la historia clinica, algo mas que una historia- 2° versión

8/19/2019 LA HISTORIA CLINICA, ALGO MAS QUE UNA HISTORIA- 2° versión

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abordar la práctica con seriedad partiendo del instrumento esencial que es el terapeuta mismo !

su capacidad de re"le'i$n, autocrítica ! correcci$n del rumbo anali#ando los resultados en

tiempos establecidos ! decidiendo +lo mejor para el paciente.d

%l desarrollo de la Historia Clínica ! (eguimiento de %voluci$n de &ratamiento pueden ser

utili#ados entonces ! debieran como -nálisis de la práctica ! retroalimentaci$n para

ejorarla en pro de una asistencia al paciente en términos de Calidad, inclu!endo e"iciencia !

e"ectividad, solo evaluable a través de parámetros objetivos. /uestro desa"ío es de"inirlos,

incorporarlos ! buscar el c$mo evaluarlos.

%l paciente debe ser considerado en primera instancia en este en"oque, como (ujeto que

padece ! que debe ser asistido no desde +hice todo lo que pude sino hice lo que

cuidadosmente evaluado se convierte en la mejor alternativa de asistencia.

HISTORIA CLINICA AMBULATORIA DE SALUD MENTAL

A - FECHA DE ADMISION

............/............/............

B - DATOS DE IDENTIFICACION

1 PROFESIONAL DOMICILIO DEL CONSULTORIO TEL.

CORREO ELECTRÓNICO

2 APELLIDO Y NOMBRE DEL PACIENTE OBRA SOCIAL

AFILIADO Nro.

DOMICILIO FECHA DE NACIMIENTO EDAD ESTADO CIVIL DOCUMENTO Nro. OCUPACION EDAD

3 MOTIVO DE CONSULTA DERIVADO POR

C - ANTECEDENTES PERSONALES

1 SINTOMATOLOGIA ACTUAL



2 ANTECEDENTES DE LA SITUACIÓN ACTUAL

3 DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

4 TRATAMIENTOS ANTERIORES (!"#$%&'o%)o&'*o '+$,'-$"'+

0 MEDICACIÓN ('+'"$$ or%",%o'

D - INDICACIONES TERAPEUTICAS

1 PROGRAMA DE TRATAMIENTO y

MARCO TEÓRICO QUE LO SUSTENTA

INDICACIÓN DE PSICOTERAPIA SI NO

CANTIDAD DE SESIONES ESTIMADAS

FRECUENCIA SEMANAL 5UINCENAL OTROS

ABORDA6E INDIVIDUAL VINCULAR PARE6A

FAMILIA

GRUPO

2 CONSENTIMIENTO INFORMADO SI NO

3 OTRAS PRESTACIONES PSICODIAGNOSTICO ORIENTACION VOCACIONAL PSICOPROFILA7IS OTROS

4 TIEMPO PROBABLE DE TRATAMIENTO



5 PRONÓSTICO

FICHA DE SEGUIMIENTO

Nro. DE AFILIADO FECHA

APELLIDO Y NOMBRES

EDAD ESTADO CIVIL

EVOLUCION DEL CUADRO CLINICO (EN RELACION A SINTOMATOLOGIA

EVOLUCION DEL TRATAMIENTO

OB6ETIVOS TERAPEUTICOS LOGRADOS

MODIFICACIONES DEL DIAGNOSTICO CUAL8

MODIFICACIONES TERAPEUTICAS SI NO

FRECUENCIA SEMANAL 5UINCENAL OTROS

ESPECIFICAR FRECUENCIA Y MOTIVO



ALTA POR FINALI9ACION DEL TRATAMIENTO ABANDONO CAMBIO DE TERAPEUTA

FIN DE COBERTURA OTROS

ESTIMACION PROSPECTIVA DEL TRATAMIENTO

APELLIDO Y NOMBRE DEL PROFESIONAL

MATRICULA

FIRMA SELLO

INSTRUCTIVO

HISTORIA CLINICA AMBULATORIA DE SALUD MENTAL

A - FECHA DE

ADMISIÓN

B – DATOS DE IDENTIFICACION

1. IDENTIFICACION DEL TERAPEUTA

2. IDENTIFICACION DEL PACIENTE

3. MOTIVO DE CONSULTA

C - ANTECEDENTES PERSONALES

1. ESTADO ACTUAL: BREVE DESCRIPCION

2. ANTECEDENTES TANTO PSICOLÓTGICOS COMO MEDICOS

3. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO: DESCRIBIR EL DIAGNOSTICOS PUDIENDO UTILI9ARSE

CODIGOS INTERNACIONALES CIE 1; O DSM IV HASTA TANTO PODAMOS CONTAR CON OTRO

INSTRUMENTO ESPECIFICO 5UE RESPONDA A LOS MISMOS FINES.

4. TRATAMIENTOS ANTERIORES: CITAR CRONOLOGICAMENTE EN 5UE PERIODO SE REALI9ARON

5. INDICAR MEDICACION.

D - INDICACIONES TERAPEUTICAS

la historia clinica, algo mas que una historia- 2° versión

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