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La uti l ización de un servicio de salud perinatal. Influencia del tipo de hogar*

M . García, P. Arroyo, H . Ávila, E. Casanueva, N. Centeno y T. Tiburcio**

En este estudio se profundiza en la influencia que la estructura familiar tiene en las tasas de aceptación de un servicio de salud perinatal. En él se consideran dos niveles de análisis: el individual y el de la unidad doméstica.

La información proviene de un cuestionario sobre familia y vivienda que se aplicó a un grupo de mujeres con capacidad reproductiva, integradas en un programa preventivo, el cual estaba orientado al estudio de las características del proceso perinatal.

Las mujeres pertenecientes a hogares de tipo no nuclear y que se encontraban en las fases iniciales de su ciclo reproductivo aceptaron con mayor frecuencia el servicio ofrecido; lo mismo se observó con este grupo en los casos en que los jefes tenían condiciones de escolaridad y de ocupación más desfavorables y los servicios del hogar eran más deficientes. En situación de embarazo, las diferencias obtenidas por tipo de hogar desaparecían.

La estructura del hogar es un elemento selectivo. Las observaciones permiten sostener que la estructura de los hogares no nucleares encontrados en la zona de estudio, especialmente si su nivel de vida es bajo, favorece la utilización de un servicio de atención perinatal planeado con un enfoque preventivo.

Una de las áreas de interés de la investigación de los servicios de salud es el estudio de los procesos que determinan su utilización. Tales procesos son de naturaleza diversa: macrosociales, como los relacionados con la estructura del sistema de salud, o microsocia-les, como la inserción de clase y el nivel educativo de los individuos y de sus familias, entre otras características. Así, se asume de manera simplificada que la utilización de los servicios está

* La antropologa Deyanira García participó en la planeación y diseño de formatos de captura y análisis de la información, así como en las etapas iniciales del trabajo de campo. Los autores agradecen su contribución. La maestra en ciencias Claudia Castañeda hizo valiosos comentarios al manuscrito preliminar.

* * División de Investigación en Salud Pública, Instituto Nacional de Perina-talogía, México.

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270 ESTUDIOS DEMOGRÁFICOS Y U R B A N O S

a s o c i a d a , e n p r i m e r l u g a r , c o n las n e c e s i d a d e s p e r c i b i d a s p o r l o s i n d i v i d u o s ; e n s e g u n d o , c o n l o s a t r i b u t o s e c o n ó m i c o s y s o c i a l e s de e l l o s ; y e n tercer l u g a r , c o n las carac ter í s t i cas de las i n s t i t u c i o n e s d e s a l u d ( F o e t s , F r a n s y J a n s s e n s , 1 9 8 5 ; N o r t h c o t t y R a i l , 1983 ; H a b i b y V a u g h a n , 1986) .

E n M é x i c o , e l s i s tema de s a l u d t iene u n enfoque c u r a t i v o d o m i nante y es d e s i g u a l respecto d e l n ú m e r o y d e l t i p o de s e r v i c i o s d i s p o n i b l e s (Habib y V a u g h a n , 1983). Este enfoque y esta d e s i g u a l d a d d e t e r m i n a n var iantes e n l a u t i l i zac ión de los s e r v i c i o s p o r par te de l a poblac ión , espec ia lmente s i se trata de serv ic ios c o n u n e l e m e n t o p r e v e n t i v o i m p o r t a n t e . L a ut i l izac ión de serv ic ios de a tenc ión p e r i -n a t a l p r e s e n t a a l g u n a s c a r a c t e r í s t i c a s q u e l a d i f e r e n c i a n de o t ros procesos de a tenc ión a l a s a l u d : l a r e p r o d u c c i ó n h u m a n a es u n p r o ceso n o r m a l , sus d e s v i a c i o n e s s o n l a e x c e p c i ó n y e l n a c i m i e n t o de u n n i ñ o responde , e n general , a u n a p l a n e a c i ó n p o r l a pareja, l a c u a l d a l u g a r a p o s i b i l i d a d e s a m p l i a s de p r o m o c i ó n de l a s a l u d y de pre v e n c i ó n de riesgos espec í f i cos . P a r a que l a p r o m o c i ó n y l a p r e v e n c i ó n se l l e v e n a cabo, s o n i n d i s p e n s a b l e s l a o p o r t u n i d a d y l a c o n t i n u i d a d e n l a u t i l i zac ión de los s e r v i c i o s . S i n embargo , tanto l a p o b l a c i ó n c o m o las i n s t i t u c i o n e s de s a l u d p e r c i b e n l a r e p r o d u c c i ó n c o m o u n f e n ó m e n o que requiere u n a a t e n c i ó n c u r a t i v a y los s e r v i c ios q u e éstas ú l t imas o f recen , i n s u f i c i e n t e s e n r e l a c i ó n c o n l a dem a n d a , t i e n e n esta or ientac ión d o m i n a n t e ( A r r o y o y Langer , 1985).

E l Inst i tuto N a c i o n a l de Per inatología (INP) h a d e s a r r o l l a d o u n a l í n e a d e i n v e s t i g a c i o n e s p a r a e s t u d i a r los factores que d e t e r m i n a n las var iantes e n l a a c e p t a c i ó n y ut i l izac ión de u n s e r v i c i o de s a l u d p e r i n a t a l . E s t a l í n e a de i n v e s t i g a c i ó n f o r m a parte de u n p r o g r a m a m á s a m p l i o o r i e n t a d o a l e s t u d i o de las carac ter í s t i cas d e l p r o c e s o g e r i n a t a l e n p o b l a c i ó n u r b a n a de l a c i u d a d de M é x i c o ( A r r o y o , A v i l a , C a s a n u e v a y Garc ía , 1983). P a r a este p r o g r a m a , se organizó u n a cohorte de mujeres c o n c a p a c i d a d r e p r o d u c t i v a - c o h o r t e de est u d i o s per inata les (CEP)- , a qu ienes se les ofreció u n s e r v i c i o de sal u d c o n u n enfoque p r e v e n t i v o - i n d e p e n d i e n t e m e n t e de s u c o n d i c i ó n d e c lase y de s u estado de s a l u d - , p a r a que t u v i e r a n acceso a otros s e r v i c i o s m é d i c o s . T a l oferta b u s c ó m o d i f i c a r tres aspectos :

