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La salud en Guatemala un desafío de justicia social

Antigua Guatemala, Guatemala, Centroamérica, diciembre 2018

Seminario internacionalLa transformación del sistema de saludDerechos humanos, la pertinencia intercultural, la equidad de género y la armonía con la Madre Naturaleza A 40 años de Alma Ata

Contenido

1. Contexto social: reconociendo la integralidad, indivisibilidad e interdependencia de los derechos

2. ¿Cómo garantizar el derecho a la salud en Guatemala?

3. La mayor enfermedad para el cumplimiento de los derechos humanos: un sistema de gobierno basado en la austeridad fiscal

4. Recomendaciones para la justicia social

1. Contexto social: reconociendo la integralidad, indivisibilidad e interdependencia de los derechos

La pobreza y la desigualdad son condicionantes para el acceso a la salud, la educación, la

nutrición y el empleo

Fuente: Icefi con base a datos oficiales.

6.3 8.1

23.4

39.7

8.3 11

20.5

34.9

59.3 60.9

29.625.8

0

10

20

30

40

50

60

70

CR 2016 SV 2015 GT 2014 HN 2016 NI 2014 PA 2016

Porc

enta

jde

de

po

bla

ció

n

Pobreza extrema Pobreza total

Guatemala: Situación de la pobreza extrema en 2014.

Fuente: Encovi 2014.

3.7 millones

Total de personas en pobreza extrema, es decir, el 23.4% de la población total

2.5 millones

Total de personas indígenas en pobreza extrema

76.2% de lo hogares en pobreza extrema

tienen una jefa de hogar

a

En Guatemala la mitad de las niñas, niños y adolescentes, aproximadamente 4 millones, no asisten a la escuela

La pobreza fue la causa que obligó

al 67% de las niñas, niños y

adolescentes a no inscribirse en el

sistema educativo en 2014.

Fuente: ICEFI con base en información oficial.

Inversión pública en desarrollo de mujeres como porcentaje del PIB

4.4

5.4

4.5

5.35.2

5.85.7

6.4

5.4

5.9

5.4

6.1

5.4

6.0

5.5

6.1

0.0

1.0

2.0

3.0

4.0

5.0

6.0

7.0

M H M H M H M H M H M H M H M H

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Por cada quetzal invertido en un hombre, el Estado invierte solo 87 centavos por una mujer

Fuente: ICEFI con base en información oficial.

GPS en población indígena y

Principales comunidades lingüísticas, según municipio

(Des)igualdad: Gasto público fortalece la discriminación racial

En aquellos municipios en los cuales más del 90% de la población es indígena, el máximo nivel de inversión diaria en una persona fue de Q4.40 (USD0.57). En contraste, en los municipios con un 10% de población indígena, los montos diarios invertidos en cada ciudadano pueden llegar hasta los Q21.90 (USD2.84).

Por cada quetzal invertido en unapersona no indígena, el Estadoinvierte solo 39 centavos en unapersona indígena

Guatemala: Desnutrición crónica de niños menores de 5 años, según características seleccionadas del hogar, 2008-2009 y 2014-2015

Como porcentaje del total

Fuente: Icefi con base en resultados del Informe Final ENSMI 2014-2015 y ENSMI 2008-2009 (Mujeres)

17.4

19.1

34.6

34.2

47.1

46.5

45.8

58.0

53.0

67.0

65.9

14.1

14.1

34.3

36.2

50.5

49.8

49

65.9

58.6

69.3

70.2

- 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0 80.0

20 porciento más rico

Educación superior

Urbano

No indígena

Hombre

Total Nacional

Mujer

Indígena

Rural

Sin educación

20 porciento más pobre

Ensmi 2008-2009 (colores obscuros) Ensmi 2014-2015 (colores claros)

Salud: cobertura institucional de los servicios de salud

Servicios

Estándar

internacional de

cobertura

Población cubierta

según estándar

Equivalente a

la población

de

Puestos de salud Uno por cada 2,000

habitantes

2,462,000

habitantes 1940

Puestos de Salud y

Centros de salud A y B

Uno por cada 10,000

habitantes

3,650,000

habitantes 1955

Fuente: Icefi/Unicef con base en datos del Sistema de Información Gerencial (Sigsa) del MSPAS.

Rezago de 80 años en

infraestructura

Universalidad: Guatemala, cobertura del subsistema público de salud

2. ¿Cómo garantizar el derecho a la salud en Guatemala?

