la minilap aratomia en planificacion familiar. estudio …
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LA MINILAP ARA TOMIA EN PLANIFICACION FAMILIAR.ESTUDIO EN PROVINCIAS DEL PAIS.
Or. Guido Sememe Boggio (*)
RESUMEN
Se reporta 304 casos sometidos a la teen ice de la minilaparotomia que fueron realizados en veinte ciudadesdiferentes del pais, para efectuar la oc lusian tubaria y lograr la esteriliz ecion femenina definitiva para controlar su ferti-lidad, intervenciones au insrqices electivas en su mayoria yen un menor num ero en el post parto inmediato.
Previamente, todas las pacientes y su pareja lIenaron una solic itu d, la cual fue evetued e por un Com ite del Depar-tamento de Glneco-obstetrlcie, que considero la multiparidad, la edad, la coexistencia con enfermedades intercurrentes,la con die ion socio-eco nom ice, etc.
En la p uerperes, la int ervencion fue efectuada dentro de las 24 a 48 horas del parto; en las no puerperas se realiz6despues de la regIa.
La incision por encima del pubis fue de 3 a 4 cms., algo mas extensa que 10 habitual, para la comodidad de lademostraci6n de esta teenice de bloqueo tubario.
En el 740/0 de los cesos, la edad fluctu6 entre los 30 a 39 eiio s, casadas la gran mayoria.EI promedio de partos fue 6 por mujer y 6.7 de gestaciones.EI t ip o de anestesia mas usado fue la general; la raquidea y la epidural en un num ero menor de casos.
SUMMARY
Three hundred and four minilaparotomies were performed in twenty Peruvian cities to obtain tubal occlusionand sterilization. Previously, the couple filled a request that was evaluated by a special committe from the Ob-GynDepartment that considered multiparity, age, intercurrent diseases, socioeconomical status, etc.
Surgical intervention was done following the woman's menstrual period and, post-partum, 24 to 48 hours afterdelivery.
Incision above the pubis measure '3 to 4 em, somewhat more ex tense than usual to demostrate the technique.In 740/0 of cases, age was between 30 to 39 years old, most of the women were married. Mean number of
deliveries was six, with 6.7 pregnancies.Anesthesia was mainly general; spinal and epidural were not used as frequently.
INTRODUCCION:
La ligadura y seccron de las trompas de Falopio,tambien llamado bloqueo tuhario es una operacion quese ha practicado y se practica con regular frecuencia,de la cual se hablaba poco, al menos de manera oficial.
Debemos admitir que nosotros 10 hemos hecho sinremordimiento alguno por mas treinta afios, ajustan-donos alas indicaciones que consideramos eticas desdeel punto de vista medico.
Con esto queremos decir que si nosotros actuamosinspirados en el limpio deseo de preservar Ia salud 0
la vida de nuestro paciente, estaremos procediendo co-rrectamente.
Como medicos no podemos ser indiferentes a losproblemas eugenesicos y socio-economicos que alrede-dor nuestro nos inquietan.
Race poco tiempo escuchamos esta frase atribuidaa San Pablo: "Donde esta el espiritu del Sefior, alli seencuentra la libertad". Para mayor abundamiento, al-guna vez leiamos un fragmento de la Enciclica "CastiConnubi" de Pio XI, referida por el sacerdote catolicoPadre Navarro( 1).
(*) Hospital A. Loayza - Lima - Peril.
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"Los mismos hombres privados no tienen otro do-minio sobre los miemhros de su cuerpo que el quepertenece a sus fines naturales y no pueden, consiguien-temente, destruirlos, mutilarlos, 0 por cualquier otromedio, inutilizarlos para dichas naturales funciones, ano ser ... CUANDO NO SE PUEDA PROVEER DEOTRA MANERA AL BIEN DE TODO EL CUERPO".
