LA SALUD EN ARGENTINA. UN SISTEMA INEFICIENTE E INJUSTO

Diagnóstico, últimas reformas y propuestas

FADE - Julio de 1999. El presente documento fue elaborado por Oscar Cetrángolo y Florencia Devoto, con la colaboración de Verónica Rappoport. Se han incorporado los valiosos aportes recibidos durante la discusión de los diferentes borradores del documento, en especial de Pablo Gerchunoff, José Luis Machinea y un grupo de discusión de la FADE especializado en salud integrado, entre otros, por Roberto Bisang, Ernesto Báscolo, Jorge Mera, Adolfo Rubinsein, Ramiro Ruiz del Castillo y Carlos Vasallo.

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RESUMEN EJECUTIVO........................................................................................... 4

1. Diagnóstico y últimas reformas......................................................................................................................4 1. 1. Salud pública..........................................................................................................................................4 1. 2. La seguridad social y el sector privado..................................................................................................6 1. 3. Provisión de medicamentos ....................................................................................................................6 1. 4. Consideraciones finales......................................................................................................................7

2. Propuestas de reforma ...................................................................................................................................8 2. 1. Lineamiento general y objetivos.............................................................................................................8 2. 2. Federalismo con equidad .......................................................................................................................8 2. 3. Reformas en la salud pública y promoción de la atención primaria......................................................9 2. 4. Competencia, regulación y equidad en la seguridad social ...............................................................9 2. 5. Regulación de la medicina privada ......................................................................................................10 2. 6. Política de medicamentos.....................................................................................................................11 2. 7. Reflexiones finales ................................................................................................................................11

INTRODUCCION.................................................................................................... 13 PARTE I: EL SISTEMA DE SALUD ARGENTINO ................................................. 15

Capítulo 1. Aspectos institucionales y políticos ...............................................................................................15 1.1. Contexto general....................................................................................................................................15 1. 2. Configuración previa a las reformas .....................................................................................................17 1.3. Un intento trunco de coordinación: el Seguro Nacional de Salud ........................................................23

Capítulo 2. La equidad del sistema durante el funcionamiento del llamado “esquema de solidaridad fragmentado” ....................................................................................................................................................26

2.1. Introducción a algunos conceptos de equidad .......................................................................................26 2. 2. La equidad en la organización del sistema de salud argentino .............................................................27

PARTE II. LAS REFORMAS DURANTE LOS NOVENTA...................................... 34 Capítulo 1. La descentralización y la provisión pública de servicios de salud .................................................34

1. 1. Motivaciones del proceso de descentralización argentino....................................................................34 1. 2. Las etapas del proceso ..........................................................................................................................35 1. 3. Descentralización fiscal y autonomía hospitalaria ................................................................................37 1. 4. Descentralización y respuesta local ......................................................................................................38 1. 5. Reflexiones finales................................................................................................................................39

Capítulo 2. Desregulación de la Seguridad Social y expansión del sector privado ..........................................44 2.1. Desregulación de obras sociales y la reforma del PAMI .......................................................................44 2.2. Las reformas y el sector privado............................................................................................................48

PARTE III: EVALUACIÓN Y PROPUESTAS.......................................................... 52 Capítulo 1. Evaluación de las reformas de los noventa ....................................................................................52 CAPITULO 2. REFLEXIONES A PARTIR DE LA EXPERIENCIA INTERNACIONAL ...........................58

2. 1. Los casos paradigmáticos .....................................................................................................................58 2. 2. El contraparadigma norteamericano y la contención de costos ............................................................59 2. 3. Equidad, descentralización y federalismo.............................................................................................60 2. 4. Lecciones del proceso de descentralización de la provisión pública en América Latina......................61 2. 5. Historia y posibilidades de reforma......................................................................................................62 2. 6. La competencia regulada ......................................................................................................................63 2.5. ¿Hacia un sistema único o divergente? ..................................................................................................65

CAPITULO 3. PROPUESTAS DE REFORMA..............................................................................................67 3. 1. Federalismo con equidad ......................................................................................................................68 3. 2. Reformas en la salud pública y promoción de la atención primaria......................................................70 3. 3. Reforma y regulación de las obras sociales ..........................................................................................72 3. 4. Regulación de la medicina privada.......................................................................................................75 3. 5. Política de medicamentos .....................................................................................................................76 3. 6. Reflexiones finales................................................................................................................................77

ANEXO 1: SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD ............................ 79 ANEXO 2: EXPERIENCIA INTERNACIONAL SELECCIONADA ........................... 86

Los médicos generalistas en Gran Bretaña ...................................................................................................86 El federalismo en Canadá .............................................................................................................................87 Población no cubierta en EEUU...................................................................................................................89 Equidad en Chile ........................................................................................................................................... 90

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El financiamiento de las prestaciones especiales en Holanda.......................................................................93 ANEXO 3: LEGISLACIÓN REFERIDA AL SECTOR SALUD................................. 97

LEYES..........................................................................................................................................................98 DECRETOS ...............................................................................................................................................100 RESOLUCIONES ......................................................................................................................................106 INDICE TEMATICO DEL ANEXO LEGISLATIVO ..............................................................................113

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ..................................................................... 115

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RESUMEN EJECUTIVO

1. DIAGNÓSTICO Y ÚLTIMAS REFORMAS

Los recursos que nuestro país destina a la salud representan una proporción del producto

superior a los de España, el Reino Unido, Portugal o Chile, y el gasto por habitante (alrededor de $650 por año) es semejante al de Portugal, algo inferior al de España y bastante superior al de países latinoamericanos como Chile, Uruguay o Brasil. Sin embargo, la esperanza de vida al nacer no es superior a la de los restantes países latinoamericanos, y la tasa de mortalidad infantil es más alta que las de Chile, Uruguay o Costa Rica y más del doble que las de Estados Unidos, Reino Unido y los restantes países de la OECD.

Estas comparaciones no pueden hacerse sin considerar la organización institucional que ofrece cada uno de los sistemas de salud. En Argentina buena parte del gasto es privado y se orienta según las preferencias y, básicamente, las posibilidades de cada individuo. Esta porción del gasto no se integra al financiamiento de los objetivos de la política de salud ni cumple funciones redistributivas. Descontada esta porción, el gasto por habitante se reduce a 335 pesos anuales. Adicionalmente, más de la mitad de ese monto queda en manos de instituciones “sin fines de lucro”, pero con motivaciones difusas y difícilmente reguladas (las obras sociales). En definitiva, el gasto por persona en salud pública (incluyendo todos los niveles de gobierno), alcanza apenas $135 por año.

Sabiendo que más del 40% de la población no tiene seguro de salud y que una parte importante de ella no lo usa o lo hace de manera parcial (por opción o por dificultad de acceso), la población cubierta por el sector público supera holgadamente el 50% de la total. Esta porción, además, incluye a los habitantes más pobres de las zonas urbanas marginales y de las áreas rurales de nuestras provincias más atrasadas. No obstante, la suma de los presupuestos de los diferentes niveles de gobierno escasamente alcanza la quinta parte del gasto en salud del país. Este es sólo un indicador de la seria iniquidad de la cobertura sanitaria en Argentina.

Los restantes cuatro quintos del gasto en salud resultan poco efectivos para la conformación de un sistema solidario de atención. El sector privado es un heterogéneo universo donde algunas pocas instituciones sin fines de lucro conviven con colegios médicos, intermediarios de diferente tipo y un gran número de entidades cuya única finalidad es la búsqueda de ganancias al margen de instancias públicas de control y fiscalización.

A su vez, observando los diferentes componentes del sistema de salud argentino, aparecen nuevas iniquidades producto de su fuerte fragmentación. Ésta se relaciona con las diferencias en el acceso a los recursos económicos y con las limitadas capacidades de administración, la carencia de incentivos y una pobre organización institucional. La cobertura que brinda el sector público es diferente según el lugar de residencia de cada persona; el sistema de seguridad social ofrece servicios de diferente alcance y calidad dependiendo de la rama de actividad a la que pertenezca la obra social, y, finalmente, el desarrollo del subsector privado ha sido variable en cada localidad, dependiendo del funcionamiento de los otros dos subsectores.

En síntesis, cuando se intenta una mirada de conjunto al funcionamiento del sector, la distribución del financiamiento y las diversas modalidades adoptadas por la población para sobrevivir en esta compleja trama, se concluye que Argentina tiene una atención sanitaria costosa e injustamente distribuida. La ineficiencia y la injusticia obedecen a razones profundas sobre las que es posible actuar si se cuenta con la voluntad política y la competencia para hacerlo. Asimismo, es obvio que las políticas de salud, por mejor diseño y esfuerzos en su aplicación, serán incapaces de morigerar, por sí solas, los efectos y las consecuencias de una distribución más regresiva del ingreso y de la exclusión social asociada con el desempleo y con la precarización laboral.

1. 1. Salud pública

Una parte de las falencias en materia de salud pública tienen su origen en el defectuoso

proceso de transferencia de servicios a provincias y municipios. A diferencia de las recomendaciones habituales para este tipo de reformas, no se han buscado niveles crecientes de eficiencia y equidad; por el contrario, la descentralización del gasto social en Argentina ha obedecido a la presión ejercida por la Nación para modificar en su favor la relación financiera con los estados subnacionales (provincias y municipios).

Adicionalmente, la salud pública, al seguir un modelo “hospitalocéntrico”, destina sus recursos casi exclusivamente al nivel secundario (patologías más serias que requieren cuidados especiales o internación), al terciario (alta complejidad) y a las emergencias. Este tipo de asignación

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del presupuesto va en desmedro del desarrollo de programas de atención primaria, que son la puerta de entrada natural y más costo–efectiva al sistema de atención médica. En cambio, el sistema presenta una expansión desmedida de algunos proveedores; un elevado número de médicos (en particular de especialistas), y con un exceso de equipamiento caro y subutilizado y de camas hospitalarias y sanatoriales.

Desde 1991, se sumó la instrumentación de un nuevo “modelo” microeconómico, conocido como Hospital de Autogestión, al cual han ido ingresando los principales hospitales provinciales. Desde el punto de vista de la equidad, la idea central consiste en la captación de fondos propios provenientes de la atención a franjas adicionales de población con capacidad de pago, con el objeto de ampliar la cobertura y mejorar la atención de pacientes de menores recursos. La experiencia, ciertamente no muy extensa ya que los principales hospitales ingresaron al sistema después de 1992, no ha logrado aún alcanzar resultados mínimamente aceptables en materia de captación de recursos adicionales, en un proceso que tiene una clara incidencia sobre la equidad del sistema. Los recursos logrados provienen, en su mayor parte, del recupero de pagos por servicios prestados a las obras sociales, entidades semipúblicas sujetas también a problemas presupuestarios y cuya cobertura abarca estamentos de menores recursos económicos. Es decir que el sistema no se nutre, al menos en sus primeros pasos, de recursos por prestaciones adicionales efectuadas a capas poblacionales de mayores recursos económicos. Por otra parte, en materia institucional la experiencia argentina en este campo dista mucho de haber superado el terreno de la formulación difusa de una estrategia que, llevada adelante sin el soporte técnico adecuado, genera frustraciones y desorientación en los recursos humanos afectados. No se ha encarado con seriedad el desarrollo de capacidades gerenciales, organizativas y de adaptación de recursos humanos necesario para que la reforma propuesta al hospital público brinde algún beneficio.

Sobre un escenario caracterizado por serias desigualdades territoriales, donde los indicadores sanitarios son altamente dependientes del desarrollo económico de cada región, el proceso de descentralización fiscal tiene como contrapartida, en el campo sanitario, una multiplicidad de respuestas locales, en lo referido tanto a la forma que adopta el proceso como a sus resultados en términos de equidad y eficiencia. Como se observa en el cuadro que sigue, la brecha entre los indicadores de las diferentes regiones es excesivamente grande. Tal es así que la tasa de mortalidad infantil de la Argentina es superior a la de América Latina en su conjunto, pero surge de un promedio de provincias que cubren un extenso rango desde, algunas con una tasa similar a Portugal o Checoslovaquia (Ciudad de Buenos Aires, Tierra del Fuego, La Pampa) hasta otras comparables con Túnez, Ecuador, Argelia o Paraguay o Tailandia (Formosa, Chaco).

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Esperanza de vida al nacer y tasa de mortalidad provinciales (1997)

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Esperanza de vida al nacer (años)

Tasa mortalidad infantil (%o)

Capital Federal 73.3 12.2 Buenos Aires 72.4 18.8 Catamarca 71.5 25.6 Córdoba 73.0 16.3 Corrientes 70.5 22.8 Chaco 69.2 28.2 Chubut 70.8 19.1 Entre Ríos 72.1 19.6 Formosa 69.4 29.8 Jujuy 69.5 24.0 La Pampa 72.7 12.1 La Rioja 71.2 19.3 Mendoza 73.5 16.7 Misiones 70.3 21.3 Neuquen 71.7 13.8 Río Negro 71.5 15.5 Salta 69.7 20.5 San Juan 71.5 21.5 San Luis 71.1 19.9 Santa Cruz 70.8 16.0 Santa Fe 73.5 16.3 Sgo. del Estero 70.1 16.6 Tierra del Fuego 71.6 11.2 Tucumán 71.4 19.6 TOTAL 72.4 18.8

1. 2. La seguridad social y el sector privado Durante los últimos años no solo se presenció una despreocupación por corregir las

dificultades en materia de eficiencia y equidad de nuestro sistema sino que, peor aún, se siguieron políticas fragmentadas que ahondaron aún más la heterogeneidad y las inequidades del sistema. En verdad, la preocupación mayor fue la atención de la situación financiera de las diferentes instituciones, con lo cual se abrieron nuevas posibilidades para hacer negocios en un sector donde el mercado no asegura la mejor asignación de los recursos y mucho menos mejoras en la equidad. Ciertamente, buena parte de las reformas, siguiendo un enfoque sumamente parcial, han atacado exclusivamente la existencia de población cautiva en las obras sociales sindicales mediante la introducción de mecanismos de libre elección de los afiliados.

Tampoco se percibe, en los lineamientos de la política actual, preocupación alguna por atender los nuevos desafíos ni por planificar la política sectorial. En especial, se debiera contemplar que la población argentina viene envejeciendo aceleradamente (cerca del 10% tiene más de 65 años) y que se presenta un “mosaico epidemiológico” donde conviven patologías típicas de los países más subdesarrollados con problemas propios del mundo más desarrollado, a lo que se suma la aparición de nuevos problemas derivados de las altas tasas de desempleo. Estos no sólo se relacionan con la reducción de recursos financieros para la seguridad social y las mayores demandas sobre la salud pública, sino también con el crecimiento de casos de abulia, depresión, suicidios, violencia familiar, cardiopatías, hipertensión arterial, neuropatías, alcoholismo, drogadicción, etc.

En ausencia de coordinación y de efectivo control por parte del Estado Nacional, se pretende que la “regulación” provenga exclusivamente de la lógica impuesta por el mercado. Este ha ido mutando de manera permanente, generando nuevas oportunidades de negocios y formas organizacionales, incorporando nuevos actores e intereses, transformando las alianzas dentro del sector y, en definitiva, introduciendo cambios en los mecanismos de contratación entre subsectores. Todo ello sin atender al impacto sobre la salud de la población.

1. 3. Provisión de medicamentos

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Con especial atención debe considerarse la configuración del mercado de medicamentos y

otros insumos del sector que reciben una proporción elevada del gasto en salud. Allí, el libre funcionamiento del mercado genera soluciones ineficientes que tienden a desequilibrar aún más un sistema, generando graves inequidades. En el caso específico de los medicamentos, idénticos productos pero de distintas marcas tienen grandes diferencias de precios; los precios difieren sustancialmente de los costos y generan beneficios extraordinarios a los productores, y, por efecto del sistema publicitario (tanto abierto como hacia los prescriptores) los perfiles de consumo difieren de las necesidades reales. Ante la presión que esos precios ejercen sobre los presupuestos públicos, de las obras sociales y de entidades de medicina prepaga, muchas veces se intenta reducir la cobertura de los medicamentos, cargando el sobre–costo al usuario. Pero si el tema es grave para quienes tienen ese tipo de cobertura, lo es más para aquellos que no están incluidos en sistema alguno, en este caso el costo recae totalmente sobre el paciente. Así, el sistema es particularmente perverso para quienes son los menos favorecidos socialmente.

El desequilibrio en el mercado de los medicamentos ha dado lugar, en el pasado, a una fuerte intervención pública materializada principalmente, y no siempre de manera coordinada, por las autoridades de las áreas económica y sanitaria. Las medidas clave pasaban por dos carriles centrales: los controles de precios (a las empresas productoras y a la red de comercialización) y las autorizaciones previas en el otorgamiento de Certificados de Aprobación para la venta de fármacos. Este tipo de intervención, especialmente en su faceta económica, tiene una serie de inconvenientes puntuales. Pero por sobre todas las cosas, sistemas de intervención de este tipo no generan mayores incentivos para modificar las conductas de los agentes y las estructuras del mercado (por lo general, eliminadas las intervenciones, se vuelve a las distorsiones previas); es decir no contribuyen a cambiar las bases sobre las cuales se construyen socialmente los mercados.

Durante el gobierno actual, el Ministerio de Economía –desde donde se estableció el grueso de las políticas en esta materia– siguió un principio general: la desregulación (apertura incluida) llevaría a una mayor competencia entre los productores (locales e internacionales) y con ello a una reducción en los precios que favorecería al consumidor. Aplicado al mercado de los medicamentos, se liberaron los precios de salida de laboratorios, se eliminaron los controles a los márgenes de comercialización y otras restricciones comerciales, a la vez que se alivianaron los requerimientos al ingreso de medicamentos provenientes del exterior y al otorgamiento de nuevos registros sanitarios.

Pero, como se expresara previamente, este mercado tiene reglas propias y a poco de liberarse los precios en el marco del Plan de Convertibilidad, el gasto total que la comunidad paga por los medicamentos dispensados creció entre 1992 y 1997 alrededor de un 45%. En efecto, se estima que la cuenta de medicamentos fue, en 1997, de poco más de $5.100 millones, cuando en 1992 no superaba los $3.530 millones. Sin embargo, ello no respondió a un mayor consumo: en 1992 se dispensaron 482 millones de unidades, mientras que en 1997 las unidades totales vendidas fueron 413 millones. O sea que mientras que el consumo se redujo un 14%, el gasto total creció un 45%. Ello significó que los precios promedios de los medicamentos pasaron de $ 7,32 a $ 12,36 (registrando –en promedio– un incremento de algo más del 70% a lo largo de cinco años), y se produjo una transferencia, desde los pacientes –o en su defecto el sistema de salud– hacia la oferta de medicamentos, del orden de los 1.500 millones de pesos anuales.

1. 4. Consideraciones finales

En resumen, podría decirse que la línea de acción seguida por el gobierno nacional en la última década es criticable en varios sentidos. La federalización del sistema público no fue tal, sino más bien una renuncia a compromisos esenciales, cuya expresión más visible ha sido la ínfima capacidad institucional del Ministerio de Salud de la Nación y la ausencia de instrumentos concretos de coordinación de políticas de salud a lo largo del territorio. El gobierno nacional no ha tenido iniciativas para ampliar la cobertura de la población, no encaró la regulación de la relación público–privado, no intervino efectivamente para mejorar la calidad de la atención ni siguió una política de provisión de insumos.

En materia de medicamentos, la aplicación de la receta desreguladora, lejos de reducir precios y mejorar la competencia, incrementó el gasto unitario y total de los medicamentos favoreciendo fuertes transferencias desde el sistema de salud o los pacientes, hacia la oferta; la importación no sustituyó a la producción interna sino que –con mínimos niveles– se confinó mayormente a bienes no producidos localmente; el resto de las compras externas –efectuada por los propios laboratorios locales– complementó la producción pero no redujo precios. Es obvio que los médicos no tuvieron incentivo alguno para recetar productos importados de bajo precio, como

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tampoco lo tuvo, masivamente, la cadena comercial. De esta forma, lejos de ampliar la competencia y dadas las imperfecciones del mercado, la desregulación tendió a fortalecer la concentración –con el consecuente incremento en los precios– a la vez que desnacionalizó una parte de la producción local. Finalmente, los bajos aranceles y el nivel del tipo de cambio detuvieron e involucionaron el proceso de desarrollo local de los principios activos, reemplazados ahora casi exclusivamente por la importación.

En relación con las obras sociales, se desarrolló una conducta errática. Cuando las necesidades políticas lo aconsejaron, el gobierno amenazó con la desregulación irrestricta del sector; cuando los vientos cambiaron, las medidas se pautaron y se negociaron protegiendo los intereses de un número muy limitado de actores. El capital privado, observando las oportunidades de negocios en el sector, se filtró en los espacios que se abrieron conforme a las circunstancias. El financiamiento de la salud –especialmente, en lo que se refiere al PAMI y las obras sociales– tampoco se administró conforme a las necesidades de los servicios. Más bien, la política de reducción de las cargas sobre la nómina siguió los dictados de las urgencias macroeconómicas y fiscales, sin asegurar los recursos necesarios para el sector. Tal vez, la desorientación de la política sectorial sea más evidente en relación con la atención a los jubilados. Allí, donde las responsabilidades caen directamente en la órbita del gobierno nacional, sucesivas administraciones a lo largo de una década no pudieron cambiar una historia de ineficiencia, corrupción y falta de transparencia. Adicionalmente, se debe marcar que muchas de estas iniciativas (hospitales de autogestión, reforma de las obras sociales y PAMI) han sido financiadas con crédito de organismos multilaterales. Se trata de reformas con logros parciales, difusos e inciertos pero con costos ciertos y concretos en términos de endeudamiento.

2. PROPUESTAS DE REFORMA

2. 1. Lineamiento general y objetivos En los próximos años, los gobiernos deberán preocuparse por mejorar las condiciones de

salud de la totalidad de la población, y por reducir drásticamente las diferencias de cobertura entre los habitantes. Para ello, se propone avanzar hacia un sistema coordinado de gestión descentralizada en lugar de un sistema descentralizado sin coordinación y por lo tanto caótico e injusto.

No se trata de una creación mágica destinada a resolver los serios problemas que afectan la salud de los argentinos. Se propone, en cambio, seguir un sendero de reformas que tiendan a la paulatina integración de los subsectores. Este sendero se podrá consolidar trabajando sobre tres ejes centrales de la estrategia:

•

afirmación de un sistema federal de salud que mejore la equidad regional; •

integración y articulación del sector alrededor de la reforma de la salud pública y promoción de la atención primaria;

•

competencia regulada en la seguridad social y sector privado, asegurando la construcción de un sistema solidario.

A lo largo del documento se identifican una serie de políticas sectoriales que será necesario desarrollar para apuntalar esos ejes estratégicos. Las más relevantes se reseñan a continuación.

2. 2. Federalismo con equidad

Es fundamental avanzar en el diseño de un marco legal que comprenda a la totalidad del

sistema y contenga una clara determinación de las responsabilidades a cargo de los distintos niveles de gobierno. Asimismo, deberá poner el acento sobre la definición de mecanismos de redistribución que compensen las fuertes disparidades regionales en las necesidades de atención de la población respecto de la capacidad de financiamiento de cada una de ellas. Para avanzar efectivamente en las reformas y mejorar la salud de la población a lo largo de nuestro territorio será imprescindible contar con una institución, con soporte técnico e instrumentos financieros, que permita trabajar cuidadosamente en el logro de consensos sobre las soluciones a los problemas de gestión sectorial con los diferentes gobiernos provinciales y municipales.

El gobierno nacional, por su parte, debe tomar parte activa en la organización general del sistema respondiendo a la necesidad de armonizar al sistema en su conjunto impulsando la participación de las diferentes jurisdicciones en la discusión y definición de las reformas necesarias en todo el territorio y debe ser acompañado por un esquema de transferencias financieras que premie a aquellos que adhieran a las políticas allí consensuadas. El gobierno nacional tendrá una importante presencia en el control de las prestaciones de salud de todo el territorio y deberá asegurar la cobertura

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de necesidades particulares de cada región. La viabilidad de estas políticas dependerá, asimismo, de la formulación de un mecanismo

financiero claro que las sustente. Lamentablemente, esto es parte de un conflicto más profundo que se relaciona con el funcionamiento del federalismo fiscal en nuestro país y que se debiera resolver con la sanción de una nueva ley de coparticipación federal de impuestos. Entendemos que el financiamiento de la salud pública, al igual que el de la educación, debe ocupar el lugar central de ese debate.

2. 3. Reformas en la salud pública y promoción de la atención primaria

La reforma más necesaria y de mayor impacto en el sector público es la relacionada con el

diseño de un nuevo modelo sanitario basado en la atención primaria. Esta política es la más efectiva en el mejoramiento de la salud de la población y en el logro de una cobertura más uniforme. Se pretende incorporar la mayor cantidad de sistemas provinciales a este modelo y promover su adopción por parte de la seguridad social, y su posterior expansión a la totalidad del sistema. Ello mejorará la cobertura de la población, en especial la de menores recursos, al tiempo que será el eje que permitirá la progresiva integración de los subsistemas en redes provinciales de atención.

La puesta en marcha de la reformulación del sistema de atención primaria demandará un esfuerzo continuado en el tiempo que logre revertir las deficiencias estructurales que presenta el sistema de salud argentino en la actualidad. La instrumentación de esta estrategia requerirá, en su primera etapa, de un mayor esfuerzo financiero, que redundará, en el mediano plazo, en importantes mejoras en el estado de salud de la población y en la eliminación de gastos destinados a tratamientos que pasarán a ser innecesarios. El esfuerzo inicial deberá estar concentrado en las áreas de recursos humanos, apoyo de infraestructura y equipamiento y reconversión institucional.

Entre las transformaciones a encarar se destaca la redefinición de los sistemas de incentivos de los diferentes profesionales y su capacitación para adaptarlos a las demandas de la atención primaria, mejorando la distribución geográfica de los profesionales y promoviendo la formación de una mayor proporción de médicos generalistas. También se deberá encarar la reformulación de las residencias médicas y de las escuelas de enfermería; la reorientación de la política de inversión de las diferentes provincias y municipios para permitir el funcionamiento de múltiples centros de atención primaria en pequeñas localidades del interior; el diseño e instrumentación de nuevos sistemas de información y la redefinición del papel del hospital público. Se trata, además, de encarar el rediseño institucional de la salud pública en su conjunto, lo que no será posible fuera de las instancias federales de gobierno. Son los gobiernos provinciales y municipales quienes deberán adoptar, en última instancia, la decisión de las reformas. No obstante, es responsabilidad de la Nación asistir a las diferentes jurisdicciones en el logro de un sistema de salud más justo y eficiente. El apoyo de la Nación a este tipo de reformas será esencial en el logro de esos objetivos y el Ministerio de Salud de la Nación deberá abandonar su papel pasivo y expectante para constituirse en el pivote de las reformas.

2. 4. Competencia, regulación y equidad en la seguridad social

Aún cuando los mecanismos de mercado no aseguren necesariamente mejoras en la asignación de recursos en este sector, se propone seguir avanzando en la eliminación de barreras a la competencia con el objeto de limitar la apropiación privada de rentas asociadas a la peculiar estructura del subsector y permita encuadrarlo tras los objetivos de la política de salud. Se requerirá extremar los esfuerzos para asegurar el logro de objetivos acordes con la política nacional de salud, avanzando conjuntamente en el afianzamiento de la competencia y la reformulación de las prácticas regulatorias del sector, en especial, atendiendo a la nueva configuración sectorial dominada por diferentes tipos de intermediarios.

El mayor énfasis será depositado sobre la modificación radical de la operatoria de la actual Superintendencia de Salud con el objeto de transformarla en un organismo básicamente técnico y ajeno a los intereses de los sectores o personas que conforman la oferta sectorial. Su personal deberá ser altamente calificado, bien remunerado e independiente de los intereses políticos y sectoriales.

Como aspectos específicos a ser tenidos en cuenta en la política de más corto plazo, se deberán reformular:

•

la política de transferencias y subsidios de la actual Superintendencia hacia las obras sociales, eliminándose los “favores” políticos o económicos hacia grupos asociados a la cúpula del organismo;

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• la asistencia que brindan los organismos de crédito multilateral para la reforma de las obras sociales, que no siempre cumplen con los objetivos buscados en esta estrategia;

•

la estrategia seguida por el gobierno actual en materia de libre elección, para incorporar progresivamente algunas instituciones del sector privado que cumplan los requisitos que establecerá la Superintendencia para competir por el financiamiento con aportes obligatorios;

•

la integración de los institutos provinciales y demás instituciones receptoras de aportes y contribuciones compulsivas y que, hasta hoy, quedaron fuera de la esfera de influencia de la Superintendencia;

• los alcances de la cobertura que deben brindar las instituciones receptoras de los nuevos afiliados. Se limitará a pocos casos excepcionales la existencia de planes diferenciales en una obra social, y se reformarán la constitución y el destino del Fondo de Redistribución;

•

los mecanismos de control (hoy inexistentes) del Programa Médico Obligatorio (PMO) y los criterios para la determinación de su precio en cada región;

•

la regulación cuidadosa de la conformación de grupos económicos proveedores de servicios a estas instituciones y, a su vez, asociados a la conducción de las mismas. No es posible que personal directivo de entidades “sin fines de lucro” esté vinculado a empresas comerciales proveedoras de esas mismas instituciones. Se tomarán medidas enérgicas para eliminar el desvío de fondos solidarios hacia los bolsillos de la corrupción. En materia de equidad se deberá replantear el diseño financiero que acompaña el proceso de

libre elección, apuntando a la conformación de un sistema con rasgos más solidarios, mediante la definición una cápita uniforme que debe ser corregida por riesgo con el objeto de prevenir algún tipo de selección adversa. Asimismo, se deberá restringir la existencia de copagos y coseguros con el objeto de impedir que los sectores con mayor disponibilidad de fondos se apropien de privadamente del financiamiento colectivo al sistema. Si se logra eliminar en el largo plazo el financiamiento con cargas sobre la nómina y se logra avanzar hacia un sistema financiado con recursos presupuestarios, al estilo inglés o canadiense, se podría arribar a un esquema financiero más razonable. En el corto plazo, la fuerte restricción fiscal hace imposible transitar ese camino.

De manera especial, debe ponerse particular cuidado en uno de los componentes del sistema de salud, el PAMI, que presenta las mayores dificultades como resultado de problemas institucionales internos y de la reducción de su financiamiento, y que deja al desnudo la ausencia de una filosofía de protección para la tercera edad. En el corto plazo se hace necesario tomar algunas medidas de emergencia:

• se debe asegurar su financiamiento; •

se deben extremar los controles en la operatoria del PAMI; •

se pondrá especial cuidado en redefinir los mecanismos de algunas contrataciones y compras que deberían formar parte de los instrumentos de política sectorial a cargo del gobierno nacional, por ejemplo la compra de medicamentos;

• se debiera considerar la concentración de la institución en la salud de la población mayor de 60 años, diferenciando los programas de atención de las restantes prestaciones.

Se propone avanzar en alternativas de reformas flexibles que logren cambiar los incentivos

para el personal, fortalezcan los sistemas de control e incrementen la participación de los usuarios. Uno de los problemas a abordar es que la magnitud del PAMi es difícil de controlar. Para ello se proponen diversas medidas a ser adoptadas en cada caso particular. En los casos en que el gobierno pueda asegurar la atención de los afiliados y su financiamiento, podrán ser atendidos en algunas obras sociales. Asimismo, y aunque sólo pueda ser llevado a cabo parcialmente y siguiendo un objetivo de largo plazo, se debe avanzar paulatinamente y con mucho cuidado hacia la descentralización de este programa, constituyendo segmentos regionales con mayores posibilidades de control, y favoreciendo su articulación con las futuras redes provinciales de atención. Para definir cada caso, se tendrá en cuenta la capacidad de gestión de cada provincia, y sólo se avanzará con la descentralización de la atención luego de haber definido un marco regulatorio nacional que coordine, controle y compense los niveles y la calidad de la atención médica de cada provincia. La instrumentación desordenada de la descentralización podría derivar en la utilización de los fondos actuales para cubrir problemas fiscales provinciales preexistentes.

2. 5. Regulación de la medicina privada

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Se definirá el marco regulatorio de la medicina prepaga, de manera de orientarlas hacia los objetivos de la política de salud nacional. Diversas razones y la experiencia internacional muestran que los problemas de información y conformación de este mercado hacen imprescindible que cuenten con una adecuada y ágil regulación que asegure a los afiliados contar con cobertura efectiva en el momento en que la requieran. La regulación requerida, en consecuencia, será fuerte y compleja. Presenta muchos puntos en común con el control de las obras sociales, por lo que deberá quedar a cargo de la propia Superintendencia de Salud, y sus alcances deberán ser definidos por el próximo marco regulatorio de la actividad. De manera especial deberá ocuparse de la cobertura que brindan las prepagas, el régimen de carencias (incluyendo los casos de traslado de una institución a otra), y de la protección del grupo familiar en los casos en que la prepaga finalice sus actividades o cambie de propietarios. Asimismo, el estado debe agotar los esfuerzos para que los usuarios puedan ejercer sus derechos mediante la expansión de las asociaciones de defensa del consumidor y de otras instancias tendientes al mismo fin.

2. 6. Política de medicamentos

Frente al fracaso de la desregulación para sentar las bases de un mercado de los medicamentos que funcione de manera eficiente, el desafío es la construcción de una política integral tendiente a reconvertir las conductas de los diversos agentes que conforman el mercado en pro de ampliar la base de cobertura en el marco de una real competencia por precios. Todos los países se encuentran ante el desafío de encontrar un delicado equilibrio entre las necesidades sanitarias desde la perspectiva social y los intereses económicos privados.

En coincidencia con lo expresado oportunamente por la Organización Mundial de la Salud, la presente propuesta tiene como objetivo “asegurar a todas las personas el suministro regular y el uso racional de medicamentos inocuos y eficaces de calidad aceptable al menor costo posible”. Para ello es necesario:

•

la introducción de criterios de mayor racionalidad en el consumo; •

la incorporación de nuevos consumidores hoy excluidos del mercado; •

el logro de una mayor eficiencia en el funcionamiento del mercado que conduzca a mayores niveles de competencia y con ello a menores precios;

•

el fortalecimiento de la producción en base de una menor concentración con una lógica económica diferente (centrada en la obtención de beneficios que emerjan de ampliar volúmenes en un mercado mixto entre productos de marca y genéricos) y una articulación distinta con los mercados internacionales;

• una mayor eficiencia de la gestión interventora del estado en los diversos segmentos que conforman el mercado de los medicamentos.

2. 7. Reflexiones finales

A lo largo del documento que manifiesto que Argentina posee un sistema de salud caracterizado por una provisión ineficiente e injustamente distribuida (y financiada). El desentendimiento del gobierno nacional sobre la organización del sector ha brindado condiciones espectaculares para que la puja sectorial se traduzca en el desarrollo de nuevas formas de intermediación que confirman la ineficiente asignación de recursos y ponen en evidencia la extrema injusticia de sus resultados.

Si de lo que se trata es de mejorar las condiciones de salud de toda la población teniendo como objetivo de largo plazo una cobertura uniforme y de calidad similar se deberá trabajar alrededor de reformas paulatinas, consensuadas y respaldadas en el conocimiento profundo de los mecanismos de incentivos implícitos en cada medida, que no respondan a aproximaciones meramente ideológicas. No hay espacio para la instrumentación de una política de salud a cargo exclusivo del estado ni para albergar expectativas acerca de papel disciplinador del mercado libre, sino de transitar un camino intermedio, en donde la discusión se aparta del blanco o negro para abordar la discusión del tono de gris deseado.

Se propone una secuencia de reformas que ordenen el sistema alrededor de la estrategia a favor de un fuerte programa de atención primaria de salud (en especial medicina preventiva y su relación con la política de inversión en infraestructura social) alrededor del cual se debieran ir conformando redes de atención. Para ello es necesario, entre otras acciones: la articulación con las provincias y la búsqueda de consensos que se cristalicen en una eventual “Ley Federal de Salud” y la

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ley de coparticipación; la incorporación de los institutos provinciales a la conformación de cada red provincial; la descentralización paulatina y selectiva del PAMI; la presión a las obras sociales sindicales para la incorporación a la estrategia de cada provincia y, finalmente, una regulación privada que responda a los lineamientos generales de la política.

Como fuera planteado al revisar la experiencia internacional, en un mercado tan complejo y con tantos intereses en juego no existen posibilidades de pensar procesos de reforma únicos ni de alcanzar un sistema equilibrado y permanente en el tiempo. Si se quiere efectivamente asegurar una buena cobertura a la población de un país, se deben pensar en esquemas de monitoreo y reformulación constante de diferentes aspectos que hacen a la provisión y financiamiento de la salud. Así planteado, y conociendo las dificultades de negociación dentro del sector, se deberá contar con una presencia estatal sólida y técnicamente capacitada que responda a claros lineamientos político sectoriales. Parece difícil imaginarse que el desarrollo del mercado pueda sustituir las instancias de negociación, formulación y diseño de políticas.

Es importante, para terminar, marcar la necesidad de promover un amplio y profundo debate sobre la provision y el financiamiento de los servicios de salud en nuestro país. No deja de llamar la atención que mientras se declama la importancia de la participación de los ciudadanos en la organización de los servicios sociales, el cuerpo central de las reformas promovidas durante los años noventa en el campo de la salud ha sido definido sin intervención del Parlamento.

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INTRODUCCION

Son pocas las acciones del estado que tienen un impacto tan fuerte y directo sobre

el bienestar de la población como las políticas para cuidar su salud. Aún cuando parezca obvio, es importante recordar que las aptitudes de las personas para trabajar, estudiar, lograr el sustento para el grupo familiar y disfrutar de la vida dependen de su estado de salud y de los cuidados que brinda cada sistema de atención.

Lamentablemente, la cantidad de recursos que la sociedad en su conjunto destina a

su financiamiento y las complejidades propias de un mercado sumamente imperfecto (que ofrece, además, innumerables oportunidades de lograr elevadas tasas de beneficio), hacen del sector un polo de atracción para el desarrollo de un segmento privado que no necesariamente asigna sus recursos de acuerdo con los mejores formas de alcanzar las metas que se fija la sociedad. Al ser un sector de atención preferencial por la sociedad y movilizador de una importante masa de recursos financieros se convierte en un difícil y prioritario campo para el diseño de políticas públicas.

En nuestro país, los recursos que se destinan a la salud representan una proporción

del producto superior a los de España, el Reino Unido, Portugal o Chile, y el gasto por habitante (alrededor de $650 por año) es semejante al de Portugal, algo inferior al de España y bastante superior al de países latinoamericanos como Chile, Uruguay o Brasil1. Sin embargo, la esperanza de vida al nacer no es superior a la de los restantes países latinoamericanos, y la tasa de mortalidad infantil es más alta que las de Chile, Uruguay, Costa Rica o Colombia y más del doble que las de Estados Unidos, Reino Unido y los restantes países de la OECD. Por supuesto, estas comparaciones deben tomar en consideración el tipo de organización institucional de cada uno de los sistemas de salud; no obstante, pueden ser útiles como primer aproximación al problema2.

A lo largo de las últimas dos décadas, el sistema de salud argentino debió enfrentar

las diversas manifestaciones de un largo proceso de crisis que, paulatinamente, obligó a reformular su modalidad de financiamiento y provisión. Desde principios de los años noventa se comenzó a definir una nueva organización sectorial. En general, el debate sobre las medidas propuestas ha girado en torno a los efectos de la introducción de diferentes mecanismos de libre elección sobre la eficiencia de los mercados de la salud. No obstante, dado el impacto que las medidas implementadas tienen sobre la distribución de la cobertura y la incidencia distributiva de su financiamiento, llama la atención la ausencia de debates en esta dirección. Precisamente, este trabajo pondrá el acento no sólo sobre los evidentes problemas de eficiencia, sino también sobre el impacto en la equidad de la organización actual, las últimas reformas y las propuestas de cambio en la provisión y financiamiento de la salud en Argentina.

Si bien se pasará revista a la sucesión de normas que han tratado de reformular el

funcionamiento sectorial, debe tenerse en cuenta que dada la importancia del sector privado en la provisión de la salud y su interacción con los segmentos público y de la seguridad social, los diferentes sectores interesados impulsaron cambios en el funcionamiento de este mercado con independencia del marco regulatorio diseñado por el estado, marcando las limitaciones de un estudio enfocado exclusivamente en las modificaciones normativas. Esos cambios, además, han tenido un fuerte impacto sobre la equidad.

1. El gasto anual por habitante en salud de España es 800 dólares; Portugal gasta 600; Chile: 365; Uruguay: 320, y Brasil, algo menos de 300. Por su parte EEUU gasta 4000 dólares por habitante al año, Canadá: 1500, y el Reino Unido: 1100. 2. Este tipo de comparación persigue un objetivo ilustrativo muy general, no atiende, tampoco, a la diversa calidad de la información.

14

En este trabajo se ofrecerá una descripción del sistema de salud argentino, su

evolución a lo largo de la historia -con especial interés en lo sucedido durante los años noventa- y se evaluará el funcionamiento sectorial. Para ello se pondrá el acento sobre la eficiencia en la asignación de los recursos en el sector y la equidad en el acceso a los servicios. Finalmente, se presentarán un grupo de reflexiones destinadas a definir las reformas que se creen necesarias en cada uno de los diferentes subsectores.

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PARTE I: EL SISTEMA DE SALUD ARGENTINO

CAPÍTULO 1. ASPECTOS INSTITUCIONALES Y POLÍTICOS

1.1. Contexto general

El estado de salud de la población no depende exclusivamente del patrón de acceso a los servicios de salud, ni del modelo de atención de las enfermedades, ni de su forma de financiamiento. Existen numerosos factores extrasectoriales que tienen gran incidencia sobre los resultados en materia de salud y que deben ser considerados al diseñar políticas orientadas al sector. Entre ellos se cuentan los aspectos relacionados con la vivienda, educación, nutrición y empleo. La experiencia internacional ha demostrado que aún en países con sistemas de provisión universal uniforme se presentan importantes diferencias en los resultados que tienen que ver con este tipo de factores3. Si bien el estudio de estas áreas queda fuera del alcance de este trabajo, es necesario, al abordar el análisis del sistema de salud argentino, tener en cuenta la gran disparidad que presentan las diferentes regiones y sectores sociales.

