Ana Sojo

Exposición en panel “Cobertura sanitaria universal con equidad: fortalecimiento de los sistemas de salud y la acción intersectorial, en III Congreso chileno de salud pública/V Congreso chileno de epidemiología, Santiago de Chile, julio 2014

La universalidad en salud desde la perspectiva de la protección social

“El Estado de bienestar puede ser visto como un contrato de seguro que se contrae voluntariamente entre individuos adversos al riesgo tras el velo de ignorancia, en los términos de Rawls… Desde este punto de vista no solo el seguro social definido en términos estrechos es una forma de aseguramiento, lo son también los beneficios universales y la asistencia social”

Nicholas Barr, 2001

Estructura presentación

o  La dinámica de las fuentes del bienestar o  Algunas reflexiones sobre el sentido del aseguramiento o  Combinaciones público-privadas en la protección social o  ¿Qué está en juego hoy en día en la protección social? o  Tensiones discursivas en la región que no reflejan la complejidad de

la protección social o  Determinantes de la legitimidad de la protección social o  Ámbitos de reformas en marcha, el caso colombiano o  Mecanismos contributivos más incluyentes o  Derechos sociales y priorización o  Judicialización del derecho a la salud o  Capacidad regulatoria

Dinámica de las fuentes del bienestar

Políticas  macro  (fiscal,  cambiaria,  comercial,  etc.)  y  estabilidad  macroeconómica  

Choques  externos

     INFRAESTRUCTURA   SOCIAL   BASICA

SISTEMAS  DE    PROTECCION   SOCIAL  

RENDIMIENTOS EDUCACION,   CAPACITACION

Y  AFINES PUBLICAS

  Pensiones  y  otras Transferencias   monetarias

Aseguramiento   solidario

 y    servicios    salud

Mercados  laborales

Programas  ad-­‐‑hoc

   temporales    ante   shocks

VIVIENDA   SOCIAL

Estructura  económica,

crecimiento  y  desempeño   Económico,  incentivos  

Financiamiento  de  la  política  social:  contributivo/  no  contributivo;  

solidario/individualista;    impuestos  generales.   efectos  redistributivos

Decisiones  políticas,  transformaciones   socioeconómicas,  

dinámicas  demográficas   y  familiares  

Aseguramiento  con   selección  de  riesgos, gastos  de  bolsillo,  inversión  privada   en  bienestar

RENDIMIENTOS

EDUCACION,  SALUD   PENSIONES  ETC.   PRIVADAS

Subsidios    públicos cruzados  a  sistemas   privados,  reaseguro

Arquitectura  protección  social (combinaciones  público  privadas;   financiamiento/aseguramiento/

prestación)

Fuente:  Elaboración  propia

PTC’s:   (analíticamente

sobre-­‐‑ Dimensionados)

Protección  de   “nuevos  riesgos”:

cuidado

Protección social: aversión al riesgo como contexto

•  La ubicua influencia del riesgo y de la incertidumbre: cuándo, cuál y cuánta protección será necesaria

•  Gastos pueden ser elevados, en intervalos de diversa frecuencia •  El aseguramiento puede no estar disponible en el mercado, es decir, no

ser transable. La sociedad, hasta cierta medida, reconoce la brecha y crea instituciones no mercantiles para cerrarla, para colmar esta necesidad

•  El riesgo y la incertidumbre son irreductibles a aspectos redistributivos •  Las consecuencias de las decisiones pueden ser irreversibles o fatales •  La capacidad de tomar decisiones puede incluso ser imposible o muy

limitada

Sentido del aseguramiento

•  Cada individuo está expuesto a un determinado conjunto de riesgos: obtiene un beneficio al reducir su riesgo agregado mediante la diversificación y mancomunación

•  Permite reducir la brecha entre los niveles efectivos de dotación de ingresos y los niveles deseados, en diferentes circunstancias. Guarda analogía con el ahorro (Ehrlich y Becker, 2000, p. 171)

•  Muchos beneficios que reciben las personas han sido pagados por ellas mismas en otro período de su vida (Brittan, 1990). Esto se

denomina redistribución intrapersonal a lo largo del ciclo de vida (Falkingham and Hills, 1995). En ese caso, el Estado de bienestar actúa como un “banco de ahorros”

•  Redistribución interpersonal •  El seguro social rompe la identidad entre prima y riesgo individual y

establece en términos más genéricos y más generales la cobertura de riesgos (Arrow, 1963; Barr, 1993)

•  La incertidumbre respecto de los riesgos puede abrir un espacio para la solidaridad incluso por parte de quienes no son desposeídos: necesidad de intervenciones discursivas en este campo (Sojo, 2014)

