la integración como elemento clave para avanzar ante el reto de la cronicidad

La Integracion como elemento clave para avanzar ante el reto de la cronicidad

6 Agudos319 centros de AP

5 Comarcales

4 OSIS

2 Redes de SM

1 SM EXTRAH.

AP

AP

AP

AP

APAP

APAP

APAP

Fuente: Eustat

Afrontando nuevos retos: ¿Quiénes somos?

Población (2011): 2.183.615 habitantes≥65 años: 17,81%

Esperanza de vida al nacer (2005/2006): 77,2 años en hombres y 84,3 años en mujeres. De las más altas del mundo después de Japón y Hong Kong

Tasa de mortalidad infantil (2007): 2,9 ‰

��

��

��

PLANTILLA ESTRUCTURAL 2012PLANTILLA ESTRUCTURAL 2012

LAS ENFERMEDADES CRONICAS REPRESENTAN EL LAS ENFERMEDADES CRONICAS REPRESENTAN EL PATRPATRÓÓN EPIDEMIOLOGICO DOMINANTEN EPIDEMIOLOGICO DOMINANTE

EvoluciEvolucióón prevista de la enfermedad crn prevista de la enfermedad cróónica a nivel mundial nica a nivel mundial -- Ejemplo Diabetes Ejemplo Diabetes --

LA CRONICIDAD, LA VEJEZ Y LA DEPENDENCIA

EvoluciEvolucióón de la prevalencia de la prevalencia de diabetes y n de la prevalencia de la prevalencia de diabetes y enfermedad cardiovascular en Euskadienfermedad cardiovascular en Euskadi

A medida que aumentan las enfermedades crónicas el coste para el sistema sanitario aumenta

Fuente: Base de Datos Estratificación. Osakidetza 2011

Consume 47 veces más que un paciente

no crónico

Procesos cronicos:Procesos cronicos:–84% del total ingresos de Osakidetza

–75% de recetas de Atención Primaria

–63% de las consultas a especialista

–58% de las consultas a Atención Primaria

Actualmente consumen aproximadamente el 70% del gasto

Sanitario del País Vasco

MODELOS TEMODELOS TEÓÓRICOS DE REFERENCIARICOS DE REFERENCIA

Modelo de Atención a Crónicos” (The Chronic Care Model CCM)

LA CRONICIDAD, LA VEJEZ Y LA DEPENDENCIA

Una estrategia para optimizar el reto de la cronicidad en Euskadi

El Camino Recorrido : Planificación, proyectos pilo to, ...

1. LAS PERSONAS COMO EJE CENTRAL DE LA ACCIÓN

2. LA CRONICIDAD, LA VEJEZ Y LA DEPENDENCIA

3. SOSTENIBILIDAD DEL SISTEMA SANITARIO

4. LAS PERSONAS QUE TRABAJAN EN EL SISTEMA SANITARIO

5. LA INNOVACIÓN Y LA INVESTIGACIÓN

6. CONSUMO

LINEAS GENERALES (LAG) DEPARTAMENTO DE SALUD2012-2016

10

Atención sanitaria integrada en todas las organizaciones de servicios (gobierno, cultura y procesos clínicos)

S.I.S. integrados y bilingues (Osabide global, receta electrónica…)

A. primaria responsable del paciente crónico y pluripatológico, a. hospitalaria responsable de las patologías complejas y consultor de la a. primaria

Nuevos roles de enfermería: enf. enlace hospitalario y enf. practica avanzada

Listas de espera, cumplimiento estricto decretos de garantía de demora

O-sarean, consultas no presenciales, empoderamiento de pacientes

Coordinación de s. sanitario y s. sociales: plan acción sociosanitaria, colaboración de profesionales, plan de comunicación de recursos, historia sociosanitaria, ordenación farmacéutica, formula de gobierno integradora…

2. LA CRONICIDAD, LA VEJEZ Y LA DEPENDENCIA

Herramientas integración: OSIs, rutas asistenciales, circuitos

prioritarios

Colaboración Sociosanitaria

Paciente Activo Redes Sociales

Prevención y Promoción

Estratificación

Contratacion/ Financiación

Osabide Global

Receta Electrónica

Osarean

Investigación, innovación desde los

profesionales

INTEGRACIINTEGRACIÓÓN N ASISTENCIALASISTENCIAL

AgentesAgentes

Herra

mie

ntas

Herra

mie

ntas

Y CRONICIDADY CRONICIDADCompetencias avanzadas de

enfermeria

AgentesAgentes

Y CRONICIDADY CRONICIDADHerramientas

integración: OSIs, rutas asistenciales, circuitos

prioritarios

INTEGRACIINTEGRACIÓÓNNASISTENCIALASISTENCIAL

diseño conjunto de rutas asistenciales entre AP y AE

LA INTEGRACIÓN COMO MODELO

“La integración es el proceso que implica la creación y el mantenimiento de una estructura común entre grupos de interés independientes (y organizaciones) a lo largo del tiempo con el propósito de coordinar su interdependencia para trabajar juntos en un proyecto común“

INTEGRACIÓN ESTRUCTURAL

agrupación de diferentes organizaciones asistenciales (hospital comarcal junto con sus centros de salud de referencia) en una única organización sanitaria integrada.

INTEGRACIÓN CLÍNICO ASISTENCIAL

• Hospital

• Capitales de provincia

Ezkerraldea

Araba

Interior

OSIAltoDeba

OSI BajoDeba

OSIGoierri

Alto-Urola

Gipuzkoa

Donostia

OSI

Bidasoa

Bilbao

Uribe

11 Organizaciones de Salud Integradas

1.1.1.1.ASI BilbaoASI BilbaoASI BilbaoASI Bilbao: C. Bilbao + H. Basurto + H. Sta. Marina

2.2.2.2.ASI UribeASI UribeASI UribeASI Uribe: C. Uribe + H. Gorliz + H. Cruces

3.3.3.3.ASI EzkerraldeaASI EzkerraldeaASI EzkerraldeaASI Ezkerraldea: C. Ezkerraldea + H. San Eloy + H. Cruces

4.4.4.4.ASI Interior:ASI Interior:ASI Interior:ASI Interior: C. Interior + H. Galdakao-Usánsolo

5.5.5.5.ASI Araba:ASI Araba:ASI Araba:ASI Araba: C. Araba + H.U. Araba + H. Leza

6.6.6.6.ASI Donostia:ASI Donostia:ASI Donostia:ASI Donostia: C.Gipuzkoa Este + H.U. Donostia

7.7.7.7.OSI Bidasoa:OSI Bidasoa:OSI Bidasoa:OSI Bidasoa: H. Bidasoa + C.S. Irún + C.S. Dumboa + C.S. Hondarribia

8.8.8.8.OSI GoierriOSI GoierriOSI GoierriOSI Goierri----Alto Urola:Alto Urola:Alto Urola:Alto Urola: H. Zumarraga + Sub. Goierri

9.9.9.9.OSI Bajo Deba:OSI Bajo Deba:OSI Bajo Deba:OSI Bajo Deba: H. Mendaro + Sub. Bajo Deba

10.10.10.10. OSI Alto Deba:OSI Alto Deba:OSI Alto Deba:OSI Alto Deba: H. Alto Deba + Sub. Alto Deba

11.11.11.11. ASI Gipuzkoa:ASI Gipuzkoa:ASI Gipuzkoa:ASI Gipuzkoa: Sub. Tolosaldea + C. La Asunción

� El objetivo último es la integración entre ámbitos asistenciales de modo que los pacientes reciban

atención y cuidados plenamente coordinados, de calidad y adaptados a sus necesidades. La atención

integrada tiene tres grandes pilares:

� Gobernanza integradora que establezca los agentes que han de participar en la organización y

prestación del servicios, así como la forma en la que los servicios y unidades se organizan para gestionar

el proceso asistencial

� Enfoque poblacional, asumiendo la responsabilidad de la salud de toda la población de un área

geográfica determinada, lo que supone la coordinación con agentes sociales y de salud pública; incluye

por tanto no sólo el diseño de estrategias y planes de acción a los pacientes atendidos, sino también a la

población sana para desarrollar actividades de promoción de la salud y prevención

� Cultura y valores que impliquen un cambio desde la cultura de fragmentación existente hacia una

cultura de integración, de pertenencia a una misma organización que tiene objetivos comunes para

todos los actores que intervienen en el proceso asistencial

Modelo de integración en las OSIs

Plan de AtenciPlan de Atencióón Integrada en Euskadin Integrada en Euskadi

Mapas resultantes de la integración


31/12/2015

LA INTEGRACIÓN COMO MODELOPOBLACIONES DIANA PARA CADA TERRITORIOPOBLACIONES DIANA PARA CADA TERRITORIO

2,3% de la población

Elementos de integración en gestión del caso y de la enfermedad

�Activación del paciente: autoevaluación del estado físico y protocolos de reacción ante sintomatología de desestabilización

�Formación al paciente y al cuidador

• Formación autocuidado

�Evaluación global del grado de fragilidad funcional, mental y dependencia del paciente

�Actuación en la totalidad del pathway: prevención (p.e. vacunación antigripal), visión global del tratamiento (p.e. conciliación farmacológica) y minimización de agudizaciones (p.e. seguimiento de adherencia al tratamiento)

• Atención integral

• Foco en paciente

� Validación de pacientes por médico AP

� Incorporación de nuevos pacientes al circuito asistencial

• Identificación y marcaje

• Coordinación organizativa

• Ruta asistencial

�Coordinación entre niveles: centralizar en una única consulta la visita a múltiples especialistas, sesiones clínicas de análisis de casos (AE-AP)

�Aplicación de canales de comunicación eficaces (p.e interconsulta no presencial, videoconferencia)

�En gestión del caso:

�Asignación de profesionales de referencia a cada paciente en AP (MF) y en AE (médico especialista o internista)

�Desarrollo de nuevos roles de enfermería

�Pactos de voluntades entre cuidador y niveles asistenciales

�En gestión de la enfermedad:

�Médico de AP como referente

�Diferenciación de rutas clínicas según tipología del caso (p.e. control proactivo de AP para reducción de paso por urgencias)

�Criterios de derivación unificados entre organizaciones

• Coordinación entre profesionales sanitarios

Borrador sujeto a cambios

Existen distintos modelos de atención de pacientes pluripatológicos (IV):

1. Principales conclusiones: visión global de la situación actual y principales aspectos de mejora identificados

• Existencia de EGC en AP.• Existencia de EGEH en AE.• Existencia de IR (Internista de referencia) en AE.

• Estructura AE: H.Comarcal.• Apoyo Osarean.

Modelo D

Relación profesional - paciente/cuidador

Relación profesional - profesional

Nuevos roles

M. OSI Bidasoa (Hondarribi)1

Entorno sociosanitario

Ayuntamientos Diputaciones

Paciente

Cuidador

Centros de Salud de Hondarribi (AP) Hospital Comarcal del Bidasoa (AE)

Médico de Atención Primaria

Enfermera de Atención Primaria

Enfermera Gestora de la Continuidad

Residencias

Trabajadora Social Enfermera residencias

Enfermera Gestora de Enlace Hospitalario

Cardiólogo

Supervisora / Enfermera de Hospital

Médico Internista de Referencia

Neumólogo

Otros especialistas

Trabajador social

Punto de Atención continuada

(P.A.C)

EVOLUCIEVOLUCIÓÓN EN EL N EN EL

DESPLIEGUE DEL DESPLIEGUE DEL

PLAN DE INTERVENCIPLAN DE INTERVENCI ÓÓN N

POBLACIONAL EN EL POBLACIONAL EN EL

PACIENTE PLURIPATOLOGICO. PACIENTE PLURIPATOLOGICO.

Abril 2013Abril 2013

ORGANIZACIONESSANITARIASINTEGRADAS

PACIENTEPLURIPATOLÓGICO (PPP)

PPP

OCT. /12 ABR./13

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

NIVEL DE DESPLIEGUE DEL PLAN DE INTERVENCINIVEL DE DESPLIEGUE DEL PLAN DE INTERVENCI ÓÓN POBLACIONAL N POBLACIONAL

(CONTRATO PROGRAMA) EN LOS PACIENTES PRIORIZADOS : INSUFICIENC(CONTRATO PROGRAMA) EN LOS PACIENTES PRIORIZADOS : INSUFICIENCIA IA

CARDIACA , EPOC Y DIABETES (ABRIL 2013) CARDIACA , EPOC Y DIABETES (ABRIL 2013)

ORGANIZACIONESSANITARIASINTEGRADAS

IC EPOC DIABETES

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

IINTEGRACINTEGRACIÓÓN N AASISTENCIALSISTENCIAL

PATOLOGIAS Nº INICIATIVAS

Cardiología 13

Salud Mental 10

Pluripatologicos 10

Neumología* 4

Diabetes 9

Rehabilitación 8

Rehabilitación trauma

7

Endocrino 5

Emergencias 5

Traumatología 4

Resto 72

* Sin contar EPOC

Nº Proyectos por Nº Proyectos por Nº Proyectos por Nº Proyectos por

Tipo OrganizacionTipo OrganizacionTipo OrganizacionTipo Organizacion

Areas Sanitarias Integradas:

112 76%

Organizaciones Sanitarias

Integradas: 35 24%

OSI ASI

NNºº Proyectos por OrganizacionProyectos por Organizacion

OOSS Tipo Nº

C. Araba, H. Leza, HUA Araba AIS 25C. Ezkerraldea, H. Cruces, H. Gorliz AIS 7C. Ezkerraldea, H. San Eloy, H. Cruces, H. Gorliz AIS 6C. Ezkerraldea, H. San Eloy, H. Gorliz AIS 4C. Gipuzkoa Este, H. Donostia AIS 17C. Interior, H. Galdakao, H. Sta. Marina AIS 12C. Uribe, H. Cruces, H. Gorliz AIS 18C.Bilbao, H. Sta. Marina, H. Basurto AIS 15Sub. Tolosaldea, C. La Asunción AIS 8OSI Alto Deba (H. Alto Deba + Sub. Alto Deba) OSI 9OSI Bajo Deba (H. Mendaro + Sub. Bajo Deba) OSI 7OSI Bidasoa OSI 9OSI Goierri Urola, (H. Zumarraga + Sub. Goierri) OSI 10

Total PROYECTOS 146

Competencias avanzadas de

enfermeria


AgentesAgentes

Herra

mie

ntas

Herra

mie

ntas

Y CRONICIDADY CRONICIDAD

EGEH favorece la coordinación entre niveles asistenciales,

movilizando recursos, gestionando los casos para asegurar la

continuidad de los cuidados.

EGC facilita el paso del paciente entre niveles estableciendo la

comunicación directa con el equipo referente del paciente.

EGCA realiza la actividad asistencial necesaria para cada paciente

valorando, planificando, aplicando, coordinando y evaluando las

opciones y necesidades para satisfacer sus necesidades de salud.


Coordinación Sociosanitaria


AgentesAgentes

Consenso de un documento marco interinstitucional

Objetivo 1. Atención Sociosanitaria centrada en la persona en su domicilio

•Atención sociosanitaria no presencial. Avanzar en un modelo de Servicio de Teleasistencia Avanzada que integre la atención sociosanitaria incorporando en un mismo servicio los elementos tecnológicos de la teleasistencia con una prestación sanitaria simultanea.( marco de la plataforma BetiOn) •Desarrollo de Equipos de atención primaria sociosanitarios como núcleo tractor del desarrollo de actividades preventivas que garanticen una atención continuada e integradora.

Objetivo 2. Interoperabilidad sociosanitaria•Diseño de un instrumento de valoración como lenguaje común de microsistemas sociosanitarios. interRAI Contact Assessment (CA)•Diseño de la Historia sociosanitaria

Objetivo 3. Optimización e Innovación organizativa•Diseño de un nuevo modelo de atención y financiación en residencias de mayores

•Atención integrada a niños con necesidades especiales

•Plan estratégico Enfermedades Raras y sus familias

•Aprobación del VI plan de adiciones

RESUMEN DE ACCIONESRESUMEN DE ACCIONES

Colaboración Sociosanitaria9 Titulo del Proyecto AÑO 2011

Titulo del Proyecto AÑO 2012 Agente Principal Coordinador

Microsistema sanitario local. Creación de unidad sanitaria local Ayuntamiento de Ermua

Avance en la implementación de nuevos modelos orientados a la gestión de la cronicidadComarca Gipuzkoa

Osakidetza

Estudio evaluativo de la implantación del proceso de atención integrada a niños y niñas con necesidades especiales de Comarca Bilbao según el Modelo de Atención Temprana de la CAPV

Hospital Universitario Basurto

Innovación en la atención integrada a personas con demencia en fase avanzada en centros sociosanitarios Residencia ORUE S.L.

Valoración de necesidades sociales en crónicos, pluripatológicos y polimedicados PROMIC: programa multidisciplinar para la gestión y atención de pacientes crónicos, pluripatológicos con insuficiencia cardiaca

Comarca InteriorOsakidetza

Traducción, Adaptación y Validación de una herramienta sobre cultura de seguridad en residencias para personas mayores Biodonostia

E-zaintza: Solución tecnológica móvil de apoyo a los cuidadores y ayuda a personas con problemas de orientación temporo-espacial para mejorar su autonomía

OSATEK

TELBIT+T (Telbit+teleasistencia) Osakidetza Comarca Bilbao

Proyecto Piloto de innovación tecnológica dirigido a facilitar el control del tratamiento de anticoagulación oral y la úlcera de presión a personas mayores con dependencia y/o discapacidad y cronicidad en residencias de ancianos y centros de día

OSATEK

Innovación en la atención pediátrica para favorecer la continuidad asistencial y la integración social y educativa de los niños afectados por patologías crónicas

Biocruces. Servicio de Pediatría, Hospital Universitario de Cruces

Desarrollo del programa de atención a trastornos mentales graves en la red de salud mental infanto-juvenil de Bizkaia-Coordinación y protocolización para el diagnóstico e intervención precoz y un uso más eficiente de los recursos

Centro de Salud Mental infanto-juvenil de Uribe

Protocolo de detección precoz e intervención intersectorial en población adolescente con consumo de drogas Red de Salud Mental de Bizkaia

Influencia de un programa de atención social domiciliaria sobre la atención a los Cuidados Paliativos en el País Vasco. Programa SAIATU

O+Berri

Efectividad de un programa sobre autocuidado en la prevención de ingresos de pacientes con hospitalizaciones potencialmente evitables: Ensayo clínico aleatorizado

Unidad de Investigación de Alava (Osakidetza)

La promoción de la salud a través de la colaboración intersectorial salud-comunidad: El proyecto "Prescribe Vida Saludable"(PVS)Unidad de Investigación de Atención Primaria

Bizkaia (Osakidetza)

Envejecer de forma activa y saludable en la comunidad: Experiencia de coordinación sociosanitaria en el municipio de Lasarte-Oria de la salud y prevención de la dependencia

Biodonostia


Paciente Activo Redes Sociales


AgentesAgentes

MISIÓN:

Facilitar y proveer la información y formación necesaria a pacientes, cuidadores y ciudadanos, dirigida a conservar o promover la salud y a lograr la mejor actuación posible de éstos en la toma responsable de las decisiones que afecten a su proceso de salud-enfermedad.

OBJETIVOS:

1.Proveer información y formación necesarias que permitan adquirir conocimientos y habilidades en la gestión de la enfermedad, capacitando a pacientes, cuidadores y ciudadanos, con el fin de mejorar su calidad de vida y potenciar su participación en las decisiones que afecten a su salud.

2.Desplegar actividades de formación y sensibilización dirigidos a profesionales de la salud en temas relacionados con la activación del paciente. ( Metodología Stanford, toma de decisiones compartidas, entrevista clínica y técnicas grupales para profesionales, etc.).

3.Elaborar Planes de Comunicación de los programas a implantar desde la EOE.

4.Impulsar alianzas con entidades y agentes relacionados con la actividad de la EOE

5.Evaluar el cumplimiento de los objetivos marcados.

6.Definir la cartera de servicios de la EOE y de cada Programa dependiendo de la misma

7.Determinar los presupuestos y dotar de recursos a cada Programa

OSASUN-ESKOLA (OE)

Formación 1.349 pacientes

PROGRAMA PACIENTE ACTIVO – PAZIENTE BIZIA

Edad media: 64 años

RESULTADOS

Niveles de Autoeficacia

Aumento % de pacientes que realizan el ejercicio físico

recomendado

Aumento % de pacientes que consumen la cantidad de fruta y verdura recomendada

Disminución de los niveles de Presión arterial

Disminución del nº de visitas a médico y enfermera de primaria.

Altos niveles de satisfacción


Prevención y Promoción


AgentesAgentes

DEPARTAMENTO DE SALUDDEPARTAMENTO DE SALUD: La SALUD, concepto que va más allá y es más amplio que la Sanidad, abarca muchos factores o DETERMINANTES

SOCIALES

Objetivo: Objetivo: convertir al ciudadano en un agente ACTIVO y COMPROMETIDO con su salud

Trabajo COORDINADO, TRANSVERSAL e INTERSECTORIAL

Salud como parte de las demás políticas

Fomentar la promoción yla prevención

Fomentar uso racional de

los recursos sanitarios

MMUNICIPIOS SIN HUMO DE TABACOUNICIPIOS SIN HUMO DE TABACO

EEVALUACIVALUACIÓÓN DE IMPACTO EN SALUD (EIS)N DE IMPACTO EN SALUD (EIS)

Herramienta para incorporar la salud en las políticas sectoriales: permiten juzgar los efectos potenciales de una intervención en la salud de una población, y su distribución entre los diferentes grupos que la componen.

Punta de ZorrozaPunta de Zorroza RegeneraciRegeneracióón Puerto Pasaian Puerto Pasaia


Estratificación


AgentesAgentes

Población por estrato

Grupo de Intervención

Resto de población

43.346 6.930 36.416

173.381 44.482 128.899

650.217 996 (PA)Xxx(Riesgo

cardiovascular)

649.221

1.392.508 51.000• Prevención y

Promoción

• Soporte a la autogestión 75%

• Gestión de enfermedad 20%

• Gestión del caso 5%

Pob

laci

ón s

ana

Pob

laci

ón c

róni

caESTRATIFICACIÓN

Actividad

Hospitales (Agudos)

Actividad

Comarca (Atención primaria)

97%

Propuesta 2012 para CP: Vinculación del 3% del presupuesto a intervenciones integradas, innovación y

calidad

Actividad

Plan de Intervención Poblacional

CalidadBottom up

Sub-agudos

Instrumento para promover la integración entre OOSS, que permite:▪ Mejora de la calidad asistencial▪ Generación de eficiencias

• Incentivación: las eficiencias generadas revertirán en el microsistema

� Medición progresiva en base a las dimensiones del IOM

� Promoción de la innovación desde los profesionales

� Impulso de los proyectos con potencial de extensión

0,5%

0,5%

2%

3%

Marco evaluativo

MICROSISTEMA

Proyectos territoriales 0,5%

Contratacion/ Financiación


AgentesAgentes


CP ligado al Plan de Intervención Poblacional en crónicos

• Prevención y Promoción

• Soporte a la autogestión

• Gestión de enfermedad

• Gestión del caso

Actividad

CalidadBottom

up

Plan de intervención poblacional

Grupo de pacientes a intervenir

Diabetes EPOC Insuficiencia cardiaca

Pluripatológicos

� Cribado y consejo antitabáquico� Actividad Física� Vacunación contra VPH

� Activación del paciente en deshabituación tábaquica

� Activación del paciente en el control y manejo de la diabetes

� Paciente activo

CALIDAD, COMPROMISOS ESPECÍFICOS Y PLAN DE INTERVENCIÓN POBLACIONAL

Actividad Actividad Actividad

Plan de Intervención Poblacional

CalidadProyectos territoriales

Bottom up

Marco evaluativo

Instrumento para promoverLa integración entre OO.SS.

• Medición progresivaen base a dimensionesdel IOM

• Promoción de la innovacióndesde los profesionales

• Impulso de los proyectos con potencial de extensión

Comarca(AtenciónPrimaria)

Hospitales(Agudos) Subagudos


AgentesAgentes


Osabide Global

INTERCONSULTAS NO PRESENCIALES

CONSULTAS TELEFONICAS

Telemedicina y Telemonitorización

en la Historia clínica

E-BOOK DEL PACIENTE Única historia clínica que incluye

Primaria-Especializada

Implantación 18 hospitalesMás de 3 Millones de evolutivos

Receta Electrónica

INTEGRACIINTEGRACIÓÓNNASISTENCIALASISTENCIAL

AgentesAgentes


Repositorio dePrescripciones

yDispensaciones

Historial Farmacoterapéutico

FacturaciónMódulo Automatizado

Farmacias

Dispensación asistida con ayudas y alertas

VisadoOSABIDE

Prescripciónasistida

Única herramienta

AP/AE

Inspector accede electrónicamente


Osarean


AgentesAgentes

CENTRO DE SERVICIOS SANITARIOS MULTICANAL (CSSM)

La puesta en marcha del Centro de Servicios Sanitarios Multicanal tiene como objetivo impulsar la transformación del Sistema Sanitario Público poniendo a disposición de los ciudadanos y pacientes distintos canales y mejorando la accesibilidad y universalidad de los servicios sanitarios mediante la aplicación de las TIC y la Telemedicina

La cartera de servicios de propuesta está compuesta por 8 grupos de servicios que se describen a continuación

PILOTOS DE TELEMONITORIZACIÓN REALIZADOS HASTA AHORA

Y Y CRONICIDADCRONICIDAD

Investigación, innovación desde los

profesionales

Salud Mental

Recursos Sociales

Salud Pública

Tercer Sector

Otros agentes comunitarios:

Educación, industria, empresariado, medio

ambiente

Atención Primaria

Atención hospitalaria

H. Subagudos


AgentesAgentes

P14: INNOVACION DESDE LOS PROFESIONALES

ORIGEN DE LOS BOTTOM-UP NUMERO

Contrato Programa 2012

32: Proyectos DT +

75: Proyectos Bottom

Up

=

107

Proyectos Investigacion Departamento de Sanidad GV convocatoria 2010 25

Proyectos Investigacion Departamento de Sanidad GV convocatoria 2011 25

Proyectos Investigación Kronikgune convocatoria 2011 33

Proyectos Investigación Etorbizi convocatoria 2011 (relacionados con la

cronicidad)

4

Proyectos Investigación Etorbizi convocatoria 2012 (relacionados con la

cronicidad)

16

TOTAL 2012 210

56

Proyectos europeos concedidos 2012-2013

Proyecto Tema DescripciónSocios SS

vascoContribución

CE Euskadi

United4Health Telemonitorización en ICPlan de despliegue de soluciones integradas de telemedicinaCoste-efectividad de la intervención

Kronikgune 61.187 €

Osakidetza 521.125 €

SmartcareTICs y colaboración sociosanitaria

TIC para la integración de la atención sanitaria,la asistencia social y el cuidado personal (cuidados informales) Vías de atención integral Modelos organizativos subyacentes


EngagedRed temática de Compra Pública Innovadora y Action Plans

Aprendizajes mutuo de experiencias y hojas de rutas en despliegue de TICs en salud


ACT Evaluación de intervenciones integradas (EPOC, IC, DM, PP)

EvaluaciónPlan de acción para la mejora por región“Cook-book” con recomendaciones



FI-STAR Tecnología de internet del futuro: Casos de uso

Utilización tecnología desarrollada en Euskadi en el tratamiento de trastornos de la bipolaridad



ASSEHS Estratificación de riesgosEstrategias de despliegue y cambios organizativos.Utilidades de la estratificación Evaluación coste efectividad



CarewellUtilización de las TICs en los Planes de Intervención del pluripatológico

Plan de despliegue de soluciones integradas de telemedicina en depresiónCoste-efectividad intervención



MasterMind Utilización de las TICs en el tratamiento de la depresión

Plan de despliegue de soluciones inte gradas de psicoterapia on line y videoconferencia en depresiónCoste-efectividad intervención



AALGUNOS RESULTADOSLGUNOS RESULTADOS

EVOLUCIEVOLUCIÓÓN EN EL DESPLIEGUE DEL PLAN DE N EN EL DESPLIEGUE DEL PLAN DE INTERVENCIINTERVENCIÓÓN POBLACIONALN POBLACIONAL

CONTRATO PROGRAMA 2012 CONTRATO PROGRAMA 2012 --20132013


� Nº pacientes:343 total;211 inclusión mas de 1 año

� Disminución del gasto de farmacia de AP y del

gasto inducido

� Disminución del 52% de las C. Externas Medicas

� En relación a los pacientes pluripatológicos:

� Disminución ingresos: 38%

� Disminucion de estancias : 38%

� Disminución visitas a urgencias: 31%

� Desde el punto de vista de los profesionales:

� Aumento del grado de colaboración entre AP y AE

a través de la encuesta D´Amour (anexo 3.1)

� Asistencia a pacientes post integración: 74,3%

de profesionales cree que ha mejorado

OSI Bidasoa. Resultados conseguidos en atencion paciente Pluripatologico

3,6

1,6

0

1

2

3

4

5

6

Even

tos

x 10

00

pac

iente

s-dia

Limite superior 5 2,2

Limite Inferior 2,6 1,1

Riesgo de eventos 3,6 1,6

Control PROMIC

Razón de tasas de REINGRESOS: 0.44 IC95%: 0.32-0.6 p<0,00001)

Tasa de incidencia de Reingreso

� Se produce una reducción relativa del riesgo instantáneo de reingreso de 44% en el grupo PR♥MIC con respecto al grupo control

� Número necesario de tratar considerando el tiempo (NNT): 7 � Para evitar un evento debemos tratar a 7 pacientes (IC 3-10)

Atención al paciente con insuficiencia cardíaca (PROMIC)OSI Galdakao-Usansolo-Interior

Pacientes: 156 en el grupo de intervencion y 129 en el grupo control

� Reduce significativamente el riesgo de reingreso comparado con el grupo control

� Mejora en la calidad de vida de los pacientes

� Mejora el conocimiento de la IC para practicar auto cuidados

� Mejora la continuidad de la atención al paciente en su entorn o

� Promueve la integración de cuidados entre ámbitos asistenciales

� Potencia el papel de las enfermeras clínicas en la gestión de cuidados

Atención al paciente con insuficiencia cardíaca (

PROMIC SINTESIS RESULTADOS OSI GALDAKAO/INTERIOR

• 111 pacientes incluídos

• 88% Hombres.

• Edad media 71,2 años.

• Fumadores activos 13%.

• I. Charlson 3.5

• FEV1: 43,6%

• Oxigenoterapia 55.9%

• Nº fármacos que toman: 11.3

• Disnea (escala MRC): 2.3

• Estado de salud regular-malo: 75%•• SatisfacciSatisfaccióónn::

– Comparado con antes diría usted que ahora el control de su enfermedad es Algo-mucho mejor : 94.1%

– Dificultad en el uso de la PDA Un poco-nada difícil: 94.1%

– ¿ Cómo de satisfecho se encuentra con el programa?

Bastante-Muy satisfecho : 100%

Se demuestran diferencias estadísticamente significativas en el número de ingresos hospitalarios. Pasa de una media de 2.78 ingresos al año en el periodo preintervención a 0.94 en el periodo postintervención

Se demuestran diferencias estadísticamente significativas en el número de asistencias en Urgencias Hospitalarias sin ingreso. Pasa de 0.88 atenciones al año en el periodo preintervención a 0.41 en el periodo postintervención.

Atención al paciente con TELE-EPOC OSI Galdakao-Interior

Algunos resultados

Area Integrada BilbaoProyecto TELBIL

Un año de experiencia en Atención Primaria con telemonitorización de pacientes crónicos domiciliariosNº de pacientes : 50

RESULTADOSRESULTADOS

– Reducción de ingresos específicos: 27%

– RR: 0,662 ingresos por cualquier causa a favor del Grupo de Intervención

– 2,5 días menos de estancia en cada ingreso (9,6 versus 12,2 días

– Escala de situación funcional: mejor en pacientes del Grupo e Intervención

Area Integrada de BilbaoProyecto TELBIL + T

RESULTADOS RESULTADOS (Julio 2013)(Julio 2013)

Pacientes : 42 Patología principal : IC (también EPOC y PPP)Consumo medio de medicamentos : 12

Ingresos medios por paciente (pre intervencion) : 1,33Ingresos medios (post telemonitorizacion) : 1Visitas a urgencias (pre intervencion) : 0,46Visitas a urgencias (post telemonitorizacion) : 0,30Estancia Media Hospitalaria (pre intervencion) : 12,35Estancia Media Hospitalaria (post telemonitorizacion) : 4,83A. Primaria : Descenso del nº de consultas telefonicas (9,7 a 4,7), avisos domiciliarios por medico (de 2,9 a 1,06) y avisos domiciliarios por enfermeria de 6,7 a 1,8)

Unidad de pacientes frágiles y convalecientes del H. Donostia:

“Proyecto sobre pacientes que reingresan con patología crónica agudizada”


Patologías incluidas: I.C. y EPOC: 300 pacientes

– Cumplimiento terapéutico del 97,9%– Reducción de 60,7% en número de ingresos– Reducción del 77% de visitas a urgencias

Asistencia integrada a la reagudización en C. Gerontológicos en Gipuzkoa. Hospital Donostia-Residencias gerontológicas


– Nº de pacientes: 1.063 (455 G. experimental y 608 G. control)

– Tasa de ingresos por 1000 días: reducción de 6,86 días a 4,4 días

– Tasa de días de ingreso en HaD por 1000 días: aumento de 0,18 días a 2,10 días

– Reducción del nº de visitas al Servicio de Urgencias: de 284 días a 120 días

Algunos Resultados

� 30 pacientes EPOC� Han tenido uno o más ingresos en el año previo , en fase estable. � FEV1 medio (%): 46.7 ± 14.5� Edad media: 71,8 ± 6,7 (61-85)

Tele-monitorización de pacientes crónicos basado en la tecnología Kinect de Microsoft. Ofrece un espacio de comunicación natural en el que el paciente interactúa con su médico simplemente con ubicarse frente a su televisor.

Proyecto TEKI (HUA- Comarca Araba

Algunos resultados

Proyecto de “ortogeriatría” entre el H. Donostia y la Fundación Matia en el proceso de fractura de cadera

– Numero de pacientes atendidos en el primer

– año : 290

– Ahorro estimado : 2,6 millones de Euros


CONCLUSIONES• Mejoría estadísticamente significativa en la Hb. Glic.

• Mejorías significativas en el peso de la población

• Se ha constatado una menor utilización de recursos sanitarios , especialmente en el uso de la Urgencia Hospitalaria y en la utilización de Consultas Exter nas.

• intervenciones, que se mostraron útiles y fácilmente replicables , para ser utilizadas por el resto de las UAP:

– Plan de Autocuidado del paciente

– Formación de formadores y formación grupal de pacientes

– Plan de Cuidados Compartidos– Papel de la AE como consultor de la AP (consultas no

presenciales, sesiones conjuntas)

ago-12 dic-12 ago-13

Cribado 55,30 56,12 57,88Prevalencia 6,39 6,42 6,51CBA1 Analítica 33,79 38,25 40,89CBA2 Control Enf 32,29 46,40 40,31CBA3 C. Pies 34,80 48,18 51,96CBA4 DM R. Oftalmol 52,92 51,84 46,82CBA5 RCV 42,39 52,44 57,91CBA6 BC de TA 30,85 35,14 38,10CBA7 BC de Tabaquismo 77,73 78,64 79,59CBA8 BC de Hemoglobina 32,73 35,75 38,81

Evolución DM en OP

Formación 1.056 pacientes

Edad media 63,7 años

Comparaciones Basal & 6meses Basal 6meses p-valor IC %95

Área1.Dieta 6,3 7,3 t-test 0,012 (-1.6, -0.2)

Área2.Actividad física 6,4 8,1 t-test 0,000 (-2.4, -0.8)

Área3.Control de la enfermedad 5,9 7,4 t-test 0,000 (-2.1, -0.7)

PUNTUACIÓN MEDIA TOTAL 6,1 7,5 t-test 0,000 (-1.9, -0.8)

PROGRAMA PACIENTE ACTIVO – PAZIENTE BIZIA

IEMAC. Aplicación en EuskadiDiagnóstico basal y progreso OSI Bidasoa y RSMB

OSI Bidasoa

RSMB

2011

2012

C Cronicidad

I

E

M

A

Instrumento para la

Evaluación de

Modelos de

Atención ante la

¿Qué es IEMAC?

Evolucionando en la integración

a

Muchas graciasMuchas gracias

la integración como elemento clave para avanzar ante el reto de la cronicidad

Health & Medicine