La información disponible muestra la existencia de importantes deficiencias a nivel nacional y una gran disparidad provincial y regional. Respecto a los servicios de saneamiento, los datos de principios de esta década, mostraban que sólo el 67 % de la población urbana y el 43 % de la rural tiene acceso a servicios públicos de agua potable. El promedio de cobertura de la red de alcantarillado para la población urbana era del 39 % y casi el 90 % de la población tenía algún sistema de disposición de excretas. Por su parte, en 1991 la tasa promedio de analfabetismo era del 3.7%, con provincias como Chaco y Corrientes que alcanzaban el 11.3% y el 9.3% y otras jurisdicciones como la Capital Federal, Tierra del Fuego y Buenos Aires con tasas del 0.7%, 1.1% y 2.3% respectivamente.

En 1997 la tasa de natalidad promedio era de 19.4 por cada 1 000 habitantes (13.2

por mil en la Capital Federal y 26.2 en Chaco). Por su parte, la tasa de mortalidad infantil era de 18.8 por cada 1 000 habitantes nacidos vivos, y la mortalidad general de 7.6. Por su parte, la esperanza de vida de las mujeres llegaba a los 75.6 años y la de los hombres a 68.4 años; el promedio se encuentra en 71.9 años. En el cuadro 1 se presenta la información por jurisdicción.

3. A modo de ejemplo, se puede tomar el caso de un estudio sobre Suecia en el que se demuestra que a pesar de que los servicios de salud son financiados por rentas generales y se encuentran disponibles para toda la población sin carga adicional alguna, existe una significativa diferencia entre el estado de salud de las clases alta y media y la clase baja. El estudio fue realizado por el investigador sueco Goran Dahlgren y citado en Saltman (1997).

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Cuadro 1

INDICADORES DEMOGRAFICOS Y SANITARIOS SELECCIONADOS

Esperanza de vida al nacer

Tasa mortalidad (0/00)Error! Bookmark

not defined. Jurisdicción

Población (habit.)

Densid. pobl. (hab/ km2)

Hogar. con NBI(% del total)

Total Varon. Mujer.

Tasa de natalid.

(0/00)

Total InfantilTOTAL 32 615 528 11.7 16.5 71.9 68.4 75.6 19.4 7.6 18.8Cap. Federal 2 965 403 14 7.0 72.7 69.2 76.5 13.2 11.4 12.2Buenos Aires 12 594 974 40.9 14.7 72.1 68.5 75.8 17.2 7.9 18.8Catamarca 264 234 2.6 24.6 70.6 67.4 74.0 26.0 6.1 25.6Córdoba 2 766 683 16.7 12.8 72.8 69.2 76.6 18.8 7.7 16.3Corrientes 795 594 9.0 26.9 70.1 67.2 73.2 25.9 6.3 22.8Chaco 839 677 8.4 33.2 69.0 65.6 72.6 26.2 6.5 28.2Chubut 357 189 1.6 19.4 70.6 67.3 74.0 21.0 5.5 19.1Entre Ríos 1 020 257 13.0 17.2 71.6 68.1 75.3 21.3 7.9 19.6Formosa 398 413 5.5 34.3 69.4 66.3 72.6 25.9 5.4 29.8Jujuy 512 329 9.6 33.6 68.4 65.2 71.7 24.3 5.7 24.0La Pampa 259 996 1.8 12.0 71.6 68.2 75.2 20.7 7.2 12.1La Rioja 220 729 2.5 23.6 70.4 67.0 73.9 25.3 5.7 19.3Mendoza 1 412 481 9.5 15.3 72.7 69.8 75.8 21.0 6.6 16.7Misiones 788 915 26.5 30.0 69.5 66.5 72.7 26.0 5.1 21.3Neuquén 388 833 4.1 19.1 71.4 68.3 74.7 21.6 3.7 13.8Río Negro 506 772 2.5 20.7 70.9 67.5 74.4 20.6 4.8 15.5Salta 866 153 5.6 33.9 68.9 66.1 71.8 26.0 5.5 20.5San Juan 528 715 5.9 17.2 71.1 68.1 74.3 23.8 6.6 21.5San Luis 286 458 3.7 18.7 70.8 67.6 74.1 23.8 6.6 19.9Santa Cruz 159 839 0.7 15.2 70.4 67.1 73.9 23.5 5.0 16.0Santa Fe 2 798 422 21.0 14.0 72.3 68.5 76.3 17.7 8.1 16.3Sgo. Estero 671 988 4.9 33.6 69.8 67.1 72.7 23.3 6.2 16.6T.del Fuego 69 369 3.2 25.5 70.2 66.9 73.6 21.4 2.4 11.2Tucumán 1 142 105 50.7 24.6 71.0 68.1 74.1 21.8 6.1 19.6

FUENTE: Elaborado en base a datos del INDEC. NOTAS: La información de población, densidad poblacional y hogares con NBI corresponden a datos censales del año 1991; la esperanza de vida al nacer se refieren al período 1990-1992, y las tasas de natalidad y mortalidad a 1997.

Las tasas de mortalidad específicas por grupos de edad fueron 0.8 por 1 000

habitantes para el grupo de 1 a 4 años; 0.3 para el de 5 a 14 años; 1.8 para el de 15 a 49 años; 10.3 para el de 50 a 64 años, y 51.1 para el de 65 años o más. Al igual que en la década anterior, las principales causas de defunción son las causadas por enfermedades del corazón, tumores malignos y enfermedades cerebrovasculares siguen, como en la década anterior, siendo las principales. En el cuadro 2 se presentan las principales causas de defunción para cada grupo de edad.

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Cuadro 2 PRINCIPALES CAUSAS DE DEFUNCIÓN POR GRUPOS DE EDAD

1997

Error! Bookmark not EDADES (en años) <1 1-4 5-14 15-44 49-64 >65 TOTAL

Enf.corazón 1,1% 4,5% 4,2% 8,2% 21,4% 28,9% 23,8% Tumores malignos 0,2% 6,5% 12,2% 14,8% 28,7% 18,5% 19,1% Enf. cerebrovasculares 0,2% 1,0% 2,5% 4,5% 8,8% 9,6% 8,4% Accidentes 4,7% 21,6% 28,5% 18,7% 3,6% 1,2% 3,7% Infecciones resp. Agudas 4,4% 7,2% 2,5% 1,4% 1,5% 3,8% 3,2% Septicemia 2,3% 4,3% 2,5% 2,1% 2,2% 3,2% 2,8% Diabetes -- -- 0,6% 0,9% 3,0% 3,1% 2,6% Afecciones adq. período perinatal 48,5% -- -- -- -- -- 2,3% Enf. del sistema urinario 0,2% 0,8% 0,7% 1,2% 1,7% 2,6% 2,1% Enf. crónicas de las vías resp. 0,1% 0,5% 0,5% 0,5% 1,6% 2,2% 1,8% Enf. crónicas del hígado y cirrosis -- 0,3% 0,3% 1,6% 2,8% 0,8% 1,2% Malformaciones congénitas 19,1% 8,9% 4,8% 0,5% 0,1% -- 1,1%

FUENTE: Ministerio de Salud y Acción Social (1997). 1. 2. Configuración previa a las reformas

La provisión de salud en Argentina es cubierta por tres subsectores: público,

seguridad social y privado. Hacia principios de la década de los setenta, se había logrado consolidar institucionalmente un esquema de provisión de la salud a través del cual, con la concurrencia del sector público y un característico sistema de seguridad social, se pudo alcanzar una extensa cobertura. Con el desarrollo de las obras sociales (instituciones de salud de la seguridad social), el sistema fue adoptando como rasgo distintivo el de su alto grado de fragmentación, tema que será analizado e ilustrado de diversas maneras a lo largo de este estudio. A través de esas instituciones (surgidas tiempo atrás), los trabajadores trataron de introducir las bases de un sistema solidario hacia el interior de cada uno de los gremios en que se organizaron.

El Ministerio de Salud y Acción Social es la máxima autoridad nacional en materia de salud, compartiendo con otras instancias del gobierno nacional el área de programas sociales. Dentro de este Ministerio las competencias específicas de la Secretaría de Salud se relacionan con la conducción del sector en su conjunto a través del diseño de programas, dictado de normas y ejecución de acciones que permitan la coordinación entre los distintos subsectores. Sin embargo, dada la estructura federal del país, los gobiernos provinciales cuentan con total autonomía en materia de políticas de salud, lo que hace que los lineamentos del nivel nacional tengan solamente un valor indicativo, estando la adhesión a los mismos condicionada a las coincidencias en el plano político más general. A su vez, los municipios tienen a cargo la ejecución de programas y la administración de los servicios de su órbita. En el cuadro siguiente se ofrece información disponible sobre infraestructura y servicios de salud en los establecimientos oficiales situados en cada jurisdicción del país4.

4. En el cuadro se ofrece información de cada indicador por habitante de la jurisdicción. Se debe llamar la atención sobre la utilización del mismo en comparaciones interjurisdiccionales habida cuenta de la grandes diferencias en la extensión de cada región y del hecho de que la población de una jurisdicción no se atiende necesariamente en los establecimientos respectivos. El caso de la Capital Federal, seguramente, es el más ilustrativo al respecto.

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Cuadro 3 Infraestructura, consultas y establecimientos hospitalarios en el sector oficial.

Año 1993

Camas disponibles Consultas médicas Egresos hospitalariosJURISDICCION Total % por mil Total % por Total % p. millon habit. habit. Habit. Total del país 76969 100.0 2.29 56110786 100.0 1.67 1759.461 100.0 52.44 Capital Federal 9006 11.7 2.97 6478707 11.5 2.14 170.447 9.7 56.29 Buenos Aires 23629 30.7 1.77 19921512 35.5 1.49 554.288 31.5 41.43 Catamarca 785 1.0 2.71 391993 0.7 1.36 15.347 0.9 53.06 Córdoba 8866 11.5 3.03 3750626 6.7 1.28 110.135 6.3 37.59 Corrientes 2038 2.6 2.38 1152814 2.1 1.34 55.929 3.2 65.21 Chaco 1858 2.4 2.07 1677919 3.0 1.87 63.942 3.6 71.37 Chubut 898 1.2 2.25 608907 1.1 1.53 22.767 1.3 57.04 Entre Ríos 4591 6.0 4.29 1915132 3.4 1.79 77.9 4.4 72.86 Formosa 1024 1.3 2.29 667397 1.2 1.49 30.002 1.7 67.10 Jujuy 1802 2.3 3.25 1115028 2.0 2.01 46.767 2.7 84.25 La Pampa 836 1.1 2.96 855495 1.5 3.03 18.68 1.1 66.16 La Rioja 589 0.8 2.38 302338 0.5 1.22 15.004 0.9 60.60 Mendoza 2550 3.3 1.69 2573156 4.6 1.71 78.651 4.5 52.12 Misiones 1454 1.9 1.64 1311160 2.3 1.48 67.422 3.8 76.24 Neuquén 904 1.2 1.95 1242528 2.2 2.68 34.058 1.9 73.52 Río Negro 1274 1.7 2.28 1066141 1.9 1.91 41.052 2.3 73.36 Salta 2318 3.0 2.42 1495715 2.7 1.56 56.48 3.2 58.95 San Juan 1106 1.4 1.99 960261 1.7 1.73 36.373 2.1 65.51 San Luis 692 0.9 2.15 596580 1.1 1.85 20.132 1.1 62.54 Santa Cruz 421 0.5 2.32 311000 0.6 1.72 9.7 0.6 53.53 Santa Fe 6530 8.5 2.21 4634345 8.3 1.57 135.309 7.7 45.88 Sgo. Del Estero 1474 1.9 2.11 496023 0.9 0.71 35.268 2.0 50.37 Tierra del Fuego 164 0.2 1.82 375163 0.7 4.17 6.516 0.4 72.41 Tucumán 2160 2.8 1.78 2210846 3.9 1.82 57.292 3.3 47.09 Fuente: INDEC sobre la base de información del Ministerio de Salud y Acción Social. Nota: Por egresos hospitalarios se entiende las altas de enfermos internados.

La conformación actual del sistema argentino de salud es el resultado de una compleja evolución. En sus comienzos la provisión de servicios de salud estuvo en manos de un grupo de prestadores (establecimientos de asistencia pública, hospitales públicos especializados, mutuales y establecimientos privados) sin intervención del estado en la organización del sector y de la definición de una política de salud nacional. A mediados de la década del 40 el sector público comenzó a ocupar un rol central, tanto como prestador como en el diseño y desarrollo de políticas específicas para el sector. Desde 1970, se encuentra estrechamente vinculada a la historia sindical. Ese año, la ley 18.610 extendió la cobertura de las obras sociales a toda la población en relación de dependencia, haciendo obligatoria la afiliación de ésta a esas instituciones. La aplicación de esta legislación significó una importante reforma del sistema. Amplió considerablemente la cobertura y puso en manos del movimiento gremial una importante cuota de poder político y económico. Teniendo en cuenta que la organización sindical argentina respondió a un modelo de gremio único por rama de actividad, ello significó, en la práctica, la transformación de la población trabajadora en cautiva de la obra social del gremio correspondiente. El sistema de obras sociales se extendió asimismo en forma obligatoria a los jubilados y pensionados (Ley 19.032) y se desarrolló a nivel provincial.

La extensión de la obligatoriedad de los aportes y las contribuciones sobre la nómina salarial y la ampliación de la cobertura fueron elementos fundamentales de redistribución

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progresiva, en tanto dieron lugar a la generalización de servicios sociales y del amparo frente a los riesgos de enfermedad. Los datos disponibles muestran que la población del país cubierta por el subsector se incrementó en forma sustantiva, desde aproximadamente el 37% en 1967-68 a 73% en 1985. No obstante, desde fines de los años 70 el número de beneficiarios ha crecido más lentamente que la población5.

La expansión de las obras sociales se convirtió en el pivote articulador del desarrollo global del sector. Orientando su demanda hacia prestadores privados, empresas químico farmacéuticas y productores de equipamiento médico, fue determinante en el crecimiento del subsector privado. Por su parte, la red de servicios estatales, que era hegemónica hasta la consolidación de este esquema pasó a quedar reservado, básicamente, a la atención de la población más carenciada, sin cobertura de la seguridad social. No obstante, dependiendo de las circunstancias, el sector público también suele brindar cobertura adicional a los asociados a otros esquemas y personas de ingresos altos, dando lugar a casos de múltiple cobertura, con las obvias consecuencias negativas en materia de eficiencia6.

La ausencia de coordinación de los subsectores y de regulación de los componentes

no públicos ha sido el problema central de la política sanitaria. Bajo esas circunstancias, el Nomenclador de Prestaciones Médicas, Odontológicas y Bioquímicas (sancionado en 1977) se convirtió en un instrumento central de regulación de los precios relativos del sector. En virtud del mismo, se privilegió la incorporación de tecnología en detrimento del trabajo clínico, proceso que fue potenciado por la política de apertura económica del momento, generándose un crecimiento no planificado de tecnología de alta complejidad7. En el segmento público, la falta de instancias coordinadoras fue agravada por las características básicamente financieras que adoptó el proceso de descentralización hospitalaria, orientado a transferir servicios desde el nivel central a provincias y de éstas a los municipios8.

Así, en los años ochenta, el sector de salud argentino había consolidado una

organización que, como se vio, se caracterizaba por su excesiva fragmentación, rasgo que ha prevalecido hasta la actualidad. Su falta de coordinación y articulación impide la conformación de un "sistema" de salud y atenta contra el uso eficiente de recursos y el logro de niveles aceptables de equidad en su cobertura. No sólo se nota la falta de integración entre los distintos subsectores -público, seguridad social, privado-, sino que hacia el interior de cada uno de ellos también se observa un elevado grado de fragmentación. El sector público aporta a este cuadro general su división según jurisdicciones -nacional, provincial y municipal-, niveles entre los cuales, como se sostiene en este documento, no existe el grado necesario de coordinación. El sector de la seguridad social se compone de un gran número de instituciones sumamente heterogéneas en cuanto a tipo de población que agrupan, cobertura que brindan, recursos financieros por afiliado y modalidad de operación. El sector privado, por último, también incluye organizaciones y servicios de características muy diversas.

5. Cetrángolo y otros, 1992, p. 46. 6. Una presentación estilizada de la evolución histórica del sector, con especial referencia al desarrollo del subsector privado, fue desarrollada por Jorge Katz. Véase Katz y Muñoz (1988), Cetrángolo y otros (1992) y Katz (1995). 7. El Nomenclador consiste en un listado bastante exhaustivo de prestaciones, codificadas de acuerdo con la Clasificación Internacional de Enfermedades, con su respectiva valorización. La inexistencia de un mecanismo capaz de ajustar los cambios en los precios relativos y la desactualización de los niveles de los precios para algunas de las prestaciones llevó a diferentes prácticas correctivas por parte de los prestadores, acentuadas a mediados de los años ochenta, como la sobreprestación y la aparición de bonos complementarios para las consultas. Véase Katz y Muñoz (1988). 8. Este tema se trata en la parte III del trabajo.

20

Los recursos destinados al financiamiento del sector no son nada despreciables. Hacia principios de los años noventa, el gasto total en salud, de acuerdo con la Secretaría de Programación Económica, se estimaba en casi 8%9 del PBI y su estructura era la siguiente:

Cuadro 4 Gasto en salud en Argentina. 1993

(como % del PBI)

Público 1.86 Nación 0.19 Provincias 1.40 Municipios 0.27 Seguridad social 2.78 Obras Soc. Nac. 1.31 INSSJP 0.82 Obras Soc. Prov. 0.65 Subtotal Público y Seg. Soc. 4.64 Privado 3.26 TOTAL 7.90

Fuente: Basado en datos de la Secretaría de Programación Económica y Regional.

Buena parte del gasto es privado y se orienta según las preferencias y, básicamente, las posibilidades de cada individuo. Como se señaló en la introducción, no parece que la magnitud del gasto por habitante (alrededor de 650 pesos al año10) sea escasa en comparación con otros países que han alcanzado un nivel de cobertura aceptable. No obstante, se debe considerar que de ese monto, la porción privada del gasto no se integra al financiamiento de los objetivos de la política de salud ni cumple funciones redistributivas. Descontada esta parte, el gasto por habitante se reduce a 335 pesos anuales. Adicionalmente, más de la mitad de ese monto queda en manos de instituciones “sin fines de lucro”, pero con motivaciones difusas y difícilmente reguladas (las obras sociales). En definitiva, el gasto por persona en salud pública (incluyendo todos los niveles de gobierno), alcanza apenas $135 por año. A su vez, existe cierto grado de confusión sobre la población cubierta con diferentes tipos de servicio de salud. Como punto de partida, creemos conveniente presentar la información censal disponible para el año 1991 (cuadro 5). Allí se observa que la población con cobertura de salud por parte de la seguridad social (incluyendo los que tienen obra social y plan médico) habría sido de 18.8 millones de personas (57.6% de la población). Cuadro 5 Cobertura en salud de acuerdo con datos censales (1991)

Censo Población 1991Tipo de cobertura Población % del total

Encuesta Condiciones de Vida 1997 (% del total)

9. En las publicaciones originales se estimaba el gasto en 7.2% del PBI, los valores aquí presentados surgen de corregir el dato original de acuerdo con el nuevo cálculo del producto. Véase Secretaría de Programación Económica y Regional (1999). 10. Se debe señalar que la estimación de gasto privado antes presentada se basa en datos de la Encuesta de Gasto de los Hogares que realiza el INDEC. Existe cierto consenso en el sentido de considerar que la misma estaría subestimado el nivel de gasto de los sectores de más altos ingresos, en donde los destinados a la salud privada son los más importantes.

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Población con obra social 18.799.240 57.6 63.7 Sólo obra social 13.153.473 40.3 50.2 Obra social y plan médico 4.520.546 13.9 4.2 Ignora plan médico 1.125.221 3.4 -- Población con plan médico solamente

1.500.963 4.6 9.2

Ni obra social ni plan médico 11.867.945 36.4 36.3 Ignorado 447.380 1.4 -- Total 32.615.528 100.0 100.0 Fuente: INDEC (1991) y Secretaría de Desarrollo Social (1999).

En el mismo cuadro hemos incorporado la información que surge de un último

relevamiento sobre cobertura de salud incorporado en la Encuesta de Condiciones de Vida elaborada de manera conjunta por el SIEMPRO y el INDEC. Pese a que el crecimiento del desempleo hace suponer una reducción de la población cubierta por obra social, la comparación de ambas fuentes no confirma esa especulación; no obstante, no debe olvidarse la diferente metodología y cobertura de las mismas. En cambio, la encuesta ofrece una información adicional muy valiosa al presentar los datos de cobertura por quintil de ingresos. De allí surge que el porcentaje de población sin seguro (36.3%) surge de un promedio de situaciones muy heterogéneas que marcan la gravedad social del problema. Los porcentajes de población sin seguro por quintiles de ingresos (de menor a mayor) son: 64.9, 37.9, 26.0, 16.3 y 9.011.

Sabiendo que más del 35% de la población no tiene seguro de salud y que una parte

importante de ella no lo usa o lo hace de manera parcial (por opción o por dificultad de acceso), la población cubierta por el sector público supera holgadamente el 40% de la total. Esta porción, además, incluye a los habitantes más pobres de las zonas urbanas marginales y de las áreas rurales de nuestras provincias más atrasadas. Sin embargo, la suma de los presupuestos de los diferentes niveles de gobierno escasamente alcanza la quinta parte del gasto en salud del país. Este es sólo un indicador de la seria iniquidad de la cobertura sanitaria en Argentina. Los restantes cuatro quintos del gasto en salud resultan poco efectivos para la conformación de un sistema solidario de atención, aun cuando incorpore algunos esquemas de subsidio cruzado12. En el subsector de la seguridad social se puede discriminar una docena de diferentes tipos de entidades, de acuerdo con su naturaleza institucional. De acuerdo con información elaborada por el ANSSAL, sobre la base de los registros de las propias obras sociales corregidos por las declaraciones juradas de los empleadores, 15.6 millones de personas estarían cubiertos por obras sociales del régimen de la Ley 22.269, de las cuales las obras sociales sindicales y las de administración mixta (fundamentalmente PAMI) cubrirían 13.4 millones (el 86% del total), según puede observarse en el cuadro 613. Ese universo incluye 281 entidades, de las cuales 216 son obras sociales sindicales, 24 de personal de dirección, 6 de administración mixta y 35 de diferente naturaleza. Debe notarse que la población cubierta por obras sociales de acuerdo con estos registros sería superior a la obtenida mediante el Censo de 1991 (según éste esa población sería de 18.8 millones de personas). Para lograr una información comparable, al total del cuadro 3 hay que sumarle la

11. Secretaría de Desarrollo Social (1999), p. 33. 12 . En especial a través del Fondo Solidario de Redistribución y el PAMI. Estos aspectos serán abordados en el capítulo siguiente. 13. Lamentablemente, la información censal no es coincidente con la proveniente de otras fuentes, por ejemplo el ANSSAL. Las deficiencias conocidas en materia de información básica han sido agravadas en el caso de las obras sociales por la existencia de una importante cantidad de casos de doble cobertura y dificultades para lograr información transparente por parte de esas instituciones.

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correspondiente a las obras sociales excluidas de la citada ley14, que se estima entre 4 y 5 millones. En consecuencia la cobertura del subsector llegaría a los 20 millones de beneficiarios15. Cuadro 6 Población beneficiaria de las obras sociales por naturaleza institucional. Año 1996 Error! Bookmark not Beneficiarios % del total Sindicales 9.397.069 60,3Estatales 89.566 0,6Por convenio 80.260 1,3De dirección 1.138.303 7,3Administración Mixta 4.018.917 25,8Por adhesión 36.765 0,2De empresas 23.611 0,2De otra naturaleza 804.499 5,2TOTAL 15.593.023 100,0 Fuente: ANSSAL. A principios de los años noventa, los recursos de las obras sociales provenían, en lo esencial, de aportes y contribuciones sobre el salario, que recaen sobre trabajadores y empleadores con porcentajes que a lo largo del tiempo habían ido en aumento. En ese entonces los valores eran de 3% a cargo del trabajador y 6% a cargo del empleador. Además de esa fuente de recursos, cabe considerar otras de carácter "extraordinario" para algunas obras sociales. Estos recursos que tradicionalmente han sido importantes para algunas obras sociales (Bancarios, Seguros y Tabaco, por ejemplo), han perdido significación en los últimos años. El grueso del financiamiento del PAMI, a su vez, provenía de una contribución de 2% sobre la masa salarial a cargo de los empleadores, y de 3% a cargo de los trabajadores acti-vos. Como resultado, la seguridad social obtenía para salud los recursos correspondientes a 14% de cargas sobre los salarios más los ingresos extraordinarios.

Por último, en el cuadro 4 se pudo observar que más del 40% del gasto total en salud que realiza en Argentina está a cargo de las familias. Ello incluye tanto la compra de medicamentos como el pago de copagos, coseguros, la adquisición de servicios en forma directa o la adhesión a algún tipo de plan privado de medicina prepaga. Estos incluyen la cobertura integral (con carencias y exclusiones), complementaria de algún seguro obligatorio o prestaciones específicas (emergencias, consulta con médico clínico generalista, odontológicas, etc.) y son provistos por un número incierto de empresas (diversas fuentes lo estiman en una brecha que va de 138 a 300 empresas, aunque sólo 70 estarían agrupadas en las cámaras respectivas16). Es un heterogéneo universo donde algunas pocas instituciones sin fines de lucro conviven con colegios médicos, intermediarios de diferente tipo y un gran número de entidades que tienen como finalidad la búsqueda de ganancias y actúan al margen de instancias públicas de control y fiscalización, más allá de las que rigen para cualquier otro sector de actividad. Es difícil obtener información confiable actualizada sobre la 14. Quedan fuera de la ley 22269 el Personal de las Fuerzas Armadas, Fuerzas de Seguridad, Policía Federal, Gendarmería y Prefectura, Poder Judicial y Congreso de la Nación, así como el correspondiente a las obras sociales Provinciales y al personal del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. 15. Existen, además, otras estimaciones que ubican la población total cubierta en valores que difieren entre los 15 y los 22 millones de personas. En gran parte, las diferencias se deben al factor utilizado para expandir la información sobre titulares por su grupo familiar. 16. Véase Lima Quintana y otros (1999).

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población cubierta por los seguros de salud privados. De acuerdo con la información del censo (incluyendo aquellos que dijeron tener obra social y seguro privado) los afiliados a algún tipo de prepago privado llegarían a los seis millones de beneficiarios. Esta cifra, que parece excesiva, incluye seguros de diferente tipo y alcance, siendo una porción de la misma los cubiertos por planes globales.

1.3. Un intento trunco de coordinación: el Seguro Nacional de Salud

Hacia mediados de los años ochenta era muy evidente que el funcionamiento del

mercado de la salud en Argentina mostraba la existencia de importantes posibilidades de conseguir mejoras en la eficiencia. Tan serio es este problema en el subsector de la seguridad social que buena parte de las reformas a nuestro sistema de salud, siguiendo un enfoque sumamente parcial, han pretendido lograr mejoras atacando solamente la cuestión de la población cautiva en las obras sociales sindicales, mediante la introducción de mecanismos de libre elección de los afiliados. No obstante, también hubo intentos de reformas en la gestión pública, tratando de asumir la coordinación de los diferentes subsectores y mediante el renovado impulso hacia la descentralización de la salud pública y el desarrollo de hospitales de autogestión.

En la segunda parte de este trabajo se presenta la revisión y evaluación de las reformas impulsadas en los diferentes subsectores que encaran la provisión de salud durante los años noventa. La fuerte interrelación existente entre ellos convierte en inútiles los análisis de un subsector sin atender lo que sucede en los restantes. Aquí se ofrecen algunos comentarios relacionados con el último ensayo, a fines de los años ochenta, de organizar una red de atención sanitaria.

A fines de 1988 se sancionaron las leyes 23.660 y la 23.661 por las cuales se creó el Sistema Nacional de Seguro de Salud. Estas leyes constituyeron un esfuerzo de crear una red sanitaria nacional en la que prevaleciera un criterio de justicia distributiva comprendiendo al total de la población del país. Sin embargo, como se verá en la Parte II, mediante una reglamentación bastante controvertida de estas leyes, se avanzó en la conformación de un sistema de salud alejado de los objetivos de esas leyes en materia de equidad y sin intentar la integración del sistema en su conjunto.

El diseño del sistema de obras sociales, establecido por la ley 23.660, no presentó

grandes diferencias respecto a la ley 18.610 de 1970. La nueva legislación mantuvo a la totalidad de obras sociales existentes como agentes prestadores del sistema con la diferencia de que las obras sociales estarían sujetas a un marco regulatorio más amplio por el hecho de ser también agentes del Seguro Nacional de Salud. Por otra parte, se mantuvo la obligatoriedad de la afiliación al sistema para los trabajadores en relación de dependencia aunque eliminando la cláusula de adhesión obligatoria a la obra social de la rama de actividad en la que se desempeñe el trabajador. A diferencia de la ley 18.610, al definir a la población que tendrá derecho al goce de las prestaciones se hace referencia a “los trabajadores que prestan servicios en relación de dependencia” en su conjunto; desligando, de esta manera, la identidad prevaleciente en Argentina desde la conformación del sistema de obras sociales entre la actividad en que se desempeñaba el trabajador y la obra social del que era beneficiario.

Respecto a las fuentes de financiamiento no hubo cambios sustanciales. Las

prestaciones de los trabajadores activos continuaban siendo financiadas con recursos provenientes de cargas sobre la nómina salarial, con la presencia de un mecanismo redistributivo hacia las obras sociales con menores recursos del sistema a través del Fondo

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Solidario de Redistribución17. Otro mecanismo redistributivo estaba constituido por los aportes y contribuciones de los trabajadores activos destinados a la prestación de servicios para los pasivos. El PAMI también continuaba siendo financiado por aportes de los mismos jubilados y pensionados.

Por lo tanto, el Sistema de Obras Sociales mantenía su función de prestador de

servicios de salud para los trabajadores en relación de dependencia, sus familiares y los pasivos, pero se eliminaba la organización por rama de actividad que obligaba a cada trabajador a afiliarse a la obra social correspondiente a su actividad. Los dos mecanismos de redistribución que continuaban vigentes en la lógica del nuevo sistema eran la redistribución de recursos de obras sociales “ricas” a “pobres” y de trabajadores activos a pasivos.

La ley 23.661 incorporó el Sistema de Obras Sociales dentro de un Sistema Nacional

de Seguro de Salud. Por una parte, los prestadores naturales del sistema eran las obras sociales, a las que se le podrían sumar nuevos agentes. Por otra, los recursos del seguro comprendían los ingresos de las obras sociales pero manteniendo, para la asignación de los mismos, su independencia del resto de los ingresos. A pesar de que el seguro comprendía a la población del país en su conjunto, en el tratamiento de los recursos se diferenciaban las fuentes para cada grupo beneficiario: trabajadores en relación de dependencia, sus familiares y los pasivos, por un lado, y las personas carentes de recursos, por el otro, conformando dos subsistemas independientes.

En materia de federalismo, la ley promueve la progresiva descentralización del

seguro mediante la firma de convenios. El papel del gobierno nacional, entonces, sería el de conductor mediante el diseño de las políticas de salud, quedando reservado a las provincias y Ciudad de Buenos Aires la operación del sistema. La incorporación de la población de bajos recursos quedaría a cargo de manera conjunta de los presupuestos nacional y de las provincias adheridas al Seguro Nacional. El aporte del Tesoro Nacional equivalía al 50% del promedio de los aportes y contribuciones que por cada beneficiario recibieran las obras sociales de la jurisdicción correspondiente en el año presupuestario anterior18. El monto correspondiente a las provincias se cumpliría con el gasto presupuestario en salud para la atención de población carenciada.

Merecen especial atención, las definiciones de equidad contenidas en la ley 23.661.

Esta ley creó el Sistema Nacional de Seguro de Salud con el objeto de “procurar el pleno goce del derecho a la salud para todos los habitantes del país sin discriminación social, económica, cultural o geográfica”. Su segundo artículo afirma que el acceso del derecho a la salud implica prestaciones de salud “igualitarias, integrales y humanizadas” que son posibles en base a un criterio de justicia distributiva.

Como característica distintiva de esta legislación, se establece la definición de

políticas nacionales de salud, entendiendo que las políticas de reforma en las áreas de atención primaria, descentralización operativa y ejercicio de la libre elección deberán ser partes integrantes de esas políticas. Con relación a ese último aspecto, la ley no especifica el monto de recursos que un afiliado traslada de un agente a otro cuando ejercita la libre

17. La ley 23660 no modificó la proporción de recursos destinados al FSR. Como se verá en el capítulo siguiente, éste se integra con el 10% de los recursos ordinarios de las obras sociales (15% en el caso de las obras sociales del personal de dirección) y 50% de los extraordinarios.. 18. Esta metodología deja importantes aspectos a ser resueltos por la reglamentación de la ley. En lo que interesa en este documento, deben tenerse en cuenta los diferentes niveles de transferencias a cada jurisdicción que serían originados por las diferencias salariales entre las ramas de actividad presentes en cada una de aquellas.

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elección. Tema que, como se ve en este documento, resulta sustancial en la definición del criterio de equidad.

A su vez, teniendo en cuenta la existencia de múltiples agentes del seguro,

establece la obligación por parte de cada uno de ellos a brindar un programa de prestaciones obligatorias definidas por la ANSSAL y actualizadas periódicamente. Deben también asegurar la cobertura de medicamentos que las aludidas prestaciones requieran.

Es necesario remarcar que a pesar de que la ley establece el derecho de todos los

beneficiarios del seguro al mismo conjunto de prestaciones obligatorias, la ley no definió un modelo prestacional explícito. Bajo el mismo paraguas legal es posible diseñar sistemas de salud muy disímiles, según las características de esta canasta de prestaciones, del monto con que cada afiliado se pasaría de un agente a otro y del valor de la canasta de prestaciones obligatorias. Adicionalmente, debe considerarse la modalidad adoptada para asegurar el financiamiento de esa canasta y el universo que es cubierto con esa prestación. En el primero de los casos, es sabido que en Argentina existe una larga tradición en el diseño de políticas sociales de manera inconsistente con el financiamiento disponible (el caso previsional es el ejemplo típico). La operación de la restricción fiscal requiere de un diseño cuidadoso en la materia. Por su parte, atendiendo a la población que se desea cubrir, se debe distinguir el caso en donde abarcando sólo a la población cubierta por la seguridad social se trataría de asegurar el acceso a un bien meritorio con alcance a los trabajadores asalariados y sus familias, de aquel en donde los servicios de salud son considerados bienes meritorios a los cuales debería poder acceder toda la población del país. La redistribución de recursos resultantes de este cuerpo legal, en consecuencia, hubiera dependido de aspectos muy importantes a ser resueltos en legislación complementaria y su reglamentación. El gobierno que impulsó el seguro dejó inconclusa la tarea. Sin embargo, el cuerpo legal quedó y permitió las reformas de los años noventa. Estas, como se verá, no respetaron las definiciones originales contenidas en la ley 23.661.

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CAPÍTULO 2. LA EQUIDAD DEL SISTEMA DURANTE EL FUNCIONAMIENTO DEL LLAMADO “ESQUEMA DE SOLIDARIDAD FRAGMENTADO”

2.1. Introducción a algunos conceptos de equidad Como se afirma en el capítulo anterior la cobertura de servicios de salud difiere significativamente en los tres subsectores que forman el complejo sistema de salud de nuestro país y aún dentro de cada uno de ellos. Existen posturas muy diversas sobre el criterio de equidad que debe prevalecer en la provisión y financiamiento de la salud, y la solución adoptada por cada sociedad remite a valores que, aun en términos de elección mayoritaria, van cambiando a lo largo del tiempo. Si bien no existe sistema que responda de forma pura a las características enunciadas por cada uno de estos enfoques es útil analizar los rasgos principales de los sistemas siguiendo estos criterios. Entre las posiciones más destacadas se encuentran, por un lado, aquellos que entienden que la utilización de las prestaciones de la salud no debe ser objeto de elección individual ni depender de la situación económica de cada familia (“igualitaria”) y, por otro lado, la de aquellos que entienden que cada uno debiera consumir los servicios de salud que puede y quiere adquirir (“libertaria extrema”). Puesto en estos términos, si bien hay numerosos defensores de la primera posición, es difícil encontrar quienes defiendan la segunda. Como una alternativa a ésta, se encuentran aquellos que defienden el derecho a un conjunto mínimo de prestaciones (“libertaria moderada”)19. Los que sostienen una posición igualitaria afirman que la salud es un derecho de todos los individuos. Lo importante es tender a que todos alcancen un estado de salud similar, posición que podría provenir de una teoría social construida alrededor de la noción de distribución acorde a la necesidad20. Ello se manifiesta en los objetivos de la política pública de alcanzar un igual acceso para todos y brindar tratamiento similar para los que tienen las mismas necesidades, con independencia de sus ingresos y de otros aspectos de su condición21. Según este enfoque, la distribución del cuidado médico debería ser independiente de la distribución de renta, riqueza o cualquier otra forma de poder económico o político. La idea que sustenta esta posición es que cada sociedad debe definir, a través de su sistema político, que la salud es un bien diferente de otros que se comercian, y cuya distribución debiera ser independiente de las preferencias de los individuos manifestadas en el mercado mediante el mecanismo de precios. A este tipo de bienes se los denomina “meritorios”22.

19. La presentación de las posiciones alternativas sigue la clasificación ofrecida por Wagstaff y otros (1989). 20. Véase Culyer, A. (1980), The Political Economy of Social Policy, Martin Robertson, Oxford, citado por Wagstaff y otros (1989). 21. Los igualitarios han discutido ampliamente la definición de igualdad en la provisión de servicios de salud. Las tres definiciones comunmente utilizadas son : igual tratamiento ante igual necesidad, igualdad de acceso e igual salud. Para una discusión acerca de las diferencias entre igualdad y equidad, y sus formas de medición, véase Musgrove (1983). 22. Martins, j. y Dunlop, D.(1995), p. 190. Un claro ejemplo de adopción de este criterio se presenta en la Constitución de Brasil de 1988; en su artículo 196 establece que “La salud es un derecho de todos y un deber del estado, garantizado mediante políticas sociales y económicas que tiendan a una reducción del riesgo de enfermedad y de otros agravios, y un acceso universal e igualitario a las acciones y servicios para su promoción, protección y recuperación”. A diferencia de ello, en Argentina,

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En cambio, considerando que la posición anterior podría afectar las libertades de los individuos al estar predeterminado el acceso al sistema de salud, la visión “libertaria extrema” defiende la idea de que cada individuo debe recibir la atención que pueda y esté dispuesto a adquirir. Para ello confía en la libre operación de los mecanismos de mercado como forma más adecuada de proveer a la atención de la salud. Al otorgar igual importancia a las ganancias y pérdidas de bienestar de los distintos individuos acepta que el consumo de servicios de salud de cada uno de ellos se realice de acuerdo con sus preferencias y posibilidades23. El mejor estado de la sociedad será, entonces, aquel en que la suma de las utilidades sea máxima. Como un matiz de este último enfoque, la posición "libertaria moderada" considera que la equidad de un sistema de salud dependerá de que se asegure a todos un nivel mínimo de prestaciones. Más allá de ese mínimo, cada individuo tendrá libertad para aumentar el uso de los servicios de salud en función a su capacidad económica y sus preferencias, manifestadas en el mercado. 2. 2. La equidad en la organización del sistema de salud argentino La presentación de las posiciones paradigmáticas en la sección anterior tiene por objeto tratar de ordenar el análisis de la provisión y financiamiento de la salud en nuestro país, con relación a la equidad24. Centrando la atención sobre el criterio y mecanismo de redistribución implícito en la modalidad de financiamiento de la salud que ha prevalecido en Argentina desde principios de los años setenta, puede decirse que, en el subsistema de la seguridad social este esquema fragmentado estableció que cada trabajador realice aportes en función de su nivel salarial y obtenga servicios en función de los correspondientes al gremio en donde se desempeña, determinando que los niveles de cobertura de cada trabajador y su familia estén dados por el nivel de recursos por beneficiario de cada obra social. Este, a su vez depende del nivel salarial medio de la rama de actividad correspondiente25. Si los ingresos de cada obra social hubieran sido exclusivamente los provenientes de las cargas sobre la nómina salarial, aquellos serían equivalentes al 9% de la masa salarial del gremio26. No abundan las publicaciones oficiales que permitan conocer fehacientemente el nivel de gasto por beneficiario en cada obra social. No obstante, para ilustrar este punto se puede adelantar que, a partir de información de la DGI y el ANSSal, en 1994 los ingresos por beneficiario de las obras sociales más importantes oscilaban entre los 8 y los 60 pesos

el derecho al acceso universal a la atención de la salud no es incorporado en la Constitución. Se nota una diferencia de tratamiento con relación a la educación (y aún de la vivienda). 23. Esta posición es defendida por Engelhardt, para quien la intervención estatal atenta contra el derecho de cada uno a disponer de su persona y bienes. Esta tesis, a su vez, sigue la teoría de la justicia de Nozick. Véase Bertomeu y Vidiella (1996). 24. Desde otra visión, también podría señalarse la diferencia entre equidad horizontal y vertical, tanto en relación con el financiamiento como con la provisión de salud. En el tema de la financiación, la equidad horizontal supone que todos los individuos que son iguales deben realizar pagos similares. La equidad vertical por su parte, supone que el pago de la asistencia sanitaria debe ser proporcional a los recursos de cada individuo o familia. En el tema de la provisión, la equidad horizontal supone que los individuos en igual condición o con igual necesidad deben ser provistos de iguales servicios de salud. La equidad vertical supone que aquellos más enfermos o más necesitados deberían recibir mayor atención. 25. En realidad ello supone que la totalidad de los ingresos de cada obra social es destinada a la salud, lo que no ha sido necesariamente cierto. Se debe considerar el peso de gastos administrativos, en turismo y otros. 26. Como se verá, este porcentaje fue posteriormente reducido.