Problemas de información en juego

•  Es difícil y complejo optar por un paquete óptimo de aseguramiento, requiere un análisis sofisticado y detallado de los datos y de las decisiones. Un programa público puede optimizar las decisiones (Diamond, 1977, p. 157)

•  La información o el conocimiento se transforman en mercancía, que se produce y se transmite y se concentra en quienes más se benefician de ella (Arrow, 1963 y 2000)

•  Se desconoce la eficacia y la eficiencia de servicios •  Las consecuencias de las decisiones pueden ser irreversibles o fatales •  La capacidad de tomar decisiones incluso puede ser imposible o muy

limitada •  La regulación es vital para proteger a los individuos en áreas que son

muy complejas: crear reglas claras y transparentes

Equidad y combinaciones público privadas en la protección social

•  En la protección social, los grados de universalidad, equidad, solidaridad y eficiencia (CEPAL, 2013) de manera alguna están dados o garantizados por el carácter jurídico de la propiedad de las entidades a cargo

•  Están determinados por las reglas del juego vigentes en el ámbito de las funciones del Estado y de la combinaciones público privadas. Es decir, por los principios que articulan y regulan tales combinaciones

•  En conjunción con las características y el desarrollo de los mercados con los que interactúan, ello determina una amplia gama de situaciones

•  Para el objetivo de equidad, en consonancia con los principios de universalidad y solidaridad, es fundamental la garantía de calidad, de pertinencia y de no exclusión de las prestaciones, vinculada con los mecanismos financieros y regulatorios (CEPAL, 2013)

•  A pesar de alimentarse de contribuciones obligatorias y de subsidios cruzados públicos, las combinaciones público privadas dualistas (entre financiamiento y desprotección) se orientan por el principio del lucro, al cual se subordina el aseguramiento, con lo cual se alejan de los principios de la seguridad social, para insertarse en una lógica de aseguramiento de mercado (Sojo, 2014)

• 

¿Qué está hoy en juego?: variables clave de los sistemas de protección social

•  Las reglas y criterios que determinan la elegibilidad y el beneficio: quién recibe qué

•  Qué tipo de beneficios se proveen •  Los mecanismos de financiamiento: quién paga y cómo •  La organización y gestión del esquema: quién decide y quién

administra (Ferrera, 1998; Bonolli y Pallier, 1998)

•  Superar fragmentación y segmentación de los sistemas: reformas sectoriales

•  Encarar las antinomias de sistemas dualistas e individualistas de salud y pensiones orientados por el lucro

Fuente: Sojo (2014) elaboración propia

Tensiones discursivas sobre PS en la región Prestaciones para los pobres limitadas, esenciales, básicas,

seleccionadas, pisos/techos. Mercantilización PS para no pobres

Contrapartida: impugnación del financiamiento contributivo

• Banco Mundial: aseguramiento contributivo para todos por encima de dónde se trabaje (R, R, W) que abarque a los informales

•  Levy, financiamiento con IVA con compensaciones, convergencia prestaciones •  BID: pensión universal sin generar sistemas paralelos, fomento empleo formal, relevan impuestos indirectos (B, M y P)

Coberturas universales no predeterminadas, con gradualidad ampliación diversa

Recursos fiscales, con impuestos progresivos o

indirectos Recursos contributivos

• Focalización como dispositivo antiuniversalista: pobres • Social risk management • Universalismo básico / universalismo básico no contributivo: pisos de protección • Piso básico de protección social

•  CEPAL: universalidad, solidaridad, eficiencia , regulación. Combinación integral recursos c y nc •  OIT/OMS: Piso PS cuyas escaleras interdependientes no generen más fragmentación, pluralismo institucional

I II

IV III

MAYOR    SEGMENTACION  COBERTURAS

MENOR  SEGMENTACION  COBERTURAS

BM:  incentivos  inclusión  informales  al  contributivo

Las dicotomías analíticas no reflejan la complejidad de la PS en la región

Alta cobertura y calidad (vertical, horizontal, montos), mancomunación solidaria de riesgos

Baja cobertura y calidad (vertical, horizontal, montos), individualización riesgos

Recursos fiscales

Recursos contributivos

EQUIDAD: arquitectura sistemas

fragmentación/estratificación segmentación/convergencia

no depende directamente de la fuente de recursos c/nc .

