología se producecon diferentes características pero con algunas simi-litudes entre los distintos países, mostrando estemosaico el peso relativo de las influencias europeasy de los Estados Unidos por la dominación diferentede esos imperios en tiempo y lugar. Así vemos cómoen México, Centroamérica y países del CaribeEspañol, la influencia norteamericana es más tempra-na y evidente. Mientras que en Sudamérica, sobretodo en el cono sur, la influencia de la escuela france-sa es más profunda y duradera llegando la deEstados Unidos más tardíamente, después de lasegunda guerra mundial.

Este fenómeno tiene relación, por un lado, conla división del mundo en zonas de influencia y por lahegemonía en el comercio mundial y, por otro lado,con el amplio mercado de materias primas que signi-fica América Latina y la radicación de empresasextranjeras en estos países. En relación con esto últi-mo, cabe distinguir dos grandes etapas. La primera,cuando la América Latina es un gran puerto exporta-dor de materias primas, en la que interesaba evitar laintroducción de pestes y epidemias. Por ello, la epide-miología y la salud pública centran las actividades enla cuarentena, el aislamiento, la implantación delreglamento sanitario internacional y la vigilancia puni-tiva para su funcionamiento.

La segunda etapa comienza cuando los capita-les se radican en el interior de los países para el cul-tivo de caña de azúcar, algodón y banano. Surgen lasempresas y la necesidad de aumentar la productivi-dad. Es entonces cuando aparecen las grandesluchas por la erradicación de enfermedades endémi-cas, malaria, fiebre amarilla, etc.

El concepto de erradicación aparece en 1881en América con las teorías de Finlay sobre el mosqui-to vector de la fiebre amarilla. Para el control de lospuertos y para la seguridad en las inversiones extran-jeras y domésticas en la agricultura, no bastan lasmedidas sanitarias tradicionales. En 1902, coincidien-do con la separación de Panamá, se crea la OPScuyo propósito inicial fue cooperar para tener unmejor control de los puertos y así facilitar el comercioy evitar la introducción de enfermedades que requie-ren cuarentena, tales como la peste, la viruela, la fie-

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bre amarilla, la malaria y el cólera. La II ConferenciaInternacional de los Estados Americanos que enenero 28 de 1902 se reunió en la ciudad de México,concretó el interés por la cuarentena y recomendó lacreación de la OPS en Washington con el propósitoprincipal de organizar la notificación internacional deenfermedades. En 1923 la Rockefeller Foundationempieza a colaborar en la erradicación de la fiebreamarilla en Brasil, coincidiendo en el interés por elincremento de los cultivos y explotación del caucho yel azúcar.

El concepto de erradicación en malaria y otrasenfermedades tiene como objetivo la interrupción dela transmisión.

Con esta meta se organizan campañas contrala malaria en áreas potencialmente ricas para el culti-vo de la caña, el algodón y el banano para que lasinversiones de capital nacional y extranjero produz-can beneficios. Cuidadosamente se estandarizan téc-nicas y procedimientos operativos. En 1943, Soper yWilson de la Rockefeller Foundation logran erradicardel Brasil el Anopheles Gambia, especie anofelinaimportada del Africa. Sin embargo, los resultados dela erradicación con otras especies anofelinas másimportantes y el Aedes Aegypti no fueron tan halaga-dores.

Asociados a la erradicación, se incorporan pro-cedimientos y términos militares: la palabra “campa-ña”, que luego se transforma en el concepto de “con-tención” o containment refleja el paralelismo entre losgrupos militares y ciertos programas de salud impor-tantes desde el punto de vista estratégico (no porcasualidad por ejemplo, los famosos epidemiólogosde comienzos del siglo, Gorgas, Guateras, Carter yReed eran militares de alta graduación en el ejércitode Estados Unidos).

Para alcanzar la erradicación del paludismo sediseñan fases precisas de ataque y consolidación.Dentro de esta estrategia de guerra se incorpora tam-bién el término “vigilancia” que, de acuerdo conBruce-Chwatt10, lleva a reevaluar los resultados delos estudios malariométricos tradicionales, y consisteen las operaciones destinadas a descubrir los signosde cualquier persistencia de la transmisión, determi-nar su naturalaza y sus causas, eliminar los focosresiduales, prevenir y evitar los casos humanos deinfección palúdica residual o importada. La vigilanciase usa también en el programa mundial de erradica-ción de la viruela. Aquí se define el programa de erra-dicación nuevamente como “Campaña”11 diciendoque “es un programa emprendido por un servicioespecialmente establecido al efecto para combatir oerradicar en una colectividad una enfermedad trans-misible determinada”. La vigilancia no sólo incluye elacopio de datos, sino también el control de epide-mias, la modificación de los procedimientos operati-vos de la campaña, etc. y cuyo objetivo es llevar elnúmero de casos autóctonos a cero.

Relacionado con el concepto de containmentsurge el término “control” que utiliza métodos y proce-dimientos para disminuir o amortiguar el efecto de

situaciones epidemiológicas ya producidas. Lasacciones de control, sin embargo, tienen un conteni-do enteramente diferente de un país a otro, depen-diendo en esencia del desarrollo de los sistemas desalud.

La discusión interminable es si las medidas yacciones específicas de control deben incluirse den-tro de la vigilancia o si ésta por el contrario debe con-cretarse exclusivamente a una actitud expectante, de“bombero”, atenta solamente al seguimiento sistemá-tico individual de la enfermedad. Este enfoque de“bombero”, concentrado a contener los brotes epidé-micos agudos, sigue históricamente la metodologíapropuesta por Snow en su estudio tradicional sobrecólera en Londres. Para muchos, el sentido de la vigi-lancia epidemiológica, sin estar contenido dentro delcontexto global, es más bien ejecutar medidas de blo-queo de brotes epidémicos que el sistema de notifica-ción detecta en parte de la población.

En 1955, el Centro de Control deEnfermedades de USA (CDC) propone un sistema devigilancia12 que comprende la recolección sistemáticade datos relacionados con la presencia de una enfer-medad específica, el análisis e interpretación de lamisma y la distribución de la información procesada yresumida a las personas que tienen como funciónactuar. Su impulsor más ilustre, A. Langmuir, explicaque “el término vigilancia no es nuevo en salud públi-ca, pero su connotación usual se aplica más a losindividuos que a las enfermedades; vigilancia aplica-da a una persona significa la observación de cercapara descubrir los signos precoces en la infección, sinlimitar la libertad de los movimientos del individuo.Implica mantener un alerta responsable, haciendoobservaciones sistemáticas y tomando accionesapropiadas cuando estén indicadas. No implica lasrestricciones de aislamiento y cuarentena”. Es, detodas maneras un regreso al control sistemático delindividuo por parte del Estado, olvidándose provisio-nalmente del control del espacio.

El CDC supone la vigilancia epidemiológicacomo el servicio de “inteligencia” y el control “como elbrazo armado”13 a cargo de las autoridades estatalesy locales. Una vez más aparecen los términos milita-res en la epidemiología.

En 1964 la OMS aprueba la extensión de lavigilancia a las enfermedades transmisibles de impor-tancia internacional y en 1965 se estableció un servi-cio de vigilancia epidemiológica en la División deEnfermedades Transmisibles de la OMS enGinebra14. K. Raska, su director, propone definirlacomo el “estudio de una enfermedad, como procesodinámico, en la cual intervienen la ecología del agen-te infeccioso, el huésped, los reservorios y vectores ala vez que los complejos mecanismos que influyen enla propagación de la infección y determinan el gradode dicha propagación”15.

En el Reglamento Sanitario Internacional,adoptado por la XXII Asamblea Mundial de la Salud el25 de julio de 1969, se “Estimula la aplicación de losmodernos principios epidemiológicos basados en la

5La vigilancia epidemiológica: significado e implicaciones en la práctica y en la docencia

vigilancia epidemiológica. Se reemplazan las accio-nes defensivas dependientes principalmente de la‘cuarentena’ con acciones de ataque basadas en laeliminación de los focos y en el desarrollo de los ser-vicios de salud, capaces de descubrir oportunamentelas infecciones venidas de fuera del país y evitar queéstas se establezcan. Cuatro son las enfermedadesque son objeto de este reglamento: peste, cólera, fie-bre amarilla y viruela”.

Desde entonces existen tantas definicionescomo grupos se han reunido para aclarar el proble-ma. Finalmente se introduce en epidemiología eldiseño teórico de sistemas de vigilancia basado enlos conceptos de análisis de sistemas, teniendo encuenta básicamente los elementos elaborados por loseconomistas para la producción industrial: insumos,proceso organizacional, producto y retroalimentación.Estos ejercicios académicos chocan de inmediato ensu aplicación con la realidad social y política de lospaíses.

En Latinoamérica se comienza a hablar insis-tentemente del sistema de vigilancia epidemiológica aprincipios de la actual década, 15 años después queel CDC lo propusiera para USA. Esta preocupaciónqueda reflejada en el Plan Decenal de Salud de lasAméricas16 donde, bajo el acápite de servicios com-plementarios (?), se recomienda crear y mantenerestos sistemas de acuerdo con la organización nacio-nal y la estructura del país “a fin de tener conocimien-to permanente de las características epidemiológicasde los problemas de salud y los factores que los con-dicionan, para poder actuar oportunamente”.

En la década del 70 el diseño teórico de los sis-temas de vigilancia epidemiológica en Latinoaméricaacompaña al desarrollo de los programas de exten-sión de cobertura y atención primaria. Se tienen queampliar los sistemas informativos “independiente-mente de la calidad del dato”17.

La separación de la “inteligencia” (epidemiolo-gía), de la práctica (acciones de salud), lleva a dise-ños teóricos cada vez más apartados de la situaciónreal que supuestamente se pretende modificar. Esteaparente sinsentido es el que explica la crisis actualde la práctica epidemiológica clásica y sus sustitucio-nes por “modelos” de vigilancia que se postulan comoejercicios “objetivos” y “científicos”, separando cate-góricamente cualquier contenido social, en aras deuna posición de profesionalismo académico. Por otraparte, el proceso histórico que se acaba de diseñar yque muestra la íntima relación entre la evolución delos conceptos y prácticas epidemiológicas con la his-toria económico-social, es el indicador de las líneasconceptuales y metodológicas en desarrollo de lasque surgirá una nueva práctica epidemiológico social.

3. ARTICULACIÓN DE LA VIGILANCIAEPIDEMIOLÓGICA CON LA SALUD PÚBLICAEN LATINOAMÉRICAPor lo menos en teoría la vigilancia epidemiológica havenido articulándose con la salud pública, siguiendolas ideas propuestas por Morris: “Diagnosticar la

salud de la comunidad y las condiciones de la gente,para estimar la magnitud y distribución de la salud-enfermedad según su incidencia, prevalencia y mor-bilidad; para definir problemas de salud con fines deacción comunitaria acordes a su importancia relativay prioridades; para identificar grupos vulnerables quenecesitan protección especial”18.

Morris planteó estos conceptos después dehaber observado el éxito inicial y la contribución quela epidemiología tuvo en su propio país y en EstadosUnidos, en el desarrollo de los servicios de salud y enel “mejoramiento” de la salud de la población. Con eltiempo, aun en esos países, poco a poco el poderpolítico fue limitando y bloqueando las decisionesproducidas como resultado de las investigacionesepidemiológicas. Uno de los ejemplos más dramáti-cos por sus claras interrelaciones económicas y porsu actualidad, es el problema del hábito de fumar y elcáncer. La introducción del tabaco en Europa duran-te el siglo XVI ya había producido fuerte resistenciaporque la población consideraba su uso como “unpeligro para el cerebro y los pulmones” (Holland)5. En1900 se habían llevado a cabo estudios que propor-cionaban alguna asociación entre hábito de fumar ycáncer del pulmón, enfermedades cardiovasculares ybronquitis. Los gobiernos de entonces, presionadospor las Compañías productoras de tabaco estuvieronmudos a cualquier acción, incluso al simple reconoci-miento del problema. Aun después de los famososestudios retrospectivos y prospectivos iniciados en1950 (Doll R, Hill AB. “Smoking and carcinoma ofLung”. Br. Med. J. 2: 739-748, 1950)19 en que se com-probó “aparentemente” sin ninguna duda, la relaciónentre cáncer y cigarrillo, sólo los gobiernos de los paí-ses industrializados, grandes productores, consumi-dores y exportadores de cigarrillos bajo la presión dela opinión pública, comenzaron a tomar tímidas medi-das restrictivas en sus propios países, tales comoprohibición de avisos comerciales, designación deáreas para fumar, reducción de los niveles de nicoti-na, avisos en los paquetes sobre los peligros defumar, etc. Los resultados de tales medidas, evalua-das por la OMS, han sido muy precarios en los paí-ses industrializados y casi nulos en los paísespobres.

De un elemento de observación, análisis yexperimentación per se, la epidemiología ha pasadoa ser un servicio de apoyo al diseño de los planes desalud o simplemente una unidad administrativa direc-ta, generalmente de programas de enfermedadestransmisibles (Programas Vacunación, TBC, Lepra,Venéreas, Malaria, etc.).

En el primer caso, han sido los sistemas denotificación de enfermedades, ahora llamados devigilancia epidemiológica, los designados para cum-plir las siguientes tareas llamadas de apoyo:— Diagnóstico de la situación de salud, cuyo pro-

pósito, por lo menos en teoría, consiste en des-cribir la situación de salud del país o de un áreay sus factores condicionantes con base a indi-cadores epidemiológicos seleccionados y utili-

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zando los registros recolectados por los servi-cios. Parte del supuesto que, mediante estosregistros, es posible medir los cambios desalud, el nivel y la estructura de salud de todala comunidad.

— Servir como un elemento más en el sistema deplanificación de la salud tratando de colaborar,mediante indicadores de frecuencia específi-cos previamente seleccionados, generalmentede mortalidad y demanda, en la medición de lamagnitud y vulnerabilidad del daño causadopor las enfermedades sobre los seres huma-nos y, dentro de estos criterios, definir las prio-ridades y propósitos de las llamadas “áreasprogramáticas” (CENDES/OPS)20.

— Aplicar el método epidemiológico para probarla eficacia y medir la eficiencia de los progra-mas mediante el análisis periódico de la infor-mación.Todos estos objetivos están basados en la

hipótesis de que existe una política de salud coheren-te con un volumen de recursos organizados destina-dos a salud que tienen alguna eficiencia, medida através de la relación costo/efecto (cuánta salud seproduce por unidad monetaria o, a la inversa, cuántocuesta producir una unidad de salud).

En síntesis, se ha tratado de articular la vigilan-cia epidemiológica con la salud pública dentro de dosgrandes propósitos.1. Obtener elementos de juicio para el análisis,

supervisión y evaluación de las actividades rea-lizadas por los servicios para orientar a los pro-gramadores, ejecutores y administradores, y

2. Detectar la situación epidemiológica medianteel conocimiento de los registros de morbi-mor-talidad, el análisis sistemático de sus indicado-res y las tendencias de las enfermedades.Las unidades administrativas directas, tradicio-

nalmente han organizado programas de control deenfermedades prevalentes con o sin colaboración delos organismos llamados ejecutores. Así, algunas uni-dades elaboran manuales de técnicas y procedimien-tos, en base generalmente a tecnología importada, yocasionalmente visitan el campo para supervisar,evaluar y asesorar el desarrollo y ejecución de susprogramas.

El concepto de costo/efecto utiliza algunos tér-minos epidemiológicos para conseguir el máximoefecto en salud con el mínimo de costo posible. Comounidades de medida emplea la muerte evitada y elcaso reparado (CENDES/OPS)20.

Más recientemente los estudios de costo/bene-ficio están dirigidos a analizar las distintas medidasde control de una enfermedad, su costo y su efectivi-dad para seleccionar las más beneficiosas y menosonerosas en los países en desarrollo.

Los intentos de crear modelos epidemiométri-cos tienen como propósito expresar, en términosmatemáticos, las leyes naturales que regulan el pro-ceso salud-enfermedad y pronosticar su evolución acorto, mediano y largo plazo.

Toda esta experiencia se vuelca enLatinoamérica a partir de la Conferencia de Punta delEste (1961) donde se plantea la concepción teóricade la cobertura universal de la población por los ser-vicios de salud.

Sin embargo, hasta el comienzo de la décadaactual, sólo uno o dos países de América disponíande servicios de salud accesibles a un grupo mayorita-rio de la población. Accesibilidad con sentido integral,es decir basada en una elevación de las condicionessocio-económicas generales y de las de los serviciosde salud:— Organización y participación consciente y acti-

va de la población ligadas a la expresión cuan-ticualitativa de los servicios.

— Educación integral de la población para facilitarsu participación, la que incluye la educaciónpara la salud.

— Desarrollo económico y social integral de lasáreas, articuladas a su vez al desarrollo globaldel país y como parte de ello, el desarrollo deplanes y programas de salud.

— El establecimiento de políticas y estrategiasnacionales de salud que derivan en políticas deinvestigación de los procesos de salud-enfer-medad generadores de conocimiento aplicablea los cambios sociales.Dentro de este contexto de accesibilidad inte-

gral y universal, los sistemas de información adquie-ren otro sentido, cuyo punto básico es la relacióndinámica entre la accesibilidad integral y la calidad dela información que se genera, que no solamente sirvea los propósitos del equipo de salud de los serviciossino también a las hipótesis de investigación y a lapropia participación activa de la comunidad.

Vista así, la relación entre la epidemiología y lasalud pública, se plantean las limitaciones de losenfoques biologistas en el estudio de los problemasde salud-enfermedad en la población.

Se hace necesario su análisis crítico a la luz denormas teóricas más globalizadas.

4. ANÁLISIS CRÍTICODEL MÉTODO EPIDEMIOLÓGICOEn realidad la epidemiología ha venido proporcionan-do diferentes tipos de investigación de carácter tradi-cional: estudios sobre etiología de las enfermedades,los muy frecuentes estudios descriptivos sobre lasituación de salud en grupos de población definidos,los estudios controlados en muestras de poblaciónsobre problemas de organización de los servicios desalud, etc. Con un enfoque típicamente funcionalistay teniendo como instrumento básico la epidemiología,últimamente se han venido impulsando los estudios“socioepidemiológicos”, incorporando conceptos máso menos dosificados de ciencias sociales: sociología,administración social y sicología social.

La controversia sobre las limitaciones atribui-bles al método epidemiológico abarca a los grupos tra-dicionalistas y los llamados progresistas. Dentro delos primeros Holland ha sintetizado su opinión de la

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manera siguiente: destacando más que todo la esca-sa o nula utilización por parte del Estado de los hallaz-gos epidemiológicos. A pesar del éxito aparente de laepidemiología como elemento para la llamada “tomade decisiones” por parte de los políticos, administrado-res e incluso usuarios, el nuevo “conocimiento” gene-rado por estas investigaciones cada vez es menos uti-lizado y a veces es rechazado airadamente.Recientemente, los resultados de un estudio en unpaís centroamericano, donde se demostraba la inefi-cacia de la atención primaria y que fue llevado a cabopor los servicios oficiales de salud, fue consciente-mente olvidado debido a sus implicaciones sobre lapolítica de salud. El autor señala también las dificulta-des cada vez mayores de integrar localmente la epide-miología con la atención médica. Ante esta contingen-cia Sheps5 señala cómo los ingleses han intentado talintegración a través de la medicina comunitaria: “Eldesarrollo de la epidemiología y de la medicina comu-nitaria no solamente solicita de nosotros ver nuestrapoblación de usuarios, sino también ver aliados entrelos administradores, los políticos y el público en gene-ral. El público en general paga por los servicios, asíque es apropiado que ellos estén envueltos en el des-arrollo de los servicios, para identificar las necesida-des de la población y encontrar los criterios requeridosde efectividad y eficiencia. Hasta que no tengamos elapoyo de ambos, el público en general y los adminis-tradores y políticos, quienes en el momento no pue-den ver más que el desarrollo de ‘glamorosos’ servi-cios de medicina curativa, estaremos en incapacidadpara contribuir en el proceso de toma de decisiones.La toma de decisiones debe ser alimentada por la epi-demiología. Felizmente algunas etapas ya han sidotomadas”. Como se ve la propuesta no tiene nada deoriginal y ha sido intentada con muy pobres resultadosen varios países latinoamericanos.

Los estudios epidemiológicos más comunes ynumerosos corresponden a lo que los autores clasifi-can como epidemiología descriptiva. El uso que lamayoría hace de aquel método lo limita a un análisis,más o menos complejo, de variables preestablecidassin hipótesis explicita. Las explicaciones más plausi-bles que justifican su difusión a nuestro entender, serí-an entre otras: completar el cuadro diagnóstico de unasituación de salud particular; la necesidad, de los pro-fesionales especializados (dada su formación), de utili-zar toda la tecnología más avanzada producida dentrode su campo científico; su sencillez aparente que faci-lita la producción, en períodos breves, de un númeroimportante de artículos o “papers”; son expresión delsentido de las subvenciones que las promueven y sucontraparte, la inclinación de los investigadores a rea-lizar investigaciones que sean subvencionables.

Sin embargo, los estudios descriptivos puedenalcanzar un valor científico más profundo si planteanrelaciones con el contexto global de salud y sociedad,como etapa de observación científica y fuente de for-mulación de hipótesis.

En este sentido, por ejemplo, los estudios des-criptivos sobre sarampión muestran que la morbimor-

talidad de esta enfermedad en los países tropicaleses mayor en niños menores de un año y aún en el pri-mer semestre de la vida ¿Qué explicación se ha dadoa este hecho? ¿Qué relación tiene con la desnutricióndel niño y de la madre?— ¿Con la alimentación materna y el régimen ali-

mentario?— ¿Esta distribución etárea es igualmente carac-

terística en las diferentes clases sociales de unmismo país o región?

