CLAVESPARA LAGESTIN CLNICA

CLAVESPARA LA

GESTINCLNICA

CLAVES

CLAVES

PARA LA

PARA LA GESTINCLNICA

GESTIN CLNICA Dra. Lola Ruiz Iglesias

Dra. LolaRuiz Iglesias

Directora de la Ctedra Pfizer en Gestin Clnica

LA VIDA POR DELANTE

LA VIDA POR DELANTE

www . p f i z e r . e s

EN GESTIN CLNICA

atedra

EN GESTIN CLNICA

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Claves para la gestin clnica

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Claves para la gestin clnicaDra. Lola Ruiz IglesiasDIRECTORA DE LA CTEDRA PFIZER EN GESTIN CLNICA

DIRECTORA DE ESTRATEGIA EN SANIDAD. HEWLETT PACKARD

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CLAVES PARA LA GESTIN CLNICA

No est permitida la reproduccin total o parcial de este libro, su tratamiento informtico, la transmisin de ninguna forma o por cualquier medio, ya sea electrnico, mecnico, por fotocopia, por registro u otros mtodos, sin el permiso previo y por escrito de los titulares del Copyright.

DERECHOS RESERVADOS 2004, respecto a la primera edicin en espaol, por Pfizer S.A.

McGRAW-HILL/INTERAMERICANA DE ESPAA, S. A. U.Edificio ValrealtyBasauri, 17, 1.a planta28023 Aravaca (Madrid)

ISBN: 84-486-0536-5

Preimpresin: GEA CONSULTORA EDITORIAL, S.L.L.Impreso en: EGRAF, S.A.IMPRESO EN ESPAA - PRINTED IN SPAIN

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Depsito legal: M. 38658-2004

A los mdicos que, sea cual fuere el contexto, luchan por hacer las cosas bien.

A la memoria de Gustavo Vargas, compaero y colega, con el quehe compartido este proyecto desde su inicio y con el que no podrcompartir la satisfaccin de verlo concluido. Su amor, buen hacery compromiso prevalecern siempre.

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Autores

Lola Ruiz Iglesias Licenciada en Medicina y Ciruga por la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense

de Madrid. Master of Science por la London School of Hygiene and Tropical Medicine. Universidad de

Londres. Directora de la Ctedra Pfizer en Gestin Clnica. Desde septiembre del 2003, es Directora de Estrategia para el Sector Sanitario en Hewlett

Packard. Ha ocupado distintas responsabilidades en el mbito de la gestin sanitaria como Gerente de

Sanidad y Servicios Sociales en la Diputacin Provincial de Sevilla (1984-1987); Viceconsejerade Sanidad y Consumo en el Gobierno Vasco (1988-1991); Jefe de Departamento de Poltica yAdministracin Sanitaria en la Escuela Nacional de Sanidad (1992-1995). Posteriormente hadesarrollado su actividad profesional en distinas organizaciones, como Directora del SectorSanitario en el Instituto de Empresa (1995-2001), Directora del Sector Sanitario en KPMGConsulting (1995-2003), puesto que abandon para ocupar su actual responsabilidad en HP.

Ha realizado una amplia actividad en consultora y formacin de directivos y profesionalessanitarios, a nivel tanto nacional como internacional y, en la actualidad, colabora con distintasentidades acadmicas y codirige el Programa de Direccin de Organizaciones Sanitarias de laUniversidad Carlos III.

Francisco R. lvarez Rodrguez Licenciado en Ciencias Econmicas por la Universidad Autnoma de Madrid. Mster en Business Administration por ICADE. En la actualidad es Controller Financiero en el Parque Temtico de Madrid, desde 2002. Ha tenido responsabilidades directivas en Saniline Aprovisionamientos Hospitalarios, en

la Fundacin Hospital de Alcorcn y en la Fbrica Nacional de Moneda y Timbre.

Antonio Arts Rodrguez Doctor Ingeniero de Telecomunicacin por la Universidad Politcnica de Madrid (1992). Catedrtico del Departamento de Teora de la Seal y Comunicaciones de la Universidad

Carlos III de Madrid, desde 2002. Ha sido profesor en las Universidades de Vigo, Politcnica de Madrid y Alcal.

Josep Bisbe Vias Doctor en Administracin y Direccin de Empresas por ESADE, Universitat Ramn Llull. Mster en Business Administration / Master en Public and Private Management por la Yale

School of Management, Yale University. Profesor Titular del Departamento de Direccin y Control Financiero de ESADE. Profesor del Programa de Direccin de Servicios Integrados de Salud, ESADE.

Jos Mara Chiarri Laguna Ingeniero Industrial por la Universidad Politcnica de Madrid. Gerente de Empleo y Organizacin de Recursos Humanos del Grupo Uralita, desde 2003. Ha trabajado en Recursos Humanos para Repsol YPF, Carrefour, y como consultor en KPMG

Consulting. Ha desarrollado actividad docente en relacin a RRHH para ICADE, Tecnatom y Club Espaol

de la Energa.

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x AUTORES

Serafn Cuenca Echeverra Ingeniero Industrial por la Escuela Tcnica Superior de Ingenieros Industriales de Valladolid, Mster Entrepreneurs - Fundacin Banco de Vizcaya, Programa Direccin General del IESE. Desde 1992, es Director General de Zitec Consultores, Evaluador del Premio Europeo

a la Calidad de la EFQM y Director Acadmico del mster Experto en Gestin Integrada de la Calidad, Medioambiente y Prevencin de la Cmara Oficial de Comercio de Valladolid.

Tambin es Profesor Colaborador de la Escuela de Organizacin Industrial de Madrid.

Adenso B. Daz Doctor en Administracin y Direccin de Empresas por la Universidad de Oviedo (1992). Profesor de Direccin de Operaciones de la Escuela Politcnica Superior de Ingeniera de

Gijn y Profesor adjunto en la Universidad de Michigan. Autor de diversos libros sobre Direccin de Operaciones y editor asociado de las revistas

Omega International Journal of Management Science y Journal of Heuristics.

Clara Eugenia Garca Garca Doctora por la Universidad Complutense de Madrid. Profesora titular del rea de Organizaciones de Empresas, Universidad Carlos III de Madrid. Subdirectora del Curso de Especializacin en Anlisis y Gestin de la Ciencia y la Tecnologa,

de la Universidad Carlos III. Ha trabajado en el Instituto de Nuevas Tecnologas de la Universidad Autnoma de Madrid

y la Universidad de California en Berkeley.

Raimundo Jones Muoz Ingeniero Industrial por la Escuela Superior de Ingenieros Industriales de Sevilla. Curso Superior en Direccin de Organizaciones Sanitarias de la Universidad Carlos III. Gerente de K-Consulting (antigua KPMG Consulting) dentro de la Competencia de procesos,

desde 2001, actuando como Jefe de Proyectos y formador interno y externo en Rediseo deProcesos, metodologas y herramientas.

Ha trabajado como consultor para Deloitte Consulting y Origin Spain.

Francisco Jos Martnez del Cerro Ingeniero Superior de Telecomunicaciones por la Universidad Politcnica de Madrid. Titulado en Medical Imaging Infrastructure por el Massachusetts Institute of Technology

en Cambridge, Boston. Actualmente trabaja en la Direccin General de Marketing de Telefnica de Espaa. Ha sido Director de proyectos de Investigacin y Desarrollo del IV Programa Marco de I+D

de la Unin Europea en el sector salud. Tiene extensa experiencia como miembro de comisiones de expertos y como profesor

en el mbito de las nuevas tecnologas en la sanidad.

Jos Luis Monteagudo Pea Doctor Ingeniero de Telecomunicacin por la Universidad Politcnica de Madrid. Jefe del rea de Investigacin en Telemedicina y Sociedad de la Informacin del Instituto

Carlos III. Director del Departamento de Informtica Sanitaria de la Escuela Nacional de Sanidad. Coordinador de la Red Temtica de Investigacin de Nuevos Servicios Sanitarios basados

en Telemedicina del Fondo de Investigaciones Sanitarias.

Joaqun Oset Fernndez Licenciado en Ciencias Qumicas por la Universidad de Granada. Mster en Business Administration-Executive por ICADE y en Recursos Humanos por la

Cmara de Comercio de Madrid.

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AUTORES xi

Director del rea de Consultora de Organizacin y Recursos Humanos de Unisys Consultingy anteriormente en KPMG Consulting.

Profesor de Gestin de Calidad y Habilidades Directivas en el Mster de Recursos Humanos-Executive del Instituto de Posgrado de la Universidad Pontificia de Comillas.

Ha sido profesor asociado de Recursos Humanos en la Universidad Carlos III de Madrid.