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mensuales, pudiéndose identificar cuatro grupos: las obras sociales de personal de dirección, institutos (bancarios, seguros, de personal de ministerios) y las obras sociales de trabajadores de servicios públicos presentaban los niveles más elevados, entre 40 y 60 pesos; las obras sociales sindicales más importantes (correspondientes a los gremios docentes, SMATA, empleados de comercio, plásticos, petroleros, ferroviarios, del vidrio, del vestido, gráficos y transporte público de pasajeros, entre otros) tenían ingresos mensuales de 20 a 30 pesos por beneficiario; las obras sociales más pobres (de trabajadores rurales, gastronómicos, obreros de la construcción, choferes y personal de panadería) recibían sólo entre 8 y 16 pesos mensuales por beneficiario; por último, los institutos provinciales tienen ingresos que varían entre 20 pesos para las más pobres (Misiones, Formosa y Corrientes, entre otras) y los 60 pesos por mes para los afiliados al instituto de la Provincia de Tierra del Fuego. En el gráfico 1 se ofrece una presentación abstracta y simplificada de este modelo en donde la población de cinco ramas de actividad diferentes se agrupa por nivel de cobertura (que en esta presentación se corresponde con el nivel de gasto por afiliado de cada obra social)27. Gráfico 1 Nivel de cobertura en salud del sistema de seguridad social argentino Nivel de cobertura (en $) Población por A B C D E obra social Para comprender la magnitud de la redistribución de recursos implícita en este esquema se debe atender al origen de los recursos. En efecto, ellos provienen, básicamente, de la carga sobre los salarios antes mencionada28. La dispersión salarial dentro de cada rama y el tamaño del grupo familiar de cada aportante definen la distancia entre el aporte de cada afiliado y el gasto medio de su obra social. En el gráfico 2 se puede apreciar que dentro de cada gremio hay diferentes niveles de carga por beneficiario que financia un nivel uniforme de cobertura hacia el interior de cada uno de ellos. Puesto que las capacidades financieras de las distintas obras sociales son muy disímiles, un Fondo de Redistribución fue diseñado para jugar una función compensatoria en dos direcciones: en primer lugar, canalizando recursos desde obras sociales superavitarias (con ingresos por afiliado superiores al promedio del sistema),

27. Esta característica no se habría modificado mayormente a lo largo de las últimas décadas. Para el año 1985 se cuenta con una muestra de entidades que representaban el 73% de la población beneficiaria de la ley 22.269, en donde se puede observar que el gasto mensual en salud por afiliado oscilaba entre 36 y 5 pesos de 1992. Entre las que más gastaban se encontraban bancarios, seguros, PAMI, ENTel y Economía; entre las de menor gasto, ISSARA, Vitivinícolas, Construcción, Ospia, UOM y Ospaga. Véase Cetrángolo y otros (1992), cuadro 8. 28. Existen además fuentes adicionales de recursos, como las cuotas de afiliados voluntarios y, en casi todas las obras sociales, coseguros o bonos moderadores del consumo a cargo de los beneficiarios. Si bien en la mayoría de los casos los coseguros se abonan directamente a los prestadores, a veces son cobrados e incorporados a la financiación de la obra social.

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hacia entidades con menor capacidad económica; en segundo lugar, redistribuyendo en favor de aquellas entidades con una población más necesitada de atención29. El Fondo debe recibir el 10% de la recaudación obtenida por las distintas obras sociales por aportes y contribuciones sobre el salario, y también el 50% de la recaudación proveniente de las fuentes especiales que se mencionaron más arriba. En el caso especial de las obras sociales para el personal de dirección, la contribución al Fondo de Redistribución se eleva al 15% de la recaudación que obtienen por aportes y contribuciones. Gráfico 2 Nivel de cobertura y aportes para la salud del sistema de seguridad social argentino Nivel de cobertura e ingresos (en $) Población por A B C D E obra social Aportes de afiliado Nivel de cobertura por obra social Si incorporamos al análisis la existencia del PAMI, se obtiene un sistema que, de manera abstracta, se muestra en el gráfico 3. Ese instituto era financiado fundamentalmente por una carga sobre la nómina salarial de los trabajadores activos y ofrecía una cobertura uniforme a toda la población pasiva, constituyéndose en la obra social más importante y con mayor volumen de erogaciones del sistema. Su nivel de cobertura por beneficiario, como se ve en ese gráfico, es superior al de las diferentes obras sociales. Es el resultado de contar con un financiamiento equivalente al 5% de la nómina salarial para atender alrededor de 4 millones de beneficiarios, mientras que las restantes obras sociales cuentan con recursos equivalentes al 9% de la nómina salarial para dar cobertura a más de 11 millones de personas30. Ese nivel se encuentra actualmente alrededor de 50 pesos mensuales por afiliado31. Gráfico 3

29. La operación de este fondo ha sido muy diferente a lo sugerido por la lógica que gobierna el diseño del sistema. Se ha podido comprobar que la distribución de los subsidios no se ha correlacionado significativamente con la situación financiera o con el ingreso por afiliado de las diferentes obras sociales. En general las obras sociales más beneficiadas han sido las más poderosas en lugar de las de menor ingreso por afiliado. Véase Cetrángolo y otros (1992), cuadros 10 y 11. 30. Se refiere a obras sociales comprendidas en la ley 22.269, las restantes, incluidas las provinciales y municipales, reciben diferentes niveles de carga salarial. 31. Calculado a partir del presupuesto de 2400 millones de pesos anuales para atender a cerca de 4 millones de beneficiarios. No todo ese dinero es destinado a financiar prestaciones de salud.

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Nivel de cobertura y aportes para la salud del sistema de seguridad social argentino, incluyendo al PAMI Nivel de cobertura e ingresos (en $) Población por PAMI A B C D E obra social Aportes por afiliado Nivel de cobertura por obra social La complejidad del sistema es mucho mayor que lo mostrado en el gráfico 3. En primer lugar, el carácter híbrido de la organización de la salud recibe, en nuestro país, la participación de la salud pública que asegura el acceso a un nivel mínimo y garantizado de salud (como se incorpora en el gráfico 4). Este subsector se hace cargo en forma prácticamente exclusiva de las tareas relacionadas a la prevención, atención de enfermos crónicos, internación psiquiátrica, infecto-contagiosos, quemados, etcétera, y sostiene una red de servicios de urgencias y atención básica, cubriendo geográficamente todo el país. El hospital público es, aún hoy, en muchos lugares, el único servicio accesible -geográfica y/o económicamente- para determinados sectores de población. El subsector público concentra una proporción importante de los recursos de atención en los niveles provincial y municipal de gobierno. En segundo lugar, la cobertura que reciben los sectores excluidos de la seguridad social aumenta la fragmentación del sistema. Por un lado, los autónomos de mayor nivel de ingresos y rentistas, tienen la posibilidad de comprar salud en función de sus preferencias, sin mayores limitaciones financieras. Los que pertenecen a este grupo pueden acceder a una cobertura de salud mucho más amplia de lo que les brinda el hospital público; pueden hacerlo mediante gastos directos de bolsillo, compra de sistemas de medicina prepaga32 u otros a los que tienen acceso los sectores de mayor capacidad contributiva. Por otro lado, en el otro extremo, los más pobres, sin relación de dependencia, tienen solamente acceso al subsistema de salud pública. En algunos casos pueden llegar a comprar algún medicamento o pagar alguna prestación marginal.

32. Estos ofrecen planes de cobertura médico-asistencial. No necesariamente cuentan con infraestruc-tura propia y en esos casos operan subcontratando con otros efectores privados.

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En resumen, el gráfico 4 muestra que la característica distintiva del diseño del sistema de salud argentino, con un diagrama más emparentado con el sistema europeo que con el norteamericano33, es que el sector que incluye a los trabajadores, sus familias y los pasivos tienen acceso a un nivel adicional de salud asegurada por el estado, que es ofrecido por el subsistema de seguridad social. De esta manera, el sistema de salud argentino fue pensado de tal manera que el criterio de equidad que quería defender quedaba en manos de un sistema fragmentado.

33 . Los sistemas de salud europeos están organizados bajo la lógica de cobertura universal uniforme financiados, en la mayor parte de los casos, con rentas generales. En oposición a ello el modelo estadounidense, se basa en la capacidad de pago de cada grupo de beneficiarios (a excepción de los programas especiales para los pasivos y los carenciados); este tema es abordado en el Anexo 2. La cobertura de los asalariados junto con la presencia del sector público mostraban, desde principios de los setenta, un fuerte componente redistributivo.

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Gráfico 4 Fragmentación en la cobertura del sistema de salud argentino Nivel de cobertura e ingresos (en $) S A L U D P U B L I C A Población sin Población sin seguridad social Población con cobertura de la seguridad social seguridad social de ingresos altos de ingresos bajos

Una vez llevada a la práctica, esta concepción presentó varios inconvenientes. En materia de equidad: algo menos de la mitad de la población quedó excluido del subsistema de obras sociales. Adicionalmente, existen profundas diferencias de cobertura hacia el interior del mismo (el gráfico intenta reflejar estas diferencias). En relación con la seguridad social, es sabido que las fluctuaciones del empleo y los salarios afectan de manera directa el financiamiento del subsector de obras sociales e impacta sobre los dos restantes. En el caso de las fluctuaciones de los salarios, se produce un efecto perverso al desfinanciar las obras sociales pertenecientes a ramas de actividad que enfrentan caídas salariales. Esto hace depender la participación de cada institución en el gasto en salud en manera directa de las modificaciones en las remuneraciones relativas entre sectores34. En materia de empleo, el crecimiento de las tasas de desocupación derivan en una caída en los aportantes 34. También afecta la participación relativa de cada obra social el diferente grado de evasión en cada actividad.

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de manera similar a la caída de beneficiarios. Ello podría no afectar seriamente las finanzas de las obras sociales pero sí implican un mayor requerimiento de atención en la salud pública, afectando las cuentas fiscales. La presentación gráfica resulta útil para rescatar los atributos distintivos del sistema pero no alcanza a captar aceptablemente la complejidad de su operación. Quedan muchos elementos fuera de su análisis, entre los que se destacan la disparidad regional de la cobertura sanitaria y la existencia de múltiple cobertura. Con relación a este último aspecto, no eran excepcionales los casos en donde, cuando más de un miembro del grupo familiar se encontraba en relación de dependencia en diferentes ramas de actividad económica, la obligatoriedad de afiliación determinaba la doble cobertura de todos los integrantes del grupo. Más aún, además de utilizar algunos servicios del subsector públicos existen prestaciones que son contratadas al subsector privado (incluyendo la contratación de seguros de medicina prepaga). La peculiar organización que ha adoptado la seguridad social argentina en materia de servicios de salud determina que sea difícil entender los problemas del sector sin estudiar la cuestión sindical. Muchos de los problemas que tuvo la historia de la salud argentina en las últimas tres décadas (desde que, en 1970, se concedió a los sindicatos la afiliación obligatoria a la obra social de cada rama) tienen que ver con historias de corrupción y las restricciones institucionales provenientes de la organización sindical. Un ejemplo de ello han sido los subsidios otorgados por el Fondo de Redistribución, que no se dirigieron, necesariamente, a las obras sociales más pobres sino, por lo general, a las más poderosas. Queda claro que no basta con pensar el criterio de equidad y la forma de atacar cuestiones de eficiencia que tiene un sistema de salud, también hay que ver qué marco institucional se genera. En Argentina se dio una forma institucional que a poco de andar comenzó a presentar serios problemas. La ley de afiliación obligatoria a la obra social de la rama de cada uno, sumado a la peculiar tradición de sindicato único por rama, hizo que los trabajadores asalariados estuviesen obligados a aportar a una exclusiva obra social, siendo población cautiva de su sindicato. A lo largo de su desarrollo, la seguridad social permitió alcanzar una amplia cobertura, reemplazando el papel del sector público. No obstante, la ausencia de mecanismos de control y las deficiencias propias de su diseño generaron serias inequidades entre sus usuarios, mala asignación de recursos y la imposibilidad de articularse en un sistema tanto con otros componentes del sistema de obras sociales como con los restantes estamentos públicos y privados. Adicionalmente, las dificultades de la situación macroeconómica en general y del mercado de trabajo en particular, así como la dinámica adoptada por el proceso de reconversión económica derivaron en problemas adicionales para el financiamiento de las obras sociales. Debido a la profunda interrelación existente entre los tres subsectores prestadores de salud, la crisis también afecta seriamente el funcionamiento de los subsectores público y privado.

34

PARTE II. LAS REFORMAS DURANTE LOS NOVENTA

CAPÍTULO 1. LA DESCENTRALIZACIÓN Y LA PROVISIÓN PÚBLICA DE SERVICIOS DE SALUD35

A comienzos de los años noventa el Gobierno Nacional retomó la política

descentralizadora en la provisión pública de servicios de salud, con la transferencia de 20 hospitales e institutos que, en ese entonces, estaban a cargo del Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación36. Este proceso conforma la última fase de una serie de avances y retrocesos que fueron transformando las bases equitativas que dieron origen a la salud pública en la Argentina. En esta oportunidad, de manera similar a lo ocurrido en 1978, predominaron los objetivos financieros por sobre los requerimientos del sector en materia de mejoras en la eficiencia y la equidad. La ausencia de un diseño institucional y financiero que acompañara al proceso de descentralización implicó la acentuación de las disparidades preexistentes y originó una gran heterogeneidad de respuestas tanto a nivel microeconómico como provincial. A continuación se repasarán las motivaciones y los rasgos principales que adquirió el proceso de descentralización de los servicios de salud en la Argentina, especialmente en la presente década, y se hará alguna reflexión sobre su impacto en la equidad del financiamiento y provisión de los mismos. 1. 1. Motivaciones del proceso de descentralización argentino

La descentralización de la provisión pública de servicios de salud en Argentina se

inscribe dentro de un proceso más amplio de profundas modificaciones en la forma de intervención pública que supera, además, las fronteras de nuestro país e incluyen una variada gama de reformas. Entre ellas sobresalen la privatización de empresas, la desregulación de algunas actividades y, en relación con la provisión de servicios sociales, la descentralización de algunas funciones (en especial salud y educación) y la focalización de las políticas para atender situaciones de pobreza.

En general, la orientación de estas políticas se relaciona con la necesidad de hacer más eficiente el gasto público, combinando la búsqueda de una mejor atención de los problemas sociales con un menor costo fiscal. En algunas finalidades del Presupuesto Público, se entiende que cuanto más cerca de los beneficiarios se ubique su provisión mejor será la asignación de los recursos, ya que se aprovecharían las mejoras en la definición del gasto de acuerdo con las preferencias locales y su control por parte de la ciudadanía. Sin duda, ello supone que los costos y beneficios de esa provisión se limiten al espacio geográfico en que se define la política y que la comunidad local tenga mecanismos institucionales para manifestar sus preferencias y hacer valer su derecho a controlar y fiscalizar el destino de los fondos públicos. Aún así, tanto la teoría específica (del federalismo fiscal) como la experiencia internacional muestran que no se trata de reformas mágicas que producen efectos automáticos37. Estos cambios involucran significativas modificaciones institucionales que requieren de un tiempo de maduración. 35. Los argumentos aquí presentados fueron tomados de Cetrángolo, O y Bisang, R. (1997). 36. De acuerdo con el artículo 25 de la Ley de Presupuesto de la Administración Nacional del ejercicio 1992, ley 24061. Boletín Oficial 30 de diciembre de 1991. 37. El desarrollo de la teoría puede verse, por ejemplo, en Oates, W. (1977); Shah, A. (1991); Ter-Minassian, Teresa (ed.) (1997). La experiencia internacional será revisada en la Parte III de este documento.

35

En el caso de la salud pública se presentan dos problemas que requieren de

especial atención. Por un lado, no es posible sostener que la provisión de salud en una jurisdicción no afecta el bienestar de poblaciones vecinas (externalidades). Por otra parte, existen importantes razones que determinan que las diferentes sociedades no aceptan que cada jurisdicción dentro de una Nación se haga cargo de manera totalmente independiente de la cobertura de sus habitantes (ya que existen importantes disparidades entre las necesidades y recursos de cada una de ellas). Se requiere, entonces (cuestión que ha sido ampliamente destacada en los estudios de diferentes países38) de políticas compensatorias regionales claramente diseñadas y decididamente instrumentadas.

Además de los problemas mencionados, propios de cualquier proceso de

descentralización en el campo de la salud, es necesario, también, considerar las condiciones específicas de cada país, en especial el punto de partida de la reforma. En el caso de la Argentina, la provisión pública de salud no ha presentado una trayectoria lineal en busca de mayor grado de descentralización. Por el contrario, en algunos períodos las reformas han sido orientadas por la búsqueda de un mayor grado de centralización. A continuación se ofrecerán los rasgos principales de esa historia.

1. 2. Las etapas del proceso A partir de una conformación original desorganizada (en la que fueron confluyendo instituciones de muy diverso tipo y origen jurisdiccional) y con ausencia de intervención estatal en la planificación del sistema, durante el gobierno peronista, que estuvo en el poder desde mediados de los cuarenta hasta 1955, se produjo una significativa centralización y crecimiento de la presencia estatal, siguiendo la idea de concebir a la salud como responsabilidad plena del estado. Luego de la caída de gobierno de Perón, comienzan los intentos por descentralizar la salud pública y la transferencia a provincias y municipios de las responsabilidades técnicas y administrativas de los establecimientos públicos en manos del gobierno nacional, muchos de los cuales habían sido construidos durante el período anterior. El proceso se llevó adelante bajo circunstancias especiales, derivadas de la consolidación del sistema de obras sociales como eje del sistema prestacional, y la pérdida de peso de la salud pública. La expansión de esa forma de prestación de salud bajo la administración de los sindicatos, en su mayor parte de carácter nacional, relativizó la importancia de las políticas de descentralización fiscal.

Con el tiempo, el sistema creció en complejidad y, desde la Nación, no se lograron introducir instancias que pudieran permitir un adecuado monitoreo y la eventual corrección de las disparidades en el acceso a la salud de los habitantes de las diferentes provincias. Más aún, las posibilidades de mejoras en la organización del sector se trasladaron de la cuestión descentralización Nación-provincias hacia las formas de articulación entre los diversos componentes de un sistema que, estructuralmente, contenía mecanismos que los llevaban a la fragmentación y el descontrol. Poco se avanzó en la armonización del sistema y solamente unos pocos casos provinciales, dependiendo de capacidades y condiciones propias, lograron una mínima instrumentación de la idea de coordinación entre prestadores de obras sociales, los hospitales provinciales y nacionales en pro de un sistema integrado39.

38. En relación con esta temática se sugiere consultar los documentos de la Serie Reformas de Política Pública del Proyecto Regional sobre Financiamiento Público y Provisión de los Servicios Sociales: El rol del estado en Educación Básica y atención primaria en Salud en América Latina y el Caribe, de la CEPAL. 39. Merced a condiciones muy especiales, Neuquén se convirtió, durante décadas, en el ejemplo excluyente de sistema provincial integrado de salud.

36

En 1978 dio comienzo el inicio de una nueva etapa en el proceso de descentralización del gasto social. Ese año se concreta la transferencia a las provincias y Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires de los establecimientos de educación primaria y de varios hospitales que aun estaban en manos de la Nación40. Este proceso estuvo acordado entre gobiernos provinciales que eran meros delegados del PEN durante un período de gobiernos "de facto", y en ningún caso se estableció la fuente del financiamiento que cubriera las erogaciones provenientes de los hospitales transferidos41. Estas transferencias obedecieron a motivaciones fiscales y no a razones de política sectorial; en momentos en que los recursos tributarios provinciales presentaban una sustancial recuperación, el gobierno nacional recurrió a este mecanismo con el objeto de redefinir la operación de las relaciones financieras con las provincias. Este proceso no formó parte de una política de salud coordinada globalmente, ni se establecieron mínimas pautas comunes para el manejo de las instituciones individuales que lograran revertir los pobres indicadores de desempeño del sector público42.

Luego de un fallido intento por lograr un marco normativo que ordenara la política de

salud en el país, con la dilatada discusión y posterior sanción de las leyes 23660 -"de obras sociales"- y 23661 -"de Seguro Nacional de Salud-43, en 1991, el gobierno actual retomó la política de transferencia sin coordinación nacional. En esta ocasión se trató de la transferencia de 20 establecimientos, en su mayoría situados en la Ciudad de Buenos Aires44.

Al igual que la de 1978, esta última transferencia tampoco ha presentado como motivación central la búsqueda de niveles crecientes de eficiencia y equidad. Por el contrario, ha obedecido, igual que aquella, a la presión que la Nación ha ejercido con el objeto de modificar en su favor la relación financiera con los estados subnacionales (provincias y municipios). En el mensaje del Poder Ejecutivo que acompañó el proyecto de ley de presupuesto de 1992 se argumentó que esas transferencias se hacían como respuesta a la “mayor dotación de recursos financieros que se originan como efecto de la ley 23.548, por la que se dio un nuevo régimen de coparticipación federal y que significó un sacrificio en la participación del Gobierno Nacional”.

40. Por Ley 21.883 se aprobaron los convenios suscriptos entre el Ministerio de Bienestar Social de la Nación con la Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires y las provincias de Buenos Aires, Catamarca, Córdoba, Entre Ríos, Salta, Santa Fe, Santiago del Estero y Tucumán mediante los que se transfirieron 65 hospitales desde la Nación a esas jurisdicciones. Boletín Oficial del 2-11-78. 41. Una vez recuperada la democracia, a partir de 1983, éste sería uno de los argumentos esgrimidos por los gobiernos provinciales para fundamentar sus reclamos de una mayor participación en la distribución de recursos nacionales. Precisamente, cuando se discutió la redacción de una nueva ley de coparticipación, a fines de 1987, se decidió incrementar el porcentaje de la distribución primaria correspondiente a las provincias por una proporción equivalente al costo de los servicios transferidos en 1978. 42. Véase Arce, H. (1993). 43. Para un análisis de la relación entre esa legislación y la descentralización, véase Mera, J. (1989). 44. Estas unidades representaban el 17% del presupuesto de la Administración Nacional en Salud en 1992 y empleaban 9.200 personas.

37

1. 3. Descentralización fiscal y autonomía hospitalaria Al proceso de descentralización se sumó, desde 1991, la instrumentación de un nuevo "modelo", conocido como Hospital de Autogestión, al cual han ido ingresando los principales hospitales provinciales. Sus rasgos centrales son los siguientes:

•

se prevé una amplia descentralización en la administración cotidiana de los hospitales derivándose el sistema de compras, la administración, y el manejo de los servicios auxiliares (cocina, etc.);

•

la dirección está conformada por representantes del sector publico provincial, los distintos estamentos internos del hospital, y miembros de la comunidad;

•

el hospital tiene la posibilidad legal de facturar y captar recursos adicionales a través de convenios con terceros o por prestaciones específicas (aún manteniendo la obligación de atender a todo paciente que se presente al mismo); también puede celebrar contratos de provisión de servicios (como oferente) y de adquisición de insumos, sean estos bienes o servicios (como demandante);

•

se establece, "ex-ante", un mecanismo de reparto de los fondos adicionales a ser captados donde una parte va al hospital para equipamiento y el resto para distribuirse como adicional salarial (de acuerdo con la escala salarial vigente y el grado de cumplimiento de asistencia). Los nombramientos de personal como su categorización siguen aún dependiendo de la administración provincial.

La experiencia, ciertamente no muy extensa ya que los principales hospitales ingresaron al sistema después de 1992, no ha logrado aún alcanzar resultados mínimamente aceptables en materia de captación de recursos adicionales, en un proceso que tiene una clara incidencia sobre la equidad del sistema.

La idea central consistiría en la captación de fondos propios provenientes de la

atención a franjas adicionales de pacientes con capacidad de pago que permitan ampliar la cobertura y mejorar la calidad hacia pacientes de menores recursos. Ello deriva en un mecanismo donde el proceso de transferencia, en gran medida, se determina y materializa, a nivel microeconómico, en cada una de las unidades prestacionales. Desde esta perspectiva, pocos son los avances que, a la luz de lo reciente de la experiencia y de los escasos datos con que se cuenta, parecen haberse logrado en esta dirección. La captación de recursos adicionales se dirige, en su mayor parte, al recupero de pagos por servicios prestados a entidades semipúblicas (las obras sociales) sujetas también a problemas presupuestarios y cuya cobertura abarca estamentos de menores recursos económicos; es decir el sistema no se nutre, al menos en sus primeros pasos, de recursos por prestaciones adicionales efectuadas a capas poblacionales de mayores recursos económicos.

Por otro lado, no se ha ampliado el tiempo de atención al público, ni se ha relacionado el pago de sobresalarios a mejoras en la productividad de los agentes45. Ello indicaría que no existe, aún, una relación importante de "transferencia" en el uso de los recursos. Complementariamente, cabe señalar la existencia de distintos "puntos de partida" en lo referido a equipamiento, especializaciones y capacidades concretas entre las unidades a descentralizar que afectan su posicionamiento competitivo inicial en el mercado. Ello puede derivar en que algunas unidades descentralizadas rápidamente puedan captar fondos adicionales mientras que otras queden rezagadas por sus deficiencias estructurales iniciales, 45. Una acción en ese sentido implicaría "transferir" mayores grados de autonomía en el nombramiento de personal y en la fijación de los niveles salariales desde la administración central a los hospitales, requiriendo de cambios sustantivos en los aspectos legales y afectando sustantivamente los equilibrios políticos internos de la administración provincial.

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llevando a establecer grados crecientes de iniquidad interna en la medida que no exista una instancia superior que tienda a compensar estos desequilibrios.

1. 4. Descentralización y respuesta local

El proceso de descentralización fiscal tiene como contrapartida, en el campo sanitario, una multiplicidad de respuestas locales, en lo referido tanto a la forma en que adopta el proceso como a sus resultados en términos de equidad y eficiencia. La ausencia de coordinación desde el nivel central permitió una gran heterogeneidad de conductas a nivel provincial y municipal que responde, a grandes rasgos, a dos conjuntos de razones que no dependen solamente de las diferentes preferencias de cada comunidad: por un lado, la configuración previa de cada sistema de salud, y, por el otro, la política de salud adoptada en cada lugar, como respuesta al propio proceso descentralizador.

En relación con el primer conjunto de razones, debe ser destacado que en el país ya

existían intentos de descentralización operados desde los años 60. En esa dirección se destaca que los resultados de este proceso varían regionalmente de acuerdo con la importancia del sector público como prestador, el desarrollo del sector privado, la relación entre ambos, la dinámica del sistema prestacional de las obras sociales (en especial de los institutos provinciales de salud), y, entre otros factores, el perfil socio-económico sobre el que se asienta la demanda por servicios de salud. Adicionalmente, se deben considerar los múltiples puntos de partida de las distintas experiencias, en especial, en lo referido a los recursos humanos y el equipamiento inicial de las unidades hospitalarias provinciales. Se observa que, en los casos en que se cuenta con infraestructura prestacional relativamente nueva, los logros en materia de eficiencia son superiores. Por lo tanto, cabe señalar que las múltiples respuestas que van a surgir de las diversas condiciones iniciales acentuarán, siempre que no exista algún mecanismo de compensación regional nacional, las diferencias ya existentes entre los sistemas prestacionales públicos provinciales.

En segundo lugar, se cuentan las características específicas que, en cada provincia, se

le imprimen al proceso de descentralización. Cada provincia constituye un espacio de recepción que opera con particulares restricciones presupuestarias, sus políticas sanitarias -locales y regionales-, perfiles de diferenciados de demandas y marcos regulatorios específicos (por lo general cuentan con regulaciones sanitarias propias, legislaciones laborales únicas para el personal de la administración pública, etc.)46. Aquellas provincias que intentaron integrar a los hospitales al sistema de salud provincial tuvieron resultados mucho más favorables que aquellas en las que predomina la desorganización.

Desde una perspectiva nacional, estos conjuntos de razones avalan la existencia de una gran heterogeneidad en el proceso de descentralización en sus modalidades operativas, grados de avances y resultados en términos de equidad y eficiencia. A nivel microeconómico, se puede afirmar que coexisten con distintas intensidades diversas modalidades de organización. La complejidad de cada proceso de descentralización deriva en la existencia de, al menos, 24 sistemas con significativas diferencias, en donde se combinan diferentes grados de autonomía hospitalaria y niveles de integración de sus redes de atención. La diversidad de situaciones a nivel jurisdiccional y microeconómico deriva en la inexistencia de un nivel único básico de cobertura asegurada por la salud pública a todos los 46. Adicionalmente, ante la falta de coordinación y apoyo por parte del gobierno nacional, en muchos casos los gobiernos provinciales que desean introducir reformas en sus sistemas sanitarios deben recurrir a créditos de organismos financieros internacionales que imponen, a su vez, sus propias condicionalidades en cuanto a la organización de la salud en cada jurisdicción.

39

habitantes. Adicionalmente, la localización de cada individuo dentro de cada jurisdicción lo coloca en una posición diferencial frente al acceso a cada unidad pública proveedora de salud. Por ejemplo, no tiene el mismo acceso a servicios de salud el habitante de una zona rural de la Provincia de Buenos Aires que el que vive en Avellaneda, con rápido acceso a los servicios ubicados en la Ciudad de Buenos Aires, o que el que está radicado en la Ciudad de Cármen de Patagones, vecino a Viedma. Asimismo, el rionegrino que vive en esta última ciudad tiene muy diferentes posibilidades de atención que el que está en Maquinchao o en Cipoletti, vecino de Neuquén. En los términos del gráfico 4, la recta que denota el nivel teóricamente homogéneo de salud pública se transforma en una línea quebrada de, al menos, 24 niveles diferentes de cobertura. Para tener una noción de la disparidad de cobertura, en el cuadro siguiente se ofrece, de acuerdo con información de 1997, el gasto por habitante en cada una de las jurisdicciones que oscila entre 66 pesos en Santa Fe y casi 400 en la Ciudad de Buenos Aires y Tierra del Fuego, con un promedio de 125. Como se explicó, ese indicador debe ser considerado cuidadosamente, ya que la población receptora del gasto no se corresponde de manera estricta con los habitantes de cada provincia.

Cuadro 7 Gasto público en salud por habitante en las provincias y

Ciudad de Buenos Aires. Año 1997

JURISDICCION Total Promedio 125Ciudad de Buenos Aires 395Buenos Aires 86Catamarca 195Córdoba 78Corrientes 84Chaco 117Chubut 218Entre Ríos 105Formosa 134Jujuy 110La Pampa 207La Rioja 186Mendoza 113Misiones 101Neuquén 230Río Negro 163Salta 135San Juan 140San Luis 138Santa Cruz 268Santa Fe 66Sgo. Del Estero 101Tierra del Fuego 371Tucumán 83

Fuente: Basado en datos de la Dirección Nacional de Coordinación Fiscal con las Provincias. 1. 5. Reflexiones finales

40

La historia argentina en materia de descentralización en la provisión de salud pública confirma los resultados ya obtenidos en otras experiencias similares al dar cuenta de crecientes grados de complejidad en el proceso y la no automaticidad de sus eventuales beneficios. Alerta, además, sobre la necesidad de contar con una cuidadosa estrategia que gradualmente vaya articulando las soluciones cotidianas en un marco más general que incluya una balanceada relación con los demás estamentos que componen el sistema de salud. No se trata de la puesta en marcha de una serie de conceptos generales de rápida aplicación, se requiere la reformulación del marco institucional del sector, incluyendo desde el funcionamiento de las autoridades de aplicación -los gobiernos nacionales o provinciales- hasta la organización microeconómica hospitalaria. Un proceso de descentralización que no contemple estos aspectos deriva en el agravamiento de los problemas de eficiencia y equidad preexistentes, haciendo más difícil su solución.

A lo largo de las últimas cuatro décadas, han predominado los avances hacia una

salud pública con un mayor grado de descentralización. La existencia de un nivel único de cobertura pública, asegurado para toda la población, comprendido en la formulación original del modelo centralizado, ha derivado en 24 sistemas en los que la responsabilidad de la provisión de salud descansa principalmente sobre los gobiernos provinciales. Como se ve en el cuadro que sigue, el Presupuesto de la Administración Nacional destina hoy sólo el 6.4% de sus erogaciones a la salud, de las cuales, además, el 80% corresponde a la atención de hospitales universitarios; fuerzas armadas y de seguridad, y jubilados y pensionados (en especial el PAMI). Aún con esas salvedades, las tres cuartas partes de las erogaciones en salud del sector público y la seguridad social quedan por fuera del Presupuesto de la Administración Pública Nacional. La mayor parte de las erogaciones públicas en atención médica está en manos de los gobiernos provinciales y municipales. Cuadro 8 Gasto en salud de la Adminsitración Nacional – 1998

Millones de pesos

% del gasto en salud

% del gasto total

Administración Central 398,5 12,8 0,83 Superint. de Servicios de Salud 81,5 2,6 0,17 Hospitales universitarios 54,6 1,8 0,11 Organ. de seguridad y FFAA 206,3 6,6 0,43 Jub.y pension. (incluye no cotrib.) 2194,0 70,7 4,54 Programas especiales y otros 170,1 5,5 0,35 Total finalidad salud 3105,0 100,0 6,43

FUENTE: Mensaje de Presupuesto de la Administración Nacional para 1999. Datos provisorios.

El reducido monto de gasto público nacional en salud ilustra acerca del débil vínculo de apoyo a las provincias, que se limita a los programas asistidos desde el nivel nacional. Estos no son determinantes del curso de las políticas provinciales, ni cuenta el Estado Nacional con capacidad técnica y económica para ejercer la supervisión del destino de dichos fondos. Este escenario se completa, con la ausencia, por parte del gobierno nacional, de mecanismos de coordinación, búsqueda de mayor eficiencia y políticas tendientes a cuidar la equidad, en el marco de un programa que considere las múltiples facetas que involucra un proceso tan complejo como es el de la plena descentralización en las áreas sociales.

Se hace evidente, de esta manera, la necesidad de una urgente revisión de las

responsabilidades de los diferentes niveles de gobierno en materia de salud pública. Sin embargo, esta discusión se relaciona necesariamente con otro aspecto del sistema que ha

41

quedado relegado. La política de reforma más importante a encarar en el futuro cercano es el diseño de un nuevo modelo sanitario que contribuya a la construcción de redes de atención, reconociendo su base primordial en la atención primaria. Este tipo de atención es considerado el más efectivo en el mejoramiento de la salud de la población y en el logro de una cobertura más uniforme.

La salud pública, al seguir un modelo “hospitalocéntrico”, destina sus recursos,

fundamentalmente, al nivel secundario (patologías más serias que requieren cuidados especiales o internación), al terciario (alta complejidad) y a las emergencias. Este tipo de asignación del presupuesto va en desmedro del desarrollo de programas de atención primaria, que son la puerta de entrada natural y más costo–efectiva al sistema de atención médica. En cambio, el sistema presenta una expansión desmedida de algunos proveedores; un elevado número de médicos (en particular de especialistas), y con un exceso de equipamiento caro y subutilizado y de camas hospitalarias y sanatoriales.

Si bien la transición de un modelo a otro conlleva, necesariamente, costos a tener en

cuenta, los beneficios posteriores lo justifican. Hoy, inexplicablemente, la definición del modelo prestacional ha quedado merced a las posibilidades de cada jurisdicción que, como se ha desarrollado, presentan serias disparidades provinciales y locales. No hay dudas sobre la urgencia del diseño de una política que avance en este sentido considerando tanto la redefinición del modelo prestacional como la mejora de la atención en la provisión pública.

Sobre un escenario caracterizado por serias desigualdades territoriales, donde los

indicadores sanitarios son altamente dependientes del desarrollo económico de cada región, se observó que el proceso de descentralización fiscal tiene como contrapartida, en el campo sanitario, una multiplicidad de respuestas locales Como se observa en el cuadro que sigue, la brecha entre los indicadores de las diferentes regiones es excesivamente grande. Tal es así que la tasa de mortalidad infantil de la Argentina es superior a la de América Latina en su conjunto, pero surge de un promedio de provincias que cubren un extenso rango desde, algunas con una tasa similar a Portugal o Checoslovaquia (Ciudad de Buenos Aires, Tierra del Fuego, La Pampa) hasta otras comparables con Túnez, Ecuador, Argelia o Paraguay o Tailandia (Formosa, Chaco)47.

47. La comparación, si bien muy ilustrativa de las diferencias, es algo forzada al incorporar información lograda con metodologías de cálculo no necesariamente compatibles. Por ejemplo, el registro de nuestro país supera en un 15% al de la región. Ello puede ser un indicador de las desigualdades, pero no un reflejo razonable de la magnitud del problema.

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CUADRO 9 Indicadores sectoriales seleccionados, por jurisdicción (199748) Error! Bookmark not defined.JURISDI

Esperanza de vida al nacer

(años)

Tasa mortalidad infantil (o/00)

Gasto público en salud anual

por hab. ($)

Población sin seguro (%)

Capital Federal 73.3 12.2 395 19.7 Buenos Aires 72.4 18.8 86 36.7 Catamarca 71.5 25.6 195 36.8 Córdoba 73.0 16.3 78 37.8 Corrientes 70.5 22.8 84 48.4 Chaco 69.2 28.2 117 52.2 Chubut 70.8 19.1 218 32.6 Entre Ríos 72.1 19.6 105 38.5 Formosa 69.4 29.8 134 57.3 Jujuy 69.5 24.0 110 44.0 La Pampa 72.7 12.1 207 35.2 La Rioja 71.2 19.3 186 34.0 Mendoza 73.5 16.7 113 42.2 Misiones 70.3 21.3 101 49.8 Neuquén 71.7 13.8 230 40.3 Río Negro 71.5 15.5 163 38.8 Salta 69.7 20.5 135 48.7 San Juan 71.5 21.5 140 40.9 San Luis 71.1 19.9 138 37.6 Santa Cruz 70.8 16.0 268 23.0 Santa Fe 73.5 16.3 66 29.0 Sgo. del Estero 70.1 16.6 101 55.4 Tierra del Fuego 71.6 11.2 371 30.8 Tucumán 71.4 19.6 83 35.3 TOTAL 72.4 18.8 125 36.9

NOTA: La información corresponde a 1997, a excepción de la población sin cobertura, que corresponde al último Censo de Población, realizado en 1991. FUENTE: Basado en datos de la Dirección de Estadística e Información de la Salud, Secretaría de Programación Económica y Regional y el INDEC.

Para avanzar en la solución de gran parte de los problemas actuales del sistema de salud se presenta como fundamental la definición de un marco legal que comprenda la totalidad del sistema, siendo esencial la clara determinación de las responsabilidades a cargo de los distintos niveles de gobierno. Las políticas de descentralización deberían estar orientadas a transferir funciones que permitan mejoras en la asignación de recursos, pero, cuidando los aspectos de equidad que involucran al sistema en su conjunto. Muchas prestaciones médicas, incluyendo algunas relacionadas con la prevención, necesitan, por lo general, de unidades pequeñas para ser realizadas. No tiene sentido, en estos casos, que sea el gobierno nacional el que las administre aunque sí lo es el que vigile su cumplimiento cuidando la cobertura de las necesidades particulares de cada región del país. La difusión de 48. Los datos de tasa de mortalidad infantil correspondientes a 1997 (últimos disponibles), elaborados por la Dirección de Estadística e Información de Salud, resultan llamativamente bajos en comparación con los correspondientes a los años anteriores (en 1995 la tasa promedio nacional era de 22.2 por mil). Como es reconocido en una nota del cuadro correspondiente: “En algunas jurisdicciones se observan variaciones en las tasas de mortalidad infantil, no esperables en función de la tendencia histórica”. Allí, además, se hace referencia a los problemas de disponibilidad de datos, Véase Ministerio de Salud y Acción Social (1998) Tabla 20.

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información sanitaria estaría comprendida en este conjunto servicios. La presencia de importantes externalidades en muchas de las prestaciones de salud, hace que las decisiones sobre estos servicios no puedan quedar en manos de los gobiernos locales ni sea justo que éstos los financien completamente. De la misma manera, la existencia de unidades hospitalarias de prestaciones especiales, como los hospitales de alta complejidad, en los que la escala óptima no se ajusta a las dimensiones provinciales, requiere de alguna compensación por parte del gobierno central. Lo mismo ocurre con muchos hospitales provinciales que por resultar de fácil acceso a la población de otras provincias o tener una reputación mucho mayor reciben pacientes que no pertenecen a su jurisdicción49.

La redefinición de las funciones de cada uno de los niveles de gobierno reclama, con

urgencia la atención de cuestiones de equidad. Será necesario un fuerte apoyo en equipamiento, recursos humanos e infraestructura considerando las muy disímiles realidades de las que parte hoy cada provincia. Estas consideraciones se extienden, también, a un claro diseño de mecanismos de redistribución que compensen las fuertes disparidades regionales en las necesidades de atención de la población respecto de la capacidad de financiamiento de cada una de ellas. Debe recordarse que existiendo serias dificultades para la construcción de un sistema más equitativo, la responsabilidad de este objetivo debe ser retomado por la política de salud a nivel nacional. El gobierno nacional será el responsable de acortar la distancia que hoy separa a las provincias ”ricas” de las “pobres” respecto de la disponibilidad de recursos y capacitación para atender a las necesidades en materia de salud de su población. Por otra parte, como condición necesaria para aprovechar los beneficios potenciales de la descentralización se deberá asistir a las provincias en la capacitación de recursos humanos orientados a las actividades de planificación y gestión de los servicios de salud provinciales.

Impera la necesidad de definir la organización global del sistema de salud a través de

un marco regulatorio nacional en el que se definan y regulen las funciones relativas a cada nivel de gobierno. En este esquema el diseño del modelo prestacional es fundamental para poder incorporar las consideraciones de eficiencia y equidad mencionadas. Sin duda el gobierno central tendrá un rol fundamental en la coordinación y regulación del sistema a nivel nacional y en la ejecución de los mecanismos de redistribución. Todo ello no será efectivo si no se acompaña de un claro mecanismo financiero que asegure la viabilidad de las políticas diseñadas. Lamentablemente, esto es parte de un conflicto más profundo que se relaciona con el funcionamiento de federalismo fiscal en nuestro país y que se debiera resolver en el debate de la nueva ley de coparticipación federal de impuestos. Entendemos que el financiamiento de la salud pública, al igual que la educación, debe ocupar el lugar central de ese debate.