- I n d u c i r l a u t i l i z a c i ó n d e l s e r v i c i o , a l r e a l i z a r l a e n e l hogar . - I n d u c i r l a u t i l izac ión d e l s e r v i c i o , i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e l status

r e p r o d u c t i v o de l a m u j e r y de s u estado de s a l u d . - O f r e c e r e l s e r v i c i o de s a l u d de a c u e r d o c o n u n a c o n c e p c i ó n i n t e

g r a l d e l p r o c e s o p e r i n a t a l . P a r a lograr esta in tegrac ión , se u t i l i z ó e l m o d e l o d e l i n t e r v a l o i n t e r g e n é s i c o , e l c u a l c a r a c t e r i z a a l p r o ceso e n c u a t r o fases: p r e g e s t a c i o n a l , g e s t a c i o n a l , de r e s o l u c i ó n d e l e m b a r a z o y p u e r p e r i o ( A r r o y o , A v i l a , C a s a n u e v a y G a r c í a ,

L A UTILIZACIÓN D E U N SERVICIO D E S A L U D P E R I N A T A L 271

1983) . Es d e c i r , a las m u j e r e s se les o f r e c i ó u n p a q u e t e s i m p l i f i c a d o de s e r v i c i o s de p r o m o c i ó n , p r e v e n c i ó n , d e t e c c i ó n y m a n e j o e n c a d a u n a de estas fases.

E l e n f o q u e p r e v e n t i v o d e l s e r v i c i o c o n l l e v a l a d i f i c u l t a d d e l o g r a r s u a c e p t a c i ó n y u s o c o n t i n u o a l o largo d e l p r o c e s o p e r i n a -t a l , y a q u e l a p o b l a c i ó n n o e x p e r i m e n t a , de m a n e r a a u t o m á t i c a , u n a n e c e s i d a d i n m e d i a t a de a t e n c i ó n . A s í , e l d i s e ñ o de i n v e s t i g a c i ó n a p l i c a d o , q u e c o n s i d e r a e l e s t u d i o d i n á m i c o de a l g u n o s d e los factores q u e i n f l u y e n e n l a a c e p t a c i ó n d e l s e r v i c i o , f a c i l i t a l a c o m p r e n s i ó n de c ie r tos p r o c e s o s q u e i n d u c e n l a p a r t i c i p a c i ó n d e l a p o b l a c i ó n e n este t i p o de p r o g r a m a s .

A l g u n o s resul tados d e l p r o g r a m a de invest igac ión h a n s i d o p u b l i c a d o s c o n a n t e r i o r i d a d ( C a s a n u e v a , Á v i l a , A r r o y o , G a r c í a y J u r a d o , 1983; A r r o y o , A r c e , Á v i l a y C a s a n u e v a , 1991). L a p r i m e r a publ i cac ión conf i rmó l a i m p o r t a n c i a de l a a c c e s i b i l i d a d geográfica y e c o n ó m i c a de los s e r v i c i o s de s a l u d : p o r u n a parte , se o bse r v ó u n a r e l a c i ó n i n v e r s a entre e l t i e m p o de t ranspor tac ión y s u cos to , y p o r otra , l a a c e p t a c i ó n d e l s e r v i c i o ( C a s a n u e v a , Ávi la , A r r o y o , G a r c í a y Jurado , 1983). D o s p u b l i c a c i o n e s poster iores m o s t r a r o n u n a t e n d e n c i a e n l a ut i l ización d e l s e r v i c i o de acuerdo c o n l a p e r c e p c i ó n de las mujeres de sus neces idades de s a l u d : u n a mostró que e l s e r v i c i o fue aceptado en m a y o r proporc ión p o r las mujeres embarazadas , así c o m o p o r las mujeres que , p o r s u e d a d , t en ían m a y o r p r o b a b i l i d a d de tener u n h i jo (Ávila, C a s a n u e v a y A r r o y o , 1985). L a otra p u b l i c a c i ó n señaló que las mujeres que p r e v i a m e n t e habían t e n i d o u n a e x p e r i e n c i a r e p r o d u c t i v a d e s f a v o r a b l e a c e p t a r o n e l s e r v i c i o c o n m a y o r frec u e n c i a ( A r r o y o , A r c e , Ávi la y C a s a n u e v a , 1991).

U n a in terpre tac ión de estos resu l tados es que , dentro de las rest r i c c i o n e s que i m p o n e l a d i s p o n i b i l i d a d de los s e r v i c i o s de s a l u d , c a d a i n d i v i d u o j e r a r q u i z a , a p a r t i r de s u p e r c e p c i ó n de l a n e c e s i d a d de a tenc ión , las d e c i s i o n e s p a r a sat is facer la , que s o n generadas e n g r a n m e d i d a e n e l hogar ( L l o v e t , 1989). S i n embargo , las observ a c i o n e s c i tadas hasta a h o r a c o n t e m p l a n so lamente e l n i v e l de anál i s i s i n d i v i d u a l . Datos p r e l i m i n a r e s d e l e s t u d i o de l a i n f l u e n c i a que l a es t ruc tura f a m i l i a r t iene sobre las tasas de a c e p t a c i ó n d e l s e r v i c i o f u e r o n p u b l i c a d o s r e c i e n t e m e n t e ( G a r c í a , A r r o y o , Á v i l a , C a s a -n u e v a , C e n t e n o y T i b u r c i o , 1990) y s u g e r í a n q u e las m u j e r e s e n e d a d r e p r o d u c t i v a que n o estaban embarazadas y que p e r t e n e c í a n a hogares de t i p o n o n u c l e a r a c e p t a b a n e l s e r v i c i o de s a l u d m á s frec u e n t e m e n t e q u e a q u e l l a s q u e f o r m a b a n parte de hogares n u c l e a res. E s t a d i f e r e n c i a n o fue o b s e r v a d a c u a n d o l a m u j e r se e n c o n t r a b a e m b a r a z a d a . A p a r t i r de estos r e s u l t a d o s , n o es p o s i b l e i n f e r i r l a m a n e r a e n que l a es t ruc tura f a m i l i a r m o d e l a los p r o c e s o s de d e c i -


sión. Una explicación plausible sería que los grupos familiares no nucleares tienen, en general, un nivel de vida más precario que los nucleares y, por lo tanto, cuentan con una mayor probabilidad de aceptar servicios de bajo costo. Por otra parte, si los miembros de los hogares nucleares hubieran dispuesto de más recursos, habrían sido capaces, en teoría, de acceder a los servicios reservados para los derechohabientes de la seguridad social, lo cual, a su vez, explicaría la menor tasa de utilización encontrada.