— ¿En qué medida la mortalidad por sarampiónpese en la mortalidad infantil la diferencial porclases y grupos sociales?

— ¿En qué medida esta morbi-mortalidad pecu-liar del sarampión en los países tropicales, serelaciona con las diferentes características delaparato productivo?Las preguntas de tipo biologista sobre el

mismo problema se plantean en la forma siguiente(PAHO WHO Measles Research Draft Protocol - 6March 1978)21:1. ¿Qué porcentaje de niños han tenido formas

sub-clínicas de sarampión entre los seis mesesy la edad de administrar la vacuna?

2. ¿Qué porcentaje de niños en edades diferen-tes aún tienen anticuerpos maternos neutrali-zantes presentes, cuando los anticuerpos HImaternos no son ya medibles?

3. ¿Cuál es la vida media del anticuerpo mater-no?

4. ¿La tasa de seroconversión difiere si es medi-da por anticuerpos neutralizantes comparadacon HI?

5. ¿El niño cuya seroconversión ha fallado o quedesarrolla bajos niveles de anticuerpo HI, res-ponde a una regulada dosis de vacuna?La descripción ecológica que intenta dar una

explicación causal, es desarrollada parcialmente porLeavell y Clark en su paradigma de la Historia Naturalde la Enfermedad.

Los autores toman la triada epidemiológicacomo fundamento, a la cual le incorporan la variabletiempo, definiendo niveles de prevención.

Su explicación patogénica de la enfermedadcomo producto de las relaciones ecológicas entre elhombre y su ambiente presenta a estas relacionescomo exclusivamente naturales omitiendo el hechoque los “ecosistemas raramente son naturales”22, queson en realidad el resultado de las acciones transfor-madoras del hombre sobre la naturaleza.

A este enfoque ecológico estático se opone, enla actualidad, una explicación ecológica dinámica queincorpora la lógica dialéctica. De esta manera losocial, es decir, el hombre en sus relaciones socialesy con el ambiente constituyen una unidad como con-trarios que se modifican mutuamente.

Este enfoque ecológico intenta superar las limi-taciones de la ecología tradicional.

La Historia Natural de la enfermedad y su evo-lución a través del tiempo, en Leavell y Clark, no eshistórica en el sentido social, sino en el sentido funda-

8 CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 17 - JULIO DE 1981

mentalmente clínico biológico. Por ello se evidenciainsuficiente, al intentar aplicarle los niveles de preven-ción, que expresan un punto de vista no individualsino colectivo.

Los aportes del método epidemiológico a lainvestigación de las causas de la enfermedad fueronimportantes a partir del desarrollo de los estudiosanalíticos y experimentales. Esto ha permitido seña-lar dos avances en la identificación de factores cau-sales, especialmente en enfermedades crónicas y enla comprobación de la eficacia de medidas terapéuti-cas y de prevención. Todo esto demuestra la legitimi-dad de los planteos biológicos de la enfermedad en laproducción de determinado tipo de conocimiento: hapermitido el progreso en la evaluación del tratamien-to de ciertas enfermedades y de medios de preven-ción para algunas de las transmisibles, aun cuandoestos éxitos sean una minoría dentro de una granmasa de estudios epidemiológicos no significativos.

“El problema teórico”, como lo expresa CristinaLaurell, “surge en la interpretación del alcance y de laaplicación continua del conocimiento así generado”23.

Los conceptos fundamentales del método quecondicionan sus alcances, son los conceptos devariables y de asociación entre variables como expli-cación causal.

Las variables son definidas como “una canti-dad, la cual puede variar en valor, por ejemplo: edad,mientras que atributo es una cualidad o característicade una persona, por ejemplo: sexo”23. Son luego,relacionadas mediante los conceptos de “variabledependiente-independiente; ejemplo: ‘el peso alnacer se dice que es una variable dependiente delpeso de la madre’, cuando una variable es depen-diente de otra, la asociación puede ser descripta porel coeficiente de regresión, el cual, como el coeficien-te de correlación, asume una relación lineal entre lasdos variables”24.

Aquí se evidencia la limitante del método, encuanto a que muestra sólo relaciones lineales entrevariables y atributos. Para superar esta limitante, sehan desarrollado técnicas de análisis multivariadoque, sin embargo, continúan igualmente mostrandorelaciones lineales, aunque ahora, entre más de dosvariables.

También estas definiciones expresan otra res-tricción, son observaciones de fenómenos individua-les que se analizan por medio de la adición, supo-niendo así explicar las causas de los problemas desalud de la población.

Por otra parte el método epidemiológico, al “noestablecer un sistema de prioridades de variables,estima las variables sociales en segundo término ocuando más en igualdad de condiciones”25 sin ningu-na jerarquización.

El desarrollo del campo de las ciencias socia-les aplicadas al estudio de los problemas médicos, haplanteado proposiciones que permitirían superaraquellas limitantes.

Cristina Laurell, en uno de sus trabajos24 pre-senta la siguiente propuesta:

“La proposición que subyace al plantearse elestudio de la salud y la enfermedad, la práctica médi-ca y el saber médico con metodología y técnicassociológicas, es que ellos son parte dinámica dedeterminadas formaciones socioeconómicas y queencuentran explicación dentro de ellas [...]. La propo-sición de estudiar la salud, la práctica y el saber médi-co como una parte de una formación socioeconómi-ca, entonces, implica y requiere una ruptura tanto conel pensamiento médico dominante, como con lacorriente hasta ahora prevaleciente en la llamadasociología médica. Esta ruptura se presenta comouna necesidad dado que los conceptos que en ella semanejan constituyen obstáculos para el avance en laproducción de conocimiento”.

Sin embargo, contrariamente a lo que la autoraplantea, el hecho de llegar a una nueva fase en eldesarrollo del método no ha significado la rupturatotal con las etapas anteriores. La superación dialéc-tica, representada por cada nueva etapa, contiene ensu interior las anteriores, que de esa manera quedanincorporadas intrínsecamente a la nueva propuesta.

Esta nueva metodología no es el resultado porlo tanto de la suma de los métodos de ambas ciencias(biológica y social) ni de la ruptura, sino que expresauna distinta manera de abordar el estudio de la salud-enfermedad, como resultado de mutuas interaccio-nes.

5. PROPUESTA DE TRABAJOLa relación dialéctica señalada más arriba, conlleva elcarácter de la negación dialéctica entendida como“supresión, conservación y superación”.

Como lo expresa Gramsci26 “... la cienciajamás se presenta como pura noción objetiva, apesar de todo el esfuerzo de los investigadores; apa-rece siempre revestida de una ideología y en concre-to la ciencia es la unión del hecho objetivo y de unahipótesis o de un sistema de hipótesis que sobrepasael puro hecho objetivo [...]. Pero todo concepto, toda‘institución’ que sobrepasa el puro hecho empírico, esinseparable de la historia, de las creaciones intelec-tuales del hombre de todo el proceso de desarrollo dela cultura. Por lo tanto está totalmente justificadohablar de la historia de las teorías científicas”.

Así entendida, la evolución de las teorías ymétodos científicos está dada de manera no arbitra-ria, sino históricamente determinada y por lo tantotransitoria.

En consecuencia, el planteamiento de las hipó-tesis surge del análisis científico de la realidad queincluye el proceso histórico del fenómeno y el abs-traer de esa realidad la idea científica que explica loshechos observados.

Por ejemplo, las características de la tubercu-losis en grupos de población que sufren cambios ensu inserción en la producción. Poblaciones con eco-nomía agrícola de subsistencia, que modifican brus-camente su actividad y su medio por su incorporacióna una producción minera, como sucede en una loca-lidad de Guatemala. ¿Cuáles hipótesis plantea esta

9La vigilancia epidemiológica: significado e implicaciones en la práctica y en la docencia

realidad? Se espera un incremento de la incidenciade la enfermedad en la población de mineros y susfamilias; la relación de tal aumento con la nuevaforma de producción y el deterioro en las condicionesde vida de este grupo comparado con aquél que per-maneció como agricultor.

Hasta acá la hipótesis no incluye el procesohistórico del fenómeno. Para alcanzarlo será necesa-rio articularla al contexto histórico-social del país y alos cambios ligados a las diferentes característicasdel aparato productivo.

Para el establecimiento de leyes generalessobre distribución de la enfermedad, es imprescindi-ble entonces, este análisis histórico-social.

Sin embargo, las variaciones individuales y lascaracterísticas de la enfermedad en un momento, sonabordadas por las tecnologías del campo de las cien-cias naturales y sociales (psicología, antropología).En el ejemplo anterior, son los índices biológicoscomo incidencia de infección tuberculínica, prevalen-cia de casos basilíferos, muerte por tuberculosis,cobertura con BCG, respuesta al tratamiento y causade abandono, etc.

Pero, cada uno de estos a su vez, tiene unaexplicación social que deberá ser integrada con labiología operacional, desde el planteamiento de lahipótesis, pasando por el diseño de las técnicas decomprobación adecuadas, hasta el método de análi-sis e interpretación de los resultados.

Vemos cómo la ciencia se esfuerza por “objeti-vizar”, como se suele decir, la realidad, es decir, eneliminar la subjetividad individual, en universalizar elconocimiento de los fenómenos (...) por lo tanto laciencia es una superestructura, una ideología, perono cualquier ideología; es portadora de universalidado de objetividad porque va unida a un tipo original depraxis, la praxis científica, la actividad práctico-expe-rimental.

Dice Gramsci: “la ciencia experimental haconstituido hasta el momento la base sobre la queuna unidad cultural semejante ha alcanzado la másgrande extensión: ha sido el elemento de conocimien-to que ha contribuido más a unificar el espíritu, ahacerlo más universal, es la subjetividad más concre-tamente objetivada y universalizada”26.

Si la adquisición del conocimiento por el inves-tigador pasa por todas estas fases, la transmisión dedicho conocimiento para su apropiación por la pobla-ción (profesionales, técnicos, estudiantes, auxiliares,etc.) debería necesariamente hacerse bajo los mis-mos principios. Piaget, citado por Juan CésarGarcía27, señala: “... el conocimiento no es una copiade la realidad. Conocer un objeto, conocer un aconte-cimiento, no es solamente mirarlo y hacer de él unacopia mental, una imagen. Conocer un objeto esactuar sobre él. Conocer es modificar, transformar elobjeto y entender el proceso de su transformación, ycomo una consecuencia, entender la forma en que elobjeto es construido. Una operación es, así, la esen-cia del conocimiento, una acción internalizada, la quemodifica el objeto del conocimiento”.

Quedan claramente explicitadas las limitacio-nes de la enseñanza por “modelos” o ejercicios delaboratorio basados, en su gran mayoría, en estudiosrealizados en condiciones irreproducibles y referidosa problemas en otros contextos socioepidemiológi-cos. Estos transmiten datos que, en el mejor de loscasos, muestran los procedimientos y dificultadesencontradas por el investigador. No dejan de ser“narraciones interesantes”, sin ninguna o con unamuy lejana relación con las prácticas de las profesio-nes de la salud.

Uno de los principios educacionales básicosplanteados por McKeachie28 es el de la creatividad oaprendizaje activo. Gramsci29 aplica este principio ala escuela creativa que “... no significa una escuela deinventores, descubridores, significa un estado y unmétodo de investigación y conocimiento; no un pro-grama determinado con la obligación de originalidade innovación a toda costa. Significa que el aprendiza-je ocurre fundamentalmente a través de un esfuerzoespontáneo e independiente del alumno, en el cual elprofesor sólo actúa como un guía amistoso, comosucede o debería suceder en las universidades. Eldescubrimiento de una verdad por uno mismo, sinsugerencias o ayuda externa, es creación, aun cuan-do la verdad sea ya conocida hace mucho tiempo”.

Sobre estas bases es que proponemos a lainvestigación socio-epidemiológica de la propia reali-dad, como método de aprendizaje de la epidemiolo-gía para el personal de salud; como punto de partidade un proceso continuo de integración de la investiga-ción-docencia-servicio y de los técnicos con la pobla-ción; como medio de alcanzar, a través de su divulga-ción, la transmisión a toda la comunidad del conoci-miento logrado.

Quedan como rasgos básicos de la propuestalos siguientes:— El estudio de los problemas de salud locales y

nacionales y sus relaciones.— Dado que los problemas son complejos y que

para su conocimiento y solución concurrendiversas disciplinas, los grupos de enseñanza-aprendizaje, en interacción continua, deberánser multidisciplinarios.

— El estudio de la realidad deberá estar enmarca-do en un proceso de integración de la teoríacon la práctica.

— La incorporación del proceso educativo al traba-jo productivo, es decir, la articulación del traba-jo con el estudio, será el eje de los programas.

— La incorporación del programa a la comunidad,será el camino para lograr su participación enforma realmente activa.

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El Servicio Nacional de Salud (SNS) está siendo ata-cado. En los últimos años varios grupos poderosos,como la Asociación Médica Británica (AMB) y lassociedades aseguradoras han aprovechado las opor-tunidades brindadas en primer lugar por la constitu-ción de una Comisión Real sobre el Servicio Nacionalde Salud, y en segundo lugar por un cambio degobierno, para presionar por la adopción de propues-tas que creemos van a ser perjudiciales para el servi-cio. Este artículo es una réplica a algunos de susargumentos.

Los términos de referencia de la Comisión Realeran extremadamente amplios, e incluían todos losaspectos de la provisión de atención médica desde elpunto de vista de los pacientes y los trabajadores delSNS. Nuestra preocupación reside no solamente enel análisis de ciertos métodos que se han propuestopara financiar el SNS, sino también en la naturalezade la atención médica y su relación con los interesesde quienes controlan el SNS y quienes lo utilizan.

En la forma como resultaron las cosas, laComisión Real no recomendó ningún cambio funda-mental en la organización del SNS, y rechazó especí-ficamente el criterio de financiación por medio delseguro, y de aumentos sustanciales en los ingresospor medio de pago directo por uso. Lo que sí reco-mendó es un aumento neto de los gastos del SNS enáreas en las cuales se observaría una mejora a tra-vés de esos gastos. Desde que apareció su informe,el gobierno conservador ha efectuado varias declara-ciones en las que expresaba su apoyo a métodosalternativos de financiación para el SNS. Además, elsector privado se está expandiendo en estos momen-tos a un ritmo sin precedentes y continúa, en nuestraopinión, amenazando la existencia del SNS. De estaforma, y a pesar del informe de la Comisión Real, unanálisis de los problemas que subyacen en las deci-siones sobre la financiación de la atención médica enGran Bretaña es tan pertinente como en cualquier

otro momento. En este artículo respondemos a algu-nos de los argumentos expuestos, y procedemosluego a sugerir formas mediante las cuales el SNSpuede servir mejor los intereses de la mayor parte dela población.

EL PAGO DE LA ATENCIÓN MÉDICAComo una tentativa aparente de mejorar las finanzasdel SNS se ha sugerido que Gran Bretaña retorne aun sistema en el cual el costo de la atención médicarecaiga sobre los pacientes y no sobre el Estado. Enel momento actual, solamente el 8 % de los costosdel SNS provienen de contribuciones al seguro nacio-nal y solamente el 2,5 % del cobro directo a pacien-tes. Los demás costos se cubren con el sistemaimpositivo general.

La AMB, en su declaración a la ComisiónReal1, propuso que un pago básico obligatorio fuerarealizado por cada habitante o en su nombre, y que laComisión Real debería “considerar la cuestión de laprovisión de atención médica en base a un pago porhonorario, con subsiguiente reembolso por parte delSNS, como en otros países de la CEE (ComunidadEconómica Europea)”. Adicionalmente la AMB reco-mienda que los pacientes hospitalarios en generaldeban pagar una substancial contribución por suatención (“gastos de hotelería”) y que el costo de lasprescripciones de medicamentos se eleve “en talforma que reúna fondos adicionales”.

PAGANDO AL MÉDICOPOR PROCEDIMIENTOS ESPECÍFICOSEn muchos países occidentales al médico se le pagade acuerdo a la práctica particular que realiza. Estospagos pueden ser cubiertos por el gobierno (como enlas provincias canadienses) o por una mezcla deagencias gubernamentales y seguro privado, segúnel ingreso del paciente (como en los Estados Unidos).Se ha asegurado que este método de pago de “hono-

El Servicio Nacional de Salud de GranBretaña: respuesta a sus críticos *

Statistic Health Group

* Traducido de: International Journal of Health Services, vol. 10, Nº 4, 1980, pp. 611-643.

2 CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 17 - JULIO DE 1981

rario por servicio” estimula a los médicos a investigary a tratar a sus pacientes de manera más completa yes menos probable que resulte una detección y untratamiento inadecuado de la enfermedad.

Aunque hay poca evidencia que sugiera queasí son las cosas, este tipo de sistema generalmenteproduce un mayor ingreso para los médicos. EnCanadá, por ejemplo, donde el seguro universal desalud ha sido insertado en lo que es básicamente unsistema privado de pago por prestación, el ingreso delos médicos aumentó más rápidamente que el ingre-so promedio entre 1960 y 19702; el 20 % obtuvieronun ingreso neto de 50.000 dólares o más en 1970.Esto lleva también a grandes diferenciales de ingresoentre médicos; aquellos que realizan operacionescomplejas, por ej. cirujanos de nariz, garganta yoídos, cirujanos ortopédicos, neurocirujanos, ciruja-nos plásticos, reciben los ingresos más altos mientraslos médicos generales, internistas, pediatras, y psi-quiatras ganan considerablemente menos. Los queproveen el grueso de las atenciones primarias y per-sonales a los canadienses están, de este modo, en laparte más baja de la escala de ingresos. El nivel dehonorarios está fijado por comisiones médicas provin-ciales que, como se puede predecir, están formadasprincipalmente por médicos. Los gobiernos tienden aser débiles, en contraste con su posición hacia otrosempleados públicos, cuando se trata de negociar conuna profesión fuerte.

¿Es cierto que los sistemas de pago por pres-tación estimulan a los médicos a dar mejores presta-ciones a sus pacientes? Pueden, ciertamente, esti-mular más investigaciones y operaciones, pero estaspueden ser activamente dañinas para la salud, comosugiere una comparación de tasas de cirugía entreCanadá por un lado e Inglaterra y Gales por el otro3.Este estudio muestra que operaciones tales comoamigdalectomía, hemorroidectomía y herniorrafia sondos o tres veces más frecuentes en Canadá que enInglaterra y Gales. Es muy improbable que la necesi-dad de estas operaciones relativamente menoresvaría tanto entre estas dos áreas; esas diferenciasprobablemente se relacionan con la manera en quelos médicos son pagados. En forma similar, una per-sona que sufre de hemorroides en Inglaterra y Gales,es más probable que reciba cierto tipo de tratamientoque no incluya la cirugía, mientras una persona conhemorroides en Canadá tiene más probabilidades deser operada. El mismo estudio también muestra quelos canadienses viejos tienen cinco veces más proba-bilidades que le saquen la vesícula biliar que los deInglaterra y Gales, y que la muerte es dos veces másprobable que se deba a enfermedades de vesículabiliar en Canadá. Las mujeres a las que se les hacenoperaciones por cáncer en Canadá tienen tres vecesmás probabilidad que sus contrapartidas en Inglaterray Gales de que se les haga una mastectomía radical.No hay evidencia de que esta operación más doloro-sa y más mutiladora sea más eficaz que procedimien-tos más simples. De nuevo, la diferencia en la prácti-ca está relacionada probablemente con los honora-

rios más altos pagados por operaciones más impor-tantes, en Canadá.

Si se compara las tasas de procedimientos qui-rúrgicos seleccionados en Vermont, en EEUU en suconjunto, y en Inglaterra y Gales se encuentra que lastasas de apendicetomía varían relativamente poco yasea dentro de Vermont, entre Gran Bretaña y EEUU,o de acuerdo con el método de pago. Esta observa-ción sugiere que el método de organización de laatención médica no afecta significativamente la deci-sión de quitar un apéndice. Recíprocamente, la nota-ble variación en las tasas de amigdalectomía, y enmenor grado las tasas de histerectomía y herniorrafia,apoyan el punto de vista que las decisiones para rea-lizar estas operaciones están de alguna manera rela-cionadas con la forma de provisión de atención médi-ca.

En el interior de los EEUU, estas tasas sonmás altas para pacientes que tienen un seguro porprestación proporcionada que para aquellos queestán cubiertos por formas de prepago. Son las tasasde este último grupo las que se parecen más a las deInglaterra y Gales. De la pregunta acerca de si más omenos cirugía es mejor desde el punto de vista delpaciente, nos preocuparemos más tarde, pero resultaaparente que hay un gran margen de libertad en ladecisión del cirujano de operar.

Otros estudios4 sobre tasas de operaciones enEEUU y Canadá confirman que éstas tienden a ele-varse cuando los cirujanos son pagados por honora-rios por servicio antes que por salario. Los pagos porprestación estimulan a que más médicos hagan ciru-gía, debido a los beneficios económicos. También lle-van a un mayor uso de los hospitales para investiga-ción y tratamiento, lo cual, por supuesto, es muchomás caro. En forma similar, se ha sugerido5 que elsistema médico francés, que tiene un componentemuy importante de pago por prestación, ha llevado auna distorsión en la forma en que se prestan los ser-vicios. Por ejemplo, ciertos servicios, tales comoaquellos que requieren un equipamiento especial,son más lucrativos que otros. Mientras tanto, esteénfasis en investigaciones técnicas e intervencionessignifica que se dejen relativamente de lado aquellosprocedimientos que pueden ser más útiles para elpaciente, en particular, medicina preventiva y educa-ción en salud.