49. Un problema similar, que demanda de una solución especial, es el de la población de países vecinos que se atiende en unidades hospitalarias de nuestras provincias limítrofes.

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CAPÍTULO 2. DESREGULACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL Y EXPANSIÓN DEL SECTOR PRIVADO

2.1. Desregulación de obras sociales y la reforma del PAMI

En el subsector de la seguridad social, el gobierno nacional ha seguido una orientación que, desatendiendo las complejidades del sector, descansa excesivamente sobre las supuestas ganancias de eficiencia derivadas de la incorporación de mecanismos de mercado (libre elección de obras sociales por parte de los usuarios). Es cierto que era necesaria una revisión del perverso mecanismo de incentivos implícito en la existencia de población cautiva de las obras sociales; no obstante, como se señaló anteriormente, sería ingenuo (y sumamente peligroso) sostener que la introducción de mecanismos de mercado será el instrumento que resolverá todos los problemas50.

El primer intento de implementación de la reforma del subsistema de obras sociales

durante el gobierno actual, a principios de 1992, fue el proyecto de creación de la OSAM (Organización Solidaria de Atención Médica). Este consistía en la introducción de subsidio a la demanda dentro del universo de la seguridad social, en donde la libre elección se ejercería con una Cuota Parte de Atención Médica (CUPAM) idéntica para todos los beneficiarios (sin considerar ni diferenciales de ingresos ni de riesgos51), resultante del cociente entre la recaudación total del sistema y el número de beneficiarios. En los términos de los gráficos presentados en la sección anterior, esto sería representado por un nivel de cobertura uniforme equivalente al 14% de la masa salarial correspondiente a los trabajadores formales dividido por la cantidad de afiliados al subsistema, como se verá en la sección final de este documento.

Este esquema es, en principio, sumamente redistributivo, pero descansa sobre la

idea de que el ejercicio de la libre elección por parte de cada beneficiario lograría mejoras automáticas en la eficiencia, y que cada uno de los agentes que componen la oferta y la demanda del mercado de la salud se encuentran en igualdad de condiciones. Esto se vería agravado por la ausencia de mecanismos de regulación del nuevo mercado (en especial, teniendo en cuenta los rasgos típicos que caracterizan a los agentes que, en Argentina, ofrecen estos servicios) y la posibilidad que habría tenido cada beneficiario de alcanzar planes diferenciales y pagar coseguros (cuotas voluntarias)52. 50. En un intento de presentar un marco teórico por abordar el tema en un seminario organizado por el Banco Mundial en 1990, William Hsiao concluyó que: “los países en desarrollo pueden aprender que el control de los gastos en salud al tiempo que se provee cobertura universal e igual acceso al cuidado de la salud no ha sido logrado a través de los mecanismos del mercado en los países más poderosos.” (Hsiao, W. (1995)). El lector no familiarizado con la economía de la salud puede consultar la presentación de las fallas en los mercados de la salud, por ejemplo, en Le Grand, J. y otros (1992), capítulo 2; Stiglitz, J. (1992), cap. 15; McGuire, A. y otros (1989), y Dunlop, D. y Martins, J. ed. (1995). En relación con los problemas derivados de los componentes endógenos de este mercado, que derivan en el desarrollo de prácticas corporativas como mecanismo defensivo de los diferentes subsectores que componen la oferta, véase Katz, J. (1995). 51. Una reformulación del proyecto incorporó la existencia de dos niveles de cobertura, diferenciando la de activos y la de pasivos. 52. Adicionalmente, este proyecto presentaba problemas en su diseño financiero al definir una canasta de prestaciones que debían ser cubiertas por cada agente. Se pretendía establecer, simultáneamente, el financiamiento (proveniente de las cargas sobre la nómina salarial) y los bienes y

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El proyecto de la OSAM nunca llegó a tener estado parlamentario, y los posteriores

intentos de “desregulación del sector” fueron concebidos como parte de un particular proceso de reglamentación de las leyes 23660 y 23661 en el que el parlamento tuvo poco que ver. A partir de entonces, el camino de la reforma fue el resultado de sucesivos decretos que gradualmente fueron definiendo diversos aspectos del sistema, sin una definición de las características globales que adoptaría el mismo (por otra parte, las medidas propuestas para lograr mejoras en la asignación de recursos del sector no solucionan necesariamente los problemas que se pretendía abordar). La reforma de obras sociales profundizó la instalación de mecanismos de libre elección pero, como se verá, operando un giro de 180 grados en su concepción de la equidad. El mismo es el resultado de una interpretación bastante especial del marco regulatorio establecido por aquellas leyes, como se verá en esta sección.

En 1993 comenzaron a definirse los rasgos fundamentales de la reforma del

sistema. Un verdadero quiebre en la trayectoria de las reformas lo constituye el decreto 9 de ese año, con el que se inicia la salida del esquema solidario que había prevalecido hasta entonces. Se instaló la libre elección, en principio restringida a los beneficiarios de las obras sociales53, la cual se ejercería con los aportes y contribuciones del titular. Simultáneamente, este decreto reafirmó la obligación de las obras sociales de asegurar un conjunto de prestaciones básicas para todos los beneficiarios del sistema54. En caso de que el monto de los aportes de un titular no llegara a cubrir el valor de las prestaciones básicas la ANSSAL sería la responsable de compensar a la obra social. Por lo tanto, este decreto introdujo importantes modificaciones. En primer lugar, el nivel medio de prestaciones de cada obra social pasa a depender de la capacidad de éstas para captar titulares con ingresos elevados y grupos familiares no muy extensos. En segundo lugar, el criterio redistributivo presente en el Fondo Solidario de Redistribución se desplaza de un mecanismo tendiente a disminuir las desigualdades del sistema en su conjunto a un mecanismo que asegure un mínimo de prestaciones para cada grupo familiar. Por último, la doble determinación de los recursos y las prestaciones del sistema no asegura la viabilidad del mismo. Mientras las obligaciones prestacionales están definidas, al menos en el mínimo, los ingresos del sistema varían de acuerdo con los niveles de actividad y salarial medio de la economía.

Ese mismo año se terminaron de definir los aspectos relacionados con la libre

elección para el seguro nacional de salud en conjunto, mediante el decreto 576 que reglamentaba las leyes sancionadas en 1988. Por un lado, se incorporó a los pasivos dentro del conjunto de beneficiarios que puede optar por la obra social que desee, definiendo un plan de atención médica especial para este grupo55, y se prohibió la doble afiliación de los beneficiarios. Por otro lado, se introdujo la posibilidad de pactar entre empleados y obras sociales planes diferenciales de salud. Sobre la base de concebir a los aportes y contribuciones como salario diferido de los trabajadores, introdujo la posibilidad de pactar con el agente de salud sobre estos mismos aportes o sobre la posibilidad de aportes servicios a ser provisto. Cualquier modificación en la tecnología, los precios relativos (salario real, costo de las prestaciones) o en el empleo alteraría la ecuación financiera, sin permitir una corrección endógena del sistema. Se podrían haber generado problemas fiscales similares a los que tradicionalmente afectaron al sistema previsional. 53. Se exceptúan a los beneficiarios de obras sociales de personal de dirección y de personal civil y militar de las Fuerzas Armadas, etc. En 1990, se habían excluido de la ley de obras sociales a las dependientes del Poder Judicial y Universidades Nacionales. 54. El Ministerio de Salud y Acción Social era el encargado de definir el valor y las prestaciones incluidas en esta canasta básica. 55. El valor del Régimen de Atención Médica Especial para Pasivos debe ser propuesto por el Ministerio de Salud y aprobado bajo el acuerdo del Ministerio de Economía y Obras y Servicios Públicos y el Ministerio de Trabajo. Provisoriamente, se fijó el valor del módulo en $20. Al igual que para los activos la opción de elección es una vez por año y en un lapso de tiempo determinado.

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adicionales. Asimismo ratificó que el titular disponga del total de sus aportes y contribuciones para la libre elección del agente de salud que desee.

El decreto 576/93 es el primero que hizo referencia al Seguro Nacional de Salud en

su totalidad, terminando de definir una “especial” interpretación del criterio de justicia distributiva prevaleciente en la ley 22.661. La extensión de la cobertura “mínima” asegurada (a ser definida por el Ministerio de Salud y Acción Social) a la totalidad de los beneficiarios del sistema se vio contrarrestada con la reducción del universo de beneficiarios. Los autónomos se incorporarían voluntariamente al sistema siempre que pudieran realizar un aporte mínimo equivalente al valor de la prestación básica más lo correspondiente al Fondo Solidario de Redistribución. Por su parte, los carenciados se restringieron a aquellos comprendidos en el Programa de Asistencia a Carenciados y no se fijaron las condiciones de incorporación56.

Paralelamente, se fueron tomando medidas que intentarían definir aspectos

necesarios para la instalación de la libre elección. El decreto 492/95, junto con la reducción de contribuciones patronales, definió los alcances del Programa Médico Obligatorio (PMO) y el mecanismo seguido para su determinación. Entre otras medidas adoptadas se encuentran la definición de la población beneficiaria de las obras sociales y de un conjunto de información sobre beneficiarios y estadísticas de salud que los prestadores deberían proporcionar a la ANSSAL57. Luego de una serie de marchas y contramarchas, el primer período de libre elección comenzó en marzo de 1997. El valor del conjunto de prestaciones mínimas se había fijado en un valor de $40 por grupo familiar para los activos, mientras que para los pasivos ascendía a $36 por beneficiario58.

El proceso no fue independiente de importantes modificaciones que sufrió el diseño

financiero del sistema, que se completó con una serie de sucesos externos al mismo. Estos consistieron en una progresiva reducción de las alícuotas de los aportes tanto del sistema de obras sociales como del PAMI. Para el primero de los casos, durante la segunda mitad de 1995 se aprobó una reducción en las contribuciones patronales del 6% al 5%59.

Merece un comentario especial la situación de las empresas adheridas el nuevo

Régimen Simplificado de Pequeños Contribuyentes (conocido como “monotributo”). Por cada trabajador en relación de dependencia, la empresa adherida deberá ingresar al 56. Por otra parte, mediante distintos decretos, ese mismo año se transfirieron algunos servicios del sistema a otros ámbitos estatales (el subsidio a la pobreza pasó a estar bajo jurisdicción del ANSeS y los servicios de turismo y recreación de la Secretaria de Turismo) y la cobertura de salud de los beneficiarios de pensiones no contributivas se traspasó a la Secretaría de Desarrollo Social. Al mismo tiempo, se decretó la obligación de las obras sociales de pagar a los hospitales de autogestión las prestaciones que sus beneficiarios demanden a estos últimos, la intervención de la ANSSAL en abril de 1993 y el nombramiento de la DGI como agente fiscalizador, recaudador y ejecutor de los aportes y contribuciones de empleados y empleadores. 57. También las obras sociales estarían obligadas a presentar los presupuestos de gastos e ingresos a este organismo y se incluyeron los procedimientos legales que deberían seguir para poder expedir certificados de deuda. En esta serie de decretos el estado se hizo cargo de las deudas de las asociaciones sindicales por honorarios profesionales. Por otra parte, la confección de un padrón de beneficiarios se pensó como base para el ejercicio de libre elección y para intentar contar con la información necesaria para que los hospitales públicos y de autogestión puedan exigir el cobro de las prestaciones de salud a beneficiarios de las obras sociales. Sin embargo, esta tarea se ha realizado con muchas dificultades y no se ha completado. 58. En caso de tratarse de jubilados o pensionados entre 40 y 59 años el INSSJyP debe transferir a las obras sociales $19 y $12 para menores de 39 años. 59. Mediante Decreto 492 del 22 de setiembre de 1995. Anteriormente se habían dispuesto reducciones de contribuciones diferentes de acuerdo con la localización de la empresa. Estas iban desde un 30 a un 80% de las contribuciones, de manera similar a lo establecido para las restantes cargas para la seguridad social (de acuerdo con los decretos 2069/93, 372/95 y 272/95).

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sistema de obras sociales (incorporando el 10% para el ANSSAL) $9 en concepto de aportes personales retenidos y $15 por las contribuciones patronales correspondientes60. Independientemente de lo plausible que resulta la ampliación de la cobertura de la seguridad social, debe llamarse la atención sobre la viabilidad financiera de esta decisión, máxime cuando la historia reciente ofrece muchos ejemplos en donde la crisis financiera de la seguridad social deriva en mayores presiones sobre la distribución de fondos a las provincias. Dado que el actual régimen de obras sociales establece que el estado compensará las contribuciones menores a 40 pesos por titular con el objeto de financiar el Programa Médico Obligatorio61, la medida tiene un costo fiscal equivalente a $16 por trabajador en relación de dependencia de una empresa adherida al citado régimen.

El hecho de que el mayor traspaso de afiliados se haya dirigido hacia las obras

sociales de empresas y la amenaza que representaba la entrada de empresas de medicina privada para el poder sindical argentino, impulsó a que el gobierno eliminara, a fines de 1997, a las obras sociales de empresas del régimen de desregulación de las obras sociales. La opción de libre elección, de esta manera, quedó restringida en 1998 a las obras sociales sindicales, mixtas, de la Administración Central del Estado Nacional y sus organismos autárquicos y descentralizados y de personal de dirección. De todas maneras, las empresas de medicina prepaga encontraron la forma de acceder al mercado a través de contratos con las mismas obras sociales sindicales. La posibilidad de pactar planes diferenciales de salud entre los beneficiarios y las obras sociales sirvió de medio para que esto ocurriera. Existen, además, presiones para revertir esta medida y continuar avanzando en el proceso de desregulación del sector, incorporando, también, a las empresas prepagas. Por otra parte, el gobierno hizo públicos distintos proyectos para incorporar a los contribuyentes autónomos al seguro de salud62.

Durante el proceso de reforma, se había señalado la intención de crear un organismo que regule el funcionamiento del sector en su conjunto. En un intento de responder a este objetivo, el gobierno creó la Superintendencia de Servicios de la Salud, como entidad autárquica en jurisdicción del Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación. Esta institución fue creada en 1997 y es el ente de regulación y control de los diferentes actores del sector que surgió de la fusión de la Dirección Nacional de Obras Sociales (DINOS), la Administración Nacional del Seguro de Salud (ANSSAL) y el Instituto Nacional de Obras Sociales (INOS). En el Anexo 1 se presenta un análisis de las características y funcionamiento de esta Superintendencia. Como se verá más adelante, se observa que mientras los objetivos de regulación son claros respecto a las obras sociales sigue sin definirse el marco regulatorio aplicable al sector de medicina privada y a la incorporación de los trabajadores autónomos.

En el caso de PAMI, junto con el fin de su intervención se introdujeron importantes modificaciones en su financiamiento. Este se redujo de manera significativa como combinación de una doble reducción de los 2 puntos porcentuales de contribuciones patronales. En un primer momento la que estableció diferentes quitas en las contribuciones dependiendo de la localización de cada firma63, y, a partir de enero de 1998, la que transfiere 1.15 puntos de alícuota (sin reducción) desde el PAMI al sistema previsional64. Como resultado de los dos movimientos, el financiamiento efectivo del instituto se redujo en alrededor de un 30%. Para amortiguar el efecto de estas medidas sobre la situación

60. De acuerdo con el decreto 885/98 (BO: 31 de julio de 1998), reglamentario (y “modificatorio”) de la Ley 24977 (BO: 6 de julio de 1998). 61. Según el decreto 372/95. 62 En un comienzo, se pensó en incorporarlos mediante un aporte por grupo familiar igual al valor de la Prestación Médica Obligatoria más lo correspondiente para el Fondo Solidario de Redistribución. 63. De acuerdo con los mismos decretos citados anteriormente. 64. Decreto 197/97.

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financiera del instituto, el Gobierno Nacional aseguró, en el Presupuesto de la Administración Nacional para el año 1998 un ingreso mínimo de $ 2400 millones. Esa garantía fue omitida en el Presupuesto de 1999 pero el parlamento sancionó la Ley 25102 que faculta al Jefe de Gabinete a modificar el presupuesto para garantizar un ingreso mensual de 200 millones de pesos neto de descuentos65 durante 1999. Además de los problemas que tiene la instrumentación efectiva de esa garantía, nada hay resuelto acerca del financiamiento del PAMI en el mediano plazo.

Simultáneamente, se está impulsando un proceso licitatorio para transferir las

prestaciones del PAMI a “redes nacionales de atención” (no menos de dos) entre las cuales podrán optar los beneficiarios66. Quedan excluidas de esa licitación la atención de enfermedades crónicas, de alta complejidad, laboratorio ambulatorio, geriátricos y medicamentos. En adición a los problemas de control que generan este tipo de subcontrataciones en donde las redes ganadoras pasan a tener una posición dominante en el mercado, se debe tener en cuenta las deficiencias de la oferta para la conformación de esas propias redes.

Como puede observarse, las características del diseño del sistema de salud fueron

definiéndose de manera desordenada y sin una articulación por parte del estado orientada a los objetivos perseguidos67. Queda claro que la introducción de la libre elección fue concebida como la solución para los problemas de eficiencia del sector. Por otra parte, la mayor presión sobre los recursos del sistema y del sector público en su conjunto, ha definido y puede definir importantes aspectos del sistema. A pesar de que estos sean los rasgos más visibles del proceso no debe desconocerse, como se verá luego, la profunda transformación que están transitando los rasgos solidarios del sistema.

2.2. Las reformas y el sector privado 2.2.1. Nuevos agentes y formas de organización En el marco de una reforma del estado de corte más general, a lo largo de los últimos años se ha producido un cambio sustantivo en la concepción de la salud. Lentamente se ha ido conformando un criterio general donde -por acción u omisión- la salud ha pasado a considerarse, nuevamente, un tema de incumbencia mayoritariamente individual. El replanteo del criterio de equidad subyacente y, en consecuencia, del papel del estado -articulado sobre los temas de calidad y autogestión del hospital público- tiene como marco de referencia algunos aspectos nuevos en el sector prestacional privado y en el reacomodamiento -inconcluso- del sistema de obras sociales. El sector privado, que parcialmente había tenido su consolidación como prestador del sistema de obras sociales, ha evidenciado en los últimos años un rápido crecimiento. El 65 Boletín Oficial del 1 de junio de 1999. En el momento en que se redacta este documento se desarrolla una dura disputa entre el Ministerio de Economía y el PAMI acerca de la interpretación de los descuentos que se deben incorporar en ese criterio de "neto". 66. Ciertamente, no deja de llamar la atención la pretensión de lograr los beneficios de la libre elección a partir de una opción tan limitada. Sin embargo, debemos recordar que en la actualidad, subcontrataciones muy importantes que realiza este instituto (como las referidas a geriátricos y servicios fúnebres, sectores en donde el PAMI es el principal demandante a nivel nacional) son realizadas a redes únicas en todo el país. 67. Resulta llamativo que la racionalidad que se ofrece en algunos documentos oficiales y, en especial, en los actas de acuerdos entre el gobierno nacional y organismos internacionales de financiamiento responda a una construcción “ex post” de las medidas desordenadamente adoptadas y no de una definición previa de un camino de reformas a seguir.

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fenómeno se debe a diversas razones, que van desde una respuesta al marco regulatorio del sector público hasta las deficiencias del sistema prestacional público y paraestatal. No sólo se trató de un mecanismo de ampliación prestacional del sistema privado sino que varió también su forma de organización y otros aspectos sustantivos. Inicialmente se produjo un desarrollo acelerado del sistema de prepagos privados. Como se ha afirmado anteriormente se trata de organizaciones que -con un escaso control de la autoridad sanitaria- brindan un conjunto de prestaciones -contenidas en los diversos planes- contra el pago de una cuota. Si bien en la mayoría de los casos tienen sus orígenes en emprendimientos médicos individuales, pronto alcanzaron entidad suficiente como para transformarse en negocios de magnitud. Como fruto de su dinámica de funcionamiento -la diferenciación de producto, la segmentación de la demanda privada, su direccionamiento a sectores no satisfechos por los restantes sistemas- tendieron a incorporar aparatología y prestaciones de cierta sofisticación, a la vez que ampliaron su capacidad operativa desde inicios de los años ochenta. En muchos casos, estos emprendimientos complementaron sus actividades -ante cierta saturación de mercado- articulándose con las obras sociales incluida la correspondiente a la población pasiva (PAMI). De esta manera, su comportamiento se ha ido vinculando de manera indisoluble a los vaivenes del mecanismo de financiación que opera en el sector público y de las obras sociales. Más tarde, estas organizaciones comenzaron a diferenciarse nítidamente de los esquemas prestacionales privados establecidos en torno a la clínica individual, basada en el prestigio médico (típico de los años sesenta). Paulatinamente se convirtieron en organizacio-nes pensadas desde la lógica comercial, con profesionalización a nivel de dirección, que encuentran parte de su sustento en una mezcla -variable según los casos- de excelencia en determinadas áreas, eficiencia, imagen y "marketing". Adicionalmente, cabe señalar que si bien inicialmente aparecieron con un fuerte nivel de integración prestacional -concentrando gran cantidad de actividades al interior del establecimiento- con el consiguiente peso de las inversiones en activos fijos, existe un posterior proceso de desverticalización. En algunos casos este proceso marca la aparición de prestadores que comienzan a operar como redes. Se trata de organizaciones cuyo núcleo consiste en una nula o escasa capacidad prestacional instalada que, por un lado, captan demandas a través de cápitas mensuales y, por otro, subcontratan "paquetes" o servicios puntuales de prestación68. Por un lado, son oferentes de múltiples planes de salud, y, por otro, demandantes de subcontratos (públicos y privados). Finalmente, los cambios operados en las condiciones económicas internas e internacionales y, más específicamente, en el marco regulatorio de las inversiones extranjeras, favorecieron la aparición de capitales externos que ingresaron al campo de la salud privada. En ese sentido durante los últimos años, y en el marco de crisis y cierta saturación de mercado de las prepagas privadas, varias de las principales compañías privadas nacionales fueron vendidas a empresas extranjeras (las adquisiciones más importantes fueron de empresas norteamericanas, suizas y de otros países latinoamericanos). Más allá de las características de cada operación, este hecho introduce una lógica más comercial aún, incorporando las tecnologías y formas de organización de las grandes compañías internacionales de salud.

Es evidente que el sector privado fue respondiendo a los cambios en las reglas de juego, tanto de las generales como de las especificas del sector salud, generando nuevas formas de organización que permitieran captar las ganancias de las nuevas oportunidades que se iban generando. En realidad, es la ausencia de coordinación y de efectivo control por 68 . En esquemas organizacionales similares a las Health Maintenance Organization (HMOs) americanas.

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parte del Estado Nacional, lo que no ha permitido aprovechar este proceso de transformación del sector para introducir nuevos mecanismos e incentivos que aseguren una mayor y mejor cobertura a sus beneficiarios. El estado ha delegado su responsabilidad pretendiendo que la “regulación” provenga de la lógica impuesta por el mercado. Este ha ido mutando de manera permanente, generando nuevas oportunidades de negocios y formas organizacionales, incorporando nuevos actores e intereses, transformando las alianzas dentro del sector y, finalmente, introduciendo cambios en los mecanismos de contratación entre subsectores, sin atender, al impacto sobre la salud de la población.

En los últimos años se ha logrado cierto consenso sobre la necesidad de algún tipo de control estatal hacia estas instituciones. Si bien todavía no se ha definido una regulación que considere de forma global al subsector, ni en su relación con el resto del sector salud, en 1996 se dicto la primera ley que regula directamente el funcionamiento de estas instituciones. La ley 24754 estableció que las empresas de medicina prepaga deben ofrecer un mínimo de prestaciones similar a las obligatorias de las obras sociales, aunque no existe, hasta el momento, un adecuado control de lo establecido. Adicionalmente, se encuentran con trámite parlamentario varios proyectos de ley de regulación sectorial. 2.2.2. Algunas consideraciones sobre el mercado de medicamentos

Con especial atención debe considerarse la configuración del mercado de

medicamentos y otros insumos del sector que reciben una proporción elevada del gasto en salud. El sector farmacéutico, en Argentina, es el quinto en importancia de acuerdo a su producto, su valor bruto de producción alcanza los 3600 millones de pesos al año y el valor de sus ventas llega a los 5000 millones. Desde principios de los años noventa se construyeron siete plantas nuevas, todas bajo regímenes de promoción provinciales, que procesan los principios activos hasta alcanzar el producto final. En este período, asimismo, se nota un avance de las empresas farmacéutica sobre la cadena de comercialización.

Son conocidas las ineficiencias que genera el funcionamiento del mercado. Las

principales consisten en que idénticos productos de distintas marcas tienen grandes diferencias de precios69; los precios difieren sustancialmente de los costos y generan beneficios extraordinarios a los productores, y, por efecto del sistema publicitario (tanto abierto como hacia los prescriptores) los perfiles de consumo difieren de las necesidades reales. Ante la presión que esos precios ejercen sobre los presupuestos públicos, de las obras sociales y de las entidades de medicina prepaga, muchas veces se intenta reducir la cobertura de los medicamentos, cargando el sobre–costo al usuario. Pero si el impacto sobre aquellos que tienen ese tipo de cobertura es importante, es más grave para aquellos que no están incluidos en sistema alguno, sobre quienes recae totalmente el costo. Así, el sistema es particularmente perverso para quienes son los menos favorecidos socialmente.

El desequilibrio en el mercado de los medicamentos ha dado lugar, en el pasado, a

una fuerte intervención pública materializada principalmente, y no siempre de manera coordinada, por las autoridades de las áreas económica y sanitaria. Las medidas clave pasaban por dos carriles centrales: los controles de precios (a las empresas productoras y a la red de comercialización) y las autorizaciones previas en el otorgamiento de Certificados de Aprobación para la venta de fármacos. Este tipo de intervención, especialmente en su faceta económica, tiene una serie de inconvenientes puntuales70. Pero por sobre todas las 69. Un reciente Comunicado de Prensa de la Secretaría de Industria y Comercio del actual gobierno informa sobre la existencia de diferencia de precios de más de un 500% entre productos de idéntica composición química y distintas marcas. 70. Supone un estado fuerte con alta capacidad técnica y un aceitado sistema de penalizaciones, como asimismo una denodada constancia en su accionar. Los problemas son varios: al centralizar el

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cosas, sistemas de intervención de este tipo no generan mayores incentivos para modificar las conductas de los agentes y las estructuras del mercado (por lo general, eliminadas las intervenciones, se vuelve a las distorsiones previas); es decir no contribuyen a cambiar las bases sobre las cuales se construyen socialmente los mercados.

Durante el gobierno actual, el Ministerio de Economía –desde donde se estableció el

grueso de las políticas en esta materia– siguió el siguiente principio general: la desregulación (apertura incluida) llevaría a una mayor competencia entre los productores (locales e internacionales) y con ello a una reducción en los precios que favorecería al consumidor. Aplicado al mercado de los medicamentos, se liberaron los precios de salida de laboratorios, se eliminaron los controles a los márgenes de comercialización y otras restricciones comerciales, a la vez que se alivianaron los requerimientos al ingreso de medicamentos provenientes del exterior y al otorgamiento de nuevos registros sanitarios.

Pero, como se expresara previamente, este mercado tiene reglas propias y a poco de liberarse los precios en el marco del Plan de Convertibilidad, el gasto total que la comunidad paga por los medicamentos dispensados creció entre 1992 y 1997 alrededor de un 45%. En efecto, se estima que la cuenta de medicamentos fue, en 1997, de poco más de $5.100 millones, cuando en 1992 no superaba los $3.530 millones. Sin embargo, ello no respondió a un mayor consumo: en 1992 se dispensaron 482 millones de unidades, mientras que en 1997 las unidades totales vendidas fueron 413 millones. O sea que mientras que el consumo se redujo un 14%, el gasto total creció un 45%. Ello significó que los precios promedios de los medicamentos pasaron de $ 7,32 a $ 12,36 (registrando –en promedio– un incremento de algo más del 70% a lo largo de cinco años), y se produjo una transferencia, desde los pacientes –o en su defecto el sistema de salud– hacia la oferta de medicamentos, del orden de los 1.500 millones de pesos anuales.

control, toda la presión recae sobre un conjunto acotado de agentes de control; los parámetros de control –costos, precios internacionales, etc.– son variables, de dudosa generalización y tienen como fuente casi exclusiva la propia declaración de los controlados; los controles requieren de actualizaciones, lo cual da lugar a tratamientos puntuales y con ello a multiplicidad de criterios; los productos controlados son reemplazados por otros y con ello se tiende a circunvalar los controles iniciales (a menos que la autoridad pública sea altamente coherente); siempre queda la posibilidad de discontinuar el producto que no es rentable, etc.

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PARTE III: EVALUACIÓN Y PROPUESTAS

CAPÍTULO 1. EVALUACIÓN DE LAS REFORMAS DE LOS NOVENTA

En este trabajo nos hemos propuesto realizar una evaluación de la orientación que está tomando la reforma del sistema de salud argentino, poniendo el acento sobre su impacto en la equidad de su provisión y financiamiento. El punto de partida del mismo ha sido la caracterización del sistema de salud argentino previo a la última ola de reformas como un “sistema de solidaridad fragmentada”. A ello han contribuido diversos factores: la cobertura que brinda el sector público es diferente según el lugar de residencia de cada persona; el sistema de obras sociales ofrece servicios de diferente alcance y calidad dependiendo de la rama de actividad en que se desempeñe el trabajador, y, finalmente, el desarrollo del subsector privado ha sido variable en cada localidad, dependiendo del funcionamiento de los otros dos subsectores. Adicionalmente, se ha visto que la conformación de este sistema de salud ha derivado en una utilización bastante ineficiente de los recursos, en donde la existencia de población cautiva de instituciones con motivaciones difusas ha jugado un papel central. El sistema que resultó, siendo fragmentado e ineficiente, derivó en serios problemas de equidad.

Hacia principios de los años noventa era muy evidente que el funcionamiento del

mercado de la salud en Argentina mostraba la existencia de importantes posibilidades de conseguir mejoras en la eficiencia. Tan serio es este problema en el subsector de la seguridad social que buena parte de las reformas a nuestro sistema de salud, siguiendo un enfoque sumamente parcial, han pretendido lograr mejoras atacando solamente la cuestión de la población cautiva en las obras sociales sindicales, mediante la introducción de mecanismos de libre elección de los afiliados.

El camino de reformas emprendido a lo largo de la última década en el ámbito de las

obras sociales tuvo dos momentos. En el primero, se trató de introducir un subsidio a la demanda dentro de la seguridad social, con el ejercicio de la libre elección de instituciones a través de un monto uniforme por beneficiario, la CUPAM. Como se vio, ello hubiera derivado en un nivel teórico de cobertura uniforme para todos los beneficiarios equivalente al 14% de la masa salarial correspondiente a los trabajadores formales dividido la cantidad de afiliados. El sistema, en consecuencia, hubiera sido sumamente redistributivo, aunque su efectivo impacto hubiera dependido de las eventuales ventajas en eficiencia de la operación de un mercado sin restricciones.

Luego, el camino efectivamente adoptado consistió en buscar que cada beneficiario

eligiera donde atenderse, pero, a diferencia de la propuesta previa, esa elección la realiza llevándose consigo su propia carga salarial destinada al sistema de obras sociales. Si un trabajador de ingresos altos afiliado a una obra social correspondiente a un gremio de ingresos medios bajos no está conforme puede migrar hacia otra obra social con mejor atención que, posiblemente, sea de un gremio con ingresos medios altos. En este caso no se lleva consigo el aporte medio de su obra social original sino su propio aporte (el 7.2% de su salario71). Si todos los trabajadores de ingresos altos toman una actitud de este tipo la consecuencia será una fuerte concentración de los afiliados de salarios altos en pocas obras sociales (o en los planes más caros de cada obra social) y, simultáneamente, caería aún más el financiamiento de las obras sociales más pobres, motivado por la fuga de los afiliados con mayores aportes. En el caso contrario, si es un afiliado de salario bajo quien decide emigrar a una obra social mejor financiada, ésta tiene fuertes incentivos para ejercer 71. Los restantes 0.8% de carga está destinado al Fondo Solidario de Redistribución.

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mecanismos de selección adversa. En este caso, es el propio régimen quien la habilita a hacerlo ya que el decreto 504 del 12 de mayo de 1998 la obliga a dar sólo las prestaciones comprendidas en el Programa Médico Obligatorio para estos casos, creando un plan diferencial (de menor cobertura) al de sus propios afiliados72. Si bien es claro que este no será un fenómeno instantáneo, paulatinamente el sistema avanzará hacia un mayor grado de fragmentación y desigualdad. Al abrirse la posibilidad de crear planes diferenciales en cada obra social, esa mayor fragmentación podría darse dentro de cada institución.

Para compensar esta tendencia, el gobierno había definido esa cobertura mínima

(PMO), al que se hizo referencia en el párrafo anterior. A ella acceden todos los afiliados (titulares y sus familias), de cualquier obra social. Para asegurar su financiamiento, el Estado Nacional garantiza que la cotización mensual de cada trabajador no quede por debajo de $4073. Si ello ocurre, el ANSSAL transfiere a la obra social correspondiente la diferencia entre ese monto y el aporte efectivo de cada titular. Así definido, el financiamiento efectivo para cada caso variará de acuerdo con el tamaño del grupo familiar. Significa $10 pesos mensuales por cada uno de los integrantes de un grupo familiar de cuatro personas, y $40 si es un trabajador soltero74. En consecuencia, cualquier obra social, por cada trabajador que esté dentro de esa obra social y gane menos de $ 500 (ya que la carga que financia las obras sociales es del 8% del salario, y el 8% de $ 500 es $ 40) recibe un subsidio estatal de lo que le falte para que el aporte sea de $4075.

Aquí no vamos a tratar el problema del financiamiento de este programa. Es una cuestión más compleja, relacionada con aspectos fiscales. Pero, de todos modos, queda claro que su financiamiento no está asegurado en el diseño del programa76. No obstante, en la medida en que el sistema avance hacia un esquema en donde los más ricos eligen coberturas que cubran todo su aporte al sistema de salud (obra social o privado), y los más pobres queden en un sistema en donde quedan cubiertos por este programa estándar, tiende a desaparecer el rasgo solidario, aunque fragmentado, de la seguridad social (es decir, el criterio redistributivo entre asalariados dentro cada rama de actividad). Por otra parte, el hecho de que la provisión del programa obligatorio para “los pobres” esté garantizada por el estado, implica una mayor acentuación de las desigualdades dentro del sistema. Los gastos por sobre el nivel definido en ese programa deberán ser cubierto por el bolsillo de cada uno en el sistema privado. La mayor fragmentación que se produciría en el esquema redistributivo contrasta con la visión del propio Ministro de Salud y Acción Social de la Nación. En un artículo publicado en 1997, el Dr. Mazza señalaba que (el Programa 72. La idea de crear planes diferenciales ya estaba implícita en el Decreto 576 del 11 de abril de 1993. Este, al reglamentar el artículo 16 de la ley 23660 establecía que “Los trabajadores y empleadores de manera individual o colectivo, pueden pactar entre sí o con el Agente del Seguro, pues constituyen parte de su salario diferido y cubierto. Los trabajadores y empleadores de manera individual o colectiva, pueden pactar entre sí o con el Agente del Seguro respectivo un aporte adicional. Las obras sociales podrán recibir aportes y contribuciones voluntarias adicionales.” 73. Originalmente el monto garantizado era de $30 por mes, de acuerdo con el decreto 372/95. Luego, la presión sindical logró aumentar ese monto a $40. 74. El Poder Ejecutivo sancionó el Decreto 1359/98 mediante el cual se intentaba solucionar esa discriminación en contra de las familias numerosas, redefiniendo el subsidio. Allí se establecía que la cotización mínima garantizada sería de $22.40 por afiliado titular y $11.50 por familiar a cargo. Inexplicablemente, esa medida fue dejada en suspenso mediante Decreto 60/99. 75. Como se vio, de manera especial se deben considerar los aportes y contribuciones de los trabajadores en relación de dependencia de empresas adheridas al monotributo, que totalizan sólo $24. 76. El problema no es hoy fiscalmente grave debido a que el salario medio de los afiliados al sistema es sensiblemente superior al promedio de la economía y el traspaso de afiliados no se ha generalizado como para generar necesidades de financiamiento a las que el FSR no pueda responder. Si se expandiera la cobertura combatiendo la evasión, se incorporarían numerosos trabajadores con salarios inferiores a los 500 pesos mensuales y se generarían requerimientos financieros adicionales.

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Médico Obligatorio) “…permite establecer una prestación igualitaria que debe brindarse en todo el país a cualquier afiliado de las obras sociales”77. Más allá del nivel absoluto que adopte en cada momento, esa prestación responde al establecimiento de un “estándar mínimo” y no “igualitario”. Con el objeto de ilustrar los cambios en la equidad del sistema a partir de las modificaciones de los últimos diez años, en el gráfico 5 se representan, bajo los supuestos utilizados en los gráficos presentados anteriormente, la redistribución de recursos en la provisión de salud entre los afiliados a la seguridad social para tres escenarios alternativos. En primer lugar se repite la elaborada para el período anterior a las reformas de los años noventa; en segundo lugar, se ofrece el que hubiera correspondido a la introducción de la OSAM y, finalmente, el que representa la redistribución hacia la que creemos tenderá el sistema actualmente bajo instrumentación. Obviamente, se trata de una especulación realizada sobre el conocimiento de los factores que han determinado el funcionamiento del sistema de salud argentino en los últimos años. No obstante, su desarrollo efectivo dependerá de una diversidad de elementos, entre las que se cuentan las eventuales medidas correctivas que, esperemos, sean incorporadas en el futuro.78

77. Mazza (1997). 78. En materia de equidad, no obstante, la trayectoria actual parece confirmar las especulaciones del texto. En efecto, ha trascendido, por versiones periodísticas, la intensión del gobierno de redefinir el financiamiento del PMO. Se trataría de fijar un aporte mínimo de $24 por titular, haciendo que el aporte por debajo de ese monto (para salarios menores de $300) engrosaría el costo laboral de los asalariados más pobres. Adicionalmente, también se trataría de desincentivar el traspaso de asalariados de altos ingresos al redefinir el porcentaje de carga destinado al Fondo de Redistribución, que se eliminaría para la población que elija cambiar de obra social. Para salarios menores a $600 el trabajador se llevaría toda la carga; si percibe entre 601 y 1500 pesos, quedaría el 20% de la carga en la obra social de origen, y si el salario supera el último monto ese porcentaje sería de 30. Véase Diario Clarín del 11 de setiembre de 1998, p. 28.

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Gráfico 5 Nivel de cobertura y aportes para la salud del sistema de seguridad social argentino antes y después de la reforma Nivel de cobertura e ingresos (en $) Antes de las reformas Población por PAMI A B C D E obra social Nivel de cobertura e ingresos (en $) Propuesta OSAM Población asegurada Nivel de cobertura e ingresos (en $) Proceso actual de reformas PMO Población asegurada

Un aspecto especial a tener en cuenta es el riesgo que hoy corre el PAMI

transformarse en un sistema asistencial destinado a las personas mayores de edad y

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financiado con recursos de rentas generales. Si ello llegara a suceder (en realidad ya sucede parcialmente) se quebraría el pacto intergeneracional que estableció que los activos sostienen la cobertura de salud de los pasivos bajo el acuerdo implícito de que los futuros activos darían el sostén financiero de su propia cobertura cuando pasen a engrosar la población pasiva. Adicionalmente, la decisión de reducir los recursos de asignación específica al PAMI pone en peligro el nivel de financiamiento del programa que atiende a la población con mayor riesgo de enfermarse. Con independencia del debate sobre cuál es la mejor manera de atender los gastos en salud de esta población, la política actual, consistente en desfinanciar el PAMI, no obedece a la resolución de ese tipo de debates sino, muy por el contrario, a la necesidad de reducir el costo laboral, afectando el financiamiento del sector de la salud. Más allá de esto, la perspectiva de restricciones fiscales cada vez mayores hacen evidente que el respaldo estatal es limitado.

Por otra parte, el impulso que se ha dado a la licitación de las prestaciones del PAMI

en “redes nacionales de atención” impondrá una responsabilidad precisa sobre los recursos que deberán transferirse al sector privado para la atención de los pasivos, en un acuerdo, en el que la falta de capacidad de control del estado y la falta de preocupación por el desarrollo de mecanismos e incentivos de regulación, permiten prever que las contraprestaciones no serán las deseadas. La mayor parte de los argumentos que apoyan esta salida se basan en los beneficios de la libre competencia de las redes de atención. Es muy importante tener en cuenta la existencia de deficiencias significativas en la oferta de servicios de salud para conformar estas redes y las posiciones dominantes que generará el poder de contratación de estas redes. Es evidente que sin un estado con una clara capacidad de regulación sobre el sector privado, el libre juego de las fuerzas del mercado, no permitirá solucionar los problemas de calidad y cobertura de los servicios de salud que el importante nivel de recursos con el que se cuenta debieran permitir.

Los cambios en la Seguridad Social fueron acompañados, además, por una fuerte

fragmentación en el nivel de atención asegurado por la salud pública. Como fuera desarrollado en el capítulo anterior, las medidas adoptadas en este área tienden a consolidar sistemas de salud autónomos sin coordinación a nivel nacional. Ya no es posible, entonces, especular con la existencia de un nivel único básico de cobertura para todos los habitantes.

