La piel perilesional, esa gran olvidada

Autor Joan Miquel ArandaEnfermero docente asistencial CAP Sant LlàtzerConsorci Sanitari de Terrassa BarcelonaMaster oficial, Integridad Cutánea Úlceras y Heridas por la UCV

La maceración es el problema más común al utilizar apósitos basados en la cura en ambiente húmedo. Parece generarse cuando se descontrola el exudado, lo cual va a saturar la perilesión denunciando la zona, provocando dolor y afinidad de los gérmenes por área infectada.

En otros casos, la maceración puede exceder los límites de la perilesión, agrandándose cuando se producen fugas profusas del exudado no controlado; bien por no haber elegido el apósito adecuado a su extensión, localización o cantidad de exudado, o por mantener el apósito más tiempo del indicado, lo que inevitablemente va hacer que el exudado produzca un traumatismo en la piel perilesional por saturación.

ETIOLOGÍA

La maceración es evidente que está motivada por la cantidad ingente y excesiva de fluidos que permanecen en contacto con la superficie de la piel íntegra y sana.El fluido acuoso puede estar producido por la misma úlcera ( exudado), incontinencia urinaria, sudoración profusa o como consecuencia de la pérdida de agua a través de la piel por un proceso de fuga del agua transepidermial.

Por tanto una excesiva exposición a la humedad, independientemente de su fuente, puede ser causa tanto del deterioro de la úlcera y su perilesión, como la de zonas de riesgo de presión aún no lesionadas, ya que la piel mojada y macerada es mas susceptible y vulnerable a la acción de las fuerzas de fricción/cizallamiento que la seca expuesta a la humedad.

TIPOS DE MACERACIÓN

Es la alteración perilesional más frecuente, estando relacionada directamente con el riesgo de infección.

En la experiencia clínica mas común, sólo se suele identificar como alteración de la piel perilesional la maceración blanca, que no por ser la mas frecuente se puede considerar como única, la maceración roja, se produce como consecuencia a un problema de contacto irritativo, maceración azulada, producida por serosidad hematopurulenta, e incluso se han detectado maceración amarilla, como resultado de acumulación de fibrina y restos esfacelares observado con frecuencia en úlceras de pierna de larga evolución.

MACERACIÓN BLANCA.Es la más frecuente y no por ello la única. Se suele presentar por exceso de exudado y/o no idoneidad del apósito.

Fotos: Manuel Gago Fornieles

MACERACIÓN ROJA.Identificada por Sibbald et al. Consecuencia de un problema de contacto irritativo.

Fotos: Manuel Gago Fornieles

MACERACIÓN AZULPresencia de serosidad hemato-purulenta. Común en el pie diabético.

Fotos: Manuel Gago Fornieles

MACERACIÓN AMARILLA.Se suelen encontrar al borde de la perilesión. Como resultado de acúmulo de fibrina y restos esfacelares. Puede ser frecuente en úlceras de pierna de larga evolución.

Fotos: Manuel Gago Fornieles

MACERACIÓN PERILESIONAL

Cuando la piel perilesional de una herida crónica se encuentra expuesta a humedad y exudados durante un periodo de tiempo, va a absorber estos fluidos junto con el líquido de sudoración, agua transepidermal y orina, dando lugar a una saturación por sobre hidratación de las barreras naturales de la piel, produciendo en ocasiones olor, un evidente aumento del dolor y edema de la zona afectada.La maceración se encuentra unida, la mayoría de veces, en todas las heridas crónicas, fundamentalmente por un uso inadecuado de la terapia en ambiente húmedo al utilizar mal los diferentes apósitos

Composición del exudado

Los exudados son ricos en proteínas y contienen componentes inflamatorios como leucocitos, fibrinógenos, fibrina, etc., lo cual provoca coagulación y desecación de los mismos. La exudación suele variar en apariencia y composición según la causa de la herida, teniendo la mayoría de veces un color pajizo y una consistencia muy acuosa, pudiéndose convertir en un proceso infeccioso, purulento, viscoso y decolorado.

Lo que se sabe en la actualidad es que el exudado en las heridas se produce en respuesta a una interacción complicada entre:

■ Etiología de la herida■ Fisiología de la cicatrización de la herida■ Ambiente de la herida■ Procesos patológicos agravantes.

Con frecuencia se tiene el concepto erróneo de que el exudado en las heridas es ‘malo’. En realidad se sabe que el exudado ayuda en la cicatrización al:

■ evitar que se seque el lecho de la herida■ ayudar en la migración de las células reparadoras de tejidos■ aportar nutrientes esenciales para el metabolismo celular■ permitir la difusión de factores inmunitarios y de crecimiento■ ayudar a separar el tejido desvitalizado o lesionado (autolisis).

El exudado de heridas no se trata simplemente de un líquido inerte; el conocimiento de sus componentes y causas ayudará a

mejorar los cuidados

‘Todo exudado es malo’Aunque la cantidad o composición del exudado puede ser perjudicial o retrasar la cicatrización, la teoría de la cicatrización húmeda de la herida hace hincapié en la función importante del líquido presente en la herida para ayudar a su cicatrización.

