la ruptura del paradigma en el diagnóstico de diabetes mellitus. ¿ requiem para la ctg ?
DESCRIPTION
La Ruptura Del Paradigma En El Diagnóstico De Diabetes Mellitus. ¿ Requiem Para La CTG ? Dr. Arturo M. Terrés Speziale [email protected] www.qualitat.cc MEXICO 2010. HISTORIA. 1500 AC Chinos, Egipcios , Hindúes, Arabes y Griegos. 100 DC Areteo de Capadocia=Síndrome - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
La Ruptura Del Paradigma En El Diagnóstico De Diabetes Mellitus.
¿ Requiem Para La CTG ?¿ Requiem Para La CTG ?
Dr. Arturo M. Terrés SpezialeDr. Arturo M. Terrés [email protected]
www.qualitat.cc
MEXICOMEXICO
20102010
HISTORIAHISTORIA1500 AC1500 AC Chinos, Egipcios , Hindúes, Arabes y Griegos. Chinos, Egipcios , Hindúes, Arabes y Griegos.100 DC100 DC Areteo de Capadocia=SíndromeAreteo de Capadocia=Síndrome18691869 Paul Langherhans = Islotes Paul Langherhans = Islotes1889 1889 Minkowsky & Von MehringMinkowsky & Von Mehring Pancreatectomía experimentalPancreatectomía experimental18991899 Laguesse = Células Beta Laguesse = Células Beta1921 1921 Banting & Best = InsulinaBanting & Best = Insulina1980 1980 IFCC & OMS = Estandarización Dx IFCC & OMS = Estandarización Dx 20092009 ADA Actualización de estándares ADA Actualización de estándares 20102010 HbA1C = Diagnóstico ADA HbA1C = Diagnóstico ADA
NOTICIAS 2010
FISIOPATOLOGIA
• OSTEOPONTINA: PROTEÍNA FUNDAMENTAL EN EL DESARROLLO DE LA DIABETES.
. ADIPONECTINA: PROBABLE MARCADOR DEL SINDROME METABÓLICO
• ESTRES OXIDATIVO Y DIABETES MELLITUS
• ¿EXISTE ALGUNA RELACIÓN ENTRE LA DIABETES MELLITUS Y EL CÁNCER?
CONTROL
• NUEVO SENSOR DE GLUCOSA IMPLANTABLE DURA MÁS DE UN AÑO
• SISTEMA DE MONITORIZACIÓN TRANSDÉRMICO PARA DIABÉTICOS
• LANZAMIENTO QUE COMBINA GLUCÓMETRO CON BOMBA DE INSULINA.
• PANCREAS ARTIFICIAL PARA EL CONTROL DE LA DIABETES TIPO 1
• PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 1 RECIBIERON UN TRASPLANTE EXITOSO DE CÉLULAS MADRE EN SU TORRENTE SANGUINEO.