Uno de estos problemas socio-economicos de Iosultimos tiempos, aunque vigente desde hace muchos.afios es, sin duda, Ia "Planificacion Familiar 0 Pater-nidad Responsable", siendo este ultimo concepto po-pularizado por el Papa Pablo VI.
Pero detengamonos un momento y reflexionemossobre el termino "Patemidad Responsable". Conside-remos que, en grandes sectores de nuestra sociedad, noexiste el verdadero sentido de Ia Paternidad en su esen-cia misma.
EI adolescente, aquel que se ufana de sus aven-turas sexuales, Pllrece incapaz de pensar siquiera enla posibilidad de que una de ellas 10 haga un padrepotencial. Cuando se produce el hecho, no sabe quehacer y cree, en la mayoria de Ios casos, resolver Iadificultad en que se ve envuelto induciendo a su com-
pafiera al aborto 0, sencillamente, abandonandola; 0,cuando las circunstancias sociales 0 famiIiares no se 10permiten, termina forzado a casarse. Creo que no esnecesario examinar 10 que ello significa para la fami-lia y, sobre todo para el hijo en gestacion.
Despues de esta disgresion, continuemos con el ter-mino "Control de Ia Natalidad", que entrafia una ac-cion coercitiva para evitar los nacimientos, expresionque se usa en aquellos paises en donde el Estado irn-pone una Politica de Poblacion, como sucede en laIndia, Pakistan, China y otr,?s paises asiaticos.
La anticoncepcion y la ester ilizacion son 10s me-todos hasicos para el control de la fecundidad.
Podemos decir que la anticoncepcion y la esterili-zacion son anteriores a la gestacion, mientras que elaborto inducido es consecutivo a esta,
La trompa es seguramente el organo que mas sepresta a la practice de la esterihzacion y que puede serabordada tanto por via vaginal como abdominal, pero lasituacion es diferente segun se trate de esterilizacionelectiva, osea aquefla que se realiza a 10s pocos diasde la menstruacion, 0 de la que se realiza como pro·cedimiento de una operacion ginecologica; en estos ca-sos, generalmente, se dispone de un campo operatorioamplio que proporciona gran comodidad y visibilidadal acceso de Ia cavidad pelviana.
En el momenta actual y en virtud de Ia aprecia-ble frecuencia con que se efectua la esterjlizacion , ypara asi mismo reducir los costos hospitalarios, se hageneralizado el uso de diversos procedimientos para te-ner acceso a la cavidad pelviana a traves de pequefiasaberturas que, adem as de proporcionar facilidad parala tecnica operatoria, producen resultados esteticos ex-celentes.
Estos procedimientos fueron descritos por primeravez en 1961 por Ochida, en el Ja,pon, que con una pe-queiia incision suprapiibica logra entrar a la cavidadpelviana y practica el hloqueo tubario.
En 1972, W.G. Sauder y R.A. Mursiak, de NuevoMexico, exponen su entrada a Ia cavidad pelvica con elobjeto de practicar la ligadura tuharia ayudandose conun elevador uterino 0 canula que permite aproximarel utero a la pared abdominal. Casi al mismo tiem-po, en Hannover, Estados Unidos, John Hyle practicael mismo procedimiento con anestesia general, con me-nor numero de dias de hospitalizacion y a veces enforma ambulatoria. '
En 1973, en Tailandia, Vitoo, trabajando en elHospital de Ramathibodi, con anestesia local y con unreducido instrumental efectua esta tecnica,
Tambien , Pramote, en Bangkok, inserta un proc·toscopio, con el objeto de eliminar el ayudante, y atraves de la pequeiia incision efectua la Ligadura tuba-ria tipo Pomeroy.
Este ultimo modo de ohrar se volvio popular entodos los hospitales y puestos de salud de Tailandia,Filipinas y otros paises asiaticos.