Jos Len Paniagua Caparrs Doctor Arquitecto por la Universidad Politcnica de Madrid. Responsable de vivienda pblica en Madrid (19821987). Entre 1988 y 1997, jefe de los

servicios tcnicos y responsable de inversiones del INSALUD. Desde el ao 2002 ha trabajado en diversos proyectos y obras de hospitales dentro

y fuera de Espaa. Profesor universitario y autor de distintos trabajos sobre planificacin, programacin

y diseo de hospitales.

Arturo Romero Gutirrez Doctor en Medicina y Ciruga por la Universidad Complutense de Madrid. Especialista en

Ciruga General y de Aparato Digestivo. Diplomado en Gestin Gerencial Hospitalaria (EADA). Director Clnico de Sistemas de Informacin. Complejo Hospitalario de Toledo. Servicio de

Salud de Castilla-La Mancha

Javier Snchez Caro Abogado en ejercicio, desde 1974. Miembro del Cuerpo Superior de Letrados de la

Administracin de la Seguridad Social. Director de la Unidad de Biotica y Orientacin Sanitaria de la Consejera de Sanidad de

Madrid. Acadmico Honorario de la Real Academia de Medicina de Espaa. Profesor coordinador del Mster de Derecho Sanitario, Facultad de Medicina. Universidad

complutense de Madrid.

Mariana Segura Glvez Licenciada en Filosofa y Letras (especialidad de Psicologa) por la Universidad Complutense

de Madrid. Directora del proyecto Espacio Comn: Un espacio para la Comunicacin Humana. Profesora de Comunicacin y Funcin Directiva tanto para el programa Direccin de

Organizaciones Sanitarias de la Universidad Carlos III, como en la Ctedra Pfizer en GestinClnica.

Profesora del Centro de Negociacin y Medicacin del Instituto de Empresa y en la EscuelaNacional de Sanidad.

Presidente de la Asociacin Espaola de Terapia del Comportamiento (1979-1985).

Gustavo Vargas

Doctor en Administracin de Empresas por la Pennsylvania State University y MBA por la Escuela Graduada de Administracin de Negocios de Lima.

Profesor de Direccin de Empresas y Director Asociado del Centro de Negocios Internacionalesde la California State University, Fullerton.

Director e Investigador Principal de International High-Technology Business Partnership delDepartamento de Educacin de EE.UU.

Cuenta con una amplia experiencia en direccin de operaciones y logstica en el mbito de la empresa privada.

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xii AUTORES

Cuenta con una amplsima experiencia acadmica, docente y de investigacin, en el mbitode la direccin de operaciones y direccin de empresas a nivel internacional, siendo autor denumerosas publicaciones en este campo.

Profesor de los programas de Direccin de organizaciones sanitarias del Instituto de Empresahasta el ao 2001.

Colaborador desde sus inicios de las actividades acadmicas de la Ctedra Pfizer en GestinClnica.

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Llus Bohigas Sagntasusana Doctor en Ciencias Econmicas y Empresariales por la Universidad de Barcelona, Mster en

Public Health, por la School of Public Health de la University of Texas. Mster en Economay Direccin de Empresas por el IESE.

Es Director General de la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud. Hasta Agostode 2003 fue Director General de Planificacin Sanitaria en el Ministerio de Sanidad yConsumo.

Entre 1990 y 2000 fue Director de la Fundacin Avedis Donabedian de Barcelona.

Joan Grau Sociats Doctor Ingeniero Industrial por la Universidad Politcnica de Catalua. Diploma en Administracin y en Gestin Gerencial por ESADE. Ex-Director General de la Corporaci Sanitria Clnic. Ex-Profesor Asociado de Gestin Sanitaria en la Facultad de Medicina de la UB. Codirector del Mster en Gestin Hospitalaria y de Servicios Sanitarios de la UB.

Alberto Infante Campos Doctor en Medicina y Ciruga por la Universidad Complutense de Madrid. Diplomado en Administracin General de Empresas y Anlisis de Sistemas por la Escuela

de Organizacin Industrial. Consejero Tcnico en la Direccin General de la Agencia de calidad del Ministerio de Sanidad

y Consumo, desde 2002. Ha desempeado distintas responsabilidades en el Ministerio de Sanidad y Consumo,

as como en la Organizacin Mundial de la Salud.

Isabel de la Mata Barranco Licenciada en Medicina y Ciruga por la Universidad del Pas Vasco. Mster en Salud Pblica y en Administracin Hospitalaria por la Universidad de Lovaina. Administrador Principal en la Direccin General de Salud Pblica y Consumidores de la

Comisin Europea. Ha tenido diversas responsabilidades en Osakidetza, Ministerio de Sanidad y Consumo,

Consejera de Salud de Madrid, la OMS y la Comisin Europea.

Llus Orriols i Galve Licenciado en Ciencias Polticas y de la Administracin por la Universidad Pompeu Fabra. Doctorando en el Centro de Estudios Avanzados en Ciencias Sociales de la Fundacin Juan

March, desde 2002. Ha sido investigador con la Ctedra Pfizer en Gestin Clnica, el Hospital General de Vic,

el Parlamento de Escocia y la Universidad de Edimburgo.

Pere Picorelli Riutord Licenciado en Ciencias Polticas y de la Administracin por la Universidad Pompeu Fabra. Mster en Science in UK Planning Studies por la London School of Economics. Actualmente es investigador para la Ctedra Pfizer en Gestin Clnica, desde 2002.

Paloma Soria Valle Licenciada en Medicina y Ciruga por la Universidad Autnoma de Madrid. Doctora por la

Universidad de Alcal de Henares. Mster en nutricin clnica y diettica por la UniversidadAutnoma de Madrid.

Colaboradores

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xiv COLABORADORES

En la actualidad es Jefe de rea de Informacin Sanitaria del Ministerio de Sanidad yConsumo de Madrid.

Es mdico especialista en anestesiologa y reanimacin. Ha sido profesora de nutricin en la UNED, en la Universidad de Alcal de Henares y en la Universidad Autnoma de Madrid. Tiene una extensa experiencia como participante en congresos y conferenciasadems de contar con una treintena de publicaciones entre libros y revistas especializadas.

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En el mbito de los servicios pblicos sanita-rios, el racionalismo planificador dominahasta la segunda mitad de los aos setenta. Ladcada de los ochenta asisti a un fuerteimpulso del gerencialismo y al nacimientode los mercados internos. En la dcada delos noventa surgen los modelos de compe-tencia gestionada. A finales de esta mismareemergen conceptos que, si bien haban esta-do presentes con anterioridad, adquierenahora nueva preeminencia. Se trata de la ges-tin clnica, entendida como una nueva for-ma de pensar, gobernar y gestionar las orga-nizaciones sanitarias.

En buena medida, la idea de hacer msgestora la clnica (devolucin de responsabili-dades en decisin y organizacin a los clni-cos) y ms clnica la gestin (mejorar la pro-duccin a travs de una decidida inversin engestin del conocimiento por parte de las ins-tituciones sanitarias) se basa en reconocer dosprincipios obvios, a saber: que el funciona-miento del sistema depende de millones dedecisiones clnicas individuales (y, por tanto,imposibles de modular desde instrumentos degestin de recursos o de control de actividady costes agregados); y que la efectividad y lacalidad dependen cada vez ms de la capaci-dad de las organizaciones para articular la cre-ciente interdependencia en el trabajo de losdistintos servicios clnicos y niveles asistencia-les, condicionada por el incremento de la cro-nicidad y la comorbilidad (de ah que cada vezse plantee ms el trabajo por procesos).

Este libro trata precisamente de eso. Sinnegar ninguno de los elementos fundamentalesde las escuelas de pensamiento anteriores, losincorpora e integra en una nueva manera deentender la gestin de las instituciones sanita-rias. Una manera que se basa en unos cuantos

elementos fundamentales: la importancia delcontexto; la relevancia del enfoque contrac-tual; la gestin de las personas por las perso-nas; el rediseo de los procesos; la importan-cia de la comunicacin; la influencia de lastecnologas; el carcter indeclinablemente pri-mario de la relacin entre los profesionales ylos pacientes, y el objetivo final de la calidad.

Planificadores, gerentes y clnicos apare-cen en l como lo que deberan ser: aliados enun mismo empeo. Sus funciones no puedenestar separadas por barreras rgidas, interesescontrapuestos o lenguajes infranqueables. Esen los solapamientos entre los distintos cam-pos de conocimiento y entre las distintas ha-bilidades donde se encuentran las oportuni-dades de avance, los terrenos de mejora.Partenariado, transparencia, gobernabilidad,reingeniera de procesos, autonoma de lospacientes, autoevaluacin, mejora continua,he ah algunos de los conceptos clave que aqudesarrollan y en los que profundizan personascon aos de experiencia en cada campo.

