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LA SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD, LA DESCENTRALIZACIÓN Y LA REFORMA

DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD EN COLOMBIA

Iván Jaramillo _____________________________

Presentación

En los últimos diez (10) años, el sector salud colombiano encabezado por el Ministerio de Salud como agencia reguladora central y la Superintendencia Nacional de Salud como agencia de control (en parte también reguladora), se ha visto impactado por dos procesos de modernización: la descentralización y la privatización. Como consecuencia ha sido atravesado por profundas reformas en un intento por adaptar su estructura interna a la modernización propia del conjunto de la administración pública del país marcada por la tendencia “minimalista” de las Administraciones Publicas centrales y por lograr mejores resultados en materia de equidad, eficiencia y calidad en los servicios prestados. En particular, los procesos de descentralización territorial y empresarial, dentro del enfoque “gerencialista” de los hospitales, y la introducción de la competencia y los subsidios a la demanda, en la prestación y aseguramiento de los servicios, han hecho viable la presencia activa, en el sector salud, de los municipios y departamentos así como de las empresas privadas de salud y han modificado sustancialmente la estructura del sector salud en Colombia, reducido progresivamente el papel del Ministerio de Salud al de una entidad netamente reguladora y haciendo necesario el desarrollo de la Superintendencia Nacional de Salud con funciones de Inspección, Vigilancia y Control sobre los múltiples actores territoriales y empresariales así generados.

La Superintendencia Nacional de Salud se creó inicialmente como un instrumento del Sistema Nacional de Salud en 1975, para vigilar al sistema de seguridad social en salud y luego se fortaleció con la marcha del proceso de descentralización del sector público de la salud, el cual empezó con el decreto 77 de 1987 y la ley 10 de 1990 y mas tarde se profundizo con la ley 60 de 1993. Nuevas funciones se le asignaron cuando en 1990 se introdujo la competencia regulada para las entidades privadas (Empresas de Medicina Prepagada), y luego la Superintendencia Nacional de Salud entro a jugar un papel aun mas importante en el nuevo escenario creado con la Reforma al Sistema de la Seguridad Social en Salud establecida en diciembre de 1993, mediante la aprobación de la Ley 100. Ambos procesos, descentralización y reforma, fueron enmarcados y exigidos por la Reforma Constitucional de 19911 que consagró el carácter de Colombia como país descentralizado, con los servicios de salud definidos como “servicios públicos”, autorizó además la desmonopolización de los servicios públicos y sociales, la introducción de la competencia público - privada y en particular eliminó el concepto clásico de “asistencia publica” para los pobres basado en subsidios a la oferta. Como consecuencia se exigió la creación de un sistema de aseguramiento social: “universal, eficiente y solidario”, el cual en materia de salud se ha desarrollado en la práctica asociado a los conceptos de focalización y administración de los subsidios por vía de la demanda.

El proceso Colombiano si bien presenta particularidades en la forma de articular diversos elementos de reforma y de crear algunos instrumentos novedosos no es sin embargo ajeno a las influencias de las experiencias y corrientes de pensamiento internacional. Es así que el modelo de descentralización se apoya mucho en la experiencia europea especialmente de España y Francia y la desmonopolización en la prestación de servicios públicos y sociales se inspira en gran medida en las ideas Norteamericanas y Chilenas. Si bien los procesos de cambio sectorial de salud son en principio una adaptación a las corrientes contextuales de “modernización del estado” que lo 1 Especialmente en los Artículos 48 y 49 de la Constitución Política.

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circundan, sin embargo es notorio también el impacto que tuvo desde 1988 el interés de la OPS en modificar los antiguos Sistemas Nacionales de Salud complementándolos con el desarrollo de “Sistemas Locales de Salud” que invocan una descentralización mas radical; en la misma forma la estrategia de los “Municipios Saludables” impulsada por la OMS se refleja, junto con los SILOS, en la municipalización de la salud en Colombia; en forma semejante el proceso de autonomización de los hospitales toma elementos de la experiencia inglesa de los años 80 y se suma a la experiencia latinoamericana, que ha mostrado avances en Argentina, Venezuela y el Salvador.

De otro lado, la experiencia chilena en materia de reforma a la seguridad social en salud fue imitada en parte, incorporando la introducción de la competencia en el aseguramiento y la prestación de los servicios, pero fue también tomada como contraejemplo para no cometer sus errores, evitando romper los mecanismos de solidaridad propios de los clásicos sistemas de seguridad social en salud, propiciando así para Colombia mecanismos novedosos de compensación entre estratos sociales, garantizando una fuerte intervención del estado en el diseño y control del contenido estandarizado de sus productos (los planes obligatorios de salud), su precio global (las unidades de pago por capitación) y dejando solo a la competencia la emulación por vía de la calidad y la accesibilidad. Adicionalmente, el régimen subsidiado de salud que sintetiza la conveniencia de las doctrinas económicas modernas de los subsidios a la demanda y clásicas del aseguramiento universal, incorpora en parte las experiencias: del seguro social campesino del Ecuador, de las cooperativas de salud del sudeste asiático y atiende al interés creciente de la OIT por ampliar la seguridad social a la población informal mas allá de la frontera de los asalariados.

La creación de una Superintendencia Nacional de Salud en Colombia como agencia de control diferente al Ministerio de Salud solo tiene como antecedente la creación de una agencia similar en Chile aunque en Colombia tiene funciones mas amplias.

La simultaneidad de los procesos de descentralización y de reforma de la seguridad social, y las particularidades de estos, llaman la atención de distintas instituciones, investigadores y gobiernos en el mundo. Algunas características innovadoras del caso colombiano pueden ser de gran utilidad y valor para otras naciones que están considerando introducir transformaciones en sus sectores salud.

Este texto ofrece una concreta descripción y análisis de lo que ha sido el caso colombiano del papel del Ministerio de Salud y la Superintendencia Nacional de Salud en el contexto de la descentralización y reforma de la seguridad social en salud, a Abril del año 2000 de acuerdo a la metodología propuesta por Peter Spink2.

Su estructura general es la siguiente: - Cuales son los cambios que se han introducido?. - Cuales fueron los contextos generales y específicos en que se produjeron? - Que paso en la Practica? Cuales han sido las mejoras institucionales y la ejecución de las

agencias?

1. ¿Cuáles son los cambios que se han introducido en el Ministerio de Salud Pública, la Superintendencia Nacional de Salud y la Seguridad Social en Salud de Colombia?

Con la intención de responder a los problemas de inequidad, ineficiencia y a la pobre calidad de los servicios de salud, y en particular para desarrollar el mandato constitucional de 1991 que considera la salud como un derecho público esencial y obliga al Estado a buscar la universalidad, la eficiencia y la solidaridad en la Seguridad Social, los gobiernos de Colombia han venido desarrollando diversas reformas al sector de la Salud y de La Seguridad Social en Salud, las cuales a la postre obligaron a redefinir el papel del Ministerio de Salud como entidad reguladora central y a la Superintendencia Nacional de Salud como una agencia autónoma de Inspección Vigilancia y Control.

2 Spink, Peter, Modernización de la Administración Publica en América Latina: evaluación reciente de los cambios en el manejo de los Ministerios y Agencias Reguladoras.

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Primero la leyes 10 de 1990 y 60 de 1993 abordaron la descentralización del sector transfiriendo competencias y recursos desde el Ministerio de Salud hacia las entidades territoriales: municipios y departamentos; luego en Diciembre de 1993, el Congreso colombiano aprobó la Ley 100, mediante la cual se ordenó una profunda reforma al Sistema de Seguridad Social en Salud 3.

El modelo resultante se caracteriza esencialmente: por transferir a las entidades subnacionales el manejo de la salud publica y sobre todo de los subsidios en salud para los mas pobres; buscar el aseguramiento universal y obligatorio en el país para garantizar un plan definido de beneficios unificado para toda la población, que sea administrado y prestado a través de múltiples aseguradores y prestadores de servicios de salud, de naturaleza pública o privada, en un ambiente de libre competencia y dentro de un marco de regulación e intervención del Estado.

Dentro de este contexto, en donde surgen múltiples actores autónomos interactuando, se le asigna a la Superintendencia Nacional de Salud el papel agencia de control de esos actores. Para tal efecto sus competencias han debido ser desagregadas del Ministerio de Salud, el cual inicialmente integraba las funciones de regulación y control; pero además en el Ministerio se han debido diferenciar entre los servicios no-exclusivos (aseguramiento y prestación) y los exclusivos (regulación). Estos últimos que son fundamentalmente los de rectoría de la salud publica se han mantenido a cargo del núcleo estratégico y los otros se han entregado a organismos autónomos, delegando, subcontratando, descentralizado o privatizado.

A continuación se describen los componentes y rasgos más importantes del nuevo sistema de salud identificando el papel asignado al Ministerio de Salud y a la Superintendencia Nacional de Salud.

1.1. Se han especializado los roles y responsabilidades entre el Ministerio de Salud, la Superintendencia Nacional de Salud y los otros actores

La reforma diferenció y separó las funciones de dirección, financiación, aseguramiento, prestación, y control, anteriormente concentradas en el Ministerio de Salud y poco a poco lo fue reduciendo a su mínima expresión en términos burocráticos, pero especializándolo en las funciones que le son esenciales e indelegables a saber: ejercer la rectoría sectorial, convertirse en ente regulador del comportamiento de todos los actores públicos y privados de la salud y ser el responsable supremo de la ejecución de los programas de salud publica propiamente dicha 4. Complementariamente la Superintendencia Nacional a emergido como instancia central de inspección, vigilancia y control de los aspectos financieros y de calidad en la atención en salud la cual ejerce sus funciones sobre los entes públicos y privados, territoriales y empresariales.

1.1.1. Se ha especializado el Ministerio de Salud como núcleo estratégico

Es de observar que, mientras la creación del Sistema Nacional de Salud en 1975, se esforzó en buscar la eficacia por vía de la integración funcional de actividades e instituciones, creando dependencias y entidades multifuncionales, o asociaciones entre instituciones; las nuevas reformas de los años 90, se mueven dentro del esquema de separar funciones, descentralizar recursos y responsabilidades, introducir la competencia público-privada, y convocar a la especialización institucional como el mejor camino para obtener tanto la eficiencia como la eficacia en el logro de los objetivos.

Las leyes 10/90 y 60/93 despojaron al Ministerio de Salud de las funciones administrativas para transferirlas a las Direcciones Locales y Seccionales de Salud, y a los hospitales mismos convirtiéndolos para el efecto en establecimientos públicos autónomos. El Ministerio quedó

3 La Reforma de Diciembre de 1993 al Sistema de Seguridad Social en Colombia abarcó también, de manera sustancial, los sectores de pensiones y de riesgos profesionales. Estos no se desarrollan en este documento, el cual se centra en los desarrollos en materia de salud. 4 Por salud publica propiamente dicha se entienden solo los programa de salud de beneficio colectivo tales como el saneamiento ambiental y las acciones colectivas de prevención y promoción como la vacunación

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entonces encargado de las competencias normativas en las materias técnicas de salud, el diseño y estímulo de las políticas de salud y de la responsabilidad indelegable de garantizar la prestación de los servicios de Salud Pública, bien sea en forma directa, o mediante las direcciones seccionales y locales.

Además de la responsabilidad directiva sobre el Sistema Público de Salud, la ley 100/93 entregó al Ministerio de Salud la rectoría sobre la Seguridad Social en Salud (que anteriormente estaba en el Ministerio del Trabajo), unificando así en un solo Ministerio la especialidad de regulación de la salud.

Las competencias de Inspección ,Vigilancia y Control sobre el cumplimiento de las normas fueron asignadas a la Superintendencia Nacional de Salud.

1.1.2. Se creó el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS)

No obstante, el afán de la reforma no era concentrar el poder sino especializarlo y dividió las competencias de dirección y regulación entre el propio Ministerio de Salud y un Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, el cual quedó con las funciones de establecer las reglas de operación del aseguramiento en un marco de competencia regulada. Dentro de este nuevo esquema el Ministerio quedó con la rectoría suprema en salud, compartida en los aspectos de regulación de la Seguridad Social y autónoma en materia de políticas, normas técnicas, programas y responsabilidades sobre la Salud Pública en general.

Con la ley 100/93 se constituyo entonces un ente colegiado integrado por representantes de los usuarios y de los actores públicos y privados, con funciones reguladoras del Sistema General de Seguridad Social en Salud en asuntos administrativos y financieros: tales como el valor y la destinación de las contribuciones, el valor de las capitaciones, los contenidos del plan obligatorio de salud, las tarifas y los requisitos de operación de las Entidades Promotoras de Salud EPS 5.

1.1.3. Se creó la Superintendencia Nacional de Salud

Las funciones de rectoría, regulación y control, antes de 1975, estaban en manos del Ministerio de salud, pero posteriormente se fueron trasladando poco a poco hacia la Superintendencia Nacional de Salud, creada como un organismo autónomo adscrito al Ministerio de Salud.

Inicialmente a este nuevo ente de vigilancia se le asignaron funciones de control sobre el Instituto Colombiano de los Seguros Sociales, el cual ejercía monopólicamente el aseguramiento social de los trabajadores privados. Posteriormente desde 1990 asumió funciones de vigilancia de los recaudos financieros con destino a la salud ejecutados por los departamentos (Impuestos de licores, cervezas y loterías); y luego desde 1990 con la descentralización territorial hacia los municipios y los departamentos y la instauración de un sistema de competencia regulada para las Empresas de Medicina Prepagada privadas, se encargó a la Superintendencia Nacional de Salud de las funciones de Inspección, Vigilancia y Control de la Salud Publica, de los hospitales públicos autónomos, desde entonces en manos de los municipios y departamentos, así como sobre el sistema de prepagos y de los prestadores privados en general.

Desde 1993 con la reforma a la Seguridad Social en Salud, sobre la base de la desmonopolización y la competencia regulada, a la Superintendencia Nacional de Salud le ha correspondido un papel protagónico en los procesos de autorización, monitoreo, vigilancia y control de las nuevas Entidades Promotoras de Salud y las Administradoras del Régimen Subsidiado de Salud.