El presente trabajo tiene como propósito ampliar el análisis de las relaciones comentadas antes; en particular, la influencia del tipo de estructura familiar. En una primera fase se analizaron, por un lado, las relaciones entre los atributos de las mujeres entrevistadas y de los hogares de pertenencia y, por otro, la aceptación del servicio de salud. En la segunda, se vieron las relaciones entre estos atributos, individuales y colectivos, y el tipo de hogar. En una tercera, se estudiaron las tasas de aceptación del servicio por mujeres no embarazadas y embarazadas, en función de cada tipo de hogar, "controlando", estadísticamente, cada una de las variables estudiadas del individuo y del hogar.

Metodología

Los datos analizados provienen del cuestionario sobre familia y vivienda que se aplicó en el hogar al hacerse la invitación a participar en la CEP a mujeres residentes en el área aledaña al INP (Arroyo, Avila, Casanueva y García, 1983). Los requisitos para la admisión de las mujeres fueron: tener entre 14 y 48 años de edad; no estar bajo el control de ningún método anticonceptivo definitivo, ni ella ni (en su caso) su compañero; no haber iniciado la menopausia; no ser deficiente mental. La información fue recolectada por personal capacitado previamente. El grupo estudiado correspondió a todas las mujeres entrevistadas que habitaban en uno de los cinco sectores en que fue dividida el área de influencia del INP. Dicho sector comprende las colonias América, 16 de Septiembre y Tacubaya, pertenecientes a la delegación Miguel Hidalgo, en el D.F. Dichas colonias forman parte de una zona densamente poblada que cuenta con servicios de pavimentación, alumbrado, agua, drenaje y mercados. Asimismo, en sus inmediaciones hay disponibilidad de servicios médicos para la población no asegurada, además de consultorios y sanatorios privados.

La verificación de la utilización del servicio de salud se hizo cuando la mujer asistió al INP para que se le revisara su estado de salud. La utilización fue analizada en dos niveles:

L A UTILIZACIÓN D E U N SERVICIO DE S A L U D PERINATAL 273

a) Nivel individual, que comprendió variables que corresponden al perfil reproductivo de las mujeres. Estas variables fueron la edad, la existencia de una unión, los años de la misma, el número de embarazos, la situación de embarazo en el momento de la entrevista y la expresión verbal del deseo de procrear más hijos.

b) Nivel de la unidad doméstica, definida como el área física dentro de la cual sus habitantes realizan, en forma integrada, la elaboración y el consumo de alimentos, y la utilizan como dormitorio. Las características registradas de la unidad doméstica fueron el tipo de toma de agua y de baño (familiar o colectivo) y el número de personas por dormitorio. La persona de mayor edad del grupo familiar y con una ocupación remunerada fue clasificada como jefe de la unidad doméstica. Se supuso que la edad y el status laboral eran variables que guardaban relación con este rol. De esta persona se registraron la escolaridad y el tipo y categoría de su ocupación. Estas variables brindan información sobre las condiciones de vida y, por lo tanto, pueden ser consideradas como factores predisponentes o limitantes de la utilización del servicio de salud. Para considerar la aceptación o el rechazo del servicio de salud en el nivel de análisis de la unidad doméstica, se consideró que, independientemente del número de mujeres entrevistadas en cada una de ellas, si al menos una acudió para su evaluación, la unidad sería clasificada como aceptante del servicio y en caso contrario, como rechazante.

Así, el criterio central de clasificación fue la residencia en común: se designó hogar "nuclear" al integrado por padre(s) e hi-jo(s); estos últimos, no unidos y sin descendencia. El hogar "no nuclear" estuvo integrado por dos o más núcleos familiares, o bien por un núcleo familiar y uno o más miembros pertenecientes a otro u otros núcleos. De esta manera fueron incluidos en la categoría de "no nuclear" tanto las agrupaciones familiares con lazos de parentesco como las compuestas.

E l primer análisis, bivariado, se efectuó relacionando las características demográficas de la mujer y su hogar de pertenencia, así como las características de los jefes y del hogar, con la aceptación del servicio de salud. El segundo análisis, también bivariado, estudió la distribución de las variables mencionadas según el tipo de hogar. Finalmente, por medio del análisis de tres variables, se calculó la tasa de aceptación del servicio para cada forma de organización familiar, "controlando" estadísticamente el efecto de cada variable individual y de la unidad doméstica, tanto para las mujeres no embarazadas como para las embarazadas. Las técnicas de análisis estadístico aplicadas


f u e r o n l a Chi c u a d r a d a y l a Q de Y u l e ( R e c c h i n i de L a t e s , c i t a d o p o r G a r c í a et al, 1 9 8 3 : 13).

Resultados

E l e s t u d i o c o m p r e n d i ó 679 u n i d a d e s d o m é s t i c a s e n las q u e f u e r o n e n t r e v i s t a d a s 922 m u j e r e s , q u i e n e s de a c u e r d o c o n sus carac t e r í s t i c a s d e m o g r á f i c a s r e p r e s e n t a b a n u n g r u p o p r e d o m i n a n t e m e n t e j o v e n : 7 2 % t e n í a n entre 14 y 29 añ os de e d a d , dos terceras partes de e l las es taban u n i d a s , y de estas ú l t i m a s , u n a f r a c c i ó n s i m i l a r t e n í a n tres o m á s h i j o s . E n c u a n t o a l d e s e o d e t e n e r m á s , a p r o x i m a d a m e n t e 6 0 % de las mujeres se e x p r e s a r o n p o s i t i v a m e n t e y 1 6 % e s t a b a n e m b a r a z a d a s e n e l m o m e n t o de l a e n t r e v i s t a . A l c o n s i d e r a r estos factores e n c o n j u n t o , se c o n c l u y e q u e se t rató de u n a p o b l a c i ó n c o n altas e x p e c t a t i v a s r e p r o d u c t i v a s .