El sector privado, por su parte, ha tenido un importante desarrollo en las ultimas dos décadas, especialmente en los centros urbanos del país, mediante la introducción de nuevas formas de producción (incorporación de capital no médico, trabajo médico asalariado, tecnología de avanzada, etc.) y de gestión. Es claro que la crisis del sector y los cambios en las modalidades de contratación en los hospitales públicos y, más importante, en las obras sociales, han determinado un mayor espacio para la actividad privada con fines de lucro. En función de ello se han producido importantes mutaciones en las formas de contratación y la introducción en el mercado de la salud de nuevos grupos económicos, locales y extranjeros, con intereses que superan en mucho las fronteras del sector. El subsector privado ya había tenido una expansión notable como proveedor de las obras sociales y del subsistema público, y en los últimos años ha tomado una actitud ofensiva, tratando de captar porciones crecientes de los mercados. No caben dudas sobre las serias ineficiencias que presenta el sistema de salud argentino, así como sobre la ausencia de instancias de regulación y coordinación del sector. Ello ofrece excelentes incentivos para la captación privada de las seguras ganancias en eficiencia futuras. El sistema está cambiando aceleradamente, con independencia de la instrumentación de las diversas reformas propuestas. Muchas obras sociales se están desprendiendo de sus responsabilidades de operadores del sistema de salud y realizan contratos de capitación con unidades transitorias de empresas o gerenciadoras de servicios de salud a cambio de una porción de los ingresos. El sistema de seguridad social termina por resignar su función “social” y,

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ante la ausencia de una planificación pública de la salud, el sector privado va ocupando espacios que dejan los restantes subsectores y, atravesando fuertes cambios con la incorporación del capital financiero, organiza su provisión con el objetivo de conseguir una gran rentabilidad en un sector en donde encuentra grandes posibilidades de ganar eficiencia. La diferencia con las reformas que se están haciendo en los sistemas de salud de países desarrollados (en especial de Europa y Canadá) es notable. En estos países, la introducción de nuevos sistemas de incentivos relacionados con la elección de los beneficiarios tiende a hacer más eficiente el sistema con el objeto de liberar recursos del presupuesto público para tener una mejor provisión de otros bienes sociales, o mejorar la calidad de la propia oferta de salud. Son políticas que benefician al consumidor en sistemas básicamente regulados y monitoreados por el estado79, y, más aún, con una fuerte presencia de la provisión pública. En Argentina, en cambio, ante la ausencia de una clara política sectorial y el retiro de los componentes públicos, se produce una importante afluencia de capitales privados que llegan al sector atraídos por el incentivo de fuertes ganancias en la eficiencia que podrán apropiarse privadamente.

En este sentido, creemos que se desprende de los argumentos aquí presentados, que el sistema argentino de salud, generalmente calificado como altamente ineficiente, está transitando un riesgoso camino hacia la pérdida de sus componentes solidarios, sin que se asegure, ni siquiera, una mayor eficiencia. Es por ello que las reformas necesarias debieran comenzar por la definición de una política global del sector incluyendo en esa definición la modalidad buscada en materia de equidad y el modelo institucional que permita su instrumentación. Sabemos que la tarea no es sencilla e involucra aspectos de muy variada naturaleza, incluyendo la definición de la nueva ley de coparticipación de impuestos, que determinará el financiamiento de los sistemas provinciales de salud80. En el último capítulo de esta Parte se introducirán algunas recomendaciones de reforma sectorial.

79. Se debe llamar la atención, a su vez, sobre la gran diversidad de sistemas de salud existentes. Es por ello que Freire se preocupa por evitar el “contrabando de reformas” que consistiría en adoptar acríticamente propuestas cuyo mayor mérito es haber sido llevadas adelante en otro país. Véase Freire (1997), p. 10. 80. Este tema es abordado en Cetrángolo y Jiménez, (1996).

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CAPITULO 2. REFLEXIONES A PARTIR DE LA EXPERIENCIA INTERNACIONAL Los procesos de reforma en la provisión y financiamiento de la salud no son una característica exclusiva de Argentina y otros pocos países donde se observan problemas específicos en materia de eficiencia y equidad. Por el contrario, es difícil encontrar un lugar del mundo en donde no existan proyectos de reforma en estudio o instrumentación. Aún los casos más exitosos de políticas públicas de salud son objeto de importantes reformas.

Antes de abordar la definición de las propuestas de cambio para nuestro sistema de salud, en este capitulo se rescatarán algunos elementos de los procesos de reforma desarrollados en diferentes países del mundo que creemos pueden ser de utilidad para ayudar a la reformulación del sistema argentino de salud. No se intenta la presentación detallada de diferentes casos tomados como paradigmas absolutos, ya que las condiciones epidemiológicas, geográficas, políticas, institucionales, sociales y económicas no son similares. Además, las experiencias son tan variadas que el propio proceso de selección de casos lleva implícita la preferencia previa de un determinado camino de reformas.

En cambio, preferimos rescatar algunas ideas e instrumentos que, en los diferentes

casos estudiados, parecen aplicables al caso argentino. Se revisarán, a su vez, algunos estudios previos que evalúan la experiencia internacional en materia de reformas de salud. Cuando parezca conveniente, serán citados algunos casos concretos que servirán para resaltar sus aspectos menos exitosos o su pertinencia como ejemplo para nuestro país. La presentación de este capitulo se complementa con la descripción más detallada de algunas de esas experiencias en el anexo 2. 2. 1. Los casos paradigmáticos Muchas veces, el diseño y evaluación de políticas sectoriales en países comienzan por observar la distancia que separa cada situación del punto de referencia obligado que ofrecen los países más desarrollados. En el caso de la salud, nos encontramos con la ausencia de un único modelo con el cual compararnos. Para ilustrar rápidamente este punto, en el cuadro siguiente se observan las diferencias que ocho países seleccionados presentan en materia de formas de organización y financiamiento de sus sistemas de salud.

Cuadro 10 Financiamiento, propiedad y organización de la provisión de sistemas de salud en

países desarrollados seleccionados

País Financiamiento Provisión Organización Canadá Impos. gral., gob. central o regional Mixta Servicios no integrados Francia Seg. social (planes público y privado) Mixta Servicios no integrados Alemania Seg. social (planes público y privado) Mixta Servicios no integrados Japón Seg. social (planes público y privado) Mixta Servicios integrados España Seguro social (plan gubernamental) Pública Servicios integrados Suecia Imposición general, gob. Locales Pública Servicios integrados R. Unido Imposición general Pública Servicios integrados EEUU Plural, libre elección y competencia Mixta Servicios no integrados FUENTE: Hsiao, op. Cit. Tabla 2.1. Los diferentes países allí ejemplificados organizan sus sistemas con diferentes tipos de financiamiento, propiedad de los servicios y modalidad de pago. No obstante, si hay un

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elemento que caracteriza la provisión de la salud en el mundo desarrollado -a excepción de los EEUU81- es la existencia de cobertura universal; los diferentes estados asumen la responsabilidad de garantizar a sus ciudadanos la cobertura del riesgo de enfermar, asegurando el acceso básicamente gratuito a servicios, cuando la población los requiere.

El hecho de que estos países tengan sistemas de cobertura sumamente desarrollados y hayan alcanzado importantes logros en la mejora de la salud de la población no significa que se encuentren en un estado estacionario en la organización de sus sistemas y no se requieran nuevas reformas. La restricción fiscal, el crecimiento constante de los costos de salud y la insatisfacción o mayores demandas de los usuarios son algunos motivos que han dominado las reformas. También hay preocupación por los nuevos desafíos que deberá enfrentar el sector como resultado de modificaciones en el perfil epidemiológico (el aumento de las defunciones por SIDA es uno de los ejemplos más frecuentemente presentados), envejecimiento de la población, la resistencia a los fármacos, el consumo de sustancias nocivas para la salud y otros cambios82. En un intento por comprender la discusión, Vieira logra clasificar las estrategias de reforma sectorial en Europa y Norteamérica en cuatro grupos básicos83:

•

macro políticas de reforma que afectan de una manera manifiesta y simultánea a toda la estructura sectorial (prestación, financiamiento y consumo);

•

políticas dirigidas prioritariamente al incremento de la equidad del sector; •

políticas buscando aumentar la efectividad o el impacto de las intervenciones de salud, y

•

políticas orientadas a corregir los problemas de ineficiencia del sector. 2. 2. El contraparadigma norteamericano y la contención de costos Es inevitable hacer una referencia especial al caso en donde el gasto es el más elevado tanto en términos del producto (más de 13%) como por habitante (superior a los u$s 2800 al año) y, sin embargo, los indicadores sectoriales son los más deficientes del mundo desarrollado. Lejos de alcanzar los niveles de cobertura de otros países del primer mundo, cerca del 15% de la población menor de 65 años no tiene cobertura de seguro de salud y sólo logra asistencia gratuita si sufre un padecimiento realmente crítico; de no ser así deberá pagar por su atención. La distribución de la población sin cobertura es muy heterogénea: es el 30% de la población de edades entre 19 y 24 años; el 6.6% de los casados, pero el 25.4% de los solteros y separados; el 12.4% de la población blanca, el 22% de los negros y el 31.5% de los hispanos. Como consecuencia de ello, por ejemplo, la tasa de mortalidad infantil es de 8.9 por mil para la población blanca y del 18 por mil para la negra84. Adicionalmente, el norteamericano también es un caso de iniquidad regional ya que no existen instancias de coordinación de las diferentes políticas sectoriales alrededor de un sistema nacional de salud, como existe en todos los restantes países desarrollados, aún los más federales, como Alemania o Canadá85. El caso norteamericano también es un contraparadigma en materia de eficiencia y contención de costos. El uso de estrategias que descansan predominantemente sobre la demanda como mecanismos para controlar la expansión de costos en un mercado sumamente imperfecto como el de la salud no ha logrado resultados satisfactorios. Como señala Hsiao, en Estados Unidos, al igual que en Corea y Singapur (que ensayaron la misma estrategia), el ritmo de crecimiento de los costos ha aumentado en lugar de 81. Freire, J. M., (1997), Introducción. A este tema volveremos más adelante. 82. Véase Banco Mundial (1993). 83. Vieira, C. (1998). 84. Véase Reinhardt, U. (1995). 85. Véase Reinhardt, op. Cit., p. 115.

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contenerse. Los casos más exitosos de contención de costos, en cambio, se perciben a través de estrategias que, desde la oferta, o bien tratan de inducir ajustes presupuestarios o bien la renegociación de contratos entre proveedores y financiadores86. Un ejemplo tradicional que ha influido de manera notable sobre los diferentes procesos de reforma en el mundo durante las últimas décadas es, sin lugar a dudas, el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido. Allí, el sistema gira alrededor de la existencia de un médico de cabecera ("General Practitioner"), cuya presencia no solo es central en la organización de los servicios sino que se constituye en un elemento clave en la contención de costos. Ello es así ya que el acceso a los especialistas o a la atención hospitalaria esta restringido a la aprobación del generalista. A partir de 1991 fueron introducidas de manera gradual importantes modificaciones para enfrentar problemas derivados del crecimiento de los costos, las demandas de la población por mejores servicios y las diferencias en los servicios ofrecidos87. Entre las reformas se estableció la existencia de organismos autónomos encargados de la provisión del servicio con el financiamiento de presupuesto público. Estos, conocidos como "Trusts" del Sistema Nacional de Salud poseen sus propios activos y pueden contratar personal88. 2. 3. Equidad, descentralización y federalismo En la sección anterior hemos puesto el acento sobre las políticas del control de costos, entre las cuales, aquellas que tratan de introducir incentivos de mercado pero que descansan sobre la reestructuración de la oferta de servicio parecen, de acuerdo con la bibliografía disponible, más exitosas. No obstante, debemos aclarar que esas reformas no han tenido un resultado tan claro en materia de equidad. Así, Saltman concluye que las diferentes formas de racionamiento terminan afectando en mayor medida a los sectores de menores recursos y, en consecuencia, con menores posibilidades de comprar los servicios restringidos89. No es nuestra intención profundizar aquí este tema, sin embargo debemos señalar que un análisis más completo debiera tomar en consideración el impacto redistributivo de la menor necesidad de recursos públicos. Precisamente, el propio Saltman, analizando los diferentes sistemas de salud que se desarrollaron en Europa, establece que, desde el punto de vista de la equidad, la mejor forma de financiamiento de los sistemas de salud se encuentra en los impuestos de tipo general, siendo mas regresivo el impacto distributivo si los recursos provienen de contribuciones sobre la nómina salarial. En cambio, el resultado más negativo en términos de equidad se da cuando se trata de seguros privados o las diversas modalidades de pagos directos de los asegurados.

El caso canadiense presenta algunos rasgos que son de especial interés para tratar algunos de los problemas de equidad en el sistema argentino. Nos referimos, de manera especial, a la equidad territorial. El de Canadá es un sistema federal, con la provisión en manos de gobiernos provinciales que tienen un nivel absoluto de autonomía tanto fiscal como administrativa. La diferencia sustancial con nuestro país es que aquel tiene un vigoroso plan de salud nacional a cuyos postulados y políticas las provincias pueden adherir. Si así lo deciden logran una significativa contribución al financiamiento de los costos del sistema (cerca del 40%).

86. Hsiao, W. (1995), p. 28. 87. Véase Caines, E. (1997) “Las reformas sanitarias británicas”. 88. En el Anexo 2 se ofrece una descripción mas detallada de este mecanismo. 89. Saltman, R., (1997).

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Esa experiencia (que se describe con mayor detalle en el anexo 2) se convierte en una rica fuente de enseñanzas para el diseño de un sistema nacional en Argentina, así como del esquema de distribución de fondos que debe acompañarla. Allí, la organización de los sistemas de salud provinciales respondió históricamente a pautas generales definidas desde el gobierno central (universalidad, cobertura uniforme, igualdad de acceso, etc.) que fueron redefinidas por el Acta del 1984. La cobertura de los seguros provinciales se extendió al 100% de la población y debe abarcar todos los servicios de salud necesarios. Los gobiernos están autorizados a recaudar recursos adicionales para el financiamiento de los sistemas de salud del modo que deseen, incluyendo los pagos directos de servicios, aunque no pueden ser exigidos como condición para la provisión de cuidados de salud. En la reforma se introdujo una modificación substancial para desincentivar la permanencia de estas prácticas. El gobierno dispuso que los estados que impusieran copagos a la población o permitiesen que los profesionales médicos los cobraran tendrían una reducción en los recursos federales equivalente al monto estimado de estos pagos. Esto llevó a que la mayoría de las provincias lograran terminar con los pagos directos. 2. 4. Lecciones del proceso de descentralización de la provisión pública en América Latina A diferencia del caso canadiense, existen experiencias en donde se puede aprender de los errores o falencias de las políticas de reforma. Fueron muchos los países latinoamericanos que implementaron diversas formas de descentralización de la provisión pública de salud durante la década de los noventa. Lo reciente de estos procesos impide, en muchos casos, una evaluación definitiva de sus impactos sobre la eficiencia y equidad. No obstante, un estudio emprendido por el Proyecto Regional sobre Financiamiento Público y Provisión de Servicios Sociales de la CEPAL -referido a los procesos descentralizadores en Argentina, Bolivia, Brasil, Colombia, Chile, México y Nicaragua- aporta algunas reflexiones preliminares de sumo interés90. Los estudios realizados en el marco de ese proyecto muestran algunas características salientes. En primer lugar, el escaso avance en materia de participación no ha permitido aprovechar las potencialidades de las reformas en materia de ganancia en eficiencia social. En segundo lugar, existe muy poca evidencia sobre la evolución de la eficiencia técnica de la provisión, ya sea por lo reciente de algunas de las reformas estudiadas o por la carencia de información. En tercer término, con relación a la equidad territorial, en los pocos casos en donde se dispone de datos que permitan comparar la situación antes y después de la transferencia de servicios, habría tendido a aumentar la dispersión de la calidad del servicio entre áreas. El estudio señala, asimismo, como elementos problemáticos: la escasa autonomía real en algunas funciones (en especial, en la gestión de los recursos humanos); los marcos reguladores débiles para la correcta instrumentación de las fórmulas de asignación y supervisión de los sistemas de provisión; los modelos de provisión elegidos son difíciles de coordinar y regular; falta autonomía en las unidades productoras de servicios; no existen sistemas actualizados de información, y los esfuerzos de capacitación son insuficientes para las nuevas exigencias de provisión. Por último, en los casos relevados, la ausencia de transferencias financieras específicas que tomen en cuenta indicadores sectoriales y de criterios y directivas de asignación de los recursos explica buena parte de los pobres resultados en materia de eficiencia y equidad. En casi todos los casos relevados, las deficiencias informativas son un obstáculo importante para abordar esa problemática. Estas líneas pueden resultar un triste consuelo al comprobar que los problemas que ha mostrado el proceso de descentralización en Argentina (tal como fueran presentados en 90 . Di Gropello, E. y Cominetti, R. (1998).

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la segunda parte de este estudio) no son exclusivos. Sin embargo, para alcanzar los objetivos que nos hemos propuestos, resultan de mayor interés revisar las recomendaciones que surgen de los estudios realizados. Las autoras antes señaladas establecen un grupo de lecciones para mejorar los resultados de los procesos de descentralización:

•

deben estar insertos en una política más amplia de reforma sectorial, incorporando la descentralización dentro de la estrategia global para el sector;

•

el punto de partida en términos de marco socioeconómico y político institucional debe ser tenido en cuenta para la definición de la secuencia de instrumentación de las reformas;

•

se debe entregar un grado de autonomía real a las unidades proveedoras. El nivel de flexibilidad laboral alcanzado es un condicionante a esta iniciativa;

•

debe existir coherencia interna en los modelos de provisión, definiéndose con claridad las responsabilidades asignadas a cada nivel, así como los mecanismos eficaces de coordinación. También se debe contar con un marco regulador adecuado a las exigencia se regulación y supervisión de un sistema descentralizado de provisión;

•

con el objeto de garantizar la preservación de la equidad, potencialmente en juego por la reforma, debe existir un sistema de transferencias financieras desde el nivel central a los gobiernos subnacionales según criterios socioeconómicos. Ese sistema debiera incorporar, por un lado, transferencias que aseguren un nivel mínimo de financiamiento a todos las jurisdicciones, en función de las condiciones socioeconómicas iniciales y los costos de producción locales, y por otra parte, transferencias adicionales relacionadas con criterios de eficiencia, tales como los resultados de cobertura, de calidad y otros;

•

debe cuidarse que la descentralización de competencias a niveles intermedios combinada con la relacionada con las funciones administrativas, de contenidos y financieras en unidades productoras permitan maximizar la eficiencia y preservar la equidad. En especial teniendo en cuenta los problemas de escala óptima en la provisión de salud;

•

es necesario acompañar la reforma con programas de capacitación específica, sobre todo en gestión. Las deficiencias en ese sentido han sido particularmente serias en Brasil, Bolivia y Nicaragua;

•

se requiere de bases locales de información actualizada y canales eficaces de transmisión de la misma. Sin duda, estas lecciones deberán ser incorporadas en el diseño de las medidas

correctivas que seguramente formarán parte de las reformas más urgentes que se discutirán en el capítulo siguiente.

2. 5. Historia y posibilidades de reforma El caso de Canadá también es un ejemplo de cómo las diferentes políticas de

reforma deben ser diseñadas sin olvidar la historia previa. En ese país, la consolidación de programas hospitalarios de seguro universal son considerados por la sociedad como un patrimonio al cual difícilmente puedan renunciar. Es por ello que las reformas son llevadas adelante como un proceso de cambios parciales. La propia instrumentación del sistema actual llevó su tiempo: las primeras discusiones serias acerca de la conformación de un seguro nacional de salud datan de 1943 y el sistema recién se consolidó con el ingreso de la última provincia al seguro en 197191.

91. Evans, R. y Law, M., (1995).

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Algo similar puede decirse de las reformas en el Reino Unido, en donde la introducción de incentivos de mercado en un sistema organizado desde la oferta fue muy lenta y apoyada sobre el fortalecimiento de una institución muy arraigada en la tradición del Sistema Nacional de Salud británico: el médico generalista. En definitiva, el cuidado con que la gestión conservadora introdujo reformas muy leves en el sistema llama la atención sobre el peso de la historia en el diseño de reformas.

Se podría argumentar que la dificultad señalada obedece al éxito de los sistemas en

funcionamiento. No obstante, el análisis que hacen Ikegami y Hasegawa del sistema japonés muestra que bajo condiciones en donde son muy necesarias las reformas para mejorar la accesibilidad y la calidad de los servicios también es muy compleja la introducción de modificaciones. Los autores citados presentan una conclusión de sumo valor para nuestro caso, que los incentivos económicos bajo los cuales operan los sistemas de salud han sido modelados por las condiciones sociales e históricas de cada país, definiendo su propia racionalidad92.

El sistema japonés de salud, que ha logrado muy buenos indicadores de salud, con

una expansión cuantitativa razonable alcanzada con costos y niveles de equidad razonables, enfrenta problemas derivados del envejecimiento de la población y la heterogénea calidad de los servicios. La instrumentación de las reformas necesarias para mejorar la calidad de los servicios y atender a los ancianos debe enfrentar la resistencia del gremio médico y las escuelas de medicina que no se resignan a modificar sus valores, y de la propia sociedad que está acostumbrada a una particular forma de relacionarse con los médicos. Estas reflexiones ilustran sobre la falta de realismo que está por detrás de las propuestas que pretenden modificar el sistema argentino de salud de un día para el otro, y sin sopesar adecuadamente la reacción y presión de los distintos grupos de la sociedad, así como el proceso de aprendizaje institucional necesario para la puesta en marcha de las diferentes iniciativas. Asimismo, llama la atención sobre un aspecto al que volveremos al final de este capítulo: la necesidad de un monitoreo constante del sector, tratando de inducir el comportamiento deseado de cada uno de sus componentes a través de cambios y correcciones permanentes. 2. 6. La competencia regulada Hay en América Latina dos experiencias de competencia regulada que merecen ser consideradas. Una de ellas, producto de una historia que reconoce una particular construcción institucional, es el caso uruguayo. La otra es una de las reformas recientes más estudiadas, la colombiana. El caso uruguayo es de especial interés teniendo en cuenta su vecindad y la gran cantidad de rasgos en común con nuestro país, al mismo tiempo que por su particular y diferente organización institucional con relación a la seguridad social. En ambos márgenes del Río de la Plata el desarrollo de la seguridad social fue temprano. Sin embargo, la tradicional dependencia de los sindicatos que caracteriza la provisión de salud por parte de las obras sociales en Argentina contrasta fuertemente con el sistema uruguayo montado sobre una especial historia en materia de desarrollo del movimiento mutualista. Allí, la seguridad social brinda cobertura de salud a más de la mitad de la población (trabajadores en relación de dependencia y pequeños empresarios) a través de Instituciones de Asistencia Médica Colectiva (IAMCs). Estas son entidades privadas sin fines de lucro 92. Véase Ikegami, N. Y Hasegawa, T., (1995).

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(más de cincuenta) surgidas a partir de las asociaciones mutuales de colectividades y presentan diferentes tipos de organización: en su mayoría mutualistas o cooperativas de producción93. El financiamiento de la seguridad social está a cargo del Banco de Previsión Social que, a través de su Dirección de Seguros de Enfermedad, recauda los aportes y contribuciones y transfiere, mensualmente, a cada IAMC una cápita mensual por cada beneficiario que la eligió. Al mismo tiempo el Banco le informa el listado de afiliados que se encuentra al día con el pago de los aportes.

La cápita no depende de los aportes individuales de cada trabajador ni del monto

total recaudado. En cambio, es fijada por el Banco de Previsión Social en función de los costos de las prestaciones a cubrir. En consecuencia no se trata de un subsistema autofinanciado sino que debe recurrir a los aportes del estado cuando los recursos no alcancen a cubrir las cápitas. Adicionalmente, desde 1979 existe un Fondo Nacional de Recursos destinado a financiar la cobertura de las patologías de alta complejidad no cubiertas ni por los efectores públicos ni por las IAMCs. Los recursos provienen de aportes de trabajadores, empresas y estado. Esas patologías quedan a cargo de los Institutos de Médicos de Asistencia Altamente Especializados (IMAE).

Debe rescatarse de esta experiencia la peculiar modalidad para incorporar libertad

de elección por parte de los beneficiarios de la seguridad social. Esta se hace efectiva merced a una especial característica histórico institucional relacionada con la presencia de asociaciones mutuales. Ese mismo espacio, en Argentina, ha sido cubierto por instituciones gremiales con motivaciones muy diferentes. En consecuencia, alerta una vez más sobre el peso de la historia en la búsqueda de soluciones a los problemas del sistema.

En Chile, a diferencia del caso uruguayo, la introducción de libre elección ha

derivado en crecientes grados de iniquidad en la cobertura de la población. En este caso cada trabajador elige su Institución de Salud Previsional (ISAPRE) y deriva hacia ella la totalidad de su propio aporte obligatorio (7% del salario) y, adicionalmente, puede realizar pagos complementarios (copagos) que determinan niveles diferenciados de cobertura de acuerdo con la capacidad de pago. Este esquema derivó en fuertes iniquidades ya que los sectores de menores ingresos o de alto riesgo no han tenido más alternativa que elegir atenderse en el subsistema público, administrado por el Fondo Nacional de Salud (FONASA).

En Colombia también se introdujeron mecanismos de libre elección. Se intentó

promover la eficiencia, mejorar la accesibilidad, aumentar la calidad y bajar los costos del sistema mediante la constitución de un seguro de salud obligatorio bajo un esquema de competencia regulada94. Cada individuo debe afiliarse obligatoriamente a una Empresa Promotora de Salud (EPS) a su elección, que debe proporcionarle al afiliado y su familia el Plan Obligatorio de Salud (POS).

A su vez, cada EPS recibe del Fondo Solidario y Garantía (FSG) un monto fijo de

dinero por cada persona afiliada que cubre el costo promedio del POS (esta suma se denomina Unidad de Pago por Capitación -UPC-) y otro monto en concepto de compensación destinado a las personas de mayor riesgo. De esta manera la reforma trata de enfrentar los problemas de selección adversa que son típicos de los esquemas de libre elección.

93 . Véase González García y otros (1995). 94 . Este caso es analizado en Trujillo, M.,.

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El FSG, con un impuesto a la nómina del 12% del salario base y adicionalmente, hace transferencias al régimen subsidiado (un punto de esas contribuciones más rentas generales y fondos de entes territoriales), a la promoción de la salud (hasta un punto de las contribuciones más recursos del Ministerio de Salud) y a la atención de riesgos catastróficos y accidentes de tránsito (financiada con los recursos del seguro obligatorio de accidentes de tránsito y con rentas generales). Por su parte, el aporte de los trabajadores independientes se calcula sobre un ingreso presunto, que depende del nivel de educación, la experiencia laboral, la actividad económica, la zona geográfica y el patrimonio individual.

En la práctica, las EPS tienen la facultad de recaudar las contribuciones de sus

afiliados, descuentan el monto correspondiente a la UPC y elevan el excedente a la FSG. En caso de que la UPC sea superior al monto recaudado, la FSG compensa la diferencia.

Las EPS pueden tener naturaleza pública, privada o mixta. Las reglamentaciones

que debe cumplir tienen que ver con su capacidad administrativa, el número mínimo y máximo de afiliados, márgenes de solvencia y capital social mínimo. Los servicios pueden ser prestados directamente por una red propia o bien, contratando a Instituciones Prestadoras de Servicios (IPS) o profesionales. El Gobierno reglamenta por su parte, los parámetros de eficiencia y fija los límites por concepto de gastos administrativos y operativos de la actividad de promoción.

Entre los problemas que se detectan en la actualidad sobresalen el elevado costo del sistema (evidenciado por el elevado nivel de contribuciones sobre la nómina que lo financia), los problemas de cobertura (la seguridad social cubre apenas al 21% de la población) y de fragmentación del sistema. Además de la baja cobertura del seguro social debe tenerse en cuenta que durante el actual período de transición el POS del sistema contributivo es diferente al del sistema subsidiado. Este último incluye solamente intervenciones correspondientes al primer nivel de atención, por un valor del 50% del UPC. Los servicios del segundo y tercer nivel de atención se irán introduciendo paulatinamente hasta igualar ambos regímenes. En el ínterin, son los hospitales públicos los encargados de estos servicios. Por su parte, también ayuda a la fragmentación del sistema el que las EPS puedan ofrecer planes complementarios al POS, que son financiado enteramente por el afiliado.

Además, un modelo de esta naturaleza supone una capacidad de gestión muy eficiente y diferente a la tradicional. Las limitaciones en este sentido alcanzan al Ministerio de Salud y las instituciones encargadas de formular las políticas, a la Superintendencia de Salud encargada del control de las EPS y a los hospitales públicos, que deben pasar a ser autogestionados. Por otra parte, existen problemas de recursos humanos ya que, si bien la cantidad de médicos no es escasa, la relación entre diferentes especialidades y la distribución de los profesionales son deficientes. Al igual que en casi toda Latinoamérica, el sistema requiere de mayor proporción de médicos generalistas y de personal de enfermería. Más allá de los problemas específicos que presenta la puesta en marcha del sistema colombiano, hay un elemento que merece ser destacado en la discusión sobre las reformas en nuestro país. Se trata del uso de cápitas diferenciadas por riesgo con el objeto de combatir la selección adversa, típica de estos sistemas. Asimismo, no debe olvidarse la experiencia uruguaya en materia de atención de la cobertura de tratamientos de alta complejidad mediante instituciones específicas. 2.5. ¿Hacia un sistema único o divergente? Creemos conveniente terminar este capítulo reflexionando acerca de la hipótesis que dice que existe un sendero común de reformas en los diferentes países. Un

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argumento que abona esa hipótesis es el vinculado con la globalización y defiende la idea de que en los últimos años los gobiernos del mundo desarrollado se enfrentan con dificultades para sostener el nivel de gasto público en salud. Si así lo hicieran estarían afectando la tasa de inversión privada de largo plazo y perderían competitividad95. En un documento reciente, Solimano, Vergara e Isaacs concluyen que las reformas en América Latina introducidas en los últimos años también han estado dominadas por un patrón común. Han tendido hacia la introducción de mecanismos de mercado en la provisión de servicios de salud, ya sea a través de procesos de privatización o mediante la instalación de "cuasi mercados" en servicios de propiedad pública. Predominaron, en consecuencia, las consideraciones financieras por sobre las epidemiológicas96. Vieira aporta información que puede ayudar a encontrar rasgos comunes en los diferentes procesos de reforma. El autor encuentra que la totalidad de los países latinoamericanos se encuentran definiendo reformas de diferente alcance, con objetivos muy amplios y que, en la totalidad de los casos, son patrocinadas por uno o más organismos internacionales de financiamiento (Organización Panamericana de la Salud, Banco Mundial, Banco Interamericano de Desarrollo y otros). Esto podría definir la existencia de una lógica de las reformas con elementos que se reiteran bajo diferentes circunstancias nacionales. Sin embargo, existen otros casos, entre los cuales el norteamericano es el más obvio, en donde sistemas organizados alrededor de los incentivos del mercado intentan captar elementos de otro tipo de organización que les permita mejorar la equidad y cobertura.

Como se señaló más arriba la organización de cada sistema de salud y sus procesos

de reforma son altamente dependiente de su propia historia. El elemento común que se encuentra al comparar procesos de reforma que desde el mercado intentan mejorar la cobertura con otros donde introducen incentivos de mercado bajo una organización diseñada desde la oferta es la búsqueda de un mejor término medio. En general, se trata de alejarse de los blancos y negros para encontrar el tono de gris que prefiera cada sociedad y más posible de ser llevado a la práctica.

Este movimiento constante de reformas reconoce dos causas centrales. En primer lugar, la ausencia de un sistema ideal al cual debieran dirigirse los diferentes países. Como se explicó, la experiencia internacional muestra que cada país define su propio ideal. En segundo lugar, se debe considerar que ese ideal no es permanente sino que va cambiando a medida que su instrumentación va encontrando y tratando de sortear escollos.

En un mercado tan complejo y con tantos intereses en juego no existen posibilidades de pensar procesos de reforma únicos ni de alcanzar un sistema equilibrado y permanente en el tiempo. Si se quiere efectivamente asegurar una buena cobertura a la población de un país, se deben pensar en esquemas de monitoreo y reformulación constante de diferentes aspectos que hacen a la provisión y financiamiento de la salud. Este, más la posibilidad de incorporar algunos instrumentos utilizados en otros países, son las mejores enseñanzas que puede aportar el estudio de otros sistemas de salud.

95. Este tema es discutido en Saltzman, R. (1997). 96. Solimano, G., Vergara, M. e Isaacs, S. ((999).

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CAPITULO 3. PROPUESTAS DE REFORMA

Cuando se intenta dar una mirada de conjunto al funcionamiento del sector, a la distribución del financiamiento y a las diversas modalidades adoptadas por la población para sobrevivir en esta compleja trama, se concluye que Argentina tiene una atención sanitaria costosa e injustamente distribuida. La ineficiencia y la injusticia obedecen a razones profundas sobre las que es posible actuar si se cuenta con la voluntad política y la competencia para hacerlo. Asimismo, es obvio que las políticas de salud, por mejor diseño y esfuerzos en su aplicación, serán incapaces de morigerar, por sí solas, los efectos y las consecuencias de una distribución más regresiva del ingreso y de la exclusión social asociada con el desempleo y con la precarización laboral.

En los próximos años, los gobiernos deberán preocuparse por mejorar las condiciones de salud de la totalidad de la población, y por reducir drásticamente las diferencias de cobertura entre los habitantes. No es admisible que el acceso a niveles aceptables de atención dependa de la ubicación social o geográfica. Para ello, se propone avanzar hacia un sistema coordinado de gestión descentralizada en lugar de un sistema descentralizado sin coordinación y por lo tanto caótico e injusto. La política estará centrada en el desarrollo de los diferentes componentes de la atención primaria de la salud (en especial la medicina preventiva), que deberán llegar a todos los ciudadanos97. Como se explicó, es la que brinda cobertura a la mayor y más necesitada capa de la población. Esto servirá para revertir las inequidades y los problemas de alcance que presenta hoy la medicina preventiva derivados del excesivo peso que tiene el gasto hospitalario y la inexistencia de una adecuada articulación de las diferentes instituciones en redes de atención. Asimismo, la reforma de la salud pública, articulada sobre un programa de atención primaria, será el pilar sobre el que se asentará la integración del sector, por lo que deberá ser encarada, así como las restantes políticas de reforma, teniendo en mente los lineamientos del objetivo de largo plazo. Ciertamente, su efectiva consolidación dependerá de las capacidades institucionales, las relaciones entre los sectores, los recursos disponibles, y las reacciones de los diferentes actores.

Las serias debilidades que presenta la salud pública no pueden ser enfrentadas con los instrumentos incluidos en el exiguo Presupuesto de la Administración Nacional destinado a la salud y, como se señaló, una porción mínima del monto que los argentinos gastamos en salud se integra en una estrategia sanitaria nacional. Debe tenerse en cuenta que la creciente importancia de un peculiar sistema de seguridad social, estrechamente ligado al sindicalismo y con fuertes resistencias al control; la existencia de un programa específico para la población pasiva; la ausencia de control y regulación de la medicina privada y, por último, la descentralización de la salud pública hacia provincias y municipios han quitado peso a la política nacional. Adicionalmente, la definición de la estrategia seguida con el sector productor de medicamentos ha quedado al margen de las autoridades sanitarias.

Resulta entonces de la más alta prioridad revertir la desarticulación de la política de salud. El objetivo de mediano plazo de las reformas propuestas será la coordinación de un sistema de salud que integre las iniciativas de los diversos subsectores en el logro de un sistema equitativo de cobertura universal. Se deberá pasar de un sistema caracterizado por ineficiencias, corrupción, baja calidad e injusticias a otro donde la acción pública sea el eje de la política sanitaria, sin ser, necesariamente, el sector público su efector central.

97. Eventualmente, se podría pensar que todos las personas que residan en el territorio argentino debieran tener una credencial que acredite su cobertura. Este es un aspecto puramente instrumental.

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No se trata de una creación mágica destinada a resolver los serios problemas que afectan la salud de los argentinos98. Se propone, en cambio, seguir un sendero de reformas que tiendan a la paulatina integración de los subsectores. Este sendero se podrá consolidar trabajando sobre tres ejes centrales de la estrategia:

•

afirmación de un sistema federal de salud que mejore la equidad regional; •

integración y articulación del sector alrededor de la reforma de la salud pública y promoción de la atención primaria;

•

competencia regulada en la seguridad social y sector privado, asegurando la construcción de un sistema solidario.

A lo largo del documento se identifican una serie de políticas sectoriales que será necesario desarrollar para apuntalar esos ejes estratégicos. Las más relevantes se reseñan a continuación.

3. 1. Federalismo con equidad

En el sistema de salud argentino conviven hoy 24 sistemas con significativas diferencias que presentan una gran heterogeneidad de conductas a nivel provincial y municipal. La complejidad de cada proceso de descentralización, donde se presentan distintos grados de autonomía hospitalaria y niveles de integración de sus redes de atención, se combina con las diversas manifestaciones de las transformaciones que han sufrido en los últimos años la seguridad social y el sector privado. Es necesario contar con una cuidadosa estrategia que gradualmente vaya articulando las soluciones cotidianas del sector público en un marco más general que incluya una balanceada relación con los demás estamentos que componen el sistema de salud. Si se quiere evitar el agravamiento de los problemas de eficiencia y de equidad preexistentes, se requiere la reformulación del marco institucional del sector que incluya desde el funcionamiento de las autoridades de aplicación –los gobiernos nacionales o provinciales– hasta la organización hospitalaria.

Se debe avanzar aceleradamente en la definición de un marco legal que comprenda a la totalidad del sistema, como lo es la Ley Federal de Educación en ese sector. En este marco legal será esencial la clara determinación de las responsabilidades a cargo de los distintos niveles de gobierno. La orientación de las políticas de descentralización debería ser la transferencia de funciones que permitan mejoras en la asignación de recursos, pero, sin descuidar los aspectos de equidad que involucran al sistema en su conjunto. Se debe impulsar la constitución de redes provinciales de atención que, a su vez, se articulen con los lineamientos de la política nacional. No tiene sentido que sea el gobierno nacional quien administre la totalidad de los servicios de salud, pero sí que vigile su cumplimiento, y asegure la cobertura de las necesidades particulares de cada región del país.

En un país de organización federal como el nuestro, no es posible, ni deseable, que el diseño y la instrumentación de las políticas nacionales de salud sean dominio exclusivo 98. Quedan descartadas, en este proceso, tanto la posibilidad de solucionar los problemas mediante la sóla sanción de una ley, como la pretención de que sea el mercado quién, mágicamente, asigne una cobertura relativamente igualitaria a toda la población, utilizando tanto sus propios recursos como los transferidos desde el presupuesto público. Insistimos en que se trata de un mercado caracterizado por pujas distributivas y acuerdos corporativos en donde la posibilidad de solucionar los problemas de asimetría informativa (entre otros) son nulas (al menos en el corto y mediano plazo). En la operación de este complejo sistema, queda claro que habrá lugares en donde la oferta pública seguirá siendo excluyente, con independencia del tipo de regulación propuesto. En cambio, el estado tiene un papel irrenunciable en la regulación y control de la oferta sobre sectores de la población con menos capacidad de decisión, menos informados y más necesitados de atención. La posibilidad de que se desarrollen seguros privados de deficiente calidad en busca de ganancias de escala en la población de menores recursos debe ser tomada como un riesgo cierto. En especial si se aplicase, en alguna jurisdicción, alguna modalidad de subsidio de demanda.

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del gobierno nacional. Si se quiere efectivamente avanzar en las reformas y mejorar la salud de la población a lo largo de nuestro territorio será imprescindible trabajar cuidadosamente en el logro de consensos con los diferentes gobiernos provinciales y municipales, fortaleciendo las instituciones propias de un sistema federal de gobierno. Un escenario apropiado para este tipo de instancias será el Consejo Federal de Salud (COFESA) o un organismo de similares características, que, con soporte técnico e instrumentos financieros, pueda apoyar la participación de autoridades provinciales y municipales en el debate de soluciones a los problemas cotidianos de la gestión sectorial.

El gobierno nacional, por su parte, debe tomar parte activa en la organización general del sistema, incluyendo un claro diseño de mecanismos de redistribución que compensen las fuertes disparidades regionales en las necesidades de atención de la población respecto de la capacidad de financiamiento de cada una de ellas. La Nación deberá responder a la necesidad de armonizar al sistema en su conjunto impulsando la discusión de las reformas necesarias en todo el territorio. Insistimos en que la participación de las diferentes jurisdicciones en la definición del nuevo sistema es imprescindible y debe ser acompañado por un esquema de transferencias financieras que premie a aquellos que adhieran a las políticas allí consensuadas99. Creemos que la estrategia del gobierno nacional debe estar centrada en el aliento a la formación de redes provinciales de atención. A su vez, existe una serie de importantes responsabilidades que son propias de la Nación, entre las que se cuentan:

� la difusión de información sanitaria; � la organización y el financiamiento de servicios que presenten beneficios que se difunden a toda la sociedad; � la localización y el financiamiento compensatorio de las unidades hospitalarias de prestaciones especiales (como los hospitales de alta complejidad) en los que la escala óptima no se ajusta a las dimensiones provinciales; � la determinación de compensaciones en el financiamiento de hospitales provinciales que, por resultar de fácil acceso a la población de otras provincias o tener una mayor reputación, reciben pacientes que no pertenecen a su jurisdicción (incluso de países vecinos); � la organización de una política de compras o contrataciones centralizadas de algunos insumos y suministros (el caso de los medicamentos es el más claro); � la organización de una fuerte y amplia asistencia técnica a las provincias y a los municipios, con total independencia del partido político que los gobierne.

La viabilidad de estas políticas dependerá, asimismo, de la formulación de un

mecanismo financiero claro que las sustente. Lamentablemente, esto es parte de un conflicto más profundo que se relaciona con el funcionamiento del federalismo fiscal en nuestro país y que se debiera resolver con la sanción de una nueva ley de coparticipación federal de impuestos. Entendemos que el financiamiento de la salud pública, al igual que el de la educación, debe ocupar el lugar central de ese debate.