5 El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud es el órgano rector del Sistema de Seguridad Social en Salud. Está compuesto por 14 miembros, representantes de los diferentes sectores: gobierno, hospitales, aseguradores, sindicatos, usuarios, etc.

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1.1.4. Se separaron los organismos de dirección y prestación La reforma iniciada en este punto con la ley 10 / 90 se propuso separar los sistemas de

Dirección de la Salud respecto del Sistema de Prestación de los Servicios, otorgando autonomía administrativa a los hospitales, y liberando al Ministerio de Salud y a las Direcciones Locales y Seccionales de Salud de las funciones administrativas y operativas propias de los hospitales. Posteriormente la ley 100/ 93 introdujo las Administradoras del Aseguramiento que operan como intermediarias financieras entre las entidades territoriales y los hospitales para atender a los usuarios que reciben subsidios del Estado.

Para el ejercicio de la rectoría, el Ministerio de Salud se articula con el Consejo Nacional de Seguridad Social en salud y los departamentos y municipios deben crear organismos con funciones similares llamados Consejos Territoriales de Seguridad Social en Salud.

A su turno, la Superintendencia Nacional de Salud ejerce funciones de inspección, vigilancia y control tanto sobre los organismos de dirección, así como sobre los prestación de servicios.

1.1.5. Se especializaron los hospitales públicos

El Ministerio de Salud ha debido además ceder progresivamente a los hospitales autónomos y a los gobiernos departamentales y municipales, la prestación de servicios de salud, creando así a la Superintendencia Nacional de Salud un nuevo espacio de ejercicio del control, pues los nuevos hospitales autónomos reportan periódicamente a esa entidad de vigilancia sus resultados financieros y el cumplimiento de requisitos esenciales de calidad.

Los hospitales conformados desde 1975 como entidades multifuncionales, encargados no solo de los servicios personales de salud sino de las acciones de saneamiento ambiental y salud pública, se han debido ir especializando progresivamente en la prestación de los servicios personales y cediendo las funciones de salud pública propiamente dichas a las direcciones seccionales y locales de salud.

La prestación de los servicios sigue siendo la razón de ser de los hospitales públicos, clínicas privadas y demás oferentes, ahora llamados Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS). Los hospitales públicos se han reorganizado bajo la forma jurídica de Empresas Sociales del Estado (nueva figura jurídica que otorga a los hospitales herramientas de gestión privada) y que cumplen con la función de ser contratados por las EPS y ARS para atender las demandas de sus afiliados.

1.1.6. Se separó la Provisión y el Aseguramiento

Se ha conseguido, además, separar las funciones de aseguramiento, entendidas como las competencias de manejo del riesgo en salud, con respecto a las funciones que son propiamente de prestación de los servicios de salud; para tal efecto se ha promovido la diferenciación entre Entidades Promotoras de Salud -EPS- con carácter de aseguradoras y las Instituciones Prestadoras de Servicios -IPS-, otorgando a las primeras las funciones de afiliación, recaudo y manejo del aseguramiento o riesgo financiero, y especializando a las segundas en la provisión de los servicios del Plan Obligatorio de Salud -POS-. El POS incluye los servicios de beneficio privado prestados por las Instituciones Proveedoras de Servicios IPS, y garantizados por las Entidades Promotoras de Salud EPS con financiación parafiscal para el Régimen Contributivo y por las Administradoras del Régimen Subsidiado ARS con financiación principalmente fiscal.

El aseguramiento en salud, queda entonces en manos de las Empresas Promotoras de Salud (EPS) para el Régimen Contributivo y de las denominadas Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS), en el régimen del mismo nombre. Estos aseguradores, de naturaleza pública, privada o comunitaria (en el caso de las Empresas Solidarias de Salud - ESS - que operan como ARS), deben, a cambio de un pago capitado por afiliado (la Unidad de Pago por Capitación - UPC - que obra como una prima de un seguro), garantizar la prestación completa del plan de beneficios ordenado por la Ley. Esta UPC cuenta con un ajuste por riesgo; específicamente, reconoce un mayor valor por afiliados menores de 5 años, mujeres en edad fértil, ancianos y poblaciones ubicadas en zonas rurales alejadas. Para garantizar la prestación de los servicios ordenados por la

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Ley, los aseguradores deben constituir redes suficientes de prestadores de servicios, propias o externas, con las cuales contratar la atención integral de sus afiliados.

Dentro de este contexto corresponde a la Superintendencia Nacional de Salud autorizar el Funcionamiento de las Entidades Promotoras de Salud y vigilar su funcionamiento. Esta entidad controla especialmente la calidad en la atención, el respeto a los derechos de los usuarios, el cumplimiento estricto de las obligaciones de los financiadores y del pago oportuno a los prestadores de servicios.

1.1.7. Se separaron los planes exclusivos de la Administración Pública de la salud

La reforma se ha visto abocada también a separar los planes de servicios incluidos en el aseguramiento individual y los programas de Salud Pública propiamente dichos (contenidos en el Plan de Atención Básica -PAB- y en el Plan de Saneamiento Ambiental) con la obligación de ser ofrecidos, estos últimos, gratuitamente por el Estado mediante las Secretarías Locales y Seccionales de Salud, financiados con los impuestos.

La Superintendencia Nacional de Salud hace seguimiento y evaluación periódica de estas funciones de salud publica en forma independiente y diferenciada del aseguramiento de los servicios personales.

1.2. Se estableció la “Empresarización” de los hospitales públicos 6

Inicialmente en 1975, se consideraba a los hospitales públicos como dependencias del Ministerio de Salud o de las direcciones seccionales de salud (que eran brazos desconcentrados del Ministerio) o del instituto de los seguros sociales ISS (que era un establecimiento público descentralizado), por tal motivo recibían asignaciones presupuestales según sus costos históricos y a este procedimiento se ha denominado sistema de “subsidios a la oferta”. En el debate reciente este sistema se ha evaluado como de funcionamiento con ineficiencias crecientes, con incapacidad en el aseguramiento de la atención de riesgos de alto costo y con inequidades en la asignación de los subsidios fiscales a los beneficiarios. La reforma, desde 1990, se ha propuesto habilitar los hospitales como “empresas” para participar dentro de un esquema competitivo, sustituyendo en forma progresiva los subsidios a la oferta por los subsidios a la demanda, de acuerdo a la cobertura, la eficiencia y la calidad de sus resultados.

Con este procedimiento se pretende incrementar la productividad de los hospitales y focalizar los subsidios fiscales hacia el 30% más pobre de la población. Se ha buscado además otorgarles autonomía administrativa y financiera que haga viable la aplicación de criterios gerenciales en la gestión de esos hospitales públicos introduciéndoles para el efecto reformas estructurales que los instrumenten con las herramientas propias de la gerencia privada.

Inicialmente, fue la Ley 10 de 1990 quien determinó la necesidad de dotar a los hospitales de personería jurídica y autonomía administrativa, tener Juntas Directivas con participación de diversos actores y definió su conformación buscando una mayor pluralidad mediante la participación de distintos grupos de interés cercanos a la actividad del hospital. Igualmente, y como ya se dijo anteriormente, reasignó territorialmente la responsabilidad de los hospitales de acuerdo con su complejidad.

Pero es la Ley 100 de 1993 la que determinó profundas transformaciones en la gobernabilidad de los hospitales, en su ánimo por hacerlos compatibles con el nuevo modelo sectorial7. Para ello, ordenó la conversión gradual de los hospitales públicos en Empresas Sociales del Estado (ESEs). Las ESEs son, 8 una “categoría especial de entidad pública descentralizada, con personería jurídica, patrimonio propio y autonomía administrativa”, que pueden de mejor forma

6 Adaptación del Estudio para el Banco Mundial sobre descentralización y reforma de la seguridad social preparado por Beatriz Londoño, Juan Pablo Uribe e Iván Jaramillo. 7 Decreto 1876 del 3 de Agosto de 1994. 8 Artículo 194 de la Ley 100.

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competir con las instituciones del sector privado en la prestación de servicios de salud y alcanzar mayores niveles de autogestión y autofinanciación.

Corresponde a la Superintendencia Nacional de Salud dar posesión a los revisores fiscales de cada hospital que son quienes ejercen el control financiero primario; adicionalmente los hospitales tienen oficinas de control y auditoria de la calidad que complementan el control global de estas entidades autónomas. No obstante estos funcionarios de control interno reportan periódicamente sus evaluaciones a la Superintendencia Nacional de Salud y esta a su turno hace inspecciones selectivas sobre su funcionamiento.

1.2.1. Se creó una estructura de gobierno colegiada en los hospitales

El gobierno de las Empresas Sociales del Estado, ESEs, esta a cargo de una Junta Directiva presidida por el Gobernador o el Alcalde, quienes designan al Gerente de una terna presentada por la propia junta. La Junta Directiva cuenta como mínimo con seis (6) miembros: dos en representación del sector político administrativo del nivel territorial (departamento o municipio); dos provenientes del sector científico (de la propia institución y de las asociaciones científicas de la región); y los restantes dos (2) a nombre de la comunidad (de las asociaciones de usuarios y de los gremios de producción en la zona). La Junta Directiva es responsable de aprobar los planes estratégicos de la entidad (por ejemplo, su plan de desarrollo y su plan operativo anual), así como aspectos relacionados con el presupuesto, las tarifas y las cuotas de recuperación, la planta de personal, los manuales de funciones y procedimientos y el reglamento interno. Dicho Gerente, nombrado por un período mínimo de 3 años prorrogables y sólo removible si se le demuestra una falta grave en su servicio, debe cumplir con unos mínimos requisitos de idoneidad profesional y experiencia laboral, de acuerdo con el tamaño y nivel de complejidad de la ESE.

1.2.2. Se sustituyó la financiación de los hospitales por vía de la demanda

Financieramente, el régimen presupuestal de las Empresas Sociales del Estado, ESEs, esta basado en sistemas de reembolso contra prestación de servicios (Artículo 195, Ley 100 de 1993). Sin embargo, la misma Ley precisa que, por tratarse de entidades públicas, podrán recibir transferencias directas del presupuesto de la Nación o de las entidades territoriales; es decir, podrán persistir con algún grado (no definido) de subsidios a la oferta. Los recursos de esfuerzo propio son el resultado de la venta de servicios a poblaciones aseguradas (vía subsidios a la demanda) en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y conducen a una mayor autonomía financiera. Las ESEs están sometidas a un proceso global, ordenado por la ley, de transformación de los subsidios de oferta por demanda.

1.2.3. Se autorizó la contratación privada

El Gerente de la Empresa Social del Estado, ESE, 9 es el nominador y ordenador del gasto en su institución y tiene la posibilidad de regirse, en materia contractual, por el derecho privado, y de poder recurrir a cláusulas de la contratación de la administración pública en casos determinados. En la misma línea de las facultades en materia de contratación del personal, el Gerente de la ESE (y su Junta Directiva) está en capacidad de decidir la compra de insumos y las inversiones en tecnología e infraestructura, sin que exista una norma que limite esta facultad.

1.2.4. Se mantuvo la gestión laboral pública

El Gerente de la Empresa Social del Estado, ESE, sujeto a las autorizaciones de su Junta Directiva, está facultado para contratar el personal que requiera para cumplir con los planes previstos de desarrollo institucional. Esto incluye la contratación de personal no permanente. El manejo del nombramiento del personal de planta debe someterse a la legislación propia de la Carrera Administrativa que regula el sistema de concursos y ascensos. Los funcionarios de las ESEs

9 Decreto 1876 de 1994.

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continúan entonces vinculados bajo las categorías de empleados públicos y trabajadores oficiales, conforme a las leyes laborales vigentes para el sector desde 1990. En materia salarial, es el Gobierno Nacional quien decreta anualmente los valores máximos permitidos para los funcionarios públicos, teniendo así el control sobre los incrementos autorizados.10 Respetando estos techos, las entidades territoriales de salud pueden establecer variaciones de acuerdo con su propia disponibilidad presupuestal.

1.2.5. Se intervinieron y regularon las tarifas de los servicios

En cuanto a los precios de los servicios en salud, el Gobierno Nacional mantiene la facultad de reglamentar y establecer tarifas, tomando como base recomendaciones del Consejo Nacional de Seguridad Social.11

1.3. Se “reprivatizaron” los hospitales privados sin ánimo de lucro

Debe tenerse en cuenta además que el 32 % de la red de servicios hospitalarios tiene su origen en fundaciones y entidades sin animo de lucro 12, inicialmente financiadas con legados y donaciones privadas pero que progresivamente fueron sustituyendo su financiación con recursos públicos. En 1975 el Sistema Nacional de Salud determinó que las fundaciones que recibieran mas del 50 % de sus recursos por parte del Estado deberían ser consideradas como públicas y las denominó “adscritas por financiación” y sometidas a una coadministración del Estado, no obstante los sindicatos se opusieron a cambiar de régimen laboral conservando el régimen privado que protegía la contratación colectiva. Por estos incidentes este tipo de hospitales se convirtieron jurídicamente en “mixtos” con unos regímenes públicos en materia de Presupuestación, financiación y compras, mientras el régimen de personal era privado, con lo cual se introdujeron perversiones que llevaron a los hospitales a su máxima ineficiencia.

La Ley 10 de 1990 13 les ofreció a estos hospitales una forma de descentralización o reprivatización sui generis, dándoles la doble oportunidad de disolverse y convertirse en establecimiento públicos o bien en recuperar su carácter de privados y trabajar mediante una contratación con el Estado y específicamente con los fondos seccionales y locales de salud. Finalmente estos hospitales han venido optando por la última formula y hoy muchos de ellos operan como empresas privadas sin animo de lucro pero que reciben su financiación mediante la compraventa de sus servicios con el Estado para atender a la población pobre.