Parece probable que un sistema de pago porprestación tienda a estimular esquemas de atenciónque no son apropiados, y en algunos casos son posi-tivamente dañinos, y tienda a aumentar el costo delos servicios de salud para ventaja de los médicos yen detrimento de los pacientes. Según un informe6:

“Un Comité del Senado de Estados Unidos hadicho que entre un cuarto y la mitad de los 8.500millones de libras gastados en Medicaid está siendodesperdiciado cada año —¡una suma que no esmucho menor que el costo total del SNS inglés!—. Elhombre que dirigió la investigación del Senado, elSenador Frank Moss de Utah, fingió ser un trabajadory visitó un centro privado de salud diciendo que pen-

3El Servicio Nacional de Salud de Gran Bretaña: respuesta a sus críticos

saba tener un resfrío. Se le hizo una investigaciónmédica completa, pruebas de laboratorio para san-gre, rayos X, pruebas de orina, un diagnóstico equi-vocado de espasmo muscular, tratamiento por un qui-ropráctico y un número de prescripciones”.

Se ha sugerido que el sistema de pago porprestación ayuda a obtener ciertos objetivos desea-bles en la atención médica, por ejemplo, el estímulo,a través de una asignación de precio favorable, deservicios tales como la planificación familiar, la inmu-nización, y la promoción de salud. Sin embargo, apar-te de la moralidad dudosa de intentar sesgar la prác-tica profesional a través de estimular la avaricia, estesistema tiene un potencial desagradable adicional:por ejemplo, los médicos pueden emplear personalasalariado (especialmente enfermeras) para realizarprocedimientos mientras ellos se guardan el dinero(por ej. para hacer estudios de cuello uterino en lapráctica general). Inclusive pueden utilizar personalempleado en el SNS para este propósito y tomar todoel honorario como beneficio (por ej. inmunización deniños por enfermeras que están asignadas a esapráctica), o cuando están obligados a hacer ellos mis-mos el trabajo, van a hacer solamente la parte del tra-bajo que produzca beneficio (por ej. dar prácticascontraceptivas sin hacer controles de salud).Además, inclusive dentro de un sistema general dehonorarios diseñados para promover objetivos dese-ables, puede haber oportunidades de obtener unaganancia a través de la práctica de procedimientosque no son apropiados pero están mejor remunera-dos (por ej. hacer esterilización por operación cuandola prescripción de la “píldora” o la inserción del DIUson más apropiados).

La AMB se opone a la forma de pago utilizadaen Canadá con el argumento de que si los doctoresdebieran recibir sus honorarios del gobierno, se pro-duciría “un desperdicio del tiempo médico”. Está enfavor, en cambio, de cobrar directamente a lospacientes y hacer que ellos reclamen el reembolsocuando corresponda.

COSTO DE MEDICAMENTOSUn aumento en las cargas por medicamentos tam-bién ha sido propuesto como una forma de mejorarlas finanzas del SNS. Esto conduciría a empeorar lasituación de las personas más pobres y elude el pro-blema central del creciente monto que el SNS pagapor medicamentos. Los costos por prescripción demedicamentos podrían disminuir considerablementesin ningún efecto adverso sobre la calidad de la aten-ción, simplemente prescribiendo drogas por su nom-bre genérico antes que por su nombre de patente. Unbuen ejemplo es la tetraciclina, patentada por Pfizeren 1956 y vendida al SNS a 65 libras por 1.000 table-tas, mientras el costo (en términos de materia prima,investigación y producción) era sólo de 5 libras por1.000 tabletas. Cuando esta patente fue pasada delargo por otras firmas a través de una trampa en laley, el SNS ahorró cerca de un millón de libras poraño.

Por añadidura, muchas medicinas de valor noprobado y enorme costo están siendo usadas sin quese demuestre que sean superiores a una alternativamás barata. En el momento actual, el paciente, porconsiguiente, paga indirectamente el costo de la pres-cripción irracional. Si se aumentaran las cargas porreceta, el paciente debería pagar directamente unaparte mayor sin tener el derecho a exigir que se le déla droga más barata que sea efectiva.

Cerca de 40 millones de libras por año se gas-tan en tranquilizantes e hipnóticos. Una cantidad con-siderable de los problemas mentales que tratan losmédicos generales están relacionados probablemen-te con la estructura de nuestra sociedad. Un estudiosobre depresión en mujeres en Camberwell, Londres,encontró que los síntomas de depresión eran particu-larmente comunes en las mujeres de la clase trabaja-dora. Aunque pueda no ser apropiado tratar este tipode problema con drogas, muchos médicos generalessobrecargados de trabajo prescriben antidepresivosya que no tienen nada mejor que ofrecer. Con cargaspor receta, esta gente pagaría dos veces el hecho detener desventajas sociales.

COSTO DE HOSPITALLa AMB ha sugerido que los pacientes deberíanhacer un pago sustancial para su atención mientrasestán hospitalizados. No se otorga consideración alhecho que el ingreso a un hospital implica, paramuchas familias, una importante pérdida de ingresos,y gastos adicionales por el costo de visitar al pacien-te y hacer arreglos para el cuidado de los niños.Muchos de los gastos cotidianos deben hacerseigual, y la tarifa que se sugiere de cobrar 20 libras porsemana constituiría una carga intolerable paramuchas familias. Es improbable que este esquemaproduzca algo más que un impacto marginal en lasfinanzas del SNS; la mayor parte del tiempo lascamas hospitalarias están ocupadas por aquellos queno pagarían estas cargas, tales como los jóvenes, losviejos, lo que tienen trastornos mentales, y los enfer-mos crónicos. La maquinaria burocrática requeridapara implementar tal esquema reduciría considera-blemente la ganancia neta para el servicio. ElDepartamento de Salud y Seguridad Social estimóque una carga por hotelería de 20 libras por semanaproduciría solamente un ingreso de 90 millones delibras por año —una gota en el océano del SNS—8.

PAGOS POR VISITAS AL MÉDICO GENERAL (MG)Se ha sugerido adicionalmente que si los pacientespagaran cada vez que visitan a su MG se impediría eluso innecesario del servicio, que para algunos es unafuente importante de recursos malgastados. Losmédicos estiman que una alta proporción de sus con-sultas son inadecuadas o triviales; estos médicos, seha demostrado, encuentran menos satisfacción en sutrabajo, satisfacen menos a sus pacientes, realizanmenos cursos de post-grado, mandan menos pacien-tes en consulta a los servicios ambulatorios de loshospitales, y es menos probable que tengan una

4 CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 17 - JULIO DE 1981

enfermera. Entonces, esta evaluación de que granparte del trabajo del MG es trivial puede ser relacio-nada en mayor medida con la falta de satisfacción ensu trabajo por parte del médico, que con una valora-ción adecuada de las necesidades de sus pacientes.

Se observan altas tasas de consultas para MGen las zonas que son predominantemente obreras;por ejemplo, un estudio en Gales del Sud9 mostró quelos pacientes en las zonas de minas de carbón tien-den a tener las tasas más altas. Sin embargo, noexiste evidencia que estas tasas más altas sean cau-sadas por pacientes que consultan por enfermedades“triviales”.

Los índices de mortalidad y morbilidad sugie-ren que la enfermedad grave y la muerte prematurason más frecuentes en la clase trabajadora que en losgrupos profesionales. Si se adoptara un sistema depago por consulta, éste discriminaría contra los sec-tores más pobres de la comunidad. Se los castigaríados veces: una a través de condiciones de vida y detrabajo que llevan a una mayor probabilidad de enfer-mar y morir prematuramente, y en segundo lugar através de la necesidad de buscar atención médicacara debido a su mala salud.

Parece probable que la tendencia de lospacientes de no consultar a sus médicos por sínto-mas dolorosos o inhabilitantes es un problema muchomayor que la consulta por razones “triviales”. Se veuna corroboración de esto en un estudio enGlasgow10 que muestra que no menos del 23 % delos adultos tenían por lo menos un síntoma que lescausaba dolor o incapacidad o que ellos pensabanque era serio, pero por el cual no habían consultadoa su MG. En comparación, sólo el 9 % había visto asu médico por síntomas que no consideraban serios.Los MG que trabajan en las áreas pobres tienden aregistrar en sus listas un mayor número de pacientes.Los hospitales tienden a ser más antiguos y tenermenos equipo y personal. Por añadidura, otros servi-cios de salud, como las clínicas para niños, tienentendencia a estar menos provistos. El Departamentode Salud está intentando rectificar esta situación des-plazando dinero de las regiones más ricas hacia lasmás pobres, pero la actual disminución de los gastospúblicos va a resultar en una real disminución en elnivel de servicios en estas áreas. Un honorario porcada consulta con el MG, sólo puede hacer más difí-cil para los necesitados la obtención de atenciónmédica adecuada y se lo propone presumiblementeporque va a aumentar el ingreso de los MG mientrassu carga de trabajo disminuye. Se ha mostradomuchas veces que los que necesitan buenos servi-cios de salud tienen la mayor dificultad para obteneracceso a ellos.

En cualquier caso, la afirmación de que un ser-vicio gratuito por parte de los MG lleva a una deman-da infinita, no está probado por los datos sobre utili-zación. Entre los años 1955-56 y 1970-71 el númerode pacientes que visitó a su MG permanece constan-te, mientras el número de visitas por año disminuía de3,4 a 2,6 visitas por persona para hombres y de 4,1 a

3,4 para mujeres. En los Estados Unidos esta tasaaumentó de 4,0 a 4,3 para los hombres y de 5,1 a 5,6para las mujeres entre 1963 y 1973, momento en elcual se introdujeron los sistemas Medicare yMedicaid11.

REEMBOLSO POR PARTE DEL ESTADOSi se cobraran honorarios por servicios médicos yellos fueran reembolsados total o parcialmente por elEstado, la pérdida temporaria de dinero causaríasufrimientos a las familias de ingresos bajos. El costode la burocracia requerida para poner en funciona-miento el esquema también reduciría su capacidadpara aumentar la financiación del SNS. Por añadidu-ra hay evidencia de que la utilización de los benefi-cios de bienestar provistos por el Estado que estánactualmente disponibles, es muy baja. Esto significaque muchos de aquellos que están en condiciones deser eximidos de pago no reclaman dicha exención,sufriendo un considerable daño. Por ejemplo, la exen-ción de cargas por prescripción no es utilizadaampliamente por aquellos que podrían pedirla enrazón de su bajo ingreso. Una evaluación de 222domicilios en Islington mostró que solamente el 16 %de aquellos que tenían derecho a recetas gratuitasdebido a su bajo ingreso las habían pedido, mientrasse consideró que la utilización de similares exencio-nes para cargas odontológicas y oftalmológicas esta-ba entre el 6 y el 19 %12. Una causa particular de pre-ocupación es aquella parte de la población que pidebeneficios de inválido. El gobierno ha estimado quesólo la cuarta parte de los que reciben pensiones deinvalidez tendrían derecho a exención de cargas porprescripción.

Se supone que si aumentaran las cargas porservicios médicos, habría problemas similares debaja utilización de la exención, con especiales dificul-tades para aquellos que están en condiciones depobreza pero con ingreso que están justo por encimadel nivel de beneficio suplementario y se desestima-rían las necesidades especiales de salud de aquellosque tienen beneficio por invalidez. Los que más nece-sitan son los que podrían sufrir los mayores daños.Inclusive si hubiera un reembolso fácilmente disponi-ble, esto no ayudaría a las familias de ingreso bajo sindinero adicional disponible en el momento en quenecesitan el servicio. Aparte de estas consideracio-nes, el reembolso traería consigo la muy discutibleevaluación de la capacidad de pago de la poblaciónque se sabe muy bien que funciona como un desin-centivo para la utilización de estos beneficios.

ESQUEMAS DE SEGURO PRIVADODe vez en cuando se sugiere que un sistema deseguro privado puede proveer la financiación paraque funcione el SNS, y que si las personas tuvieranque pagar primas de seguro entenderían mejor elcosto del servicio y lo utilizarían más cuidadosamen-te. La evidencia de otros países muestra que esto noes así, y que el seguro médico privado lleva simple-mente a un aumento del costo de la atención médica,

5El Servicio Nacional de Salud de Gran Bretaña: respuesta a sus críticos

sin ninguna mejoría paralela en su calidad. Un análi-sis de la industria del seguro de salud en los EEUU13mostró que la “no lucrativa” Cruz Azul que cubre loscostos de hospital, está dominada por representantesde los hospitales y sólo sirve para canalizar más dine-ro hacia los cofres del hospital. El Escudo Azul, quees también “no lucrativo” y cubre los honorarios médi-cos, está controlado por los médicos, que son susprincipales beneficiarios. En los seguros de salud pri-vados están suscriptos 160 millones de norteamerica-nos. Muchas compañías no van a asegurar o van aasegurar sólo parcialmente a aquellos que ya estánenfermos o subsecuentemente se enferman.Además, muchos de estos esquemas están relacio-nados con un tipo particular de empleo, y un nuevotrabajo requiere una póliza nueva en la cual se puederehusar la cobertura en razón de la historia médicadel sujeto. A veces, es demasiado riesgoso que cier-ta gente cambie de trabajo. Cualquier póliza de segu-ro puede dejar sin beneficios muchos servicios médi-cos, por ej. atención odontológica, consulta externa,atención psiquiátrica, atención preventiva y medica-mentos para pacientes ambulatorios. Es común tenerpóliza en la cual una proporción del costo de los ser-vicios es pagado directamente por el paciente, o sólose le ofrece una cobertura limitada, por ej. sólo los pri-meros 60 días de hospitalización.

Los que están en favor del seguro privado afir-man que la cobertura parcial o los ítems no cubiertosprevienen la sobreutilización de los servicios. Sinembargo, hay estudios que muestran que lo quehacen es impedir que las personas de menores recur-sos utilicen los servicios de salud que necesitan.Muchas de las más importantes compañías de segu-ro son también las compañías de seguros de vidamás importantes y están estrechamente relacionadascon los principales bancos de EEUU y las corporacio-nes manufactureras. Alrededor de la mitad de losingresos netos de los individuos en EEUU están bajosu control y sus usados para financiar enormesempréstitos, para comprar acciones en las corpora-ciones, o para financiar especulaciones en bienes raí-ces. En 1972 las compañías comerciales de segurorecaudaron 14,3 billones de dólares y pagaron 10,6billones en beneficios. Un resultado de estos benefi-cios es que entre 1967 y 1972 los costos médicosaumentaron más rápido que cualquier otra categoríaimportante de costos personales.

En una tentativa de mejorar el acceso a los ser-vicios de salud para los pobres y para aquellos quetenían dificultades en asegurarse en el sector privadodebido a la edad o a la invalidez, se instituyeron enlos EEUU en 1965 los sistemas de asistencia finan-ciados por el gobierno (Medicare y Medicaid). Sinembargo, estos sistemas no cubren a todos los nece-sitados, y existen muchas limitaciones. El EscudoAzul y la Cruz Azul eran intermediarios de Medicareen muchos estados y hubo aumentos notables debeneficios para hospitales, médicos y las firmas queestaban subcontratadas para procesar la informaciónpara Medicare y Medicaid. Un comité del Senado

estimó que entre un cuarto y la mitad de los 15.000millones de dólares gastados cada año estaban mal-gastados en actividades fraudulentas, atención médi-ca de mala calidad e investigaciones médicas innece-sarias.

En 1970 el gobierno tuvo que tomar medidaspara disminuir los costos, inflados por los especula-dores. Lo hizo limitando el acceso a los servicios porparte de los pobres y los honorarios de médicos yhospitales. Por añadidura los consumidores se hicie-ron más militantes en sus preguntas sobre las activi-dades de la Cruz Azul y el Escudo Azul. En una ten-tativa por disminuir el exceso de uso de los recursos,se formaron las Health Maintenance Organizations.En este tipo de organización los médicos son princi-palmente asalariados y reciben un incentivo si laHMO tiene un beneficio adecuado al fin del año. LasProfesional Standard Review Organizations se hanconvertido en una parte necesaria de la estructura dela atención médica para evitar la sobreutilización delos recursos pagados en parte por el gobierno a tra-vés de Medicare y Medicaid.

El efecto neto de un cambio en la financiacióndel servicio de salud desde los impuestos generalesa un sistema de seguro sería transferir la carga desdelos grupos de alto ingreso a los grupos de bajo ingre-so. Si se cobra para formar parte de un grupo deseguro, o se deduce una prima de los ingresos, osalarios esto representa un porcentaje mayor delingreso de los grupos de bajo ingreso comparadoscon aquellos de mayor capacidad de ingreso. Elmétodo actual de financiar la mayor parte del SNSentonces, es una forma genuina de redistribución pro-gresiva. Las tentativas de modificarlo por un sistemaen el cual los pobres pagan una cantidad despropor-cionada por servicios deben ser resistidas.

EL EFECTO DE LOS HONORARIOSPOR SERVICIOS DENTALESEn el Reino Unido se remunera a los dentistas gene-rales en un sistema de pago por prestación, a diferen-cia de lo que sucede con los médicos generales. Enteoría, los dentistas no deberían permitir que las con-sideraciones financieras influenciaran la forma de supráctica, sin embargo la escala fija según ítems, decobro, parece afectar la atención dental, porque pre-mia la cantidad de trabajo más que su calidad. De esaforma los niveles bajan, la profesión se preocupa conla “movilidad”, y tiene objetivos comerciales antes queprofesionales. Los dentistas de mayor edad, que nopueden tener la alta tasa de trabajo de los más jóve-nes, tienen un ingreso menor a medida que aumentasu edad o abandonan el SNS para dar atención priva-da, la que es usualmente remunerada sobre la basede un honorario por tiempo. Otra desventaja es la ten-dencia a “ahorrar las complicaciones”.

Algunos dentistas no aplican las técnicas quese les enseñan en las escuelas de odontología por-que los obligan a trabajar más lentamente, y eso dis-minuye la calidad de su trabajo. Por ejemplo, colocarun dique de goma, técnica que se supone que mejo-

6 CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 17 - JULIO DE 1981

ra el pronóstico, se usa por el 92 % de los estudian-tes de odontología cuando hacen trabajo endodónti-co, pero sólo el 3 % de los dentistas la utiliza14. Esteénfasis en la rapidez puede tener efectos positiva-mente dañinos. Si los dentistas intentan trabajar másrápido muchas veces resultan dañados los dientesque están próximos al que está siendo perforado.

Debido a la importancia de la cantidad de trata-miento otorgado, las personas que pueden tener difi-cultades para el tratamiento por su nerviosidad o portrastornos físicos o mentales, no reciben la atenciónadecuada por parte de los dentistas. Los inhabilitadosy los ancianos, especialmente los ancianos que vivenen su casa tienen relativamente poca atención dental;en 1975 sólo 14.730 visitas domiciliarias fueronhechas por dentistas generales. Aunque una granproporción de los ancianos están inmovilizados ensus casas, los dentistas tienden a ignorar estos gru-pos porque los honorarios por visita domiciliaria sonbajos.

Un sistema de pago basado en la cantidad detrabajo más que en su calidad no estimula al dentistacuidadoso y reduce el trabajo preventivo. Como elhonorario por el servicio no depende de la calidad deltrabajo hecho, la tasa de revisión no es insignificante.En el Servicio General Odontológico en 1975 se rece-mentaron o refijaron 134.830 coronas porque se habí-an caído. El número de coronas que se tuvieron quefijar nuevamente aumentó marcadamente desde1970 a medida que aumentaba la “productividad”dental.

El sistema de pago distorsiona la prácticaodontológica. Las dos principales enfermedades den-tales pueden ser sustancialmente prevenidas porcambios en la dieta, buena higiene oral y el uso defluor. Ya que los dentistas no reciben una remunera-ción adecuada por medidas preventivas, pocos deellos se preocupan por enseñar a sus pacientes téc-nicas tan simples como el cepillado de los dientes. Unestudio15 mostró que sólo cinco personas que seatendían regularmente habían recibido instruccionesde su dentista sobre cómo lavarse los dientes. Elresultado es que se gastaron 191,5 millones de librasen 1975 en el tratamiento de enfermedades odontoló-gicas en Inglaterra y Gales, mientras se estimó quemenos de 2 millones de libras se gastaron en su pre-vención.

La enfermedad de las encías (enfermedadperiodóntica) es muy común en Gran Bretaña. Lasencuestas16 han demostrado una prevalencia del 99%, sin embargo, se hace muy poco tratamiento perio-dontal prolongado. Este tipo de tratamiento requiereuna serie de procedimientos para quitar el sarro yeducación en higiene oral que probablemente necesi-ta más del 60 % de la población adulta. Sin embargoen 1975 sólo 151.360 cursos se llevaron a cabo ysolamente el 0,6 % de todos los cursos de tratamien-to dental se completaron. La principal razón para estaatención inadecuada es que muchos dentistas consi-deran que los honorarios que reciben por tratamientode enfermedad periodóntica son insuficientes.

Muchos dentistas consideran también que estáninadecuadamente pagados los trabajos de hacer yreparar dentaduras. A muchos pacientes se les diceque las dentaduras no pueden ser provistas por elSNS. Esta práctica, conocida eufemísticamente como“retiro selectivo”, se refleja en el decreciente númerode dentaduras completas, realineamiento de dentadu-ras y reparaciones que se realizan bajo el SNS.