No estamos ante un libro terico, aunquela teora tiene en l tambin su lugar, sino anteun conjunto reflexionado de experiencias pre-sentadas de forma estructurada y clara porautores con una dilatada trayectoria en sus res-pectivos campos. Un libro que llega en unmomento crucial de nuestro sistema sanitarioy que, sin duda, tendr una excelente acogidaentre todos aquellos que se ocupan y se preo-cupan por hacer avanzar el Sistema Nacionalde Salud que, como reiteradamente sealanlas encuestas, es uno de los servicios pblicosms valorados por los ciudadanos.

Luis Bohigas SagntasusanaAlberto Infante Campos

Prlogo

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Este libro forma parte del conjunto de iniciati-vas que ha desarrollado la Ctedra Pfizer deGestin Clnica desde su constitucin en elao 2000. La experiencia acumulada en estetiempo a travs de los programas de forma-cin en Gestin Clnica que ha desarrollado laCtedra (y a los que han asistido, hasta elmomento de edicin de esta obra, en torno a600 jefes de servicio de distintas especialidadesmdicas) puso de manifiesto la necesidad deelaborar un texto dirigido a los mdicos, espe-cialmente a aquellos que estn asumiendo unaresponsabilidad de gestin, como es el casode los jefes de servicio o de seccin o los di-rectores mdicos, en el que se integraran losaspectos ms relevantes de la gestin.

La seleccin de los aspectos que pudieranser ms relevantes para los mdicos ha sidouna tarea compleja por dos motivos. Por unlado, el inters que muestran los profesionalesabarca tanto los aspectos directamente relacio-nados con la dimensin clnico-asistencial(medicina basada en la evidencia, sistemas deinformacin clnica, auditoras) como los rela-cionados con la dimensin de gestin (diseode procesos, direccin de personas, contratosde gestin). Por otro lado, la propia naturalezade la Gestin Clnica obliga a tratar aspectosrelacionados con mltiples reas de conoci-miento: las polticas sanitarias, las reformasque se han introducido en los sistemas sanita-rios, la compleja relacin entre gestores y cl-nicos, el propio contenido de la prctica mdi-ca y, lgicamente, todo lo que constituye elcuerpo de conocimiento de la gestin de lasorganizaciones y las buenas prcticas de ges-tin.

Como directora de la obra, soy directamen-te responsable de la seleccin de contenidosde la misma. En ningn momento, si falta osobra algo en el texto, se ha de considerar res-ponsabilidad de los distintos autores, que hancontribuido de forma excelente a la ejecucinde este trabajo. Afortunadamente para el lectorinteresado, existen en la actualidad magnficostextos y bibliografa abundante que tratan, conrigor y profundidad, algunos de los temas que

o bien no se tratan en esta obra, o bien no sehace con el detalle que algn lector pudierarequerir.

Este libro tiene dos objetivos, favorecer lacomprensin de cmo surge la Gestin Clni-ca en el discurso sanitario, a nivel internacio-nal y nacional, y acercar a los mdicos al cuer-po de conocimiento que constituye la gestinde las organizaciones; todo ello, desde la pers-pectiva de que las organizaciones sanitarias,cuya prestacin fundamental es el conoci-miento de sus profesionales convertido endecisiones clnicas, requieren modelos organi-zativos y procesos de gestin muy diferentes acualquier otro tipo de organizaciones. La ges-tin de lo que se ha convenido en llamar capi-tal intelectual de una organizacin conlleva lagestin de su capital humano desde unos prin-cipios y valores difcilmente conjugables conmodelos tradicionales de gestin, en los que elproceso de toma de decisiones tanto estratgi-cas, el qu, como operativas, el cmo, haestado siempre centralizado sin participacinde sus profesionales en el mismo. La gestineficaz y eficiente de las organizaciones delconocimiento, y las sanitarias lo son, requierela incorporacin de los profesionales a los pro-cesos de decisin estratgica y operativa. En elcaso de las organizaciones sanitarias, el impac-to de la prctica mdica en el gasto sanitario yen la percepcin de calidad de los serviciospor parte de los usuarios es de tal magnitud,que es difcil imaginar un aumento de su efi-cacia y eficiencia sin la participacin activa delos profesionales en los procesos menciona-dos, y en la gestin de los recursos.

El foco de esta obra es, por tanto, aportarlos conocimientos de gestin necesarios a losmdicos con responsabilidades directivas o degestin para que comprendan los trminos ylos conceptos que la definen, la evidencia quesoporta las buenas prcticas de gestin y losmtodos y herramientas que la facilitan. Que-dan fuera de esta obra los aspectos ms direc-tamente relacionados con la prctica mdica,aspectos todos ellos de mxima relevancia yque incluyen, entre otros, los temas relaciona-

Presentacin y agradecimientos

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xviii PRESENTACIN Y AGRADECIMIENTOS

dos con la elaboracin y utilizacin de guasclnicas y estndares, las auditoras clnicas, lasatisfaccin de los pacientes, la informacinpara la toma de decisiones clnicas, los rga-nos de gobierno clnico y la medicina basadaen la evidencia.

Es importante sealar que, en esta obra, laGestin Clnica se entiende como el conjuntode prcticas de gestin dirigidas a establecer unmarco organizativo ptimo que permita asegu-rar la calidad de los servicios sanitarios para lospacientes, a travs del desarrollo de buenasprcticas profesionales. Estas prcticas estnfundamentadas en los principios de un buengobierno: responsabilidad social, transparencia,calidad de los servicios, satisfaccin de las nece-sidades de los pacientes y generacin y difu-sin del conocimiento y las buenas prcticas.Desde esta perspectiva, la Gestin Clnica inte-gra dos dimensiones, determinantes de la cali-dad de los resultados en las organizacionessanitarias: la dimensin del conocimiento mdi-co y la dimensin del conocimiento de gestin.En tal sentido, la Gestin Clnica configura unespacio que integra las mejores prcticas clni-cas con las mejores prcticas de gestin dirigi-das a la prestacin de un servicio de calidad alos pacientes.

En el marco de la Gestin Clnica, gestoresy clnicos participan de un objetivo comn alservicio del cual ponen su conocimiento yesfuerzo profesional, y se implican igualmen-te. Los gestores tienen la responsabilidad degestionar las organizaciones de forma quetodos los procesos y decisiones estn orienta-dos a facilitar y potenciar la buena prctica cl-nica, asegurando la calidad global del servicio.La responsabilidad de los clnicos est relacio-nada con todas las actividades necesarias paraque el contenido de su prctica profesionalresponda a los criterios y estndares de cali-dad establecidos.

La Gestin Clnica no supone la conversinprofesional de los clnicos en gestores, pero simplica un marco de comprensin y participa-cin del entorno organizativo, en la medida enque la Gestin Clnica presupone que los cl-nicos, por la naturaleza de las organizacionessanitarias, necesariamente tienen que formarparte de las decisiones estratgicas y operati-vas. En la misma lnea, la Gestin Clnicaimplica que los gestores se responsabilicen de

la calidad de las decisiones clnicas que setoman en su organizacin.

En este marco, los jefes de servicio tienenun papel clave en la Gestin Clnica: por unlado, son los responsables de la calidad de lasprcticas clnicas de su servicio, y es impor-tante que mantengan un alto nivel de lideraz-go y de credibilidad clnica; por otro, tienenresponsabilidades, ms o menos explcitassegn el contexto, en la organizacin y gestindel servicio, lo que les obliga a tener los cono-cimientos necesarios para asumir con eficaciaesta responsabilidad.

El grado de implicacin en las prcticasde gestin de un servicio va a estar determi-nado por el grado de madurez de la organi-zacin en la que se encuentra, y la calidad dela gestin de la misma. Si se trata de una orga-nizacin poco evolucionada desde el puntode vista de su gestin (jerarquizada, con sis-temas de informacin inadecuados para latoma de decisiones, no gestionada por pro-cesos, de capacidad desconocida, etc.), el jefede servicio deber liderar e introducir prcti-cas de gestin elementales para crear un mar-co organizativo en el que se pueda realizaruna prctica clnica segura para los pacientes.En esta situacin, el jefe de servicio va a tenerque dedicar tiempo y esfuerzo a una dimen-sin de su responsabilidad para la que o bienno ha sido formado o bien se siente sin laexperiencia necesaria. Si, por el contrario, elservicio se encuentra en una organizacincon un cierto grado de madurez, podr dedi-car tiempo y esfuerzo a los elementos direc-tamente relacionados con el conocimientomdico y la prctica profesional: guas clni-cas, coordinacin asistencial, protocolos, ges-tin del riesgo, auditoras, formacin conti-nuada, etc.

En este contexto, cuanto ms real sea laparticipacin de los clnicos en la gestin,mayor ser su inters por manejar adecuada-mente el lenguaje, los conceptos y las herra-mientas necesarios para una gestin eficientede los recursos. Y esto es as no slo porquela presin externa lo exija, tendencia cada vezms acusada, sino, lo que es ms importante,porque la naturaleza de las organizaciones delconocimiento requiere una participacin eimplicacin real de sus profesionales en ladireccin estratgica y operativa de las mis-

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PRESENTACIN Y AGRADECIMIENTOS xix

mas, implicacin que sin duda interesa a losprofesionales.

