la tutela judicial del derecho a la salud en uruguay...
TRANSCRIPT
einstitute.worldbank.org
La tutela judicial
del Derecho a la Salud en Uruguay Tendencias jurisprudenciales sobre reclamos judiciales
de medicamentos
12 de marzo de 2013
Santiago Pereira Campos Prof. Titular de Derecho Procesal
Universidad de Montevideo
Consultor del Instituto del Banco Mundial
Consejero del Centro de Estudios
de Justicia de las Américas (CEJA)
Objetivos
o Relevar jurisprudencia uruguaya sobre
reclamos judiciales de medicamentos
o Líneas argumentales de los fallos
o Tendencias jurisprudenciales
o Incidencia del “factor económico” y de la
“priorización” en las decisiones judiciales
o Incentivos y desincentivos a la litigación
o Conclusiones, pronóstico y recomendaciones
2
¿Quién litiga?
¿Por qué
litiga?
3
Algunas preguntas
esenciales
¿Incentivos?
Nivel socio
económico
Sistema Salud
Sistema Judicial
Caso concreto Equidad social
TRANSPARENCIA
¿EQUIDAD?
¿Qué
fundamentos? DECISIONES
JUDICIALES
PRIORIZACIÓN
¿SUSTENTABILIDAD?
¿EFECTIVIZA
DERECHO
A LA SALUD?
¿Vida?
¿Salud?
¿Equidad?
¿Económico?
RECLAMO JUDICIAL DE
MEDICAMENTOS
Uruguay Algunos indicadores
4
Fuente: Uruguay XXI
FINANCIAMIENTO
SISTEMA NACIONAL INTEGRADO DE SALUD
SEGURO NACIONAL DE SALUD
PACIENTE ASEGURADO
PACIENTE NO ASEGURADO
F.N.R.
PRESTADORES PRIVADOS
PRESTADOR PUBLICO
FONDO NACIONAL DE SALUD
APORTE
PERSONAL BAJOS
RECURSOS
AFILIACIÓN
PRIVADA
Asistencia
Pública
Libre
contratación
APORTE
PATRONAL
APORTE
ESTADO
CUOTA
FNR
CÁPITA
Cuadro simplificado
Ministerio de Salud Pública Asesoramiento técnico: Comisión Asesora de
F.T.M. (MSP/MEF/ASSE/IAMCs/FNR)
CANASTA DE MEDICAMENTOS
PRIORIZADOS (F.T.M.)
MEDICAMENTOS
NO PRIORIZADOS
PRESTADORES Instituciones públicas y
privadas
Fondo Nacional de
Recursos (FNR) Persona pública no estatal
PRIORIZA
LIBRE
CONTRATACIÓN
Prestación de medicamentos en Uruguay
RECETA
Cuadro simplificado
• Financia
medicamentos
de alto costo
• Protocolos
Principales medicamentos y
prestaciones reclamadas
o Fármacos de alto costo esclerosis múltiple:
INTERFERONES ORIGINALES (AVONEX, REBIF,
BETAFERON y COPAXONE).
o Fármacos de alto costo enfermedades oncológicas:
GLEEVEC, LAPATINIB, SUNITINIB, CETUXIMAB,
TEMOZOLAMIDA, SORAFENIB-NEXAVAR y
ADALIMUMAB.
o Otros fármacos:
TOXINA BOTULINICA, FORMULA NUTRICIONAL LACTEA
o Otras prestaciones reclamadas:
EXAMEN ESPECÍFICO DE HIV, IMPLANTACION DE
LENTILLAS INTRAOCULARES, etc.
Peculiaridades del contralor Judicial
mediante proceso de amparo en Uruguay
o Primera Instancia:
• Juzgados Letrados (Civiles, Contencioso
Administrativo o Interior)
o Segunda Instancia:
• Tribunales de Apelaciones Civiles
o No se admite instancia de contralor ante la
Suprema Corte de Justicia
o No hay unificación de criterios jurisprudenciales
por tribunal superior
Derecho Constitucional a la
o Presupuesto del amparo
o Jurisprudencia unánime:
• Consagración constitucional del derecho a la salud
como un derecho humano fundamental, derivado de los
derechos a la vida y a la dignidad humana.
o Criterios jurisprudenciales diversos sobre alcance
del derecho a la salud:
• Si incluye derecho a recibir prestaciones asistenciales
concretas e ilimitadas
• Si es “manifiestamente ilegítimo” negar provisión de
prestación solicitada no priorizada.