‘Todo incremento del exudado guarda relación con un aumento de la contaminación bacteriana o con una infección manifiesta’El incremento del exudado tiene una amplia gama de causas subyacentes. Éstas han de identificarse y abordarse como parte del plan terapéutico.

‘Un apósito manchado es un apósito que no resulta útil’Los apósitos manchados aportan información útil acerca del exudado y la idoneidad del apósito para la herida. Ayudan a fundamentar el tratamiento de la herida y la selección del apósito.

‘Un apósito manchado es un apósito que no resulta útil’Los apósitos manchados aportan información útil acerca del exudado y la idoneidad del apósito para la herida. Ayudan a fundamentar el tratamiento de la herida y la selección del apósito.

‘Todo lo que se necesita para resolver los problemas relacionados con el exudado es un apósito correcto’La selección del apósito es un aspecto importante del manejo del exudado. Sin embargo, también resulta vital tratar los factores contribuyentes o subyacentes y modificar el ambiente de la herida.

‘Todo lo que se necesita es un mayor espesor’Un buen tratamiento del exudado precisa una reevaluación del paciente y del plan terapéutico cuando persiste o empeora el paso o la fuga de exudado.

MITOS QUE SON PRECISO ERRADICAR

APLICACIÓN PRÁCTICA

Además de por la propia herida, el exudado está influido por un amplio espectro de factores locales, sistémicos y prácticos. Tradicionalmente, la información acerca del exudado se obtiene a partir del examen de su color, consistencia, olor y cantidad

La cantidad de exudado producido por una herida depende en parte de la superficie. En consecuencia, cuanto mayor es la superficie, mayor es el volumen probable de exudado. Se considera que algunos tipos de heridas tienen tasas altas de producción de exudado, p. ej., quemaduras, úlceras venosas, zonas donantes de piel y úlceras inflamatorias

Tipos de exudado y su contenido

El exudado ha de gestionarse para maximizar sus efectos beneficiosos para la herida y el paciente

Al exudado debemos:

Conócerlo Evalúarlo Trátarlo

QUÉ NOS DICE EL EXUDADO

WORLD UNION OF WOUND HEALING SOCIETIES

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TIPOS DE EXUDADO

En este apartado se va a intentar aclarar cómo afectan los diferentes tipos de exudado a la herida, sobre todo para saber por qué se debe controlar en cada fase

y luego poder elegir el tipo de apósito más efectivo para controlarlo.

Se produce siempre al comienzo de una herida, viéndose sobre todo en la herida aguda, y el organismo reacciona ante él con el proceso de coagulación y agregación plaquetaria.

Exudado HemorragicoExudado InflamatorioExudado CrónicoExudado ProliferativoExudado Infectado

EXUDADO HEMORRAGICO

Es el antecesor para la fase inflamatoria, ya que se acumulan células muertas, restos celulares y factores que permiten la atracción de macrófagos y neutrófilos responsables de la limpieza del lecho y que ya formaran parte de la fase inflamatoria.

En este tipo de exudado, presente en todas las heridas, se debe de diferenciar entre el exudado de una herida aguda y el exudado inflamatorio de una herida crónica.Es el encargado de eliminar a las bacterias, detritus y restos del coagulo hemorrágico presentes en el lecho. Es por ello que en las primeras 24 horas, su principal componente son los neutrófilos, responsables de:

• Luchar contra los gérmenes que, gracias a la discontinuidad de la piel, podrían entrar en el cuerpo,• Atracción de fibroblastos para comenzar la nueva regeneración del tejido. Generalmente aparece de color amarillo claro y fluido. Es normal que sea inodoro y, en heridas sin complicaciones, reduce su volumen pocas horas después de la lesión (unas 72 horas máximas).

EXUDADO INFLAMATORIO

EXUDADO CRÓNICO

Cuando el exudado inflamatorio se hace crónico, su composición respecto a las proteínas se ve alterada, disminuyendo los factores de crecimiento, que se degradan por las metaloproteasas, y aumentando las proteasas alargando entonces la fase inflamatoria.

El exudado crónico de una herida varía en cantidad y viscosidad. Puede variar su color, desde tonos claros hasta marrón oscuro, y ocasionalmente presentar un olor peculiar, el olor típico de la herida crónica.Este es el exudado que se debe mantener en una cantidad suficiente para dejar un lecho húmedo que permita la migración celular, pero no en una cantidad excesiva, en la que tengamos una descompensación excesiva de todos los componentes.

EXUDADO INFECTADO

El exudado de una herida infectada se presenta cuando las bacterias ganan la batalla al sistema inmunitario, provocando una reacción defensiva en el huésped.

La sola presencia de bacterias no va a retrasar la cicatrización, e incluso se ha demostrado que algunas pueden ayudar a la cicatrización, es decir, solamente cuando las bacterias ya no son controladas por el sistema inmunitario se debe actuar frente a ellas.

