1 La Valva Mitral

ANATOMÍA

Denominado así debido a su semejanza con la mitra de un obispo, esta estructura compleja continúa escapándose de los científicos y de los cirujanos en el hallazgo de un sustituto conveniente. Es la valva más comúnmente afectada del cora-zón humano. Aunque no hay certeza del por qué, se cree que la valva mitral se afecta más frecuentemente porque se cierra contra la alta presión (la presión sistólica ventricular izquier-da) del corazón humano.

El aparato mitral abarca el anillo, las cúspides, las cuerdas y los músculos papilares. La aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo completan los otros elementos funcionales. La valva anterior tiene sangre que fluye en ambos lados; desde el atrio izquierdo en su lado de la entrada y desde la aurícula izquierda hasta la aorta en su lado de salida. Cuando se ve en la posición cerrada, la línea comisural de cierre se asemeja a una “sonrisa”.

Este diseño se ha mantenido virtualmente sin cambio por más de cuatro millones de años. Sin embargo, cada valva mi-tral es tan particular en el aspecto como la cara de la persona que la posee. Muchos han descrito esta valva como de tres a siete cúspides, comisuras, etc. Para los propósitos quirúrgicos esta valva tiene dos cúspides bien reconocidas e identifica-bles. Una descripción anatómica completa de la valva mitral se puede encontrar en las publicaciones referidas al final de este capítulo.

FISIOLOGÍA

En los vivos, la valva mitral es dinámica. Cambia su forma, tamaño y aspecto durante el ciclo cardíaco para permitir el flujo libre y sin obstáculo desde la aurícula izquierda en diás-tole; ayuda a la sístole ventricular y se abre en el tracto de salida ventricular izquierda en el período de eyección de la sístole ventricular izquierda. Puede aumentar su área eficaz

de un orificio de 2.5 cm2 en reposo hasta 5.5 cm2 en el ejerci-cio máximo. El aparato subvalvular con continuidad desde el anillo hacia el músculo papilar y a la pared ventricular propor-ciona el armazón para la función ventricular normal y previe-ne la dilatación indebida del ventrícu lo izquierdo. La flexión anterior del anillo proporciona la fácil coaptación y expansión del diámetro de salida ventricular izquierda en la sístole ven-tricular izquierda. En los gradientes de ejercicio máximo no mayor de 2-3 mmHg pueden ser medidos en la valva mitral humana normal.

MÉTODOS DE ESTUDIO

La ecocardiografía actualmente (modo M, bidimensional, Dop- pler, flujo a color) proporciona la evaluación más completa, vi-sual y dinámica de la función de la valva mitral. Esto no es invasivo, confiable y repetible. El área de la valva, los gradientes y la cuantificación de los flujos regurgitantes se pueden medir no invasivamente. Además, la evaluación de la morfología de la valva, la reparabilidad y el resultado quirúrgico en la mesa de operación puede ser realizada con la ecografía transesofá-gica. Esto es muy fácil de aprender y de utilizar y amplía la percepción del cirujano de la valva en su estado dinámico. Hay pocas indicaciones, si las hay, para la cateterización y la angio-cardiografía que es requerida principalmente para los pacientes de muchos años con sospecha de tener lesiones de la arteria coronaria también.

ESTENOSIS MITRAL

La estenosis mitral es causada casi siempre por la cardiopatía reumática. Una deformidad congénita rara vez causa estenosis mitral y se conoce como valva mitral en paracaídas. En la car-diopatía reumática (crónica) las cúspides de la valva se engro-

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san, se enrollan y se contraen. Las cuerdas son gruesas y fusio-nadas. La contracción de las cuerdas levanta los músculos papi-lares hasta las cúspides. Las comisuras comienzan a fusionarse en el anillo y se extienden hacia el centro que causa en última instancia estrechamiento severo del orificio de la valva. A partir de 3.5 cm2 se pueden reducir a 0.5 cm2 (estenosis mitral crítico). La fibrilación auricular se puede desarrollar debido a la elevada presión auricular izquierda y en tales pacientes se puede formar un trombo en el apéndice auricular o en la cavidad auricular. En la estenosis mitral de larga data las cúspides/cuerdas de la valva pueden calcificarse. La calcificación extensa puede extenderse al anillo o al músculo ventricular.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Indicaciones Los pacientes sintomáticos con estenosis mitral necesitarán valvulotomía mitral. Esta operación fue realizada primero por Bailey y Harken en 1948. La valvulotomía mitral cerrada se indica en pacientes con estenosis mitral sintomática, aislada, no calcificada y en ritmo sinusal normal.

En pacientes con fibrilación auricular, la evaluación preoperatoria debe ser hecha con la ecografía transesofágica. Si hay ausencia de trombo, pueden someterse a una valvuloto-mía mitral cerrada después de 6 semanas de anticoagulación oral. Si se ve un trombo, la mejor opción es una comisuroto-mía mitral abierta.