Tendencias Jurisprudenciales
Medicamentos no priorizados
o Rechazar reclamo de medicamentos o
prestaciones médicas no priorizadas (no incluidas
en el FTM y en los Programas).
o Hacer lugar al reclamo de medicamentos o
prestaciones médicas no priorizadas, cuando se
dan los supuestos legales del proceso de
amparo.
o Disponer transitoriamente la provisión del
medicamento hasta que organismo competente
se pronuncie
Comparativo sentencias de amparo medicamentos
Primera/Segunda instancia
0
5
10
15
20
25
1ª INSTANCIA 2ª INSTANCIA
CASOS
CONDENAS
RECHAZOS
INSTITUCIÓN MÉDICA
PRESTADORA
FONDO NACIONAL
DE RECURSOS
ESTADO (MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA)
12
POSIBLES
DEMANDADOS
Demandas contra instituciones médicas
o Jurisprudencia casi unánime:
• no corresponde condenar a suministrar
medicamentos o prestaciones no priorizadas
o Argumentos:
• El FTM establece taxativamente
medicamentos que deben brindarse por los
prestadores
• La ley establece el derecho a acceder a
medicamentos incluidos en el FTM
Demandas contra FONDO NACIONAL DE RECURSOS (FNR)
Medicamentos incluidos Anexo III FTM pero sin protocolizar
por FNR o protocolizados para enfermedad distinta
o Jurisprudencia dividida
o Posición 1: absuelve al FNR
• Evidencia científica: no hay ilegitimidad manifiesta en
accionar de FNR porque cobertura medicamentos bajo su
financiamiento tiene marco legal que implica un proceso de
evaluación científica y recién luego de que se determinan
protocolos, surge obligación de servir el medicamento.
• Para que el FNR esté obligado a proporcionar medicamento
en este caso, es necesario el previo dictamen de la Comisión
Asesora en Medicina Altamente Especializada del MSP (art.
10 Ley 16.343)
Demandas contra FNR Medicamentos incluidos Anexo III FTM pero sin protocolizar
por FNR o protocolizados para enfermedad distinta
o Posición 2: condena al FNR a proveer medicamento
• Incluido el medicamento por MSP en FTM bajo cobertura del
FNR, es su competencia establecer qué afecciones cubrirá.
• Excesivo período desde que MSP incluye medicamento en
FTM sin que FNR dicte protocolos o se expida sobre si incluirá
la cobertura para tratamiento reclamado, cuando el fármaco ya
cuenta con aval científico suficiente, implica ilegitimidad
manifiesta por afectarse posibilidad de sobrevida digna del
paciente.
• Prescripción del médico tratante pondera empíricamente caso
concreto y la propia enfermedad puede no dar tiempo a que FNR
complete trámites para verificar eficacia del medicamento, para
asumir su cobertura genérica.
Demandas contra FNR Medicamentos incluidos Anexo III FTM protocolizados por FNR
Se provee copia o genérico
o Jurisprudencia dividida
o Posición 1: absuelve al FNR
• Derecho a la salud, no implica la existencia de un
derecho subjetivo a recibir una determinada
prestación de carácter asistencial.
Demandas contra FNR
Medicamentos incluidos Anexo III FTM protocolizados por FNR
Se provee copia o genérico
o Posición 2: condena del FNR a proveer el medicamento original
recetado • Aplicables argumentos expuestos en caso anterior
• Medicamentos biotecnológicos no son genéricos como los puramente
químicos, cuya copia puede lograrse con relativa facilidad (necesitan probar
similitud biológica).
• No basta que copia o genérico tenga autorizado registro por MSP
• Si médico tratante entiende que medicamentos originales son mejor
opción, entregar copia cuya similar eficacia aún no está científicamente
comprobada, vulnera derecho a salud.
• Argumentación de medicamento más barato autorizado por MSP no
resulta aceptable.
• Las razones del costo que se aleguen requieren real acreditación de
imposibilidad de sistema de salud de costearlo
• Intolerable desigualdad entre personas que, ante similar enfermedad, pueden
acceder a medicamentos originales prescriptos por sus médicos
adquiriéndolos por su cuenta con quienes no lo pueden hacer.