SÍNDROME DIABÉTICOSÍNDROME DIABÉTICO
Diabetes (sifón) Diabetes (sifón) Mellitus (dulce)Mellitus (dulce) Caracterizada por:PolifagiaCaracterizada por:Polifagia PolidipsiaPolidipsia PoliuriaPoliuria Pérdida de pesoPérdida de peso HiperglicemiaHiperglicemia GlucosuriaGlucosuria
Areteo de Areteo de Capadocia Capadocia siglo IIsiglo II
DEFINICIÓN MODERNADEFINICIÓN MODERNA1.- DEFICIENCIA DE INSULINADEFICIENCIA DE INSULINA Real = DM1 = DMID = Insulinopenica Relativa = DM2 = DMNID = Insulinopletórica2.- METABOLISMO ALTERADOMETABOLISMO ALTERADO Carbohidratos Lípidos Proteínas3.- TRASTORNOS MICROVASCULARESTRASTORNOS MICROVASCULARES Membranas basales Vasos sanguíneos4.- ENFERMEDAD CRONICO DEGENERATIVAENFERMEDAD CRONICO DEGENERATIVA Vascular, ocular , renal y neurológica
PANCREAS:PANCREAS:EXOCRINO + ENDOCRINOEXOCRINO + ENDOCRINO
ISLOTES DE LANGEHRAHNSISLOTES DE LANGEHRAHNS
CELULAS ALFA:GLUCAGON
CELULAS BETA:INSULINA
METABOLISMOMETABOLISMO
CICLOCICLOKREBSKREBS
CARBOHIDRATOS LIPIDOS PROTEINAS
ACETIL CO A CPOS CETONICOS
HORMONASHORMONAS
HIPERGLICEMIAHCACTHTSHGLUCAGONCORTISOLADRENALINA
HIPOGLICEMIA
INSULINA
ATP+CO2+H20
INDICACION DE PRUEBAS INDICACION DE PRUEBAS DE LABORATORIODE LABORATORIO
DETECTAR LA ENFERMEDADDETECTAR LA ENFERMEDAD CONFIRMAR EL DIAGNOSTICOCONFIRMAR EL DIAGNOSTICO CLASIFICAR EL PADECIMIENTOCLASIFICAR EL PADECIMIENTO ESTABLECER EL PRONOSTICOESTABLECER EL PRONOSTICO VIGILAR EL TRATAMIENTOVIGILAR EL TRATAMIENTO
CLASIFICACIÓN ADA 2009CLASIFICACIÓN ADA 2009
TIPO l : DMIDTIPO l : DMIDTIPO lI : DMNIDTIPO lI : DMNIDGESTACIONALGESTACIONALSECUNDARIASECUNDARIA
DIABETES CARE, VOLUME 32, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2009
CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN TIPO l : DMIDTIPO l : DMID HLA : DR3,DR4HLA : DR3,DR4 PREDOMINIO JUVENILPREDOMINIO JUVENIL FRECUENCIA < 5 %FRECUENCIA < 5 % PRESENCIA DE ANTICUERPOS PRESENCIA DE ANTICUERPOS INSULINOPÉNICAINSULINOPÉNICA PESO BAJOPESO BAJO INICIO SUBITOINICIO SUBITO INESTABLEINESTABLE CETOACIDOSIS CETOACIDOSIS HIPERLIPIDEMIA RARAHIPERLIPIDEMIA RARA
TIPO II: DMNIDTIPO II: DMNID POLIGÉNICAPOLIGÉNICA PREDOMINIO ADULTOPREDOMINIO ADULTO FRECUENCIA > 95 %FRECUENCIA > 95 % PROBLEMA EN PROBLEMA EN
RECEPTORES RECEPTORES INSULINOPLETÓRICAINSULINOPLETÓRICA OBESIDAD OBESIDAD INICIO GRADUALINICIO GRADUAL MAS ESTABLEMAS ESTABLE ACIDOSIS LACTICAACIDOSIS LACTICA HIPERLIPIDEMIA 4+HIPERLIPIDEMIA 4+
DX DIFERENCIAL: CTGO + CURVA DE INSULINA
DIABETES GESTACIONALDIABETES GESTACIONAL
DIABETES GESTACIONAL
En 5 % DE LOS EMBARAZOS
FACTORES DE RIESGO
EDAD: mujeres mayores de 40 años duplican riesgo x 2
HISTORIA FAMILIAR: Un progenitor x 2 , ambos x3
RAZA: Asiáticas > Negras > hispanas > Blancos
IMC > 30 KG / M2 : Las probabilidades se triplican
TABAQUISMO: Aumenta riesgo x 1.5
OTROS TIPOS ESPECIFICOSOTROS TIPOS ESPECIFICOS
DEFECTOS GENETICOS EN LA FUNCION DE CELULAS B DEFECTOS EN LA ACCION DE LA INSULINA
ENFERMEDAD DEL PANCREAS EXOCRINO
ENDOCRINOPATIAS
FARMACOS, QUIMICOS Y TOXICOS.