Es de observar que la contratación de servicios con el Estado mediante un sistema tarifario se manejo durante los primeros años como una ficción para ocultar transferencias incondicionales, luego que la ley 10 de 1990 14 prohibiera los denominados “auxilios” a entidades privadas lo cual fue posteriormente ratificado por la Constitución Política de 1991 en su articulo 355; sin embargo posteriormente la puesta en práctica de estas normas bajo parámetros estrictos de auditoria externa ha hecho que la contratación por servicios de las fundaciones para atender a la población pobre se convierta en un mecanismo que exige mejoramiento en su eficiencia y productividad, obligándolas a un comportamiento empresarial, causando efectos de doble sentido y mientras hospitales como el San Vicente de Paúl de Medellín se han convertido en empresas exitosas y rentables, otros como el Lorencita Villegas de Bogotá se han visto obligados a entrar en procesos de liquidación y otros mas como el San Juan de Dios de Bogotá, con cuatrocientos años de historia, han entrado en procesos profundos de reestructuración o de su posible extinción.

10 Decreto 980 de mayo 29 de 1998. 11 Ley 100 de 1993. 12 El Problema de los Hospitales, Naturaleza Jurídica y Régimen Prestacional, Pág. 58, en Barco Virgilio, Así estamos cumpliendo, Tomo X ,Análisis y evaluación de la situación, La Previsora S.A. 13 L.10/90. Art.20, Art.21, Art.22, Art.23, Art.24. 14 Artículos 20,21,22, 23 y 24.

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1.4. Se estableció un manejo descentralizado de la Salud Pública y de los subsidios a la demanda

Con la ley 10 de 1990 y la Constitución de 1991 se había descentralizado formalmente el Sistema de Salud otorgando a los Municipios y Departamentos competencias y recursos para que se hicieran responsables de la salud. Las nuevas leyes 60 y 100 de 1993 fortalecen esta perspectiva sobre todo en el manejo de las funciones y servicios propios de la salud publica y el saneamiento ambiental, e incluso los Alcaldes son responsables de la identificación de los beneficiarios de los subsidios y de la contratación para la administración de esos subsidios a la población mas pobre, con entidades publicas y privadas denominadas ARS.

Se crean de otra parte los Consejos Territoriales de Seguridad Social en Salud encargados de la coordinación y vigilancia de los diversos actores .No obstante es de observar que mientras la Salud Publica y el Régimen Subsidiado de Salud están bajo control territorial, el Régimen Contributivo de la seguridad social en salud goza de una cierta extraterritorialidad y esta bajo supervisión y control nacional.

Las subsecuentes políticas de descentralización del sector salud colombiano han tenido diversos objetivos explícitos, entre los cuales es importante resaltar los siguientes: 15

1.4.1. Se descentralizó la inversión en infraestructura

El Decreto 77 de 1987 se propuso: - Transferir a los municipios las competencias de inversión y manejo del agua potable y el

saneamiento ambiental. - Entregar a las localidades las responsabilidades de inversión en infraestructura:

construcción dotación y mantenimiento de hospitales locales, centros y puestos de salud.

1.4.2. Se descentralizó el funcionamiento de la red pública Con la Ley 10 de 1990 se busco explícitamente: - Generar un nuevo modelo de salud que enfatice la prevención y la acción intersectorial

sobre los factores de riesgo, centrado en torno a estructuras de Sistemas Locales de Salud liderados por los respectivos alcaldes municipales.

- Redistribuir las competencias de dirección y prestación de los servicios de salud, antes todas en manos del Ministerio de Salud, centralista y distante, así: en los municipios, el manejo del primer nivel de atención; en los departamentos, la responsabilidad por el II y III nivel asistencial; en el Ministerio de Salud, la competencia para producir políticas y normas nacionales; y en la Superintendencia Nacional de Salud, las funciones de inspección, vigilancia y control.

- Crear nuevas fuentes financieras, estimular y hacer más eficientes las ya existentes, y reasignar recursos, de tal manera que se privilegiara la financiación del primer nivel de atención, en procura de una mayor eficiencia y racionalidad en su utilización.

- Conseguir una repartición más equitativa y eficiente de los recursos fiscales, distribuyéndolos con nuevos criterios entre las entidades territoriales y creando sistemas de asignación de recursos a proveedores públicos y privados mediante la contratación de servicios a tarifas preestablecidas.

- Convertir los hospitales públicos en entidades autónomas patrimonial y administrativamente, dirigidas por gerentes con mayor estabilidad y mejor formación gerencial e incentivados hacia un mejor desempeño.

- Reprivatizar los hospitales del tipo fundación o institución sin animo de lucro abandonado el sistema de coadministración publica establecido por el Sistema Nacional de Salud.

- Instaurar el sistema de carrera administrativa para los funcionarios públicos de la salud y garantizar su afiliación a la seguridad social.

15 Reorganización del Sistema Nacional de Salud, Una respuesta al Cambio Social; memoria analítica de la Ley 10 de 1990. Bogotá, Octubre de 1990.

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1.4.3. Se descentralizó la financiación

Posteriormente la ley 60 de 1993 introdujo como objetivos: - Incrementar las transferencias para salud a los departamentos hasta llegar al 6 %

aproximadamente de los ingresos corrientes de la nación y para los municipios al 5.5% de esos I.C.N.

- Distribuir más equitativamente los recursos nacionales de salud entre las localidades y regiones del país, con criterios objetivos y mecanismos automáticos, de tal forma que con los recursos fiscales se beneficie la población más pobre y se estimule el desarrollo municipal. El 60 % de los recursos se asigna por compensación a la pobreza y el 40% como premio a logros en el desarrollo.

- Ejecutar los recursos de transferencia en forma de gasto público directo o mediante subsidios a la demanda, mediante entidades publicas o privadas.

1.4.4. Se descentralizó el aseguramiento

Finalmente la ley 100 de 1993 complementó las funciones para: - Encargar a los Alcaldes de la identificación de la población pobre para la asignación de

los subsidios a la demanda. - Gestionar mediante los departamentos y los municipios la creación, contratación y

ampliación del régimen subsidiado de la seguridad social en salud. - Convertir los hospitales en Empresas Sociales del Estado y sustituir progresivamente los

subsidios a la oferta por los subsidios a la demanda.

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SISTEMA DE SALUD Y SEGURIDAD SOCIAL 1993 - 1999

Descentralización y Régimen Subsidiado MINISTERIO DE SALUD

DEPARTAMENTOS

MUNICIPIOS

HOSPITALES DE NIVEL II Y III

UNIDADES NIVEL 1ro

Fosyga - CNSSS

ADMINISTRADORAS DEL RÉGIMEN

SUBSIDIADO ARS

LA LEY 100 DE 1993 ,POR LA CUAL SE REFORMA LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD ACTUA REFORZANDO LA DESCENTRALIZACION Y A SU VEZ SE APOYA EN ELLA ASÍ: 1. Crea una nueva fuente financiera mediante el Fosyga (alimentado por el 1% de las nominas). 2. Crea las Administradoras del Régimen Subsidiado que cubre 9.283.197 millones de habitantes pobres. 3. Induce la Substitución de los subsidios de oferta por demanda. 4. El régimen Subsidiado se financia en un 70% con recursos de las entidades territoriales. 5. Las ARS administran el seguro de salud mediante contrato con los municipios.

Relaciones Financieras Estables

Relaciones Financieras Decrecientes

Relaciones Financieras Crecientes

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1.5. Se intervino el mercado de los planes de beneficio privado en salud Los planes de medicina prepagada fueron intervenidos por el Estado en su calidad y en sus

precios con la ley 10 de 1990 estableciéndose así un sistema de mercado privado regulado, para este efecto el Ministerio de Salud no solo delego en la Superintendencia Nacional de Salud las funciones de control sino que incluso delego las funciones de regulación integral sobre las Empresas de medicina Prepagada y aun hoy estas competencias así se conservan. La ley 100 de 1993 autorizo la desmonopolización de la administración de la Seguridad Social pero introdujo un sistema de Plan Obligatorio de Salud Integral (denominado POS) y los planes de atención complementaria de hotelería y tecnología bajo libertad vigilada (llamados PAC).

El Plan Obligatorio de Salud es regulado por el Consejo Nacional de Seguridad Social, especialmente en su contenido y en su precio estándar, a su turno el Ministerio de Salud regula los requisitos esenciales que deben garantizar los prestadores y la Superintendencia Nacional de Salud controla y sanciona el cumplimiento de las normas. Los denominados Planes Complementarios de Salud, adicionales al POS, son autorizados inicialmente por el ente de control (al igual que la medicina prepagada) y luego quedan bajo libertad vigilada de la Superintendencia Nacional de Salud .

El plan único de beneficios para todos los colombianos (denominado como el POS) se caracteriza porque:

1.5.1. Se garantizaron los servicios curativos y de rehabilitación

El POS comprende servicios de beneficio personal - individual, que incluyen intervenciones, actividades, procedimientos e insumos (incluyendo medicamentos) en todas las fases de la relación salud - enfermedad (promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación) y en todos los niveles de complejidad 16. Su contenido, tanto a nivel de procedimientos y servicios, como de medicamentos, debe ser revisado y ajustado periódicamente por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud CNSSS. Al hacerlo, el CNSSS también debe analizar la suficiencia de la unidad de pago por capitación UPC (que es el valor anual del plan obligatorio) que se reconoce a las EPS por individuo afiliado, de forma tal que se logre un equilibrio entre prima y póliza en el seguro.

A diferencia de los planes privados, el Plan Obligatorio Integral de Salud -POS- no contempla la posibilidad de impedir la atención de los usuarios a causa de las denominadas enfermedades preexistentes y de las excluidas, lo cual es materia de control especial por parte de la Superintendencia Nacional de Salud.

El régimen subsidiado de salud posee un plan progresivamente integral que deberá ir mejorando sus condiciones de tecnología, hotelería y suministro de insumos y medicamentos dentro de un proceso de ajuste escalonado que se extiende hasta el año 2001.

Las EPS y ARS administradoras de los regímenes contributivo y subsidiado de la seguridad social en salud deben entonces ofrecer un plan obligatorio de salud -POS- que incluya servicios asistenciales en condiciones básicas de calidad, y con la suficiencia tecnológica y hotelera que determine el organismo rector nacional de la salud y la seguridad social en salud. Tal plan no puede excluir la atención de enfermedades preexistentes pero tiene exclusiones de algunos procedimientos estéticos o científicamente no probados como efectivos y algunos períodos de carencia para presionar fidelidad al sistema de cotizaciones. Las quejas sobre este tipo de “rechazo” son atendidas en forma especial por la Superintendencia Nacional de Salud.

De otra parte, para quienes tienen capacidad de pago adicional diferente a la contribución obligatoria, las EPS pueden ofrecer planes complementarios de salud PAC con mejores condiciones en hotelería, tecnología y servicios adicionales en la atención al cliente, los cuales operan con autorización previa de la Superintendencia Nacional de Salud y bajo libertad vigilada.

16 El POS excluye, por ejemplo, intervenciones de cirugía plástica consideradas como puramente estéticas, tratamientos de inefabilidad, determinadas prótesis y diversos medicamentos considerados como no esenciales.

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1.5.2. Se reaseguró la atención de riesgos catastróficos

La ley crea una cuenta especial para el manejo de recursos destinados a cubrir los costos de salud ocasionados por las catástrofes naturales y sociales que afectan a muchas personas.

Además se obliga a las EPS a tomar un seguro (o reaseguro) para cubrir los riesgos catastróficos (aquellos de baja ocurrencia individual pero de alto costo unitario) con lo cual no solo se evita la selección adversa de los enfermos crónicos, graves y accidentados que requieren atenciones costosas, sino que además se garantiza una adecuada financiación de las intervenciones de alta tecnología, fomentando adicionalmente el desarrollo científico y la remuneración de adecuada de los especializaciones sofisticadas.

Las Superintendencia Nacional de Salud recibe quejas sobre los rechazos indebidos en la demandas por alto costo y las demoras injustificadas en el reconocimiento de los siniestros por parte de las aseguradoras.

1.5.3. Se garantizó la oferta de servicios de prevención y la promoción

Adicional al POS, la Ley también determinó la existencia de un Plan de Atención Básica (PAB), en el cual se incluyen todas las intervenciones de interés para la salud pública; por ejemplo, los programas de inmunizaciones, las actividades de saneamiento ambiental, el control de vectores y otras. La ejecución del PAB es responsabilidad del Gobierno, en cabeza del Ministerio de Salud, quien debe ordenar todo lo referente a su definición y desarrollo, y de los Gobiernos Departamentales y Municipales en lo referente a su implementación. Corresponde además a la Superintendencia Nacional de Salud ejercer la inspección, vigilancia y control sobre la salud publica para lo cual desarrolla actividades especiales.

La reforma colombiana es consciente que la universalización del aseguramiento (más aún cuando va acompañada de competencia y de subsidios a la demanda) puede potenciar la producción de servicios curativos y de procedimientos innecesarios en detrimento de la prevención de la enfermedad y la promoción de la salud. Para contrarrestar las tendencias al fortalecimiento de lo curativo y apoyada por la ley 60 de 1993 que garantiza parte de la financiación, la ley 100 desarrolla tres estrategias de prevención :

Primera: Con la separación de los servicios de salud pública y de los servicios asistenciales de tipo privado, abre paso al Plan de Atención Básica -PAB-, que es un plan en un 95 % preventivo y promocional a cargo del Ministerio de Salud y de las Direcciones territoriales de Salud.

Segundo: Al promover una estrategia de asignación de recursos y contratación por capitación, obliga a los aseguradores y proveedores a obtener utilidades por la vía de estimular la prevención y la promoción para evitar la erogación de costos en actividades curativas y de rehabilitación.

Tercero: Al generar un fondo especial 17 de tipo parafiscal favorece a las EPS para el desarrollo de programas especiales de prevención de la enfermedad y promoción de la salud. Los programas financiados por esta cuenta benefician a los afiliados de las EPS pero tienen impactos colaterales en los programas de salud pública.