E n cuanto a las caracter íst icas de las personas i d e n t i f i c a d a s com o jefes de f a m i l i a , sólo u n a tercera parte de ellas tenían u n a esco la r i d a d s u p e r i o r a l a p r i m a r i a . S u s o c u p a c i o n e s m o s t r a r o n e l p r e d o m i n i o de a c t i v i d a d e s n o c a l i f i c a d a s : 8 3 % e r a n obreros , p r e s t a b a n s e r v i c i o s persona les o e ran c o m e r c i a n t e s . E l 7 3 % eran asa lar iados , e n tanto que 2 6 % eran trabajadores p o r c u e n t a p r o p i a . L o s trabajadores eventuales const i tuían 6 0 % e inc lu ían a los que l a b o r a b a n p o r c u e n t a p r o p i a y a los asa lar iados s i n contrato. E n 6 0 % de los hogares, cuatro o m á s personas compar t ían u n d o r m i t o r i o , y e n referenc i a a los serv ic ios de t o m a de agua y de baño , e l porcentaje se d i v i dió cas i i g u a l entre los de t i p o f a m i l i a r y co lec t ivo . Estos datos reflej an que , e n general , se trataba de hogares c o n recursos l i m i t a d o s .

L o s c u a d r o s 1 y 2 m u e s t r a n , de m a n e r a r e s u m i d a , las caracter í s t i cas de las m u j e r e s , de los jefes de f a m i l i a y d e l hogar , e n r e l a c i ó n c o n l a tasa de a c e p t a c i ó n d e l s e r v i c i o de s a l u d . L a tasa p r o m e d i o e s t u v o c e r c a n a a 5 0 % y n o m o s t r ó grandes v a r i a c i o n e s e n f u n c i ó n de las caracter ís t icas demográf icas de las mujeres , c o n exc e p c i ó n de l a expres ión d e l deseo de procrear más hi jos y de l a ex is t e n c i a de e m b a r a z o , s i t u a c i ó n , esta ú l t i m a , e n l a c u a l l a c i f r a a u m e n t ó has ta 7 0 % . A l c o n s i d e r a r e l t i p o de hogar , se e n c o n t r ó que 5 9 % d e las m u j e r e s p e r t e n e c í a n a hogares n u c l e a r e s y 4 1 % a n o n u c l e a r e s . L a r e l a c i ó n de esta v a r i a b l e c o n l a a c e p t a c i ó n d e l s e r v i c i o a l c a n z ó u n m a y o r porcenta je p a r a las m u j e r e s p e r t e n e c i e n t e s a hogares n o n u c l e a r e s . A pesar de que esta d i f e r e n c i a es es tadís t i c a m e n t e s i g n i f i c a t i v a , e l v a l o r de l a f u e r z a de a s o c i a c i ó n entre es ta v a r i a b l e y l a a c e p t a c i ó n f u e r e l a t i v a m e n t e b a j o , c o m o d e m u e s t r a l a Q de Y u l e , que fue de - 0 . 1 6 . E l c u a d r o 2 m u e s t r a que e l porcenta je de a c e p t a c i ó n p r o m e d i o n o se v i o m o d i f i c a d o p o r l a

L A UTILIZACIÓN D E U N SERVICIO DE S A L U D PERINATAL 275

i n f l u e n c i a de l a e s c o l a r i d a d y e l t i p o y ca tegor ía de o c u p a c i ó n d e l jefe d e l hogar , y q u e d i s m i n u y ó c u a n d o las mujeres p r o c e d í a n de hogares c o n t o m a d e a g u a y b a ñ o de t i p o c o l e c t i v o , d i f e r e n c i a q u e a l c a n z ó u n a s i g n i f i c a c i ó n e s t a d í s t i c a e n a m b o s casos.

C U A D R O 1 Características demográficas de las mujeres y aceptación del servicio de salud*

Características Aceptación Sí No Total Chi Q

E d a d 14-29 30-48

Unión S í N o

Unión (años) 4 o menos 5 o más

Embarazos 2 o menos 3 o más

Deseo de procreación

Sí N o

Embarazo Sí N o

Hogar Nuclear N o nuclear

49.8 50,2 100 (660) 0.17 48.1 51.9 100 (262) N .S . 0.03

48.7 51.2 100 (597) 0.00 50.5 49.5 100 (325) N . S . -0.03

50.7 49.3 100 (203) 0.00 47.3 52.7 100 (389) N .S . 0.06

49.1 50.9 100 (578) 0.00 49.7 50.3 100 (344) N .S .

52.1 43.7

69.7 45.3

-0.01

47.9 100 (516) 5.70 56.3 100 (355) p< 0.02 0.16

30.3 100 (152) 35.1 54.7 100 (770) p< 0.001 0.47

46.0 54.0 100 (546) 6.1 54.3 45.7 100 (376) p< 0.02 -0.16

* Número de caso: 922. La cifra varía por pérdida de información. N.S.: No se sabe.


C U A D R O 2 Algunas características de los jefes y del hogar y aceptación del servicio de salud*

Características Aceptación Sí No Total Chi Q

Escolar idad Pr imar ia 48.6 51.4 100 (444) 0.04 Secundaria 47.5 52.5 100 (223) N . S . 0.02

Ocupación** I 48.7 51.3 100 (558) 0.18

II 45.9 54.1 100 (111) N . S . 0.05

Ocupación (categoría)

Eventual 51.3 48.7 100 (386) 2.58 Fijo 45.0 55.0 100 (278) N .S . 0.12

Personas por dormitorio

4 o más 50.0 50.0 100 (254) 0.43 1-3 47.4 52.6 100 (422) N . S . -0.05

Toma de agua Colect iva 42.8 57.2 100 (355) 8.30 Fami l iar 54.2 45.8 100 (323) p< 0.01 -0.36

Baño Colectivo 44.1 55.9 100 (372) 5.10 Famil iar 53.1 46.9 100 (305) p< 0.05 -0.18

* El número de hogares fue de 679. La cifra varía por pérdida de información. ** I: Obreros, servicios personales y comerciantes.

II: Administrativos, técnicos y profesionales. N.S.: No se sabe.

Los cuadros 3 y 4 presentan las distribuciones de las características de las mujeres, de los jefes del hogar y de los hogares mismos, en función de la estructura familiar. Se aprecia que los hogares nucleares tenían más mujeres de mayor edad, unidas, con más años de unión y, sobre todo, con mayor número de embarazos previos, que los hogares no nucleares. Asimismo, las mujeres de los hogares nucleares expresaron con mayor frecuencia su deseo de no tener más hijos. Sin embargo, la tasa de mujeres embarazadas no mostró diferencias significativas en ambos grupos. El cuadro 4 muestra que los hogares nu-

L A UTILIZACIÓN D E U N SERVICIO DE S A L U D P E R I N A T A L 277

cleares tenían jefes con mayor escolaridad y con ocupaciones estables más frecuentemente. En lo que se refiere a los servicios, estos hogares tenían una relación menor de personas por dormitorio y, paradójicamente, más servicios de tipo colectivo, si bien esta última asociación fue más débil.