El libro se ha diseado en tres secciones enlas que se abordan, respectivamente, el contex-to de la Gestin Clnica, la dimensin de la ges-tin y el papel estratgico de la comunicacinen la Gestin Clnica. En la primera seccin setratan los aspectos que se han considerado cla-ve para que el lector pueda comprender el sig-nificado de la Gestin Clnica, el contexto en elque emerge y se desarrolla, y las implicacionesorganizativas y de gestin que conlleva, cuan-do se trata de un proceso real de participacinde los clnicos en la gestin y no simulado. Enla segunda seccin, se abordan los aspectos degestin que se han considerado ms relevantesen el entorno de la Gestin Clnica, como sonla gestin de operaciones, el diseo de proce-sos, algunos aspectos de la gestin econmicay la direccin de personas. En la parte de pro-cesos y direccin de personas, el marco teri-co se complementa con un ejercicio prcticoen el que, de la mano del autor, el lector pue-de seguir paso a paso un modo de aplicar esosconocimientos en su servicio. Esta segundaseccin incluye un captulo sobre nuevas tec-nologas, especialmente aqullas con unimpacto ms directo en la forma de trabajo delos clnicos, como son la historia clnica elec-trnica, la telemedicina, o los procesos de ayu-da a la toma de decisiones clnicas. De la mis-ma manera, la gestin del espacio fsico se haconsiderado relevante, si se tiene en cuentaque son muchos los centros sanitarios queestn en procesos de reforma y muchos tam-bin los que estn por construir; por ello sededica un captulo a la relevancia de la gestindel espacio fsico en el buen funcionamientode una unidad o servicio. En la tercera y ltimaseccin, se exponen los principios de la comu-nicacin y su papel estratgico en la gestin deservicios clnicos. De esta forma se pretenderesponder a un aspecto de formacin muydemandado por los profesionales.

No podra acabar esta presentacin sinexpresar mi agradecimiento a un conjunto deorganizaciones y personas que han hechoposible este proyecto; en primer lugar, a Pfizerque, como organizacin, ha apostado por estalnea de trabajo y ha hecho posible el naci-miento de este libro. En especial, quiero mos-trar mi ms sincero agradecimiento a Susana

Fernndez de Cabo que, ha apoyado el pro-yecto con una gran profesionalidad y con granamor personal. Igualmente, quiero agradecera McGraw-Hill su experiencia y buen hacer enla edicin de este libro y en especial a aque-llas personas que han participado en el pro-yecto, concretamente a Rosario Femena, queha velado en todo momento por que la obrallegase a buen fin.

Son muchas las personas que han estadoapoyando el proyecto, y a mi persona, cuandolos vientos se ponan en contra y pareca queno iba a conseguir llevarlo a buen puerto; peroquiero transmitir un agradecimiento especial aun grupo de ellas: en primer lugar, a los auto-res que han participado en el proyecto y quehan puesto, con generosidad, su conocimien-to y experiencia en el mismo; sin ellos, estelibro no hubiera sido posible. Adems quierodar fe de mi ms sincero agradecimiento a loscolaboradores que he tenido a lo largo de todoel trabajo, Ana Pajares, Llus Orriols y PerePicorelli, excelentes ejemplos de una nuevageneracin de grandes profesionales.

Sin duda, en todo este tiempo son los ami-gos los que soportan las mltiples lecturas ycomentarios que reclamas para ajustar temasy contenidos, y entre ellos, especialmente, elDr. Luis Martn, que siempre ha estado dis-puesto a ayudar y enriquecer el proyecto, Ali-cia Caibano, que se ha revisado con esmerotodo el texto, y Ramn Glvez, cuyos comen-tarios y apoyo han sido de una gran utilidad.Gracias a todos. Esta obra se ha gestadodurante tres aos y en todo el proceso un co-laborador muy especial ha estado presente:Gustavo Vargas. Con l compart mi visinsobre lo que se debera hacer y el cmo; de-dicamos muchas horas a dar vueltas a quelementos seran de inters para los clnicos,y sobre cmo presentarlos y articularlos. Des-de la distancia geogrfica, el libro ha sido unpuente de encuentro y debate. No abandonel proyecto y su ltimo correo fue para enviarel glosario de trminos de su parte. A lospocos das muri de un derrame cerebralmasivo. Gustavo ha sido un profesional ex-cepcional que ha dedicado su vida a realizarsu trabajo con excelencia y compromiso. Esuna satisfaccin para m haber compartidocon l muchos proyectos y que sta, su publi-cacin pstuma, est dirigida a los mdicos.

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xx PRESENTACIN Y AGRADECIMIENTOS

De la misma forma tengo que agradecer a mihijo Daniel el haberme permitido abandonarel espacio familiar para sacar ste y otros pro-yectos, sin considerar el impacto que estopudiera causarle. Por ltimo, aunque no enltimo lugar, expreso aqu mi profundo agra-decimiento a todos los mdicos que, a lo lar-go de estos aos, con su reconocimiento de

las actividades de la Ctedra Pfizer, han sidoel motor ms importante para la realizacinde este proyecto.

Lola Ruiz IglesiasDirectora de la Ctedra Pfizer

en Gestin Clnica

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Contenido

SECCIN I. EL CONTEXTO DE LA GESTIN CLNICA .................... 1

CAPTULO 1. EL MARCO DE LA POLTICA SANITARIADe los mercados sanitarios a la atencin sanitaria integrada y de calidad .............................................................................................. 3

Sistemas sanitarios, reformas y gestin ................................................................ 4 Mdicos y gestin ............................................................................................ 4 Aproximacin a los sistemas sanitarios y sus reformas .................................. 11

La calidad como eje del nuevo enfoque de las polticas sanitarias .................... 24 Introduccin...................................................................................................... 24 La experiencia del Reino Unido ...................................................................... 25 La experiencia de Estados Unidos .................................................................. 29 Las experiencias de Australia y Nueva Zelanda .............................................. 33 La experiencia de Espaa ................................................................................ 34

CASO: Una apuesta por la calidad: Planes integrales de salud. Un instrumento til para clnicos y gestores ...................................................... 37

Bibliografa ............................................................................................................ 42

CAPTULO 2. ESCENARIOS DE PARTICIPACIN DE LOS MDICOS EN LA GESTINDe la gestin del presupuesto al gobierno clnico .................................................... 45

Evolucin del proceso de participacin de los mdicos en la gestin................ 46 Reformas sanitarias, autonoma de gestin y participacin de los mdicos .. 46 Evolucin de las organizaciones sanitarias...................................................... 48 La participacin de los mdicos en la gestin de los recursos

y en las estructuras de gestin........................................................................ 50 Incorporacin de los mdicos a los procesos de evaluacin

y control de la calidad en las organizaciones sanitarias ................................ 55 El escenario emergente del gobierno clnico........................................................ 59

Visin general del gobierno clnico ................................................................ 59 Definicin de gobierno clnico ........................................................................ 62 Implementacin del gobierno clnico .............................................................. 68 Elementos del gobierno clnico........................................................................ 71 Atencin integrada y gobierno clnico ............................................................ 75 Sumario ............................................................................................................ 82

Gestin clnica en Espaa...................................................................................... 84 Evolucin del marco de gestin en el Sistema Nacional de Salud ................ 84 Introduccin y desarrollo de la gestin clnica .............................................. 92

CASO: El caso del Hospital Clnico de Barcelona .............................................. 107 Aproximacin a la gestin clnica desde la literatura sanitaria ...................... 108

El gobierno de las organizaciones ........................................................................ 113 Direccin estratgica y gobierno de las organizaciones ................................ 113 Los principios del buen gobierno de las organizaciones................................ 114 El gobierno de las organizaciones sanitarias .................................................. 115

Bibliografa ............................................................................................................ 122

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xxii CONTENIDO

CAPTULO 3. EL JEFE DE SERVICIO ANTE EL DERECHO............................................ 125

Introduccin .......................................................................................................... 126 La relacin mdico-paciente: una nueva cultura .................................................. 128 La moderna ley sobre autonoma del paciente .................................................... 131 Disposiciones administrativas especficas que hacen referencia

a las relaciones de trabajo de los jefes de servicio.............................................. 135 Disposiciones de carcter estatutario aplicables a todo

el Sistema Nacional de Salud .......................................................................... 136 Disposiciones de carcter estatutario aplicables a diferentes Comunidades

Autnomas en relacin con los jefes de servicio ............................................ 138 Los jefes de servicio y la responsabilidad: conocimientos genricos .................. 141

Diferentes clases de responsabilidad .............................................................. 141 Algunas conclusiones sobre estas clases de responsabilidad ........................ 144