INFECCIONES
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIASIGLO XXSIGLO XX
OMS OMS 1 % de la población mundial1 % de la población mundial
MéxicoMéxico DM : 2 a 5 % de adultosDM : 2 a 5 % de adultos
IG : 5 a 10 %de adultosIG : 5 a 10 %de adultosEn 2003, la diabetes representó 12.6% de todas las muertes ocurridas en el país y la edad promedio al
morir fue de 66 años.
PACIENTES AMBULATORIOS POBLACION MEXICANA|
|RECOLECCIÓN RETROSPECTIVA DE DATOS ( ENERO - OCT 1999)
N = > 150,000|
AGRUPAR Y ORGANIZAR LA INFORMACIÓN|
|
|
|
|DETECCION Y ELIMINACION DE LOS ABERRANTES < 50 y > 110 mg/dL
|ANALISIS DE LA DISTRIBUCION ( HISTOGRAMA )
|
|
|
|LIMITES DE REFERENCIA POR SEXO Y POR DECENIO
|
Diagrama de flujo del protocolo de investigación
DISTRIBUCIÓN GAUSSIANA
COINCIDENCIA : MEDIA. MODA Y MEDIANA
ESTADISTICA PARAMETRICA
CONCLUSIONES
NIVELES DE DECISION CLINICA POR SEXO Y DECENIO
ESTADISTICA NO PARAMETRICA DE LA DISTRIBUCION ( HISTOGRAMAS )
GLICEMIA mg/dL
PIRAMIDE DE SOLICITUD POR SEXO Y POR DECENIO
ANALISIS DESCRIPTIVO DE GLICEMIA EN PERCENTILES POR SEXO
Niveles de Decisión Clínica
SOLICITUD DE ESTUDIOSn = 161,623
EDAD FEM MAS>71 9,227 9,216
61-70 14,799 12,51951-60 19,412 13,39641-50 19,948 11,51231-40 14,142 10,56221-30 8,749 10,38311-20 3,463 2,9281-10 535 831
TOTAL 90,276 22.0 20.0 18.0 16.0 14.0 12.0 10.0 8.0 6.0 4.0 2.0 2.0 4.0 6.0 8.0 10.0 12.0 14.0 16.0 18.0 20.0 22.0 71,347161,623 56% 44%
En general se solicitaron mas estudios en sexo femeninoen una relación 1.2 : 1.0 ( p ns )
GLICEMIA EN SEXO FEMENINON=90,276
0
5000
10000
15000
20000
25000
mg/dL 140.0 240.0 340.0 440.0 540.0
Niveles de Decisión Clínica en Sexo Femenino
GLICEMIA EN SEXO MASCULINON=71,347
-2000
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
16000
mg/dL 130.0 230.0 330.0 430.0 530.0 630.0 730.0
Niveles de Decisión Clínica en Sexo Masculino
UN PROBLEMA DEPENDIENTE DE LA UN PROBLEMA DEPENDIENTE DE LA EDAD Y DEL SEXOEDAD Y DEL SEXO
FRECUENCIA DE HIPERGLICEMIA (> 120 mg/dl ) DEPENDIENDO DE LA EDAD Y DEL SEXO
0.0
10.0
20.0
30.0
40.0
50.0
1-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 >71
FREC
UEN
CIA
%
FEMENINO
MASCULINO
Terrés Speziale: Rev Mex Patol Clin
Gauss + BayesGauss + Bayes
NIVEL DE DETECCIONNIVEL DE DETECCIONSENSIBILIDADSENSIBILIDAD
NIVEL DE CONFIRMACIONNIVEL DE CONFIRMACIONESPECIFICIDADESPECIFICIDAD
ZISS DMDM
110 mg/dL110 mg/dL 125 mg/dL125 mg/dL
NIVELESDE
DECISIONCLINICA
CURVAS DE OPERATIVIDAD RELATIVA(ROC)
“ La sensibilidad y la especificidad de una