Los profesores del Departamento de Obstetricia yGinecologia de la Universidad Peru ana "Cayetano He-redia", que tuvimos la oportunidad de viajar a veinte
diferentes provincias del territorio nacional con el ob-jeto de divulgar y demostrar Ia tecnica de Ia minila-parotomia, hemos acumulado una valiosa experienciaque es materia del presente estudio.
Esta experiencia nos permite afirmar que esta tee-nica es posihle de Ilevar a cabo en casi todos los am-bientes asistenciales, aun de recursos Iimitados, pues,en algunos casos, ante la falta de fluido electrico, he-mos comenzado 0 terminado estas intervenciones qui-rtirgicas con ayuda de Iinternas electricas y tambienadministrando nosotros mismos la simple anestesia reoquerida, bien sea por via endovenosa 0 por via raquidea.
Como vemos en este trabajo que presentamos, he-mos hecho el estudio de la aplicacion de la minilapa-rotomia en 'veirrte diferentes provincias adiestrando aun total de ciento ochentinueve medicos cirujanos, ensu mayoria gineco-obstetras.
El mimero de hospitales que enviaron a sus me-dicos, siendo cercanos alas ciudades de provincias endonde efectuamos esta practice, Ilego al numero de cin-cuenticuatro.
MATERIAL:
El material para la realizacion del presente tra-bajo comprendio 700 casos sometidos a Ia minilapa-rotomia electiva y post·parto inmediato, de Ios cuales396 casos han sido efectuados en el Hospital "Arzobis-po Loayza" y 304 casos en los siguientes HospitalesGenerales 0 Regionales: Huanuco, Cuzco, Ica, Tacna,Cayetano Heredia de Piura, Iquitos, San Jose de Chin.cha, "Las Mercedes", de Chiclayo, Base de Ilo, Caja-marca, Huaraz, "Eleazar Guzman Barron" de Chirnbo-te, Centro de Salud de Pucallpa, Base de Tarapoto,Huancayo, Moyobamba, "Manuel Nunez Butron" dePuno, Centro de Salud de Tumbes, Moquegua y delI.P.S.S. de Huacho.
METODO:
Para estandarizar los resultados, se confeccionouna historia clinica ad hoc, donde se reoogio Ios datosmas importantes, entre Ios que tenemos: Lugar dondese realiza la intervencion, Edad, Estado Civil, Numerode gestaciones, Numero de partes, Numero de abortos,Numero de hijos vivos, Numero de hijos muertos,Morbimortalidad, Enfermedades concomitantes, Tipode operacion: Electiva, Pest-parte, y Tipo de anestesia:General, Raquidea, Epidural, Local.
N ormas Generales para la esterilizacion.
Para solicitar una esterrlizacion quirurgica, 0 sea,de hloqueo tubario bilateral, se debera seguir los si-guientes pasos:
Solicitud dirigida al Director del Centro Asisten-cial, en que, aparte de los datos de filiacion, se pideoclusion tuharia por ser multipara de alto riesgo enrazon de la evaluacion practicada, acompaiiando el cer-tificado medico; ademas, declarara haber sido inforrna-
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da de los diferentes medios anticonceptivos disponibles,entendiendo claramente que este tratamiento Ie evita-ra nuevos embarazos, por ser definitivo.
Debemos tener presente que algunas pacientes nopodran ser sometidas a esta tecnica quinirgica por lasrazones Iiguientes:
-Obesidad excesiva.-Infecciones agudas 0 subagudas, miomas uteri-
nos, enfermedad inflamatoria pelvica cronica, retrofle-xion uterina fija. .
Son candidatas adecuadas aquellas que no deseantener mas hijos por significarles un alto riesgo unanueva gestacion, sean grandes multiparas 0 aqueflasque presentan enfermedades tales como: tuberculosispulmonar avanzada, enfermedades renales cronicas,enfermedades tiroideas, cesareas repetidas, eritroblasto-sis fetal por factor Rh., enfermedades neurolcgicas, psi-quiatricas, afecciones geneticas, etc.