Los jefes de servicio y la responsabilidad: conocimientos especficos ................ 144 En el mbito de la responsabilidad civil.......................................................... 144 En el mbito de la responsabilidad penal ...................................................... 145

Bibliografa ............................................................................................................ 150

CAPTULO 4. LA GESTIN CONTRACTUAL EN LAS ORGANIZACIONESSANITARIAS PBLICAS ............................................................................ 153

Introduccin .......................................................................................................... 154 Anlisis y gestin de contratos en las organizaciones sanitarias:

un marco terico para la definicin de competencias y funciones .................... 155 El contrato-programa como opcin estratgica en la gestin

de las organizaciones sanitarias ............................................................................ 160 Los contratos-programa y su implementacin .................................................... 165 Conclusiones .......................................................................................................... 168 Bibliografa ............................................................................................................ 170

SECCIN II. GESTIN PARA LA GESTIN CLNICA ........................ 171

CAPTULO 5. LOS FUNDAMENTOS DE LA GESTIN .................................................... 173

La funcin directiva: en qu consiste realmente? ................................................ 174 Las escuelas de gestin.......................................................................................... 175

La escuela clsica de la gestin........................................................................ 176 Las nuevas escuelas y nuevos enfoques de la gestin.................................... 177

El marco de la funcin directiva: responsabilidad, autoridad y competencia .... 181 Responsabilidades de la gestin ...................................................................... 181 Autoridad: los niveles de gestin .................................................................. 182 Competencias: las habilidades de gestin .................................................... 182

El ciclo de la gestin: funciones, planificacin, organizacin, ejecucin y control.......................................................................... 184 Funciones principales de la gestin ................................................................ 184 Planificacin...................................................................................................... 185 Organizacin .................................................................................................... 191 Ejecucin/direccin .......................................................................................... 198 Control .............................................................................................................. 199

Conclusiones .......................................................................................................... 202 Bibliografa ............................................................................................................ 203

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CONTENIDO xxiii

CAPTULO 6. LA GESTIN DE OPERACIONES DE UN SERVICIO CLNICO.............. 205

Tipificacin de los servicios sanitarios .................................................................. 206 Gestin de los productos y procesos de servicios ...................................... 207 Productos de las organizaciones sanitarias.................................................... 208 Procesos como productos sanitarios............................................................ 209 Procesos en la organizacin sanitaria .............................................................. 211 Consecuencias del diseo de los productos y procesos sanitarios .............. 217

El servicio clnico desde un enfoque de operaciones: inputs, procesos y outputs ................................................................................ 218 El circuito del paciente .................................................................................... 220 Los inputs del servicio clnico.......................................................................... 221 Procesos: la organizacin de las actividades en el servicio ............................ 222 Los outputs del servicio clnico ........................................................................ 224 El sistema de operaciones/procesos en el servicio clnico .......................... 225

Clculo de las previsiones de un servicio clnico ................................................ 227 Patrones y horizontes de la demanda.............................................................. 228 Fuentes de datos e informacin ...................................................................... 229 Etapas en la formulacin de previsiones ........................................................ 229 Taxonoma de los modelos y metodologas de previsin .............................. 230 Seleccin y evaluacin de los modelos de previsin...................................... 231 Aplicaciones de los modelos de previsin ...................................................... 233 Aspectos principales de la gestin de previsiones.......................................... 235

Gestin de la capacidad de un servicio clnico .................................................... 236 Capacidad, tiempo y lugar .............................................................................. 238 Anlisis y gestin de capacidad en el medio plazo ........................................ 239 Anlisis y gestin de capacidad en el corto plazo .......................................... 242 Anlisis y gestin de capacidad en el largo plazo .......................................... 244

Conclusiones .......................................................................................................... 246 Bibliografa ............................................................................................................ 246 Anexo 1 ................................................................................................................ 247 Anexo 2 ................................................................................................................ 248 Anexo 3 ................................................................................................................ 250 Anexo 4 ................................................................................................................ 251 Anexo 5 ................................................................................................................ 252

CAPTULO 7. REINGENIERA DE PROCESOS Y GESTIN HOSPITALARIA .................. 253

Introduccin .......................................................................................................... 254 Qu es la reingeniera de procesos? .................................................................... 254

Evolucin histrica .......................................................................................... 255 Ideas bsicas de la reingeniera ...................................................................... 256 La reingeniera de procesos y el uso de las tecnologas de la informacin .. 257 El papel de los recursos humanos .................................................................. 259

Interpretacin de la reingeniera en el mbito hospitalario ................................ 260 Experiencias de aplicacin de la reingeniera de procesos

a la gestin hospitalaria ........................................................................................ 262 Crticas y posibilidades reales de aplicacin ........................................................ 264

Conclusiones .................................................................................................... 265 Bibliografa ............................................................................................................ 266

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xxiv CONTENIDO

Captulo 8. LA GESTIN POR PROCESOS DE TU SERVICIO PASO A PASO. CMO HACERLO? .................................................................. 267

Introduccin .......................................................................................................... 268 Identificacin y alineacin de agentes .................................................................. 268 Diagnstico de la situacin actual (asociacin

de problemas frente a procesos) .......................................................................... 273 Rediseo del servicio ............................................................................................ 280

Principios de rediseo ...................................................................................... 280 Rediseo de procesos ...................................................................................... 281 Definicin de indicadores ................................................................................ 283

Implantacin y mejora continua............................................................................ 284

CAPTULO 9. LA GESTIN DE LAS PERSONAS ............................................................ 287

La estructura organizativa y la direccin de personas: claves para la gestin del talento .................................................................................... 288

El contexto de la gestin de personas: de la direccin de personal a la direccin de personas ................................................................ 290

Tcnicas y herramientas para la gestin de personas .......................................... 295 Estrategia organizativa ...................................................................................... 295 Puestos de trabajo ............................................................................................ 298 Evaluacin de las personas ............................................................................ 316

Bibliografa ............................................................................................................ 319

CAPTULO 10. LA GESTIN DE PERSONAS PASO A PASO. CMO HACERLO? .................................................................. 321

Introduccin .......................................................................................................... 322 La definicin de la estrategia de personas ............................................................ 324 Planificacin de recursos humanos ...................................................................... 326 Descripcin de puestos de trabajo ........................................................................ 327 Perfil de competencias del puesto ........................................................................ 332

Cmo definir y elaborar la ficha de requerimiento de puestos de trabajo? ...................................................................................... 332

Cmo definir un modelo de competencias? .................................................. 333 Formacin .............................................................................................................. 341

Cmo realizar una adecuada deteccin de las necesidades formativas? ........................................................................ 341

Herramienta de apoyo a la definicin de accionesformativas.......................................................................................................... 345

Cmo realizar una adecuada evaluacin de la formacin que han recibido? ............................................................................................ 346

Desarrollo de recursos humanos .......................................................................... 347 Elaboracin de un mapa de carreras profesionales ........................................ 348

Valoracin de puestos de trabajo .......................................................................... 352 Qu se debe retribuir? .................................................................................... 352 Cmo se realiza una valoracin de puestos

de trabajo? ........................................................................................................ 353

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CONTENIDO xxv

Evaluacin del desempeo.................................................................................... 356 Evaluacin del desempeo profesional .......................................................... 356 Cmo implantar un sistema de gestin del desempeo? .............................. 358

CAPTULO 11. LA GESTIN ECONMICA DEL SERVICIO .......................................... 361

La contabilidad analtica como instrumento para la toma de decisiones desde la perspectiva del gestor clnico.......................................... 362 Qu es la contabilidad analtica? .................................................................... 363 Sistemas de costes completos .......................................................................... 367 Sistemas de costes controlables ...................................................................... 377 Sistemas de costes variables ............................................................................ 378 Costes para decisiones especiales: costes relevantes

o diferenciales .................................................................................................. 383 Conclusiones .................................................................................................... 390

Aportacin de los sistemas de clasificacin de pacientes basados en la casustica del anlisis de coste del producto hospitalario .......................... 392 Alternativas para el diseo de sistemas de costes basados

en la casustica .................................................................................................. 394 Sistemas de costes totales agregados por GRD .............................................. 396 Sistemas de costes directos individuales por paciente.................................... 403 Sistemas de costes basados en la actividad (ABC) .......................................... 409 Conclusiones .................................................................................................... 411

Control de gestin.................................................................................................. 412 El proceso de control ...................................................................................... 413

Bibliografa ............................................................................................................ 422

CAPTULO 12. SISTEMAS DE INFORMACIN PARALA GESTIN DE UN SERVICIO ................................................ 425

Conceptos y expectativas ...................................................................................... 427 La informacin en su contexto .............................................................................. 427