Determinantes son la progresividad del

financiamiento, asignación recursos, especificación

beneficios calidad prestaciones, eficiencia y

eficacia, regulación combinaciones público-

privadas protección jurídica

derechos

Baja estratificación y segmentación, alta convergencia beneficios

Alta estratificación y segmentación, baja convergencia beneficios

Fuente:  Sojo  (2014)  elaboración  propia

Fuente:  CEPAL,  Panorama  Social    2013

16 países: afiliación a salud, asalariados 15+, en %, por quintiles de ingreso extremos, ca. 2011

28

9 5 1 9

65

9

59 58

33

41 40

68

83

97 97

44,0

54 57 59 59

6973 76

8184 87

9095 96 96 97 100

79,6

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Bolivia

Nicaragua  

Paraguay

Honduras  

Guatemala

Perú

El  Salvador

México

Rep.  Dominicana

Ecuador  a/

Panamá

Argentina  a/

Costa  Rica

Colombia

Chile

Uruguay  a/

América  Latina

Quintil  I Quintil  V

La legitimidad de los sistemas de protección social: determinantes de una disposición favorable al aseguramiento

•  La viabilidad política y la sostenibilidad de largo plazo de los sistema de protección social requieren de legitimidad: de allí la importancia de esta disposición favorable de la ciudadanía

•  Percepción positiva: ganancia de bienestar (por encima de las asimetrías de información)

•  Transferencia parcial efectiva del riesgo individual al asegurador: diferenciación de riesgo

•  Regulación del riesgo moral: sobreprestaciones; exposición a riesgos financieros; precios

•  Regulación del loading fee: parte del precio de la póliza de aseguramiento que cubre los costos de operación del asegurador (administrativos, publicidad); los costos asociados al pago de riesgos impredecibles (por encima del pago efectivo de los relativamente predecibles); trayectoria de inversiones del asegurador y la ganancia. (van de Ven, 2013, pp. 52 y 53)

•  El nivel deseado de aseguramiento depende de la transacción (trade-off) entre la ganancia de bienestar atribuible a la reducción del riesgo y el acceso a una

atención que no sería financiable de otra forma vs. la reducción del bienestar resultante del riesgo moral y los costos de la prima. Altos costos de la prima en términos absolutos, o del “loading fee” pueden reducir la predisposición al aseguramiento (van de Ven, 2013, Ib.)

Trade-off entre redistribución y privatización del aseguramiento en salud, Chile: papel del loading fee (van de Ven, 2013)

Fuente:    Superintendencia  de  ISAPRES

Isapres

Rentabilidad del capital y reservas

2012 2013

Colmena Golden Cross 38,4% 0,3% Cruz Blanca 93,6% 12,0% Vida Tres 82,9% 48,7% Ferrosalud 26,1% 0,0% Masvida 13,3% 14,0% Isapre Banmédica 59,3% 34,3% Consalud 51,5% 45,8% Alemana Salud 3,9% 3,5%

43,6% 20,5% San Lorenzo 33,6% 9,6% Fusat -6,4% 16,5% Chuquicamata 4,1% 1,5% Río Blanco 3,3% 12,2% Fundación -0,2% -2,2% Cruz del Norte 65,0% 4,6%

Total isapres cerradas 1,5% 1,9% Total sistema 40,4% 19,1%

Fuente:  Superintendencia  de  Salud  

¿Fatiga de las reformas?

•  La estrategia de universalización no puede estar centrada solo en incremento de recursos, sino en la morfología de la protección social: cambio institucional como locus de la innovación •  Debilidades regulatorias •  Descreme del mercado

•  Hipertrofia de la intermediación financiera y aseguradora; altos costos de transacción; debilidades de sistemas de pago prospectivo •  Subsidios cruzados al sector privado

•  Turbulencias del financiamiento: ajustes fiscales y competencia por recursos entre sectores (pensiones, salud y PTCs) •  Integración débil de niveles de atención y de sistemas de referencia

•  En la crisis, ganancias empresariales y pérdidas de los cotizantes

Necesidad de retomar las reformas sectoriales para encarar la fragmentación

•  La ampliación del consenso en torno a la protección social y del espacio fiscal y de financiamiento requiere de acuerdos en torno a ciertas reformas en materia de salud y de pensiones

•  Debe impugnarse la fragmentación y la segmentación de la protección social: el gran desafío es replantearla en el marco de una solidaridad integral, en que se combinen mecanismos contributivos y no contributivos y se converja en las reglas y en los beneficios de salud

•  Cuestionamiento de combinaciones público privadas dualistas guiadas por el principio del lucro

Algunos problemas del sistema de salud en Colombia

•  Especialización de regímenes contributivo y subsidiado que no llegaron a converger

