La Seguridad Social y tú.

Acreditados bajo el número 0027-02 en la Resolución No. 00052-2004 del 8 Octubre del 2004 , emitida por la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL).

La Ley 87-01Ley 87-01 tiene por objeto el establecimiento del Sistema

Dominicano de Seguridad Social que regulará y desarrollará

los deberes recíprocos del Estado y de los ciudadanos en lo

concerniente al financiamiento para la protección de la

población contra los riesgos de vejez, discapacidad,

cesantía por edad avanzada, sobrevivencia, enfermedad,

maternidad, infancia y riesgos laborales.

El Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS)Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS)

comprende a todas las instituciones públicas, privadas y

mixtas que realizan actividades principales o

complementarias de Seguridad Social, a los recursos físicos

y humanos, así como a las normas y procedimientos que los

rigen.

¿QUE ES LA LEY DE SEGURIDAD SOCIAL?

ORGANIZACION DEL SISTEMA

CNSSGerenciaGeneral

SIPEN PRISS SISALRIL

UNIPAGO TSS

ARL CONDEI DIDA ARS

Dirección

Fiscalización/Supervisión

Servicios

Operación

ARSARS

ARSARS

AFP

SDSS Sistema Dominicano de Seguridad Social

CNSS Consejo Nacional de Seguridad Social.

SIPEN Superintendencia de Pensiones.

SISALRIL Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales.

PRISS Patronato de Recaudo e Informática de la Seguridad Social.

TSS Tesorería de Seguridad Social.

UNIPAGO Empresa Procesadora Base de Datos SDSS

AFP Administradora de Fondo de Pensiones.

ARS Administradora de Riesgos de Salud.

ARL Administradora de Riesgos Laborales Salud Segura.

CONDEI Consejo Nacional de Estancias Infantiles.

DIDA Departamento de Información y Defensa de los Asegurados.

Entidades del Sistema

Características del Sistema Dominicano de Seguridad Social

Es obligatorio para todos los dominicanos e instituciones del país.

Garantizará servicios de salud y protección tanto para el beneficiario directo como para sus dependientes.

El cotizante elegirá su institución de preferencia.

Es gradual y progresiva.

El Plan Básico será igual para todos, sin importar su nivel de ingresos.

Es contributivo.

Regímenes de Financiamiento del SDSS

El Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) está integrado por los siguientes regímenes de financiamiento:

• Contributivo. Que comprende a los trabajadores asalariados públicos y privados y a los empleadores. Este régimen es financiado por los trabajadores y empleadores, incluyendo al Estado como empleador.

• Subisidiado. Que protege a los trabajadores por cuenta propia con ingresos inestables e inferiores al salario mínimo nacional, así como a los desempleados, discapacitados e indigentes. Este régimen es financiado fundamentalmente por el Estado.

• Contributivo Subsidiado. Protege a los profesionales y técnicos independientes y a los trabajadores por cuenta propia con ingresos promedios, iguales o superiores al salario mínimo nacional. Este régimen será financiado con aportes del trabajador y un subsidio estatal para suplir la falta del empleador.

Servicios y Regímenes de la Ley 87-0131 de Junio del 2005

Regimen ¿Quién Paga?

¿Que se cubre?

Pensión SaludRiesgos

Laborales

ContributivoPatrono y Trabajador

En Marcha Implementación En Marcha

SubsidiadoEstado

DominicanoPendiente En Marcha No Aplica

Contributivo Subsidiado

Estado y Trabajador

Pendiente Pendiente No Aplica

Fuente www.unipago.com.do

SERVICIOS OFERTADOS EN EL SDSS

– Seguro Familiar De Salud. (SFS)

– Seguro de vejez, discapacidad y sobrevivencia. (Pensiones)

– Seguro de Riesgos Laborales por Accidentes y Enfermedades Profesionales. (Riesgos Laborales)

CUADRO DE APORTES PROGRESIVOS PARA EL SISTEMA DOMINICANO DE SEGURIDAD SOCIAL

(SDSS)