C U A D R O 3 Características demográficas de las mujeres de acuerdo con el tipo de hogar*

Características Hogar Nuclear No nuclear Total Chi Q

Edad 14-29 30 o más

56.1 43.9 100 (660) 8.5 67.2 32.8 100 (262) p< 0.01 -0.23

Unión S í N o

Unión (años) 4 o menos 5 o más

Embarazos 2 o menos 3 o más


Sí N o

Embarazo Sí N o

62.6 37.4 100 (597) 7.8 52.9 47.1 100 (325) p< 0.01 0.19

54.2 45.8 100 (203) 9.7 67.6 32.4 100 (389) p< 0.01 -0.27

53.8 46.2 100 (578) 18.2 68.3 31.7 100 (344) p< 0.001 -0.29

57.0 43.0 100 (516) 4.3 64.2 35.8 100 (355) p< 0.04 -0.15

52.6 47.4 100 (152) 3.2 60.5 39.5 100 (770) N . S . -0.15

* Veáse la nota del cuadro 1.

Las conclusiones principales derivadas de este primer análisis bivariado se resumen de la manera siguiente:

a) La población estudiada estuvo integrada, principalmente, por mujeres jóvenes con un potencial reproductivo eleva-


C U A D R O 4 Algunas características de los jefes y del hogar y tipo de hogar*

Características Hogar Nuclear No nuclear Total Chi Q

Escolaridad Pr imar ia Secundaria

65.5 75.8

34.4 24.2

100 (444) 100 (223)

7.6 p< 0.01 -0.24

Ocupación* * I II

67.4 73.9

32.6 26.1

100 (558) 100 (111)

3.5 N . S . -0.15


Eventual Fi jo


4 o más 1-3

64.5 73.7

60.2 81.5

Toma de agua Colect iva 71.5 Fami l iar 64.4

35.4 26.3

39.8 18.5

28.5 35.6

100 (386) 100 (278)

100 (422) 100 (254)

100 (355) 100 (323)

6.65 p< 0.01

33.2 p< 0.001

3.97 p< 0.05

-0.21

-0.48

0.16

Baño Colect ivo Fami l iar

70.2 65.6

29.8 34.4

100 (372) 100 (305)

1.62 N.S . 0.10

* Véase la nota del cuadro 2. ** I Obreros, servicios personales y comerciantes.

II Administrativos, técnicos y profesionales. N. S.: No se sabe.

do y de condiciones sociales y económicas predominantemente bajas; una de cada dos de ellas aceptaron el servicio de salud que les fue ofrecido.

b) La variabilidad de la tasa de aceptación fue modificada por dos características de las mujeres: la expresión de su deseo de tener más hijos y el estar embarazadas.

c) La estructura del hogar de procedencia modificó la tasa de aceptación: las mujeres procedentes de hogares no nucleares aceptaron más frecuentemente el servicio de salud. Sin embargo, esta diferencia, a pesar de te-

L A UTILIZACIÓN D E U N SERVICIO DE S A L U D P E R I N A T A L 279

n e r u n a s i g n i f i c a c i ó n e s t a d í s t i c a , n o f u e g r a n d e . d) L o s h o g a r e s n u c l e a r e s i n c l u í a n m á s m u j e r e s q u e se e n

c o n t r a b a n e n u n a e t a p a d e l c i c l o r e p r o d u c t i v o m á s a v a n z a d a q u e l o s n o n u c l e a r e s , y s u n i v e l e c o n ó m i c o e r a m e jor .

L a s d i f e r e n c i a s de a c e p t a c i ó n d e l s e r v i c i o o b s e r v a d a s e n a m bas f o r m a s de o r g a n i z a c i ó n f a m i l i a r p o d r í a n ser r e s u l t a d o d e u n o o v a r i o s de los s i gu ientes factores :

a) M a y o r n ú m e r o de m u j e r e s c o n p o t e n c i a l r e p r o d u c t i v o a l to , per tenec ien tes a hogares n o n u c l e a r e s .

b) C o n d i c i o n e s s o c i a l e s y e c o n ó m i c a s m á s d e f i c i e n t e s d e l o s hogares n o n u c l e a r e s , q u e l i m i t a b a n e l acceso de las m u j e res a otros s e r v i c i o s de s a l u d .

c) Caracter í s t i cas d e l h o g a r n o n u c l e a r q u e f a v o r e c e n l a u t i l i z a c i ó n de l o s s e r v i c i o s de s a l u d p o r l a m u j e r .