pruebadiagnóstica dependen de los
niveles de corte”
Al reducir el nivel de corte aumenta la sensibilidad perdiendo especificidad
ROC
20%
40%
60%
80%
100% 100%
80%
60%
40%
20%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
0 50 100 150 200 250
NIVEL DE CORTE
SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD
RUPTURA DEL PARADIGMA
PARADIGMA PARADIGMA LAS PRUEBAS HbA1c LAS PRUEBAS HbA1c SOLO SIRVEN PARA ELSOLO SIRVEN PARA EL CONTROL DE LA DMCONTROL DE LA DM
REGLA ANTIGUA REGLA ANTIGUA El Dx de DM solo seEl Dx de DM solo se debe hacer con CTGOdebe hacer con CTGO
¿ ES CIERTO ?¿ ES CIERTO ? CONSERVAR REGLACONSERVAR REGLA
NO
NUEVO PARADIGMANUEVO PARADIGMA NUEVA REGLANUEVA REGLA
NUEVO PARADIGMANUEVO PARADIGMA
A Clinical Approach for the Diagnosis of DMA Clinical Approach for the Diagnosis of DMAn Analysis Using Glycohemoglobin LevelsAn Analysis Using Glycohemoglobin Levels
DAVIDSON et al: JAMA 1996: 276; 1246-1252 DAVIDSON et al: JAMA 1996: 276; 1246-1252
Se trata de un metanálisis de 8,984 casos en 18 publicaciones en las que se concluye que HbA1c >
7.5% tiene una mayor confiabilidad que la CTGO de 2 hrs con carga de 75 gr realizada
conforme a los criterios de la OMS
NUEVO PARADIGMA
Davidson et al: JAMA:JOURNAL OF THE AMERICAN MEDICAL ASSOCIATION , 281(13):1203-1210 1999
Relationship between fasting plasma glucose and glycosylated hemoglobin: potential for false-positive diagnoses of type 2 diabetes
using new diagnostic criteria Davidson DL et al.
Hb A1c> 7.5 % 0.10% 0.20% 3.40% 48.90%
6.6 - 7.4 % 2.60% 13.10% 35.10% 32.50%< 6.5 % 97.30% 86.70% 61.50% 18.60%
GLU mg/dl < 110 110-125 126-139 > 140
FALSOS POSITIVOS
LOS FALSOS POSITIVOS SE DEBEN A HIPERGLICEMIASTRANSITORIAS POR FACTORES PREANALITICOS
INCLUYENDO EL ESTRES
FASTING GLUCOSE AND GLYCATED HEMOGLOBIN (HBA1C) LEVELS MAY BOTH BE USEFUL TO PREDICT DIABETES, ACCORDING TO THE RESULTS OF POPULATION-BASED ANALYSES
REPORTED ONLINE SEPTEMBER 2010 IN DIABETES CARE.Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health in Baltimore, Maryland
HbA1c > 6.5% vs GBA > 126 mg/dL
Sensibilidad = 47% Especificidad = 98%.
HbA1c > 6.5% vs GBA > 126 mg/dL ( x 2 veces )
Sensibilidad = 67% Especificidad = 97%.
GLICEMIA: LIMITES DE REFERENCIAGLICEMIA: LIMITES DE REFERENCIANIVELES DE DECISION CLINICA NIVELES DE DECISION CLINICA
110-130
TERRES SPEZIALE AM : Rev Mex Patol Clin Vol. 49, Núm. 4, p 212-220 • Octubre - Diciembre, 2002
GBA > 126 mg/dL Sensible 4+ HbA1c > 6.5 % Específico 4+
GBA > 126 mg/dL Sensible 4+ GPP > 200 mg/dL Específico 3+