5.5

6.0

6.5

7.0

7.5

8.0

8.5

9.0

2010 2011 2012 2013 2014 2015

Co

mo

po

rce

nta

je d

el P

IB

Año

Guatemala El Salvador Honduras Nicaragua

Costa Rica Panamá Promedio

Fuente: Icefi, con base en datos Base de datos global de gastos de salud de la OMS (2018)

Centroamérica. Gasto en salud 2010-2015, como

porcentaje del PIB

Centroamérica: Esquemas de financiamiento de la salud (2015)


1.0

2.6 2.5 2.8

0.8

2.60.9

2.0

0.9

1.95.4 1.7

0.6

0.4

0.4

0.3

0.2

0.53.2

1.9 3.7

2.8

1.8

2.15.8

6.9

7.67.9

8.4

7.0

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Gasto en capital ensalud

Gasto de bolsillo delos hogares

Esquemas de pagovoluntario deservicios de salud

Esquemas de segurosobligatorioscontributivos

Esquemasgubernamentales

18%

38% 33% 36%

9%

38%

16%

29%

12%

24%65%

25%

10%

6%

6%

4%

2%

7%55%

28%

49%36%

21% 31%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Gasto en capital ensalud

Gasto de bolsillo delos hogares

Esquemas de pagovoluntario deservicios de salud

Esquemas de segurosobligatorioscontributivos

Esquemasgubernamentales

Como porcentaje del PIB Estructura porcentual

Centroamérica: Gasto en salud por persona y esquema de financiamiento (2015), USD


40

107

58

59

90

348

36

81

21

39

616

226

24

17

10

6

24

65

125

79

87

59

200

281

0 100 200 300 400 500 600 700

Guatemala

El Salvador

Honduras

Nicaragua

Costa Rica

Panamá

Gasto de bolsillo de los hogares

Esquemas de pago voluntario deservicios de salud

Esquemas de seguros obligatorioscontributivos

Esquemas gubernamentales

-Gasto en salud pública +Gasto de bolsillo

Guatemala: Expansión de la cobertura en salud

55%

60%

65%

70%

75%

80%

85%

90%

95%

100%

2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030

Fuente: Icefi, con UHC de la OMS y Celade (2017)

Guatemala: Estimaciones del gasto público en salud hacia 2030

Variable / Nivel Valores Gasto público (% PIB)

Actual Meta 2030 Actual Meta 2030

Salud

Indicador de seguimiento cobertura sanitaria universal (CUS) /1 57% 100% 1.02 (2015) 3.50

Nota: Este es un indicador único calculado a partir de indicadores de seguimiento de cobertura de servicios esenciales, para monitorear el ODS 3.8.1 (cobertura de los servicios de salud esenciales). Los servicios esenciales considerados se basan en cuatro categorías de intervenciones trazadoras que incluyen salud reproductiva, materna, neonatal e infantil; enfermedades infecciosas; enfermedades no transmisibles y; capacidad y acceso al servicio.

Fuente: Icefi

Guatemala: Expansión de la cobertura en salud

Centroamérica: Gasto público ADICIONAL de la administración central según intervención, al final del 2030

En porcentajes del PIB

Fuente: Icefi con base bancos centrales de la región, FMI y ministerios y secretarias de finanzas

públicas o hacienda pública de Centroamérica

6.2%

9.5%10.0%

6.3%

10.1%

5.4%

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

Costa Rica El Salvador Guatemala Honduras Nicaragua Panamá

RBU GP pobreza extrema GP Educación

RBNNA 0-19 y 65+ GP Salud GP Infraestructura

El cumplimiento de la agenda ODS2030 provoca una mejora de la igualdad

0.53

0.40

0.54 0.51

0.44

0.51 0.50

0.33

0.47

0.37

0.30

0.48

0.0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6


índice de Gini, 2014, antes de avances en el cumplimiento ODS2030

índice de Ginidespués de implementar medidas para cumplir ODS2030

Fuente: Estimación del Icefi con base en información oficial.

Centroamérica: Impacto en la Actividad económica

Tasa de crecimiento económico antes y después del programa de gasto público y reformas tributarias propuestas

Promedio anual durante el período 2020-2030

3.5%

2.2%

3.6%3.8%

4.5%

5.5%

4.2%

3.2%

4.7% 4.6%

6.2%5.9%

0.0%

1.0%

2.0%

3.0%

4.0%

5.0%

6.0%

7.0%


Fuente: Icefi, con base al World Economic Outlook de abril 2018

Crecimiento económico antes de avances en el cumplimiento ODS2030

Crecimiento económico después de implementar medidas para cumplir ODS2030

Centroamérica: Impacto en la Generación de nuevos empleos entre 2020 y 2030

Fuente: Icefi con base bancos centrales de Centroamérica

6,385

7,660

13,928

17,769

71,208

93,284

70,240

84,261

153,209

195,459

783,292

1,026,128

0 200,000 400,000 600,000 800,000 1,000,000 1,200,000

Panamá

El Salvador

Costa Rica

Honduras

Guatemala

Nicaragua

Acumulado Promedio anual

Centroamérica: Impacto en ingresos tributarios de la administración central, escenario 2030 (cálculos preliminares)