99. La experiencia canadiense al respecto debe ser tenida en cuenta muy especialmente.

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3. 2. Reformas en la salud pública y promoción de la atención primaria

Como se adelantó, la integración del sistema en su conjunto demandará mucho tiempo. Simultáneamente, si se quiere encontrar soluciones a los urgentes problemas que presenta la salud de la población, se deberá trabajar en diferentes reformas sectoriales que acompañen el proceso. Entre ellas, sin duda la más urgente y de mayor impacto es la relacionada con el diseño de un nuevo modelo sanitario basado en la atención primaria. Es la reforma más efectiva en el mejoramiento de la salud de la población y en el logro de una cobertura más uniforme. Adicionalmente, al ser éste el modelo de atención que está siendo instrumentado exitosamente por los seguros más eficientes del sector privado, su adopción por parte de la salud pública y la seguridad social, y su posterior expansión a la totalidad del sistema, mejorará la cobertura de la población, en especial la de menores recursos, al tiempo que permitirá la progresiva integración de los subsistemas en redes provinciales de atención. Hasta ahora, inexplicablemente, la definición del modelo prestacional ha quedado librada a las posibilidades y preferencias de cada jurisdicción las cuales, como se ha dicho, presentan serias disparidades.

El programa de atención primaria, similar al que llevan adelante los sistemas de las

sociedades avanzadas con mayor preocupación por la equidad (Gran Bretaña, Canadá, Alemania, Bélgica, entre otros) se organiza alrededor de médicos de familia y pone el acento sobre la prevención y el control de enfermedades endémicas, la atención especial de la salud materno–infantil y la provisión de medicamentos esenciales. Asimismo, se complementa con programas de educación para la salud, alimentación y suministro de agua potable y servicios sanitarios básicos. Ello permite lograr mejoras sustanciales en las condiciones de salud de la población con el menor costo, ampliando la cobertura efectiva y mejorando la equidad del sistema.

Los servicios de atención primaria coordinados por un médico de cabecera y su equipo de salud deberían estar disponibles para toda la población, independientemente de su nivel socio–económico o de su ubicación geográfica. Deberá revertirse la perversa tendencia que presenta el sistema argentino de salud donde, pese a tener un coeficiente de habitantes por médico propio de países desarrollados, hay deficiencias en la disponibilidad de médicos generalistas. Con 280 médicos por cada 100.000 habitantes Argentina se ubica por sobre Canadá, Finlandia, Holanda, Estados Unidos y Gran Bretaña (en este caso la relación es la mitad), pero sólo el 30% se dedica a la atención primaria100. Para asegurar que los beneficios de la atención primaria lleguen a todos de manera más uniforme, el Estado Nacional, las provincias y los municipios deben articular estrategias en busca de la cobertura universal

La puesta en marcha de una reformulación del sistema de atención primaria demandará un esfuerzo continuado en el tiempo101 que logre revertir deficiencias estructurales. La instrumentación de esta estrategia requerirá, en su primera etapa, de un mayor esfuerzo financiero. No obstante, en el mediano plazo, ello redundará en importantes mejoras en el estado de salud de la población y en la eliminación de gastos destinados a tratamientos que pasarán a ser innecesarios. El esfuerzo inicial deberá estar concentrado en las áreas de recursos humanos, apoyo de infraestructura y equipamiento y reconversión institucional.

100. Ese porcentaje, además, sobrestima los médicos dedicados a la atención primaria al incluir aquellos que sólo hacen clínica medica. En Bélgica esa relación es 53%, en Canadá 52%, en Alemania 46% y en Gran Bretaña 63%. 101 Por un lapso que sin duda superará al próximo período presidencial.

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En materia de recursos humanos, se hace necesario encarar la redefinición de los sistemas de incentivos de los diferentes profesionales y su capacitación para adaptarlos a las demandas de la atención primaria. Se requerirá un cambio en el perfil y la localización de los profesionales y asistentes, así como un significativo incremento en la proporción de médicos generalistas y personal de enfermería. Para ello será esencial la reformulación de las residencias médicas, la política de acreditación, la Ley de Carrera Sanitaria y las escuelas de enfermería. La disponibilidad de recursos humanos actuales combina una excesiva especialización, una deficiente actualización y una capacitación inefectiva. A ello se suma la irracional distribución geográfica de profesionales de la salud. Se requerirán políticas consensuadas con los gobiernos provinciales y municipales e involucrar a las diversas universidades dispuestas a colaborar en el dictado de cursos de actualización, capacitación continua y post–grado que apoyen las acciones de atención primaria.

En la mayor parte de las provincias, la infraestructura es deficiente y obsoleta o no se adapta a los requerimientos de un sistema de salud que pretende llegar rápidamente a la población a lo largo del país sin esperar que la población se traslade a los centros de atención. Deberá ser replanteada la política de inversión en las diferentes provincias y municipios para reducir la importancia del gasto en pocos establecimientos hospitalarios de las grandes ciudades y destinar más recursos a la construcción o adaptación de la infraestructura disponible para permitir el funcionamiento de múltiples centros de atención primaria en pequeñas localidades del interior del país. Con la asistencia de organismos financieros internacionales se generará un fondo que asista al financiamiento de estas reformas.

A su vez, la identificación de las necesidades de los usuarios y de la población objetivo de cada programa requerirá de una fuerte inversión en sistemas de información. Estos, a su vez, permitirán el mejor manejo de los recursos humanos sectoriales.

Por último, la tarea más compleja se refiere al rediseño institucional. Será necesaria la transformación de las formas y de las relaciones institucionales que componen la salud pública, así como la modificación de los objetivos y procedimientos de trabajo de los diferentes programas, teniendo en cuenta la estrategia global de determinación de responsabilidades de cada jurisdicción. Deberá prestarse suma atención al cambio en la modalidad de pago a los profesionales y al nuevo sistema de incentivos, ya que ellos afectarán el funcionamiento de las diferentes unidades, la gestión de recursos humanos y, por supuesto, la planificación sectorial. Este tipo de programas se asienta sobre la necesidad de diseñar contratos de capitación con médicos de cabecera y definir nuevas formas de regulación pública.

Con la puesta en marcha de la nueva estrategia, deberá cambiar el papel del hospital. La transformación en hospitales de autogestión, si bien puede ser un instrumento de política apto para algunos establecimientos, no puede ser considerada como una propuesta amplia y aplicable acríticamente. Se analizará cada caso prestando especial atención a su adaptación a los objetivos de cada sistema provincial de salud y a la definición de nuevos sistemas de incentivos, que deberán relacionar parcialmente las remuneraciones con los incrementos en productividad. Ello alentará al profesional en la búsqueda de recursos adicionales que mejoren la atención de la población con mayores necesidades. Si así fuera, esta estrategia debe ser acompañada por una fuerte regulación para asegurar la atención de los sectores que no aportan beneficios adicionales al hospital. La estrategia improvisada en Argentina sólo ha resuelto este dilema en pocos casos excepcionales (los casos de la Provincia de Mendoza y el Garrahan son los usualmente reconocidos). Salvo en ellos, se ha construido un escenario en el que la falta de un sistema de incentivos adecuados hace que pocos hospitales logren un monto de recursos adicionales razonable, y en los pocos casos que el personal puede quedarse con parte de esos recursos lo hace sin mayor control, con lo cual se deteriora la cobertura de los más necesitados. Además, el

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éxito de estas propuestas descansa sobre la existencia de padrones confiables y actualizados de beneficiarios de la seguridad social y sistemas privados, y demanda el desarrollo de capacidades gerenciales especializadas en la administración de los recursos adicionales. Esto último está muy lejos de las posibilidades de las unidades hospitalarias de nuestro país. Por su parte, en relación con los padrones, mucho se ha hablado y prometido durante los últimos años pero se han podido apreciar pocos avances concretos, siendo necesario darle nuevo impulso a esas tareas. En definitiva, conviene ser realistas y no albergar grandes expectativas sobre el suceso de este tipo de iniciativas.

Volviendo a la reforma en la salud pública propuesta, insistimos en que no será posible su diseño e instrumentación fuera de las instancias federales de gobierno. Son los gobiernos provinciales y municipales quienes deberán adoptar, en última instancia, la decisión de las reformas. No obstante, es responsabilidad de la Nación asistir a las diferentes jurisdicciones en el logro de un sistema de salud más justo y eficiente. El apoyo de la Nación a este tipo de reformas será esencial en el logro de esos objetivos y el Ministerio de Salud de la Nación deberá abandonar su papel pasivo y expectante para constituirse en el pivote de las reformas. 3. 3. Reforma y regulación de las obras sociales

Como es conocido, el rasgo característico del sistema de salud argentino durante la segunda mitad del siglo ha sido el crecimiento, consolidación y posterior crisis de instituciones destinadas, en principio, a atender la salud de los trabajadores y sus familias. En la primera etapa de su evolución permitieron una fuerte expansión de cobertura, pero, mantenidas al margen de todo tipo de competencia y controladas por los sindicatos de cada rama de actividad, no solo iniciaron un proceso de fuerte deterioro de la cobertura sino que, adicionalmente, facilitaron la degeneración del sistema de salud con la expansión de grupos de presión con intereses económicos en el sector y fuertemente ligados a la conducción sindical. Tan es así que difícilmente se pueda entender la dinámica que ha cobrado este subsistema sin incorporar la evolución de diferentes prácticas corruptas. La ineficiencia del sistema –con un nivel elevado de gasto para lograr resultados muy pobres– se desarrolló, en gran medida, ligada con el alto grado de corruptela (abuso en el uso de los medios de diagnósticos y terapéuticos y poca capacidad resolutiva de los servicios) y la corrupción institucionalizada, producto de “comisiones” múltiples impuestas al sector prestador en la cadena de financiamiento.

La historia de este subsistema tiende a desalentar las expectativas de éxito de las

iniciativas diseñadas para disciplinarlo en aras de los objetivos de una política de salud. Es por ello que, aún cuando los mecanismos de mercado no aseguren necesariamente mejoras en la asignación de recursos en este sector, creemos necesario seguir avanzando en la eliminación de barreras a la competencia con el objeto de limitar la apropiación privada de rentas asociadas a la peculiar estructura del subsector y encuadrarlo tras los objetivos de la política de salud.

Un aspecto que debe ser reformulado urgentemente es el diseño financiero que,

durante los últimos años, ha acompañado el proceso de libre elección. Como se ha visto en la Parte II, el mecanismo elegido tiende a la consolidación de un sistema muy poco solidario. Es por ello que se debe avanzar en la dirección de permitir la libre elección pero con una cápita uniforme que, como sucede en el caso colombiano, debe ser corregida por riesgo con el objeto de prevenir algún tipo de selección adversa. Debe ponerse especial énfasis en restringir la existencia de copagos y coseguros con el objeto de que los sectores con mayor disponibilidad de fondos no logren apropiarse privadamente del financiamiento

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colectivo al sistema102. En el largo plazo, si se logra eliminar el financiamiento con cargas sobre la nómina y se logra avanzar hacia un sistema financiado con recursos presupuestarios (al estilo inglés o canadiense) se podría arribar a un esquema financiero más razonable. En el corto plazo, la fuerte restricción fiscal hace imposible transitar ese camino.

Sin duda, se requerirá extremar los esfuerzos para asegurar el logro de objetivos

acordes con la política nacional de salud, toda vez que sus prestaciones son financiadas con contribuciones obligatorias sobre los salarios. Se deberá avanzar en dos frentes: afianzar la competencia por la cobertura a ser ofrecida con esas cargas puede ser un mecanismo para enfrentar la consolidación de población cautiva en cada institución, y concentrar las energías en la reformulación de las prácticas regulatorias del sector, en especial, atendiendo a la nueva configuración sectorial dominada por diferentes tipos de intermediarios.

Se deberá modificar drásticamente la operatoria de la actual Superintendencia de

Salud para transformarla en un organismo básicamente técnico y ajeno a los intereses de los sectores o personas que conforman la oferta sectorial. Su personal deberá ser altamente calificado, bien remunerado e independiente de los intereses políticos y sectoriales. Aún cuando sea difícil avanzar en este sentido, y demande de una compleja negociación política, queda claro que será imposible mejorar la atención médica de la población trabajadora y sus familias y, asimismo, lograr la integración de este subsector en la política de salud, si no se reforma profundamente la citada superintendencia103. Esta misma deberá ser la encargada de fiscalizar los contratos y gestión del PAMI. Para cumplir con estas metas deberán hacerse efectivos dos requisitos: la clara definición de la política sectorial y de las responsabilidades del subsector, y un fuerte fortalecimiento institucional para dotarlo del mejor nivel técnico.

Como aspectos específicos a ser tenidos en cuenta en la política de más corto plazo, se deberán reformular:

•

la política de transferencias y subsidios de la actual Superintendencia hacia las obras sociales, eliminándose los “favores” políticos o económicos hacia grupos asociados a la cúpula del organismo;

•

la asistencia que brindan los organismos de crédito multilateral para la reforma de las obras sociales, que no siempre cumplen con los objetivos buscados en esta estrategia;

•

la estrategia seguida por el gobierno actual en materia de libre elección, para incorporar progresivamente algunas instituciones del sector privado que cumplan los requisitos que establecerá la Superintendencia para competir por el financiamiento con aportes obligatorios;

•

la integración de los institutos provinciales y demás instituciones receptoras de aportes y contribuciones compulsivas y que, hasta hoy, quedaron fuera de la esfera de influencia de la Superintendencia;

•

los alcances de la cobertura que deben brindar las instituciones receptoras de los nuevos afiliados. Se limitará a pocos casos excepcionales la existencia de planes diferenciales en una obra social, y se reformarán la constitución y el destino del Fondo de Redistribución;

•

los mecanismos de control (hoy inexistentes) del Programa Médico Obligatorio (PMO) y los criterios para la determinación de su precio en cada región;

•

la regulación cuidadosa de la conformación de grupos económicos proveedores de servicios a estas instituciones y, a su vez, asociados a la conducción de las mismas.

102 Con relación a este tema es importante volver a la experiencia canadiense. 103 Este tema será abordado en el Anexo 1.

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No es posible que personal directivo de entidades “sin fines de lucro” esté vinculado a empresas comerciales proveedoras de esas mismas instituciones. Se tomarán medidas enérgicas para eliminar el desvío de fondos solidarios hacia los bolsillos de la corrupción. De manera especial, debe ponerse particular cuidado en uno de los componentes de

nuestro sistema de salud que demanda una urgente reforma es la atención de la población de la tercera edad. En su momento, la introducción del PAMI significó una innovación que posibilitó un importante desarrollo de la cobertura para los jubilados y pensionados. Hoy, se hacen evidentes las dificultades que presenta este tipo de cobertura como resultado de problemas institucionales internos y de la reducción de su financiamiento104, y queda al desnudo la ausencia de una filosofía de protección para la tercera edad. Si no se modifica el rumbo, en el mediano plazo serán crecientes las falencias de cobertura para este sector como consecuencia de los problemas de empleo y el envejecimiento de la población.

Se proponen diferentes cursos de acción dependiendo del horizonte temporal. En el

corto plazo se hace necesario tomar algunas medidas de emergencia: •

se debe asegurar su financiamiento, lo que implica no adoptar reducciones de sus contribuciones sin antes asegurar un financiamiento sustitutivo y, adicionalmente, evitar que los fondos supletorios dependan del presupuesto de cada año;

•

se deben extremar los controles en la operatoria del PAMI, ejerciendo una efectiva auditoría de las contrataciones realizadas, la que nunca podrá ser interna al propio instituto;

•

se pondrá especial cuidado en redefinir los mecanismos de algunas contrataciones y compras que deberían formar parte de los instrumentos de política sectorial a cargo del gobierno nacional, por ejemplo la compra de medicamentos;

•

se debiera considerar la concentración de la institución en la salud de la población mayor de 60 años, diferenciando los programas de atención de las restantes prestaciones105.

Aquí tampoco existen soluciones mágicas. Se deben buscar alternativas de reformas

flexibles que logren cambiar los incentivos para el personal, fortalezcan los sistemas de control e incrementen la participación de los usuarios. No obstante, hoy resulta obvio que el PAMI tiene una magnitud difícil de controlar. Es por eso que se proponen diversas medidas a ser adoptadas en cada caso particular. En algunos, cuando el gobierno pueda asegurar la atención de los afiliados y su financiamiento, podrán ser atendidos en algunas obras sociales. Asimismo, y aunque sólo pueda ser llevado a cabo parcialmente y siguiendo un objetivo de largo plazo, se debe avanzar paulatinamente y con mucho cuidado hacia la descentralización de este programa, constituyendo segmentos regionales con mayores posibilidades de control, y favoreciendo su articulación con las futuras redes provinciales de atención. En lugar de proponer la formación de redes de negocios que pujan por la apropiación de recursos equivalentes a medio punto porcentual del producto a costa de la atención de la población que requiere mayores cuidados, el desafío es lograr la integración de esas prestaciones a la red de un sistema de salud.

Se deberá tener en cuenta, para definir cada caso, la capacidad de gestión de cada

provincia, y sólo se avanzará con la descentralización de la atención luego de haber definido un marco regulatorio nacional que coordine, controle y compense los niveles y la calidad de la atención médica de cada provincia. La instrumentación desordenada de la 104. Es la institución de la seguridad social que más ha sufrido la reducción de contribuciones patronales, al haberse determinado la transferencia de parte de las que les correspondía al sistema previsional. 105. El PAMI es la obra social con mayor cantidad de niños. Existen, asimismo, 500000 afiliados al PAMI menores de 20 años.

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descentralización podría derivar en la utilización de los fondos actuales para cubrir problemas fiscales provinciales preexistentes.

En la medida en que las provincias y los municipios se adhieran al programa de

atención primaria, sus sistemas y el PAMI tendrán en común el trabajo alrededor de médicos de familia, facilitando la integración. En el largo plazo, será cada jurisdicción la que determinará la modalidad en que deberá ser cubierta la población más anciana y decidirá si sostiene la existencia de un programa especial. Será responsabilidad de la Nación, en cambio, el control de esa cobertura en cada jurisdicción, así como asegurar su financiamiento. Por su parte, la promoción de la estrategia de atención primaria en las restantes instituciones de la seguridad social favorecerá la integración de los diferentes segmentos del mercado en las futuras redes provinciales de atención. En este sentido podrán cumplir un papel muy importante los diferentes institutos provinciales, dependiendo de las acciones llevadas adelante por los gobiernos de cada una de las jurisdicciones. 3. 4. Regulación de la medicina privada

Se definirá el marco regulatorio de la medicina prepaga, en la cual conviven instituciones que claramente contribuyen al mejoramiento de la salud en nuestra población con otras que persiguen objetivos exclusivos de lucro. No es posible, aún cuando sean entidades que reciban contribuciones voluntarias, dejar que actúen conforme a las leyes del mercado. Diversas razones y la experiencia internacional muestran que los problemas de información y conformación de este mercado hacen imprescindible que cuenten con una adecuada y ágil regulación que asegure a los afiliados contar con cobertura efectiva en el momento en que la requieran y no solo en los papeles al momento de pagar la cuota mensual.

En este segmento, el funcionamiento irrestricto del mercado no ha determinado la

constitución de un subsector más eficiente. Por el contrario: los incentivos equivocados que emergieron de la libre contratación generaron problemas de falta de coordinación de decisiones y, de expansión desmedida de cierta infraestructura y equipamiento. El exceso de oferta y la mala distribución geográfica de aparatología son sólo ejemplos de un fenómeno más general de ineficiencia sistémica que deriva en problemas de organización sectorial y que el público sufre bajo la forma de deficiente calidad de los servicios, derroche de recursos, encarecimiento desmedido, asociación corrupta con el subsector de la seguridad social como mecanismo de crecimiento y conformación de un sistema cada vez más injusto.

La regulación requerida, en consecuencia, es fuerte y compleja. Tiene muchos

puntos en común con el control de las obras sociales, por lo que deberá quedar a cargo de la propia Superintendencia de Salud, y sus alcances deberán ser definidos por el próximo marco regulatorio de la actividad. De manera especial deberá ocuparse de la cobertura que brindan las prepagas, del régimen de carencias (incluyendo los casos de traslado de una institución a otra), y de la protección del grupo familiar en los casos en que la prepaga finalice sus actividades o cambie de propietarios. Asimismo, el marco regulatorio deberá contemplar los requisitos para que algunas instituciones de este subsector puedan competir con la población de las obras sociales. Deberá fortacerse el control para constatar que las denominadas “instituciones sin fines de lucro” efectivamente lo sean, coordinando la fiscalización de este aspecto con las autoridades impositivas. Por último, el estado debe agotar los esfuerzos para que los usuarios puedan ejercer sus derechos mediante la expansión de las asociaciones de defensa del consumidor y de otras instancias tendientes al mismo fin.

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3. 5. Política de medicamentos

En todos los países los medicamentos plantean grandes desafíos a los formuladores de políticas públicas; se trata de encontrar un delicado equilibrio entre las necesidades sanitarias desde la perspectiva social y los intereses económicos privados. Por un lado, se suele demandar la cobertura universal con los mejores medicamentos existentes y al menor costo posible. En ese plano, la realidad local indica que sólo una parte de la población está mínimamente cubierta por algún sistema; se estima que alrededor del 50% de la población costea con sus propios recursos los medicamentos. Hay múltiples problemas. La aparición de nuevas demandas (asociadas a patologías otrora controladas que han reaparecido, enfermedades recientes –como el SIDA–), la ampliación de sectores marginales con baja o nula capacidad económica que recae sobre los prestadores públicos, la crisis de los sistemas de obras sociales –tanto sindicales como nacionales (un caso relevante es el PAMI) y/o provinciales–, son, entre otras, las caras visibles, pero generalmente poco mostradas del ajuste social. Por otro lado, en la casi totalidad de los países, la provisión es privada y responde, preponderantemente, a incentivos económicos. En nuestro país existe una producción local relevante106, de larga data y tradición, con un fuerte componente de empresas nacionales, que, en los últimos años, evidenció una activa conducta inversora y expansión internacional (vía inversiones externas y/o exportaciones). Compatibilizar ambas perspectivas –lo deseable socialmente con lo posible privadamente– en el marco de una creciente equidad es el desafío central de una política de medicamentos.

Frente al fracaso de la desregulación para sentar las bases de un mercado de los

medicamentos que funcione de manera eficiente, el desafío es la construcción de una política integral tendiente a reconvertir las conductas de los diversos agentes que conforman el mercado en pro de ampliar la base de cobertura en el marco de una real competencia por precios.

En coincidencia con lo expresado oportunamente por la Organización Mundial de la

Salud, la presente propuesta tiene como objetivo “asegurar a todas las personas el suministro regular y el uso racional de medicamentos inocuos y eficaces de calidad aceptable al menor costo posible”. Para ello es necesario:

a) la introducción de criterios de mayor racionalidad en el consumo; b) la incorporación de nuevos consumidores hoy excluidos del mercado; c) el logro de una mayor eficiencia en el funcionamiento del mercado que conduzca

a mayores niveles de competencia y con ello a menores precios; d) el fortalecimiento de la producción en base de una menor concentración con una

lógica económica diferente (centrada en la obtención de beneficios que emerjan de ampliar volúmenes en un mercado mixto entre productos de marca y genéricos) y una articulación distinta con los mercados internacionales;

e) una mayor eficiencia de la gestión interventora del estado en los diversos segmentos que conforman el mercado de los medicamentos.

106. Existen unos 250 laboratorios con una producción anual estimada en unos 3.000 millones de pesos anuales, que genera un empleo directo de casi 18.000 personas, deficitaria en términos de comercio internacional (exporta unos 290 millones de dólares e importa casi 400 millones de productos terminados sin mencionar una cifra levemente superior correspondiente a principios activos) que cubre más del 95% de las necesidades locales de medicamentos.

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3. 6. Reflexiones finales

A lo largo de este documento ha quedado de manifiesto que nos enfrentamos a un sector caracterizado por una provisión ineficiente e injustamente distribuida (y financiada), en donde la expansión del sector privado se había desarrollado históricamente al amparo de los vicios de la intervención estatal. Durante los últimos años, la falta de una política sectorial articulada ha brindado condiciones espectaculares para que la puja sectorial se traduzca en el desarrollo de nuevas formas de intermediación que confirman la ineficiente asignación de recursos que provoca la retirada del estado y ponen en evidencia la extrema injusticia de sus resultados. Creemos que se trata de un sector en donde, como en ningún otro de los que integran el denominado gasto social, el gobierno nacional ha optado por desentenderse de su organización.

Si de lo que se trata es de mejorar las condiciones de salud de toda la población

teniendo como objetivo de largo plazo una cobertura uniforme y de calidad similar se deberá trabajar alrededor de reformas paulatinas, consensuadas y respaldadas en el conocimiento profundo de los mecanismos de incentivos implícitos en cada medida. No debieran tomarse decisiones que impliquen objetivos ambiciosos definidos desde una aproximación meramente ideológica. No hay espacio para la instrumentación de una política de salud a cargo exclusivo del estado ni para albergar expectativas acerca de papel disciplinador del mercado libre. Como lo muestra la experiencia internacional, se trata de transitar un camino intermedio, en donde la discusión se aparta del blanco o negro para abordar la discusión del tono de gris deseado.

Ese gris, además estará condicionado por el poder de negociación existente para

incorporar propuestas que logren la incorporación de diferentes actores a la tarea de construcción del nuevo escenario. Para tener una idea del problema político involucrado se debe recordar que entre los actores con que se debe negociar las reformas se encuentran: gobiernos provinciales, municipios, sindicatos (y sindicalistas), laboratorios, gremio médico, intermediarios, etc.

Teniendo en cuenta esta dificultad, se ha planteado un programa de reformas que

responde al convencimiento implícito de que se debe avanzar por partes en la articulación de un sistema de salud en donde los incentivos del mercado deben ser utilizados siempre que sea posible pero sin olvidar la necesidad de articular redes provinciales de salud en un sistema nacional que asegure el funcionamiento lo más eficiente posible del sector y la distribución equitativa de la provisión y su financiamiento.

No debe olvidarse que el “mix público-privado” dependerá de las condiciones

imperantes en cada lugar. En aquellos en donde no existen incentivos para el desarrollo del sector privado, es obvio que deberá tener presencia el estado. Donde sí existan incentivos para el desarrollo de actividades con fines de lucro, éstas se relacionan con la búsqueda de rentas oligopólicas en un mercado con problemas de asimetría informativa y otras fallas conocidas. Allí, el libre funcionamiento de un mercado caracterizado por la puja sectorial y el desarrollo de acuerdos corporativos debe ser objeto de una fuerte presencia reguladora estatal, como sucede en los países con mayor tradición en la búsqueda de sistemas eficientes de cobertura universal (Reino Unido y Canadá son las referencias inevitables).

Se propone abandonar la búsqueda de soluciones mágicas e instantáneas. En su

lugar se pretende una secuencia de reformas ordenen el sistema alrededor de la estrategia a favor de un fuerte programa de atención primaria de salud (en especial medicina preventiva y su relación con la política de inversión en infraestructura social) alrededor del cual se debieran ir conformando redes de atención. Para ello es necesario, entre otras acciones: la articulación con las provincias a partir del trabajo en el COFESA y la

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búsqueda de consensos que se cristalicen en una eventual “Ley Federal de Salud” y la ley de coparticipación; la incorporación de los institutos provinciales a la conformación de cada red provincial; la descentralización paulatina y selectiva del PAMI; la presión a las obras sociales sindicales para la incorporación a la estrategia de cada provincia y, finalmente, una regulación privada que responda a los lineamientos generales de la política.

Como fuera planteado al revisar la experiencia internacional, en un mercado tan

complejo y con tantos intereses en juego no existen posibilidades de pensar procesos de reforma únicos ni de alcanzar un sistema equilibrado y permanente en el tiempo. Si se quiere efectivamente asegurar una buena cobertura a la población de un país, se deben pensar en esquemas de monitoreo y reformulación constante de diferentes aspectos que hacen a la provisión y financiamiento de la salud. Así planteado, y conociendo las dificultades de negociación dentro del sector, se deberá contar con una presencia estatal sólida y técnicamente capacitada que responda a claros lineamientos político sectoriales. Parece difícil imaginarse que el desarrollo del mercado pueda sustituir las instancias de negociación, formulación y diseño de políticas.

Es importante, para terminar, marcar la necesidad de promover un amplio y profundo

debate sobre la provision y el financiamiento de los servicios de salud en nuestro país. No deja de llamar la atención que mientras se declama la importancia de la participación de los ciudadanos en la organización de los servicios sociales, el cuerpo central de las reformas promovidas durante los años noventa en el campo de la salud ha sido definido sin intervención del Parlamento.

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ANEXO 1: SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD

1. Funciones y objetivos El Decreto 1615/96 constituye la Superintendencia de Servicios de Salud como organismo descentralizado de la Administración Pública Nacional, con jurisdicción en el Ministerio de Salud y Acción Social. Esa superintendencia surge de la fusión de la Administración Nacional del Seguro de Salud (ANSSal) creada por la Ley 23.661, el Instituto Nacional de Obras Sociales (INOS) creado por Ley 18.610 y la Dirección Nacional de Obras Sociales creada por la Ley 23.660.

La Superintendencia de Servicios de Salud es el ente de regulación y control de los actores del sector, con el objeto de asegurar el cumplimiento de las políticas del área para la promoción, preservación, recuperación de la salud de la población y la efectiva realización del derecho a gozar las prestaciones de salud establecidas en la legislación. Los objetivos del organismo son:

1. Dictar las normas para regular y reglamentar las modalidades del desenvolvimiento de las actividades de regulación y control del organismo.

2. Regular y supervisar los servicios de salud, con el objeto de asegurar el cumplimiento de las políticas del área; para la promoción, preservación y recuperación de la salud de la población, afianzando el equilibrio entre usuarios, prestadores y financiadores; en condiciones de libre competencia, transparencia, eficiencia económica y equidad social.

3. Controlar el funcionamiento del Sistema de Obras Sociales, de los Agentes del Seguro de Salud, de los prestadores intervinientes y de toda otra entidad prestadora o financiadora de prestaciones médico - asistenciales que se le incluyan.

4. Aprobar las solicitudes de propuesta de ingreso al sistema de las entidades y promover la intervención de las mismas para asegurar la continuidad y normalización de las prestaciones de salud.

5. Aprobar el Programa de Prestaciones Médicas y el Presupuesto de Gastos y Recursos para su ejecución.

6. Asegurar y controlar la libertad de elección de obras sociales de los beneficiarios del sistema, así como garantizar su acceso efectivo.

7. Realizar una vez al año, la rendición de lo actuado por el organismo en Audiencia Pública.

8. Efectuar el control del cumplimiento de las obligaciones éticas correspondientes al organismo y todos sus dependientes y desarrollar mecanismos de control y procesos contra fraude y corrupción.

9. Verificar la eficiencia y eficacia en la ejecución del Plan Estratégico de la Superintendencia de Servicios de Salud y los planes operativos anuales, y desarrollar las medidas correctivas para optimizar los resultados esperados.

10. Negociar los convenios colectivos de trabajo. Como se observa, los objetivos de la superintendencia son muy amplios y abarcan

la totalidad de los aspectos que constituyen la política de salud nacional. En especial teniendo en cuenta los objetivos 2 y 9 de los enunciados más arriba.

2. El Plan Estratégico de la Superintendencia

Precisamente, en relación con el objetivo 9 de la Superintendencia, se debe

considerar que el Plan Estratégico de la Superintendencia, aprobado mediante esta misma norma, puede ser entendido como el eje de un programa global de gobierno para el sector. En efecto, ese plan tiene sus propios objetivos, que si bien son más intrumentales que los de la propia Superintendencia, ilustran también sobre la amplitud de las funciones del

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organismo. Ello son: 1. Colocar, en la reconversión del sistema, un organismo de control y regulador a los

efectos de proteger el interés del público en materia de salud. 2. Garantizar a los usuarios del sistema el derecho a opción. 3. Desarrollar la medición del grado de satisfacción de los usuarios y avanzar en el

control de la calidad de los servicios que se brindan. 4. Reforzar elementos de referencia, regulación y control de sistema y clarificar su

implementación. Desarrollar y acentuar el tema del control. Extenderlo hacia otros actores hoy fuera del sistema. Servir de referencia para todo el sistema aun para los componentes no contemplados o adheridos.

5. Profundizar el monitoreo de la Fusión y Liquidación de Obras Sociales y la transferencia de Carteras.

6. Supervisar el "clearing" del Hospital Público de Autogestión. 7. Desarrollar los procedimientos de encuadre de beneficiarios en las obras sociales. 8. Fortalecer el control sobre los fondos que se administran en el sistema y desarrollar

la evaluación permanente de la solvencia de los actores. 9. Proveer asesoramiento a usuarios, agentes de salud, prestadores y a obras sociales. 10. Desarrollar el Registro de Certificación permanente de prestadores (obras sociales,

agentes de salud, prestadores, atención a jubilados y pensionados, entidades de pre pagas para su incorporación según lo previsto en la ley 23.661).

11. Producir información estadística para los actores del sistema y terceros interesados. 12. Lograr el aumento en la eficiencia de la organización interna y el desarrollo de la

profesionalidad, la competencia, el trabajo en equipo y la orientación a resultados de los recursos humanos.

El Plan Estratégico, en lo esencial, presenta un diagnóstico del sector (la “visión”) que incluye la organización y funciones de la propia Superintendencia, las premisas del plan y los desafíos a enfrentar. Para ello se propone el análisis de escenarios sectoriales alternativos. Se completa, asimismo, con un capítulo en donde se presenta el Plan de Transformación de la Superintendencia.

De manera implícita, al presentarse esta plan de transformación referido a un organismo nuevo, se está reconociendo la transición desde el antiguo ANSSAL. Siendo así, conviene resaltar que, si bien es cierto que en el Plan de Transformación aparecen objetivos relacionados con la lucha contra la corrupción no se establecen de manera clara y explícita la necesidad de contar con un organismo eminentemente técnico e independiente de los sectores participantes de la puja.

Precisamente, se debe tener sumo cuidado con los aspectos relacionados con la participación de los usuarios en la gestión de las políticas sectoriales. Es sabido que el sector sindical esconde bajo su pseudo representatividad de los usuarios la presión de sectores con intereses económicos y políticos en el sector de la salud.

En especial, se debe señalar la presencia del Consejo Asesor de la Superintendencia que tiene como objetivos, por una parte, contribuir al Planeamiento Estratégico del Organismo y asesorar en todas las cuestiones que le sean sometidas a consideración por el Superintendente y que hagan a la mejor regulación y control del sistema, y, por el otro, constituir un canal idóneo de vinculación con los actores del sistema. De todos modos, los alcances de este consejo quedan delimitados claramente cuando sus miembros están mayoritariamente asociados al movimiento sindical.

3. Estructura orgánica de la Superintendencia

Los comentarios previos pueden ser ilustrados considerando la Estructura Orgánico

- Funcional para un período de transición aprobada recién en 1998, mediante el Decreto 405. Allí se fija un plazo de hasta CIENTO VEINTE (120) días para la aprobación del Directorio de Competencias de la Superintendencia de Servicios de Salud. Posteriormente, el Decreto 1576 del mismo año aprueba una nueva estructura organizativa que involucra algunas modificaciones con relación a la aprobada por Decreto 405/09.

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De acuerdo con esa estructura la Superintendencia tiene, además del Consejo Asesor ya citado y de una Unidad de Auditoría Interna, una Gerencia General, una Secretaría General, cinco gerencias y ocho subgerencias. A continuación presentamos las Responsabilidades primarias de cada una de las gerencias:

Responsabilidades primarias de las Gerencias de la Superintendencia de Servicios de Salud

Gerencia Responsabilidad primaria

General Asistir al Superintendente en la conducción y ejecución de la gestión del organismo, coordinando y evaluando las acciones a cargo de las distintas Gerencias y Subgerencias hacia la consecución de los objetivos y metas establecidos, con celeridad, economía, eficiencia y eficacia.

De Control Económico-Financiero

Realizar el control económico, financiero y de legalidad de los Agentes del Seguro de Salud, fiscalizando, supervisando, orientando y fomentando la correcta gestión de los recursos y gastos del patrimonio para asegurar las condiciones de viabilidad económico financiera suficiente que permitan solventar los servicios comprometidos.

De Control Prestacional

Efectuar el control de las relaciones prestacionales entre los Agentes del Seguro y los prestadores de servicios de salud. Fiscalizar el cumplimiento de las normas prestacionales, considerando al Programa Médico Obligatorio como condición básica, por parte de los agentes del Sistema así como de los prestadores de servicios de salud.

De Servicios al Beneficiario

Promover acciones tendientes a fortalecer el ejercicio de los derechos de los beneficiarios y su consiguiente control sobre los agentes del sistema.

De Gestión Estratégica

Administrar la información del funcionamiento del sistema y desarrollar el conocimiento del desempeño del mismo y promover su permanente mejoramiento mediante regulaciones y acciones tendientes a optimizar los resultados y/o corregir desvíos a nivel global.

De Asuntos Jurídicos

Asistir a la Superintendencia en los aspectos jurídicos de su gestión, ejercer la representación jurídica del organismo y efectuar el control de legitimidad y legalidad de los actos administrativos.

De manera especial, interesa detenerse en las tareas que realizan o debieran

realizar las Gerencias de Control Económico Financiero, de Control Prestacional, de Servicios al Beneficiario y de Gestión Estratégica. A continuación presentaremos las acciones establecidas para cada una de ellas en el Decreto 1576/98. 4. Acciones de las diferentes gerencias Gerencia General 1. Orientar y articular la gestión del organismo conforme a los lineamientos políticos y

estratégicos aprobados por el Superintendente, mediante la interacción directa con las Gerencias y Subgerencias.

2. Propiciar y guiar la planificación estratégica del organismo, incluyendo la elaboración, revisión y/o actualización de su plan, la formulación de presupuestos plurianuales y todo otro aspecto de significación estratégica, para su aprobación por el Superintendente.

3. Diseñar el sistema de seguimiento de los resultados de la gestión de las Gerencias y ejecutar el monitoreo.

4. Convocar, reunir periódica y regularmente a los responsables de las distintas áreas y funcionarios que en cada caso se designen en virtud de los temas a ser tratados.

5. Dirigir la coordinación y control de las liquidaciones administrativas de los Agentes del Seguro que se encuentren en proceso de liquidación.

6. Disponer los requerimientos de información a ser producida por las distintas áreas para su posterior integración y producción de conocimiento por la Gerencia Estratégica.

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7. Participar en la negociación de los convenios colectivos de trabajo de los que el organismo es parte.

8. Supervisar el funcionamiento de las Delegaciones en el interior de la Superintendencia de Servicios de Salud.

Gerencia de Control Económico-Financiero 1. Proponer la documentación a ser requerida a los Agentes del Seguro a efectos de

obtener información respecto de su desempeño económico financiero. 2. Promover la capacitación y brindar asistencia técnica a los Agentes del Seguro en

relación al mejoramiento de su gestión económico - financiera, a las modalidades y cumplimiento de la información que se reclama desde la Superintendencia de Servicios de Salud.

3. Controlar los presupuestos de gastos y recursos, estados contables, estados intermedios, cuadros anexos y notas y las relaciones económicas financieras a ser cumplidas por los Agentes del Seguro.

4. Proponer a la Superioridad con la Gerencia de Control Prestacional un Plan de Auditorias en los Agentes del Seguro con el objeto de evaluar su gestión, la confiabilidad y veracidad de la documentación suministrada.

5. Ejecutar por sí o juntamente con la Gerencia de Control Prestacional las auditorías conforme al Plan aprobado, así como las auditorías no programadas.

6. Realizar la gestión administrativa del Comité de Sindicaturas. 7. Elaborar juntamente con las Gerencias de Control Prestacional y de Asuntos Jurídicos

propuestas de funcionamiento y actividades de las Sindicaturas. 8. Coordinar juntamente con las Gerencias de Control Prestacional y de Asuntos Jurídicos

las actividades de las Sindicaturas designadas en los Agentes del Seguro. 9. Proponer la liquidación o fusión de los Agentes del Seguro cuando se acredite su

inviabilidad económico financiera. 10. Promover las acciones correctivas y sancionatorias ante la existencia de desvíos y/o

incumplimientos en que incurran los Agentes del Seguro. 11. Elaborar y ejecutar el plan de Fiscalización de los Agentes del Seguro de Salud y otros

responsables en relación a sus obligaciones respecto al Fondo Solidario de Redistribución en lo atinente a cotizaciones voluntarias y recursos de distinta naturaleza.

12. Recabar información para fiscalizar la correcta canalización de los recursos financieros hacia los Agentes del Seguro, controlando el correcto funcionamiento del ciclo de financiamiento.

13. Evaluar la viabilidad económico - financiera de las entidades que soliciten su inscripción en el Registro Nacional de las Obras Sociales.

14. Orientar en los aspectos de su competencia las acciones que se ejecutan a través de las delegaciones de la Superintendencia de Servicios de Salud.

Gerencia de Control Prestacional 1. Administrar los registros y subregistros de los agentes del Seguro de Salud, de los

operadores y de los beneficiarios del Sistema. 2. Proponer normas para estandarizar contratos modelos entre los agentes del seguro y

los prestadores, que comprendan el Programa Médico Obligatorio considerando la definición de los aspectos incluidos en el Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica y promover su observancia.

3. Registrar los contratos efectuados entre los Agentes del Seguro y los prestadores, verificar el cumplimiento de los requisitos exigidos, proponer las acciones correctivas y eventualmente las sanciones a los que infrinjan las normas que regulan su contenido.

4. Proponer a la Gerencia General el diseño y actualización de las normas sobre información a ser reclamada a los Actores del sistema para su incorporación al Sistema

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de Información Sanitaria y Asistencial. 5. Aprobar y controlar la correcta gestión de los programas prestacionales de los Agentes

del Seguro que realicen a través de efectores propios o contratados. 6. Proponer normas sobre la verificación y evaluación de la producción y remisión de la

información relativa al perfil prestacional, los coseguros, las coberturas adicionales al Programa Médico Obligatorio, la utilización de los rubros del Programa Médico Obligatorio y los listados de efectores propios y contratados, a ser provistos por los Agentes del Seguro y/o prestadores.

7. Controlar la fiscalización que realizan los Agentes del Seguro sobre las prestaciones en relación a los programas asistenciales y garantía de calidad de la atención.

8. Brindar asistencia técnica y capacitación a los Agentes del Seguro y los prestadores con respecto a la celebración de contratos, en términos de accesibilidad, cobertura, integralidad, solidaridad y calidad.