GBA > 126 mg/dL Sensible 4+ Dx en dos días Específico 3+
GBA + Hba1c GBA + Hba1c Versus Otras Formas de DiagnósticoVersus Otras Formas de Diagnóstico
Dx Estratégico Dx Estratégico 3 Niveles de Glicemia3 Niveles de Glicemia
Dia 1.- Detección GBA > 126 mg/dL
Día 2.- Confirmación GPP > 200 HbA1c > 6.5 % Calcule GP3m
TERRES SAM: Rev Mex Patol Clin Vol. 49, Núm. 4, p 212-220 • Octubre - Diciembre, 2002
SENSIBILIDAD 4+
ESPECIFICIDAD 4+
Comparación de MetodologíasComparación de Metodologías
CTGO HbA1c Carga de carbohidratos 150 gr por 3 días No requiere
En ayuno por 12 horas No requiere Carga de 75 gr ( niños: 1.75 g/kg) No requiere 3 tomas : Basal , 1 hora y 2 horas 1 Toma
Tiempo en el laboratorio = 3 a 4 hrs Tiempo en el laboratorio < 30 minutos BASAL 1 Hr. 2 Hr. SANO = < 110 < 200 < 125 IG = 115-125 > 200 125 - 200 DM = > 126 > 200 > 200
SANO = < 5.0 % IG = 5.0 a 6.5 % DM = > 6.5 %
PRECIO $ 200 A $ 300 $ 200 A $ 300
LA CTGO ES UNA PRUEBA PRACTICAMENTELA CTGO ES UNA PRUEBA PRACTICAMENTEOBSOLETA PARA EL DX DE LA DMOBSOLETA PARA EL DX DE LA DM
TERRES SPEZIALE AM : Rev Mex Patol Clin, Vol. 49, Núm. 4, pp 212-220 • Octubre - Diciembre, 2002
“Es conveniente emplear la prueba HbA1c,ya que con ello se gana mucho en
especificidad y confiabilidad diagnóstica,lo que a mediano y largo plazo
puede tener muchos beneficios en el paciente y sobre los costos en la atención
de la salud”
GBA + Hba1c Vs Otras Formas de DiagnósticoGBA + Hba1c Vs Otras Formas de Diagnóstico
MEXICO: EVIDENCIA DE UNA MEXICO: EVIDENCIA DE UNA MEJOR ESTANDARIZACIONMEJOR ESTANDARIZACION
PRUEBA CARGA N % CUSUMGBA+HBa1C NO 1276 62% 62%
GPP2H Alimento 513 25% 87%CTG 2 HRS 75 g 117 6% 92%CTG 3 HRS 75 g 107 5% 97%CTG 5 HRS 100 g 55 3% 100%
TOTAL 2068 100%
ENERO A SEPTIEMBRE 2003
DIAGNOSTICO DE DMDIAGNOSTICO DE DMADA 2010
CRITERIO PRUEBA NIVEL DE DECISION OBSERVACIONES 1 HBA1C > 6.5 % Método Certificado NGSP 2 GBA > 126 mg/dL Ayuno de 8 hrs 3 GPP 2 H > 200 mg/dL Carga conforme OMS 75 g VO 4 G CASUAL > 200 mg/dL Con o sin síntomas de Hiperglicemia
En ausencia de hiperglucemia indudable los criterios 1 a 3 deben ser confirmados
REF. DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JAN. 2010
Proposed Diabetes Test Misses Most Cases: StudyDiabetes Care. July 16, 2010.
CTGO vs HbA1cCTGO vs HbA1c
5,000 personas sin Dx previo
1. CTGO: 36% pre-diabetes, 6% DM 2. HbA1c: 20% pre-diabetes, 2% DM
CONCLUSION:
HbA1c es una prueba confirmatoria que no debe ser usada sola para la detección.