Ya que muchos dentistas consideran que loshonorarios por tratamiento de dientes primarios soninadecuados, no los tratan. Esta “política de no-inter-vención” determina que el 20 % de los niños de 5años y el 35 % de los de 8 años de edad que asistenregularmente al consultorio odontológico tienen dien-tes primarios con deterioro avanzado. Resulta irónicoque, mientras a los niños se les deja sus dientes pri-marios deteriorados, muchos de esos mismos niñoshan tenido un exceso de tratamiento en sus dientespermanentes. Niños que fueron al dentista regular-mente tenían mayor deterioro que los que concurríanirregularmente, debido al mayor número de caries.También entre los adultos, los que acuden al dentistasólo cuando tienen problemas, tienen dientes no tra-tados más sanos que los que acuden regularmente aldentista.

Hay otras dos formas en las que los honorariosafectan los servicios dentales. Una desestimulando eluso de personal auxiliar para llevar a cabo ciertosprocedimientos. Los dentistas temen que, debido aque el personal auxiliar recibe menor pago, sus hono-rarios disminuyan. Este miedo ha llevado a conside-rable resistencia a la introducción de higienistas den-tales. La segunda es la necesidad de una estructuraelaborada para administrar y controlar el sistema yasegurar que el público esté protegido y los dentistasreciben su pago. El costo de administración delDental Estimates Board (cuerpo responsable de laestimación de procedimientos odontológicos) aumen-tó de 2,5 millones en 1972 a 4,8 millones en 1975.

El sistema de honorarios tiene una cantidad dedesventajas para los mismos dentistas. Se los contro-la en algunas de las cosas que hacen, deben obteneraceptación previa antes de realizar ciertos procedi-mientos. Esto no es necesariamente malo, porquenuestro argumento más tarde será que la libertad clí-nica completa tiene en parte la responsabilidad por eltratamiento inadecuado, sin embargo, estos contro-les, cuando existen, tienen que tener en cuenta lanecesidad real. En la práctica dental aparece que laimplementación de pago por servicio durante años hatenido un mal efecto en atención odontológica. Lasrazones para esto son muy evidentes. Los dentistasdeben ganarse la vida e inclusive pueden estar tra-tando implícitamente de maximizar su ingreso.

En conclusión, un sistema de pago por presta-ción en el SNS estimularía el uso de tratamientosinapropiados y aumentaría los costos. Si esos hono-rarios fueren pagados por el paciente, fueran reem-bolsados o no, aquellos más necesitados del servicioserían disuadidos de usarlo, y algunos inclusive nopodrían utilizarlo en absoluto.

7El Servicio Nacional de Salud de Gran Bretaña: respuesta a sus críticos

LA MEDICINA PRIVADA Y OTROS ATAQUESAL SERVICIO NACIONAL DE SALUDAdemás de las sugerencias para alterar la estructurafinanciera del SNS, hay otras formas por las cuales elsistema está siendo socavado. La principal entre ellases el ataque a la estructura administrativa (y a losmismos administradores). Se ha sugerido frecuente-mente por opositores al sistema actual que toda laestructura se ha vuelto tan inmanejable y burocráticaque la totalidad del sistema debería ser desmantela-da. Este ataque a la estructura del servicio debe servisto en el contexto de las propuestas planteadascomo alternativas. Invariablemente la alternativa pro-puesta es volver a alguna forma de sistema médicoprivado. Se sugiere que esto sería más “eficiente” eincluso aumentaría la libertad de elección de lospacientes que podrían elegir el servicio de su prefe-rencia.

Reconocemos que la estructura administrativadel SNS es grande, que ha crecido en los últimosaños, y que hay momentos en que la toma de decisio-nes es lenta y aparentemente abrumadora. Vale lapena hacer notar, sin embargo, que los costos admi-nistrativos en Gran Bretaña desde la reorganización yen Holanda alcanzan a aproximadamente el 4 % delgasto total, mientras que las cifras en Bélgica,Francia y Australia son 12, 12 y 18 % respectivamen-te17. Estos últimos países trabajan con una medicinabasada en el pago por prestación, con su sistema dereembolso para la mayoría de los servicios. Cuandoconsideramos que Francia gasta, en relación a suproducto nacional bruto, aproximadamente la mismacantidad total en atención médica, resulta que haymenos dinero disponible para atención directa depacientes. Evidentemente es muy difícil hacer com-paraciones valederas de los costos administrativos,puesto que los sistemas de presupuesto varían con-siderablemente inclusive con lo que es sustancial-mente el mismo método de seguro de salud.

No vemos esta crítica de la administración delSNS como un argumento para desmantelar todo elsistema y reemplazarlo con un modelo de mercadolibremente que sería seguramente más fragmentado,más costoso en su funcionamiento, e inclusive másremoto para los que tienen necesidad de los servi-cios. Argumentamos en cambio que la administracióndel SNS debe estar sometida a un control democráti-co en todos los niveles.

LIBERTAD DE ELECCIÓNLos que desmantelarían el sistema estatal (y quienesapoyan la medicina privada) dicen que esto aumenta-ría la “libertad de elección” que actualmente es limita-da. Sin embargo el concepto de libertad de elecciónimplica algo más que la capacidad de ir de un médi-co para otro. Implica que el paciente es capaz de ele-gir racionalmente entre médicos, o entre formas alter-nativas de tratamiento —elecciones que dependen deun conocimiento de principios de la medicina quepocos legos poseen actualmente—. Si los médicospudieran vender la atención médica como un produc-

to comercial, es probable que la mayoría de lospacientes elegirían al médico que les diera los trata-mientos e investigaciones más dramáticos, antes queuno que actúe en la forma más adecuada para sussíntomas. Esto es en parte porque la medicina de altatecnología ha sido identificada en la conciencia públi-ca con altos niveles de atención.

Evidentemente hay campo para aumentar lalibertad de elección en el SNS, pero es probable queesta libertad fuera mayor bajo un sistema de empre-sa privada. Un sistema semejante sería rápidamentedominado por las grandes compañías (como ha suce-dido en EEUU) que responden a sus juntas de direc-tores en mayor medida que a sus pacientes. La finan-ciación del SNS a través de los impuestos puede, enúltima instancia, dar al público y a los trabajadores dela salud un mayor control que el que ellos podríantener sobre un sistema de empresa privada cuyoobjetivo es la maximización del beneficio. En todocaso, la libertad de elección es muy limitada para losgrupos de ingreso bajo en cualquier sistema queincluya pago privado por los servicios.

Los esquemas de seguro son accesibles sola-mente a los grupos de ingreso comparativamentealto. En la ciudad de Nueva York, por ejemplo, el 40% de las camas de estancia corta son proporciona-das por el gobierno para pacientes de bajo ingreso ytienen peores recursos y peor personal que los hos-pitales financiados por el seguro privado. Este tipo desistema de dos niveles aparecería sin duda en elReino Unido si se permitiera el aumento de la cons-trucción privada de hospitales. Por añadidura, enmuchos países donde funciona un sistema de seguroprivado de salud, los sistemas primarios son inade-cuados porque es mucho más lucrativo para losmédicos especializarse que trabajar como médicosgenerales. Bajo este sistema habría, en realidad, unareducción de la libertad de elección, especialmentepara los grupos de bajo ingreso.

El rasgo más importante de la libertad de elec-ción y la medicina privada es el simple hecho que sila medicina se convierte en una mercancía, el merca-do en el cual esa mercancía se vende se vuelve alta-mente distorsionado. Al igual que para la administra-ción de justicia y muchas otras facetas de nuestrasociedad, el modelo de mercancía es mucho menosadecuado que, digamos, para la distribución de equi-pos de televisión. Como dijo correctamente G. B.Shaw (antes de la introducción del SNS) si a los jue-ces se les pagara de acuerdo a su sentencia, su jui-cio se volvería inmediatamente sospechoso y por esarazón nunca se lo respetaría. En forma similar, si losmédicos estuvieran en el negocio de vender atenciónmédica y simultáneamente decidieran quién necesitacada uno de los tipos de producto disponibles, nadieesperaría que tomaran sus decisiones basándoseexclusivamente en las necesidades terapéuticas delpaciente. En lenguaje económico, este es un ejemplode demanda instigada y controlada por el proveedorque está, por esta razón, sujeta a un grado alto dedistorsión respecto a la condición normal de oferta y

8 CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 17 - JULIO DE 1981

demanda con equilibrio de mercado. De esta forma,en la medicina, así como en otros servicios, la ideaque las fuerzas del mercado determinen la necesidadmédica en la comunidad es, para decirlo en una pala-bra, tonta. Si uno agrega a ese sistema un esquemade reembolso sobre una base de pago por servicios,para las necesidades médicas de los pobres, losenfermos crónicos o los ancianos, entonces (como hasucedido en los Estados Unidos) el mercado se vuel-ve aún más distorsionado. En este caso, no solamen-te los médicos determinan la demanda del productoque venden, sino que los consumidores tienen efecti-vamente infinitos recursos para comprar el productoque se les dice que necesitan. Obviamente, se vuel-ven necesarios controles caros y complejos para queel sistema funcione.

La misma clase de argumento se aplica a la efi-ciencia de cualquier servicio de salud. Se dice que lospacientes que paguen exigirían más eficiencia. Sinembargo, la eficiencia está ampliamente determinadapor el proveedor. Las cantidades y tipos de ingresoshospitalarios no están determinados por los pacientessino por el médico, como lo están la longitud de laestadía y la cantidad de investigaciones auxiliares. Lagente que paga en realidad demandaría más deestas cosas en su ansiedad de mejorar, sin sabernada acerca de su utilidad.

El tema de la libertad de elección, que se esgri-me como un beneficio positivo de los sistemas médi-cos privados, es una tentativa de dar al sector priva-do una apariencia de preocupación por los derechoshumanos, mientras se distrae la atención del nivelbajo del conocimiento general sobre salud y la nece-sidad de un mayor control democrático sobre los ser-vicios de salud tal como están organizados actual-mente. Aquellos que parecen preocupados por lalibertad de elección mientras tratan de justificar laobtención de beneficios a través de la atención médi-ca generalmente se preocupan poco por exigir máslibertad de elección dentro del SNS.

LA PRÁCTICA PRIVADA Y EL SNSExaminemos ahora la afirmación de que la existenciadel sector privado actúa en beneficio general de lapoblación del Reino Unido (y, en particular, de los gru-pos de bajo ingreso que son los que más sufrenenfermedad e invalidez). Nosotros argumentamosque, por el contrario, la práctica privada existe parabeneficio de la profesión médica y el mundo de losnegocios. El objetivo del siguiente análisis serádemostrar cómo el sector privado extrae beneficiosdel SNS y el campo de la atención médica, más queenumerar los muchos abusos que surgen del sectorprivado en el interior del SNS.

En 1974 había 4.574 camas de pago en loshospitales del servicio, que constituían sólo el 1,1 %del total. La gran mayoría de esas camas estaban enlos hospitales de agudos. El ingreso proveniente deesas camas en 1973-74 fue de 14,3 millones delibras.

En 1974 el costo promedio semanal para

pacientes privados en un hospital de agudos no dedi-cado a la enseñanza era de 104,78 libras, incluyendoalojamiento y tratamiento. En los hospitales docentesde Londres (13 de los cuales contienen el 15 % detodas las camas de pago en el Reino Unido) el costoera de 153,05 libras por semana. Sin embargo,tomando en cuenta el costo promedio por cama paraun hospital agudo no-docente, que era en esemomento alrededor de 100 libras por semana, elcosto de funcionamiento de las 4.000 camas de pagosería del orden de los 21,5 millones de libras.Entonces, parece haber un déficit de alrededor de 7millones. Parte de este déficit parece estar relaciona-do con el promedio de ocupación muy bajo, sólo el 49% en 1974.

Hay otras evidencias de este subsidio. Lainvestigación de camas de pago en los hospitales deNorfolk y Norwich (East Anglia) reveló que el ingresoproveniente de 37 camas fue de 115.490 libras en1973-74, mientras los costos de funcionamiento secalcularon en 173.160 libras —un déficit de 57.670libras—. En Birmingham un asilo con 39 camas depago costó al SNS 83.346 libras en 1969-70. La ocu-pación era sólo del 47 % y ya que los cobros a lospacientes alcanzaban a 52,50 y 57,75 libras porpaciente por semana, el máximo ingreso hubiera sidosólo de 60.000 libras por año —un subsidio de alre-dedor de 20.000 libras—.

Se argumenta, por supuesto, que estos déficitspueden ser abolidos aumentando los cobros por lascamas de pago (como se ha hecho recientemente) yaumentando el promedio de ocupación (haciendo quelentamente se reduzca el número de camas de pago).Sin embargo, se deben considerar los costos de capi-tal, los costos de depreciación, y la enorme inversióndel SNS en recursos humanos. En una evidencia alComité de Gastos de la Cámara de los Comunes, elDepartamento de Salud y Seguridad Social reconocióque en 1971-72 a los pacientes privados se les cobra-ba sólo una libra por semana para cubrir los costos decapital. Esto se basaba en una estimación del valorde renta del lugar que ocupaban. En su informe elcomité hizo notar que, para un nuevo hospital, quecostara 20 millones con 2.000 camas, el costo porcama sería alrededor de 10.000 libras y la renta espe-rada semanal del orden de las 50 libras. (A este res-pecto es interesante señalar que la inversión de capi-tal realizada por la British United ProvidenceAssociation para remodernizar el Hospital FlorenceNightingale fue de 1,5 millones de libras para 58camas, y aproximadamente 26.000 libras por cama).El cobro por cama subió de una libra a 3, y másrecientemente a 10,50 por semana, pero todavía seduda si esto es suficiente para cubrir los costos tota-les al SNS.

El sector privado admite virtualmente que elSNS subsidia sus negocios. En 1974 la British UnitedProvidence Association controlaba el 78 % del merca-do de seguro de salud, con 838.000 suscriptores,pero tenía acceso directo a sólo 700 camas en 22 asi-los y hospitales. Se estima que 2.000 camas nuevas

9El Servicio Nacional de Salud de Gran Bretaña: respuesta a sus críticos

con un costo de alrededor de 40 millones de libras senecesitarían para compensar el retiro de las camasde pago del SNS. El Dr. Levin, Director Médico delHospital Wellington (privado) afirmó que las estima-ciones del SNS no eran exactas y que en realidad loscostos eran mucho más altos que lo estimado18.

El efecto más importante de la práctica privadaes ideológico. Entonces, el concepto de la atenciónmédica asociada a la práctica privada es también elconcepto dominante entre los miembros más podero-sos de la jerarquía del servicio. Esta ideología esesencialmente la que ayuda a fortalecer los objetivosde una minoría de élite.

LAS SOCIEDADES ASEGURADORAS¿QUIÉN GANA?La mayor parte de la atención médica privada en elReino Unido está ahora financiada por las grandesasociaciones aseguradoras, que son organizacionesno lucrativas registradas como sistemas de seguropor pérdidas de ingreso bajo diferentes leyes. Pese asu estatuto de entidades no lucrativas, están relacio-nadas con grupos de individuos y compañías queobtienen beneficios de la atención médica privada,como veremos a continuación.

Tres esquemas principales suman el 98 % deltotal de los ingresos por suscripción19. Ellos son:British United Providence Association (BUPA), PrivatePatients Plan, y Western Providence Association. En1973 el ingreso total por suscripción de todos losesquemas de este tipo fue de 37 millones de libras,representando un 25 % de aumento sobre el año pre-cedente, aunque este aumento del ingreso no estuvoacompañado por un aumento en el número de sus-criptores. Los suscriptores individuales tienden a dis-minuir, y en 1973 el número en los tres esquemas dis-minuyó en 9.000. Los grupos, por el contrario, hanseguido aumentando y ahora constituyen el 75 % deltotal de las suscripciones (46 millones de libras sobre54 millones en 1976).

Las sociedades aseguradoras están volviendosu atención hacia el reclutamiento de grupos deempleados de compañías. Los argumentos de ventaincluyen las ventajas para las firmas de disponer detratamiento rápido para su personal más importante,el valor del seguro de salud como un beneficio margi-nal para los ejecutivos, y la sustancial reducción delas primas (hasta un tercio si la compañía paga elmonto total por sus empleados). En el momentoactual las suscripciones deben contarse como partede la remuneración imponible del empleado, y estolimita el pago a 6 libras por semana, por empleado.También se les cobra impuesto a los empleados conrespecto a contribuciones pagadas en su beneficio. Siesta restricción se levantara, podemos esperar que lasuscripción por grupos aumente rápidamente, y lascompañías aparentemente están esperando quesuceda esto.

¿Qué tipo de cobertura proveen estos siste-mas? Han sido registrados incidentes producidoscuando BUPA dejó de pagar por pacientes que recibí-

an cuidados domiciliarios antes que “tratamiento acti-vo”20. Los sistemas cubren los costos de alojamientoy tratamiento, pero excluyen los que resultan delembarazo y el parto y las cargas de alojamientosuben para la estadía residencial cuando no serequiere tratamiento activo o puede obtenerse en elhogar. Aunque no hay límite total para los pagos enun año, una vez que la condición del paciente deja derequerir “tratamiento activo” los pagos cesan y elpaciente tiene que volver al cuidado del SNS y a ser-vicios personales sociales.

Las suscripciones varían de acuerdo a lacobertura requerida, pero un hombre de 30 años deedad, su mujer y familia pagarían 167,15 libras poraño, por un beneficio semanal de 343 libras ademásde los honorarios de cirujanos y anestesistas hasta200 libras por una operación importante (tasas de1977). Solamente las personas pertenecientes a losgrupos de ingreso más altos pueden pagar las sus-cripciones individuales, y con el creciente aumento delos costos de atención médica, serán cada vezmenos los que puedan pagar una cobertura adecua-da. Las compañías importantes constituirán cada vezen mayor medida el objetivo de los planes de seguro.Puede inclusive suceder que los grupos de trabajado-res que no están de acuerdo con la atención médicaprivada sean incluidos en los esquemas de grupos,ya que la integración puede ser automática cuandouna persona se emplea en determinada firma.

Se ha argumentado que estas asociaciones noson lucrativas, pero están muy vinculadas con activi-dades que lo son. Por ejemplo BUPA está vinculadaa ocho compañías subsidiarias: BUPA ConsultancyLtd., BUPA Hospital Cash Scheme, BUPA HospitalsLtd., BUPA Manchester Medical Center, BUPAMedical Center, BUPA Nursing Services Ltd., BUPAPathology Ltd. y BUPA Services Ltd. Todas son lucra-tivas en el terreno de la atención médica privada.Está claro en sus intereses que BUPA debe hacercrecer un gran mercado potencial para la atenciónprivada de salud, y en particular que la fuente debeneficio debe ser aumentada mediante el aumentodel número de pacientes “disponibles”.

Vale la pena hacer una pausa para examinarcon más detalle a dos de estas compañías subsidia-rias. El Manchester Medical Center y el MedicalCenter de Londres se especializan ambos en exáme-nes de salud. Esto incluye diversas actividades. El“chequeo de salud” consiste en una historia personal,ambiental y clínica, utilizando un sistema automatiza-do que registra la historia: pruebas de audición, visióny funcionamiento pulmonar; medición de altura, pesoy presión sanguínea; electrocardiografía y su informe;radiografías de tórax y abdomen; pruebas de orina; yperfil bioquímico y hematológico. Esto cuesta 64libras para las mujeres y 54 para los hombres, porqueel examen femenino comprende un examen e historiaginecológicos. Los hallazgos anormales son referidosal médico de familia, quien es responsable de la ini-ciación de otras investigaciones o tratamiento.Infortunadamente no hay cifras disponibles sobre el

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número de personas a quienes se aconsejan pruebasadicionales, pero en 1976, 26.000 personas fueronexaminadas en los centros BUPA.

¿Cuál es el valor probable de esta actividadmédica y de este gasto? En realidad, la opinión actualsugiere que el valor del chequeo es muy dudosoexcepto en una o dos áreas específicas21.Probablemente las únicas pruebas útiles, desde elpunto de vista del beneficio del paciente, serían lamedición de la presión sanguínea y un Papanicolau.Estos están disponibles en forma gratuita en el SNS,y la mayor incidencia de cáncer cervical es en lasmujeres de la clase IV y la V (trabajadores manualesy semiespecializados) que es muy improbable queusen los centros BUPA.

Entonces, ¿qué intenta hacer esta clínica dechequeo? ¿Es un centro primario de salud, estableci-do para complementar o suplir el servicio del médicode familia? Claramente no, puesto que no tiene res-ponsabilidad para seguir y ocuparse de la personacon hallazgos anormales. No puede ser llamado scre-ening en el sentido de que la mayor parte de las prue-bas es improbable que detecten patología antes deque haya evidencias clínicas o síntomas. La conclu-sión forzosa es que screening en BUPA significahacer test para obtener beneficio.

LA PROFESIÓN MÉDICA COMO BENEFICIARIADE LAS SOCIEDADES DE SEGUROEn 1973 los pagos a médicos por sociedades deseguro sumaron 8,4 millones de libras, lo que llegabaal 29 % de los pagos por beneficios. De esto, el 90 %fue a cirujanos y anestesistas, y sólo el 10 % a otrosmédicos. No hay cifras exactas disponibles sobre elnúmero de médicos implicados. Sin embargo, hay 315médicos especialistas que trabajan a tiempo completoen la práctica privada, y de los 10.600 especialistasdel SNS alrededor de la mitad funciona más o menosa tiempo parcial. En realidad, los cirujanos y aneste-sistas forman el 60 por ciento de los médicos part-time, y si el 90 % del dinero va a ellos el pago prome-dio anual debe estar alrededor de las 2.500 libras.