Sistema de informacin .................................................................................... 427 Actores involucrados ........................................................................................ 427 Escalas de complejidad .................................................................................... 428 Objetivo ............................................................................................................ 429 La gestin clnica como rea de conocimiento mdico .................................. 429 La gestin clnica como estilo de prctica clnica .......................................... 429 Funcionamiento del hospital ............................................................................ 429 Anatoma del hospital ...................................................................................... 430 Mecanismos de regulacin .............................................................................. 430 Alteraciones del funcionamiento del sistema .................................................. 431 Obstculos para la gestin clnica.................................................................... 431 Para qu sirven los indicadores? .................................................................... 432 Clases de indicadores ...................................................................................... 432 Sistemas de informacin: condicionantes........................................................ 432 Sistemas de informacin: fundamentos .......................................................... 435 Reflexiones acerca de la informacin sanitaria .............................................. 435 El ciclo estratgico y la gestin clnica ............................................................ 435 Medida de la actividad en la prctica clnica: es eso suficiente? .................. 436

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xxvi CONTENIDO

Sistemas de informacin: hechos y dimensiones ............................................ 436 Valoracin de la matriz de hechos y dimensiones .......................................... 437 Componentes y organizacin .......................................................................... 437 Sistemas de informacin: niveles clsicos ...................................................... 438 Sistemas de informacin: niveles para la transicin........................................ 439 Sistemas de informacin: hacia una arquitectura

de componentes intercambiables .................................................................... 439 Tcnicas de anlisis de informacin...................................................................... 440

Objetivo ............................................................................................................ 441 Servicios de Admisin y Documentacin Clnica: papel actual

y futuro.............................................................................................................. 441 Instrumentos analticos .................................................................................... 442

Tecnologas y sistemas sostenibles........................................................................ 447 Barreras para los sistemas de informacin ...................................................... 448 Intranet .............................................................................................................. 448

Anlisis de la demanda asistencial ........................................................................ 452 Anlisis de la demanda: justificacin y oportunidad ...................................... 452 Anlisis de dietarios: demanda pendiente frente a recursos

vacantes ............................................................................................................ 453 Anlisis de la demanda procedente de atencin primaria .............................. 454 PreSolAP: Prestaciones solicitadas por atencin primaria .............................. 455 Anlisis de citas ................................................................................................ 456 Monitores y controles ...................................................................................... 456 Monitor de citas reiteradas .............................................................................. 457 Otros monitores de demanda .......................................................................... 457

Sistemas basados en la casustica .......................................................................... 458 Sistemas de clasificacin .................................................................................. 460 Cdigos: el enlace entre lo no mensurable y lo mensurable.......................... 461 Al anlisis le sigue la toma de decisiones........................................................ 464

Instrumentos de informacin para la gestin clnica............................................ 466 Agenda del gestor clnico y del clnico-gestor ................................................ 467

Conclusiones: problemas, retos y soluciones ...................................................... 468 Recomendaciones para los gestores clnicos .................................................. 470 Recomendaciones para los profesionales de sistemas

de informacin.................................................................................................. 471 Bibliografa ............................................................................................................ 472

CAPTULO 13. EL MARCO DE LA CALIDAD DE SERVICIO .................................. 473

Qu es la calidad? ................................................................................................ 474 Definiciones ...................................................................................................... 474 Evolucin histrica de la gestin de la calidad .............................................. 476 Terminologa bsica.......................................................................................... 478 La familia de normas ISO 9000:2000................................................................ 479 La European Foundation for Quality Management (EFQM) ........................ 480 Herramientas .................................................................................................... 481

Cmo se hace en mi servicio? .............................................................................. 488 La calidad total: todos los procesos y todas las funciones.............................. 488 La autoevaluacin ............................................................................................ 488 Los conceptos fundamentales de la excelencia .............................................. 490 El modelo EFQM. Estructura y dinmica ........................................................ 491

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CONTENIDO xxvii

Preguntas clave tras la evaluacin .................................................................. 492 Planes de mejora .............................................................................................. 493

Bibliografa ............................................................................................................ 496

CAPTULO 14. EL MARCO DE LAS NUEVAS TECNOLOGAS ........................................ 497

Gestin del cambio ................................................................................................ 498 Introduccin...................................................................................................... 498 Las tecnologas de la informacin y las comunicaciones,

factor protagonista del cambio actual.............................................................. 498 Caractersticas del cambio en el sector sanitario ............................................ 499 La importancia de la gestin del cambio en las organizaciones sanitarias .... 500 Teora de la gestin del cambio ...................................................................... 500 El proceso de gestin del cambio.................................................................... 504 Puesta en prctica de la gestin del cambio .................................................. 507 Habilidades y capacidades necesarias ............................................................ 511 Aprendiendo de la experiencia........................................................................ 512 Resumen y conclusiones .................................................................................. 515

Nuevas tecnologas: historia clnica electrnica y telemedicina .......................... 516 Historia clnica electrnica .............................................................................. 516 Telemedicina .................................................................................................... 530

Las tecnologas de la informacin y las comunicaciones en la decisin clnica.............................................................................................. 560 Captacin y representacin de la informacin................................................ 561 Compresin de seales e imgenes ................................................................ 565 Sistemas de decisin ........................................................................................ 567 Comunicaciones................................................................................................ 572 Conclusiones .................................................................................................... 573

Bibliografa ............................................................................................................ 574

CAPTULO 15. LA GESTIN DE ESTRUCTURAS Y ESPACIO FSICO .......................... 577

Introduccin .......................................................................................................... 578 El hospital como edificio. Variables que definen su modelo

asistencial y fsico .................................................................................................. 579 El proceso de produccin del espacio hospitalario: desde

la planificacin hasta la evaluacin posterior a la puesta en funcionamiento ................................................................................................ 589 Planificacin...................................................................................................... 590 Programacin funcional.................................................................................... 590 Diseo .............................................................................................................. 592 Construccin .................................................................................................... 592 Equipamiento.................................................................................................... 593 Puesta en funcionamiento ................................................................................ 593 Evaluacin postocupacin................................................................................ 593

La participacin de los servicios clnicos en el desarrollo del programa funcional de un hospital ................................................................ 594

Criterios generales de organizacin y diseo de un hospital de agudos ............ 602 rea ambulatoria .............................................................................................. 605 Hospitalizacin ................................................................................................ 605 Servicios centrales de tratamiento y diagnstico ............................................ 606

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xxviii CONTENIDO

Docencia e investigacin.................................................................................. 607 Servicios generales y de apoyo a la asistencia ................................................ 608

Lugar y uso: arquitectura sanitaria en el siglo XX.................................................. 608 Bibliografa ............................................................................................................ 618

SECCIN III. EL PAPEL ESTRATGICO DE LA COMUNICACINEN LA GESTIN CLNICA .................................................. 621

CAPTULO 16. LA COMUNICACIN INTERPERSONAL ................................................ 623

Introduccin .......................................................................................................... 624 Elementos comunicativos identificables en las tareas

de gestin de unidades clnicas ............................................................................ 625 Qu enfoque es el ms correcto en el estudio de la comunicacin

entre personas? ...................................................................................................... 627 La comunicacin: definicin, objetivos y componentes ...................................... 628

Definicin.......................................................................................................... 628 Objetivos de la comunicacin.......................................................................... 630 Dimensiones de la comunicacin: lenguaje, emocin y ejercicio del poder 632

El lenguaje .............................................................................................................. 633 Las funciones del lenguaje .............................................................................. 633 Los niveles del lenguaje .................................................................................. 637 Los tipos de lenguaje........................................................................................ 641 Elementos paraverbales y no verbales del lenguaje ...................................... 641 La escucha ........................................................................................................ 646

Las emociones ........................................................................................................ 649 Qu son las emociones? .................................................................................. 651 Hechos o situaciones que provocan emociones ............................................ 652 Respuestas de alteracin biolgica .................................................................. 653 Significado de la experiencia emocional ........................................................ 654 Acciones para las que preparan las emociones .............................................. 655

Autoafirmacin y persuasin ................................................................................ 663 Autoafirmacin.................................................................................................. 665 Persuasin y poder .......................................................................................... 668

Bibliografa ............................................................................................................ 676

CAPTULO 17. LA COMUNICACIN EN LA GESTINDE LAS UNIDADES CLNICAS................................................................ 679

La comunicacin en los entornos sanitarios: caractersticas y desafos en el marco de la sanidad actual ........................................................ 680

Anlisis de los procesos comunicativos en las unidades clnicas ........................ 684 El contexto de la comunicacin ...................................................................... 685 reas y temticas de la comunicacin en las unidades clnicas .................... 686 Los interlocutores.............................................................................................. 690 Los objetivos y los medios .............................................................................. 691

La comunicacin paciente-personal sanitario ...................................................... 692 Caractersticas de la comunicacin mdico-paciente ...................................... 692 El lenguaje en la comunicacin mdico-paciente .......................................... 697 Las emociones en la relacin mdico-paciente .............................................. 698