Para efectuar esta operacion, se debe hospitalizara la paciente el dia anterior; en caso de gestantes quevan a dar a luz y que la intervencion se hara entre las24 a 48 horas siguientes del parto eutosico, se tendrael debido cuidado que la paciente haya realizado opor-tunamente la tramitacion necesaria y que esta hay a sidoaprobada.
Preparacion:
-Ayuno de 12 horas antes de la intervencion ,-Pre-operatorio medicamentoso habitual.-Suministro de anestesia.-Colocacion de la paciente en posicion ginecolo-
gica.-En el post-parte inmediato, la paciente se aco-
moda en decubito dorsal.-Aseo del abdomen y cavidad vaginal.-Cateterismo vesical.-Colocacion del especulo vaginal para visualizar
el cuello uterino, pinzamiento del cuello uterino (pinzatirabala) previa histerometria,
Insertar el elevador de Ramathibodi; a falta deeste, la canula de Rubin. Asegurar por medio de unagasa chica, sujetandose la pinza tirabala y el elevadoruterino.
Movilisacion del elevador para levan tar el uterohacia la piel y poderla ubicar para efectuar insicionsuprapubica, que sera transversal de 2.5 ems. a 3 ems.(a veces haciamos algo mas grande la insicion parauna mejor demostracion de est a tecnica ) a nivel plie-gue ahdomino-puhiano.
En la minilaparotomia post parto inrnediato, la in-sicion es semilunar transversa infra umbilical de con-cavidad superior de 4 ems., seccionando la piel y tejidocelular subcutaneo. La apertura de la aponeurosis esperpendicular siguiendo el rafe aponeurotico de 4 a 6ems. La apertura del peritoneo parietal se efectua en elmismo sentido de 6 a 7 ems.
En la minilaparotomia electiva, despues de la in-sicion y separacion del tejido sub-cutaneo, se seccionala fascia del rmisculo recto en una extension de 3.5ems., se diseca el rafe medio, se separa Ios musculos
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rectos de la fascia, igualmente se diseca los rmisculospiramidales.
Manipulando el elevador uterino, se levanta el ute-ro poniendolo en evidencia a traves del peritoneo y seabre este, Ievantandolo con pinzas de Allis, teniendocuidado de no lesionar la vejiga 0 intestino.
Previamente a esta maniobra colocamos la mesaginecologica en una posicion moderada de Trendelem-burg.
Abierto el peritoneo en una extension de 3 a 4ems., inmediatamente hacemos en este una bolsa detabaco con catgut cronico cero,
Expuesto el campo operatorio, colOC8II1os los sepa-radores de Richardson e identificamos el utero y loca-lizamos las trompas mediante movimientos del elevadoruterino; sucede, muchas veces, que tomamos los liga-mentos redondos. Pues bien, estos nos sirven de refe-rencia y rapidamente localizamos las trompas y la co-gemos con una pinza de Babcock y, para una mayorseguridad, la recorremos hasta llegar alas fimbrias delpabellon ,
Levantamos la trompa a nivel del itsmo y efectua-mos la oclusion segun la clasica tecnica de Pomeroy,resecamos parte de la trompa y usamos doble ligaduracon hilo de algodon delgado y catgut cronico cero.
Afrontamos los mufiones, cuidando que 105 extre-mos queden separados por el mesosalpinx. Repasamosla hemostasia, colocamos la tromp a en su sitio y pro-cedemos de igual forma con la otra trompa.
Como previamente habiamos tomado el peritoneohaciendo una jareta, cerramos esta y pasamos a suturarla fascia con 4 puntos separados de sutura con catgutcromico cero.
Suturamos la piel con hilo delgado y colocamosun pequefio vendaje. Retiramos los instrumentos vagi-nales y pasamos a la paciente para ser llevada a sucarna.