DIAGNOSTICO DE DMDIAGNOSTICO DE DMADA 2010ADA 2010
RECOMENDACIONES GBA
1. GBA es el método de elección para la detección por su confiabilidad y aplicabilidad.
2. Niveles entre 100 y 126 mg/dL en presencia del síndrome diabético no requieren de pruebas confirmatoria.
3. Niveles de > 200 mg/dL no requieren de pruebas confirmatorias.
DIAGNOSTICO DE DMDIAGNOSTICO DE DMADA 2010ADA 2010
RECOMENDACIONES GPP 2H
1. La prueba se debe realizar conforme a las recomendaciones de la OMS con cargas de 75 g
2. Esta prueba es más sensible que la GBA y correlaciona de manera mas temprana y confiable con el Indice Glicémico.
DETECCION DE PRE DIABETESDETECCION DE PRE DIABETESINDICACIONES
1. Adultos con sobrepeso: Indice de masa corporal > 25 kg/m2 y que tienen factores de riesgo:
Sedentarismo Antecedentes familiares positivos en primer grado Grupos raciales de riesgo alto: Africano Americano, Latino, Nativo Americano, Asiaticos. Madres de productos macrosómicos de > 4 kg. Antecedentes de Diabetes Gestacional. Hipertension > 140/90 mmHg HDL colesterol < 35 mg/dl ; trigliceridos > 250 mg/dl Mujeres con sindrome de ovarios poliquisticos Antecedentes previos de intolerancia a la glucosa. Obesidad Antecedentes de enfermedad cardiovascular
2. En ausencia de antecedentes de riesgo la deteccion de Diabetes se recomienda en todos los adultos a partir de los 45 años de edad.
3. Si los resultados son normales se recomienda hacer el seguimiento con intervalos de cuando menos 3 años.
PRE DIABETESPRE DIABETESADA 2010
Sobre la base de las pruebas de laboratorio se reconocen 2
condicionesGBA : 100 - 125 mg/dl
GPP 2 H : 140 - 199 mg/dl
DX DIABETESDX DIABETESADA 2010
HbA1c > 6.5 % GBA > 126 mg/dl GPP > 200 mg/dL GPC > 200 mg/dL GLICEMIA CASUAL > 200 mg/dl
En presencia del síndrome diabético ( 4P ) no se requiere de confirmación por laboratorio
Memoria
1413121110987654
3603303002702402101801501209060
Seriamente Elevados
Elevados
Ligeramente elevados
No Diabéticos
GlucosaHemoglobina
Glucosilada Niveles Y = 30 X - 60
Regresion lineal sobre la base de 2,700 pruebas en 507 adultos con DM Tipo 1 y Tipo 2
6.5 % = 135 mg/dL
La Formación de HbA1c esta proporcionalmente La Formación de HbA1c esta proporcionalmente relacionada con los niveles promedio de glucosa relacionada con los niveles promedio de glucosa
sangusanguíneaínea..
4
6
8
10
12
14
16
60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360
Glucosa mg/dl
% H
b A
1cY = 36 X – 77 r = 0.82
RESUMENRESUMEN
TRAZABILIDAD¿ QUE ESTAMOS MIDIENDO?
SISTEMA ANALITICO
1.Analizador 2.Consumibles3.Instrucciones4.Calibradores5.Reactivos6.Controles
TEORIA GENERAL DE SISTEMAS
ESTRUCTURA + PROCESO RESULTADOS
HEMOGLOBINAHEMOGLOBINA
CHO + NH2 -> BASE -> PDCTO SCHIFF AMADORI
HEMOGLOBINA HEMOGLOBINA
% Glucosilación % Glucosilación 1515 55 8080
Hb A2 + F
Hb A 1 a Hb A 1 b Hb A 1 c
Hb A1
Hemoglobina
> 97.5 %< 2.5 %< 2.5 %
¿Cuáles son las implicaciones en talasemia y en neonatos?
TIPOS DE HB HbA1 = 2 alfa-1 + 2 beta
HB A 2 = 2 alfa-2 + 2 delta
HB F = 2 alfa-2 + 2 gama
Hb en el Adulto SanoHb en el Adulto Sano
Hgb A1 a,b,c:Hgb A1 a,b,c: 95% a 98% 95% a 98% Hgb A2:Hgb A2: 2% a 3% 2% a 3% Hgb F:Hgb F: < 1% a 2% < 1% a 2% Hgb S:Hgb S: 0% 0% Hgb C:Hgb C: 0% 0%
HEMOGLOBINOPATIAS
Los métodos cromatográficos en los que se puede determinar todas las fracciones de la hemoglobina son más confiables que aquellos en los que solo se reporta una cifra porcentual %
La talasemia y la drepanocitosis pueden afectar la determinación de HbA1c
Los resultados de la glicohemoglobina en pacientes con HbSS, HbCC, y HbSC se debe interpretar con precaución.