1.6. Se está buscando la cobertura universal del aseguramiento familiar en salud

Con la desmonopolización del sistema de la seguridad social se pretende ampliar la cobertura del aseguramiento que anteriormente solo llegaba al 20 % de la población y se reducía al cubrimiento de los riesgos de salud y pensiones de los empleados públicos y privados vinculados al sistema contributivo de trabajadores y patronos, sin incluir por lo general a sus familias. Por seguridad social se entendía únicamente la cobertura de los afiliados al ISS, a su vez diferenciada del sistema de previsión social o conjunto de cajas afiliadoras de los funcionarios públicos.

Por fuera del sistema de seguridad social, la atención en salud era responsabilidad del sistema de

17 Es una cuenta especial del Fondo de Solidaridad y Garantía Fosyga.

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asistencia pública, encargado de la atención a las personas sin capacidad económica para contribuir al sistema de seguridad y previsión social, o bien que teniendo esa disponibilidad no encontraban los mecanismos institucionales para hacer efectiva su vinculación. Adicionalmente estaban las empresas de medicina prepagada, los seguros de salud y otra serie de entidades privadas de tipo cooperativo, asociativo o gremial que prestaban servicios semejantes y alternativos a la Seguridad Social, duplicando los costos en algunos casos.

En el nuevo régimen de salud en el sistema de seguridad social integral permitió ahora convertir en Entidad Promotora de Salud -EPS- al Instituto de Los Seguros Sociales -I.S.S. -18 y a las cajas de previsión social 19 que se adaptaron, o bien ha posibilitado abrir programas de EPS o convertir en socios de las EPS a las cajas de compensación familiar 20, a las empresas de medicina prepagada y de seguros de salud privados, y a las organizaciones comunitarias y asociativas.

Además, se tiende en forma progresiva a sustituir el concepto de seguros privados como alternos y diferentes a los seguros sociales, en la medida en que estas entidades privadas se van articulando y se integran al nuevo sistema de seguridad social integral como socios o como proveedores de planes complementarios. Al sustituir en forma progresiva los subsidios a la oferta pública de los hospitales por los subsidios a la demanda, manejados ahora por las Administradoras del Régimen Subsidiado -ARS-, con la reforma desaparece, de otra parte, el concepto de asistencia pública.

El propósito central de la Constitución de 1991 y la Ley 100 de 1993 es marchar hacia la conquista de la cobertura universal en la prestación de los servicios asistenciales de salud, la cual se espera garantizar y financiar mediante tres regímenes: el contributivo, autofinanciado totalmente con los aportes obligatorios obrero - patronales y que podría, según estimaciones preliminares, cubrir el 70 % de la población colombiana ;el de seguridad social con subsidios a la demanda de origen fiscal y de solidaridad parafiscal, que podría llegar a cubrir integralmente la meta del 30 % de la población en el año 2001, y el de servicios o planes de atención complementaria - PACs - regido por las reglas del mercado y que podría llegar al 10 % mas rico de la población.

El régimen contributivo, autofinanciado con las contribuciones obrero - patronales obligatorias, anteriormente monopolizado por el ISS y las Cajas de Previsión y con una cobertura cercana al 24 % de la población en 1993 sufre con la reforma dos tipos de cambios fundamentales: primero, amplía la cobertura de tipo individual a todo el grupo familiar: cónyuge e hijos hasta los 18 años y 25 si estudian (3.5 miembros en promedio), y en segundo lugar extiende la obligatoriedad de la afiliación desde los asalariados hacia todos los trabajadores independientes, buscando la meta del 70 % de la población. Para tal efecto no sólo se define la obligatoriedad de la afiliación a todos los habitantes con capacidad contributiva, sino que además las actividades de afiliación, aseguramiento y financiación quedan a cargo de diversas EPS públicas o privadas. Estas nuevas condiciones unidas a la desmonopolización del aseguramiento social permiten prever que con su concurrencia múltiple y complementaria se podrá penetrar los diferentes mercados potenciales y garantizar la libre elección de los usuarios.

En la transición se crea un régimen un tanto ambiguo de la población mal denominada como “vinculada” pero que no tiene ningún tipo de afiliación a los regímenes contributivo y subsidiado. 1.7. Se creó un régimen subsidiado en salud para los más pobres con subsidios a la demanda

La reforma propuesta no sólo busca la ampliación de la cobertura de los servicios de salud a toda la población con capacidad contributiva, sino que además pretende incluir a la población de escasos recursos que no tiene capacidad de contribución plena (estimada en un 30 %). Se crea entonces el régimen subsidiado de la seguridad social en salud, el cual debe incorporar a la población de escasos recursos hasta ahora marginada, otorgándole subsidios directos a la demanda, de tal forma que puedan vincularse a las EPS Subsidiadas, denominadas Administradoras del

18 Entidad que tuvo el monopolio tradicional de la seguridad social entre el sector privado. 19 Entidades que poseían la adscripción obligatoria de los funcionarios públicos. 20 Entidades que manejan las asignaciones familiares o subsidio familiar de los trabajadores.

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Régimen Subsidiado ARS, y en forma progresiva contar con los mismos beneficios de quienes tienen capacidad de vincularse al régimen contributivo. Corresponde a los Alcaldes y a las Direcciones Seccionales y Locales de Salud clasificar socioeconómicamente a la población pobre, otorgar los subsidios y fomentar las organizaciones para su administración.

El régimen subsidiado en salud supone la abolición progresiva del viejo sistema de asistencia social, lo cual en términos financieros significa sustituir los subsidios a la oferta, representados en los presupuestos que tradicionalmente reciben los hospitales públicos, por el sistema de los subsidios a la demanda canalizables hacia las organizaciones encargadas de manejar el seguro social subsidiado y responsables del aseguramiento y cubrimiento de los riesgos financieros.

En esta perspectiva, los beneficiarios de los subsidios tienen un real poder de decisión sobre la asignación y manejo de los recursos y la selección de los proveedores de los servicios, pasando en los hechos a comprar los servicios a los hospitales con recursos fiscales, evitando la relación de atención por caridad. Además la expansión del régimen subsidiado se realiza sobre la base de contratar la prestación de servicios con los hospitales públicos antes de recurrir a la creación de nueva infraestructura; mientras tanto subsiste el régimen de subsidios a la oferta reformado con carácter transicional.

Corresponde a la Superintendencia Nacional de Salud autorizar el funcionamiento inicial de las Administradoras del Régimen Subsidiado ARS y vigilar el cumplimiento de sus obligaciones con los usuarios e instituciones prestadoras de servicios.

1.8. Se incorporó al sector privado al mercado regulado de la Seguridad Social

En Colombia, dada la baja cobertura de la seguridad social hasta antes de 1993, se posibilitó el desarrollo de un sector privado de salud relativamente fuerte. Tradicionalmente las entidades de seguridad social han contado con el sector privado como parte de la red de prestación de los servicios a sus beneficiarios y desde 1990 se autorizo al sector público en general a contratar los servicios para la población mas pobre con las entidades privados de naturaleza comercial o sin animo de lucro. En Colombia entonces como producto de la reforma la provisión de servicios puede realizarse indistintamente mediante entidades públicas o privadas.

En la década de los ochenta se desarrollaron en el país las Empresas de Medicina Prepagadas sobre la base de los modelos de las HMO y Káiser de los EEUU pero sobre todo gracias a la presencia inicial de la empresa española Sanitas. En 1990 los servicios personales de salud fueron declarados como servicio público y se autorizó, mediante la ley 10 de 1990, la intervención y regulación de la medicina prepagada por parte del estado, en aspectos de precios y de calidad de sus productos, además se regularon las tarifas de los servicios médico-hospitalarios para algunos eventos como la atención obligatoria de urgencias, y para las transacciones entre el sector público, la seguridad social y los proveedores privados. De esta forma Colombia asumió en forma pionera la aplicación de la competencia regulada en los mercados de salud con un papel protagónico de la Superintendencia Nacional de Salud en su regulación y control.

El nuevo sistema de seguridad social en salud, vigente desde 1993, introdujo la desmonopolización en la gestión en el aseguramiento social y propicio la incorporación del sector privado asegurador (Empresas de Medicina Prepagadas y Empresas de Seguros de Salud) ofreciéndoles dos posibilidades:

1.8.1. Se crearon EPS de origen comercial y privado

La primera opción que se ofreció a las empresas privadas de medicina prepagada en la nueva Seguridad Social fue su transformación en EPS, que ofrecen el Plan Obligatorio de Salud (POS) y que las convierte en gestores o agentes intermediarios del Sistema de Seguridad Social en Salud. Para tal efecto, deben afiliar a los beneficiarios, recaudar su cotización periódica, sacar de allí las unidades de pago por capitación -UPC- que corresponden a cada beneficiario, y finalmente remitir el resto si hay superávit al Fondo de Compensación.

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1.8.2. Se creó el mercado de los planes privados complementarios La alternativa segunda ofrecida por la ley 100 de 1993 consiste en desarrollar la posibilidad

de que las EPS ofrezcan, a precios de mercado, planes complementarios de salud al POS con servicios adicionales de mejor calidad en materia de atención al cliente, hotelería hospitalaria y tecnología. Estos planes deben financiarse con recursos diferentes a las cotizaciones obligatorias.

La gestión adecuada del POS - con un gran número de afiliados por EPS - generan, en el mediano plazo, utilidades que compensan las expectativas de la inversión privada y hacen que los prestadores participen de esos beneficios cuando contratan con las EPS la administración de una parte del POS. La opción de rentabilidad inmediata para el sector privado está, no obstante, en el manejo de los planes complementarios y de otros seguros que puedan ser adquiridos por los afiliados.

1.9. Se estableció un sistema de competencia regulada y de libre elección para los usuarios

El gran aporte del pensamiento neoliberal contemporáneo al nuevo diseño de la seguridad social en salud en Colombia, ha sido indudablemente propiciar la libre selección de los usuarios entre las diferentes EPS, las instituciones prestadoras de los servicios y los propios profesionales de la salud. Los requerimientos de ley exigen que una vez el afiliado seleccione la EPS de su preferencia, ésta deberá ofrecerle opciones plurales cuando se trate de seleccionar entidades de prestación de servicios -IPS- e incluso profesionales de la salud.

Es conveniente hacer notar que existe una diferencia fundamental entre la libre elección que ofrecen los sistemas chileno y norteamericano, en comparación con lo propuesto en la Ley 100 de 1993 para Colombia. En Estados Unidos y Chile el afiliado potencial debe escoger entre múltiples planes de salud - que en casos como el chileno llegan a 5.000-, no solamente en función del plan de beneficios y su calidad probable, sino en proporción al costo de cada plan y por lo tanto a la capacidad adquisitiva de cada beneficiario. En estos países el sistema de seguridad social es un sistema de precios - planes y en nada se diferencia del sistema de mercados privados de seguros de salud.

En el sistema colombiano de Seguridad Social no existe como en EE.UU. o Chile un sistema de precios por cada clase de plan, puesto que todas las EPS deben ofrecer el mismo plan integral y obligatorio y todos los afiliados deben pagar una proporción igual de su ingreso.(esta situación no es aplicable para el caso de las Empresas de Medicina Prepagada) La libre selección en el sistema colombiano de Seguridad Social se hace entonces única y exclusivamente en función del prestigio, la calidad, la oportunidad o la accesibilidad geográfica que se ofrece a los usuarios. Las relaciones entre las EPS y los afiliados se rigen únicamente en razón de estos criterios. Sin embargo, el sistema deja abierta la posibilidad de una competencia adicional entre ellas, en materias específicas de hotelería, tecnología o atención al cliente, que demandan costos superiores y a las cuales tendrían acceso los afiliados que opten por planes complementarios autorizados por la ley (los cuales si operan como la Medicina Prepagada).

La ley 100 de 1993 comparte las expectativas creadas alrededor de la competencia y la libre elección en el sentido que su fomento debe repercutir en la mejora de la calidad de los servicios, aunque sea sólo en la parte formal de la mejor atención al cliente, y que además puede tener efectos en la eficiencia y en la cobertura del aseguramiento y los servicios. Los usuarios tienen la posibilidad de la libre elección entre distintas entidades gestoras del aseguramiento denominadas Entidades Promotoras de Salud (EPS) o las Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS) y las diferentes instituciones prestadoras de servicios (IPS). Para tal efecto se estableció, como norma general aunque no estricta, la separación institucional entre las entidades gestoras del aseguramiento y la financiación, con respecto a aquéllas que cumplen funciones operativas en la prestación de los servicios. De otra parte, la desmonopolización suprime de hecho la adscripción obligatoria de los beneficiarios a una cierta institución aseguradora o a una determinada institución de prestación de servicios .

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1.10. Se crearon mecanismos forzosos de compensación y solidaridad Como el sistema de libre elección podría llevar a la constitución de un régimen para ricos

bien financiado y uno para pobres en situación de quiebra, se establece un mecanismo de compensación y garantía que permite que aquellas EPS que capten los afiliados de los estratos socioeconómicos más altos transfieran el superávit que generan a las organizaciones con afiliados de estratos socioeconómicos más bajos.

Cada EPS debe recaudar el 12 % sobre el ingreso de sus afiliados, recursos que no son de su propiedad y sobre los cuales el sistema reconoce únicamente una cuota per cápita por afiliado denominada Unidad de Pago por Capitación -UPC- ,la cual varia en su valor por efecto de la edad, el sexo y la localización geográfica. De otra parte, existe un fondo de compensación que recoge los excedentes generados en las EPS que trabajan con sectores de altos ingresos y bajo riesgo(por las diferencias entre los recaudos y las Unidad de Pago por Capitación -UPC-), para ser transferidos a las EPS que trabajan con afiliados de bajos ingresos y alto riesgo.

Tal mecanismo no sólo deberá garantizar a largo plazo la supervivencia de entidades como el ISS sino también su refinanciación. No obstante lo anterior, el sistema estimula para que cada EPS genere internamente su propio sistema de compensación incluyendo grupos sociales de diversos niveles de ingreso y riesgo. Además, como mecanismo de solidaridad el régimen contributivo establece el aporte de un punto de su cotización al sistema subsidiado, adicionando esos recursos a otros procedentes del presupuesto de los municipios y departamentos.