La estrecha vinculación entre los miembros del“establishment” médico y el sector privado se revelapor la identificación de la AMB con la Campaña porIndependencia en la Medicina, un agresivo grupo depresión pro práctica privada que incorpora a las aso-ciaciones de este tipo y los hospitales privados. El Dr.Derek Stevenson, que entonces era secretario de laAMB y un vociferante defensor de la medicina priva-da, estaba en la junta de directores de PrivatePatients Plan, junto con otros médicos importantes22.

LA PRÁCTICA PRIVADA EN MARCHAVarias organizaciones lucrativas han ingresado en elcampo de la atención médica privada. Los más cono-cidos son los esquemas que proporcionan un pagoen dinero por hospitalización. Las primas están entre1,60 y 2,50 libras por mes, pero los reembolsos sontambién bajos (5 libras por día en promedio o 70 pordos semanas).

Puesto que un individuo menor de 50 años sepuede esperar que pase sólo dos semanas en unhospital en cualquier período de 12 años, el individuoestá pagando 230,40 libras para un retorno de 70,con una pérdida neta de 160,40 libras. La pérdidaneta aumenta con la edad, porque las primas tambiénlo hacen, a una tasa proporcionalmente crecienteconforme al tiempo esperado de hospitalización yesto continúa hasta la edad de 64 años.

Se excluyen específicamente de estos esque-mas los episodios de salud mental, embarazo, naci-miento y convalecencia y cualquier enfermedad exis-tente en el momento de suscribir la póliza. Pero, loque es más, el 90 % de las personas que toman unseguro privado de hospitalización está registrado conun médico general del SNS. Resulta evidente, enton-ces, que no quieren perder la cobertura total del SNS.Por supuesto, inclusive si los consumidores de lamedicina privada se retiraran totalmente del SNS noperderían por ello ese derecho.

Varias de las compañías que están vendiendoeste tipo de seguro son de propiedad norteamerica-na, en particular Gold Shield, y Londres Edinburgo(propiedad de la ITT). Gold Shield ha sido criticada enuna encuesta del Senado Norteamericano; elComisionado de Estado de Seguros, HerberDeneberg afirmó23 que sus pólizas confundían, cos-taban demasiado y engañaban, y que la mitad o másde las primas era considerada como beneficio. Laexperiencia de estos esquemas en los EEUU hasugerido que los médicos pueden enfrentar una pre-sión para prolongar las admisiones o hacer que entregente al hospital innecesariamente. Además, algunosdicen que el sistema de “beneficio adicional si no sereclama dinero” puede inducir a los pacientes a pos-tergar la hospitalización en su propio perjuicio.Inclusive la AMB se ha rehusado a auspiciar este tipode seguro. Esto no ha impedido que Londres yEdinburgo vendiera 50.000 pólizas en 18 meses.

Paralelamente a la vigorosa expansión delseguro privado, el reservorio de camas privadas se haexpandido continuamente. En 1977 la Harley StreetClinic abrió 140 camas adicionales y anunció un bene-ficio de negocios para 1972 de 80.317 libras. ElNuffield Nursing Homes Trust (un grupo caritativo alcual BUPA donó 269.000 libras en 1975) tiene ahora700 camas en 24 hospitales, siendo que hace cincoaños tenía solamente 603 camas. BUPA hace funcio-nar ahora el Hospital Florence Nightingale, con 58camas. Se dijo que Private Patients Plan estaba invir-tiendo un millón de libras durante siete años para ayu-dar a financiar proyectos en hospitales privados. Haymuchos otros hospitales privados, y en 1974 había 31hospitales generales en el sector privado, con 3.293camas, aunque 14 de esos hospitales (1.287 camas)eran administrados por órdenes religiosas.

Como se ha hecho notar, la industria de saludse ha dado cuenta de que necesitaría grandes inver-siones en nuevos recursos si desaparecen las camasde pago, y parece haber mucho interés en los círcu-los financieros nacionales en la “atención de salud”.

11El Servicio Nacional de Salud de Gran Bretaña: respuesta a sus críticos

En resumen, podemos ver que la atenciónmédica privada existe no para servir a la “libertad deelección” de los pacientes, sino para generar benefi-cios para grupos de población relativamente peque-ños. La presencia de camas de pago en el SNS sirvepara maximizar ese beneficio.

LA EFECTIVIDAD DE LA PRÁCTICA MÉDICALa organización financiera de la práctica médica nopuede divorciarse del contenido de esa práctica. Enotras palabras, debemos examinar no sólo los méto-dos de financiación de la práctica médica sino tam-bién el trabajo realizado por la profesión médica. Estetiene una significación especial en el contexto delpago por servicios, por la a menudo arbitraria natura-leza de las decisiones tomadas por la profesión médi-ca bajo cualquier sistema de financiación. Los médi-cos actualmente tienen un control casi total sobre quéprocedimientos usar, qué drogas recetar e incluso,qué operación practicar. Nuestro argumento es queesta elección debe estar sujeta a un proceso de tomade decisiones más racional.

Se ha hecho claro que muchas de las interven-ciones practicadas por la profesión médica nunca hansido sometidas a un escrutinio objetivo. Muchosmiembros de la profesión rehúsan someterse a cual-quier forma de auditoría médica y defienden con vigorsu propia libertad clínica. Esto conduce a la perpetua-ción de algunas prácticas ilógicas, costosas y a menu-do peligrosas, llevadas a cabo en nombre de la medi-cina moderna. Cuando se hace auditoría médica, sedemuestra con frecuencia el hecho que el resultadode muchos procedimientos médicos no es beneficiosopara la gente a la cual se le practican. El ejemplo máscitado es la atención de pacientes que sufren ataquescardíacos. Se ha descubierto que los pacientes que seatienden en su hogar tienen una tasa ligeramente másalta de supervivencia que aquellos internados en uni-dades coronarias, quienes reciben los más completos“beneficios” de la atención médica moderna. Similareshallazgos emergieron en la evaluación del tratamientode otras enfermedades26. Las unidades de atencióncoronaria continúan construyéndose y su uso esdefendido por el establishment médico, cuyo interéses proporcionar atención de esta naturaleza, sinsometer tal atención a una evaluación racional.

La discusión siguiente sobre “cirugía discrecio-nal” es presentada para dar un ejemplo de la natura-leza arbitraria de este aspecto de la atención médicay sugerir de qué manera la intrusión de consideracio-nes financieras en la toma de decisiones médicaspuede llevar a distorsiones mayores que las que exis-ten hoy. La razón de considerar la cirugía es evidente.La cirugía es una parte de la medicina con las mayo-res oportunidades para la práctica privada, y donde elmodo de la práctica varía en mayor medida según elmétodo de organización de la atención médica.

LA CIRUGÍA DISCRECIONALLas operaciones quirúrgicas son consideradas engeneral como necesarias cuando se las lleva a cabo.

Hay una creencia común en que si se ha sugeridouna operación, esa debe ser la mejor forma disponi-ble de tratamiento, y que sin tal intervención elpaciente empeoraría. No es difícil entender por quéhay una aceptación general de esta situación. Lasoperaciones quirúrgicas se consideran similares aotros aspectos familiares de la vida: si las cañeríasgotean o el eje trasero se rompe, el remedio es obvioy nadie lo discute. Pero ¿hasta qué punto el cuerpohumano puede recibir este tipo de aproximación “deingeniería”? Mientras el éxito del plomero o del mecá-nico de automóvil puede ser evaluado bastante clara-mente, los resultados obtenidos por los médicos sonpocas veces tan claros.

Concentraremos la atención sobre un númerode operaciones quirúrgicas comunes que suman alre-dedor del 25 por ciento de todas las intervenciones,pero se realizan con una sorprendente variabilidad.Hay una variedad de posibles explicaciones para lasfuertes diferencias entre las tasas de estas interven-ciones. Aunque la prevalencia de enfermedad puedatener alguna influencia, parecen ser factores másimportantes la disponibilidad de recursos y personalquirúrgico, estilos personales de tratamiento, y losincentivos financieros creados por el pago realizado alos médicos sobre una tasa de acto realizado.

Esta evidencia no apoya la idea de que toda lacirugía es necesaria en algún sentido mensurable.Por ejemplo, el perfil de enfermedad en Gran Bretañay EEUU es muy similar, sin embargo, la probabilidadde que un ciudadano norteamericano reciba cirugíaes dos veces mayor que para un ciudadano del ReinoUnido27. No podemos concluir de esta observaciónque los dos millones de operaciones realizadasanualmente en el Reino Unido deberían duplicarse, nitampoco que las 16 millones practicadas por año enlos EEUU deberían reducirse a la mitad. Lo que pode-mos concluir es que la libertad del médico que envíaal paciente y del cirujano debe ser enorme, y que enmuchos casos la decisión sobre operar o no operares relativamente arbitraria.

En muchas situaciones la decisión de operares clara y de beneficio indudable, pero mucha prácti-ca quirúrgica es de valor más cuestionable. Se haestimado que en los EEUU, por ejemplo, alrededor de10 por ciento de todas las operaciones quirúrgicaspueden ser descriptas como “emergencias” (y en esesentido necesarias) pero sólo una pequeña propor-ción están relacionadas con una situación que ame-nace la vida. Las intervenciones de no-emergenciapara enfermedades que potencialmente son fatales(principalmente cáncer) constituyen un 7 % adicionalde operaciones quirúrgicas. De este modo, la prácti-ca quirúrgica se ocupa principalmente no de proble-mas de vida o muerte, sino de la calidad de vida. Sujustificación reside usualmente en aliviar el dolor yotros síntomas desagradables, o en mejorar ciertotipo de capacidades particulares que pueden ser unaparte importante del funcionamiento normal.

Pero toda cirugía lleva consigo un riesgo defi-nido y mensurable de muerte e incapacidad durante y

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después de la operación, y se plantea una preguntasimple: ¿el riesgo se justifica en razón del beneficioesperado? Obviamente la decisión es a veces muyfácil: la vida de la víctima de un accidente camineroque sufre de una hemorragia interna, puede ser sal-vada operando las arterias que sangran. Sin embar-go, la mayoría de las situaciones que inducen a lacirugía, no son tan claras.

EVALUACIÓN DE RIESGOSY BENEFICIOS DE LA CIRUGÍA¿De qué manera entonces, se pueden evaluar losriesgos y beneficios de las operaciones quirúrgicas?No es una tarea simple por una variedad de razones,Primero, las medidas que tratan de evaluar la calidadde vida (por ej. cantidad de dolor, capacidad de cami-nar sin ayuda) son difíciles de comparar con medidasde costo y riesgo (por ej. muerte por anestesia).

Inclusive si uno puede diferenciar estos proble-mas la manera aleatoria en la cual han sido organiza-das la práctica médica (y la investigación) complica latarea más aún. Por ejemplo, a menudo no tenemosninguna idea de las consecuencias de no operar,debido a que la cirugía ha sido casi siempre el mane-jo standard de una condición particular y no se haguardado ninguna información de los pacientes queevitaron esa red. Además, es muy raro que sepamoscómo los resultados de un cirujano se comparan conlos de otro. Claramente tal información es fundamen-tal para los pacientes que desean tomar decisionesinformadas acerca de su propio tratamiento. Hay, porconsiguiente, un motivo evidente para evaluar enprincipio, y una obligación ética para intentar evaluar,debido al tamaño y la naturaleza de las variacionesen la provisión quirúrgica. Trataremos de sintetizar laevidencia acerca de algunas operaciones que sepractican usualmente.

Amigdelectomía: Esta es una de las operacio-nes que se hacen con más frecuencia. La decisión dequitarle las amígdalas a un niño es quizás la mássujeta al arbitrio del cirujano que cualquier otra ope-ración. La frecuencia con la cual la operación es rea-lizada es tan variable que es improbable que tengaalgún efecto beneficioso (o dañino). En Vermont porej. la probabilidad de que se quiten las amígdalasantes de los 21 años es del 66 % en un área y entre16 y 22 % en todas las áreas que la rodean.

Sin embargo, no se conocen diferencias en lastasas de enfermedad que puedan justificar las dife-rentes tasas de operación. Aunque la amigdalectomíaes una operación relativamente simple, se hace habi-tualmente en una persona que está sana, que debeser hospitalizada, y resulta en un número desconoci-do de muertes (tal vez sean 8 por año en el ReinoUnido). Además la operación cuesta dinero.

Reparación de una hernia inguinal: Esta es otraoperación común, por llevar consigo un riesgo mayorque la amigdalectomía porque usualmente se practi-ca en individuos que son más susceptibles a compli-caciones de anestesia y cirugía. La operación da unbeneficio “evidente” tanto por liberar al paciente de un

bulto que no es estético y a menudo es incómodo,como previniendo la complicación rara pero seria deuna hernia estrangulada. Sin embargo, la cirugía nosiempre cura la hernia. Una proporción de pacientesdebe ser operada por segunda y a veces por terceravez. Lo que es más, las hernias no tratadas no nece-sariamente se estrangulan especialmente si se usabraguero. Utilizando los mejores datos disponibles28parecería que la persona promedio de 65 años conuna hernia tiene cuatro veces más riesgo de morir sise la opera que si elige usar braguero y correr el ries-go de la estrangulación.

Histerectomía y Oophorectomía Bilateral: Sesaca una conclusión diferente cuando se hace elmismo tipo de análisis en una mujer de 40 años (queno tiene enfermedad seria) a quien le quitan el úteroy los ovarios. La histerectomía es una operación másseria que la reparación de hernia, pero las mujeres de40 años son relativamente jóvenes y por consiguien-te tienen menos probabilidades de morir durante oinmediatamente después de la operación. La opera-ción se hace con creciente frecuencia ya que losbeneficios son fáciles de identificar: no riesgos decáncer de útero u ovarios, no riesgo de concepción yno problemas con los períodos menstruales. Los cos-tos no son tan fáciles de identificar. Se sabe que lasmujeres sufren problemas físicos y psicológicos comoefecto de la operación, pero hay problemas obviospara cuantificar esto. Se puede calcular que hay unincremento marginal en la expectativa de vida de unamujer de 60 años a la cual se le hizo una histerecto-mía, debido principalmente al riesgo disminuido deque contraiga cáncer. Sin embargo, una mujer de 50años que elige una histerectomía selectiva puedeperder 8,5 semanas de vida.

Colecistectomía: Quitar la vesícula biliar sehace ocasionalmente en una emergencia, pero máshabitualmente sigue el hallazgo de cálculos en unaradiografía. La justificación para realizarla reside enaliviar los síntomas o bien evitar una cirugía futura deemergencia. Estas indicaciones parecen razonables,hasta que conocemos que una proporción significati-va de la población tiene cálculos que nunca se des-cubre y no causan problemas. De nuevo, nos encon-tramos incapaces de determinar el valor de no operar.Hay una amplia variación geográfica en la populari-dad de la operación, con poca evidencia de que hayauna correspondiente variación en la prevalencia deenfermedad por cálculos. Por ejemplo, la tasa decolecistectomía por 100.000 personas alcanza a 122en el Reino Unido, a 370 en los EEUU, a 600 enCanadá. Lo que es más, entre los hombres y mujeresde edad, la muerte atribuida a enfermedad por cálcu-los en la vesícula es dos veces más alta en Canadáque en el Reino Unido. Este hallazgo es probable quepueda ser parcialmente explicado por “muerte inne-cesaria” debido a “exceso” de cirugía. En otras pala-bras, parece muy plausible que a medida que aumen-ta la popularidad de esta operación, aumente tambiénel riesgo de mortalidad que comienza a mostrarse enlas tasas generales de mortalidad.

13El Servicio Nacional de Salud de Gran Bretaña: respuesta a sus críticos

Apendicectomía: Exactamente el mismo tipode argumento se aplica a la apendicetomía, salvo queesta operación es usualmente realizada como un pro-cedimiento de emergencia o semi-emergencia. Es untratamiento que salva la vida y resulta adecuado a laapendicitis aguda, pero el diagnóstico exacto de estacondición a veces presenta problemas. Bastante amenudo síntomas muy similares son causados porotras condiciones que no pueden ser curadasmediante tratamiento quirúrgico, y la apendicetomíaen estos pacientes representa un riesgo no justifica-do. En Alemania Occidental la apendicetomía es tresveces más habitual que en los EEUU o el ReinoUnido29. Además, la proporción de apéndices norma-les que se quitan es mucho más alta en Alemania queen otros lugares. Sin embargo, como se podría espe-rar la tasa de muerte atribuida a apendicitis es tresveces más alta en Alemania que en países donde laoperación es menos común. Incidentalmente, es inte-resante notar que la tasa de apendicetomía enAlemania Occidental probablemente no se debe a laestructura de honorarios, porque la tasa en AlemaniaOriental es aproximadamente la misma. Otros facto-res tales como procedimientos diagnósticos enseña-dos en las escuelas médicas o hábitos culturales, sontal vez responsables de las tasas más altas.Obviamente cuanto más alta es la tasa son menos loscasos de apendicitis aguda que pasan desapercibi-dos, pero habrá más operaciones innecesarias30.Esta operación es inusual porque el examen delapéndice después de su extracción revela inmediata-mente si la operación era necesaria o no. Este hechose sugiere a menudo para explicar que la tasa deoperación sea muy similar en el Reino Unido, Canadáy EEUU porque el estudio anatomopatológico proveeuna forma muy eficaz de auditoría médica.

Hemos pasado brevemente revista a la mayo-ría de las operaciones quirúrgicas a la luz de la sim-ple pregunta “¿está justificado el riesgo de la cirugíapor sus beneficios?”. Nos hemos referido a los pro-blemas para hacer tal evaluación de la informacióndisponible pero nuestra revisión sugiere que paraestas operaciones que se hacen comúnmente losriesgos y los beneficios parecen estar bastante fina-mente balanceados. La muerte asociada con talesoperaciones ocurren una cada doscientos casos yaunque esta es una tasa bastante baja puede justifi-car alrededor de 21.000 muertes en el Reino Unidotodos los años. Los riesgos de muerte pueden serdifícilmente apreciados por los médicos individual-mente, pero cuando dicha cirugía es común, aun unbajo riesgo puede llegar a ser muy importante para elconjunto de la comunidad.

LAS IMPLICACIONES¿De qué modo se relacionan estas consideracionescon el financiamiento del servicio de salud? No esaccidental que operaciones que son realizadas contan variada frecuencia impliquen, ya sea la remociónde un órgano que no es esencial para la vida, o algúnprocedimiento fundamentalmente estético (por ej. las

venas varicosas). Entonces, existe un gran margenpara ampliar las circunstancias en las cuales se diceque la operación está justificada. Esto presenta unainvitación abierta para que aquellos médicos a losque se les paga por prestación inflen sus tasas deoperación a un nivel que va más lejos del beneficioque se le puede dar a sus clientes, aunque la mayo-ría de estos pacientes no sufra ningún daño por laoperación.

Como se ha señalado, la tasa de cirugíadepende, entre otras cosas, de la disponibilidad decirujanos.

La experiencia general en EEUU es no sóloque la cirugía misma es mucho más común, sino tam-bién que un importante ingreso puede derivar de larealización de relativamente pocas operaciones (uncirujano norteamericano actual realiza menos cirugíaque su contrapartida en Gran Bretaña), la distribucióngeográfica de los cirujanos es muy aleatoria.Correspondientemente, la tasa de cirugía varía con ladisponibilidad de cirujanos, pero el ingreso de un ciru-jano parece que nunca va por debajo de cierto nivelmuy alto, casi siempre a pesar del número de ciruja-nos en un área. Un informe reciente31 de una encues-ta a cirujanos estadounidenses determinó que elJournal de la American Medical Association publicaraun editorial preguntando si había demasiados ciruja-nos y si ellos trabajaban lo suficiente32. No hizo, sinembargo, ningún comentario sobre los enormesingresos que los mismos cirujanos informaron. En laactual estructura económica en los EEUU, menoscirujanos que trabajaran más ganarían aún más dine-ro, a menos que sus honorarios fueran drásticamen-te reducidos.

Sin embargo, estas consideraciones vanmucho más allá de la cirugía discrecional, a cuestio-nes que tienen que ver con todos los efectos de todaslas formas de intervención médica. Hemos visto quehay buenas razones para pensar que algunas opera-ciones que se hacen habitualmente parecen tenermuy poca influencia sobre el bienestar de quienes lassufren. Pero esta crítica se aplica también a muchasotras áreas de atención médica que están caracteri-zadas por intervención quirúrgica, tecnológica o far-macéutica. Contrariamente a la imagen popular deuna profesión médica científicamente basada, la rea-lidad es que pocas de las técnicas utilizadas por losmédicos han sido evaluadas de manera científicaantes de comenzar a ser utilizadas en forma general.Ocasionalmente, los peligros o beneficios de unainnovación son tan obvios que se los reconoce rápiday unánimemente. Más a menudo existen puntos devista conflictivos, con el resultado de que los médicosindividualmente utilizan los tratamientos en una varia-da extensión y en variadas circunstancias. De estemodo, la concepción del médico sobre su inalienablederecho a la libertad clínica es utilizada para justificarla situación complemente antiética en la cual lospacientes están sometidos a una experimentación nocontrolada con técnicas que no han sido evaluadascientíficamente.