P a r a d e m o s t r a r l a i n f l u e n c i a d e l a o r g a n i z a c i ó n d e l h o g a r e n l a u t i l i z a c i ó n d e l s e r v i c i o d e s a l u d , c o n i n d e p e n d e n c i a d e l o s f a c t o r e s s e ñ a l a d o s e n l o s i n c i s o s a y b, se d i s e ñ ó u n a n á l i s i s m u l t i v a r i a d o q u e c o n s i s t i ó e n e l c á l c u l o d e l a t a s a d e a c e p t a c i ó n d e l s e r v i c i o p o r l a s m u j e r e s p e r t e n e c i e n t e s a c a d a u n a de l a s f o r m a s d e e s t r u c t u r a f a m i l i a r , " c o n t r o l a n d o " l a i n f l u e n c i a d e sus c a r a c t e r í s t i c a s d e m o g r á f i c a s , l o s a t r i b u t o s d e l o s jefes d e l a f a m i l i a y d e l o s h o g a r e s . Se a n a l i z a r o n , p o r s e p a r a d o , l as m u j e r e s n o e m b a r a z a d a s y l a s e m b a r a z a d a s . L o s c u a d r o s 5 y 6 , c o r r e s p o n d i e n t e s a l a s m u j e r e s n o e m b a r a z a d a s , m u e s t r a n s o l a m e n t e e l p o r c e n t a j e d e a c e p t a c i ó n p a r a c a d a t i p o d e h o g a r y p a r a c a d a u n a d e las c a t e g o r í a s d e v a r i a b l e s c o n t r o l a d a s . L o s p o r c e n t a j e s c o r r e s p o n d i e n t e s se a s o c i a n c o n s u s r e s p e c t i v o s v a l o r e s de Chi y Q . A s í , e l c u a d r o 5 m u e s t r a q u e , p o r e j e m p l o , e n e l g r u p o d e m u j e r e s d e 14 a 29 a ñ o s , 4 0 . 2 % d e l a s p e r t e n e c i e n t e s a h o g a r e s n u c l e a r e s a c e p t a r o n e l s e r v i c i o d e s a l u d , e n c o m p a r a c i ó n c o n 5 0 . 7 % d e l a s m u j e r e s d e l o s h o g a r e s n o n u c l e a r e s . H u b o d i f e r e n c i a s e s t a d í s t i c a m e n t e s i g n i f i c a t i v a s e n l a s t a s a s d e a c e p t a c i ó n s e g ú n e l t i p o d e h o g a r , e n l o s g r u p o s d e m u j e r e s j ó v e n e s , n o u n i d a s y q u e m a n i f e s t a r o n e l d e s e o d e p r o c r e a r m á s h i j o s . E l p o r c e n t a j e d e a c e p t a c i ó n e n estos c a s o s f u e m á s e l e v a d o p a r a l a s m u j e r e s p e r t e n e c i e n t e s a h o g a r e s n o n u c l e a r e s . L o s v a l o r e s d e l a Q d e Y u l e p a r a c a d a u n a de estas c a t e g o r í a s f u e r o n m á s e l e v a d o s q u e e l v a l o r c o r r e s p o n d i e n t e m o s t r a d o e n e l c u a d r o 1. P o r l o q u e se r e f i e r e a l a s c a r a c t e r í s t i cas d e l o s je fes y d e l a u n i d a d d o m é s t i c a ( v é a s e e l c u a d r o 6) ,


las tasas de aceptación de las mujeres de hogares no nucleares fueron más altas cuando la escolaridad y el tipo de ocupación de los jefes eran más desfavorables, y el servicio de agua, más deficiente. Los análisis de las tasas de aceptación del servicio correspondientes a las mujeres embarazadas no se presentan porque no mostraron diferencias en ninguna de las variables controladas.

C U A D R O 5 Porcentaje de aceptación del servicio de salud por mujeres no embarazadas, según tipo de hogar, controlando por características demográficas

Variable Hogar

controlada Nuclear No nuclear Chi Q

Edad 14-29 40.2 30-48 45.0

Unión Sí 43.4 N o 38.9

Unión (años) 4 o menos 37.3 5 o más 45.2

Embarazos 2 o menos 39.6 3 o más 44.9


Sí 40.7 N o 41.6

* p< 0.05; ** p<0.01.

Las conclusiones de este análisis son las siguientes:

a) La estructura de los hogares de tipo no nuclear favorece la utilización por las mujeres de un servicio de atención peri-natal que hace hincapié en la prevención, cuando ellas se encuentran en las fases iniciales de su ciclo reproductivo.

50.7 5.34 * -0.21 50.6 0.46 -0.11

47.3 0.67 -0.08 54.8 7.47 ** -0.31

42.4 0.77 -0.10 49.1 0.30 -0.08

48.6 3.66 -0.18 55.8 2.42 -0.21

54.4 7.04 ** -0.27 41.4 0.01 0.00


CUADRO 6 Aceptación del servicio de salud por mujeres no embarazadas, según tipo de hogar, controlando por algunas características de los jefes y del hogar

Variable Hogar controlada Nuclear No nuclear Chi Q

Escolaridad Primaria 45.0 55.6 4.4 * -0.20 Secundaria 48.5 44.4 0.27 0.08

Ocupación I 45.2 56.0 5.5 * -0.21 II 51.2 31.0 3.51 0.40


Eventual 48.6 56.2 2.04 -0.15 Fijo 44.4 46.6 0.09 -0.04


4 o más 44.1 52.4 2.78 -0.16 1-3 48.8 55.3 0.65 -0.13

Toma de agua Colectiva 39.4 51.5 5.13 * -0.24 Familiar 54.3 53.9 0.00 0.00

Baño Colectivo 41.0 51.4 3.38 -0.20 Familiar 52.5 54.3 0.08 -0.06

* p < 0.05

b) El servicio de salud perinatal es aceptado más frecuentemente por mujeres pertenecientes a hogares no nucleares cuyos jefes tienen condiciones de escolaridad y de ocupación más desfavorables y los servicios del hogar son más deficientes.

c) Las diferencias de aceptación del servicio de salud entre las mujeres pertenecientes a ambos tipos de hogares se anulan en el momento de la existencia de embarazo.


Discusión

L a p r i m e r a e t a p a d e l a n á l i s i s m o s t r ó q u e l a p o b l a c i ó n e s t u d i a d a es taba c o n s t i t u i d a , e n l a m i t a d de l o s casos , p o r m u j e r e s j ó v e n e s q u e t o d a v í a n o i n i c i a b a n l a r e p r o d u c c i ó n o q u e se e n c o n t r a b a n e n l a s fases t e m p r a n a s de este p r o c e s o . Estas m u j e r e s se c o n c e n t r a r o n e n los hogares c o n o r g a n i z a c i ó n n o n u c l e a r y d e c l a r a r o n e l d e s e o de t e n e r u n e m b a r a z o e n e l f u t u r o p r ó x i m o c o n m á s f r e c u e n c i a . L a s c o n d i c i o n e s de e s c o l a r i d a d y de o c u p a c i ó n d e l o s jefes d e los h o g a r e s n o n u c l e a r e s m u e s t r a n , e n t é r m i n o s g e n e r a les , q u e és tos es taban e n d e s v e n t a j a f rente a l o s q u e t e n í a n o r g a n i z a c i ó n n u c l e a r . C o m o fue s e ñ a l a d o a n t e r i o r m e n t e , las m u j e r e s p r o c e d e n t e s de h o g a r e s n o n u c l e a r e s m o s t r a r o n u n a m a y o r t e n d e n c i a a u t i l i z a r e l s e r v i c i o de s a l u d .