Corresponde a la Superintendencia Nacional de salud vigilar en forma especial el sistema de compensación entre EPS.

Para hacer viable este sistema de competencia con prevención, compensación y solidaridad, se crea entonces un Fondo Nacional de Salud con funciones de Solidaridad y Garantía -FOSYGA- para el manejo de algunas cuentas financieras del sector, entre las cuales se encuentran:

1.10.1. La cuenta de Prevención y Promoción:

Encargada de recaudar hasta un punto de la contribución obligatoria para garantizar programas de prevención de la enfermedad y promoción de la salud a los afiliados.

1.10.2. La cuenta de solidaridad:

Recauda uno de doce puntos de la cotización del régimen contributivo y está destinada financiar el régimen subsidiado del seguro social de salud. Se alimenta además de los aportes de las Cajas de Compensación Familiar y de un aporte peso a peso del presupuesto general de la nación.

1.10.3. La cuenta de compensación:

Se encarga de recaudar los superávit que generan las EPS cuyos recaudos sobre los ingresos superan la suma de las Unidades de Pago por Capitación -UPC- que les corresponden para ser transferidos a las EPS que presentan déficit.

1.10.4. La cuenta de catástrofes y accidentes de tránsito:

Recauda aportes especiales del seguro obligatorio de accidentes de transportes y tránsito y otras fuentes para cubrir este tipo de eventos.

1.11. Se creó un sistema obligatorio de control de la calidad

Si bien se espera que la introducción de mecanismos de competencia sea el principal motor que estimule la calidad en la prestación de los servicios, el estado ha creado diversas formas de intervención para garantizar la calidad.

1.11.1. Requisitos esenciales

Se estableció un reglamento de requisitos esenciales de tipo técnico y administrativo que deben llenar las Instituciones Prestadoras de Servicios (IPS) para poder ofrecer libremente sus

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servicios.

1.11.2. Sistema de garantía de la calidad Las Entidades Promotoras de Salud y Las Administradoras del Régimen Subsidiado, deben

obligatoriamente crear sistemas de autorregulación de la calidad d e acuerdo a instrucciones del Ministerio de Salud.

1.11.3. Auditoría de la calidad

Se han desarrollado sistemas de auditoria de la calidad, y como consecuencia se han desarrollado postgrados y especializaciones en este campo para los profesionales de la salud.

1.11.4. Oficinas de Atención al cliente

Se obliga a los diferentes actores a tener oficina de atención al cliente y a llevar registros de control de las quejas.

1.11.5. Asociaciones de usuarios

Se reglamento y estimulo la conformación de asociaciones de usuarios, las cuales tienen función principal controlar la calidad y la buena atención de los usuarios.

Corresponde a la Superintendencia Nacional de Salud junto con el Ministerio, regular el sistema de garantía de la calidad y en forma especifica recibir las quejas, inspeccionar el cumplimiento de requisitos esenciales e impartir las sanciones que se estimen convenientes para vigilar su estricto cumplimiento.

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SISTEMA DE SALUD Y SEGURIDAD SOCIAL 1993 - 1999

Régimen Contributivo

MINISTERIO DE SALUD

Fosyga COMPENSACION

LA LEY 100 DE 1993, POR LA CUAL SE REFORMA LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD ACTÚA REFORZANDO LA COMPETENCIA Y LA COMPENSACION EN EL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO ASÍ: 6. Financia el Régimen con contribuciones obrero patronales del 12% sobre la nomina. 7. Ofrece a todos los afiliados un Plan Obligatorio de Salud igual e integral mediante las IPS publicas y privadas. 8. Distribuye la financiación por igual entre todos los beneficiarios mediante una unidad de pago por capitación. 9. Las EPS superavitarias transfieren los excedentes sobre los recaudos a las deficitarias: Compensación. 10. Hay libertad de elección y la competencia es solo por la calidad de los productos.

CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD EPS

SUPERAVITARIA

ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD EPS

DEFICITARIA

$$$$ $$$

IPS PRIVADA

IPS PUBLICA

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1.10. Se obliga o induce la creación y uso de mecanismos de control de costos La generalización de los sistemas de aseguramiento y la introducción de la competencia

tienden a producir un desbordamiento en los costos como sucede en los Estados Unidos, donde el 14% del PIB se destina a salud, y en las Empresas de Medicina Prepagada en Colombia. No se podría entonces pretender generalizar la competencia en los sistemas de aseguramiento si simultáneamente no se crean mecanismos cuyo fin sea garantizar el control de costos y viabilizar el sistema de compensación entre las diversas EPS.

Con tal fin la ley creó un sistema de capitación mediante el cual cada EPS recibe una unidad de pago por capitación -UPC- por beneficiario a su cargo, de valor estandarizado proporcional al riesgo cubierto según sexo y grupo atareo, estableciendo como norma que los gastos de la EPS no podrán ser superiores a esa UPC sin incurrir en pérdida financiera, a menos que el usuario quiera hacer un aporte adicional en la compra de planes complementarios.

La reforma incentiva a las EPS para que contraten con las instituciones prestadoras de servicios la provisión de los mismos, pero mediante pagos por capitación para la atención ambulatoria y pagos integrales por diagnóstico para hospitalización y cirugía, en sustitución de las formas tradicionales de los pagos por actividad o procedimiento que como se sabe sobre estimulan las actividades y los costos innecesarios.

El sistema prevé, entonces, dos grandes mecanismos de control de costos, a saber: las unidades de pago por capitación (UPC) y los pagos integrales por diagnóstico (PIDA), que deberán estimular a que las EPS reduzcan los costos sin sobrepasar en ningún momento el valor de las UPC, y a que las instituciones proveedoras IPS contengan los costos sin sobrepasar el valor estandarizado de los pagos integrales por diagnóstico PIDAS ó las capitaciones parciales.

2. Contexto general en el cual se produjeron los cambios en Colombia

Colombia es un país con 40 millones de habitantes (1999), distribuidos a lo largo de 1’138,338 kilómetros cuadrados. Cuenta con un sistema político unitario y descentralizado en 32 Departamentos, 4 Distritos y 1079 municipios. Su Presidente es electo democráticamente por un período de cuatro (4) años; los Gobernadores Departamentales y Alcaldes Municipales, también electos democráticamente desde 1989 y 1986, respectivamente, ejercen sus mandatos por períodos de tres (3) años. Desde 1993, cerca del 50% del presupuesto general de la nación es manejado como transferencias automáticas a las entidades territoriales, departamentales y municipales.

2.1. Las tendencias nacionales de la modernización

En Colombia, la discusión sobre la modernización del Estado se ha visto enmarcada en las ultimas dos décadas por la lucha o por la complementación entre dos tendencias: la descentralización y la privatización. Si bien ambas coinciden en que hay que sustituir al gran aparato del estado central acusado, según la tendencia “minimalista” ,de haber sido in equitativo e ineficiente, sin embargo no coinciden necesariamente con el método, pues la corriente descentralista insiste en que es necesario redistribuir las funciones “ no exclusivas” de Estado, e incluso parte de sus recursos entre las entidades subnacionales (Departamentos y Municipios) con criterios de equidad y eficiencia; y a su turno la corriente privatizadora propone entregar parte de los recursos fiscales y la prestación de servicios públicos y sociales al sector privado y en general a la competencia del mercado, aprovechando para focalizar los subsidios hacia los mas pobres y administrándolos desde la demanda.

La descentralización política, fiscal y administrativa del Estado colombiano se ha visto enmarcada además dentro de la teoría política por una revalorización de la "democracia directa" y " la democracia participativa"21. Entre tanto la privatización se apoya en el contexto de la teoría

21 La Democracia directa o participativa se presenta en el país en ocasiones en forma substitutiva y en ocasiones complementaria de la tradicional democracia representativa ,la cual por cierto ha gozado de gran estabilidad en Colombia.

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económica en el cual se ha revivido el esquema clásico de la supremacía del mercado sobre las pretensiones de la planificación central - estatal, de constituirse en la mejor opción para la asignación de recursos y garantizar la producción de bienes y servicios en condiciones de eficiencia y calidad.

Estas corrientes de reordenamiento estatal inspiradas en razones mas políticas la una: la descentralización y en razones mas económicas la otra: la privatización, han encontrado a la postre en Colombia formas de articulación y hoy el modelo de reforma y modernización del estado Colombiano es mixto: en parte existe una profunda descentralización territorial y en parte una creciente privatización con gran presencia del mercado y la competencia público-privada en la prestación de los servicios públicos y sociales. Como se verá adelante el sector salud es quizás el que mas que se ha visto impactado por ambas tendencias.

Es ilustrativo además señalar que en Colombia la estrategia del reordenamiento descentralista del estado aparece en lo ideológico como producto de las influencias de la socialdemocracia europea ,entre tanto que la estrategia para la introducción general de la competencia público - privada en la prestación de los servicios públicos y sociales, se manifiesta como un efecto ideológico del neoliberalismo norteamericano. Son estos los enfoques que en ocasiones polarizan el debate contemporáneo, y en ocasiones se alternan o se complementan.

2.2. Agenda de modernización del Estado en Colombia

No obstante las discusiones teóricas, estas se han materializado en la coyuntura colombiana en el momento mismo en que la reforma y modernización del estado aparece incluida en la agenda de la búsqueda de la paz, el diálogo y el sometimiento de los alzados en armas y del narcotráfico, pero también y simultáneamente aparece en parte como excluyentes de las políticas sociales sobre todo cuando se habla de los impactos en ocasiones negativos de la apertura, las políticas de ajuste y la globalización tales como son la crisis económica, el desempleo y la perdida de responsabilidad estatal en el manejo de los servicios.

La agenda para el debate sobre modernización y reforma del Estado se ha formulado entonces, al menos los siguientes interrogantes:

- Cómo reordenar el Estado para hacerlo más eficiente y equitativo?. - Cómo universalizar la cobertura de los servicios públicos y sociales, pero sin menoscabo

de la calidad y la reducción de costos, en un contexto inicial de recursos fiscales escasos?. - Como evitar el paternalismo y exigir un mejor esfuerzo de las entidades subnacionales y

los usuarios mismos? - Cómo hacer política social allí donde la política económica puede dejar un vacío y abrir

un espacio de confrontación?. - Como crear espacios para la reinserción de los alzados en armas y para la participación de

otras fuerzas políticas disidentes? A estos interrogantes, como se dijo, se han producido dos respuestas: Para una corriente la

mejor respuesta es la descentralización y la autonomía local con participación ciudadana en el diseño, administración y control de las políticas publicas. Y para otra tendencia la opción mas recomendable ha sido desmonopolizar la prestación de los servicios públicos y sociales, introducir la competencia entre el sector público y privado, respetando la libertad de elección entre los usuarios, al tiempo que se focalizan y se sustituyen los subsidios de oferta por los de demanda en los diversos servicios públicos y sociales.

De todas maneras la respuesta que ha dado el proceso modernizador del Estado colombiano puede catalogarse como de características mixtas pues si bien ha habido coincidencia en desmontar los aparatos de la administración publica central (aunque la práctica ha sido aún tímida), en parte la responsabilidad sobre la ejecución de las políticas publicas y sociales se ha descargado sobre los municipios y departamentos por vía de la descentralización ,y en parte sobre los hombros de los particulares y del mercado en general, por vía de la privatización y de los subsidios a la demanda. Entre tanto en el nivel político la intencionalidad ha sido reducir las funciones estatales a las

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consideradas esenciales al tiempo que se busca incorporar a nuevas fuerzas políticas que se habían desarrollado al margen del Estado democrático y centralista incluso en el campo insurreccional.

2.3. Descentralización y Democratización22

En Colombia la descentralización ha sido producto de un doble proceso económico y político: de un lado originada por causas y consideraciones de orden fiscal para hacer el gasto público social mas eficiente ,equitativo y estimular el esfuerzo fiscal de las entidades territoriales, y por el otro nace de causas y consideraciones políticas que pretenden con la descentralización democratizar y mejorar la gobernabilidad del país.

Las primeras iniciativas para el proceso de descentralización, surgen en 1983 23 como una respuesta inmediata ante la crisis fiscal del Estado colombiano y de su administración pública. Esta crisis se puso de manifiesto en la incapacidad del gobierno de responder a las demandas sociales en ascenso, expresadas en ese entonces en la generalización de paros cívicos, marchas campesinas e inclusive en la expansión de los movimientos armados en ocasiones en conexión con el narcotráfico.

Con la Ley 14 de 1983 se sentaron las bases legales para fortalecer las finanzas de departamentos y municipios. Con la ley 11 de 1986 y el acto legislativo Nro. 1 de ese año, se estableció la elección popular de alcaldes y se creó un nuevo régimen administrativo para los municipios. En lo político la elección popular de los alcaldes habilitó al ciudadano para decidir sobre los asuntos locales y a los gobernantes los obligó por primera vez a someterse al escrutinio y la rendición de cuentas ante los electores.

Con la ley 12 de 1986 se reforzaron las transferencias fiscales hacia los municipios y con el decreto 77 de 1987 se inicio la asignación de competencias y responsabilidades a las localidades. Mediante la última norma se establecieron competencias locales en la provisión de servicios públicos esenciales: acueducto, alcantarillado, saneamiento básico, así como en la construcción, mantenimiento y equipamiento de los servicios de salud del primer nivel de atención: hospitales, centros y puestos de salud, entre otros.

Para el año 2000 el proceso de descentralización ha significado a nivel político establecer la elección democrática de 1079 Alcaldes y 32 Gobernadores otorgando autonomía relativa a las entidades territoriales denominadas municipios, distritos y departamentos; a nivel administrativo y financiero se ha producido el traslado de competencias y recursos hacia las entidades subnacionales; las competencias que se han trasladado incluyen, salud, educación, agua potable y saneamiento básico, recreación y deporte, dotación de infraestructura y en general la gestión de servicios públicos y sociales. La descentralización ha significado entregar hasta la fecha a las entidades territoriales el manejo del 44.5 % de los ingresos corrientes de la nación equivalentes a 5.24 % del Producto Interno Bruto PIB.