•  Desarticulación de servicios provista por las IPS (prestadoras privadas)

•  Asimetrías en la capacidad de negociación con las EPS (aseguradoras privadas)

•  Débiles estándares de acreditación y capacidad de supervisión

•  Cuentas de salud opacas

•  Demanda inducida por la industria farmaceútica, problemas de corrupción en sobreprecios

•  Débil articulación territorial del sistema de salud y de la atención primaria

•  Desarticulación de la administración de los recursos y escasa capacidad de sanción

•  Gran judicialización del derecho a la salud (MSPS Colombia, 2013)

Objetivos de la actual reforma de la salud en Colombia (1)

•  Superar la fragmentación del sistema de salud mediante la reestructuración de los roles de los diferentes agentes y el reposicionamiento de la función de rectoría del Ministerio de Salud y Protección Social. Esto incluye alinear diferentes incentivos y mecanismos regulatorios que permitan el logro de los objetivos de calidad y la superación de las barreras de acceso.

•  Recuperación de la capacidad de rectoría del Gobierno sobre el sistema mediante el manejo directo (ex ante) del aseguramiento social, el control de los recursos, la información y las funciones (ex post) de inspección, vigilancia y control.

•  Mancomunación integral del riesgo en salud mediante la integración de beneficios POS y No POS bajo la responsabilidad integrada de los agentes del sistema de salud.

•  Integración de los flujos financieros para reducir los costos de transacción, costos asociados a la demora en el pago de los servicios e insumos tecnológicos requeridos para las prestaciones.

Objetivos de la actual reforma de la salud en Colombia (2)

•  Integración de la provisión de información y el pago de servicios •  Separación entre el financiamiento y la provisión de servicios •  Territorialización regulada del sistema de salud •  Integración de un articulador entre el financiador y el prestador de servicio,

especializado en la gestión del riesgo y desprovisto de cualquier manejo sobre la liquidez financiera del sistema. Tiene funciones de compra de servicios y manejo de los riesgos de los usuarios a través del componente básico de atención.

•  Limitación a la integración vertical •  Limitación a la integración horizontal •  Implantación de diferentes mecanismos e incentivos para el mantenimiento

de la calidad de los servicios y funcionamiento eficiente del sistema.

Colombia: nuevas reglas

Salud-Mía: ente que reestructura el sistema de salud

Fuente:    MSPS  Colombia

Entre otros aspectos, buscar mecanismos contributivos más incluyentes

•  En Colombia, fortalecer mecanismos de afiliación de trabajadores no formales. También en países con muy baja protección social como Guatemala, Honduras y Nicaragua, las encuestas de hogares evidencian capacidad contributiva de algunos hogares que debe ser considerada (caso de hogares receptores de remesas)

•  Ruptura de los techos contributivos y uso de financiamiento fiscal •  El sistema contributivo no tiene que estar asociado al estatus laboral de

las personas y los pobres pueden contribuir con esquemas familiares y tasas diferenciales fijas según su nivel de ingresos

•  Tipificar cuáles son las barreras de acceso fundamentales a la protección social

Derechos sociales: definiciones pendientes

•  relaciones entre sujetos titulares de derechos •  alcances de los derechos

•  obligaciones que emanan de los derechos

•  sujetos deudores de estos derechos

•  establecimiento prioridades

•  instrumentos de garantía o de protección

(Courtis, 2006)

El establecimiento de garantías en salud: germen del cumplimiento

•  estándares y umbrales de satisfacción

•  formaliza cauces para hacer valer derechos

•  cartas de derechos de los usuarios

•  morfología de las garantías: diversas repercusiones institucionales y sectoriales, con la combinación público-privada

•  experiencias más avanzadas establecen garantías de cobertura, protección financiera, oportunidad y acceso (GES, Chile), de calidad (GES, SPS México): alcances, obligaciones, sujetos deudores de estos derechos, instrumentos de garantía o de protección

Complejidades de la priorización

•  “Limitada capacidad para un diseño justo y sólido de paquetes de beneficios” Cubillos, Escobar, Pavlovic y Iunes (2012): establecimiento de prioridades

•  La adopción de planes de beneficios priorizados y explícitos por sí sola no implica necesariamente que el financiamiento público desaparezca o disminuya para atenciones no consideradas prioritarias.

•  Se han analizado cambios del consumo de las prestaciones garantizadas en los distintos planes de beneficios, pero muy poco lo que acontece con el gasto, el acceso y consumo de prestaciones de salud excluidas de las listas priorizadas. Es crucial conocer la proporción de gasto dirigida a atenciones priorizadas y no priorizadas; sus respectivos efectos tanto respecto de prestaciones priorizadas (cuyo acceso estaba restringido por límites en la oferta pública) como de prestaciones no priorizadas.