En porcentajes del PIB

Fuente: Icefi propia con base bancos centrales de la región, FMI y ministerios y secretarias de finanzas públicas o hacienda

pública de Centroamérica

13.3

19.0

9.9

19.6

16.5

9.2

5.3

1.3

1.2

2.3

2.1

0.8

0.4

0.1

1.0

0.3

-

1.5

5.8

-

0.9

2.0

1.2

1.6

-

1.7

-

2.0

1.1 21.8

23.8

22.0

23.9

21.4

16.1

5

7

9

11

13

15

17

19

21

23

25


Recaudación actual Combate a los flujos ilícitos de capital Reducción de los Incentivos Fiscales

Combate a la evasión del ISR Combate a la evasión del IVA Reforma Tasa IVA

Reforma Tasa ISR Empresarial Impuesto al Patrimonio

Hoja de ruta fiscal

De 2020 al 2022Mayor progresividad del sistema tributario (eliminación de privilegios fiscales)

Mayor productividad del IVA e ISR (lucha contra la evasión)

Revisión de la gestión pública hacia un enfoque por resultados

Transparencia

Servicio Civil

De 2023 al 2026

Cambios en alícuotas del IVA e ISR

Mayor productividad del IVA e ISR

Política Nacional de Transparencia y Probidad

Marco institucional refuerza la gestión por resultados

Reforma del Servicio Civil

De 2027 al 2030

Cambios en alícuotas del IVA e ISR

Mayor productividad del IVA e ISR

3. La mayor enfermedad para el cumplimiento de los derechos humanos: un sistema de gobierno basado en la austeridad fiscal

Transitando de la austeridad fiscal coyuntural al sistema de gobierno basado en la austeridad fiscal

Austeridad fiscal coyuntural

Se introducen como medidas de respuesta frente a problemas de corto plazo, en los que no hay más alternativa que reducir el gasto. Cuando la coyuntura vuelve a ser favorable, estas políticas se eliminan.

Políticas de austeridad fiscal perdurable

Se fomentan para dar respuesta a una crisis “crónica”, real o inventada, en el ámbito económico y fiscal. El objetivo de esta política de austeridad perdurable, lleva consigo una reorganización más duradera de fuerzas a favor del capital (ciertas élites económicas) que se ven beneficiadas con la medida, en detrimento de acciones para salvaguardar a las personas y a la economía en general.

Véase, entre otros autores, Jessop, Bob (2016). El Estado. Pasado, presente, futuro.

https://www.catarata.org/libro/el-estado_52330/

Principales características de un sistema de gobierno basado en la austeridad fiscal

Efectos de corto plazo

1. Minimización del gasto público y del pago de impuestos

2. Disminución de la producción de bienes y servicios públicos

3. Privilegios fiscales para “intentar” promover crecimiento y empleo



Principales características de un sistema de gobierno basado en la austeridad fiscal

Efectos estructurales

1. Privatización de funciones o servicios públicos

2. Áreas cada vez más amplias de la vida social van siendo supeditadas a la lógica del mercado y de la acumulación (educación, salud, seguridad social, seguridad física).

3. Mercantilización de la vida diaria: “solo el que trabaja tiene derecho al bienestar” o “los derechos humanos son para humanos derechos”

4. Divorcio de la política fiscal de sus funciones de garantizar, promover y proteger los derechos humanos

5. Puestos de trabajo y salarios disminuyen, aumentan las utilidades

6. Competitividad sádica

7. Aumento de la desigualdad social

8. Infiltración empresarial en las decisiones públicas: camino llano a diversas formas de corrupción (clientelismo, conflicto de intereses, privilegios, etc.)



Fuente: Icefi

Estado Débil

Gasto insuficientePoco para seguridad, salud, educación, nutrición, protección social, infraestructura

Ineficiencia y corrupción

Bajos ingresos públicos

Baja carga tributaria con tendencia a la reducción

10% de mayores ingresos paga proporcionalmente menos

Estancamiento del gasto en términos reales, rigideces

Excesivos incentivos tributarios, niveles altos de evasión y elusión

Deuda pública

Una política fiscal para la sobrevivencia y no para la garantía de los derechos humanos

10.310.6

11.611.4 11.3

10.9

11.6 11.7

10.9

10.1 10.210.6 10.6

11.0 10.8

10.2 10.4 10.2

11.9

12.8 12.8 13.0 13.013.3

13.7

14.915.3

13.413.1 13.3 13.2 13.2

12.913.2 13.4 13.4

11.411.8

12.613.1 13.3

14.5

15.516.0 16.0

14.8

15.6 15.716.1

17.016.7 16.9

17.417.8

13.7 13.6 13.313.7

14.5 14.5

15.2

16.416.1

14.214.4

14.814.5

14.9

16.516.9

18.018.5

10.6

9.810.4

11.712.2

12.9

13.813.2 13.0

13.4

14.314.8 15.0

15.315.6

16.2 16.2

9.3

8.5 8.3 8.4 8.2 8.4

9.9 10.1 10.010.6 10.8 10.6 10.8 10.8

9.89.4

9.79.5

7.0

10.0

13.0

16.0

19.0

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

Guatemala Costa Rica El Salvador Honduras Nicaragua Panamá

Recursos disponibles: Centroamérica, carga

tributaria del gobierno central, período 2000-2017

Fuente: Icefi con datos de los Ministerios de Hacienda y Bancos Centrales de la región.