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Nos hemos referido a dos conceptos —la expe-riencia no controlada y la evaluación científica— queson de importancia crítica si esta situación ha demejorar. Si vamos a proceder racionalmente, enton-ces es importante que intentemos establecer los efec-tos de los distintos elementos de la práctica médica.Si esto puede lograrse, podemos dejar de usar (ydejar de pagar) tratamientos inútiles o perjudiciales yconcentrar los recursos en tratamientos médicos queson beneficiosos. Un ejemplo que aparentemente nose ha seguido suficientemente es el uso de terapiaanticoagulante antes de la cirugía, la cual se ha mos-trado que reduce la tasa de mortalidad postoperatoriade embolias pulmonares33.

¿Cómo, entonces, se pueden establecer losefectos de una acción o una actividad? Hemos discu-tido ya las dificultades existentes para evaluar losefectos de la cirugía discrecional, y hemos sugeridoque la práctica médica habitual es poco más que unaexperimentación no controlada. Con esto queremosdecir que por el momento es imposible conocer conalguna certeza si los efectos de muchas intervencio-nes médicas son buenos o malos.

Sentimos que esta situación es completamen-te antiética porque supone que lo que un médico eligepuede no ser siempre en beneficio de los mejoresintereses del paciente y de la comunidad.

LAS PRUEBAS CLÍNICASNos gustaría ver que esta situación sea reemplazadapor otra en la cual la investigación destinada a eva-luar científicamente un tratamiento se convierta en laregla más que en la excepción. Tal objetivo se obten-dría con un uso mayor del ensayo clínico controlado.La esencia de esta técnica consiste en asegurar poruna asignación aleatoria, que dos grupos de pacien-tes sean comparables en todos los aspectos impor-tantes antes de darle tratamiento a solo un grupo.Organizar las cosas de esta forma proporciona unabase válida para juzgar si un nuevo tratamiento esbeneficioso o no.

En un momento en que la ciencia médica y far-macéutica ha desarrollado técnicas y drogas quepueden tener un potencial para hacer bien pero tam-bién tienen un conocido potencial para hacer mal, losriesgos marginales y los beneficios en muchas situa-ciones pueden ser muy finamente balanceados.Como ha hecho notar un escritor médico: “Es absur-do que la frase ‘ensayo controlado al azar’ no tenganinguna significación fuera de la profesión médica.Hasta que el público tenga una información elemen-tal sobre las herramientas de nuestra profesión... nopodemos esperar que tomen acciones racionalessobre sus problemas de salud individuales o nos apo-yen en nuestras demandas para la provisión demedios más eficaces para poderlos ayudar cuando lonecesitan”.

Algunas organizaciones de pacientes hanhecho conocer su inquietud ante la posibilidad de unuso aumentado de ensayos clínicos controlados enobstetricia. Tal reacción sorprende poco, ya que exis-

te ansiedad en relación a los experimentos no contro-lados del pasado. Demasiado frecuentemente, cuan-do los pacientes han expresado su preocupaciónacerca de la seguridad y lo deseable de las técnicas,se les ha respondido con argumentos mal fundamen-tados.

Esto trae aún más preocupación y los pacien-tes pueden comenzar a pensar que se les opone unaconspiración profesional. Los test clínicos no sola-mente requieren el consentimiento del paciente sinosu completa cooperación, porque la información quepueden proporcionar es muy importante en una eva-luación global de la terapia (por ejemplo, para evaluarlos costos, beneficios y riesgos de la histerectomía).

El estudio controlado al azar no es una pana-cea. Sin embargo, tales pruebas pueden ayudarnos aconfrontar algunas de las cuestiones importantes querequieren respuesta, si nuestros servicios de atenciónmédica están hechos para servir a la población quelos paga y los utiliza. Hemos llegado al momento enque la pregunta ética sustancial no es si tenemos quehacer o no una prueba clínica, sino si es ético nohacerla.

Hay, sin embargo, peligros en una defensaacrítica de las pruebas clínicas. Por ejemplo ¿es quesolamente proporcionan un medio para transferiralgún control de la práctica médica desde los médi-cos a los estadísticos? Obviamente existe el peligroque la mistificación médica se convierta en una misti-ficación estadística sin ningún cambio significativo enlas consecuencias para el paciente, Sin embargo, nosparece que, si el objetivo de cualquier técnica paramedir el relativo beneficio de procedimientos médicosalternativos tiene como base el deseo de mejorar lasalud de la población, estas consideraciones tienenpoco lugar. Al final, cualquier juicio sobre lo que cons-tituye el tratamiento más adecuado debe depender delos resultados de las pruebas clínicas, junto con laconsideración de los efectos secundarios, índices dela calidad de vida, evaluación de los recursos dispo-nibles y su costo, y otros factores relevantes. Estasson decisiones que correctamente pueden ser toma-das por una comunidad bien informada, no por gru-pos de población que tengan intereses particulares,inclusive si sus objetivos últimos coinciden.

Hay ejemplos extremos de los problemas quesurgen cuando este principio no se adopta explícita-mente. La persona que tenía la patente del DIU con-traceptivo que se conocía como Dalkon Shield realizóen 1971 una prueba sobre la eficacia del procedi-miento34. Publicó los resultados como una informa-ción objetiva de su departamento universitario, nopara recomendar abiertamente su uso, sino simple-mente para informar los resultados de una pruebaque mostraba que el Dalkon Shield era mejor en cual-quier aspecto que otros DIU. En realidad, este ejem-plo es extremo en más de un sentido, ya que la eva-luación no fue por un ensayo clínico controlado sinopor una simple comparación de estudios de casos. Niel artículo, ni el libro que lo siguió revelaron que lapersona que tenía la patente tenía considerable inte-

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rés financiero en el dispositivo, sino que implicabarespetabilidad científica. Cuando resultó que elDalkon Shield determinó que un número de mujeresse volvieran estériles permanentemente y que amuchas otras se les tuviera que hacer operacionescomplicadas, se aclararon los hechos. El episodiosirve como una lección objetiva de algunos de lospeligros de tratar las pruebas clínicas como unapanacea. En este caso las inadecuaciones metodoló-gicas eran evidentes, pero en principio, sesgos suti-les pueden ser incorporados, y en muchos casos loson, en estudios aparentemente serios.

El sesgo y el prejuicio perpetúan otros dos pro-blemas en la evaluación de la atención médica.Primero, los resultados inconvenientes tienden a serdesdeñados, y no hay ninguna tentativa de refutarlos.Hasta ahora, el trabajo de Mather24 sobre unidadesde cuidado coronario ha sido ignorado por los cardió-logos y las tentativas por repetir el estudio en otroscentros encontraron inicialmente considerable oposi-ción. Hay muchas otras instancias semejantes. Ensegundo lugar, los primeros resultados pueden pare-cer tan convincentes que se hace difícil continuar laprueba durante una cantidad adecuada de tiempo. Unejemplo de esto es el tratamiento del cáncer demama con drogas citotóxicas. Los primeros resulta-dos procedentes de los EEUU31 y de Italia36 mostra-ron un ligero beneficio asociado con el uso de estasdrogas (que también tienen efectos secundarios des-agradables) y ha sido imposible realizar más estudiosclínicos en el primer país. Ha habido muchos trata-mientos que parecen promisorios en el primermomento y finalmente no prueban ser útiles. Un pro-blema final es el papel de las compañías farmacéuti-cas que participan en y financian pruebas para eva-luar sus propios productos. Muchas de estas investi-gaciones son metodológicamente correctas y entera-mente legítimas. Sin embargo un papel de este tiporepresenta un compromiso de un interés creado enun resultado particular, con la inevitable posibilidad desesgo.

LA PROFESIÓN MÉDICAEncontramos particularmente lamentable que muchasde las recomendaciones para alterar la estructurafinanciera del SNS, de una forma que destruya la basesobre la cual se creó, hayan provenido de organizacio-nes que representan la profesión médica. La AMB ensu evidencia a la Comisión Real sobre el SNS reco-mendó un fortalecimiento del sistema de atenciónmédica privada, un aumento en los seguros más queuna forma de financiación basada en impuestos parael servicio, y la introducción de altos pagos de honora-rios por prestación. Al hacer estas recomendaciones,la AMB es vista por algunos como protegiendo losintereses de la profesión médica a expensas de laestructura básica del SNS y, en un sentido final, endetrimento de la comunidad en su conjunto.

En realidad, pese a sus declaraciones en con-trario en su evidencia a la Comisión Real, la AMBtiene una larga historia de oposición a la provisión de

un SNS universal y luchó contra su introduccióninmediatamente después de la guerra. Un comenta-rista ha descrito las batallas de esa época entre elgobierno y la Asociación Médica Británica37: “La AMB,sin embargo, no estaba a favor de una cobertura uni-versal; las personas de ingreso relativamente alto‘estaban en condiciones de pagar por los serviciosque necesitaban y se los debería dejar en libertad dehacerlo’. Un cínico interpretaría esto en el sentido deque la AMB deseaba asegurar a los médicos contra laincapacidad de los pacientes para pagar, más queasegurar a los pacientes contra los altos costos delservicio médico.

Retrospectivamente fue una pelea sórdida queno disminuyó en esta lamentable naturaleza por lahipocresía de algunos de los miembros de la AMB.Frente a la oposición más irrazonable de la AMB...(Bevan) impulsó con gran habilidad y claridad deobjetivos un proceso muy complejo para ordenar yracionalizar un sistema caótico de recursos de saludque en realidad constituía un no-sistema de servi-cios”.

Pensamos que los continuos ataques desdelas filas organizadas de la profesión médica, contra laestructura y el funcionamiento del SNS deberíanresistirse, y que se debería dirigir atención sobre elpoder de la atención médica en sí. Examinaremosaquellos aspectos en los que la profesión médica,defendiendo sus propios intereses, no está actuandoen beneficio de los intereses del servicio de salud, ode la mayoría de la comunidad.

LIBERTAD CLÍNICAAlgunos representantes de la profesión médica insis-ten en mantener una autonomía total en su trabajo.Sin embargo, esto no carece de costo financiero parael servicio de salud y la comunidad en general. Elargumento ha sido bien estudiado recientemente, ymuchas investigaciones muestran que las inmensasvariaciones entre las prácticas de médicos individua-les y el uso continuado de muchas intervenciones sineficacia comprobada resultan muy costosos para elservicio de salud26. Se estimó en 1976 que cada con-sultante, en promedio, gastaba 250.000 libras anual-mente y cada médico general controlaba recursosanuales por 25.000 libras.

Parecería probable que se pueda hacer unahorro importante y que los niveles de atención depacientes actuales podrían mejorar restringiendo latotal libertad clínica de los médicos. Esto se ha consi-derado bajo el encabezamiento de la auditoría médi-ca, por ejemplo. Los ahorros que se pueden hacer através de la prescripción racional de drogas y por lalimitación de las intervenciones médicas a procedi-mientos cuya eficacia se demuestre, liberaría dineropara el desarrollo de servicios innovadores y para elapoyo de aquellos servicios que actualmente carecende fondos. Sigue el debate sobre si esta auditoríadebe ser hecha por los administradores o por la pro-fesión médica misma en procura de conservar suautonomía.

16 CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 17 - JULIO DE 1981

El caso para prescribir drogas racionalmenteparece no tener respuesta en términos de atenciónmédica de pacientes. La creciente complejidad ydiversidad de las medicinas introducidas casi conti-nuamente en el mercado ha llevado a enormes difi-cultades para los médicos, tanto en el hospital comoen la práctica general. El gran número de medicinassimilares vendidas bajo diferentes marcas de fábrica,que a menudo oscurecen sus propiedades farmaco-lógicas, ha llevado a una incidencia creciente deinteracciones de drogas, mortalidad y morbilidad.

En 1974, 549 personas murieron en Inglaterray Gales como resultado de sobredosis de drogas yerrores terapéuticos38. Las reacciones adversas a losmedicamentos justifican el 5 % de las admisiones alos hospitales y entre un 10 y un 15 % de los pacien-tes sufren una reacción adversa de uno u otro tipodurante su admisión39.

Muchas de las medicinas actualmente disponi-bles para prescripción no tienen eficacia demostrada.Como parte del Comité de Encuestas Sainsbury en larelación de la industria farmacéutica del SNS40 dosequipos independientes de expertos evaluaron elvalor terapéutico de 2.567 drogas disponibles paralas prescripciones del servicio. Del 84 % de las pre-paraciones sobre las cuales los dos equipos estabanen completo acuerdo, el 35 % se consideró indesea-ble por una o varias razones.

En 1949, un año después del comienzo delSNS, la cuenta de medicamentos en Gran Bretañaera de 39 millones de libras; en 1974 alcanzó a 327millones. Desde 1972-73 a 1973-74 la tasa de creci-miento de la cuenta de medicamentos en los hospita-les era mayor que el crecimiento de la tasa de cual-quier otro rubro del presupuesto. Una aceleracióncomparable se ha comprobado en las prescripcionesde los médicos de familia. De acuerdo al documentodel Departamento de Salud y Seguridad Social,“Prioridades para salud y servicios personales enInglaterra”41, los servicios farmacéuticos sumaban el43 % del costo total de los servicios de atención pri-maria en 1975-76, y se consideraba que este porcen-taje aumentaría durante los cinco años subsiguientes.

Resulta claro que gran parte de las medicinasprescritas no están destinadas a intervenciones tera-péuticas que salven vidas42.

La relación costo-efectividad de las diferentesterapéuticas medicamentosas que están disponiblespara prescripción, parece haber recibido escasa aten-ción. Por cada una de las medicinas prescritas hay fre-cuentemente drogas igualmente eficaces y más bara-tas disponibles, en muchos casos la misma medicinaestá disponible en el mercado en varios precios dife-rentes, fabricada por diferentes empresas. Un buenejemplo de eso ha sido documentado por el precio delas preparaciones de corticosteroides, aunque ejem-plos similares pueden citarse para cualquier otrogrupo de drogas. De acuerdo a un investigador43:

“No conozco evidencia de que ninguna prepa-ración oral de corticosteroide sea superior a la pred-nisolona para el tratamiento de condiciones tales

como artritis reumatoidea y asma. La prednisolona,obtenida de la fuente menos cara, cuesta menos de30 peniques por 100 tabletas de 5 mg. (precio básicoSNS), pero la mayor parte de los fabricantes carga 42peniques por la misma cantidad de su producto demarca, y una firma recarga 94 peniques”. Cantidadesequivalentes de drogas tales como betametasona (85p.), dexametasona (libra 2,82) y triamcinolona (libra4,70) son todavía más caras, y methylprednisolona(libra 5,14) es la más cara de todas.

Un rango de alternativas puede implementarsepara racionalizar tanto la seguridad como el costo delas medicinas prescriptas. Estas pueden incluir:* la introducción de una restringida lista de medi-

cinas que pueden ser prescriptas por médicosen diferentes niveles del Servicio. Así, losmédicos generales pueden no tener acceso alrango completo de las drogas complejas ycaras, mientras algunos consultantes continua-rían en condiciones de prescribir dicho rangocompleto.

* la prueba de las medicinas de la lista aprobadaen cuanto a eficacia y a seguridad. En otraspalabras, las drogas que no sirven no seríanprescriptas por más tiempo en el SNS, prácticaque ha sido standard en los EEUU durantemuchos años.

* la escritura de recetas por nombre genérico(actividad farmacéutica) antes que por nombrede marca. Este requerimiento ayudaría en laeducación de los médicos, y también asegura-ría que el SNS pueda disponer los productosmás baratos disponibles. Si los médicos quisie-ran especificar una marca particular podríantener el derecho de hacerlo al lado del nombregenérico.

* el entrenamiento correcto de los estudiantes demedicina y los médicos en los principios tera-péuticos y de costo-efectividad de los medica-mentos. Esto los haría menos dependientes delas compañías farmacéuticas para conseguirinformación.Como hemos indicado, estas sugestiones

están limitadas a la racional prescripción de medici-nas y no incluyen ninguna propuesta directa para laalteración de la estructura de la misma industria dedrogas (nacionalización, por ejemplo). Esta materiaen sí misma es de importancia para el SNS y recibeatención en otro lugar44.

El argumento para una prescripción más racio-nal de medicamentos parece no tener respuesta y larazón por la cual ninguna de estas medidas se haintroducido hasta ahora, tiene que ver con los intere-ses políticos y financieros de la profesión médica y laindustria farmacéutica multinacional, y no entra en laarena del debate nacional.

PROCEDIMIENTOS DE QUEJALa falta de sanciones contra la profesión médica hasido bien documentada en el caso de quejas contramédicos generales45 y miembros de la profesión que

17El Servicio Nacional de Salud de Gran Bretaña: respuesta a sus críticos

trabajan en hospitales46. El Comisionado del Serviciode Salud no tiene jurisdicción sobre temas que tienenque ver con el juicio clínico de los médicos, y elreciente Comité Merrison47 que ha sido establecidopara considerar “qué cambios necesitan hacerse enlas disposiciones existentes para la regulación de laprofesión médica” aconsejaba un fortalecimiento másque una revisión del concepto de autonomía médicacompleta. El Comité propuso “que la profesión médi-ca sea ampliamente auto-regulada, y sea reguladapor un cuerpo independiente”. El “cuerpo indepen-diente”, el Concejo Médico General, estaría com-puesto de 98 miembros, 88 de los cuales seríanmiembros de la profesión médica.

Los intereses del público en general parecenestar protegidos solamente cuando se cometen gro-seras irregularidades. El Consejo Médico Generalpuede retirar a los médicos del registro profesional eimpedir que practiquen la medicina en el ReinoUnido, sin embargo el Comité Merrison sugirió que elárea de trabajo del Consejo estuviera restringida aaquellos casos que presentan un “riesgo general parael público”, observando, “el Consejo debería explicarpor qué no puede considerar cada acción de un médi-co llevada a su conocimiento, y que debe ocuparsede temas relacionados con la continuidad de losmédicos en el registro”.

Si la AMB desea realmente que el público tomeen serio su slogan “Los pacientes antes que la políti-ca” no puede haber ninguna objeción legítima para ungrado mayor de participación en la regulación de lapráctica médica.

ESPECIALIZACIÓNLa profesión médica permanece ampliamente orien-tada hacia los componentes tecnológicos de la prác-tica médica. La educación médica se centra en lasespecialidades tecnológicamente avanzadas; losestudiantes de medicina aspiran, así, a ser miembrosde las especialidades que atraen mucha gloria y unaproporción muy alta de los recursos de los serviciosde salud.

Un estudio de 25 escuelas de medicina demos-tró que solamente 7 dedicaban 6 o más horas al temade la medicina ocupacional y que 10 escuelas, inclu-yendo 8 en Londres no mencionaban el tema enabsoluto48. Otro estudio49 mostró que cuatro añosdespués que la Comisión Real sobre educación médi-ca recomendó el establecimiento de departamentosde medicina comunitaria, solamente cuatro de lasdoce escuelas de medicina de Londres lo habíanhecho. Aparecen brechas similares en la enseñanzageriátrica, incluso en el entrenamiento para atenciónprimaria. El énfasis en las especialidades tecnológi-cas se refleja en las preferencias de carrera de losestudiantes de medicina.

Los consultantes en las especialidades tecno-lógicas también reciben la mayor parte de los pre-mios. En 1974, el 73 % de los especialistas en cirugíatorácica, 70 % de los cardiólogos y 63 % de los neu-rocirujanos recibieron menciones de mérito, mientras

sólo el 25 % de los especialistas en salud mental, 23% de los geriatras y menos del 3 % de los que sededicaban a medicina comunitaria las recibieron.

Los médicos nacidos y entrenados en GranBretaña son los que ocupan la mayor parte de lospuestos de consultantes en las favorecidas especiali-dades tecnológicas, mientras los extranjeros sola-mente pueden llegar a esta posición en las especiali-dades menos tecnocráticas. En 1972, el 25 % de losconsultantes fueron entrenados en el extranjero, sinembargo sólo el 9 % de los consultantes en la espe-cialidad de medicina general provenían del exterior.Entre 1969 y 1972, el 9 % de los nuevos puestos deconsultantes en medicina general y 17 % de los nue-vos puestos en medicina general fueron a médicosentrenados en el extranjero, mientras el 50 % de lospuestos de consultantes en geriatría y 71 % de vene-reología se concedieron a ese grupo.

SELECCIÓN Y ENTRENAMIENTOAdemás de los poderes de la profesión médica quepueden o no actuar en favor de los mejores interesesde la comunidad en su conjunto, la profesión tienenun enorme poder para reproducir su propia estructu-ra sin ninguna forma de control externo. Esto esespecialmente importante en la selección y entrena-miento de estudiantes de medicina, y en la carrera yla estructura de empleo de los médicos después derecibidos. Esto conduce a una situación donde lareforma de la profesión o de las actitudes de susmiembros se ha vuelto muy difícil.

La profesión médica controla la entrada en lasescuelas de medicina y por consiguiente está en con-diciones de seleccionar a los ingresantes entre quie-nes sea probable que estén de acuerdo con las nor-mas establecidas y los valores de la profesión. LaComisión Real sobre Educación Médica hizo notarque gran número de los ingresantes en la profesiónprovienen de la clase social alta y tienen uno o ambosde sus padres con título médico. En 1966, el 75 % delos ingresantes a escuelas de medicina provenían declase social I o II, y el 21,2 % tenía uno o dos padresmédicos. Estas cifras eran más altas que las de196150.