Valvulotomía Mitral Cerrada Los anticoagulantes se descontinúan 48 horas antes de la ciru-gía. La anestesia endotraqueal general con ECG y la supervi-sión no invasiva de la presión arterial son suficientes. El pacien-te se coloca en la posición semilateral derecha con una bolsa de arena debajo del omóplato izquierdo y una debajo de las nalgas. La mano izquierda se coloca sobre la cabeza del paciente. La preparación de la piel es desde la línea medio clavicular derecha hasta la espina dorsal posteriormente, desde la axila hacia abajo en el ombligo.

Se hace una incisión curvilínea sobre el quinto espacio inter-costal izquierdo. En las mujeres la incisión se hace 1 cm abajo y en el paralelo al pliegue de la mama. Se profundiza la incisión y el espacio pleural se incorpora a través del quinto espacio inter-costal. La incisión pleural se extiende anteriormente y posterior-mente evitando la arteria mamaria interna. Un expansor o un retractor costal se coloca en el espacio intercostal y se abre para proporcionar una exposición adecuada.

Se coloca una esponja grande entre el pericardio y el pul-món izquierdo y el pulmón es retraído con un retractor ma-leable.

Se identifica el nervio frénico izquierdo sobre el pericardio. El pericardio se sostiene con las pinzas arteriales 1 cm antes del nervio frénico izquierdo y se abre. Esta incisión se extiende ha-cia abajo hasta el nivel del diafragma y hacia arriba sobre la arte-ria pulmonar principal. Aquí se requiere que el timo sea liberado en los pacientes jóvenes. El borde libre del pericardio se levanta hacia los cuerpos y se sostiene con 4-6 suturas de fijación (Figs 1.1, 1.2). Un frémito diastólico es palpable sobre el ventrículo izquierdo y el apéndice auricu lar izquierdo generalmente cuan-do está agrandado. En los pacientes con fibrilación auricular el apéndice auricular izquierdo puede estar encogido.

El apéndice auricular izquierdo es palpado suavemente para buscar el trombo. Entonces es sostenido con las pinzas y un clamp se coloca justo sobre la unión con la aurícula izquierda. Una incisión se hace en el apéndice auricular izquierdo. La in-cisión se extiende aproximadamente a 2 cm de longitud con la tijera de Pott que liberan todos los músculos pectinados. Se utili-zan suturas de seda 4-0 (o trenzado) para las suturas de fijación, tres en cada lado y se sostienen en los hemostatos (Figs 1.3, 1.4).

Figs. 1.1-1.2: Exposición del corazón a través de una toracotomía anterior izquierda. Se abre el pericardio. LAA apéndice atrial izquierda, LV ventrículo izquierdo.

Fig. 1.1

Fig. 1.2

La Válvula Mitral 3

Una esponja pequeña (o grande) se coloca en la superficie diafragmática dentro de la cavidad pericárdica para elevar el ápex ventricular izquierdo. Se identifica un área avascular y una sutura trenzada 2-0 es tomada en forma de colchonero horizontal. Se pasa a través de un torniquete de Roummel. Una incisión pequeña (2-3 mm) se hace en el epicardio dentro de la sutura. El extremo romo del bisturí se utiliza para entrar en la cavidad ventricular y para dilatar la incisión. El ayudante aprieta entonces el torniquete para evitar la pérdida de sangre.

El apéndice auricular izquierdo se lava cuidadosamente, se quitan todos los coágulos y detritus. El cirujano examina el dila-tador de Tubb y lo fija para abrirse en aproximadamente 2.0-2.5 cm. Debe asegurarse de que al liberar el dilatador se cierre to-talmente. Entonces el cirujano lava su mano derecha y especial-mente el dedo índice derecho. Después inserta la punta del dedo índice en la incisión del apéndice auricular izquierdo y sostiene las suturas de fijación en su mano derecha (Figs 1.5, 1.6). Quita la pinza auricular con su mano izquierda mientras insinúa el

dedo índice en el apéndice auricular izquierdo para evitar cual-quier pérdida de sangre (algunos cirujanos utilizan una sutura en bolsa de tabaco en un torniquete para evitar sangrados).

El cirujano palpa el aparato de la valva mitral, el orificio mi-tral y evalúa lo siguiente: (a) flexibilidad, (b) tamaño del orifi-cio, (c) nodularidad, (d) calcificación y (e) regurgitación mitral. Después sostendrá el dilatador de Tubb con su mano izquierda e insertará el mismo a través de la incisión apical dirigiéndolo hacia su dedo índice derecho en el orificio mitral (Figs 1.7, 1.8). Una vez que la punta del dilatador sea sentida por el dedo índice derecho, se empuja a través del orificio mitral. La mano izquierda entonces se utiliza para abrir poco a poco el dilatador de Tubb en el orificio mitral, mientras que lo mantiene en con-tacto con el dedo índice en el auricular izquierdo.