Tipo Seguro Año 1 Año 2 Año 3 Año 4 Año 5

Seguro Familiar de Salud (SFS) 9.0% 9.5% 10.0% 10.0% 10.0%

Seguro de vejez, discapacidad y sobrevivencia (PENSIONES) 7.0% 7.5% 8.0% 9.0% 10.0%

Seguro de Riesgos Laborales 1.2% 1.2% 1.2% 1.2% 1.2%

TOTAL 17.2% 18.2% 19.2% 20.2% 21.2%

Distribución del aporte

Afiliado 4.68% 4.98% 5.28% 5.58% 5.88%

Empleador 12.52% 13.22% 13.92% 14.62% 15.32%

Fuente: Libro Preguntas sobre el Sistema Dominicano de Seguridad Social,Autor CNSS 2002

SEGURO FAMILIAR DE SALUD (SFS)

Tiene por finalidad la protección integral de la salud física y mental del afiliado y su familia, así como alcanzar una cobertura universal sin exclusiones por edad, sexo, condición social, laboral o territorial, garantizando el acceso regular de los grupos sociales más vulnerables y velando por el equilibrio financiero, mediante la racionalización del costo de las prestaciones y de la administración del sistema.

Componentes Seguro Familiar de Salud (SFS)

7

– Pl

anes

8- S

ervicio

s

C

ompl

emen

tario

s

6- Estancias Infantiles

5- Subsidios Enfermedad Común

4- Subsidios Lactancia

3- Subsidios Maternidad

2- Medicamentos

1- Plan Básico Salud

SEGURO FAMILIAR SALUD

Fuente www.sisalril.gov.do

PRESTACIONES DE SERVICIOS DEL SFS

ESTE SEGURO CUBRIRA EN ESPECIE Y DINERO : • EN ESPECIE : Plan Básico de Salud.

Servicios de Estancias Infantiles.

Subsidio por Enfermedad.Subsidio por Maternidad.

Incluye Medicinas en una proporción de 70-30%, de una lista aprobada por el SDSS.

• EN DINERO :

• PRESTACIONES FARMACEUTICAS AMBULATORIAS.

La ley 87-01 establece en su Art.143, un salario cotizable máximo equivalente a diez (10) salarios mínimos nacional. Los trabajadores que presten servicios a dos o más empleadores y/o reciban ingresos por actividades independientes, deberán declarar estos ingresos para fines del cálculo del salario cotizable.

LIMITE DEL SALARIO COTIZABLE PARA EL SFS

CUADRO DE APORTES ANUALES PARA EL SEGURO FAMILIAR DE

SALUD (SFS)PARTIDAS DENTRO DEL SFS Año 1 Año 2 Año 3 Año 4 Año 5

Cuidado de la Salud 8.53% 9.03% 9.43% 9.43% 9.43%

Estancias Infantiles 0.10% 0.10% 0.10% 0.10% 0.10%

Subsidios 0.30% 0.30% 0.40% 0.40% 0.40%

Operacion de Superintendencia 0.07% 0.07% 0.07% 0.07% 0.07%

TOTALES 9.00% 9.50% 10.00% 10.00% 10.00%

DISTRIBUCION DE APORTES

Afiliado 2.70% 2.85% 3.00% 3.00% 3.00%

Empleador 6.30% 6.65% 7.00% 7.00% 7.00%

DESTINO DE LOS FONDOSSEGURO FAMILIAR DE SALUD

UNIPAGO/TSS

INSTITUCIONES BANCARIAS

9%

8.53%

0.30%

0.10%

0.07%

Fondo Cuidado Salud

Comisión SISALRIL

Subsidios

Estancias Infantiles

RIESGOS CUBIERTOS EN EL SFS

•SERVICIOS CUBIERTOSPromoción de La Salud.Prevención y diagnóstico de Enfermedades.Rehabilitación del enfermo.Embarazo, Parto, entre otros.