TRAZABILIDAD,INCERTIDUMBRE Y TRAZABILIDAD,INCERTIDUMBRE Y CONFORMIDADCONFORMIDAD
A P L IC A B IL ID A D IN C E R T ID U M B R E
C O N F IA B IL ID A D C O S T O
HP
LC
, SM
, RM
EM
IT, F
PIA
TIR
AS
RE
AC
TIV
AS
TR
AZ
AB
ILID
AD
VA
LID
AC
ION
MA
TE
RIA
LE
S:
CA
LIB
RA
DO
RE
S Y
CO
NT
RO
LE
S
MÉ
TO
DO
S D
E L
AB
OR
AT
OR
IO
INVESTIGACION Y DESARROLLO
ENSAYOS DE APTITUD: EEC: CONFORMIDAD
FUNDAMENTOS FUNDAMENTOS ANALITICOSANALITICOS
1.Métodos basados en estructura diferente
2.Métodos basados en cargas diferentes
3.Métodos basados en reactividad quimica
•HPLC•Microcromatografia•Inmunoquímicos
•Electroforesis
•Espectrofotometrico•Colorimétricos
PRECISION = CV%
HPLC:2.8%Immunoensayos:4.5%Microcolumnas:5.9%Colorimétricos:7.6%
27 laboratorios Australianos, 1996
EVALUACION DE GlicohemoglobinaEVALUACION DE Glicohemoglobina
MétodoMétodo TiempoTiempo ConfiabilidadConfiabilidad
Cromatografía 2 hCromatografía 2 h ++
ElectroforesisElectroforesis 3 h3 h ++++
InmunoensayoInmunoensayo30 min30 min ++
I. AglutinaciónI. Aglutinación 6 min6 min ++++
C. Afinidad C. Afinidad 4 min4 min ++++++
* LPLC * LPLC 10 min10 min ++++++
* HPLC * HPLC 3 min3 min ++++++++* * método de referencia internacionalmétodo de referencia internacional
TRAZABILIDAD e INCERTIDUMBRETRAZABILIDAD e INCERTIDUMBRE
Existen dos tipos de mesurandos: Tipo A. Mediciones que emplean Materiales de
Referencia Certificados, cuyos resultados se expresen en las unidades correspondientes del Sistema Internacional de Unidades. Ej. ColesterolEj. Colesterol
Tipo B. Mediciones no se expresan en unidades correspondientes al SI ya que no miden elementos o compuestos químicos en composición definida. Ej. Ej. HbA1cHbA1c
RECOMENDACIONES PARA RECOMENDACIONES PARA EVALUACIONEVALUACION
Ser específico para HbA1cSer específico para HbA1c Estar libre de interferenciasEstar libre de interferencias CV < 4 %CV < 4 % Detectar variantes de HemoglobinaDetectar variantes de Hemoglobina Rango de referencia 4-6 %Rango de referencia 4-6 %
Resultados de HbA1c en HPLCResultados de HbA1c en HPLC
CASO CLINICO
¿ QUE ESTAN MIDIENDO LOS METODOS INMUNOMETRICOS ?¿ QUE ESTAN MIDIENDO LOS METODOS INMUNOMETRICOS ?
