LA IMAGEN DE LA SEMANA

CASO CLÍNICO

Edad: 86 años Sexo: Masculino

Motivo de Internación: Suboclusión Intestinal.

Antecedentes: AVD 5/6. Ex tabaquista. Hipertensión arterial. Fibrilación auricuricular crónica (no ACO). Masa pancreática en estudio en el contexto de internación reciente por hemorragia digestiva alta.

Enfermedad actual: presenta hiporexia de una semana de evolución asociado a dolor abdominal difuso de tipo cólico desde hace 48 horas. En el día de ayer presenta episodio de diarrea sin sangre moco ni pus y distensión abdominal por lo que consulta a médico en domicilio. Niega vómitos y fiebre. Persiste con dolor abdominal, motivo por el cual es traído a la guardia.

Datos positivos al examen físico: abdomen globoso, depresible, doloroso en forma difusa a predominio de fosa ilíaca y flaco derecho. RHA aumentados, metálicos. TR: ampolla rectal vacía. Esfínter normotónico.

Datos positivos de laboratorio: Hto 28% - GB 8900 mm3 (70%N) – Glucemia 97 mg/dl – Uremia 60 mg/dl – Creatininemia 1 mg/dl – Ionograma: 137/3,3/109 mEq/L – EAB: 7,40/38,9/-0,8/23,8 – Acido láctico: 3 mmol/litro.

TOMOGRAFÍA ABDOMINOPELVIANA CON CONTRASTE ORAL Y ENDOVENOSO

Distensión del marco colónico que involucra el ciego, colon transverso y descendente con transición asa fina - asa gruesa a nivel del colon sigmoides, cercano a la unión con el colon descendente. Tenue alteración del tejido adiposo a este nivel. Ligera cantidad de líquido libre abdominopelviano en fondo de saco posterior e interasas.

CONDUCTA QUIRÚGICA

Laparotomía exploradora revela carcinomatosis peritoneal con abundante ascitis. Se intenta exterorizar colon transverso pero tanto como el mismo como el resto del colon se encuentra firmemente adherido por su meso por implantes Por no poder exteriorizar el colon para realizar una colostomía se confecciona cecostomía de descarga. Se descarga el colon disminuyendo el calibre cecal.

EVOLUCIÓN DESFAVORABLE

RADIOGRAFÍA DE TORAX

RADIOGRAFÍA DE ABDOMEN

EVALUACIÓN POR CIRUGÍA

COLON POR ENEMA A BAJA PRESIÓN

ÓBITO

BIBLIOGRAFIA

-Hierro J. Abed G. Colostomías Cirugía Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; III-309, pág. 1-12. - Skandalakis' Surgical Anatomy . Chapter 18. Large Intestine and Anorectum . Surgery of the Colon. Colostomy .Tube Cecostomy - Maingot's Abdominal Operations . Chapter 6. Intestinal Stomas . Colostomy. Type by Function.Decompressing Colostomy. Types of Decompressing Stomas .Cecostomy

VIÑETA CLÍNICA: Cecostomía

El abocamiento del colon al exterior es una práctica que ha servido a los cirujanos como herramienta para resolver en forma relativamente sencilla situaciones clínicas que colocaban en grave riesgo la vida de los pacientes. A pesar de que hoy existe la tendencia a evitar su uso durante la cirugía electiva, sigue teniendo vigencia la utilización de la misma, en los casos de patología maligna irresecable, en condiciones inadecuadas locales, por mal estado general del paciente, como protección de anastomosis no satisfactorias, o cuando la patología exige como tratamiento la amputación del segmento terminal del colon recto y ano. En la urgencia, donde el paciente no se encuentra totalmente estudiado, la preparación colónica adecuada es un hecho imposible de lograr, y hay que proceder en forma inmediata, la colostomía tiene aún más vigencia y es más utilizada, a pesar del uso de procedimientos tales como el lavado intraoperatorio del colon, o la utilización de dispositivos de protección anastomóticos ("coloshield"). La cecostomía se practica como intervención de urgencia en la obstrucción completa del colon o como etapa preliminar de futuras operaciones en partes más distales del intestino grueso. Como puede efectuarse bajo anestesia local a través de una pequeña incisión y sin comprometer la cavidad penitoneal, es a veces la medida terapéutica de elección en pacientes de obstrucción completa de los segmentos distales del colon y estado general muy precario. Algunos cirujanos prefieren sistemáticamente la cecostomía a la colostomía en el transverso para descomprimir el intestino grueso; sin embargo, la cecostomía tiene el inconveniente de no desviar por completo el contenido intestinal, lo que sólo puede lograrse por algún tipo de colostomía. Se trata simplemente de derivar el ciego a la piel, por lo general a través de algún tipo de sonda (Petzer o Foley), dado que el débito de consistencia líquida es de difícilmanejo en una ostomía plana En oclusiones totales en las cuales el sitio colónico de mayor distensión es el ciego (ley de Laplace), se produce el denominado Síndrome del ciego azul o inminencia de rotura cecal donde ocurre la disrupción de sus fibras musculares pudiendo llegar al estallido del órgano y peritonitis fecal consiguiente. En aquellos pacientes con muy mal estado general, en los que una resección pondría en peligro su vida, se puede optar por una cecostomía. También se utiliza ante la necesidad de una descompresión en la urgencia en la destorsión de un vólvulo como única medida en pacientes de alto riesgo en los que no tolerarían una resección, y que por otra parte ayuda a fijar el ciego a la pared. También en pacientes en los que falla una descompresión endoscópica (Ogilvie).

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DIÁMETRO CECAL > 10-12 cm

ALTO RIESGO DE PERFORACIÓN

INDICACIONES Síndrome del ciego azul Oclusión intestinal Pseudoobstrucción aguda de colon o Síndrome de Ogilvie Vólvulo cecal

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