Como balance puede afirmarse que la descentralización24: - Materializó acuerdos entre actores políticos y viejos anhelos de distintos actores sociales. - Redistribuyo con equidad los recursos fiscales para inversión social del gobierno nacional

entre las entidades territoriales exigiéndoles a su turno mejorar su esfuerzo en la cofinanciación de los servicios.

- Avanzó en el sentido de la democratización de la sociedad, calificada por algunos analistas como una “democracia bloqueada”, y se obligó a que decisiones locales en el espacio territorial se acercasen al voto, a la vigilancia y el control ciudadanos.

- Mandó a que cada sector del Estado adecuara sus principios y su organización 22 En un anexo se detalla la cronología del proceso de descentralización con los hechos mas significativos durante cinco gobiernos en veinte años. 23 L.14 de 1983 por la cual se fortalecieron las finanzas territoriales, rediseñando su sistema tributario descentralizado. 24 Yépez, Francisco José y Sánchez, Luz Elena, ASSALUD, La descentralización de la salud en Colombia, Julio de 1999.

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Estos cambios han implicado un desafío importante para el país en general y para los municipios y departamentos, que han debido iniciar un proceso de aprendizaje y desarrollo institucional para asumir responsabilidades que históricamente habían estado en manos de la nación.

2.4. Rol del Estado y del Sector Privado

La situación socioeconómica no solo desató el inicio del proceso descentralizador sino que además, ha obligado al Estado a formular en las últimas dos décadas un conjunto de estrategias de reorganización general de la administración pública en orden a maximizar la cobertura, la calidad y la eficiencia de los servicios públicos y sociales partiendo de premisas iniciales de contar con recursos fiscales escasos, para lo cual ha debido considerar la desmonopolización en el manejo de los servicios públicos y sociales ,la introducción de la competencia público - privada y la substitución de los subsidios de oferta por demanda. Con estas expectativas se ha promovido la presencia creciente del sector privado, con y sin animo de lucro, en la prestación de los servicios públicos como la telefonía y la energía, así como en los servicios sociales especialmente la vivienda de interés social y la red de solidaridad manejadas con subsidios a la demanda ,y sobre todo en el sector de la seguridad social tanto en pensiones, riesgos profesionales como en la salud.

En el sector salud se han constituido treinta empresas promotoras de salud y mas de doscientas administradoras del régimen subsidiado, la gran mayoría de ellas de naturaleza privada, con y sin animo de lucro, tales entidades publicas y privadas actúan en un ambiente de competencia dentro de un proceso de substitución de subsidios de oferta por demanda.

No obstante hay que señalar que el modelo colombiano en lugar de plantear en forma radical la disyuntiva de sustituir el sector público por el privado ha optado mejor por introducir la competencia entre ambos sectores, intentando adaptar las entidades publicas para la competencia tal como se observa en forma especial con el Instituto de los Seguros Sociales y otras Cajas de Previsión que se transformaron en Empresas Industriales y Comerciales del Estado y en el caso de los hospitales públicos que se han convertido en Empresas Sociales del Estado 25.

De todas maneras hay un creciente consenso en que el gasto fiscal del estado se debe concentrar en la provisión de bienes públicos de beneficio colectivo y en subsidios solo a los estratos sociales mas pobres. El resto de los servicios se deberán autofinanciar mediante el sistema de precios, tarifas y contribuciones obligatorias las ultimas de las cuales se siguen diseñando bajo el supuesto que producen subsidios cruzados entre grupos sociales de diverso ingreso o riesgo tal como es el caso del régimen contributivo de la seguridad social en salud y de este con el régimen subsidiado de salud.

2.5. El mandato Constitucional

En 1991, una Asamblea Nacional Constituyente, resultado de procesos de negociación con la insurgencia, y de las presiones sociales de diversa naturaleza, se acordó una nueva Constitución. En ella se elevó a mandato constitucional la descentralización de los servicios públicos y sociales y entre ellos la salud 26, haciendo más obligante la dirección del cambio hacia al fortalecimiento del poder local, ahora que la célula básica del ordenamiento territorial era el municipio 27 entidad fundamental de la división político administrativa del Estado.

El país se propuso efectuar una transición desde una democracia representativa con bastantes limitaciones y exclusiones hacia una democracia participativa dentro de un Estado Social de Derecho, apoyada en la creación de mecanismos nuevos de participación social y en un importante 25 Las Empresas Industriales y Comerciales del Estado así como las Empresas Sociales del Estado son modalidades jurídicas de entidad publica que comparten similitudes con la forma de operación de las empresas privadas en sus mecanismos de Presupuestación ,contratación y gestión de personal. 26 El Articulo 49 de la C.P. dice: Los servicios de salud se organizaran en forma descentralizada, por niveles de atención y con participación comunitaria. 27 Arts. 286,287 y 311 de la Constitución Nueva de 1991.

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compendio de derechos sociales de primera, segunda y tercera generación. Se transitaba entonces desde un régimen centralizado a uno teóricamente descentralizado28.

Pero en forma simultánea la nueva carta también reabría la prestación de los servicios públicos y sociales a la competencia entre el sector público y privado, al tiempo que exigía la universalización de la Seguridad Social. Dentro de esta perspectiva se puso el país y su administración publica a tono con las nuevas corrientes de la apertura económica y la globalización.

2.6. Resumen de las dos estrategias

Dentro del contexto de modernización del Estado y la nueva Constitución de 1991 resaltan dos grandes estrategias de Reorganización de la Administración Pública: La descentralización y la privatización.

La discusión entre tales alternativas ha dominado el escenario de la modernización del estado en los últimos años, presentándose ambas estrategias de reorganización a veces como cursos de acción alternativos, excluyentes, o complementarios.

- La descentralización involucra aspectos políticos ,fiscales y administrativos que pretenden fortalecer la autonomía municipal, Distrital y departamental, junto con la creación de mecanismos de participación ciudadana y democracia local, y

- La privatización involucran la presencia del sector privado en la prestación de servicios públicos y sociales en un ambiente de mercado. Al tiempo que en Colombia se abre la competencia entre entidades publicas y privadas en la prestación de esos servicios, con el fomento de la desmonopolización, la libre elección de los usuarios y el establecimiento de los subsidios a la demanda de los mas pobres.

Ambas perspectivas de todas maneras se alzan como contra - tendencias frente al centralismo y al gigantismo estatal, fenómenos señalados como causantes de la ineficiencia en la oferta pública de servicios sociales. Y si bien coinciden en la pretensión de hacer mas eficiente el aparato estatal, difieren en la modalidad, pues la descentralización implica la redistribución de competencias del estado entre sus niveles subnacionales y la privatización su reducción definitiva de tamaño.

Pero no solo la eficiencia ha sido el motor del cambio sino también la equidad distribuyendo los recursos entre las entidades territoriales ,según principios consagrados en la Constitución Política de 1991 ,así: en un 60 % por criterios de compensación a la situación de pobreza y en un 40 % como premio a la eficiencia, al esfuerzo y al logro territorial. Simultáneamente el énfasis en la equidad social se ha instrumentado mediante el desarrollo del Sistema de Identificación de Beneficiarios SISBEN, el cual permite focalizar los subsidios hacia la población mas pobre.

3. Cuáles han sido los resultados de la descentralización en salud y la reforma a la seguridad social en Colombia

En Colombia a partir de 1990, la descentralización de competencias y recursos en el sector salud, el desarrollo empresarial de los hospitales, la desmonopolización y expansión de la cobertura de la seguridad social en salud han permitido conseguir importantes resultados:

3.1. Las coberturas de la oferta pública de servicios y la seguridad social en salud

En Agosto de 1997 29, se encontró que en las zonas pobres de las cabeceras de ciento diez (110) municipios, de mil (1000) en total, la accesibilidad a los servicios médicos cubría el 95% de la población. Pero además encontró que el 87% manifestaba estar satisfecha con los servicios recibidos.

Simultáneamente la Encuesta sobre Calidad de Vida 30, encontró que el 57% de la población estaba afiliada a la seguridad social, el 85% de los afiliados consideraba que la atención había sido

28 Yépez ,Francisco y Sánchez, Luz Elena, ASSALUD, La descentralización de la Salud en Colombia, 1999. 29 Universidad de los Andes, Encuesta de REUNIRSE, Director Iván Jaramillo, Agosto de 1997. 30 Departamento Nacional de Estadística, DANE, segundo semestre de 1997, en 10.000 hogares.

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oportuna y el 82.5% evaluó la calidad del servicio como buena. Es de recordar que en 1990 el Estudio Sectorial de Salud 31 había encontrado una

accesibilidad a los servicios del subsector oficial directo de solo el 35% de la población y con aseguramiento social el 20.6%32. Estos indicadores se reajustaron hacia septiembre de 1992, estableciendo mediante la Encuesta Nacional de Hogares que el 81% de la población global tenia acceso a los servicios de salud 33, incluyendo un 23% de la población total que además del acceso estaba también afiliada a la seguridad social34.

Puede concluirse entonces que la reforma descentralista que tocó a las entidades territoriales y a los hospitales, permitió mejorar la accesibilidad a los servicios y en el solo caso de los hospitales públicos su cobertura evolucionó desde el 35% en 1990 hasta el 63% en 1997 aproximadamente 35.

Globalmente la cobertura de entidades públicas, de la seguridad social y las privadas pasaron de cubrir el 60% en 1990 de la población hasta llegar al 90% en 1997.

No son sin embargo tan halagüeñas las noticias en materia de prevención y promoción y en general de los programas de salud pública. La Universidad de los Andes - CIDER - REUNIRSE encontró que la mayoría de las acciones en este sentido solo llegan al 30% de la población y el mayor alcance lo tienen los mensajes radiales que llegan hasta el 48%. De otra parte las encuestas de Profamilia 36 muestran deterioros en algunos indicadores de salud materno infantil.

3.2. El logro de la equidad en el Aseguramiento en Salud

La reforma a la seguridad social permitió modificar el grado de aseguramiento, pasando del 20% en 1990 al 57% en 1997. Gran parte del mayor gasto en subsidios de salud se dedicó a los sectores más pobres de la población colombiana, como lo demuestra el Cuadro No. 1.

Cuadro No. 1

Cambios en la Cobertura de la Seguridad Social en Salud Deciles Población 1993 % Población 1997 %

1 3801716 3,1 3041324 43,7 2 2956170 9,2 3570719 40,7 3 3257018 12,6 3999068 44,0 4 3368185 14,5 3794154 50,0 5 3583381 22,8 4150531 48,7 6 3110062 25,5 4089420 59,4 7 3373438 29,3 4249978 59,2 8 3323844 33,9 4364904 64,3 9 3332152 42,1 4346355 73,3

10 3347549 45,4 4235971 80,0 Total 33453515 23,7 39842424 57,2

Fuente: Reforma de la Seguridad Social en Salud en Colombia y Efectos Sobre la Equidad en el Acceso y la Utilización de Servicios de Salud 37. 31 DNP y Ministerio de Salud, La Salud en Colombia ,Tomo II, Director Francisco Yépez Luján, 1990, Pág. 439. 32Instituto de los Seguros Sociales, Oficina de Planeación e informática, Informe Estadístico de 1991, Abril de 1991, Pág. IV. 33No obstante en el quintil mas pobre el no acceso de los enfermos a los servicios de salud llegaba al 32% entre tanto en el quintil mas rico la inasistencia era del 8%. Según estudio de Molina, Carlos Gerardo y otro, Gasto Público Social en Salud y Distribución de subsidios en Colombia, Fedesarrollo, DNP, Pág. 46. 34 Estudio citado, Molina y otros Pág. 9. 35El Ministerio de Salud, división de Estudios Económicos, ha establecido esta cobertura del 63% de la población total del país para la red publica en 1997 (sin incluir sector privado y la red propia de las EPS y ARS). 36 Profamilia, es una entidad especializada en salud sexual y reproductiva. 37 Céspedes, Juan Eduardo Director, Jaramillo, Iván, Investigador Asociado, REDINSA, Bogotá, Febrero del 2000.

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Sobre toda la población del país, el decil más pobre del país incrementó en más de 14 veces

su aseguramiento en salud y el segundo decil cerca de 4.5 veces, los restantes segmentos medio y alto de ingresos en Colombia también experimentaron importantes avances en materia de cobertura. El primer fenómeno lo explica la puesta en funcionamiento, a partir de Enero de 1996, del Régimen Subsidiado. El segundo obedece al avance del Régimen Contributivo, incluyendo en él la ampliación de cobertura familiar a los antiguos afiliados al ISS y el ingreso de más colombianos a las EPSs en general.

La cobertura en seguridad social de salud para 1997 tuvo las siguientes: - Del total de la población pobre en el país, el 35.3% está cubierta por el Régimen

Subsidiado, el 10.7% está cubierta por el Régimen Contributivo y el 53.9% aún no cuenta con un seguro de salud.

- De la población no pobre, el 47.6% está en el Régimen Contributivo, el 13.7% en el Régimen Subsidiado y el 38.6% permanece sin afiliación.

- La cobertura en el aseguramiento cubre al 61% de la población urbana y al 47.5% de la población rural.

Con la Reforma, en el Régimen Contributivo el Instituto Colombiano de la Seguridad Social, ISS, amplió la cobertura a todo el grupo familiar del cotizante y captó además muchos afiliados de otras entidades públicas que decidieron no adaptarse al nuevo marco legal y que, por ende, se liquidaron. Por ello, su cobertura pasó del 16% al 22% de la población colombiana. De otra parte treinta Entidades Promotoras de Salud nuevas (veinte EPSs privadas y diez publicas),vincularon a la seguridad social a gran parte de los antiguos tenedores de las pólizas de medicina prepagada, consiguiendo una cobertura a la fecha cercana al 12.8% de la población total del país.