E s t o s r e s u l t a d o s d i e r o n p i e p a r a c o n s i d e r a r , e n p r i m e r l u g a r , l a h i p ó t e s i s de q u e l a m a y o r tasa de a c e p t a c i ó n d e l s e r v i c i o p o r l a s m u j e r e s p r o c e d e n t e s d e h o g a r e s n o n u c l e a r e s f u e r a c o n s e c u e n c i a de estas desventa jas , frente a u n a d i s p o n i b i l i d a d l i m i t a d a de s e r v i c i o s de a t e n c i ó n p e r i n a t a l , sobre t o d o s i se p i e n s a e n serv i c i o s c o n u n e n f o q u e p r e v e n t i v o m á s a c e n t u a d o . S i n e m b a r g o , l l a m a l a a t e n c i ó n q u e c u a n d o se c a l c u l ó l a t a s a d e u t i l i z a c i ó n d e l s e r v i c i o , t o m a n d o e n cons iderac ión e l n i v e l de organizac ión d e l h o g a r , n o se e n c o n t r a r o n d i f e r e n c i a s , e x c e p t o p a r a i n d i c a d o r e s c o m o l a d i s p o n i b i l i d a d de s e r v i c i o s de l a v i v i e n d a d e l t i p o de l a t o m a de agua y d e l b a ñ o . S i n e m b a r g o , e l s e n t i d o de estas d i f e r e n c ias v a e n c o n t r a de l o e s p e r a d o : se a s u m e que los s e r v i c i o s de l a v i v i e n d a de este t i p o i n d i c a n u n n i v e l de v i d a m á s a l t o , y fue e n estos casos e n l o s q u e l a u t i l i z a c i ó n d e l s e r v i c i o fue l i g e r a m e n t e m á s e l e v a d a .

L a c o n s i d e r a c i ó n d e l n i v e l e n q u e e l a n á l i s i s fue r e a l i z a d o es i m p o r t a n t e , p u e s se trata de demostrar l a i n f l u e n c i a de factores sobre l a u t i l i z a c i ó n de los s e r v i c i o s que se d a n e n e l hogar . O t r o s a u tores h a n m e n c i o n a d o l a i m p o r t a n c i a d e l n i v e l de aná l i s i s p a r a e l e s t u d i o de l a p a r t i c i p a c i ó n f e m e n i n a e n e l m e r c a d o d e t r a b a j o . R e c c h i n i , e n A r g e n t i n a , y L o p e s , e n B r a s i l , h a n e n c o n t r a d o q u e e n estos p a í s e s las m u j e r e s p a r t i c i p a n m á s s i p e r t e n e c e n a hogares e x t e n d i d o s (c i tado p o r G a r c í a et al, 1983 : 13).

E l a n á l i s i s c o n f i r m ó , p o r o t r a p a r t e , l a i m p o r t a n c i a de l a u r g e n c i a de l a n e c e s i d a d de a t e n c i ó n e n e l p r o c e s o de u t i l i z a c i ó n d e l s e r v i c i o , a l a u m e n t a r l a t a s a de a c e p t a c i ó n p o r l a s m u j e r e s e m b a r a z a d a s , i n d e p e n d i e n t e m e n t e de c u a l q u i e r o t r a c o n s i d e r a c i ó n . D e aquí que l o s a n á l i s i s s u b s e c u e n t e s f u e r o n r e a l i z a d o s d i s t i n g u i e n d o a las m u j e r e s q u e es taban e m b a r a z a d a s de las q u e n o l o es taban. E n e l caso de las p r i m e r a s , pers i s t ió l a e l e v a d a tasa de

L A UTILIZACIÓN D E U N SERVICIO D E S A L U D PERINATAL 283

a c e p t a c i ó n . S i n e m b a r g o , e n e l caso de las s e g u n d a s , l o s r e s u l t a dos d e l aná l i s i s m o s t r a r o n q u e , e n e l n i v e l d e l i n d i v i d u o , l a s d i f e r e n c i a s de u t i l i z a c i ó n d e l s e r v i c i o se m a n t u v i e r o n , e i n c l u s i v e a u m e n t a r o n , s o l a m e n t e p a r a las m u j e r e s m á s j ó v e n e s , n o u n i d a s y q u e m a n i f e s t a r o n l a i n t e n c i ó n d e u n e m b a r a z o , p e r t e n e c i e n t e s a hogares n o n u c l e a r e s . E s d e c i r , e l efecto de l a e s t r u c t u r a d e l h o g a r es s e l e c t i v o p a r a las m u j e r e s q u e se e n c u e n t r a n e n las fases i n i c i a les d e s u c i c l o r e p r o d u c t i v o . A l desaparecer l o s efectos de l a s c o n d i c i o n e s de i n s t r u c c i ó n y trabajo de los jefes d e l hogar , e l a n á l i s i s m u e s t r a que l a m a y o r u t i l i z a c i ó n fue h e c h a p o r las m u j e r e s p r o c e dentes de hogares n o n u c l e a r e s e n c o n d i c i o n e s m á s desventa josas . I n c l u s i v e , l a d i f e r e n c i a r e s p e c t o a l a d i s p o n i b i l i d a d d e t o m a d e a g u a de t i p o c o l e c t i v o e n l a v i v i e n d a se d i o e n e l m i s m o s e n t i d o .

Estas e v i d e n c i a s p e r m i t e n sostener que l a e s t r u c t u r a d e l h o g a r n o n u c l e a r e n c o n t r a d a e n las z o n a s u r b a n a s e s t u d i a d a s de l a c i u d a d de M é x i c o , e s p e c i a l m e n t e s i s u n i v e l de v i d a es ba jo , f a v o r e c e l a u t i l i z a c i ó n de s e r v i c i o s de a t e n c i ó n p e r i n a t a l c o n u n e n f o q u e p r e v e n t i v o . S i n e m b a r g o , se t r a t a de u n e fec to s e l e c t i v o , q u e se a c e n t ú a sobre t o d o s i l a m u j e r todavía n o está u n i d a , pero m a n i f i e s ta l a i n t e n c i ó n de e m b a r a z a r s e e n u n f u t u r o p r ó x i m o . L o s v a l o r e s de l a Q de Y u l e f u e r o n m á s a l tos p a r a e l caso de estas d o s v a r i a b l e s . P a r e c e r í a q u e l a i d e a d e l h o g a r , c u a n d o m e n o s e n l a f o r m a e n q u e fue c o n c e p t u a l i z a d o y d e f i n i d o o p e r a t i v a m e n t e e n esta i n v e s t i g a c i ó n , a c t ú a c o m o u n a i n s t a n c i a de " i n t e r m e d i a c i ó n " entre e l i n d i v i d u o y l a s o c i e d a d . S i n e m b a r g o , de a c u e r d o c o n B o r s o t t i (1983), l a i d e a de que los p r o c e s o s soc ia les que v i n c u l a n a l i n d i v i d u o c o n i n s t i t u c i o n e s u b i c a d a s e n u n n i v e l " m a c r o " se d a n d e m a n e r a l i n e a l y m e c á n i c a es c u e s t i o n a b l e .