•SERVICIOS EXCLUIDOSAccidentes De Trabajo. (Estos servicios se cubren por Riesgos Laborales)

Enfermedades Profesionales. (Estos servicios se cubren por Riesgos Laborales)

Accidentes De Tránsito. (Estos servicios se cubren por otras leyes)

BENEFICIARIOS DEL SFS PODRAN RECIBIR LOS SERVICIOS :

El empleado afiliado.

El pensionado.

El cónyuge del afiliado o del pensionado o la compañera de vida de los últimos tres años, o con la que haya procreado hijos.

Hijos menores de 18 años del afiliado.

Hijos hasta 21 años si son estudiantes.

Hijos discapacitados.

Familiares que dependan del afiliado, siempre y cuando el mismo cubra el costo de su protección.

¿Que es el PLAN BASICO DE SALUD (PBS) ?

Es una canasta estandarizada de servicios de salud y medicamentos que dentro del Seguro Familiar de Salud tiene derecho toda la población afiliada al Sistema Nacional de la Seguridad Social en Salud.

En otras palabras podemos definirlo como: Oferta de servicios de salud y de medicamentos que brindará el Seguro Familiar de Salud a los afiliados del Régimen Contributivo, Contributivo Subsidiado y Subsidiado dentro del Sistema Nacional de la Seguridad Social en Salud.

El Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) garantizará en forma gradual y progresiva, a toda la población dominicana independientemente de su condición social, laboral y económica y del régimen financiero a que pertenezca, un Plan Básico de Salud (PBS), de carácter integral, compuesto por los siguientes servicios:

Servicios que conforman el PBS

Prevención y Promoción

Atención Ambulatoria

Odontología

Emergencia

Hospitalización

Partos

Cirugía

Apoyo Diagnóstico

Atención Alto Costo y Máximo nivel complejidad

Rehabilitación

Hemoterapia

Medicamentos Ambulatorios

Niveles Estratégicos de Atención

Atención Primaria.

Atención Ambulatoria Especializada.

Hospitalización General y Compleja.

Sistema de Referencia-Contrarreferencia.

PLANES COMPLEMENTARIOSArt.133

En forma complementaria, el afiliado podrá optar por:

• Contratar con una ARS los servicios no incluidos en el Plan Básico de Salud que excedan la cobertura del mismo, los cuales serán cubiertos por el afiliado o el empleador.

• Incluir como beneficiarios del Seguro Familiar de Salud a otros familiares que dependan del afiliado, siempre que el afiliado cubra el costo de su protección.

SEGURO DE RIESGOS LABORALES

El propósito del Seguro de Riesgos Laborales es prevenir y cubrir los daños ocasionados por accidentes de trabajo y/o enfermedades profesionales. Comprende toda lesión corporal y todo estado mórbido que el trabajador sufra con ocasión o por consecuencia del trabajo que presta por cuenta ajena. Incluye los tratamientos por accidentes de tránsitos en horas laborables y/o en la ruta hacia o desde el centro de trabajo.

La ley 87-01 sobre Sistema Dominicano de seguridad Social (SDSS) en su libro IV, crea el Seguro de Riesgos Laborales, el cual inició su aplicación el 1 de marzo del 2004, siendo su propósito el de prevenir y cubrir los daños ocasionados por Accidentes de Trabajo y Enfermedades Laborales.

Esta ley, en su artículo 198, otorga al Instituto Dominicano de Seguros Sociales (IDSS) la administración y prestación de los servicios del Seguro de Riesgos del Trabajo. Es en este contexto que surge la Administradora de Riesgos Laborales Salud Segura (ARL-SS).

PROCEDIMIENTO EN CASO DE ACCIDENTES DE TRABAJO Y/O ENFERMEDADES PROFESIONALES

1. El trabajador accidentado acude a la Proveedora de Servicios de Salud (PSS) pública o privada, más cercana para recibir la atención de emergencia.