Recuperacion. y control:
L~ paciente descansa en su cama de hospitaliza-cion y pasados los efectos de la anestesia en 3 a 4 ho-ras; en caso de anestesia general permanecera una no-che hespitalizada. Se usa el alta precoz cuando laanestesia ha sido local epidural, dandosele la terapiaanalgesics oral 0 parenteral; a veces, se dara a tomaruna sulfa de ace ion retardada para prevenir cualquierinfeccion , Los puntos de piel shan retirados a la se-mana.
La paciente podra reanudar sus tareas habitualesa los 3 0 4 dias, excluyendo las relaciones sexuales.Efectuamos un control, con exam en ginecologico, alas6 semanas.
Entrenamieruo a medicos:
Se adiestro en tecnica de la minilaparotomia electi-va y post-parte inmediato 189 medicos Gineco-obstetrasy cirujanos generales, de las veinte provincias delPeru.
Los hospitales donde se efectuo la demostracion ylos hospitales aledaiios, sumaron la cifra de 54 (vermapa).
TABLA N? 2
LA MINILAP AROTOMIA EN VEINTEPROVINCIAS
GEST ACIONES PARTOSPROYECTO PERU 06
N'? Casos 0/0 Casos 0/0UNlVERSJDAD CAYETANO HEREDIA
PROGRAMA DE "FERm.mAD HUMAN"" 2 2 0.65 5 1.64ClJRSOS DE "MINILAPAROTOMIA" 3 7 2.30 10 3.28
1979·1985 4 29 9.53 39 12.825 55 10.09 80 26.326 63 20.78 67 26.057 40 13.15 36 11.848 52 17.10 42 13.829 27 8.80 12 3.94
10 13 9.27 8 2.6511 5 1.64 3 0.9812 6 1.97 2 0.6513 5 1.64
TOTAL 30·1, 100.00 304 100.00
TOTAL DE CURSOS : 24
* Total de Medicos Adiestrados : 189
• Nilmero de Hospitales cubiertos : 54
• Ciudades en las que se r eaj t earcn
108 Cursos: 20
• Segundo. Cursos : 4
TABLA N9 1
LA MINILAP AROTOMIA EN VEINTEPROVINCIAS
EDAD
Aiios Casos
20 a 24 425 a 29 5230 a 34 10435 a 39 12140 a 44 23
TOTAL 304
TABLA N? 3
LA MINILAP AROTOMIA EN VEINTEPROVINCIAS
MORBIMORTALIDAD
Enfermedad Casos Porcentajc
Hemorragia intraoperatoria 4 1.31Infeccion urinaria 2 0.65Infeecion herida operatoria 1 0.32Muerte 1 0.32Sin complicaciones 296 97.36
TOTAL 304 100.00
TABLA N? 4
LA MINILAP AROTOMIA EN VEINTEPROVINCIAS
PorcentajeTIPO DE OPERA CION
1.3117.10 Operacion Casos Porcentaje34.2139.82 Electiva 230 75.667.56 Post Parto 74 24.34
100.00 TOTAL 304 100.00
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TABLA N<.>5
LA MINI LAP AROTOMIA EN VEINTEPROVINCIAS
TIPO DE ANESTESIA
CIase Casos Porcentaje
General 146 48.05Raquidea 86 28.28Epidural 67 22.03Local 5 1.64
TOTAL 304 100.00
RESULTADOS EN PROVINCIAS:
EdadLa paciente mas joven fue de 20 afios y Ia de ma-
yor edad fue de 44 afios. EI mayor mirnero .de usua-rias se encontro en el grupo de 35 a 39 afios que haceel 39.80/0 (Ver Tabla N? 1).
Estado CivilEn cuanto aI estado civil tenemos que eI mayor
porcentaje 10 encontramos en el grupo de Ias casadas(242 casos), con 79.60/0, luego Ias 58 convivientes( 19.1% ), y un minimo mimero de solteras (4), 1.3 0/0.