9. Fiscalizar el cumplimiento de las obligaciones de las obras sociales respecto de los pagos por las prestaciones efectuadas a sus beneficiarios por los Hospitales Públicos de Autogestión, procediendo de igual forma respecto a las asociaciones de obras sociales y otros agentes que posean efectores propios.

10. Integrar la coordinación del Comité de Sindicatura en los aspectos atinentes a su competencia.

11. Proponer normas relativas al mejoramiento del control prestacional de los registros, subregistros y del Hospital Público de Autogestión.

12. Orientar los aspectos de su competencia que se ejecutan a través de las Delegaciones en el interior de la Superintendencia de Servicios de Salud.

Gerencia de Servicios al Beneficiario 1. Promover y administrar el acceso de los usuarios particulares e institucionales a la

información producida por la Superintendencia de Servicios de Salud. 2. Supervisar el ejercicio efectivo de la libertad de elección de Obra Social. 3. Prevenir e informar a la Gerencia General sobre la existencia de competencia desleal

entre Agentes del Seguro y prestadores, así como la detección de conductas que afecten al libre ejercicio del derecho de opción por parte de los beneficiarios.

4. Evaluar niveles de satisfacción del beneficiario respecto de los servicios provistos por los prestadores a efectos de propiciar un mejoramiento permanente de los estándares de atención, a través de los estudios realizados por los Agentes del Seguro, prestadores o por la propia Gerencia por sí o por terceros, integrándolos y complementándolos con estudios de carácter general, sectorial, grupal y/o jurisdiccional.

5. Proponer y organizar actividades de extensión, divulgación y de capacitación técnica para los diferentes actores del Sistema.

6. Recepcionar y evacuar las consultas de los usuarios a través de un centro de atención personalizada y telefónica.

7. Promover en los beneficiarios el ejercicio de un adecuado nivel de exigencia sobre los servicios que reciben por parte de los Agentes del Seguro y prestadores.

8. Promover la transparencia del Sistema mediante la propuesta de normas y el control sobre la publicidad y/o comercialización de los servicios por parte de los Agentes del Seguro de Salud.

9. Orientar los aspectos de su competencia que se ejecutan a través de las Delegaciones de la Superintendencia de Servicios de Salud en el interior.

Gerencia de Gestión Estratégica 1. Integrar información generada en otros niveles y en las áreas de gestión del organismo y

producir conocimiento comprensivo y competente referido a las variables centrales del desempeño global del sistema.

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2. Desarrollar y preparar documentos de análisis estratégico sobre el comportamiento del Sistema del Seguro de Salud así como el de sus diversos componentes.

3. Desarrollar normas, elaboradas sobre la base del conocimiento estratégico, tendientes a reorientar el gerenciamiento del Seguro de Salud hacia su mejor desempeño y el equilibrio global del sistema.

4. Evaluar fortalezas, oportunidades, debilidades y amenazas así como ventajas comparativas y competitivas de los diferentes actores del sistema, con el objeto de identificar incertidumbres y promover medidas alternativas de prevención respecto de los riesgos involucrados.

5. Orientar en los aspectos de su competencia que se ejecutan a través de las Delegaciones de la Superintendencia de Servicios de Salud en el interior.

Gerencia de Asuntos Jurídicos 1. Realizar el control de legalidad y el análisis jurídico previo de todos los actos

administrativos emanados de la Superintendencia de Servicios de Salud. 2. Prestar asesoramiento jurídico al Superintendente y a las dependencias del organismo

que lo requieran. 3. Participar en la elaboración de los anteproyectos de leyes, decretos y reglamentos que

presente la Superintendencia de Servicios de Salud. 4. Organizar, supervisar y ejercer la representación y patrocinio letrado en todos los juicios

en los que la Superintendencia de Servicios de Salud sea parte. 5. Intervenir en los sumarios de las obras sociales y los sumarios internos del personal del

Organismo. De la información presentada se desprende que, más allá de la Gerencia General, existen cuatro gerencias que se ocupan de aspectos sustantivos de manera particular. Dos de ellas son de control –económico financiero y prestacional- y sobre su eficiencia descansan las posibilidades de encauzar el sistema actual de salud. En cambio, la Gerencia de Gestión Estratégica concentra las acciones tendientes al seguimiento de las permanentes mutaciones del sistema prestacional argentino y sus modalidades de contratación. Las posibilidades de hacer de éste un sistema más eficiente y equitativo dependerá del constante análisis y propuestas de reformas que emanen del trabajo de esta gerencia que se espera, en consecuencia, sea de un elevado nivel técnico.

Por último, en un sistema que transita un camino de reformas basado en la reconversión de sus instituciones a partir del derecho a opción de sus beneficiarios, la Gerencia de Servicios al Beneficiario cumple un papel central. Entre sus funciones específicas se cuentan la de asegurar el acceso de los usuarios a la información sectorial, evaluar la satisfacción de los beneficiarios del sistema y evitar conductas que deriven en situaciones de competencia desleal. A este respecto, no es necesario la realización de un estudio específico para percibir que la situación actual dista mucho de la requerida para dar por cumplidos esas funciones. El acceso a un nivel mínimo de información sobre los agentes del sistema es inexistente.

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4. Los recursos humanos y el presupuesto del organismo La estructura de la Superintendencia está compuesta por 17 cargos fuera de nivel escalafonario (el Superintendente, el Secretario General, el Auditor Interno, un Gerente General, cinco Gerentes y 8 Subgerentes) y 167 correspondientes al Escalafón del SINAPA. El costo anual de los primeros alcanza los 995.880 pesos, con una asignación promedio de 4500 pesos mensuales por funcionario. En cambio, el personal del SINAPA tiene presupuestado un gasto anual de algo más de dos millones de pesos, con un costo salarial mensual de mientras que los segundos tienen un costo promedio de 941 pesos por agente, con muy pocos (solo 10) con asignaciones levemente superiores a los 2000 pesos por mes. Este aspecto llama la atención sobre las posibilidades conseguir el concurso de funcionarios de primer nivel técnico con dedicación exclusiva a las tareas que demanden el efectivo control sobre un sector tan complejo. Como ejemplo, basta citar la estructura de la antes mencionada Gerencia de Gestión Estratégica. Esta, además del Gerente y Subgerente (con asignaciones de 4860 y 4375 pesos mensuales respectivamente) por fuera del nivel escalafonario, cuanta sólo con un agente Categoría A (con asignación presupuestaria de 2068 pesos al mes) y dos Categoría B (con asignación presupuestaria de 1396 pesos al mes). El resto son sólo cinco agentes con asignaciones de 900 pesos mensuales. Parece claro que difícilmente esa estructura sea suficiente para lograr los amplios objetivos propuestos en el Plan Estratégico del organismo.

Por su parte, la Gerencia de Servicios al Beneficiario tiene una planta que duplica a la anterior pero no cuenta con ningún agente con salario superior a los 1400 pesos mensuales (sólo cuatro obtienen esa remuneración). Ello resulta claramente insuficiente para realizar funciones que, como se explicó más arriba, son centrales en el funcionamiento del sector y que implican un desafío importante en términos de modificación de prácticas difundidas en materia de obstáculos al acceso de la información. En todo caso se está pensando en un área que pone el acento sobre la atención al usuario más que en el seguimiento sectorial. En síntesis, se está en presencia de una institución que ostenta una nueva denominación pero que no parece haber impulsado modificaciones importantes en materia de regulación del sector si las comparamos con sus antecesoras (INOS, ANSSal). Los objetivos y funciones son extremadamente ambiciosas para una estructura que aparece como excesivamente débil técnicamente. Adicionalmente, difícilmente se pueda plantear una reformulación de la Superintendencia sin antes redefinir las políticas necesarias para la integración de los diferentes subsectores y las modalidades de regulación propuestas para el subsector privado.

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ANEXO 2: EXPERIENCIA INTERNACIONAL SELECCIONADA En el presente anexo se ofrecerán algunos aspectos seleccionados del

funcionamiento de los sistemas de salud en otros países. Como se indicó en el cuerpo central del documento, no se trata del relato exhaustivo de los casos elegidos. En su lugar se ha preferido incluir el funcionamiento de algunos elementos de esos casos que creemos conveniente reseñar con el objeto de servir de guía para el diseño de reformas en Argentina. Este anexo, a su ve, ha sido el insumo para la redacción del capítulo respectivo en la Parte III del documento.

Los médicos generalistas en Gran Bretaña

Los médicos generalistas han ocupado un papel central en el Sistema Nacional de

Salud de Gran Bretaña desde su conformación. Su función como puerta de entrada al sistema ha contribuido de manera central a los logros que se le atribuyen. Es un sistema financiado en su totalidad con impuestos generales y es ampliamente reconocido por su carácter universal, su alto nivel de cobertura y sus costos relativamente bajos.

A principios de esta década se introdujeron una serie de reformas que respondieron, en gran parte, a problemas financieros y de ineficiencia. Los médicos generalistas ("general practitioners" o GP) redefinieron sus funciones manteniendo un lugar clave dentro del sistema.

Es necesario hacer una breve revisión de los problemas que fue presentando el sistema de salud inglés y las respuestas que se intentaron dar con la reforma de 1991. Esta intentó introducir mecanismos de mercado sin alterar el carácter público del sistema, a la vez que se preocupó por disminuir las desigualdades regionales y mejorar el uso y la distribución de los recursos destinados a la salud en general.

Los problemas que presentaba el sistema a fines de los ochenta pueden resumirse de la siguiente manera:

� Costos en aumento107. A pesar de tratarse de un sistema que presenta costos bajos en relación con otros países desarrollados, el sistema inglés ha enfrentado, como el resto de los sistemas de salud, el problema de costos en constante aumento. Este fenómeno ha provocado importantes pujas dentro del presupuesto nacional, sin lograr obtener los recursos necesarios para satisfacer conjuntamente la expansión de los costos, la expansión de los servicios y los planes de inversión. Recurrentemente, era necesario complementar el gasto estimado con aportes adicionales que cubrieran los costos en aumento. Con el gobierno de Thatcher, en 1979, se extremó el control sobre el presupuesto y sólo se efectuaban ajustes por inflación. Los servicios de salud no lograban expandirse como se planeaba pues los costos crecientes absorbían los recursos disponibles. Se hacía evidente la necesidad de mayores recursos para invertir en tecnología, brindar mejor atención a los ancianos y mejorar las condiciones de atención.

� Insatisfacción de la población. Existía un descontento generalizado en el público originado en las largas listas de espera, el personal se sentía subvalorado, organización muy burocrática, etc.

� Amplias variaciones en los rendimientos. La espera de un paciente para ser operado podía variar de un año a unas pocas semanas de un lugar a otro, el costo medio de atención hospitalaria de pacientes graves podía variar un 50% en diferentes áreas sanitarias, los costos en medicamentos por paciente podían duplicarse de un generalista a otro; en los casos extremos, se daba una variación de hasta 20 veces en la frecuencia en que los médicos generalistas enviaban a un paciente a la internación. (HMSO, 1989)

107. Este punto se basa en el artículo de Brian Abel-Smith, "Assessing the experience of health financing in the United Kingdom". En D. Dunlop and J.M. Martins (1995).

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El gobierno presentó la reforma con la intención de elevar al máximo el rendimiento del sistema en su conjunto, satisfaciendo las necesidades de los pacientes y del personal sanitario. Las medidas más relevantes fueron introducidas en abril de 1991. La introducción de mecanismos de mercado se pensó, en este caso, como el medio para lograr liberar recursos presupuestarios y responder a necesidades que no podían ser cubiertas en los años previos. Es importante recordar que el país cuenta con un importante departamento de auditoría, que, aunque no había actuado directamente en el área de la salud, resultó una sólida base sobre la cual diseñar mecanismos de control introducidos por la reforma.

Desde la conformación del sistema, los médicos generalistas ocuparon un lugar central en la organización. Para ingresar al Sistema Nacional de Salud cada persona debe elegir un médico generalista. Puede registrarse con un solo médico de manera de asegurar continuidad en su tratamiento y no existe ningún tipo de traba burocrática para cambiar de médico si lo deseara. Si el paciente tuviera cualquier problema, salvo que se trate de un caso de urgencia en el que puede acudir a la guardia de cualquier hospital, debe consultar indefectiblemente al general practitioner (GP). Este es el reponsable de evaluar al paciente e indicarle la consulta a un especialista o derivarlo a un hospital en caso que sea necesario.

Los médicos generalistas siguieron ocupando un papel central en el sistema. Siguen siendo la puerta de entrada y, además, ahora pueden administrar el presupuesto de sus pacientes destinado a los servicios de los médicos especialistas y un grupo de servicios hospitalarios. Estos presupuestos están basados en las características de la población que el GP tiene a su cargo. Por ejemplo, la cápita aumenta para pacientes mayores de 65 años y aún más para mayores de 75 de manera que le sea indiferente al médico qué paciente que recibe. Además, pueden ser penalizados si prescriben en exceso.

Asimismo, fueron introducidas otras reformas: las autoridades sanitarias evalúan las necesidades de la población y contratan los servicios de salud a los hospitales públicos y privados; mayor grado de autonomía para los hospitales públicos en las condiciones de empleo y remuneración del personal; reorganización de los organismos del sistema de salud con mayores incentivos para su buen desempeño; fijación de metas de rendimiento del sistema, y medidas para la mejora del sistema de información.

Para eliminar las iniquidades geográficas del sistema se limitó el registro de nuevos médicos generalistas en áreas sobrecubiertas y de los especialistas que pueden ser consultados. Además, el financiamiento para el mantenimiento de los hospitales y los servicios comunitarios es por capitación y se distribuye de acuerdo a la población de cada región, incluyendo además las necesidades de servicios de cada área, para lo cual se consideran tasas estandarizadas de mortalidad por sexo y edad como proxy de la morbilidad de cada región.

La barrera que ejercen los médicos generalistas en el acceso a los médicos especialistas y a los hospitales, salvo en los casos de emergencia, ha mostrado ser un mecanismo muy efectivo para reducir los costos del sistema. El sistema inglés ha encontrado que el pago por capitación, junto a la posibilidad de elección del médico, combina los beneficios de incentivar una buena respuesta por parte del médico al paciente, sin promover la oferta de servicios innecesarios.

El federalismo en Canadá Las referencias a la organización y funcionamiento del sistema de salud de Canadá

son obligadas en todo estudio sobre la experiencia internacional en la materia ya que es reconocido como uno de los más eficientes y equitativos del mundo desarrollado. Para los fines de nuestro trabajo, además, reviste especial interés debido a tres aspectos salientes: la organización federal, el lento y persistente trabajo institucional para adecuarlo a las cambiantes circunstancias y las últimas reformas que introducen incentivos de mercado en un sistema que claramente se ordena desde la oferta. Nos interesa especialmente relatar las características especiales relacionadas con el primero de los aspectos pero también haremos alguna referencia a las dos restantes.

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El sistema canadiense ha logrado en la última década notables mejoras en el acceso de la población a la salud. Se trata de un sistema de cobertura pública universal uniforme financiado por impuestos generales. Enfatiza especialmente la igualdad de los ciudadanos hasta convertirse en un elemento de cohesión social muy importante. Los ciudadanos no tienen que responder directamente a ningún costo de salud ya que el sistema provee la totalidad de los servicios.

Los intentos por construir un sistema nacional de salud datan de la inmediata segunda posguerra. No obstante, el fracaso de las negociaciones intergubernamentales determinó que algunas provincias tomaran la iniciativa de crear programas de cobertura universal. El primero de ellos, de la provincia de Saskatchewan, data de 1946, y tres años más tarde fueron adoptados programas similares en Alberta y Columbia Británica.

Recién en 1957 se logró sancionar una ley que sentaría las bases de este modelo ejemplar de organización federal. Allí se estableció que los regímenes provinciales que respondieran a criterios mínimos de accesibilidad y protección lograrían la asistencia financiera federal para cubrir parte de sus costos. En sólo cuatro años todas las provincias adhirieron al sistema y accedieron a una contribución federal. Luego, la ley de Cuidados Médicos, sancionada en 1968 permitió extender el sistema lográndose el acceso de toda la población a un seguro público que cubre la totalidad de los servicios hospitalarios y médicos necesarios108.

Precisamente, si bien el sistema canadiense en un sistema federal en el que el gobierno nacional no tiene autoridad directa en materia de salud, el importante aporte que realiza al financiamiento del sistema (40% del total de los recursos utilizados) constituyó el elemento de persuasión para la introducción de reformas.

En 1984, existían evidencias de que parte de los recursos asignados a salud transferidos por el gobierno nacional no estaban siendo utilizados para los fines correctos y que la existencia de pagos en las consultas a hospitales y profesionales médicos independientes habían alcanzado niveles que impedían el acceso de parte de la población. De esta manera el gobierno nacional emprendió una reforma del sistema, que comprendió el diseño de un nuevo marco legislativo, el Canada Health Act, que logró imponer mediante un cuidadosos diseño de incentivos.

La organización de los sistemas de salud provinciales respondió históricamente a pautas generales definidas desde el gobierno central (universalidad, cobertura uniforme, igualdad de acceso, etc.) que fueron redefinidas por el Acta de 1984. La cobertura de los seguros provinciales se extendió al 100% de la población y debe abarcar todos los servicios de salud necesarios. Los gobiernos están autorizados a recaudar recursos adicionales para el financiamiento de los sistemas de salud del modo que deseen, incluyendo los pagos directos de servicios, aunque no pueden ser exigidos como condición para la provisión de cuidados de salud. En la reforma se introdujo una modificación substancial para desincentivar la permanencia de estas prácticas. El gobierno dispuso que los estados que impusieran copagos a la población o permitiesen que los profesionales médicos los cobraran tendrían una reducción en los recursos federales equivalente al monto estimado de estos pagos. Esto llevó a que la mayoría de las provincias lograran terminar con los pagos directos.

108 . Para una descripción más detallada de este caso véase Díaz Muñoz y otros (1994).

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Población no cubierta en EEUU

Estados Unidos, a pesar de contar con uno de los gastos en salud más elevados del mundo, incluso mayor al de cualquier país europeo, no ha logrado alcanzar un grado aceptable de cobertura en salud para su población. Si bien el sistema toma rasgos propios en cada Estado, ya que la salud es una responsabilidad compartida entre los diferentes niveles de gobierno (federal, local y municipal), es posible hacer algunas observaciones generales sobre la organización del sistema.

El sistema norteamericano se ha organizado desde sus orígenes alrededor de aseguradoras privados y asociaciones sin fines de lucro que cubren en la actualidad aproximadamente el 74,5% de la población y es financiado mediante pagos directos (el 24% del gasto total en salud), cuotas de seguros de salud privados (33% del total)109.

El mayor cambio del sistema ocurrió a mediados de la década del sesenta con la introducción, luego de una década de grandes discusiones, de los programas Medicare y Medicaid. El gobierno intentó dar una solución a los problemas de cobertura de la población creando dos programas de atención dirigidos a dos grupos específicos: los ancianos y los pobres.

El primero de ellos es un programa federal de atención para la población que supera los 65 años y para un grupo de discapacidades. Cubre consultas médicas, servicios hospitalarios y un número limitado de días de cuidados de enfermería y representa aproximadamente el 19% del gasto total en salud. El rápido crecimiento del gasto hizo que en 1988 el Congreso aprobara una ley que limita el gasto máximo que puede afrontar el programa anualmente.

El Medicaid es un programa dirigido a las familias pobres. Este programa es financiado en un 56% por el Gobierno Federal y los Estados pueden elegir si adhieren al programa. Los estados subnacionales que participan del programa deben aportar el primer dólar para la cobertura de los servicios hospitalarios, profesionales médicos y enfermería. Cada estado decide además si ofrece servicios adicionales. En 1986, sólo el 41% de los pobres que se encontraban por debajo de la línea de pobreza estaban cubiertos por algún programa Medicaid, mostrando, además, grandes diferencias regionales. Mientras estados como el de Massachusetts alcanzaban el 70% de cobertura, otros, como el de Alabama sólo llegaban al 15% de los pobres.

Además, existen programas nacionales y estatales de atención de enfermedades específicas. Fuera de ellos, el resto de las necesidades de atención de la salud son una responsabilidad individual, o, en caso de los niños no cubiertos, podría decirse que de nadie. El grupo que no posee ningún tipo de cobertura, es decir aquel que no accede a un plan de salud privado y no recibe ninguna atención estatal, ascendía en 1987 a 37 millones de personas, el 15.5% de la población. Esta cifra es única dentro del mundo desarrollado.

De acuerdo a los datos proporcionados por Uwe E. Reinhard en un estudio sobre el sistema norteamericano110, la mayor parte de los no cubiertos se encuentra debajo de la línea de pobreza o apenas por encima. El 30% son familias de ingresos inferiores al nivel de la línea de pobreza y otro 30% pertenece a familias con ingresos que no alcanzan el doble del nivel de la línea de pobreza. Para estas familias el costo de acceder a un plan de salud en EEUU significa alrededor de 2.000 y 3.500 dólares anuales, en presupuestos que van desde los 11.700 a los 23.400 dólares anuales. Si alguno de los familiares tiene alguna enfermedad crónica el costo del seguro crece notablemente.

En el cuadro A. 2. 1. Se ofrece la estructura de la población cubierta y no cubierta, según diferentes clasificaciones. Por ejemplo, el 30% de la población sin cobertura son niños menores de 18 años, el 18% son adultos desempleados y el restante 50% son adultos 109. El gasto total se completa con un 41% de financiamiento público y 2% de otras fuentes, de acuerdo con datos del U.S. D.H.H.S. de 1990. 110. Uwe E. Reinhard , "The Health System of the United States : Lessons for Other Countries". En D. Dunlop and J.M. Martins (1995).

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que poseen empleo. El 12,4% de los blancos, el 22% de los negros y el 31,5% de la población de habla hispana. También se observa una importante diferencia el porcentaje de no cubiertos en cada región. Mientras en el nordeste y centro del país representan aproximadamente el 11%, en el oeste y sur llegan al 19% de la población.

Cuadro A. 2. 1. Cobertura del sistema de salud de Estados Unidos. 1987 (en porcentajes)

Población (miles)

Con cobertura privada

Con cobertura pública

Sin cobertura

Total 237.890 74,5 10,0 15,5Clasificada por edad Hasta 6 años 21.631 67,5 15,8 16,76-18 años 45.475 71,8 11,3 16,919-24 años 22.675 63,3 6,5 30,225-54 años 98.155 78,8 5,5 15,755-64 años 22.046 79,0 7,6 13,4más de 65 años

27.909 74,7 24,4 0,9

Clasificada por sexo Hombres 115.148 75,1 8,3 16,6Mujeres 122.743 74,0 11,7 14,3

Clasificada por estado civil Casados 105.024 83,5 5,5 11,0Solteros 40.532 66,1 8,5 25,4Viduos 13.551 66,9 26,6 6,6Divorciados 14.465 65,0 13,9 21,1Separados 4.091 49,6 25,0 25,4

Clasificada por etnias Blancos 182.794 80,8 6,8 12,4Negros 28.356 52,9 25,1 22,0Hispanos 18.752 50,1 18,3 31,5

Clasificada por región Nordeste 49.902 78,5 10,3 11,3Centro 59.442 79,7 9,2 11,2Sur 80.709 69,7 11,4 18,9Oeste 47.837 72,2 8,5 19,3Fuente: U.S. DHHS (1989), en Reinhard (1995).

Esta enorme porción de población sin cobertura constituye uno de los problemas

más graves del sistema de salud de Estados Unidos. Si bien es cierto que los hospitales terminan haciéndose cargo de las situaciones de urgencia de este grupo de población, las condiciones en que acceden al sistema son bastante indignas. La calidad de los servicios no llega a ser la de los asegurados, sólo reciben cuidados de salud en situaciones críticas y dependen de la buena voluntad del hospital al que acudan.

Equidad en Chile

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El sistema de salud chileno es un buen ejemplo de cómo, bajo determinadas

particularidades, la libre elección de los prestadores de salud puede llevar a una cobertura de salud sumamente inequitativa. Allí conviven un sistema público, que se organiza a través de una modalidad solidaria de seguridad social, y un sistema privado, que también ofrece seguros. Todo trabajador asalariado tiene la obligación de depositar el 7% de su salario en alguno de estos dos sistema de seguro de salud.

El sistema público está organizado por el Ministerio de Salud, quien diseña políticas y programas sectoriales, y coordina las entidades del área. El Fondo Nacional de Salud (FoNaSa), es el responsable de recaudar, administrar y distribuir los fondos del sistema público. Existe un grupo de organismos autónomos, con personalidad jurídica y patrimonio propio, que son los que ofrecen, a través de una red hospitalaria de aproximadamente 200 establecimientos, las prestaciones de nivel secundario y terciario. Esta se complementa con una extensa red de centros de Atención Primarios, para las actividades de prevención y curativas básicas.

Este sistema acepta automáticamente a todo individuo que opte por él y también brinda prestaciones de servicios de salud a los indigentes. Para ello cuenta con los recursos de los asalariados asegurados por este sistema y con recursos de los diferentes niveles de gobierno. Asimismo, para la atención en establecimientos hospitalarios públicos el usuario debe pagar un copago en función de su nivel de ingreso. No obstante, la cobertura del sector público no es homogénea. Los beneficiarios cotizantes del FoNaSa tienen acceso, bajo la modalidad de libre elección, a un grupo de oferentes privados a cambio de un copago, que fluctúa de acuerdo con la prestación.

Por su parte, el sector privado esta formado por un grupo de aseguradoras (Isapres111) que en 1995 incluía 22 instituciones de carácter abierto y 12 cerradas a trabajadores de empresas específicas. En algunos casos, las Isapres poseen capacidad propia para prestar servicios de salud, integrando las actividades de seguro y prestación, aunque, en la mayoría de los casos, estas aseguradoras se nutren de los servicios de prestadores privados. El pago a estos prestadores se basa en reembolsos por servicios prestados y los beneficiarios optan por el prestador con límites explícitos sobre las tarifas a reembolsar.

El sistema de las Isapres se basa en una lógica diferente a la de la seguridad social. Los beneficios ofrecidos responden directamente al nivel de aportes y del riesgo de la persona. Adicionalmente, al existir la posibilidad de obtener beneficios adicionales con el pago de coseguros, la cobertura es más heterogénea aún. En muchos casos, esto deriva en beneficios superfluos, originados en la forma de competencia de los seguros para captar a la población de mayores ingresos, incidiendo también en las características de los prestadores directos.

La convivencia de los seguros público y privado, en un marco de libre elección, ha alentado a que la población de altos ingresos y bajo riesgo esté cubierta por los seguros privados, mientras que la población de bajos ingresos y alto riesgo se dirija a las entidades públicas. Este rasgo hace que generalmente se lo caracterice como un sistema dual, en el que cada sistema brinda atención de salud a grupo de población con necesidades muy diferentes, bajo lógicas que responden a principios también diferentes.

La información presentada por Larrañaga (1997) ilustra muy ampliamente este rasgo del sistema de salud chileno. Según datos del año 1995, el sistema privado cubre el 30% de la población chilena y cuenta con el 41% de los recursos del sistema (cuadro A. 2. 2.). Su financiamiento proviene en un 94% de los aportes de los trabajadores. El 56,5% de los activos decide afiliarse al sistema privado.

111. Las Isapres (Instituciones de Salud Previsional) se constituyeron con la reforma del Sistema de Seguridad Social de 1981.

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Cuadro A. 2. 2. Cobertura del sistema de salud chileno por tipo de seguro. 1995 (en miles de personas) Privado Isapre Público FoNaSaBeneficiarios 3.764

30.4%8.637

69.6%Total de cotizantes 1.650

42.6%2.222

57.4%Titulares 1.610

56.5%1.238

43.5%Pensionados 39

3.8%982

96.2%

Fuente: Larrañaga (1997). Por su parte el sistema público cubre a 70% restante de la población, incluyendo a

familias de bajos ingresos e indigentes. Se financia con recursos provenientes de los aportes de los activos y con una importante porción de recursos presupuestarios. El incremento de los recursos públicos ha permitido mejorar el nivel de cobertura de este sistema. En 1989 el sistema público realizaba un gasto per cápita que representaba el 42,9% del gasto per cápita privado, mientras que en 1995 había logrado alcanzar el 76,5%. El sector privado gasta hoy 310 dólares per cápita y el público 197 dólares (cuadro A. 2. 3.). Casi la totalidad de los pensionados, 96,2% ha elegido el sistema público, frente al bajo nivel de cobertura ofrecido por el sector privado. De esta manera el Estado se hace cargo en su totalidad de la población con mayor riesgo y mayor gasto esperado. Cuadro A. 2. 3. Financiamiento del sistema de salud de Chile. 1995

Privado Isapre Público Fonasa Total (en millones de US$) 1167.2 1703.1

Fuentes (%): Aporte fiscal Cotizantes Copagos Otros ingresos

5 94 - 1

48 33 7 12

Gasto por beneficiario (en US$) 310 197

Cotización promedio (en US$) 646 169

Fuente: Larrañaga (1997). El análisis de la distribución de la población cubierta por nivel de ingreso muestra

claramente la preferencia de la porción de población de altos ingresos por el sistema privado. A la vez, la población de menores ingresos (primer y segundo quintil) se encuentra concentrada en el sistema público (cuadro A. 2. 4.).

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Cuadro A. 2. 4. Afiliación por nivel de ingreso (en porcentajes) Quintiles I II III IV V Edades Publ. Isapres Publ. Isapres Publ. Isapres Publ. Isapres Publ. Isapres0-20 93 7 82 18 69 31 51 49 30 7021-50 92 8 82 18 69 31 53 47 34 6651-64 97 3 94 6 88 12 81 19 51 4965 y más 99 1 98 2 97 3 94 6 77 23Total 93 7 84 16 74 26 60 40 39 61Fuente: Larrañaga, basado en datos de la encuesta CASEN 1994.

Es de destacar que si bien el sistema público ha mejorado el nivel de cobertura

respecto a finales de los ochenta, todavía se encuentra bastante alejado del privado y presenta serias diferencias en el acceso a los servicios entre los aportantes y el resto de los beneficiarios. La consolidación de un sistema en el que no existen mecanismos de redistribución para la provisión de salud de la población de menores ingresos, de los pasivos y de ciertos grupos de alto riesgo, alerta sobre el hecho de que la provisión de salud de este grupo depende crecientemente de la capacidad de respuesta del Estado. En el otro extremo, cada familia accede a un nivel de cobertura acorde a su nivel de ingresos y riesgo. No sólo se trata de un sistema que no ha logrado un nivel homogéneo de prestaciones sino que la libre elección tampoco ha permitido solucionar los problemas de eficiencia en la provisión pública ni los de los seguros privados de salud.

El financiamiento de las prestaciones especiales en Holanda El sistema de salud holandés se organiza alrededor de un grupo de organizaciones

independientes sin fines de lucro, Fondos de Enfermedad, en las cuales los trabajadores asalariados están obligados a depositar sus aportes. Forman parte de este seguro todos trabajadores que estén o hayan estado empleados, así como sus familias. Se ha ido desarrollando, desde mediados de la década pasada, un grupo de aseguradoras privadas que cubren algunos servicios no provistos por el seguro obligatorio (ej: internaciones prolongadas), que funcionan con una fuerte regulación estatal. Los empleados del sector público están cubiertos por un seguro obligatorio que posee beneficios similares a los Fondos de Enfermedad. A esto se le suman los aportes estatales, financiados por rentas generales, para asegurar la cobertura para toda la población. El Consejo del Fondo de Enfermedad se encarga de supervisar los servicios ofrecidos por los Fondos y la administración de los recursos. En 1989 el Estado encaró una serie de reformas tendientes a aumentar el nivel de cobertura del paquete básico hasta alcanzar el 95% del gasto en salud, a asegurar el acceso de toda la población al seguro y a obligar a los seguros privados a aceptar a todos los que lo desearan a cambio de una misma prima.

El sistema presenta un rasgo particular en su financiamiento que consiste en un fondo especial para la atención de enfermedades especiales o de muy larga duración. Cuatro años después de haberse creado el seguro obligatorio de salud para los asalariados del país se aprobó en el Congreso una Ley de Gastos Médicos Excepcionales para cubrir aquellos gastos que quedaban por fuera de las posibilidades de financiamiento de los fondos del sistema. Este componente representa casi el 30% del gasto en salud del país (cuadro A. 2. 5.). La mayor parte de las prestaciones se refiere a servicios brindados por establecimiento hospitalarios, aunque, en los últimos años se incluyó un conjunto de prestaciones cubiertas por hospitales de día y otro tipo de establecimientos asistenciales.

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Cuadro A. 2. 5. Financiamiento del sistema de salud. 1991 (en porcentajes)

Concepto % Fondos de enfermedad 38.6Ley de gastos extraordinarios 29.4Gobierno (nacional, provincial y municipal) 4.7Gasto privado 27.3

Fuente: Díaz Muñoz et al (1994).

Los recursos para ese Fondo de Gastos Extraordinarios se obtienen de un impuesto

a la nómina salarial del 5% de un ingreso máximo determinado por el estado. A su vez, las personas con ingresos pero sin relación de dependencia deben aportar una prima. El Consejo del Fondo de Enfermedad tiene a su cargo la responsabilidad de administrar el Fondo General de Gastos de Enfermedad y cubre a todos los beneficiarios del sistema.

Otro rasgo del sistema en el que se tiene en cuenta posibilidad de selección adversa es la organización de la atención de los ancianos. Como cada anciano deposita en el Fondo que elige una prima proporcional a sus ingresos, el Estado obliga a los Fondos a aceptar a los ancianos y cuando la prima no alcanza para cubrir los gastos asistenciales, la Caja General y el Estado realizan aportes para compensar el déficit.

La reforma encarada a fines de la década pasada ha enfatizado las virtudes de contar con un fondo centralizado que permita diferenciar el financiamiento de la población por grupo de riesgo. La Comisión Dekker propuso en 1988 la creación de un fondo centralizado, recaudador y regulador, que fomente la competencia entre aseguradoras pero cuidando a través de cápitas diferentes por nivel de riesgo los aspectos de equidad del sistema. Este sistema, precisamente, inspiró la reforma colombiana, antes presentada. La competencia regulada en Colombia

La reforma de la seguridad social en Colombia de 1993 tuvo como objetivo garantizar la cobertura universal y promover la calidad de los servicios y la eficiencia en la provisión. Para lograr dichos objetivos se propuso un sistema basado en dos pilares: el seguro obligatorio y universal y la competencia regulada.

Este sistema consiste en la afiliación obligatoria de todos los ciudadanos a una Empresa Promotora de Salud (EPS) de su elección. Las EPS pueden ser privadas, públicas o mixtas y deben garantizar a todos los afiliados y sus familias el acceso al Plan Obligatorio de Salud (POS). Las EPS están sujetas además a regulaciones concretas en cuanto a parámetros de eficiencia, límites a gastos administrativos y promocionales, exigencias de capacidad financiera, margen de solvencia y número mínimo y máximo de afiliados.

Los servicios incluidos en el POS pueden ser ofrecidos mediante la prestación directa de servicios o la contratación de Instituciones Prestadoras de Servicios (IPS), Empresas Sociales del Estado (antiguas instituciones públicas) y profesionales independientes. En todos los casos, los prestadores tienen autonomía administrativa, técnica y financiera, con la expresa prohibición de acuerdos anticompetitivos. Cada uno de los prestadores está sujeto además a regulaciones específicas en cuanto a habilitación, calidad y condiciones de atención.

Para el financiamiento del sistema coexisten un régimen contributivo y un régimen subsidiado, vinculados a través del Fondo de Solidaridad y Garantía (FSG). El régimen contributivo se financia con un impuesto del 11% sobre los salarios brutos —o de los ingresos presuntos en el caso de trabajadores autónomos— y el régimen subsidiado, ideado para aquellos que no poseen capacidad económica, se financia con recursos fiscales

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nacionales y locales y con una partida especial del FSG. La reforma prevé un componente redistributivo importante ya que las EPS —que son

las responsables de la recaudación de los aportes de los afiliados al régimen contributivo— se quedan sólo con el equivalente al costo promedio del Plan Obligatorio de Salud (POS) por cada afiliado (este monto es conocido como Unidad de Pago por Capitación). El resto es elevado al FSG, el cual compensa a las EPS cuando sus afiliados tienen aporte inferior a la UPC y ajusta las cápitas según el perfil de riesgo de cada beneficiario.

El sistema reconoce varios planes: el Plan Obligatorio de Salud, la atención de urgencias, el Plan de Atención Básica y los planes complementarios. El POS incluye los servicios necesarios para una atención integral de todas las patologías, mientras que el Plan de Atención Primaria que lo complementa, contiene aquellos servicios comunitarios y personales que presenten fuertes externalidades. La atención de urgencias es obligatoria para todas las instituciones, independientemente de la capacidad de pago del usuario y es reembolsada por el FSG en caso de accidentes de tránsito y catástrofe, o por la EPS en otros eventos. Finalmente, los planes complementarios son pactados entre las EPS y sus afiliados sobre la base de aportes voluntarios adicionales.

El eje del sistema en lo concerniente a la administración y financiamiento de los distintos planes de atención es el Fondo de Solidaridad y Garantía. Se trata de una cuenta adscrita al Ministerio de Salud, manejada por encargo fiduciario, sin personería jurídica ni planta propia de personal. La utilización y distribución de los recursos se hace en función a criterios fijados por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.

El fondo tiene cuatro subcuentas, con financiamiento y reglamentación independientes:

1. Cuenta de compensación interna del régimen contributivo, que se financia con los excedentes de los aportes individuales sobre el valor de la Unidad de Pago por Capitación (UPC).

2. Cuenta de solidaridad con el régimen subsidiado, que se financia con un impuesto del 1% sobre la nómina y con aportes del presupuesto nacional.

3. Cuenta de promoción de la salud destinada a la atención primaria, financiada mediante una proporción de las cotizaciones del régimen contributivo (que no puede superar el punto porcentual) complementado con aportes del Ministerio de Salud.

4. Cuenta del seguro de riesgos catastróficos y accidentes de tránsito, que se financia con recursos del seguro obligatorio de accidentes y con recursos fiscales de origen nacional. De esta manera, la introducción de mecanismos de mercado en el sistema de

seguridad social adoptado en Colombia prevé la libertad del usuario para elegir la EPS a la cual se afilia y los proveedores a los que acude, dentro de los ofrecidos por la EPS. Al mismo tiempo, las EPS eligen libremente los proveedores con los cuales conforma su red de atención.

La introducción de competencia entre los prestadores por conseguir contratos con las EPS, tiene como objetivo la disminución de los precios de los servicios, promoviendo la eficiencia del sector. A su vez, para contrarrestar el efecto no deseado sobre la calidad de los servicios, además de la regulación, se prevé que la competencia entre EPS por atraer afiliados tienda a aumentar la calidad y el alcance de sus servicios, ya que el precio que paga el usuario es independiente de la EPS que elija.

La reforma entró en vigencia en enero de 1995 y por ello, no puede aún evaluarse en forma concluyente el funcionamiento del nuevo sistema. Sin embargo, es posible delinear alguno de los principales problemas de su implementación.

En primer lugar, aún cuando la reforma supone una disminución del gasto en salud por persona, involucra una gran cantidad de recursos al intentar incluir al total de la población. Este fenómeno es especialmente importante en Colombia, donde la seguridad social cubre apenas al 21% de la población.

En segundo lugar, la transición de un sistema de subsidio a la oferta hacia un sistema de subsidio a la demanda incluye costos importantes. Por un lado, los esfuerzos financieros para la reconversión de instituciones prestadoras públicas en Empresas

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Sociales del Estado, con personería jurídica, patrimonio propio y autonomía administrativa; y por otro lado, la financiación del funcionamiento simultáneo de subsidios por vía oferta y por vía demanda, hasta tanto no se incorpore al régimen subsidiado todos los niveles de prestación.

En tercer término, el período de transición no sólo es problemático en términos financieros, la fragmentación del sistema es todavía importante. Actualmente, el POS del sistema contributivo es diferente al del sistema subsidiado. Este último incluye solamente intervenciones correspondientes al primer nivel de atención, por un valor del 50% del UPC, mientras que los servicios correspondientes al segundo y tercer nivel de atención continúan a cargo de los hospitales públicos. Se prevé una equiparación paulatina de los Planes Obligatorios y una disminución acorde de los subsidios a los hospitales públicos.

Finalmente, los problemas en cuanto a capacidad de gestión que involucra este nuevo sistema no son menores. La introducción de mecanismos de mercado en el sistema de salud implica una capacidad de regulación que actualmente el Ministerio de Salud y la Superintendencia de Salud están lejos de poder satisfacer. El primer inconveniente es la exigencia de información que requiere el modelo, que hasta el momento no fue posible generar.

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ANEXO 3: LEGISLACIÓN REFERIDA AL SECTOR SALUD

En el presente anexo se presentará un listado de las normas nacionales relacionadas con la organización del sistema de salud desde la sanción de la ley 23660, en 1988. En consecuencia, se trata, básicamente, de la legislación sancionada durante los años noventa. En cada caso se ofrece, además, una breve mención de los aspectos más relevantes de su articulado. Los criterios utilizados para la selección de las normas, así como de los temas destacados en su resumen se relacionan con la necesidad de ilustrar los argumentos presentados en el cuerpo central del presente estudio. Las normas se ordenan por jerarquía (Leyes, Decretos, Resoluciones) y, dentro de cada uno de esos grupos, por orden cronológico. Al final del anexo se ofrece un índice de las normas que se refieren a un pequeño grupo de temas que resultan de interés resaltar. Debe notarse que se ha incluido la categoría de "General" para algunas normas que afectan la totalidad o buena parte de los aspectos del sistema de salud. Las abreviaturas utilizadas son las siguientes:

AFIP: Administración Federal de Ingresos Públicos ANSES: Administración Nacional de la Seguridad Social ANSSAL: Administración Nacional del Seguro de Salud APE: Administración de Programas Especiales BO: Boletín Oficial DINOS: Dirección Nacional de Obras Sociales FSR: Fondo Solidario de Redistribución HPA: Hospital Público de Autogestión INOS: Instituto Nacional de Obras Sociales INSSJP: Instituto Nacional de Seguridad Social para Jubilados y Pensionados MEOSP: Ministerio de Economía y Obras y Servicios Públicos MSAS: Ministerio de Salud y Acción Social MTSS: Ministerio de Trabajo y Seguridad Social PMO: Prestación Médica Obligatoria SSS: Superintendencia de Servicios de Salud

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LEYES 1. Ley 23.660 (Boletín Oficial –BO- 29/12/88) Regulación de las Obras Sociales Fija un monto mínimo equivalente al 80% de los recursos brutos de cada Obra Social, deducidos de los aportes al FSR, para la prestación de servicios de la salud (art.1). Autoriza la constitución de Asociaciones de Obras Sociales (art. 14). Establece los aportes y contribuciones a cargo del empleado y el empleador (3% y 6% respectivamente) (art. 16). Estipula en 10%, el porcentaje destinado a la cuenta que el ANSSAL habilite para el FSR (15% en caso de Obras Sociales de Personal de Dirección) (art. 19). Fija un monto máximo para los gastos administrativos de las Obras Sociales, equivalente al 8% de los recursos brutos deducidos de los aportes al FSR (art. 22). 2. Ley 23.661 (BO 29/12/88) Creación del Sistema Nacional de Seguro de Salud Establece que las prestaciones del seguro serán otorgadas de acuerdo con las políticas nacionales de salud y estarán basadas en la estrategia de la atención primaria de la salud y la descentralización operativa, promoviendo la libre elección de los prestadores (art. 25). Los programas de prestaciones procurarán la integración entre las distintas entidades del seguro y las autoridades sanitarias (art. 26).: La Secretaría de Salud de la Nación y el ANSSAL establecerán y actualizarán un programa de salud obligatorio (art. 28). ANSSAL llevará el registro nacional de prestadores habilitados que pueden contratar los agentes del seguro (art. 29). La Secretaría de Salud aprobará los nomencladores y valores para la contratación de las prestaciones, que los elaborará la ANSSAL (art. 34).El Ministerio de Salud y Acción Social es el encargado de implementar la política de medicamentos (art. 36). 3. Ley 24.455 (BO 8/2/95) Incluye la atención y prevención del SIDA y la drogadicción en los programas obligatorios de las Obras Sociales. 4. Ley 24.734 (BO 11/12/96) Se otorga el derecho de hacer uso de los servicios del sistema de cobertura médica a los pensionados por invalidez (ley 13.478) a las madres de siete hijos (ley 23.746), excombatientes de Malvinas (ley 23.109) y menores de 21 con progenitores desaparecidos (ley 23.466). 5. Ley 24754 (BO 2/1/97) Se establece que las empresas de medicina pre-pagas deberán cubrir como mínimo las mismas prestaciones obligatorias dispuestas para las Obras Sociales por las leyes 23.660, 23.661 y 24.455 con sus reglamentaciones. 6. Ley 24.901 (BO 5/12/97) Se enumeran las prestaciones básicas que deben cumplir las obras sociales con las personas discapacitadas, financiadas con el Fondo Solidario de Redistribución. Las personas que carecen de cobertura podrán acceder a los mismos servicios, a través de organismos públicos. Estas serán financiadas por el Estado Nacional, el PAMI o las aseguradoras de riesgo de trabajo, dependiendo la persona. 7. Ley 25.102 (BO 1/6/99) Se faculta al Jefe de Gabinete a modificar el presupuesto para garantizar al PAMI un

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ingreso mensual de 200 millones de pesos neto de descuentos durante 1999.

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DECRETOS 1. Decreto 2284/91 (BO 31/10/91) Autoriza a cualquier persona física o jurídica a ser propietaria de farmacias (art. 13). Autoriza la venta de especialidades medicinales en cualquier local comercial para aquellos catalogados como de "venta libre" y en espacios aptos para el resto de los medicamentos (art. 14 y 15). Autoriza la importación de medicamentos a laboratorios, droguerías, hospitales públicos y privados y obras sociales (art.16). Se instituye la Contribución Unificada de la Seguridad Social (CUSS) cuya percepción y fiscalización estará a cargo del Sistema Unico de la Seguridad Social (SUSS) (art.86). La CUSS comprende entre sus aportes y contribuciones, aquellos a cargo de los trabajadores en relación de dependencia y de los empleadores con destino al ANSES y al Régimen Nacional de Obras Sociales. El SUSS acreditará los fondos correspondientes a cada obra social mensualmente (art. 87). 2. Dec.150/92 (20/1/92) La comercialización de medicinas y productos farmacéuticos estará sujeta a la autorización previa de la autoridad sanitaria nacional. Esta prohibida la venta o la distribución gratuita de las no autorizadas (art.4). Son automáticamente autorizados los medicamentos autorizados para el consumo público en el mercado interno de USA, Japón, Suecia, Conf. Helvética, Israel, Canadá, Austria, Alemania, Francia, Reino Unido, Países Bajos, Bélgica, Dinamarca, España o Italia (art. 4). El Ministerio de Salud establecerá y publicará el listado de medicamentos genéricos autorizados y el listado de especialidades medicinales registradas agrupados según el listado de genéricos autorizados (art. 6). Establece las pautas para la aprobación de los establecimientos dedicados a la producción o fraccionamiento de medicamentos (art. 7). Se declara obligatorio el uso de los nombre genéricos en todos los textos normativos, en los rótulos de prospectos y documentos farmacéuticos de divulgación, en las adquisiciones para y por orden de la Administración Nacional y en las prescripciones de profesionales (art. 10). Los centros de expendio están obligados a ofrecer las especialidades medicinales correspondiente al nombre genérico (art.11). Los rótulos de los medicamentos deben incorporar el nombre de fábrica o el nombre comercial y los nombres genéricos en igual tamaño (art. 12). Se autoriza la venta de medicamentos a granel y en envase hospitalario a las farmacias que cuenten con laboratorio acreditado, para su posterior fraccionamiento y venta (art. 13). Se autoriza la importación de medicamentos inscriptos en el registro nacional a laboratorios, prestadores públicos y privados, obras sociales, farmacias y droguerías (art. 14). Los importadores pueden reenvasar los productos a granel para su venta (art. 15). Se libera la exportación de especialidades medicinales (art. 17). 3. Decreto 9/93 (BO 7/1/93) Admite la libre elección de obra social para los beneficiarios comprendidos en el artículo 8 y 9 de la ley 23.660 del sistema de obras sociales (excluyendo las obras sociales del personal de las FFAA, seguridad, Policía Federal, Servicios Penitenciario, el INSSJP y las obras sociales del personal de dirección). La opción de elección puede ser ejercida una vez al año (art. 1). La ANSSAL compensará a la obra social elegida las diferencias entre el monto de aportes y contribuciones de los beneficiarios y el costo de las prestaciones básicas, que serán determinadas por el MSAS (art. 4). Se dejan sin efecto todo tipo restricción a la libertad de contratación y a la regulación de aranceles (art. 5 y 6). 4. Dec.576/93 (BO 1/4/93) Reglamentación de las leyes 23.660 y 23.661 Las obras sociales están obligadas a admitir la afiliación de cualquier beneficiario

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comprendido en el art. 8 de la ley 23.660 hasta un máximo del 20% del total de sus afiliados en esta primera etapa. Prohibe la doble afiliación (anexo 1, art. 8). Establece que los beneficiarios titulares dispondrán de sus aportes y contribuciones para ejercer el derecho de opción de obra social y permite que trabajadores y empleadores, de manera individual o colectiva, pacten entre sí o con el agente del seguro un aporte adicional (anexo 1, art. 16). Establece los procedimientos administrativos para que las obras sociales de origen transfieran los aportes y contribuciones correspondientes a las obras sociales elegidas y, en el caso de los beneficiarios del INSSJP, se establece una transferencia de $20 por beneficiario (anexo 1, art. 20). Confiere al MSAS la responsabilidad de fijar el valor individual (cápita) del nivel mínimo de cobertura que deberán brindar los agentes del seguro. Este valor se fijará por beneficiario (titular, grupo familiar y otras personas a su cargo) (anexo 2, art. 2). Permite a los trabajadores autónomos incorporarse al seguro mediante un aporte equivalente al valor de las prestaciones básicas más lo que corresponda aportar al FSR (anexo 2, art. 5, inc. b.). 5. Dec.578/93 (BO 1/4/93) Hospitales Públicos de Autogestión Los agentes del sistema nacional de seguro de salud están obligados a pagar las prestaciones que hagan sus beneficiarios en los hospitales públicos (art. 1). El HPA actuará como organismo descentralizado con capacidad para realizar convenios con entidades de la seguridad social, complementar sus servicios con otros establecimientos asistenciales, cobrar los servicios a aquellos en condiciones económicas para hacerlo e integrar redes de servicios de salud con otros establecimientos públicos o privados (art. 4). Estos establecimientos deben contar con procesos técnicos administrativos de gestión eficientes y promover las acciones de promoción y protección y prevención basándose en la atención primaria de la Salud. Deben alcanzar los indicadores mínimos de producción, rendimiento y calidad que el Programa establezca para cada categoría (art. 5). Deben extender los horarios de atención de 8 a 20 (art. 6). Está obligado a atender en forma gratuita a los pacientes sin recursos (art. 7). El HPA continuará recibiendo aportes presupuestarios y se reemplazará progresivamente el "subsidio a la oferta" por el "subsidio a la demanda" (art. 10). Los ingresos del HPA por el cobro de prestaciones serán administrados directamente por el mismo (art. 11). Los agentes del Sist. Nacional de Seguro de Salud pueden convenir la atención de sus beneficiarios con el HPA (art. 13). Cuando no haya convenio, el cobro de las prestaciones a las Obras Sociales se realizará sobre la base del arancel globalizado de la Secretaría de Salud (art. 14) El Ministerio de Salud, a través de la Secretaría de Salud será el organismo de aplicación de este decreto y queda facultada para dictar todas las normas complementarias necesarias (art. 19). 6. Dec.2376/94 (BO 5/1/95) Se faculta a la Secretaría de Salud a incorporar en el Registro Nacional de Hospitales Públicos de Autogestión a los hospitales dependientes de las Fuerzas Armadas, de Seguridad y de cualquier otro organismo que lo solicite. 7. Dec.396/95 (BO 30/3/95) Se aprueba el convenio de préstamo entre el interventor del ANSSAL y el interventor del INSSJP por un monto de $90.000.000 8. Dec.292/95 (BO 17/8/95) Reducción de contribuciones patronales. Distribución del fondo solidario de redistribución, eliminación de doble cobertura y unificación de aportes para las obras sociales. El art. 13 establece el valor de la cápita de los beneficiarios del INSSJP que la ANSSAL transferirá a la obra social elegida en $36 para los mayores de 60 años, $19 para los beneficiarios entre 40 y 59 años y $12 para los menores de 40.

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9. Dec.492/95 (BO 26/9/95) Reducción de contribuciones patronales. Los beneficiarios del sistema de obras sociales tienen derecho a recibir una Programa Médico Obligatorio, que será aprobado por el MSAS (art. 1). Se crea la Comisión Técnica del Programa Médico Obligatorio en el ámbito de la Secretaría de Políticas de Salud y Regulación Sanitaria. Los integrantes serán designados por el MSAS y la CGT (art. 2). La cotización mínima mensual de cada titular es $40. En caso que los aportes del trabajador sean inferiores, el Fondo Solidario de Redistribución integrará la diferencia. El FSR se constituye con recursos genuinos del sector. El valor de la cotización puede ser modificado por resolución Conjunta del MSAS, MEOSP y MTSS, tomando en cuenta las disponibilidades del sistema, las prestaciones de alta complejidad a financiar por el ANSSAL y su gasto administrativo (art. 3). En caso en que un agente del Seguro de Salud no esté en condiciones de brindar la PMO debe fusionarse (art. 4). Los trabajadores de tiempo parcial con ingreso inferior a 3 AMPOS pueden elegir entre cubrir la diferencia a su cargo o quedar eximido de las prestaciones y los aportes y contribuciones (art. 7). Se crea el Registro de Agentes del Sistema Nacional del Seguro de Salud para la atención médica de jubilados y pensionados. Se inscriben allí los agentes que estén dispuestos a recibir jubilados y/o pensionados (art. 12). 10. Dec. 580/95 (12/10/95) Reglamentario de la ley 24.455 11. Dec. 1042/95 (BO 5/1/96) Se aprueba la renovación del préstamo suscrito entre el ANSSAL y el INSSJP por $90.000.000 12. Dec. 1119/96 (BO 8/10/96) Se crea el Comité de Trabajo conjunto compuesto por representantes del los ministerios de Salud y Acción Social, Justicia y la Secretaría de Programación para la Prevención de la Drogadicción y la Lucha contra el Narcotráfico. 13. Dec. 1141/96 (BO 9/10/96) La opción de cambio se ejercerá desde el 1 de enero de 1997. Los cambios se efectivizarán en un plazo de 5 y 3 meses dependiendo de que la obra social elegida esté o no incluida en el Programa de Reconversión de Obras Sociales. 14. Dec. 1142/96 (BO 9/10/96) Establece que el ANSSAL deberá dictar la operatoria pertinente para inscribir a aquellas entidades que lo deseen, en el Registro de Agentes del Sistema Nacional de Seguro de la Salud. Establece que el Ministerio de Salud y Acción Social elevará al Poder Ejecutivo Nacional el Proyecto de Medicina Prepaga que establezca el marco regulatorio de la actividad, para ser remitido al Congreso. 15. Dec. 1560/96 (BO 24/12/96) Ratifica Res. 633/96 del MSAS. 16. Dec. 1615/96 (BO 31/12/96) Se constituye la Superintendencia de Servicios de la Salud como organismo descentralizado, en jurisdicción del MSAS, en consecuencia de la fusión del ANSSAL, INOS y DINOS 17. Dec. 84/97 (BO 3/1/97) Cambia el período en que podrá ejercerse la opción de cambio. Esta será del 1 de mayo al 30 de junio de cada año (art. 1). Reemplaza el art. 7 de la Res 633/96. Se transferirán

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automáticamente a la obra social elegida el total de los aportes y contribuciones del beneficiario (art. 2). Derogado por el decreto 504/98. 18. Dec. 197/97 (BO 10/3/97) Cesa la intervención del INSSJP y se restablecen los órganos dispuestos por la ley 19.032 y sus modificaciones (art. 1). Establece que mientras el INSSJP continúe dentro de la Ley de Presupuesto, el Presidente de la Institución tendrá facultades para elaborar y proponer los planes de acción, la creación de nuevos servicios y la supresión de los existentes (art. 3). Prevé un proyecto de ley que establezca el sistema de elección de autoridades, a ser propuesto por el Directorio del INSSJP (art. 5). Se otorga un préstamo del ANSSAL al INSSJP por $220.000.000 para cancelación de deudas pendientes al 31/12/96, a ser devuelto siempre y cuando la recaudación del INSSJP supere los $200.000.000 El resto de los pasivos se transfieren a la Tesorería General de la Nación (art. 8, 10 y 15). Prevé medidas de reducción de personal en el INSSJP financiadas a través del Fondo de Reconversión Laboral (art. 9). Se modifican las alícuotas establecidas por el dec.492/95 y se garantiza al INSSJP, durante el ejercicio 1998, un ingreso anual de 2.400.000.000, sobre la base de un promedio mensual de $200.000.000. El Anses será el encargado de realizar las compensaciones correspondientes (art. 20). A partir de 1998, los gastos derivados de la atención de las prestaciones médicas y sociales de las pensiones no contributivas por invalidez y excombatientes de Malvinas se transfieren a la Secretaría de Desarrollo Social de la Presidencia, con financiamiento del Tesoro Nacional. Los beneficiarios pueden elegir su afiliación al INSSJP o a cualquier Obra Social (art. 21). A partir de 1998, se desvincula el INSSJP del Presupuesto Nacional (art. 22). El MSAS diseñará un mecanismo de ajuste por riesgo para fijar el monto de las cápitas a transferir en el marco del decreto 292/95 (art. 31). 19. Dec. 638/97 (BO 21/7/97 ) Establece que los beneficiarios de las Obras Sociales de Personal de Dirección y de las Asociaciones Profesionales de Empresarios pueden elegir entre las obras sociales comprendidas en este grupo. 20. Dec. 717/97 (BO 4/8/97) Modificación al dec. 197/97. El préstamo del ANSSAL al INSSJP por $220.000.000 no requiere ser destinado a la cancelación de deuda. Se prorroga el plazo para llevar a cabo la reducción de personal prevista en el art.9. 21. Dec. 762/97 (BO 14/8/97) Se crea el Sistema Unico de Prestaciones Básicas para personas con discapacidad. Son beneficiarios todas las personas con discapacidad, se encuentren o no asociadas al Sistema de Seguridad Social. La Superintendencia de Servicios de la Salud será el responsable de la puesta en marcha, la supervisión y fiscalización de todo el sistema en las Obras Sociales, mientras que la Dirección de Programas Especiales será el responsable de la administración del Fondo Solidario de Redistribución. 22. Dec. 945/97 (BO 19/9/97) Establece que las personas comprendidas en el art.1 de la Ley 24.734 tendrán derecho a hacer uso del sistema de cobertura médica administrado por la Secretaría de Desarrollo Social. 23. Dec. 1301/97 (BO 3/12/97) Excluye del régimen de desregulación de las obras sociales a las Obras Sociales de Empresa o por convenio, sin perjuicio de que los beneficiarios de estas obras sociales puedan ejercer el derecho a la libre elección.

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24. Dec. 1299/97 (BO 3/12/97) Establece las normas a cumplir por todos los participantes de la cadena de distribución de los medicamentos. Se crea en el ámbito de la ANMAT, la Base Unica de Datos de Establecimientos Elaboradores y/o Importadores de Productos Medicinales, droguerías, empresas de distribución y farmacias. 25. Dec. 1424/97 (BO 23/12/97) El Programa Nacional de Calidad en la Atención Médica será de aplicación obligatoria en todos los establecimientos nacionales y en el sistema de obras sociales, incluido el PAMI. El Programa incluye la elaboración de estándares de eficiencia y riesgo, la elaboración de normas de organización, procedimientos, algoritmos diagnósticos y terapéuticos para las enfermedades más frecuentes, certificación de profesionales e instituciones, evaluación de la calidad y asesoramiento a las jurisdicciones y establecimientos y análisis del impacto de los resultados y satisfacción del usuario. Se crea el Consejo asesor permanente del programa nacional de garantía de calidad de la atención médica, la Comisión nacional de certificación y recertificación profesional del programa nacional de garantía de calidad de la atención médica. Las normas para el funcionamiento del consejo y las comisiones serán dictadas por el MSAS. Las actividades de certificación y recertificación pueden ser delegadas a entidades académicas, universitarias, científicas y profesionales. 26. Dec. 53/98 (BO 20/1/98) Se crea la Administración de Programas Especiales (APE) como organismo descentralizado en jurisdicción del MSAS-Subsecretaría de Regulación y Fiscalización. El personal necesario para su funcionamiento será transferido por la SSS y el MEOSP transferirá los créditos presupuestarios corresopndientes. De acuerdo con el anexo I, sus objetivos son 1. Instrumentar la implementación y la administración de los recursos afectados a los

planes y programas de salud, provenientes del FSR y otras fuentes. 2. Elaborar y diseñar las normas de otorgamiento de subsidios y programas especiales,

determinando los costos y fijando valores de referencia para los precios. 27. Dec. 370/98 (BO 8/4/98) Se aprueba el convenio de renovación del préstamo entre el ANSSAL y el INSSJP por $90.000.000 para afectar a las prestaciones médico-asistenciales aprobado mediante dec.396/95 28. Dec. 504/98 (BO 13/5/98) Permite la opción de elección sólo a los beneficiarios titulares de las obras sociales sindicales, de la Administración Central del Estado Nacional, sus organismos autárquicos y descentralizados, de las Empresas y Sociedades del Estado, constituidas por consenso con empresas privadas o públicas y por convenio; los cuales podrán optar entre las obras sociales sindicales, institutos de administración mixta , obras sociales de la Administración Central del Estado Nacional, sus organismos autárquicos y descentralizados, obras sociales de las Empresas y Sociedades del Estado (art. 1). La opción de cambio podrá ejercerse sólo una vez al año. Art. 3: establece los procedimientos administrativos para ejercer la libre elección. Las obras sociales deberán brindar la más amplia información a los beneficiarios del sistema (art. 2). Crea una Comisión Consultiva del Régimen de Traspasos, integrada por representantes de las Obras Sociales habilitadas para ser elegidas, que tiene facultades de recomendar la aprobación o rechazo de las solicitudes de opción y la aplicación de sanciones a las obras sociales que no cumplan con las normas vigentes (art. 6). Los jubilados y pensionados pueden optar entre el INSSJP y las obras sociales inscriptas en el Registro Nacional de Agentes del Sistema Nacional del Seguro de Salud para la atención médica de jubilados y pensionados (creado por el decreto 252/95, artículo 10) (art. 9). La obra social receptora no tiene obligación de dar al afiliado que provenga de otra obra

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social más cobertura que la dispuesta por el Programa Médico Obligatorio, aun cuando la cobertura para sus afiliados originarios fuera mayor. Si los nuevos afiliados quisieran equipar su cobertura a la de los afiliados de origen pueden optar por pagar un suplemento determinado por la obra social elegida (art. 11). Los trabajadores que inician una relación laboral deben permanecer como mínimo un año en la obra social correspondiente a su rama de actividad (art. 13). 29. Dec. 1193/98 (BO 14/10/98) Reglamentario de la ley 24.901. 30. Dec. 1359/98 (BO 27/11/98) Se modifica el D. 492/95 estableciéndose una cotización mínima garantizada de $22..40 por titular y $11.50 por familiar. 31. Dec. 1571/98 (BO 15/1/99) Se aprueba el convenio de préstamo entre el exANSES y el INSSJP en el que se acuerda cancelar el saldo pendiente del préstamo al que se refiere el Dec.370/98. 32. Dec. 60/99 (BO 1/2/99) Se suspende el D. 1359/98.

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RESOLUCIONES 1. Res. 135/86 del INOS (BO 9/4/86) Se aprueban las pautas básicas para la concertación de convenios de prestación de atención médica. Las modalidades de contratación pueden ser por capitación, por prestación, o formas mixtas. Las prestaciones a brindar deben estar establecidas con precisión en el contrato y codificadas en el nomenclador. 2. Res. 39/89 del INOS (BO 6/4/89) Restringe los descuentos o reintegros de las Obras Sociales exclusivamente a medicamentos autorizados por la Secretaría de Salud. 3. Res. 320/93 MSAS (BO 13/7/93) Establece la forma de pago de las facturas que los HPA no logren cobrar a las obras sociales 4. Res. 282/93 del MSAS (BO 21/9/93) Se establecen aranceles modulares con el fin de posibilitar a los HPA la facturación de sus servicios. Están estipuladas distintos tipos de prestaciones, pero no contempla el trabajo de prevención y atención primaria. 5. Res. 325/94 de la ANSES (BO 18/4/94) Establece el mecanismo para que los HPA puedan facturar a las obras sociales. 6. Res. 67/95 de la Sec. Salud (BO 10/5/95) Establece las normas de habilitación para el funcionamiento de centros de vacunación. 7. Res. 119/95 del MEOSP (BO 11/8/95) Otorga a la DGI el poder exclusivo para ejercer la fiscalización, ejecución judicial y demás acciones legales respecto de los aportes y contribuciones previstos en el Dec. 2284/91. Suspendida por resolución 202/95. 8. Res. Conjunta 202 del MTSS y MEOSP (BO 11/9/95) Deja sin efecto la Res. 119/95 del MEOSP recobrando vigor la Res. 890/92 del MTSS mediante la cual se faculta a las Obras Sociales a fiscalizar y ejecutar los aportes y contribuciones. 9. Res. 3203/95 de la ANSSAL (BO 2/10/95) Responsabiliza a la Gerencia de Planeamiento la ejecución y la puesta en funcionamiento del Registro de Agentes del Sistema Nacional de Seguro de Salud para la atención médica de jubilados y pensionados. Además, establece los requisitos para la inscripción. 10. Res. 4061/95 de la DGI (BO 2/10/95) Establece normas complementarias a los decretos 292/95 y 492/95 sobre la disminución de contribuciones patronales. 11. Res. 171/95 de la Sec. Hacienda (18/10/95) Establece los mecanismos que deberán seguirse para la distribución automática de los recursos del Fondo Solidario de Redistribución. 12. Res. conjunta364/95 del MSAS y 151/95 del MTSS (BO 15/11/95) Establece los mecanismos de aplicación para la implementación de la libre elección para los

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jubilados y pensionados. Ratifica los valores de las cápitas del Decreto 292/95. 13. Res. 216/95 de la ANSSAL (BO 28/11/95) Reglamenta el Decreto 292/95 sobre traspaso de afiliados al INSSJP. Suspendida por resolución 684/97 del ANSSAL 14. Res. 517/96 de la ANSSAL (BO 29/2/96) Establece un programa de apoyo al hospital público financiado por el Fondo Solidario de Redistribución. 15. Res. 574/96 de la ANSSAL (BO 7/3/96) El valor del Programa de Cobertura de Alta Complejidad deja de estar a cargo del ANSSAL y pasa a depender de cada Obra Social. El apoyo financiero, en caso de ser necesario, se debita del Fondo Solidario de Redistribución. 16. Res. 520/96 de la ANSSAL (BO 8/3/96) Establece las normas a la que quedarán sujetos los apoyos financieros que se otorguen a la Asociación de Obras Sociales. 17. Res. 247/96 del MSAS (BO 17/5/96) Se aprueba el Programa Médico Obligatorio para los agentes del Seguro de Salud. Es obligatoria la fusión de aquellas obras sociales que no estén en condiciones de brindar a sus beneficiarios el PMO. 18. Res. 528/96 del MSAS (BO 4/12/96) Se incorpora al PMO la obligatoriedad por parte de las Obras Sociales de participar en los programas de prevención de SIDA. 19. Res. 5242/96 de la ANSSAL (BO 11/12/96) Se establece el marco normativo para aquellas Obras Sociales que se fusionen. 20. Res. 633/96 del MSAS (BO 19/12/96) Restringe la opción de cambio a los beneficiarios de obras sociales inc. a, b, d, f y h; art. 1 ley 23.660 (art. 1). Establece los procedimientos administrativos para ejercer la libre elección (art. 2). Los cónyuges que tengan la posibilidad de optar por obra social deberán unificar sus aportes (art. 3). Art. 4: la opción de cambio podrá ejercerse una vez al año, en el período del 1 de diciembre al 31 de enero de cada año. Se transferirán a la nueva obra social las sumas correspondientes al promedio de aportes de la obra social de origen (art. 7). Los jubilados y pensionados pueden optar entre el INSSJP y las obras sociales inscriptas en el Registro Nacional de Agentes del Sistema Nacional del Seguro de Salud para la atención médica de jubilados y pensionados (creado por el decreto 252/95, artículo 10) (art. 9). La obra social receptora no tendrá obligación de dar al afiliado proveniente de otra obra social más cobertura que el PMO, aun cuando la cobertura para sus afiliados originales fuera mayor. Los nuevos afiliados podrán optar por pagar un suplemento determinado por la obra social elegida para equipar su plan prestacional con el de los afiliados de origen (art. 11). Los trabajadores que inician una relación laboral deben permanecer como mínimo un año en la obra social correspondiente a su rama de actividad (art. 13). Derogada por el decreto 504/98. 21. Res. 656/96 del MSAS (BO 31/12/96) Cambia período de elección sólo para 1997 (del 1 de enero al 23 de febrero). 22. Res. 160/97 de la ANSSAL (BO 13/2/97)

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Modifica la Res. 633/96 del MSAS. La opción de cambio podrá ejercerse una vez al año, entre el 1º de mayo y el 30 de junio de cada año. 23. Res. 293/97 de la ANSSAL (BO 13/3/97) Se establecen las normas que deberán cumplir los Agentes del Seguro de Salud para efectuar reintegros del Fondo Solidario de Redistribución 24. Res. 246/97 de la ANSES (BO 18/3/97) Esta resolución establece la información que deberán suministrar los trabajadores en relación de dependencia, beneficiarios titulares, para la actualización del padrón base del Sistema Nacional de Seguro de Salud. Las novedades se informarán mediante un formulario especial (formulario 3.3.35 "Declaración Jurada del Trabajador y su Grupo Familiar adherido al Sistema Nacional de Seguro de Salud") y deberá presentarse ante las Unidades de atención integral (UDAI) o delegaciones de esta administración, la cual entregará a cambio un comprobante de empadronamiento (CODEM). La ANSES podrá realizar acciones complementarias para lograr actualizar el padrón base: a) implementar operatoria necesaria para obtener novedades por medios informáticos y de telecomunicaciones, b) acordar con Entidades Intermedias u Organismos Públicos o Privados la firma de convenios o acuerdos a fin de establecer otros mecanismos de actualización, c) llevar a cabo la operatoria para incorporar a todos los beneficiarios indicados en el artículo 1 del decreto 333/96. En los anexos se incluye un modelo de los formularios a los que se hace referencia en la presente resolución. Anexo 1. Formulario 3.3.35: "Declaración Jurada del Trabajador y su Grupo Familiar adherido al Sistema Nacional de Seguro de Salud". Anexo 2. Documentación requerida para el ingreso de novedades al padrón base del Sistema Nacional de Seguro de Salud. Anexo 3. Comprobante de Empadronamiento (CODEM). 25. Res. 420/97 de la ANSES (BO 20/3/97) Se detallan las patologías que continuarán estando a cargo de la obra social de origen. Los aranceles y modalidades de facturación a cumplir por la Obra Social receptora serán los correspondientes a la normativa del Hospital Público de Autogestión. 26. Res. 709/97 de la ANSES (BO 17/4/97) Todas las Obras Sociales pueden solicitar apoyo financiero para la cobertura de los tratamientos del SIDA y drogadependencia. 27. Res. 1057/97 de la ANSSAL (BO 22/5/97) Todas las Obras Sociales pueden solicitar apoyo financiero en carácter de reintegro para la cobertura de pre-transplantes de órganos. 28. Res. 356/97 del MSAS (BO 23/6/97) Se considera al médico pediatra como médico generalista para niños desde el período neo-natal hasta la adolescencia, a los efectos del Programa de Asistencia Básica de Médicos Generalistas del PMO. 29. Res. 551/97 de la ANSES (BO 26/6/97) Medidas para la actualización del padrón base. 30. Res. 684/97 de la ANSES (BO 25/7/97) Establece los procedimientos administrativos para el traspaso de los beneficiarios del Instituto Nacional de Jubilados y Pensionados y para la liquidación y pago de las cápitas a favor de los agentes del seguro elegidos.

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31. Res. 461/97 del MSAS (BO 28/7/97) Normas aclaratorias de la opción de cambio. Por única vez el cambio se efectivizará a partir del 30 de agosto. 32. Res. Conjunta361/97 del MSAS y 153/97 de la Sec. Drogad. (BO 23/7/97) Establece los requisitos que deberán cumplir los organismos que pretendan prestar servicios como Centros Preventivos Asistenciales de la Drogadependencia. 33. Res. Conjunta362/97 del MSAS y 154/97 de la Sec. Drogad. (BO 23/7/97) Se establece el Programa Terapéutico Básico para el tratamiento de la drogadicción, a ser cumplimentado por todas las Obras Sociales del Sistema Nacional del Seguro de Salud. 34. Res. 625/97 del MSAS (BO 25/9/97) Se aprueban los programas de tratamiento y prevención del SIDA, que deben ser cumplidos por las Obras Sociales. 35. Res. 50/97 de la AFIP (BO 17/11/97) Establece las condiciones para que las Obras Sociales comprendidas en la ley 23.660, integrantes del Sistema Nacional de Seguro de Salud (ley 23.661) se acojan al plan de facilidades de pago automático para la cancelación total o parcial de deudas. 36. Res. 4/98 de la SSS (BO 30/1/98) Se dispone la conclusión de ANSES, INOS y DINOS por intermedio de la Unidad de Fusión de Organismo, bajo coordinación del Gerente General del ANSSAL. 37. Res. Conjunta 170/98 del MSAS, 334/98 del MEOSP y 241/98 del MTSS (BO 25/3/98) Establece normas complementarias para el ejercicio del derecho a la libre elección de los beneficiarios de las Obras Sociales del Personal de Dirección y de las Asociaciones Profesionales de Empresarios. 38. Res. 157/98 del MSAS (BO 24/3/98) Norma aclaratoria a las disposiciones contenidas en la Res. 247/96 del MSyAS que detalla la prestaciones incluidas en el PMO. 39. Res. 118/98 de la AFIP (BO 14/4/98) La Administración Federal de Ingresos Públicos se compromete a remitir los aportes y contribuciones ingresados a la obra social escogida por cada trabajador, mediante el derecho establecido en el decreto 638/97 para los beneficiarios de las Obras Sociales del Personal de Dirección y de las Asociaciones Profesionales de Empresarios. 40. Res. 1/98 de la APE (BO 22/4/98) Establece el Programa de Cobertura de Alta Complejidad, por el cual la Adm. de programas especiales financia el pago de prestaciones médicas, prótesis, órtesis y material descartable especificado en el Anexo III (no publicada) 41. Res. 247/98 del MSAS (BO 22/4/98) Atribuye a la SSS la facultad de dictar las normas relativas al derecho de opción de cambio, así como la facultad de aceptar o rechazar las solicitudes de cambio de obra social. 42. Res. 252/98 de la ANSES (BO 19/5/98) Establece los procedimientos administrativos para la opción de cambio de obra social

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dispuesta en el decreto 638/97 para los beneficiarios de las Obras Sociales del Personal de Dirección y de las Asociaciones Profesionales de Empresarios. 43. Res. 45/98 de la SSS (BO 28/5/98) Define que la calidad de beneficiario de las Obras Sociales del Personal de Dirección y de las Asociaciones Profesionales de Empresarios corresponde al personal en relación de dependencia cuya remuneración es cinco veces superior al salario previsto en los Convenios Colectivos de Trabajo y no podrá superar el 10% del personal de una empresa. 44. Res. 37/98 de la SSS (BO 3/7/98) Aprueba formulario de opción de cambio de obras sociales y establece el libro de "Registro de opción de cambio de obra social". 45. Res. 25/98 de la SSS (BO 3/6/98) Se establecen las normas para la difusión y promoción que realicen las Obras Sociales habilitadas para la libre elección. 46. Res. 42/98 de la SSS (BO 4/6/98) Se establece el reglamento de funcionamiento de la Comisión Consultiva del Régimen de Traspasos. 47. Res. 45/98 de la SSS (BO 5/6/98) Requisitos que debe reunir un beneficiario para ser incluido dentro de una Obra Social de Personal de Dirección. 48. Res. 53/98 de la SSS (BO 11/6/98) Establece los aspectos sobre los que podrá efectuar recomendaciones la Comisión Consultiva del Régimen de Traspasos. 49. Res. 577/98 de la APE (BO 18/6/98) Se establecen las condiciones para el otorgamiento de apoyos financieros a las Asociaciones de Obras Sociales (ADOS) para reducción de pasivos, fortalecimiento institucional o adecuación de costos operativos. 50. Res. 860/98 de la APE (BO 19/6/98) Crea el módulo de Alta Complejidad Infectológica para los pacientes con HIV, valuado en $1.400. 51. Res. 70/98 de la SSS (BO 3/7/98) Se suspenden los efectos de la Res.45/98 por la cual se precisaron los requisitos que debe reunir un beneficiario para ser incluido dentro de una Obra Social de Personal de Dirección. 52. Res. 37/98 de la SSS (BO 3/7/98) Aprueba el formulario y establece los procedimientos administrativos para ejercer la opción de cambio de obra social como también la información que éstas deben proporcionar a la superintendencia. Anexo 1: formulario de opción de cambio de obra social Anexo 2: libro de opción de cambio de obra social 53. Res. 74/98 de la SSS (BO 14/7/98) Se designan Juntas de Síndicos para actuar en los Agentes del Seguro de Salud. Se crea el Comité de Sindicatura de las actividades de los síndicos, tendiente a coordinar las acciones de los síndicos y dictar sus reglamentos.

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54. Res. 75/98 de la SSS (BO 23/7/98) Se aprueba el procedimiento administrativo de reclamos frente a hechos o actos de los Agentes del Seguro de Salud, que afecten o puedan afectar la normal prestación médico-asistencial. 55. Res. 76/98 de la SSS (BO 3/7/98) Establece las pautas básicas que deberán seguir las obras sociales en la entrega de información a los beneficiarios del sistema. Las obra sociales habilitadas por el decreto 504/98 deberán entregar la siguiente información: Anexo 1. Cartillas: incluirán el alcance de la cobertura mínima (incluyendo los montos y porcentajes de los co-seguros aplicados a prestaciones médico asistenciales, las prestaciones excluidas, la cobertura de medicamentos) y de planes adicionales (incluyendo la misma información prevista para el PMO y, además, el valor suplementario necesario para acceder a cada uno de ellos); Anexo 2. Procedimientos de accesibilidad a los servicios: centros de orientación y/o coordinación de servicios, credenciales, régimen de autorizaciones, etc.; Anexo 3. Listado de prestadores: identificados por plan, agrupados geográficamente y desagregados por niveles de atención (ambulatorios, internación, diagnóstico y tratamiento, urgencias, odontología y farmacias). 56. Res. 1040/98 de la APE (BO 6/7/98) Se establecen las normas para el otorgamiento de apoyos financieros a Agentes del Seguro Nacional de Salud. 57. Res. 538/98 del MSAS (BO 20/7/98) Fija los requerimientos que deberán cumplir las personas físicas o jurídicas encargadas de la distribución de especialidades medicinales y medicamentos entre provincias o en jurisdicción nacional. 58. Res. 1234/98 de la APE (BO 30/7/98) Con el objetivo de corregir la tendencia al descreme, se permite a las O.S. cuyo ingreso per cápita hubiese disminuido respecto al 30/4/98 por efecto del ingreso de beneficiarios que ejercieron la opción de cambio, presentarse a la Adm. de programas especiales para recibir un subsidio. Requisitos: Altas - bajas > 0 Promedio salarial de altas menor a $500 Masa salarial de altas< masa salarial de bajas Desfinanciamiento de la O.S. medido en la jurisdicción Se incrementa la relación grupo familiar-titular No existe autocompensación con las bajas La rendición de cuentas de los fondos otorgados se harán según anexo D de la Res. 1040/98 APE. Sólo pueden ser utilizados para la prestación de servicios médico-asistenciales o farmacéuticas 59. Res. Conjunta de la 130/98 de la SSS y 1684/98 de la APE (BO 15/9/98) Se aprueba el subsidio de la APE al INSSJP correspondiente a un monto de $2.649.546 para la compra, distribución y aplicación de vacunas y los costos del programa de frío. 60. Res. 832/98 del MSAS (BO 22/10/98) Establece las normas para la comercialización de especialidades medicinales.

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61. Res. 194/98 de la SSS (BO 2/12/98) Fija pautas en cuanto a la publicidad, promoción o difusión de servicios de las Obras Sociales. 62. Res. 195/98 de la SSS (BO 2/12/98) Estipula los requerimientos que deben cumplir todos los planes de salud ofrecidos por las Obras Sociales. 63. Res. 195/98 de la SSS (BO 2/12/98) Estipula los requerimientos que deben cumplir todos los planes de salud ofrecidos por las Obras Sociales. 64. Res. 196/98 de la SSS (BO 2/12/98) Establece la guía para contratos entre obras sociales y prestadores. 65. Res. 400/99 de la APE (BO 24/2/99) Establece el Programa de Cobertura del Sistema Unico de Prestaciones Básicas para personas con discapacidad, para los beneficiarios de las leyes 23.660 y 23.661. El APE financiará el pago de las prestaciones pertinentes. 66. Res. 235/99 de la SSS (BO 8/6/99) Se establecen límites de actuación a las distintas formas de participación en la gestión de las Obras Sociales. Se crea el Registro de Gerenciadores y Concesionarios de los Agentes de Salud. Se estipulan los requisitos para la inscripción. 67. Res. 180/99 de la SSS (BO 18/5/99) Modifica R. 37/98 de la SSS.

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INDICE TEMATICO DEL ANEXO LEGISLATIVO Calidad Decretos: 25. Financiamiento de la seguridad social Leyes: 7. Decretos: 1, 3, 4, 8, 9, 17, 30, 32. Resoluciones: 7, 8, 10, 11, 12, 15, 16, 20, 23, 26, 27, 35, 40, 49, 56, 58, 65. General Leyes: 1, 2. Decretos: 4. HPA Decretos: 5, 6. Resoluciones: 3, 4, 5, 14, 25. INSSJP Leyes: 6, 7. Decretos: 7, 8, 11, 18, 20, 27, 28, 29, 31. Resoluciones: 9, 12, 13, 20, 30, 59. Libre elección Decretos: 3, 4, 9, 13, 14, 15, 17, 19, 23, 28, 30, 32. Resoluciones: 12, 13, 20, 21, 22, 25, 30, 31, 37, 39, 41, 42, 44, 46, 47, 48, 52, 54, 58, 60, 61, 67. Medicamentos Decretos: 1, 2, 24. Resoluciones: 2, 60. Medicina pre paga Leyes: 5. Decretos: 14. Modos de contratación Decretos: 3. Resoluciones: 1, 56, 63, 64, 66. Obras sociales del personal de dirección Decretos: 3, 19. Resoluciones: 37, 39, 42, 43, 45, 51. Padrón de beneficiarios Resoluciones: 24, 29. Prestaciones especiales Leyes: 3, 4, 6. Decretos: 10, 12, 18, 21, 22, 26, 29. Resoluciones: 15, 18, 26, 27, 32, 33, 34, 40, 49, 50, 56, 59, 65.

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PMO Leyes: 3, 5, 6. Decretos: 9, 10, 28, 29, 38. Resoluciones: 17, 18, 20, 28. Superintendencia de Servicios de Salud (Regulación) Decretos: 16, 21. Resoluciones: 36, 53, 54.

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