Esta capacidad para reproducir el foco tecnoló-gico de la actividad médica asegurando que el curri-culum permanezca sesgado pesadamente hacia lostemas tecnológicos antes que los referidos a atenciónmédica primaria, medicina preventiva, medicina ocu-pacional, atención geriátrica, medicina comunitaria,ya ha sido mencionada. Además el grueso de laenseñanza se hace en los llamados “centros de exce-lencia avanzada” en detrimento de la práctica generaly de los más pequeños y menos prestigiosos hospita-les y especialidades, Es probable que los arreglosfinancieros propuestos para la enseñanza en elreciente informe del Grupo de Trabajo51 sobre asig-nación de recursos del SNS, tiendan a perpetuar estasituación y aseguren que los actuales hospitales deenseñanza continúen siendo el lugar donde tienelugar la parte principal de la enseñanza médica.

18 CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 17 - JULIO DE 1981

Moldear las aspiraciones de los estudiantes demedicina según la ideología de la profesión es unaparte importante de su poder. Como puede esperar-se, después de un gran número de años en la atmós-fera inadecuada de alguno de los grandes hospitalesdocentes, muchos jóvenes médicos emergen convalores idénticos y preferencias de carrera similares alas de quienes los seleccionaron y los entrenaron.

Se ha mostrado repetidas veces que haymuchos aspectos del trabajo que ahora realizan losmédicos que podrían ser hechos por personas conmucho menos entrenamiento52. Sin embargo, la pro-fesión médica resiste cualquier reducción de su papeltradicional, aunque parece haber poca duda que unare-evaluación de la organización, la estructura de per-sonal y el papel de los médicos favorecería los mejo-res intereses de la población que necesita atenciónmédica. No hay ningún argumento para que la AMB,en su evidencia a la Comisión Real, rechace arrogan-temente la posibilidad de un nuevo trabajador desalud tal como la enfermera práctica o el asistentemédico.

CONCLUSIONESDefendemos el SNS porque, a pesar de sus deficien-cias, proporciona una base para dar atención médicaa la población de acuerdo a su necesidad antes quepor su capacidad de pagar directamente por los ser-vicios. Sugerimos que los problemas que afectan alServicio no van a ser resueltos meramente aumen-tando la cantidad de dinero, que en ese caso va a sergastada en el SNS tal como está organizado ahora.Cobrar por servicio puede parecer superficialmenteatractivo. Sin embargo, la evidencia que hemos pre-sentado muestra que esto agudizaría más aún losproblemas de provisión de atención médica.1. Hemos demostrado que el problema no se

resuelve sólo a través de manipulaciones finan-cieras. Va a requerir una consideración muchomás fundamental tanto de los problemas inhe-rentes a la estructura del servicio como delpapel de los poderosos grupos de interés yjerarquías que actualmente lo controlan.

2. Los intereses del paciente y las necesidadesde la comunidad deben estar representadoseficazmente. Esto va a contrarrestar la despro-porcionada influencia de los grupos profesiona-les dentro del SNS, que tratan de aumentaraún más su poder y su capacidad de ingresocomo prestadores de atención médica.

3. Concentrarse en los problemas financieros delservicio distrae la atención de los temas funda-mentales con los que tiene que ver no sólo laestructura de poder del servicio sino tambiénuna devaluación objetiva de la eficacia de laintervención médica y los gastos.

4. La demanda por más dinero y los métodos porlos cuales se propone reunir este dinero extraamenazan la base misma del SNS. Una medi-cina de pago por prestación y esquemas deseguro toma el control de la provisión de aten-

ción médica y la lleva más lejos aún del pacien-te, poniéndolo en manos de los grupos profe-sionales y los intereses comerciales.

5. El mercado es un foro totalmente inadecuadopara tomar decisiones médicas. Conduce a unamayor mala distribución de los recursos, un maluso de esos recursos, y una distribución irracio-nal e inequitativa del beneficio económico.

6. Es fundamental para la correcta provisión deatención médica la noción que lo que se daproduce beneficio al paciente y la comunidad.Nuestro argumento es que tales consideracio-nes pasan a segundo plano cuando interesessectoriales reciben excesivo control sobre laestructura. En la estructura que surgiría si elSNS incluyera un importante componente depago por prestación, la estrategia global desalud va a ser siempre secundaria frente a lasnecesidades percibidas superficialmente por elmédico y el paciente.

7. Finalmente, nuestra consideración es que laactual estructura financiera del SNS proporcio-na una base firme para construir una organiza-ción racional de la provisión de atención médi-ca. Aquellos que se preocupen porque tal aten-ción sea dada deben comprender la discusiónbásica sobre poder, información, y toma dedecisiones en el SNS y no ser llevados a unaconsideración periférica de pensar que los pro-blemas son puramente financieros.

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1. CARACTERIZACIÓNDEL SECTOR SALUD ARGENTINOComo cualquier otra institución social, el sector saludde la Argentina es un producto de su historia. Así, lacompleja dinámica demográfica, económica, socioló-gica y política del país fueron modelando los atributosque observamos hoy en sus organizaciones para laatención de la salud.

Una de sus características más globales es lamultiplicidad de jurisdicciones y dependencias volca-das a este quehacer. La enumeración de las másdestacadas encierra de por sí una descripción de losvarios subsectores involucrados.

Todas ellas sirven en conjunto a una poblaciónde veintiocho millones de habitantes, con alto gradode urbanización, y que muestra una estructura epide-miológica dual. Por un lado, la morbimortalidad evi-dencia un predominio de patologías propias de unapoblación con alta expectativa de vida (tumores,enfermedades cardiovasculares, degenerativas, etc.),pero expresa simultáneamente una marcada persis-tencia de problemas infecciosos y nutricionales. Estoúltimo se halla condicionado por las grandes desigual-dades regionales, y los bolsones de población margi-nal existentes alrededor de las ciudades mayores.

Globalmente examinados, los recursos para laatención de la salud son muy considerables, peromuestran serias deficiencias en su composición y dis-tribución.

En el campo de los recursos humanos, existerelativa abundancia en el nivel profesional y marca-das carencias en el grupo técnico: un médico cada500 habitantes, un odontólogo cada 1.300 y unaenfermera cada 800, por ejemplo.

Las camas de internación alcanzan a 53 cada1.000 habitantes, concentrándose el 42 % en estable-cimientos de más de 200, el 32 % entre 50 y 200; y el26 % en organismos de menos de 50 camas.

El peso del gasto en salud total del país rondael 6 % del Producto Bruto Interno, pudiendo estimar-se que no menos de la tercera parte corresponde alítem medicamentos.

Las pautas de consumo de servicios médicosque ha evidenciado la comunidad nacional son eleva-das, principalmente respecto a prestaciones ambula-torias: entre 5,2 y 7,2 consultas por habitante y poraño, y entre 51 y 94 egresos cada 1.000 habitantes,según observaciones de 1969 para las grandes áreasurbanas. No se cuenta con índices globales actualiza-dos.

Las principales características de los subsecto-res prestadores de servicios, a los que se hiciera refe-rencia, pueden resumirse en los puntos siguientes:

1) El subsector público se encuentra divididoen diferentes jurisdicciones, debido a la índole federaldel régimen jurídico nacional. Posee el 66,5 % de lascamas totales del país, en tanto el 54 % de las mis-mas concentradas en establecimientos de más de200 camas.

Brinda servicios destinados a asistir la patolo-gía aguda y desarrolla algunos programas de tipopreventivo (lucha contra endemias regionales, vacu-naciones, etc.). Además, ofrece la mayor parte de laasistencia prolongada que requieren los pacientescrónicos, infecciosos y mentales. Tiene un papel pre-ponderante en el campo de la docencia e investiga-ción, además de cumplir sus funciones específicas depolicía sanitaria.

Las prestaciones son gratuitas para el indigen-te y, en forma creciente, se difunde el cobro de lasque reciben los beneficios de obras sociales, a travésde convenios especiales entre las partes.

2) El subsector constituido por la SeguridadSocial no será descripto aquí, por ser el tema centralde este documento y tener desarrollo especial en losacápites siguientes. Digamos solamente que engloba

La profesión médica organizaday la seguridad social argentina *

C.O.M.R.A. **

* Documento presentado a la Reunión Iberoamericana sobre “Los Profesionales Médicos y la Seguridad Social”, Buenos Aires, 12-15de mayo de 1981.

** Confederación Médica de la República Argentina.

2 CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 17 - JULIO DE 1981

a 399 obras sociales y, dado que constituye un siste-ma fundamentalmente financiero y no prestadordirecto de servicios, posee apenas el 5,4 % de lascamas de internación. Tanto los servicios ambulato-rios cuanto los de internación son contratados predo-minantemente con el subsector privado, y en muchamenor escala con el público.

Tiene una amplia cobertura de población, quealcanza al 80 % del total del país, y asiste principal-mente patología de carácter agudo o intermedio.

3) El subsector privado tiene extensa difusiónen el país. Desde el punto de vista de los estableci-mientos de internación, posee el 28 % de las camas,de las cuales el 51 % se encuentra en sanatorios demenos de 50 camas.

Atiende fundamentalmente patología aguda, ycontrata extensamente la prestación de serviciosambulatorios y de internación para la seguridadsocial.

Su composición interna es de todos modosbastante variada. Existen consultorios, laboratorios,institutos y sanatorios en manos de profesionales ais-lados o asociados; existen asimismo grandes hospi-tales de tipo mutual, que fueron originariamente decarácter inmigratorio; y existen otros organismoscomo sociedades comerciales. En los mayores cen-tros urbanos se ha difundido también, en los últimoslustros, entidades comerciales sin establecimientospropios que ofrecen seguros de enfermedad, interme-diando entre demandantes individuales o grupales ydeterminados profesionales y establecimientos pres-tadores.

Estos seguros privados de enfermedad —deno-minados habitualmente sistemas de prepago— sontambién en muchos casos administrados por sanato-rios. Con sentido social, igualmente, han sido encara-dos por cooperativas médicas, entidades gremialesmédicas y hospitales de carácter mutual inmigratorio.

Las características apuntadas de los tres sub-sectores, e incluso su propia variedad interna, haceque los usuarios tengan frecuentemente distintascoberturas, a las que recurren según conveniencias olimitaciones coyunturales. No es habitual que lasorganizaciones responsables de tales coberturasmantengan alguna forma de coordinación, que garan-tice continuidad de atención y una menor duplicaciónde recursos y actividades.

Asimismo como el usuario suele demandaralternativa o simultáneamente a distintos subsecto-res, el profesional divide también su trabajo semanalentre los mismos, con gran frecuencia.

Observando la evolución histórica del conjunto,en los tres últimos lustros, se percibe una disminuciónrelativa de las actividades correspondientes al sectorpúblico, y una expansión progresiva de las financia-das por la Seguridad Social. Esto último se entrelazaíntimamente con el mayor desarrollo experimentadopor el sector privado en estos últimos diez años.

Dos datos concretos permiten ilustrar esta últi-ma aseveración: 1) las camas privadas pasan del 21% en 1969 al 28 % en 1980; 2) la mayor complejidad

de equipamiento —muy concentrada antes en el sec-tor público— se traslada paulatinamente al sector pri-vado, en el mismo período.

Aunque se carece de información actualizadasobre la incidencia del medicamento en el costo de laatención médica, hay indicios del incremento impor-tante del rubro en el gasto total, con mayor impactosobre las capas de población de menor ingreso.

2. ORGANIZACIÓN INSTITUCIONAL Y MARCOLEGAL DEL SISTEMA DE OBRAS SOCIALESSe pueden distinguir a grandes rasgos, dos períodosbastante diferentes en la organización médico asis-tencial argentina. El primero se caracteriza por laexistencia de un doble sistema de atención médica,sin mayores puntos de contacto entre sí. Por un lado,se encontraba el subsector público con base en laatención hospitalaria, financiado por rentas generalesy la caridad y cubriendo la demanda de los grupospoblacionales de menor ingreso. Por el otro, la red deconsultorios privados y sanatorios, solventados por elpago contraprestación y atendiendo las necesidadesde una amplia faja de la población por la relativa com-plejidad y costo de la atención médica para esaépoca.

Muy poco generalizada y esencialmente urba-na, aparece en este primer periodo los gérmenes deun sistema de seguro, a través de las asociacionesde ayuda mutua para las colectividades extranjeraslas mutuales sindicales entre la clase obrera y lasentidades vecinales de primeros auxilios.Básicamente, un sistema—el público—era gratuito yel otro pago en el momento de requerir la atención.

Aunque sus efectos masivos aparecen bastan-te más tarde, el segundo período reconoce comopunto de arranque, la creación de la Comisión deServicio Social en el año 1944, quien determina losservicios sociales mínimos que las empresas debíantener establecidos en beneficio de su personal (aten-ción médica gratuita, farmacéutica y proveeduría alcosto, comedor, etc.). Como la prestación de estosservicios por las empresas podía ser sustituida por laorganización mutualista o cooperativa del personal,se reconoce en esta medida el origen de las ObrasSociales Sindicales y las de convenio empresa-sindi-cato.

Paralelamente, la creación de las ObrasSociales de la Administración Pública, con obligaciónde afiliación por parte del personal estatal, dio pie alnacimiento del “seguro social” y del llamado modeloargentino de obras Sociales. El sector Obras Socialesestá destinado a atender las necesidades de la segu-ridad social en materia de prestaciones de bienestarsocial (el suministro de prestaciones económicas deprevisión social son muy anteriores a la fecha comen-tada, ya que se remonta a 1904).

Este segundo período se caracteriza, luego,por la aparición de un sistema solidario de contribu-ción obligatoria de empleadores y empleados de apli-cación específica y directa a prestaciones de bienes-tar y fundamentalmente, a las médico sanitarias. De

3La profesión médica organizada y la seguridad social argentina

manera gradual, pero fuertemente expansiva, estesistema de salud en la seguridad social fue cambian-do las líneas de fuerza y la relación entre sectores deatención médica (público, privado y de obra social).Esencialmente, modificó la estratificación típica de lademanda, característica del primer período, y la finan-ciación y pago por los servicios médicos recibidos. Loque sigue es una síntesis de su organización actual yde los cambios postulados por la ley 22.269 dereciente sanción.

El sistema de Obras Sociales está integradopor 399 entidades jurídica y organizativamente dife-renciadas que dan cobertura de bienestar social ysalud a 22.000.000 de habitantes (aproximadamenteun 85 % de la población argentina para el año 1978).

De estas Obras Sociales, la gran mayoría (70% de la población cubierta) se ordenan dentro delrégimen de la, ahora derogada, ley nacional 18.610,y un porcentaje mucho menor (12,7 % de la poblacióncubierta) con Obras Sociales Provinciales. Una pro-porción muy pequeña de población (2,7 % de lapoblación cubierta) se agrupa en las restantes ObrasSociales (Fuerzas Armadas, de Seguridad, PoderJudicial, etc.). Existen por otra parte, 32 Asociacionesde Obras Sociales que coordinan en distintas jurisdic-ciones, las seccionales y delegaciones centrales ylocales de varias Obras Sociales.

Del grupo mayoritario —las del RegistroNacional— se destacan las sindicales (229 ObrasSociales con más de 7.000.000 de personas cubier-tas) y las de Administración mixta (44 Obras Socialescon casi 8.500.000 personas cubiertas). Las ObrasSociales de Personal de Dirección de empresasalcanzan a 23 (1.900.000 asegurados) y restan lasEstatales, las Adheridas y las por convenio empresa-sindicato.

Como se puede apreciar, el carácter multitudi-nario y heterogéneo es la norma. Cada una de estasObras Sociales admite diferencias orgánico-funciona-les desde el aspecto de prestaciones protegidas, losestablecimientos contratados, los procedimientosadministrativos y los coseguros aplicados, es decir, laparte que debe hacerse cargo el afiliado al reclamaruna prestación.

Dos elementos importantes en el proceso dehomogeneización han sido los contratos con los gre-mios profesionales del arte de curar, y la ya derogadaley nacional 18.610. Con posterioridad en este traba-jo, se hará mención a la recientemente sancionadaley nacional 22.269 por los importantes cambios quepreconiza.

Los gremios profesionales —con quien mayori-tariamente se efectúan los convenios para la presta-ción de servicios— han ido modelando una suerte decontrato tipo y normas de trabajo estándar de mane-ra de evitar la diversidad de modalidades de atención,facturación, registro y pago.

La ley nacional 18.610 de 1970, entre otrasmedidas, creó el Instituto Nacional de Obras Sociales(INOS) organismo que está aún a cargo de la planifi-cación, coordinación, control de la inversión de recur-

sos y de la funcionalidad técnico-administrativa de lasObras Sociales del Registro Nacional. Su labor con-siste fundamentalmente en evitar la dispersión de pla-nes e inversiones, aunque no intentó integrar lasorganizaciones pre-existentes, sino coordinarlas.

Por otra parte, la ley 18.610 extendió notable-mente la cobertura poblacional y los beneficios a lolargo del país. Fija que el 70 % de los recursos debendestinarse a las jurisdicciones donde se generan ycon destino a las prestaciones médico asistenciales,quedando un 30 % para otras prestaciones sociales,atención de gastos administrativos y asistencia finan-ciera. La creación del Fondo de Redistribución con elporcentaje correspondiente al sueldo anual comple-mentario —recaudación que queda en jurisdicción delINOS— es destinado a mejorar la capacidad instala-da de las Obras Sociales o a la asistencia financierade las que lo requieran y justifiquen.

Por último, merece destacarse que esta ley fijóla norma de prestaciones mínimas que deben otorgarlas Obras Sociales (atención mecánica en consultorioy domicilio, internación, atención médica de urgencia,servicios complementarios de diagnóstico y trata-miento y atención odontológica). Farmacia no es exi-gida como norma mínima, pero este servicio igual-mente se extendió a través de las farmacias sociales.

De reciente sanción es la ley nacional 22.269,que modificará sustancial y gradualmente algunosaspectos del panorama de organización institucionalpresentado. Sintéticamente, esta ley determina que elsistema de Obras Sociales será conducido por elINOS (Instituto Nacional de Obras Sociales) en juris-dicción del Ministerio de Bienestar Social y la órbitade la Secretaría de Estado de Seguridad Social ycrea los Entes de Obras Sociales (EOS), con indivi-dualidad jurídica, administrativa y financiera, y total-mente desvinculados de las entidades gremiales osindicales.

Estos Entes serán gobernados y administradospor Consejos de Administración integrados por unrepresentante del Estado, tres representantes de losbeneficiarios y tres de los empleadores contribuyen-tes. La medida tiende a una reorganización que forta-lezca el funcionamiento pleno del INOS y la real coor-dinación de las Obras Sociales. Estos Entes deberándestinar, como mínimo, el 80 % de sus recursos bru-tos al otorgamiento de prestaciones médico-asisten-ciales y actuarán, exclusivamente, como financiado-res de servicios sin desarrollar capacidad instaladapropia y procurando reducir la existente. El patrimoniode los Entes será considerado de naturaleza pública.

La Ley determina la incorporación gradual alsistema de los trabajadores autónomos y sus gruposfamiliares, con lo cual se pretende extender la cober-tura solidaria a un porcentaje cercano al 100 % de lapoblación nacional, pero otra norma faculta al asegu-rado a optar por no hacer uso de ninguna de las pres-taciones que le otorga la Obra Social, retirando enese caso, el 90 % de su aporte personal, medida quecontradice el principio de solidaridad antes apuntado.

Para la prestación de los servicios médico-

4 CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 17 - JULIO DE 1981

asistenciales podrán contratarse personas físicas,individualmente o asociadas; entidades estatalespúblicas o mixtas y entidades privadas con o sin finesde lucro. También podían contratarse cooperativas,mutualidades y empresas que presten servicios enforma directa. El suministro de estas prestacionesconstituye un servicio público. Esta última norma y lamarcada prevalencia del Estado en la conducción delsistema —junto con las limitaciones al principio desolidaridad— son algunas de las principales críticasque ha merecido por parte de las organizaciones gre-miales médicas.

3. RÉGIMEN DE FINANCIACIÓNEl examen de este punto será dividido en dos partes:las fuentes de financiación u origen de los ingresos y lapropia administración financiera del sistema de saluden la seguridad social, esto es, de qué manera se efec-túan los egresos por prestaciones de atención médica.

El principio que rige al sistema es el de autofi-nanciación, a través de la responsabilidad del emple-ador y empleado, quienes constituyen la principalfuente de cotización. Los fondos no provienen deimpuestos generales o específicos, es decir, no sur-gen de rentas generales, y su destino directo es elpago de las prestaciones en servicio, sin ingresar enel presupuesto general de la Nación. Es económica-mente independiente.

Estos recursos propios del sistema de salud enla Seguridad Social, ingresan en el régimen generaldel seguro, ya que no existen aportes totalmenteespecíficos para la contingencia enfermedad-mater-nidad y otras prestaciones sanitarias. Sin embargo, lalegislación determina que un porcentaje fijo de esosingresos —80 % según la recientemente sancionadaley 22.269— deben destinarse a salud. El restopuede aplicarse a otras prestaciones distintas de lasalud (guarderías, colonias de vacaciones, turismo,vivienda, etc.).

La ley, asimismo, establece con claridad el por-centaje en que han de cotizar los empleadores y tra-bajadores. Actualmente ese aporte es del 4,5 %sobre las remuneraciones, para el empleador, y 3 %tenga o no grupo familiar a cargo, para el trabajador.El criterio de aporte ha ido, de todas formas, cam-biando en la década del 70 y comienzo de la del 80.Para 1970, la cotización era del 2 % para empleadory 1 ó 2 % para el trabajador, según declarara grupofamiliar o no, hasta un tope de salario de $1.000. EnEnero de 1974 se suprimió el tope previsto, y luego latendencia ha sido incrementar la participación finan-ciera de uno y otro grupo. Para abril de 1974, los por-centajes aumentaron al 2,5 % y 1 ó 2 %, y en noviem-bre de 1975 a 4,5 % y 2 ó 3 % para empleador yempleado respectivamente. El empleado, en todoslos casos, cotizaba un mínimo o un máximo segúnincluya o no su grupo familiar, disposición que quedósuprimida en agosto de 1980. En la experienciaargentina, no se aplican tasas progresivas segúnnivel de salario o rama de actividad.