2. El empleador debe llenar el Formulario de Notificación de Accidentes del Trabajo (ATR-1), enviar copia a la PSS que brinde la atención y el original a la ARLSS (Administradora de Riesgos Laborales Salud Segura), antes de las 24 horas de ocurrido el evento.

3. Una vez estabilizado el paciente, la PSS notifica a la ARLSS el caso para proceder a la verificación de la afiliación, esta notificación debe de efectuarse lo antes posible, sin exceder las primeras 24 horas de brindada la atención.

4. Un médico supervisor autorizado por la ARLSS evaluará la situación clínica del paciente, la calidad de la atención brindada y emitirá un informe con las consideraciones y recomendaciones que considere de lugar, incluyendo la posibilidad de traslado del paciente a otro centro de un nivel diferente de complejidad. La ARLSS se reserva el derecho de traslado del paciente.

5. La ARLSS cubrirá el 100% de los gastos incurridos en la PSS, como consecuencia del evento de accidentes del trabajo y/o enfermedad profesional, de acuerdo a las tarifas previamente establecidas en el convenio. Los procedimientos diagnósticos y de tratamiento no contemplados en el contrato deberán estar previamente autorizados por la ARLSS a través de los mecanismos establecidos para esos fines. Con las PSS que no se hayan formalizado convenios se pagará de acuerdo al manual de tarifas de la ARLSS.

6. Las PSS dispondrán de un staff médico en las áreas críticas previamente acordadas para brindar atención médica en los casos de accidentes de trabajo, sólo este personal estará autorizado a emitir incapacidades, por un máximo de 48 horas, de requerir una incapacidad más prolongada deberá ser expedida por el médico supervisor de la ARLSS. La atención para los casos de enfermedades profesionales, siempre deberá de ir documentada a través de un formulario de referencia de la ARLSS, firmado por un médico ocupacional autorizado a esos fines.

7. En los casos de accidentes de trabajo del trayecto deberá de efectuarse en la emergencia una prueba de alcoholimetría.

8. Las ARS que hayan incurrido en gastos por concepto de Accidentes del trabajo y/o enfermedades profesionales, procederán a formalizar su reclamación, sustentada con la misma documentación que las PSS.

9. En los pacientes que se compruebe, no están afiliados por su empleador, la ARLSS asumirá el pago de la atención de emergencia y procederá a su reclamación al empleador, por los mecanismos legales establecidos.

Formulario ATR-1 para reclamación de derecho y aviso de accidentes de trabajo y enfermedad profesional.Se puede obtener desde la página de Internet de ARLSS.ARLSS.

¿Qué es la DIDA?

La DIDA es una dependencia técnica del Consejo Nacional de Seguridad Social, que tiene autonomía operativa y se encarga de promover el desarrollo permanente del Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS), orientado hacia la satisfacción con equidad de las necesidades de los afiliados, ejerciendo la defensa y orientación efectiva de los usuarios del sistema. 

ATRIBUCIONES

Promover el sistema dominicano de seguridad social e informar a los afiliados sobre sus derechos y deberes.

Recibir reclamaciones y quejas, así como tramitarlas y darles seguimiento hasta su resolución final.

Asesorar a los afiliados en sus recursos amigables o contenciosos, por denegación de prestaciones, mediante los procedimientos y recursos establecidos por la presente ley y sus normas complementarias.

Realizar estudios sobre la calidad y oportunidad de los servicios de las AFP, del Seguro Nacional de Salud (SNS) y las ARS, y difundir sus resultados, a fin de contribuir en forma objetiva a la toma de decisiones del afiliado.

Supervisar, desde el punto de vista del usuario, el funcionamiento del Sistema Dominicano de Seguridad Social.

• Tesorería de la Seguridad Social: www.tss.gov.do

• Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales: www.sisalril.gov.do

• Dirección de Información y defensa de los afiliados DIDA: www.dida.gov.do

• Administradora de Riesgos Laborales Salud Segura: www.arlss.gov.do

Para más información y actualizaciones acerca de la Seguridad Social visita las siguientes páginas oficiales en el internet: