La investigación en Medicina

2.1. EL cot'¡c¿Pto os s'

Y ENTERMEDAD

E¡, usrADo de salud y el estado de enfer-

medad son concePtos difíciles de definir

pues la salud no puede cuantificarse y las

iefiniciones estabiecida; son tan generales

que rtsultan imPrecisas.

it a Orga¡ización Mr¡ndial de Ia Salud

define lal salud como "El estado de un

compieto bieneslar físico, mental y :t-"]1,, no sólo la ausencia de enfermedad"'li

li,a salud debe concéptualizarse dinámica-t-Á"rtr., tomando en cuenta la capacidad

del organismo para enfrentarse a riesgos

y contingencias con mínimgs desajustes

y sufrimientos, es decir, manteniendo su

' 'homeostasis.':Para el hombre común pa-

rece éstái"cÍaro lo que es el estado de sa-

lud y lo que es el estado de enfermedad'

pero si se trata de definir la salud 'con

risor científico es difícil establecer sus 11-

rni.r .on el estado de enfermedad' obvia-

mente, sin consider¿r 1a enfermedad no

tendría. sentido hablar de salud'

''Actualmente se acePta que 1a salud y la

enfermedad son estados que se sobrepo-

n e n, d,-e . l"re cl-r 9 pse d e}, c-o9l'rl lir-g!- gg i"-dry-islrro o en una población ya que e-

iriposible por ahora demostrar a nivel

,rrol".r.iu., celular, tisular, orgánico, in-

dividual .v social la operación cotlect¿r de

las funciones a todos los niveles en un

mismo tiempo; correlativamente la en-

fermedad se-ple-ds--c(¡n¡rderar--cp¡go- el

frncion-arnielto. anormal de..cuelqgiera. $e

eJólniveles con..o sin manifestación clí=

nicáÑtid---Existen varias definiciones de enferme-

dad, tanto desde el punto de vista' indi-

üdual¿ cos¡o socialf para los objetivos

de investigación médica rlo§otros hemo§

adoptado la siguiente:,i'lo enfermedad es

el cambio qua se geitera al ponerse en

co¡tacto uno o uario¡ dgent¿§ con 7!n

indiuiduo sano produciendo ui cambio

en el funcionamiento o astructura de uno

o aario¡ ile , sus teiidos o al presentatse

una alteración en el genotipo o en el fe'notipo de un producto fuera d,e tos lími'

tes considerados corno normalbs':E\ pro-

blema en la definición de la enfermedad

estriba precisamente en la dificultad para

el establecimiento de estos limites'- Los

agentes que Provocan estos cambios se

"árro."r, como agentes Patógenos' Lo§

ageñtes Patógeno3 ambientales son muy

uári*dos -e

incluyen una combinación de

lactores orgánicos y no orgánicos entre los

que se Pueden menciorrar:

a) Agentes psicológicos y sociales muy

liversos qLle generan tensión, factcir

que ha sido Postulacio como inu]

l15 i

L7PRINCIPIOS DE INVESTIGACION MEDICALA IN}'ESTIGACION EN MEDICINA

,)

importante en eI desarrollo, tanto de

enfermedades crónicas como de algu-

nos procesos agudos.

Agentes físicos tales como trauma-

tismos, ruidcl, calor, frío.

Agentes químicos: ácidos, bases, con'

taminantes de aire, ríos Y mares en-

tre otros,

l) Agentes biológicos: virus, ricketsias,

bacterias, hongos, P.táti?-

Los textos de medicina inciuyen cerca

le 3,000 enlermedades bien de{inidas;

runque ios agentes que las causan son

más m.¡merosos que la respuesta del' hom'

bre sano a ellos, los matices de cada una

ile sus. combináciones, en individuos ge-

notípica y fenotípicamente diferentes, di-

versifican mucho los cuadros morbosos'

1/La expresiin social común a'los dife-

rentes estados de enfermedad, consiste en

que el paciente juega ei "papel de enfer-

Áo", una de cuyas manifestaciones prime-

ras, is su creencia de que se encueDtra

en'una posición especial que. le, permite

justificadLente modificar sus obligacio-

nes dia¡ias e impone normas específicas

de atención y cuidado a las personas y

médicos cercanos a é1. .'En la delinición del estado de enfer-

medad se Presentan dos alternativas'

a) Debe considerarse "estado de en-

fermedad" el de aquel individuo que se

siente enfermo siendo su pfopio punto de

vista 1o. que le impele a buscar atenciórr

médica o iniciar é1 mismo la acción te-

npóutii a.

b) Debe considerarse "estado de en-

fermedad" aquel que ha sido diagnostica-

Jo p,.:r lJgiin nrofesionel eompetente des-

pués de diferenciar'entre un estado sub-

jetivo de enfermedad y un Proceso Pato-lógico objetivo

En general se considera actualmente que

en la definición del estado de enfermedad

deben inciuirse tanto a los factores orgá-

nicos como no orgánicos que se manifies-

tan independientemente en individuos ge-

notípica y fenotípicamente diferentes'

2.3. Clus,c,s DE ENFERMEDAD A NryEL

INDTVIDUAL

Cor.ño ya se ha dicho' existen numero'

sos @!+Etógg39s=lmFegtale9: Psico-lógicos, físicos, quimicos, biológicos y so-

ciales, los cualeÉ al ponerse en contacto

con un indiüduo sano, iusceptible a ellos

poi su constitución genotípica o farotÍpi-

ca, p¡ovocan el estado de enfermedad, que

puede definirse objetivamente.

Como ejemplo podemos mencio¡ar Ia

relación que se establece en la mayor par-te de las enferrr¡edades infecciosas y Para-sitarias. En el establecimiento de esta

relación intervienen los mecanismos de

defensp. del huésped: locales (físicos, bio'químicos), y generales (humorales, ceiu-

lares) así como los mecanismos. de agre-

sión del parásito (invasividad, migración,localüación). Como resultado de1 estado

cie equilibrio entre el huésped y c[ pará-

sito, se pueden encontrar t¡es situaciones:

la primera en Ia cual el equilibrio entre

aml,..os organismos se romP¿ a favor del

nuésped evitando la presencia Dernlsnente

dc1 irgente patógeno en ei huésped; la se-

.1unda, un estado de equilibrio enrre aftl-

bos organisraos qu€ no prodrrce marriies'

tlc:.cnss ciinicas,v, la tercera, íinaJreente,

cuando eI equilibrio se romPe a favor del

organismo patógeno y se produce en el

huésped el estado de enfermedad'

Adicionalmente se deben considerar

factores que favorecen el contacto de los

¿gentes patógenos ambientales.gorr indi-

viduos sanos de una comunidad; estas

causas de enfermedad a nivel colectivo

pueden ser clasificadas en dos grandes

grupos: causas ecológicas y causas so-

ciales.

2.+. C.rus,c.s tcor-óorcls

Las causas eiológicas oPeran Por inter-acciones que al'producirse entre el gnr-

po humano y el medio ambientq generln

enfermedad, con independencia de los

factoós socioeconómicos o del desarrollo

biológico'de la enfermedad de un indivi'duo. Los estudios que al respecto pueden

hacerse incluyen las causas de enferr¡re-

dad,-sus rnecanismos naturales de trans-

misión y, también, los patrones que adop-

tan los dife¡entes padecimientos en diver-

sos ecosisteilas. La ecología, zoologia,

botánica, taxonomía, meteorología y e§ta-

dGtica, se suman a los conocimientos

anatomociínicos y socioeconómicos en el

estudio de 1a enfermedad tomando en

cuenta factores-Blelggmo 1a relocaTiza.

ción de pqb!;i;r;t hum"en;J en diferentes

á¡99r-cL,.+-átilas, su exposición a diferen-

tÁloonosis, e1 ¡!§q -{gig}a.c,ontamin-ada'l"¡--""pb-lg§

-d-'q yggg,tación, Ia mezcla de

pob,laciones cuyos Patr-o¡€s de comporta-

*i..,-1o. y valores c.rli*Jes, incluyendo el

conceplo cle enfermedad, son diferentós a

1os de la población §ajo,e-stu{:io, los cam-

bios. en Ia v.ivi.end.a, t9-1 rna-¡9¡1{9¡ y -e.:t.t]9

tla construcción, e1 haCinamiéñio, ei ag''a

potable, Ia disponibilidad de excretas, etc'

ilrgh"t y Hunter, señal¿n, por ejemplo,

que en Africa los programas de desarro-

llo económico, agrícola e industrial, y de

relocalización de poblaciones no precedi-

dos por un eshldio ecológicq han gene-

rado r¡n incremento de las enfermedades

existentes y el desarrollo de otras nuevas

por las alteraciones que han producido en :i

un ecosistema ya estable, causando enor-

mes pérdidas económicas y de üdas hu-

manas,4

Existen e¡rfermedades en lvféxico que

sólo se pueden err¿dicar media¡rte accio-

nes sobte el ambiente ecológico específico

en que se desarmllan, pues las soluciones

probadas en otros-r países no resultan

útiles aqui. Un ejemplo claro de este

fenómeno es la,oncoceicosx en Chiapas,,

nara combatir esta enfermedad no se

pr"drn aplicar los procedimientos que han

tenido éxitp en otras partes de1 mundo a

causa del particular nicho ecológico en

que esta-se desarrolla. Por'otia parte'

*,igoat provocando cambios en las con-

diciáes ábi"ttt le. de diversas zonas del

país sin previos estudios ecológicoa, 1o que

ira sido ,rrro d" los motivos por 19s cuales

las soluciones proPuestas no han tenido el

éxito que se les asigoó originaimente'

2.5. C.lus¡s socIALES

La ¡e1ación que exist¿ entre Ia orga-

íización social y el desarrollo de la en-

fermed¿ci está amplianrente documentada'

La ¡-q91o]9giq e,nfoca el estado de. salud

y ""f.ñ"aoa . en el coniexto social io-

i*lqq en-cuúnta.el paciente, -91 medig

amÚiente qu-e,-.19.¡qttta y--la-s causas so-

.ió".".tó*ic.s gr" j1l9l"tt" e1 esiado de

' .:: -i,.i. . .. ..1 .,1.:: .t:i:r!

t

18 }RINCIPIOS DE IN\TESTIGACION MEDICA

enfermedad, como Parte de urr proceso

de interacción dinámica. De los prime-ros estudios sobre esPeranza de vida ymortalidad que se hicieron durante 9IRenácimiento hasta los estudios más re-

cíentes realiz4dos tanto en socied¿des

desarrolladas como en los países en de-

sarrolio, se ha establecido cla¡a e i¡du-'dablemente que la -diferenci? de c.lassg

PSg9" }11-dü-trencia-de- niveles-de-mor-

taliáád, mayores cuanto. ñlenqf,-es-lácá-pacidad. económica de la clase social

de que se trate.

El estudio de Antonov§kt' demuest¡a-

que, tanto. en Europa como en los Esta-dos Unidos, la diferencia de loc niveiesae_¡ryrtall¿ad ar¡mf nta ¿-tgqdr?áqÉe"lnivel socioeconlp-iqsLdisñin,'ye. Inwsü-gacilnes realizadas en Colombia6 conclu-yen que existe una relación inve¡sa ent¡eel-&elde-morhilidad -y-el-¿qc-e§9-a-Lo§recur:ios médicos, así como entre el ingreso

+.---

y El-ñilel-educativo de Ia población, se-

gún informa un estudio sobre este Puntoen Chile,? el nivel social del inüüduogravita en l'as tendencias de Ia mortálidadi¡fantil, siendo ésta mayor cuagdo .1a

ocupación del padre es mal r€mun€raday cuando se c,e{-e-cs_-{g-prestaciones'socia-'

Ies. Resu-ltados similares s¿ han observado-ñ-ia República Argentina.s -

En México se ha descrito la incidenciade los factores soci¿les sobre la m-óil¡iliáld

"r, do, lá61acio""lio" dif eren:es-

- grados

rle desarrollo socioeconómico, reconocién-dosequelos j39!9¡_q5-s-oci9q-q1..tq¡g----------------l-e¡yeco-

r1p1r,Li-qo-q 99n parci,alrnen te . responsabies de

la mortalidad; en dictro estudio se pone

éifuiis igualmente sobre l:rs diferenciasCe enlermedades que e-xisten entrc las di-','e: s.!s clases sociales mexicanas.0, 10

:Durante los últimos cuarenta años,el.campo de actividades de la inv.estig'acidnbromédlca ha crecido exponencialmentebn base'?''los cónocimientos acumuiadoa,oÚr"

"riu átrea y a la solidez'de to, a¡gr-

mentos en que se apoyan. EI comienzode una investigación puede tener lugar en

la clínica o en el laboratorio, pero poste-riormente el curso que sigue la investiga- ..

ción es similar..'Tanto los investiga{oresbiomédicos básic;^"¿o;; los investigado-ret' élínicos"tienen una conciencia cla¡áde ü ieievancia de su trabajo en Ia pre-'

"üü¿r, de enfermedades, ambos eiünmglryadg: tanto por la necesidad .de ac-tuar, como, por la necesidad, -.de, com- .

pren{er. Así, Ia distinción de calidad que '

se hace entre la investigación biomédicabásica y la investigación clínica es arti-ficial ya que la única distinción válida es

entre buena y mala ciencia, 1o cual puededarse en ambas actiüdades.

Podríamos definir a la. inv-estigaciónclínica como:. la inaestigacón biomédíca:btiica ei la que el hombre es la especie'

7ye 'se inuestiga. Esta actividad consti-tuyd una extensión de Ia función normal--del médico cientíIicamente culto que al,

sentir la necesidad de conocer más decerca la naturáluza de una enfermedad enparticular ,o bien, a¡rte Ia duda acercade la validez de una teoria o tratamientoaceptado, se interesa por las hipótesis es-

pecíIicas que pelmita-n explicar mejor lossíntomas y signos encontrados en los en-ferrnos. Desde estas hipótesis, p)anea ex-

.perimentos para sometelia-r a pmeba ylograr una ampiiación del conoci:mientode ios plocesos morbosos; esta iniormación

19LA INVESTIGACION E§I MEDICINA

le permite diseñar métodos más efectivos y sólo del estudio profundo de los pacientes

*i. hr**o, de tratamiento. Así, el in' se pueden derivar conciusiones válidas'

;Ñ;;;lr;i.á ., ,t investigador cuyo complementariamente a la investiga-

intérZs.está ürigido hacia la enferrnedad' ción que se realiza junto a la ca¡na del

L,a-siencia- méüca ha 'sido-y.es-en la enferrno' U3- Jlye-shgacjón ciínica incluye

acil4lidad una ciencia primariamentq ob- una búsquáda de -la eriología de la en-

;";;-;f.;ri i; 'pói io á"*q ¿ hablar de fermedad, que considere los múltiples fac--r.'''-,,, .

u¡.vestlgacron mecuca la primera etapa y -tor€s

q]le inciden en eila y'que determine

la mas esencial es la investigación clinica los mejores métodos de diagnóstico y tra'

con los problemas S* ;;"- alrededor iamientq-p4ra la enfermedad bajo estr:dio.

del organismo enfermo. D'e hecho, el mé; ' Estas diferentes formas de investigación

dico con buena preparación hace' diaria- no son excluyentes -entre

sí' Actualmente'

H;-;#lá"[il;=á; -pr"i.r't"

el clínico no sólo tiene qus considerar los

il;;;t;;;JiJri* ,.*péuticos di- múItiples factores que causan una enfer-

;;;;;J;;;;ina¡"iá"J un buen medad para así poder disringuir Ias cau-

conocimiento clínico sobre una enferrne- sas predisponentes de los factore§ Provo'

;;;;;;;Ñito indispensable para !i1]*: sino también tiene que'b.scar Ia

""..*o"'t¡.g"r;"" " d;J;;; pt'uiit"' causa principal' como por.ejemPlq deter-

nr 1""*,i""¿"i clínico tiene qué anotar, 'ninar si se trata de una bacteria' de un

I"*ffit"=#.-#i;;;l-ll=""t"""¿t"- "irus'.ae avitaminosis' de desnutrición' de

t#C-fr¿"**--{¿.'p".i"'átt a :a!y hormonales' de enzimas v' adicio'

pacie:nte: de. signos , d;;; .que se nalÍrente' debe.determina¡ cuáles de. las

ffi.iá i."tT *,j¿, ,tt.oro¿i"o " ti' técnicas a su disposición pueden orien-

il;-* #H;; J*";i"ll. ie a¡rsie- tarlS 1n

el diagnóstico y en el tratamien-

dad que genera gn,el.p*;.¡¡s s1 :'paBel to, l1;can$o

la forma de optimizar la

u*;lf¿AÍ#, , ;';;il,ki; ,,,ugi'i q"t retrabilitación médica' profesiorral v social

como médico tiene con. .t p*l.ná ni* en los enfermos' E§te ' úItimo aspecto'

datos, que constih¡y€n ei "ono"imit"to constituye un factor ligado de modo muy

necesario para manejar-.d"aotdt*""t" importante a la medicina preventiva y

el caso, deben recabar¡e d;ü;i principio en ella interviene la investigación básica'

de la enferrnea^d, rr*t, .rturt..". ou¡.- la, investigación clínica y la ingeniería

tivamente el cuadro patoiógico y la eva- medlca'

Iuacíón de s,, grar"áud. f-i¡ralmente, el EI crecimiento exponencial que ha te-

investigador. defe..=-specificar: si.. el enfer- nido Ia investigación módica ha sido acom'

mo requiere de tratamiento o no, si éste pañado de un incremento proporcional en

"o.rrirt" en psicoterapia de apoyo o es la investigación con seres humanos, y ha

susceptible de manejo con elementos de surgido preocupación en diversos gmpos

sentido comírn o bien requiere de un tra' sociales acerca de las consideraciones éti-

tamiento méciico complejo, Las acrivi- cas que suscita la planeación y realización

dades descritas constituyen 1a base Iunda- de estos experimentos. En la búsqueda de

mental de tr:cl:. investigación clinica pues prccedinlielltos cltic perrnitan mejorar la

LA INVESTICACIOÑ E}T MEDICINA 2LPRTNCIPILTS DE INVESiIIOACION MEDICA

úud de los seres humanos, el- hombre

cnstituye la etapa final.de .1a inv.esligación

,icirda en ei laboratorio o en el grupo

e anima.les. Pbr lo tantq es importante:ntar las bases racionales que perrriitan

Er¿r. un equilibrio satisfactorio entre los

esgos y beneficios de un experimento

a¡antizando a los pacientes que'no su'

irán riesgos innecesarios, informándoioscerca de su ParticiPación en un deter-

rinado proyecto de investigación, y obte-

iendo su aceptación voluntaria Para re-bir o no un tratamiento concebido sobre

n experimento y no sobre bases terapéu-

cas establecidas.

En ocasiones pueden entrar en conflic-> la invritigación científica y una terapiaumanísticá, en general, por ejemplo; oo

:, Ie puedelinforrnar al paciente que

articipa'én un estudio doble'ciego que el,tr*i.rrto le puede ser o no administra-o de acuerdo al protocolo del orperi-rentq y aI margEn de una decisión apoada'exclusivamente en bases teáÉuticas.,a lucha por el conocimiento científico yr prioridad en un mercado de competen-ia, ha creado Iá tendencia a seleccionar

r búsqueda de conocimientos'aún a coe-

L de Eatamientos poco óticos de ]os,acientes. Es resnonsabilidad de los invos'igadores clí¡icol-el asegurárse que du-

l¡tte todas las fases-"de..1a ,investigaciónx.pacientes .reciban un trat4¡niento {ri1o, que no ponga en peiigro la vida, ni:ene¡e mqlestias innecesarias. La investiga-i'ón con pacientes sigue siendo una fasensubstituible en la búsqueda de mejores' más humanos métodos de tratamiento,runque. en. algr:nos casos otras especies

:ueden substituir aL hombre, pero no:xiste ninguna razón que impida iniciar

la investigatión directa . con el hombreaun antes de conober.todos Ios mecanismos

básicos del proceso, tal como sucede en

el estudio de los procesos mentales, siem-pre y cuando se mantenga un criterio éti-co durante todo el.estudio. .' l

2.7. Ixwsr¡c,lcróN s.islc¿,'

. I,os conocimientos actualáde ia bio]pr*, *t *.-

gíl.Ee¡dh su origeri.gn Ia üeja y tr4di-cional biología iniciada en el.. Renaci-

.mrento y que .Ilega fia5t"- p¡incipios d.el

,§..rg1o 1oq,. Di.hos ionocimientos, sel- carac-terizau principalmente. por losr estudiosanatómicos, hechos a simple vista,.los querevelaron. Ia estructura de,lo+.organismostIIÁs- COmUneS. , : .,:.

Estos haüazgos {y¡,fp¡ seguidqg y.; 9o4-plerr-eriiáñóilpEi.. !¡r¡*,-b?"r^" descripción'

a;cüüópiü que: _mo-s¡( -la" morfologí1grntáI a" Ios. organismos conl todo e[ de-.

i"tt9 qr" po*ial el microscopio'd. i*,PáüJilamente,: el; e-9tudi9, si¡te.rnáti9o,. de

1o: organisrnos, v-iyp¡, iniciado po, r Li¡g.eo'mo'lüti-li'ieiación que' existe entre,:plan-tas y animales, conclut'ndose Posterior-mente que unas espec.ies emergen de otras.

La formuiación de estos conceptos y_ la

integración de Ias fueras productoras de

los cambios evolutivos, condujeron al esta-

blecimiento, por Darwin y Wallace, de unprincipio biológico fundamental: .la.-,-l'se-'iccción naturali'. Asociado al de Ia teo-

¡ia-.celul4r, que señala que todoi- iói.

!-l.9uni¡mos e¡,tá.1 lo¡mados por unidades,

esl:os conceptos allanaron el camino a1

dcscubrimicnto de las células como uni-daC clerne;rial )- como csrructura un;ver-sai independienre deI organismo qtre se

es¡udie.

El estudio de esta célula universai.per-mite rnanejar. un concepto general paqcomprender el- reino de los organismosvivos, de la misma manera quq-Ia teoríacromosomica -permite comprender la fua-ción que,los cromosomas tienen para con-trq.far la herencia.

El desarrollo.de la química, por otraparte, acompañó al de la biología desde

sus iomienzos centrándose en.los descu-

brimientos sobre la respiración y i. n.,t i-ción, airitiados al trabájo de Lavpisiéi yci¡lrdinando con los d. Úil;Pasteur:.yClaude Bernard.a mediaáos del Siglo:o<.Estos,-.hallazgos -fueron' qeguidbs de una,

expansión del conocimiento de la'inateriaen términcis. atómicos..¡ de: quírúca.curán-tica Io que permitió sentar las,lases m-cionales. para compiend-er los' fenópenosque ocurren er¡ la escala de unos cuÍrnto§

angstroins. A princlpios de este siglq los

descubfimientos hechos por la química ypor Ia biología, dejaban una rcgióa coa-pletamente dgsconocida-entre 50 y, fQ000arigstroms, dentro de .la cual se .encuen:'tran' Ios elementos' que perrniten com-prender todos los fenómenos importantesde la. biología,-ya1:que el conocimientoracional. de. funciones importantes, tales

como la transmisión.nerviota o la contrac-ción del músculo, dependen de.un cono-cimiento . preciso de su estructura. Los

avances tecnológicos que a principios del

Siglo rx abrieron las puertas al conoci-

miento de esta región son, entre otros,

los métodos ópticos utilizados en 1a bio-química, la ultracentrifugación, Ia radio-química, el microsiopio electrónico, y Ia

clifracción de rayos X. Con estos ele-

lrrentosJ se estableció definjtivamente el

concepio de que la química de los orga-

- - -,.ri,*r.*r i+:Tts¡iríri,, -,f, i.iaf.-,.t6els-r§irir'i_^l:"r-s:

.i

nismos vivos es. igual- en principio a la dela. materia-inerte, diferqnciándoss sola-mente .en sl .hech6-r.ds. que.ésta es más

complej3 y mrás organizada Entre lai suv-

tancias químicas presentes en Jos.o:ig-áaii:

mori vivos Ia más cámún:es.el agua, guealcanza á cubrir hasta el 65lo de un or-galisrno. Dizueltos en el agua, existenun gran número de.iones, y pequeñas moléculas orgánicas e'inorgánicrs. Los orga-nissros vivos cuentaq además corn una es-tructura. rígida que coptiene y e3 ryasqnes sólo sostiene: al .gslo del organisno..Como. ejemplo de estas estruchrras, tené-

mos Ia cubierta, qütinoea, de Ios insectos

y los huesos- f ü9nte.:{qn los cordados.

Adiciona!"lente al aguá y a,la estructu¡arígida,. lo,s, organismos.vivos están com-puestos-porl lipidos,y iu¡, derivados, los

cuales proveen gnqrg¡g. iirven gomo q1-tUat § 1eUeno,.y .I.g¡i"uo .* ótá,componentes p-4fa formar estructuras tanimpo-rtátes. como' las meáUranas. Otros.orrfroto. caracte¡ísticosidb lós: organii-mos üvós. soa lo1.gÉoniilralo$ qf-8..q49-

más de- fo-1gar'fie de estructuras igdas,como Ia quítina jra mencionada, són uti- .

lizadoá por la mayor páte de. los..seEes

üvbs como fuente de energia y se al¡nace-ngr-r gn polimeros\ conio eI glucógeno.Complementáriamentg éstos compueitosse ccmbinan con otras' moléculas otor-gándole propiedades específicas entre las

que se encuenlran los ,mucopolisacáridos,antígenos, etc.

Las substa¡cias quíáicas más caracte-rísticas de los organiémos vivoi son la§.-..

p.o-lgíl?¡. Estos compuestos -p¡q{en f9¡;inár parte dei_ mg¡q.¡jal.estructuraly cons-tiruy:n ia maquinaria que opera a ai,zelmolecular, generando energía, y iFtg4:.

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22PRINüPIOS DE INI?STICACION MEDIC^

zando moléculas de ácidos nucleicos. ca¡,bohidñtG_fl-líi¡idos -v. regu-tanaá Iá ñ-rdeostasis_ de los organ)iinó. ,,i"*. L;protEiñaas tienen múitiples funciones: pro-tección, como las aifa y beta qu".rtin""de la piel, pelos.y uñas; conectilu¿,f,, comola colágena que está presente en los ten_dones; mótiles, como Ia actina y ¡, mioJ_na de los músculos; transportadotas, cofroIa hemoglobina; tarnbién poreen propie.dad.es inmu¡ptógicas, como los antígenosf antcuerpos; y. catalizadmes, representa-dor p.* las emimas que llevan a cabo lasreacc¡ones en los organismos üvoc, aumen_tando Ia velocidad de reácción i p"r_i_tiendo que se ¡ealicen. a temperafuras de37"C. Todo este proceso ,. i1""";;;;según instn¡cciones contenidas en Ios.áci_dos desoxi¡ibonucleico y eI ácido iloni_clerco que coqslituyen el material here-ditario y forman estructi¡ras como los

ésta se expresa- Estos conceptos fuero¡complementados por el. conocimiento delos rnecanismos que regu.lan la expresióngenetrcal propuestos por Jacob, Mouod ysus colaboiadores.

Aunque el objetivo final de la investi_g-ación médica son Ias personas enfermas,Ios. cambios causados por Ia enfermedaásolo pueden ser comprendidos si se re_

1"T.," 1 estado de salud, o sea que no sepuede hablar -de situáciones anormu.les

3ientras no se conozca lo que es. normal-Por Io tanto,, sólo comprendie"d;-;;;como s€a posible, el fenómeno de la üday poseyendo una técnica sólida para one-rar sobre.log mecanismo¡ biolfuicos io_d¡rmos alcanzar Ia comprensióln de'.laaatu¡afezl de los'ca¡nbios que se pmdu_ ,,

5en en el esr¿do de enfermedad y.apllcar .

lo¡¡pcursos para resolverlos ur rrrr, íoñ,.¡acional. .: : _1....,,cro¡iosomas y el ,nucléolo.

,'f.9t 1¡¡pqrqses conocimientol.quesurgleron de los conceptos, sobrc Ia es-tn¡ctura del 'naterial hereditariq. repre_sentan una de las mayorei contribuciánesbiolog:-cas de ésie siglo; tuüeron su ori_gen en una nueva ciencia basada esen-6ialmg¡ts en los descubrimi.r,* ¡; ü;;-del, refinados por Morgan en sus estud.iossobre los cromosomas de Ia mosca comúnDrgsólati melatuogarter, u ptn.ipio, á.este Siglo. La e.structura molecutar delmaterial genético gue "se inició en. IB70con ei descubrimiento de Ja nucleina porMlescher, se desarrolló ampiiamente dr:-rante est€ siglo culminando con la_sí¡.tesisde Wats.p¡_y Cric.k, que..nos..permire com_p¡:ender .los .mecanismos

- que . ope.r41 9n"..lacon¡ervación y transmisión Ce.la .infoáa-.ción biológjca, así como Ia forma sn' que

_^1T" el proceso que se ha seguidopar?, cs¡¡p¡s¡der., Ja naturalez¿ rd;. Ia'ida, se han ido encontrandq.";*;;sin intención, soluciones

" .;;;;;-;;. blemas mfiicos de los qus ,Olo ,o"n.iíru,remos algunos.

. I¡os- estudios de mecanismos y respues_tas bioquimicas yr,fisiológi*' rroá¡.,encontrados en modelos üi"fOgi.* ¡*i_croorganismos, órganos ajslaa; o ,rrioru_

.tes .experimentales), han aportado cono_cmlentos que directamente benefician aIa investigación biom&ica. Entre éstos,se eúcuentran Ia cüdadosa obse¡v¿ciónde las snfermedades naturale. q". *1.*ducen en los animales de in-"estigac'ión,y que han proporcionado una forma de

illnt., Ios procesos patológicos bajo con-úrclones que serían inapropraclas en seres:runranúJi el descub¡imien:c de numerosás

'.:li - " -.r_''á::1r"r-.*1'- "' _: .'':l

LA INV§STIGACION E}¡ MEDICINA 23

substancias químicas útiles en la preven-

ción y ei tratamienio de las enfermeda-des y el, control'de iíntomas y signos tales

como: 1á üsaninüción del dolor, etc., hansido probadas primero en animales hastadefii'i¡ sus. virtudes terapéuticas y zus efec-tos colateraies adiersos.

Cuando sólo se conocia¡ algunas vacu-nas y antisueroe plrra el tratamiento de las

enfermedadei infecciosas y parasitarias, se

descubrieron r¡a¡ias sustancias que podíanser usadas eficientenente.l .n ü p¿"tioclínicá contra'una arrplia varie¿"á ¿e in-fecciónei bacteriaaas. El. descubiimientopor Dogrragken 1935 del efecto antibac-teriano del prontmil que se tral$ormaen una molécula sencila, la sulfarrilami-da, poco tóxica para su admiaistraciónoral ro; parentéial y cagaz del proteger aratones ínfectados con $trePtoaoco hemo-Iítico, marcó r¡ua de las etapas.mris bri-llantes dn Ia historia de Ia medicina. Losesfuéuos ¡saliz¿dorg por aclarar su ¡rleca-nismo de acción dieron un gxari empujeen Ia investigación de oúos metabolitosde importancia .terapéutica-

A partir de Ia sulfadiazina; sintetiadaen 1940, se obtuvieron derivados como elruccinilsr¡lfatiazoi de baSa absorción in-testinal, y por 1o tanto útil eu cirugía de

intestino; ei sulfisoxasol, altarnente solubley por Io. tanto útil en infecciones del apa-rato urinario, así cbmo otros compuestos(suifadimetoxina) rapidamente absorbidosy lentamente' excretados y que por 1o

tartq mantienen niveles elevados en s3-fl-

gre siendo útiles en infeccíones sistérnicas.

Aunque la. utilización de los antrbióticoscomo arma terapéutica es regi:4te, el co-nocimiento de sustancias con estas cai?c-terístic¿s data ya de rnuchos años. En

1877, Pasteur'y Joubert obsewa.ron queei bacilo del antrzx no crecíá ctiando elcultivo se contaminaba con otras bacte-rias.

Ei descubrimiento de sustancias a¡lti-'bacteüanas producidas por microorganis-mos fue hecha en 1896 por Gosio {uienencontró wr compuest;'no útil en Ia clí-nica debido a su toxicidad, el ácido mi-cofenóüco aislado de Penicitliu¡n breuíscom\actum que inhibía el crecimiento de

Baciltur atthraar,. En 1917 Greig y Smiü '"+

demostraron gue varios actinomicetos prlduciá¡ sustá¡cias con 'actiüdad' anúmi-'crobia¡ra- En 192g Ét"-i"g pubücó srs

observáciones, sobñc ta inhibición. del'cul-üvo de eitafilococos en las'cualeS'irecían'colonias de Penicil\um notala,¡* :

La búsqueda de agrnrcs antirücmbia.nos, intensifi;d" po" tmegr4da"Grétra,Mqnüal, lteva¡q a,Flor.qy y Chlur: a re-es.runinar el trabajo de Fleming;.' l.a p"-nicilina,'extráída en pequeñas. caritidades

-despues de leátos y -elabóradoc 'm6tcid.os l

de aislamientq fue utilizada clínicrinetrtecon é:cito por prim:ra vez en 1941'yel interés Eundial que'esto, r€presentó üoun gran impulso a su producción a nivelindustrial. En 19,t4, Waksman aisló Iaestr€ptomicina que resultg partiiularrnen;te útil en la .inhibiciói del crecimientode Mycobacteium tubercuJosü y desde

esa fecha muchos antibiiiticos útiles en

Ia quimioterapia de ba.cterias patógenas,

virus grandes, va¡ias clases de protozoa-rios, hongos y ricketsias, ha¡ sido descu-

biertos. Este rango 'de actividad antimi-crobiana, no podia haber sido soñado unageneración anterior. Estos descubrimien-tos han hecho posible que la mayor parte¡le ias infecciones sistémicas bacterianas

2+PRINCIPIOS DE INVESTICACION U¡OrC¿ 25LA INVESTICACION EN MEDICINAI

que el médico no. podía resolve¡: hace 35 substancias vitales, tales como glucosa, Ií_. anos sean ahora fácilmente controlables. pidos. "*

,-,1".1 "::j::,"-jBasado{en.los.ccinocimien* a" i* *,,_ il;;J:u:"t:X";:,1ffi: IHI^u.l,p:o::, químicos que participan e¡ e_t me- "r.* i"-;;. "d;'#::ij"oro,

nu,tabolisrno celular, se ha desarrollado un *r"La" ird;;;;;l.r"ffiH#;::nümers importante de susta¡cias conoci- y' ,".;pi" de -e¡fermeda,.i.r -

"odo.rirrur,das como antimetabolitos, que jurito con .omo I diáb.&es, insuficercia adrenocor.otras . drogas conocidas .o-o ,g*to "l_ iü];nrril.i.rcia tiroidea, I" #il;;: .quilantes, interfieren en la síntesil reprica- ;;;r, enfermedades, nutricionales, como :ción y estrrcru¡a del material i;;di"rl" f;"L, y Ia anemia p"*iaouu]'lii:.I:tl*,ryoó

l+ {rl':Í" ":l:^1". r't"¡ ,,r.t-1, nll, .¡.r.., un conrrol'¡acionat en rapra_.

lT.ii" hr: prodrrcido efecdos muy benéfi_ ".r.¡á; famiüar: S.;;,;;-f;t áxrender 1cos' como inmuno,supresore_s y en el trata- est¿ ]ista y demostrar cO*" fe hr..,ig*miento de ras enfermedadái neoprásica'. "iñ u"-¿dt.;;;:;u1¿"J¡"r¿.oo. ,lL¿ introducción de,compuesr* q'1ú-i;; , ;:;vez a.resolr¡er ¡r; gr¿n núse¡o de ,,quedisminuyenIapresión:'sarguíne.,.pr, ;;;r""r". médicoa quó.se obsenian en Iacipalms¡¿. ieduciendo el tono del simpá_ i"á"á

"*a ,l

co13 la.aüenalectomía, hi;fil;a-rá, 2,8' Iwwsr¡cncró¡¡ EN sAlrrD pú¡ricr

;:m1],1.f:Hffnte- erriPacierites.o', '' io i""..u*"0i9" l;tiáoo p,auut*t ü, ,:

; ^- -, -; :;*'*:.'. . ajjsiaa a mantener la salud áe la pobla- '

,- l:,t^,ilf^.lT_:s -f$tfes eye,3.riiÉenp+. gi6ü.meüante.un desarrollo a¡ryroniiii,de,,l.-

o.,"r""1,", del corazón y los dtureticos la comunidad y de las condiciules á_*;-nan logrado tratar r en forma- raalable tales favorables para la salud de loe ind.i.""1.d. Ias mríi ímportantes-enfer¡redades ;a"... i" "pliJ*t;fiü: i:#_cardiovasculares: Ia insuficiencia car- pu". ,"a" #d;;;;r,J;i ;p*&Ir"* , .

una notable d'isminución en Ia hospi- médicos d-e Ia ecorogí4:r#;;I;;:t¿lización de pacientes con enfermedies teracciones q"" ;;i;'h.;;;";;T-enta-les, ha sido posibre gracias a Ia su medio ambiente prodrc"ri

"or"r-.a"¿.inlroducción de drogas tranquilizantes 1, para ello, la epideniG;;;;aatidepresores. Finalmente, la utilir¿ción dir las enfermea^a* f-"rr"ai* ,u, ,.r,_de la teoría bioquímica ha hecho po-- dencias en ei tiempo y su distrihución ens,ible que e1 diagnóstico de las enfermeia- el espaciq r.í .oo,o lrr..uruu ulrrrror.,des se amplíe, extendiendo er diagnóstico qr. ,ig.,.., ra enfermedac.r y sus modos rleclínico y orientándolo hacia el conoci- transm"isión en Ia naturalezá. La. epirlemio-miento de las causas de la.,enferrr,reciad a logía depenrle de la patología y de la me-nivcl biológico' Así, se ha desarroiracro Ia di;in;iínica, r.. .,.,ár", r"'p.Jr;,.. ;a.rr-metcdología para medir e incrementar tificar al sujeto de estu.Jio epidemio.lóEjco"'los camtrios de Ia concentmción de i¿u clr.iticanaoto para estudiarro ciesde un

punto de vista soóio-económicb. Las herra-

mientas de la epidemioiogía son entre

otras, una combinación de medicina clí-

nica, estadísüc4 sociología, eéología, psi-

cología, antropología, taxonomí4 metm-rologia, iirvéstigación: de operaciones y

anfisis de sistemas.

El epidemiélogo puede urili"ar estas ar-

mas para estudiar la situación que guar-darr las enfefuedades infeiciosas en una

iírea determinada, sea en situaciones nor-males o bien en condiciones en las cuáles.

se genera un brote infeccioso o se esta'

ante la pres-eircia de atgüa epide'qia; arteestas rituaciohei, el epidemiólogo genera

datos que'peqmiten Ia prwención; control

o erradicació¡i de enfermedades específi-

cas- I-os:'prob.Jémas que resuetve el epide-

miélogo tie4e¡r't¡es a§Pectos: el descrip-

tivq el analítió y eI experimental.

En ql aqPecto descriptivq se anotar va-riables.como-el .tiernpo, el lugar, el agente

y la caranterística de la población líuésped,

,ias gyales gon; iñedidas yii$rtradas'y ¡re.cueatemente ánaliádas';me.tiánte técnicas

esfadísticas, Finalmente tras hipótesis que

se genáran,de'Ios datos. rtcolectados son

puestÍs a prueba mediante s<Peümentd.s

o nuevas observaciones,.eqpecíficamente di-señadas para este propósito

Asi considerada, la epidemiología se

concentra en el estudio de las enferme-dades de poblac-iones de individuos con eI

objcto de encontrar mecanismos Para su

prevcnción y su conlrol.

Mient¡as la medicina clínica estudia lasalud de los individuos, la epidemiología

estudia Ia salud de ias poblaciones, pero

es inrportante anotar que la comunidad es

ur organismo dife¡ente a] del individuo.Desde cie¡ta per-spectiva. sociológica se ha-

bla de comunidades e¡Jérmas o sanas r€-

fiñéndose a 1a estructura y funcionamiento

interno de las comunidades; trn'inüüduopuede estar enfermo o estar sano, Io qüe

no impide, sin erhbargq'que en una po-

blación siempre hay algrrien qus está en-

fermo; ie.reguiere, por. lo tanto, Pensar

en térrainos de frecuencia, distribución e

historia natuial de Ias condiciones que

causan lá enfermedad. El especialista en

meücina de comunidad se maneja a tra-'

vés de un conocimiento profundo de las

condiciones. sociales, culturales,, éconómi-

cas y sanitarias.de Ia comunidad que leperrritan jirstüicar sus decisiones. .. '

Lc estudios' epidémioJogicos tienen en

ge"eral.ü,eip,roP$itos:,.r;,. 1,.'. ¡.r.'-: " , ,,.

1-

3; Proveer rri&odos-para medir Ia eficien-cia de loa servicios'itrtroducidos pata

controlar y mejorar la salud en la co-' munidad: , ',

La investiga.ción en salud pírblica inclu-ye no únicamente los ava¡ces técnicos en

materia de salud, sino también conside-

raciones de tipo antropológico, social,.eco-

nómico, político, admirústrativo y ecoló-

gico entre los que podemos menciona¡ las

condiciones de vivienda, ocupación, vída

familiar, recursos físicos, humanns y finan-

cieros para. la salud, tipo de alimentación,

creencias.y costrrmbres de ia población.

.: : :'.'- .r .'' . -: ,,.:

Guiar el desáüollo de tos se¡iríci$ de.

rr¡"4,¿f ¿td;, et'gqqrño y tt ai!',tribuciéa de, las.gnlé¡1,4e-dades

"+ ryq:

Descubir los factores etiológicos. que

pelgitan conirolar o modificar el cur-so de estas enfermedades.

2¿

it:iL. .

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-----.- _ PRINCIPIOS.-],EINI,GST]CACICN¡{EDÍCá

lii progr-eso exitc¡so hacia .try:r ()li:riivixsrociaies.de 1a investigación médii;a. ,* j,lrr."p,:sihle solamente bajo una impr:rr.ta:ite in_j e.riccro-n - !e-la_ ¡lyqs!¡gtqión, ¡ir, rn jdi ca¿aslca, l¿ rnvestigación ciinicc- ¡ ia. inves-tigación en salud pública. Esta int,:racciónha to¡¡ado varias formas:. las cottr.ih,_rcio_nes no planeadas de investigac.ión cientí-fica básica a Ia- medicina

"fl¡*, ;** ".o-tribuciones de investigación clínica ¿ Ia

sa.lud pública, y las contribuc.ion.¿s de ob_servaciones cünicas y de saJucl púbiica aIa investigacióa biomédica b:ísica.

- De hecho.'cada. una de estas áreas ha,avanzado paralelaurente, enriqueciéndoseuna a Ia otra- Cualqüer pretensión depracticax inuesügación únicri.¡.¡1s s¡ tx16

.solo de. los. aspectos, Iimí¡¿ ¡qgesal.iamg¡_te el éxilo-

Las discip.linas coirtribuyen entre sí enmuy diversas forr¡a:. rJna de cilas e.s ü-vestigación científic¿. básica no orientadaa Ia rnedicjna. Un buén ejemplo Io ..po-sent¿ el estudio dr- lVilhelm Roentgen,que en 1Bg5 presentó un artículo sábre"I-Ina nueva clase .-le ra1,os,,, ante la SJcredad Físico-Médjca de Wurzburg. Esprobable. que Roenigen

"o pr.rri".'qú"su investigación sobre la condiucción rle.laelectricidad a través-de tubos al vacío, tu-üera t¿n a:npiias. repercusiones en Ia ¡le-dicina. Debido a la natu¡aleza misteriosa:..de estos rayos, Roensen Ios üarnó Ra_yos X. .

Poco üempo despu&, los médicos em-

lltTp.." P¡oba¡ tubos. de Rayoe X detlbncación dom&tica,.por. su. valor dias-::shco. Muchos de ellos, recibieron teri-bles quemaduras o perd.ieron. sr¡s. üdaspues los rayos enigmáticos producían cán_cer. Actualmenrg ia utiüzzción de los Ra_yos X es una de las atmas.más potentesque se. utilizan en la medicin" fu;;l1*ln d". base._para el desarrollo d. Ir. o-d¡c.terapia utilizada en cualq¡.,is¡ ¿spar_

:il:;1" de medicina para,controtar el

. nn ocasiones, la situación ha sido a IaT":t'", pues se ha¡ dado contribuciones

Í:_l1r_*::"ciones ctínicas a Ja biotogíatundanental, al.udaodo a comprend"r Iósprocesos biológicos l:ásicos. Uno de esros

Il:.,.1 es ie irr:runoicrgía, va que fue lac;Lnrcl Ia oue ,.,rinle¡c liamó 'Ia. atcnciónace¡ca

,de l;r esistencia rle mecanismos:nmunoJógicc: E) sarempíón, t., pop"rrr.la viruela y aúa Jz ¡rioqa, 5s conocían clcs-u.e riempcs ari:iquc,s ie::ié;l<los: i;, qrps-riencia de que ;e suirí;r,r solarnen¡¿ :;¡¿vez en \a vi,JzL ;,., ¡:ostetiornr:ente el que

El impacto de .la investigación de Iosagentes infecciosos en los úlrímos 50 añosy eI estudio clínico de ¡", .r,f."-"dJ.sqr*.:rTrr, ha demostrado que Ia combi-naclon de estos conocimi

111;;l-ffi il:T;I',fi:'"rJ: j"_:T;rncrdencra dq las enfermedades infecciosas.

. La experiencia acumulada en es¡a áreaha p¿rtido de diferentes ff";;.;;.q;;;i]

el est:+9io de Ia biologia de1 o.ganismoen cuestión, con énfzuis y atribr.tos rr:s-ponsabJes de virulencia, tales cc:::r ]aproriucción de toxinas, comprclt:riói! 4eIa rnmr:niCad 1, desarrollo de :.rét.dosrte

.rnmurización, b) el patrón e¡;;,Jt,lrr,-toqlco cie Ia enfen-n¿dad y los veLt:,ii., .r¡eu:litza para su distribución a trar:,s i: t:nobración, c) urre sistemátic" 1,,,.,..r;Ide drogas a¡timicrobiarar. p-u ]..,r,,r.

"r-.tcs rc.sultadcs ha sicio necesar-i^,'r..,,--tnvestigación ¿ dift:rentes ¡riveles.

IA I¡IIT-STIGACION Eii 1IEDICINA I',!

:ti.

sobrevivía esf¿ba inmune. Mas ¿rún so se-

íialó que cada enfermtdad conlcría su

propia .inmunidad y no tenia efecto sobre

otras enfermedades. Estas observaeiones

inmedialamente plantearon entre otras

preg-untas, la fundamental acerc¿de cómose producen los anticuerpos, qué hacen,

cuál es la naturafua de la rnemoria in-munoló§ica en términos bioquimicos, qué

clase de compuestos pueden reconocer los

determinantes antigénicos:

Pa¡a llevar a cabo una investigación en

salud pública, es nectsario tenerun cono-cimiento claro de los aspestos clínicos dela enfermedad bajor estudiq así comode los aspectos funda.mentales, tal comopuede ser el ciclo ütal de un parásito; conestos elémentos el epidemiólogo puede de-terminar la distribúción .que Ia enferme-dad. tiene en Ia poblacién, ia identificaciónde vqctores y las condiciones que favor=-cen los posibl$ mecaüimos de trasFisién,etc. Bsto§,, conocimientos; han penuitidoestablecei medidas para control y en algu:nos casos.para erradicación de enferrne-Cades, entre las que,sé pueden nombrar elpaludismq la peste, la viruela.

La investigación puede iniciarse en ellaboratoriq en Ia clinica o bien obsewal-do el comportamiento de alguna pobla-ción, perq posteriormente el curso de lainvestigación es muy similar. La ciistinciónentre investigación en saluC pública, in-vestigación clínica e investigacióir bá¡iur,es convencionai. La investigación clínica

es investigación orientada hacia i¿. t:lrfer-n:r:dad pelo .l.a coroprensión de esta en-fe¡:¡,edad -ápidamente ncs aleja ,-le lacama del rnfemro y nos lie'm hacja ei

laborarorie o hacia la comr¡nidad.

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