GestacionesEn relacion al mimero de gestaciones se encontro
que Ia mayoria tenia 6 embarazos, con un porcentajede 20.7 %, y el menor mimero se registro con dos ges-taciones, con un porcentaje de 0.6. Debemos poner demani!iesto que cinco madres tuvieron 13 embarazos.(Ver Tabla N'! 2).
PartosEn Ia misma Tabla observamos que el mayor nu-
mero de partos fue de cinco por mujer con un prome-Ilio de 26.3%, y la menor frecuencia fue de doce par-tos con un porcentaje de '0.6.
AbortosEI mayor numero de pacientes no tuvo abortos
(159 - 52.30/0), 81 presento un ahorto, con un por-centaje de 26.5. Huho uri caso con cinco ahortos.
Ntimero de hijos vivosEI mayor mimero correspondio a cinco hijos con
un porcentaje de 28.3%. Tres madres tuvieron 12 y10 hijos vivos, respectivamente.Numero de hijos muertos
La mayoria (233 mujeres, 76.70/0) no tuvo hijosmuertos, y 42 un hijo muerto, con un porcentaje de13.8.Morbimortalidad
En la Tabla N'! 3 se aprecia que la complica cionmas frecuente fue en el acto operatorio, al momentode perforar el mesosalpinx, con un porcentaje de 1.3.
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La complica cion mas seria fue un caso de muertepor paro cardiaco,
Enjermedades concomitantesCinco pacientes tuvieron tuberculosis avanzada,
con un porcentaje de 1.60/0, seguida de 3 casos de dia-betes y un caso de insuficiencia renal.Tipo de operacion.
La operacion electiva, la que se efectuo d~syuesde la regia, se realize en 230 casos, con un 75.6970; Iade post-parte inmediato tuvo un poicentaje de 24.30/0(Tabla N? 4).
Tipo de Anestesia.Como vemos en Ia Tabla N<.>5, fue Ia anestesia
general la mas usada, con el 48%, seguida de la ra-quidea, con un 28.2%, y la epidural, con 220/0. Laanestesia local se uso en muy contados casos, sobre to-do para efectuar demostraciones, teniendo un porcen-taje de 1.6%.
DISCUSION:
Del estudio de Ios 304 casos operados, apreciamosque en el grupo de edad de 35 a 39· afios, se efectuo elm?yor mimero de operaciones, lIegando a un porcen-taje de 39.80/0, acorde con 10 que sucedeen otros paiseslatinoamericanos, tales como Mexico (2).
En relacion al estado civil, podemos decir que fue-ron las cas?das las que cubri~ron el mayor porcentaje(75.50/0), igual a 10 que optna Tang, L. en su tesisdoctoral ( 3 ) . .
El mimero de gestaciones fue de seis hijos, 10 mis-.mo que sostienen otros autores latinoamericanos (2, 3,4, 5, 6).. Mainichi,. Tang y otros autores sefialan que la pa-
ridad en estas mujeres es de cinco partos, y son ellasIas que solicitan la ligadura tubaria.
Veintiseis por ciento tuvo un aborto, Segtin Mon-real T.( 9), el mayor mimero de muertes maternas reosulta de Ias complicaciones que ocasiona el aborto ile-gal. El mayor mimero de hijos vivos fue cinco, en unporcentaje de 28.3%.
El cambio de actitudes respecto al tamafio de lafamilia es cada vez mayor en Ios hijos de los migrantesprovincianos, segun 10 hace notar Sobrevilla L. ( 7 ), 10que trae por cosecuencia que exista una necesidad delos servicios de Planificacion Familiar.
En cuanto al mimero de hijos muertos, es un por-centaje alto, llegando al 13.3%, en parte debido alas condiciones sanitarias en que viven, deficiencias enlos servicios de agua y desagiie, eliminacion de basu-ras, etc.