3.3. Incremento en los recursos financieros

El soporte para la expansión en la accesibilidad a los servicios y para garantizar el aseguramiento está en los nuevos recursos financieros que fluyen hacia los hospitales y hacia la creación y desarrollo del régimen subsidiado de salud que es financiado en un 70% con recursos descentralizados de los departamentos y municipios. Estas nuevas fuentes de recursos se han originado unas directamente en el proceso de descentralización y su participación en los ingresos corrientes de la nación, otras en el estímulo al esfuerzo propio de las entidades territoriales y otras mas en la reforma a la seguridad social. Es así que, en forma agregada, para 1988, el gasto fiscal y parafiscal de salud se situaba en cerca de 2. 67 puntos del PIB y para 1997 había ascendido a 6.39 por ciento del PIB; es decir, su participación en el conjunto de la economía se había multiplicado por 2.4 veces.

El Cuadro No. 2 muestra el impacto que la descentralización ha tenido en la financiación del sector, en el periodo 1988 - 1997 cuando el gasto fiscal en salud paso desde el 1.39 del PIB en 1988 hasta llegar al 3.72 del PIB en 1997 creciendo su participación en el PIB en 2.7 veces durante diez años.

Cuadro No. 2

Evolución del gasto fiscal descentralizado 1988 - 1997 Como proporción del PIB Año 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997

% PIB 1,39 1,22 1,24 1,07 1,09 1,75 2,48 3,16 3,73 3,72 Fuente: DNP ,SISD, Boletín 21 Pág. 53

Desde un ángulo complementario el aporte financiero mas importante de la Reforma a la

Seguridad Social en Salud fue el crecimiento de los aportes obrero - patronales, que pasaron del 8% al 12% sobre las nóminas. Es importante señalar que un punto de este aporte (es decir, cerca del 8.3% de la cotización total) se convierte en un subsidio cruzado (de solidaridad) hacia el Régimen Subsidiado en salud. Punto que debería ser equiparado con un aporte del Gobierno Nacional, que no

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se dio finalmente por las limitaciones fiscales de los últimos años. No obstante, como se observa en el Cuadro No. 3, la Ley 100 ha contribuido a que en años recientes los aportes obrero - patronales hayan duplicado el gasto parafiscal en salud como participación del PIB, pasando de 1.28% al 2.67% 38.

Cuadro No. 3 COLOMBIA

Evolución del Gasto Parafiscal en Salud, 1988 - 1997 (Como proporción del PIB) Año 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997

% PIB 1.28 2.30 1.53 1.47 1.65 1.77 2.10 2.42 2.68 2.67(*) Fuente: Departamento Nacional de Planeación; SISD, Boletín 21, página 53. (*) Se tomó el 50% del gasto reportado como correspondiente a la seguridad social.

3.4. Reasignación mas eficiente de los recursos financieros

Como consecuencia del proceso de descentralización los hospitales, convertidos en un 90% en Empresas Sociales del Estado, han venido incrementando sus recursos financieros ,por vía de la oferta o la demanda, y expandiendo su capacidad operativa. Entre 1993 y 1997, los hospitales de primer nivel incrementaron sus recursos en 2.6 veces a precios constantes de 1997; a su turno los hospitales nivel II incrementaron sus recursos en 1.9 veces y los de nivel III en 1.5 veces 39.

Es de señalar que en 1990 los hospitales de primer nivel recibían solo el 20% de la financiación y la ley 10/90 propuso invertir la tendencia y conseguir la meta del 50% para el primer nivel, dado que se estima que si el primer nivel estuviera bien financiado podría resolver el 80 % de los problemas de salud. Hoy la meta esta cercana pues los hospitales locales y su red de centros y puestos de salud reciben el 43% de la financiación.

Cuadro No. 4

Evolución y estructura del gasto en los hospitales 1993 -1997 (millones de pesos a precios constantes de 1997)

1993 1994 1995 1996 1997 EstructuraHosp. Primer Nivel 325.452 461.495 660.318 749.366 853.984 42.46%Acumulado 100.00% 141.80% 202.89% 230.25% 262.40% Hosp. II Nivel 322.484 389.476 540.620 595.670 620.701 30.86%Acumulado 100.00% 120.77% 167.64% 184.71% 192.47% Hosp. III Nivel 348.781 350.212 463.615 529.344 536.294 26.67%Acumulado 100.00% 100.41% 132.92% 151.77% 153.76% Total Hospitales 996717 1.201.183 1.664.552 1.874.380 2.010.979 100.00%Acumulado 100.00% 120.51% 167.00% 188.06% 201.76% Fuente: www. Salud Colombia. com.

A la pregunta de si la descentralización y las transferencias nacionales mejoran o no la

equidad territorial el CIDE de Medellín 40 realizó un estudio mediante el cual correlacionó el PIB per cápita de cada departamento con las participaciones municipales para inversión social y el situado fiscal (que son las denominaciones que asumen las transferencias del presupuesto nacional a las regiones): como resultado encontró que entre 1987 y 1995 las transferencias del presupuesto 38 Los recursos parafiscales están representados, principalmente, por los aportes de ley obrero - patronales a la seguridad social. No se consideran Ingresos Corrientes de la Nación ni se incorporan a su Presupuesto, diferenciando así estos recursos de otras tributaciones fiscales. 39 El 29.21% de la financiación de los hospitales es por demanda, o venta de servicios, y de esa proporción 6.42 puntos se originaban en el régimen subsidiado de seguridad social en salud en 1997. 40 Hincapié Correa, Ana Lucia; Mesa Ochoa, Saúl; Rhenals M., Remberto; Desenvolvimiento, tendencias y perspectivas del proceso de descentralización colombiano. Corporación para el Desarrollo de la Investigación y la Docencia Económica, CIDE, Medellín Julio de 1998, Pág.31.

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nacional han venido contribuyendo positivamente a reducir la disparidad de los ingresos per cápita disponibles por entidad territorial, al aportarles transferencias por persona mayores a los territorios de PIB per cápita inferiores.

3.5. Logros en materia de recursos humanos

En diez años la población del país creció un 30% pero la planta de médicos en hospitales públicos se duplicó y las escalas salariales de los funcionarios públicos de la salud en el período 1987-1997 se duplicó.

Un estudio adelantado por el Ministerio de Salud, conocido como el Censo del Recurso Humano y la Dinámica Salarial entre 1994 -1998, mostró - ver cuadro 5 - que el personal empleado en el sector pasa en solo cuatro años, de 86.693 funcionarios en 1994 a 105.235 en 1997, lo cual significó un incremento relativo del empleo del 21%; pero si se tiene en cuenta que en el mismo período el desempleo en el conjunto de la economía pasó del 7 % al 14%, entonces se puede concluir que la tasa de empleo relativa del sector público de la salud se incrementó en un 28%.

Discriminando por profesiones la mejor tasa de empleo la tuvieron los odontólogos con el 52% y luego los médicos con el 47% entre el personal asistencial. A su turno el personal administrativo auxiliar creció en un 73%, sin embargo la relación entre personal asistencial y administrativo paso de 1.2 a 1.3, lo cual significa que los incrementos de la planta asistencial en conjunto fueron superiores a los de la planta administrativa. Resalta que el personal destinado a prevención y promoción de la salud creció poco: promotores de salud 19%, técnicos de saneamiento 18%.

Cuadro No. 5

Variación del empleo en la red publica (*) Concepto Tiempos Completos Equivalentes TCE (**) Variación (***)

Periodo 1994 1997 1997/94Cambios en personas empleadas 86.693 105.235 21%Personal TCE 84.504 102.325 21%Planta TCE 81.372 90.002 11%Contratos TCE 3.132 9.935 217%

FUENTE: Censo del recurso Humano 1994 - 1998. Ministerio de Salud 1998. (*) No incluye personal contratado directamente por los municipios que no reportan al Minsalud. No incluye empleo en las EPS y ARS. (**) Tiempos Completos Equivalentes permiten reducir a uno, dos medios tiempos y así sucesivamente. (***) Con respecto a otros sectores de la economía el empleo en el sector público de la salud se incrementó en + 7 = 28 % (dado que el incremento global del desempleo en el periodo paso del 7% al 14%).

Pero no solamente en el periodo 1994-1997 hubo una expansión del empleo en la red publica,

sino que además creció en forma efectiva la escala salarial de los empleados, y fue así como el sueldo promedio, a precios constantes de 1997 paso de casi 200 dólares a 275 dólares (sin incluir primas, gastos de representación y otros factores salariales que en los diversos casos oscilan entre el 25% y el 100% de la asignación básica - Ver Cuadro No. 6 -. Esto significo un crecimiento real del salario del 37% sobre la inflación; pero como el reajuste de los salarios oficiales se hizo por debajo de la tasa de inflación, entonces se puede calcular fácilmente que los funcionarios del sector salud mejoraron su escala de remuneración en un 48.5% con relación al conjunto de los empleados públicos del Estado.

Discriminando por profesiones se puede observar que los mejor remunerados han sido los odontólogos y los médicos en servicio social obligatorio, quienes mejoraron sus escalas en un 87% y en un 81% respectivamente; de otra parte los médicos especialistas consiguieron un ajuste relativo del 67% en su escala de remuneración, mientras los médicos generales solo llegaron al 48% y los odontólogos al 35%. Los promotores de salud y los técnicos en saneamiento consiguieron ajustes del 40%.

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Cuadro No. 6 Variación de las asignaciones básicas en la red publica (*)

(A precios constantes de 1997) Concepto Asignación Básica (**) Variación (***)

Periodo 1994 1997 1997/94Incrementos A precios corrientes y en TCE

223.418 546.166(**) 141%

Incremento A precios constantes 1997 en TCE

397.957 546.166 37%

FUENTE: Censo del recurso Humano 1994 - 1998. Ministerio de Salud 1998. (*) No incluye personal contratado directamente por los municipios que no reportan al Minsalud. No incluye empleo en las EPS y ARS. (**) Esta Asignación Básica no incluye el factor prestacional (prima técnica, gastos de representación, horas extras, feriados, auxilios y bonificaciones) que se aplica para obtener el Salario Base para liquidar las cesantías y las contribuciones a la SGSS. El factor prestacional varía entre el 25% en Antioquia hasta el 97% en Bogotá. (***) La variación positiva de los salarios básicos es menor si se refiere a la inflación global de la economía pero es mayor 48.5% si se refiere a los ajustes de los sueldos oficiales. 4. Qué logros ha tenido la Superintendencia Nacional de Salud en la inspección, vigilancia y control 4.1. La cobertura de entidades vigiladas

La Superintendencia Nacional de Salud de Colombia SNS nació en 1975 para vigilar una sola entidad: El Instituto de los Seguros Sociales, el cual debería cumplir con las normas del recién creado Sistema Nacional de Salud.

En 1990 la SNS entra a regular y controlar el mercado de diez y siete (17) Empresas de Medicina Prepagada bajo las reglas de la competencia regulada; y gracias al proceso de descentralización se le atribuyen funciones para fiscalizar las Direcciones de Salud en 1082 Municipios, 32 Departamentos y 4 Distritos. En Ellos operan además entidades generadoras de recursos para el sector salud que entran bajo vigilancia de la SNS a saber: 11 licoreras departamentales, 24 productores privados de licor y 4 concesionarios de los monopolios territoriales, 3 productores nacionales de cerveza y 30 distribuidores de licores que pagan impuestos con destino a la salud.

Cuadro No. 7

Entidades Vigiladas por la Superintendencia Nacional de Salud - Colombia 1999 Clases de entidades vigiladas

Aseguradoras (EPS, ARS, EMP, otras) 340Instituciones Prestadoras de Servicios (Privadas) 30.000Empresas Sociales del Estado (Publicas) 697Direcciones Seccionales, Distritales y Locales de Salud 1.118Entidades generadoras de recursos (Licores, cervezas, loterías otras) 453Entidades Nacionales de Gestión Financiera 3Empleadores 450.000TOTAL 482.632Fuente: Superintendencia Nacional de Salud, Informe de 1999.

De otra parte corresponde a la SNS la vigilancia y control sobre 33 loterías y 162

concesionarios de apuestas permanentes, así como de la Empresa Nacional Ecosalud, 10 operadores de juegos intermedios y 174 de juegos menores que pagan impuestos con destino al sector salud.

En 1993, gracias a la ley, se le atribuyen funciones de Inspección, Vigilancia y Control sobre 30 Entidades Promotoras de Salud, 49 Cajas de Compensación Familiar y 194 Empresas Solidarias

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de Salud encargadas de gestionar la nueva seguridad social desmonopolizada. Adicionalmente se le atribuyen funciones para vigilar los hospitales públicos convertidos en

Empresas Sociales del Estado en numero de 697 y por extensión a cerca 30.000 instituciones prestadoras de servicios privadas y publicas.

Un resumen agrupado de las entidades vigiladas esta en el cuadro 7, llegando a la exorbitante suma de 482.000 si se incluyen los empleadores encargados de contribuir obligatoriamente a la Seguridad Social.

4.2. La capacidad operativa de la SNS

No obstante la amplia cobertura de entidades vigiladas, la SNS solo cuenta con

Cuadro No. 8 Los Funcionarios de la Superintendencia Nacional de Salud - Colombia 1999

Niveles Cantidad Directivo y Asesor 16 Ejecutivo 21 Profesional 102 Técnico 11 Asistencial 65 Contratistas 22 TOTAL 237

Fuente: Superintendencia Nacional de Salud, Informe de 1999. Doscientos treinta y siete funcionarios (237) y un presupuesto de US$ 4.500 millones de

dólares anuales (ver cuadro 8). Entre los profesionales se cuentan 35 en derecho 42 en economía y contaduría, 32 en ingeniería y administración de empresas, 30 profesionales de la salud y 10 administradores públicos.