E n esta i n v e s t i g a c i ó n , l a categor ía de hogar d e f i n i d a i n c o r p o r a dos n o c i o n e s : l a de p a r e n t e s c o y l a de r e s i d e n c i a . E s d e c i r , c o m p r e n d e arreglos c o r r e s i d e n c i a l e s , hogares d o m é s t i c o s - e n c u a n t o arreglos de c o n v i v e n c i a y e s p e c i a l m e n t e e n e l caso d e l h o g a r n u c l e a r - y f a m i l i a s b i o l ó g i c a s , basadas e n e l i n t e r c a m b i o s e x u a l de los m i e m b r o s a d u l t o s y e n las r e l a c i o n e s entre p a d r e s e h i j o s (Bors o t t i , 1983) . E s t a c o n c e p c i ó n d e l h o g a r i m p l i c a q u e las u n i d a d e s ca tegor izadas c o m p r e n d e n u n a d i v e r s i d a d de formas de o r g a n i z a c i ó n , q u e c o e x i s t e n e n d i f e r e n t e s m o m e n t o s de s u e v o l u c i ó n . A l p a r e c e r , los hogares n u c l e a r e s e s t u d i a d o s c o m p r e n d e n , m á s p r o b a b l e m e n t e , n ú c l e o s f a m i l i a r e s c o n u n i o n e s es tab lec idas de c i e r ta d u r a c i ó n y c o n e x p e c t a t i v a s de r e p r o d u c c i ó n sat is fechas e n b u e n a m e d i d a . S i n e m b a r g o , l o s r e s u l t a d o s s u g i e r e n , t a m b i é n , q u e las m u j e r e s c o n p o t e n c i a l i d a d r e p r o d u c t i v a per tenec ientes a este t i p o de n ú c l e o s , i n d e p e n d i e n t e m e n t e de s u n i v e l de v i d a , n o u t i l i z a n s e l e c t i v a m e n t e e l s e r v i c i o de s a l u d , h e c h o que sí se d e m u e s t r a p a -


ra el caso de los hogares extensos. Estos últimos, a su vez, probablemente constituidos por unidades familiares heterogéneas en estadios diferentes de evolución, favorecen que las mujeres que no han iniciado su ciclo reproductivo, o que se encuentran en etapas tempranas del mismo, sí utilicen selectivamente el servicio ofrecido con más frecuencia. La idea de posibilidad de evolución de los grupos familiares lleva implícita la noción del ciclo de vida familiar, misma que ha sido criticada por fundamentarse en cifras promedio elaboradas a partir de datos censales. Los resultados de este estudio parecen apuntar hacia la idea de que en los agrupa-mientos estudiados coexisten diferentes momentos evolutivos. Como ha sido señalado por Borsotti (1983), la ventaja del modelo del ciclo de vida de la familia ha puesto en evidencia la coexistencia de distintos tiempos: el individual, el familiar y el social. Los resultados de este estudio apuntan en esa dirección.

Un argumento para explicar esta propensión de los hogares no nucleares a favorecer la utilización de los servicios de salud perinatal por las mujeres con potencialidad reproductiva podría ser que en esta forma de organización sus miembros disponen de más recursos, en términos de miembros que apoyen a las mujeres o que las sustituyan más fácilmente en sus obligaciones. Es pertinente señalar que los exámenes clínicos tenían lugar en las primeras horas de la mañana, tiempo que la mujer dedica, primordial-mente, al cuidado de los niños y al cumplimiento de otras tareas de mantenimiento del grupo familiar. Este punto trae a la discusión el aspecto de la conciencia de los protagonistas y de la supuesta racionalidad de sus decisiones, en particular en lo que se refiere a estrategias familiares de "supervivencia". De acuerdo con Borsotti (1983), la tarea consiste en discernir la racionalidad específica con la que los agentes conectaron los medios -e l programa de atención preventiva- con los fines, en este caso, la pla-neación de la reproducción. La perspectiva sociológica aplicada en esta investigación no avanza en la identificación ni en la comprobación de los procesos que subyacen a la conducta observada.

Pocos estudios publicados han hecho referencia a la influencia de la organización familiar en la utilización de los servicios de salud. Los que han aportado evidencias empíricas en este sentido no han ofrecido interpretaciones sobre su significado. Destaca el estudio de Habib y Vaughan (1986), quienes, a partir de la información de una encuesta retrospectiva realizada en zonas rurales de Iraq, encontraron que los hogares extensos utilizaban más los servicios de salud que los nucleares. Estos autores comentan que las diferencias pueden explicarse por el hecho de que en los primeros se dispone de más miembros con tiempo disponible para el cuidado


del grupo familiar. Makhlouf Obermeyer y Potter (1991) analizaron los datos de la encuesta sobre fecundidad y salud de la familia en Jordania y encontraron que las mujeres pertenecientes a familias extensas acudieron a hospitales públicos para la atención del parto con más frecuencia que las pertenecientes a familias nucleares. Si bien los autores no comentan estos resultados, pueden atribuirse más a razones económicas que de otra índole.

Las implicaciones prácticas de este estudio se limitan al hecho de que es probable que la atención perinatal preventiva, dirigida a poblaciones urbanas, tenga una cobertura selectiva resultado de la interacción de factores, como el tipo de organización de los hogares, el nivel socioeconómico y el potencial reproductivo de los miembros. Por otro lado, se confirmó la importancia de la percepción de la necesidad de atención inmediata, representada por la existencia del embarazo, en un contexto de disponibilidad limitada de servicios de salud. Sin embargo, las implicaciones teóricas de los resultados presentados son de interés en la medida que el proceso de cuidado de la salud de la familia permite especular sobre las alternativas de organización familiar, su dinámica y sus repercusiones en el mantenimiento y reproducción de la misma.

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