Como podemos apreciar en la Tabla N? 3, Ia mor-bimortalidad no llega al 40/0. Sin embargo, se produjoun accidente fatal, estando Ia paciente con anestesiageneral. En relacion alas enfermedades concomitantes
. que tuvieron las pacientes operadas, el 980/0 no pre-sentaron enfermedad; el res to mostro T .B.C. pulmonaravanzada, diabetes, enfermedades cardiacas.
En' cuanto al tipo de operacion, tenemos _que laminilaparotomia electiva se presento en el 75.6 Cfo ( 10) .
Como podemos apreciar en la Tabla N~ 5, la anes-tesiamas usada fue la general, seguida de la raquidea,aplicada en la mayoria de los casas, por el cirujano(11).
CONCLUSIONES:
l.-Se efecnia un estudio de 304 pacientes sometidasa la minilaparotomia en veinte diferentes provin-cias del pais. La gran mayoria de los casos se rea-lizo en el grupo -de 35 a 39 afios.
2.-EI mimero de gestaciones fue de 6 y de partos 5y, en cuanto al mimero de abortos, fue de uno enla mayoria de Ios casos.
3.-EI mimero de hijos fue 5 y de hijos muertos, 1.4.-En relacion a Ias complicaciones, casi no se pre·
sentaron; sin embargo, hubo una muerte, de los304 casos operados.
.5.-Entre las enfermedades concomitantes que se pre·sentaron, la T.B.C. pulmonar- avanzada fue la masfrecuente ..
6.-Se realize operaciones electivas en un 75.6 0/0.7.-EI tipo de anestesia mas usado fue la general, se-
guida de Ia raquidea.
REFERENCIAS:
1. NAVARRO, Santiago, CM.F. Problemas medico morales.Pag. 101. Editorial Coculsa, Madrid, 1963.
2. LARA SAMANO, Eduardo. La gran multipara. Pag. 389.Revista de Gineeologia y Obstetricia de Mexico. Volumen33, N~ 198, Afio XXVIII, abril de 1973.
3. TANG, B., L. Evaluaci6n de la tecnicalaparosc6pica parael bloqueo tubario en la Maternidad de Lima. Tesis doc-toral, 1987.
4. KARCHMER S., ROUTI., WOLFOVICH, M. y otros. EIproblema obstetrico de la gran multipara. Mem. de la Ira .jornada Bienal del Hospital de Ginecologia y Obstetricia.N~ 1 del .M.S.S., Torno II, Pag. 534-544, Mexico. 1964.
.5. MAINICHI. Newspapers. Population Problems ResearchCouncil. Summary of the thirteenth national survey of Fa-mily Planning. Tokyo, Japan. Mainichi Newspapers, 1975(series N~ 25) Pag. 34.
6. ANONYMOUS, Marcos. Approves funds for sterization.New York Times. November 30, 1976. Pag. 5. columna 1.
7. SOBREVILLA, L.; ALCANTARA, E.; GARTNER, E. Na-cer y morir en la pobreza. Pag. 45. Universidad Peruana Ca-yetano Heredia. I.E.P.O. Institute de Estudios de Poblaci6n.
8. SOCIEDAD PERUANA DE OBSTETRICIA Y GINECO-LOGIA. Salud Materna y riesgo reproductivo. Aborto yesterilizaci6n. Seminario Taller. 20 - 25 Enero de 1983.
9. MONREAL, T. Factores determinantes del aborto induci-do en Chile. Pag. 126-135. Tendencias actuales en la regu-laci6n de la fertilidad. Editado por Hugh R. Holtrop. M .D. Ronal S. Waife, Werner Bustamante, M.l;? y AlbertoRizo, M.D.
10. Te. LINDE, RICHARD W. Ginecologia Operatoria. Cuar-ta Edici6n en espafiol. Pag. 396-398, 1971.
11. MUKlOZ, W.G. Anestesia. Consideraciones generales. Ancs-tesia regional. Anestesia general. Pag. 287·314. Manual deesterilizaci6n femenina. Ricardo Rueda Gonzales. editor.
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