Las limitaciones operativas de la SNS se detectan fácilmente y para ampliar su capacidad de control ha tenido que recurrir a alianzas estratégicas con otros organismos de control, a desarrollar una estrategia de asistencia técnica a las entidades vigiladas para promover el autocontrol y a estimular un proceso de descentralización del control en las entidades de dirección territoriales. Esta prevista también la presencia del sector privado mediante auditorías e interventorías externas.

4.3. Las visitas a las entidades vigiladas

La capacidad operativa de la SNS le permite cubrir hasta 754 visitas anuales a las diversas entidades vigiladas(ver cuadro 9). Estas visitas tienen distintos objetivos y modalidades a saber:

- INSPECTIVAS: En ejercicio de las funciones generales de Inspección, vigilancia y control (235)

- DE ASISTENCIA TECNICA: Corresponden a actividades de capacitación y asistencia a juntas directivas o asambleas de socios de los entes vigilados (91)

- DE INTERVENCIÓN: En ejercicio de las facultades de intervención administrativa o técnica en los entes vigilados. (44)

- DE DEFENSA: Corresponden a aquellas visitas en que la Superintendencia se hace parte para defender los intereses del SGSSS o de la entidad. (1)

- PROYECTO A2K: Corresponden al plan intensivo de visitas de asistencia técnica y seguimiento a las entidades públicas y privadas del sector salud, en cumplimiento de la Circular Externa 80 de 1998, con el apoyo del Programa Presidencial para el problema del Año 2000 (364)

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Cuadro No. 9 Inspecciones de la Superintendencia Nacional de Salud - Colombia 1999

Tipo de visitas practicadas a las entidades vigiladas Cantidad Inspectivas 235Asistencia técnica 91De intervención Administrativa o Técnica 44De defensa de los intereses del SGSSS 1Proyecto A2K 364Otras 19TOTAL 754Fuente: Superintendencia Nacional de Salud, Informe de Gestión de 1999.

4.5. Las quejas de los usuarios y de las instituciones

Para los usuarios la SNS representa la entidad ante la cual pueden quejarse pese a que cada entidad de dirección, prestación y aseguramiento esta obligada a tener una oficina de atención al cliente. Recientemente se ha podido observar que las quejas presentadas ante la Superintendencia por fallas en el SGSSS describen una línea descendente a partir del segundo semestre de 1998 lo cual podría estar indicando el inicio de una etapa de eficiencia incremental en su resolución. La SNS juzga en su informe de gestión de 1999 que aunque falta avanzar mas, pero las decisiones tomadas prueban que se avanza en la dirección correcta, así:

- Se asignó un número mayor de funcionarios de planta a los grupos de quejas y se redujo el número de contratistas externos.

- Se sistematizó el conjunto de trámites de la entidad. - Se reemplazó el viejo paradigma de considerar las quejas como un problema para

considerarlas como una excelente oportunidad de conocer las fallas del sistema desde la perspectiva de los usuarios.

Cuadro No. 10

Quejas recibidas por la Superintendencia Nacional de Salud - Colombia 199 Tipo de queja sobre las

entidades vigiladas Anteriores a

1999 Acumuladas

en 1999 Resueltas en

1999 Entidades Promotoras de Salud 1.554 2.323. 686Recaudadores regionales de rentas para salud 66 152 58Gestión financiera 929 1.694 321Inspección y Vigilancia 1.302 6.737 4.179Calidad en los servicios 1.314 1.461 573TOTAL 5.165 12.367 5.817Eficiencia 47%Fuente: Superintendencia Nacional de Salud, Informe de Gestión 1999.

No obstante lo dicho, según un reporte de la SNS solo logra un 47 % de eficiencia en la

resolución de quejas.

4.6. La estrategia preventiva Si bien las funciones de Inspección, Vigilancia y Control de la SNS se asocian a las acciones

policivas y punitivas, la actual administración insiste en propiciar un enfoque preventivo.

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Cuadro No. 11 Acciones preventivas de la Superintendencia Nacional de Salud - Colombia 1999

Tipo de acción preventiva practicada Cantidad Entidad vigilada Concertación de Planes de Desempeño 26 Empresas Sociales del Estado 4 Licoreras 1 Dirección Distrital de Salud 1 Empresas Solidarias de Salud Concertación de Planes de Ajuste 9 Loterías 3 Entidades Promotoras de Salud 1 Empresas de Medicina Prepagada Asistencia Técnica 9 EPS, ARS, ESS, IPS y DLS 734 Todos los vigilados TOTAL 788 Fuente: Superintendencia Nacional de Salud, Informe de Gestión 1999.

Para tal efecto las acciones preventivas ejecutadas(ver cuadro 11), van desde la concertación

con las entidades para desarrollar planes de ajuste y desempeñó hasta la aplicación de instrumentos y visitas que buscan enderezar o corregir irregularidades administrativas y técnicas que se presentan en los entes vigilados. Estas acciones tienen como función instruir adecuadamente al vigilado y prevenir nuevas situaciones anómalas, así como futuras sanciones. Las instrucciones de la Superintendencia pueden versar sobre conciliaciones bancarias, atención de quejas y reclamos de usuarios, actividades de promoción y prevención, compensaciones, estados financieros, separación de cuentas de cotizaciones, administración de las Unidades de Pago por Capitación UPC del régimen subsidiado, auditoria de los recaudos, sistemas de información y sistemas de costos.

4.7. La función investigativa de la SNS

Con base en los artículos 5 y 16 del Decreto Extraordinario 1259 de 1994, que señalan respectivamente las facultades y el procedimiento administrativo que debe seguir la Superintendencia, durante 1999 se expidieron 2839 autos de trámite, entre los cuales figuran diversos tipos de actuaciones cuyo estado se muestra en le cuadro 12.

Cuadro No. 12

Trámites investigativos de la Superintendencia Nacional de Salud - Colombia 1999 Estado de los tramites sobre las entidades vigiladas Cantidad

Aperturas de Investigación 966Ordenes de archivo de diligencias preliminares 916Ordenes de archivo de expedientes diligenciados 291Ordenes de indagación preliminar 140TOTAL 2.313Fuente: Superintendencia Nacional de Salud, Informe de Gestión de 1999.

4.8. El ejercicio de la función sancionatoria

En 1999 se dictaron 2094 resoluciones administrativas mediante las cuales se tomaron decisiones respecto a las entidades vigiladas. 587 decisiones se desglosan en el cuadro 13 y también se expidieron otras sobre situaciones internas como 1004 novedades de personal y 63 redistribuciones de funciones entre las dependencias.

De acuerdo con la Ley 100 de 1993 y el Decreto Extraordinario 1259 de 1994 la Superintendencia Nacional de Salud está facultada para imponer sanciones a sus vigilados, las cuales pueden consistir en multas, amonestaciones y la suspensión o la revocatoria del certificado de funcionamiento (ver cuadro 13).

99

Cuadro No. 13 Resoluciones y Sanciones de la Superintendencia Nacional de Salud - Colombia 1999 Tipos de acciones practicadas a las entidades vigiladas Cantidad

Multas 475Revocatorias de certificados de funcionamiento 15Amonestaciones 26Exoneraciones 36Instrucciones 24Autorizaciones 31TOTAL 587Fuente: Superintendencia Nacional de Salud, Informe de Gestión 1999.

Las sanciones tienen lugar ante la violación de los principios y reglas del SGSSS. También se

imponen cuando no son acatadas las órdenes de suspensión de prácticas ilegales o las instrucciones que dicta la Superintendencia con relación a la disposiciones que rigen la actividad de sus vigilados.

El valor de las multas impuestas por Supersalud a las entidades vigiladas (ver cuadro 14) en virtud de la violación de las normas consagradas en el articulo 230 de la Ley 100 de 1993 pueden ascender hasta 1000 salarios mínimos legales y se decretan a favor de la Subcuenta de Solidaridad de FOSYGA. Esta cuenta es administrada mediante encargo fiduciario por el consorcio FIDUSALUD.

Las multas impuestas a los vigilados a favor del Tesoro Nacional están motivadas básicamente por violación a las instrucciones de la Superintendencia Nacional de Salud y la trasgresión de las normas reglamentarias en materia de Seguridad Social en Salud.

Entre las violaciones mas frecuentes se encuentran: - Exceso de mora en los pagos a proveedores o margen de solvencia inferior al exigido a las

EPS. - Afiliaciones superiores a la cobertura autorizada a las aseguradoras y promotoras. - Mora o incumplimiento en el suministro de información requerida en circulares. - Mora o incumplimiento en el suministro de la información requerida individualmente

mediante otros medios. - Incumplimiento el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado por parte de EPS - Fallas en la calidad de la atención médica por parte de las IPS. - No transferir las rentas que deben cederse al sector salud por parte de loterías y licoreras. - Irregularidades de orden administrativo

Cuadro No. 14

Entidades Sancionadas de la Superintendencia Nacional de Salud - Colombia 1999 Las entidades vigiladas sancionadas CantidadPersonas naturales 5Instituciones Prestadoras de Servicios 31Entidades Promotoras de Salud 12Administradoras del Régimen Subsidiado 24Entidades Adaptadas 4Empresas de Medicina Prepagada 3Licoreras y Cerveceras 8Loterías, Apuestas permanentes y Ecosalud 4Direcciones Seccionales y Locales 6 1TOTAL 98Fuente: Superintendencia Nacional de Salud, Informe de 1999.

4.7. Los revisores fiscales de las entidades

La Superintendencia Nacional de Salud fue facultada por el Decreto 1259 de 1994, en su

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articulo 5 numeral 15, para dar posesión a los revisores fiscales de entidades promotoras y prestadoras de salud, una vez se cerciora del carácter, idoneidad y experiencia del peticionario, así como para expedir el acta que será exigible por las cámaras de comercio para el correspondiente registro mercantil de la entidad.

Con base en estas facultades en 1999 se expidieron 829 autorizaciones de posesión, de las cuales:

- 428 corresponden a revisores fiscales principales. - 389 corresponden a revisores fiscales suplentes. - 12 actos administrativos corresponden a anulaciones, aclaraciones, modificaciones y

ampliaciones de autorización.

Conclusión La evaluación de las reformas del sector salud en Colombia suscitan opiniones encontradas.

De un lado se sitúan los optimistas quienes valoran los incrementos de las coberturas en el aseguramiento y en el acceso a los servicios personales de salud, soportada ésta ampliación en el gran incremento de los recursos financieros y su impacto en la disponibilidad de nuevos recursos humanos y materiales en los hospitales.

No obstante hay razones de preocupación entre las que se cuentan los escasos resultados en materia de salud publica; al parecer el excesivo énfasis en el aseguramiento individual y en la descentralización hicieron perder al Ministerio de Salud el norte sobre su responsabilidad central a saber: la de mantener los programas de beneficio colectivo y salud publica.

De otra parte contrasta el incremento en los recursos humanos empleados en el sector y las mejoras salariales de los funcionarios públicos, en momentos en que el ejercicio privado, mediante la relación directa médico-paciente, ha tendido a desaparecer y la financiación ha quedado mediatizada por los aseguradores, que no siempre remuneran al profesional en condiciones semejantes a las del antiguo modelo de mercado abierto de los profesionales independientes llamado “ejercicio liberal”.

En momentos en los cuales la reforma se hace mediante procesos de descentralización y privatización surgen múltiples actores autónomos que deben operar bajo relaciones sistémicas en un ambiente de interacción y mercado.

Este ambiente hace que las funciones de regulación y control, unas mas a cargo del Ministerio de salud y las otras prioritariamente a cargo de la Superintendencia Nacional de Salud se vuelven mas importantes, pero también operan con mas dificultades, así como con limitaciones serias de recursos humanos y financieros, hasta tanto la transición de un sistema a otro muestre cual es el mejor camino y cuales los instrumentos mas adecuados.

Glosario de siglas ARS Administradora de Régimen Subsidiado ASSALUD Asociación Colombiana de la Salud BM Banco Mundial BID Banco Interamericano de Desarrollo CAJANAL Caja Nacional de Previsión CAPRECOM Caja Nacional de Previsión de las Telecomunicaciones CASEN Encuesta de Caracterización Socioeconómica Nacional CAP Encuesta sobre Conocimientos, Actitudes y Prácticas CCF Cajas de Compensación Familiar CNSSS Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud CIDER Centro de Investigaciones y Desarrollo Regional CIMDER Centro de Investigaciones y Desarrollo Regional DANE Departamento Administrativo Nacional del Estadística DANCOOP Departamento Nacional de Cooperativas

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DGSSS Dirección General de Seguridad Social en Salud DNP Departamento Nacional de Planeación ENC Encuesta Nacional de Calidad de Vida ENH Encuesta Nacional de Hogares ECAT Enfermedades Catastróficas y Accidentes de Trabajo ECOSALUD Empresa Colombiana de la Salud EPS Entidades Promotoras de Salud ESE Empresas Sociales del Estado ESS Empresa Solidaria de Salud FESCOL Fundación Friedrich Ebert de Colombia FOSYGA Fondo de Solidaridad y Garantía FUDESCO Fundación para el Desarrollo Cooperativo ICN Ingresos Corrientes de la Nación IPS Institución Prestadora de Servicios ISS Instituto de Seguros Sociales NBI Necesidades Básicas Insatisfechas OIT Organización Internacional del Trabajo OMS Organización Mundial de la Salud OPS Organización Panamericana de la Salud PAB Plan de Atención Básica PAI Programa de Inmunizaciones PIB Producto Interno Bruto POS Plan Obligatorio de Salud POSS Plan Obligatorio de Salud Subsidiado REUNIRSE Red de Universidades REDINSA Red de Investigadores en Salud SGSSS Sistema General de Seguridad Social en Salud SNS Sistema Nacional de Salud SOAT Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito SUPERSALUD Superintendencia Nacional de Salud UDT Unidad de Desarrollo Territorial UNIMEC Unión de Médicos Colombianos UNIANDES Universidad los Andes UNIVALLE Universidad del Valle UDEA Universidad de Antioquia UDT Unidad de Desarrollo Territorial UJ Universidad Javeriana UPC Unidad de Pago por Capitación UPC-S Unidad de Pago por Capitación Subsidiada

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