EVALUACION POR NIVELESEVALUACION POR NIVELES
GLUCOSA BASAL
15 min 5 horas 1 dia 3 semanas 8 semanas 2 años 5 añosGLICEMIA GLUCOSURIA GLUCOSA EN FRUCTOSAMINA HbA1c Glicosilacion Retina
AL AZAR ORINA 24 HRS Pelo o uña Riñón
EFECTO DE GLICOSILACIONEFECTO DE GLICOSILACIONSINDROME DE ENVEJECIMIENTO PREMATUROSINDROME DE ENVEJECIMIENTO PREMATURO
PROTEINAS GLICOSILADAS CONSECUENCIAS POTENCIALESSA Hemoglobina A1c,A1b,A1c ¿ Transporte de oxígeno ?NG Inmunoglobulinas Autoinmunidad / inmunodeficienciasRE Factores de Coagulación Trombosis y embolia
T Colágena y Fibrina Disminución de elasticidadIS Cristalino CataratasUL Endotelio vascular / LDL receptor AterosclerosisAR DNA / RNA Mutaciones y neoplasia
Cerami et al: GLUCOSE AND AGING. Cerami et al: GLUCOSE AND AGING. SCIENTIFIC AMERICAN 1987:5 82-88SCIENTIFIC AMERICAN 1987:5 82-88
META: Reducir la Mortalidad
Dx mas oportuno y más confiable: En los Laboratorios Clínicos de todo el mundo aún falta mejorar la estandarización diagnostica
Prevenir complicaciones : Los médicos deben realizar un control mas estricto para reducir la frecuencia y la gravedad de las Enfermedades Crónico Degenerativas
PRIMER NIVEL SEGUNDO NIVEL TERCER NIVELMEDICINA PREVENTIVA MEDICINA CURATIVA MEDICINA PALIATIVA
COSTO BAJO COSTO ALTO COSTO MUY ALTOPROTECCION ESPECIFICA DIAGNOSTICO OPORTUNO LIMITACION DEL DAÑO
PROMOCION DE LA SALUD TRATAMIENTO ESPECIFICO REHABILITACION
AGENTE HISTORIA CLINICA BIOEXAMEN FISICO
HUESPED PRUEBAS DE LABORATORIO PSICOPRUEBAS DE GABINETE
MEDIO TERAPEUTICA SOCIAL
NIVELES DE LEVEL Y CLARK
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDADHISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
PREMISA FUNDAMENTALPREMISA FUNDAMENTAL“ “ A Mayor Oportunidad Mejor Impacto y Menor Costo”A Mayor Oportunidad Mejor Impacto y Menor Costo”
TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUSTRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS
UKPDS, DCCT, KUMAMOTOUKPDS, DCCT, KUMAMOTO
El principal objetivo del Tratamiento de la El principal objetivo del Tratamiento de la Diabetes Mellitus consiste en mantener los Diabetes Mellitus consiste en mantener los niveles de glucosa sanguínea dentro de los niveles de glucosa sanguínea dentro de los
límites normales para evitar límites normales para evitar complicaciones Crónico Degenerativascomplicaciones Crónico Degenerativas
The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1997; 20: 1183-1197.
Puntos de inflexiónPuntos de inflexión
GBA > 125 mg/dL
GPP > 200
HbA1c > 6.5%
A. UKPDS A. UKPDS B. DCCT B. DCCT C. KUMAMOTOC. KUMAMOTO
IAM fatales y no fatales
Asociación entre HbA1c y la tasa de complicaciones vasculares.Resultados del UKPDS.
Complicaciones microvasculares
Barnett Ah. Treating to goal: challenges of current management. Eur J Endocrinol. 2004;151:T3-T7.
¿ COMO EVITAMOS LAS COMPLICACIONES ¿ COMO EVITAMOS LAS COMPLICACIONES DE LA DIABETES MELLITUS ?DE LA DIABETES MELLITUS ?
Monitoreo glicemia y glucosuria 1 x dMonitoreo glicemia y glucosuria 1 x d
Evaluar de Hemoglobina glucosilada Evaluar de Hemoglobina glucosilada ( HbA1c ) cada tres meses.( HbA1c ) cada tres meses.
Por cada Por cada 1 % de HbA1c1 % de HbA1c se reduce se reduce 25 %25 % la morbilidad y la mortalidad. la morbilidad y la mortalidad.
METAS TERAPEUTICAS
AUTOMONITOREO DIARIOGBA capilar 70–130 mg/dl
GPP capilar 2h < 180 mg/dl
TRIMESTRALHbA1c < 6.5%
REALIZAR UN MEJOR DIAGNOSTICO REALIZAR UN MEJOR DIAGNOSTICO SIGNIFICA OTORGAR UNA MEJOR SIGNIFICA OTORGAR UNA MEJOR
CALIDAD DE VIDA AL SER HUMANO CALIDAD DE VIDA AL SER HUMANO CON DIABETES.CON DIABETES.