El cirujano puede sentir la valva abierta por la sensación (elasticidad) en el dilatador. El dilatador entonces es cerrado y el tornillo se ajusta a la abertura final deseada. Se repite la dilatación y el dilatador se retira hacia el ventrículo. El dedo

Fig. 1.3 Fig. 1.5

Fig. 1.4 Fig. 1.6

Figs. 1.3-1.4: Valvulotomía mitral cerrada. El apéndice auricular izquierdo (LAA) está preparado para la inserción del dedo índice. Una sutura en bolsa de tabaco se coloca sobre el ápex ventricular izquierdo (LV).

Figs. 1.5-1.6: Valvulotomía mitral cerrada. El dedo índice derecho del cirujano se inserta a través del apéndice auricular izquierdo.

4 Técnicas en Cirugía de las Válvulas Cardíacas

índice ahora palpa la valva mitral para el resultado. A veces es posible (con la experiencia) movilizar la fusión subvalvu-lar con el dedo, una vez que el dilatador sea retirado. Si se encuentra satisfactorio, el dilatador es retirado del corazón mientras se aprieta el torniquete. Las comisuras de la valva mitral deben ser abiertas y el dedo índice se retira solamente cuando la dilatación se considera adecuada.

Una sutura colchonero 4-0 se utiliza entonces para aproxi-mar la incisión ventricular izquierda. Algunos cirujanos pre-fieren también atar abajo la sutura 2-0 en bolsa de tabaco. La esponja detrás del ventrículo izquierdo ahora es removida.

El apéndice auricular por delante a la incisión es extirpado y una sutura trenzada 2-0 corrida se utiliza para cerrar la in-cisión del apéndice auricular izquierdo. Una ligadura de seda generalmente se coloca proximal al clamp atrial también para la hemostasia. Se lava la cavidad pericárdica y la incisión pe-ricárdica se aproxima con suturas interrumpidas. Un dren de 28-32 french se coloca en la cavidad pleural izquierda a través de una incisión separada y la herida es cerrada en capas.

Valvulotomía Mitral Cerradaen la Fibrilación Auricular (también para la reoperación de valvulotomía mitral ce-rrada)

En los pacientes con fibrilación auricular ciertas precauciones son obligatorias.

1. Parar la anticoagulación oral por lo menos 48 horas antes de la cirugía

2. Tener uno o dos unidades de sangre compatible y dispo-nible en el quirófano. Si el apéndice auricular es pequeño, contraído o se siente

pantanoso por un trombo, el abordaje será a través de la pared auricular izquierda.

El ápex ventricular izquierdo es preparado como antes, según el primer paso. El cirujano coloca entonces dos suturas concéntricas en bolsa de tabaco de una sutura trenzada 2-0 en la unión de la vena pulmonar superior izquierda y de la aurícu-la izquierda. La sutura externa en bolsa de tabaco se sostiene holgadamente en un torniquete de Rummel. Se coloca un he-mostato pequeño en la sutura interna de la bolsa de tabaco.

El cirujano se lava el dedo índice de la mano derecha y pre-para el dilatador de Tubb. Hará entonces una incisión dentro de la sutura interna de la bolsa de tabaco en la aurícula izquierda. El dedo índice (o medio) de la mano izquierda se utiliza para evitar el sangrado. Dilatará esta incisión con los dilatadores graduados de Hegar hasta que un dilatador de tamaño adecua-do sea pasado. Insertará el dedo índice derecho o el meñique y lo contorneará suavemente para entrar en la aurícula izquierda y palpará la valva mitral. La dilatación se termina antes de in-tentar retirar el dedo de la aurícula izquierda.

Cuando se termina la dilatación, el cirujano retira el dedo mientras que el ayudante aprieta el torniquete de Rummel. También aplicará una leve tracción en la bolsa de tabaco in-terno. Se ata primero la bolsa de tabaco interna, seguido por la bolsa de tabaco externa. Generalmente esto es hemostático.

La incisión apical ventricular izquierda es cerrada según lo anteriormente descrito. La cavidad pericárdica se lava y se examina si hay fugas.

Es muy imprescindible palpar los pulsos femorales, dor-sales del pie y radiales en todas las extremidades antes de transferir al paciente a la unidad de cuidado intensivo. Una embolectomía raramente puede ser requerida si el pulso en cualquier extremidad está ausente.

COMPLICACIONES

Éstas incluyen el desgarro del apéndice auricular izquierdo, sangrando desde la incisión ventricular izquierda, incapacidad para dilatar la valva mitral y regurgitación mitral severa. Oca-sionalmente puede haber embolización periférica.

Fig. 1.7

Fig. 1.8

Figs. 1.7-1.8: Valvulotomía mitral cerrada. El dedo índice derecho del cirujano es insertado a través del apéndice auricular izquierdo y el dilatador de Tubb (D) a través de la incisión apical ventricular izquierda.