Escala de valoración de la piel perilesionalFEDPALLA

EXUDADO GRIS AZULADO INFECTADO

Alto contenido proteico debido a la infección, proceso inflamatorio

y con gran carga de tejido necrótico

Alto contenido proteico debido a la infección, proceso inflamatorio y con gran carga de tejido necrótico

Hidratacion Eczema VascularizaciónColor de la piel

Bordes Depósitos

Piel aspecto normal y elástica

Piel Normal Rojo Lisos Escamas 5

1 cm macerada Eczema seco

Violáceo Inflamadosy mamelones

Costras 4

> 1 cm macerada EczemaHúmedo

Eritema > 2 cm yCalor (celulitis)

Romos Hiperqueratosis 3

Seca y sin pelos

EczemaHúmedo y vesiculas

NegroAzuladoMarrón

EsclerosadosPústulas

seropurulentas 2

Seca sin pelos niglándulas

Eczema con fisuras o

excoriaciones

Negro( trombosado) Necrosado

EdemaLinfedema 1

Grados y pronóstico

Puntos Grado Epitelización5 - 10 IV Muy Malo11 - 15 III Deficiente16 - 20 II Bueno21 - 25 I Excelente

Tratamiento de la piel perilesional

Observaciones: Se debe considerar a la piel perilesional como de muy alto riesgo de

ulceración, hasta tal punto que en muchas lesiones con tendencia a la cronificación lo que realmente realizan es una lenta migración de la úlcera.

Las películas de poliuretano transparente no llevan alcohol en su composición por lo que no irritan ni resecan la piel, permitiendo al ser transparente seguir la evolución de la lesión.

La vida media de las películas es de 72 horas como máximo. Los productos adhesivos arrastran la película de poliuretano, por lo

que es necesario realizar una nueva aplicación.

Las pomadas de zinc pueden ser igual de eficaces, pero tienen varios inconvenientes respecto a las películas de poliuretano, el no dejar ver la piel, por lo que hay que eliminarlas completamente antes de una nueva aplicación y esa retirada sólo se puede realizar con productos oleosos.

Tablas de tratamiento piel perilesional

Dentro de la valoración perilesional, se recomienda una serie de cuidados tópicos para el alivio de las lesiones y poder ayudar en el proceso de epitelización fortaleciendo y nutriendo la piel desde el punto de vista de los parámetros de la hidratación, dermatitis, vascularización bordes y depósitos y sus apartados respectivamente valorados en la escala FEDPALLA.

Conclusiones

La posibilidad de que aparezca la maceración debe tenerse siempre presente, siendo conscientes de que puede ser un fenómeno inherente a las heridas crónicas y que por tanto pueden endentecer su evolución como aumentar su tamaño.

Es necesario por tanto, conocer todos los factores desencadenantes de la maceración, para poder atajarla y prevenirla.

Hay que elegir un apósito basado en la cura en ambiente húmedo con absorción vertical, en relación con las variables de la piel perilesional, considerando como más idóneos los no agresivos ni traumáticos.

Los apósitos basados en la cura en ambiente húmedo, deben mantener un equilibrio adecuado para la absorción del exudado, fase de cicatrización y respetar en lo máximo posible los umbrales de la lesión.

Por último no podemos perder de vista en ningún momento los aspectos que afectan al confort y bienestar del paciente.

Algoritmo para el tratamiento de la piel perilesional

TRATAMIENTODE LA PIEL

PERILESIONAL

ECZEMASPiel Normal Hidratación y cremas barreraEczema seco Pomadas con hidrocortisonaEcz. exudativoFomentos Apositos de Abs.verticalEcz. vesiculosoFomentos Hidrocortisona ApósitosEcz. con fisura o erosiones.Limpieza antiséptica

y pomada de hidrocortisona

PIEL NORMAL INTEGRA- Protectores cutáneos- Cremas hidratantes

- A.G.H.O

< DE 1 CM MACERADA- Cremas oxido de Zinc- Apósitos de absorción

vertical

DEPÓSITOSEscamas Cremas y lociones hidratantesCostrasFomentos con aceites de parafinaHiperqueratosisDecapados, cremas queratolíticasPústulas seropurulentasFomentos antisépticosEdema –LinfedemaV.compresivo orientado alDrenaje linfático y fomentos si son exudativos

>DE 1 CM MACERADA- Fomentos

-Soluciones astringentes- Apósitos de Abs.vertical

BORDESLisos Cremas hibratantes y/o A.G.H.OInflamadosA.G.H.O, toques con Nitrato de PlataRomos Desbridam. quirúrgico o Nitr. de PlataEsclerosadosDesbr.quirúrgico o Nitr. De PlataNecrosadosHidrogeles, pomd. Enzimáticas o

desbridamiento quirúrgico

SECA SIN PELO YESCLEROSADA

-Cremas hidratantes-A.G.H.O

Autor: Joan Miquel Aranda enfermero Cap Sant Llàtzer Terrassa Consorci Sanitari de Terrassa Datos extraídos de la escala FEDPALLA

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