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CONTENIDO xxix

La autoafirmacin y la persuasin en el trato con el paciente ...................... 698 Algunos ejemplos de anlisis de la comunicacin en situaciones concretas 700 Pautas para la comunicacin en una situacin de primera entrevista ........ 701 Pautas para la comunicacin en una situacin de diagnstico

e informacin de procedimientos .................................................................... 702 Pautas para la comunicacin en una situacin de prescripcin

de cuidados e instrucciones ............................................................................ 703 Comunicacin y funcin directiva en las unidades clnicas ................................ 704

Contexto amplio que afecta a las tareas de gestin en las unidades clnicas 704 Anlisis de las metas u objetivos comunicativos en la jefatura de servicio.... 707 El lenguaje en la gestin de las unidades clnicas .......................................... 713 Las emociones en la gestin de las unidades clnicas .................................... 713 Autoafirmacin y persuasin en la gestin de las unidades clnicas ............ 714 Algunos ejemplos de anlisis de la comunicacin en la gestin

de las unidades clnicas .................................................................................... 715 Bibliografa ............................................................................................................ 719 Apndices .............................................................................................................. 721

Guas de actuacin para situaciones de comunicacin de alta complejidad .......................................................................................... 721

Modelo de ficha de evaluacin individual de comunicacin ...................... 733

NDICE .............................................................................................................................. 737

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S E C C I N IEl contexto

de la ges t in c l n icaEl marco de la poltica sanitaria

Escenarios de participacin de los mdicos en la gestin

El jefe de servicio ante el derecho

La gestin contractual en las organizaciones sanitarias pblicas

Captulo 1

Captulo 2

Captulo 3

Captulo 4

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C A P T U L O 1

Sistemas sanitarios, reformas y gestin Lola Ruiz Iglesias

Mdicos y gestinAproximacin a los sistemas sanitarios y sus reformas

La calidad como eje del nuevo enfoque de las polticas sanitarias Lola Ruiz Iglesias, Llus Orriols i Galve

IntroduccinLa experiencia del Reino UnidoLa experiencia de Estados UnidosLas experiencias de Australia y Nueva ZelandaLa experiencia de Espaa

CASO:Una apuesta por la calidad: Planes integrales de salud.Un instrumento til para clnicos y gestoresLuis Bohigas Sagntasusana, Isabel de la Mata Barranco,Paloma Soria Valle, Alberto Infante Campos

Bibliografa

El marco de la poltica sanitariaDE LOS MERCADOS SANITARIOS A LA ATENCIN SANITARIA INTEGRADA Y DE CALIDAD

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Mdicos y gestin

Prctica mdica

a prctica de la medicina ha experimentado una profunda transformacin enlos ltimos treinta aos derivada, por una parte, de la propia evolucin cien-tfica de los conocimientos y de los avances en los procedimientos y tecnolo-

gas de diagnstico y tratamiento, y, por otra, del desarrollo de los sistemas de cober-tura y provisin sanitaria. Estos factores han determinado que la prctica mdicadependa estrechamente de los sistemas y organizaciones sanitarias. El mdico necesi-ta a la organizacin para su prctica y desarrollo profesional, y la organizacin existeen la medida en que en ella se toman decisiones clnicas, que son su producto, surazn de ser. Esta interdependencia configura un marco de relacin complejo, en elque la autonoma profesional del mdico puede entrar en conflicto con la necesidadde eficiencia en el uso de los recursos de la organizacin y del sistema en su conjun-to. Ese conflicto se manifiesta en la potencial confrontacin entre los intereses de losmdicos y los de los gestores, y en la revisin del propio papel del mdico en la ges-tin de las organizaciones.

Por otra parte, la naturaleza del producto de la actividad mdica (decisiones clni-cas que tienen repercusin sobre la salud de los pacientes) confiere a la relacin mdi-co-paciente caractersticas que no se presentan en ninguna otra relacin cliente-pro-fesional. El valor subjetivo que tiene la salud para las personas y la vivencia de supropio proceso de enfermar, unidos al dolor y al miedo a la muerte, hacen que el en-cuentro cara a cara entre el mdico y el paciente sea una situacin compleja, en laque ambos comparten la necesidad de utilizar cuantos medios estn a su alcance paraestablecer el diagnstico y tratamiento adecuados. En este marco, la dimensin eco-nmica de la decisin clnica, que se deriva del consumo de recursos que sta conlle-va, distorsiona la esencia de la prctica profesional.

El equilibrio entre la demanda de eficiencia en el uso de recursos limitados, propiade la gestin, y la prctica mdica, se ha mantenido sobre la base de una considera-ble libertad y autonoma de los mdicos en sus decisiones sobre los aspectos relacio-nados con la atencin clnica al paciente. La calidad (y, por tanto, la eficiencia) de lasdecisiones clnicas se ha considerado responsabilidad de los propios profesionales yde sus organizaciones. Los gestores se han mantenido al margen. Este statu quo haconferido al mdico un poder real en el seno de las organizaciones sanitarias, del queslo responda ante sus iguales, poder que, por otra parte, ha sido ampliamente cues-tionado desde distintas perspectivas y por diversos grupos profesionales y se ha idotransformando siguiendo las exigencias del entorno.

A finales de los aos sesenta, ante la evidencia existente sobre los factores demayor impacto en la salud de la poblacin, la eficiencia de la medicina curativa sepuso en entredicho. Frente a un modelo de atencin enfocado hacia la medicina espe-cializada, de alta dependencia tecnolgica, surgi una cultura sanitaria con una visinms integral del proceso de enfermar y que pona de relieve la necesidad de com-pensar la medicina curativa con una reorientacin de los sistemas sanitarios hacia laprevencin y la atencin primaria, ms cercana al entorno del paciente. Es un contextode alta conciencia social, desarrollo de polticas sociales y consolidacin del Estado de

4 SECCIN I EL CONTEXTO DE LA GESTIN CLNICA

SISTEMAS SANITARIOS, REFORMAS Y GESTINLola Ruiz Iglesias

L

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bienestar, la salud (concebida, segn los postulados de la Organizacin Mundial de laSalud, como un estado de bienestar integral) pasa a ocupar un lugar clave en la luchapor la igualdad y la justicia social. Esta concepcin de la salud indujo en los sistemassanitarios pblicos, especialmente en aquellos con un modelo de Sistema Nacional deSalud, la necesidad de intervenir sobre los factores de riesgo, ligados a aspectos talescomo la pobreza y el desempleo, y la necesidad de potenciar los dispositivos asisten-ciales a nivel comunitario, especialmente la atencin primaria. Es un momento en elque la poltica sanitaria se caracteriza por la ampliacin de la cobertura sanitaria a lapoblacin (con el objetivo de alcanzar la cobertura universal de los sistemas sanita-rios), la garanta de equidad en el acceso a los servicios y el desarrollo y potenciacinde la atencin primaria y de la salud pblica.

La eficiencia se plantea en trminos de poblacin, es decir, los recursos escasosdeben distribuirse segn el criterio de mayor impacto sobre la salud. Considerandoque este impacto, en lo que se refiere a la medicina curativa, estaba en entredicho, seconsideraba que los recursos deban dirigirse a la prevencin, educacin sanitaria,atencin primaria y salud pblica, reas por otra parte claramente infradesarrolladas.Este planteamiento tuvo dos consecuencias importantes: por un lado, la necesariainversin en reas de la asistencia sanitaria tradicionalmente marginadas, como laatencin primaria o la salud mental es el momento de las reformas de la atencin pri-maria y de la psiquiatra; por otro, la descapitalizacin progresiva de los hospitales,con el consiguiente impacto sobre la calidad de sus servicios y la desmotivacin y fal-ta de incentivos de los mdicos hospitalarios.

A los efectos que nos ocupan, hubo otras dos consecuencias importantes: la deva-luacin de la prctica mdica curativa y la devaluacin del papel del mdico. En estesentido son ilustrativos los planteamientos, de la teora capitalista de agencia, dentrode las ciencias sociales, que consideraba a los mdicos polticamente sospechosos ysirvientes entrenados de la lite capitalista. Los mdicos, desde esta perspectiva, eranparte de la clase dominante y contribuan a la acumulacin de capital, tratando los sn-tomas que produca una sociedad basada en la explotacin capitalista.

El poder de los mdicos se pone en entredicho, y otros grupos profesionales rei-vindican un espacio propio e independiente en las organizaciones sanitarias. En con-traposicin al papel tradicional del mdico surge la idea del equipo sanitario, queadquiere una amplia difusin especialmente en atencin primaria y salud mental. Enla atencin hospitalaria, la enfermera reclama su autorregulacin profesional, con unajerarqua de mandos propia, no dependiente del mdico sino de un director de enfer-mera.