•  Deben analizarse sus efectos globales en la equidad del acceso a las prestaciones (horizontal y vertical)

Los derechos sociales : garantías y límites de la judicialización

•  debe aspirarse a la menor “judicialización” del disfrute de los derechos, sean o no garantizados •  expresa tensiones y conflictos entre demandas individuales de sujetos de derecho y los umbrales de prestaciones fijados por el Estado •  problemática dinámica “sustitutiva” de la política: juegos de suma cero; menor complejidad y parcialidad resoluciones (Abramovich y Courtis), sustento técnico en juego •  desigualdad en la distribución socioeconómica y costos financieros del litigio en Colombia, Brasil, la Argentina •  fortalecer sistemas de salud vigorosos, más equitativos y eficientes y capaces de responder mejor a las demandas ciudadanas

I

Observancia del acceso sin necesidad de

lit igación

IV Litigación para invocar

acceso a servicios esenciales

Litigación para solicitar

acceso a servicios nuevos y/o

no esenciales

III

Ausencia de lit igación e inapropiado uso de

servicios

II

Acceso a servicios

Servicios esenciales

Sí

Sí No

No

Fuente:  Cubillos,  Escobar,  Pavlovic  y  Iunes  (2012)  

Litigación para acceder a servicios de salud

Situaciones muy diversas

•  Aún en Chile, país con una judicialización muy restringida, el Tribunal constitucional declaró inconstitucional que las tablas de factores que determinan el costo de los planes de salud de las ISAPRES sean definidas mediante normas administrativas; más tarde, por ley se “aplanaron” tablas de factores de riesgo

•  La judicialización está relacionada con la institucionalidad del sistema. En Colombia: la especialización de regímenes que no llegaron a converger, la desarticulación de servicios provista por las IPS, las asimetrías de capacidad de negociación con las EPS, la ausencia de estándares de acreditación y supervisión, el laberinto financiero de las cuentas de salud, la demanda inducida por la industria farmaceútica, problemas de corrupción en sobreprecios

•  La articulación en el territorio del sistema de salud, un administrador único de recursos con capacidad de sanción, un fortalecimiento de la atención primaria se revelan como aspectos fundamentales para el acceso adecuado a los servicios que reduzca la judicialización del derecho a la salud

Aspectos negativos que pueden emerger en el litigio

•  Desigualdad socioeconómica de su ejercicio •  Conductas de riesgo moral: ¿qué papel han jugado las

empresas medicamentos ? •  Recobros por prestaciones de poco valor, que involucran altos

costos de transacción. El costo de la acción jurídica puede ser mayor que el de la prestación

•  Se genera congestión judicial •  Pertinencia dudosa de algunas resoluciones, en contexto de

recursos escasos y de gran desigualdad •  Endeble conocimiento de la condición socioeconómica del

litigante: el criterio de incapacidad económica, sujeta a escrutinio, debe ser más utilizado (Uprimny y Durán, 2013)

Patrón de litigio y arquitectura del sistema de salud: desafíos

•  El patrón de litigio (frecuencia, modalidades) se relaciona estrechamente con el diseño del sistema de salud (no contribuyó a la convergencia de los subsistemas POS y no POS), y con mecanismos administrativos que no canalizan adecuadamente conflictos que surgen en la prestación de los servicios de salud

•  Las soluciones colectivas o estructurales tienen más potencial para atacar desigualdades de la protección al derecho que las individualizadas

•  Para los jueces, ello plantea el desafío de visualizar la racionalidad sistémica que emerge de los casos individuales para actuar sobre sus efectos agregados, mediante sentencias que consoliden la modificación de elementos pertinentes.

•  Para los organismos competentes del sistema de salud, mejorar la arquitectura del sistema y establecer mejores políticas

•  En ambos casos, la búsqueda de soluciones estructurales (Uprimny  y  Durán,  2013)

Capacidad regulatoria

•  Acontece en economías abiertas y shocks (riesgos financieros)

•  Ante un mercado omnímodo y combinaciones público privadas cada vez más complejas, no puede haber una regulación postrada respecto de:

o  la eficiencia y eficacia

o  la sostenibilidad financiera

o  los subsidios cruzados

o  el descreme del mercado

o  la protección de los derechos de los beneficiarios

o  fijación y supervisión de tarifas y comisiones

o  la supervisión de la calidad servicios y productos

o  la seguridad del usuario

o  la corrupción