Como se ha dicho, esta cotización de emplea-

dor-empleado constituye la principal fuente de finan-ciación. No hay participación del Estado o de otrasentidades públicas en los ingresos del sistema desalud en la seguridad social, aunque sí existe unaparticipación en servicios, por intermedio de los esta-blecimientos y hospitales públicos.

Sin embargo, son de destacar dos característi-cas especiales del sistema argentino de salud en laseguridad social. En primer lugar, y aunque el montomayor de beneficiarios del sistema son de afiliaciónobligatoria, existe un cupo importante de beneficiariosfacultativos o voluntarios, especialmente en las ObrasSociales de personal de dirección de empresas de laproducción, comercio y servicios. Este cupo, quizásno muy significativo en número, tiene importanciaporque representa a sectores de mediano a altoingreso, cuya relación con la Seguridad Social, desdeel punto de vista financiero, sigue sólo un principio desolidaridad primaria. La cotización es enteramentepagada por el beneficiario y constituye una prima fijasegún el riesgo cubierto, tal cual ocurre en los siste-mas comerciales de seguro.

En segundo lugar, existe una tercera fuenteprincipal de financiación, además de las cotizacionesde los asegurados y los empleadores. A través de losconvenios colectivos de trabajo, varios gremios repre-sentantes de algunas ramas de actividad nacionalcuentan con un aporte sustancial generado por tasasespeciales que debe pagar el consumidor de esosbienes y servicios.

La Obra Social respectiva de esa rama de acti-vidad, como consecuencia de esta tercera fuente,muestra una solvencia financiera muy superior.

La tendencia actual es suprimir paulatinamen-te esta fuente adicional da ingresos, en la medida queello resulta financieramente viable.

Por último, la protección contra los riesgos profe-sionales en salud (accidentes de trabajo, enfermedadesprofesionales) en la Argentina es responsabilidad direc-ta del empleador, y se maneja en forma independientede la administración propia del seguro de salud. Cadaempleador puede subrogar financieramente el riesgopor intermedio de una compañía o empresa asegurado-ra, o cubrirlo directamente (autoseguro, etc.).

La administración financiera del sistema tieneuna particularidad ya señalada en el capítulo de orga-nización institucional. Cada Obra Social recauda suspropios fondos, siguiendo la normativa general quefija el Estado. De ese ingreso, el correspondiente alsueldo anual complementario se destina al INOS,integrando un fondo de redistribución que se alimen-ta, además, con el 10 % de la recaudación de lasobras sociales en concepto de cotizaciones, y con el40 % de los recursos especiales provenientes de lasterceras fuentes aludidas.

Según ya señaláramos, el 80 % de todos estosfondos, como mínimo, se destinan a la financiaciónde la amplia gama de prestaciones de salud cubiertaspor el sistema, sean ellos servicios o bienes relacio-nados (medicamentos, etc.).

En tal financiación participan también los

5La profesión médica organizada y la seguridad social argentina

pagos directos efectuados por los beneficiarios enconcepto de coseguros. Ellos varían en su proporciónsobre el costo total de cada servicio, de acuerdo acada obra social y de qué prestación se trate. Detodos modos, existe dentro del sistema una ciertatendencia a homogeneizar dichos coseguros, los quecumplen en parte una función de tickets moderadoresde los excesos en la utilización.

No se cuenta con un cuadro unificado que per-mita analizar en su conjunto la dinámica económico-financiera de la Seguridad Social en el área da lasalud, dada su vigente multiplicidad institucional, perolas estimaciones proporcionadas por la Secretaría deSeguridad Social hacen alcanzar su volumen a un 50% del gasto nacional en salud, o sea no menos del2,5 % del Producto Bruto Interno.

Es evidente que este peso financiero, trasunta-do en servicios, refuerza la vigencia de la SeguridadSocial Argentina como instrumento de desarrollo depolíticas económico sociales.

4. ORGANIZACIÓN DE LAS PRESTACIONESY MODALIDADES CONTRACTUALESDesde el punto de vista de la organización de los ser-vicios brindados a sus beneficiarios, el sistema deobras sociales muestra tanto una modalidad indirectacuanto otra directa de prestación de los mismos. Estoquiere decir que en un caso contrata con otras entida-des el suministro de los servicios necesarios, y en elotro los otorga a través de establecimientos y recursohumano de su propia dependencia.

La primera modalidad es la que evidencia unfranco predominio en el sistema, aunque para algu-nas obras sociales importantes, la segunda tienevigencia significativa; tal es el caso de la obra socialde los ferroviarios, de antigua data en su concepcióny desarrollo.

Esta realidad condice con la baja participación,ya señalada, de la capacidad de internación de pro-piedad de las obras sociales en el conjunto de lascamas del país.

No obstante ello, no es infrecuente —aunqueno esté el hecho revelado y cuantificado— la tenen-cia de algunos servicios parciales por parte de lasobras sociales (farmacia, consultorio odontológico,etc.), en combinación con la contratación de los res-tantes. Pero tal combinación de modalidad directa eindirecta vale incluso para las que cuentan con impor-tante capacidad asistencial propia, pues no resultaaventurado afirmar que ninguna cubre el total de susnecesidades a su través, existiendo siempre cobertu-ras por convenio para afiliados de determinadasregiones, o para ciertos servicios.

En el último decenio mostró un apreciable des-arrollo la tendencia a instalar establecimientos deinternación para servir a afiliados de varias obrassociales, simultáneamente. A tal efecto, se crearonAsociaciones de Obras Sociales, que adquirían habi-tualmente hospitales privados ya existentes, y cubrí-an a sus beneficiarios locales. Esta es la situación de7 asociaciones de Obras Sociales, sobre las 32 exis-

tentes, aunque con la limitación precitada respecto ala capacidad propia de internación.

De todos modos, tales situaciones son laexcepción y no la regla y, de hecho, las modalidadesindirectas representan la realidad más difundida.

Es así que el sistema, en su conjunto, resultaser predominante financiador de servicios y no pres-tador de los mismos. Ello no quita que ejerza impor-tantes funciones de normatización, supervisión y eva-luación de las prestaciones brindadas por terceros.

Las instituciones, empresas y profesionalescon que el sistema contrata servicios, y los esquemasjurídico-administrativos que formalizan tales relacio-nes, presentan una gama considerablemente variadade situaciones, aunque algunas de ellas evidencienuna vigencia mucho mayor que las otras.

Con mucho, la modalidad más difundida es elconvenio con las asociaciones profesionales decarácter gremial, así como con las asociaciones declínicas y sanatorios privados. Ellas canalizan la vin-culación técnica y administrativa con los prestadoresindividuales. Veremos en el punto siguiente, conalgún detalle, las características de las entidadesmédico gremiales y su protagónica participación en laSeguridad Social.

La modalidad recién aludida reviste ampliadifusión en el interior del país. La Capital Federal, porsu parte, concentra una variedad mayor de situacio-nes, entre las que se muestra reiterada la contrata-ción directa de profesionales y establecimientos indi-viduales por cada obra social, constituyendo listadoslimitados para elección de sus afiliados.

Dada la existencia, en la Capital, de numero-sos hospitales privados pertenecientes a viejasmutualidades de origen inmigratorio (Español,Italiano, Francés, etc.), es muy frecuente que los mis-mos sostengan convenios con determinadas obrassociales para la cobertura de su población tributaria.

En años recientes, a las alternativas anterioresse ha sumado la contratación de servicios de interna-ción con el sector público nacional, provincial y muni-cipal. Según señaláramos oportunamente, el desarro-llo histórico del sistema de obras sociales se realizócon escasa o nula vinculación formal al sistema esta-tal de servicios de salud. El cambio producido tiendea universalizar las posibilidades de utilización decapacidad instalada asistencial, por parte de laSeguridad Social, visto el peso importante del sectorpúblico en el rubro internación. Busca, además, insti-tucionalizar una relación ya informalmente estableci-da, a través de la frecuente concurrencia espontáneade afiliados de obras sociales al hospital, abierto atoda la población y antes gratuito.

Las modalidades de contratación que utilizanlas obras sociales, en su vinculación con tercerosprestadores, pueden resumirse en dos tipos predomi-nantes. Ello no significa que no existan otras varieda-des de convenio, o formas mixtas diversas pero sufrecuencia e importancia son comparativamente tanescasas que su descripción carece de relevancia enuna síntesis descriptiva como ésta.

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El tipo de convenio que alcanza la mayor difu-sión es el denominado usualmente “por acto médico”o, más globalmente, de “pago por arancel”. En él, laobra social contrata servicios, sin tope cuantitativo dedemanda, con las entidades que agrupan a médicos,odontólogos, bioquímicos y sanatorios, en base a laescala de aranceles vigentes para todo el sistema.Dentro de este esquema, el beneficiario adquierelibertad de elección entre los prestadores agrupadosen las mencionadas entidades representativas, lasque, en la práctica, nuclean a una proporción mayori-taria de los prestadores existentes en cada provinciao localidad.

Como ya dijéramos, la Capital Federal haceexcepción a esta situación, en lo que se refiere a laamplitud de posibilidades de elección por parte delusuario, dada la existencia de listados mucho másrestringidos. De todos modos, esta modalidad con-tractual mantiene el resto de sus atributos habitualesen lo referente a normas que obligan a las partes ymecanismos de pago.

Los servicios convenidos son todos o parte delos comprendidos en el Nomenclador Nacional dePrestaciones Médicas, Bioquímicas y Sanatoriales,documento oficial obligatorio para las contratacionesde todo el sistema nacional de obras sociales. A éltambién adhieren las obras sociales provinciales,aunque legalmente no se hallan obligadas a hacerlo.El Nomenclador es, básicamente, un listado codifica-do de servicios médicos, quirúrgicos, de laboratorio yhospitalarios, valorizados en unidades convenciona-les cuyo equivalente monetario sufre periódicos ajus-tes. Lo complementa un capítulo de normas de traba-jo que encuadran la labor de los prestadores, y losmecanismos de control del proceso.

Este régimen de contratación ha estimulado eldesarrollo de la auditoría médica, realizada por la obrasocial respectiva o, a veces, en forma conjunta con laentidad representativa de los prestadores. En estaetapa del desarrollo de la Seguridad Social, la audito-ría implica principalmente una fiscalización técnico-económica, antes que una evaluación de la calidad delos servicios. Ella supervisa el grado de adecuación decada prestación a las normas vigentes, así como larelación que el conjunto de las mismas mantenga conestándares razonables de consumo de servicios.

El otro tipo de convenio —de los dos másdifundidos a que aludiéramos— es el denominado“por capitación”. Tiene una creciente difusión en losúltimos años, en parte orientada por la preferenciaque el Instituto de Servicios Sociales para Jubilados yPensionados (la obra social más grande del país)mostrara por esta alternativa, en su política de contra-tación.

En esta clase de acuerdo, la obra social con-viene con las entidades profesionales y sanatoriales,o con prestadores individuales, el otorgamiento deservicios a sus beneficiarios mediante el pago de unmonto fijo mensual por afiliado cubierto, en formaindependiente del nivel de utilización que estos últi-mos evidencien.

Tales convenios pueden tener un carácter glo-bal, o sea que abarcan todas o la mayor parte de lasprestaciones incluidas en el Nomenclador. En tal casono es infrecuente que el contratante —por ejemplouna entidad médico gremial— subcontrate los servi-cios que no brinda por sí misma con otras institucio-nes afines, profesionales o sanatoriales. En otroscasos la cápita no es global y comprende sólo un ítemde servicio (gasto de internación u honorarios médi-cos, por ejemplo). En todos los casos, el monto de lacápita se calcula de acuerdo a la estructura de lademanda observada, o bien a aquella que se estimaadecuada a las necesidades de la población servida,y a las posibilidades financieras de la obra social deque se trate. Ello surge de negociación directa entrelas partes.

El régimen capitado implica una considerablesimplificación administrativa para las obras sociales,dado que transfieren a las entidades de prestadoresla responsabilidad de buena parte de los controles.Estas últimas retribuyen al prestador individual porservicio brindado —tal como en el primer tipo de con-venio descripto—, y deben por lo tanto asumir unmayor compromiso directo en la administración y con-trol del funcionamiento del sistema.

Lo dicho es bien evidente en el desarrollo delos programas de auditoría, en el seno de las institu-ciones médico gremiales. Ello ha significado un estí-mulo a la reasunción, por parte de las entidades gre-miales de profesionales, de un papel fundamental enel control cualitativo y cuantitativo de las prácticasrealizadas por sus integrantes, rol que reconoce susraíces en etapas muy antiguas de este tipo de asocia-ciones en el mundo.

Lo descripto respecto al régimen de conveniosconstituye el caso más frecuente, pero no el único. Enla órbita privada, un sanatorio puede tener conveniopor servicio o por capitación con una obra social, ydar las prestaciones a través de un cuerpo profesio-nal asalariado. Este es el esquema preferido por lasempresas de carácter netamente lucrativo, y resistidopor las instituciones gremiales de los profesionales.

En cuanto a los convenios suscriptos entre lasobras sociales y las jurisdicciones del Estado, nodifieren básicamente de las alternativas descriptas,salvo en que suelen utilizar modelos de nomencladoralgo simplificados, que engloban la retribución al tra-bajo personal y al hospital en una sola unidad porhallarse sus profesionales a sueldo. De todos modos,en algunas jurisdicciones, se otorga al personal uncierto grado de coparticipación en el incremento delingreso hospitalario que produce el cobro de laSeguridad Social.

La utilización que la población efectúa de losservicios financiados a través de todos estos conve-nios, resulta considerablemente variable. Tal varia-ción se halla condicionada por un sinnúmero de fac-tores, entre los cuales, y sólo a título de ejemplo, cita-remos a: 1) las características laborales y de disper-sión geográfica de los afiliados a cada obra social; 2)su estructura demográfica; 3) el peso relativo de los

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coseguros; 4) la mayor o menor complejidad adminis-trativa para la recepción del beneficio, etc.

No se cuenta con información centralizada quepermita elaborar indicadores válidos para la totalidaddel sistema, pero en conjunto puede estimarse que,por ejemplo el promedio no se encuentra muy pordebajo de las 3 consultas por beneficiario y por año,y de los 5 egresos cada 100 beneficiarios.

Esto no quita que muy importantes obras socia-les evidencien índices de consumo muy superiores alos mencionados. Citemos al Instituto de Obra MédicoAsistencial (IOMA), obra social oficial de la Provinciade Buenos Aires, con 600.000 personas cubiertas.Ella mostró en 1980, 6,7 consultas por beneficiario ypor año, y 9 egresos cada 100 beneficiarios. Los indi-cadores del Instituto de Jubilados y Pensionados,debido a las características socio-demográficas de supoblación, son aún más elevados.

De cualquier manera, para la comprensiónadecuada de las cifras, no debemos olvidar que partede la demanda de esta población asegurada se cana-liza también a través de prestaciones independientesen el sector privado (cuyo volumen sólo conocemosmediante poco frecuentes encuestas), y de otros ser-vicios efectuados gratuitamente por el sector público.

La estructura del gasto que de esta demandaresulta es, asimismo, considerablemente diversa.Con todo, y en base a una muestra de obras sociales,el INOS estimaba, en 1978, la siguiente:a) Honorarios médicos 20 %b) Gastos sanatoriales 25 %c) Prestaciones de diagnóstico y

tratamiento 13 %d) Prestaciones odontológicas 7 %e) Prestaciones farmacéuticas 36 %

Este es un promedio, válido para el conjuntodel sistema, pero, que presenta diferencias muy nota-bles entre distintas obras sociales integrantes delmismo. Una de las variables más evidentes que con-dicionan tales diferencias es la distinta coberturafinanciera ofrecida por las obras sociales para elmismo ítem. Ello es particularmente significativo en elrubro medicamentos, donde varían mucho los por-centajes del gasto absorbidos por cada obra social y,por ende, su particular estructura de gasto sanitario.

5. VINCULACIÓN JURÍDICO PROFESIONALENTRE LOS PROFESIONALES MÉDICOS Y LASENTIDADES DE SEGURIDAD SOCIAL Y SALUD,EN LOS PAÍSES DE IBEROAMÉRICAEl enunciado de este tema está formulado de modogenérico, para ser comprensivo de las variantes quepuede ofrecer de uno a otro país. Pero como nosotrossólo nos referiremos a la Argentina, precisaremos losconceptos usando la terminología que el uso, la cos-tumbre y las menciones legales han acuñado aquí, yasí diremos “médicos” para referirnos a los “profesio-nales médicos” y “obra social” para referirnos a las“entidades de seguridad social y salud”.

1) La vinculación profesional entre los médicosy las obras sociales está condicionada actualmente,

por una estructura jurídica conformada por variasleyes, que se han venido sucediendo o complemen-tando en el tiempo y delimitando el área de la expre-sión de la voluntad de los celebrantes.

El fenómeno de la cobertura proporcionada porlas Obras Sociales y la demanda de servicios médi-cos que ello va originando, precede a las leyes quetratan de organizarla. Pero la multiplicidad de relacio-nes que ello origina, se perfilan de modo diferente,por diferencias zonales y económicas, lo que tambiénresulta, frecuentemente, en conflictos debidos almodo desorganizado con que se implementan esasrelaciones. Así es como en agosto de 1968 se dicta laley nacional 17.850, donde al par de una medida eco-nómica coyuntural —la congelación de aranceles,tarifas y honorarios hasta el 31 de diciembre de eseaño— se enuncian las bases de un sistema que seimplantaría en ese mismo plazo de congelación y quecontiene las pautas que hasta el presente, configuranla temática del sistema, que son: un nomenclador uni-forme de prestaciones, aranceles, tarifas u honorariosgenerales con diferencias zonales, implementaciónde una auditoría de los servicios, normas de trabajotécnicas y administrativas uniformes, un mecanismode conciliación y arbitraje obligatorio para los casosde conflicto, y toda otra disposición destinada —diceexpresamente la ley— “a asegurar el ordenamientode las prestaciones médicas y paramédicas que seconvenga entre las entidades mencionadas”.

Este propósito se lleva adelante, con la ley18.485 que en marzo de 1970 establece la existenciade un nomenclador y arancel, tema que ya hemosvisto, era uno de los propósitos enunciados por la leyanterior.

Pero no solo se establece aquí el nomenclador,sino que también se expresan dos importantes y fun-damentales principios por los que las organizacionesmédicas libres hemos venido luchando desde siem-pre:a) la libre adhesión de los profesionales legal-

mente habilitados en igualdad de derechos yobligaciones, por intermedio de la entidad pro-fesional de mayor representatividad y

b) la libre elección del profesional por parte delafiliado entre la nómina de adheridos (art. 4).Esto sin olvidar, que poco antes se había dicta-do la ley 18.045, sobre un aspecto parcial deeste mismo tema y limitado a la provincia deBuenos Aires, normas que repetían y amplia-ban los principios de concertación por la enti-dad profesional y de libre elección.En esta dirección, el camino se continúa luego

por la ley 18.610, que regula jurídicamente la mayo-ría de los temas propuestos por la primera de las cita-das, a saber, la financiación y funcionamiento de lasObras Sociales, la creación del Registro Nacional deObras Sociales, y un régimen de sanciones económi-cas a las Obras Sociales, infractoras del sistema.

Se puede afirmar que, como complemento dela anterior, se establece luego la ley 18.912, la quedetermina que las obras, servicios sociales y mutuali-

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dades deberán concertar sus convenios de presta-ción médica, según el régimen que ella establece, yse determina, de modo explícito que se refiere a losacuerdos que se realicen “con las entidades de afilia-ción voluntaria, representativas de los respectivosprofesionales”. Así, se estructura el mecanismo deconcertación, en sus primeros pasos.

Posteriormente, la ley 19.710, establece unpreciso mecanismo de concertación, que entremuchas cosas encomiables, tiene la precisa menciónde las organizaciones y entidades que concertarán, loque despejará el camino de futuros conflictos y dispu-tas, por saber quién tiene la legitimidad activa de larepresentación. La ley 21.371 suspendió, años des-pués, la vigencia de los arts. 14 a 24 de la anterior,precisamente los que establecieron esos mecanis-mos de concertación, que hemos aludido y los reem-plazó por facultades que adjudicó al INOS.

Actualmente, la ley 22.269 inscribe entre susfinalidades la regulación de la relación contractual vin-culatoria entre los médicos y las Obras Sociales. Perosus enunciados no tienen la precisión casuística de susantecesoras legales, sino que se expresa por generali-dades, dejando para la reglamentación de la ley, pasojurídico constitucional legítimo en nuestro país, la deter-minación de esas indispensables precisiones.

Los representantes de las “entidades médicasde afiliación voluntaria” confiamos en que la regla-mentación de la ley 22.269, actualmente vigente, ten-drá muy en cuenta los precedentes legislativos de losaños anteriores y la eficacia de su funcionamiento,para satisfacer así las justas expectativas de los com-ponentes de la profesión médica y, la de todos losintegrantes de ese estamento social tan decisivo,como comúnmente se denomina “los profesionalesdel arte de curar”.