Estos fenmenos, que se dan en la mayor parte de los pases (aunque con dife-rencias muy importantes entre unos y otros), si bien tienen como consecuencia unatransformacin y evolucin del papel del mdico, de acuerdo con las propias exigen-cias del entorno, no cuestionan su autonoma para adoptar decisiones clnicas, lo quehace que siga siendo un elemento esencial para la eficiencia de las organizacionessanitarias y para el control directo del producto sanitario.

En la dcada de los aos ochenta el eje del debate sanitario estaba en la necesidadde controlar el gasto pblico y, en consecuencia, en el control sobre la utilizacin delos recursos sanitarios, lo que implicaba, necesariamente, el control de la prcticamdica. Aunque en un principio esta exigencia no tuvo apenas impacto sobre la auto-noma de los mdicos en las organizaciones sanitarias, a medida que la gestin se fuedesarrollando y que la presin sobre el control del gasto aument, se puso ms demanifiesto la necesidad de controlar el producto sanitario, es decir las decisiones cl-nicas. Se abre as un perodo en el que se desarrollan e implantan herramientas de ges-tin, tales como sistemas de informacin, costes por procesos, contratos de gestin

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6 SECCIN I EL CONTEXTO DE LA GESTIN CLNICA

con los servicios, etctera, que configuran un nuevo escenario en la organizacin yfuncionamiento de los centros sanitarios y en la relacin de los gestores con los mdi-cos. A finales de los aos ochenta, los mdicos se encuentran, con mayor o menor gra-do de participacin y sorpresa, ante una nueva situacin, en la que se les pide unamayor corresponsabilizacin en la gestin de los recursos. Aspectos tales como la arti-culacin de esta responsabilidad en el gobierno de la organizacin, el grado de auto-noma en la toma de decisiones, su liderazgo en el proceso, los incentivos que impli-cara, y otros, se van definiendo en la dcada de los aos noventa a travs de procesoscomplejos en los que estn involucrados mdicos y gestores. Estos procesos han cris-talizado en distintos proyectos y experiencias de participacin de los mdicos en lagestin, y se han consolidado hasta constituir la base de los modelos actuales de par-ticipacin, como es la gestin clnica.

En este contexto, surge entre los propios mdicos una preocupacin por la auto-evaluacin y la calidad de su prctica profesional, se desarrolla la medicina basadaen la evidencia y se extiende la preocupacin por la responsabilidad social de laprctica profesional. Los datos sobre la variabilidad de las decisiones clnicas, la evi-dencia de prcticas inadecuadas, etctera, ponen de relieve la necesidad de interve-nir, no ya por razones de eficiencia econmica, exigida desde el entorno poltico ygestor, sino para la propia legitimacin de la profesin. La necesidad de la evalua-cin, de la utilizacin de protocolos y de la elaboracin de guas clnicas convergecon la necesidad de modernizar las organizaciones y hacer de la reingeniera de pro-cesos un elemento necesario para adaptar la organizacin a las necesidades delpaciente y a su mejor manejo clnico. La preocupacin por la calidad hace que cl-nicos y gestores coincidan en un objetivo comn: asegurar unos servicios sin riesgopara el paciente.

Desde mediados de los aos noventa se hace ms patente un nuevo poder delmdico que poco o nada tiene que ver con el tradicional. Se trata de un poder que sesustenta y legitima en la calidad de sus decisiones clnicas, calidad objetiva y medible;es un poder compartido con otros profesionales, mdicos y no mdicos, de cuyo cono-cimiento es estrechamente dependiente; un poder del que responde ante la sociedady que comparte con sus pacientes en una relacin en la que stos tienen voz y crite-rio propio. La libertad clnica ha dejado de ser el refugio de la autonoma profesionalpara dar paso a la calidad de la asistencia sanitaria como punto de convergencia detodos los agentes involucrados en el proceso asistencial: pacientes, profesionales, ges-tores y polticos.

En resumen, la atencin mdica, entendida como un tratamiento proporcionadopor un mdico o sanitario a un episodio de enfermedad claramente definido en unpaciente concreto, implica un conjunto de decisiones clnicas y est supeditada alcaso especfico del paciente y al contexto en el que tiene lugar la atencin mdica. Esecontexto se define por la naturaleza de las personas que se relacionan (mdico ypaciente) y por el marco organizativo en el que se establece la relacin. Desde estaperspectiva, el hecho de que la atencin mdica tenga lugar en el seno de una orga-nizacin que forma parte de un sistema sanitario (es decir, en un sistema interdepen-diente), as como el hecho de que cada decisin clnica implique un consumo derecursos (es decir, un gasto), obliga a establecer, en cada momento, en qu punto sealcanza el equilibrio entre recursos disponibles y nivel de servicio. A nivel macroeco-nmico, son los gobiernos, a travs de su poltica sanitaria, (con mayor o menor gra-do de participacin del conjunto de los agentes) los que definen el punto de equili-brio entre recursos, cobertura y cartera de servicios. A nivel microeconmico, es elmdico el que, con su decisin clnica, define el punto ptimo de servicio, y ello lehace corresponsable de la eficiencia de la organizacin y del sistema.

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Cultura profesional y gestin

La relacin del mdico con la gestin ha evolucionado a travs del tiempo, y en laactualidad se da en tres planos:

La relacin del mdico, como profesional asistencial, con la estructura de gestiny con los gestores.

La posicin del mdico que asume responsabilidades de gestin y forma parte delos rganos de gobierno, pero que se mantiene ligado estrechamente a su conoci-miento de lo clnico: ste es el caso de las jefaturas de servicio o las direccionesmdicas.

La incorporacin directa de mdicos a puestos de gestin, como ocurre en el casode los mdicos gerentes.

En los tres planos puede producirse una confrontacin entre la cultura profesional delos mdicos y la de los gestores, muy ligada a la esencia del profesionalismo mdicoy que es necesario tener en cuenta para poder comprender la relacin de los mdicoscon la gestin. Como profesionales, los mdicos se han formado para trabajar de for-ma autnoma, dependiendo bsicamente de su propio conocimiento y de sus habili-dades. Su trabajo est legitimado por sus conocimientos tcnicos y slo responde delmismo ante la propia profesin, es decir, ante sus iguales. En este sentido, el mdi-co lleva a cabo su prctica profesional segn su mejor criterio, que somete en mayoro menor grado al criterio de otros colegas que considera que poseen los conocimien-tos necesarios para valorar o juzgar su prctica. En las profesiones sanitarias en gene-ral, y en la mdica en particular, la estrecha relacin entre identidad profesional y auto-noma hace que los profesionales reclamen o bien no ser gestionados o, si lo son,que la gestin recaiga en personas de su misma profesin. En cambio, la naturalezadel trabajo del gestor le hace altamente dependiente del trabajo de los dems; su tra-bajo, en esencia, es hacer que otros hagan lo que l considera que deben hacer; paraello necesita la colaboracin de un equipo; y tiene que responder de sus decisionesante la organizacin y ante quien le nombra.

Esta diferencia de cultura profesional se traduce en la visin, no excesivamentepositiva, que tienen unos profesionales de otros. En la profesin mdica es frecuenteque no se valore la gestin. Los mdicos juzgan que la atencin al paciente es pri-mordial, y que la gestin no les deja tiempo para realizar otras actividades. En este sen-tido consideran que el hecho de implicarse ms en la gestin les va a suponer unamayor carga de trabajo administrativo y les va a privar de su actividad y libertad clni-ca. En general, los mdicos desconfan de la gestin porque consideran que para ellospuede representar una prdida de su poder, ligada a la prdida de su libertad clnica,y una prdida de sus valores, en la medida en que los valores ticos asistenciales pue-den ser corrompidos por una mentalidad economicista. Por otra parte, consideranque, en la mayora de los casos, los gestores son meros ejecutores de los mandatospolticos, carecen de criterio propio y, cuando lo tienen, su margen de maniobra esmuy limitado. La profesin de gestor est devaluada desde el punto de vista de losmdicos, y esa devaluacin se ha debido, en algunos casos, a su experiencia con ges-tores, y en otros, a su propia falta de conocimiento sobre la materia. Ello no es deextraar, puesto que tradicionalmente la formacin del mdico no incluye en ningnmomento la dimensin organizativa de la prctica profesional ni la dimensin econ-mica de las decisiones clnicas. Por esta razn los mdicos han adquirido una culturaorientada a atender todas las necesidades del paciente sin preocuparse por sus costes.Durante aos no se ha considerado necesario que los mdicos recibieran ningn tipo

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de formacin sobre organizacin y gestin, y por ello no sienten confianza ante estasresponsabilidades, por las que, adems, no suelen sentir ningn reconocimiento pro-fesional.

Por su parte, los gestores consideran que los mdicos no son conscientes de ladimensin econmica de sus decisiones clnicas ni tienen en cuenta que los recursosson limitados. Si bien comparten el criterio de que los mdicos deben implicarse en lagestin, no suelen tener una idea muy clara de lo que esto significa de hecho. Con fre-cuencia juzgan a los