32.931.7 31.9

33.1 33.532.6

29.828.8

31.2 30.429.3

30.2

26.825.6

29.230.2

34.0

37.0

0.0

10.0

20.0

30.0

40.0

2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Costa Rica El Salvador Guatemala

Recursos disponibles: Centroamérica, niveles

incumplimiento de pago de la recaudación tributaria del

impuesto al valor agregado o del general a las ventas,

conforme corresponda. Periodo 2010 a 2016

Fuente: Icefi con datos de los Ministerios de Hacienda y Bancos Centrales de la región.

La asignación constitucional para la USAC tiende a ser menor en términos del PIB y del peso en el presupuesto de egresos del Estado

Nota: 2019, proyecto de presupuesto. (momento asignado para todos los años)Fuente: Icefi con base en datos del Sistema de Contabilidad Integrada (Sicoin) y Proyecto de Presupuesto 2019

Prioridad macroeconómicaComo porcentaje del PIB

Prioridad presupuestariaComo porcentaje del gasto total

0.30%

0.29%

0.27%

0.26%0.26%

0.23%

0.24%

0.25%

0.26%

0.27%

0.28%

0.29%

0.30%

0.31%

2015 2016 2017 2018 2019 PP*

2.46%2.36%

2.27%

2.05%1.90%

0.00%

0.50%

1.00%

1.50%

2.00%

2.50%

3.00%

2015 2016 2017 2018 2019 PP*

Ejército, 0.33% del PIB

Casos relevantes (2008-2017): Guatemala

Los casos de corrupción analizados por su relevancia corresponden a 7 categorías generales:

Captura de instituciones

Casos de corrupción

administrativa


judicial

Casos de defraudación aduanera y tributaria

Casos de corrupción en las

adquisiciones públicas que

afectan el derecho a la

salud

Casos de tráfico de influencias,

enriquecimiento ilícito y «plazas

fantasma»


en el ámbito municipal

Algunas pérdidas sociales por corrupción estimadas para Guatemala, 2015

(en millones USD de 2015)

4 veces el presupuestodel Ministerio Público

550.3

589.6

El 92% del presupuesto del Mingob

El 74% del presupuesto del MSPAS

733.7

Corrupciónestimada

131.0

Q7.63 por USD1.00

Fuente: Icefi, elaboración propia.

Centroamérica: Incidencia de la política fiscal en la pobreza y la desigualad (2010-2014)

Pobreza total Desigualdad

Urbano Rural Urbano Rural

Honduras 21% 9% 3% 5%

Guatemala 10% 1% 3% 7%

Nicaragua 10% 1% 8% 11%

El Salvador 5% 3% 10% 13%

Fuente: Icefi/FIDA, con base en las encuestas de hogares de cada país, acorde con la metodología del CEQ

Grandes fortunas de hoy, han tenido exoneraciones de impuestos a lo largo de la historia:

Harina

1844

Azúcar

y café

1885

Importación

maquinaria y

materia prima

Cervecería C.

1881-1895

Producción

avícola

1959

Monopolio

cementero

1976

Maquila,

zonas

francas

1989

Call

centers

2016

Otros:

ganaderos

2017

Fuente: ICEFI(2007). Historia de la tributación en Guatemala. Desde los mayas hasta la actualidad. Documento preparado para la Superintendencia de Administración

Tributaria.

Ciertos grupos de poder económico han influido para que el Estado sea débil para proteger los derechos de todos y fuerte para defender los privilegios de algunos

4. Recomendaciones para la

justicia social

Tres campos en una disputa que deben ganar los ciudadanos para una mayor justicia social

1. El reconocimiento Todos tenemos derechos que el Estado debe garantizar. Están en la Constitución de la República, marcan las garantías de nuestra vida civil, política, económica y social.

2. La representaciónLos partidos políticos deben representar la voz de los ciudadanos y ayudar a que el Estado garantice, promueva y proteja derechos.

3. La distribuciónReivindicar el rol del trabajo, del salario y de la seguridad social; lograr una reforma fiscal que distribuya mejor los frutos que se producen en Guatemala (impuestos y bienes y servicios), y encontrar otras alternativas de distribución (renta básica universal) que garanticen a todos un mínimo de ingresos

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