Demandas contra Ministerio de Salud Pública (MSP)
Jurisprudencia que absuelve (I)
o Competencia primordial del MSP: atender interés general con
normas generales que contemplen principio de igualdad, no
para un solo sujeto.
o No existe derecho subjetivo a reclamar del MSP suministro
de prestación o medicamento no priorizado.
o Derecho a la salud implica que inclusiones de medicamentos
en FTM sean hechas sobre bases científicas y clínicas, en
los tiempos adecuados.
o Mera existencia de un medicamento o tratamiento médico
nuevo, conocido y registrado en el MSP, por sí sola no
implica necesaria u obligatoria introducción en FTM.
Demandas contra MSP
Jurisprudencia que absuelve (II)
o Políticas de salud las deciden el P. Ejecutivo
y el P. Legislativo, en órbita de sus competencias.
o Compete al P. Judicial controlar concretos actos dictados
por otros poderes, sólo ante una flagrante omisión en
cumplir con cometido asignado.
o P. Judicial no tiene por función de decidir en qué debe
gastarse el dinero público.
o Prohibida injerencia del P. Judicial en presupuesto
o Recursos limitados ante requerimientos sanitarios de la
población, conduce a que se plantee legítimamente la
conveniencia o no de determinado fármaco.
Demandas contra MSP
Jurisprudencia que condena (I)
o MSP debe velar por salud y por inclusión de fármaco en
FTM, y a suministro de droga dispuesta en su
tratamiento.
o Factor costo-beneficio: primacía interés general respecto
del particular.
o Art. 44. Const: Estado “proporcionará gratuitamente
medios de prevención y asistencia tan sólo a los indigentes o
carentes de recursos suficientes”.
o Plazo de un año de MSP para estudiar la inclusión de
fármaco en FTM es plazo máximo pero nada le impide
hacerlo antes.
o Ante derecho a la vida y a la salud ceden consideraciones
económicas.
Demandas contra MSP
Jurisprudencia que condena (II)
o Intolerable desigualdad entre quienes pueden acceder al
medicamento y quienes no pueden hacerlo.
o Autorización de comercialización de medicamento por
MSP implica que debe incluirse en FTM.
o Conducta del MSP es “manifiestamente ilegitima” cuando
no justifica tardanza en inclusión del fármaco requerido en
FTM.
• PJ no tiene por función decidir las políticas públicas en salud,
pero no puede admitir que paciente que necesita medicamento
esencial tenga que esperar un año a que lo incluyan o no en el
FTM.
• Fruto de esta posición: algunas sentencias condenan
temporalmente al MSP suministro del medicamento hasta se
determine su inclusión o no en FTM.
CONCLUSIONES Y
RECOMENDACIONES
22
Canasta de prestaciones y forma de
priorización
Requisitos para
demandar
Prestadores cumplen
Fallos fundados
Jurispruden-cia dividida
23
¿Por qué es
baja la litigiosidad?
DIÁLOGO NACIONAL
¿Procesos
Colectivos?
DIÁLOGO REGIONAL
Conclusiones (I)
o Esperable incremento paulatino de las demandas
de medicamentos y otras prestaciones médicas no
priorizadas.
o Condenas y su difusión generan nuevos reclamos
(rol de medios de comunicación)
o Efecto repique de condenas en situaciones iguales o
similares que requerirían igual tratamiento.
o Esperable que gradualmente también se planteen
reclamos a nivel de otras prestaciones médicas.
Conclusiones (II)
o Aún incipiente desarrollo de procesos colectivos
pero es de esperar que grupos de pacientes
reclamen, aumentando impacto de fallos en Sistema
de Salud.
o Número de fallos actualmente no afecta en forma
relevante la sustentabilidad del Sistema de Salud, pero
el incremento de la judicialización podría impactar
gravemente a mediano y largo plazo, como ocurre
en otros países de la región.
o La judicialización de reclamos de medicamentos se
puede replicar en relación a otras prestaciones de
salud o a otros derechos constitucionales.
Recomendaciones
o Profundizar caminos de diálogo entre los actores del sistema
o Profundizar estudio de la problemática de priorización y judicialización en Salud
o Mejorar niveles de información
o Transparencia en la priorización
o Fundamentar la no priorización de una prestación
o Exponer distintas posiciones y evitar polarizaciones
o Poder Judicial, MSP y FNR construyan ámbitos de intercambio técnico.
o Evaluar instrumentos técnicos independientes de apoyo al Poder Judicial
o Poner de manifiesto conflictos de intereses
einstitute.worldbank.org
Algunas
preguntas…
Derecho a la Salud y Judicialización
27
einstitute.worldbank.org
¡Muchas gracias!
@SantiagoPCampos
www.rap.com.uy
28